第一篇：XXXX醫(yī)院創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院實施方案

XXX中心醫(yī)院

創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院實施方案

（修訂版）

醫(yī)院等級是醫(yī)院功能、任務(wù)、規(guī)模和管理水平、質(zhì)量水平、技術(shù)水平的綜合標(biāo)志，是醫(yī)院綜合與核心競爭力的體現(xiàn)。創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院是全面提升醫(yī)院綜合實力，保障人民群眾健康和經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展，推動我市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要。我院經(jīng)過多年的發(fā)展，已具備創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院的實力，經(jīng)醫(yī)院辦公會議研究決定，正式啟動我院創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院工作。為確保我院創(chuàng)建工作的科學(xué)、規(guī)范、有序進(jìn)行，根據(jù)河南省《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》精神，結(jié)合我院實際，特修訂本實施方案。

一、指導(dǎo)思想

以全面落實科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，深化公立醫(yī)院改革，推進(jìn)醫(yī)院建設(shè)與科學(xué)發(fā)展。以加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)，加強(qiáng)人才隊伍培養(yǎng)，加強(qiáng)醫(yī)院教研工作為重點(diǎn)，全面提高醫(yī)院管理水平、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和科研能力，提高我院整體管理水平和服務(wù)水平，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

二、目標(biāo)任務(wù)

（一）XX年XX月通過省衛(wèi)計委對我院三級甲等醫(yī)院的評審。

（二）以評促改，以評促建，評建結(jié)合，重在建設(shè)為原 則，實現(xiàn)醫(yī)院管理法制化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化，完善醫(yī)院科學(xué)管理的長效機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，更好地為人民群眾的健康服務(wù)。

三、組織保障

創(chuàng)建工作實行院長掛帥、分管副院長主抓（按評審細(xì)則分章節(jié)牽頭負(fù)責(zé)督促各項指標(biāo)的完成），職能部門及各科室各負(fù)其責(zé)的工作責(zé)任制。

1、成立創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院（簡稱創(chuàng)“三甲”）領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負(fù)責(zé)創(chuàng)建工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及協(xié)調(diào)工作。

2、成立創(chuàng)“三甲”辦公室，在創(chuàng)“三甲”領(lǐng)導(dǎo)小組的授意下，制定醫(yī)院創(chuàng)“三甲”實施方案，負(fù)責(zé)全院創(chuàng)“三甲”日常工作，部署創(chuàng)“三甲”各階段的工作安排和工作要求，督促指導(dǎo)、檢查考核創(chuàng)建工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，定期總結(jié)反饋創(chuàng)建工作開展情況，做好上下協(xié)調(diào)，完成創(chuàng)建所需的各種報表及其他相關(guān)資料。

3、創(chuàng)“三甲”辦公室下設(shè)專業(yè)工作組，組長由相關(guān)專業(yè)管理職能科主任（科長）擔(dān)任，負(fù)責(zé)按照評審細(xì)則，做好本專業(yè)組創(chuàng)建實施、自查整改、評審迎檢工作。

4、全院各臨床、醫(yī)技科室成立創(chuàng)“三甲”工作小組，科主任任組長，護(hù)士長任副組長，住院總為聯(lián)絡(luò)員（或辦事員），科室其他醫(yī)務(wù)人員為成員，在醫(yī)院創(chuàng)三甲領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下下，在創(chuàng)“三甲”辦公室及創(chuàng)“三甲”專業(yè)組的統(tǒng)一部署下，實行科主任負(fù)責(zé)制，責(zé)任到人，任務(wù)到人，有計劃、有步驟地完成完成本科室的創(chuàng)建計劃，完成醫(yī)院部署的階段性工作及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。

5、全院各職能部門抽調(diào)專職（或兼職）骨干力量，參與創(chuàng)“三甲”專業(yè)組工作，根據(jù)創(chuàng)“三甲”各階段的工作安排和要求，及時進(jìn)行布臵落實，督導(dǎo)檢查，加大考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。

6．各級黨組織和黨員要在創(chuàng)建工作中起好模范帶頭作用，團(tuán)結(jié)全院職工，為創(chuàng)“三甲”醫(yī)院作出貢獻(xiàn)。

四、工作步驟

（一）學(xué)習(xí)動員階段（XX年X月-X月）

1.召開創(chuàng)“三甲”動員大會，組織全院醫(yī)務(wù)人員、干部職工認(rèn)真學(xué)習(xí)衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳下發(fā)的醫(yī)院評審相關(guān)文件精神，明確創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院的目標(biāo)和意義。對照《河南省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》各項要求，切實做好創(chuàng)建工作。

2.組織職能科室工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《河南省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》，結(jié)合科室管理職能，對照標(biāo)準(zhǔn)，逐條比對，找出差距，落實措施做好自身及分管科室的創(chuàng)建工作。

3.對《河南省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》進(jìn)行責(zé)任分工，將所有評審項目逐項分解落實到分管專業(yè)組、責(zé)任科室、責(zé)任人。4.分期分批組織對全院科主任、護(hù)士長、醫(yī)、護(hù)、技及行政、后勤等工作人員進(jìn)行《河南省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》全員培訓(xùn)，并適時組織相關(guān)人員赴上級或同級醫(yī)院學(xué)習(xí)取經(jīng)。

5.各專業(yè)組、職能部門、臨床、醫(yī)技等科室按照醫(yī)院創(chuàng)“三甲”實施方案、階段工作安排和要求，結(jié)合實際工作情況，制定本科室創(chuàng)“三甲”工作計劃與落實措施，做好宣傳發(fā)動，組織科內(nèi)職工進(jìn)一步學(xué)習(xí)《河南省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》及我院創(chuàng)“三甲”醫(yī)院實施方案，提高認(rèn)識，深刻領(lǐng)會，增強(qiáng)信心。

6醫(yī)療資源科要根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點(diǎn)，利用網(wǎng)站、宣傳欄、院報、簡報等各種形式廣泛宣傳，營造創(chuàng)建氛圍。

7．創(chuàng)“三甲”領(lǐng)導(dǎo)小組、創(chuàng)“三甲”辦公室及各職能部門結(jié)合醫(yī)院階段性工作及具體情況，適時召開各種會議,研究分析，制定工作策略。

（二）自查準(zhǔn)備階段（XX年X月初－XX年X月底）該階段是創(chuàng)建工作的重點(diǎn)階段，是全面提高、彌補(bǔ)差距的重要階段。

1．再次召開全院動員大會，提高認(rèn)識，領(lǐng)會創(chuàng)“三甲”的重要性，增強(qiáng)信心。院領(lǐng)導(dǎo)與各科室簽訂“創(chuàng)三甲目標(biāo)管理責(zé)任書”，布臵本階段的工作安排和工作要求，調(diào)動全院每一個職工的積極性，步調(diào)一致，齊心合力，扎實做好創(chuàng)建工作。2．創(chuàng)“三甲”辦和各專業(yè)組及職能科室工作人員，要嚴(yán)格按照《河南省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》各項要求，加大督導(dǎo)檢查的管理力度，做到每周有工作重點(diǎn)，每月有督導(dǎo)檢查、評價分析。

3.各科室要認(rèn)真實施創(chuàng)建工作計劃，對照《河南省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》，逐條落實，逐項分析，查找存在問題，對差距較大的項目，要有相應(yīng)的達(dá)標(biāo)措施。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項目，要列出問題或項目名稱及解決的意見建議（書面形式），由分管職能部門（專業(yè)組）匯總報“三甲”辦經(jīng)創(chuàng)“三甲”領(lǐng)導(dǎo)小組研究解決。

