第一篇：慢病管理工作計劃(共9篇)
篇一：2012慢病管理工作計劃 2012年度慢病管理工作計劃
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫 瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健 康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病的防治工 作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。根據(jù)無錫市惠山區(qū)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃。
一、工作目標(biāo)：
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新 發(fā)的首診病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報工作，制定慢病網(wǎng)絡(luò)直報工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病 患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，建立惠山區(qū)疾控中心管理、評價，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種
危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔工作目標(biāo)：
1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率大于 40%；
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案。
三、高血壓工作目標(biāo)：
1、發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者 100 名；
2、對至少 20 名以上的患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥60%；
3、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群 20 名；
4、高危人群每年至少測 1 次血壓得比例達(dá) 50%；
5、對高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價； 6、35 歲以上居民 3 年至少測 1 次血壓得比例達(dá) 60%；
7、居民高血壓防治知識知曉率達(dá) 60%。
四、糖尿病工作目標(biāo) ：
1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者 30 名；
2、至少對其中 15 名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，血糖控制率到 60%；
3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群 10 名，每年至少測 1 次血糖的比例達(dá) 40%；
4、高危人群防治知識知曉率達(dá) 60%；
5、對高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評價。
五、實(shí)施計劃： 建立慢病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)和工作制度； 對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。
1、利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)，對今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤 病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。建立慢性病報告工作制度，責(zé)任落實(shí)到人。
2、高血壓、糖尿病的管理（１）、高血壓、糖尿病的檢出 ：利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費(fèi)測血壓、血糖、主動
檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。（２）、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者以及無錫市慢病報告網(wǎng)絡(luò)所報告的屬于本社區(qū)的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行微機(jī)化管理。（３）、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診 ：對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血 壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估，實(shí)行分級管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患 者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治 基層實(shí)用規(guī)范》 中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生 服務(wù)中心（站）繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理 的技術(shù)支持。（４）、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診： 對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別 進(jìn)行隨訪和管理，并填寫 《社區(qū)糖尿病患者管理卡》 對糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿 病患者進(jìn)行自我管理支持。
3、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù) ：（１）、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。（２）、高血壓、糖尿病高危人群健康
指導(dǎo)和干預(yù) 對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。
4、社區(qū)一般人群的健康促進(jìn) ：根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。（１）、在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給社區(qū)人群。（２）、在社區(qū)每月舉辦 1 次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。(３)、利用社區(qū)居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。(４)、在社區(qū)開展免費(fèi)測血壓、血糖活動。
六、培訓(xùn) 按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》 對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
七、評估 １、過程評估： 高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，３５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。２、效果評估 高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。
八、督導(dǎo)和考核
1、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站要制定內(nèi)部的工作制
度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī) 章制度，加強(qiáng)自我檢查。
2、考核指標(biāo)（１）、社區(qū)高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率；（２）、社區(qū)高血壓、糖尿病患者隨訪人數(shù)和規(guī)范管理率；（３）、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)及培訓(xùn)合格率；（４）、社區(qū)人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率；(５)、高血壓、糖尿病患者生活方式改變率；(６)、高血壓、糖尿病控制率；(７)、工作制度制定和實(shí)施情況；種活動的記錄和歸檔情況(８)、各
篇二：2011慢病管理工作計劃 長流鄉(xiāng)衛(wèi)生院
2012年慢病管理工作計劃
隋著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活方式的改變及老齡化的加速，高血壓、糖尿病及各種慢性疾病的發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，嚴(yán)重影響患者的身心健康，并且給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治重心則在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢病的防治工作好壞直接關(guān)系到慢病的防治效果。為此我院將慢病防治工作納入基層衛(wèi)生考核目標(biāo)，確保慢病管理進(jìn)一步完善，走“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的道路。根據(jù)上級慢病防治相關(guān)文件及主管部門的要求，我院今年特制定慢病管理工作計劃：
一、工作目標(biāo)
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)。利用計算機(jī)管理，對高血壓、糖尿病的病人及新發(fā)病人首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到個人。
2、利用居民健康檔案、組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強(qiáng)村級高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病的 并發(fā)癥發(fā)生。
4、以我院為基礎(chǔ)，從群體防治出發(fā)，個人防治入手，建立慢病隨訪管理模式。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔目標(biāo)
1、建立基層居民健康檔案，服務(wù)人民、保證建檔率覆蓋全鄉(xiāng)。
2、建立慢病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實(shí)施計劃
建立慢病各種制度；對一般人群、慢病患者開展預(yù)防控制工作，建立建全慢病管理綜合防治機(jī)制。
1、對全鄉(xiāng)各村各組進(jìn)行健康檔案建立及體檢。
2、高血壓及糖尿病的檢出：利用建立居民健康檔案、健康體檢、本院門診35歲以上首診血壓測量制度及化驗(yàn)室血糖檢測記錄等多種方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
