第一篇：病歷書寫規(guī)范質(zhì)控培訓(xùn)

2015內(nèi)科質(zhì)控病歷培訓(xùn)及交流會(huì)

------病歷書寫規(guī)范

什么是病歷？

病歷是醫(yī)務(wù)人員：通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理、等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

1、病歷是醫(yī)療行為的真實(shí)記錄

2、醫(yī)療行為的法律證據(jù)

3、醫(yī)療行為前、后的臨床依據(jù)

4、醫(yī)療質(zhì)量的一種體現(xiàn)

5、醫(yī)療質(zhì)量的考核的重要依據(jù)

病歷包括：

1、門(急)診病歷：

2、住院病歷：在院病歷（又稱運(yùn)行病歷）

出院病歷（又稱終末病歷）

病歷的意義：

1、病歷記載的事實(shí)理由是醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)的依據(jù)。

2、病歷是具有法律效力的正式醫(yī)療文件。病歷是醫(yī)院醫(yī)、教、研、防工作的寶貴資料。

3、體現(xiàn)了醫(yī)生的學(xué)術(shù)水平和工作態(tài)度。

4、代表了科室、醫(yī)院科學(xué)管理的水平。

病歷書寫的規(guī)范文件：

1、衛(wèi)生部2010.1.22頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》。

2、衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷首頁(yè)填寫說(shuō)明》。

3、上海市病歷質(zhì)量管理質(zhì)量控制中心制定的《上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》

病歷書寫基本要求

1、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

2、住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水。

3、每頁(yè)楣欄均應(yīng)填寫病人姓名、科別、床號(hào)、住院號(hào)及頁(yè)碼。病程記錄前均需注明年、月、日（急診、危重病人應(yīng)加注時(shí)、分），記錄完畢應(yīng)簽署全名。

4、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

5、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)各專科術(shù)語(yǔ)應(yīng)符合規(guī)范。疾病和手術(shù)名稱需遵循《國(guó)際疾病分類（修訂第九版）》或全國(guó)性專業(yè)學(xué)術(shù)會(huì)議確 認(rèn)命名。不得任意杜撰或簡(jiǎn)化名。

6、病歷中所有度量單位均應(yīng)符合國(guó)際單位制及國(guó)定非國(guó)際單位制單位的要求。

7、病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

8、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。修改內(nèi)容以點(diǎn)評(píng)及提示為主，一般不主張?zhí)娲愿膶懟虼蠖窝a(bǔ)充修改較多或有重要錯(cuò)誤及遺漏時(shí)應(yīng)指令重新抄寫。但出院歸檔的病歷不允許重新抄寫。

9、對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。

簽字：

1、患者不具備完全民事行為時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；

2、患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由委托人或其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；

3、為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

4、為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

5、因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄。

病歷書寫的重點(diǎn)要求歸納如下：

病歷首頁(yè)：

1、項(xiàng)目填全，不可漏項(xiàng)。（逐項(xiàng)填寫）

2、輸血情況與實(shí)際不符。

3、搶救次數(shù)要與醫(yī)囑、搶救記錄一致。

注：搶救次數(shù)及成功標(biāo)準(zhǔn)

（1）對(duì)于急、危重患者的連續(xù)搶救，其病情得到緩解，按一次搶救成功計(jì)算。

（2）經(jīng)搶救的病人，如果病情平穩(wěn)24小時(shí)以上再次出現(xiàn)危急情況需要進(jìn)行搶救，按第二次搶救計(jì)算。

（3）如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救無(wú)效而死亡，則前幾次搶救按成功計(jì)算，最后一次搶救算為失敗。

（4）慢性消耗性疾病患者的臨終前救護(hù)，不按搶救計(jì)算。

（5）每次搶救都要有專項(xiàng)病程記錄（包括病情變化、搶救的起始時(shí)間、搶救措施、人員和職稱），無(wú)記錄者不按搶救計(jì)算。

（6）搶救標(biāo)準(zhǔn)：

A.大搶救：因病情需要成立一整套搶救班子進(jìn)行搶救，需正主任醫(yī)師參加院內(nèi)院外會(huì)診。

B.中搶救：因病情需要組織專門的搶救小組進(jìn)行搶救，需副主任醫(yī)師參加的多科院內(nèi)會(huì)診。

☆小搶救：本科副主任醫(yī)師參加的搶救。

入院記錄：

主訴：就是癥狀和體征加時(shí)間。包括性質(zhì)、部位及程度。簡(jiǎn)明扼要少于20個(gè)字。（1）此次發(fā)病為主。

（2）體檢發(fā)現(xiàn)問(wèn)題住院盡量加述癥狀。（3）能導(dǎo)出診斷。

現(xiàn)病史包括：

（1）發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。（2）主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)病的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

