第一篇：神經(jīng)外科護(hù)理查房

神經(jīng)外科護(hù)理查房

時(shí)間：2013年4月18日16:00

地點(diǎn)：護(hù)士辦公室

主持人：唐婧（護(hù)士長(zhǎng)）

記錄人：李青

查房主題：教學(xué)查房

（一）病史介紹： 32床 張貽旺 男 71歲，患者因腦出血術(shù)后一月余于2013年4月1日入院。查神態(tài)呈淺昏迷狀、雙側(cè)瞳孔等大等圓約2.5mm，對(duì)光反射靈敏。查：T36.5℃P122次/分R27次/分，呈急性病容，被動(dòng)體位，口耳，鼻腔無(wú)出血，頸軟，無(wú)抵抗力感、氣管切開，胸廓形態(tài)正常，雙肺可聞濕羅音，Glasgow評(píng)分為6分，四肢肌力檢查不合作，生理反射存在，克氏、巴氏、布氏、均為陰性；入院診斷：①高血壓腦出血、②氣管切開術(shù)后、③肺部感染。4月3日實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)：白細(xì)胞13.55×10--9/L，血紅蛋白87g/L，紅細(xì)胞3.0× 1012/L，藥敏結(jié)果：銅綠假單孢菌陽(yáng)性。

（二）藥物處理：

抗炎：甲磺丙左氧氟沙星

護(hù)腦：醒腦靜、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉

化痰：鹽酸氨溴索葡萄糖

擴(kuò)容：低分子右旋糖酐

營(yíng)養(yǎng)針劑：脂肪乳、脂溶性維生素

（三）護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施、評(píng)價(jià)

P1：腦組織灌注量不足與顱內(nèi)出血使腦血灌注減少，腦水腫造成腦組織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)上的損害。

目標(biāo)：

1、病人腦組織灌注不足的病情減輕。

2、未出現(xiàn)或少出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙及其并發(fā)癥。

措施：

1、臥床休息，抬高床頭15—30度，保持呼吸道通暢，保持病房安靜。

2、監(jiān)測(cè)神志，瞳孔，血壓，脈搏，呼吸，出現(xiàn)病情變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助處理。

3、根據(jù)病情調(diào)節(jié)輸液速度20—40滴/分。

4、遵醫(yī)囑及時(shí)，準(zhǔn)確留取各種檢驗(yàn)標(biāo)本。

評(píng)價(jià)：病人在住院期間未出現(xiàn)腦組織灌注量不足的表現(xiàn)。

P2：清理呼吸道低效于氣管切開，意識(shí)障礙不能自行排痰有關(guān)。

目標(biāo)：

1、病人無(wú)喉部痰鳴音。

2、病人無(wú)呼吸道堵塞及窒息發(fā)生。

措施：

1、保持病房清潔，維持室溫18-22度，濕度50%--60%，避免空氣干燥。

2、密切觀察病人呼吸、面色、意識(shí)、瞳孔變化。

3、每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫一次。

4、吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次洗痰時(shí)間不超過15秒，防止腦缺氧。

5、痰液粘稠時(shí)遵醫(yī)囑氣管內(nèi)滴藥每小時(shí)一次，氣道濕化，或霧化吸入每4-8小時(shí)一次，必要時(shí)氣道沖洗，以濕化痰液。

P3：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量，與淺昏迷、意識(shí)不清醒有關(guān)。

目標(biāo)：

1、病人無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良癥狀。

2、能維持病人生理所需的維生素、能量和水電解質(zhì)、酸堿平衡。措施：

1、胃管插入胃內(nèi)、給予營(yíng)養(yǎng)液補(bǔ)充所需的營(yíng)養(yǎng)。

2、靜脈輸液滴注營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)。

P4:有皮膚受損可能與意識(shí)障礙、肢體癱瘓而不能自行改變體位及全身營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。

目標(biāo)：病人無(wú)皮膚損傷。

措施：

1、評(píng)估病人全身營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚情況。

2、定時(shí)協(xié)助病人改變體位，并按摩骨隆突部。

3、及時(shí)更換汗?jié)瘛⒛驖竦囊卤?，并及時(shí)抹洗局部。

4、勤剪指甲，防止自傷。

5、加強(qiáng)飲食護(hù)理，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

評(píng)價(jià):病人無(wú)皮膚損傷。

P5：自理缺陷與臥床、活動(dòng)限制，癱瘓有關(guān)。

目標(biāo)：

1、病人臥床期間的生活需要得到滿足。

2、病人舒適，無(wú)口腔炎、墜床、褥瘡等發(fā)生。

措施：

1、做好病人日常生活護(hù)理。

2、意識(shí)障礙病人，使用床欄、約束帶，必要時(shí)專人守護(hù)。

3、及時(shí)清除口鼻分泌物，保持呼吸道通暢。

評(píng)價(jià)：病人臥床期間的生活需要得到滿足，無(wú)存在發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。P6軀體移動(dòng)障礙與意識(shí)障礙，不能有目的移動(dòng)軀體，肢體癱瘓，軀體移動(dòng)受限有關(guān)。

目標(biāo)：

1、病人生活需要得到滿足。

2、病人未發(fā)生褥瘡、血栓性靜脈炎、肺不張等并發(fā)癥。

措施：

1、保持病人舒適體位。

2、翻身拍背，每2小時(shí)1次。

3、做好生活護(hù)理?？谇蛔o(hù)理每天2次，定時(shí)喂食，大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰。

4、保持肢體功能位，并行肢體按摩，每天3次。

評(píng)價(jià)：病人在住院期間未發(fā)生褥瘡、肺不張，病人臥床期間的生活需要得到滿足。

P7焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。

目標(biāo)：患者家屬焦慮減輕或消失

措施：

1、告知有關(guān)疾病知識(shí)，多與病人及家屬溝通，行心理護(hù)理。

2、做好病人的生活護(hù)理。

評(píng)價(jià)：患者家屬情緒穩(wěn)定。

P8:潛在并發(fā)癥

1、有發(fā)生腦疝的危險(xiǎn)。

2、有發(fā)生中樞性高熱的危險(xiǎn)。

3、誤吸。

4、水電解質(zhì)絮亂。

5、肺部感染。

6、肢體萎縮。

目標(biāo)：

1、病人住院期間未發(fā)生腦疝或高熱。

2、患者腦疝或高熱被及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理。

3、病人住院期間未發(fā)生誤吸。

4、病人的水電解質(zhì)平衡。

5、病人住院期間沒有發(fā)生肺部感染。

6、病人肢體未關(guān)節(jié)畸形肌肉萎縮。

措施：

1、保持呼吸道通暢，避免用力大便或劇烈咳嗽。

2、避免癲癇發(fā)作，遵醫(yī)囑按時(shí)按量服用抗癲癇藥物。

3、加強(qiáng)對(duì)顱內(nèi)壓增高癥狀的觀察：如有無(wú)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、煩躁不安和意識(shí)狀態(tài)的改變。

4、凡體溫大于39度以上，應(yīng)給予物理降溫，以降低頭部耗氧，減輕腦水腫。

5、對(duì)護(hù)士進(jìn)行防范患者誤吸的專項(xiàng)培訓(xùn)及能力管理。

6、及時(shí)給患者補(bǔ)充所需的液體、脫水降顱壓。

7、做好病房的清潔以及自身的清潔。

8、加強(qiáng)氣管切開、口腔、洗痰的護(hù)理。

9、呼吸機(jī)管道管理消毒好。

10、合理運(yùn)用抗生素。

11、每天進(jìn)行按摩及活動(dòng)關(guān)節(jié)。

評(píng)價(jià)： 患者目前生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生腦疝。

患者目前未發(fā)生誤吸。

患者的水電解質(zhì)保持平衡。

患者住院期間未發(fā)生肺部感染。

患者的肢體未發(fā)生萎縮。

第二篇：神經(jīng)外科護(hù)理查房

護(hù)理查房 一、一般情況介紹

一般資料

姓名：

性別：女

年齡：59歲

職業(yè)：農(nóng)民

民族：漢族

文化程度：小學(xué)