4.“三甲”辦及各職能部門、各科室應(yīng)按《評審細(xì)則》要求，進(jìn)一步規(guī)范建立和完善各類迎檢資料，并有詳實的原始材料作支撐，做好創(chuàng)建匯報材料的準(zhǔn)備。

（四）自評整改階段（X年X月初－X月底）l．各部門、各科室按照創(chuàng)建工作的實施情況，有計劃的組織自查自評，不斷地查漏補(bǔ)缺，提升達(dá)標(biāo)等級。

2．醫(yī)院統(tǒng)一組織，模擬省評委評審方式，分專業(yè)組進(jìn)行全院性自查自評，對醫(yī)院創(chuàng)建工作進(jìn)行全面考評驗收。

3．針對自查自評驗收的得分情況，進(jìn)行總結(jié)分析補(bǔ)漏補(bǔ)缺。

4.聘請省內(nèi)評審專家前來我院模擬評審（約在X年X月份），發(fā)現(xiàn)問題，查找差距，進(jìn)行針對性整改。

5．創(chuàng)“三甲”辦公室收集、整理全套達(dá)標(biāo)自查資料，報醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組審閱，并向省醫(yī)院評審委員會遞交《河南醫(yī)院評審申請書》、自評報告及相關(guān)材料，完成評審申報工作（此項工作應(yīng)于X年X月底前完成）。

（五）迎檢評審階段（X年X月初）

1．根據(jù)自查評分情況，填寫好相關(guān)材料報省醫(yī)院評審委員會。

2．召開迎檢動員大會，部署迎檢事項，做好創(chuàng)“三甲”最后沖刺。全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、過硬的基本功和精湛的技術(shù)，迎接省衛(wèi)生廳評審委員會領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評審。

3．安排好聯(lián)絡(luò)人員和接待人員。

六、工作要求

1.要建立齊抓共管機(jī)制，醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)負(fù)總責(zé)，分管領(lǐng)導(dǎo)按分工各負(fù)其責(zé)，各職能科室切實履行職責(zé)，全院職工積極參與。同時，各級黨組織、工會、共青團(tuán)要充分發(fā)揮宣傳、發(fā)動和模范帶頭作用。

2.“三甲”辦要全面細(xì)化評審指標(biāo)，明確每一項評審的責(zé)任科室和具體責(zé)任人、確定完成時間和工作進(jìn)度。

3.認(rèn)真抓好落實和督導(dǎo)，加大執(zhí)行力度，促進(jìn)上下聯(lián)動，防止上熱下冷。要按照目標(biāo)管理方法，明確工作任務(wù)，完成時間、責(zé)任部門和責(zé)任人。

4.科主任是科室創(chuàng)建工作的第一責(zé)任人，各科室要每月 匯報創(chuàng)建工作開展情況和進(jìn)度，做到事事有落實，件件有回音?！叭住鞭k及各專業(yè)組要定期督導(dǎo)各科室創(chuàng)建工作，定期召開創(chuàng)建工作分析會，向創(chuàng)“三甲”醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組匯報工作進(jìn)程。

5.根據(jù)醫(yī)院評審以評促建，評建并舉的要求，各科室在評審周期內(nèi)，必須保證各項日常工作的正常進(jìn)行，確保醫(yī)療工作各項任務(wù)和指標(biāo)的按時完成。

6.要建立責(zé)任追究制度。

（1）醫(yī)院將創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院工作納入醫(yī)院綜合目標(biāo)管理，加大考核獎懲力度，為保證創(chuàng)建工作目標(biāo)的順利實施，要制定嚴(yán)格的創(chuàng)建工作獎懲考核辦法，把創(chuàng)建工作的各階段工作做為一項重要內(nèi)容考核，與當(dāng)月科室效益掛鉤。

（2）在醫(yī)院組織的專業(yè)組預(yù)評審和聘請省醫(yī)院評審專家的預(yù)評審中，各職能、臨床、醫(yī)技等科室的工作由于管理失職，監(jiān)督不力或不作為，兩次被評為不合格者，給予全院通報批評，并根據(jù)對創(chuàng)建工作影響大小，依據(jù)醫(yī)院有關(guān)規(guī)定給予處理。

（3）在正式接受省醫(yī)院等級評審組評審的工作中，職能科科長、臨床科室主任、護(hù)士長及一般工作人員因醫(yī)療、護(hù)理、感控、管理等內(nèi)涵質(zhì)量評審考核，以及“應(yīng)知應(yīng)會”“訪談?wù){(diào)查”評審考核過程中，出現(xiàn)嚴(yán)重影響我院等級醫(yī)院評審達(dá)標(biāo)丟分者，給予科主任（科長）、護(hù)士長免職處分； 給予一般工作人員待崗培訓(xùn)學(xué)習(xí)三至六個月，當(dāng)年不能參與評先與職稱晉升，取消年終獎。

7.在創(chuàng)建工作期間，對能積極主動配合醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組各項工作，有助我院等級醫(yī)院評審順利達(dá)標(biāo)的科室及科室責(zé)任人予以獎勵。在評審過程中，能為醫(yī)院創(chuàng)造加分條件的有功人員醫(yī)院將優(yōu)先提拔和晉升聘用。

第二篇：2012創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院實施方案

關(guān)于修訂《創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院實施方案》的通知

各科室：

我院于2009年按照《河南省第二周期醫(yī)院評審綜合評價標(biāo)準(zhǔn)》的要求，制定了《創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院實施方案》，正式啟動創(chuàng)建工作。根據(jù)衛(wèi)生部2011版《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》，對原實施方案進(jìn)行了進(jìn)一步的補(bǔ)充和修訂，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實施。

二〇一二年二月五日

創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院

實 施 方 案

為切實促進(jìn)我院科學(xué)發(fā)展，不斷提高我院醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平，使我院在醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)質(zhì)量、管理水平等方面真正達(dá)到三級甲等醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》的要求，結(jié)合我院的實際情況，力爭在2012年成功創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院，特制定本實施方案。

醫(yī)院要求全院職工積極行動起來，圍繞創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院這個中心目標(biāo)，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認(rèn)識、統(tǒng)一行動，認(rèn)真踐行“以人為本、科技興院”的辦院宗旨，發(fā)揚(yáng)“團(tuán)結(jié)、奮進(jìn)、務(wù)實、創(chuàng)新”的醫(yī)院精神，團(tuán)結(jié)一心，把各項工作做細(xì)、做實、做嚴(yán)?，F(xiàn)結(jié)合醫(yī)院具體情況，制定實施方案。

一、指導(dǎo)思想

醫(yī)院等級評審是醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和《醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》，開展的自我評價、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院的工作，是接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務(wù)達(dá)成情況進(jìn)行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。我院是最大的一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、保健、急救為一體的綜合性三級醫(yī)院。近年來，在市委、市政府的親切關(guān)懷下，在全市人民的大力支持下，在院領(lǐng)導(dǎo)正確領(lǐng)導(dǎo)下，在全院職工共同努力下，醫(yī)院得到了跨越性的發(fā)展。2012年，我院將圍繞創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院這個中心工作，做到“思想統(tǒng)一、步伐一致、工作落實”；認(rèn)真學(xué)習(xí)評審指南，領(lǐng)會精神，分解任務(wù)，各個擊破；精心組織，攻堅克難，填平補(bǔ)齊；集中精力、人力、物力、財力，加強(qiáng)督導(dǎo)，扎實推進(jìn)，真正把我院建設(shè)成為三級甲等醫(yī)院。最大程度的滿足民眾日益增長的健康需求。

二、目標(biāo)要求

創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院是我院上等級上臺階的一件大事，也是醫(yī)院發(fā)展需要的一件大事，更是廣大群眾生命安全和身體健康的重要保障。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，要求各個科室、全體員工嚴(yán)格按照創(chuàng)建要求和標(biāo)準(zhǔn)，逐條對照，認(rèn)真整改，務(wù)必達(dá)標(biāo)。