（3）伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀、描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

（4）發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)以示區(qū)別。

（5）發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡覺(jué)、食欲、大小便、體重等情況。

（6）與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料。

要求：

（1）與主訴相關(guān)、相符。

（2）重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確。（3）發(fā)病以來(lái)一般情況一定要五項(xiàng)內(nèi)容。

（4）要記錄與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料。

（5）衛(wèi)生部規(guī)定：與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（此處記錄后既往史不再記錄）

體檢：

（1）拷貝注意男女，左右。

（2）不可遺漏標(biāo)志性的陽(yáng)性體征。

（3）不可遺漏重大手術(shù)瘢痕（既往史提及有手術(shù)史）

輔助檢查：

（1）應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄。

（2）在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。

診斷：

（1）診斷規(guī)范、全面。如為多個(gè)診斷應(yīng)主次分明依次書學(xué)并盡量將病人所患疾病寫全。

（2）待查病歷一定要列出可能性較大的診斷。

簽名：

（1）住院醫(yī)師簽名及時(shí)間。

（2）主治醫(yī)師首次診斷、簽名及時(shí)間。

補(bǔ)充診斷：隨時(shí)填入，簽名及時(shí)間。

病程記錄：

1、病情變化情況

2、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義

3、上級(jí)醫(yī)生查房意見(jiàn)

4、會(huì)診意見(jiàn)

5、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果

6、醫(yī)囑更改及理由、圍手術(shù)記錄

7、向患者及親屬告知的重要事項(xiàng)

首次病程錄：病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃

（1）病歷特點(diǎn)應(yīng)歸納、總結(jié)數(shù)點(diǎn)，不可拷貝現(xiàn)病史。（大家基本拷貝現(xiàn)病史和體格檢查）

診斷依據(jù)要全面。（包括其他各個(gè)診斷，就每個(gè)診斷書寫診斷依據(jù)，不可單寫第一診斷的依據(jù)。每個(gè)診斷依據(jù)不僅有現(xiàn)病史，還要有相關(guān)化驗(yàn)和檢查）

主治醫(yī)師首次查房錄：

（1）補(bǔ)充的病史和體征。（不可拷貝現(xiàn)病史，不可拷貝病例特點(diǎn)，只能是“補(bǔ)充”，如沒(méi)有，可記錄：入院一日來(lái)病情穩(wěn)定，體溫已正常，咳嗽減輕?-）

（2）入院48小時(shí)內(nèi)。

（3）以后一周兩次。

（4）重點(diǎn)診斷依據(jù)和鑒別診斷。（診斷依據(jù)可與首次病程錄相同，但鑒別診斷不可一樣）

主任醫(yī)師首次查房錄：

（1）入院一周內(nèi)。（盡量別拖。最好第一天：首次、入院；第二天：主治首次：第三天主任首次。危重病人還可提前。（2）一周一次。

（3）重點(diǎn)在“分析討論”，不可拷貝首次病程錄和主治醫(yī)師首次查房錄中的診斷依據(jù)和鑒別診斷。（后面專述）

日常病程錄：

（1）病?；颊卟∏樽兓S時(shí)記錄，每天至少一次，時(shí)間具體到分。（2）病重患者至少兩天記錄一次。（3）病情穩(wěn)定患者至少三天記錄一次。（也就是說(shuō)病程錄最多間隔2天）（4）如下情況需及時(shí)書寫病程錄：

