第一篇：PICC在神經(jīng)外科的應(yīng)用及護(hù)理.

PICC在神經(jīng)外科的應(yīng)用及護(hù)理

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作者：高麗梅

編輯：studa090420

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是一種從周圍靜脈導(dǎo)入且末端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的深靜脈置管技術(shù)。其在我院神經(jīng)外科率先使用。由于神經(jīng)外科病人在輸液管理上存在幾大特點(diǎn)：一是分時(shí)段使用脫水藥物，多次穿刺及藥物對(duì)血管的刺激損傷較大。二是治療周期長(zhǎng)，多在10天以上。三是病人存在意識(shí)障礙及躁動(dòng)等，普通鋼針及留置針容易脫針。四是重癥病人需要腸外高營(yíng)養(yǎng)治療及留置靜脈通道。鑒于以上幾點(diǎn)原因，我們對(duì)適應(yīng)病人在早期進(jìn)行了置管，大大提高了病人的輸液管理，從而保證了治療的順利進(jìn)行，減輕了病人的痛苦，并提高了護(hù)士的工作效率。現(xiàn)就具體護(hù)理報(bào)道如下。資料和方法

1.1一般資料

我科自2005年10月至今共置管60例，其中男性42例，女性18例，年齡18—80歲，平均年齡42歲。其中腦外傷34例，高血壓腦出血18例，蛛網(wǎng)膜下腔出血8例。

1.2材料

均采用美國(guó)貝朗公司生產(chǎn)的PICC導(dǎo)管穿刺包，20毫升注射器2個(gè)，無(wú)菌手套2副，碘伏，棉簽，肝素鹽水一瓶，皮尺，彈力繃帶。

1.3方法

1.3.1插管前的告知，向患者及家屬說(shuō)明插管的目的及方法，術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及置管后的常規(guī)護(hù)理，征得同意后簽知情同意書。

1.3.2插管前的皮膚準(zhǔn)備及血管評(píng)估對(duì)穿刺側(cè)上肢用肥皂液清洗干凈，如病情不允許，局部用溫水毛巾擦凈。通常選用右側(cè)的貴要靜脈，其次為肘正中靜脈及頭靜脈。通常還選一條備用血管，以備穿刺不成功時(shí)待用。

1.3.3插管時(shí)的體位

病人平臥于床上，插管側(cè)手臂外展90度，指導(dǎo)患者頭偏向同側(cè)并貼近肩部。如患者不能配合，則請(qǐng)助手協(xié)助擺體位及肢體的約束。

1.3.4測(cè)量置管長(zhǎng)度

置管長(zhǎng)度為穿刺點(diǎn)至同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)后向下至第三肋間。

1.3.5操作步驟

消毒穿刺點(diǎn)周圍10厘米范圍的皮膚兩遍后，戴手套，鋪洞巾，建立無(wú)菌區(qū)。助手在穿刺點(diǎn)上方10厘米外結(jié)扎止血帶，穿刺插管鞘成功后抽出針芯，送入PICC導(dǎo)管，導(dǎo)管至測(cè)量長(zhǎng)度后抽出導(dǎo)絲，用肝素鹽水沖洗管道，接肝素帽，穿刺點(diǎn)用一8×10厘米的8層紗布?jí)浩韧饧右粡椓噹О鷫浩却┐烫?，術(shù)后拍片證實(shí)導(dǎo)管位置。

1.4置管的護(hù)理

1.4.1嚴(yán)格無(wú)菌操作謹(jǐn)防導(dǎo)管源性感染的發(fā)生

操作者在操作前應(yīng)洗手，操作中避免污染導(dǎo)管，術(shù)后24小時(shí)更換貼膜1次，如無(wú)滲血以后可5—7天更換1次貼膜。更換貼膜時(shí)，由下向上撕去貼膜。用碘伏徹底消毒穿刺點(diǎn)及周圍外露管線，消毒范圍大于3 m貼膜面積。要注意觀察穿刺點(diǎn)周圍有無(wú)紅腫，對(duì)排除疾病本身造成的發(fā)熱患者，應(yīng)高度警惕導(dǎo)管源性的感染，必要時(shí)拔管，作導(dǎo)管尖端的培養(yǎng)。

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作者：高麗梅

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1.4.2掌握正確的封管方法，做好患者及家屬的健康教育

護(hù)士應(yīng)該統(tǒng)一學(xué)習(xí)，對(duì)家屬應(yīng)指導(dǎo)到位，在輸液完畢勿慌，勿夾閉輸液器，翻身后應(yīng)及時(shí)檢查理順管道。此外，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任心，及時(shí)巡視病房及時(shí)更換液體，密切觀察輸液速度及通暢度。統(tǒng)一護(hù)士封管方法，采用20ml注射器抽取20u/ml肝素鹽水10ml行脈沖式的正壓封管，也可使用正壓堵頭類。如輸注液體為甘露醇、營(yíng)養(yǎng)液、血漿等黏滯性藥物后，則應(yīng)先用生理鹽水沖管，再用肝素鹽水封管。

1.4.3進(jìn)行安全評(píng)估，預(yù)防導(dǎo)管脫出

對(duì)病人的意識(shí)情況、合作程度等及時(shí)作出評(píng)估，并采取約束措施，加強(qiáng)導(dǎo)管末端的再固定。翻身時(shí)注意避免管道的牽拉折曲，班班加強(qiáng)對(duì)導(dǎo)管的重點(diǎn)交接班，檢查導(dǎo)管的留置刻度，發(fā)現(xiàn)貼膜固定不牢靠時(shí)及時(shí)更換貼膜，重新固定。如導(dǎo)管發(fā)生移位時(shí)，應(yīng)密切觀察導(dǎo)管功能，及時(shí)行X線檢查，確定導(dǎo)管位置。