1．2012年12月通過省衛(wèi)生廳對我院的評審。

2．通過三級甲等醫(yī)院的創(chuàng)建與達(dá)標(biāo)，進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長效機(jī)制，全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊，醫(yī)院整體實力和技術(shù)水平進(jìn)入省內(nèi)同級醫(yī)院前列，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

三、組織領(lǐng)導(dǎo)

創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院是我院在新形勢下發(fā)展的重要目標(biāo)，也是我院今年工作的重要內(nèi)容。為更好地組織、領(lǐng)導(dǎo)和指揮創(chuàng)建活動，保障創(chuàng)建工作嚴(yán)密有序進(jìn)行，醫(yī)院成立了“創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院”領(lǐng)導(dǎo)小組，院長擔(dān)任組長，各主管副院長擔(dān)任副組長，下設(shè)醫(yī)院等級評審辦公室，具體負(fù)責(zé)創(chuàng)建的各項工作。

四、活動內(nèi)容及安排

（一）準(zhǔn)備階段

1、認(rèn)真學(xué)習(xí)評審標(biāo)準(zhǔn)。各科對照標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本科實際，認(rèn)真疏理，進(jìn)行自查。

2、明確創(chuàng)三級甲等醫(yī)院的重要意義。從思想上、組織上把工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到創(chuàng)建工作中去。

3、做好創(chuàng)建工作安排。抽調(diào)人員脫產(chǎn)開展創(chuàng)建工作。

4、各臨床科室、職能科室結(jié)合本科情況制定實施方案。

（二）實施步驟

1、宣傳動員階段（2012年2月---5月）

（1）醫(yī)院召開全院動員大會，充分認(rèn)識創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院的重要性和必要性，增強(qiáng)責(zé)任感和使命感，明確目標(biāo)和任務(wù)，組織全體職工進(jìn)一步學(xué)習(xí)《評審標(biāo)準(zhǔn)》及醫(yī)院實施方案，提高認(rèn)識，深刻領(lǐng)會，增強(qiáng)信心。調(diào)動全院每一個職工的積極性，步調(diào)一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好創(chuàng)建工作。

（2）各職能部門、各專業(yè)組、各科室按照醫(yī)院實施方案、各階段工作安排和要求，結(jié)合科室實際情況，制定創(chuàng)建工作計劃、月工作安排與落實措施，召開會議，做好宣傳發(fā)動。

（3）根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點(diǎn)，利用網(wǎng)站、宣傳欄、簡報及其他新聞媒體等各種形式廣泛宣傳，營造創(chuàng)建氛圍。

2、自查準(zhǔn)備階段（2012年5月－2012年9月）

（1）各職能科室認(rèn)真按照評審標(biāo)準(zhǔn)與評價細(xì)則有計劃、有步驟全面落實各項工作。

（2）創(chuàng)建辦組織每月召開一次創(chuàng)建聯(lián)席會議，查找不足，進(jìn)行整改。

3、自評整改階段（2012年9月－10月）

（l）各部門、各科室按達(dá)標(biāo)工作的實施進(jìn)度，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補(bǔ)缺，通過努力能得到的分就堅決不丟。

（2）醫(yī)院統(tǒng)一組織，模擬省評委評審方式，進(jìn)行一次全院性達(dá)標(biāo)自查，對醫(yī)院達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面考評驗收。

（3）根據(jù)自查考評驗收的得分情況，進(jìn)一步查漏補(bǔ)缺，充實完善。

4、迎檢評審階段（2012年11月）

（1）根據(jù)自查評分情況，填寫好相關(guān)材料報省衛(wèi)生廳醫(yī)院分級管理評審委員會。

（2）全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、過硬的基本功和精湛的技術(shù)，迎接省衛(wèi)生廳評審委員會的領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評審。

（3）安排好聯(lián)絡(luò)人員和接待人員。

五、工作方法

1、各科自查：各臨床科室及職能科室，根據(jù)本科的工作情況，按照評審標(biāo)準(zhǔn)的要求，一條一條對照檢查，對沒有做到位的工作及時完善，對自己確實難以完成、需要醫(yī)院支持的以書面形式報“創(chuàng)建辦”，由創(chuàng)建辦與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)解決。臨床科室與職能科室工作要衍接，各種應(yīng)征資料要相互對應(yīng)。

2、評審辦督查：評審辦工作人員要及時對所分管部門的創(chuàng)建工作進(jìn)行督查、指導(dǎo)和協(xié)調(diào)，使全院創(chuàng)建工作順利進(jìn)行。

六、團(tuán)結(jié)一心，全面達(dá)標(biāo)

創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院是一項系統(tǒng)工程，內(nèi)容多、任務(wù)重、難度 大、覆蓋廣，要精心組織，狠抓落實，必須有計劃，有步驟穩(wěn)步 推進(jìn)。

一是要建立齊抓共管機(jī)制，醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)負(fù)總責(zé)，分管領(lǐng)導(dǎo) 按分工各負(fù)其責(zé)，各職能科室切實履行職責(zé)，全院職工積極參與。

二是醫(yī)院等級評審辦要全面細(xì)化評審標(biāo)準(zhǔn)，明確每一項評審 的責(zé)任科室和具體責(zé)任人、確定完成時間和工作進(jìn)度。

三是認(rèn)真抓好落實和督導(dǎo)，加大執(zhí)行力度，促進(jìn)上下聯(lián)動，防止上熱下冷。要按照目標(biāo)管理方法，明確工作任務(wù)，完成時間、責(zé)任部門和責(zé)任人。

四是科主任是創(chuàng)建工作的第一責(zé)任人，各科室要每月匯報創(chuàng) 建工作開展情況和進(jìn)度，做到事事有落實，件件有回音。檢查督 導(dǎo)組和等級評審辦要定期督導(dǎo)各科室創(chuàng)建工作，定期召開創(chuàng)建工 作分析會，向創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組匯報工作進(jìn)程。

五是根據(jù)醫(yī)院評審以評促建，評建并舉的要求，各科室在評 審周期內(nèi)，必須保證各項工作正常進(jìn)行，保證完成醫(yī)療工作的各 項任務(wù)和指標(biāo)。六是要建立責(zé)任追究制度。為保證創(chuàng)建工作目標(biāo)的順利實 施，要制定嚴(yán)格的獎懲考核辦法。把創(chuàng)建工作的各個階段的工作 做為一項重要內(nèi)容考核。在創(chuàng)建工作中科室和個人的表現(xiàn)將做為 評先、評優(yōu)、晉升、職稱評定、進(jìn)修學(xué)習(xí)等的重要依據(jù)。

二0一二年二月五日

第三篇：創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院 提高醫(yī)院綜合競爭力

創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院 提高醫(yī)院綜合競爭力

醫(yī)院競爭力指能夠使醫(yī)院在某一領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)持續(xù)競爭優(yōu)勢的一系列互補(bǔ)的技能和知識，是面對激烈的醫(yī)療市場競爭，通過先進(jìn)文化與醫(yī)療實踐的融合而形成的獨(dú)特的能力。隨著社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的不斷完善，人民群眾生活水平的不斷提高，醫(yī)療保障制度的建立，患者有了更充分的空間選擇醫(yī)院、醫(yī)生和藥店，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競爭日趨激烈。醫(yī)院要使自己立于不敗之地并保持可持續(xù)發(fā)展，必須創(chuàng)造出自己醫(yī)院特有的服務(wù)模式，既符合市場，又適合患者。分析了解醫(yī)院綜合競爭力及其影響因素，對構(gòu)筑醫(yī)院的綜合競爭力具重要意義。