3、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。
4、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診：對檢出高
血壓、糖尿病患者收集詳細(xì)的病史，幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
5、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)：對檢出高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)、篩查出高血壓、糖尿病高危人群采取群體或個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給以健康方式的指導(dǎo)，定期測血壓、血糖。
6、一般人群的健康促進(jìn)：根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
（1）在我院及村衛(wèi)生室建立慢病防治知識宣傳刊欄，每個季度更換一次內(nèi)容。
（2）在我鄉(xiāng)轄區(qū)內(nèi)每季度舉辦一次慢病知識講座，健康生活方式講座及義診等活動。
（3）院內(nèi)開展免費(fèi)測量血壓。
四、培訓(xùn)及評估
按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國高血壓、糖尿病防治指南》及2011年版白皮書對全院職工及村衛(wèi)生員進(jìn)行培訓(xùn)。以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
評估時按照慢病建檔動態(tài)管理情況、隨訪管理開展情
況、雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況、35歲首診血壓開展情況、就診者的滿意度等，慢病知識知曉率、相關(guān)危險行為的改變率及慢性病的藥物規(guī)范治療情況。
長流鄉(xiāng)衛(wèi)生院
二0一二年一月一日
篇三：2013年慢性病管理工作計劃 陵陽鎮(zhèn)2013年
創(chuàng)建慢性病綜合防控工作計劃
2013年我鎮(zhèn)創(chuàng)建慢病綜合防控工作在市委、市政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在各職能部門的大力配合和支持下，要在2012年慢病防控的基礎(chǔ)上，加快推進(jìn)我鎮(zhèn)的慢病防控工作，根據(jù)上級文件要求特制定本年度工作計劃：
一、年度目標(biāo)：
1、公共基本衛(wèi)生服務(wù)建檔率、規(guī)范管理率、控制率紙質(zhì)檔案與信息網(wǎng)絡(luò)一致。特別開展高血壓、糖尿病等慢性非傳染病人的管理工作，對高血壓、糖尿病病人建檔率≥95%，管理率≥95%。35歲以上人群首診血壓檢測率≥90%。高血壓、糖尿病病人規(guī)范管理率達(dá)90%。
2、進(jìn)機(jī)關(guān)、進(jìn)學(xué)校、深入農(nóng)村廣泛開展民慢性病防治知識和健康生活方式宣傳，加大宣傳，營造社會輿論氛圍，積極引導(dǎo)群眾參與積極性，增強(qiáng)群眾慢性病防控知識，提高群眾自我防范意識。今年在30%的村開展開展民慢性病防治知識和健康生活方式宣傳不少于6次。3、30%以上的村建立自助檢測小屋，開展自助檢測工作和疾病篩查工作。
二、項(xiàng)目范圍和內(nèi)容
（一）高血壓患者管理
早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療高血壓患者，盡早通過規(guī)范管理和行為干預(yù)有效地預(yù)防和控制高血壓，最大限度地減少或延緩高血壓并發(fā)癥的發(fā)生，降低高血壓的危害。
1、高血壓患者發(fā)現(xiàn)
發(fā)現(xiàn)途徑：
（1）機(jī)會性篩查
就醫(yī)：在衛(wèi)生院、各村衛(wèi)生所醫(yī)生診療過程中，通過血壓測量發(fā)現(xiàn)或確診高血壓患者。
血壓測量點(diǎn)：如在衛(wèi)生院的醫(yī)療點(diǎn)、村衛(wèi)生所等場所設(shè)臵血壓測量點(diǎn)，增加檢出機(jī)會。
（2）重點(diǎn)人群篩查
開展35歲及以上居民首診測血壓；
高危人群篩查，如超重、肥胖等高危人群。
（3）人群健康檔案建立，在建立人群健康檔案時血壓的測量和詢問，發(fā)現(xiàn)患者。
（4）健康體檢，在居民健康體檢或單位組織的健康體檢時查出的高血壓患者，特別是無癥狀的高血壓患者。
（5）通過健康教育或健康咨詢，發(fā)現(xiàn)高血壓患者。
2、高血壓患者的規(guī)范管理
對確診的高血壓患者，應(yīng)及時更新或建立居民健康檔案，按照《中國高血壓防治指南（2011年基層版）》和《高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范》進(jìn)行管理。村醫(yī)師每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行血壓、心率測量等檢查和評估，做好隨訪記錄；認(rèn)真填寫居民健康檔案各類表單，如高血壓患者隨訪服務(wù)登記表、雙向轉(zhuǎn)診單等，不缺項(xiàng)漏項(xiàng)，做好備案。建議高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。
3、高血壓患者的干預(yù)
（1）健康教育：廣泛宣傳高血壓防治知識，提高全鎮(zhèn)廣大人民群眾自我保健意識，引導(dǎo)社會對高血壓防治的關(guān)注；
（2）飲食干預(yù)：控制鈉鹽、脂肪、煙草、酒等攝入量，倡導(dǎo)使用健康小工具，如控油壺及限鹽勺等；
（3）體力活動：重視運(yùn)動形式和運(yùn)動量，適量運(yùn)動；以各行政村為單位結(jié)合全民健康生活方式行動開展多種形式的活動；
（4）精神因素：精神壓力及緊張等，心理平衡。
加強(qiáng)高血壓患者的自我管理，全鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員為患者提供自我管理的技術(shù)支持和指導(dǎo)。
（二）ⅱ型糖尿病患者管理
早發(fā)現(xiàn)、早診斷各村糖尿病患者，及時登記患者信息，為及早治療和隨訪管理奠定基礎(chǔ)，有效降低ⅱ型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
1、ⅱ型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)
發(fā)現(xiàn)途徑：
（1）機(jī)會性篩查：在各種臨床診療過程中，通過檢查血糖在就診者中發(fā)現(xiàn)或診斷糖尿病患者；
（2）高危人群篩查：建議高危人群(如有糖尿病家族史等)每年應(yīng)至少進(jìn)行一次血糖檢測；
（3）健康檔案：在居民健康檔案建立過程中詢問、檢查血糖時發(fā)現(xiàn)糖尿病患者；
（4）健康體檢：通過個人或單位組織的健康體檢，檢查出糖尿病患者；
（5）主動檢測：通過健康宣傳教育，促使患者主動與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系，檢查血糖。
2、ⅱ型糖尿病患者的管理
對確診的ⅱ型糖尿病患者進(jìn)行登記，更新或建立居民健康檔案，按《中國糖尿病防治指南》和《ⅱ型糖尿病患者健康管理服務(wù)指南》進(jìn)行管理。衛(wèi)生院或者村衛(wèi)生所應(yīng)依據(jù)病情對糖尿病患者采取有針對性的管理方式，每年至少進(jìn)行四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對飲食、運(yùn)動、心理等健康指導(dǎo)，做好隨訪記錄。認(rèn)真填寫居民健康檔案各類表單，不缺項(xiàng)漏項(xiàng)，做好備案。建議ⅱ型糖尿病患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。
3、ⅱ型糖尿病患者干預(yù)措施
（1）宣傳教育：通過宣傳教育開展一系列的活動，提高人群對糖尿病的認(rèn)知度，在全鎮(zhèn)范圍營造出支持性環(huán)境。
（2）飲食干預(yù)：飲食治療和干預(yù)是糖尿病防治中最基礎(chǔ)和重要的一環(huán)，控制攝入總量，把握飲食調(diào)控的原則。建議使用健康生活小工具。
（3）運(yùn)動干預(yù)：兼顧適量、經(jīng)常性和個體化的原則，有針對性的指導(dǎo)糖尿病患者進(jìn)行運(yùn)動，降低和穩(wěn)定血糖，控制體重。
（4）精神因素：平衡心理，緩解緊張和壓力。
在對ⅱ型糖尿病患者管理和干預(yù)時，要加強(qiáng)患者的自我管理和支持，提高患者隨訪的依從性。
（三）其他慢性病的管理
對轄區(qū)內(nèi)其他慢性病患者進(jìn)行隨訪管理登記，如腫瘤、重性精神疾病等，開展有針對性的宣傳教育活動，結(jié)合全民健康生活方式行動開展系列宣教活動，倡導(dǎo)健康的生活方式。
(四)時間安排 1、11月份完成全鎮(zhèn)老年人、高血壓、糖尿病、重性精神病 的健康體檢工作。
2、按季度做好各類慢病病人的隨訪工作。
陵陽鎮(zhèn)人民政府
二0一三年一月十日
篇四：慢病管理工作計劃
檢，并進(jìn)一步提高慢病病人服務(wù)的滿意率。
3、加強(qiáng)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
為進(jìn)一步做好高血壓、2型糖尿病患者和老年人健康管理服務(wù)項(xiàng)目工作，提高本轄區(qū)慢病的管理率和規(guī)范管理率，更好地保障人民群眾的身體健康。根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范》（2011版）和《成都市成都市衛(wèi)生局 成都市財政局關(guān)于印發(fā)《成都市城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目（2014版）》的通知》的通知等文件要求，結(jié)合本區(qū)域?qū)嶋H情況，特制定2014年度慢病管理工作方案。
一、工作目標(biāo)
1、根據(jù)2014版c包要求進(jìn)一步完善慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)電子信息，提高系統(tǒng)內(nèi)信息檔案的質(zhì)量。補(bǔ)充居民信息當(dāng)中的電話，以達(dá)到重點(diǎn)人群大于等于50%的電話率以及大于等于80%電話的有效率。該項(xiàng)工作由本院公衛(wèi)所所長楊忠玲分管負(fù)責(zé)，各慢病管理小組的團(tuán)隊(duì)長和小組長具體分工，責(zé)任落實(shí)到人。
2、按照2014版c包要求按比例的進(jìn)行高血壓、糖尿病篩查工作。完成對重點(diǎn)人群進(jìn)行相應(yīng)項(xiàng)目的年檢，并進(jìn)一步提高慢病病人服務(wù)的滿意率。
3、加強(qiáng)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。10
4、利用居民健康電子檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對2型糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定本年度慢病管理小組工作制度（見附件一）。
5、抽調(diào)一名中醫(yī)師專職配合完成轄區(qū)內(nèi)40%的老年人中醫(yī)體質(zhì)辨識工作。做好相應(yīng)紙質(zhì)檔案并整理歸檔。
6、以我院家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為核心，各村衛(wèi)生站醫(yī)生為基礎(chǔ)，完善建立區(qū)疾控中心管理、上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，本院家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、各村衛(wèi)生站醫(yī)生隨訪管理老年人、高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。
