第一篇：2013年度麻醉科醫(yī)療質(zhì)量安全工作總結(jié)

2013年度麻醉科醫(yī)療質(zhì)量安全工作總結(jié)

本年度科室以提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全為前提，在醫(yī)療安全和管理方面又邁進了一步，麻醉科是高風險科室，醫(yī)療質(zhì)量和安全永遠是科室工作的重中之重，醫(yī)療安全工作事關(guān)手術(shù)患者生命安全和身體健康，現(xiàn)將一年來的醫(yī)療工作安全總結(jié)如下：

1、科室成立了醫(yī)療質(zhì)量和安全管理小組，對各小組成員明確職責和分工，并不定期檢查，每月召開一次醫(yī)療質(zhì)量和安全管理小組會，對科室出現(xiàn)的問題進行評價、分析、反饋、整改，不斷持續(xù)改進。

2.制定了嚴格的科室規(guī)章制度、獎懲措施和責任追究制、制定了科室崗位職責、診療規(guī)范、操作常規(guī)，麻醉意外及并發(fā)癥的處理、術(shù)后鎮(zhèn)痛的規(guī)范、麻醉蘇醒評分表，建立了麻醉科與輸血科的溝通制度并不定期進行培訓、考核，在每月一次組織的科務會上針對反復出現(xiàn)的問題提出整改意見，杜絕醫(yī)療差錯事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3、依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理計劃，制定了科室質(zhì)量與安全培訓計劃，對科室醫(yī)護人員進行培訓，知曉率達95%。

4、利用科室晨會對當天擇期手術(shù)患者根據(jù)個人業(yè)務水平能力進行合理安排，對在術(shù)前訪視中出現(xiàn)的疑難病人進行術(shù)前討論，以便制定出最佳麻醉方案，必要時親自參加手術(shù)，保障病人在圍手術(shù)期的安全，對急危重癥病人成立搶救小組，分工明確，相互協(xié)作，保障病人的安全最大化。

5、加強圍手術(shù)期的管理，今年，我科在術(shù)前訪視、術(shù)后訪視，手術(shù)安全核查、術(shù)前病人評估、麻醉效果評定、麻醉知情同意書的告知、麻醉意外和并發(fā)癥的處理、麻醉文書的書寫等，不斷提高了圍手術(shù)期病人的安全。

6、做到“三準確”，加強對病人家屬的溝通，特別是對一些危重病人，隨時告知家屬手術(shù)進行的進行情況，讓家屬感到滿意的同時也杜絕一些醫(yī)療糾紛，加強對手術(shù)科室醫(yī)生的溝通，對病人的情況有一個清晰的了解，取得病人的理解、信任和支持，以便更好的配合手術(shù)，完成手術(shù)。

7、保持急救藥品和器械的完好率為100%，交接班時認真核對，遇到

各科急救病人，能在最短的時間內(nèi)迅速開始急救插管、手術(shù)搶救，并在搶救中做到思維敏捷、操作熟練、靈活。

8、專人負責醫(yī)療設備的保養(yǎng).做到對儀器設備性能及使用狀況心中有數(shù)，保證臨床手術(shù)工作正常運轉(zhuǎn)。

9、每月進行1次“三基”考試和半年進行一次醫(yī)師的定期考核并達標。

10、根據(jù)二級甲等醫(yī)院麻醉醫(yī)療質(zhì)量基本標準，我科2013年麻醉醫(yī)療質(zhì)量控制如下：

（1）、各種神經(jīng)阻滯成功率≥98%；（2）、硬膜外阻滯成功率≥98%；

（3）、與麻醉相關(guān)的Ⅰ、Ⅱ級醫(yī)療事故發(fā)生率為0；（4）、非危重病人麻醉死亡率為0；（5）、術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪率98%；（6）、腰麻后頭痛發(fā)生<1%；（7）、“三基”考核合格率100%；（8）、麻醉記錄單書寫合格率>99%；