1.4.4局部滲血的護(hù)理

我們通常采用一8×10厘米的8層紗布覆蓋外加彈力繃帶加壓包扎。行加壓包扎期間指導(dǎo)抬高穿刺側(cè)肢體，觀察穿刺側(cè)肢體有無(wú)水腫，并及時(shí)調(diào)整松緊度。對(duì)躁動(dòng)患者進(jìn)行肢體約束以減輕導(dǎo)管對(duì)血管的刺激損傷，使用無(wú)菌紗布覆蓋。

結(jié)果

本組置管60例中，除2例導(dǎo)管堵塞而未達(dá)到預(yù)期留置時(shí)間外，其余導(dǎo)管留置時(shí)間在31－58日，均達(dá)到了治療周期，并無(wú)其它置管并發(fā)癥的發(fā)生。討論

PICC在輸液管理上具有新時(shí)代的意義，其由于操作簡(jiǎn)單，在神經(jīng)外科病人的使用中具有減輕病人痛苦、提高護(hù)士工作效率等優(yōu)勢(shì)，已在廣大的醫(yī)院病區(qū)開展。但由于PICC為深靜脈置管技術(shù)，其操作本身也有一定的危險(xiǎn)性及并發(fā)癥，而且神經(jīng)外科病人由于本身存在的意識(shí)程度上的障礙，不能積極配合的因素等，極易造成置管期間導(dǎo)管堵塞、脫出甚至斷裂等潛在性危險(xiǎn)。故對(duì)待PICC要有正確的認(rèn)識(shí)及處理流程，對(duì)適合病人早期即置管，以免血管破壞過(guò)多才想起置管，而增加了置管難度。對(duì)置管病人及家屬進(jìn)行詳盡的講解，取得置管前后的配合。對(duì)護(hù)士采取統(tǒng)一學(xué)習(xí)、統(tǒng)一手法，加強(qiáng)護(hù)士的慎獨(dú)精神及嚴(yán)肅認(rèn)真工作態(tài)度，及時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理安全隱患，從而最終達(dá)到PICC置管病人的安全有效的輸液管理。參 考 文 獻(xiàn)

[1]車杰.預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染的要點(diǎn).中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2005，20（8B）:51.[2]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）.中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81，（5）：314.

第二篇：PICC在臨床護(hù)理中的應(yīng)用

PICC在臨床護(hù)理中的應(yīng)用

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally Inserted Central Catheter PICC)是由外周靜脈穿刺插管,其導(dǎo)管尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈。根據(jù)導(dǎo)管質(zhì)量的不同可以在體內(nèi)留置3個(gè)月~1年，操作快捷，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。為患者開辟了一條方便,安全有效的靜脈通路。能將各種藥物直接輸送到中心靜脈處，能迅速稀釋藥物濃度，避免刺激性藥物對(duì)血管的損傷。該項(xiàng)護(hù)理技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于臨床。PICC的臨床應(yīng)用

1.1危重患者的搶救與鎖骨下靜脈置管相比，PICC組導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，并且PICC操作簡(jiǎn)單，可由護(hù)士單獨(dú)執(zhí)行操作，當(dāng)醫(yī)生進(jìn)行其他搶救時(shí)，為病情重的患者的搶救贏得了時(shí)間[1]。

1.2用于燒傷患者大面積燒傷患者由于皮膚受損面積大,體液丟失多，休克期需補(bǔ)充大量液體,加之感染、修復(fù)期用藥時(shí)間長(zhǎng)，故靜脈輸液是治療的重要途徑之一。PICC為患者短時(shí)快速補(bǔ)液開辟了一條方便、安全的通路，減少了患者反復(fù)穿刺的痛苦[2]。

1.3胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療及腫瘤患者化療胃腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)于危重患者的治療具有的重要意義，是腸瘺，重癥胰腺炎，短腸綜合征等疾病的主要治療手段的其中一種。而建立起一條有效的靜脈通道是臨床開展腸外營(yíng)養(yǎng)的必要條件。PICC輸注腸外營(yíng)養(yǎng)是一種并發(fā)癥少、有效、成功率高、安全的營(yíng)養(yǎng)支持方法。PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于鎖骨下靜脈置管和外周靜脈穿刺[3]。

腫瘤患者經(jīng)常需要長(zhǎng)期靜脈輸注化療藥物及高濃度營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，臨床傳統(tǒng)的用藥途徑為反復(fù)淺靜脈穿刺，這種方法不可避免地造成患者痛苦，化療藥物特殊的不良反應(yīng)及對(duì)血管的破壞。由于PICC直達(dá)上腔靜脈，藥物注入后迅速被稀釋，從而解除了藥物對(duì)周圍血管的損害，保護(hù)了上肢血管網(wǎng)，為腫瘤患者提供了一種無(wú)痛性的治療通路[4]。

