第一篇：坍塌安全事故分析

模板坍塌安全事故分析

一、事故簡介

20O8年5月13日，**市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)某通信公司新建廠房工程，在施工過程中發(fā)生模板坍塌事故，造成3人死亡、1人重傷。發(fā)生事故的廠房東西長151.6 m，南北寬18.75 m，建筑面積33074.8 m2，為鋼筋混凝土框架結(jié)構(gòu)，地下1層，地上3層，局部4層，層高6 m，檐高23 m。

工程于2007年12月18日開工，2008年5月7日已先后完成樁基施工、地下室、首層和二層主體結(jié)構(gòu)。事發(fā)當(dāng)日，在對第3層6～1 O軸段的柱和頂部梁、板進(jìn)行混凝土澆筑作業(yè)時，已澆筑完的8～1 O軸段的3層頂部突然坍塌(坍塌面積約為700 m2)，在下面負(fù)責(zé)觀察和加固模板的4名木工被埋壓。

根據(jù)事故調(diào)查和責(zé)任認(rèn)定，對有關(guān)責(zé)任方作出以下處理：總包單位總經(jīng)理、項目經(jīng)理、勞務(wù)單位法人等6名責(zé)任人分別受到記過、撤職并停止在津執(zhí)業(yè)1年、罰款等行政處罰；總包、勞務(wù)分包等單位受到停止在津參加投標(biāo)活動6個月、吊銷專業(yè)資質(zhì)、罰款等行政處罰。

二、原因分析 1．直接原因

(1)施工單位在組織施工人員對第3層6～11軸段的柱和梁、板進(jìn)行混凝土澆筑作業(yè)過程時，擅自改變原有施工組織設(shè)計方案及施工技術(shù)交底中規(guī)定的先澆筑柱，再澆筑梁、板的作業(yè)順序，而是同時實施柱和梁、板澆筑，使在8～1 O軸段區(qū)域的6根柱起不到應(yīng)有的剛性支撐作用，導(dǎo)致坍塌。

(2)施工單位未按照模板專項施工方案和腳手架施工方案進(jìn)行搭設(shè)，架件搭設(shè)間距不統(tǒng)一，水平桿步距隨意加大；未按規(guī)定設(shè)置縱、橫向掃地桿；未按規(guī)定搭設(shè)剪刀撐、水平支撐和橫向水平桿，致使整個支撐系統(tǒng)承載能力降低。2.間接原因

(1)施工單位編制的模板專項施工方案和腳手架施工方案對主要技術(shù)參數(shù)未提出具體規(guī)定和要求，對澆筑混凝土施工荷載沒有規(guī)定；在搭設(shè)完模板支撐系統(tǒng)及模板安裝完畢后，沒有按照規(guī)范、方案要求進(jìn)行驗收，即開始混凝土澆筑作業(yè)；壓縮工期后，未采取任何相應(yīng)的安全技術(shù)保障措施；施工管理方面，在項目部人員配備不齊，技術(shù)人員變更、流動的情況下，以包代管，將工藝、技術(shù)、安全生產(chǎn)等工作全部交由分包單位實施。

(2)監(jiān)理單位未依法履行監(jiān)理職責(zé)，未對工程依法實施安全監(jiān)理。對施工單位擅自改變施工方案進(jìn)行作業(yè)、模板支撐系統(tǒng)未經(jīng)驗收就進(jìn)行混凝土澆筑等諸多隱患，沒有采取有效措施予以制止，未按《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定下達(dá)《監(jiān)理通知單》或《工程暫停令》。

(3)該開發(fā)商在與總包等單位簽定壓縮合同工期的協(xié)議后，未經(jīng)原設(shè)計單位，擅自變更設(shè)計方案，且在協(xié)議中又約定了以提前后的竣工日期為節(jié)點，從而為施工單位盲目搶工期、冒險蠻干起到了助推作用。

三、事故教訓(xùn)

這起事故的發(fā)生，與施工過程中存在的嚴(yán)重違章指揮、違章施工是密不可分的。違章指揮和施工不僅存在于模板支撐系統(tǒng)的搭設(shè)過程之中，在混凝土的澆筑過程中更是屢見不鮮。違章指揮和施工所帶來的結(jié)果，不僅直接導(dǎo)致工程施工面臨了更多的風(fēng)險和安全隱患，而且最終會造成事故。澆筑混凝土作業(yè)中，未執(zhí)行施工組織設(shè)計，現(xiàn)場管理人員和技術(shù)人員均未及時出現(xiàn)和制止，說明施工管理失控，對勞務(wù)分包形成“以包代管“甚至“只包不管”。另外，這起事故中造成傷亡的主要是在混凝土澆筑作業(yè)面垂直下方的施工人員，這既違反操作規(guī)程也不合常理，直接反映出線施工人員安全培訓(xùn)教育的缺失和內(nèi)容缺乏針對性，這類問題必須引起廣大施工單位及管理人員的重視。

四、專家點評

這是一起由于違反施工方案而引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。事故的發(fā)生暴露出施工單位存在技術(shù)管理缺陷和監(jiān)理單位安全監(jiān)督缺失等問題。我們應(yīng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，做好以下幾方面工作：

1．加強(qiáng)對工期合理性的監(jiān)管與控制。建設(shè)單位不能盲目壓縮工期，要依據(jù)實際施工情況合理要求，若工期必須提前時，應(yīng)將設(shè)計、技術(shù)、施工、安全等各方面進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)，制定可行的變更方案，進(jìn)行施工。

2.加強(qiáng)施工方案執(zhí)行過程的監(jiān)督。施工單位在施工過程中要嚴(yán)格執(zhí)行已審批的施工方案、施工工藝順序，施工人員擅自變更施工方案、施工順序的，工長要及時制止、糾正。施工單位編制施工方案時要依據(jù)規(guī)范要求，選用合理的技術(shù)參數(shù)。本道工序未經(jīng)驗收不得進(jìn)行下道工序。工期、工藝有變更時要制定安全保證措施。

3.強(qiáng)化監(jiān)理安全職責(zé)。監(jiān)理單位要嚴(yán)格按照《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》認(rèn)真履行監(jiān)理職責(zé)，發(fā)現(xiàn)存在安全隱患的，應(yīng)當(dāng)要求施工單位及時整改，發(fā)現(xiàn)重大隱患的要采取強(qiáng)制措施，拒不整改的要及時向有關(guān)部門報告。