婚姻：已婚

宗教信仰：無(wú)

出生地：湖南省湘潭 入院方式：步入

入院時(shí)間：2015-07-16

病史陳述者：本人（認(rèn)為可靠）

病史記錄時(shí)間:2015-07-16 主訴

左側(cè)耳鳴、聽力下降3年，左側(cè)面部感覺減退6個(gè)月，吞咽困難、飲水嗆咳、行走不穩(wěn)3個(gè)月。

現(xiàn)病史

患者3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)耳鳴伴聽力明顯下降，未予重視，6個(gè)月前患者洗臉時(shí)發(fā)覺左側(cè)面部感覺麻木，3個(gè)月前，患者出現(xiàn)吞咽硬物困難，飲水快時(shí)易嗆咳及行走不穩(wěn)，以上癥狀均未做處理。20天前患者走路時(shí)摔倒，遂入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查頭部MRI，發(fā)現(xiàn)左側(cè)CPA區(qū)巨大占位性病變，考慮聽神經(jīng)瘤可能性大。為行手術(shù)治療，今日入我院我科?；颊咦云鸩∫詠?lái)，食欲睡眠情況尚可，二便正常，體重未見明顯減輕。

既往史

平素體健，否認(rèn)“肝炎”“結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)“高血壓”“糖尿病”“冠心病”等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物藥物過敏史，否認(rèn)阿司匹林服用史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。

個(gè)人史

生于原籍，于原籍長(zhǎng)大，無(wú)外地久居史，否認(rèn)血吸蟲疫水接觸史，無(wú)煙酒等不良嗜好，無(wú)冶游史，平素生活起居規(guī)律，無(wú)重大精神創(chuàng)傷史。

月經(jīng)史

初次月經(jīng)14歲，末次月經(jīng)55歲，已絕經(jīng)。婚育史

23歲結(jié)婚，育有一子一女，配偶及子女均體健。家族史

家族中無(wú)同類病史者及遺傳性疾病患者。

心理社會(huì)資料

有新農(nóng)合醫(yī)保，無(wú)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，家人陪護(hù)照料家庭支持系統(tǒng)良好，患者及家屬對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解不足，態(tài)度積極，擔(dān)心疾病預(yù)后。

體格檢查

T36.8℃，P80次/分，R12次/分，BP130/80mmHg。神清語(yǔ)利，記憶力、定向力、智力正常，嗅覺未見明顯減退，雙瞳孔等大等圓直徑3mm大小，對(duì)光反射靈敏，左眼視力0.6，右眼視力0.9，視野無(wú)明顯缺損，眼球活動(dòng)自如，左側(cè)角膜反射減退，左側(cè)顏面部痛覺較右側(cè)減退，張口稍向左側(cè)歪斜，雙側(cè)咬肌力量正常對(duì)稱，雙側(cè)鼻唇溝無(wú)變淺，鼓腮示齒吹哨可，左側(cè)眼輪匝肌肌力較右側(cè)弱，左側(cè)舌前2/3味覺減退，左側(cè)聽力較右側(cè)明顯減退。左側(cè)咽反射較右側(cè)減退，伸舌居中，頸軟，四肢活動(dòng)可，肌力肌張力正常，克、布、巴氏征陰性，左側(cè)輪替試驗(yàn)（+），左側(cè)跟膝脛試驗(yàn)（+），一字步不穩(wěn)，昂伯征（+）。

其他評(píng)估

Morse評(píng)分40分，Barden評(píng)分23分，疼痛評(píng)分0分，ADL評(píng)分100分，MEWS評(píng)分1分

相關(guān)輔助檢查

頭部CT：左側(cè)橋小腦角占位：

1、腦膜瘤？聽神經(jīng)瘤？

2、左側(cè)橫竇改變：血栓形成？

磁共振：

1、頭部橋小腦角區(qū)占位性病變：考慮腦膜瘤

2、腦內(nèi)多發(fā)腔隙性梗塞，輕度腦白質(zhì)疏松癥

腹部彩超：

1、脂肪肝

2、左肝內(nèi)實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)考慮血管瘤多發(fā)鈣化灶

3、副脾

其余心臟彩超胸片心電圖肌電圖等未見明顯異常

住院經(jīng)過

2015-07-16入院，完善病例資料，填寫入院評(píng)估，宣教

2015-07-16至07-18完善各檢查，結(jié)果顯示有手術(shù)指證無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌癥

2015-07-19與家屬談話簽署手術(shù)同意書，行術(shù)前討論，合血、備頭皮，予以術(shù)前宣教、心理指導(dǎo)

2015-07-20完善術(shù)前準(zhǔn)備后行全麻插管下開顱探查病灶切除術(shù)

二、術(shù)后病情及護(hù)理措施

1、病情評(píng)估

（1）意識(shí)、瞳孔：患者20日晚上術(shù)后麻醉未醒期間瞳孔等大等圓2mm，對(duì)光反射消失；后轉(zhuǎn)為嗜睡狀態(tài)，瞳孔等大等圓2mm，對(duì)光反射消失，持續(xù)至21日早上；接著意識(shí)恢復(fù)清醒，瞳孔等大等圓2mm，對(duì)光反射逐漸由遲鈍轉(zhuǎn)為靈敏；至21日晚上，患者突然出現(xiàn)嗜睡狀態(tài)，持續(xù)至22日早上，后意識(shí)恢復(fù)清醒，期間瞳孔等大等圓2mm，對(duì)光反射靈敏。

（2）生命體征：病人術(shù)后生命體征總體平穩(wěn)，持續(xù)至21日晚上，體溫升高超出正常范圍，予以物理降溫后于22日早上恢復(fù)正常，22日晚上體溫又復(fù)升高，予以冰敷后逐漸降至正常；另患者血壓自22日早上起保持在較高范圍。

（3）吞咽功能：患者端坐，喝下30ml溫開水，能一次咽下，但有嗆咳，為吞咽功能Ⅲ級(jí)

（4）留置管道：病人術(shù)后氣管插管，留置導(dǎo)尿管，導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估11分，中度危險(xiǎn)，容易發(fā)生導(dǎo)管滑脫。

（5）面神經(jīng)功能：患者左側(cè)眼球外展受限，左側(cè)眼瞼閉合力度稍弱，左側(cè)鼻唇溝變淺，左側(cè)嘴角上抬受限，咳嗽、吞咽可，伸舌居中。

（6）護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)：Morse跌倒危險(xiǎn)評(píng)分60分，ADL自理能力評(píng)分10分，Barden壓瘡高危評(píng)估15分，MEWS評(píng)分0，肌力正常，疼痛評(píng)分0分。

（7）護(hù)理級(jí)別：一級(jí)