（9）、麻醉技術(shù)操作（實施麻醉操作和術(shù)中監(jiān)護）合格99%（10）、硬膜穿破發(fā)生率<0.4%；

（11）、搶救設備完好率100%；（12）、消毒滅菌合格率100%；

（13）、萬元以上麻醉設備、儀器完好率>98%；（14）、醫(yī)院感染率≤5%；（15）、成分輸血率≥100%；

（16）、甲級病案率≥95%（無丙級病案）。

總之，科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，重于泰山，我們將以二甲復評為契機，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，切實樹立“以病人為中心”的醫(yī)療服務理念。從每一個醫(yī)護人員做起，從崗位職責、治療規(guī)范、手術(shù)流程、操作常規(guī)、應急預案上做起，每時每刻抓安全，把醫(yī)療質(zhì)量和安全工作滲透到我們的業(yè)務工作中，為保障我院就診患者的健康而作出我們最大的努力。

2014.01.27

第二篇：2012麻醉科醫(yī)療質(zhì)量安全報告

2012麻醉科醫(yī)療質(zhì)量安全報告

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療工作的核心，醫(yī)療安全是醫(yī)療工作的永恒主題。醫(yī)療安全工作事關(guān)人民群眾生命安全和身體健康。不安全的醫(yī)療不僅嚴重損害人民群眾的健康權(quán)利，有時還導致醫(yī)療事故引起糾紛，影響醫(yī)療衛(wèi)生的社會信譽和形象。

聯(lián)想到我們的實際工作，我們更應該引起高度警惕。我們是醫(yī)務工作者，是白衣天使，負有“懸壺濟世，救死扶傷”之重托，我們應該有高度的責任心，和兢兢業(yè)業(yè)、一絲不茍的工作作風，應該做到以病人為中心，以質(zhì)量為核心，全心全意為病人服務。但是在我們這個隊伍里，確實還有個別人，對工作漫不經(jīng)心，松松散散，是引起醫(yī)療糾紛的根源。

我們在學習之余，應該深刻地反省自己：今天我的工作做的好嗎？今天我們的工作有沒有什么遺忘？有沒有什么疏忽？今天我們的工作是否給病人減輕或解除了痛苦？還有什么地方需要進一步改善？作為一個負責任的醫(yī)務人員、一個有強烈事業(yè)心的醫(yī)務人員、一個稱職的醫(yī)務工作人員，就應該這樣去做，這樣去想，甚至是每時每刻。

我們科全體醫(yī)務人員經(jīng)過認真學習、熱烈討論，深刻地領(lǐng)悟到：安全工作無小事，病人的事就是我們自己的事。我們在這個科里工作，要將高尚的醫(yī)德、嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L、溫暖熱情的服務態(tài)度的優(yōu)良傳統(tǒng)進一步發(fā)揚，急病人之所急，想病人之所想，幫病人所需，真正讓病人在感到放心、滿意。為此，在工作中，我們要堅決做到：

一是加強業(yè)務基礎(chǔ)理論知識的學習。無論是在工作中、在工作之余，都要不斷地加強業(yè)務學習。采取集體學習討論、個人學習等多種方式，不斷充實自己，不斷地提高業(yè)務技術(shù)素質(zhì)，使自己在病人面前、在病情面前，能夠做出正確評估，給予合理的麻醉治療方案，盡快解除病人的痛苦。

二是嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程和各項規(guī)章制度。我們是麻醉科、手術(shù)科室，嚴格無菌技術(shù)操作規(guī)程尤其重要。無論是操作前、操作中，我們都有應嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程和各項規(guī)章制度，對工作精益求精，決不能因嫌麻煩而省略操作步驟，以免引起感染等嚴重后果。

三是對病人如親人。病人帶著傷痛來就醫(yī)，無論在體質(zhì)上還是在精神上，本身就很痛苦，我們要用親人般的溫暖對待他（她）們，讓他（她）們在精神上得到安慰。對任何有疑問的情況決不能放松，也決不允許放過，一定要弄清并解決為止，決不掉以輕心。