監(jiān)理責(zé)任提示

監(jiān)理單位在對高大模板支撐體系實施安全監(jiān)理工作中應(yīng)做好以下工作：

（1）高大模板支撐體系在開始搭設(shè)前，必須編制安全監(jiān)理實施細(xì)則，安全監(jiān)理實施細(xì)則應(yīng)針對施工單位編制的專項施工方案和現(xiàn)場實際情況，依據(jù)安全監(jiān)理方案提出的工作目標(biāo)和管理要求，明確監(jiān)理人員的分工和職責(zé)、安全監(jiān)理工作的方法和手段、安全監(jiān)理檢查重點、檢查頻率和檢查記錄的要求。

（2）按法規(guī)規(guī)定認(rèn)真對模板專項施工方案審核查驗，主要審查以下內(nèi)容： 1）專項施工方案的編制、審核、批準(zhǔn)簽署齊全有效； 2）專項施工方案的內(nèi)容應(yīng)符合工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)；

3）應(yīng)組織專家論證，已有專家書面論證審查報告，論證審查報告的簽署齊全有效； 4）專項施工方案應(yīng)根據(jù)專家論證審查報告中提出的結(jié)論性意見進(jìn)行完善；

（3）監(jiān)理人員每日對施工現(xiàn)場進(jìn)行巡視時，應(yīng)檢查安全防護(hù)情況并做好記錄。

（4）項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)應(yīng)指派專人負(fù)責(zé)高大模板支撐的安全監(jiān)理；應(yīng)依據(jù)專項施工方案及工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查；專業(yè)監(jiān)理工程師或安全監(jiān)理人員應(yīng)按照《安全監(jiān)理實施細(xì)則》中明確的檢查項目和頻率進(jìn)行安全檢查；監(jiān)理員每日應(yīng)重點對高大模板支撐體系進(jìn)行巡視檢查，應(yīng)詳細(xì)記錄檢查過程。

（5）監(jiān)理工程師和安全監(jiān)理人員應(yīng)參加施工現(xiàn)場模板支撐體系的驗收資料及實物的檢查并簽署意見。

（6）當(dāng)發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場存在重大安全事故隱患時，總監(jiān)理工程師應(yīng)及時簽發(fā)《工程暫停令》，暫停部分或全部工程的施工，并責(zé)令其限期整改。對施工單位拒不執(zhí)行《工程暫停令》的，總監(jiān)理工程師應(yīng)向建設(shè)單位及本監(jiān)理單位報告；必要時應(yīng)填寫《安全隱患報告書》，向工程所在地建設(shè)主管部門報告，并同時報告建設(shè)單位。

第二篇：邊坡坍塌安全事故分析

邊坡坍塌安全事故分析

一、事故簡介

2006年1月17日，**市南岸區(qū)某商住樓工程在進(jìn)行邊坡治理的施工過程中，發(fā)生一起邊坡坍塌事故，造成4人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失76.2萬元。

該工程為商住小區(qū)，項目用地22286㎡，總建筑面積92359 ㎡?，F(xiàn)場3、4號樓地下車庫邊坡東西長約80m，南北長約45 m，高約5-7m，邊坡切面近9O°。當(dāng)天共有5名施工人員進(jìn)行錨桿鉆孔作業(yè)。15時左右，當(dāng)施工人員將兩臺鉆機(jī)分別送上腳手架的第1層和第3層(高約7 m)，做接水管和電纜線等開鉆前準(zhǔn)備工作時，在搭設(shè)腳手架的地方，有長約llm，高約4～6m，重約200多噸的巖體突然斷裂坍塌，瞬間將部分腳手架掩埋。腳手架下4人中有3人被埋，1人被腳手架鋼管緊緊壓住。

根據(jù)事故調(diào)查和責(zé)任認(rèn)定，對有關(guān)責(zé)任方作出以下處理：項目經(jīng)理、土方分包負(fù)責(zé)人、監(jiān)理單位現(xiàn)場代表等7名責(zé)任人分別受到撤銷職務(wù)、記過等行政處分和相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰；總包、監(jiān)理、專業(yè)分包單位分別受到相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰。

二、原因分析 1．直接原因

該工程邊坡上部為O.5 m左右的雜填土，下部為泥巖和砂巖，頂部未采取封閉措施，導(dǎo)致雨水滲入，軟化了結(jié)構(gòu)面使結(jié)構(gòu)面抗剪強(qiáng)度降低。且基坑邊坡采用直立開挖的方法，致使巖體處于臨空狀態(tài)，且未及時采取支護(hù)措施，導(dǎo)致邊坡巖體發(fā)生突然脆性破壞而斷裂坍塌。2．間接原因

(1)總包和邊坡專業(yè)分包單位對該巖體所存在的危險性估計不足。邊坡治理專業(yè)分包單位未按邊坡治理措施方案嚴(yán)格實施，未制訂錨桿鉆孔作業(yè)方案，未嚴(yán)格執(zhí)行房屋建筑分包有關(guān)規(guī)定。

(2)監(jiān)理單位對該項目的監(jiān)理不到位，項目監(jiān)理負(fù)責(zé)人沒有認(rèn)真履行職責(zé)。

三、事故教訓(xùn)

1．邊坡專業(yè)分包單位雖然與總包單位簽定了《錨桿工程分包協(xié)議》，但對整個施工過程未履行其管理責(zé)任，沒有制定專項施工方案，放任一名既無資質(zhì)又無職位的人員代表公司全面實施《錨桿工程分包協(xié)議》，致使該工程存在的隱患未能及時發(fā)現(xiàn)并得到有效的控制。以上行為違反了建設(shè)部124號令《房屋建筑市政基礎(chǔ)設(shè)施工程分包管理辦法》第九條、《中華人民共和國建筑法》第二十六條和《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條第四項的有關(guān)規(guī)定。

2.總包單位雖然編制了《邊坡處理措施方案》，但對邊坡因地質(zhì)情況可能產(chǎn)生的危害估計不足，安全措施不力，且未能嚴(yán)格貫徹落實。雖然與分包單位簽定了《錨桿工程分包協(xié)議》，但未向分包單位提交有關(guān)資料，整個邊坡治理過程、施工方案、具體技術(shù)的指導(dǎo)、作業(yè)進(jìn)程的安排都是由分包單位實施。

