第一篇：創(chuàng)建三級醫(yī)院實施方案

xxx醫(yī)院

創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院實施方案

醫(yī)院等級是醫(yī)院功能、任務(wù)、規(guī)模和管理水平、質(zhì)量水平、技術(shù)水平的綜合標(biāo)志，是醫(yī)院綜合競爭力的體現(xiàn)。創(chuàng)建三級醫(yī)院是全面提升醫(yī)院綜合實力，保障人民群眾健康和社會經(jīng)濟發(fā)展，推動我院建設(shè)和發(fā)展的需要，也是泗陽縣醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要。我院經(jīng)過多年的發(fā)展，已初步具備創(chuàng)建三級醫(yī)院的實力。根據(jù)宿政辦發(fā)〔2017〕160號文件《市政府辦公室關(guān)于印發(fā)宿遷市政府基本公共服務(wù)能力建設(shè)實施綱要的通知》，我院獲得申報三級醫(yī)院的資格，結(jié)合我院“十三五發(fā)展規(guī)劃”要求，2017年12月正式啟動創(chuàng)建“三級醫(yī)院”工作，為了確保創(chuàng)建工作有序、有力、有效推進，結(jié)合醫(yī)院具體實際，特制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

以《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》為指南，以病人為中心，以持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題，圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”五大要素，堅持“以評促建，以評促改、評建結(jié)合、重在內(nèi)涵”的工作方針，提升醫(yī)療水平，改進服務(wù)作風(fēng)，保障醫(yī)療安全，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，逐步建立起科學(xué)、規(guī)范、優(yōu)質(zhì)、高效的運行機制。

二、目標(biāo)任務(wù)

1、按照“第一年夯實基礎(chǔ)，第二年拓展提高，第三年確保達(dá)標(biāo)”的基本工作思路，用三年時間，分步實施創(chuàng)建工作，確保2020年底通過三級醫(yī)院評審。

2、通過三級醫(yī)院的創(chuàng)建和達(dá)標(biāo)過程，實現(xiàn)醫(yī)院管理制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化，全面促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進。進一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長效機制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進學(xué)科建設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好，技術(shù)精湛，服務(wù)優(yōu)良的醫(yī)護隊伍和人才梯隊，醫(yī)院整體實力和技術(shù)水平接近宿遷市同級醫(yī)院水平，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，為泗陽縣人民群眾的健康提供“質(zhì)優(yōu)、安全、便捷、價廉”的服務(wù)。

三、組織保證

1．創(chuàng)建工作實行分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門及各科室各負(fù)其責(zé)的工作責(zé)任制。醫(yī)院成立創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組，院長任主任，其他院領(lǐng)導(dǎo)任副主任，相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人為成員，全面負(fù)責(zé)創(chuàng)建三級醫(yī)院工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及指揮工作，做好創(chuàng)建過程中與政府、衛(wèi)生行政主管部門及各相關(guān)單位的請示協(xié)調(diào)運作工作。2．三級創(chuàng)建綜合辦公室在醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)創(chuàng)建三級醫(yī)院的具體工作，制訂全院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和工作要求，檢查考核創(chuàng)建工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成創(chuàng)建所需的各種報表及其他相關(guān)資料。

3．全院分為行政后勤、醫(yī)療醫(yī)技、護理、院感四大專業(yè)組，由各職能部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長，按照《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》做好各專業(yè)組創(chuàng)建實施、自查整改、評審迎檢工作。

4．各職能部門、各科要根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布置、落實，加大檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。

5．全院各科室在醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一部署下，在職能部門負(fù)責(zé)人及科主任和護士長的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的創(chuàng)建計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。

6．醫(yī)院的黨員要在創(chuàng)建工作中起好模范帶頭作用，團結(jié)全院職工，為創(chuàng)三級醫(yī)院作出貢獻(xiàn)。

四、實施計劃

（一）學(xué)習(xí)動員階段：（2017年12月）

1、召開動員大會使全院職工進一步明確創(chuàng)建三級醫(yī)院的目標(biāo)和意義。并制定創(chuàng)建三級醫(yī)院活動實施方案，下發(fā)各科室。

2、成立以三級創(chuàng)建綜合辦及創(chuàng)建三級醫(yī)院各專業(yè)組組長為主要成員的宣講團，定期對全院各科室、各部門進行創(chuàng)建等級醫(yī)院相關(guān)知識培訓(xùn)。

3、各專業(yè)組按照《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》分解職責(zé)，要求所轄各部門對照三級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)進行自查，逐條比對，找出差距，制定詳細(xì)的創(chuàng)建三級醫(yī)院三年計劃，完成時間表，各項工作的責(zé)任人。

4、各科主任和護士長要熟悉和掌握本科室的評審標(biāo)準(zhǔn)及專業(yè)的評審內(nèi)容和評審方式。

5、各科室應(yīng)緊密聯(lián)系工作實際，組織全科人員學(xué)習(xí)評審標(biāo)準(zhǔn)，做到人人知曉，逐條認(rèn)真分析，找出差距。

6、醫(yī)院宣傳科應(yīng)利用各種形式深入宣傳，營造創(chuàng)建氛圍，在全院形成“人人了解評審，人人重視評審，人人參與評審”的良好氛圍。

（二）落實整改階段：（2018年1月—2019年12月）

1、各科室按照三級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)做好引進人才、?？平ㄔO(shè)、重點?？粕陥笤u審、職稱申報、科研、教學(xué)、論文等工作。各科室主任、護士長要認(rèn)真組織實施創(chuàng)建工作計劃，對照《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》，把本科室、本專業(yè)要求的全部標(biāo)準(zhǔn)排項分析，逐條落實，責(zé)任到人。按照三級醫(yī)院的規(guī)范要求開展臨床工作。結(jié)合醫(yī)院的具體情況，加大管理力度，按照職能抓好、落實好各項工作，每月有工作重點，每月有檢查考核。每季度由三級創(chuàng)建綜合辦牽頭進行一次三級醫(yī)院評審模擬檢查。

2、嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，實施規(guī)范管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護理規(guī)范與常規(guī)，認(rèn)真落實《泗陽縣人民醫(yī)院各級各類人員崗位職責(zé)》，進一步完善考核約束機制，堅持實施醫(yī)院、職能部門、科室三級考評，實現(xiàn)制度管理，規(guī)范管理。

3、合理設(shè)置醫(yī)院組織機構(gòu)，建立完善“科學(xué)、民主、法治”的決策機制。按照新標(biāo)準(zhǔn)完善組織機構(gòu)的合理設(shè)置，保證高效運行，滿足醫(yī)院各項工作需要。實行院長負(fù)責(zé)制，認(rèn)真落實院科兩級管理責(zé)任制，院長是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，護士長是科室護理質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，堅持科學(xué)民主依法決策，認(rèn)真推行院務(wù)公開和科務(wù)公開，把以人為本貫穿于整個管理工作中，充分發(fā)揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強協(xié)作和協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。