醫(yī)療安全，重于泰山。我們將以此為鍥機，持續(xù)改進質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，切實樹立“以病人為中心”的醫(yī)療服務理念。從自己做起，從每一個崗位、每一個環(huán)節(jié)、每一項操作上做起，時時抓安全，處處抓安全，使醫(yī)學的創(chuàng)新和嚴謹更科學地結(jié)合，推進我院衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

第三篇：麻醉科醫(yī)療質(zhì)量及安全管理總結(jié)

麻醉科醫(yī)療質(zhì)量及安全管理總結(jié)

經(jīng)過一年的發(fā)展，在院領(lǐng)導各部門的領(lǐng)導下，各科室的協(xié)助以及科主任及護士長的帶領(lǐng)下，通過全院的共同努力，我科順利通過市級重點?？频膭?chuàng)建工作。在各方面不斷完善和提高的同時，我科室仍有以下不足：

一、醫(yī)療安全（不良）事件

雖全年無一例因麻醉引起的重大不良事件和糾紛，但仍有不足之處：

1.不良事件仍然存在漏報或者不報的情況，或者由于種種原因上報不及時。

2.科室對于不良事件的登記信息不全。

3.仍有極少數(shù)人員對不良事件的處理及上報流程不熟悉。

針對以上情況，來年我科將加強對不良事件的管理，監(jiān)督與落實不良事件的各個流程，加強獎懲。

二、教學查房

由于科室的特殊性（無患者及病房），教學查房的很多內(nèi)容都只是流于形式，還只停留在軟件資料層面上，未能具體落實。由于實習進修生較少，（我科基本上沒有實習生，進修生也只是偶爾有一兩個）

對實習進修生的管理也只處于軟件資料方面。來年我科將完善教學查房的各個流程：按照醫(yī)院的各項規(guī)章制度，落實到科室，具體到人。做到對實習進修生負責。如實習進修生的各項管理制度，請銷假制度，操作管理，出科考核等。

三、三基三嚴

三基三嚴的問題同教學查房，每月都只是做了軟件資料，沒有具體拿出來講，沒有達到實質(zhì)性的效果。2021年我科將針對三基三嚴進行大整改：每月進行至少一次的PPT講課，每季度至少一次的開卷或閉卷考核，將各項操作規(guī)范流程，核心制度、法律法規(guī)等問題納入其中。

四、會診管理

2020年科室人員結(jié)構(gòu)配置有所完善，值班人員基本有會診權(quán)限，會診量明顯增加，主要表現(xiàn)在麻醉風險評估及深靜脈穿刺置管量的增加，說明臨床醫(yī)生越來越重視麻醉，對麻醉的需求有所增加，2021年我科將繼續(xù)加強人員資質(zhì)的管理，加強具有會診資質(zhì)人員的培訓，努力提高會診質(zhì)量。

五、院感管理

雖近年來無因麻醉操作引起的感染病例，但我科麻醉醫(yī)師的無菌觀念相比護士仍較差，這也是來年我科的工作重點：嚴格遵守無菌操作規(guī)范及洗手流程，落實上報制度及流程，加強及監(jiān)督全科及手術(shù)人員的無菌操作。

六、消防管理

消防歷來是醫(yī)院及科室管理的重中之重，涉及全院及患者的人身及財產(chǎn)安全。在梁國洪科長的監(jiān)督管理下，我科暫無各種違規(guī)操作，如私接大功率電器，堵塞消防通道，挪動或毀壞消防器材等。但在軟件資料這方面完善得不及時或不夠完善。我科將加強對科室消防管理人員的監(jiān)督與管理。

七、依法執(zhí)業(yè)

