辦理工傷委托書(shū)1

人民政府行政復(fù)議辦公室：

你單位受理 申請(qǐng)與 人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定行政復(fù)議一案，依照法律規(guī)定，特委托：

下列人員為我（單位）的代理人

（1）姓名： 性別： 民族：

出生年月： 工作單位：

職務(wù)： 電話(huà)：

（2）姓名： 性別： 民族：

出生年月： 工作單位：

職務(wù)： 電話(huà)：

委托事項(xiàng)與權(quán)限：

委托人：

受委托人：

二0一 年 月 日

注：（1）一般代理為：代為參加行政訴訟、代為簽收法律文書(shū)

（2）特別授權(quán)為：代為行政復(fù)議、代為承認(rèn)、放棄、變更、增加行政復(fù)議請(qǐng)求、進(jìn)行和解、提起行政訴訟、代為簽收法律文書(shū)等。

辦理工傷委托書(shū)2

______________人力資源和社會(huì)保障局：

本人_______，于_______在工作中受傷，因身體原因，行動(dòng)不便，現(xiàn)委托_______前往貴局申報(bào)工傷、申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定等事宜，請(qǐng)貴局予以方便、支持。

受委托人姓名：______________

性別：_______

聯(lián)系電話(huà)：______________

工作單位及職務(wù)：______________

經(jīng)常居住地：______________

委托權(quán)限：申報(bào)工傷認(rèn)定、領(lǐng)取工傷結(jié)論書(shū)等。

委托人：______________

_______年____月____日

辦理工傷委托書(shū)3

申請(qǐng)人：姓名______性別___出生年月________

身份證(其他有效證件)號(hào)碼________________

工作單位_________________________

住所___________________________

郵政編碼________電話(huà)_______________

[(法人或者其他組織)名稱(chēng)_________________

住所___________________________

郵政編碼________電話(huà)_______________

法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人姓名______職務(wù)______ ]

委托代理人：姓名______電話(huà)_____________

被申請(qǐng)人：名稱(chēng)______________________

行政復(fù)議請(qǐng)求：______________________

_____________________________。

事實(shí)和理由：_______________________

___________________________________________________________________________。

此致

______________(行政復(fù)議機(jī)關(guān))

年 月 日

辦理工傷委托書(shū)4

_________勞動(dòng)和社會(huì)保障局：

我單位職工_________于______年____月____日因___________________________ 發(fā)生事故，現(xiàn)委托_________

(身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系電話(huà)：__________________送達(dá)地址：__________________ )前往貴局處理有

關(guān)事宜，委托事項(xiàng)：

□ 事故報(bào)告;

□ 代表單位接受有關(guān)調(diào)查;

□ 申請(qǐng)工傷認(rèn)定;

□ 簽收工傷認(rèn)定相關(guān)文書(shū);

□ 其他委托事項(xiàng)：

1.

2.

3.

單位法定代表人或負(fù)責(zé)人簽名：_________ (單位公章)

受委托人簽章：__________________

年 月 日

備注：?jiǎn)挝簧暾?qǐng)工傷認(rèn)定時(shí)，請(qǐng)附上授權(quán)委托書(shū)，受委托人應(yīng)出示身份證原件，并提交身份證復(fù)印件。

辦理工傷委托書(shū)5

______________人力資源和社會(huì)保障局：

本人_______，于_______在工作中受傷，因身體原因，行動(dòng)不便，現(xiàn)委托_______前

往貴局申報(bào)工傷、申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定等事宜，請(qǐng)貴局予以方便、支持。

受委托人姓名：______________

性別：_______

聯(lián)系電話(huà)：______________

工作單位及職務(wù)：______________

經(jīng)常居住地：______________

委托權(quán)限：申報(bào)工傷認(rèn)定、領(lǐng)取工傷結(jié)論書(shū)等。

委托人：______________

日期：_______年____月____日

受委托人：______________

日期：_______年____月____日

辦理工傷委托書(shū)6

勞動(dòng)和社會(huì)保障局：

我單位職工_______于_______年____月____日因______________發(fā)生事故，現(xiàn)委托(身份證號(hào)碼：______________;聯(lián)系電話(huà)：______________;送達(dá)地地：______________)前往貴局處理有關(guān)事宜。

