第一篇：麻醉科質(zhì)量控制制度

麻醉科質(zhì)量控制制度

一、目的

規(guī)范醫(yī)療行為、提高麻醉質(zhì)量、保證病人安全，特制定本制度。

二、適用范圍

本制度適用于南京邦德骨科醫(yī)院麻醉科全體人員。

三、定義（無(wú)）

四、標(biāo)準(zhǔn)

4.1堅(jiān)持以病人為中心，以質(zhì)量為核心，建立健全麻醉質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化、管理制度的質(zhì)控制度、標(biāo)準(zhǔn)、辦法和程序。

4.2強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，定期開(kāi)展基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量分析、評(píng)價(jià)并結(jié)合典型病例等進(jìn)行質(zhì)量意識(shí)教育。

4.3對(duì)新上崗醫(yī)師，必須進(jìn)行崗前教育和培訓(xùn)，重點(diǎn)是醫(yī)德規(guī)范、技術(shù)規(guī)范、規(guī)章制度和工作質(zhì)量保證，并在實(shí)際工作中認(rèn)真負(fù)責(zé)。

4.4按照麻醉質(zhì)控要求，每月進(jìn)行麻醉質(zhì)量統(tǒng)計(jì)、分析，每季度進(jìn)行一次全面的麻醉質(zhì)量檢查、評(píng)價(jià)、并通報(bào)全科。

4.5對(duì)麻醉質(zhì)量存在的突出問(wèn)題，要及時(shí)調(diào)查、處理。并提出整改意見(jiàn)，除在科室及時(shí)貫徹執(zhí)行外，應(yīng)向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)報(bào)告，真正做到問(wèn)題以調(diào)查清楚，當(dāng)事人已接受教訓(xùn)，整改措施已完全落實(shí)。思想認(rèn)識(shí)已得到提高。

4.6提高麻醉前訪視和麻醉記錄單的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，保證麻醉記錄單的準(zhǔn)確性、及時(shí)性、完整性、整潔性和一致性。

4.7科室成立質(zhì)控小組，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，按照質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，完成質(zhì)量監(jiān)控任務(wù)，并將麻醉質(zhì)量管理作為科室考核的重要指標(biāo)。

第二篇：麻醉科質(zhì)量控制工作計(jì)劃

巴中市中心醫(yī)院麻醉科

2014質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃

1.制定醫(yī)療質(zhì)量安全培訓(xùn)計(jì)劃

2.運(yùn)用合適工具方法進(jìn)行質(zhì)量控制檢查

3.對(duì)麻醉醫(yī)師定期進(jìn)行考核，執(zhí)行麻醉分級(jí)管理

4.開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查，檢查落實(shí)醫(yī)院核心制度、崗位責(zé)任制、麻醉安全管理制度執(zhí)行、麻醉操作符合診療常規(guī)

5.開(kāi)展追蹤檢查，檢查落實(shí)麻醉記錄準(zhǔn)確完整、麻醉計(jì)劃與總結(jié)合理、麻醉方式與隨訪制度執(zhí)行

6.定期進(jìn)行麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)分析數(shù)據(jù)變化趨勢(shì)與原因，總結(jié)制度提高麻醉質(zhì)量的各項(xiàng)改進(jìn)措施，形成質(zhì)量安全報(bào)告

7.運(yùn)用監(jiān)測(cè)檢查指標(biāo)，有效落實(shí)各項(xiàng)改進(jìn)措施，使麻醉質(zhì)量與安全水平明顯提高

2014年1月10日

第三篇：麻醉科質(zhì)量控制與管理制度

淮南新華醫(yī)院麻醉科質(zhì)量控制與管理制度

第一節(jié) 麻醉質(zhì)量控制

一、麻醉質(zhì)量評(píng)估

1． 麻醉效果：無(wú)痛、肌松、生命體征穩(wěn)定、無(wú)明顯應(yīng)激反應(yīng)、病人無(wú)嚴(yán)重不適和全麻時(shí)無(wú)術(shù)中知曉等；

2． 麻醉并發(fā)癥少，麻醉意外發(fā)生率低，無(wú)差錯(cuò)事故發(fā)生，麻醉死亡率低或等于零； 3． 為手術(shù)提供良好條件, 手術(shù)醫(yī)師、病人滿意。

二、麻醉醫(yī)療質(zhì)量基本指標(biāo)

1． 各種神經(jīng)組滯成功率≥90％； 2． 硬膜外阻滯成功率≥95%；

3． 嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥發(fā)生率, 三級(jí)醫(yī)院≤0.04%； 4． 年醫(yī)療事故發(fā)生率0； 5． 非危重病人死亡率≤0.02%； 6． 術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪率100％； 7． 椎管內(nèi)麻醉后頭痛發(fā)生率＜10％； 8． “三基”考核合格率100％； 9． 麻醉記錄單書(shū)寫(xiě)合格率＞98％；

10． 技術(shù)操作(實(shí)施麻醉操作和術(shù)中監(jiān)護(hù))合格率100％； 11． 硬膜穿破發(fā)生率＜0.6％； 12． 搶救設(shè)備完好率100％； 13． 消毒滅菌合格率100％； 14． 麻醉機(jī)性能完好率100％； 15． 麻醉效果評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

三、全麻效果評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

(一)Ⅰ級(jí)：

1． 麻醉誘導(dǎo)平順，無(wú)缺氧、嗆咳、燥動(dòng)及不良的心血管反應(yīng)，氣管插管順利無(wú)損傷；

2． 麻醉維持深淺適度，生命體征穩(wěn)定，無(wú)術(shù)中知曉，肌松良好，為手術(shù)提供優(yōu)良的條件，能有效地控制不良的應(yīng)激反應(yīng)，保持肌體內(nèi)分泌功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；

3． 麻醉蘇醒期平穩(wěn)，無(wú)蘇醒延遲，呼吸、循環(huán)等監(jiān)測(cè)正常，肌張力恢復(fù)良好，氣管導(dǎo)管的拔管時(shí)機(jī)恰當(dāng)，無(wú)缺氧、二氧化碳蓄積、呼吸道梗阻等，安全返回病房； 4． 麻醉后隨訪無(wú)并發(fā)癥。

(二)Ⅱ級(jí)：

1． 麻醉誘導(dǎo)稍有嗆咳、躁動(dòng)和血液動(dòng)力學(xué)改變；

2． 麻醉維持期對(duì)麻醉深度調(diào)節(jié)不夠熟練，血液動(dòng)力學(xué)有改變，肌松尚可，配合手術(shù)欠理想； 3． 麻醉結(jié)束，縫皮時(shí)病人略有躁動(dòng)，血壓，呼吸稍有不平穩(wěn)；

4． 難以防止的輕度并發(fā)癥。

(三)Ⅲ級(jí)：

1． 麻醉誘導(dǎo)不平穩(wěn)，氣管插管有嗆咳、躁動(dòng)，血液動(dòng)力學(xué)欠穩(wěn)定，應(yīng)激反應(yīng)明顯；

2． 麻醉維持期對(duì)麻醉深度掌握不熟練，應(yīng)激反應(yīng)未予控制，生命體征時(shí)有不平穩(wěn)，肌松欠佳，配合手術(shù)勉強(qiáng)；

3． 麻醉結(jié)束病人蘇醒延遲伴有呼吸抑制，或縫皮時(shí)病人躁動(dòng)、嗆咳，被迫進(jìn)行拔管，拔管后呼吸功能恢復(fù)欠佳；

4． 產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

四、椎管內(nèi)麻醉效果評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1． Ⅰ級(jí)：麻醉完善，無(wú)痛、安靜、肌松良好，為手術(shù)提供良好條件，心肺功能和血流動(dòng)力學(xué)有波動(dòng)，需要輔助用藥；

2． Ⅱ級(jí)：麻醉欠完善，有輕度疼痛表現(xiàn)，肌松欠佳，有內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，血流動(dòng)力學(xué)有波動(dòng)，需要輔助用藥；

3． Ⅲ級(jí)：麻醉不完善，疼痛明顯或肌松較差，有呻吟，用輔助用藥后情況有改善，尚能完成手術(shù)。

4． Ⅳ級(jí)：改用其它麻醉方法。

五、神經(jīng)阻滯效果評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1． Ⅰ級(jí)：神經(jīng)阻滯完善，無(wú)痛、安靜、肌松良好，為手術(shù)提供良好條件：生命體征穩(wěn)定，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生；