4、發(fā)揮醫(yī)院二級質(zhì)量管理組織作用。充分發(fā)揮醫(yī)院質(zhì)量管理委員會以及醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫(yī)療設(shè)備、藥事、醫(yī)院感染、教學(xué)、科技等管理委員會的職能和作用；醫(yī)院、科室各級質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，按照三級綜合醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真開展質(zhì)量管理活動。質(zhì)量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制過程、質(zhì)量的持續(xù)改進過程。

5、加強細(xì)節(jié)管理，全面提高工作質(zhì)量。全院各職能部門、各科室要大力倡導(dǎo)求真務(wù)實、認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，認(rèn)真落實《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》，加強基礎(chǔ)醫(yī)療護理質(zhì)量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎(chǔ)的管理手段，鼓勵非懲罰的不良事件報告，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標(biāo)，強化零缺陷意識，對生命高度負(fù)責(zé)，全面提高醫(yī)院各項工作質(zhì)量。強化人人從我做起，從細(xì)節(jié)做起，做細(xì)、做實、做嚴(yán)各項工作。

6、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，推進學(xué)科建設(shè)。醫(yī)院各專業(yè)、各學(xué)科要對自身實際情況進行測評，并與市內(nèi)、省內(nèi)水平進行比較，充分評估本學(xué)科的現(xiàn)狀，找出優(yōu)勢、不足、機遇和挑戰(zhàn)。注重實用性、先進性、可行性，提出本學(xué)科的建設(shè)計劃。計劃中應(yīng)有具體的標(biāo)志 性技術(shù)和實現(xiàn)技術(shù)需采取的措施以及階段性任務(wù)指標(biāo)。醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會要對各學(xué)科上報的評估材料和提出的建設(shè)計劃進行評議，并形成醫(yī)院重點學(xué)科推薦意見及學(xué)科總體建設(shè)規(guī)劃意見。院長辦公會最后統(tǒng)籌確定重點學(xué)科和學(xué)科總體建設(shè)規(guī)劃，依此遴選各學(xué)科帶頭人。職能部門據(jù)此完善相應(yīng)的人才培養(yǎng)、設(shè)備設(shè)施裝備、管理等配套方案。圍繞“人才、學(xué)科、團隊”三位一體的管理模式，協(xié)同各學(xué)科團隊管理，強力推進醫(yī)院整體技術(shù)水平的提高，促進醫(yī)院各學(xué)科的可持續(xù)發(fā)展。

7、加強財務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。認(rèn)真落實三級醫(yī)院財務(wù)管理和信息管理的要求；進一步加強住院環(huán)境、后勤配套實施的改造，著力為病人及工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。

8、強化培訓(xùn)，提高職工整體素質(zhì)。認(rèn)真落實“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、急救技術(shù)的培訓(xùn)、?？漆t(yī)師外出進修培訓(xùn)、醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及3年內(nèi)護士規(guī)范化培訓(xùn)工作，進一步強化法律法規(guī)知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，每年對院領(lǐng)導(dǎo)、職能科長、科室主任、護士長進行法律、法規(guī)的理論考試一次，45歲以下的醫(yī)務(wù)人員進行相應(yīng)的理論與技能的考試一次，要求達(dá)標(biāo)率100%。

9、開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提高服務(wù)水平。全院職工要進一步轉(zhuǎn)變思想觀念，以病人為中心, 強化自律、慎獨意識，規(guī)范醫(yī)療行為，改進服務(wù)作風(fēng)，做細(xì)、做實、做嚴(yán)各項工作，持續(xù)改進醫(yī)療護理服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，為患者提供人性化、優(yōu)質(zhì)和安全的醫(yī)療服務(wù)。

（三）總結(jié)、申報、評審階段：（2020年1月---2020年12月）

1、各專業(yè)組按照評審標(biāo)準(zhǔn)對全院的創(chuàng)建工作進行進一步全面細(xì)查，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。

2、各職能科室要特別注重現(xiàn)場考核，關(guān)注細(xì)節(jié)，再查找缺陷，使各項工作做得更扎實、有效。

3、每月組織一次創(chuàng)建三級醫(yī)院模擬檢查。

4、邀請相關(guān)專家對我院的各項達(dá)標(biāo)建設(shè)工作進行評估，及時發(fā)現(xiàn)問題及差距，限時整改。

5、填寫并修改醫(yī)院評審申請書，向省衛(wèi)計委遞交評審申請書及相關(guān)材料。

五、活動要求

創(chuàng)建三級醫(yī)院是一項系統(tǒng)工程，內(nèi)容多、任務(wù)重、難度大、覆蓋廣，要精心組織，狠抓落實，必須有計劃，有步驟穩(wěn)步推進。

1、要建立齊抓共管機制，醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)總責(zé)，分管領(lǐng)導(dǎo)按分工各負(fù)其責(zé)，各職能科室切實履行職責(zé)，全院職工積極參與。

2、三級創(chuàng)建綜合辦公室及各專業(yè)小組要全面細(xì)化評審指標(biāo)，明確每一項評審的責(zé)任科室和具體責(zé)任人、確定完成時間和工作進度。

3、認(rèn)真抓好落實和檢查，加大執(zhí)行力度，促進上下聯(lián)動，防止上熱下冷。要按照目標(biāo)管理方法，明確工作任務(wù)，完成時間、責(zé)任科室和責(zé)任人。

4、科主任是創(chuàng)建工作的第一責(zé)任人，各科室要每月匯報創(chuàng)建工作開展情況和進度，做到事事有落實，件件有回音。各專業(yè)組和三級創(chuàng)建綜合辦公室要定期檢查各科室創(chuàng)建工作，定期召開創(chuàng)建工作分析會，向創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組匯報工作進程。

5、根據(jù)醫(yī)院評審以評促建，評建并舉的要求，各科室在評審周期內(nèi)，必須保證各項工作正常進行，保證完成醫(yī)療工作的各項任務(wù)和指標(biāo)。

6、要建立責(zé)任追究制度。為保證創(chuàng)建工作目標(biāo)的順利實施，要制定嚴(yán)格的獎懲考核辦法。把創(chuàng)建工作的各個階段的工作做為一項重要內(nèi)容考核。在創(chuàng)建活動中科室和個人的表現(xiàn)將作為評先、評優(yōu)、晉升、職稱評定、進修學(xué)習(xí)等的重要依據(jù)。