A、病情變化或檢查結(jié)果異常時(shí)要記錄，并有分析、判斷、處理及結(jié)果。

B、使用貴重藥物、大型檢查（CT、MRI、DSA、核素檢查等）需寫明指征。（入院一起開(kāi)檢查無(wú)指征記錄）

C、病程錄中需體現(xiàn)抗生素合理使用的相關(guān)內(nèi)容。（用、撤、換都要記錄）

D、自動(dòng)出院要有患者或受委托人簽字和醫(yī)師記錄，拒絕簽字需在病程錄中反映。

E、出院前須有上級(jí)醫(yī)生同意出院記錄。（出院最后一次病程錄最好為主治醫(yī)師病程錄）

階段小結(jié)：

（1）階段小結(jié)每月一次，最長(zhǎng)不超過(guò)31天。（2）階段小結(jié)有一定格式要求。

（3）交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

搶救記錄：

（1）搶救記錄必須與醫(yī)囑和病歷首頁(yè)次數(shù)一致。

（2）搶救記錄有一定格式要求。

（3）放棄搶救要寫病程錄，并有委托人簽字。

（4）死亡病歷要有死亡前搶救記錄，或在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。

有創(chuàng)診療操作記錄：

（1）有創(chuàng)診療記錄有一定格式要求。（包括8項(xiàng)：名稱、時(shí)間、步驟、結(jié)果及一般情況、過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項(xiàng)、是否向患者說(shuō)明、操作醫(yī)生簽名）（2）有創(chuàng)診療記錄在操作完成后即刻書寫。

會(huì)診記錄：

（1）會(huì)診記錄包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。（2）會(huì)診記錄有一定格式要求。（包括8項(xiàng)：申請(qǐng)會(huì)診患者病情及診療情況、申請(qǐng)理由和目的、會(huì)診意見(jiàn)、雙方簽名和時(shí)間）。

（3）申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)生應(yīng)在病程錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。

輸血記錄：

（1）輸血記錄有一定格式要求。（包括4項(xiàng)：指證、品種、數(shù)量及輸血過(guò)程有無(wú)反應(yīng)）（醫(yī)院有專門單頁(yè)記錄，很好，要在檢查時(shí)告知檢查者）

（2）注意輸血過(guò)程有無(wú)反應(yīng)經(jīng)常漏記。

（3）輸血質(zhì)控新要求：輸血后療效估。（規(guī)范流程）

出院小結(jié)（死亡小結(jié)）、死亡病例討論：

1、出院小結(jié)有一定格式要求。（包 括9項(xiàng)內(nèi)容），應(yīng)在出院后24小時(shí)內(nèi)完成。（注意不可修改。出院醫(yī)囑：熱線、隨診、教育、注意、帶藥）

2、死亡小結(jié)有一定格式要求。（包括8項(xiàng)內(nèi)容），應(yīng)在出院后24小時(shí)內(nèi)完成。

死亡證明單應(yīng)貼在宣布死亡病程錄之后。（現(xiàn)大家貼在特殊檢查報(bào)告黏貼紙上）

3、死亡病例討論有一定格式要求（包括8項(xiàng)內(nèi)容），應(yīng)由副主任醫(yī)師以上人主持并在死亡一周內(nèi)完成。

輔助檢查：

A、輔助檢查報(bào)告單有8項(xiàng)內(nèi)容，重點(diǎn)是必須有報(bào)告人員簽名或印章，不可僅有電腦打印的姓名。

B、不可缺少對(duì)診斷治療起決定作用的輔助檢查。（如腦梗死、腦出血的CT、MRI檢查結(jié)果;骨折的X線檢查等）

C、輔助檢查不可有醫(yī)囑、無(wú)報(bào)告。重要檢查要做到“醫(yī)囑、病程錄、報(bào)告單”三統(tǒng)一（重要結(jié)果一定要記錄）

D、輸血病例要有輸血前相關(guān)檢查。

E、病理報(bào)告最晚要在出院后一個(gè)月內(nèi)提供（經(jīng)常忘貼）

告知委托書、知情同意書：

1、入院告知書要在入院后立即填寫，要委托的及時(shí)填寫委托書并不可缺項(xiàng)。委托人變更或增加時(shí)要及時(shí)變更或增加。（有時(shí)委托人簽名與告知書不同）

2、對(duì)需患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)由患者簽署是否同意的知情同意書，或由法定代理人、授權(quán)的委托人簽名。

3、患者病危時(shí)，按一定格式填寫病危通知書，一式兩份，一份交患者，一份歸病歷中。不可有醫(yī)囑無(wú)通知書或有通知單無(wú)醫(yī)囑。

病歷書寫注意：

1、病歷書寫中出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

2、修改一頁(yè)不超過(guò)三處，并不超過(guò)20個(gè)字符。

3、手工書寫、簽名必須用藍(lán)黑墨水或碳素筆。

4、病歷中嚴(yán)禁模仿或代替他人簽名。

5、病歷書寫及下達(dá)醫(yī)囑時(shí)間需使用阿拉伯?dāng)?shù)字并使用24小時(shí)制。

6、每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容。取消時(shí)應(yīng)用紅筆簽注“取消”二字，并由醫(yī)生簽名。