2． Ⅱ級(jí)：神經(jīng)阻滯欠完善，病人有疼痛表情，肌松效果欠滿意，生命體征尚穩(wěn)定，有輕度并發(fā)癥發(fā)生；

3． Ⅲ級(jí)：神經(jīng)阻滯不完善，病人疼痛較明顯，肌松較差，有呻吟，用輔助用藥后情況有改善，尚能完成手術(shù)；

4． Ⅳ級(jí)：改用其它麻醉方法。

第二節(jié) 麻醉科規(guī)章制度

一、麻醉科工作制度

1． 負(fù)責(zé)麻醉者，在手術(shù)前一天到科室熟悉手術(shù)病員的病歷、各項(xiàng)檢查結(jié)果，詳細(xì)檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術(shù)，與術(shù)者一起參加術(shù)前討淪，共同制定麻醉方案。

2． 麻醉前，應(yīng)認(rèn)真檢查麻醉藥品、器械是否完備，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對(duì)制度，保證安全。

3． 麻醉者在麻醉期間要堅(jiān)守崗位，密切觀察，認(rèn)真記錄。如有異常情況，及時(shí)與術(shù)者聯(lián)系，共同研究，妥善處理。對(duì)實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員，要嚴(yán)格要求，具體指導(dǎo)。

4． 手術(shù)完畢，麻醉終止，麻醉者要把麻醉記錄單各項(xiàng)填寫(xiě)清楚。麻醉者應(yīng)親自護(hù)送病人到床，并向值班人員交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過(guò)及注意事項(xiàng)。

5． 麻醉后應(yīng)進(jìn)行術(shù)后隨訪、對(duì)全麻及危重病員、新開(kāi)展麻醉，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)隨訪，其他麻醉72小時(shí)內(nèi)隨訪，并將有關(guān)情況寫(xiě)入麻醉記錄單。遇有并發(fā)癥，應(yīng)協(xié)同處理，嚴(yán)重并發(fā)癥要向上級(jí)匯報(bào)。

6． 術(shù)后應(yīng)及時(shí)清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。

7． 為隨時(shí)參加搶救呼吸、心跳驟停等危重病人，應(yīng)做好人員值班、操作技巧及急救器械等方面的訓(xùn)練和準(zhǔn)備工作。

二、麻醉前訪視、討論制度

1． 麻醉前一天麻醉醫(yī)師到病房訪視手術(shù)病人，詳細(xì)閱讀病史，認(rèn)真檢查病人，全面了解病情和術(shù)式，認(rèn)真填寫(xiě)麻醉前訪視小結(jié)，麻醉前用藥，選擇麻醉方法，擬定麻醉方案；

2． 向病人介紹麻醉方法和病人必須注意與配合的事項(xiàng)，以取得病人信任和解除病人的思想疑慮；

3． 在麻醉前討論會(huì)上，訪視醫(yī)師負(fù)責(zé)向全科報(bào)告病人情況和麻醉方案，遇有疑難危重病人的麻醉，應(yīng)作重點(diǎn)討論，并將討論情況記錄在冊(cè)，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處報(bào)告、備案；

4． 麻醉前討論的重點(diǎn)是麻醉方案選擇和對(duì)可能發(fā)生的問(wèn)題提出積極的防范措施以及特殊病例的特殊處理；

5． 麻醉前訪視意見(jiàn)和討論內(nèi)容記錄在麻醉前小結(jié)或病歷上；

6． 完成病人或家屬在麻醉同意書(shū)上的簽字手續(xù)；

7． 對(duì)病人術(shù)前準(zhǔn)備不足，應(yīng)予調(diào)整手術(shù)時(shí)間，以確保病人醫(yī)療安全。必要時(shí)協(xié)助手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行圍手術(shù)期的治療。

三、差錯(cuò)事故防范制度

1． 經(jīng)常開(kāi)展安全醫(yī)療教育，只有小手術(shù)沒(méi)有小麻醉，樹(shù)立預(yù)防為主思想，全心全意為病人服務(wù)。實(shí)行醫(yī)療安全責(zé)任制，要堅(jiān)守崗位，集中精力，疑有意外先兆，立即妥善處理；

2． 按照各級(jí)醫(yī)師職責(zé)和實(shí)際業(yè)務(wù)技術(shù)能力，安排手術(shù)病人的麻醉工作；

3． 充分做好麻醉前準(zhǔn)備的病情判斷，嚴(yán)格檢查各種麻醉器械設(shè)備，確保搶救器具完好和搶救藥品齊全；

4． 嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程和消毒隔離制度，定期檢查實(shí)施情況，防止差錯(cuò)事故；

5． 嚴(yán)格查對(duì)制度。麻醉期間所用藥物及輸血輸液要做到“三查七對(duì)”，對(duì)藥品、劑量、配制日期、用法、給藥途經(jīng)等要經(jīng)兩人查對(duì)，特別要注意最易搞錯(cuò)的相似藥物或相似安瓿。用過(guò)的安瓿等應(yīng)保留到病人出手術(shù)室后丟棄，以便復(fù)查；

6． 使用易燃易爆麻醉藥，嚴(yán)防起火爆炸，各種麻醉氣體鋼瓶顏色要標(biāo)志醒目；

7． 沒(méi)有麻醉機(jī)設(shè)備，嚴(yán)禁開(kāi)展手術(shù)的麻醉工作，施行椎管內(nèi)麻醉必須能掌握氣管插管術(shù)。上崗工作不到一年或尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格和執(zhí)業(yè)注冊(cè)者不能獨(dú)立擔(dān)任主麻；嚴(yán)禁沒(méi)有學(xué)歷、非麻醉專業(yè)醫(yī)師和未經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的人員擔(dān)任麻醉工作，不允許一位麻醉醫(yī)師同時(shí)實(shí)施兩臺(tái)手術(shù)的麻醉；

8． 新技術(shù)的開(kāi)展，新方法的使用和新藥品的引進(jìn)，必須經(jīng)科主任同意并經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，并按照認(rèn)真討論后的預(yù)定方案實(shí)施；

9． 嚴(yán)格交接班制度，堅(jiān)持“接班不到，當(dāng)班不走”，堅(jiān)持崗位交班、手術(shù)臺(tái)旁交班，全麻、病情危急和疑難病例的手術(shù)時(shí)一律不準(zhǔn)交班，要協(xié)同處理。交班內(nèi)容包括病人情況、麻醉經(jīng)過(guò)，特殊用藥、輸血輸液等；

10． 圍麻醉期的重大問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)，采取處理措施，醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)、麻醉意外和嚴(yán)重并發(fā)癥均應(yīng)進(jìn)行全科討論，吸取教訓(xùn)認(rèn)真整改。醫(yī)療事故、嚴(yán)重差錯(cuò)須向醫(yī)務(wù)處報(bào)告。

四、藥品管理制度

1． 麻醉結(jié)束當(dāng)日，由麻醉醫(yī)師書(shū)寫(xiě)處方，專人統(tǒng)一領(lǐng)取；

2． 麻醉藥品實(shí)行“專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用賬冊(cè)、專用處方、專冊(cè)登記” 的“五?！惫芾磙k法，定期清點(diǎn)，保證供應(yīng)；

3． 麻醉藥品哌替啶、嗎啡、芬太尼等應(yīng)嚴(yán)格管理制度，各級(jí)醫(yī)師必須堅(jiān)持醫(yī)療原則，正確合理使用，凡利用工作之便為他人或自己騙取、濫用麻醉藥品，其直接責(zé)任者由醫(yī)院予以行政處罰；

4． 使用藥品時(shí)應(yīng)注意檢查，做到過(guò)期藥品不用、標(biāo)簽丟失不用，瓶蓋松動(dòng)不用，說(shuō)明不詳不用，變質(zhì)混濁不用，安瓿破損不用，名稱模糊不用，確保用藥安全。

五、麻醉后隨訪、總結(jié)制度

1． 麻醉后應(yīng)進(jìn)行術(shù)后隨訪、對(duì)全麻及危重病員、新開(kāi)展的麻醉，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)隨訪，其他麻醉72小時(shí)內(nèi)隨訪，對(duì)神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化和泌尿系統(tǒng)進(jìn)行逐項(xiàng)觀察和檢查，遇有并發(fā)癥，應(yīng)協(xié)同處理，嚴(yán)重并發(fā)癥要向上級(jí)匯報(bào)；

2． 每次隨訪結(jié)果詳細(xì)記錄在麻醉記錄單上，發(fā)現(xiàn)不良情況應(yīng)繼續(xù)隨訪；

3． 遇有與麻醉有關(guān)的并發(fā)癥，應(yīng)會(huì)同病房主管醫(yī)師共同處理或提出處理意見(jiàn)，且隨訪至病情痊愈；

4． 如發(fā)生麻醉意外事故、差錯(cuò)等，應(yīng)分析病情，協(xié)同處理，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診討論并向醫(yī)務(wù)處報(bào)告；