7、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
二、工作開展
1、于本年3月份制定并推廣重點(diǎn)人群年檢工作計劃，首先在本院對相關(guān)人員進(jìn)行體檢與信息錄入培訓(xùn)工作，制定年檢工作宣傳方案。在政府的協(xié)作下與各村主任、婦女主任安排年檢時間表與通知工作，確保團(tuán)隊(duì)下鄉(xiāng)年檢時居民能及時獲得信息。
2、大力推廣家庭醫(yī)生的概念，將家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與慢病管理小組整合，為今年家庭醫(yī)生服務(wù)模式推進(jìn) 11 奠定良好的宣傳基礎(chǔ)，亦為本年度慢病管理工作做一個鋪墊
3、在年檢的同時，要求各家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)每周固定時間下社區(qū)，在為重點(diǎn)人群做隨訪的同時采集居民信息，完善電子信息檔案，并做好電話號碼登記。邀請各對口輔導(dǎo)醫(yī)院開展大型專家義診活動，為轄區(qū)居民提供優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，營造聲勢。
4、修訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書內(nèi)容，更新文書印刷板式，增加家庭成員人口信息欄，增加協(xié)議編碼及與同步編碼的家庭醫(yī)生服務(wù)磁卡，為家庭醫(yī)生服務(wù)模式信息化管理奠定基礎(chǔ)。解決2013年協(xié)議存在無法識別家庭成員信息及簽約人身份識別問題。
5、建立家庭醫(yī)生服務(wù)臺賬，使每個醫(yī)生對所轄的社區(qū)本底情況、管理情況一目了然，便于績效考核及質(zhì)量控制。
6、在門診就診指南上添加家庭醫(yī)生服務(wù)流程，完善簽約居民就診配套服務(wù)。
7、隨著人力資源建設(shè)能力的不斷提高，人才儲備日漸增加，中心根據(jù)家庭醫(yī)生專業(yè)能力，執(zhí)業(yè)類別進(jìn)行合理的調(diào)配，目前人員基本可覆蓋整個轄區(qū)。在每個社區(qū)、村站均公示了家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員照片、姓名及聯(lián)絡(luò)方式
四、人員配置
（一）家庭醫(yī)生配置標(biāo)準(zhǔn) 12 按轄區(qū)常住人口每600戶家庭配置1個家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，每個團(tuán)隊(duì)由1名全科醫(yī)生、1名社區(qū)護(hù)士、1名公共衛(wèi)生人員（醫(yī)生助理或信息員）組成。做到統(tǒng)一服務(wù)規(guī)范、統(tǒng)一診療流程，實(shí)行職責(zé)固定、服務(wù)區(qū)域固定。
（二）人員配置條件
1.家庭醫(yī)生應(yīng)具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)，獲得全國全科醫(yī)師資格或省全科醫(yī)生（中醫(yī)）轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)合格證；社區(qū)護(hù)士獲得省社區(qū)護(hù)士轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)合格證，公共衛(wèi)生人員為專職或兼職公共衛(wèi)生人員。
2.對口支援的上級醫(yī)院的醫(yī)生，可在本中心全科醫(yī)生的帶領(lǐng)下，經(jīng)過中心培訓(xùn)后可協(xié)助家庭醫(yī)生工作。
3.加大培訓(xùn)力度，使家庭醫(yī)生具有較為全面系統(tǒng)的預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)知識，具有較強(qiáng)語言表達(dá)能力、人際溝通能力、工作協(xié)調(diào)能力，能提供及時、有效服務(wù)，是新型的健康顧問和管理者。
（三）工作指標(biāo)
2014年本轄區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)簽約覆蓋率≧22%，居民簽約，原則上執(zhí)行家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)屬地化管理，轄區(qū)外居民也可在中心自愿自由選擇中心所屬的家庭醫(yī)生或服務(wù)團(tuán)隊(duì)簽約，每戶居民同期只能選擇一個家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。憑有效證件進(jìn)行簽約。簽約周期可視情況靈活掌握，原則上一個周期不少于一年，期滿后如需解約需告知原團(tuán)隊(duì)簽字確認(rèn)，不提出解約視為自動續(xù)約。13
五、服務(wù)內(nèi)容
家庭醫(yī)生服務(wù)以健康管理為主要內(nèi)容，以主動服務(wù)為主要形式，為簽約家庭提供連續(xù)、基礎(chǔ)、綜合、全程的個性化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
（一）健康信息采集：建立和更新家庭健康檔案，提供個性化的健康信息記錄以及個人疾病管理記錄。
（二）健康體格檢查：對臨床隨訪的居民進(jìn)行基本體格檢查，為首診居民進(jìn)行免費(fèi)健康體檢，為有需求的居民進(jìn)行個體化的健康體檢項(xiàng)目。
（三）健康服務(wù)指南：即協(xié)議服務(wù)、預(yù)約服務(wù)、預(yù)告服務(wù)和轉(zhuǎn)診服務(wù)。
（四）健康咨詢服務(wù)：為居民提供健康危險因素評價，進(jìn)行健康方式指導(dǎo)，有條件的或創(chuàng)造條件提供中醫(yī)藥保健咨詢服務(wù)。
（五）個體化健康服務(wù)：為有特殊需求的居民量身定制個人健康維護(hù)計劃、健康技能指導(dǎo)計劃和疾病系統(tǒng)管理計劃。
六、工作流程
（一）加大宣傳。各個家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)要通過發(fā)放健康宣傳手冊、開展健康講座、社區(qū)義診、咨詢、入戶訪視、全民健康體檢等多種渠道進(jìn)行告知宣傳，宣傳和解釋家庭醫(yī)生式服務(wù)，充分告知并引導(dǎo)居民簽訂協(xié)議。14
（二）自愿簽約。與愿意接受服務(wù)的居民簽訂《成都市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書》并存放于家庭健康檔案中，共同履行協(xié)議條款。居民可根據(jù)自身健康需求，在醫(yī)生建議下，選擇具體所需的服務(wù)項(xiàng)目。原則上為一年一簽。
（三）周到服務(wù)。按照協(xié)議約定，各家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)要落實(shí)各項(xiàng)服務(wù)承諾，并將各類服務(wù)詳細(xì)內(nèi)容記入健康檔案、工作表格，以備考評。
（四）督查評估。各團(tuán)隊(duì)為居民提供服務(wù)后，應(yīng)及時掌握居民評價，根據(jù)居民反映，對服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行不斷改進(jìn)及提高。同時，中心質(zhì)控部門每月將對家庭醫(yī)生服務(wù)工作進(jìn)行階段考核評估。
（五）總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善制度。及時填報《家庭醫(yī)生式服務(wù)月報表》(附件2)，并定期收集、上報工作動態(tài)，總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，了解居民健康需求，完善各種工作流程，修訂制度職責(zé)。
（六）強(qiáng)化考核，動態(tài)管理
加快信息化建設(shè)，及時總結(jié)家庭醫(yī)生服務(wù)工作中出現(xiàn)的各種問題，根據(jù)服務(wù)需求和自身服務(wù)能力，及時調(diào)整和完善服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)方式，及時推廣有效的服務(wù)方式和模式，提高家庭醫(yī)生服務(wù)的滿意度。15 xx鎮(zhèn)衛(wèi)生院家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書（供參考）
甲方（家庭醫(yī)生）：（居委）電話：
乙方（服務(wù)對象）：
家庭地址: 聯(lián)系電話: 為了提高區(qū)域居民的健康水平，規(guī)范簽約服務(wù)期間甲、乙雙方的職
責(zé)和義務(wù)，依照成都市衛(wèi)生局家庭醫(yī)生制服務(wù)工作的相關(guān)規(guī)定，本著互
惠、互利、自愿的原則，甲、乙雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議。
一、甲方的職責(zé)
為乙方家庭提供基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)，為乙方家庭建立健
康檔案和健康管理手冊；為乙方家庭中慢性病患者、殘疾人等重點(diǎn)對象
提供定期隨訪和健康干預(yù)；按乙方意愿優(yōu)惠提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)以外的有償醫(yī)療服務(wù)；提供雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。
二、乙方的義務(wù)
乙方需要尊重和配合家庭醫(yī)生及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員提供的醫(yī)療衛(wèi)生服
務(wù)，完善家庭健康檔案信息。
三、甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議規(guī)定即為違約，守約方有權(quán)終止
本協(xié)議。
四、本協(xié)議經(jīng)甲方單位授權(quán)甲方簽字并加蓋甲方單位公章和乙方簽
字后生效，有效期為一年，期滿后乙方有意向且符合協(xié)議規(guī)定的，本協(xié)
議自動續(xù)約。
五、本協(xié)議書一式二份，甲、乙雙方各持一份。
甲方（家庭醫(yī)生）簽名： 乙方（服務(wù)對象）簽名：
單位蓋章：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 16 篇五：2013慢性病管理工作計劃1 2013年壺天衛(wèi)生院慢性病管理工作計劃
一、工作目標(biāo)
對高血壓、糖尿病等慢性病人群進(jìn)行指導(dǎo)，對35歲以上人群實(shí)行門診首診測血壓制。對高血壓、糖尿病患者實(shí)行接診制度，對轄區(qū)內(nèi)患者進(jìn)行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次，糖尿病患者每季度隨訪一次，隨訪工作必須落到實(shí)處。正確對患者進(jìn)行體格檢查，并進(jìn)行用藥、飲食、運(yùn)動、心理等健康指導(dǎo)，慢性病患者管理率達(dá)90%以上，控制率達(dá)60%以上。
