第一篇：麻醉科質(zhì)量控制與管理制度

淮南新華醫(yī)院麻醉科質(zhì)量控制與管理制度

第一節(jié) 麻醉質(zhì)量控制

一、麻醉質(zhì)量評估

1． 麻醉效果：無痛、肌松、生命體征穩(wěn)定、無明顯應激反應、病人無嚴重不適和全麻時無術中知曉等；

2． 麻醉并發(fā)癥少，麻醉意外發(fā)生率低，無差錯事故發(fā)生，麻醉死亡率低或等于零； 3． 為手術提供良好條件, 手術醫(yī)師、病人滿意。

二、麻醉醫(yī)療質(zhì)量基本指標

1． 各種神經(jīng)組滯成功率≥90％； 2． 硬膜外阻滯成功率≥95%；

3． 嚴重麻醉并發(fā)癥發(fā)生率, 三級醫(yī)院≤0.04%； 4． 年醫(yī)療事故發(fā)生率0； 5． 非危重病人死亡率≤0.02%； 6． 術前訪視、術后隨訪率100％； 7． 椎管內(nèi)麻醉后頭痛發(fā)生率＜10％； 8． “三基”考核合格率100％； 9． 麻醉記錄單書寫合格率＞98％；

10． 技術操作(實施麻醉操作和術中監(jiān)護)合格率100％； 11． 硬膜穿破發(fā)生率＜0.6％； 12． 搶救設備完好率100％； 13． 消毒滅菌合格率100％； 14． 麻醉機性能完好率100％； 15． 麻醉效果評級標準。

三、全麻效果評級標準

(一)Ⅰ級：

1． 麻醉誘導平順，無缺氧、嗆咳、燥動及不良的心血管反應，氣管插管順利無損傷；

2． 麻醉維持深淺適度，生命體征穩(wěn)定，無術中知曉，肌松良好，為手術提供優(yōu)良的條件，能有效地控制不良的應激反應，保持肌體內(nèi)分泌功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；

3． 麻醉蘇醒期平穩(wěn)，無蘇醒延遲，呼吸、循環(huán)等監(jiān)測正常，肌張力恢復良好，氣管導管的拔管時機恰當，無缺氧、二氧化碳蓄積、呼吸道梗阻等，安全返回病房； 4． 麻醉后隨訪無并發(fā)癥。

(二)Ⅱ級：

1． 麻醉誘導稍有嗆咳、躁動和血液動力學改變；

2． 麻醉維持期對麻醉深度調(diào)節(jié)不夠熟練，血液動力學有改變，肌松尚可，配合手術欠理想； 3． 麻醉結束，縫皮時病人略有躁動，血壓，呼吸稍有不平穩(wěn)；

4． 難以防止的輕度并發(fā)癥。

(三)Ⅲ級：

1． 麻醉誘導不平穩(wěn)，氣管插管有嗆咳、躁動，血液動力學欠穩(wěn)定，應激反應明顯；

2． 麻醉維持期對麻醉深度掌握不熟練，應激反應未予控制，生命體征時有不平穩(wěn)，肌松欠佳，配合手術勉強；

3． 麻醉結束病人蘇醒延遲伴有呼吸抑制，或縫皮時病人躁動、嗆咳，被迫進行拔管，拔管后呼吸功能恢復欠佳；

4． 產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥。

四、椎管內(nèi)麻醉效果評級標準

1． Ⅰ級：麻醉完善，無痛、安靜、肌松良好，為手術提供良好條件，心肺功能和血流動力學有波動，需要輔助用藥；

2． Ⅱ級：麻醉欠完善，有輕度疼痛表現(xiàn)，肌松欠佳，有內(nèi)臟牽拉反應，血流動力學有波動，需要輔助用藥；

3． Ⅲ級：麻醉不完善，疼痛明顯或肌松較差，有呻吟，用輔助用藥后情況有改善，尚能完成手術。

4． Ⅳ級：改用其它麻醉方法。

五、神經(jīng)阻滯效果評級標準

1． Ⅰ級：神經(jīng)阻滯完善，無痛、安靜、肌松良好，為手術提供良好條件：生命體征穩(wěn)定，無并發(fā)癥發(fā)生；

2． Ⅱ級：神經(jīng)阻滯欠完善，病人有疼痛表情，肌松效果欠滿意，生命體征尚穩(wěn)定，有輕度并發(fā)癥發(fā)生；

3． Ⅲ級：神經(jīng)阻滯不完善，病人疼痛較明顯，肌松較差，有呻吟，用輔助用藥后情況有改善，尚能完成手術；

4． Ⅳ級：改用其它麻醉方法。

第二節(jié) 麻醉科規(guī)章制度

一、麻醉科工作制度

1． 負責麻醉者，在手術前一天到科室熟悉手術病員的病歷、各項檢查結果，詳細檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術，與術者一起參加術前討淪，共同制定麻醉方案。