2、護(hù)理措施

（1）心理護(hù)理：手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉反應(yīng)、疼痛刺激、頭面部腫脹、監(jiān)護(hù)室無(wú)親人陪伴、擔(dān)心疾病的預(yù)后等使病人產(chǎn)生恐懼、孤獨(dú)無(wú)助感。應(yīng)主動(dòng)與病人交流，并針對(duì)原因進(jìn)行心理干預(yù)。①頭痛時(shí)，耐心傾聽病人主觀感受，告訴病人頭痛是因?yàn)樾g(shù)后傷口疼痛或暫時(shí)性腦水腫所致。樽醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物。顱腦手術(shù)后的頭痛一般不使用嗎啡類藥物，可用羅通定60mg口服，嚴(yán)重時(shí)肌內(nèi)注射布柱嗪100mg。②嘔吐時(shí)，指導(dǎo)病人不要緊張，協(xié)助病人頭偏向一側(cè)，隨時(shí)清除嘔吐物，使病人感覺舒適。③保持環(huán)境安靜，減少外界不良刺激，適當(dāng)安排探視，使病人感受到親人的關(guān)心。④頭面部腫脹和各種管道的約束，使病人不舒適，應(yīng)告訴病人各種管道的作用，消除病人顧慮。抬高床頭15°~30°，協(xié)助生活護(hù)理并指導(dǎo)病人不牽拉各種管道，必要時(shí)予以約束肢體。

（2）病情觀察：意識(shí)：觀察病人意識(shí)狀態(tài)，不僅應(yīng)了解有無(wú)意識(shí)障礙，還應(yīng)注意意識(shí)障礙程度及變化；生命體征：體溫，術(shù)后早期，由于組織創(chuàng)傷反應(yīng)，可出現(xiàn)中等程度發(fā)熱，術(shù)后數(shù)日體溫升高，常提示有感染性并發(fā)癥；脈搏、呼吸、血壓：注意呼吸節(jié)律和深度、脈搏快慢和強(qiáng)弱以及血壓和脈壓變化，若術(shù)后血壓上升、脈搏緩慢有力、呼吸深慢，提示顱內(nèi)壓升高；瞳孔變化：瞳孔的變化可以反應(yīng)意識(shí)的變化以及腦疝等并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)注意瞳孔的大小以及兩側(cè)瞳孔的比較。

（3）留置管道護(hù)理：術(shù)后病人留置氣管插管和導(dǎo)尿管，應(yīng)保持導(dǎo)管的通暢，防止外源性感染的發(fā)生。①氣管插管：應(yīng)隨時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢，預(yù)防和減輕拔管后喉頭水腫，予以生理鹽水20mL+乳糜蛋白5mg霧化吸入每日2次②留置導(dǎo)尿管：原則上應(yīng)盡早拔除導(dǎo)尿管，留置導(dǎo)尿管期間以0.1%苯扎溴銨溶液消毒尿道口2次每天，神清合作者先夾管3~4小時(shí)，病人有尿意即可拔管

（4）對(duì)癥護(hù)理：①腦水腫：術(shù)后出現(xiàn)不同程度的腦水腫，常為手術(shù)創(chuàng)傷后反應(yīng)。密切觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征及肢體活動(dòng)情況，出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理；給予20%甘露醇100mL靜脈滴注一次，地塞米松5mg靜脈注射1次／8h，可以減輕和消除腦水腫；控制輸液速度，可使用微電腦輸液泵，控制輸液速度。②癲癇：術(shù)后應(yīng)給予抗癲癇治療，術(shù)后麻醉清醒前苯巴比妥0.1g肌內(nèi)注射，直至病人能口服抗癲癇藥物；癲癇發(fā)作時(shí)加強(qiáng)護(hù)理，防止意外發(fā)生。③精神癥狀：應(yīng)適當(dāng)約束，充分鎮(zhèn)靜，并妥善保護(hù)各種管道，防止病人墜床，自行拔管，自傷或傷人。

（5）生活護(hù)理及安全護(hù)理：加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔；飲食護(hù)理：①麻醉清醒后6小時(shí)，無(wú)吞咽功能障礙即可進(jìn)食少量流質(zhì)飲食。②術(shù)后早期胃腸功能為完全恢復(fù)，盡量少進(jìn)牛奶、糖類食物，以后逐漸過渡到高熱量、高蛋白、富營(yíng)養(yǎng)、易消化飲食。

體位與活動(dòng)：①麻醉未清醒前去枕平臥，頭偏向健側(cè)。②清醒后，血壓平穩(wěn)者，抬高床頭15°~30°，以利顱內(nèi)靜脈引流。③較大腦膜瘤切除術(shù)后，局部留有較大空隙時(shí)，應(yīng)禁患側(cè)臥位，以防腦組織移位和腦水腫發(fā)生。病人臥床休息期間，定時(shí)翻身，保持肢體于功能位，并及早進(jìn)行肢體被動(dòng)或主動(dòng)功能鍛煉

（6）康復(fù)護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)：適當(dāng)休息1~3個(gè)月后可恢復(fù)一般體力活動(dòng)；堅(jiān)持體能鍛煉，勞逸結(jié)合，避免過度勞累；加強(qiáng)肢體活動(dòng)鍛煉：癱瘓肢體應(yīng)保持功能位置，按摩、理療患肢，練習(xí)行走；指導(dǎo)家屬經(jīng)常鼓勵(lì)病人樹立信心，保持情緒穩(wěn)定，鼓勵(lì)適當(dāng)參加社會(huì)活動(dòng)，消除思想顧慮；保持個(gè)人衛(wèi)生，每日開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清新。

三、目前主要護(hù)理問題

1、自理缺陷

與手術(shù)及神經(jīng)壓迫有關(guān)

2、有受傷的危險(xiǎn)

與肢體活動(dòng)障礙及開顱手術(shù)有關(guān)

3、體溫過高

與術(shù)后體溫調(diào)節(jié)障礙有關(guān)

4、恐懼

與擔(dān)心手術(shù)及病情預(yù)后有關(guān)

5、知識(shí)缺乏

缺乏疾病相關(guān)知識(shí)及康復(fù)知識(shí)

6、有負(fù)氮平衡的危險(xiǎn)

與發(fā)熱、進(jìn)食少有關(guān)

7、潛在并發(fā)癥：癲癇、顱內(nèi)出血、感染

四、家庭康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容及方式

1、常規(guī)指導(dǎo)

（1）飲食：進(jìn)食下列飲食以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)康復(fù)。進(jìn)食高熱量、高蛋白（魚、肉、雞、蛋、牛奶、豆?jié){等）、富含纖維素（韭菜、麥糊、芹菜等）、維生素豐富（新鮮蔬菜、水果）、低脂肪、低膽固醇飲食。少食動(dòng)物脂肪、腌制品。限制煙酒、濃茶、咖啡、辛辣等刺激性食物。

（2）遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥，不可突然停藥、改藥及增減藥量（尤其是抗癲癇、抗炎、脫水及激素治療），以免加重病情。

（3）適當(dāng)休息1-3個(gè)月后可恢復(fù)一般體力活動(dòng)。堅(jiān)持體能鍛煉（如散步、太極拳），勞逸結(jié)合，避免過度勞累。肢體活動(dòng)障礙者，加強(qiáng)肢體功能鍛煉。癱瘓肢體應(yīng)保持功能位，防止足下垂。按摩、理療患肢，針灸療法，2次/d。練習(xí)行走，以減輕功能障礙，防止肌肉萎縮。指導(dǎo)家屬經(jīng)常鼓勵(lì)病人樹立信心，保持情緒穩(wěn)定；鼓勵(lì)適當(dāng)參加社會(huì)活動(dòng)，消除思想顧慮，但行動(dòng)不便需有人陪伴，防止跌傷。保持個(gè)人衛(wèi)生，每日開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清新。

（4）3-6個(gè)月門診復(fù)查及時(shí)就診指征：原有癥狀加重；頭痛、頭昏、惡心、嘔吐；抽搐；不明原因持續(xù)高熱；肢體乏力、麻木；手術(shù)部位發(fā)紅、積液、滲液等。

2、促進(jìn)面神經(jīng)功能恢復(fù)（1）訓(xùn)練

為了促進(jìn)面神經(jīng)功能的康復(fù)，患者需要進(jìn)行面肌的自主運(yùn)動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，促進(jìn)面肌功能的恢復(fù)。應(yīng)早期開始運(yùn)動(dòng)治療及自我按摩，可將以下方法教給患者，讓患者對(duì)著鏡子自行鍛煉。每日2-3次，每次20—30分鐘。①抬眉訓(xùn)練