1.4 用于胸腹腔積液引流與化學(xué)治療胸腹腔穿刺屬于一種創(chuàng)傷性的治療措施，適用于胸腔里面有大量的積液、大量腹水的患者，若一次性放水量過(guò)多、過(guò)快,會(huì)因胸、腹腔內(nèi)壓突然的降低,使血管擴(kuò)張了，以及回心血量的減少，從而導(dǎo)致血壓的下降,患者會(huì)發(fā)現(xiàn)有明顯的不適，因此需要多次的進(jìn)行胸腹腔穿刺放液才可以達(dá)到療效。進(jìn)行PICC置管引流胸腹腔積液,其優(yōu)勢(shì)就在于穿刺得危險(xiǎn)性較小而且并發(fā)癥少、并可多次的進(jìn)行放液。劉杰等[5]在62例的惡性胸腔積液治療過(guò)程中，應(yīng)用PICC管進(jìn)行胸腔留置引流化療，除了其中1例出現(xiàn)了穿刺點(diǎn)紅腫,胸腔內(nèi)積液沿PICC管外滲外，其余的患者都沒(méi)有發(fā)生并發(fā)癥。廖少萍等[6]對(duì)其中43例頑固性腹水患者行PICC管長(zhǎng)期留置引流，平均置管的時(shí)間達(dá)到20~30 d，沒(méi)有1例出現(xiàn)過(guò)腹腔感染、低血壓等的不良反應(yīng)。PICC管在引流的過(guò)程中若有患者出現(xiàn)了不適的癥狀，可隨時(shí)的調(diào)節(jié)速度或關(guān)閉其引流系統(tǒng)，不需要進(jìn)行拔管，還可以隨時(shí)的行腔內(nèi)注射藥物治療，可以達(dá)到控制胸、腹腔積液的目的[7]。選擇應(yīng)用PICC管做胸腹腔引流,不僅可以有效的減少患者進(jìn)行反復(fù)穿刺的痛苦,從而還避免了有發(fā)生交叉感染的癥狀[8]。

2PICC的置管方法

2.1靜脈選擇首選貴要靜脈，因它管徑粗，靜脈瓣少，且在置管體位下為導(dǎo)管頭端到中心靜脈最短、最直的途徑。其次選肘正中靜脈、頭靜脈，盡量避免在頭靜脈穿刺。與頭靜脈相比較，貴要靜脈置管成功率高、留管時(shí)間長(zhǎng)[9]。

2.2置管要領(lǐng)送管中動(dòng)作輕柔,送管遇到阻力不可強(qiáng)行置，可向后撤導(dǎo)管，輕微旋轉(zhuǎn)或調(diào)整方向。穿刺了以后從回血帽觀察回血狀況，保持住穿刺針的位置，隔無(wú)菌巾松止血帶，輕壓穿刺點(diǎn)上方止血，撤出穿刺針、固定，用肝素鹽水抽吸至見(jiàn)到有回血，然后連接好肝素帽以及密閉輸液器。穿刺部位放小方紗，將覆蓋無(wú)菌的透氣膜固定好，以穿刺點(diǎn)為中心用彈力繃帶加壓包扎24h，穿刺第2d再換膜1次，以后每2~3d換膜1次。導(dǎo)管的護(hù)理

3.1 封管液的選擇封管液的選擇是保證PICC管道通暢比較關(guān)鍵的一環(huán)，除使用正壓封管方法外，高濃度肝素封管液(25u/ml)較低濃度(12.5u/ml)堵管率低。對(duì)于不能使用肝素的疾病如血友病、血小板減少癥、以及化療的患者，都可以使用生理鹽水進(jìn)行封管，在封管之前需要用20ml的生理鹽水進(jìn)行沖管，然后再進(jìn)行生理鹽水的正壓封管[10]。

3.2 帶管回家的護(hù)理 PICC留管的時(shí)間長(zhǎng)，許多化療的患者在化療期間歇期需要帶管回家?；颊邘Ч艹鲈汉笠⒁猗俅┐虃?cè)肢體后不可進(jìn)行劇烈的運(yùn)動(dòng)，不可提重物品。②衣袖要穿寬松的。②每次洗澡之前用清潔塑料薄膜包裹好穿刺部位上下至少到10cm，以防止浸濕了局部。不能進(jìn)行盆浴。洗完澡后要盡快用干毛巾把局部擦干。③平時(shí)的時(shí)候要每星期去醫(yī)院進(jìn)行封管兩次。④如果發(fā)現(xiàn)敷料有污染或者是局部有紅、腫、痛、滲出等異常的情況及時(shí)到醫(yī)院去處理。

3.3 拔管的護(hù)理拔出導(dǎo)管時(shí)的動(dòng)作要輕，幫助患者擺好體位，仔細(xì)的清掉敷料，皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒，在插管的地方抓住導(dǎo)管，與之皮膚至平行慢慢的拔出。拔完后把無(wú)菌紗布放置于針孔處，輕輕按壓直到不出血為止，然后固定好膠布。觀察拔出來(lái)的導(dǎo)管尖端是不是完整的、測(cè)量管長(zhǎng)、并且比較插管時(shí)的長(zhǎng)度。常見(jiàn)并發(fā)癥的原因及處理

4.1機(jī)械性靜脈炎機(jī)械性靜脈炎常出現(xiàn)在穿刺后48~72 h。主要因選擇的導(dǎo)管型號(hào)和血管的內(nèi)徑大小不適宜、導(dǎo)管材料過(guò)硬、穿刺側(cè)肢體活動(dòng)過(guò)度等所致，還包括患者缺乏維護(hù)導(dǎo)管的基本知識(shí)[11]。女性患者常見(jiàn)。對(duì)已發(fā)生機(jī)械性靜脈炎患者，應(yīng)抬高患肢,促進(jìn)靜脈回流，緩解癥狀，腫脹部位給以隔濕熱敷或使用如意金黃散加綠茶茶水調(diào)制糊狀外敷并配合紫蘇葉代茶飲效果較好。半導(dǎo)體激光治療儀(紅外線)照射患處也可以預(yù)防性使用[12]。

4.2導(dǎo)管阻塞導(dǎo)管堵塞原因分血凝性導(dǎo)管堵塞和非血凝性導(dǎo)管堵塞。前者是由于血管壁受損或炎癥、封管時(shí)機(jī)、方法不正確導(dǎo)致血液返流、在管腔內(nèi)形成凝塊或血栓所致；后者是導(dǎo)管管徑選擇不當(dāng),導(dǎo)管扭曲、打折、血流速度減慢、血液粘度異常者、藥物沉淀所致。