三級創(chuàng)建綜合辦公室 2017年11月22日

第二篇：創(chuàng)建三級醫(yī)院實施方案

連州市人民醫(yī)院創(chuàng)建三級醫(yī)院實施方案

創(chuàng)建辦

根據(jù)省衛(wèi)生廳的粵衛(wèi)【2010】35號文和清遠(yuǎn)市衛(wèi)生局的《醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》，我院獲得申報三級醫(yī)院的資格，為了創(chuàng)建成功，制定實施方案如下：

一、指導(dǎo)思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，全面落實科學(xué)發(fā)展觀，按照創(chuàng)先爭優(yōu)活動的要求，緊密圍繞建成三級醫(yī)院這一目標(biāo)，以提高醫(yī)療質(zhì)量，深化內(nèi)涵建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)，降低運行成本為重點，加強醫(yī)院軟件、硬件建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展的新突破。

二、組織保證

1．創(chuàng)建工作實行院長掛帥、分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門及各科室各負(fù)其責(zé)的工作責(zé)任制。醫(yī)院成立創(chuàng)建工作委員會，院長任主任，其他院領(lǐng)導(dǎo)任副主任，相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人為成員，全面負(fù)責(zé)創(chuàng)建三甲醫(yī)院工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及指揮工作，做好創(chuàng)建過程中與政府、衛(wèi)生行政主管部門及各相關(guān)單位的請示協(xié)調(diào)運作工作。

2．創(chuàng)建辦公室在醫(yī)院創(chuàng)建工作委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)創(chuàng)建三甲醫(yī)院的具體工作，制訂全院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導(dǎo)、檢查考核創(chuàng)建工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成創(chuàng)建所需的各種報表及其他相關(guān)資料。

3．全院分為管理、醫(yī)療、護理、院感、醫(yī)技、信息、后勤設(shè)備、財務(wù)八大組，由各職能部門負(fù)責(zé)，按照《廣東省三級綜合醫(yī)院評審新標(biāo)準(zhǔn)》做好各專業(yè)組創(chuàng)建實施、自查整改、評審迎檢工作。

4．各職能部門、各科要根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布置、落實，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。

5．全院各科室在醫(yī)院創(chuàng)建工作委員會的統(tǒng)一部署下，在科主任和護士長的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的創(chuàng)建計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。

6．醫(yī)院的黨員、共青團員要在創(chuàng)建工作中起好模范帶頭作用，團結(jié)全院職工，為創(chuàng)三級醫(yī)院作出貢獻(xiàn)。

三、工作目標(biāo)

對照三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，查找自身不足，全院齊心協(xié)力，爭取用3-4年的時間順利通過三級醫(yī)院評審。

四、實施計劃

（一）準(zhǔn)備階段：（2010年10月---2010年12月）

1、成立創(chuàng)建三級醫(yī)院工作委員會和創(chuàng)建三級醫(yī)院辦公室。

2、召開動員大會，提高全體職工的思想認(rèn)識，了解創(chuàng)建的目的和創(chuàng)建成功后對醫(yī)院發(fā)展的作用。

3、做好整體規(guī)劃，向市人民政府、市衛(wèi)生局申請病床編制、人員編制，合理設(shè)置相應(yīng)的科室。

4、組織全體中層干部學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，分解職責(zé)，要求各部門對照三級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)進行自查，逐條比對，找出差距，制定詳細(xì)的創(chuàng)建三級醫(yī)院工作計劃，完成時間表，各項工作的責(zé)任人。尤其對差距較大的項目，要有相應(yīng)的達(dá)標(biāo)措施?？剖彝ㄟ^努力能完成的項目，要指派專人負(fù)責(zé)，限期完成。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議2010年12月15日前報創(chuàng)建辦。各科室、各專業(yè)無權(quán)放棄任何一個項目的分值。

5、從2010年10月份開始按照三級醫(yī)院的要求準(zhǔn)備資料，各種委員會按照要求進行活動，并規(guī)范記錄。

（二）實施階段：（2011年1月-----2013年12月）

各科室按照三級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)做好引進人才、?？平ㄔO(shè)、重點專科申報評審、正高職稱申報、科研、教學(xué)、論文等工作。各科室主任、護士長要認(rèn)真組織實施創(chuàng)建工作計劃，對照《評審標(biāo)準(zhǔn)》，把本科室、本專業(yè)要求的全部標(biāo)準(zhǔn)排項分析，逐條落實，責(zé)任到人。按照三級醫(yī)院的規(guī)范要求開展臨床工作。結(jié)合醫(yī)院的具體情況，加大管理力度，按照職能抓好、落實好以下工作，每月有工作重點，每月檢查考核。

1、嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，實施規(guī)范管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護理規(guī)范與常規(guī)，認(rèn)真落實《連州市人民醫(yī)院各級各類人員崗位職責(zé)》及《醫(yī)院工作制度》，進一步完善考核約束機制，堅持實施醫(yī)院、職能部門—科室三級考評，實現(xiàn)制度管理，規(guī)范管理。

2、合理設(shè)置醫(yī)院組織機構(gòu)，建立完善“科學(xué)、民主、法治”的決策機制。按照新標(biāo)準(zhǔn)完善組織機構(gòu)的合理設(shè)置，保證高效運行，滿足醫(yī)院各項工作需要。實行院長負(fù)責(zé)制，認(rèn)真落實院科兩級管理責(zé)任制，院長是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，護士長是科室護理質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，堅持科學(xué)民主依法決策，認(rèn)真推行院務(wù)公開和科務(wù)公開，把以人為本貫穿于整個管理工作中，充分

發(fā)揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強協(xié)作和協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。

3、發(fā)揮醫(yī)院二級質(zhì)量管理組織作用。充分發(fā)揮醫(yī)院質(zhì)量管理委員會以及醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫(yī)療設(shè)備、藥事、醫(yī)院感染、教學(xué)、科技等管理委員會的職能和作用；醫(yī)院、科室各級質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，按照三級綜合醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真開展質(zhì)量管理活動。質(zhì)量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制過程、質(zhì)量的持續(xù)改進過程。

4、加強細(xì)節(jié)管理，全面提高工作質(zhì)量。全院各職能部門、各科室要大力倡導(dǎo)求真務(wù)實、認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，認(rèn)真落實《廣東省醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與評價細(xì)則（三級綜合醫(yī)院）》，加強基礎(chǔ)醫(yī)療護理質(zhì)量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎(chǔ)的管理手段，鼓勵非懲罰的不良事件報告，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標(biāo)，強化零缺陷意識，對生命高度負(fù)責(zé)，全面提高醫(yī)院各項工作質(zhì)量。強化人人從我做起，從細(xì)節(jié)做起，做細(xì)、做實、做嚴(yán)各項工作。