3.監(jiān)理單位雖然對總包單位的邊坡處理措施方案提出了“立即與建設(shè)方協(xié)商聯(lián)系有邊坡資質(zhì)資格的設(shè)計單位和施工單位對切坡治理”的意見。但當(dāng)總包單位未提供有資質(zhì)單位進(jìn)行設(shè)計、提出新的處理方案時。監(jiān)理單位未能堅持自己的意見，也未對施工現(xiàn)場的違規(guī)冒險作業(yè)予以制止，且未向建設(shè)行政主管部門報告，使得項目失去了有效的監(jiān)理。

監(jiān)理單位在對基坑工程實施安全監(jiān)理工作中應(yīng)做好以下工作：

（1）基坑工程施工前，必須編制安全監(jiān)理實施細(xì)則，安全監(jiān)理實施細(xì)則應(yīng)針對施工單位編制的專項施工方案和現(xiàn)場實際情況，依據(jù)安全監(jiān)理方案提出的工作目標(biāo)和管理要求，明確監(jiān)理人員的分工和職責(zé)、安全監(jiān)理工作的方法和手段、安全監(jiān)理檢查重點、檢查頻率和檢查記錄的要求。

（2）按法規(guī)規(guī)定認(rèn)真對基坑工程專項施工方案審核查驗，主要審查以下內(nèi)容： 1）專項施工方案的編制、審核、批準(zhǔn)簽署齊全有效； 2）專項施工方案的內(nèi)容應(yīng)符合工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)；

（3）監(jiān)理人員每日對施工現(xiàn)場進(jìn)行巡視時，應(yīng)檢查安全防護(hù)情況并做好記錄。

（4）項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)應(yīng)指派專人負(fù)責(zé)基坑工程的安全監(jiān)理；應(yīng)依據(jù)專項施工方案及工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查；專業(yè)監(jiān)理工程師或安全監(jiān)理員應(yīng)按照《安全監(jiān)理實施細(xì)則》中明確的檢查項目和頻率進(jìn)行安全檢查；監(jiān)理員每日應(yīng)重點對基坑工程進(jìn)行巡視檢查，應(yīng)詳細(xì)記錄檢查過程。（5）當(dāng)發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場存在重大安全事故隱患時，總監(jiān)理工程師應(yīng)及時簽發(fā)《工程暫停令》，暫停部分或全部工程的施工，并責(zé)令其限期整改。對施工單位拒不執(zhí)行《工程暫停令》的，總監(jiān)理工程師應(yīng)向建設(shè)單位及監(jiān)理單位報告；必要時應(yīng)填寫《安全隱患報告書》，向工程所在地建設(shè)主管部門報告，并同時報告建設(shè)單位。

第三篇：建筑施工安全事故案例分析 第二章 坍塌事故案例

建筑施工安全事故案例分析 第二章 模板坍塌事故案例（4）

建筑施工安全事故案例分析 第二章 模板坍塌事故案例

案例二十二：山東省淄博市“09.30”模板坍塌事故

一、事故簡介

2006年9月3O日，淄博市某碳酸鈣廠二次混料室工程在施工過程中，發(fā)生模板支撐系統(tǒng)坍塌事故，造成3人死亡、1人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失71萬元。．

該工程主體是單層混凝土框架結(jié)構(gòu)，長22m，寬12m，高13m，屋面設(shè)計標(biāo)高13.lm。屋面是現(xiàn)澆鋼筋混凝土肋梁樓蓋，由主梁(400mm X 1400 mm)、次梁(250 mm X 500 mm)和板(1OO mm)組成。標(biāo)高7.6m以下部分的立柱、梁，已于9月5日澆筑完成。二次混料室滿堂架體的模板支撐系統(tǒng)，由施工員組織人員搭設(shè)。2006年9月29日晚開始澆筑二次混料室標(biāo)高7.6m以上部分。澆筑完柱和梁后，又由北向南澆筑板。9月3O日凌晨，當(dāng)板澆筑到一半的時候，施工面突然出現(xiàn)塌陷，澆筑完的柱、梁和板由北向南全部坍塌，工作面上的施工人員墜落到地面，被混凝土、腳手架等埋壓。根據(jù)事故調(diào)查和責(zé)任認(rèn)定，對有關(guān)責(zé)任方作出以下處理：項目經(jīng)理、施工員2名責(zé)任人移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任；監(jiān)理等單位受到罰款、降低資質(zhì)等級的行政處罰。

二、原因分析 1．直接原因

二次混料室模板支撐系統(tǒng)的剛度和穩(wěn)定性不合格，是造成這一事故的的直接原因。

(1)搭設(shè)存在以下主要問題：一是部分立桿間距過大，超過：《混凝土結(jié)構(gòu)工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范》中模板體系設(shè)計的有關(guān)要求；二是同一高度立桿接頭過于集中；三是立桿底部底座或墊板不符合規(guī)范要求；四是立桿縱橫向拉接不符合規(guī)范要求；五是沒有按規(guī)范要求設(shè)置縱向和水平剪刀撐；六是整個支撐體系與7.6 m以下部分的立柱、梁沒有連接。(2)模板支撐系統(tǒng)使用的管材、扣件存在質(zhì)量缺陷，外觀尺寸和強(qiáng)度要求不符合《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術(shù)規(guī)范》JGJ130—2001和《鋼管腳手架扣件>>GB15831—1995要求。

(3)頂層的混凝土柱與屋面的梁、板同時進(jìn)行澆筑，水平約束差。2．間接原因

(1)該項目建設(shè)中，法定建設(shè)手續(xù)不全，未按規(guī)定進(jìn)行招投標(biāo)。(2)工程施工編制專項安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)就安排上崗，安全素質(zhì)和自我保護(hù)能力欠缺。

(3)監(jiān)理單位對二次混料室工程二層模板進(jìn)行現(xiàn)場驗收時，不符合規(guī)范對模板支撐系統(tǒng)進(jìn)行驗收，且驗收結(jié)論為合格，與現(xiàn)場參數(shù)不符。

三、事故教訓(xùn)

1.這起事故是因為模板支撐系統(tǒng)剛度、強(qiáng)度和穩(wěn)定性都不足而造成的。在腳手架進(jìn)行搭設(shè)的過程中，施工方明顯沒有按相關(guān)的設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，搭設(shè)完成的腳手架不滿足相應(yīng)的要求，且采用了質(zhì)量不合格的產(chǎn)品，在這種情況下進(jìn)行混凝土澆筑，這必然導(dǎo)致事故的發(fā)生。