為預(yù)防導(dǎo)管阻塞，根據(jù)血管粗細(xì)選擇合適規(guī)格的導(dǎo)管尤為必要。穿刺過(guò)程中減少對(duì)血管內(nèi)膜的損傷、選擇20ml注射器正壓脈沖式封管、輸注粘稠度較高的液體時(shí)必須每6h用生理鹽水沖管一次、對(duì)易于發(fā)生血栓的患者應(yīng)用抗凝劑、置入后行胸片檢查確認(rèn)導(dǎo)管有無(wú)打折、盤繞或其他受損跡象亦是常采取的措施。如發(fā)生液體輸入不暢，考慮末端孔頂?shù)窖鼙?，回血抽不出，此時(shí)將導(dǎo)管外端轉(zhuǎn)幾圈，避開靜脈壁。如血栓堵塞時(shí)，注入溶栓藥物(尿激酶濃度5000IU/m1)保留20min[13]。

4.3感染感染的發(fā)生與無(wú)菌技術(shù)、不及時(shí)換藥或免疫力低下有關(guān)。臨床操作中應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù);及時(shí)更換無(wú)菌貼膜,第一個(gè)24h內(nèi)更換貼膜1次,以后更換貼膜1次/w。遵醫(yī)囑給予抗生素治療及營(yíng)養(yǎng)支持治療,提高患者抵抗力[14]。

4.4 導(dǎo)管脫出其常見(jiàn)原因有：護(hù)士未能向患者及家屬說(shuō)明導(dǎo)管留置中的注意事項(xiàng)，患者隨意活動(dòng)過(guò)度造成脫管，護(hù)理巡視不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)貼膜松動(dòng)或有汗液、血液滲出使貼膜脫落而導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。因此，置管后應(yīng)向患者及家屬說(shuō)明導(dǎo)管留置中的注意事項(xiàng)，活動(dòng)時(shí)采取保護(hù)性措施。及時(shí)觀察貼膜情況，如有松動(dòng)或有汗液、血液滲出需及時(shí)更換。導(dǎo)管一旦脫出不可再用。

4.5穿刺點(diǎn)滲血滲液發(fā)生原因常見(jiàn)于：滲血凝血機(jī)制異常、導(dǎo)管固定不當(dāng)自由出入穿刺點(diǎn)頻繁、穿刺位置選擇不當(dāng)、滲液纖維蛋白鞘生成、患者低蛋白血癥期、輸液管路不暢等。對(duì)前者應(yīng)彈力繃帶加壓包扎，后者給予紫外線治療儀照射，在15cm的距離使用，第1d5s，第2d 10s，第3d 15s，癥狀未完全緩解可重復(fù)照射，合并使用抗生素[15]。

第三篇：PICC護(hù)理

4PICC護(hù)士維護(hù)注意事項(xiàng)

⑴輸液前先注入10mlNS確認(rèn)導(dǎo)管通暢，禁止抽回血，以免發(fā)生導(dǎo)管堵塞。⑵每次輸液后用NS20ml脈沖式?jīng)_管，并正壓封管。

⑶輸血、抽血、輸脂肪乳等高粘性藥物后立即用NS20ml脈沖式?jīng)_管后再接其他輸液。⑷沖管必須使用脈沖方式，并做到正壓封管。⑸禁止使用小于10ml的注射器沖管。⑹勿使用暴力沖管。

⑺換藥過(guò)程嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，觀察并記錄導(dǎo)管刻度。⑻禁止導(dǎo)管體外部分移入體內(nèi)。

⑼觀察用PICC的輸液的流速，若發(fā)現(xiàn)流速明顯降低時(shí)應(yīng)及時(shí)查明原因并妥善處理。⑽PICC為一次性用品，嚴(yán)禁重復(fù)使用。

PICC潛在并發(fā)癥及處理

1、穿破血管

原因：因外周靜脈不及中心靜脈粗大，即管壁簿，所以在進(jìn)針時(shí)動(dòng)作勿太快，進(jìn)皮時(shí)力稍大些，進(jìn)皮后再進(jìn)血管；未觸及血管（穿刺時(shí)）。

處理：PICC穿刺針相對(duì)普通輸液針頭較粗，加上在外周穿刺，所以在進(jìn)針時(shí)未碰見(jiàn)血管，可將止血帶稍下移（接近穿刺點(diǎn)）以便膨脹血管或位于穿刺點(diǎn)上方，用手造緊或在穿刺點(diǎn)附近輕輕拍打，也可在穿刺前用毛巾熱敷所選擇的血管使其更充盈。

2、導(dǎo)管堵塞

原因：穿刺時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，病人年齡偏大，血粘稠度高。處理：在穿刺前可將導(dǎo)管注滿肝素鹽水后再穿刺。

3、穿刺針在血管里但未回血

原因：因病人自身血管條件限制，腫瘤化療病人血管較硬。處理：在穿刺前穿刺針接注射器穿刺，避免穿破血管。

4、送管不暢

原·因：導(dǎo)管前端觸及靜脈瓣。

處理：可將導(dǎo)管往外退2cm左右再轉(zhuǎn)一圈避開靜脈瓣送管，在腋窩處扎止血帶或?qū)Ч芙幼⑸淦?，邊推鹽水邊送管，但必須確定導(dǎo)管在血管內(nèi)。