我院自2009年以來，通過創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院，推動了醫(yī)院的迅速發(fā)展，切實提高了我院綜合競爭力。

淮南市第一人民醫(yī)院具有58年的建院歷史、優(yōu)良創(chuàng)業(yè)傳統(tǒng)和深厚的文化積淀，作為淮南市地區(qū)規(guī)模最大，實力最強(qiáng)的醫(yī)院，維護(hù)周邊地區(qū)民眾的身心健康是自己義不容辭的使命。幾代市一醫(yī)人發(fā)揚(yáng)“誠信、求實、創(chuàng)新、奉獻(xiàn)”的醫(yī)院精神，勵精圖治，開拓創(chuàng)新，不斷提升醫(yī)院的社會聲譽(yù)和競爭力，著力把醫(yī)院打造成醫(yī)療技術(shù)精湛、專科特色鮮明、醫(yī)療環(huán)境優(yōu)美、管理人性化的現(xiàn)代化三級甲等醫(yī)院，醫(yī)院要力爭以一流的醫(yī)療技術(shù)、一流的人文服務(wù)，一流的醫(yī)院管理，更好地為淮南崛起，為淮南民眾的衛(wèi)生事業(yè)做出貢獻(xiàn)。

同時，我們也要認(rèn)識到，醫(yī)院使命乃醫(yī)院生存發(fā)展的根本意義和崇高責(zé)任。維護(hù)民眾健康是維護(hù)社會穩(wěn)定，推動經(jīng)濟(jì)發(fā)展，提升社會文明程度，促進(jìn)社會和諧的重要保證，是落實以人為本的科學(xué)發(fā)展觀的重要體現(xiàn)。從這個意義上，我們更加意識到醫(yī)院所承擔(dān)社會責(zé)任之重大。

自建院以來，醫(yī)院每位醫(yī)務(wù)人員始終全身心的撲在崗位上，辛勤工作，并通過自己的勞動，開創(chuàng)了良好局面，取得了喜人的業(yè)績，堅持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)院發(fā)展全局，緊密結(jié)合公立醫(yī)院改革，繼續(xù)深化醫(yī)院管理創(chuàng)新，加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，創(chuàng)新人才管理機(jī)制，此時，淮南市第一人民醫(yī)院以創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院為契機(jī)，強(qiáng)化服務(wù)內(nèi)涵、提高服務(wù)質(zhì)量，增加我院的核心競爭力，更加穩(wěn)固了淮南市第一人民醫(yī)院在全市及周邊地區(qū)人民群眾心中的形象！

針對我院制定的“創(chuàng)建三甲”的總體目標(biāo)，三甲辦圍繞“創(chuàng)建三甲，提高質(zhì)量，強(qiáng)化素質(zhì)”的總體思路，認(rèn)真宣傳創(chuàng)建三甲的重要意義，提高各級醫(yī)務(wù)人員對創(chuàng)建的正確認(rèn)識，把創(chuàng)建工作與強(qiáng)化服務(wù)內(nèi)涵、提高服務(wù)質(zhì)量，增加我院的核心競爭力有機(jī)結(jié)合起來，通過層層發(fā)動、層層動員，苦抓真練、嚴(yán)查嚴(yán)管等措施。廣大醫(yī)務(wù)同事的整體素質(zhì)有了較大幅度提高，在三甲預(yù)評審中得到了各位評審專家的肯定。

醫(yī)院已經(jīng)啟動了創(chuàng)三甲工作，正在有序推進(jìn)，這是好的開始。但是！創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院，是一項系統(tǒng)工程，不是哪一個部門、哪幾個人的事，全院上下要牢固樹立“一盤棋”的思想，在院領(lǐng)導(dǎo)及創(chuàng)三甲領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，各司其職，各盡其責(zé)，群策群力。各個科室要深刻領(lǐng)會《安徽省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》（2010、2011版），吃透文件精神，從醫(yī)院管理、醫(yī)療管理、護(hù)理管理、醫(yī)技管理及感染管理等五個方面，細(xì)化分解各項任務(wù)。

在市各級領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷下，調(diào)整了以分管市長為組長的創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室, 加強(qiáng)了對創(chuàng)建工作的領(lǐng)導(dǎo)。

一、以創(chuàng)建推進(jìn)醫(yī)院管理更加規(guī)范

“茍利天下生死以，豈因禍福避趨之”，常作為獻(xiàn)身民族和國家有志之士的誓言。作為醫(yī)院管理者，我們一定要：為民任職，造福四方，應(yīng)以實現(xiàn)周邊百姓健康福祉為責(zé)任，為醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展為目標(biāo)。

病人滿意：醫(yī)學(xué)的本源是為人類解除病痛，病人的需求是醫(yī)院的服務(wù)主題。管理者要時刻牢記：醫(yī)院的服務(wù)對象是病人，醫(yī)院的一切工作應(yīng)以病人是否滿意作為衡量的最終標(biāo)準(zhǔn)。

職工滿意：醫(yī)院職工擁有一種職業(yè)幸福感是病人滿意的內(nèi)在基礎(chǔ)，也是人文管理的追求。醫(yī)院管理者應(yīng)把為職工提供良好的學(xué)習(xí)、工作環(huán)境，搭建事業(yè)發(fā)展的平臺，關(guān)心他們的健康和生活作為自己的基本職責(zé)。

社會滿意：通過病人滿意、職工滿意，實現(xiàn)和諧醫(yī)院的目標(biāo)，為構(gòu)建一個健康、文明、和諧的社會做出我們的努力，這是醫(yī)院管理工作的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，也是我們醫(yī)院管理者的崇高職責(zé)和至上追求。

醫(yī)院發(fā)展：淮南市第一人民醫(yī)院是淮南人民心目中的健康守護(hù)神，也是淮南市第一人民醫(yī)院人實現(xiàn)人生價值的平臺，是心系千百名職工家庭的生命之舟。作為肩負(fù)黨和人民以及全體職工重托的醫(yī)院管理者，須時刻如履薄冰、恪盡職守，把建設(shè)好發(fā)展好淮南市第一人民醫(yī)院銘記心間。

建立健全科主任綜合目標(biāo)責(zé)任制和護(hù)士長工作目標(biāo)責(zé)任制管理體系；扎實開展臨床路徑工作，經(jīng)衛(wèi)生廳批準(zhǔn)我院有六個科室為臨床路徑試點(diǎn)科室，開展了20個病種臨床路徑；狠抓醫(yī)療核心制度的落實，定期開展醫(yī)護(hù)質(zhì)量督查，切實提高醫(yī)療質(zhì)量；將創(chuàng)建工作與“醫(yī)院管理年”、“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”等活動相結(jié)合，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)要素準(zhǔn)入制度，依法執(zhí)業(yè)。結(jié)合創(chuàng)建工作，進(jìn)一步完善醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量的系統(tǒng)化質(zhì)量管理模式，強(qiáng)化了各級各類人員的崗位職責(zé)。

二、以創(chuàng)建提升醫(yī)院人才質(zhì)量

用人當(dāng)以德才兼?zhèn)錇橐?。這不僅是一座醫(yī)院的用人之道，關(guān)系到醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展的大計；而且也是一座醫(yī)院倡導(dǎo)什么，樹立什么的重要標(biāo)志，對能否形成醫(yī)院良好的文化和風(fēng)氣起著至關(guān)重要的作用。

人無完人，金無足赤。在人力資源的管理工作中，要從醫(yī)院事業(yè)發(fā)展出發(fā)，兼容并包，不拘一格選拔人才。既要立足自身培養(yǎng)，又要吸納外界人才；不求為我所有，但求為我所用。