科室現(xiàn)有麻醉醫(yī)師17名，其中2名在外規(guī)培醫(yī)師，1名在外進修醫(yī)師，實際在崗醫(yī)師14名，副主任醫(yī)師2名，主治主治4名，6名住院醫(yī)師，5名輪轉(zhuǎn)醫(yī)師。2021年將晉升2名主治醫(yī)師、1名住院醫(yī)師。我科的現(xiàn)狀是年輕低年資無證醫(yī)師較多，很多東西都有點脫崗脫節(jié)。來年我科將加強對麻醉醫(yī)師的管理，嚴格遵守醫(yī)院的醫(yī)師分級管理制度，加強對跨級違規(guī)操作的管理和處罰，落實好會診上報制度。

八、精麻藥品管理

對于精麻藥品的管理我科室做得還比較好，但仍存在以下問題：1.處方信息不全

2.處方上的字跡不清

3.處方上的數(shù)量與上賬數(shù)量不一致：主要是由于上賬不仔細。

4.對精麻藥品管理的學習仍不到位，停留在軟件資料層面，針對此情況，與教學管理及三基三嚴一樣，予PPT的方式進行教學。

九、術(shù)前術(shù)后訪視，輸血管理，非計劃再次手術(shù)管理，醫(yī)德醫(yī)風以及大型設備管理，交接班管理等

1.術(shù)前術(shù)后訪視：由于科室人員不足，術(shù)前及術(shù)后訪視時仍有無證人員參加，我科將加強對人員資質(zhì)的管理，落實此類情況。術(shù)前術(shù)后訪視有少數(shù)人員訪視不到位，對病人的具體檢查結(jié)果不清楚，或?qū)χ匾畔⑹占蝗?/p>

2.輸血管理：嚴格把握各項輸血指征，提倡成分輸血，拒絕輸人情血。嚴格執(zhí)行輸血的各項查對制度，輸血過程中及術(shù)后嚴密觀察監(jiān)測。加強與輸血科之間的各項溝通流程，開放綠色通道，保障患者生命安全。

3.非計劃再次手術(shù)：我科主要負責收集非計劃再次手術(shù)各項信息以及加強對非計劃再次手術(shù)的監(jiān)管。2020年存在的主要問題有一下兩個方面：一是漏登漏報，主要是因為對病人信息了解不全，如，今天這個患者是我做的，隔段時間換另外一個醫(yī)生做，可能就不知道情況了。還有就是局麻做的手術(shù)，醫(yī)生護士不說的話我們也不知道是不是非計劃再次手術(shù)。二是對非計劃再次手術(shù)的監(jiān)管不到位。具體整改措施：與臨床外科醫(yī)師溝通，若為非計劃再次手術(shù)，要在手術(shù)通知單上注明；對于那種較緊急而外科醫(yī)師又無暇上報審批的，我科將以電話的形式告知醫(yī)教部及相關(guān)部門，等術(shù)后醫(yī)師自行完善相關(guān)程序資料。

4.交接班管理：嚴格執(zhí)行醫(yī)院及科室規(guī)定的相關(guān)管理制度。不遲到，不早退，對重要的交接信息落實到位。

十、醫(yī)療安全管理

十八項核心制度里，手術(shù)安全核查與我科尤為密切相關(guān)，但由于種種原因，麻醉前的安全核查始終不能到位，其具體原因：臨床醫(yī)師較少，手術(shù)前一班都要交班查房，來手術(shù)室的時間都較晚，而我科的麻醉工作又需提前，所以麻醉前的核對工作就缺少了手術(shù)醫(yī)師的核對。針對此問題，通過各種會議也與外科醫(yī)師交流過，仍無多大成效，需醫(yī)教部加強監(jiān)督管理。

希望在2021年里在院領(lǐng)導的監(jiān)督管理及各臨床科室的協(xié)助下，我科能更好的做好各項工作，不足之處能夠得到更好的改善。科室能力更上一個臺階。