5． 每例麻醉病人，均要認(rèn)真總結(jié)，要有麻醉前、麻醉中和麻醉后的完整記錄，以積累資料和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)。

六、會(huì)診制度

1． 院內(nèi)會(huì)診主要涉及麻醉處理、急救與復(fù)蘇、呼吸管理、重癥監(jiān)測(cè)、休克搶救和麻醉與疼痛治療等，由總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師負(fù)責(zé)，必要時(shí)請(qǐng)示科主任或主任醫(yī)師；

2． 急會(huì)診由總住院醫(yī)師或值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，有困難請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師；

3． 院外會(huì)診須經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，方可派出主治醫(yī)師以上醫(yī)師。

七、儀器、設(shè)備保管制度

1． 各手術(shù)間的麻醉用具管理由當(dāng)日在該手術(shù)間實(shí)施麻醉者負(fù)責(zé)并實(shí)行上崗、下崗后的檢查核對(duì)工作，如有丟失或損壞，應(yīng)及時(shí)報(bào)告、處理或補(bǔ)充；

2． 麻醉前應(yīng)認(rèn)真檢查所用的麻醉用具和儀器；

3． 麻醉后應(yīng)關(guān)閉各種開(kāi)關(guān)，取下各種銜接管，消毒螺紋管，呼吸囊等；

4． 麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等貴重儀器由專人管理，定期檢查及維護(hù)，發(fā)現(xiàn)缺失或損壞立即報(bào)修，保證麻醉設(shè)備的完好率；

5． 喉鏡等麻醉器械專人管理，經(jīng)常檢修，以備隨時(shí)應(yīng)急使用。

八、麻醉用具消毒制度

1． 麻醉器械：螺紋管、呼吸氣囊、舌鉗等每次用完后浸泡、清洗、消毒或熏蒸，以防交叉感染； 2． 浸泡戊二醛等溶液的容器定期更換；

3． 放置麻醉器械盤(pán)及蓋單一人一用一消毒； 4． 一次性消耗材料用后，由使用者浸泡、毀型。

九、麻醉同意書(shū)簽字制度

1． 麻醉同意書(shū)簽字制度對(duì)提高麻醉醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、密切醫(yī)患關(guān)系、減少醫(yī)療糾紛將起到積極的作用；

2． 麻醉前一天訪視病人，向病人或家屬介紹麻醉方法、麻醉前準(zhǔn)備、麻醉過(guò)程以及可能出現(xiàn)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)與處理對(duì)策，以取得病人的信任和合作，取得家屬的理解和支持，并完成在麻醉同意書(shū)上簽字，包括病人或家屬和麻醉醫(yī)師都簽字；

3． 麻醉同意書(shū)的內(nèi)容必須詳細(xì)，包括麻醉意外和可能發(fā)生的并發(fā)癥等； 4． 麻醉同意書(shū)為醫(yī)患之間提供了法律依據(jù)，作為病歷的組成部分歸檔。

十、麻醉記錄單管理制度

1． 麻醉記錄單是手術(shù)治療病人的醫(yī)療檔案，也是進(jìn)行教學(xué)、科研工作的珍貴資料。因此，要求麻醉醫(yī)師必須認(rèn)真填寫(xiě)；

2． 麻醉醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真、如實(shí)把麻醉記錄單各項(xiàng)填寫(xiě)完整清楚，要字跡清楚；

3． 麻醉記錄單專人負(fù)責(zé)管理，每月按日期整理一次。每年做出統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)一管理。

十一、麻醉恢復(fù)室工作制度

1． 麻醉恢復(fù)室是密切觀察麻醉病人蘇醒的場(chǎng)所，對(duì)手術(shù)、麻醉后危重病人進(jìn)行監(jiān)測(cè)治療，及時(shí)觀察病情變化，提高手術(shù)麻醉后病人的安全性。手術(shù)后由于麻醉藥、肌松藥和神經(jīng)阻滯作用尚未消失，常易發(fā)生嘔吐、誤吸、缺氧、高碳酸血癥、水、電解質(zhì)平衡紊亂，常導(dǎo)致心血管功能與呼吸功能紊亂。因此，在麻醉恢復(fù)室內(nèi)應(yīng)進(jìn)行密切的監(jiān)測(cè)和治療，并及時(shí)記錄；

2． 恢復(fù)室病人常規(guī)監(jiān)測(cè)一般項(xiàng)目包括：血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度、心電圖、血常規(guī)、尿量、補(bǔ)液量及速度和引流量等；

3． 恢復(fù)室內(nèi)應(yīng)給予病人充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以減輕各種并發(fā)癥； 4． 病人離開(kāi)恢復(fù)室應(yīng)符合下列標(biāo)準(zhǔn)：

(1)全麻者需完全清醒，能正確回答問(wèn)題，呼吸道通暢，循環(huán)功能穩(wěn)定，血氧飽合度下降不超過(guò)術(shù)前的3%～5%；

(2)椎管內(nèi)麻醉病人通氣量滿意，一般狀況穩(wěn)定。

5． 恢復(fù)室在麻醉科領(lǐng)導(dǎo)下，由麻醉科醫(yī)師主持日常工作，其職責(zé)范圍同麻醉科三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

十二、疼痛治療制度

1． 疼痛門(mén)診除遵守門(mén)診部的一切規(guī)章制度外，強(qiáng)調(diào)病歷的書(shū)寫(xiě)要規(guī)范化，保管及隨訪要常規(guī)化；

2． 病人治療前應(yīng)明確診斷，必要時(shí)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診；

3． 疑難病例應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診、研究治療方案；

4． 治療后患者要觀察15～30分鐘方可離開(kāi)；

5． 備好急救藥品及器械；

6． 應(yīng)由主治醫(yī)師以上醫(yī)師出疼痛門(mén)診；

7． 術(shù)后疼痛治療的病人要及時(shí)下醫(yī)囑，交待護(hù)士觀察病情，每天至少一次巡視病人，調(diào)整用藥劑量及速度。

十三、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和科研制度

1． 由科主任或一名高年醫(yī)師負(fù)責(zé)科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，內(nèi)容有：交流臨床麻醉經(jīng)驗(yàn)、重要病例討論、讀書(shū)報(bào)告、文獻(xiàn)綜述、麻醉新藥和新技術(shù)介紹，科研課題報(bào)告會(huì)等；

2． 病例討論主要是討論疑難病例或并發(fā)癥病例。手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)死亡病例，應(yīng)在一周內(nèi)進(jìn)行全科討論，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，不斷提高麻醉水平；

3． 科研計(jì)劃由科主任同有關(guān)人員制訂，開(kāi)始前應(yīng)在本科內(nèi)做開(kāi)題報(bào)告；

4． 科研成果應(yīng)在科內(nèi)報(bào)告并存入科研檔案。

第四篇：醫(yī)院麻醉科醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案

醫(yī)院麻醉科醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案

為全面提高我院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平及服務(wù)水平，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全和患者安全，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故，按照我院醫(yī)療質(zhì)量管 理的相關(guān)文件精神，結(jié)合我科實(shí)際情況，制定科室質(zhì)量控制方案。

一、組織機(jī)構(gòu)

（一）成立科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組 在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改 進(jìn)方案，完成各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)的控制、分析工作，診療過(guò)程中質(zhì)量問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)、整改工作。組長(zhǎng)：宋 鐵鷹成員：沈書(shū)斌 楊艷超

（二）科室成立以診療小組為單位的下一級(jí)質(zhì)控小組 由診療小組負(fù)責(zé)人具體負(fù)責(zé)落實(shí)本組醫(yī) 療質(zhì)量管理中的各項(xiàng)工作。組長(zhǎng)：成員：醫(yī)療小組所有醫(yī)務(wù)人員

二、各級(jí)質(zhì)量控制組織職責(zé)

（一）科室質(zhì)量控制小組管理職能

1.在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下、院質(zhì)量控制辦公室指導(dǎo)下，對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行 常規(guī)檢查、分析、匯總、整改。

2.科主任及質(zhì)控小組成員負(fù)責(zé)結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室質(zhì)量管理目 標(biāo)、疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范等并組織實(shí)施。

3.檢查本科室質(zhì)量管理中的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素，包括科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī) 章制度、核心制度落實(shí)情況、病案質(zhì)量管理、各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況等，責(zé)任落實(shí)到人。

