第一篇：口腔知情同意書大全
口腔知情同意書大全
一.拔牙知情同意書
姓名：
性別：
年齡：
診斷：
在拔牙過程中,醫(yī)生需要綜合分析患者的身體狀況,以利決定是否實(shí)行拔牙術(shù)和拔牙時(shí)間。如有以下情況請(qǐng)主動(dòng)告知醫(yī)生；若患者隱瞞病史造成不良后果，由患者自行負(fù)責(zé)。
1.藥物及麻醉過敏史、手術(shù)史 ；
2.血液病(血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等)；
3.全身系統(tǒng)性疾病如心臟病、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等 ；
4.口腔惡性腫瘤及放療史 ；
5.處于月經(jīng)期或妊娠期哺乳期。
在實(shí)行牙拔除術(shù)時(shí)，一般無并發(fā)癥，但因病員個(gè)體差異，局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因，有可能出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥、暈厥、牙根折斷、軟組織損傷、鄰牙或?qū)︻M牙損傷、牙槽骨及下頜骨骨折、顳下頜關(guān)節(jié)脫位、上頜竇穿孔、下頜管損傷、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下氣腫等并發(fā)癥,如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥患者應(yīng)積極主動(dòng)配合醫(yī)生進(jìn)行治療。
拔牙注意事項(xiàng)
1.緊咬棉球1小時(shí)后,輕輕吐出；
2.24小時(shí)內(nèi)不能刷牙漱口,不食過熱食物,不用舌吮拔牙創(chuàng)面，避免劇烈運(yùn)動(dòng) ；
3.24小時(shí)內(nèi)吐出唾液帶血絲為正常狀況,如為血塊應(yīng)立即到醫(yī)院復(fù)診 ；
4.拔牙后出現(xiàn)感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復(fù)診；
5.一般拔牙后1-3月需鑲假牙（阻生牙除外）。
上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。患者簽字：
醫(yī)生簽字： 受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字： 與患者關(guān)系： 年
月
日二.根管治療同意書姓名： 性別：
年齡： 診斷： 1.牙髓治療應(yīng)用于牙髓炎或已壞死導(dǎo)致根尖周病變的牙齒，目前國際上普遍采用的治療方法是根管治療，其過程較為復(fù)雜，費(fèi)用較高。2.根管治療是一種較為復(fù)雜的牙髓治療方法，需要經(jīng)過根管預(yù)備、封藥、充填和拍攝多張X線片（一般兩到三張）才能完成整個(gè)療程。3.由于牙埋在頜骨中，術(shù)前醫(yī)生只能根據(jù)X線片或根尖定位儀對(duì)根管系統(tǒng)進(jìn)行大致了解，遇復(fù)雜根管，如彎曲、細(xì)窄、鈣化阻塞或其他特殊情況，偶爾可能發(fā)生器械折斷在根管內(nèi)的情況，對(duì)于取不出的器械而無癥狀的患牙，不要求強(qiáng)行取出器械，其可以作為根管充填材料的一部分留在根管中，不會(huì)對(duì)機(jī)體有危害。4.根管預(yù)備或根管充填后一周內(nèi)可能會(huì)出現(xiàn)疼痛反應(yīng)，多數(shù)是正常反應(yīng)。如果疼痛嚴(yán)重、伴有局部腫脹和全身反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)復(fù)診，進(jìn)一步治療。5.牙髓治療完成后，機(jī)體有一個(gè)修復(fù)過程，在相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)（少則數(shù)周，多則數(shù)月），有些患者會(huì)感到患牙不適。如果情況不是逐漸加重，可采取觀察的方法。但應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)復(fù)查。6.對(duì)常規(guī)根管治療術(shù)無法治療或治療失敗的病例，可采用根尖手術(shù)的方法繼續(xù)治療。7.牙髓治療后的牙齒抗折斷能力降低，易劈裂，治療后請(qǐng)避免使用患牙咀嚼硬物，或遵醫(yī)囑及時(shí)行全冠或樁核冠修復(fù)。8.醫(yī)學(xué)學(xué)科在相當(dāng)程度上是一個(gè)實(shí)踐的學(xué)科，治療的成功率有很大差異。對(duì)于治療效果不佳的病例，醫(yī)患雙方應(yīng)認(rèn)真分析原因，共同面對(duì)。上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用?；颊吆炞郑?醫(yī)生簽字： 受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字： 與患者關(guān)系： 年 月 日三.修復(fù)治療同意書姓名： 性別：