2． 麻醉前，應認真檢查麻醉藥品、器械是否完備，嚴格執(zhí)行技術操作常規(guī)和查對制度，保證安全。

3． 麻醉者在麻醉期間要堅守崗位，密切觀察，認真記錄。如有異常情況，及時與術者聯(lián)系，共同研究，妥善處理。對實習、進修人員，要嚴格要求，具體指導。

4． 手術完畢，麻醉終止，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚。麻醉者應親自護送病人到床，并向值班人員交待手術麻醉的經(jīng)過及注意事項。

5． 麻醉后應進行術后隨訪、對全麻及危重病員、新開展麻醉，應于24小時內(nèi)隨訪，其他麻醉72小時內(nèi)隨訪，并將有關情況寫入麻醉記錄單。遇有并發(fā)癥，應協(xié)同處理，嚴重并發(fā)癥要向上級匯報。

6． 術后應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應及時補充。

7． 為隨時參加搶救呼吸、心跳驟停等危重病人，應做好人員值班、操作技巧及急救器械等方面的訓練和準備工作。

二、麻醉前訪視、討論制度

1． 麻醉前一天麻醉醫(yī)師到病房訪視手術病人，詳細閱讀病史，認真檢查病人，全面了解病情和術式，認真填寫麻醉前訪視小結，麻醉前用藥，選擇麻醉方法，擬定麻醉方案；

2． 向病人介紹麻醉方法和病人必須注意與配合的事項，以取得病人信任和解除病人的思想疑慮；

3． 在麻醉前討論會上，訪視醫(yī)師負責向全科報告病人情況和麻醉方案，遇有疑難危重病人的麻醉，應作重點討論，并將討論情況記錄在冊，必要時向醫(yī)務處報告、備案；

4． 麻醉前討論的重點是麻醉方案選擇和對可能發(fā)生的問題提出積極的防范措施以及特殊病例的特殊處理；

5． 麻醉前訪視意見和討論內(nèi)容記錄在麻醉前小結或病歷上；

6． 完成病人或家屬在麻醉同意書上的簽字手續(xù)；

7． 對病人術前準備不足，應予調(diào)整手術時間，以確保病人醫(yī)療安全。必要時協(xié)助手術醫(yī)師進行圍手術期的治療。

三、差錯事故防范制度

1． 經(jīng)常開展安全醫(yī)療教育，只有小手術沒有小麻醉，樹立預防為主思想，全心全意為病人服務。實行醫(yī)療安全責任制，要堅守崗位，集中精力，疑有意外先兆，立即妥善處理；

2． 按照各級醫(yī)師職責和實際業(yè)務技術能力，安排手術病人的麻醉工作；

3． 充分做好麻醉前準備的病情判斷，嚴格檢查各種麻醉器械設備，確保搶救器具完好和搶救藥品齊全；

4． 嚴格遵守各項操作規(guī)程和消毒隔離制度，定期檢查實施情況，防止差錯事故；

5． 嚴格查對制度。麻醉期間所用藥物及輸血輸液要做到“三查七對”，對藥品、劑量、配制日期、用法、給藥途經(jīng)等要經(jīng)兩人查對，特別要注意最易搞錯的相似藥物或相似安瓿。用過的安瓿等應保留到病人出手術室后丟棄，以便復查；

6． 使用易燃易爆麻醉藥，嚴防起火爆炸，各種麻醉氣體鋼瓶顏色要標志醒目；

7． 沒有麻醉機設備，嚴禁開展手術的麻醉工作，施行椎管內(nèi)麻醉必須能掌握氣管插管術。上崗工作不到一年或尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格和執(zhí)業(yè)注冊者不能獨立擔任主麻；嚴禁沒有學歷、非麻醉專業(yè)醫(yī)師和未經(jīng)過專業(yè)培訓的人員擔任麻醉工作，不允許一位麻醉醫(yī)師同時實施兩臺手術的麻醉；

8． 新技術的開展，新方法的使用和新藥品的引進，必須經(jīng)科主任同意并經(jīng)醫(yī)院批準，并按照認真討論后的預定方案實施；

9． 嚴格交接班制度，堅持“接班不到，當班不走”，堅持崗位交班、手術臺旁交班，全麻、病情危急和疑難病例的手術時一律不準交班，要協(xié)同處理。交班內(nèi)容包括病人情況、麻醉經(jīng)過，特殊用藥、輸血輸液等；

10． 圍麻醉期的重大問題，應及時向科主任匯報，采取處理措施，醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯、麻醉意外和嚴重并發(fā)癥均應進行全科討論，吸取教訓認真整改。醫(yī)療事故、嚴重差錯須向醫(yī)務處報告。