第四篇：麻醉科醫(yī)療質(zhì)量與安全自查報告

鹽城新東仁醫(yī)院

2013麻醉科醫(yī)療質(zhì)量與安全自查報告

根據(jù)上級文件精神，我院對麻醉診療安全工作深入進行了自查自糾和整改的工作。

一、在檢查中發(fā)現(xiàn)如下問題：

1．宣傳力度有待強化，部分同志對麻醉診療安全工作的重要性和緊迫性不夠重視，安全意識薄弱。

2．麻醉各項相關(guān)制度落實不到位，部分醫(yī)護人員對制度的貫徹執(zhí)行不重視。

3．服務態(tài)度需要進一步提高，醫(yī)患溝通需要進一步深化，少數(shù)醫(yī)護人員在服務態(tài)度方面仍存在“生、冷、硬”現(xiàn)象，工作主動性不夠，對患者反映的問題處理不及時。

4．少數(shù)醫(yī)務人員責任心有待加強，業(yè)務技術(shù)需要進一步提高。5．個別醫(yī)務人員在處理醫(yī)護之間的方式上有待改進，需要加強醫(yī)務人員之間的溝通工作

6．少數(shù)人缺乏學習的自覺性和主動性。在工作中忽視了知識能力的培養(yǎng)再造，對黨建、管理等方面的知識浮光掠影，不系統(tǒng)、不全面，臨到用時才臨時抱佛腳，對學習沒有做長期堅持和規(guī)劃，由此導致進步緩慢。

二、整改措施：

1．加大對麻醉診療安全工作的重要性和緊迫性的宣傳力度，提高醫(yī)護人員的安全意識及業(yè)務工作水平。2．加強麻醉質(zhì)量管理，貫徹落實麻醉各項相關(guān)制度。3．嚴格落實各項核心制度，強化“三基三嚴”訓練，嚴格基礎(chǔ)醫(yī)療護理質(zhì)量管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，防止差錯事故發(fā)生。

4．嚴格遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，依法執(zhí)業(yè)，文明服務，服務態(tài)度和藹，服務用語規(guī)范，著裝整潔，佩戴胸牌上崗；嚴格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)及診療護理規(guī)范，嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度

5．自覺抵制行業(yè)不正之風，嚴禁收受“紅包”、“回扣”，杜絕以醫(yī)謀私現(xiàn)象。

6．嚴格落實知情同意制度，做好術(shù)前術(shù)后訪視工作，加強與病人的溝通，自覺維護病人的權(quán)利，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)；主動與服務對象溝通，耐心解答咨詢，幫助解決實際困難，杜絕因溝通不夠引起糾紛。

7．同事之間團結(jié)協(xié)作、取長補短，科室之間協(xié)調(diào)配合、互相支持、嚴禁上班時間出現(xiàn)吵鬧、打架等工作不協(xié)調(diào)的情況。

鹽城新東仁醫(yī)院 麻醉科

2013年7月5日

第五篇：2013麻醉科醫(yī)療質(zhì)量和安全管理工作計劃

麻醉手術(shù)科2013年質(zhì)量與安全管理工作計劃

為加強醫(yī)療、護理質(zhì)量，提高服務水平，防范醫(yī)療糾紛，體現(xiàn)以人為本的服務理念，努力創(chuàng)建群眾滿意醫(yī)院，特制訂2013年麻醉手術(shù)科醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計劃。

一、指導思想

堅持教育為先，防患于未然，全面提高職工質(zhì)量安全服務意識，引導員工嚴格執(zhí)行十四項核心制度、嚴格執(zhí)行崗位規(guī)范與職責，消除安全隱患，把我科醫(yī)療質(zhì)量和安全提高到一個新水平。根據(jù)科室工作實際，2013年麻醉手術(shù)科醫(yī)療質(zhì)量與安全工作的重點是：繼續(xù)提高麻醉前訪視和麻醉后隨訪工作質(zhì)量，加強術(shù)后疼痛管理工作質(zhì)量。

二、麻醉前訪視和麻醉后隨訪工作制度

（一）麻醉前訪視制度

主治醫(yī)師和住院醫(yī)師應盡量爭取同時訪視術(shù)前病人。時機不允許時也可分別對第二天手術(shù)病人常規(guī)訪視。探視病人時必須儀表端莊，衣著整潔，態(tài)度和藹。住院醫(yī)師必須在訪視中攜帶聽診器、麻醉知情同意書和麻醉前訪視記錄單依次進行下列工作：

