第一篇：醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度

病歷書寫質(zhì)控管理制度

一、監(jiān)控組織

（一）設立醫(yī)院病案管理委員會，分管院長任主任，并下設辦公室。主要職責：

1．負責確立病歷質(zhì)量管理目標； 2．對全院病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控； 3．對重大病歷質(zhì)量問題進行研究處理； 4．病歷質(zhì)量進行督促檢查并提出改進意見；

（二）各科室成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組，科主任任組長，護士長任副組長，高年資醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師，高年資護士任質(zhì)控護士，全面負責本科室病歷質(zhì)量，科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組名單報質(zhì)控科備案。主要職責：

1．確立本科室病歷質(zhì)量管理目標 2．對本科室病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控

3．對本科室病歷質(zhì)量進行監(jiān)督檢查并提出改進意見

二、病歷書寫規(guī)范

（一）嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）的有關要求。

（二）電子病歷應符合衛(wèi)計委《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2017]8號）文件的相關要求。

三、病歷質(zhì)量控制標準

執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）中的住院病歷質(zhì)量評價標準。

四、病歷質(zhì)量控制范圍： 包括：運行病歷、終末病歷。

五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程

（一）基礎教育質(zhì)量控制

1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關于病案書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評定標準等有關內(nèi)容的培訓課程。

2．各科室由主管醫(yī)師對新入科的實習生、進修生、研究生等講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組負責。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預防轉(zhuǎn)化的關鍵?？剖覒訌姴v形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時限內(nèi)及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。出院病歷應由三級醫(yī)師、醫(yī)療質(zhì)量控制小組人員、科主任檢查合格后送達病案室。

1．嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制。

（1）住院醫(yī)師嚴格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）要求書寫病歷。

（2）主治醫(yī)師負責指導并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質(zhì)量。

（3）主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負責檢查運行病歷質(zhì)量；認真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。

2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應按規(guī)定在24小時內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。

3．科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正。

4．科主任應重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的工作。

5．醫(yī)院每月定期抽查病歷質(zhì)量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關規(guī)定進行處罰。

（三）終末質(zhì)量控制

1．醫(yī)院病案室每月從各臨床科室上交的歸檔病歷中抽取5-10份病歷，交由醫(yī)院病案管理委員會專家對出院病歷終末質(zhì)量進行考核工作?？己私Y(jié)果由醫(yī)務科進行統(tǒng)計匯總。

2．各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質(zhì)量。

3．病案管理委員會每季度定期召開會議，就檢查歸檔病歷存在問題進行反饋并提出改進意見。

（四）護理文書書寫管理辦法

1．嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）有關要求。2．護理文書由取得護士執(zhí)業(yè)證書的護士書寫。

3．護理質(zhì)量管理委員會下設護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結(jié)、反饋。

4．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或質(zhì)控護士審核合格后方可送交病案室。

5．新職工入院后，由護理部對新職工進行有關護理文書知識的培訓。護理部定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。

五、醫(yī)療、護理病歷獎懲辦法

（一）出現(xiàn)乙級病歷一份，扣科室當月績效考核2分；

（二）出現(xiàn)丙級病歷一份，扣科室當月績效考核5分；(三)出院三日歸檔率份末歸檔扣科室當月績效5分；超過4份末歸檔，每超過1份，扣科室獎金50元。

（三）因化驗、檢查報告單不合格導致病案不合格者，每份扣相關責任科室獎金200元。

（六）醫(yī)院將定期對全院運行及出院病歷進行抽查，出現(xiàn)不合格病歷，按上述規(guī)定處理。

（七）凡丟失1份病歷者，當事人賠償人民幣1000元，同時根據(jù)有關規(guī)定追究當事人的責任。

（八）私自復印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫(yī)院者，一次罰款500元。

（九）借閱病歷延期不還者，每天扣當事人50元。

第二篇：病歷書寫質(zhì)控管理制度

病歷書寫質(zhì)控管理制度

一、監(jiān)控組織

（一）設立醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會，分管院長任主任，并下設辦公室。主要職責：