四、藥品管理制度

1． 麻醉結束當日，由麻醉醫(yī)師書寫處方，專人統(tǒng)一領??；

2． 麻醉藥品實行“專人負責、專柜加鎖、專用賬冊、專用處方、專冊登記” 的“五?！惫芾磙k法，定期清點，保證供應；

3． 麻醉藥品哌替啶、嗎啡、芬太尼等應嚴格管理制度，各級醫(yī)師必須堅持醫(yī)療原則，正確合理使用，凡利用工作之便為他人或自己騙取、濫用麻醉藥品，其直接責任者由醫(yī)院予以行政處罰；

4． 使用藥品時應注意檢查，做到過期藥品不用、標簽丟失不用，瓶蓋松動不用，說明不詳不用，變質(zhì)混濁不用，安瓿破損不用，名稱模糊不用，確保用藥安全。

五、麻醉后隨訪、總結制度

1． 麻醉后應進行術后隨訪、對全麻及危重病員、新開展的麻醉，應于24小時內(nèi)隨訪，其他麻醉72小時內(nèi)隨訪，對神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化和泌尿系統(tǒng)進行逐項觀察和檢查，遇有并發(fā)癥，應協(xié)同處理，嚴重并發(fā)癥要向上級匯報；

2． 每次隨訪結果詳細記錄在麻醉記錄單上，發(fā)現(xiàn)不良情況應繼續(xù)隨訪；

3． 遇有與麻醉有關的并發(fā)癥，應會同病房主管醫(yī)師共同處理或提出處理意見，且隨訪至病情痊愈；

4． 如發(fā)生麻醉意外事故、差錯等，應分析病情，協(xié)同處理，必要時請相關科室會診討論并向醫(yī)務處報告；

5． 每例麻醉病人，均要認真總結，要有麻醉前、麻醉中和麻醉后的完整記錄，以積累資料和總結經(jīng)驗、教訓。

六、會診制度

1． 院內(nèi)會診主要涉及麻醉處理、急救與復蘇、呼吸管理、重癥監(jiān)測、休克搶救和麻醉與疼痛治療等，由總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師負責，必要時請示科主任或主任醫(yī)師；

2． 急會診由總住院醫(yī)師或值班醫(yī)師負責，有困難請示上級醫(yī)師；

3． 院外會診須經(jīng)醫(yī)務處同意，方可派出主治醫(yī)師以上醫(yī)師。

七、儀器、設備保管制度

1． 各手術間的麻醉用具管理由當日在該手術間實施麻醉者負責并實行上崗、下崗后的檢查核對工作，如有丟失或損壞，應及時報告、處理或補充；

2． 麻醉前應認真檢查所用的麻醉用具和儀器；

3． 麻醉后應關閉各種開關，取下各種銜接管，消毒螺紋管，呼吸囊等；

4． 麻醉機、監(jiān)護儀等貴重儀器由專人管理，定期檢查及維護，發(fā)現(xiàn)缺失或損壞立即報修，保證麻醉設備的完好率；

5． 喉鏡等麻醉器械專人管理，經(jīng)常檢修，以備隨時應急使用。

八、麻醉用具消毒制度

1． 麻醉器械：螺紋管、呼吸氣囊、舌鉗等每次用完后浸泡、清洗、消毒或熏蒸，以防交叉感染； 2． 浸泡戊二醛等溶液的容器定期更換；

3． 放置麻醉器械盤及蓋單一人一用一消毒； 4． 一次性消耗材料用后，由使用者浸泡、毀型。

九、麻醉同意書簽字制度

1． 麻醉同意書簽字制度對提高麻醉醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、密切醫(yī)患關系、減少醫(yī)療糾紛將起到積極的作用；

2． 麻醉前一天訪視病人，向病人或家屬介紹麻醉方法、麻醉前準備、麻醉過程以及可能出現(xiàn)的麻醉風險與處理對策，以取得病人的信任和合作，取得家屬的理解和支持，并完成在麻醉同意書上簽字，包括病人或家屬和麻醉醫(yī)師都簽字；

3． 麻醉同意書的內(nèi)容必須詳細，包括麻醉意外和可能發(fā)生的并發(fā)癥等； 4． 麻醉同意書為醫(yī)患之間提供了法律依據(jù)，作為病歷的組成部分歸檔。

十、麻醉記錄單管理制度

1． 麻醉記錄單是手術治療病人的醫(yī)療檔案，也是進行教學、科研工作的珍貴資料。因此，要求麻醉醫(yī)師必須認真填寫；

2． 麻醉醫(yī)師應認真、如實把麻醉記錄單各項填寫完整清楚，要字跡清楚；

3． 麻醉記錄單專人負責管理，每月按日期整理一次。每年做出統(tǒng)計，統(tǒng)一管理。

十一、麻醉恢復室工作制度

1． 麻醉恢復室是密切觀察麻醉病人蘇醒的場所，對手術、麻醉后危重病人進行監(jiān)測治療，及時觀察病情變化，提高手術麻醉后病人的安全性。手術后由于麻醉藥、肌松藥和神經(jīng)阻滯作用尚未消失，常易發(fā)生嘔吐、誤吸、缺氧、高碳酸血癥、水、電解質(zhì)平衡紊亂，常導致心血管功能與呼吸功能紊亂。因此，在麻醉恢復室內(nèi)應進行密切的監(jiān)測和治療，并及時記錄；