年齡： 診斷： 一.冠橋修復(fù)治療 冠橋修復(fù)是保護(hù)缺損較大的牙齒的一種修復(fù)方法，固定橋是修復(fù)少數(shù)牙缺失的一種方法。1.冠橋修復(fù)需磨除牙體組織，必要時(shí)需先失活牙髓。活髓牙直接進(jìn)行修復(fù)可能會(huì)影響牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在術(shù)后出現(xiàn)一過性的冷熱敏感屬正常情況；如出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或自發(fā)痛夜間痛等癥狀，則需對(duì)患牙進(jìn)行根管治療，費(fèi)用由患者自付。2.冠橋的修復(fù)效果與患者口腔條件有關(guān)，如牙冠較短、牙根較短或較細(xì)、牙齒松動(dòng)等都會(huì)影響修復(fù)效果。3.冠橋修復(fù)的材料有金屬、金屬烤瓷、和全瓷等。金屬冠橋強(qiáng)度最高，可以承受較高的咀嚼力，牙齒磨除量相對(duì)較少，但顏色與天然牙不協(xié)調(diào)，部分病人可能存在對(duì)某些金屬成份過敏等問題。金屬烤瓷冠橋的顏色接近真牙，但仍稍有差異，某些金屬材料會(huì)導(dǎo)致齦緣變色；瓷的脆性較高，承受過大咬合力易發(fā)生崩瓷現(xiàn)象，需避免咀嚼硬物。全瓷冠橋的顏色更接近天然牙，不同材料其強(qiáng)度不同，需磨除較多的牙體組織，易影響牙髓活力，修復(fù)后一定時(shí)間內(nèi)易產(chǎn)生敏感癥狀。4.冠橋修復(fù)后其體積略厚于原來的真牙并可能稍突于鄰牙，戴用初期略有不適。5.戴用冠橋后需認(rèn)真維持口腔衛(wèi)生，橋體及連接體的齦端可能需使用牙線或特殊的牙刷，否則可能發(fā)生冠橋周圍組織炎癥。6．固定橋雖能較好地恢復(fù)缺失牙的咀嚼功能，但如負(fù)荷過重會(huì)造成基牙松動(dòng)并最終導(dǎo)致拔除，故不應(yīng)咀嚼硬物。7．各類修復(fù)體因金屬材料不同而價(jià)格不同；對(duì)于貴金屬修復(fù)體（黃金合金、鈀金合金），當(dāng)貴金價(jià)格根據(jù)市場價(jià)波動(dòng)時(shí)，臨床收費(fèi)相應(yīng)作出調(diào)整，每單位修復(fù)體包含貴金屬含量為____克，若超重則按_____元/克加收。二.樁核修復(fù)治療 1.當(dāng)牙齒牙冠大面積缺損時(shí)，為了防止牙齒劈裂和增加修復(fù)體的固位，需要先在根管內(nèi)制作樁核，然后再在其上進(jìn)行牙冠修復(fù)。2.需樁核修復(fù)的牙齒必需先進(jìn)行完善的根管治療，防止根尖病變的發(fā)生。若因?yàn)楦鞣N情況無法選到完善的根管治療，而又需要試保留的牙齒，修復(fù)后可能會(huì)出現(xiàn)根尖病變。3.樁核的固位與根管的形態(tài)、粗細(xì)等密切相關(guān)。如果因?yàn)楦苓^細(xì)或彎曲等，無法達(dá)到理想的樁長度，樁核會(huì)容易脫落。4.需要樁核修復(fù)的牙齒，由于是死髓牙，其強(qiáng)度較活髓牙明顯降低。特別是外傷后或根管壁薄弱的牙齒樁核修復(fù)后可能會(huì)出現(xiàn)根裂。患者應(yīng)避免咀嚼較硬的食物。若出現(xiàn)根裂一般需拔除該牙，費(fèi)用由患者自理。上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。患者簽字： 醫(yī)生簽字： 受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字： 與患者關(guān)系： 年 月 日四.可摘局部義齒修復(fù)治療同意書姓名： 性別：