抬眉動(dòng)作的完成主要依靠枕額肌額腹的運(yùn)動(dòng)。可囑患者上提健側(cè)與患側(cè)的眉目，有助于抬眉運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。10~20次，2~3秒/次。②閉眼訓(xùn)練

閉眼的功能主要依靠眼輪匝肌的運(yùn)動(dòng)收縮完成。訓(xùn)練閉眼時(shí)，囑患者開始時(shí)輕輕地閉眼，兩眼同時(shí)閉合10~20次，如不能完全閉合眼瞼，露白時(shí)可用示指的指腹沿著眶下緣輕輕的按摩一下，然后再用力閉眼10次，有助于眼瞼閉合功能的恢復(fù)。③聳鼻訓(xùn)練

聳鼻訓(xùn)練可促進(jìn)壓鼻肌、提上唇肌的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。在訓(xùn)練時(shí)應(yīng)注意往鼻子方向用力。10~20次，1~2秒/次。④示齒訓(xùn)練

示齒動(dòng)作主要鍛煉顴大、小肌、提口角肌及笑肌的收縮功能。囑患者口角向兩側(cè)同時(shí)運(yùn)動(dòng)，避免只向一側(cè)用力練成一種習(xí)慣性的口角偏斜運(yùn)動(dòng)。10~20次，2~3秒/次 ⑤努嘴訓(xùn)練

努嘴主要靠口輪匝肌收縮來(lái)完成。努嘴訓(xùn)練時(shí)，用力收縮口唇并向前努嘴。訓(xùn)練努嘴時(shí)同時(shí)訓(xùn)練了提上唇肌、下唇方肌及頦肌的運(yùn)動(dòng)功能。10~20次，2~3秒/次。⑥鼓腮訓(xùn)練

鼓腮訓(xùn)練有助于口輪匝肌及頰肌運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。鼓腮漏氣時(shí)，用手上下捏住患側(cè)口輪匝肌進(jìn)行鼓腮訓(xùn)練?；颊吣軌蜻M(jìn)行鼓腮運(yùn)動(dòng)，說(shuō)明口輪匝肌及頰肌的運(yùn)動(dòng)功能可恢復(fù)正常，刷牙漏水、流口水及食滯癥狀消失。10~20次，2~3秒/次。

舌頭向左，右嘴角移動(dòng)：

此外，保護(hù)暴露的角膜，防止發(fā)生結(jié)、角膜炎，可采用眼罩，滴眼藥水，涂眼藥膏等方法。病愈后增強(qiáng)體質(zhì)，寒冷季節(jié)注意顏面及耳后部位保暖、避免頭朝風(fēng)口久坐或睡眠，以防發(fā)病或復(fù)發(fā)。

（2）按摩

①準(zhǔn)備：取臥床位者枕好，或坐位者頭靠墻，者思想集中排除雜念；按摩前先做熱敷或中藥煎湯(桂枝9克，防風(fēng)9克，蘇葉9克)浸濕毛巾熱敷。謹(jǐn)防藥液誤入眼內(nèi)。

②輪刮眼瞼：以兩手食指及中指的羅紋面為術(shù)端，分別從眼內(nèi)眥向外均衡刮上下眼瞼各50，然后輕揉眼皮20-30轉(zhuǎn)。

③指擦鼻翼：以兩手食指羅紋面為術(shù)端，分別從鼻根兩側(cè)向下擦至鼻翼兩旁迎相穴50次，在該穴處輕按揉1-2分鐘(迎香穴在鼻翼旁開0.5公分)，指端按壓由輕漸重，可治口角

歪斜，鼻塞之癥。

④點(diǎn)捻四白穴：該穴在眶下孔凹陷處,瞳孔直下，以食指為術(shù)端捻四白穴，邊捻邊漸施壓力。持續(xù)1-2分鐘。

⑤掌揉頰車：地倉(cāng)穴，以同側(cè)手之大魚肌緊貼病側(cè)頰車穴(咀嚼肌)，邊揉邊移至地倉(cāng)穴(口角旁開0.5公分)。往返50次。

治療時(shí)注意面部保暖，莫受冷風(fēng)吹，忌冷水洗臉，不食刺激性食物，每天按摩1-2次，對(duì)治愈面癱大有裨益。

（3）進(jìn)行針灸治療

①翳風(fēng)穴：該穴是治療面癱的重點(diǎn)穴位，掌握好深度，達(dá)到有效刺激量。

②其他常規(guī)穴位相同，針刺深度宜深，提插手法宜適度。尤其是頰車、地倉(cāng)、顴髎、陽(yáng)白的、下關(guān)等穴位。

③頭部腧穴：皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)下2/5。

④艾灸：針刺完畢患者以鍵側(cè)手持點(diǎn)燃艾條，距離患部能忍受為度進(jìn)行艾灸，至針刺治療結(jié)束。

3、促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)

吞咽功能訓(xùn)練操，共分4節(jié)，每個(gè)動(dòng)作2個(gè)8拍，每天2次，每次約30分鐘。

第一節(jié)：吞咽肌群按摩

1、按摩患側(cè)面部；

2、按摩患側(cè)頸部；

3、手指敲擊唇周；

4、牙刷刺激面部。

第二節(jié)：吞咽肌群運(yùn)動(dòng)

1、吹口哨；

2、鼓腮；

3、吹吸管。

第三節(jié)：舌肌運(yùn)動(dòng)

舌部行水平、側(cè)方、前伸、后縮運(yùn)動(dòng)。第四節(jié)：頭頸部運(yùn)動(dòng)

1、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；

2、低頭運(yùn)動(dòng)；

3、后仰運(yùn)動(dòng)。

（4）誤吸的應(yīng)急處理

①當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者誤吸時(shí)，立即使患者采取俯臥位，頭低腳高，扣拍背部，盡可能使吸入物排出，并請(qǐng)旁邊患者或家屬呼叫醫(yī)生或其他醫(yī)務(wù)人員，不可隨意離開患者。

②及時(shí)清理口腔內(nèi)痰液、嘔吐物等，有活動(dòng)假牙者取出假牙

③監(jiān)測(cè)生命體征和血氧飽和度，如出現(xiàn)窒息時(shí)配合醫(yī)生采取各項(xiàng)搶救措施 ④做好記錄，必要時(shí)遵醫(yī)囑開放靜脈通道，備好搶救儀器和物品

⑤患者病情好轉(zhuǎn)，神志清醒，生命體征逐漸平穩(wěn)后，向患者詳細(xì)了解發(fā)生誤吸的原因，制定有效的預(yù)防措施，防止類似的問題和情況再次發(fā)生。

第三篇：神經(jīng)外科教學(xué)查房

護(hù)理教學(xué)查房記錄

時(shí)間 : 2014-1-20 主持人 : 熊彩霞

參加人員 ：張楸誼、李菊麗

患者姓名 ：袁鏡笨

性別 ：男

年齡 ：77歲 主要診斷 ： 腦室出血

一、查房目的 ：

1、掌握腦室引流管的護(hù)理

2、掌握腦室出血病人的護(hù)理要點(diǎn)

二、重點(diǎn)解決問題 :

1、腦室引流管的護(hù)理與觀察

2、腦室出血病人的護(hù)理措施

三、查房?jī)?nèi)容 ：

主持人 ：今天我們進(jìn)行腦室出血病人的護(hù)理查房，討論一下腦出血的有關(guān)知識(shí)及護(hù)理，首先請(qǐng)護(hù)生簡(jiǎn)要匯報(bào)一下病史。