2． 恢復室病人常規(guī)監(jiān)測一般項目包括：血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度、心電圖、血常規(guī)、尿量、補液量及速度和引流量等；

3． 恢復室內(nèi)應給予病人充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以減輕各種并發(fā)癥； 4． 病人離開恢復室應符合下列標準：

(1)全麻者需完全清醒，能正確回答問題，呼吸道通暢，循環(huán)功能穩(wěn)定，血氧飽合度下降不超過術前的3%～5%；

(2)椎管內(nèi)麻醉病人通氣量滿意，一般狀況穩(wěn)定。

5． 恢復室在麻醉科領導下，由麻醉科醫(yī)師主持日常工作，其職責范圍同麻醉科三級醫(yī)師負責制。

十二、疼痛治療制度

1． 疼痛門診除遵守門診部的一切規(guī)章制度外，強調(diào)病歷的書寫要規(guī)范化，保管及隨訪要常規(guī)化；

2． 病人治療前應明確診斷，必要時請有關科室會診；

3． 疑難病例應請上級醫(yī)師或請有關科室會診、研究治療方案；

4． 治療后患者要觀察15～30分鐘方可離開；

5． 備好急救藥品及器械；

6． 應由主治醫(yī)師以上醫(yī)師出疼痛門診；

7． 術后疼痛治療的病人要及時下醫(yī)囑，交待護士觀察病情，每天至少一次巡視病人，調(diào)整用藥劑量及速度。

十三、業(yè)務學習和科研制度

1． 由科主任或一名高年醫(yī)師負責科內(nèi)業(yè)務學習，內(nèi)容有：交流臨床麻醉經(jīng)驗、重要病例討論、讀書報告、文獻綜述、麻醉新藥和新技術介紹，科研課題報告會等；

2． 病例討論主要是討論疑難病例或并發(fā)癥病例。手術后24小時內(nèi)死亡病例，應在一周內(nèi)進行全科討論，以總結經(jīng)驗，吸取教訓，不斷提高麻醉水平；

3． 科研計劃由科主任同有關人員制訂，開始前應在本科內(nèi)做開題報告；

4． 科研成果應在科內(nèi)報告并存入科研檔案。

第二篇：麻醉科質(zhì)量控制工作計劃

巴中市中心醫(yī)院麻醉科

2014質(zhì)量與安全管理工作計劃

1.制定醫(yī)療質(zhì)量安全培訓計劃

2.運用合適工具方法進行質(zhì)量控制檢查

3.對麻醉醫(yī)師定期進行考核，執(zhí)行麻醉分級管理

4.開展現(xiàn)場檢查，檢查落實醫(yī)院核心制度、崗位責任制、麻醉安全管理制度執(zhí)行、麻醉操作符合診療常規(guī)

5.開展追蹤檢查，檢查落實麻醉記錄準確完整、麻醉計劃與總結合理、麻醉方式與隨訪制度執(zhí)行

6.定期進行麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，及時分析數(shù)據(jù)變化趨勢與原因，總結制度提高麻醉質(zhì)量的各項改進措施，形成質(zhì)量安全報告

7.運用監(jiān)測檢查指標，有效落實各項改進措施，使麻醉質(zhì)量與安全水平明顯提高

2014年1月10日

第三篇：麻醉科質(zhì)量控制制度

麻醉科質(zhì)量控制制度

一、目的

規(guī)范醫(yī)療行為、提高麻醉質(zhì)量、保證病人安全，特制定本制度。

二、適用范圍

本制度適用于南京邦德骨科醫(yī)院麻醉科全體人員。

三、定義（無）

四、標準

4.1堅持以病人為中心，以質(zhì)量為核心，建立健全麻醉質(zhì)量標準化、管理制度的質(zhì)控制度、標準、辦法和程序。

4.2強化質(zhì)量意識，定期開展基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量分析、評價并結合典型病例等進行質(zhì)量意識教育。

4.3對新上崗醫(yī)師，必須進行崗前教育和培訓，重點是醫(yī)德規(guī)范、技術規(guī)范、規(guī)章制度和工作質(zhì)量保證，并在實際工作中認真負責。

4.4按照麻醉質(zhì)控要求，每月進行麻醉質(zhì)量統(tǒng)計、分析，每季度進行一次全面的麻醉質(zhì)量檢查、評價、并通報全科。

4.5對麻醉質(zhì)量存在的突出問題，要及時調(diào)查、處理。并提出整改意見，除在科室及時貫徹執(zhí)行外，應向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門報告，真正做到問題以調(diào)查清楚，當事人已接受教訓，整改措施已完全落實。思想認識已得到提高。