1、仔細全面閱讀病歷，包括心電圖、超聲心動圖、胸片、造影、同位素及檢驗科各項常規(guī)生化檢查，對病情、診斷和手術(shù)麻醉風險有一個總體了解。

2、了解手術(shù)方案和對麻醉的特殊要求。

3、探視病人：

1）首先向患者行自我介紹，建立密切和諧的醫(yī)患關(guān)系。2）與患者交談，進一步了解病情及重要過去史。

3）按照一定的順序全面詢問病史：必須包括主述、要求手術(shù)原因、現(xiàn)病 史、過去史、手術(shù)麻醉史、外傷史、個人史、家族史、家族麻醉史、用藥史及過敏史。仔細逐項填寫麻醉前訪視記錄單。

4）體格檢查：應對與麻醉有關(guān)的各部位進行全面仔細的從頭到腳的有順序的體檢并在麻醉前訪視記錄單做記錄。

5）對患者進行親切和藹的安慰，消除其緊張與焦慮的情緒。

6）交待術(shù)前禁食、禁水，術(shù)前用藥，更衣，小便等。

7）與患者說明麻醉的基本過程和入室后將要進行的各種操作，術(shù)后與麻醉相關(guān)的感覺和注意事項。特別要強調(diào)具體麻醉方法由麻醉手術(shù)科醫(yī)師根據(jù)病情和手術(shù)的要求決定，而且術(shù)中可能根據(jù)病情和手術(shù)變化而改變麻醉方法。8）向患者解釋麻醉手術(shù)科醫(yī)師職責，鼓勵病人提問并熱情解答之。9）向患者家屬或/和患者講述真實的病情，麻醉方案、替代方案、可能的麻醉并發(fā)癥、可能使用的麻醉方法。

10）講明術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要性、優(yōu)缺點、可能的價格，并將鎮(zhèn)痛裝置未列入醫(yī)保的項目進行說明。

11）住院醫(yī)師應請患者或家屬簽署麻醉知情同意書，講解所列內(nèi)容的含義。（詳見麻醉知情同意書簽寫規(guī)定）

4、住院醫(yī)師如對手術(shù)方案或其他外科有關(guān)問題有疑問應與外科醫(yī)師討論和詢問，必要時寫下病程記錄。住院醫(yī)師必須仔細填寫麻醉前訪視記錄單，對每項都應填寫（陰性者填寫負號），不得遺漏，必須當天填好，并應將每位病人的情況于當晚9時前通過面談或電話按下列順序匯報給自己所屬的上級醫(yī)師：一般情況，包括性別、年齡、體重、診斷、手術(shù)方案、術(shù)者、病史、生命體征、體檢、實驗室檢查、總體評估、術(shù)前用藥等，并匯報和請示第二天的麻醉方案和特殊準備措施，主治醫(yī)師應借此機會對住院醫(yī)師進行教學。

5、主治醫(yī)師必須在第二天實施麻醉前確認麻醉知情同意書已簽字，認真檢查麻醉前訪視記錄單并簽字，主治醫(yī)師應借此機會對住院醫(yī)師進行教學。

6、新到住院醫(yī)師或進修醫(yī)師進入臨床后，每月對麻醉前訪視記錄單評審一次。連續(xù)三個月連續(xù)三次均不能達標的進修醫(yī)師應退回，本院住院醫(yī)師不準進入下一站輪轉(zhuǎn)。