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強(qiáng)我鎮(zhèn)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4.加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及我鎮(zhèn)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
5、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系 統(tǒng)。
二、建檔工作目標(biāo)
1、建立我鎮(zhèn)居民健康檔案，我鎮(zhèn)服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%；
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實(shí)施計劃
建立慢病工作制度；對一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在我鎮(zhèn)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。
１、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立我鎮(zhèn)居民健康檔案、健康體檢、衛(wèi)生院的門診、衛(wèi)生院免費(fèi)測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
２、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。３、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《2012年版基本公共衛(wèi)生規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估，實(shí)行分級管理和隨訪，并填寫《我鎮(zhèn)高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《2012年版基本公共衛(wèi)生規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室繼續(xù)
治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
４、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，對糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室，繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。
血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。
三、一般人群的健康促進(jìn)
根據(jù)我鎮(zhèn)人群的健康需求，在我鎮(zhèn)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵我鎮(zhèn)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。１、在我我鎮(zhèn)建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過衛(wèi)生室、醫(yī)療點(diǎn)等發(fā)放給我鎮(zhèn)人群。
２、在轄區(qū)舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
３、在轄區(qū)開展免費(fèi)測血壓、血糖活動。
五、評估
１、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
２、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。我鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)對衛(wèi)生室的督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢衛(wèi)生室，以便及時改進(jìn)工作。
壺天鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 2013年1月3日
篇六：2015年慢病管理工作計劃 xxx社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
2015年度慢性病管理工作計劃
按照年初與區(qū)衛(wèi)生局簽訂的目標(biāo)責(zé)任書，進(jìn)一步提高慢性病、老年人管理服務(wù)工作，順利完成今年的工作任務(wù)，我中心依照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011版）》的要求，嚴(yán)格執(zhí)行區(qū)衛(wèi)生局、區(qū)疾控中心的相關(guān)工作制度，并結(jié)合中心實(shí)際情況，制定了本年度慢病管理工作計劃，具體方案如下：
一、任務(wù)目標(biāo)
1、建立規(guī)范、有效的公共衛(wèi)生工作制度；完善居民健康檔案和慢病管理系統(tǒng)，對已建立檔案的重點(diǎn)人群實(shí)行統(tǒng)一的網(wǎng)絡(luò)管理，及時更新和統(tǒng)一慢性病管理登記冊；
2、完成年內(nèi)慢病工作目標(biāo)，重點(diǎn)對轄區(qū)內(nèi)高血壓、糖尿病、重性精神病等慢病患者分類、分級進(jìn)行有效的健康指導(dǎo)與評估工作，及時將紅藍(lán)慢病管理手冊發(fā)放到患者手里，實(shí)行慢病隨訪工作動態(tài)管理；
3、繼續(xù)加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)人群的篩查工作，加強(qiáng)65歲及以上老年人的健康體檢與指導(dǎo)、評估工作；
4、重新組建家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，以戶為單位對轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)人群優(yōu)先開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，重點(diǎn)人群家庭簽約服務(wù)率不小于50%；
5、繼續(xù)加強(qiáng)死因、心腦血管疾病、腫瘤監(jiān)測工作，積極開展慢病示范區(qū)創(chuàng)建工作。
二、具體措施
1、要求全體醫(yī)療人員嚴(yán)格按照慢病管理各項(xiàng)工作制度和本工作方案，逐步開展慢病管理服務(wù)工作，不得推諉、拖欠工作任務(wù)，認(rèn)真履行工作職責(zé)。
2、嚴(yán)格按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011版）》中的規(guī)范要求，積極開展慢性非傳染性疾病綜合防治工作，對35歲及以上居民實(shí)行首診測血壓制度，開展高血壓、2型糖尿病、重性精神病的篩查工作，發(fā)現(xiàn)高危和確診患者，及時建檔納入健康管理，評估是否存在危急癥狀，并根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行分類干預(yù)，一般患者要求每年不少于4次面對面隨訪，危急癥患者（或住院患者）應(yīng)根據(jù)病情，及時建議轉(zhuǎn)診治療，并在患者出院后2周內(nèi)進(jìn)行跟蹤隨訪，直至患者病情穩(wěn)定；認(rèn)真指導(dǎo)患者開展自我管理交流活動，及時總結(jié)匯報工作情況。
3、開展45歲及以上居民健康體檢工作，重點(diǎn)加強(qiáng)對65歲及以上老年人的健康體檢與指導(dǎo)、評估工作，建立管理花名冊；45—64歲居民要求每2年體檢一次，65歲及以上老年人每年健康體檢一次；制定65歲及以上老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)工作計劃，為老年人提供體質(zhì)辨識和中醫(yī)藥健康管理常識。
4、嚴(yán)格按照《寶塔區(qū)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作方案》的要求，認(rèn)真組建家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，積極廣泛宣傳動員，推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，以轄區(qū)的老年人、嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、慢性病患者等重點(diǎn)人群為工作重點(diǎn)，在自愿的基礎(chǔ)上優(yōu)先簽約，發(fā)放醫(yī)療聯(lián)系卡，提供必要醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，全年重點(diǎn)人群簽約率不低于50%，建立工作臺賬，認(rèn)真填寫工作日志，按月統(tǒng)計工作量，及時上報工作完成情況。
5、建立健全各項(xiàng)監(jiān)測工作制度，完善各類檢測報告卡、冊的填寫，核對網(wǎng)報信息是否完整、準(zhǔn)確，及時與公安、殯葬、計生等部門核對死亡資料，發(fā)現(xiàn)漏報及時補(bǔ)報；加強(qiáng)信息收集的邏輯性和準(zhǔn)確性，進(jìn)一步提高報表質(zhì)量。
6、加強(qiáng)對公衛(wèi)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)，及時掌握新技術(shù)、新政策，規(guī)范慢病管理工作，提高慢性病管理質(zhì)量，提升醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)能力。
二0一五年一月十二日
篇七：王店衛(wèi)生院慢性病管理工作計劃 王店衛(wèi)生院慢性病管理工作計劃
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基本衛(wèi)生服務(wù)，慢性病的預(yù)防是慢性病防治的效果。我院充分認(rèn)識到慢性病防治的重要性，目前已將高血壓、糖尿病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的重點(diǎn)，指派專人管理，成立慢病組等多種方法。特制定今年慢性病管理計劃如下：
一． 工作目標(biāo)
1、完成2011年3月31號高血壓1938人，12月31號完成3230人。
2、完成2011年12月糖尿病建檔數(shù)538人。
3、安排公共衛(wèi)生小組輪流下鄉(xiāng)免費(fèi)測量血壓和利用老年人免費(fèi)健康體檢、35 歲以上慢性病篩查體檢等多種方式，早起發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
4、通過電話指導(dǎo)、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息、門診35歲以上首
診測血壓制度等，加強(qiáng)轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和空置率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣
傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
二、建檔工作目標(biāo)
1、建立慢性病管理健康檔案，轄區(qū)服務(wù)人口建檔率達(dá)35%；
2、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有年檢記錄、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、高血壓、糖尿病工作目標(biāo)