年齡： 診斷： 1.可摘局部義齒（活動(dòng)假牙）是一種可以自行摘戴的修復(fù)體，需要二到四次就診才能完成，其后還需復(fù)診調(diào)改方可正常使用?；顒?dòng)假牙咀嚼功能低于真牙，這與患者口腔條件、使用方法和適應(yīng)能力有關(guān)，牙周病、基牙短小、粘膜較薄、缺牙區(qū)牙槽嵴低平、口干、對(duì)異物過于敏感等都會(huì)降低使用效果。2.可摘局部義齒修復(fù)時(shí)，需要拔除過于松動(dòng)的牙齒，去除尖銳的骨尖，調(diào)磨傾斜過長的牙齒，還要磨除一些牙體組織以放置假牙的卡環(huán)和支托，牙齒調(diào)磨后可能會(huì)出現(xiàn)敏感現(xiàn)象，一段時(shí)間后可能會(huì)好轉(zhuǎn)或需進(jìn)行脫敏治療。3.可摘局部義齒初戴時(shí)有明顯異物感，造成語言不清晰、口水增多、惡心等不適，戴用一段時(shí)間后可明顯好轉(zhuǎn)。4.可摘局部義齒與牙齒和粘膜之間有間隙存在，進(jìn)食后可有食物殘屑存留。每次進(jìn)食后應(yīng)及時(shí)取出清洗并漱口，以維護(hù)口腔組織健康。夜間睡眠不宜戴用假牙。5.可摘局部義齒的摘戴要掌握好方向和力量，否則會(huì)造成基牙松動(dòng)。戴用一段時(shí)間后卡環(huán)變松假牙容易脫落，及時(shí)到醫(yī)院調(diào)整，切勿自行調(diào)改。需特別注意單個(gè)后牙缺失的活動(dòng)修復(fù)體，固位不好時(shí)易誤吞或誤吸。6.活動(dòng)假牙不用期間應(yīng)清洗干凈后放在清潔涼水或含有義齒清潔劑的涼水中浸泡，不可用熱水或有機(jī)溶劑清洗，不宜干燥存放。注意避免因受外力造成的變形或折斷。上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用?；颊吆炞郑?醫(yī)生簽字： 受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字： 與患者關(guān)系： 年 月 日五.牙周手術(shù)知情同意書姓名： 性別：
年齡： 診斷： 擬定手術(shù)： 麻醉方式： 經(jīng)醫(yī)生診斷患者需行牙周手術(shù)治療，其符合門診手術(shù)治療條件，現(xiàn)將有關(guān)術(shù)前術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)向患者及家屬詳細(xì)說明： 1.麻醉意外，暈厥，藥物過敏等 2.術(shù)中出血及術(shù)后滲血或血腫 3.術(shù)中根據(jù)情況改變手術(shù)方案或終止手術(shù) 4.術(shù)后疼痛，腫脹，開口受限，吞咽困難 5.術(shù)后傷口感染或裂開 6.術(shù)后牙齦退縮，齦乳頭消失 7.術(shù)后出現(xiàn)患牙暫時(shí)性松動(dòng)、咬合不適等癥狀一般可自行改善，若患牙承受合力過大會(huì)導(dǎo)致牙周繼續(xù)破壞或根折 8.術(shù)后手術(shù)切口形成疤痕影響美觀 9.全身疾病如高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全等或有吸煙史，上述風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大 以上情況已向患者（或）和家屬詳細(xì)說明，患者及家屬表示知情理解，同意手術(shù)治療并遵循醫(yī)囑以獲得理想的治療效果?；颊吆炞郑?醫(yī)生簽字： 受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字： 與患者關(guān)系： 年 月 日六.正畸治療知情同意書 姓名： 性別：
年齡： 診斷：
一、矯正療程 牙頜畸形是兒童的發(fā)育畸形,矯正牙齒是要使長在齒槽內(nèi)的牙齒移動(dòng)到正常位置,這是一個(gè)生物改建過程,因此療程比較長,一般乳牙和替牙期間的牙頜畸形需要半年至1年左右,恒牙期需要1年到3年,疑難患者及特殊病例需要更長時(shí)間,甚至終生保持,以防復(fù)發(fā)。
二、接受正畸治療必須注意的問題 1.初戴矯治器及每次復(fù)診加力后,牙齒可能出現(xiàn)輕度反應(yīng)性疼痛或不適，一般持續(xù)3—5天后即可減輕或消失。若疼痛3—5天不減反而加重或出現(xiàn)其他情況，則需及時(shí)與醫(yī)生取得聯(lián)系。2.戴用固定矯治器的患者要特別注意口腔衛(wèi)生。早、晚及進(jìn)食后，復(fù)診前必須刷牙，要把牙齒上的軟垢及殘留的事物殘?jiān)屑?xì)刷干凈，否則易造成牙齦炎、牙周炎及齲齒，影響矯正正常進(jìn)行和口腔健康。對(duì)于不能很好保持口腔衛(wèi)生的患者，為不影響口腔健康，我們將終止治療。3.在固定矯正器的治療過程中，不能吃硬、粘、過冷及過熱的食物，大塊食物弄小后再吃，以防矯正器破壞。若發(fā)現(xiàn)帶環(huán)松動(dòng)、弓絲折斷等情況而影響到口腔功能時(shí)，請(qǐng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，確定是否來院處理。