5、液體輸入不暢

原因：導(dǎo)管只有一末端孔，如末端孔頂?shù)窖鼙?，回血抽不出且液體滴入不暢。處理：將導(dǎo)管外抽l～2cm，如再不行將導(dǎo)管外端轉(zhuǎn)幾圈，避開靜脈壁。

6、誤傷動(dòng)脈

原因：穿刺過(guò)深，誤入動(dòng)脈。處理：退出穿刺針，加壓止血。

7、心律失常

原因：導(dǎo)管尖端位置過(guò)深所致，進(jìn)入心房或心室。

處理：應(yīng)準(zhǔn)確測(cè)量長(zhǎng)度避免置入過(guò)長(zhǎng)，退出導(dǎo)管少許。

8、機(jī)械性靜脈炎

原因：與選擇導(dǎo)管的型號(hào)和血管的粗細(xì)不當(dāng)有關(guān)，穿刺側(cè)肢體過(guò)度活動(dòng)。

處理：濕熱敷20min/次，4次/日，抬高患肢，避免劇烈活動(dòng)。若三天未見(jiàn)好轉(zhuǎn)或更嚴(yán)重應(yīng)拔管。

9、血栓性靜脈炎

原因：與選擇導(dǎo)管的型號(hào)和血管的粗細(xì)有關(guān)（導(dǎo)管外周形成血栓）與穿刺時(shí)損傷血管內(nèi)膜有關(guān)。

處理：熱敷、尿激酶溶栓、拔管。

10、感染

原因：與無(wú)菌技術(shù)及不及時(shí)換藥有關(guān)，免疫力低下病人。

處理：嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，遵醫(yī)囑給予抗生素治療，加強(qiáng)換藥，細(xì)菌培養(yǎng)。

11、導(dǎo)管阻塞

原因：藥物配伍禁忌，藥物之間不相溶，未經(jīng)鹽水沖管就肝素封管，脂肪乳劑沉淀引起或血管內(nèi)膜損傷，正壓封管不嚴(yán)格引起。

12、前臂水腫

原因：加壓時(shí)繃帶纏繞過(guò)緊，體位關(guān)系或側(cè)支循環(huán)不良引起。

處理：適當(dāng)調(diào)整繃帶松緊，防止穿刺側(cè)肢體受壓，適當(dāng)抬高穿刺側(cè)肢體。

第四篇：神經(jīng)外科重癥患者PICC置管護(hù)理體會(huì)

神經(jīng)外科重癥患者PICC置管護(hù)理體會(huì)

【摘要】 外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）是由外周靜脈穿刺置管，其導(dǎo)管的尖端定位于上腔靜脈下1/3或上腔靜脈和右心房交界處，是一種新的靜脈輸液技術(shù)[1]。目的：為有需要的患者安全置入PICC導(dǎo)管，正確使用和護(hù)理，以達(dá)到減輕患者反復(fù)穿刺的痛苦、延長(zhǎng)導(dǎo)管留置的時(shí)間、減少并發(fā)癥的發(fā)生，保證患者完成間歇性或者連續(xù)性輸液治療。

【關(guān)鍵詞】 患者；PICC；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R452 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2014）03-0219-01

神經(jīng)外科重癥住院患者由于需要長(zhǎng)期輸液、輸入血制品、接受靜脈營(yíng)養(yǎng)治療及使用高濃度脫水藥物等，外周反復(fù)靜脈穿刺不可避免地造成患者痛苦，另外藥物及高滲液體等可能對(duì)血管的破壞造成外周血管穿刺困難，此時(shí)經(jīng)外周靜脈穿刺置入的中心靜脈置管是較好地選擇。我科近年來(lái)對(duì)多例病人應(yīng)用中心靜脈置管（PICC），取得良好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)做一簡(jiǎn)要報(bào)告。臨床資料

1.1 2010年3月-2013年12月，我科應(yīng)用PICC置管病例138例，其中男86例，女52例；年齡19～86歲，平均年齡63歲，均為外周靜脈穿刺困難或者需要長(zhǎng)期靜脈輸液及營(yíng)養(yǎng)治療患者。PICC導(dǎo)管留置時(shí)間最短7天，最長(zhǎng)放置96天。其中1例在導(dǎo)管留置過(guò)程中出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，2例導(dǎo)管意外脫出，其余均保存導(dǎo)管至患者停止輸液治療或出院，另外有5例導(dǎo)管穿刺局部出現(xiàn)紅腫，給予換藥處理及濕熱敷后消失，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。

1.2 所有患者均使用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的PICC導(dǎo)管，由3名PICC小組成員嚴(yán)格遵循規(guī)范操作；穿刺成功后，均行X線檢查了解并確定PICC導(dǎo)管尖端位置。護(hù)理體會(huì)

2.1 胸片檢查：PICC置管后均須進(jìn)行胸片檢查，確定導(dǎo)管尖端位置，一旦發(fā)現(xiàn)PICC尖端異位，應(yīng)立即處理，避免并發(fā)癥的發(fā)生。因?yàn)閷?dǎo)管異位會(huì)引起血液不暢，并發(fā)深靜脈血栓；導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心房會(huì)引起心律失常、損傷心肌或瓣膜，甚至發(fā)生心包填塞等并發(fā)癥。[2]