1、新發(fā)現(xiàn)病至少建檔高血壓患者2000名，糖尿病患者200名；
2、對高血壓、糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥70%；血糖控制率≥65%；
3、高危人群每年至少測4次高血壓的比例達(dá)50%；
4、對高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價。
王店衛(wèi)生院
二0一0年十二月三十日
篇八：2012年中心衛(wèi)生院健康檔案及慢病管理工作計劃
2012年衛(wèi)生院健康檔案及慢病管理工作計劃 2012年我院健康檔案和慢病管理將繼續(xù)以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，根據(jù)我鎮(zhèn)的實(shí)際，對今年健康檔案和慢病管理的工作思路是：深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，以提高全鎮(zhèn)人民健康水平為目標(biāo)，使居民的個人信息及時得到更新，更快的了解慢病的個人信息及時根據(jù)病人的健康狀況進(jìn)行有效隨訪，努力完成上級交給的工作任務(wù)，使健康檔案和慢病管理更上一個新的臺階。
長期工作安排：
1、健康檔案。繼續(xù)建立健全信息化檔案，在上一年度工作的基礎(chǔ)上將繼續(xù)完善返鄉(xiāng)及流入等人群健康檔案的建立工作。使居民個人信息得到及時的更新，更新率達(dá)到95%以上。
2、慢性病管理。對高血壓、糖尿病等慢性病高危人群每年進(jìn)行一次免費(fèi)的健康體檢和至少四次面對面的隨訪，定期進(jìn)行咨詢服務(wù)和用藥指導(dǎo)，并及時對其電子錄入，尤其是高血壓和糖尿病人群，應(yīng)分級及時按月做好隨訪工作。利用隨訪宣傳防病知識，使農(nóng)民對重點(diǎn)慢性病防治知識知曉率達(dá)到85%以上，并做好資料匯總和信息上報。對慢病的管理率達(dá)80%以上，慢病的控制率達(dá)25%。對35歲以上人群實(shí)行門診首診測血壓，測血壓率達(dá)100%。同時加大篩查重點(diǎn)人群，對確診高血壓和糖尿病患者進(jìn)行登記管理。并做好門診日志記錄。
3、老年人管理。為65歲及以上老年人進(jìn)行四次面對面的隨訪。對
65歲及以上的老年人每年進(jìn)行一次免費(fèi)體檢工作，體檢率完成90%以上。65歲以上的老年人管理人數(shù)達(dá)到95%以上。
4、重性精神患者管理。完成四次的隨訪和每年一次的免費(fèi)健康體檢，逐步建立綜合預(yù)防和控制重性精神病患者危險行為的有效機(jī)制。通過項(xiàng)目實(shí)施，提高對重性精神病患者的防治能力和管理水平。年底，在對明確診斷的重性精神病患者管理率達(dá)到95%以上。在2012年里，我們將積極有效的開展居民個人信息完善；高血 壓和糖尿病的四次面對面的隨訪及一次免費(fèi)健康體檢；65歲老年人的管理和一次免費(fèi)的健康體檢；重性精神病人的四次面對面的隨訪及一次免費(fèi)的健康體檢。確保我們的居民健康檔案及慢病的管理更上一個新的臺階。
衛(wèi)生院 2012-2-28 篇九：2015慢性病管理工作計劃 2015年健康教育、慢性病管理工作計劃
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率呈上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果，我區(qū)2015年創(chuàng)省級慢病示范區(qū)領(lǐng)導(dǎo)辦公室充分認(rèn)識到慢性病防治的重要性，將健康教育；高血壓、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作列為重點(diǎn)，采取指派專人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理計劃如下：
一、老年人管理、督導(dǎo)
1、對轄區(qū)65歲及以上老年人進(jìn)行登記管理。
2、每年為65歲及以上老年人進(jìn)行1次健康管理，包括影響健康的危險因素咨詢指導(dǎo)和干預(yù)，進(jìn)行一般體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測等。
3、對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。對存在危險因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期復(fù)查。對老年居民進(jìn)行慢性病危險因素和疫
苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導(dǎo)。
二、高血壓管理、督導(dǎo)
1、對35歲以上人群實(shí)行門診首診測血壓，對血壓異常者應(yīng)登記造冊。
2、對高血壓患者進(jìn)行登記管理，每年對原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行面對面隨訪至少4次，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行體格檢查及用藥、飲食、運(yùn)動、心理等健康指導(dǎo)。
3、每年至少進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重，一般體格檢查和口腔、視力、聽力、運(yùn)動能力檢查，并進(jìn)行健康評價和健康指導(dǎo)。
4、管理人群血壓控制情況。
三、糖尿病管理、督導(dǎo)
1、重點(diǎn)對35歲以上人群進(jìn)行篩查（門診服務(wù)、健康體檢等）。
2、對2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理，每年對確診的2型糖尿病患者進(jìn)行至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行一般體格檢查、免費(fèi)空腹血糖檢測及用藥、飲食、運(yùn)動、心理等健康指導(dǎo)。
3、每年至少進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查（含足背動脈搏動檢查）和口腔、視力、聽力、運(yùn)動能力檢查，并進(jìn)行健康評價和健康指導(dǎo)。
4、管理人群血糖控制情況。
四、重性精神病管理、督導(dǎo)
1、對轄區(qū)確診的重性精神病患者進(jìn)行登記管理。
2、在專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下對在家居住的病情穩(wěn)定和基本穩(wěn)定患者進(jìn)行治療隨訪，填寫隨訪記錄表，每年隨訪不少于4次。
3、對重性精神病患者進(jìn)行健康檢查。在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護(hù)人與患者本人同意后，每年進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細(xì)胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。
4、注重重性精神疾病患者管理各環(huán)節(jié)規(guī)范；每年至少進(jìn)行1次綜合評價；對恢復(fù)期重性精神病患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練；發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或加重征兆時，給予相應(yīng)處理或指導(dǎo)轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行危機(jī)干預(yù)。
五、健康教育
1、針對健康素養(yǎng)基本知識和技能、優(yōu)生優(yōu)育、食品安全問題等內(nèi)容，向轄區(qū)居民，尤其是重點(diǎn)人群提供健康教育宣傳信息，利用各種健康主題日或節(jié)假日開展健康教育咨詢服務(wù)，在醒目位置設(shè)置健康教育宣傳欄并定期更新內(nèi)容。
2、針對轄區(qū)重點(diǎn)健康問題，定期舉辦健康知識講座，講授健康素養(yǎng)基本知識和技能，指導(dǎo)居民糾正不利于身心健康的行為和生活方式。
3、針對公共衛(wèi)生問題，配合開展突發(fā)事件應(yīng)對的宣傳教育。
六、死因監(jiān)測管理、督導(dǎo)
1.轄區(qū)內(nèi)上報死亡人數(shù)達(dá)標(biāo)率是否有6‰。2.轄區(qū)內(nèi)上報死亡及時率是否大于50%。3.轄區(qū)內(nèi)上報死亡報告完整率是否大于95%。
第二篇：2012年慢病管理工作計劃
某某醫(yī)院
2012年慢病管理工作計劃
慢性非傳染性疾病是一組發(fā)病率、致殘率和死亡率高，嚴(yán)重耗費(fèi)社會資源，危害人民群眾身體健康的疾病。區(qū)創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)工作是今年工作的重中之重，也是國家衛(wèi)生城市必備的條件之一。為了落實(shí)區(qū)創(chuàng)建國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作會議精神，扎實(shí)做好高血壓、結(jié)核病、糖尿病等慢性病的防治工作。結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本計劃：
一、嚴(yán)格執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度。門診各科診室配備血壓計，首診醫(yī)師需對區(qū)35歲以上的首診病人進(jìn)行血壓測量，并將血壓值記錄在門診病歷的“備注欄”內(nèi)，對血壓異常的門診病人進(jìn)行必要的健康宣教。門診部負(fù)責(zé)對門診各診室血壓監(jiān)測情況及門診病歷、門診日志登記情況進(jìn)行日常督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題，制定措施整改，確保該項(xiàng)工作有序開展。
二、設(shè)立健康小屋方便門診就診病人進(jìn)行健康自測 在醫(yī)院門診大廳設(shè)立健康自測點(diǎn)（健康小屋），配備電子血壓計、身高體重計、體質(zhì)指數(shù)模板、腰圍尺、血糖儀，方便就診群眾進(jìn)行健康自測，并專人負(fù)責(zé)對自測結(jié)果進(jìn)行登記。健康小屋的搭建由門診部及后勤保障部負(fù)責(zé)。健康小屋設(shè)施的配備、檢測結(jié)果登記及日常管理由門診部負(fù)責(zé)。
三、切實(shí)落實(shí)好心腦血管、惡性腫瘤等慢性病報告制度 門急診、住院轄區(qū)內(nèi)的初診病人，如確診為：
1、心肌梗死和心臟性猝死、腦卒中(包括原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血、腦栓塞、腦血栓形成、蛛網(wǎng)膜下腔出血)
2、惡性腫瘤病例。由首診醫(yī)生負(fù)責(zé)填寫報告卡，為分析評價心腦血管疾病、惡性腫瘤等疾病的發(fā)生、流行、控制、預(yù)后和預(yù)防控制效果、衛(wèi)生決策、科學(xué)研究提供數(shù)據(jù)支持。
四、加強(qiáng)死亡報卡的管理
要求臨床醫(yī)生對發(fā)生我院院內(nèi)的所有死亡病人均填寫死亡報卡，并在死亡一周內(nèi)上報預(yù)防保健科進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。死亡報告率要求100%。
五、加強(qiáng)就診患者的宣教
切實(shí)做好5月31日世界無煙日慶祝活動及10月8日全國高血壓宣傳日、11月14日國際糖尿病宣傳日等健康宣傳活動。每月定期舉辦高血壓、糖尿病等慢病的預(yù)防知識健康講座，向廣大居民傳遞高血壓病、糖尿病及其他慢病的防治知識，真正架起了醫(yī)患之間、社區(qū)和群眾之間的連心橋，為居民的健康撐起了保護(hù)傘。