2.模板支撐系統(tǒng)的坍塌，除了施工和構(gòu)件的質(zhì)量不滿足要求外,更要引起注意的是在整個施工的過程中，盡管出現(xiàn)了明顯夠同題和安全隱患，卻沒有得到及時有效的控制和解決。對于建筑工程市場而言，由于其本身所涉及的活動極其復(fù)雜，參與的主體多有不同，要想真正實現(xiàn)安全的預(yù)防和控制，相關(guān)主體對于安全管理的分工和合作必須要做到公平、合理，并且要切實履行其相關(guān)安全責(zé)任。

四、專家點評

這是一起由于模板支撐架體承載力不足和穩(wěn)定性不符合規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)而引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。事故的發(fā)生暴露出該工程在施工生產(chǎn)過程中技術(shù)管理和安全管理等多層面、多方位存在致命的問題。我們應(yīng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，做好以下幾方面工作：

1．依法履行安全職責(zé)。建設(shè)單位要對所有建設(shè)項目進(jìn)行全面審查，辦理并完善有關(guān)手續(xù)，按照招投標(biāo)規(guī)定，使用資質(zhì)、手續(xù)完備及具備施工技術(shù)力量的單位。

2．逐步健全施工工藝和規(guī)范。這起事故同近年來國內(nèi)發(fā)生的模板支撐系統(tǒng)坍塌事故直接原因基本相同，即：搭設(shè)架體所選用的材料質(zhì)量不合格，如鋼管壁薄、構(gòu)造鑄造缺陷；架體構(gòu)造上違背規(guī)范或方案要求，主要是間距過大；架體自身缺少剪刀撐無法形成自身的空間穩(wěn)定體系且未與已完成的豎向結(jié)構(gòu)(墻、柱等)做可靠的構(gòu)造連接。今后凡是遇到類似現(xiàn)澆框架結(jié)構(gòu)應(yīng)注意，只要設(shè)計沒有特殊要求的應(yīng)一律先行澆筑豎向的柱墻部分，以便勢梁板支架提供穩(wěn)定措施。3.切實完善安全生產(chǎn)條件。施工單位要認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)安全管理，完善施工技術(shù)措施，嚴(yán)格落實操作規(guī)程。特別是要加強(qiáng)施工現(xiàn)場的安全管理和檢查，及時查找支護(hù)等方面的事故隱患。要加強(qiáng)安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育，做到持證上崗。要嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定辦理有關(guān)備案、施工等手續(xù)。

4．加強(qiáng)工程監(jiān)督效能。監(jiān)理單位要認(rèn)真履行施工單位及時整改，拒不整改的要及時向有關(guān)部門報告。

5．提升安全監(jiān)管能力。負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的政府有關(guān)部門要認(rèn)真履行職責(zé)。定期或不定期組織對施工現(xiàn)場進(jìn)行動態(tài)檢查，凡是沒有注冊、未辦理施工許可證、手續(xù)不全或現(xiàn)場存在重大事故隱患的施工單位和施工項目，要嚴(yán)肅查處并責(zé)令立即整改。案例二十四：甘肅省蘭州市“08.31”模板坍塌事故

一、事故簡介

2OO6年8月31日，甘肅省蘭州市某科技園區(qū)會所建筑工程中廳屋面板在混凝土澆筑施工過程中，發(fā)生模板支撐系統(tǒng)坍塌事故，造成3人死亡、4人重傷、4人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失44.5萬元。

該工程系園區(qū)會所，為地下1層，地上3層的框架結(jié)構(gòu)，建筑面積2900㎡。事故發(fā)生的部位是會所中廳，中廳頂板距底部高度為12 m，頂板總澆筑面積為282 ㎡。8月31日21時左右，施工單位在澆筑會所中廳上方頂板混凝土過程中，屋面梁板、模板和架體等突然坍塌，使現(xiàn)場作業(yè)的11名施工人員隨其墜落。

根據(jù)事故調(diào)查和責(zé)任認(rèn)定，對有關(guān)責(zé)任方作出以下處理：勞務(wù)分包隊副隊長移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任；監(jiān)理單位 項目總監(jiān)等9名責(zé)任人分別受到吊銷執(zhí)業(yè)資格、罰款等行政處罰和撤職、記過等處分；施工、建設(shè)、工程施工前未按規(guī)定組織專家對模板施工方案進(jìn)行審查論證，實際作業(yè)中也未按已有的設(shè)計方案進(jìn)行施工，對搭設(shè)的模板支撐系統(tǒng)未認(rèn)真組織驗收，致使搭設(shè)不合格，支架步距和立柱間距不符合標(biāo)準(zhǔn)要求，導(dǎo)致正在澆筑的模板受力不均而坍塌。

(2)模板支撐系統(tǒng)缺乏剪刀撐和其他的拉結(jié)系統(tǒng)。剪刀撐是限制其發(fā)生水平位移變形必要措施。如此高度的架體，按要求應(yīng)同時設(shè)置豎向和水平剪刀撐，以保證模板支撐系統(tǒng)整體穩(wěn)定性。現(xiàn)場實際模板支撐架體豎向和水平剪刀撐設(shè)置不足，與結(jié)構(gòu)柱體之間的拉結(jié)數(shù)量也不足。

(3)立桿的搭接和固定方式錯誤，頂部立桿按標(biāo)準(zhǔn)要求應(yīng)采取對接方式，而實際部分立桿采用了搭接的方法，使立桿不能很好地傳力，并產(chǎn)生較大的附加彎矩。此外，模板支撐架體缺少掃地桿。2．間接原因

(1)建設(shè)單位違規(guī)組織工程建設(shè)。建設(shè)單位違反《建筑法》的有關(guān)規(guī)定，在未辦理規(guī)劃許可證、施工許可證、未進(jìn)行開工前安全條件備案的情況下，強(qiáng)令施工單位開工；未按規(guī)定支付施工單位安全防護(hù)措施費用，致使施工單位難以具備安全施工條件。

(2）違章指揮、冒險作業(yè)?，F(xiàn)場澆筑混凝土作業(yè)中，發(fā)現(xiàn)模板有局部塌陷時，未采取任何應(yīng)急措施，盲目派人進(jìn)行加固處，導(dǎo)致事故嚴(yán)重程度上升。

(3)違規(guī)施工，冒險蠻干。工程安全專項施工方案進(jìn)行論證；作業(yè)時也未按已有的施工方案進(jìn)行施工，隨意蠻干，對搭設(shè)的模板支撐系統(tǒng)也未認(rèn)真組織驗收，導(dǎo)致其嚴(yán)重違反了《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術(shù)規(guī)范》JGJ13O一2001中的規(guī)定，不能保證施工安全的需要。