4.6提高麻醉前訪視和麻醉記錄單的書寫質(zhì)量，保證麻醉記錄單的準確性、及時性、完整性、整潔性和一致性。

4.7科室成立質(zhì)控小組，在科主任領導下，按照質(zhì)控標準，完成質(zhì)量監(jiān)控任務，并將麻醉質(zhì)量管理作為科室考核的重要指標。

第四篇：麻醉科質(zhì)量與安全管理制度

麻醉科質(zhì)量與安全管理制度

一、麻醉科質(zhì)量與安全管理實行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會與麻醉科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組兩級管理，醫(yī)務部、護理部、醫(yī)院感染科等職能部門對麻醉科有實時監(jiān)管職責。

二、麻醉質(zhì)量管理

（一）建立健全麻醉質(zhì)量標準化、規(guī)范化管理，堅持以患者為中心，以醫(yī)療質(zhì)量為核心的質(zhì)量管理制度。

（二）強化質(zhì)量意識，定期開展基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的分析、評價，保證質(zhì)量持續(xù)改進。

（三）科室成立質(zhì)量與安全管理小組，科主任任組長，為科室質(zhì)量與安全第一責任人。

（四）按照麻醉質(zhì)量與安全管理要求，每月召開一次麻醉手術質(zhì)量與安全會議，對麻醉手術存在問題進行總結整改；每季度進行一次全面的麻醉質(zhì)量檢查、評價，并通報全科。對麻醉質(zhì)量存在的突出問題，要及時調(diào)查、處理，制定整改方案，認真落實，持續(xù)改進。

（五）提高麻醉記錄單的書寫質(zhì)量，保證麻醉記錄單的準確性、及時性、完整性、整潔性和一致性。

（六）對住院醫(yī)師按照醫(yī)院要求，做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。對進修醫(yī)師、輪轉醫(yī)師和新上崗醫(yī)師，必須進行崗前教育和培訓，重點是醫(yī)德醫(yī)風、規(guī)章制度、操作規(guī)范和流程等。

三、醫(yī)療安全管理

（一）定期或不定期開展醫(yī)療安全教育，牢固樹立安全意識。

（二）按照麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度，安排手術患者的麻醉工作。

（三）充分做好麻醉前準備，嚴格檢查各種麻醉器械設備，確保搶救設備完好和搶救藥品齊全。

（四）嚴格遵守各項操作規(guī)程和消毒隔離制度，定期檢查實施情況，防止差錯事故。

（五）嚴格執(zhí)行查對制度。麻醉期間所用藥物及輸血輸液要做到“三查七對”，對藥品名稱、劑量、配制日期、用法、給藥途經(jīng)等須經(jīng)兩人查對，特別要注意易混淆的藥物。用過的安瓿等物品應保留到患者出手術室后丟棄，以備復查。

（六）新技術的開展和新方法的使用，應按照醫(yī)院新技術準入及管理制度進行管理，經(jīng)醫(yī)院批準后實施。

（七）嚴格執(zhí)行值班、交接班制度，堅持崗位交班、手術臺旁交班，病情不穩(wěn)定和疑難病例的手術時一律不準交班。交班內(nèi)容應包括患者情況、麻醉經(jīng)過，特殊用藥、輸血輸液等。

（八）圍麻醉期出現(xiàn)并發(fā)癥或意外，應及時采取有效措施處理，并向上級麻醉醫(yī)師匯報，必要時請示科主任。各種醫(yī)療安全不良事件應及時按照醫(yī)院要求上報，必要時應進行全科討論，認真整改落實。

第五篇：醫(yī)院麻醉科醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案

醫(yī)院麻醉科醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案

為全面提高我院醫(yī)務人員的醫(yī)療技術水平及服務水平，進一步提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全和患者安全，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故，按照我院醫(yī)療質(zhì)量管 理的相關文件精神，結合我科實際情況，制定科室質(zhì)量控制方案。

一、組織機構

（一）成立科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組 在科主任的領導下，具體負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改 進方案，完成各項醫(yī)療指標的控制、分析工作，診療過程中質(zhì)量問題的發(fā)現(xiàn)、整改工作。組長：宋 鐵鷹成員：沈書斌 楊艷超

（二）科室成立以診療小組為單位的下一級質(zhì)控小組 由診療小組負責人具體負責落實本組醫(yī) 療質(zhì)量管理中的各項工作。組長：成員：醫(yī)療小組所有醫(yī)務人員

二、各級質(zhì)量控制組織職責

（一）科室質(zhì)量控制小組管理職能

1.在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領導下、院質(zhì)量控制辦公室指導下，對本科室醫(yī)療質(zhì)量進行 常規(guī)檢查、分析、匯總、整改。

2.科主任及質(zhì)控小組成員負責結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室質(zhì)量管理目 標、疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范等并組織實施。