委托事項(xiàng)：

□申請(qǐng)工傷認(rèn)定;

□簽收工傷認(rèn)定相關(guān)文書(shū);

□其他委托事項(xiàng)：

委托人簽章：_______

_______年____月____日

工傷鑒定委托書(shū)1

xx人力資源和社會(huì)保障局：

我單位職工xx（身份證號(hào)：xx）于xx年xx月xx日因工作中意外受傷，現(xiàn)委托我單位職工xx（身份證號(hào)：xx；聯(lián)系電話(huà)：xx）前往貴局辦理工傷認(rèn)定相關(guān)事宜。

單位法人簽字：

受委托人簽字：

xx年xx月xx日

工傷鑒定委托書(shū)2

委托人：xxxxxxxxxxxxxxxxxx

住所地：xxxxxx街xxxxxx號(hào)

被委托人：xxxxxxxxxxxxxxxxxx市物證司法鑒定中心

委托事項(xiàng)：

對(duì)xxxxxx的左手手指損傷進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定。

事實(shí)與理由：

xxxxxx年xxxxxx月xxxxxx日下午，xxxxxx在由xxxxxx承建的xxxxxx工程的工地上干活時(shí)，被混凝土車(chē)砸傷左手。當(dāng)日，xxxxxx被送往xxxxxx市第xxxxxx醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)生診斷為：

1、左手食指不完全離斷；

2、左手中指關(guān)節(jié)囊裂傷；

3、左手小指中節(jié)粉碎性骨折?，F(xiàn)已治療終結(jié)出院，但其左手的`食指、中指及小指的有關(guān)功能受限，活動(dòng)不靈活，給日常生活帶來(lái)嚴(yán)重不便。

為此，特請(qǐng)求貴鑒定中心依據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)xxxxxx的傷情進(jìn)行傷殘鑒定。

委托人：xxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxx年xxxxxx月xxxxxx日

工傷鑒定委托書(shū)3

委托人（或用人單位）：

委托人因（事由）。現(xiàn)委托:姓名：

身份證號(hào)：為工傷事務(wù)代理人。授權(quán)其權(quán)限為：

1、負(fù)責(zé)提出（或辦理）工傷認(rèn)定申請(qǐng)、撤銷(xiāo)工傷認(rèn)定申請(qǐng)、提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)各種材料、提出（或辦理）勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)等。

2、負(fù)責(zé)簽收各種工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等法律文書(shū)。

委托人（或用人單位）：

受委托人（簽字蓋章）：

20xx年x月x日

工傷鑒定委托書(shū)4

（工傷職工或供養(yǎng)親屬）現(xiàn)委托（用人單位）的（被委托人）辦理（工傷職工）的工傷保險(xiǎn)待遇的.事宜。代理權(quán)限：全權(quán)代理，代領(lǐng)工傷保險(xiǎn)待遇。

委托人：（受傷人員簽字、手印）

被委托人：（簽字、手?。?/p>

用人單位法人簽字、蓋公章

20xx年x月x日

工傷鑒定委托書(shū)5

根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，現(xiàn)委托（單位）權(quán)全代表我方（受傷害職工姓名：）參加工傷認(rèn)定行政確認(rèn)活動(dòng)、辦理工傷保險(xiǎn)金理賠和補(bǔ)充工傷保險(xiǎn)金理賠手續(xù)（理賠所得歸單位所有）。單位經(jīng)辦人如下：

姓名：xx，性別：x，身份證號(hào)碼：xx；所屬部門(mén)：x，職務(wù)：x；辦公電話(huà)：xx，手機(jī)：xx；單位地址：x，郵政編碼：x；委托事項(xiàng)和權(quán)限：x

有權(quán)代為提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)；有權(quán)代為簽收工傷認(rèn)定相關(guān)法律文書(shū)。有權(quán)代為辦理工傷保險(xiǎn)金理賠手續(xù)。