5、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，推進學(xué)科建設(shè)。醫(yī)院各專業(yè)、各學(xué)科要對自身實際情況進行測評，并與市內(nèi)、省內(nèi)水平進行比較，充分評估本學(xué)科的現(xiàn)狀，找出優(yōu)勢、不足、機遇和挑戰(zhàn)。注重實用性、先進性、可行性，提出本學(xué)科的建設(shè)計劃。計劃中應(yīng)有具體的標(biāo)志性技術(shù)和實現(xiàn)技術(shù)需采取的措施以及階段性任務(wù)指標(biāo)。醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會要對各學(xué)科上報的評估材料和提出的建設(shè)計劃進行評議，并形成醫(yī)院重點學(xué)科推薦意見及學(xué)科總體建設(shè)規(guī)劃意見。醫(yī)院辦公會最后統(tǒng)籌確定重點學(xué)科和學(xué)科總體建設(shè)規(guī)劃，依此遴選各學(xué)科帶頭人。職能部門據(jù)此完善相應(yīng)的人才培養(yǎng)、設(shè)備設(shè)施裝備、管理等配套方案。圍繞“人才、學(xué)科、團隊”三位一體的管理模式，協(xié)同各學(xué)科團隊管理，強力推進醫(yī)院整體技術(shù)水平的提高，促進醫(yī)院各學(xué)科的可持續(xù)發(fā)展。

6、加強財務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。認(rèn)真落實三級醫(yī)院財務(wù)管理和信息管理的要求；進一步加強住院環(huán)境、后勤配套實施的改造，著力為病人及工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。

7、強化培訓(xùn)，提高職工整體素質(zhì)。認(rèn)真落實“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、急救技術(shù)的培訓(xùn)、?？漆t(yī)師外出進修培訓(xùn)、醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及3年內(nèi)護士規(guī)范化培訓(xùn)工作，進一步強化法律法規(guī)知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，每年對院領(lǐng)導(dǎo)、職能科長、科室主任、護士長進行法律、法規(guī)的理論考試一次，45歲以下的醫(yī)務(wù)人員進行相應(yīng)的理論與技能的考試一次，要求達(dá)標(biāo)率100%。

8、開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提高服務(wù)水平。全院職工要進一步轉(zhuǎn)變思想觀念，以病人為中心, 強化自律、慎獨意識，規(guī)范醫(yī)療行為，改進服務(wù)作風(fēng)，做細(xì)、做實、做嚴(yán)各項工作，持續(xù)改進醫(yī)療護理服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，為患者提供人性化、優(yōu)質(zhì)和安全的醫(yī)療服務(wù)。

（三）總結(jié)、申報、評審階段：（2014年1月---2014年12月）

1、各部門對照標(biāo)準(zhǔn)進行自查，模擬評審，醫(yī)院統(tǒng)一組織，模擬省評委評審方式，分8個專業(yè)組進行一次全院性達(dá)標(biāo)自查，對醫(yī)院達(dá)標(biāo)工作進行全面考評驗收。

2、歸類各類資料，書寫自評評審報告、自查評分結(jié)果、填寫《廣東省醫(yī)院等級評審申請書》報省衛(wèi)生廳申請評審。

3、申報評審成功后進行總結(jié)、表彰。

2010年9月15日

第三篇：創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院實施方案

XXX醫(yī)院

創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院實施方案

醫(yī)院等級是醫(yī)院功能、任務(wù)、規(guī)模和管理水平、服務(wù)水平、技術(shù)水平的綜合標(biāo)志，是醫(yī)院綜合競爭力的體現(xiàn)。創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院是一個系統(tǒng)工程，是全面提升醫(yī)院綜合實力，保障人民群眾健康和經(jīng)濟社會發(fā)展，推動地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要。因此，為適應(yīng)時代發(fā)展要求，推動醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，提升醫(yī)院核心競爭力，全面提高區(qū)域醫(yī)療服務(wù)保障能力，促進社會效益和經(jīng)濟效益不斷提高，現(xiàn)正式啟動三級綜合醫(yī)院創(chuàng)建工程。為了確保創(chuàng)建工作有序、有力、有效推進，結(jié)合醫(yī)院具體實際，制定創(chuàng)建三級醫(yī)院工程實施方案。

一、指導(dǎo)思想

以創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院為動力，不斷提高管理水平和管理效能。以質(zhì)量建設(shè)為核心，抓好質(zhì)量安全管理，落實患者安全十大目標(biāo)為重點，提高質(zhì)量管理效果，確保醫(yī)療安全，不斷加強內(nèi)涵建設(shè)，全面提高醫(yī)院管理水平、醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，通過創(chuàng)建與達(dá)標(biāo)活動，促進醫(yī)院跨越式發(fā)展。

二、目標(biāo)任務(wù)

1、用三年時間，使我院通過衛(wèi)生廳三級綜合醫(yī)院的評審。

2、通過三級醫(yī)院的創(chuàng)建和達(dá)標(biāo)過程，實現(xiàn)醫(yī)院管理制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化，全面促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進。進一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長效機制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進學(xué)科建設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好，技術(shù)精湛，服務(wù)優(yōu)良的醫(yī)護隊伍和人才梯隊，醫(yī)院整體實力和技術(shù)水平達(dá)到同級醫(yī)院水平，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，為廣大人民群眾的健康提供“質(zhì)優(yōu)、安全、便捷、價廉”的服務(wù)。

三、工作內(nèi)容

三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容多、范圍廣，涉及醫(yī)院工作的方方面面，既要突出重點、又要統(tǒng)籌兼顧。根據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實際，重點抓好以下幾方面工作：

1、完善各類規(guī)章制度。在以往開展醫(yī)院管理年、“質(zhì)量萬里行”和三級醫(yī)院創(chuàng)建活動基礎(chǔ)上，根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)文件和新的三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和要求，相關(guān)職能部門依據(jù)醫(yī)院實際情況建章理制，補充完善各類規(guī)章制度內(nèi)容，并匯編成冊。

2、明確管理體系工作職責(zé)。建立院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室、科主任（護士長）、醫(yī)療（護理）組長、工作人員的五級管理體系，明確各自工作職責(zé)，做到一級抓一級、一級對一級負(fù)責(zé)，嚴(yán)格落實工作責(zé)任制和目標(biāo)責(zé)任制。

3、狠抓醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全持續(xù)改進。醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是評審的核心，持續(xù)改進是評審重點。重點要做到嚴(yán)格執(zhí)行人員資質(zhì)、新技術(shù)的開展等準(zhǔn)入管理制度，做到依法行醫(yī)；認(rèn)真執(zhí)行臨床路徑，規(guī)范三級查房制度和臨床診療行為，切實做好單病種質(zhì)量控制工作；加強各崗位的質(zhì)量管理，落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的有關(guān)規(guī)定、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療、護理規(guī)范，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