3.檢查本科室質(zhì)量管理中的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素，包括科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī) 章制度、核心制度落實情況、病案質(zhì)量管理、各級人員崗位職責的落實情況等，責任落實到人。

4.依據(jù)檢查情況提出缺陷改進措施，并監(jiān)督整改措施的落實，將質(zhì)量目標管理、考評結果作 為年終評比的依據(jù)。

5.收集與本科室有關的醫(yī)療質(zhì)量問題，每月至少召開一次科室質(zhì)控小組會議，討論內(nèi)容寫入 科室質(zhì)控小組活動記錄本，內(nèi)容包括分析、探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在的問題及改進措施，每月 23--25 日上交醫(yī)務處進行檢查。6.定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會及院質(zhì)量控制辦公室報告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況，以及對加強質(zhì)量管理工作控制的意見和建議。

7.按時參加醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室組織的會議，反映問題、提出整改措施。

（二）診 療小組質(zhì)量管理職能

1.在科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的領導下，負責對本診療小組醫(yī)療質(zhì)量進行常規(guī)檢查和落實具體改 進措施。

2.對本診療小組診療質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素開展監(jiān)督檢查，負責對各項診療、操作常 規(guī)、病案質(zhì)量、醫(yī)療核心制度、醫(yī)院規(guī)章制度等的落實進行檢查，并監(jiān)督具體整改措施的落實。

3.定期召開診療小組質(zhì)量控制會議，討論本組存在的問題、落實科室質(zhì)量控制小組提出的各 項改進措施，并根據(jù)實際情況及時向科室質(zhì)控小組提出加強質(zhì)量管理工作控制工作的意見和合理建 議。

（三）每位醫(yī)務人員的質(zhì)量管理職能各級醫(yī)師嚴格按照《全國醫(yī)院工作制度》中的崗位職責要求、遵循各項醫(yī)療核心制度，落實各項法律法規(guī)和規(guī)章制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制制度及措施的正確 實施。

三、醫(yī)療質(zhì)量控制內(nèi)容

科室質(zhì)量控制包括醫(yī)療指標、規(guī)章制度、病歷書寫質(zhì)量、三基三嚴培 訓與考核、醫(yī)患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風險監(jiān)控六個部分。

（一）醫(yī)療指標

1.麻醉人數(shù)≥醫(yī)院對科室的醫(yī)療指標的要求

2.麻醉死亡率≤0.02% 3.臨床試驗、藥物試驗、醫(yī)療器械試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊 治療履行患者告知率：100% 3.急危重癥搶救成功率≥80% 4.院內(nèi)急會診到位時間≤10 分鐘 5.甲級病案率≥90%

6.藥品收入占業(yè)務收入比例≤45%

7.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率 100% 8.完成指令性任務比例 100%

（二）規(guī)章制度

1.落實科級質(zhì)量管理組織建設制度

（1）科室質(zhì)控小組每月至少召開一次科室質(zhì)控小組會議，全面評價科室質(zhì)控工作。

（2）各診療小組應不定期開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，每月至少開展 2 次全面活動。內(nèi)容應包括 本科室或本診療小組醫(yī)療指標完成情況、遵守本科室診療、操作常規(guī)和執(zhí)行核心制度情況，本科室 醫(yī)療質(zhì)量隱患分析、持續(xù)改進措施和加強醫(yī)療質(zhì)量控制措施等內(nèi)容，并記錄在科室質(zhì)控記錄本中。

2.執(zhí)行核心制度：醫(yī)務人員應做到熟知核心制度內(nèi)容，按照制度要求規(guī)范日常醫(yī)療工作。

（1）首診負責制：及時完成接診、處置及治療，及時完成病歷書寫。需要請相關科室會診時 及時聯(lián)系會診，根據(jù)會診意見做進一步處置，并認真及時記錄會診意見。

（2）查房制度：嚴格按照制度要求及時查房。負責麻醉者，在手術前一天到科室熟悉手術病 員的病歷、各項檢查結果，詳細檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術，與術者一起 參加術前討淪，共同制定麻醉方案。

（3）病例討論制度：復雜特殊的患者應當進行科內(nèi)或多科參與的術前討論，共同制訂麻醉方 案，對手術和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作。

（4）會診制度：嚴格按照我院會診制度的要求執(zhí)行，急會診在 10 分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場；院內(nèi)普 通會診 24 小時內(nèi)完成；強調(diào)履行會診人員資質(zhì)；會診申請單書寫符合醫(yī)院要求；我院專家到院外 會診、邀請外院專家會診應在醫(yī)務處履行相關手續(xù)。（5）危重患者搶救制度：嚴格按照我院相關制度執(zhí)行，強調(diào)危重患者搶救一般由科主任或主 任（副主任）醫(yī)師組織并主持，科主任或主任（副主任）醫(yī)師不在時由職稱最高的醫(yī)師主持搶救，并及時報告科主任； 重大及特殊病例的搶救應按照我院規(guī)定及時上報醫(yī)務處等部門。搶救中應遵循 診療常規(guī)、醫(yī)囑制度，并按照病歷書寫規(guī)范的要求及時書寫搶救記錄。建立并嚴格執(zhí)行本科室危重 患者搶救流程，搶救器械及藥品完好率 100%。