委托人（受傷害職工方簽字、手?。?/p>

受委托單位（蓋章）

受委托單位經(jīng)辦人（簽字、手?。?/p>

20xx年x月x日

附：受委托人的身份證復(fù)印件

工傷鑒定委托書(shū)6

xx人力資源和社會(huì)保障局：

我單位職工xxx（身份證號(hào)：xxxxxxxxxxxxxxxxxx） 于xxxx年xx月xx日因工作中意外受傷，現(xiàn)委托我單位職工 xxx （身份證號(hào)：xxxxxxxxxxxxxxxxxx；聯(lián)系電話(huà)：xxxxxxxxxxxx）前往貴局辦理工傷認(rèn)定相關(guān)事宜。

單位法人簽字：

受委托人簽字：

xxxx年xx月xx日

工傷鑒定委托書(shū)7

委托人：__________________

住所地：______街______號(hào)

被委托人：__________________市物證司法鑒定中心

委托事項(xiàng)：

對(duì)______的左手手指損傷進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定。

事實(shí)與理由：

______年______月______日下午，______在由______承建的______工程的工地上干活時(shí)，被混凝土車(chē)砸傷左手。當(dāng)日，______被送往______市第______醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)生診斷為：

1、左手食指不完全離斷;

2、左手中指關(guān)節(jié)囊裂傷;

3、左手小指中節(jié)粉碎性骨折。現(xiàn)已治療終結(jié)出院，但其左手的.食指、中指及小指的有關(guān)功能受限，活動(dòng)不靈活，給日常生活帶來(lái)嚴(yán)重不便。

為此，特請(qǐng)求貴鑒定中心依據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)______的傷情進(jìn)行傷殘鑒定。

委托人：__________________

______年______月______日

工傷鑒定委托書(shū)8

（單位） 勞動(dòng)和社會(huì)保障局：

我單位職工 于 年 月 日因 發(fā)生事故，現(xiàn)委托 （身份證號(hào)碼： ； 聯(lián)系電話(huà)： ；送達(dá)地址： ） 前往貴局處理有關(guān)事宜。

委托事項(xiàng)：

□ 事故報(bào)告；

□ 代表單位接受有關(guān)調(diào)查；

□ 申請(qǐng)工傷認(rèn)定；

□ 簽收工傷認(rèn)定相關(guān)文書(shū)；

□ 其他委托事項(xiàng)：

單位法定代表人或負(fù)責(zé)人簽名： （單位公章）

受委托人簽章：

年 月 日

備注：?jiǎn)挝簧暾?qǐng)工傷認(rèn)定時(shí)，請(qǐng)附上授權(quán)委托書(shū)，受委托人應(yīng)出示身份證原件，并提交身份證復(fù)印件。

工傷鑒定委托書(shū)9

委托人：

委托人：

工傷鑒定不需要提交委托書(shū)。勞動(dòng)能力鑒定是勞動(dòng)者因工負(fù)傷后，勞動(dòng)鑒定機(jī)構(gòu)根據(jù)國(guó)家鑒定標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用有關(guān)政策和醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的方法、手段對(duì)工傷職工傷殘程度和喪失勞動(dòng)能力程度進(jìn)行綜合評(píng)定，是給予受傷害職工保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)和前提條件。職工遭受工傷事故傷害，經(jīng)過(guò)治療傷情相對(duì)穩(wěn)定，存在殘疾、影響勞動(dòng)能力的，工傷職工或者其用人單位應(yīng)當(dāng)及時(shí)向設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)。勞動(dòng)能力鑒定不需要提交委托書(shū)，應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表，并提交下列材料：

1、《工傷認(rèn)定決定書(shū)》原件和復(fù)印件;

2、有效的診斷證明、按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告等完整病歷材料;

3、工傷職工的居民身份證或者社會(huì)保障卡等其他有效身份證明原件和復(fù)印件;

4、勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)規(guī)定的其他材料。

《工傷保險(xiǎn)條例》第二十一條職工發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對(duì)穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動(dòng)能力的，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。第二十二條勞動(dòng)能力鑒定是指勞動(dòng)功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級(jí)鑒定。勞動(dòng)功能障礙分為十個(gè)傷殘等級(jí)，最重的為一級(jí)，最輕的為十級(jí)。生活自理障礙分為三個(gè)等級(jí)：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。勞動(dòng)能力鑒定標(biāo)準(zhǔn)由國(guó)務(wù)院社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)會(huì)同國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)等部門(mén)制定。第二十三條勞動(dòng)能力鑒定由用人單位、工傷職工或者其近親屬向設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出申請(qǐng)，并提供工傷認(rèn)定決定和職工工傷醫(yī)療的有關(guān)資料。