(4)施工現(xiàn)場安全管理混亂。施工單位未按編制的安全專項混凝土澆筑作業(yè)時由南向北進(jìn)行，未按施工方案要求從中間向四周澆筑，造成模板支撐架體偏心受壓，整體不穩(wěn)；現(xiàn)場施工組織不合理，管理混亂，安全管理人員未認(rèn)真履行職責(zé)。(5)監(jiān)理單位不負(fù)責(zé)任，工作嚴(yán)重失職。該項目監(jiān)理單位未認(rèn)真貫徹落實《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》等法規(guī)文件，放松對施工現(xiàn)場的監(jiān)理。在未經(jīng)專家對模板監(jiān)理工程師資格。旁站監(jiān)理嚴(yán)重不到位，事故發(fā)生時，在作業(yè)區(qū)無監(jiān)理人員。

三、事故教訓(xùn)

這起事故發(fā)生的主要原因是由于建設(shè)、施工、監(jiān)理單位違反安全生產(chǎn)法律法規(guī)的規(guī)定，沒有認(rèn)真履行職責(zé)而造成的。為吸取這次事故的沉痛教訓(xùn)，防止類似事故的再次發(fā)生，各有關(guān)單位主要領(lǐng)導(dǎo)和責(zé)任部門必須采取切實有效措施，認(rèn)真抓好施工方案，違反標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范支搭腳手架而引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。事故的發(fā)生暴露出建設(shè)單位違法開工建設(shè)、安全生產(chǎn)各方主體責(zé)任。企業(yè)是安全生產(chǎn)的責(zé)任主體，要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國建筑法》和《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》等法律法規(guī)，依法進(jìn)行工程建設(shè)，堅決杜絕有章不循、管理不嚴(yán)、安全意識淡薄的狀況，確保生產(chǎn)安全。這起事故中，建設(shè)單位無視《中華人民共和國建筑法》和《建設(shè)監(jiān)理單位疏于管理、施工關(guān)鍵時刻脫崗、無證上崗。

2.建立以項目為核心的安全生產(chǎn)管理體系。要切實加強(qiáng)施工現(xiàn)場的安全管理工作，健全安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，充實安全生產(chǎn)管理人員，加大安全生產(chǎn)投入，加強(qiáng)安全生產(chǎn)隱患排查治理行動，開展安全生產(chǎn)檢查，嚴(yán)防事故發(fā)生；加強(qiáng)對各類人員的安全教育培訓(xùn)，切實提高廣大從業(yè)人員的安全知識水平、自我防護(hù)能力和實際操作技能，杜絕“三違”現(xiàn)象。3.施工方案的編審及施工作業(yè)前安全技術(shù)交底；對于危險性較大工程必須按照《危險性較大的分部分項工程安全管理辦法》的規(guī)定，應(yīng)當(dāng)在施工前單獨編制安全專項施工方案，必要時應(yīng)當(dāng)組織專家組進(jìn)行論證審查，施工時要嚴(yán)格按照方案施工；要加強(qiáng)施工前的安全技術(shù)交底工作，交、接底雙方應(yīng)簽字確認(rèn)；加強(qiáng)對施工設(shè)施、自有和租賃的施工機(jī)具、起重機(jī)械、防護(hù)用品進(jìn)入現(xiàn)場前的檢查驗收和重要環(huán)節(jié)的控制。4.各級地方政府主管部門必須嚴(yán)格執(zhí)法。要進(jìn)一步加強(qiáng)建筑施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)和管理，要進(jìn)一步落實安全生產(chǎn)監(jiān)管的主體責(zé)任制，督促企業(yè)搞好隱患排查治理專項行動，嚴(yán)格執(zhí)行國家相關(guān)法律法規(guī)，增強(qiáng)安全意識，提高從業(yè)人員遵章守紀(jì)的能力和自我保護(hù)意識。

案例二十三：廣東省佛山市“09.01”模板坍塌事故

一、事故簡介

2OO6年9月1日，廣東省佛山市某在建小區(qū)售樓部施工現(xiàn)場，發(fā)生一起模板坍塌事故，造成3人死亡、3人重傷。該工程為框架結(jié)構(gòu)，共3層，建筑面積3OOO ㎡。建設(shè)單位在沒有辦理規(guī)劃許可證、建筑工程施工許可證及工程質(zhì)量和施工安全監(jiān)督等手續(xù)的情況下擅自組織施工。當(dāng)日23時左右，施工人員在澆筑該小區(qū)會所(售樓部)頂層屋面混凝土?xí)r模板支撐系統(tǒng)坍塌。

根據(jù)事故調(diào)查和責(zé)任認(rèn)定，對有關(guān)責(zé)任方作出以下處理：分包單位項目負(fù)責(zé)人、包工頭和負(fù)責(zé)現(xiàn)場管理的一名人員共3名責(zé)任人移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任；總、分包單位法人、項目經(jīng)理、監(jiān)理等有關(guān)責(zé)任單位分別受到責(zé)令停工、罰款等行政處罰。

二、原因分析 1．直接原因

該工程若按照9～1O軸標(biāo)高2O.5 m混凝土樓蓋高大模板工程施工方案搭設(shè)支架，其承載力和整體穩(wěn)定性有保證，不應(yīng)該發(fā)生坍塌。事故發(fā)生時，混凝土已經(jīng)基本澆筑完成，這時樓板一般不會出現(xiàn)超載的情況，坍塌前沒有一點預(yù)兆正是模板支撐系統(tǒng)立桿失穩(wěn)破壞的特征。因此，這起事故發(fā)生的直接原因是模板支撐系統(tǒng)立桿承載力嚴(yán)重不足導(dǎo)致失穩(wěn)破壞。2．間接原因

(1)建設(shè)單位在未取得規(guī)劃部門核發(fā)的《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》和建設(shè)部門核發(fā)的《建筑工程施工許可證》的情況下擅自組織施工，逃避政府有關(guān)職能部門的監(jiān)管。

(2)施工單位沒有認(rèn)真落實安全生產(chǎn)管理責(zé)任，把工程違法分包給不具備建筑資質(zhì)的私人施工隊；該項目部沒有履行好監(jiān)管職責(zé)和工程驗收等有關(guān)程序；項目負(fù)責(zé)人和現(xiàn)場管理人員及施工隊長均疏于工程的管理。

(3)監(jiān)理單位沒有認(rèn)真履行建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)督職責(zé)，未依法律法規(guī)實施工程監(jiān)理，對無證施工行為未能采取有效措施加以制止；對現(xiàn)場周圍工作環(huán)境存在的重大安全隱患未能采取果斷的措施要求施工單位予以消除。