4.依據(jù)檢查情況提出缺陷改進(jìn)措施，并監(jiān)督整改措施的落實(shí)，將質(zhì)量目標(biāo)管理、考評(píng)結(jié)果作 為年終評(píng)比的依據(jù)。

5.收集與本科室有關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，每月至少召開(kāi)一次科室質(zhì)控小組會(huì)議，討論內(nèi)容寫(xiě)入 科室質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本，內(nèi)容包括分析、探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在的問(wèn)題及改進(jìn)措施，每月 23--25 日上交醫(yī)務(wù)處進(jìn)行檢查。6.定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)及院質(zhì)量控制辦公室報(bào)告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況，以及對(duì)加強(qiáng)質(zhì)量管理工作控制的意見(jiàn)和建議。

7.按時(shí)參加醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室組織的會(huì)議，反映問(wèn)題、提出整改措施。

（二）診 療小組質(zhì)量管理職能

1.在科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)對(duì)本診療小組醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行常規(guī)檢查和落實(shí)具體改 進(jìn)措施。

2.對(duì)本診療小組診療質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素開(kāi)展監(jiān)督檢查，負(fù)責(zé)對(duì)各項(xiàng)診療、操作常 規(guī)、病案質(zhì)量、醫(yī)療核心制度、醫(yī)院規(guī)章制度等的落實(shí)進(jìn)行檢查，并監(jiān)督具體整改措施的落實(shí)。

3.定期召開(kāi)診療小組質(zhì)量控制會(huì)議，討論本組存在的問(wèn)題、落實(shí)科室質(zhì)量控制小組提出的各 項(xiàng)改進(jìn)措施，并根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)向科室質(zhì)控小組提出加強(qiáng)質(zhì)量管理工作控制工作的意見(jiàn)和合理建 議。

（三）每位醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量管理職能各級(jí)醫(yī)師嚴(yán)格按照《全國(guó)醫(yī)院工作制度》中的崗位職責(zé)要求、遵循各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，落實(shí)各項(xiàng)法律法規(guī)和規(guī)章制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制制度及措施的正確 實(shí)施。

三、醫(yī)療質(zhì)量控制內(nèi)容

科室質(zhì)量控制包括醫(yī)療指標(biāo)、規(guī)章制度、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、三基三嚴(yán)培 訓(xùn)與考核、醫(yī)患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控六個(gè)部分。

（一）醫(yī)療指標(biāo)

1.麻醉人數(shù)≥醫(yī)院對(duì)科室的醫(yī)療指標(biāo)的要求

2.麻醉死亡率≤0.02% 3.臨床試驗(yàn)、藥物試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊 治療履行患者告知率：100% 3.急危重癥搶救成功率≥80% 4.院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10 分鐘 5.甲級(jí)病案率≥90%

6.藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例≤45%

7.重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率 100% 8.完成指令性任務(wù)比例 100%

（二）規(guī)章制度

1.落實(shí)科級(jí)質(zhì)量管理組織建設(shè)制度

（1）科室質(zhì)控小組每月至少召開(kāi)一次科室質(zhì)控小組會(huì)議，全面評(píng)價(jià)科室質(zhì)控工作。

（2）各診療小組應(yīng)不定期開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，每月至少開(kāi)展 2 次全面活動(dòng)。內(nèi)容應(yīng)包括 本科室或本診療小組醫(yī)療指標(biāo)完成情況、遵守本科室診療、操作常規(guī)和執(zhí)行核心制度情況，本科室 醫(yī)療質(zhì)量隱患分析、持續(xù)改進(jìn)措施和加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制措施等內(nèi)容，并記錄在科室質(zhì)控記錄本中。

2.執(zhí)行核心制度：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做到熟知核心制度內(nèi)容，按照制度要求規(guī)范日常醫(yī)療工作。

（1）首診負(fù)責(zé)制：及時(shí)完成接診、處置及治療，及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)。需要請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診時(shí) 及時(shí)聯(lián)系會(huì)診，根據(jù)會(huì)診意見(jiàn)做進(jìn)一步處置，并認(rèn)真及時(shí)記錄會(huì)診意見(jiàn)。

（2）查房制度：嚴(yán)格按照制度要求及時(shí)查房。負(fù)責(zé)麻醉者，在手術(shù)前一天到科室熟悉手術(shù)病 員的病歷、各項(xiàng)檢查結(jié)果，詳細(xì)檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術(shù)，與術(shù)者一起 參加術(shù)前討淪，共同制定麻醉方案。

（3）病例討論制度：復(fù)雜特殊的患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行科內(nèi)或多科參與的術(shù)前討論，共同制訂麻醉方 案，對(duì)手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計(jì)，便于做好麻醉前的準(zhǔn)備工作。

（4）會(huì)診制度：嚴(yán)格按照我院會(huì)診制度的要求執(zhí)行，急會(huì)診在 10 分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)；院內(nèi)普 通會(huì)診 24 小時(shí)內(nèi)完成；強(qiáng)調(diào)履行會(huì)診人員資質(zhì)；會(huì)診申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)符合醫(yī)院要求；我院專家到院外 會(huì)診、邀請(qǐng)外院專家會(huì)診應(yīng)在醫(yī)務(wù)處履行相關(guān)手續(xù)。（5）危重患者搶救制度：嚴(yán)格按照我院相關(guān)制度執(zhí)行，強(qiáng)調(diào)危重患者搶救一般由科主任或主 任（副主任）醫(yī)師組織并主持，科主任或主任（副主任）醫(yī)師不在時(shí)由職稱最高的醫(yī)師主持搶救，并及時(shí)報(bào)告科主任； 重大及特殊病例的搶救應(yīng)按照我院規(guī)定及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)處等部門(mén)。搶救中應(yīng)遵循 診療常規(guī)、醫(yī)囑制度，并按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求及時(shí)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。建立并嚴(yán)格執(zhí)行本科室危重 患者搶救流程，搶救器械及藥品完好率 100%。

（6）值班與交接班制度：按照我院相關(guān)制度執(zhí)行，杜絕脫崗現(xiàn)象，及時(shí)有效處理門(mén)急診及住 院患者出現(xiàn)的各種情況；遇有危重癥患者的搶救，在及時(shí)處置的同時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師；每日值班人員 按照科室要求在交接班記錄本匯總記錄。

（7）病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度：建立科室、診療小組兩級(jí)病案質(zhì)量控制組織。嚴(yán)格執(zhí)行 病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量檢查制度，杜絕丙級(jí)病歷?？剖也“纲|(zhì)量控制小組組長(zhǎng)：宋鐵鷹 科室病 案質(zhì)量控制小組成員： 科主任指定人員科室每月進(jìn)行病案質(zhì)量分析，將持續(xù)改進(jìn)措施等內(nèi)容記錄在 科室質(zhì)量控制記錄本中。

（8）臨床用血審核制度：執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，輸血前完善相關(guān)檢查，履行告知義務(wù)并簽 署知情同意書(shū)，輸血申請(qǐng)單要有本院主治醫(yī)師或以上人員簽字。

（9）有創(chuàng)診療管理及準(zhǔn)入制度：嚴(yán)格按照醫(yī)師資質(zhì)進(jìn)行相關(guān)操作，杜絕非法執(zhí)業(yè)現(xiàn)象；有創(chuàng) 操作要嚴(yán)格遵循診療常規(guī)實(shí)施，操作者在實(shí)施診療前應(yīng)親自與患者或其代理人溝通。履行告知醫(yī)務(wù)，實(shí)施操作嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，保證對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作，操作結(jié)束后應(yīng)即時(shí)完成相關(guān)記錄，記錄內(nèi)容應(yīng)符合病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求。新技術(shù)新項(xiàng)目按照我院規(guī)定實(shí)施。

（10）醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度：按照我院醫(yī)療技術(shù)和專業(yè)人員資格準(zhǔn)入制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、關(guān)于開(kāi)展新技術(shù)新項(xiàng)目工作的要求實(shí)施?？剖覒?yīng)定期對(duì)醫(yī)師資質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)及手術(shù)醫(yī)師分級(jí)進(jìn)行考 核，按要求進(jìn)行診療工作。

（11）查對(duì)制度：嚴(yán)格執(zhí)行我院查對(duì)制度的具體要求，在診療各個(gè)環(huán)節(jié)杜絕各類差錯(cuò)。① 麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師按《手術(shù)安全核對(duì)表》中內(nèi)容依次提問(wèn)患者身份（姓名、性別、年齡、病案 號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位、麻醉安全檢查、患者過(guò)敏史、術(shù)前備血等內(nèi)容，手術(shù)醫(yī)師 逐一回答，同時(shí)巡回護(hù)士對(duì)照病歷逐項(xiàng)核對(duì)并回答。