第三篇：慢病管理
一、工作目標(biāo)
為深入推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，結(jié)合我市實(shí)際，進(jìn)一步推進(jìn)高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤、慢性腎病等疾病，完善全科醫(yī)生契約服務(wù)，推進(jìn)慢性病基層首診試點(diǎn)工作，逐步達(dá)到首診在社區(qū)的目標(biāo)，形成科學(xué)、合理、高效、有序的慢性病診療與健康管理相結(jié)合的服務(wù)體系。
二、主要措施
健康管理師培訓(xùn)力度，從基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等在職醫(yī)務(wù)人員（護(hù)士、中醫(yī)師、營養(yǎng)師、公衛(wèi)醫(yī)師等）中遴選人員，經(jīng)過健康管理師培訓(xùn)后從事轄區(qū)居民健康管理工作。完善“糖友網(wǎng)”、“高友網(wǎng)”試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)
大力推行全科醫(yī)生基層簽約服務(wù)
大力推進(jìn)建立全科醫(yī)生和居民簽約服務(wù)關(guān)系，全科醫(yī)生為簽約居民提供約定的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，主要包括：免費(fèi)建立居民健康檔案，進(jìn)行家庭健康教育咨詢，提供婦幼健康管理，隨訪高血壓和糖尿病等慢性病患者及老年人群體，并承擔(dān)一級分診管理等。建立和完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診責(zé)任制，促使全科醫(yī)生與簽約家庭建立起一種長期、穩(wěn)定、互信的簽約服務(wù)關(guān)系。全科醫(yī)師應(yīng)給居民提供方便可及的基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)和全程健康管理，指導(dǎo)居民規(guī)范合理就醫(yī)，真正成為群眾的健康“守門人”。
(五)拓展服務(wù)，及時發(fā)現(xiàn)管理高風(fēng)險人群。擴(kuò)大基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)容和覆蓋人群，加強(qiáng)慢性病高風(fēng)險人群（血壓、血糖、血脂偏高和吸煙、酗酒、肥胖、超重等）檢出和管理?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要全面履行健康教育、預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)等綜合服務(wù)職能，建立規(guī)范化居民電子健康檔案，及時了解社區(qū)慢性病流行狀況和主要問題，有針對性地開展健康教育，免費(fèi)提供常見慢性病健康咨詢指導(dǎo)。各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對35歲以上人群實(shí)行首診測血壓制度。80%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展血糖測定，30%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展簡易肺功能測定，40%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和20%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展口腔預(yù)防保健服務(wù)。政府機(jī)關(guān)、企業(yè)事業(yè)單位積極推行健康體檢制度，將慢性病核心指標(biāo)和口腔檢查作為必查項(xiàng)目，建立動態(tài)管理檔案，加強(qiáng)指導(dǎo)管理。有條件的機(jī)關(guān)、單位建立健康指標(biāo)自助檢測點(diǎn)，提供體格測量簡易設(shè)備。零售藥店在慢性病防控宣傳教育中要發(fā)揮積極作用。
基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和單位醫(yī)務(wù)室對健康體檢與篩查中發(fā)現(xiàn)的高風(fēng)險人群，進(jìn)行定期監(jiān)測與隨訪，實(shí)施有針對性的干預(yù)，有效降低發(fā)病風(fēng)險。各級疾病預(yù)防控制、健康教育機(jī)構(gòu)開發(fā)并推廣高風(fēng)險人群發(fā)現(xiàn)、強(qiáng)化生活方式干預(yù)的適宜技術(shù)，并進(jìn)行督導(dǎo)和評價。
開發(fā)癌癥高發(fā)地區(qū)重點(diǎn)癌癥篩查適宜技術(shù)，開展早期篩查和治療，結(jié)合國家免疫規(guī)劃政策，加強(qiáng)對癌癥高風(fēng)險人群乙型肝炎、人乳頭瘤病毒等疫苗的預(yù)防接種。有條件的地區(qū)開展慢性阻塞性肺病和腦卒中高風(fēng)險人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù)工作。
（三）規(guī)范防治，提高慢性病診治康復(fù)的效果。心腦血管病、腫瘤、糖尿病等專病防治機(jī)構(gòu)要推廣慢性病防治適宜技術(shù)，及時對本機(jī)構(gòu)各級?？圃\治從業(yè)人員進(jìn)行診治規(guī)范培訓(xùn)，逐步實(shí)現(xiàn)慢性病的規(guī)范化診治和康復(fù)。各級各類醫(yī)院要嚴(yán)格遵照衛(wèi)生行政部門制定的診療技術(shù)規(guī)范和指南，完善專科醫(yī)師的專業(yè)化培訓(xùn)制度，注重康復(fù)治療的早期介入。在提供規(guī)范化診斷、治療和康復(fù)的同時，要加強(qiáng)對患者及家屬的咨詢指導(dǎo)和科普宣傳。
基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加強(qiáng)高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病等慢性病患者管理服務(wù)和口腔保健服務(wù)，對癌癥患者開展隨訪和康復(fù)指導(dǎo)等工作，積極推廣兒童窩溝封閉等口腔疾病預(yù)防適宜技術(shù)。隨著基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化投入的增加，不斷拓展服務(wù)范圍，深化服務(wù)內(nèi)涵，積極推廣慢性病患者的自我管理模式，努力提高患者規(guī)范管理率和控制率。積極探索全科醫(yī)生家庭服務(wù)模式。
在慢性病防治工作中，堅(jiān)持中西醫(yī)并重，充分發(fā)揮中醫(yī)藥“簡、便、驗(yàn)、廉”和“治未病”的特點(diǎn)。衛(wèi)生部門要進(jìn)一步鞏固完善基本藥物制度，適當(dāng)增加基本藥物目錄中慢性病用藥品種，建立基本藥物短缺監(jiān)測信息處理協(xié)同機(jī)制，完善國家基本藥物儲備制度，確保為慢性病患者提供適宜的治療藥物。食品藥品監(jiān)督管理部門要嚴(yán)格審批慢性病防治藥品，加強(qiáng)監(jiān)督檢查，確保藥品安全。
（四）明確職責(zé)，加強(qiáng)慢性病防治有效協(xié)同。完善慢性病防控網(wǎng)絡(luò)，優(yōu)化工作格局，整合專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能，打造上下聯(lián)動、優(yōu)勢互補(bǔ)的責(zé)任共同體，促進(jìn)慢性病防治結(jié)合。衛(wèi)生行政部門要創(chuàng)新工作方式，提高管理水平；省市縣各級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)院設(shè)置專門科室和人員，履行慢性病防治工作職責(zé)；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)強(qiáng)化慢性病防控職能，提高服務(wù)能力。
建立疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、專病防治機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在慢性病防治中的分工負(fù)責(zé)和分級管理機(jī)制，明確職責(zé)和任務(wù)。疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和專病防治機(jī)構(gòu)協(xié)助衛(wèi)生行政部門做好慢性病及相關(guān)疾病防控規(guī)劃和方案的制定和實(shí)施，提供業(yè)務(wù)指導(dǎo)和技術(shù)管理；醫(yī)院開展慢性病相關(guān)信息登記報告，提供慢性病危重急癥病人的診療、康復(fù)服務(wù)，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展慢性病診療、康復(fù)服務(wù)提供技術(shù)指導(dǎo)；建立和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)相關(guān)慢性病防控措施的執(zhí)行與落實(shí)。
健康教育機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)研究慢性病健康教育策略方法，傳播慢性病防治核心信息，并指導(dǎo)其他機(jī)構(gòu)開展慢性病健康教育活動。婦幼保健機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供與婦女兒童有關(guān)的慢性病預(yù)防咨詢指導(dǎo)。
（五）抓好示范，提高慢性病綜合防控能力。積極創(chuàng)建慢性病綜合防控示范區(qū)，注重開展社區(qū)調(diào)查診斷，明確本地區(qū)主要健康問題和危險因素，應(yīng)用適宜技術(shù)，發(fā)展適合當(dāng)?shù)氐穆圆》揽夭呗?、措施和長效管理模式。各地要定期總結(jié)推廣示范區(qū)建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，帶動慢性病綜合防控工作。到2015年，全國所有省(區(qū)、市)和東部省份50%以上地級市均建有國家級慢性病綜合防控示范區(qū)。
充分發(fā)揮各級愛國衛(wèi)生運(yùn)動委員會和各地現(xiàn)有的健康促進(jìn)工作委員會的作用，豐富和深化衛(wèi)生創(chuàng)建活動的健康內(nèi)涵。以衛(wèi)生創(chuàng)建、健康創(chuàng)建為平臺，加強(qiáng)慢性病綜合防控的組織協(xié)調(diào)，將慢性病防控作為衛(wèi)生城鎮(zhèn)考核標(biāo)準(zhǔn)和健康城市及區(qū)域性健康促進(jìn)行動的重要內(nèi)容，創(chuàng)建國家衛(wèi)生城市的地區(qū)須建成1個以上國家級慢性病綜合防控示范區(qū)。通過政策引導(dǎo)，改善環(huán)境質(zhì)量，增加綠地面積和健身場所，建設(shè)健康環(huán)境；促進(jìn)合理膳食、適量活動、控?zé)熛蘧疲嘤】等巳骸?/p>
繼續(xù)推進(jìn)省級地方政府與衛(wèi)生部開展慢性病綜合防控合作項(xiàng)目，通過省部共建，在慢性病綜合防控的政策研究、宣傳教育、干預(yù)控制、監(jiān)測評價、能力建設(shè)、科研攻關(guān)和國際交流等方面進(jìn)行深入合作，共同提高項(xiàng)目合作省份的慢性病綜合防控水平。