2.2 敷料更換：穿刺部位應(yīng)選擇透氣性好的無(wú)菌敷貼，于管置第1個(gè)24h后更換敷貼，之后每48h更換1次。更換敷貼前，對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估，觀察局部有無(wú)紅腫、滲出，導(dǎo)管有無(wú)移動(dòng)，敷貼有無(wú)脫落、污染及是否到期等情況，發(fā)現(xiàn)有松動(dòng)、滲出、脫落時(shí)應(yīng)隨時(shí)更換。更換敷貼時(shí)，應(yīng)沿導(dǎo)管方向從下往上揭除，以防在更換敷貼時(shí)將導(dǎo)管帶出。操作步驟如下：戴無(wú)菌手套，用碘伏消毒皮膚，范圍以穿刺點(diǎn)為中心，大于貼膜范圍約20cm，待晾干后更換新無(wú)菌貼膜；勿用酒精消毒穿刺點(diǎn)，以防引起化學(xué)性靜脈炎，若穿刺處有滲液，則要24～48h內(nèi)更換1次。導(dǎo)管露出體外部分采用“S”形或“U”形固定，可有效防止導(dǎo)管移動(dòng)。貼膜粘貼連接器的翼形部分的一半，連接器和肝素帽處用蝶形交叉的方式，妥善固定。

2.3 防止導(dǎo)管堵塞：導(dǎo)管堵塞是PICC置管較常見(jiàn)的并發(fā)癥，置管時(shí)間越長(zhǎng)，堵塞的可能性越大。導(dǎo)管堵塞主要由兩方面因素所致：一是由于輸注高價(jià)營(yíng)養(yǎng)液后導(dǎo)管沖洗不徹底、導(dǎo)管內(nèi)遺留物殘存；二是由于導(dǎo)管打折扭曲、輸液速度過(guò)慢等原因?qū)е卵悍戳髦翆?dǎo)管內(nèi)、纖維蛋白形成和藥物沉淀。預(yù)防措施主要有：（1）輸液過(guò)程中加強(qiáng)巡視，防止輸注通路受壓、打折或輸液器與肝素帽接頭處脫開造成導(dǎo)管內(nèi)回血凝固，導(dǎo)致堵管。（2）掌握正確的沖封管技術(shù)：將10～20ml 生理鹽水采用脈沖方式注入，將針頭斜面留在肝素帽內(nèi)少許，使等滲鹽水形成多個(gè)小漩渦，有利于把導(dǎo)管內(nèi)的殘留藥物沖洗干凈。沖管及封管剩余1ml液體時(shí)，一次性注入，邊推注活塞邊撤注射器，確保導(dǎo)管內(nèi)完全是封管液，達(dá)到正壓封管。每天液體輸完后，應(yīng)采用正壓封管法封管。（3）每次輸完血液、甘露醇、脂肪乳、碳酸氫鈉等用生理鹽水徹底沖管后再給其他藥物或封管，起到清潔導(dǎo)管內(nèi)壁作用。（4）自中心靜脈導(dǎo)管采血非常便捷，但采血后，一定用生理鹽水徹底沖管，以免有微小的血凝塊沉積或粘附于導(dǎo)管腔內(nèi)。（5）做好管道日常維護(hù)，每班交接病人導(dǎo)管的長(zhǎng)度、敷料情況、是否打折、通暢等。一旦出現(xiàn)輸液不暢或?qū)Ч茏枞麜r(shí)，應(yīng)先檢查是否輸液管及導(dǎo)管打折，或?qū)Ч懿糠置摮觯魬岩裳ㄐ纬?，堵塞?dǎo)管，可采用回抽法或用肝素、尿激酶溶栓法，使導(dǎo)管通暢，不可強(qiáng)行推注液體，應(yīng)避免硬性沖洗導(dǎo)管，造成導(dǎo)管內(nèi)血栓被過(guò)多地注入右心系統(tǒng)，導(dǎo)致肺梗塞，甚至腦梗死，危及生命。[3]

2.4 預(yù)防感染：穿刺及輸液過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作，輸液器每24h更換1次，肝素帽或正壓接頭每周更換1次，輸入血液制品后需立即更換，另外各連接處也應(yīng)常規(guī)消毒。如患者出現(xiàn)不明原因的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、局部紅腫熱脹、化膿等，拔出導(dǎo)管行細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)，局部換藥，根據(jù)藥敏結(jié)果，全身抗感染治療。

2.5 防止導(dǎo)管脫出：導(dǎo)管的完全脫出，可引起大量的失血，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者的休克。臨床上導(dǎo)管脫出常見(jiàn)于患者自行拔管、導(dǎo)管斷開、封管或更換敷貼時(shí)操作不當(dāng)而致。一般情況下，只要加強(qiáng)臨床護(hù)理和導(dǎo)管的管理，就可以避免導(dǎo)管脫落。對(duì)神志清楚患者做好宣教工作，囑患者在活動(dòng)或更衣時(shí)要小心，以免不慎將導(dǎo)管拉出；對(duì)神志不清患者給予保護(hù)性約束，防止自行拔管。

2.6 靜脈炎的護(hù)理：發(fā)生靜脈炎后，抬高患肢，局部濕熱敷或50%硫酸鎂溶液濕敷，2～3次/天，每次20～30min。如3天內(nèi)癥狀不緩解，則拔除PICC管。拔管后停止從此部位輸液，繼續(xù)以上處理，至癥狀好轉(zhuǎn)。小結(jié)

神經(jīng)外科重癥患者病情危重PICC置管既減輕患者痛苦，減少病人長(zhǎng)期反復(fù)穿刺的痛苦，減少藥液在輸注過(guò)程中的滲漏及對(duì)皮膚的刺激，又提高護(hù)士工作效率，護(hù)理得當(dāng)可明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生，是患者的一大福音。

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第五篇：PICC置管神經(jīng)外科患者的護(hù)理體會(huì)

PICC置管神經(jīng)外科患者的護(hù)理體會(huì)