三、事故教訓(xùn)

1．建設(shè)工程施工期間，建設(shè)單位對于安全生產(chǎn)的態(tài)度至關(guān)重要，往往會在很大程度上影響監(jiān)理單位，從而影響整個工程建設(shè)項目的安全生產(chǎn)工作。而

這起事故中的建設(shè)單位帶頭違法，對其在建小區(qū)會所售樓部工程沒有依法進(jìn)行規(guī)劃報建和建筑施工報建，規(guī)避政府監(jiān)管。2.施工單位搭建的模板支撐系統(tǒng)立桿的承載力嚴(yán)重不足，致使高大模板失穩(wěn)，導(dǎo)致正在澆筑的3O㎡混凝土樓板坍塌。承載力不足，一是要考慮支撐系統(tǒng)是否嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范及施工方案搭設(shè)；二是要看搭設(shè)材料是否合格，搭設(shè)桿件壁厚不合格，扣件緊固力不足等都可能導(dǎo)致承載力不足。

四、專家點評

這是一起由于模板支撐架體承載力嚴(yán)重不足而引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。事故的發(fā)生暴露出該工程違法開工建設(shè)、逃避政策監(jiān)督，同時施工單位存在管理松散、監(jiān)理單位未嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)理規(guī)范等問題，我們應(yīng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，做好以下幾方面工作：

1．建設(shè)工程應(yīng)牢牢抓住技術(shù)管理。高大模板支撐系統(tǒng)是危險性較大的分部分項工程，易導(dǎo)致群死群傷事故，施工方案，其內(nèi)容包括組織保障、技術(shù)措施、應(yīng)急預(yù)案、監(jiān)測監(jiān)控等施工安全保證措施。安全專項方案應(yīng)當(dāng)由施工單位技術(shù)部門組織本單位技術(shù)、安全、質(zhì)量等部門進(jìn)行審核，施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)并報監(jiān)理單位總監(jiān)審核。達(dá)到一定規(guī)模的要組織召開專家論證會，經(jīng)專項驗收合格后方能投入使用。2．建設(shè)、施工、監(jiān)理等單位應(yīng)按照《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》中的規(guī)定要求，認(rèn)真履行各自的安全生產(chǎn)職責(zé)。這起事故中，建設(shè)單位在未取得《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》和《監(jiān)理單位要嚴(yán)格履行各自管理責(zé)任，做好重大危險源的辨識、評價和控制工作。堅決遏制群死群傷事故發(fā)生。

3．加強(qiáng)對一線施工人員的安全生產(chǎn)知識和安全技能培訓(xùn)教育。這起事故，除了管理上的問題，一線施工人員素質(zhì)低也是一個原因。目前的施工現(xiàn)場，一線作業(yè)絕大部分是農(nóng)民工，基本素質(zhì)普遍偏低，很多事故與他們不具備基本操作技能和自我保護(hù)意識差有關(guān)。因此，要不斷加強(qiáng)安全生產(chǎn)知識和安全技能培訓(xùn)，提高一線施工人員的自身素質(zhì)和自我保護(hù)能力，從根本上減少事故發(fā)生。

第四篇：預(yù)防坍塌安全事故專項整治方案.doc

預(yù)防坍塌事故專項整治工作方案

一、工程概況

XX泵站是南水北調(diào)東線工程第十二級抽水梯級泵站，泵站樞紐工程位于山東省梁山縣。一期工程設(shè)計輸水流量100m3/s，設(shè)計選用4臺3150ZLQ33.5-3.57型立式全調(diào)節(jié)軸流泵，其中備用1臺，泵站總裝機(jī)容量8960kw。泵室采用肘形進(jìn)水流道，虹吸式出水流道，真空破壞閥斷流。

針對XX泵站工程建設(shè)情況，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅持“安全第一，預(yù)防為主、綜合治理”的方針和以人為本，安全發(fā)展的理念，深入貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》、《陜西省人民政府關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的實施意見》，以及《安全生產(chǎn)法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》、《安全生產(chǎn)許可證條例》為依據(jù)，特編制本方案，預(yù)防工程建設(shè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)事故的發(fā)生。

二、安全管理

為了加強(qiáng)安全管理，項目部加大了安全生產(chǎn)的投入，完善安全生產(chǎn)管理體系，建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化安全生產(chǎn)施工現(xiàn)場，狠抓隱患排查治理，成立了預(yù)防坍塌事故專項整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，配備了專職安全員，使安全生產(chǎn)的各項措施落實到人。加強(qiáng)對施工作業(yè)人員特別是民工的安全教育和培訓(xùn)，定期進(jìn)行安全紀(jì)律和崗位檢查，從而增強(qiáng)了工人的安全意識，掌握了安全知識，提高職工搞好安全生產(chǎn)的自覺性、積極性、和創(chuàng)造性，促使安全生產(chǎn)制度得以貫徹執(zhí)行。同時要求施工人員持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)制度，杜絕因操作不當(dāng)發(fā)生安全事故。

同時項目部要求施工作業(yè)人員做到以下兩點：

1、高處作業(yè)人員應(yīng)經(jīng)過體檢，合格后方可上崗，有心臟病等不適合高空作業(yè)的人員不得從事高空作業(yè)；

2、實行安全“三寶”管理，要求施工人員正確使用安全防護(hù)用品，加強(qiáng)安全防護(hù)用品的管理，配發(fā)到人，認(rèn)真教育，嚴(yán)格檢查，督促施工人員正確使用。

三、防坍塌預(yù)防措施

XX泵站工程防坍塌主要涉及基坑開挖、邊坡、模板腳手架、臨時工程。

1、基坑

1.1調(diào)查分析基坑周邊環(huán)境，特別是周邊的地下設(shè)施、地下管線，特別是直埋電纜、光纜，不僅要查清位置、數(shù)量和結(jié)構(gòu)情況，而且要與有關(guān)部門協(xié)商制定保護(hù)措施。

1.2施工前對施工區(qū)域進(jìn)行基坑探查與處理，對探查結(jié)果進(jìn)行復(fù)核與分析，對古井、墓穴進(jìn)行處理。屬于古墓要報告當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門，處理與基坑開挖應(yīng)相協(xié)調(diào)。

1.3認(rèn)真熟悉和消化施工圖，核對基礎(chǔ)及地基相關(guān)尺寸，核對基坑邊線與周邊環(huán)境的關(guān)系和尺寸，認(rèn)真分析相互影響，既要保證設(shè)計意圖，又要保證開挖過程中的安全。