（六）共享資源，完善慢性病監(jiān)測信息管理。統(tǒng)籌利用現(xiàn)有資源，提高慢性病監(jiān)測與信息化管理水平，建立慢性病發(fā)病、患病、死亡及危險因素監(jiān)測數(shù)據(jù)庫，健全信息管理、資源共享和信息發(fā)布等管理制度。逐步建成慢性病綜合監(jiān)測點(diǎn)，規(guī)范人口出生與死亡信息管理，組織開展轄區(qū)腦卒中、急性心肌梗死、惡性腫瘤發(fā)病及死因登記報告。建立慢性病與健康影響因素調(diào)查制度，定期組織開展慢性病及危險因素、居民營養(yǎng)與健康等專項(xiàng)調(diào)查。結(jié)合居民健康檔案和區(qū)域衛(wèi)生信息化平臺建設(shè)，加強(qiáng)慢性病信息收集、分析和利用，掌握慢性病流行規(guī)律及特點(diǎn)。
（七）加強(qiáng)科研，促進(jìn)技術(shù)合作和國際交流。加強(qiáng)慢性病基礎(chǔ)研究、應(yīng)用研究和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究?？萍疾块T在相關(guān)科技計劃中加大對慢性病防治研究的支持，提高慢性病防治的科技支撐能力。加強(qiáng)慢性病防治研究和轉(zhuǎn)化基地建設(shè)，重點(diǎn)加強(qiáng)慢性病防治技術(shù)與策略、診療器械、新型疫苗和創(chuàng)新藥物的研究，開發(fā)健康教育與健康促進(jìn)工具，加強(qiáng)科研成果轉(zhuǎn)化和利用，推廣慢性病預(yù)防、早診早治早康和規(guī)范治療等適宜技術(shù)。
加強(qiáng)國內(nèi)外交流與合作，積極參與慢性病防治全球行動，與國際組織、學(xué)術(shù)研究機(jī)構(gòu)和院校在人員培訓(xùn)、技術(shù)合作和科學(xué)研究等方面開展廣泛協(xié)作。加強(qiáng)與發(fā)展中國家的交流，建立合作共贏的國際合作機(jī)制。
建立健康檔案 個人健康檔案的內(nèi)容主要是記載有關(guān)服務(wù)對象健康狀況的系統(tǒng)資料。主要分為四部分：①個人的一般情況（人口學(xué)資料）；②健康行為與既往史；③家庭生活史和生物學(xué)基礎(chǔ)資料；④危險因素。在完善健康檔案的同時，還應(yīng)包括服務(wù)對象對健康的各種需求、期望以及家庭的一般情況等，做到內(nèi)容詳盡，重點(diǎn)突出。
2.3 進(jìn)行健康評估和疾病風(fēng)險評價 根據(jù)慢性病患者的綜合信息，對患者健康危險因素進(jìn)行評估，并對疾病的狀態(tài)進(jìn)行評價。
2.4 制定健康干預(yù)與促進(jìn)方案 健康干預(yù)與促進(jìn)是幫助個人采取行動，矯正不良生活方式，控制危險因素。與一般健康教育不同的是健康管理中的健康改善是個體化的，即根據(jù)健康評估中得出的疾病危險因素，由醫(yī)生進(jìn)行個別指導(dǎo)，并追蹤效果，根據(jù)健康評價的結(jié)果，做出健康計劃并對不同健康狀況的個人給予不同的健康干預(yù)措施。由于每個人具有不同的危險因素組合，因此個人健康計劃應(yīng)對個體危險因素做出個人健康管理處方，使每個人都能更有效地針對自身的危險因素采取相應(yīng)的措施，改善不良的生活方式，消除或降少危險因素，從而有效地控制疾病，并改善自身的健康。強(qiáng)調(diào)自我管理，實(shí)現(xiàn)慢病防控達(dá)標(biāo) 目前我國慢性病管理存在只檢查、不干預(yù)；重檢查、輕干預(yù)；或檢查與干預(yù)脫節(jié)的現(xiàn)象[2]。對于慢性病患者，要調(diào)動患者的積極性，使其能夠自覺進(jìn)行健康計劃。并且教會其自我監(jiān)測，自我管理。和臨床醫(yī)師通力合作，爭取取得較好的管理效果。
第四篇：關(guān)于慢病工作計劃
關(guān)于慢病工作計劃四篇
時光飛逝，時間在慢慢推演，我們的工作又進(jìn)入新的階段，為了在工作中有更好的成長，是時候抽出時間寫寫計劃了。好的計劃都具備一些什么特點(diǎn)呢？下面是小編幫大家整理的慢病工作計劃4篇，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
慢病工作計劃 篇11、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上;
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
建立慢病工作制度;對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。
1、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。
3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估，實(shí)行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。
慢病工作計劃 篇2根據(jù)現(xiàn)中心轄區(qū)人口數(shù)62408人(其中中心55093人，利民路服務(wù)站7315人)的基本情況，結(jié)合《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（20xx年版）》的要求，為圓滿完成《四川省基本公共衛(wèi)生服務(wù)基本項(xiàng)目績效考核辦法》中慢病管理的目標(biāo)任務(wù)，特擬定工作計劃如下：
一、服務(wù)對象：
轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者；2型糖尿病患者。
二、慢病管理服務(wù)流程：
（全科4、5診室）
三、服務(wù)內(nèi)容：
（一）、高血壓患者管理
對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時為其測量血壓。建議高危人群（本人注：直系親屬有原發(fā)性高血壓）每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)（在門診登記中反映）。
按什邡市20xx年各鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)，20xx年全年應(yīng)完成高血壓管理人數(shù)按所管轄人口比例分解，62408*86%*18.8%*50%≈5045人（中心4454人；服務(wù)站591人）。
（二）、隨訪評估
對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。
（1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。
（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。
（3）測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。
（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動、攝鹽情況等。
（5）了解患者服藥情況。
（三）分類干預(yù)
（1）對血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時間。
（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。
（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。
（4）對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。
（四）健康體檢
對原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行粗測判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。
（一）、糖尿病患者管理
對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群（本人注：直系親屬有2型糖尿?。┻M(jìn)行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)（在門診登記中反映）。
按什邡市20xx年各鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)，20xx年全年應(yīng)完成糖尿病管理人數(shù)按所管轄人口比例分解，62408*86%*9.7%*40% ≈20xx人（中心1838人；服務(wù)站244人）
（二）隨訪評估
對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測，至少進(jìn)行4次面對面隨訪。
慢病工作計劃 篇3隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活方式的改變及老齡化的加速，高血壓、糖尿病及各種慢性疾病的發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，嚴(yán)重影響患者的身心健康，并且給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治重心則在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢病的防治工作好壞直接關(guān)系到慢病的防治效果。為此我院創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)，并創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組暨技術(shù)指導(dǎo)小組，以及將慢病防治工作納入基層衛(wèi)生考核目標(biāo)，確保慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作順利完成和慢病管理進(jìn)一步完善，走“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的道路。根據(jù)上級慢病防治相關(guān)文件及主管部門的要求，特制定瓦店衛(wèi)生院院20xx年慢病管理工作計劃：
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)。利用計算機(jī)管理，對我院慢病示范區(qū)對應(yīng)服務(wù)人群的高血壓、糖尿病的病人及新發(fā)病人首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到個人。
2、利用居民健康檔案、組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強(qiáng)村級高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生。
4、以我院為基礎(chǔ)，從群體防治出發(fā)，個人防治入手，建立慢病隨訪管理模式。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的'健康意識。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
1、建立基層居民健康檔案，服務(wù)人民。
2、建立慢病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
建立慢病各種制度；對一般人群、慢病患者開展預(yù)防控制工作，建立建全慢病管理綜合防治機(jī)制。
1、對各村各組進(jìn)行健康檔案建立及體檢。
2、高血壓及糖尿病的檢出：利用建立居民健康檔案、健康體檢、本院門診35歲以上首診血壓測量制度及化驗(yàn)室血糖檢測記錄等多種方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
3、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。