摘要 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是一種從外周靜脈肘部靜脈(貴要靜脈、正中靜脈和頭靜脈)導(dǎo)入且末端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的深靜脈置管技術(shù)。其在我院神經(jīng)外科率先使用。由于神經(jīng)外科病人在輸液管理上存在幾大特點(diǎn)：一是病情危重，病情變化快，隨時(shí)需要搶救，還需要分時(shí)段使用脫水藥物，多次穿刺及藥物對(duì)血管的刺激損傷較大。二是治療周期長(zhǎng)，多在2周以上。三 一

臨床資料

1.1一般資料本組男26例,女22例,年齡18~77歲(平均54)歲。其中顱腦外傷20例,腦出血16例,腦腫瘤6例。蛛網(wǎng)膜下腔出血6例。

1.2方法選用美國(guó)BD公司提供的P ICC導(dǎo)管,規(guī)格4F或5F。敷料為英國(guó)產(chǎn)IV 3000,10 cm×12 cm潮氣感應(yīng)透明薄膜。根據(jù)患者病情及治療的需要選擇合適的穿刺部位(貴要靜脈、肘正中靜脈)?；颊咂脚P,穿刺側(cè)手臂外展45℃,用皮尺測(cè)量穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié),然后向下至第三肋間的距離。常規(guī)消毒鋪洞巾后穿刺,插入導(dǎo)管,在穿刺點(diǎn)處覆蓋碘伏棉片,外貼IV 3000敷料,再用彈性繃帶加壓包扎[3]。操作完畢后行X線攝片,以確定導(dǎo)管位于上腔靜脈上端。2結(jié)果本組中一次穿刺成功者47例,成功率為97.9%。P ICC導(dǎo)管留置時(shí)間20 d~11個(gè)月,平均150d。出現(xiàn)局部滲血2例,導(dǎo)管堵塞2例，經(jīng)肝素液及尿激酶溶栓后再通，1例導(dǎo)管阻塞拔管，穿刺局部及導(dǎo)管感染各1例，2例非導(dǎo)管原因死亡,余45例順利出院。二

臨床護(hù)理 ?2.1PICC的維護(hù)?

2.1.1維護(hù)要點(diǎn)? 成功地進(jìn)行PICC置管術(shù)是靜脈輸液治療的第一步，正確而有效的維護(hù)技術(shù)則是PICC導(dǎo)管能正確使用、完成治療計(jì)劃的重要保證，否則會(huì)發(fā)生靜脈炎、穿刺點(diǎn)感染、導(dǎo)管斷裂或移位、阻塞等并發(fā)癥導(dǎo)致失敗拔管。因此，護(hù)理部制定并嚴(yán)格執(zhí)行《PICC使用管理規(guī)定》，規(guī)范正確的維護(hù)時(shí)間、正確沖、封管及更換肝素帽、適時(shí)更換敷料等操作流程。要求護(hù)士人人掌握，有效預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥，維護(hù)了導(dǎo)管的功能。導(dǎo)管置入的第一個(gè)24小時(shí)，當(dāng)天治療，輸液完大分子后（如脂肪乳、卡文、甘露醇、50%葡萄糖等）輸血后及抽血后，連續(xù)輸液12小時(shí)，輸液間隙每7天護(hù)理一次，如遇穿刺點(diǎn)感染、局部滲血，貼膜松動(dòng)或潮濕、肝素帽破損或有血跡等情況時(shí)應(yīng)及時(shí)維護(hù)[4]。

?2.1.2沖、封管：采用脈沖式正壓法封管，但禁止使用小于10ml的注射器;必須用脈沖式?jīng)_管法進(jìn)行沖管;沖、封管應(yīng)遵循生理鹽水-藥物注射-生理鹽水-肝素鹽水的原則;用生理鹽水沖管;用10-100U/ml稀釋肝素鹽水封管。使用肝素時(shí)要注意觀察有無(wú)血小板減少的癥狀及體癥，以及輸入液是否和肝素有配伍禁忌。

??2.1.3更換肝素帽：正常情況下每7天更換一次，如肝素帽有損壞或有血漬時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。更換時(shí)，應(yīng)將舊肝素帽取下，用酒精棉球?qū)?dǎo)管的螺紋口外周消毒，對(duì)使用末端開放導(dǎo)管時(shí)，注意導(dǎo)管與肝素帽分離時(shí)關(guān)閉導(dǎo)管，以避免空氣栓塞。

???2.1.4適時(shí)更換敷料：每3-7天更換一次無(wú)菌透明敷料，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，消毒時(shí)禁用含酒精的消毒劑，防止導(dǎo)管損傷斷裂，可使用安爾典，以下情況應(yīng)縮短更換間隔時(shí)間：出汗；穿刺處局部感染；滲血，滲液；油性皮膚；敷料松脫、污染、破損。必要時(shí)隨時(shí)更換。2.1.5做好全程健康教育：健康教育可提高病人置管依從性，提高穿刺成功率，提高病人滿意度，減少并發(fā)癥，延長(zhǎng)導(dǎo)管安全留置時(shí)間。在置管前要通過(guò)通俗易懂的語(yǔ)言詳細(xì)介紹PICC置管的目的、優(yōu)點(diǎn)、適應(yīng)癥、操作方法及并發(fā)癥、注意事項(xiàng)等以取得患者的積極配合。2.2.并發(fā)癥護(hù)理

2.2.1 局部滲血 本組48例患者中，有1例患者由于血小板減少，穿刺點(diǎn)滲血不止，在應(yīng)用升血小板藥物治療的同時(shí)，局部外敷云南白藥加壓包扎，并囑病人健側(cè)臥位，術(shù)側(cè)肢體避免劇烈活動(dòng)，2天后出血停止。