（6）值班與交接班制度：按照我院相關制度執(zhí)行，杜絕脫崗現(xiàn)象，及時有效處理門急診及住 院患者出現(xiàn)的各種情況；遇有危重癥患者的搶救，在及時處置的同時通知上級醫(yī)師；每日值班人員 按照科室要求在交接班記錄本匯總記錄。

（7）病歷書寫基本規(guī)范與管理制度：建立科室、診療小組兩級病案質(zhì)量控制組織。嚴格執(zhí)行 病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量檢查制度，杜絕丙級病歷?？剖也“纲|(zhì)量控制小組組長：宋鐵鷹 科室病 案質(zhì)量控制小組成員： 科主任指定人員科室每月進行病案質(zhì)量分析，將持續(xù)改進措施等內(nèi)容記錄在 科室質(zhì)量控制記錄本中。

（8）臨床用血審核制度：執(zhí)行臨床輸血技術規(guī)范，輸血前完善相關檢查，履行告知義務并簽 署知情同意書，輸血申請單要有本院主治醫(yī)師或以上人員簽字。

（9）有創(chuàng)診療管理及準入制度：嚴格按照醫(yī)師資質(zhì)進行相關操作，杜絕非法執(zhí)業(yè)現(xiàn)象；有創(chuàng) 操作要嚴格遵循診療常規(guī)實施，操作者在實施診療前應親自與患者或其代理人溝通。履行告知醫(yī)務，實施操作嚴格執(zhí)行查對制度，保證對正確的患者實施正確的操作，操作結束后應即時完成相關記錄，記錄內(nèi)容應符合病歷書寫規(guī)范的要求。新技術新項目按照我院規(guī)定實施。

（10）醫(yī)療技術準入制度：按照我院醫(yī)療技術和專業(yè)人員資格準入制度、手術分級管理制度、關于開展新技術新項目工作的要求實施。科室應定期對醫(yī)師資質(zhì)、醫(yī)療技術及手術醫(yī)師分級進行考 核，按要求進行診療工作。

（11）查對制度：嚴格執(zhí)行我院查對制度的具體要求，在診療各個環(huán)節(jié)杜絕各類差錯。① 麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師按《手術安全核對表》中內(nèi)容依次提問患者身份（姓名、性別、年齡、病案 號）、手術方式、知情同意、手術部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術前備血等內(nèi)容，手術醫(yī)師 逐一回答，同時巡回護士對照病歷逐項核對并回答。

②手術開始前：由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡 回護士按上述方式，再次核對患者身份、手術部位，并確認風險預警等內(nèi)容。

③患者離開手術室 前：由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士按上述方式共同核對實際手術名稱、清點手術用物、確認手 術標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。

④三方核對人確認后簽字。當核對人為非本院醫(yī)師時，應當由上級醫(yī)師復核后簽字確認。

⑤ 手術安全核對必須按照步驟進行，核對無誤后方可進行下一步操作。

（三）病歷書寫質(zhì)量

1、終末病歷：病歷書寫格式及內(nèi)容符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范 細則》及我院要求。重點要求：

（1）會診制度體現(xiàn)在及時完成會診要求，會診申請單書寫符合要 求，會診結果應在病程中體現(xiàn)。

（2）麻醉知情同意書、授權委托書嚴格按照告知制度執(zhí)行。麻 醉記錄、有創(chuàng)操作記錄等內(nèi)容符合病歷書寫規(guī)范的要求。

2、運行病歷：病歷書寫符合病歷書寫規(guī)范及我院要求，重點有（1）運行病歷中的相關內(nèi)容 應嚴格按照時限完成。

（2）麻醉知情同意、授權委托嚴格按照告知制度執(zhí)行，強調(diào)實施麻醉、有 創(chuàng)操作及特殊治療時，實施操作者親自應履行告知義務并簽署知情同意書，麻醉記錄、有創(chuàng)操作記 錄內(nèi)容符合病歷書寫規(guī)范的要求。

（3）上級醫(yī)師查房后及時審核、簽字。（4）按照我院會診 制度及時完成會診工作。終末病歷甲級病案率≥90%，杜絕丙級病歷；運行病歷合格率≥90%。不合格病歷落實獎懲措施到個人。