1．負責確立病歷質(zhì)量管理目標；

2．對全院病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控；

3．對重大病歷質(zhì)量問題進行研究處理；

4．病歷質(zhì)量進行督促檢查并提出改進意見；

（二）各科室成立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，科主任任組長，1-2名高年資住院以上醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師，科室護士長或高年資護師任質(zhì)控護士，全面負責本科室病歷質(zhì)量，科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組名單報醫(yī)務科、護理部備案。主要職責：

1．確立本科室病歷質(zhì)量管理目標

2．對本科室病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控

3．對本科室病歷質(zhì)量進行監(jiān)督檢查并提出改進意見

二、病歷書寫規(guī)范

（一）嚴格執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（最新版）的有關要求。

（二）病歷中紙張要統(tǒng)一，各科室自行設計的表格、檢查報告單等一律為A4紙，左邊預留裝訂線，宋體打印，并提交病案質(zhì)量管理委員會討論，通過后方可使用，病歷書寫規(guī)范中有明確規(guī)定的表格，打印時應按要求設計打印，不得自行更改格式。

（三）打印病歷應符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》（最新版）的相關要求。

（四）醫(yī)師在規(guī)定時限內(nèi)完成入院記錄后，要求必須有病史陳述人對所提供的現(xiàn)病史的真實性簽字認可。

（五）電子病歷應符合衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]24號）文件的相關要求。

三、病歷質(zhì)量控制標準

執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（最新版）中的住院病歷質(zhì)量評價標準。

四、病歷質(zhì)量控制范圍：

包括：門（急）診病歷，運行病歷、終末病歷。

五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程

（一）基礎教育質(zhì)量控制

1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關于病案書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評定標準等有關內(nèi)容的教學課程。

2．各科室由主管醫(yī)師對新入科的實習生、進修生、轉(zhuǎn)科醫(yī)師講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。

3．醫(yī)院每年組織1-2次全院性的病歷書寫規(guī)范講座。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組負責。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預防轉(zhuǎn)化的關鍵。科室應加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時限內(nèi)及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。出院病歷應由三級醫(yī)師、監(jiān)控小組人員、科主任檢查合格后病案室存檔。

1．嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制。

（1）住院醫(yī)師嚴格按照衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫病歷。

（2）主治醫(yī)師負責指導并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質(zhì)量。

（3）科主任或高年資主治醫(yī)師負責檢查運行病歷質(zhì)量；認真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。

2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應按規(guī)定在24小時內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護士”欄簽字后按照規(guī)定時間歸檔保存。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。

3．科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正。

4．科主任應重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組的工作。

5．醫(yī)院每季度定期抽查病歷質(zhì)量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關規(guī)定進行處罰。

（三）終末質(zhì)量控制

1．醫(yī)院每月從全院各臨床科室抽調(diào)高年資醫(yī)師2—3人，任病案室專職“病案質(zhì)控員”，脫產(chǎn)到病案室工作，全面負責全院每月出院病歷終末質(zhì)量考核工作?！安“纲|(zhì)控員”的工作既有利于我院病歷質(zhì)量管理工作水平的提高，也有利于規(guī)范科室的病歷書寫工作，有效地

避免各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2．病案室質(zhì)控人員負責檢查并評定住院病歷的等級，將存在問題登記到“病案質(zhì)控記錄本”上，并及時通知責任人?？剖裔t(yī)師在接到病案室電話通知后，應在3個工作日內(nèi)完善，病歷完善后交于病案室質(zhì)控醫(yī)師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負責匯總終末病案質(zhì)控情況上報醫(yī)教科。

3．各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質(zhì)量。

4．病歷質(zhì)量管理委員會每季度定期檢查歸檔病歷質(zhì)量。

（四）護理文書書寫管理辦法

1．嚴格執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)院護理文書書寫基本要求與管理》有關要求。

2．護理文書由取得護士執(zhí)業(yè)證書的護士書寫。

3．醫(yī)院從全院各科室抽調(diào)護師以上的人員，任“護理病案質(zhì)控員”，全面負責全院出院護理病歷終末質(zhì)量考核工作。

4.護理質(zhì)量管理委員會下設護理文書檢查組，由其每月對全院護理文書進行抽查、督促、總結(jié)、反饋。

5．各科室成立護理文書質(zhì)量控制小組，及時檢查科室護理文書書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并做好記錄，嚴把科室護理文書質(zhì)量關。