4、加強病歷質(zhì)量管理。各臨床科室要強化病歷質(zhì)量意識，集中精力抓好病歷質(zhì)量管理。臨床科室的所有危重病人病歷和死亡病歷，在出科前科主任要親自把關(guān)審核。按照病歷書寫規(guī)范要求開展全員培訓(xùn)，要求每個醫(yī)師熟練掌握病歷書寫規(guī)范。完善和提高電子病歷系統(tǒng)，必須達(dá)到4級以上水準(zhǔn)。

5、抓好重點科室建設(shè)和人隊伍建設(shè)。重點專科和一般?？埔凑赵u審標(biāo)準(zhǔn)開展工作，充分利用院內(nèi)院外資源，采用各種手段提高技術(shù)水平，引進高學(xué)歷人才，不斷開展新技術(shù)新項目，在評審周期內(nèi)使我院的技術(shù)水平、科研能力再上一個新的臺階，完成一個省級重點?？频纳陥?，以增強醫(yī)院發(fā)展后勁。

6、重視科研教學(xué)管理。鼓勵醫(yī)務(wù)人員申報科研課題，爭取在更高層次立項。積極開展科研攻關(guān)，促進科研成果獲獎。抓好繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和教學(xué)管理工作，開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和“三基”全員培訓(xùn)，尤其要做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。

7、抓好行風(fēng)建設(shè)和服務(wù)質(zhì)量。不斷優(yōu)化服務(wù)流程，積極實施各種便民措施，改善服務(wù)態(tài)度，加強醫(yī)患溝通，提高社會和患者的滿意度。繼續(xù)做好職業(yè)道德教育工作，制定有效的措施和辦法治理不正之風(fēng)。

8、加強重要指標(biāo)管理。包括否決指標(biāo)、準(zhǔn)入指標(biāo)以及業(yè)務(wù)和效益統(tǒng)計指標(biāo)，各科室要加強各項指標(biāo)管理，科學(xué)地完成各項任務(wù)指標(biāo)。信息科做到各項統(tǒng)計指標(biāo)上報及時準(zhǔn)確無誤，并具有可追溯性。

9、做好臺賬等資料的準(zhǔn)備工作。評審內(nèi)容涉及方方面面，通過臺賬等資料反應(yīng)科室工作流程情況，各科室要特別重視相關(guān)資料的搜集和整理，做到全面真實、依據(jù)正確、符合邏輯，決不允許弄虛作假。

四、組織保證

（一）成立創(chuàng)建三級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組 組 長：XX 副組長：XX 領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)三級醫(yī)院創(chuàng)建的日常工作。主 任：XX 副主任：XX 成 員：XX

（二）成立檢查督導(dǎo)組

為進一步促進創(chuàng)建工作落到實處，加強對創(chuàng)建工作進行適時、有效的檢查、監(jiān)督，按照“誰分管，誰負(fù)責(zé)”的原則，具體分工如下：

（一）質(zhì)控組（對創(chuàng)建工作質(zhì)量進行檢查）組

長：XX 成 員：XX

（二）醫(yī)療組 組

長：XX 成員：XX

（三）醫(yī)技組 組

長：XX 成員：XX

（四）護理、院感組 組

長：XX 成員：XX

（五）行政后勤組

組 長：XX 成 員：XX

五、實施步驟

創(chuàng)建活動分為：學(xué)習(xí)動員、落實整改、自查自評、全面迎評四個階段。

（一）學(xué)習(xí)動員階段（X年X月X日—X月X日）

1、召開動員大會使全院職工進一步明確創(chuàng)建三級醫(yī)院的目標(biāo)和意義。并制定創(chuàng)建三級醫(yī)院活動實施方案，下發(fā)各科室。按活動方案要求各部門（科室）簽定責(zé)任狀，層層落實責(zé)任。

2、邀請?zhí)K北人民醫(yī)院的評審專家對全院科主任、護士長、醫(yī)師、護士及行政后勤工作人員分別進行再培訓(xùn)。著重講解評審標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容和評審要求，使各科室各專業(yè)明確評審內(nèi)容的實質(zhì)和內(nèi)涵、目的和要求，了解科室評審標(biāo)準(zhǔn)及每個崗位評價標(biāo)準(zhǔn)。

3、三月份為全院標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)月，創(chuàng)建辦制定完整的學(xué)習(xí)培訓(xùn)計劃，各職能部門主任要熟悉和掌握本部門的評審標(biāo)準(zhǔn)及專業(yè)的評審內(nèi)容和評審方式，并對臨床、醫(yī)技科室的主任、護士長進行培訓(xùn)、指導(dǎo)，保證全院各個崗位的工作人員都能熟悉和掌握與自己相關(guān)的評審內(nèi)容。

4、各部門、各科室應(yīng)緊密聯(lián)系工作實際，組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)評審標(biāo)準(zhǔn)，做到人人知曉，逐條認(rèn)真分析，找出差距。通過學(xué)習(xí)形成資料目錄，規(guī)范資料內(nèi)容，進行自評，對各條標(biāo)準(zhǔn)制定詳細(xì)的創(chuàng)建計劃及方案。

5、創(chuàng)建辦公室應(yīng)利用各種形式深入宣傳，營造創(chuàng)建氛圍，在全院形成“人人了解評審，人人重視評審，人人參與評審”的良好氛圍。并對標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)的效果進行評價，同時開展管理工具使用的培訓(xùn)。

（二）落實整改階段（X年X月X日—X年X月X日）等級醫(yī)院評審是提高醫(yī)院管理效能，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，以評促建，以評促改，評建并舉，重在內(nèi)涵。此階段主要任務(wù)是逐項逐條落實三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，查找工作中缺陷，制定措施認(rèn)真整改，全面完成各項創(chuàng)建指標(biāo)。

1、對照標(biāo)準(zhǔn)，查找不足

（1）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進學(xué)科建設(shè)。對照三級醫(yī)院必備技術(shù)項目，各專業(yè)各學(xué)科對自身實際情況進行評估，找出優(yōu)勢和不足，在此基礎(chǔ)上圍繞目標(biāo)注重實用性、先進性、可行性，提出各科學(xué)的建設(shè)計劃。

（2）按照評審標(biāo)準(zhǔn)制定全院各部門的評價細(xì)則；制定臨床科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)技科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；行政后勤管理標(biāo)準(zhǔn)；分解評價標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)及分值分配表；制定全院各部門所需的各項指標(biāo)及資料條目；制定檢查督導(dǎo)組進行檢查的自查方法；制定自查自評整改計劃。年內(nèi)完成兩批次內(nèi)審員的部級培訓(xùn)，涵蓋所有院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門負(fù)責(zé)人、部分臨床科主任及護士長。

（3）院辦、醫(yī)務(wù)部、護理部、財務(wù)部、工程部、院感部、科教部、后勤部、信息部等職能部門，要對照三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)要求對現(xiàn)有的規(guī)章制度、各種預(yù)案等再進行一次全面梳理，及時修改補充完善并匯編成冊，并及時下發(fā)各科室。