病歷書寫中容易出現(xiàn)的問(wèn)題：

三級(jí)查房的雷同現(xiàn)象：

三級(jí)查房指的是首次病程錄、主治醫(yī)師首次查房錄和主任醫(yī)師首次查房錄。

粘過(guò)來(lái)、拷過(guò)去，無(wú)實(shí)質(zhì)內(nèi)容

◆首次病程錄

病例特點(diǎn)

初步診斷

診斷依據(jù) 鑒別診斷

診療計(jì)劃

◆主治首次病程錄

補(bǔ)充病史和體征 目前診斷

診斷依據(jù)

鑒別診斷

診療計(jì)劃

◆主任首次病程錄

補(bǔ)充病史和體征

目前診斷

分析討論

診療計(jì)劃

1、首次病程錄中“病例特點(diǎn)不可拷貝現(xiàn)病史”

2、體檢內(nèi)容拷貝太多

3、主治和主任首次查房錄中沒(méi)有“補(bǔ)充的病史和體征”

4、住院和主治的“鑒別診斷”疾病相同

5、首次病程錄和主治醫(yī)師首次查房錄中的“鑒別診斷”相同。

6、重點(diǎn)主任醫(yī)師首次查房錄中的分析討論：“鑒別診斷”的翻版

病歷舉例：

主 訴：活動(dòng)后胸悶氣促2周，加重1天。

現(xiàn)病史：患者主訴2011年4月因外傷造成腰椎壓迫性骨折，右股骨頭骨折前往建功醫(yī)院給予鋼板置入術(shù)后長(zhǎng)期臥床。近2周開(kāi)始出現(xiàn)咳嗽，痰量較少，活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、氣促不適，患者未予重視。入院當(dāng)天患者出現(xiàn)胸悶氣促癥狀加重，動(dòng)則氣促，雙下肢出現(xiàn)輕度水腫，來(lái)我院急診，查ECG:竇性心律，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，血常規(guī)：白細(xì)胞8.7×10^9/L,N84.5%，血紅蛋白96g/L。電解質(zhì)正常，血糖7.8mmol/L，BNP前體4143ng/l，動(dòng)脈血?dú)猓簆h 7.301，PCO2 7.41kpa，PO2 6.9kpa，HCO3 23.7mmol/l，血鉀4.7mmol/l，急診擬診“心衰”收入我科。

患者發(fā)病以來(lái)，無(wú)頭昏、黑朦、暈厥等不適，無(wú)發(fā)熱，無(wú)返酸噯氣，無(wú)肩背部反射性疼痛，夜眠高枕臥位，無(wú)端坐呼吸，無(wú)陣發(fā)性呼吸困難。此次發(fā)病來(lái)，食欲欠佳，夜眠可，小便量較少，體重?zé)o明顯減輕。

既往史：

否認(rèn)急、慢性傳染病史，按時(shí)預(yù)防接種，2011 年4 月因外傷造成腰椎壓迫性骨折，右股骨頭骨折前往建功醫(yī)院給予鋼板置入術(shù)，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史，高血壓病史近10 年，最高180/100mmhg，既往服用珍菊降壓片控制血壓，4年前明確診斷甲狀腺功能亢進(jìn)，給予服用他巴唑后目前甲狀腺功能減低，服用優(yōu)甲樂(lè)。

診斷：

1.高血壓病III級(jí)（極高危組）

2.老年退行性心臟病，慢性心功能不全，心功能NYHA 3級(jí) 3.社區(qū)獲得性肺炎

4.酸堿平衡紊亂：呼吸性酸中毒 5.慢性腎功能不全

6.股骨頭，腰椎壓迫性骨折術(shù)后 7.甲狀腺功能減低

第二篇：病歷書寫質(zhì)控管理制度

醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度

一、監(jiān)控組織

（一）設(shè)立醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，院長(zhǎng)任主任，并下設(shè)辦公室。主要職責(zé)：