4.矯正過程中必須按照醫(yī)囑定期復(fù)診。一般戴上固定矯治器后每四周左右復(fù)診一次。若不按時(shí)復(fù)診或長期不復(fù)診，矯治牙將失去治療控制，會(huì)出現(xiàn)牙齒移位異常，或治療無進(jìn)展等情況。對(duì)于超過3個(gè)月以上無故不來就診的患者，將視自動(dòng)終止治療，若再要治療則需按新患者程序重新登記開始。5.需要頭帽口外唇弓的患者每天必須戴足醫(yī)生指定的時(shí)間，再取下口外唇弓時(shí)，應(yīng)先取下彈力圈，再取口外弓，以免造成牙齒及面部組織器官的意外損傷。6.盡管患者與醫(yī)生都不愿意拔牙，但仍有65%左右的牙頜畸形必須通過拔牙才能矯正。7.患者18歲之前均處于生長發(fā)育期，若頜骨生長型異常，治療結(jié)果則難以令人滿意，異常生長在保持期還可表現(xiàn)為畸形復(fù)發(fā)，嚴(yán)重的發(fā)育異常可能需要結(jié)合外科手術(shù)去進(jìn)一步治療。部分正畸治療需要利用患者的生長潛力，如果患者不能遵照醫(yī)囑積極配合，則會(huì)喪失治療時(shí)機(jī)。8.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，正畸患者的顳下頜關(guān)節(jié)病(TMD)發(fā)病率與普通人群的TMD發(fā)病率相同，因此常規(guī)正畸治療既不會(huì)引起也不能阻止TMD的發(fā)生。如果患者治療前顳下頜關(guān)節(jié)疼痛、彈響等癥狀，請(qǐng)向你的主診醫(yī)生說明。9.正畸治療過程中可能會(huì)出現(xiàn)非醫(yī)生所能控制的不同程度的牙根吸收, 極少數(shù)患者會(huì)發(fā)生牙髓活力降低，甚至發(fā)生牙髓壞死。
三、保持問題 治療完成后因?yàn)閭€(gè)體差異，生長發(fā)育和遺傳，畸形都有復(fù)發(fā)的趨勢，醫(yī)生將采取一切手段來預(yù)防延緩復(fù)發(fā)，這需要患者配合！治療完成后還需要戴用保持器1-2年左右，少數(shù)患者需要更長時(shí)間，甚至終生保持，以防復(fù)發(fā)。若出現(xiàn)發(fā)生復(fù)發(fā)情況，只能重新進(jìn)行矯治并收取費(fèi)用。
四、矯正資料 患者的病歷、牙合模型、照片、X光片是醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行診斷、設(shè)計(jì)、控制治療進(jìn)程、觀察復(fù)發(fā)趨勢等的重要參考資料，患者應(yīng)配合醫(yī)生制取或收集上述資料，并支付相關(guān)費(fèi)用。資料均由醫(yī)院保存使用，患者個(gè)人不得隨意帶走，如果患者需將有關(guān)資料帶出本院，應(yīng)征得同意，并且辦理相關(guān)手續(xù)。上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用?；颊吆炞郑?醫(yī)生簽字： 受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字： 與患者關(guān)系： 年 月 日七.總義齒修復(fù)治療同意書姓名： 性別：
年齡： 診斷： 1.總義齒俗稱全口假牙，是患者上頜或下頜牙齒全部缺失后制作的可以自行摘戴的修復(fù)體，一般約需四至五次就診才能完成，其后還需復(fù)診調(diào)改方可正常使用。總義齒咀嚼功能低于真牙，這與患者口腔條件、使用方法和適應(yīng)能力有關(guān)，剩余牙槽嵴低平、口干、粘膜薄、對(duì)異物過于敏感、耐受性差等都會(huì)降低使用效果。2.總義齒修復(fù)前需去除不能利用的殘根、尖銳的骨尖及必要的軟組織成形。3.總義齒初戴時(shí)有明顯不適的異物感，造成語言不清晰、口水增多、惡心等不適，戴用一段時(shí)間后可明顯好轉(zhuǎn)?？偭x齒主要靠吸附力固位，使用不當(dāng)易脫落及疼痛，需聽從醫(yī)生指導(dǎo)耐心使用。4.總義齒與粘膜之間有間隙存在，進(jìn)食后可有食物殘屑存留。每次進(jìn)食后應(yīng)及時(shí)取出清洗并漱口，以維護(hù)口腔組織健康。夜間睡眠不宜戴假牙。5.總義齒不用期間，應(yīng)清洗干凈后放在清潔涼水或含有義齒清潔劑的涼水中浸泡，不可用熱水或有機(jī)溶劑清洗，不宜干燥存放。注意避免使假牙受較大外力造成的變形或折斷。上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用?；颊吆炞郑?醫(yī)生簽字： 受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字： 與患者關(guān)系： 年 月 日關(guān)注本公眾號(hào)，回復(fù)【活動(dòng)】即可參與，獎(jiǎng)品豐富噢！時(shí)間不等人，你還在等什么？