（一）病情匯報(bào)

護(hù)生：

神經(jīng)外科45床，袁鏡笨，男，77歲（職業(yè)、心理、家庭）因“突發(fā)頭痛、頭暈、肢體乏力5小時(shí)余，于2014-01-14-12:40入院，頭顱CT示：、腦室系統(tǒng)出血。入院時(shí)神志清晰雙側(cè)瞳孔等圓等大直徑3mm，對(duì)光反射正常GCS評(píng)分15分T：37.2℃ P:94次|分 R:20次|分 BP:226|122mmHg，輔助檢查：血常規(guī)：WBC：14.15 既往有“高血壓、腦梗死、冠心病”史，體查：四肢肌張力未見異常，四肢肌力5-級(jí)，雙側(cè)膝跳反射存在，腹壁反射正常，雙側(cè)babinski征陰性，入院后予完善各項(xiàng)常規(guī)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，予NS 50 Ml+硝普鈉50 Mg靜脈注射，視血壓調(diào)速。13:10送本科小手術(shù)室行腦室鉆孔伴腦室引流術(shù)。14:00術(shù)畢安返病房，停留腦室引流管，術(shù)后予預(yù)防感染、護(hù)腦、脫水、制酸及對(duì)癥治療，護(hù)理上予腦室引流管護(hù)理、降壓、口腔護(hù)理Bid、會(huì)陰抹洗Bid、翻身、拍背、霧化吸入、冰敷。目前血壓135-145/85-95mmHg平穩(wěn)。

1月15日19:00

T:38.0℃,予冰敷，溫水擦浴。

1月17日CT示腦室出血微創(chuàng)引流術(shù)后復(fù)查，與前片比較，腦室出血有所減少。

1月18日11:00

T:38.1℃,予冰敷，溫水擦浴。1月19號(hào)拔除頭部引流管，敷料干潔（帶教老師補(bǔ)充）

主查護(hù)生張楸誼：床邊查體

患者神志清晰，雙側(cè)瞳孔等圓等大直徑3mm，對(duì)光反射正常，GCS評(píng)分15分T：37.2℃ P:94次|分 R:20次|分 BP:156|94mmHg，SpO2為98%，四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)膝跳反射存在，腹壁反射正常，雙側(cè)babinski征陰性，留臵腦室引流管、尿管，均固定通暢。（帶教老師補(bǔ)充）

（二）討論

主查人： 針對(duì)這個(gè)病人，我們來(lái)提下關(guān)于他的護(hù)理診斷及相應(yīng)的護(hù)理措施；并掌握腦室引流管如何觀察與護(hù)理。護(hù)生：有顱內(nèi)壓增高危險(xiǎn)：與原發(fā)病高血壓腦出血有關(guān) 護(hù)理措施：

1.正確使用脫水降顱內(nèi)壓藥物

2.嚴(yán)密觀察神志，瞳孔及生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3.控制液體入量及輸液速度，準(zhǔn)確記錄出入量。

4.囑絕對(duì)臥床休息，床頭抬高30度搬動(dòng)病人時(shí)動(dòng)作輕柔，保持病室安靜。

5.給予高維生素飲食，保持大便通暢。

護(hù)生:

有感染的危險(xiǎn) 與手術(shù)、侵入性管道及長(zhǎng)期臥床有關(guān)

給予的護(hù)理措施是：

1、嚴(yán)格無(wú)菌操作，做好各導(dǎo)管的護(hù)理。

2、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化及生命體征變化，體溫升高給予物理降溫；如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。

3、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，預(yù)防肺炎及尿路感染；

4、做好口腔護(hù)理、會(huì)陰抹洗、勤翻身、拍背、振動(dòng)排痰等各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理。

5、遵醫(yī)囑霧化吸入、按需吸痰，必要時(shí)行氣管切開。

6、定時(shí)遵醫(yī)囑進(jìn)行痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)；

7、加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支持。

護(hù)生：頭痛：與顱內(nèi)壓增高、腦組織缺氧、水腫有關(guān)。護(hù)理措施：

1.建立通暢、有效的靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥，密切觀察生命體征、神志、尿量變化及用藥后反應(yīng)。

2.給予吸氧，以增加腦組織含氧量，減少腦細(xì)胞損傷，降低顱內(nèi)壓。3.絕對(duì)臥床休息，頭部制動(dòng)，改變體位動(dòng)作應(yīng)輕穩(wěn)，由家人協(xié)助。4.保持病室安靜，減少探視，避免與病人大聲、長(zhǎng)時(shí)間交談。5.給予心理護(hù)理，分散注意力，減輕疼痛。告知疾病相關(guān)知識(shí)，使病人了解頭痛原因，耐心配合治療。

護(hù)生：有再出血的可能 與原發(fā)病及外界刺激有關(guān) 護(hù)理措施有：

1、遵醫(yī)囑正確使用脫水利尿藥物，并觀察藥物的療效；

2、密切觀察患者的意識(shí)瞳孔生命體征變化，有效控制血壓，若出現(xiàn)血壓突然升高或降低過多，瞳孔散大或不等大，脈搏和呼吸的變化應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理；

3、密切觀察引流管內(nèi)有無(wú)新鮮血液引出，應(yīng)考慮有再出血，及時(shí)通知醫(yī)生，必要時(shí)做好開顱止血準(zhǔn)備；

4、遵醫(yī)囑及時(shí)行CT檢查；

5、保持病室內(nèi)安靜，無(wú)噪音，減少陪客探視，減少不良刺激。（帶教老師補(bǔ)充）

護(hù)生：軀體活動(dòng)障礙:與原發(fā)病致肢體偏癱有關(guān)

主查護(hù)生張楸誼：現(xiàn)患者停留腦室引流管，請(qǐng)討論一下腦室引流管如何觀察與護(hù)理？

護(hù)生：

1、休息:患者絕對(duì)臥床，床頭抬高15°~30°，便于靜脈回流，降低顱內(nèi)壓及減輕腦水腫。

2、引流過程中注意觀察患者神志、血壓、脈搏、呼吸及病情變化，每小時(shí)測(cè)量并記錄一次，注意肢體活動(dòng)情況，如發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓繼續(xù)增高，應(yīng)及時(shí)檢查引流管是否通暢或適當(dāng)將引流袋高度降低，若患者病情有異常改變，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。

3、引流管的位臵：嚴(yán)格保持引流袋無(wú)菌，引流袋懸掛于床頭，高于腦室10~15 cm處或遵醫(yī)囑，切不可隨意移動(dòng)引流袋的高度，位臵過高影響腦脊液引流，使顱內(nèi)壓增高，過低使腦脊液流失，導(dǎo)致顱內(nèi)壓低。

4、引流速度及量：術(shù)后早期尤其要注意控制引流速度，若引流過快過多，可使顱內(nèi)壓驟然降低，導(dǎo)致意外發(fā)生。因此，術(shù)后早期應(yīng)適當(dāng)將引流袋掛高，以減低流速，待顱內(nèi)壓力平衡后再放低。此外，因正常腦脊液每日分泌400-500ml,故每日引流量不超過500ml為宜；顱內(nèi)感染病人因腦脊液分泌過多，引流量可適當(dāng)增加，但同時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)液，以維持水電解質(zhì)平衡。

5、保持引流通暢：引流管不可受壓，扭曲，成角，折疊，應(yīng)適當(dāng)限制病人頭部活動(dòng)范圍，活動(dòng)及翻身時(shí)應(yīng)避免牽拉引流管。注意觀察引流管是否通暢，若引流管不斷有腦脊液流出，管內(nèi)的液面隨病人呼吸，脈搏等上下波動(dòng)多表明引流管通暢；若引流管無(wú)腦脊液流出，應(yīng)查明原因，且通知醫(yī)生。