（4）各科室要對照三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，逐項逐條分析、查找存在的問題。

（5）根據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)要求,各臨床醫(yī)技等科室要成立以科主任、護士長與具備較高資質(zhì)的人員組成創(chuàng)建小組，人員3—5人為宜，明確一名創(chuàng)建專干（聯(lián)絡(luò)員）?？剖覄?chuàng)建小組要以核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范和質(zhì)量安全指標(biāo)，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，認(rèn)真查找工作中的缺陷，堅決杜絕醫(yī)療事故和嚴(yán)重醫(yī)療差錯的發(fā)生。

（6）各科室創(chuàng)建小組，同時負(fù)責(zé)本科室的創(chuàng)建達(dá)標(biāo)工作。對照標(biāo)準(zhǔn)制定出本科室創(chuàng)建達(dá)標(biāo)的計劃和具體步驟及時間。逐項分析找出本科室、本專業(yè)差距，制定切實可行的創(chuàng)建和整改措施，并落實到人。尤其是差距較大的項目要有相應(yīng)的達(dá)標(biāo)措施?？剖彝ㄟ^努力能完成的項目，要指定專人限期完成達(dá)標(biāo)。需要醫(yī)院解決的問題和項目，要列出問題和項目的名稱及解決的意見和建議，上報創(chuàng)建辦公室。

（7）強化培訓(xùn)，提高醫(yī)護人員素質(zhì)。醫(yī)務(wù)科、護理部、科教部認(rèn)真落實“三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn)、?？漆t(yī)師培訓(xùn)及低年資護士規(guī)范化培訓(xùn)工作。按照評審標(biāo)準(zhǔn)落實醫(yī)師、護理人員培訓(xùn)項目，保證人人達(dá)標(biāo)。

（8）創(chuàng)建三級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)五個檢查督導(dǎo)組要定期深入科室進行督導(dǎo)。

2、制定整改措施

（1）各科室根據(jù)查找存在的問題，制定切實可行整改措施，保證本部門按時達(dá)標(biāo)。整改措施上報創(chuàng)建辦公室。

（2）醫(yī)務(wù)部按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳的要求及時下發(fā)各類衛(wèi)生管理法律法規(guī)，診療護理規(guī)范和常規(guī)，各科室對部頒規(guī)范和指南要進行細(xì)化、補充，并組織學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。

（3）醫(yī)務(wù)部、護理部按照評審標(biāo)準(zhǔn)合理設(shè)置醫(yī)院科室，逐步配足配齊醫(yī)護人員。

（4）開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠信服務(wù)。相關(guān)職能科室要結(jié)合醫(yī)院實際制定更加細(xì)化的服務(wù)措施，規(guī)范醫(yī)療護理行為，改進服務(wù)作風(fēng)。

（5）加強財務(wù)管理，認(rèn)真落實三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中財務(wù)管理和信息管理要求，整改工作流程。后勤管理科室，要進一步細(xì)化服務(wù)流程，優(yōu)化服務(wù)意識，著力為患者和工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。繼續(xù)提高信息化管理水平，準(zhǔn)確繼續(xù)各類數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和上報。

（6）加強細(xì)節(jié)管理，全面提高各項工作質(zhì)量。全院各科室要大力倡導(dǎo)求真務(wù)實，嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致的工作作風(fēng)，認(rèn)真落實評審標(biāo)準(zhǔn)，以查找工作中缺陷為手段，以整改缺陷為目標(biāo)，強化從細(xì)節(jié)做起，做細(xì)、做實、做嚴(yán)各項工作，在較短的時間內(nèi)力爭本科室的創(chuàng)建工作全面達(dá)標(biāo)。

（三）完善提高階段（X年X月X日—X年X月X日）主要任務(wù)是按照評審標(biāo)準(zhǔn)逐項進行有計劃的自查自評，全面細(xì)化落實各項評審標(biāo)準(zhǔn)。

1、各部門按創(chuàng)建工作的實施情況，要有計劃的多次、反復(fù)組織自查自評，通過努力得到的分值堅決不能丟，爭取每項必得。每次自查后要形成書面報告報創(chuàng)建辦公室。

2、根據(jù)各部門（科室）自查情況，創(chuàng)建三級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組模擬正式的評審方式，開展內(nèi)審工作，對各科室達(dá)標(biāo)工作進行全面的檢查，根據(jù)檢查情況評出達(dá)標(biāo)、不達(dá)標(biāo)項。對于存在不達(dá)標(biāo)項的科室要進行重點幫扶，采取有力措施限期整改。并開展管理工具使用的展示及評比。

3、三級醫(yī)院必備技術(shù)項目病歷的準(zhǔn)備貫穿于整個階段，重點抓項目推進，限期達(dá)標(biāo)。

3、邀請三甲醫(yī)院評審專家組對醫(yī)院的各項創(chuàng)建工作進行評估，及時發(fā)現(xiàn)創(chuàng)建過程中存在的問題和差距，限時整改。

4、創(chuàng)建辦公室按要求填寫醫(yī)院評審申請書，報創(chuàng)建三級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組審閱，向江蘇省衛(wèi)生廳評審委員會遞交評審申請書及相關(guān)材料。

（四）迎評沖刺階段（X年X月X日—X年X月X日）主要任務(wù)是鞏固創(chuàng)建成果，迎接評審。

1、各督導(dǎo)組按照評審標(biāo)準(zhǔn)對全院的創(chuàng)建工作進行再次內(nèi)審，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。

2、各科室抓緊時間再進行一次認(rèn)真梳理和準(zhǔn)備。

3、各職能科室要特別注重現(xiàn)場考核，關(guān)注細(xì)節(jié)，再查找缺陷，使各項工作做得更扎實、有效。

4、重點突出應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容的培訓(xùn)，必須做到人人過關(guān)無盲區(qū)。

5、邀請三甲醫(yī)院評審專家對創(chuàng)建工作進行模擬評審，并申報省廳預(yù)審。

六、活動要求

創(chuàng)建三級醫(yī)院是一項系統(tǒng)工程，內(nèi)容多、任務(wù)重、難度大、覆蓋廣，要精心組織，狠抓落實，必須有計劃，有步驟穩(wěn)步推進。

1、要建立齊抓共管機制，醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)總責(zé)，分管領(lǐng)導(dǎo)按分工各負(fù)其責(zé)，各職能科室切實履行職責(zé)，全院職工積極參與。同時，黨支部、工會、共青團要充分發(fā)揮宣傳、發(fā)動和模范帶頭作用。