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第二篇：口腔修復(fù)知情同意書
口腔修復(fù)知情同意書
本人＿＿＿＿＿＿同意接受＿＿＿＿＿＿＿＿＿治療。在治療前，醫(yī)生就以下方面向我作了詳細(xì)的解釋：
一、修復(fù)體前可能需要局部麻醉，麻醉前醫(yī)生已經(jīng)向我詳細(xì)詢問過敏史及身體健康狀況，我已如實(shí)回答，具體內(nèi)容如實(shí)記錄于我的病歷檔案。麻醉前醫(yī)生還向我敘述了，麻醉方法和麻醉劑選擇以及麻醉可能會(huì)引起的一些并發(fā)癥，如神經(jīng)麻痹和損傷、過敏、血腫、甚至麻醉意外等。
二、做修復(fù)體時(shí)需要將相應(yīng)的牙齒四周及牙面磨除0。5--2mm不等，在磨牙前具體牙位醫(yī)生已經(jīng)讓我確認(rèn)。
三、在牙體預(yù)備中可能會(huì)出現(xiàn)牙髓炎癥，需要做進(jìn)一步治療，并需要支取一定費(fèi)用，若出現(xiàn)以上情況我會(huì)配合醫(yī)生完成治療。
五、修復(fù)體有很多種類，醫(yī)生詳細(xì)向我講解了不同種類修復(fù)體的區(qū)別和優(yōu)缺點(diǎn)，以及遠(yuǎn)期預(yù)后情況，例如普通金屬對(duì)人體的副作用（鎳鈹毒性、齦邊緣發(fā)青、局部過敏等）；烤瓷全瓷修復(fù)體表面瓷層受力過大崩瓷等，經(jīng)過慎重考慮，我最終選擇＿＿＿＿＿＿＿＿＿修復(fù)。
六、我知道修復(fù)體的顏色一旦制作完成后將不可以隨意改變，所以在比色時(shí)我已仔細(xì)選擇和校對(duì)顏色，最終選擇＿＿＿＿色。備注：＿＿＿＿＿＿＿＿。
七、修復(fù)體完成后，我明白必須注意口腔衛(wèi)生，定期進(jìn)行口腔檢查和維護(hù)，小心、正確使用修復(fù)體，否則基牙可能會(huì)產(chǎn)生齲壞、牙周病以及修復(fù)體損壞，導(dǎo)致修復(fù)失敗，重新治療時(shí)將收取一定費(fèi)用。
262醫(yī)院口腔科
二○一年月日
第三篇：口腔常見治療知情同意書
拔牙知情同意書
姓名：
性別：
年齡：
診斷：
在拔牙過程中,醫(yī)生需要綜合分析患者的身體狀況,以利決定是否實(shí)行拔牙術(shù)和拔牙時(shí)間。如有以下情況請(qǐng)主動(dòng)告知醫(yī)生；若患者隱瞞病史造成不良后果，由患者自行負(fù)責(zé)。
1.藥物及麻醉過敏史、手術(shù)史
2.血液病(血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等)；
3.全身系統(tǒng)性疾病如心臟病、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等；
4.口腔惡性腫瘤及放療史；
5.處于月經(jīng)期或妊娠期哺乳期。
在實(shí)行牙拔除術(shù)時(shí)，一般無并發(fā)癥，但因病員個(gè)體差異，局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因，有可能出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥、暈厥、牙根折斷、軟組織損傷、鄰牙或?qū)︻M牙損傷、牙槽骨及下頜骨骨折、顳下頜關(guān)節(jié)脫位、上頜竇穿孔、下頜管損傷、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下氣腫等并發(fā)癥,如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥患者應(yīng)積極主動(dòng)配合醫(yī)生進(jìn)行治療。
拔牙注意事項(xiàng)：
1.緊咬棉球1小時(shí)后,輕輕吐出；
2.24小時(shí)內(nèi)不能刷牙漱口,不食過熱食物,不用舌吮拔牙創(chuàng)面，避免劇烈運(yùn)動(dòng)；
3.24小時(shí)內(nèi)吐出唾液帶血絲為正常狀況,如為血塊應(yīng)立即到醫(yī)院復(fù)診；
4.拔牙后出現(xiàn)感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復(fù)診；
5.一般拔牙后1-3月需鑲假牙（阻生牙除外）。
上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。