（二）麻醉知情同意書簽寫和審核的規(guī)定

1、任何麻醉必須具備麻醉知情同意書，否則不能進行麻醉操作。

2、麻醉知情同意書簽寫程序：

1）麻醉手術(shù)科臨床主管醫(yī)師安排好第二天的擇期手術(shù)后，麻醉手術(shù)科醫(yī) 師（一般為住院醫(yī)師）根據(jù)安排的手術(shù)填寫麻醉知情同意書，到相關(guān)病房看病人，交待有關(guān)問題，簽寫知情同意書（包括簽名，關(guān)系和日期），并將簽好的同意書放入病歷。如有特殊情況或高風險，一定要在同意書上再次文字強調(diào)，并要求家

屬就這項情況專門簽字。

2）擇期手術(shù)麻醉手術(shù)科醫(yī)師術(shù)前看病人時，如果病人和家屬均不在病房或病人尚未入院，可將麻醉知情同意書放入病歷內(nèi)，并通知值班護士或管床外科醫(yī)師；如果病人在，家屬不在，可將麻醉知情同意書交與病人，囑其家屬來后仔細閱讀后鑒字，如有疑問可打電話咨詢當日值班醫(yī)師，或第二天到麻醉手術(shù)科找有關(guān)醫(yī)師咨詢。一定要向病人家屬交代，麻醉手術(shù)科醫(yī)師根據(jù)病情和手術(shù)的需要決定和改變麻醉方法和方案。

3）如果手術(shù)病人要求術(shù)后鎮(zhèn)痛，需在麻醉知情同意書上有關(guān)位置簽字；非手術(shù)病人要求鎮(zhèn)痛，無論住院或門診病人，均需簽麻醉知情同意書。4）每日值班人員接到急診手術(shù)通知單后，應立即到有關(guān)病房看病人，簽麻醉知情同意書；緊急情況下，可一邊準備搶救病人，一邊通知病人家屬到手術(shù)室簽麻醉知情同意書；如果病人沒有家屬簽字，需立即通知院總值班備案；急診搶救插管、放射科、門診等基礎(chǔ)麻醉或門診手術(shù)麻醉，必須簽好麻醉知情同意書后才能操作。

3、麻醉知情同意書的審核：

麻醉手術(shù)科主治醫(yī)師進入手術(shù)間后，再次檢查麻醉知情同意書中所有項目，核對無誤，并確認病人或家屬簽字后才能進行麻醉。

4、臨床工作中主治醫(yī)師與住院醫(yī)師的關(guān)系：

住院醫(yī)師每日的臨床工作向主管的主治醫(yī)師負責，如對病人的處理有不同意見可向主治醫(yī)師提出，但必須無條件服從主治醫(yī)師的處置意見；對病人出現(xiàn)的病情變化密切觀察，及時匯報。在這種情況下病人出現(xiàn)任何問題由主治醫(yī)師負責。

如果住院醫(yī)師不及時匯報病情，或擅自處理，或違反主治醫(yī)師指示處理病人，出現(xiàn)任何問題由住院醫(yī)師負全責。有行醫(yī)執(zhí)照的住院醫(yī)師不能單獨留下無執(zhí)照的醫(yī)師觀察和處理病人。

在臨床麻醉工作中，下列時間1-5項主治醫(yī)師原則上必須在病人身邊；6-8項主治醫(yī)師必須在住院醫(yī)師明確的地點，且能在30秒內(nèi)趕到病人身邊。在下列情況發(fā)生前，住院醫(yī)師應預計時間并提前通知主治醫(yī)師：

（1）全麻誘導、神經(jīng)阻滯和中心靜脈穿刺置管；

（2）大血管和重要血管的阻斷和開放；

（3）雙腔管換管，氣管或喉罩拔管；

（4）術(shù)后換床和轉(zhuǎn)運病人到PACU和ICU；

（5）住院醫(yī)師要求和住院醫(yī)師出手術(shù)間。

（6）硬膜外實驗量期間；

（7）特殊復雜體位變化；

（8）體外循環(huán)轉(zhuǎn)機至停跳，開放主動脈到給魚精蛋白；

（三）麻醉后訪視制度

1、一般應在術(shù)后24小時內(nèi)對麻醉后病人進行首次隨訪，特殊病人特殊情況隨時加強隨訪，以了解麻醉后醫(yī)囑執(zhí)行情況和有關(guān)麻醉并發(fā)癥等。