2、創(chuàng)建辦公室要全面細(xì)化評審指標(biāo)，明確每一項評審的責(zé)任科室和具體責(zé)任人、確定完成時間和工作進度。

3、認(rèn)真抓好落實和督導(dǎo)，加大執(zhí)行力度，促進上下聯(lián)動，防止上熱下冷。要按照目標(biāo)管理方法，明確工作任務(wù)，完成時間、責(zé)任科室和責(zé)任人。

4、科主任是創(chuàng)建工作的第一責(zé)任人，各科室要每月匯報創(chuàng)建工作開展情況和進度，做到事事有落實，件件有回音。檢查督導(dǎo)組和創(chuàng)建小組辦公室要定期督導(dǎo)各科室創(chuàng)建工作，定期召開創(chuàng)建工作分析會，向創(chuàng)建三級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組匯報工作進程。

5、根據(jù)醫(yī)院評審以評促建，評建并舉的要求，各科室在評審周期內(nèi)，必須保證各項工作正常進行，保證完成醫(yī)療工作的各項任務(wù)和指標(biāo)。

6、要建立責(zé)任追究制度。為保證創(chuàng)建工作目標(biāo)的順利實施，要制定嚴(yán)格的獎懲考核辦法。把創(chuàng)建工作的各個階段的工作做為一項重要內(nèi)容考核。醫(yī)院組織的二次內(nèi)審和上級醫(yī)院專家模擬評審中科室醫(yī)療、護理、管理工作由于管理失察，監(jiān)督不力或不作為，要嚴(yán)厲追究其責(zé)任。在創(chuàng)建活動中科室和個人的表現(xiàn)將做為評先、評優(yōu)、晉升、職稱評定、進修學(xué)習(xí)等的重要依據(jù)。

7、時間緊迫，任務(wù)艱巨，全院干部職工要統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認(rèn)識、團結(jié)一心，圍繞三級醫(yī)院評審這個中心工作全力迎評。

第四篇：醫(yī)院創(chuàng)建三級醫(yī)院實施方案1

XX人民醫(yī)院創(chuàng)建“三級醫(yī)院”實施方案

2011年11月11日，我院接XXX衛(wèi)生廳X衛(wèi)醫(yī)便〔2XXX〕XX號文件，正式評定我院為轉(zhuǎn)設(shè)三級醫(yī)院試點工作單位。為提升醫(yī)院管理、服務(wù)、技術(shù)、科研和保障水平，全面達(dá)到三級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)要求，早日把我院建設(shè)成為三級醫(yī)院，制定本方案。

一、宣傳發(fā)動（2011年11月12日至22日）

召開醫(yī)院中層干部、科室負(fù)責(zé)人、全院職工大會，成立創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組，研究制定實施方案并下發(fā)各科室，布置工作任務(wù)。組織全院職工學(xué)習(xí)《醫(yī)院評審細(xì)則》。宣傳科制定宣傳工作方案，并加以實施，營造創(chuàng)建氛圍。

二、組織實施（2011年11月23日至2012年1月15日）創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組召開會議，對照《細(xì)則》分解任務(wù)，查找不足。組織到外院參觀學(xué)習(xí)。組織人員整理、補充2010年和2011年迎評資料。加強重點?？平ㄔO(shè)，完成核磁共振、CT等大型設(shè)備的論證、采購工作。完成院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室負(fù)責(zé)人的培訓(xùn)工作。完成舊病房改造。強化急診科、120急救中心規(guī)范化建設(shè)。

三、鞏固提升（2012年1月16日至3月30日）召開誓師大會，掀起創(chuàng)建高潮，完成迎評資料的歸檔工作。專科建設(shè)、人才梯隊培養(yǎng)、醫(yī)療技術(shù)水平、科研項目達(dá)到三級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。檢驗、醫(yī)學(xué)影像、藥劑等醫(yī)技科室達(dá)到專業(yè)規(guī)范化建設(shè)要求。

四、迎接評審

邀請XX和XX專家模擬評審兩次，完成自查評分和相關(guān)材料上報工作。

二○一一年十一月十五日

第五篇：醫(yī)院創(chuàng)建三級傳染病醫(yī)院實施方案

鎮(zhèn)江市第三人民醫(yī)院創(chuàng)建三級傳染病醫(yī)院實施方案

為確保創(chuàng)建三級傳染病醫(yī)院任務(wù)的全面完成，根據(jù)《江蘇省三級傳染病醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則》要求，特制訂本實施方案。

一、指導(dǎo)思想

以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，緊緊圍繞醫(yī)院改革、建設(shè)和發(fā)展這一中心任務(wù)，通過三級傳染病醫(yī)院的創(chuàng)建，全面推進醫(yī)院現(xiàn)代化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)質(zhì)量，更好地為廣大患者服務(wù)。

二、工作方案

（一）健全組織

醫(yī)院成立三級傳染病醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組，工作小組由創(chuàng)建辦和各專業(yè)組組成。實行院科二級負(fù)責(zé)制和誰主管，誰負(fù)責(zé)負(fù)責(zé)的原則。領(lǐng)導(dǎo)小組主要負(fù)責(zé)創(chuàng)建工作的動員、分工、協(xié)調(diào)和檢查；創(chuàng)建辦負(fù)責(zé)三級傳染病醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則的分解，進度跟蹤，各專業(yè)組的協(xié)調(diào)，信息上報、匯總和對外聯(lián)絡(luò)接待等工作，各專業(yè)組對照標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則負(fù)責(zé)各自分工內(nèi)的工作。各專業(yè)組定期組織自查，自評、自糾工作，分管領(lǐng)導(dǎo)做好定期督查工作。具體分工如下：

領(lǐng)導(dǎo)小組：

組長：張紅光徐榮慶

副組長：嚴(yán)金二徐青龍花長松

成員：各職能部門負(fù)責(zé)人和臨床醫(yī)技行政后勤班組負(fù)責(zé)人

創(chuàng)建辦：

主任：嚴(yán)金二

副主任：黃春曉

成員：主要職能部門負(fù)責(zé)人

專業(yè)組：

行政管理組：由院辦負(fù)責(zé)，相關(guān)科室主動配合。做好組織機構(gòu)和體制、依法執(zhí)業(yè)、各項規(guī)章制度、人力資源、應(yīng)急管理、教學(xué)科研和財務(wù)管理考核等工作。

醫(yī)療質(zhì)量組：由醫(yī)務(wù)科護理部負(fù)責(zé)，各臨床醫(yī)技科室主動配合。健全院科二級質(zhì)量管理組織，落實醫(yī)療核心制度，做好各專業(yè)科室質(zhì)量管理和持續(xù)改進，三基培訓(xùn)，處方藥品管理，病歷管理等工作。臨床診療技術(shù)建全，并管理規(guī)范。

醫(yī)療服務(wù)組：由門診部負(fù)責(zé)，人事、財務(wù)等相關(guān)科室主動配合。規(guī)范服務(wù)流程和服務(wù)行為，做好滿意度調(diào)查，文化建設(shè)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等工作。