6、觀察并記錄腦脊液的顏色，量及性狀：正常腦脊液無(wú)色透明，無(wú)沉淀，術(shù)后1-2天腦脊液可呈血性，以后轉(zhuǎn)為橙黃色，若腦脊液中有大量血液，或血性腦脊液的顏色逐漸加深，常提示有腦室內(nèi)出血。一旦腦室內(nèi)大量出血。需緊急手術(shù)止血。腦室引流時(shí)間一般不超過5-7日，時(shí)間過長(zhǎng)有可能發(fā)生顱內(nèi)感染。感染后的腦脊液渾濁，呈毛玻璃或有絮狀物，病人有顱內(nèi)感染的全身及局部表現(xiàn)。

7、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則：每日定時(shí)更換引流袋時(shí)，應(yīng)先夾閉引流管以免管內(nèi)腦脊液逆流入腦室，注意保持整個(gè)裝臵無(wú)菌，必要時(shí)作腦脊液常規(guī)檢查或細(xì)菌培養(yǎng)。（帶教老師補(bǔ)充：腦脊液無(wú)法引出情況分析）

主查護(hù)生張楸誼：請(qǐng)帶教老師給予指導(dǎo)：

帶教組長(zhǎng)：熊彩霞：急性期原則是保持安靜；防止進(jìn)一步出血；降低顱內(nèi)壓；控制腦水腫；維持生命體征；加強(qiáng)護(hù)理，防止并發(fā)癥和意外。加強(qiáng)對(duì)頭部引流管的管理及護(hù)理決定了引流是否成功，若引流護(hù)理到位，則可以降低顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，提高患者的康復(fù)率，若萬(wàn)一護(hù)理不當(dāng)，則可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)意外，甚至喪失生命。所以，掌握對(duì)引流裝臵整體護(hù)理，懂得通過調(diào)節(jié)引流袋高度、引流量平衡顱內(nèi)壓，懂得當(dāng)患者訴術(shù)后頭痛時(shí)，能夠結(jié)合患者臨床癥狀判斷出是屬于顱內(nèi)壓過高或過低引發(fā)的頭痛，還是單純的傷口疼痛，防止出現(xiàn)腦疝及腦積水的不良后果。

主查護(hù)生張楸誼：本次護(hù)理教學(xué)查房，同學(xué)們收獲很多，進(jìn)一步了解了患者存在的護(hù)理問題及下一步的觀察護(hù)理重點(diǎn)，同時(shí)帶教老師講解了腦室引流管的新知識(shí)，使之更好地護(hù)理于患者治療病人。感謝患者及家屬配合！

腦疝的觀察與防治仍是本病護(hù)理的關(guān)鍵。

第四篇：護(hù)理查房

2016年10月神經(jīng)康復(fù)科護(hù)理查房

時(shí)間：2016年10月1 5 日 地點(diǎn)：住院部1樓 主持人：漆護(hù)士長(zhǎng) 查房人：馬澤芃 參加人：一樓護(hù)士

診斷：1.左側(cè)腦出血；2.氣管切開術(shù)后；3.肺部感染；4.高血壓病3級(jí)、很高危；5.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 缺血性心肌病 心功能3級(jí)；6.2型糖尿病。一． 一般資料

33床，曾勛柱，男性，86 歲，漢族，職業(yè)：退休，文化程度：不祥?；橐鰻顩r：已婚。患者因“失語(yǔ)、右側(cè)肢體功能障礙7月”收入我科，神志清楚，精神差，平車推入病房，被動(dòng)體位。

1.現(xiàn)病史：入院前7個(gè)月，患者無(wú)明顯誘因突發(fā)口角歪向左側(cè)，此后半小時(shí)左右病情進(jìn)行性加重，昏迷，失語(yǔ)，無(wú)左側(cè)肢體功能活動(dòng)，大小便失禁，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)心慌、冷汗，無(wú)四肢抽搐。120急送入九龍坡區(qū)人民醫(yī)院ICU治療，經(jīng)行頭顱CT檢查診斷為“左側(cè)腦出血”。因年齡過高，行保守治療，給予脫水，曲克蘆丁腦蛋白水解物、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)，氣管切開吸痰、長(zhǎng)期輪換抗生素抗感染治療（頭孢米諾、頭孢西丁、頭孢唑肟等），治療45天后意識(shí)、生命體征逐漸好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)出ICU繼續(xù)治療，治療效果不佳出院。目前仍只能平臥在床，失語(yǔ)氣管導(dǎo)管固定通暢，氣管有痰不能咳出，左側(cè)肢體無(wú)活動(dòng)，可進(jìn)食，生活不能自理。今日到我院就診，門診以“1.腦出血；2.肺部感染；3.氣管切開術(shù)后”收治入院。

2.既往史：平素身體欠佳。有“高血壓病、冠心病、糖尿病”病史。“慢性支氣管炎”50+年。否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”、“傷寒”等傳染病史。否認(rèn)藥物、食物、花粉過敏史。否認(rèn)外傷史；否認(rèn)輸血史。預(yù)防接種史不祥，無(wú)家族遺傳病史。二.查體

T：36.5℃ P:60次／分 R:20次／分 BP：126／64mmHg 發(fā)育正常，身體消瘦，推入病房。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，頭顱無(wú)畸形。瞼結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓。外耳道無(wú)分泌物，雙側(cè)乳突無(wú)壓痛。鼻中隔居中，鼻副竇無(wú)壓痛?？诖綗o(wú)發(fā)紺，口腔粘膜無(wú)潰瘍，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，頸靜脈無(wú)充盈，氣管居中。胸廓無(wú)畸形，兩側(cè)呼吸動(dòng)度一致，肋間隙無(wú)增寬、變窄，無(wú)語(yǔ)音震顫增強(qiáng)或減弱，無(wú)胸膜摩擦感。叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，雙下肺聞及散在少許濕啰音，未聞及干啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線第五肋間隙內(nèi)側(cè)0.5cm，無(wú)震顫，叩診不擴(kuò)大，心率60次/分，音清律齊，第一心音無(wú)增強(qiáng)，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，對(duì)稱，腹壁靜脈無(wú)怒張，無(wú)腸型及蠕動(dòng)波，全腹柔軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛、肌緊張；肝脾肋下未觸及，肝

頸靜脈逆流征陰性；肝濁音界存在，肝區(qū)無(wú)叩擊痛，墨菲斯征（-），移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。無(wú)血管雜音。外生殖器、肛門未查。脊柱生理彎曲存在，無(wú)畸形，無(wú)壓痛、叩擊痛。?？魄闆r

精神較差，查體不合作；運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、失認(rèn)。右側(cè)額紋、鼻唇溝變淺，口角歪斜。右下肢外翻，右側(cè)膝反射亢進(jìn)。雙上下肢肌肉萎縮，右側(cè)肌力0級(jí)、肌張力減弱，左側(cè)肌力IV-級(jí)、肌張力增強(qiáng)。左側(cè)Babinski征陽(yáng)性。腦膜刺激征陰性。

三．護(hù)理診斷及護(hù)理措施，護(hù)理目標(biāo) 1.-----------：與-------有關(guān)

1.低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：病人的呼吸型態(tài)有所改善

護(hù)理措施：1.有效的氧氣吸入，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血氧飽和度

2.加強(qiáng)翻身拍背2小時(shí)一次

護(hù)理評(píng)價(jià)：緩解患者的呼吸狀況

2.肢體活動(dòng)受限：左側(cè)腦出血有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：病人生活需要得到滿足 護(hù)理措施：1.巡視病房，保持病人舒適體位