患者簽字：
醫(yī)生簽字：
受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：
與患者關(guān)系：
****年**月**日
根管治療同意書
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1.牙髓治療應(yīng)用于牙髓炎或已壞死導(dǎo)致根尖周病變的牙齒，目前國際上普遍采用的治療方法是根管治療，其過程較為復(fù)雜，費(fèi)用較高。
2.根管治療是一種較為復(fù)雜的牙髓治療方法，需要經(jīng)過根管預(yù)備、封藥、充填和拍攝多張X線片（一般兩到三張）才能完成整個(gè)療程。
3.由于牙埋在頜骨中，術(shù)前醫(yī)生只能根據(jù)X線片或根尖定位儀對(duì)根管系統(tǒng)進(jìn)行大致了解，遇復(fù)雜根管，如彎曲、細(xì)窄、鈣化阻塞或其他特殊情況，偶爾可能發(fā)生器械折斷在根管內(nèi)的情況，對(duì)于取不出的器械而無癥狀的患牙，不要求強(qiáng)行取出器械，其可以作為根管充填材料的一部分留在根管中，不會(huì)對(duì)機(jī)體有危害。
4.根管預(yù)備或根管充填后一周內(nèi)可能會(huì)出現(xiàn)疼痛反應(yīng)，多數(shù)是正常反應(yīng)。如果疼痛嚴(yán)重、伴有局部腫脹和全身反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)復(fù)診，進(jìn)一步治療。
5.牙髓治療完成后，機(jī)體有一個(gè)修復(fù)過程，在相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)（少則數(shù)周，多則數(shù)月），有些患者會(huì)感到患牙不適。如果情況不是逐漸加重，可采取觀察的方法。但應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)復(fù)查。
6.對(duì)常規(guī)根管治療術(shù)無法治療或治療失敗的病例，可采用根尖手術(shù)的方法繼續(xù)治療。
7.牙髓治療后的牙齒抗折斷能力降低，易劈裂，治療后請(qǐng)避免使用患牙咀嚼硬物，或遵醫(yī)囑及時(shí)行全冠或樁核冠修復(fù)。
8.醫(yī)學(xué)學(xué)科在相當(dāng)程度上是一個(gè)實(shí)踐的學(xué)科，治療的成功率有很大差異。對(duì)于治療效果不佳的病例，醫(yī)患雙方應(yīng)認(rèn)真分析原因，共同面對(duì)。
上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。
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受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：
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****年**月**日
修復(fù)治療同意書
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一.冠橋修復(fù)治療
冠橋修復(fù)是保護(hù)缺損較大的牙齒的一種修復(fù)方法，固定橋是修復(fù)少數(shù)牙缺失的一種方法。
1.冠橋修復(fù)需磨除牙體組織，必要時(shí)需先失活牙髓?；钏柩乐苯舆M(jìn)行修復(fù)可能會(huì)影響牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在術(shù)后出現(xiàn)一過性的冷熱敏感屬正常情況；如出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或自發(fā)痛夜間痛等癥狀，則需對(duì)患牙進(jìn)行根管治療，費(fèi)用由患者自付。
2.冠橋的修復(fù)效果與患者口腔條件有關(guān)，如牙冠較短、牙根較短或較細(xì)、牙齒松動(dòng)等都會(huì)影響修復(fù)效果。
3.冠橋修復(fù)的材料有金屬、金屬烤瓷、和全瓷等。金屬冠橋強(qiáng)度最高，可以承受較高的咀嚼力，牙齒磨除量相對(duì)較少，但顏色與天然牙不協(xié)調(diào)，部分病人可能存在對(duì)某些金屬成份過敏等問題。金屬烤瓷冠橋的顏色接近真牙，但仍稍有差異，某些金屬材料會(huì)導(dǎo)致齦緣變色；瓷的脆性較高，承受過大咬合力易發(fā)生崩瓷現(xiàn)象，需避免咀嚼硬物。全瓷冠橋的顏色更接近天然牙，不同材料其強(qiáng)度不同，需磨除較多的牙體組織，易影響牙髓活力，修復(fù)后一定時(shí)間內(nèi)易產(chǎn)生敏感癥狀。