6．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或護理文書質(zhì)控護士審核合格后方可送交病案室。

7．護理文書送達病案室后，由“護理病案質(zhì)控員”負責護理文書的質(zhì)量檢查工作，對不合格病歷提出檢查意見、填寫病歷檢查通知單，并通知護士長簽收，科室應在簽收3個工作日內(nèi)完成護理文書的完善，完善后的病歷由護理病案質(zhì)控員再次審核合格后方可歸檔?！白o理病案質(zhì)控員”需認真登記檢查情況，并每月將檢查結(jié)果匯總后反饋到科室及護理部。

8．新職工入院后，由護理部對新職工進行有關護理文書知識的培訓。護理部定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。

第三篇：病歷書寫質(zhì)控管理制度

醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度

一、監(jiān)控組織

（一）設立醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會，院長任主任，并下設辦公室。主要職責：

1．負責確立病歷質(zhì)量管理目標； 2．對全院病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控； 3．對重大病歷質(zhì)量問題進行研究處理； 4．病歷質(zhì)量進行督促檢查并提出改進意見；

（二）各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控，科主任為責任人，高年資主治及以上的二線醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師（員），科室護士長或高年資護師任質(zhì)控護士，全面負責本科室病歷質(zhì)量。主要職責：

1、對本科室病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控

2、對本科室病歷質(zhì)量進行監(jiān)督檢查并提出改進意見

二、病歷書寫規(guī)范

嚴格執(zhí)行國家衛(wèi)計委和廣東省病歷書寫與管理規(guī)范的有關要求。

三、病歷質(zhì)量控制標準

執(zhí)行廣東省病歷書寫與管理規(guī)范中的住院病歷質(zhì)量評價標準。

四、病歷質(zhì)量控制范圍：

包括：門（急）診病歷，運行病歷、終末病歷。

五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程

（一）基礎教育質(zhì)量控制

1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關于病案書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評定標準等有關內(nèi)容的教學課程。

2．各科室由主管醫(yī)師對新入科工作的各級醫(yī)生等講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。3．醫(yī)院每年組織1-2次全院性的病歷書寫規(guī)范講座。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室病歷質(zhì)量監(jiān)控人員負責。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預防轉(zhuǎn)化的關鍵?？剖覒訌姴v形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時限內(nèi)及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。出院病歷應由醫(yī)師、質(zhì)控人員、科主任檢查合格后送達病案室。

1．嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制。

（1）住院醫(yī)師嚴格按照廣東省病歷書寫與管理規(guī)范書寫病歷。（2）主治醫(yī)師（二線醫(yī)師）負責指導并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質(zhì)量。

（3）科主任負責檢查運行病歷質(zhì)量；認真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。

2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應按規(guī)定在24小時內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。

3．科室病歷質(zhì)量隨時檢查病歷質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正。4．科主任應重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量監(jiān)控人員的工作。

5．醫(yī)院每月定期抽查病歷質(zhì)量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關規(guī)定進行處罰。

（三）終末質(zhì)量控制

1、醫(yī)院病案質(zhì)控人員負責檢查并評定住院病歷的等級，將存在問題登記到“病案質(zhì)控記錄本”上，并及時通知責任人?？剖裔t(yī)師在接到病案室電話通知后，應在3個工作日內(nèi)完善，病歷完善后交于病案室質(zhì)控醫(yī)師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負責匯總終末病案質(zhì)控情況上報院辦公室。

2、各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控人員隨時抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質(zhì)量。

3、病歷質(zhì)量管理委員會每月定期檢查歸檔病歷質(zhì)量。

（四）護理文書書寫管理辦法

1．嚴格執(zhí)行廣東省病歷書寫與管理規(guī)范有關要求。2．護理文書由取得護士執(zhí)業(yè)證書的護士書寫。

3．醫(yī)院護理部安排各科室護師以上的人員，任“護理病案質(zhì)控員”，全面負責出院護理病歷終末質(zhì)量考核工作。

4．醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會下設護理部主任為負責人的護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結(jié)、反饋。