2.幫著患者生活護(hù)理：全身擦洗2次/天 3.使用床欄，以防墜床

4.保持肢體功能位置，觀察肢端末梢血液循環(huán)，及皮膚溫度

護(hù)理評(píng)價(jià):軀體活動(dòng)受限存在 3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與缺少運(yùn)動(dòng)，年齡大有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

護(hù)理措施：1.鼓勵(lì)患者少食多餐，循序漸進(jìn)

2.多食營(yíng)養(yǎng)的食物

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者營(yíng)養(yǎng)未得到改善

4.便秘：與長(zhǎng)期臥床，進(jìn)食少有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：大便通暢

1.順時(shí)針按摩腹部，協(xié)助改變體位，促進(jìn)腸蠕動(dòng) 護(hù)理措施：○2.必要時(shí)使用開塞露 ○3.養(yǎng)成良好的生活飲食 ○4.指導(dǎo)患者多飲水 ○護(hù)理評(píng)價(jià)：患者大便通暢，遵醫(yī)囑使用緩瀉劑 5.潛在并發(fā)癥： ○1 泌尿系統(tǒng)感染，2壓瘡： ○1.睡氣墊床，保持床單元及皮膚干燥，清潔，減少摩擦； □2.加強(qiáng)翻身,拍背2小時(shí)一次，適當(dāng)按摩骨突隆地方，脂肪少的地□方；

3.在骨突隆起、脂肪少的地方使用減壓貼； □3.指導(dǎo)患者放松心情，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心 □護(hù)理評(píng)價(jià)：患者皮膚完整，

第五篇：護(hù)理查房

2015年1月護(hù)理查房

內(nèi)容：膀胱癌術(shù)后護(hù)理

患者，男性，崔玉潔，87歲，住院號(hào)368294，于2015年11月8日以“間斷性肉眼血尿兩年半余之主訴收入院”患者于兩年半前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)無(wú)痛性肉眼血尿，色淡紅，無(wú)血凝塊無(wú)腐肉樣物排出，伴尿頻、尿急、無(wú)明顯腰痛，發(fā)熱等癥狀，當(dāng)時(shí)患者至我科住院治療，給予抗感染治療后，行膀胱鏡檢，取病檢提示：膀胱移行癌一級(jí)，膀胱左側(cè)壁可疑腫瘤組織，鏡下為極小塊移行上皮乳頭增生，細(xì)胞輕度異型。給予積極術(shù)前準(zhǔn)備，執(zhí)行手術(shù)治療，當(dāng)時(shí)患者及其家屬拒絕手術(shù)治療，反復(fù)卻阻無(wú)效后出院。并簽拒絕手術(shù)治療同意書，后患者扔間斷出現(xiàn)肉眼血尿，于2014年10月10日在我院行側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)后，行經(jīng)尿道膀胱腫瘤姑息性電切術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后給以抗感染、補(bǔ)液、留置尿管、間斷生理鹽水膀胱沖洗等治療，術(shù)后病理結(jié)果小塊非浸性乳頭狀尿路上皮癌，高級(jí)別，現(xiàn)患者為求進(jìn)一步治療于我院門診以膀胱癌收住我科?；疾∫詠?lái)，精神食欲尚可。無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)心慌氣短，無(wú)咳嗽咯血，無(wú)齒齦出血，飲食正常，睡眠欠佳，大便正常，體重近期無(wú)明顯增減變化，患者既往有高血壓15年，糖尿病15年，否認(rèn)重大外傷史，否認(rèn)食物藥物過敏史。入院查體T：36.2攝氏度，P79次/分，R：19次/分，Bp：120/80mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等步入病室，查體尚合作，全身皮膚黏膜正常，專科查體，雙側(cè)腰部曲線對(duì)稱，皮膚無(wú)紅腫，雙側(cè)脊肋角腎區(qū)對(duì)稱無(wú)隆起，無(wú)壓痛及叩擊痛，雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無(wú)壓痛，為觸及明顯腫塊，恥骨上區(qū)無(wú)隆起，無(wú)壓痛，未觸及包塊，陰毛成年男性分布，陰莖發(fā)育尚可，尿道外口無(wú)紅腫及分泌物。

輔助檢查：8/1：泌尿系CT,頭顱CT,上腹部螺旋CT檢查，,1.雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔梗。2.腦白質(zhì)缺血性改變，3.腦萎縮4.脾臟鈣化灶。5.左腎低密度灶，膀胱上壁腫塊，考慮占位性病變。: 9/1：心電圖正常

12/1：肝功，輸血四項(xiàng)，凝血四項(xiàng)均正常，血常規(guī)正常，尿常規(guī)結(jié)果示：尿隱血（2+）

初步診斷：1.膀胱癌T4N0M0，2.右腎囊腫3.高血壓病4.2性糖尿病

診斷依據(jù)：1.間斷性肉眼血尿兩年半余

2.膀胱鏡活檢（2012年7月31）日本院，膀胱移行細(xì)胞癌1級(jí)，膀胱左側(cè)壁可疑腫瘤，組織鏡下為極小塊移行上皮乳頭增生，細(xì)胞輕度異型，膀胱鏡活檢（2014年10月10日本院）小塊非浸潤(rùn)性乳頭狀尿路上皮癌高級(jí)別。

治療原則：入院后行血尿糞，肝腎功，心電圖，拍片，泌尿系CT等常規(guī)檢查，擇期行膀胱腫瘤姑息性電切術(shù)。

患者于2015年1月31日9:50在硬膜外麻醉下行經(jīng)尿道膀胱腫物姑息性電切術(shù)，術(shù)后存在以下護(hù)理問題： 1.軀體移動(dòng)障礙，與麻醉有各種管路有關(guān) 2.體液不足，低于軀體需要量 3.潛在并發(fā)癥：出血感染

護(hù)理目標(biāo)：1.病人臥床期間床上活動(dòng)得到滿足

2.病人未發(fā)生水電解質(zhì)紊亂

3.術(shù)后并發(fā)癥能夠得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效預(yù)防 護(hù)理措施：

1.將呼吸器置于患者易拿處，及時(shí)巡回病房，協(xié)助患者床上活動(dòng)。

2.檢測(cè)生命體征

3.保持留置尿管通暢，觀察引流液的量及顏色，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

4.遵醫(yī)囑在禁飲食期間，靜脈補(bǔ)充液體及抗菌素，待胃腸功能恢復(fù)，進(jìn)少許流食，逐漸過渡到半流食、普食，囑患者多飲水，保證液體攝入，防止水電解質(zhì)紊亂。5.做好基礎(chǔ)護(hù)理及?？谱o(hù)理 護(hù)理評(píng)價(jià)：1.病人床上活動(dòng)的都滿足

2.病人禁飲食期間未發(fā)生水電解質(zhì)紊亂

3.術(shù)后未發(fā)生出血感染并發(fā)癥

健康教育：1.囑病人按時(shí)膀胱灌注化療藥物

2.定期膀胱鏡檢查，半年一次，以后每年一次，防止復(fù)發(fā)。

2015年2月業(yè)務(wù)查房

內(nèi)容：慢性膀胱炎的治療于護(hù)理

患者：興曉云，女性，56歲，住院號(hào)371706，于2015年2月3日10:40以間斷性尿急、尿頻、尿痛一年，加重半年之主訴入院?；颊哂谝荒昵?，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿急、尿頻。排尿時(shí)尿道燒灼樣不適，無(wú)血尿、無(wú)發(fā)熱、無(wú)腰腹部疼痛不適，在外院給予口服小燕藥物后好轉(zhuǎn)，后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，再次口服消炎藥后緩解。半年前上述癥狀加重，夜尿7-8次，給予靜滴抗炎藥物治療效果不佳，3天前于我院就診，給予磺芐西林2.0g，靜滴3天，效果不佳，今在此來(lái)我院就診，門診以膀胱炎之診斷收入我科，既往否認(rèn)糖尿病、高血壓、冠心病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)藥物，食物過敏史，否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血史，預(yù)防接種不祥，入院時(shí)查體：T：36.3攝氏度，P：62次/分 R：18次/分Bp：130/80mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神智清楚，查體合作，胸腹部均正常，專科查體：雙側(cè)腰部皮膚無(wú)紅腫，雙側(cè)脊肋區(qū)無(wú)隆起，無(wú)壓痛，無(wú)叩擊痛，雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無(wú)隆起，無(wú)壓痛，未觸及包塊。尿道外口無(wú)狹窄，無(wú)異常分泌物。