2.2.2 靜脈炎 PICC置管后，由于導(dǎo)管在血管內(nèi)造成異物刺激，有2例患者穿刺側(cè)肢體沿血管走向出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)、疼痛。由于中藥金黃散有清熱解毒、除濕化濁、行氣散瘀、活血消腫的功效[1]，因此與蜂蜜調(diào)和成稠糊狀，沿紅腫部位外敷，每日換藥1次，3天后癥狀消失。2.2.3 穿刺點(diǎn)感染 其中2例患者由于夏季氣溫高，出汗多，局部潮濕，皮膚不清潔，透明敷貼透氣性差等原因，穿刺點(diǎn)周圍出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)、且活動(dòng)后有疼痛感。每日給予導(dǎo)管口嚴(yán)格消毒后，滴慶大霉素3滴抗炎處理，并更換透氣性好的棉質(zhì)無(wú)菌敷貼，每日換藥1次，保持局部干燥，穿刺點(diǎn)敷貼潮濕及時(shí)更換，3天后治愈。

2.2.4 導(dǎo)管阻塞 由于大量高濃度液體如20%甘露醇、脂肪乳、卡文等的輸注，有2例患者出現(xiàn)不同程度的阻塞現(xiàn)象，導(dǎo)致輸液不暢。經(jīng)肝素液抽吸，借負(fù)壓使肝素液與血栓充分接觸，邊抽邊推，如此反復(fù)多次，阻塞的管腔均已通暢。有1例患者經(jīng)肝素液溶栓后無(wú)效，改用尿激酶溶栓而成功，有1例患者因帶管出院后，未按時(shí)封管，由于血液反流，時(shí)間太長(zhǎng)，在管腔內(nèi)形成血凝塊，經(jīng)肝素液及尿激酶溶栓、抽吸均無(wú)效而拔管。

2.2.5 導(dǎo)管異位和脫出，隨時(shí)對(duì)患者進(jìn)行安全評(píng)估，預(yù)防導(dǎo)管脫出 對(duì)病人的意識(shí)情況、合作程度等及時(shí)作出評(píng)估，并采取約束措施，加強(qiáng)導(dǎo)管末端的再固定。翻身時(shí)注意避免管道的牽拉折曲，班班加強(qiáng)對(duì)導(dǎo)管的重點(diǎn)交接班，檢查導(dǎo)管的留置刻度，發(fā)現(xiàn)貼膜固定不牢靠時(shí)及時(shí)更換貼膜，重新固定。如導(dǎo)管發(fā)生移位時(shí)，應(yīng)密切觀察導(dǎo)管功能，及時(shí)行X線檢查，確定導(dǎo)管位置。有2例患者導(dǎo)管不慎脫出2～5cm，在未影響置管用途時(shí)，固定后繼續(xù)使用。但脫出的導(dǎo)管不可再送入血管內(nèi)，以防感染。2.3 拔管護(hù)理

2.3.1當(dāng)治療結(jié)束或出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，要及時(shí)拔管。

2.3.2患者取仰臥位，外展穿刺側(cè)上肢，緩慢拔除導(dǎo)管，如遇阻力，不要使用暴力，以防導(dǎo)管斷裂，此時(shí)應(yīng)停止拔管，熱敷20～30min后繼續(xù)拔管。[5]

2.3.3拔管后檢查導(dǎo)管是否完整，用無(wú)菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)并按壓至少10 min，囑患者拔管后24h內(nèi)盡量減少術(shù)側(cè)肢體活動(dòng)，以防出血。三 護(hù)理體會(huì)

3.1神經(jīng)外科患者的特點(diǎn)是病情危重,病情變化快，住院時(shí)間長(zhǎng),隨時(shí)需要搶救，在搶救治療過(guò)程中,用藥繁多,需長(zhǎng)期輸液及反復(fù)多次，病情危重嚴(yán)重影響患者進(jìn)食，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，免疫力低下。因此需要通過(guò)靜脈輸注高能營(yíng)養(yǎng)液如脂肪乳.卡文等，以保證機(jī)體的能量供給。神經(jīng)外科患者大多會(huì)出現(xiàn)腦水腫，需要每日輸注20%甘露醇脫水、康容，降顱壓處理，有些病人甚至需要每4h輸注1次。有的患者需要后期合并化療，有研究資料表明，外周靜脈血流量為1ml/min,上腔靜脈血流量為2500ml/min[6]。PICC導(dǎo)管末端位于上腔靜脈，象脂肪乳、20%甘露醇等高濃度、強(qiáng)刺激藥物注入后被迅速稀釋，從而減輕了藥物對(duì)周圍血管的損傷，減少了刺激性靜脈炎的發(fā)生。PICC避免了因反復(fù)穿刺給病人帶來(lái)的痛苦，降低了護(hù)士的工作量，提高了患者對(duì)護(hù)理人員的滿意度，促進(jìn)了護(hù)患關(guān)系的和諧。

3.2 PICC置管操作簡(jiǎn)便、安全 在床邊即可進(jìn)行，便于開展 同時(shí)，其穿刺點(diǎn)在外周靜脈，比較直觀，易掌握，穿刺成功率高，且無(wú)需局麻、縫針，創(chuàng)傷小，避免了以往深靜脈穿刺引起的血胸、氣胸等并發(fā)癥7]。PICC還具有留置時(shí)間長(zhǎng)、感染率低等特點(diǎn)[8]，對(duì)于需長(zhǎng)期輸液且血管條件差的病人，如昏迷腫瘤病人尤為適用。因此，PICC置管術(shù)作為一種新技術(shù)，既能減輕病人痛苦，提高病人生活質(zhì)量，又能節(jié)約人力，降低護(hù)士的工作量，是臨床上值得推廣的好方法?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】

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