4、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診：對檢出高血壓、糖尿病患者收集詳細(xì)的病史，幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
5、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)：對檢出高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)、篩查出高血壓、糖尿病高危人群采取群體或個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給以健康方式的指導(dǎo)，定期測血壓、血糖。
6、一般人群的健康促進(jìn)：根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
（1）在我院及村衛(wèi)生室建立慢病防治知識宣傳刊欄，每個季度更換一次內(nèi)容。
（2）在我院慢病示范區(qū)域內(nèi)每季度舉辦一次慢病知識講座，健康生活方式講座及義診等活動。
（3）院內(nèi)開展免費(fèi)測量血壓。
按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國高血壓、糖尿病防治指南》全院職工進(jìn)行培訓(xùn)。以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
評估時按照慢病建檔動態(tài)管理情況、隨訪管理開展情況、雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況、35歲首診血壓開展情況、就診者的滿意度等，慢病知識知曉率、相關(guān)危險行為的改變率及慢性病的藥物規(guī)范治療情況，綜合評估。
慢病工作計劃 篇4為認(rèn)真貫徹落實(shí)慢性病防治工作總體要求，積極參與創(chuàng)建“慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)”工作，結(jié)合學(xué)校教育的特點(diǎn)，落實(shí)與加強(qiáng)慢性病防治知識的普及，幫助師生樹立正確的健康觀，采取健康的生活方式，從群體防治著眼，個體服務(wù)入手，認(rèn)真組織實(shí)施慢性病干預(yù)項(xiàng)目，特制定20xx年工作計劃。
一、建立組織、完善網(wǎng)絡(luò)、落實(shí)責(zé)任
為加強(qiáng)對慢性病綜合防治工作的領(lǐng)導(dǎo)，我校專門成立了慢性病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全校慢性病綜合防治工作的組織領(lǐng)導(dǎo)、工作協(xié)調(diào)；責(zé)成專門科室負(fù)責(zé)項(xiàng)目工作的組織落實(shí)。開展綜合防治工作具體安排、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)、質(zhì)量控制、檢查考核等。將慢性病防治、健康教育等工作納入學(xué)校工作計劃，明確了各處室在慢性病防治工作中的職責(zé)與任務(wù)，從而建立起了上下貫通、各司其職、協(xié)調(diào)聯(lián)動的慢性病防治網(wǎng)絡(luò)和工作隊(duì)伍。
二、摸清底數(shù)、建檔建卡、實(shí)施干預(yù)管理。
為了實(shí)現(xiàn)對慢性病患者的干預(yù)與管理，采取多種途徑發(fā)現(xiàn)慢病患者。通過每年一次的師生體檢，及時統(tǒng)
統(tǒng)計，對確診高血壓、糖尿病患者，進(jìn)行登記，然后報鎮(zhèn)人民醫(yī)院及時建檔管理。之后，配合鎮(zhèn)人民醫(yī)院醫(yī)生嚴(yán)格按照防治方案相關(guān)要求及患者的臨床評估級別、類別制定個體化隨訪管理方案，實(shí)行分類、分級、動態(tài)管理與干預(yù)，填寫慢病管理卡（冊）。
我校對高血壓、糖尿病等慢性病患者干預(yù)慢病管理小組工作計劃-工作計劃措施主要有以下方面：
三是實(shí)施面對面干預(yù)，針對每名患者的病情及其主要病因進(jìn)行面對面、個體化干預(yù)，如指導(dǎo)其戒煙限酒、低脂低鹽飲食、適量運(yùn)動、心理平衡以及鹽勺、油壺的具體使用方法等；四是開展防治知識講座，定期邀請專業(yè)人士為師生進(jìn)行慢性病防治知識講座，講解相關(guān)防治知識并接受咨詢。
三、廣泛宣傳，開展教育活動，提高自我防病意識。
為提高廣大師生特別是慢病高危人群的自我防病能力，根據(jù)校內(nèi)慢性病高危人群特點(diǎn)，利用各種形式如廣播、講座、健康專欄等，有針對性的開展健康教育，普及慢性病防治知識，倡導(dǎo)合理膳食、適量運(yùn)動、戒煙限酒、心理平衡等健康生活方式，減少危險因素。全面落實(shí)健康教育課，保證每學(xué)期8-9學(xué)時，結(jié)合地方及學(xué)校特點(diǎn)，保證有2課時的慢性病防治健康內(nèi)容。有統(tǒng)一教案、有教師、有考核。
四、積極爭創(chuàng)示范食堂、示范單位活動。
對照《江蘇省全民健康生活方式行動示范創(chuàng)建工作實(shí)施方案（試行）》，積極爭創(chuàng)示范單位和示范食堂，試行在食品加工中推行“食品營養(yǎng)成分標(biāo)簽”。按照職責(zé)分工加大食品安全監(jiān)管力度，普及食品安全知識，提高大眾自我防范和保健能力。
五、開展“小手拉大手”慢性病防控知識宣傳活動。
以“走家庭、走社區(qū)”宣傳教育活動為載體，以校園網(wǎng)、宣傳展板、家長會等為宣傳平臺，讓學(xué)生及家長在學(xué)習(xí)生活中更便捷、更自覺地提高對慢性病的認(rèn)識，形成學(xué)校、家長、社區(qū)的三方全力，建立持久、和諧的健康互動關(guān)系。
六、改善師生教學(xué)、學(xué)習(xí)條件，經(jīng)常督促學(xué)生學(xué)習(xí)習(xí)慣。
努力改善學(xué)生學(xué)習(xí)，教師教學(xué)的硬件條件，保證空氣清新，無噪音，光線充足，學(xué)具合格，課桌椅可調(diào)，教室微小氣候定期監(jiān)測。要求教師經(jīng)常性督促學(xué)生良好學(xué)習(xí)習(xí)慣的養(yǎng)成。如注意書寫要求，坐姿正確等。
七、深入開展全民健身運(yùn)動。
認(rèn)真組織好陽光體育一小時活動，保證時間，保證項(xiàng)目，要有檢查，要有成效。實(shí)施體育、藝術(shù)2 1項(xiàng)目。重視學(xué)校體育工作，上好體育課、組織好大課間及體育活動，冬季長跑等。
八、做好學(xué)生常見病、多發(fā)病的防治工作。
對學(xué)生中常見病、多發(fā)病，如近視、齲齒、肥胖、營養(yǎng)不良等，加強(qiáng)監(jiān)測，努力實(shí)施矯治計劃。
第五篇：慢病工作計劃
西營城街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病管理工作計劃
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要充分認(rèn)識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)九臺市衛(wèi)生局慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃。
一、工作目標(biāo)
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行網(wǎng)路直報工作，制定慢病網(wǎng)絡(luò)直報工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。疾控中心每季度對慢病報告工作進(jìn)行檢查、督導(dǎo)，并寫出簡報。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立西營城街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心疾控中心管理、評價，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持。管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計算機(jī)檔案檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔工作目標(biāo)
1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率大于40%；
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實(shí)施計劃
建立慢病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)和工作制度；對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。
1、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費(fèi)測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報告網(wǎng)絡(luò)所報告的屬于本社區(qū)的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行微機(jī)化管理。
3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估，實(shí)行分級管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《社區(qū)糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。
5、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。
按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。
6、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)
對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。
根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
7、在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給社區(qū)人群。
8、在社區(qū)每月舉辦1次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
9、利用社區(qū)居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。
10、在社區(qū)開展免費(fèi)測血壓、血糖活動。
四、培訓(xùn)
按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
五、評估
1、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
2、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。
六、督導(dǎo)和考核
1、由區(qū)衛(wèi)生局組織督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進(jìn)工作。
2、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。
西營城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 2011年3月10日
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