②手術(shù)開(kāi)始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡 回護(hù)士按上述方式，再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。

③患者離開(kāi)手術(shù)室 前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士按上述方式共同核對(duì)實(shí)際手術(shù)名稱、清點(diǎn)手術(shù)用物、確認(rèn)手 術(shù)標(biāo)本、檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。

④三方核對(duì)人確認(rèn)后簽字。當(dāng)核對(duì)人為非本院醫(yī)師時(shí)，應(yīng)當(dāng)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核后簽字確認(rèn)。

⑤ 手術(shù)安全核對(duì)必須按照步驟進(jìn)行，核對(duì)無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作。

（三）病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量

1、終末病歷：病歷書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容符合衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 細(xì)則》及我院要求。重點(diǎn)要求：

（1）會(huì)診制度體現(xiàn)在及時(shí)完成會(huì)診要求，會(huì)診申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)符合要 求，會(huì)診結(jié)果應(yīng)在病程中體現(xiàn)。

（2）麻醉知情同意書(shū)、授權(quán)委托書(shū)嚴(yán)格按照告知制度執(zhí)行。麻 醉記錄、有創(chuàng)操作記錄等內(nèi)容符合病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求。

2、運(yùn)行病歷：病歷書(shū)寫(xiě)符合病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及我院要求，重點(diǎn)有（1）運(yùn)行病歷中的相關(guān)內(nèi)容 應(yīng)嚴(yán)格按照時(shí)限完成。

（2）麻醉知情同意、授權(quán)委托嚴(yán)格按照告知制度執(zhí)行，強(qiáng)調(diào)實(shí)施麻醉、有 創(chuàng)操作及特殊治療時(shí)，實(shí)施操作者親自應(yīng)履行告知義務(wù)并簽署知情同意書(shū)，麻醉記錄、有創(chuàng)操作記 錄內(nèi)容符合病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求。

（3）上級(jí)醫(yī)師查房后及時(shí)審核、簽字。（4）按照我院會(huì)診 制度及時(shí)完成會(huì)診工作。終末病歷甲級(jí)病案率≥90%，杜絕丙級(jí)病歷；運(yùn)行病歷合格率≥90%。不合格病歷落實(shí)獎(jiǎng)懲措施到個(gè)人。

（四）、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)加強(qiáng)科室內(nèi)部基本理論、基本知識(shí)、基本技能的培訓(xùn)和考核，提高業(yè) 務(wù)水平。按時(shí)組織科室人員參加醫(yī)院的各項(xiàng)培訓(xùn)工作。

（五）、醫(yī)患溝通及知情告知制度加強(qiáng)醫(yī)患溝通學(xué)習(xí)及培訓(xùn)，按照我院醫(yī)患溝通制度實(shí)施。強(qiáng) 調(diào)實(shí)施麻醉、有創(chuàng)操作或其他特殊治療前，應(yīng)向患者履行充分告知義務(wù)、患者簽署知情同意書(shū)后方 可進(jìn)行；實(shí)施操作者、麻醉者應(yīng)親自履行告知義務(wù)并簽署知情同意書(shū)，以杜絕醫(yī)療事故，減少醫(yī)療 糾紛，保障患者安全和醫(yī)療安全。

（六）、醫(yī)療安全及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控

1.按照我院《患者病情評(píng)估制度》，制定評(píng)估范圍、程序等規(guī)范性的流程，對(duì)實(shí)施麻醉的所 有患者進(jìn)行麻醉前、后評(píng)估，并在病歷中體現(xiàn)。

2.落實(shí)我院《醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度及醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案》文件要求，加強(qiáng)麻醉及有創(chuàng)操 作并發(fā)癥的管理措施。

3.加強(qiáng)患者身份識(shí)別，落實(shí)患者安全措施，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)。

4.告知制度：按照我院相關(guān)文件規(guī)定，麻醉、有創(chuàng)操作、病情變化、藥物選擇等環(huán)節(jié)按照告知 制度的要求實(shí)施，并在病歷中記錄。

5.重大及特殊病歷搶救報(bào)告制度： 按照我院 《關(guān)于重大危重手術(shù)及特殊病歷的報(bào)告制度》 執(zhí)行。

6.危急值報(bào)告制度：按照我院《危急值報(bào)告制度》的要求執(zhí)行。

7.不良事件上報(bào)制度：要求科室對(duì)照《不良事件排查登記本》中的項(xiàng)目，按時(shí)進(jìn)行排查，及時(shí) 發(fā)現(xiàn)各種不良因素，鼓勵(lì)非懲罰性主動(dòng)報(bào)告制度。

8.其他：認(rèn)真執(zhí)行我院相關(guān)制度。

(1)麻醉包括臨床麻醉、痛疼治療及心肺復(fù)蘇，具備麻醉專 業(yè)的主治醫(yī)師及以上資格的醫(yī)師方可獨(dú)立實(shí)施授權(quán)范圍內(nèi)的各種麻醉操作。(2)擔(dān)任麻醉的醫(yī)師在 術(shù)前均應(yīng)訪視患者，對(duì)全身情況進(jìn)行麻醉前評(píng)估（ASA 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估），確定麻醉方式，開(kāi)好麻醉前 醫(yī)囑，我院基本上會(huì)有手術(shù)醫(yī)生開(kāi)出術(shù)前醫(yī)囑。并在術(shù)前訪視和討論的基本上完成麻醉前小結(jié)。

（3）術(shù)前麻醉醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真檢查麻醉藥品、器械是否完備。術(shù)后應(yīng)及時(shí)清理麻醉器械，妥善保管，定期檢 修，麻醉藥品應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)充。

（4）麻醉醫(yī)師按計(jì)劃實(shí)施麻醉，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對(duì)制度，在麻醉期間要堅(jiān)守崗位，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者的病情變化，及時(shí)做出判斷和處理，嚴(yán)格三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé) 制，遇有不能處理的困難情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師并與手術(shù)醫(yī)師商量配合處理。術(shù)中認(rèn)真填寫(xiě)麻 醉記錄。

（5）實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員要在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。

（6）術(shù)畢，待患者基 本恢復(fù)后，護(hù)送患者回病房或麻醉恢復(fù)室，麻醉者要把麻醉記錄單各項(xiàng)填寫(xiě)清楚，并向值班醫(yī)師交 待手術(shù)麻醉的經(jīng)過(guò)及注意事項(xiàng)。

（7）進(jìn)入麻醉后恢復(fù)室，待患者清醒，肌力及呼吸恢復(fù)的情況可 參照 Steward 蘇醒評(píng)分，必須達(dá)到 4 分才能離開(kāi)麻醉后復(fù)室。

（8）如遇到患者蘇醒意外延長(zhǎng)，或 呼吸循環(huán)等功能不穩(wěn)定者，應(yīng)當(dāng)積極查找原因，及時(shí)處理，并考慮轉(zhuǎn) ICU，以免延誤病情。

（9）術(shù)后 72 小時(shí)內(nèi)要隨訪患者，檢查有無(wú)麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應(yīng)處理。（10）急診手術(shù)前 的準(zhǔn)備時(shí)間較短，但也應(yīng)當(dāng)盡可能完善手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，術(shù)中、術(shù)后的管理同擇期手術(shù)。

（11）麻醉工作質(zhì)量及效率指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果評(píng)定，麻醉缺陷發(fā)生情況、麻 醉死亡率及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率等，應(yīng)有記錄。

（12）有突發(fā)緊急事件的應(yīng)急預(yù)案，為隨時(shí)參加搶 救呼吸、心跳突然停止等危重患者，應(yīng)當(dāng)從人員值班、操作技術(shù)、急救器械、通訊等方面做好準(zhǔn)備。

四、科室管理計(jì)劃及措施 1.認(rèn)真完成醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療任務(wù)指標(biāo)。

2.每制定科室質(zhì)控計(jì)劃、重點(diǎn)工作安排并按時(shí)完成。

3.質(zhì)量控制小組每月定期活動(dòng)，分析科內(nèi)醫(yī)護(hù)方面存在的質(zhì)量問(wèn)題，并提出改進(jìn)措施。

4.對(duì)全科人員經(jīng)常進(jìn)行質(zhì)量教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量意識(shí)，把醫(yī)療質(zhì)量作為重點(diǎn)內(nèi)容來(lái)分析和講評(píng)，努力促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的不斷提高。5.對(duì)全體人員進(jìn)行認(rèn)真考核，根據(jù)落實(shí)情況予以獎(jiǎng)懲。

麻醉科 2011-1-13

第五篇：麻醉科質(zhì)量控制專家共識(shí)(2014)