1．負(fù)責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標(biāo)； 2．對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控； 3．對(duì)重大病歷質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行研究處理； 4．病歷質(zhì)量進(jìn)行督促檢查并提出改進(jìn)意見(jiàn)；

（二）各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控，科主任為責(zé)任人，高年資主治及以上的二線醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師（員），科室護(hù)士長(zhǎng)或高年資護(hù)師任質(zhì)控護(hù)士，全面負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量。主要職責(zé)：

1、對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控

2、對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查并提出改進(jìn)意見(jiàn)

二、病歷書寫規(guī)范

嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家衛(wèi)計(jì)委和廣東省病歷書寫與管理規(guī)范的有關(guān)要求。

三、病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

執(zhí)行廣東省病歷書寫與管理規(guī)范中的住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

四、病歷質(zhì)量控制范圍：

包括：門（急）診病歷，運(yùn)行病歷、終末病歷。

五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程

（一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制

1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)內(nèi)容的教學(xué)課程。

2．各科室由主管醫(yī)師對(duì)新入科工作的各級(jí)醫(yī)生等講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。3．醫(yī)院每年組織1-2次全院性的病歷書寫規(guī)范講座。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室病歷質(zhì)量監(jiān)控人員負(fù)責(zé)。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵?？剖覒?yīng)加強(qiáng)病歷形成過(guò)程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。出院病歷應(yīng)由醫(yī)師、質(zhì)控人員、科主任檢查合格后送達(dá)病案室。

1．嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（1）住院醫(yī)師嚴(yán)格按照廣東省病歷書寫與管理規(guī)范書寫病歷。（2）主治醫(yī)師（二線醫(yī)師）負(fù)責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，及時(shí)糾正缺陷。在病歷首頁(yè)簽字時(shí)應(yīng)認(rèn)真檢查整份病歷質(zhì)量。

（3）科主任負(fù)責(zé)檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量；認(rèn)真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。

2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時(shí)內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁(yè)等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報(bào)告單是否齊全，補(bǔ)充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行檢查評(píng)分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁(yè)“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護(hù)士要檢查護(hù)理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁(yè)“質(zhì)控護(hù)士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。

3．科室病歷質(zhì)量隨時(shí)檢查病歷質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并糾正。4．科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量監(jiān)控人員的工作。

5．醫(yī)院每月定期抽查病歷質(zhì)量，對(duì)檢查存在的缺陷，及時(shí)反饋并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

（三）終末質(zhì)量控制

1、醫(yī)院病案質(zhì)控人員負(fù)責(zé)檢查并評(píng)定住院病歷的等級(jí)，將存在問(wèn)題登記到“病案質(zhì)控記錄本”上，并及時(shí)通知責(zé)任人?？剖裔t(yī)師在接到病案室電話通知后，應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)完善，病歷完善后交于病案室質(zhì)控醫(yī)師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負(fù)責(zé)匯總終末病案質(zhì)控情況上報(bào)院辦公室。

2、各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控人員隨時(shí)抽查出院病歷，對(duì)自查中存在問(wèn)題，科室定期召開(kāi)討論會(huì)，針對(duì)存在問(wèn)題制定整改措施，不斷改進(jìn)病案質(zhì)量。

3、病歷質(zhì)量管理委員會(huì)每月定期檢查歸檔病歷質(zhì)量。

（四）護(hù)理文書書寫管理辦法

1．嚴(yán)格執(zhí)行廣東省病歷書寫與管理規(guī)范有關(guān)要求。2．護(hù)理文書由取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的護(hù)士書寫。

3．醫(yī)院護(hù)理部安排各科室護(hù)師以上的人員，任“護(hù)理病案質(zhì)控員”，全面負(fù)責(zé)出院護(hù)理病歷終末質(zhì)量考核工作。

4．醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理部主任為負(fù)責(zé)人的護(hù)理文書檢查組，由其每季度對(duì)全院護(hù)理文書進(jìn)行檢查、督促、總結(jié)、反饋。

5．各科室“護(hù)理病案質(zhì)控員”，及時(shí)檢查科室護(hù)理文書書寫情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，并做好記錄，嚴(yán)把科室護(hù)理文書質(zhì)量關(guān)。

6．科室每份出院病歷由值班護(hù)士認(rèn)真檢查，交護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理文書質(zhì)控護(hù)士審核合格后方可送交責(zé)任醫(yī)生。