（四）、“三基三嚴”培訓加強科室內(nèi)部基本理論、基本知識、基本技能的培訓和考核，提高業(yè) 務水平。按時組織科室人員參加醫(yī)院的各項培訓工作。

（五）、醫(yī)患溝通及知情告知制度加強醫(yī)患溝通學習及培訓，按照我院醫(yī)患溝通制度實施。強 調(diào)實施麻醉、有創(chuàng)操作或其他特殊治療前，應向患者履行充分告知義務、患者簽署知情同意書后方 可進行；實施操作者、麻醉者應親自履行告知義務并簽署知情同意書，以杜絕醫(yī)療事故，減少醫(yī)療 糾紛，保障患者安全和醫(yī)療安全。

（六）、醫(yī)療安全及醫(yī)療風險監(jiān)控

1.按照我院《患者病情評估制度》，制定評估范圍、程序等規(guī)范性的流程，對實施麻醉的所 有患者進行麻醉前、后評估，并在病歷中體現(xiàn)。

2.落實我院《醫(yī)療技術風險預警制度及醫(yī)療技術損害處置預案》文件要求，加強麻醉及有創(chuàng)操 作并發(fā)癥的管理措施。

3.加強患者身份識別，落實患者安全措施，杜絕醫(yī)療差錯。

4.告知制度：按照我院相關文件規(guī)定，麻醉、有創(chuàng)操作、病情變化、藥物選擇等環(huán)節(jié)按照告知 制度的要求實施，并在病歷中記錄。

5.重大及特殊病歷搶救報告制度： 按照我院 《關于重大危重手術及特殊病歷的報告制度》 執(zhí)行。

6.危急值報告制度：按照我院《危急值報告制度》的要求執(zhí)行。

7.不良事件上報制度：要求科室對照《不良事件排查登記本》中的項目，按時進行排查，及時 發(fā)現(xiàn)各種不良因素，鼓勵非懲罰性主動報告制度。

8.其他：認真執(zhí)行我院相關制度。

(1)麻醉包括臨床麻醉、痛疼治療及心肺復蘇，具備麻醉專 業(yè)的主治醫(yī)師及以上資格的醫(yī)師方可獨立實施授權范圍內(nèi)的各種麻醉操作。(2)擔任麻醉的醫(yī)師在 術前均應訪視患者，對全身情況進行麻醉前評估（ASA 風險評估），確定麻醉方式，開好麻醉前 醫(yī)囑，我院基本上會有手術醫(yī)生開出術前醫(yī)囑。并在術前訪視和討論的基本上完成麻醉前小結。

（3）術前麻醉醫(yī)師應認真檢查麻醉藥品、器械是否完備。術后應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢 修，麻醉藥品應當及時補充。

（4）麻醉醫(yī)師按計劃實施麻醉，嚴格執(zhí)行技術操作常規(guī)和查對制度，在麻醉期間要堅守崗位，術中密切監(jiān)測患者的病情變化，及時做出判斷和處理，嚴格三級醫(yī)師負責 制，遇有不能處理的困難情況應當及時請示上級醫(yī)師并與手術醫(yī)師商量配合處理。術中認真填寫麻 醉記錄。

（5）實習、進修人員要在帶教醫(yī)師指導下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。

（6）術畢，待患者基 本恢復后，護送患者回病房或麻醉恢復室，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚，并向值班醫(yī)師交 待手術麻醉的經(jīng)過及注意事項。

（7）進入麻醉后恢復室，待患者清醒，肌力及呼吸恢復的情況可 參照 Steward 蘇醒評分，必須達到 4 分才能離開麻醉后復室。

（8）如遇到患者蘇醒意外延長，或 呼吸循環(huán)等功能不穩(wěn)定者，應當積極查找原因，及時處理，并考慮轉 ICU，以免延誤病情。

（9）術后 72 小時內(nèi)要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應處理。（10）急診手術前 的準備時間較短，但也應當盡可能完善手術前的準備工作，術中、術后的管理同擇期手術。

（11）麻醉工作質(zhì)量及效率指標的統(tǒng)計分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果評定，麻醉缺陷發(fā)生情況、麻 醉死亡率及嚴重并發(fā)癥發(fā)生率等，應有記錄。

（12）有突發(fā)緊急事件的應急預案，為隨時參加搶 救呼吸、心跳突然停止等危重患者，應當從人員值班、操作技術、急救器械、通訊等方面做好準備。

四、科室管理計劃及措施 1.認真完成醫(yī)院的各項醫(yī)療任務指標。

2.每制定科室質(zhì)控計劃、重點工作安排并按時完成。

3.質(zhì)量控制小組每月定期活動，分析科內(nèi)醫(yī)護方面存在的質(zhì)量問題，并提出改進措施。

4.對全科人員經(jīng)常進行質(zhì)量教育，牢固樹立質(zhì)量意識，把醫(yī)療質(zhì)量作為重點內(nèi)容來分析和講評，努力促進醫(yī)療質(zhì)量的不斷提高。5.對全體人員進行認真考核，根據(jù)落實情況予以獎懲。

麻醉科 2011-1-13