5．各科室“護理病案質(zhì)控員”，及時檢查科室護理文書書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并做好記錄，嚴把科室護理文書質(zhì)量關。

6．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或護理文書質(zhì)控護士審核合格后方可送交責任醫(yī)生。

7． “護理病案質(zhì)控員”負責護理文書的質(zhì)量檢查工作，對不合格病歷提出檢查意見、填寫病歷檢查通知單，并通知護士長簽收，科室應在簽收3個工作日內(nèi)完成護理文書的完善，完善后的病歷由護理病案質(zhì)控員再次審核合格后方可歸檔?！白o理病案質(zhì)控員”需認真登記檢查情況，并每月將檢查結(jié)果匯總后反饋到科室及護理部。8．新職工入院后，由護護士長對新職工進行有關護理文書知識的培訓。護理辦公室定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。

六、醫(yī)療、護理病歷獎懲辦法

（一）每季度評選優(yōu)秀病歷十份，每份病歷中醫(yī)療病歷得分占總分值的90%，護理病歷得分占總分值的10%，每份獎勵負責本病案的三級醫(yī)師及責任護士各100元，予以表彰。

（二）出現(xiàn)乙級病歷一份，扣質(zhì)控責任醫(yī)師（一、二線醫(yī)生）或質(zhì)控責任護士各壹佰元。

（三）出現(xiàn)丙級病歷一份，各責任人取消當月質(zhì)控獎金。

（四）病例歸檔期限為出院后10天內(nèi)。病歷首頁未完成簽字的出院病歷，病案室不予接收?？剖屹|(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士有責任及時送交出院病歷，出院病歷未按時送達病案室者，每超期一天扣質(zhì)控責任人各10元。

（五）科室接到病歷檢查通知單逾期不完善者，每天扣科室或科室獎金10元。5個工作日以后未完善的，除相應扣款外，質(zhì)控獎金考核不計入工作量。

（六）每年出現(xiàn)乙級病歷3次或丙級病歷1次，質(zhì)控醫(yī)師扣罰考核工資一個月。

（七）由于住院部工作人員操作失誤造成病案首頁中姓名、年齡、住院號、身份證號碼等患者信息錯誤，導致病案不合格者，每份扣責任人100元。

（八）門（急）診病歷不合格者，每份扣責任者獎金50元。

（九）因化驗、檢查報告單不合格導致病案不合格者，每份扣責任者獎金50元。

（十）凡丟失1份病歷者，當事人賠償人民幣2000元，同時根據(jù)有關規(guī)定追究當事人的責任。

（十一）私自復印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫(yī)院者，一次罰款500元。

（十二）借閱病歷延期不還者，每天扣當事人10元。

第四篇：病歷書寫質(zhì)控管理制度3.5.3.2

五華縣中醫(yī)醫(yī)院

病歷書寫質(zhì)控管理制度

一、監(jiān)控組織

（一）設立醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會，分管院長任主任，并下設辦公室。主要職責：

1．負責確立病歷質(zhì)量管理目標；

2．對全院病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控；

3．對重大病歷質(zhì)量問題進行研究處理；

4．病歷質(zhì)量進行督促檢查并提出改進意見；

（二）各科室成立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，科主任任組長，2-4名高年資主治及以上醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師，科室護士長或高年資護師任質(zhì)控護士，全面負責本科室病歷質(zhì)量，科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組名單報醫(yī)務科、護理部備案。主要職責：

1．確立本科室病歷質(zhì)量管理目標

2．對本科室病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控

3．對本科室病歷質(zhì)量進行監(jiān)督檢查并提出改進意見

二、病歷書寫規(guī)范

（一）嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的有關要求。

（二）電子病歷應符合衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》的相關要求。

三、病歷質(zhì)量控制標準

執(zhí)行衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》中的病歷質(zhì)量評價標準。

四、病歷質(zhì)量控制范圍：

包括：門（急）診病歷，運行病歷、終末病歷。

五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程

（一）基礎教育質(zhì)量控制

1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關于病案書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評定標準等有關內(nèi)容的教學課程。

2．各科室由主管醫(yī)師對新入科的實習生、進修生、跟班生等講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。