要愛護(hù)人才，為他們搭建成長進(jìn)步、發(fā)揮潛能、施展才華的平臺。要用事業(yè)吸引人，用待遇留住人，用情感凝聚人。

充分看到醫(yī)院每個職工的長處，“丟棄保守和偏見，人才就站在你的面前”，在使用上一定要避其所短，揚(yáng)其所長，唯才是用，人盡其才。

醫(yī)院從戰(zhàn)略高度重視人才梯隊建設(shè)，“十一五”期間先后引進(jìn)實用專業(yè)人才92人，引進(jìn)碩士研究生33人，晉升副高以上職稱57人（正高14人）。通過大力引進(jìn)和培養(yǎng)學(xué)科帶頭人，加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)，輻射帶動薄弱學(xué)科，使“三甲”必備學(xué)科快速發(fā)展。

發(fā)揚(yáng)淮南市第一人民醫(yī)院重視人才的優(yōu)良傳統(tǒng)，充分發(fā)揮學(xué)科帶頭人的作用，推進(jìn)?？平ㄔO(shè)、重視人才的培養(yǎng)和引進(jìn)，形成醫(yī)療、科研、行政和管理的人才梯隊，這是做好醫(yī)院各項工作，使醫(yī)院得以持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。倡導(dǎo)嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)，講究精細(xì)管理，完善業(yè)務(wù)制度，強(qiáng)化質(zhì)量安全意識，不斷提高職工隊伍的素質(zhì)，使醫(yī)院各項工作的質(zhì)量得到切實保證。這是醫(yī)院永恒的主題，也是醫(yī)院的生存之本。堅持以人為本，貫徹全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)的科學(xué)發(fā)展觀，以更好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益，贏得社會的贊譽(yù)和患者的忠誠度，滿足職工個人價值實現(xiàn)和生活不斷改善的合理要求，增加職業(yè)幸福感，使醫(yī)院贏得健康可持續(xù)的發(fā)展。

三、以創(chuàng)建促進(jìn)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展

醫(yī)院擁有GE Light Speed164排螺旋CT、SIEMENS ARTIS FA 數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)、OPEN MARK-Ⅱ核磁共振儀、AGFA CR系統(tǒng)、PHILIPS IE33彩超、GEVV7 Pro彩超、德靈Rex-Max 型全自動生化分析儀、骨密度儀、Sysmex2000i五分類血球分析儀等先進(jìn)大中型醫(yī)療設(shè)備，為臨床檢查診斷準(zhǔn)確、快速、高效提供了有力保障。

積極推進(jìn)住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)和抗菌藥物專項整治工作。院感染管理委員會建立健全各項規(guī)章制度，強(qiáng)化重點(diǎn)科室管理?；茨鲜械谝蝗嗣襻t(yī)院新病房大樓是淮南市重點(diǎn)建設(shè)的一項民生工程，建筑面積4.2萬平方米，樓高21層，設(shè)置床位760張，配有15個潔凈層流手術(shù)間和設(shè)施先進(jìn)的消毒供應(yīng)中心、輸液配置中心等，中心吸引、中心供氧、中央空調(diào)、床頭傳呼系統(tǒng)以及數(shù)字智能化系統(tǒng)一應(yīng)俱全。醫(yī)院還特別免費(fèi)為每個床位配備了多功能陪護(hù)椅，極大方便了患者家屬陪護(hù)。新病房大樓的啟用將顯著提升醫(yī)院的總體實力、醫(yī)療服務(wù)水平和科教研能力，掀開了醫(yī)院規(guī)模發(fā)展、內(nèi)涵發(fā)展和可持續(xù)發(fā)展的嶄新一頁。

四、以創(chuàng)建構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系

門診部設(shè)立咨詢服務(wù)臺，提供咨詢、導(dǎo)診、飲水、推車、輪椅等便民服務(wù)，采取電話、網(wǎng)絡(luò)等多種形式預(yù)約掛號。開展入院病人全程陪護(hù)、住院病人陪檢、手術(shù)病人術(shù)前訪視及腕帶身份確認(rèn)、手術(shù)室準(zhǔn)入管理、產(chǎn)后康復(fù)、出院病人電話回訪等多項護(hù)理服務(wù)。

為更好的幫助患者進(jìn)行自我疾病管理，定期組織病友會進(jìn)行健康保健教育學(xué)習(xí)，通過醫(yī)院門診及媒體各種方式進(jìn)行召集在我院住院的患者，并對患者進(jìn)行義診，這種病友會的形式生動活潑，一次又一次的病友會，幫助了更多的患者進(jìn)一步了診治知識和健康保健知識，通過病友會的醫(yī)患互動，使更多的病友獲得疾病的預(yù)防知識，同時促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員和患者之間及患者與患者之間的相互聯(lián)系與交流，進(jìn)一步加強(qiáng)溝通，增進(jìn)友誼，深受參會的病友歡迎和稱贊。

積極開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病區(qū)活動，服務(wù)大眾升入人心，醫(yī)院多次到患者和家屬的感謝信、表揚(yáng)信、錦旗、牌匾等認(rèn)可，打造專業(yè)、優(yōu)質(zhì)、溫馨的服務(wù)品牌形象。

五、豐富服務(wù)理念，促進(jìn)了醫(yī)院文化氛圍建設(shè)

將新的文化理念融入醫(yī)療服務(wù)之中，積極營造“以人為本”的醫(yī)院文化氛圍。

服務(wù)理念是一座醫(yī)院的品牌，是醫(yī)院在患者心目中的形象?！?視患如親 追求卓越” 是淮南市第一人民醫(yī)院核心價值觀和醫(yī)院精神在醫(yī)療服務(wù)中的完美體現(xiàn)。視患如親，是一種醫(yī)患之間的“ 至善”境界。視患如親，就是要銘記“醫(yī)乃仁術(shù)”、“仁者愛人”的古訓(xùn)，把善良作為行醫(yī)的首則：視患如親，就是要在與病痛的抗?fàn)幹薪⑵饠y手同行、友愛尊重的醫(yī)患關(guān)系，把設(shè)身處地與無微不至的關(guān)懷帶給患者。追求卓越，反映出淮南市第一人民醫(yī)院人在為患者服務(wù)中的一種美好的向往、一種崇高的努力。

“誠信、求實、創(chuàng)新、奉獻(xiàn)”的醫(yī)院精神我們銘刻心中，時刻關(guān)注醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，關(guān)注患者的健康需求，在專業(yè)技術(shù)上不斷創(chuàng)新，在醫(yī)療服務(wù)上不斷改進(jìn)，精誠再精誠、精湛再精湛。讓淮南市及周邊的人民群眾，在我們醫(yī)院享受到擁有更高技術(shù)含量、更富有人性化色彩的醫(yī)療服務(wù)。

實施文化管理戰(zhàn)略，通過理念系統(tǒng)、行為系統(tǒng)和視覺系統(tǒng)的建設(shè)樹立起淮南市第一人民醫(yī)院鮮明的良好形象。在醫(yī)院培育高尚的文化環(huán)境和氛圍，讓患者和社會通過醫(yī)療服務(wù)，通過醫(yī)務(wù)人員的一言一行感受到醫(yī)院優(yōu)秀的文化，在百姓中樹立起良好的口碑，形成無形的淮南市第一人民醫(yī)院品牌。

六、以作為贏得社會的認(rèn)可

作為政府舉辦的公立非營業(yè)性醫(yī)院，成功應(yīng)對了2003年“非典”疫情、2006年特大洪澇災(zāi)害、2007年手足口病、問題奶粉事件、救治國寶大熊貓及2008年組織抗震救災(zāi)醫(yī)療隊遠(yuǎn)赴四川青川縣奮戰(zhàn)抗震救災(zāi)第一線等一系列突發(fā)公共事件及應(yīng)急救治工作，2009年6月成功救治安徽省首例甲型H1N1流感病人，2011年1月21日，我院組織醫(yī)療隊赴曹庵開展“紅紅火火過大年”主題志愿活動，為當(dāng)?shù)厝罕婇_展免費(fèi)測量體重、血壓和義診咨詢，并現(xiàn)場發(fā)放部分常用藥品，受到群眾的歡迎。