1.4了解基坑周邊環(huán)境對施工條件的限制，特別是施工噪聲、振動和交通的限制，使施工方案落于實處。

1.5了解基坑施工所需資源條件和施工條件，例如當(dāng)?shù)貧庀筚Y料和施工期的天氣預(yù)報；當(dāng)?shù)亟ú氖袌龉?yīng)情況；當(dāng)?shù)赝练綑C(jī)械，排水機(jī)械的擁

有情況；當(dāng)?shù)嘏潘到y(tǒng)準(zhǔn)入情況等。

1.6 施工中控制，定位放線包括工程本身的邊線、軸線、標(biāo)高和有關(guān)堆場的測定，還包括對周邊環(huán)境的測設(shè)，例如毗鄰建筑物的沉降觀，毗鄰設(shè)施的標(biāo)志，需要大量排水時還要測設(shè)排水系統(tǒng)設(shè)施等；必須按批準(zhǔn)的開挖順序和分層高度進(jìn)行開挖，放坡也應(yīng)按不同土質(zhì)放出不同的坡度，必要時進(jìn)行邊坡防護(hù)；軟土地區(qū)或地下水位較高的地區(qū)，要遵循方案及時做好地面排水和地下降水工作。地下降水要注意鄰近建筑物及設(shè)施的沉降，必要時要及時做好帷幕和降水回灌的工作。

1.7基坑挖土接近基底標(biāo)高時，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)視和有效控制、防止超挖，如采用機(jī)械挖土或在冬期、雨期施工，宜預(yù)留20cm厚度不挖，在通知有關(guān)驗槽人員臨場前由人工挖除，同時進(jìn)行修邊，挖排水溝、集水井，組織基礎(chǔ)施工期基坑排水。

1.8基坑開挖至回填前的暴露期，坑壁上遭風(fēng)雨，日曬等風(fēng)化作用易被剝蝕，受坑頂動荷載影響和降水的影響易產(chǎn)生位移和變形，基底受周邊土側(cè)壓力作用和動力水的影響，也會發(fā)生隆起或變形，必須嚴(yán)密監(jiān)視，特別是冬期開挖、春夏回填等施工工期較長的基坑，更需注意。

1.9加強(qiáng)基坑巡查，及時消除塌方隱患。基坑開挖中如發(fā)現(xiàn)坑壁塌方先兆，應(yīng)立即中止開挖，并報告有關(guān)人員臨場處置，絕不可心存僥幸，繼續(xù)施工。因為有可能地質(zhì)報告不細(xì)或土層變化預(yù)測失準(zhǔn)、措施不當(dāng)，數(shù)據(jù)有誤，需要變更方案，防止意外事故；基坑開挖如發(fā)現(xiàn)有管涌時，要立即報告有關(guān)人員，進(jìn)行大面積的調(diào)查，監(jiān)測與分析，在沒有查出管涌原因和采取制止措施前，應(yīng)立即停挖，必要時立即快速回填，避免造成重大事故。

2、邊坡

2.1充分考慮季節(jié)性氣候?qū)Ω哌吰率┕さ挠绊?，盡量避免安排在雨季施工。

2.2提前做好截水溝及排水設(shè)施，排水設(shè)施必須與實際地形和臨近的溝渠順接，確保雨季排水暢通，不積水。為防止水流下滲和沖刷，截水溝進(jìn)行嚴(yán)密的防滲和加固，地質(zhì)不良地段和土質(zhì)松軟、透水性強(qiáng)的路段，均采用加固措施防止?jié)B漏和沖刷溝底及溝壁。

2.3分級開挖，自上而下，嚴(yán)格執(zhí)行分級開挖分級防護(hù)，對不穩(wěn)定的邊坡采取開挖和防護(hù)相結(jié)合，避免開挖邊坡暴露時間過長，使邊坡松弛范圍變大，造成新病害。

2.4如有地下水出露，應(yīng)將地下水排出引入排水系統(tǒng)，不可堵死。

2.5控制好邊坡，邊坡一次成型，不要預(yù)留，因為分級開挖完后機(jī)械不能再回頭作業(yè)。

2.6測量要控制精確。

2.7邊坡開挖后，防護(hù)工程施工要及時。

3、模板腳手架系統(tǒng)

3.1模板腳手架工程作業(yè)前，按設(shè)計單位要求，根據(jù)地質(zhì)情況，施工工藝、作業(yè)條件及周邊環(huán)境編制施工方案，單位分管負(fù)責(zé)人審批簽字，項目分管負(fù)責(zé)人組織有關(guān)部門驗收，經(jīng)驗收合格簽字后，方可作業(yè)。

3.2模板腳手架作業(yè)時，要求施工隊對模板支撐采用鋼支撐材料作支撐立柱，不得使用嚴(yán)重銹蝕、變形、斷裂、脫焊、螺栓松動的鋼支撐材料和竹材作立柱。支撐立柱基礎(chǔ)應(yīng)牢固，并按設(shè)計計算嚴(yán)格控制模板支撐系統(tǒng)的沉降量，支撐立柱基礎(chǔ)為泥土地面時，應(yīng)采取排水措施，對地面平整、夯實，并加設(shè)滿足支撐承載力要求的墊板后，方可用以支撐立柱。斜支撐

和立柱應(yīng)牢固拉接，形成整體。

3.3模板腳手架作業(yè)時，安排專人指揮、監(jiān)護(hù)，如果出現(xiàn)位移、開裂及滲漏時，要立即停止施工，將作業(yè)人員撤離作業(yè)現(xiàn)場，待險情排除后，方可作業(yè)。

4、臨時建筑

4.1臨時建筑施工前，應(yīng)按地質(zhì)資料和設(shè)計規(guī)范，確定臨時建筑的基礎(chǔ)型式和平面布局，并按施工規(guī)范進(jìn)行施工。施工現(xiàn)場臨時建筑與建筑材料等的間距必須符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

4.2臨時建筑外側(cè)為街道或行人通道時，必須采取加固措施，不在施工圍墻墻體土方或緊靠施工圍墻架設(shè)廣告或宣傳標(biāo)牌，施工圍墻外側(cè)懸掛有禁止人群停留、聚集和堆砌土方、貨物等的警示。

4.3施工現(xiàn)場使用的組裝式活動房屋應(yīng)有產(chǎn)品合格證，施工單位再組裝后進(jìn)行驗收，經(jīng)驗收合格簽字后，方能使用。