麻醉科質(zhì)量控制專家共識(shí)（2014）

于布為，王保國(guó)，田鳴，朱斌，嚴(yán)敏，李天佐（執(zhí)筆人），姚尚龍，黃宇光（負(fù)

責(zé)人）

麻醉科作為臨床二級(jí)學(xué)科，承擔(dān)著臨床麻醉、急救復(fù)蘇、重癥監(jiān)護(hù)、疼痛治療等臨床工作和相應(yīng)的教學(xué)、科研任務(wù)，其業(yè)務(wù)場(chǎng)所包括手術(shù)室內(nèi)和手術(shù)室外。隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，麻醉科在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的重要作用越來(lái)越凸顯，特別是在醫(yī)療安全保障、運(yùn)行效率方面發(fā)揮著平臺(tái)和樞紐作用，在舒適化醫(yī)療方面起著主導(dǎo)作用。安全與質(zhì)量管理是麻醉學(xué)科管理的重點(diǎn)內(nèi)容，涉及制度、規(guī)范、流程、硬件、人員管理等多個(gè)方面。

一、基本要求

（一）總體要求

1.麻醉科應(yīng)設(shè)立“科室質(zhì)量與安全工作小組”?？浦魅危ɑ蜇?fù)責(zé)人）為質(zhì)量控制與安全管理的第一責(zé)任人,應(yīng)有專人負(fù)責(zé)麻醉質(zhì)控相關(guān)報(bào)表及登記?？剖覒?yīng)制定相應(yīng)的工作制度，定期和不定期召開(kāi)質(zhì)量控制小組會(huì)議并有開(kāi)展工作的記錄。定期開(kāi)展麻醉質(zhì)量評(píng)估，將麻醉并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室質(zhì)量安全管理與評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容。

2.建立麻醉信息系統(tǒng)并納入醫(yī)院信息系統(tǒng)，并以此為麻醉科質(zhì)量控制的技術(shù)平臺(tái)。麻醉科質(zhì)量控制小組應(yīng)對(duì)涉及麻醉質(zhì)量的相關(guān)指標(biāo)建立月統(tǒng)計(jì)檔案，并促進(jìn)各項(xiàng)指標(biāo)不斷改進(jìn)和提高。

3.麻醉科質(zhì)量控制工作應(yīng)涵蓋麻醉及其相關(guān)的工作場(chǎng)所，包括手術(shù)室、手術(shù)室外實(shí)施麻醉的醫(yī)療單元、麻醉科門(mén)診、疼痛門(mén)診、PACU、恢復(fù)室、麻醉準(zhǔn)備室等。

（二）人員要求 1.人員資質(zhì)

（1）從事臨床麻醉及相關(guān)工作的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具有相應(yīng)的資格證書(shū)、執(zhí)業(yè)證書(shū)和相關(guān)崗位培訓(xùn)的合格證書(shū)，定期考核合格。

（2）按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分級(jí)實(shí)行相應(yīng)的麻醉科醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度，并落實(shí)到每一位麻醉科醫(yī)師。麻醉科醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理應(yīng)執(zhí)行良好、無(wú)超權(quán)限操作情況。定期對(duì)麻醉科醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)，并有相關(guān)記錄。

2.技術(shù)力量配備

麻醉科醫(yī)師及相關(guān)人員的數(shù)量需與麻醉科開(kāi)展的業(yè)務(wù)范圍、手術(shù)醫(yī)師數(shù)量、手術(shù)臺(tái)數(shù)、年手術(shù)總量和手術(shù)臺(tái)周轉(zhuǎn)等情況相適應(yīng)。總體上，手術(shù)室內(nèi)麻醉應(yīng)按照麻醉科主治(含主治)醫(yī)師以上與手術(shù)醫(yī)師（術(shù)者）的數(shù)量之比不低于1:3配備,手術(shù)室外麻醉及門(mén)診需另外配備人員。每臺(tái)手術(shù)的麻醉均需合理配備有效技術(shù)力量以保證麻醉的安全和質(zhì)量。麻醉科醫(yī)師連續(xù)工作時(shí)間應(yīng)小于8小時(shí)，以免過(guò)度疲勞或消耗過(guò)大的體力。

3.崗位職責(zé)與人員培訓(xùn)

麻醉科應(yīng)建立并履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。應(yīng)有相應(yīng)的設(shè)施、資金和時(shí)間用于專業(yè)培訓(xùn)。應(yīng)有各級(jí)各類人員培訓(xùn)方案，包括崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、新藥使用培訓(xùn)、新技術(shù)培訓(xùn)、新設(shè)備使用培訓(xùn)等。

（三）設(shè)備及耗材管理要求 1.設(shè)備管理

（1）麻醉科應(yīng)設(shè)專人（可兼職）負(fù)責(zé)麻醉科儀器設(shè)備的檢查、保養(yǎng)、報(bào)修和消毒。貴重儀器應(yīng)建立使用檔案，包括購(gòu)買(mǎi)時(shí)間、價(jià)格、驗(yàn)收?qǐng)?bào)告、啟用時(shí)間、使用說(shuō)明書(shū)、維修記錄等內(nèi)容。

（2）所有儀器設(shè)備應(yīng)定期檢查，其中麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備每日麻醉前均需檢查，保證處于完好狀態(tài)且隨時(shí)備用。（3）按要求對(duì)設(shè)備、設(shè)施（如中心供氧、中心負(fù)壓吸引、麻醉廢氣等）進(jìn)行質(zhì)量檢查。應(yīng)有任何情況下設(shè)備出現(xiàn)故障時(shí)的應(yīng)急預(yù)案和措施，確?；颊甙踩?/p>

2.設(shè)備配備

（1）基本設(shè)備（必備項(xiàng)目）A.手術(shù)間及手術(shù)室外麻醉場(chǎng)所

每一個(gè)手術(shù)間及手術(shù)室外麻醉或疼痛治療操作場(chǎng)所應(yīng)配備以下設(shè)備和設(shè)施：高流量（＞10 L/Min)供氧源及吸氧裝置、麻醉機(jī)、多功能監(jiān)護(hù)儀（至少可監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖、脈搏血氧飽和度）、氣道管理工具、吸引器、簡(jiǎn)易人工呼吸器、應(yīng)急照明設(shè)施等；全身麻醉需配備呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)儀；兒童和嬰幼兒須配備專用的氣管插管裝置、可用于小兒的麻醉機(jī)和監(jiān)護(hù)儀。

B.PACU基本設(shè)備配備

PACU應(yīng)配備如下設(shè)備：麻醉機(jī)或呼吸機(jī)（至少一臺(tái)）、吸引器、急救車、氣道管理工具、簡(jiǎn)易人工呼吸器，除顫儀等。每張PACU床位須配備吸氧裝置和監(jiān)護(hù)儀。

（2）急救設(shè)備（必備項(xiàng)目）

每一個(gè)麻醉治療區(qū)域均應(yīng)配備急救設(shè)備并保證功能完好，包括搶救車、困難氣道處理工具、除顫儀等。

（3）專用設(shè)備

根據(jù)開(kāi)展臨床麻醉的特色、特殊手術(shù)和病人病情的實(shí)際情況，可選擇下列專用設(shè)備：有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀、心輸出量監(jiān)測(cè)儀、呼吸功能監(jiān)測(cè)儀、體溫監(jiān)測(cè)及保溫設(shè)備、肌松監(jiān)測(cè)儀、麻醉深度監(jiān)測(cè)儀、麻醉氣體監(jiān)測(cè)儀、血?dú)夥治鰞x、自體血回收機(jī)、出凝血功能監(jiān)測(cè)儀、血球壓積或血紅蛋白測(cè)定儀、滲透壓檢測(cè)儀、血糖監(jiān)測(cè)儀、超聲定位引導(dǎo)裝置、經(jīng)食道心臟超聲檢查設(shè)備、神經(jīng)刺激器、纖維支氣管鏡、可視喉鏡、困難氣道處理裝置、轉(zhuǎn)運(yùn)危重患者使用的轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)和監(jiān)護(hù)儀、麻醉機(jī)專用消毒機(jī)等。

3.麻醉耗材管理要求

建立麻醉耗材管理制度，并指定專人負(fù)責(zé)。

（四）麻醉藥品管理

1.制定麻醉藥品管理制度，實(shí)行基數(shù)管理。對(duì)藥品領(lǐng)用、存儲(chǔ)、標(biāo)識(shí)、發(fā)放、回收實(shí)施監(jiān)管。藥品管理應(yīng)有醫(yī)院職能部門(mén)的督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋記錄，并有改進(jìn)措施。