4.冠橋修復(fù)后其體積略厚于原來的真牙并可能稍突于鄰牙，戴用初期略有不適。
5.戴用冠橋后需認(rèn)真維持口腔衛(wèi)生，橋體及連接體的齦端可能需使用牙線或特殊的牙刷，否則可能發(fā)生冠橋周圍組織炎癥。
6．固定橋雖能較好地恢復(fù)缺失牙的咀嚼功能，但如負(fù)荷過重會(huì)造成基牙松動(dòng)并最終導(dǎo)致拔除，故不應(yīng)咀嚼硬物。
7．各類修復(fù)體因金屬材料不同而價(jià)格不同；對(duì)于貴金屬修復(fù)體（黃金合金、鈀金合金），當(dāng)貴金價(jià)格根據(jù)市場價(jià)波動(dòng)時(shí)，臨床收費(fèi)相應(yīng)作出調(diào)整，每單位修復(fù)體包含貴金屬含量為____克，若超重則按_____元/克加收。
二.樁核修復(fù)治療
1.當(dāng)牙齒牙冠大面積缺損時(shí)，為了防止牙齒劈裂和增加修復(fù)體的固位，需要先在根管內(nèi)制作樁核，然后再在其上進(jìn)行牙冠修復(fù)。
2.需樁核修復(fù)的牙齒必需先進(jìn)行完善的根管治療，防止根尖病變的發(fā)生。若因?yàn)楦鞣N情況無法選到完善的根管治療，而又需要試保留的牙齒，修復(fù)后可能會(huì)出現(xiàn)根尖病變。
3.樁核的固位與根管的形態(tài)、粗細(xì)等密切相關(guān)。如果因?yàn)楦苓^細(xì)或彎曲等，無法達(dá)到理想的樁長度，樁核會(huì)容易脫落。
4.需要樁核修復(fù)的牙齒，由于是死髓牙，其強(qiáng)度較活髓牙明顯降低。特別是外傷后或根管壁薄弱的牙齒樁核修復(fù)后可能會(huì)出現(xiàn)根裂?；颊邞?yīng)避免咀嚼較硬的食物。若出現(xiàn)根裂一般需拔除該牙，費(fèi)用由患者自理。
上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。
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****年**月**日
可摘局部義齒修復(fù)治療同意書
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1.可摘局部義齒（活動(dòng)假牙）是一種可以自行摘戴的修復(fù)體，需要二到四次就診才能完成，其后還需復(fù)診調(diào)改方可正常使用?；顒?dòng)假牙咀嚼功能低于真牙，這與患者口腔條件、使用方法和適應(yīng)能力有關(guān)，牙周病、基牙短小、粘膜較薄、缺牙區(qū)牙槽嵴低平、口干、對(duì)異物過于敏感等都會(huì)降低使用效果。
2.可摘局部義齒修復(fù)時(shí)，需要拔除過于松動(dòng)的牙齒，去除尖銳的骨尖，調(diào)磨傾斜過長的牙齒，還要磨除一些牙體組織以放置假牙的卡環(huán)和支托，牙齒調(diào)磨后可能會(huì)出現(xiàn)敏感現(xiàn)象，一段時(shí)間后可能會(huì)好轉(zhuǎn)或需進(jìn)行脫敏治療。
3.可摘局部義齒初戴時(shí)有明顯異物感，造成語言不清晰、口水增多、惡心等不適，戴用一段時(shí)間后可明顯好轉(zhuǎn)。
4.可摘局部義齒與牙齒和粘膜之間有間隙存在，進(jìn)食后可有食物殘屑存留。每次進(jìn)食后應(yīng)及時(shí)取出清洗并漱口，以維護(hù)口腔組織健康。夜間睡眠不宜戴用假牙。
5.可摘局部義齒的摘戴要掌握好方向和力量，否則會(huì)造成基牙松動(dòng)。戴用一段時(shí)間后卡環(huán)變松假牙容易脫落，及時(shí)到醫(yī)院調(diào)整，切勿自行調(diào)改。需特別注意單個(gè)后牙缺失的活動(dòng)修復(fù)體，固位不好時(shí)易誤吞或誤吸。
6.活動(dòng)假牙不用期間應(yīng)清洗干凈后放在清潔涼水或含有義齒清潔劑的涼水中浸泡，不可用熱水或有機(jī)溶劑清洗，不宜干燥存放。注意避免因受外力造成的變形或折斷。
上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。
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牙周手術(shù)知情同意書
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擬定手術(shù)：
麻醉方式：
經(jīng)醫(yī)生診斷患者需行牙周手術(shù)治療，其符合門診手術(shù)治療條件，現(xiàn)將有關(guān)術(shù)前術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)向患者及家屬詳細(xì)說明：