于今年開展的“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”，并先后接受了兩期藏醫(yī)進(jìn)修培訓(xùn)及對鳳臺縣人民醫(yī)院、淮南市第五人民醫(yī)院的對口醫(yī)療支援和幫扶。

只有對社會負(fù)責(zé)任，才能得民心；得了民心，也就為醫(yī)院打造了一支打不敗、拖不挎、戰(zhàn)無不勝的團(tuán)結(jié)隊伍，而這支用優(yōu)秀醫(yī)院文化武裝起來的隊伍才是醫(yī)院真正的核心競爭力。

在這創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院的緊要時刻，人人都能充分認(rèn)識到創(chuàng)建三甲醫(yī)院對醫(yī)院發(fā)展的重要性和緊迫性。以創(chuàng)建三甲醫(yī)院為契機(jī)，提高自我素質(zhì)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)能力，提升個人，塑造醫(yī)院形象，為創(chuàng)建三甲醫(yī)院和打造現(xiàn)代化醫(yī)院而不懈奮斗！從事醫(yī)學(xué)事業(yè)，須立志以“精 誠”精神為之。精誠所至，金石為開。為人追求真誠質(zhì)樸，從業(yè)、治學(xué)講究精益求精。

“至 善”者，境界完美之意也。源于《大學(xué)》中“大學(xué)之道，在明明德，在親民，在止于至善。”為醫(yī)者，以生命和健康為對象，要善行天下、殫精竭慮，這是職業(yè)信仰之根；在專業(yè)技術(shù)和人文修養(yǎng)的融合上，要追求至善至美的境界，這是職業(yè)品質(zhì)之本。

創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院，是淮南市第一人民醫(yī)院幾代人的奮斗目標(biāo)；創(chuàng)建“百姓滿意的三甲醫(yī)院”，則是淮南市第一人民醫(yī)院人在事業(yè)發(fā)展上給自己提出的更高追求。

這里的“百姓滿意”，是淮南市第一人民醫(yī)院人實踐以人為本的科學(xué)發(fā)展觀，追求人文醫(yī)學(xué)真諦的體現(xiàn)；是淮南市第一人民醫(yī)院人不僅要實現(xiàn)讓百姓在醫(yī)療質(zhì)量與安全上滿意，在醫(yī)療服務(wù)與價格上滿意，還要在人文環(huán)境與管理上滿意的更高目標(biāo)。

我們相信，只要大家統(tǒng)一思想、明確目標(biāo)、堅定信心、扎實苦干、敢于創(chuàng)新，有我們的共同努力；在院領(lǐng)導(dǎo)的指揮下，全院職工奮力拼搏，創(chuàng)建三甲醫(yī)院的目標(biāo)就一定能實現(xiàn)，醫(yī)院的宏偉藍(lán)圖就一定能實現(xiàn)！

第四篇：創(chuàng)建三級醫(yī)院實施方案

連州市人民醫(yī)院創(chuàng)建三級醫(yī)院實施方案

創(chuàng)建辦

根據(jù)省衛(wèi)生廳的粵衛(wèi)【2010】35號文和清遠(yuǎn)市衛(wèi)生局的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》，我院獲得申報三級醫(yī)院的資格，為了創(chuàng)建成功，制定實施方案如下：

一、指導(dǎo)思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，全面落實科學(xué)發(fā)展觀，按照創(chuàng)先爭優(yōu)活動的要求，緊密圍繞建成三級醫(yī)院這一目標(biāo)，以提高醫(yī)療質(zhì)量，深化內(nèi)涵建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)，降低運(yùn)行成本為重點(diǎn)，加強(qiáng)醫(yī)院軟件、硬件建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展的新突破。

二、組織保證

1．創(chuàng)建工作實行院長掛帥、分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門及各科室各負(fù)其責(zé)的工作責(zé)任制。醫(yī)院成立創(chuàng)建工作委員會，院長任主任，其他院領(lǐng)導(dǎo)任副主任，相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人為成員，全面負(fù)責(zé)創(chuàng)建三甲醫(yī)院工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及指揮工作，做好創(chuàng)建過程中與政府、衛(wèi)生行政主管部門及各相關(guān)單位的請示協(xié)調(diào)運(yùn)作工作。

2．創(chuàng)建辦公室在醫(yī)院創(chuàng)建工作委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)創(chuàng)建三甲醫(yī)院的具體工作，制訂全院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導(dǎo)、檢查考核創(chuàng)建工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成創(chuàng)建所需的各種報表及其他相關(guān)資料。

3．全院分為管理、醫(yī)療、護(hù)理、院感、醫(yī)技、信息、后勤設(shè)備、財務(wù)八大組，由各職能部門負(fù)責(zé)，按照《廣東省三級綜合醫(yī)院評審新標(biāo)準(zhǔn)》做好各專業(yè)組創(chuàng)建實施、自查整改、評審迎檢工作。

4．各職能部門、各科要根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和要求，及時進(jìn)行布置、落實，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。

5．全院各科室在醫(yī)院創(chuàng)建工作委員會的統(tǒng)一部署下，在科主任和護(hù)士長的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的創(chuàng)建計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。

6．醫(yī)院的黨員、共青團(tuán)員要在創(chuàng)建工作中起好模范帶頭作用，團(tuán)結(jié)全院職工，為創(chuàng)三級醫(yī)院作出貢獻(xiàn)。

三、工作目標(biāo)

對照三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，查找自身不足，全院齊心協(xié)力，爭取用3-4年的時間順利通過三級醫(yī)院評審。

四、實施計劃

（一）準(zhǔn)備階段：（2010年10月---2010年12月）

1、成立創(chuàng)建三級醫(yī)院工作委員會和創(chuàng)建三級醫(yī)院辦公室。

2、召開動員大會，提高全體職工的思想認(rèn)識，了解創(chuàng)建的目的和創(chuàng)建成功后對醫(yī)院發(fā)展的作用。

3、做好整體規(guī)劃，向市人民政府、市衛(wèi)生局申請病床編制、人員編制，合理設(shè)置相應(yīng)的科室。

4、組織全體中層干部學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，分解職責(zé)，要求各部門對照三級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自查，逐條比對，找出差距，制定詳細(xì)的創(chuàng)建三級醫(yī)院工作計劃，完成時間表，各項工作的責(zé)任人。尤其對差距較大的項目，要有相應(yīng)的達(dá)標(biāo)措施?？剖彝ㄟ^努力能完成的項目，要指派專人負(fù)責(zé)，限期完成。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議2010年12月15日前報創(chuàng)建辦。各科室、各專業(yè)無權(quán)放棄任何一個項目的分值。

5、從2010年10月份開始按照三級醫(yī)院的要求準(zhǔn)備資料，各種委員會按照要求進(jìn)行活動，并規(guī)范記錄。

（二）實施階段：（2011年1月-----2013年12月）

各科室按照三級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)做好引進(jìn)人才、專科建設(shè)、重點(diǎn)?？粕陥笤u審、正高職稱申報、科研、教學(xué)、論文等工作。各科室主任、護(hù)士長要認(rèn)真組織實施創(chuàng)建工作計劃，對照《評審標(biāo)準(zhǔn)》，把本科室、本專業(yè)要求的全部標(biāo)準(zhǔn)排項分析，逐條落實，責(zé)任到人。按照三級醫(yī)院的規(guī)范要求開展臨床工作。結(jié)合醫(yī)院的具體情況，加大管理力度，按照職能抓好、落實好以下工作，每月有工作重點(diǎn)，每月檢查考核。