工傷鑒定書(shū)是需要由本人領(lǐng)取，如果本人不能領(lǐng)取是可以授權(quán)給代理人領(lǐng)取的`。但是授權(quán)代理需要有本人簽名的委托書(shū)，還需要有本人身份證復(fù)印件。委托他人代表自己行使自己的合法權(quán)益，委托人在行使權(quán)力時(shí)需出具委托人的法律文書(shū)。而委托人不得以任何理由反悔委托事項(xiàng)。被委托人如果做出違背國(guó)家法律的任何權(quán)益，委托人有權(quán)終止委托協(xié)議，在委托人的委托書(shū)上的合法權(quán)益內(nèi)，被委托人行使的全部職責(zé)和責(zé)任都將由委托人承擔(dān)，被委托人不承擔(dān)任何法律責(zé)任。一般委托是格式如下：法律委托書(shū)

委托人：

受托人：

日期：

工傷鑒定委托書(shū)10

委托人：xxx

住所地：xxxx大街xxx號(hào)

被委托人：市物證司法鑒定中心

委托事項(xiàng)

對(duì)xxx的左手手指損傷進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定。

事實(shí)與理由

xxxx年xx月xx日下午，xxx在由xxx承建的xxx工程的工地上干活時(shí)，被混凝土車(chē)砸傷左手。當(dāng)日，xxx被送往邯鄲市第五醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)生診斷為：

1、左手食指不完全離斷;

2、左手中指關(guān)節(jié)囊裂傷;

3、左手小指中節(jié)粉碎性骨折?，F(xiàn)已治療終結(jié)出院，但其左手的.食指、中指及小指的有關(guān)功能受限，活動(dòng)不靈活，給日常生活帶來(lái)嚴(yán)重不便。為此，特請(qǐng)求貴鑒定中心依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》中關(guān)于工傷傷殘等級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)xxx的傷情進(jìn)行傷殘鑒定。

委托人：xx

20xx年7月27日

工傷鑒定委托書(shū)11

人力資源和社會(huì)保障局：

本人（身份證號(hào)碼：）于20xx年x月x日因發(fā)生事故，現(xiàn)委托（身份證號(hào)碼：；聯(lián)系電話(huà)：；送達(dá)地址：；）前往貴局處理有關(guān)事宜。

委托事項(xiàng)：□事故報(bào)告；□申請(qǐng)工傷認(rèn)定；

□簽收工傷認(rèn)定相關(guān)文書(shū)；□其他委托事項(xiàng)：

委托人簽章：

受委托人簽章：20xx年x月x日

備注：個(gè)人申請(qǐng)工傷認(rèn)定時(shí)，如果有授權(quán)委托辦理的請(qǐng)附上授權(quán)委托書(shū)，受委托人應(yīng)出示身份證原件，并提交身份證復(fù)印件。

工傷鑒定委托書(shū)12

本人因公負(fù)傷，因身體原因，現(xiàn)受委托到你處辦理工傷報(bào)告和勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)你處給予方便和支持。

受托人姓名：_______性別：_______

聯(lián)系電話(huà)：_______

工作單位和職位：_______

慣常居住地：_______

授權(quán)權(quán)限：申請(qǐng)工傷認(rèn)定、領(lǐng)取工傷認(rèn)定結(jié)論等。

客戶(hù)：_______

日期：_______年_______月_______日

受托人：_______

日期：_______年_______月_______日

工傷鑒定委托書(shū)13

本人，于 在工作中受傷，因身體原因，行動(dòng)不便，現(xiàn)委托 前往貴局申報(bào)工傷、申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定等事宜，請(qǐng)貴局予以方便、支持。

受委托人姓名： 性別：

聯(lián)系電話(huà)：

工作單位及職務(wù)：

經(jīng)常居住地：

委托權(quán)限：申報(bào)工傷認(rèn)定、領(lǐng)取工傷結(jié)論書(shū)等。

委托人： 日期：年 月 日

受委托人：日期：年 月 日