人才信息設(shè)備組：由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，人事、設(shè)備、信息等相關(guān)科室主動配合。做好人才管理，繼續(xù)教育、信息安全管理維護，醫(yī)療設(shè)備運行管理維修等工作。

基礎(chǔ)設(shè)施組：由總務(wù)科負(fù)責(zé)，相關(guān)科室積極配合。做好總務(wù)后勤管理，物資管理，基建管理，安全生產(chǎn)，基礎(chǔ)設(shè)施等工作。

（二）工作安排

整個創(chuàng)建工作分二個階段，即準(zhǔn)備階段和迎評階段。準(zhǔn)備階段要求明年3月底前完成全院各類資料臺帳的準(zhǔn)備工作，同時向江蘇省衛(wèi)生廳提出書面申請；一旦省衛(wèi)生廳同意我院創(chuàng)建三級傳染病醫(yī)院則進入迎評階段。在迎評階段要求完成創(chuàng)建三級傳染病醫(yī)院的匯報材料和醫(yī)院專題錄像片制

作，對全院的臺帳資料再一次全面檢查，確保準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。具體工作要求和進度如下：

1、準(zhǔn)備階段

1.12010年1月15日前：把標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則及相關(guān)內(nèi)容分解落實到各職能部門和業(yè)務(wù)科室，進一步學(xué)習(xí)省三級傳染病醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則。建立創(chuàng)建目錄。召開創(chuàng)建三級傳染病動員大會，做到個個知曉，人人參與。

聘請兄弟醫(yī)院的專家介紹創(chuàng)建做法，組織人員外出學(xué)習(xí)，借鑒別人的成功經(jīng)驗。

1.22010年2月10日前：對我院前一階段創(chuàng)建工作進行摸底，分析存在問題，提出整改方案，并定期跟蹤檢查和評估。

要求全院各科室等要按照院創(chuàng)建辦下達(dá)的任務(wù)和標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真做好前三年的各項臺帳資料（電子文檔）。

完成醫(yī)院的法律法規(guī)的匯編工作和各項制度、職責(zé)、規(guī)范的編印工作。

全面開展對病案、處方的質(zhì)控和檢查。重點專科、學(xué)科要按開展的技術(shù)項目準(zhǔn)備好臺帳和病歷資料。

定期開展三基三嚴(yán)考試。開展階段性自查自評自糾工作。

1.32010年3月15日前，繼續(xù)推進創(chuàng)建各項工作，針對檢查、督查中存在的問題，組織整改，著重解決重點、難點問題。

對全院創(chuàng)建工作臺帳進行一次全面的收集和梳理，制定全院的臺帳總目錄及編號。

全面完成各重點?？?、學(xué)科及一般科室規(guī)定的醫(yī)療技術(shù)項目所必備的病歷整改工作，并做好編號，以備檢查。

組織對全院職工法律法規(guī)、工作制度、崗位職責(zé)的強化培訓(xùn)與考核。再次開展階段性自查自評自糾工作。

1.42010年3月底前，請有關(guān)專家對全院創(chuàng)建工作進行模擬檢查和滿意度調(diào)查，并在此基礎(chǔ)上評估，分析存在的問題，提出整改措施，并向院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組匯報整體工作情況。完成創(chuàng)建三級傳染病醫(yī)院書面申請。

2、迎評階段

從同意評審后開始到檢查組到來，要求完成三院專題錄像片制作和所有創(chuàng)建三級傳染病的匯報材料。

對全院的臺帳最后一次檢查，確保臺帳資料準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。

組織三基理論和操作模擬考試，對重點科室和人員加強輔導(dǎo)和幫助。

成立行政、醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等接待小組，制作接待細(xì)則，同時做好檢查團成員的食宿安排，確保評審順利通過。

三、工作要求

創(chuàng)建三級傳染病醫(yī)院工作是一項復(fù)雜而又龐大的工程，是規(guī)范醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平的有力舉措，也是擺在全院各級干部和職工面前的光榮的歷史使命。為此，要求全院職工人人參與創(chuàng)建，個個努力爭先。為順利實現(xiàn)創(chuàng)建三級傳染病的工作目標(biāo)，現(xiàn)將工作要求規(guī)定如下：

1、提高認(rèn)識，克服畏難情緒。要堅定信心，全力以赴做好創(chuàng)建工作。醫(yī)院各級干部和職工，要以高度的責(zé)任心、事業(yè)心和使命感，投入到創(chuàng)建工作中去。要發(fā)揚三院特別能吃苦，特別能戰(zhàn)斗的團隊精神，以滿腔熱情的工作姿態(tài)迎接評審。

2、創(chuàng)建工作實行院科二級負(fù)責(zé)制和誰主管誰負(fù)責(zé)的原則。各部門各科室各班組、各級各類工作人員要從醫(yī)院的大局出發(fā)，扎扎實實地抓好抓細(xì)創(chuàng)建工作，確保自己所分管的、所從事的各項工作按高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求做好。同時加強各科室間的分工協(xié)作，嚴(yán)禁推諉、扯皮的事情發(fā)生。對創(chuàng)建過程中表現(xiàn)優(yōu)秀的科室、班組，醫(yī)院給予重獎，對延誤創(chuàng)建工作，應(yīng)達(dá)標(biāo)而未達(dá)標(biāo)的科室和個人，給予處罰，同時追究領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

3、各科室臺帳資料要充實統(tǒng)一規(guī)范。要在創(chuàng)建辦的指導(dǎo)下，按照標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則要求充實臺賬資料，要克服僥幸心理，做到不漏項、不缺項，本著缺什么，補什么，認(rèn)真做好各類臺帳資料的收集、整理、保管和編號工作。要克服急躁情緒、畏難情緒，力爭把各項工作做細(xì)、做透、做實。涉及制度性、質(zhì)量性等內(nèi)涵建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)，要持之以恒，抓緊不放。布置的各階段性工作要跟上進度，必須在規(guī)定時間內(nèi)完成。

4.加強對創(chuàng)建工作的督查考核。分管領(lǐng)導(dǎo)和創(chuàng)建辦要按計劃定期進行階段性檢查和考核，把各科室好的做法及時推廣運用；對創(chuàng)建工作中存在的問題及時指出整改。對工作敷衍了事，將嚴(yán)肅批評，及時調(diào)整。

總之，創(chuàng)建工作既是省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局的要求，更是醫(yī)院生存和長遠(yuǎn)可持續(xù)發(fā)展的要求，決不能流于形式，做表面文章。醫(yī)院要通過創(chuàng)建工作，達(dá)到“以評促建、以評促改、以評促管”的目的，把整個醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)提升到新的層次和高度，以保證順利通過上級部門的評審。