輔助檢查：2015年2月2日尿常規(guī)：尿隱血25（1+）Cell/cll

2015年2月4日血常規(guī)：肝腎功、電解質(zhì)，血脂、凝血四項(xiàng)，輸血四項(xiàng)均正常，心電圖大致正常。初步診斷：1.尿頻原因待查2.慢性膀胱炎 診斷依據(jù)：1.積極完善血尿糞常規(guī)，肝腎功，電解質(zhì)，凝血系列，心電圖，胸片，泌尿系B超等檢查。

2.向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情

3.進(jìn)一步檢查，明確診斷，必要時(shí)行膀胱鏡檢查。護(hù)理問題：1.恐懼

與住院陌生環(huán)境有關(guān)

2.知識(shí)缺乏

缺乏對(duì)自己疾病的知識(shí)

2.潛在并發(fā)癥：復(fù)發(fā)感染 護(hù)理目標(biāo)：1.病人恐懼感減輕或消失

2.病人能夠掌握疾病相關(guān)的知識(shí)

護(hù)理措施：1.入院后向患者介紹病人、環(huán)境，使病人盡快融入病區(qū)，消除陌生感

2.向病人講解疾病的先關(guān)知識(shí)，打消患者顧慮

3.如需要做膀胱鏡，應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)交代膀胱鏡檢查的方法和注意事項(xiàng)

4.有留置尿管，應(yīng)每日做好膀胱沖洗和會(huì)陰擦洗，預(yù)防繼續(xù)感染

5.根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)給以抗炎治療 護(hù)理評(píng)價(jià)：1.病人住院期間恐懼感很快消失

2.病人未發(fā)生并發(fā)癥

健康指導(dǎo)：指導(dǎo)病人多飲水，忌食辛辣刺激性食物，搞好個(gè)人衛(wèi)生，勤換內(nèi)褲，出院后定期復(fù)查尿常規(guī)，如有不適及時(shí)來(lái)院正規(guī)治療。2015年3月業(yè)務(wù)查房

內(nèi)容：前列腺增生術(shù)后的護(hù)理

患者王學(xué)智，男性，82歲，住院號(hào)373655，于2015年2月25日11:30以進(jìn)行性排尿困難5年加重2天之主訴收入院，患者于5年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿頻，尿急、排尿費(fèi)力，排尿困難等癥狀。未正規(guī)治療，自服前列康后癥狀稍可減輕，未重視，2天前上述癥狀加重，遂來(lái)我院就診，門診以前列腺增生癥為診斷收入院?；颊咂剿伢w健，否認(rèn)結(jié)核，乙肝等急慢性傳染病，否認(rèn)高血壓，糖尿病，冠心病史，無(wú)手術(shù)外傷，無(wú)藥物、食物過敏史，入院時(shí)查體T：36.3攝氏度，P：26次/分 R：18次/分Bp：120/80mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，自幼體檢，查體合作，神志清楚，心肺四肢無(wú)異常，?？魄闆r：雙側(cè)腰部皮膚無(wú)紅腫，雙腎區(qū)無(wú)隆起，無(wú)壓痛，無(wú)叩擊痛，雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無(wú)壓痛，膀胱區(qū)稍膨隆，無(wú)明顯壓痛，膀胱濁音界位于恥骨上兩橫指，右側(cè)腹股溝可見一直徑為4cm隆起包塊，質(zhì)軟，平臥休息后包塊可送還腹腔，外環(huán)口增大。生殖器外觀正常，雙側(cè)睪丸位置正常，無(wú)壓痛，雙側(cè)附睪無(wú)腫大，無(wú)壓痛，尿道外口無(wú)狹窄，無(wú)分泌物，肛門外口緊張，前列腺二度大，兩側(cè)葉光滑，未觸及明顯包塊，質(zhì)軟無(wú)壓痛，前列腺中央溝變淺。

輔助檢查：1.泌尿系B超示：前列腺增生，膀胱壁毛糙，雙側(cè)輸尿管未見異常，殘余尿約為294ml。

2.26/2血常規(guī)，輸血四項(xiàng)，肝腎功，電解質(zhì)，凝血均正常，27/2學(xué)PSA 總前列腺特異性抗原，4.34，游離前列腺特異性抗原0.77，比率：0.183,26/2心電圖大致正常。

初步診斷：1.前列腺增生2.慢性尿潴留 3.右腹股溝疝 診斷依據(jù)：1.進(jìn)行性排尿困難5年，加重兩天。

2.右側(cè)腹股溝區(qū)可見一直徑約4cm隆起包塊，質(zhì)軟，平臥休息后包塊可退回，外環(huán)口增大；肛門指診：前列腺二度大，兩側(cè)葉光滑，未觸及明顯包塊，質(zhì)軟無(wú)壓痛，前列腺中央溝變淺。

3..泌尿系B超示：前列腺增生，膀胱壁毛糙，雙側(cè)輸尿管未見異常，殘余尿約為294m。

治療原則：1.積極完善各項(xiàng)檢查，2.給予坦洛新、非那雄胺等藥物改善治療

3.行尿動(dòng)力學(xué)檢查，擇期手術(shù)治療

患者于2015年3月3日10:00在硬腰聯(lián)合麻醉下行經(jīng)尿道前列腺激光氣化術(shù)+尿道狹窄切開術(shù)，術(shù)后給予以下護(hù)理措施和存在以下護(hù)理問題

常見護(hù)理診斷/問題

1.軀體移動(dòng)障礙

與麻醉有關(guān) 2.疼痛 與尿管刺激，膀胱痙攣有關(guān) 3.潛在并發(fā)癥：TUR綜合征出血，尿失禁 護(hù)理目標(biāo)：

1.病人床上活動(dòng)能夠得到滿足 2.疼痛減輕或消失 3.病人未發(fā)生并發(fā)癥 護(hù)理措施：

1.觀察病情 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察病人意識(shí)，體溫、脈搏、呼吸、血壓等的變化，如有異常，及時(shí)處理。2.飲食

術(shù)后6小時(shí)無(wú)惡心嘔吐者，可以進(jìn)食，指導(dǎo)病人進(jìn)食易消化，富含營(yíng)養(yǎng)與維生素的食物，防止便秘。3.留置導(dǎo)尿及膀胱沖洗

4.觀察病人有無(wú)煩躁，惡心，嘔吐，抽搐等TUR綜合征表現(xiàn)，一旦發(fā)生立即報(bào)告醫(yī)生處理。5.根據(jù)醫(yī)囑靜滴抗生素預(yù)防感染。護(hù)理評(píng)價(jià)

1.病人臥床期間床上活動(dòng)得到滿足 2.病人術(shù)后未訴疼痛 3.病人未發(fā)生并發(fā)癥

健康教育：術(shù)后1-2月內(nèi)避免久坐，提重物，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，如跑步，騎自行車，性生活等，防止繼發(fā)性出血。若有遺尿現(xiàn)象，指導(dǎo)病人繼續(xù)做提高訓(xùn)練，定期做尿流動(dòng)力學(xué)，前列腺B超檢查，復(fù)查尿流率及殘余尿量。