2、將隨訪結(jié)果詳細記錄在麻醉后隨訪記錄上，必要時在病程記錄上記述，術(shù)中或術(shù)后發(fā)生任何與麻醉有關(guān)的問題或病情不穩(wěn)定或有特殊情況者必須隨訪。術(shù)后1-3天，對神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化和泌尿系統(tǒng)進行逐項觀察，如發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，應繼續(xù)隨訪記錄，并判斷是否與麻醉有關(guān)：

（1）、神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛，感覺異常，意識狀態(tài)（2）、呼吸系統(tǒng)：氣管插管后并發(fā)癥，呼吸系統(tǒng)感染

（3）、循環(huán)系統(tǒng)：有無術(shù)后休克，心律失常，心絞痛等

（4）、消化系統(tǒng)：惡心，嘔吐，腹脹等

（5）、泌尿系統(tǒng)：有無少尿，尿閉，血尿或尿潴留，原因多與低血壓，血型不合輸血和藥物損害有關(guān)，均需記錄，并觀察其治療效果。

3、遇與麻醉有關(guān)的并發(fā)癥，應會同經(jīng)治醫(yī)師共同處理或提出處理意見，隨訪至情況好轉(zhuǎn)。

4、發(fā)現(xiàn)麻醉后嚴重并發(fā)癥，必須在科內(nèi)進行討論，分析原因。

三、計劃目標：

1、保持麻醉前訪視和麻醉后隨訪合格率100%。

2、擴大術(shù)后疼痛治療范圍，加強醫(yī)護管理，優(yōu)化藥物配比，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

3、繼續(xù)進行麻醉效果和輸血效果統(tǒng)計分析。

四、具體措施：

1、第一季度在科室內(nèi)再次組織學習相關(guān)制度。

2、繼續(xù)執(zhí)行麻醉前訪視和麻醉后隨訪工作標準用語和標準文字提示標識，對于患者不在病房的情況實行床邊留放溫馨提示卡，以便于醫(yī)患溝通。

3、每季度小組質(zhì)量工作會議重點討論分析相關(guān)問題。

4、管理措施：前一天所有正常上班人員，必須完成麻醉前訪視；休息人員由住院總安排有資質(zhì)人員替代完成。有特殊情況須向主麻醫(yī)師及時匯報，并完成相關(guān)準備。麻醉后隨訪由經(jīng)過培訓的麻醉護士集中完成，并在晨會上進行討論分析。

5、組織各手術(shù)科室醫(yī)護人員開展術(shù)后疼痛管理知識培訓。

6、麻醉手術(shù)科醫(yī)師訪視病人時根據(jù)患者病情及手術(shù)方式主動與患者及家屬交代術(shù)后疼痛治療相關(guān)知識。

7、科室內(nèi)結(jié)合術(shù)后疼痛效果反饋及時調(diào)整相關(guān)藥物配比，不斷降低不良反應和并發(fā)癥的發(fā)生率。

8、適時推出急性疼痛護理記錄單，由病房護士負責臨床護理觀察，出現(xiàn)問題請示管床醫(yī)師或麻醉科醫(yī)師，并及時執(zhí)行醫(yī)囑，更大程度提高術(shù)后疼痛管理質(zhì)量。

9、定期組織科室醫(yī)師學習麻醉效果評價標準，及時反饋評價過程中出現(xiàn)的問題，并升級改進麻醉信息管理系統(tǒng)中麻醉效果評價板塊，提高麻醉效果評價的有效性和準確性。

10、定期組織科室醫(yī)師學習臨床輸血管理規(guī)范，開展多途徑容量管理及自體血回輸?shù)?，嚴格登記麻醉信息管理系統(tǒng)中輸血管理評價板塊，輸血前后進行床邊血氣檢測，確保手術(shù)麻醉過程中輸血合理有效。