7． “護(hù)理病案質(zhì)控員”負(fù)責(zé)護(hù)理文書的質(zhì)量檢查工作，對(duì)不合格病歷提出檢查意見(jiàn)、填寫病歷檢查通知單，并通知護(hù)士長(zhǎng)簽收，科室應(yīng)在簽收3個(gè)工作日內(nèi)完成護(hù)理文書的完善，完善后的病歷由護(hù)理病案質(zhì)控員再次審核合格后方可歸檔?！白o(hù)理病案質(zhì)控員”需認(rèn)真登記檢查情況，并每月將檢查結(jié)果匯總后反饋到科室及護(hù)理部。8．新職工入院后，由護(hù)護(hù)士長(zhǎng)對(duì)新職工進(jìn)行有關(guān)護(hù)理文書知識(shí)的培訓(xùn)。護(hù)理辦公室定期組織全院的護(hù)理文書知識(shí)講座，不斷提高護(hù)理人員的護(hù)理文書書寫水平。

六、醫(yī)療、護(hù)理病歷獎(jiǎng)懲辦法

（一）每季度評(píng)選優(yōu)秀病歷十份，每份病歷中醫(yī)療病歷得分占總分值的90%，護(hù)理病歷得分占總分值的10%，每份獎(jiǎng)勵(lì)負(fù)責(zé)本病案的三級(jí)醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士各100元，予以表彰。

（二）出現(xiàn)乙級(jí)病歷一份，扣質(zhì)控責(zé)任醫(yī)師（一、二線醫(yī)生）或質(zhì)控責(zé)任護(hù)士各壹佰元。

（三）出現(xiàn)丙級(jí)病歷一份，各責(zé)任人取消當(dāng)月質(zhì)控獎(jiǎng)金。

（四）病例歸檔期限為出院后10天內(nèi)。病歷首頁(yè)未完成簽字的出院病歷，病案室不予接收?？剖屹|(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士有責(zé)任及時(shí)送交出院病歷，出院病歷未按時(shí)送達(dá)病案室者，每超期一天扣質(zhì)控責(zé)任人各10元。

（五）科室接到病歷檢查通知單逾期不完善者，每天扣科室或科室獎(jiǎng)金10元。5個(gè)工作日以后未完善的，除相應(yīng)扣款外，質(zhì)控獎(jiǎng)金考核不計(jì)入工作量。

（六）每年出現(xiàn)乙級(jí)病歷3次或丙級(jí)病歷1次，質(zhì)控醫(yī)師扣罰考核工資一個(gè)月。

（七）由于住院部工作人員操作失誤造成病案首頁(yè)中姓名、年齡、住院號(hào)、身份證號(hào)碼等患者信息錯(cuò)誤，導(dǎo)致病案不合格者，每份扣責(zé)任人100元。

（八）門（急）診病歷不合格者，每份扣責(zé)任者獎(jiǎng)金50元。

（九）因化驗(yàn)、檢查報(bào)告單不合格導(dǎo)致病案不合格者，每份扣責(zé)任者獎(jiǎng)金50元。

（十）凡丟失1份病歷者，當(dāng)事人賠償人民幣2000元，同時(shí)根據(jù)有關(guān)規(guī)定追究當(dāng)事人的責(zé)任。

（十一）私自復(fù)印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫(yī)院者，一次罰款500元。

（十二）借閱病歷延期不還者，每天扣當(dāng)事人10元。

第三篇：病歷書寫質(zhì)控管理制度

病歷書寫質(zhì)控管理制度

一、監(jiān)控組織

（一）設(shè)立醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，分管院長(zhǎng)任主任，并下設(shè)辦公室。主要職責(zé)：

1．負(fù)責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標(biāo)；

2．對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控；

3．對(duì)重大病歷質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行研究處理；

4．病歷質(zhì)量進(jìn)行督促檢查并提出改進(jìn)意見(jiàn)；

（二）各科室成立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，科主任任組長(zhǎng)，1-2名高年資住院以上醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師，科室護(hù)士長(zhǎng)或高年資護(hù)師任質(zhì)控護(hù)士，全面負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量，科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組名單報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部備案。主要職責(zé)：

1．確立本科室病歷質(zhì)量管理目標(biāo)

2．對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控

3．對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查并提出改進(jìn)意見(jiàn)

二、病歷書寫規(guī)范

（一）嚴(yán)格執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（最新版）的有關(guān)要求。