3．醫(yī)院每年組織1-2次全院性的病歷書寫規(guī)范講座。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組負責。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預防轉(zhuǎn)化的關鍵?？剖覒訌姴v形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時限內(nèi)及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。出院病

歷應由三級醫(yī)師、質(zhì)控小組人員、科主任檢查合格后送達病案室。

1．嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制。

（1）住院醫(yī)師嚴格按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫病歷。

（2）主治醫(yī)師負責指導并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質(zhì)量。

（3）主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負責檢查運行病歷質(zhì)量；認真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。

2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應按規(guī)定在24小時內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷評分標準”進行檢查評分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。質(zhì)控護士要檢查護理相關病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。

3．科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正。

4．科主任應重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組的工作。

5．醫(yī)院定期抽查病歷質(zhì)量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關規(guī)定進行處罰。

（三）終末質(zhì)量控制

1．醫(yī)院每月從全院各臨床科室抽調(diào)高年資醫(yī)師2—3人，任病案室專職“病案質(zhì)控員”，脫產(chǎn)到病案室工作，全面負責全院每月出院病歷終末質(zhì)量考核工作?！安“纲|(zhì)控員”的工作既有利于我院病歷質(zhì)量管理工作水平的提高，也有利于規(guī)范科室的病歷書寫工作，有效地避免各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生。工作期間由病案室負責報考勤。

2．病案室質(zhì)控員負責檢查并評定住院病歷的等級，將存在問題登記到“病案質(zhì)控記錄本”上，并及時通知責任人?？剖裔t(yī)師在接到病案室電話通知后，應在3個工作日內(nèi)完善，病歷完善后交于病案室質(zhì)控醫(yī)師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負責匯總終末病案質(zhì)控情況上報質(zhì)控科。

3．各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質(zhì)量。

4．病歷質(zhì)量管理委員會定期檢查歸檔病歷質(zhì)量。

（四）護理文書書寫管理辦法

1．嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》

有關要求。

2．護理文書由取得護士執(zhí)業(yè)證書的護士書寫。

3．醫(yī)院從全院各科室抽調(diào)護師以上的人員，任“護理病案質(zhì)控員”，全面負責全院出院護理病歷終末質(zhì)量考核工作?！白o理病案質(zhì)控員”在病案室工作期間由病案室統(tǒng)一報考勤，管理、獎懲原則上同醫(yī)師。

4．護理質(zhì)量管理委員會下設護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結(jié)、反饋。

5．各科室成立護理文書質(zhì)量控制小組，及時檢查科室護理文書書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并做好記錄，嚴把科室護理文書質(zhì)量關。

6．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或護理文書質(zhì)控護士審核合格后方可送交病案室。

7．護理文書送達病案室后，由“護理病案質(zhì)控員”負責護理文書的質(zhì)量檢查工作，對不合格病歷提出檢查意見、填寫病歷檢查通知單，并通知護士長簽收，科室應在簽收3個工作日內(nèi)完成護理文書的完善，完善后的病歷由護理病案質(zhì)控員再次審核合格后方可歸檔?！白o理病案質(zhì)控員”需認真登記檢查情況，并每月將檢查結(jié)果匯總后反饋到科室及護理部。

8．新職工入院后，由護理辦公室對新職工進行有關護理文書知識的培訓。護理辦公室定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。

六、醫(yī)療、護理病歷獎懲辦法

（一）每季度評選優(yōu)秀病歷十份，每份病歷中醫(yī)療病歷得分占總分值的90%，護理病歷得分占總分值的10%，每份獎勵負責本病案的三級醫(yī)師及責任護士各100元，年終予以表彰。

（二）出現(xiàn)乙級病歷一份，扣科室獎金：科主任、質(zhì)控醫(yī)師、三級醫(yī)師、護士長、質(zhì)控護士、責任護士等責任人各50元，并與職稱晉升掛鉤。

（三）出現(xiàn)丙級病歷一份，扣科室獎金：科主任、質(zhì)控醫(yī)師、三級醫(yī)師、護士長、質(zhì)控護士、責任護士等責任人各100元，并與職稱晉升掛鉤。