2.建立新藥使用管理制度。

3.搶救藥品應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，所有藥品要定期清查有效期，隨時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充和更換。4.建立藥品安全性監(jiān)測(cè)制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄。

二、麻醉科制度與規(guī)范建設(shè)

（一）麻醉科制度

1.麻醉科應(yīng)建立完善的管理制度，保證日常工作有序、高效運(yùn)行。各項(xiàng)制度裝訂成冊(cè)，便于員工查閱和執(zhí)行。

2.重點(diǎn)制度應(yīng)包括（但不限于）：麻醉科醫(yī)師分級(jí)授權(quán)管理制度、三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制、主麻醫(yī)師負(fù)責(zé)制、麻醉前訪視與討論制度、患者知情同意制度、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度、麻醉前準(zhǔn)備和檢查制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度、麻醉管理制度、手術(shù)安全核查制度、死亡和疑難危重病例討論制度、麻醉科院內(nèi)感染管理制度、麻醉不良事件上報(bào)制度、危重患者搶救制度、臨床用血管理制度、人員培訓(xùn)和準(zhǔn)入制度、儀器設(shè)備維修保養(yǎng)制度、麻醉用具消毒保管制度、藥械準(zhǔn)入制度、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、藥品管理制度、交接班制度、麻醉后恢復(fù)室管理制度、手術(shù)室外麻醉管理制度、疼痛治療管理制度等。

3.建立科室突發(fā)事件處理流程、制度和預(yù)案，及時(shí)有效處理各種意外事件。制定相應(yīng)的逐級(jí)呼叫機(jī)制，科室成員需提供應(yīng)急通訊方式，確保麻醉科應(yīng)急預(yù)案與其他科室及醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案的無(wú)縫對(duì)接。主要內(nèi)容應(yīng)包括：醫(yī)療糾紛處理、群體傷搶救、火災(zāi)、地震、爆炸、停電、停水等緊急情況的處理預(yù)案。應(yīng)定期對(duì)相關(guān)應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行培訓(xùn)和演練，不斷提高抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力。

4.應(yīng)定期對(duì)制度進(jìn)行增補(bǔ)、修訂，以適應(yīng)發(fā)展需要。應(yīng)保證全員知曉制度并有效執(zhí)行。

（二）麻醉科技術(shù)規(guī)范

1.麻醉科應(yīng)有相關(guān)操作的技術(shù)規(guī)范和管理規(guī)定。2.各級(jí)人員應(yīng)在技術(shù)規(guī)范指導(dǎo)下開(kāi)展相關(guān)臨床工作。3.建立技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)制度，并有相關(guān)培訓(xùn)記錄。4.麻醉科應(yīng)不斷完善各項(xiàng)技術(shù)操作和臨床管理規(guī)范。

（三）流程管理

1.建立麻醉科相關(guān)工作流程，以促進(jìn)科室高效運(yùn)行。包括（但不限于）門(mén)診流程、會(huì)診流程、暫停手術(shù)流程、接臺(tái)手術(shù)流程、急診手術(shù)流程、術(shù)后鎮(zhèn)痛管理流程等。

2.不斷完善和優(yōu)化各項(xiàng)流程。

（四）重點(diǎn)環(huán)節(jié)控制

對(duì)于涉及麻醉安全隱患的重點(diǎn)環(huán)節(jié)須加強(qiáng)管理和控制，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)。重點(diǎn)環(huán)節(jié)主要包括：麻醉誘導(dǎo)期、麻醉清醒期、送返患者、麻醉交接班、手術(shù)室外麻醉等環(huán)節(jié)。

三、麻醉前質(zhì)量控制 1.麻醉安排

麻醉科接到手術(shù)通知單后，由專門(mén)負(fù)責(zé)的麻醉科醫(yī)師根據(jù)麻醉醫(yī)師資質(zhì)、手術(shù)種類、麻醉難易程度、患者狀況、麻醉科醫(yī)師的技術(shù)水平及業(yè)務(wù)能力予以合理安排，必要時(shí)向科主任報(bào)告麻醉安排情況。

2.麻醉前評(píng)估

（1）麻醉科醫(yī)師于術(shù)前對(duì)患者情況及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，分析麻醉和圍手術(shù)期間可能發(fā)生的問(wèn)題和防治方法，對(duì)患者全身情況和麻醉風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級(jí)。擬定麻醉方案，并填寫(xiě)術(shù)前訪視評(píng)估記錄。

（2）急診患者根據(jù)病情由有資質(zhì)的麻醉科醫(yī)師決定術(shù)前評(píng)估內(nèi)容和時(shí)間。（3）非住院手術(shù)患者應(yīng)在門(mén)診完成術(shù)前評(píng)估，并預(yù)約手術(shù)日期。

（4）對(duì)擇期手術(shù)疑難病例，手術(shù)科室應(yīng)提前請(qǐng)麻醉科會(huì)診或共同進(jìn)行術(shù)前討論。

（5）麻醉科醫(yī)師應(yīng)與患者或家屬溝通，說(shuō)明擬定的麻醉方法、監(jiān)測(cè)方法、有創(chuàng)操作、術(shù)后鎮(zhèn)痛方法、自費(fèi)項(xiàng)目、可能發(fā)生的并發(fā)癥和意外，以及所采取的預(yù)防措施和備選麻醉方案等。指導(dǎo)患者如何配合麻醉，并告知禁食水的時(shí)間等。麻醉知情同意書(shū)由患者或被委托人、麻醉科醫(yī)師簽字后存入病歷。

3.上報(bào)及討論制度

（1）術(shù)前訪視患者時(shí)若發(fā)現(xiàn)特殊疑難情況，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

（2）對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備不充分、需補(bǔ)充或復(fù)查必要的檢查項(xiàng)目者，麻醉科醫(yī)師應(yīng)向手術(shù)醫(yī)師提出建議，推遲或暫停手術(shù)，完善術(shù)前準(zhǔn)備。

（3）對(duì)高?；蚵樽硖幚硎謴?fù)雜的病例，麻醉科應(yīng)于術(shù)前向醫(yī)務(wù)科（處）報(bào)告，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科（處）組織有關(guān)科室共同進(jìn)行術(shù)前討論。

4.麻醉前準(zhǔn)備（1）麻醉方案準(zhǔn)備

根據(jù)手術(shù)要求、患者身體狀況、本單位設(shè)備條件并考慮患者權(quán)益，選擇合適的麻醉方式，制定麻醉計(jì)劃，包括意外情況處理預(yù)案。

（2）患者準(zhǔn)備

A.根據(jù)手術(shù)要求和麻醉方案對(duì)患者進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備工作。嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前禁食水規(guī)定，指導(dǎo)患者停用或繼續(xù)服用常規(guī)用藥，盡可能改善患者全身情況，控制感染等并發(fā)癥。

B.所有接受麻醉的患者麻醉前均應(yīng)建立靜脈通路（小兒可以在吸入麻醉下建立靜脈通路）。（3）麻醉藥品與相關(guān)物品準(zhǔn)備 A.用注射器抽好的各種藥品應(yīng)有正確的標(biāo)簽標(biāo)注藥品名稱、劑量、濃度、抽取時(shí)間、患者姓名等，并集中放好，急救藥品應(yīng)備好。

B.麻醉前準(zhǔn)備好相關(guān)耗材和用品，包括：面罩、吸引裝置、氣管導(dǎo)管或喉罩、導(dǎo)引鋼絲、通氣道、牙墊等。

（4）麻醉設(shè)備準(zhǔn)備

A.每一例麻醉均應(yīng)常規(guī)準(zhǔn)備麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、氧氣和吸氧裝置、吸引器。B.對(duì)相應(yīng)設(shè)備進(jìn)行氣源、電源、耗材的連接。

C.按設(shè)備的要求開(kāi)機(jī)、檢測(cè)，調(diào)整相關(guān)參數(shù)。麻醉前所有儀器設(shè)備應(yīng)處于完好待用狀態(tài)。（5）手術(shù)安全核查制度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程

A.建立并切實(shí)履行手術(shù)安全核查制度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。

B.實(shí)施麻醉前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，麻醉科醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士按《手術(shù)安全核查制度》有關(guān)要求進(jìn)行三方核對(duì)，包括核對(duì)病人身份、手術(shù)部位等，并填寫(xiě)手術(shù)安全核查表。

四、麻醉過(guò)程中質(zhì)量控制

1.具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱任職資格的麻醉科醫(yī)生才能獨(dú)立實(shí)施麻醉，不具備獨(dú)立從事臨床麻醉工作資質(zhì)的醫(yī)師應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下開(kāi)展相應(yīng)的工作。