（二）病歷中紙張要統(tǒng)一，各科室自行設(shè)計(jì)的表格、檢查報(bào)告單等一律為A4紙，左邊預(yù)留裝訂線，宋體打印，并提交病案質(zhì)量管理委員會(huì)討論，通過(guò)后方可使用，病歷書寫規(guī)范中有明確規(guī)定的表格，打印時(shí)應(yīng)按要求設(shè)計(jì)打印，不得自行更改格式。

（三）打印病歷應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》（最新版）的相關(guān)要求。

（四）醫(yī)師在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成入院記錄后，要求必須有病史陳述人對(duì)所提供的現(xiàn)病史的真實(shí)性簽字認(rèn)可。

（五）電子病歷應(yīng)符合衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]24號(hào)）文件的相關(guān)要求。

三、病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（最新版）中的住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

四、病歷質(zhì)量控制范圍：

包括：門（急）診病歷，運(yùn)行病歷、終末病歷。

五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程

（一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制

1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)內(nèi)容的教學(xué)課程。

2．各科室由主管醫(yī)師對(duì)新入科的實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、轉(zhuǎn)科醫(yī)師講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。

3．醫(yī)院每年組織1-2次全院性的病歷書寫規(guī)范講座。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組負(fù)責(zé)。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵?？剖覒?yīng)加強(qiáng)病歷形成過(guò)程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。出院病歷應(yīng)由三級(jí)醫(yī)師、監(jiān)控小組人員、科主任檢查合格后病案室存檔。

1．嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（1）住院醫(yī)師嚴(yán)格按照衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫病歷。

（2）主治醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，及時(shí)糾正缺陷。在病歷首頁(yè)簽字時(shí)應(yīng)認(rèn)真檢查整份病歷質(zhì)量。

（3）科主任或高年資主治醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量；認(rèn)真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。

2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時(shí)內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁(yè)等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報(bào)告單是否齊全，補(bǔ)充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行檢查評(píng)分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁(yè)“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護(hù)士要檢查護(hù)理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁(yè)“質(zhì)控護(hù)士”欄簽字后按照規(guī)定時(shí)間歸檔保存。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。

3．科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并糾正。

4．科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組的工作。

5．醫(yī)院每季度定期抽查病歷質(zhì)量，對(duì)檢查存在的缺陷，及時(shí)反饋并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

（三）終末質(zhì)量控制

1．醫(yī)院每月從全院各臨床科室抽調(diào)高年資醫(yī)師2—3人，任病案室專職“病案質(zhì)控員”，脫產(chǎn)到病案室工作，全面負(fù)責(zé)全院每月出院病歷終末質(zhì)量考核工作。“病案質(zhì)控員”的工作既有利于我院病歷質(zhì)量管理工作水平的提高，也有利于規(guī)范科室的病歷書寫工作，有效地

避免各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2．病案室質(zhì)控人員負(fù)責(zé)檢查并評(píng)定住院病歷的等級(jí)，將存在問(wèn)題登記到“病案質(zhì)控記錄本”上，并及時(shí)通知責(zé)任人。科室醫(yī)師在接到病案室電話通知后，應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)完善，病歷完善后交于病案室質(zhì)控醫(yī)師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負(fù)責(zé)匯總終末病案質(zhì)控情況上報(bào)醫(yī)教科。

3．各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或不定期抽查出院病歷，對(duì)自查中存在問(wèn)題，科室定期召開(kāi)討論會(huì)，針對(duì)存在問(wèn)題制定整改措施，不斷改進(jìn)病案質(zhì)量。

4．病歷質(zhì)量管理委員會(huì)每季度定期檢查歸檔病歷質(zhì)量。

（四）護(hù)理文書書寫管理辦法

1．嚴(yán)格執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)院護(hù)理文書書寫基本要求與管理》有關(guān)要求。

2．護(hù)理文書由取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的護(hù)士書寫。

3．醫(yī)院從全院各科室抽調(diào)護(hù)師以上的人員，任“護(hù)理病案質(zhì)控員”，全面負(fù)責(zé)全院出院護(hù)理病歷終末質(zhì)量考核工作。

4.護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理文書檢查組，由其每月對(duì)全院護(hù)理文書進(jìn)行抽查、督促、總結(jié)、反饋。