（四）病歷首頁未完成簽字的出院病歷，病案室不予接收?？剖屹|(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士有責任及時送交出院病歷，出院病歷未按時送達病案室者，每超期一天扣科室和（或）科室獎金各10元。

（五）科室接到病歷檢查通知單逾期不完善者，每天扣科室或科室獎金10元。5個工作日以后未完善的，除相應扣款外，績效考核不計入工作量。

（六）每年出現(xiàn)乙級病歷3次或丙級病歷1次，質(zhì)控醫(yī)師到病案室脫產(chǎn)學習1個月。

（七）進修醫(yī)師累積出現(xiàn)三份乙級病歷或一份丙級病歷者取消進修資格改為參觀學習，進修結(jié)束時不發(fā)進修醫(yī)師結(jié)業(yè)證。

（八）由于住院部工作人員操作失誤造成病案首頁中姓名、年齡、住院號、身份證號碼等患者信息錯誤，導致病案不合格者，每份扣責任人100元。

（九）門（急）診病歷不合格者，每份扣責任者獎金50元，并與職稱晉升掛鉤。

（十）因化驗、檢查報告單不合格導致病案不合格者，每份扣責任者獎金10元，并與職稱晉升掛鉤。

（十一）醫(yī)院將定期對全院運行及出院病歷進行抽查，出現(xiàn)不合格病歷，按上述規(guī)定處理，如出院病歷存在問題為病案室質(zhì)控員漏檢的，醫(yī)院將按照上述規(guī)定對相關科室責任人和相關的病案室質(zhì)控員進行同等處罰；如病案室質(zhì)控員已指出存在的問題，科室責任人未完善或無法完善，只處罰科室責任人。

（十二）凡丟失1份病歷者，當事人賠償人民幣2000元，同時根據(jù)有關規(guī)定追究當事人的責任。

（十三）私自復印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫(yī)院者，一次罰款500元。

（十四）借閱病歷延期不還者，每天扣當事人10元。

第五篇：病歷書寫質(zhì)控管理制度附獎懲

醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度

一、組織結(jié)構(gòu)

（一）設立醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會，院長任主任，并下設辦公室（質(zhì)控科兼）。主任； 副主任； 成員； 主要職責：

1、負責確立病歷質(zhì)量管理目標；

2、對全院病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控；

3、對重大病歷質(zhì)量問題進行研究處理；

4、對病歷質(zhì)量進行督促檢查并提出改進意見。

（二）各科室成立病歷質(zhì)量監(jiān)控人員，由科主任任組長，高年資醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師，全面負責本科室病歷質(zhì)量。主要職責：

1、確立本科室病歷質(zhì)量管理目標；

2、對本科室病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控；

3、對本科室病歷質(zhì)量進行監(jiān)督檢查并提出改進意見。

二、病歷書寫規(guī)范

（一）嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（最新版）的有關要求。

（二）病歷中紙張要統(tǒng)一，病歷的板式、字體、字號、行間距等要符合醫(yī)務股規(guī)定，做到一致。

（三）打印病歷應符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》（最新版）的相關要求。

三、病歷質(zhì)量控制標準

執(zhí)行衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（最新版）中的住院病歷質(zhì)量評價標準。

四、病歷質(zhì)量控制范圍

包括：門（急）診病歷，運行病歷、終末病歷。

五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程

（一）基礎教育質(zhì)量控制

1、新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排到質(zhì)控科學習壹周，關于病案書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評定標準等有關內(nèi)容。

2、各科室應指定高年資醫(yī)師對新入科醫(yī)師講解病歷書寫基本規(guī)范和本科室病歷書寫要求；

3、醫(yī)院根據(jù)情況對醫(yī)師進行不定期病歷書寫的考核。

（二）病歷質(zhì)量控制：主要由科室病歷質(zhì)量小組負責。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量要從源頭上把好病歷質(zhì)量關卡、使病歷質(zhì)量從事后檢查向事前預防轉(zhuǎn)化的關鍵?？剖覒訌姴v形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時限內(nèi)及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。出院病歷應由三級醫(yī)師、質(zhì)控人員、科主任檢查合格后送達病案室。