1、嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，實施規(guī)范管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范與常規(guī)，認(rèn)真落實《連州市人民醫(yī)院各級各類人員崗位職責(zé)》及《醫(yī)院工作制度》，進(jìn)一步完善考核約束機(jī)制，堅持實施醫(yī)院、職能部門—科室三級考評，實現(xiàn)制度管理，規(guī)范管理。

2、合理設(shè)置醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)，建立完善“科學(xué)、民主、法治”的決策機(jī)制。按照新標(biāo)準(zhǔn)完善組織機(jī)構(gòu)的合理設(shè)置，保證高效運(yùn)行，滿足醫(yī)院各項工作需要。實行院長負(fù)責(zé)制，認(rèn)真落實院科兩級管理責(zé)任制，院長是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，護(hù)士長是科室護(hù)理質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，堅持科學(xué)民主依法決策，認(rèn)真推行院務(wù)公開和科務(wù)公開，把以人為本貫穿于整個管理工作中，充分

發(fā)揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強(qiáng)協(xié)作和協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。

3、發(fā)揮醫(yī)院二級質(zhì)量管理組織作用。充分發(fā)揮醫(yī)院質(zhì)量管理委員會以及醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療設(shè)備、藥事、醫(yī)院感染、教學(xué)、科技等管理委員會的職能和作用；醫(yī)院、科室各級質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，按照三級綜合醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真開展質(zhì)量管理活動。質(zhì)量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進(jìn)的全過程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制過程、質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)過程。

4、加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，全面提高工作質(zhì)量。全院各職能部門、各科室要大力倡導(dǎo)求真務(wù)實、認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，認(rèn)真落實《廣東省醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與評價細(xì)則（三級綜合醫(yī)院）》，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎(chǔ)的管理手段，鼓勵非懲罰的不良事件報告，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標(biāo)，強(qiáng)化零缺陷意識，對生命高度負(fù)責(zé)，全面提高醫(yī)院各項工作質(zhì)量。強(qiáng)化人人從我做起，從細(xì)節(jié)做起，做細(xì)、做實、做嚴(yán)各項工作。

5、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)。醫(yī)院各專業(yè)、各學(xué)科要對自身實際情況進(jìn)行測評，并與市內(nèi)、省內(nèi)水平進(jìn)行比較，充分評估本學(xué)科的現(xiàn)狀，找出優(yōu)勢、不足、機(jī)遇和挑戰(zhàn)。注重實用性、先進(jìn)性、可行性，提出本學(xué)科的建設(shè)計劃。計劃中應(yīng)有具體的標(biāo)志性技術(shù)和實現(xiàn)技術(shù)需采取的措施以及階段性任務(wù)指標(biāo)。醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會要對各學(xué)科上報的評估材料和提出的建設(shè)計劃進(jìn)行評議，并形成醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科推薦意見及學(xué)科總體建設(shè)規(guī)劃意見。醫(yī)院辦公會最后統(tǒng)籌確定重點(diǎn)學(xué)科和學(xué)科總體建設(shè)規(guī)劃，依此遴選各學(xué)科帶頭人。職能部門據(jù)此完善相應(yīng)的人才培養(yǎng)、設(shè)備設(shè)施裝備、管理等配套方案。圍繞“人才、學(xué)科、團(tuán)隊”三位一體的管理模式，協(xié)同各學(xué)科團(tuán)隊管理，強(qiáng)力推進(jìn)醫(yī)院整體技術(shù)水平的提高，促進(jìn)醫(yī)院各學(xué)科的可持續(xù)發(fā)展。

6、加強(qiáng)財務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。認(rèn)真落實三級醫(yī)院財務(wù)管理和信息管理的要求；進(jìn)一步加強(qiáng)住院環(huán)境、后勤配套實施的改造，著力為病人及工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。

7、強(qiáng)化培訓(xùn)，提高職工整體素質(zhì)。認(rèn)真落實“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、急救技術(shù)的培訓(xùn)、?？漆t(yī)師外出進(jìn)修培訓(xùn)、醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及3年內(nèi)護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)工作，進(jìn)一步強(qiáng)化法律法規(guī)知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，每年對院領(lǐng)導(dǎo)、職能科長、科室主任、護(hù)士長進(jìn)行法律、法規(guī)的理論考試一次，45歲以下的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相應(yīng)的理論與技能的考試一次，要求達(dá)標(biāo)率100%。

8、開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提高服務(wù)水平。全院職工要進(jìn)一步轉(zhuǎn)變思想觀念，以病人為中心, 強(qiáng)化自律、慎獨(dú)意識，規(guī)范醫(yī)療行為，改進(jìn)服務(wù)作風(fēng)，做細(xì)、做實、做嚴(yán)各項工作，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，為患者提供人性化、優(yōu)質(zhì)和安全的醫(yī)療服務(wù)。

（三）總結(jié)、申報、評審階段：（2014年1月---2014年12月）

1、各部門對照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自查，模擬評審，醫(yī)院統(tǒng)一組織，模擬省評委評審方式，分8個專業(yè)組進(jìn)行一次全院性達(dá)標(biāo)自查，對醫(yī)院達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面考評驗收。

2、歸類各類資料，書寫自評評審報告、自查評分結(jié)果、填寫《廣東省醫(yī)院等級評審申請書》報省衛(wèi)生廳申請評審。

3、申報評審成功后進(jìn)行總結(jié)、表彰。

2010年9月15日

第五篇：醫(yī)院創(chuàng)建三級傳染病醫(yī)院實施方案

鎮(zhèn)江市第三人民醫(yī)院創(chuàng)建三級傳染病醫(yī)院實施方案

為確保創(chuàng)建三級傳染病醫(yī)院任務(wù)的全面完成，根據(jù)《江蘇省三級傳染病醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則》要求，特制訂本實施方案。

一、指導(dǎo)思想

以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，緊緊圍繞醫(yī)院改革、建設(shè)和發(fā)展這一中心任務(wù)，通過三級傳染病醫(yī)院的創(chuàng)建，全面推進(jìn)醫(yī)院現(xiàn)代化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)質(zhì)量，更好地為廣大患者服務(wù)。

二、工作方案

（一）健全組織

醫(yī)院成立三級傳染病醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組，工作小組由創(chuàng)建辦和各專業(yè)組組成。實行院科二級負(fù)責(zé)制和誰主管，誰負(fù)責(zé)負(fù)責(zé)的原則。領(lǐng)導(dǎo)小組主要負(fù)責(zé)創(chuàng)建工作的動員、分工、協(xié)調(diào)和檢查；創(chuàng)建辦負(fù)責(zé)三級傳染病醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則的分解，進(jìn)度跟蹤，各專業(yè)組的協(xié)調(diào)，信息上報、匯總和對外聯(lián)絡(luò)接待等工作，各專業(yè)組對照標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則負(fù)責(zé)各自分工內(nèi)的工作。各專業(yè)組定期組織自查，自評、自糾工作，分管領(lǐng)導(dǎo)做好定期督查工作。具體分工如下：

領(lǐng)導(dǎo)小組：

組長：張紅光徐榮慶

副組長：嚴(yán)金二徐青龍花長松

成員：各職能部門負(fù)責(zé)人和臨床醫(yī)技行政后勤班組負(fù)責(zé)人

創(chuàng)建辦：

主任：嚴(yán)金二

副主任：黃春曉

成員：主要職能部門負(fù)責(zé)人

專業(yè)組：

行政管理組：由院辦負(fù)責(zé)，相關(guān)科室主動配合。做好組織機(jī)構(gòu)和體制、依法執(zhí)業(yè)、各項規(guī)章制度、人力資源、應(yīng)急管理、教學(xué)科研和財務(wù)管理考核等工作。