5．各科室成立護(hù)理文書質(zhì)量控制小組，及時(shí)檢查科室護(hù)理文書書寫情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，并做好記錄，嚴(yán)把科室護(hù)理文書質(zhì)量關(guān)。

6．科室每份出院病歷由值班護(hù)士認(rèn)真檢查，交護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理文書質(zhì)控護(hù)士審核合格后方可送交病案室。

7．護(hù)理文書送達(dá)病案室后，由“護(hù)理病案質(zhì)控員”負(fù)責(zé)護(hù)理文書的質(zhì)量檢查工作，對(duì)不合格病歷提出檢查意見(jiàn)、填寫病歷檢查通知單，并通知護(hù)士長(zhǎng)簽收，科室應(yīng)在簽收3個(gè)工作日內(nèi)完成護(hù)理文書的完善，完善后的病歷由護(hù)理病案質(zhì)控員再次審核合格后方可歸檔。“護(hù)理病案質(zhì)控員”需認(rèn)真登記檢查情況，并每月將檢查結(jié)果匯總后反饋到科室及護(hù)理部。

8．新職工入院后，由護(hù)理部對(duì)新職工進(jìn)行有關(guān)護(hù)理文書知識(shí)的培訓(xùn)。護(hù)理部定期組織全院的護(hù)理文書知識(shí)講座，不斷提高護(hù)理人員的護(hù)理文書書寫水平。

第四篇：病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)簡(jiǎn)報(bào)

規(guī)范病歷書寫 保障醫(yī)療安全

—— “新版病歷書寫規(guī)范”培訓(xùn)會(huì)

為了提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，進(jìn)一步規(guī)范和提高醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量，3月16日，醫(yī)院在會(huì)議室舉行了“新版病歷書寫規(guī)范”培訓(xùn)會(huì)，由鄭金義副院長(zhǎng)主講，全院各科室醫(yī)師參加。

鄭金義副院長(zhǎng)根據(jù)新版《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，結(jié)合相關(guān)法律、法規(guī)及條例，從門（急）診病歷、入院記錄、病程記錄、搶救記錄、手術(shù)記錄、疑難危重病歷討論記錄、各種知情同意書等多方面，全方位進(jìn)行了深入淺出地詳細(xì)講解，使參會(huì)醫(yī)師深刻領(lǐng)會(huì)到了病歷書寫的內(nèi)涵，認(rèn)識(shí)到了病歷書寫的意義及重要性。針對(duì)本院常見(jiàn)的病歷書寫問(wèn)題，鄭院長(zhǎng)還進(jìn)行詳細(xì)的比較分析，并且對(duì)病歷書寫規(guī)范再次進(jìn)行了重申，此次培訓(xùn)還強(qiáng)調(diào)了病歷的保管復(fù)印及封存方面的管理要求。

眾所周知，病歷既是臨床工作實(shí)踐的總結(jié)，又是處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，病歷的書寫規(guī)范值得全院醫(yī)療工作者重視。我院將繼續(xù)狠抓病歷質(zhì)量、加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范化、加大病歷質(zhì)量監(jiān)控力度，力爭(zhēng)使病歷質(zhì)量管理再上一個(gè)新臺(tái)階。同時(shí)，通過(guò)補(bǔ)充新知識(shí)，讓醫(yī)務(wù)人員積極學(xué)習(xí)病歷書寫新理論，做到與時(shí)俱進(jìn)，依法行醫(yī)。（醫(yī)務(wù)科 供稿）

第五篇：病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)通知

重慶市綦江區(qū)趕水鎮(zhèn)衛(wèi)生院

關(guān)于“病歷書寫規(guī)范”培訓(xùn)會(huì)的通知

臨床各科室：

為了提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，進(jìn)一步規(guī)范和提高醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量，我院準(zhǔn)備舉行“新版病歷書寫規(guī)范”培訓(xùn)會(huì)，現(xiàn)將有關(guān)事宜通知如下：

一、培訓(xùn)時(shí)間

2015年03月16日下午18:00

二、培訓(xùn)地點(diǎn)

趕水鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院大會(huì)議室

三、參加人員 臨床醫(yī)（技）師

四、相關(guān)注意事項(xiàng)

請(qǐng)各科室主任組織相關(guān)人員參加培訓(xùn)，對(duì)缺席者按會(huì)議紀(jì)律處罰。

重慶市綦江區(qū)趕水鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

2015年03月13日