1、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制

（1）住院醫(yī)師嚴格按照衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫病歷。

（2）主治醫(yī)師負責指導并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，及時糾正缺陷，在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質(zhì)量。（3）科主任負責檢查運行病歷質(zhì)量，認真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。

2、患者出院（或死亡）后，管床醫(yī)師應按規(guī)定在24小時內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字?？剖屹|(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護士要按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。

3、科主任應重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組的工作。

4、醫(yī)院每月定期抽查病歷質(zhì)量，對檢查存在的缺陷病歷，及時反饋并按相關規(guī)定進行整改。

（三）質(zhì)量控制

1、醫(yī)院質(zhì)控科負責全院出院病歷質(zhì)量考核工作。既有利于我院病歷質(zhì)量管理工作水平的提高，也有利于規(guī)范科室的病歷書寫工作，有效地避免各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2、醫(yī)院質(zhì)控科負責檢查并評定住院病歷的等級，將存在的問題及時通知責任人?？剖裔t(yī)師在接到質(zhì)控科通知后應在壹周內(nèi)完善，病歷完善后交于質(zhì)控科檢查合格后方可歸檔，質(zhì)控科應經(jīng)常點評出現(xiàn)問題較多的病歷。

3、各科室病歷質(zhì)控員應經(jīng)常檢查本科室的病歷，自查存在的問題，針對存在的問題提出整改措施，不斷改進病歷質(zhì)量。

六、醫(yī)院病歷獎懲辦法

（一）設置優(yōu)秀病歷獎。每月從每個科室按出院病人數(shù)百分之二的比率評選優(yōu)秀病歷。評選辦法，以科室為單位，在出院病人的病歷中隨機抽選百分之二為評選病歷，評選病歷質(zhì)量符合病歷管理委員會認可（附：優(yōu)秀病歷評選標準），每份優(yōu)秀病歷給予該名管床醫(yī)生100元獎勵。優(yōu)秀病歷量化指標：優(yōu)秀病歷必需是在規(guī)定時間內(nèi)歸檔病歷的醫(yī)師中產(chǎn)生，具有中醫(yī)內(nèi)容、無缺項、簽字完整（不能代簽）。如該醫(yī)生本月存在未按時歸檔的病歷，則一票否決。評選時間為下一個月的上旬。

（二）病歷首頁未完成簽字的出院病歷，病案室不予接收?？剖屹|(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士有責任及時送交出院病歷，出院病歷未按時歸案者（出院病歷應在3天內(nèi)歸檔），為延遲歸檔病歷。延遲歸檔超過壹周者（出院后10天未歸檔者，以病案室簽收為準），每份扣罰管床醫(yī)師30元（如遇公休日則順延）；延遲超過壹月者，追究科室負責人連帶責任，每份扣罰科室主任10元；延遲超過貳月者，病歷質(zhì)量委員會認為該醫(yī)師不能勝任本職工作，建議脫產(chǎn)學習壹個月（脫產(chǎn)學習期間取消一切待遇）。

（三）病歷書寫完成好的科室、科主任、質(zhì)控員、主管病歷的職能部門給予一定的經(jīng)濟獎勵。本規(guī)定從2015年6月起執(zhí)行。病歷質(zhì)量管理委員會

2015年5月11日 附：

評選優(yōu)秀病歷標準

一、科控評分具有，簽字及時，無代簽。

二、按病歷書寫規(guī)范書寫，有中醫(yī)內(nèi)容，無重要缺項。常見缺項內(nèi)容：

缺個人史的脾氣性格描述。缺既往史幾年。

缺病志，包括未3天一病志，轉(zhuǎn)科后未連續(xù)3天病志。缺每次開藥后的用藥記錄，未記錄當時癥狀，使用理由。缺未記錄抗菌藥物使用的依據(jù)。缺診斷依據(jù)，缺鑒別診斷。

缺陽性實驗室檢查單的標注及分析?；瀱稳痹\斷。缺談話記錄的第四項內(nèi)容。

缺會診、疑難討論、手術記錄的任一項。

首次病志診療計劃中缺具體藥物。治療主要方案未列入診療計劃中。出院記錄缺具體內(nèi)容，寫的比較縮水。