醫(yī)療質(zhì)量組：由醫(yī)務(wù)科護(hù)理部負(fù)責(zé)，各臨床醫(yī)技科室主動配合。健全院科二級質(zhì)量管理組織，落實醫(yī)療核心制度，做好各專業(yè)科室質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)，三基培訓(xùn)，處方藥品管理，病歷管理等工作。臨床診療技術(shù)建全，并管理規(guī)范。

醫(yī)療服務(wù)組：由門診部負(fù)責(zé)，人事、財務(wù)等相關(guān)科室主動配合。規(guī)范服務(wù)流程和服務(wù)行為，做好滿意度調(diào)查，文化建設(shè)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等工作。

人才信息設(shè)備組：由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，人事、設(shè)備、信息等相關(guān)科室主動配合。做好人才管理，繼續(xù)教育、信息安全管理維護(hù)，醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行管理維修等工作。

基礎(chǔ)設(shè)施組：由總務(wù)科負(fù)責(zé)，相關(guān)科室積極配合。做好總務(wù)后勤管理，物資管理，基建管理，安全生產(chǎn)，基礎(chǔ)設(shè)施等工作。

（二）工作安排

整個創(chuàng)建工作分二個階段，即準(zhǔn)備階段和迎評階段。準(zhǔn)備階段要求明年3月底前完成全院各類資料臺帳的準(zhǔn)備工作，同時向江蘇省衛(wèi)生廳提出書面申請；一旦省衛(wèi)生廳同意我院創(chuàng)建三級傳染病醫(yī)院則進(jìn)入迎評階段。在迎評階段要求完成創(chuàng)建三級傳染病醫(yī)院的匯報材料和醫(yī)院專題錄像片制

作，對全院的臺帳資料再一次全面檢查，確保準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。具體工作要求和進(jìn)度如下：

1、準(zhǔn)備階段

1.12010年1月15日前：把標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則及相關(guān)內(nèi)容分解落實到各職能部門和業(yè)務(wù)科室，進(jìn)一步學(xué)習(xí)省三級傳染病醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則。建立創(chuàng)建目錄。召開創(chuàng)建三級傳染病動員大會，做到個個知曉，人人參與。

聘請兄弟醫(yī)院的專家介紹創(chuàng)建做法，組織人員外出學(xué)習(xí)，借鑒別人的成功經(jīng)驗。

1.22010年2月10日前：對我院前一階段創(chuàng)建工作進(jìn)行摸底，分析存在問題，提出整改方案，并定期跟蹤檢查和評估。

要求全院各科室等要按照院創(chuàng)建辦下達(dá)的任務(wù)和標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真做好前三年的各項臺帳資料（電子文檔）。

完成醫(yī)院的法律法規(guī)的匯編工作和各項制度、職責(zé)、規(guī)范的編印工作。

全面開展對病案、處方的質(zhì)控和檢查。重點(diǎn)?？?、學(xué)科要按開展的技術(shù)項目準(zhǔn)備好臺帳和病歷資料。

定期開展三基三嚴(yán)考試。開展階段性自查自評自糾工作。

1.32010年3月15日前，繼續(xù)推進(jìn)創(chuàng)建各項工作，針對檢查、督查中存在的問題，組織整改，著重解決重點(diǎn)、難點(diǎn)問題。

對全院創(chuàng)建工作臺帳進(jìn)行一次全面的收集和梳理，制定全院的臺帳總目錄及編號。

全面完成各重點(diǎn)專科、學(xué)科及一般科室規(guī)定的醫(yī)療技術(shù)項目所必備的病歷整改工作，并做好編號，以備檢查。

組織對全院職工法律法規(guī)、工作制度、崗位職責(zé)的強(qiáng)化培訓(xùn)與考核。再次開展階段性自查自評自糾工作。

1.42010年3月底前，請有關(guān)專家對全院創(chuàng)建工作進(jìn)行模擬檢查和滿意度調(diào)查，并在此基礎(chǔ)上評估，分析存在的問題，提出整改措施，并向院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組匯報整體工作情況。完成創(chuàng)建三級傳染病醫(yī)院書面申請。

2、迎評階段

從同意評審后開始到檢查組到來，要求完成三院專題錄像片制作和所有創(chuàng)建三級傳染病的匯報材料。

對全院的臺帳最后一次檢查，確保臺帳資料準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。

組織三基理論和操作模擬考試，對重點(diǎn)科室和人員加強(qiáng)輔導(dǎo)和幫助。

成立行政、醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等接待小組，制作接待細(xì)則，同時做好檢查團(tuán)成員的食宿安排，確保評審順利通過。

三、工作要求

創(chuàng)建三級傳染病醫(yī)院工作是一項復(fù)雜而又龐大的工程，是規(guī)范醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平的有力舉措，也是擺在全院各級干部和職工面前的光榮的歷史使命。為此，要求全院職工人人參與創(chuàng)建，個個努力爭先。為順利實現(xiàn)創(chuàng)建三級傳染病的工作目標(biāo)，現(xiàn)將工作要求規(guī)定如下：

1、提高認(rèn)識，克服畏難情緒。要堅定信心，全力以赴做好創(chuàng)建工作。醫(yī)院各級干部和職工，要以高度的責(zé)任心、事業(yè)心和使命感，投入到創(chuàng)建工作中去。要發(fā)揚(yáng)三院特別能吃苦，特別能戰(zhàn)斗的團(tuán)隊精神，以滿腔熱情的工作姿態(tài)迎接評審。

2、創(chuàng)建工作實行院科二級負(fù)責(zé)制和誰主管誰負(fù)責(zé)的原則。各部門各科室各班組、各級各類工作人員要從醫(yī)院的大局出發(fā)，扎扎實實地抓好抓細(xì)創(chuàng)建工作，確保自己所分管的、所從事的各項工作按高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求做好。同時加強(qiáng)各科室間的分工協(xié)作，嚴(yán)禁推諉、扯皮的事情發(fā)生。對創(chuàng)建過程中表現(xiàn)優(yōu)秀的科室、班組，醫(yī)院給予重獎，對延誤創(chuàng)建工作，應(yīng)達(dá)標(biāo)而未達(dá)標(biāo)的科室和個人，給予處罰，同時追究領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

3、各科室臺帳資料要充實統(tǒng)一規(guī)范。要在創(chuàng)建辦的指導(dǎo)下，按照標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則要求充實臺賬資料，要克服僥幸心理，做到不漏項、不缺項，本著缺什么，補(bǔ)什么，認(rèn)真做好各類臺帳資料的收集、整理、保管和編號工作。要克服急躁情緒、畏難情緒，力爭把各項工作做細(xì)、做透、做實。涉及制度性、質(zhì)量性等內(nèi)涵建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)，要持之以恒，抓緊不放。布置的各階段性工作要跟上進(jìn)度，必須在規(guī)定時間內(nèi)完成。

4.加強(qiáng)對創(chuàng)建工作的督查考核。分管領(lǐng)導(dǎo)和創(chuàng)建辦要按計劃定期進(jìn)行階段性檢查和考核，把各科室好的做法及時推廣運(yùn)用；對創(chuàng)建工作中存在的問題及時指出整改。對工作敷衍了事，將嚴(yán)肅批評，及時調(diào)整。

總之，創(chuàng)建工作既是省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局的要求，更是醫(yī)院生存和長遠(yuǎn)可持續(xù)發(fā)展的要求，決不能流于形式，做表面文章。醫(yī)院要通過創(chuàng)建工作，達(dá)到“以評促建、以評促改、以評促管”的目的，把整個醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)提升到新的層次和高度，以保證順利通過上級部門的評審。