2.實(shí)施麻醉時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和技術(shù)操作常規(guī)。所實(shí)施的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的規(guī)定。

3.任何情況下均應(yīng)確?；颊邭獾劳〞澈陀行?，包括自主呼吸和人工通氣。所有接受全身麻醉的患者均需供氧。

4.應(yīng)按照術(shù)前擬定的計(jì)劃實(shí)施麻醉。麻醉實(shí)施前變更麻醉方式、方法應(yīng)有科學(xué)依據(jù)?？剖覒?yīng)對(duì)變更麻醉方案的病例進(jìn)行定期回顧、總結(jié)和分析，并有持續(xù)改進(jìn)措施。

5.對(duì)所有接受麻醉的患者全程監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度、心電圖、無(wú)創(chuàng)或直接動(dòng)脈血壓。6.術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者，關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，隨時(shí)與術(shù)者保持有效溝通。7.建立緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的制度和相關(guān)流程。

8.切實(shí)執(zhí)行手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，有手術(shù)用血前評(píng)估和用血后療效評(píng)估。合理、安全輸血，積極開(kāi)展自體輸血。

9.建立防范患者墜床的相關(guān)制度。特別是在特殊體位下和麻醉恢復(fù)期應(yīng)密切看護(hù)病人，防止發(fā)生墜床。

10.出現(xiàn)并發(fā)癥或意外情況，應(yīng)按麻醉前準(zhǔn)備的預(yù)案采取必要的救治措施，并馬上通知上級(jí)醫(yī)師，全力保證患者安全。

11.應(yīng)按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、WS

329、《手術(shù)安全核查制度》要求填寫(xiě)麻醉知情同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查表、麻醉記錄和麻醉后訪視記錄等醫(yī)療文書(shū)。

12.臨床科研項(xiàng)目中使用的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)管理制度并履行審批流程。

13.使用新開(kāi)展的技術(shù)、手段和新藥前，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)管理規(guī)定，預(yù)先做好培訓(xùn)，并有發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的處理預(yù)案。

五、麻醉后質(zhì)量控制

（一）恢復(fù)場(chǎng)所的選擇

1.所有患者麻醉后均應(yīng)在適當(dāng)場(chǎng)所進(jìn)行恢復(fù)。

2.危重患者或術(shù)后需要較長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征的患者應(yīng)轉(zhuǎn)送至重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行恢復(fù)。3.其他患者麻醉后應(yīng)在PACU進(jìn)行恢復(fù)。

4.部分非全身麻醉患者，手術(shù)結(jié)束后即達(dá)到出PACU標(biāo)準(zhǔn)，可直接送返病房觀察。

（二）PACU管理

1.應(yīng)按床位數(shù)配備有資質(zhì)的麻醉科醫(yī)師和經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的麻醉科護(hù)士。2.建立健全PACU各項(xiàng)規(guī)章制度；應(yīng)有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。3.由負(fù)責(zé)麻醉的醫(yī)師向PACU人員交班，并對(duì)患者入室情況進(jìn)行共同評(píng)估。交接內(nèi)容涉及：生命體征（血壓、心率、脈搏血氧飽和度、呼吸、意識(shí)等）、術(shù)中情況（手術(shù)方式、術(shù)中失血及補(bǔ)液情況、術(shù)中特殊情況處理及術(shù)中用藥等）及術(shù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題與注意事項(xiàng)等。

4.PACU醫(yī)師和護(hù)士繼續(xù)對(duì)患者進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)。密切觀察患者，預(yù)防和處理相關(guān)并發(fā)癥，如意識(shí)和精神障礙、呼吸抑制、循環(huán)波動(dòng)、體溫波動(dòng)、疼痛、惡心嘔吐、傷口出血等。如需專科醫(yī)師協(xié)助，可根據(jù)情況通知術(shù)者或請(qǐng)?？漆t(yī)師會(huì)診。

5.患者在離開(kāi)PACU前，應(yīng)由麻醉科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，符合離開(kāi)PACU或離院條件的，由麻醉科相關(guān)人員負(fù)責(zé)送離手術(shù)室，或由陪護(hù)人員陪同離院。

6.記錄患者在術(shù)后恢復(fù)階段的生命體征、階段性評(píng)估情況以及患者進(jìn)、出PACU的時(shí)間，并作為病歷的一部分，與病歷一同保存。

（三）患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室注意事項(xiàng)

1.手術(shù)結(jié)束前，由麻醉科醫(yī)師根據(jù)患者情況與手術(shù)醫(yī)師協(xié)商決定是否進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室。

2.轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室的患者由麻醉科醫(yī)師、外科醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士共同轉(zhuǎn)送。轉(zhuǎn)送途中應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，一旦出現(xiàn)意外情況由麻醉科醫(yī)師和外科醫(yī)師共同負(fù)責(zé)處理。

3.患者平穩(wěn)轉(zhuǎn)運(yùn)至重癥監(jiān)護(hù)室后繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，由麻醉科醫(yī)師和外科醫(yī)師分別向重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)師和護(hù)士交班后，由重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)師和護(hù)士負(fù)責(zé)患者的后續(xù)治療與恢復(fù)。

（四）術(shù)后隨訪

1.麻醉科醫(yī)師根據(jù)不同情況對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后隨訪。

2.術(shù)后隨訪應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注麻醉恢復(fù)情況、鎮(zhèn)痛效果和并發(fā)癥。3.術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)有效處理，并執(zhí)行上報(bào)制度。

4.填寫(xiě)麻醉術(shù)后訪視記錄，記錄生命體征、麻醉恢復(fù)情況、鎮(zhèn)痛效果和并發(fā)癥及處理情況。

（五）術(shù)后鎮(zhèn)痛管理

1.建立術(shù)后鎮(zhèn)痛管理相關(guān)制度和規(guī)范。

2.應(yīng)有專人或?qū)嵤┬g(shù)后鎮(zhèn)痛的麻醉科醫(yī)師進(jìn)行管理。

3.術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪重點(diǎn)為鎮(zhèn)痛效果及相關(guān)并發(fā)癥。應(yīng)及時(shí)調(diào)整藥物劑量，在確保鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)預(yù)防和處理相關(guān)并發(fā)癥。

六、妥善處理與麻醉相關(guān)的醫(yī)療安全（不良）事件

1.建立主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程。2.建立網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)。3.麻醉科工作人員對(duì)不良事件報(bào)告制度知曉率應(yīng)達(dá)到100%。

4.需持續(xù)改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。對(duì)于嚴(yán)重不良事件，需溯源分析并制定防范措施。

七、慢性疼痛治療和重癥監(jiān)測(cè)治療的醫(yī)療安全管理

1.由麻醉科負(fù)責(zé)疼痛門(mén)診和疼痛病房時(shí)，應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生行政管理部門(mén)的相關(guān)規(guī)定制定疼痛診療的具體管理規(guī)定，并遵照?qǐng)?zhí)行。

2.由麻醉科負(fù)責(zé)重癥監(jiān)測(cè)治療單元時(shí)，應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生行政管理部門(mén)的相關(guān)規(guī)定制定重癥患者診療的具體管理規(guī)定，并遵照?qǐng)?zhí)行。

八、建立質(zhì)量控制和改進(jìn)管理制度

1.科室應(yīng)從麻醉工作量、麻醉質(zhì)量、麻醉意外和并發(fā)癥等各方面入手，建立質(zhì)量數(shù)據(jù)庫(kù)，設(shè)立若干質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)，日常收集數(shù)據(jù)，定期開(kāi)展質(zhì)量評(píng)估，實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

2.科室應(yīng)有專人負(fù)責(zé)組織實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，經(jīng)常性對(duì)科室管理相關(guān)制度、日常工作程序等進(jìn)行質(zhì)量管理。改進(jìn)項(xiàng)目應(yīng)提交科室質(zhì)量控制小組討論、組織、實(shí)施、總結(jié)、標(biāo)準(zhǔn)化，制定相應(yīng)的工作制度規(guī)范。3.質(zhì)量改進(jìn)的基本模式是PDCA循環(huán)：計(jì)劃(Plan)、實(shí)施(Do)、檢查(Check)、處置(Action)等四個(gè)階段?？剖夜芾響?yīng)遵循PDCA的科學(xué)程序。

4.每次的質(zhì)量改進(jìn)管理過(guò)程，都應(yīng)記錄在案，并整理為《持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)記錄表》歸檔，科室應(yīng)有專人負(fù)責(zé)資料的整理收集工作。科室每年至少要完成1項(xiàng)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目。