四、事故的控制、處理及資料

執(zhí)行安全事故處理和報告規(guī)定，事故發(fā)生后，施工人員應(yīng)及時撤離現(xiàn)場，及時通知項目部安全領(lǐng)導(dǎo)小組，由項目部及時報告監(jiān)理部、管理局項目管理辦公室，并及時向上級主管部門報告。首先安排自救，同時在事故區(qū)域設(shè)立安全警戒線，除搶險人員可以進(jìn)出，禁止任何無關(guān)人員進(jìn)入事故發(fā)生區(qū)域，防止事故進(jìn)一步擴(kuò)大。

事故處理完畢后，由施工單位、監(jiān)理單位、業(yè)主組成的事故處理小組將事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、事故處理結(jié)果形成詳細(xì)的書面材料報告給上級主管部門。并進(jìn)行事故分析，及時整改，加強(qiáng)預(yù)防，有效的控制事故的發(fā)生。將事故處理的各類資料整理歸檔。

第五篇：安全事故分析

20噸輪胎式起重機(jī)與火車相撞事故

一、事故簡介

1991年10月10日，Y公路工程公司在JQ高速公路施工中，發(fā)生了一起20噸輪胎式起重機(jī)與火車相撞事故，造成本單位1名職工和火車駕駛?cè)藛T3名，共計4人死亡。

二、事故經(jīng)過

Y公司將一座與當(dāng)?shù)罔F路正交的分離式立交橋分包給了當(dāng)?shù)罔F路局工程五段。但是，1991年10月10日上午10：00左右，鐵路局工程五段請求Y公司調(diào)一臺起重機(jī)幫助吊裝混凝土拌和機(jī)。于是，Y公司職工B就駕駛一輛20噸輪胎式起重機(jī)（由于B在事故中死亡，所以，無法查明是誰派的任務(wù)），沿施工便道前往了立交橋基坑開挖現(xiàn)場（在YY鐵路兩側(cè)），當(dāng)行至JQ高速路STA149+282，即：YY鐵路DK15+610臨時道口（修建的立交橋?qū)⑷〈寺房冢r，一列當(dāng)?shù)氐那斑M(jìn)型“444”號蒸汽機(jī)車加掛3402次貨物列車，疾馳而來，將20噸重的起重機(jī)撞出35米，B和火車司機(jī)、副司機(jī)、司爐等4人當(dāng)場死亡。

三、事故原因分析（主要從公路工程公司方面分析）

1、技術(shù)方面

（1）B（無起重機(jī)駕駛證）通過鐵路道口觀察不夠，開上鐵路后正遇火車駛來；

（2）臨時道口無人看管（Y公司已將指揮道口的工作交給了鐵路五段，并支付了看管人員工資）；

（3）該臨時道口旁，障礙物多，影響起重機(jī)駕駛?cè)藛T的觀察視線；

2、管理方面

（1）Y公司安全管理混亂，沒有嚴(yán)格的派工制度，不履行正常的派工手續(xù)；

（2）疏于對特種作業(yè)人員和設(shè)備的管理，導(dǎo)致起重機(jī)能夠由無證人員駕駛；

（3）Y公司作為總包單位，對分包單位的安全工作以包代管，導(dǎo)致臨時道口無人看管。

四、事故結(jié)論與教訓(xùn)

1、事故主要原因

Y公司安全管理混亂，特種作業(yè)人員和設(shè)備的指揮調(diào)遣沒有明文規(guī)定，導(dǎo)致起重機(jī)由無證人員駕駛。加之，由于地方鐵路過往車輛很少，忽視對重點部位的安全監(jiān)管，既沒有和地方鐵路部門就鐵路道口安全管理簽訂專門協(xié)議，又未指派專人看守鐵路道口，綜上原因?qū)е率鹿拾l(fā)生。

2、事故性質(zhì)

此起事故屬于安全責(zé)任事故。由于該公司管理混亂，缺少必要的安全管理。特別是沒有特種作業(yè)人員和特種設(shè)備的安全管理制度，沒有對鐵路道口這樣重要部位的安全監(jiān)管措施。

3、主要責(zé)任

公司主要負(fù)責(zé)人疏于對安全工作的管理，負(fù)事故的全面領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。公司經(jīng)營部門在分包工程時，沒有簽訂專門的安全管理協(xié)議，形成以包代管；機(jī)械部門對特種設(shè)備管理松懈，導(dǎo)致特種設(shè)備隨意調(diào)遣；人力資源部門缺少對特種作業(yè)人員的日常管理，導(dǎo)致無證人員操作特種設(shè)備；安全部門安全檢查不落實，鐵路道口無人看管問題未能及時匯報或解決等均應(yīng)負(fù)相應(yīng)的安全管理責(zé)任。

五、事故的預(yù)防對策

1、公司應(yīng)補充完善安全管理規(guī)章制度，并貫徹落實到生產(chǎn)經(jīng)營的全過程。

2、公司應(yīng)組織主要負(fù)責(zé)人、各類管理人員、技術(shù)人員以及所有從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)和公司安全管理規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核，使他們明確各自的安全職責(zé)。

3、立即與地方鐵路的主管部門簽訂道口安全管理協(xié)議明確其安全監(jiān)管責(zé)任。

六、專家點評

從此起事故的兩個重要原因看，一是暴露了企業(yè)主要負(fù)責(zé)人面對緊張的施工，往往顯得辦法少，事先考慮問題不周到，在組織施工時忙亂，象特種設(shè)備和特種作業(yè)人員等安全管理制度和必要的管理手段往往不去落實。二是暴露出安全管理工作不細(xì)致，特別是在工地領(lǐng)導(dǎo)處理事情不夠嚴(yán)謹(jǐn)，往往以口頭一兩句話的方式布置工作，不留紀(jì)錄，不做檢查，人員、物資等如何落實根本不明確。因此，常常使安全工作出現(xiàn)空白盲點。象在這起事故中的鐵路道口監(jiān)管問題上，就明顯出現(xiàn)雙方誤會，都以為對方在管，而實際誰都不管的現(xiàn)象。因此，我們應(yīng)該按照《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)的要求，出現(xiàn)總包、分包和交叉作業(yè)等情況時必須簽訂書面的安全管理協(xié)議書，以明確各自的安全管理職責(zé)。還要特別強(qiáng)調(diào)一點，安全管理協(xié)議書中一定不準(zhǔn)出現(xiàn)生死合同和以包代管等內(nèi)容、條款。