1.麻醉意外，暈厥，藥物過敏等
2.術(shù)中出血及術(shù)后滲血或血腫
3.術(shù)中根據(jù)情況改變手術(shù)方案或終止手術(shù)
4.術(shù)后疼痛，腫脹，開口受限，吞咽困難
5.術(shù)后傷口感染或裂開
6.術(shù)后牙齦退縮，齦乳頭消失
7.術(shù)后出現(xiàn)患牙暫時(shí)性松動(dòng)、咬合不適等癥狀一般可自行改善，若患牙承受合力過大會(huì)導(dǎo)致牙周繼續(xù)破壞或根折
8.術(shù)后手術(shù)切口形成疤痕影響美觀
9.全身疾病如高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全等或有吸煙史，上述風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大
以上情況已向患者（或）和家屬詳細(xì)說明，患者及家屬表示知情理解，同意手術(shù)治療并遵循醫(yī)囑以獲得理想的治療效果。
患者簽字：
醫(yī)生簽字：
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正畸治療知情同意書
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一、矯正療程
牙頜畸形是兒童的發(fā)育畸形,矯正牙齒是要使長在齒槽內(nèi)的牙齒移動(dòng)到正常位置,這是一個(gè)生物改建過程,因此療程比較長,一般乳牙和替牙期間的牙頜畸形需要半年至1年左右,恒牙期需要1年到3年,疑難患者及特殊病例需要更長時(shí)間,甚至終生保持,以防復(fù)發(fā)。
二、接受正畸治療必須注意的問題
1.初戴矯治器及每次復(fù)診加力后,牙齒可能出現(xiàn)輕度反應(yīng)性疼痛或不適，一般持續(xù)3—5天后即可減輕或消失。若疼痛3—5天不減反而加重或出現(xiàn)其他情況，則需及時(shí)與醫(yī)生取得聯(lián)系。
2.戴用固定矯治器的患者要特別注意口腔衛(wèi)生。早、晚及進(jìn)食后，復(fù)診前必須刷牙，要把牙齒上的軟垢及殘留的事物殘?jiān)屑?xì)刷干凈，否則易造成牙齦炎、牙周炎及齲齒，影響矯正正常進(jìn)行和口腔健康。對(duì)于不能很好保持口腔衛(wèi)生的患者，為不影響口腔健康，我們將終止治療。
3.在固定矯正器的治療過程中，不能吃硬、粘、過冷及過熱的食物，大塊食物弄小后再吃，以防矯正器破壞。若發(fā)現(xiàn)帶環(huán)松動(dòng)、弓絲折斷等情況而影響到口腔功能時(shí)，請(qǐng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，確定是否來院處理。
4.矯正過程中必須按照醫(yī)囑定期復(fù)診。一般戴上固定矯治器后每四周左右復(fù)診一次。若不按時(shí)復(fù)診或長期不復(fù)診，矯治牙將失去治療控制，會(huì)出現(xiàn)牙齒移位異常，或治療無進(jìn)展等情況。對(duì)于超過3個(gè)月以上無故不來就診的患者，將視自動(dòng)終止治療，若再要治療則需按新患者程序重新登記開始。
5.需要頭帽口外唇弓的患者每天必須戴足醫(yī)生指定的時(shí)間，再取下口外唇弓時(shí)，應(yīng)先取下彈力圈，再取口外弓，以免造成牙齒及面部組織器官的意外損傷。
6.盡管患者與醫(yī)生都不愿意拔牙，但仍有65%左右的牙頜畸形必須通過拔牙才能矯正。
7.患者18歲之前均處于生長發(fā)育期，若頜骨生長型異常，治療結(jié)果則難以令人滿意，異常生長在保持期還可表現(xiàn)為畸形復(fù)發(fā)，嚴(yán)重的發(fā)育異常可能需要結(jié)合外科手術(shù)去進(jìn)一步治療。部分正畸治療需要利用患者的生長潛力，如果患者不能遵照醫(yī)囑積極配合，則會(huì)喪失治療時(shí)機(jī)。
8.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，正畸患者的顳下頜關(guān)節(jié)病(TMD)發(fā)病率與普通人群的TMD發(fā)病率相同，因此常規(guī)正畸治療既不會(huì)引起也不能阻止TMD的發(fā)生。如果患者治療前顳下頜關(guān)節(jié)疼痛、彈響等癥狀，請(qǐng)向你的主診醫(yī)生說明。
9.正畸治療過程中可能會(huì)出現(xiàn)非醫(yī)生所能控制的不同程度的牙根吸收,極少數(shù)患者會(huì)發(fā)生牙髓活力降低，甚至發(fā)生牙髓壞死。
三、保持問題
治療完成后因?yàn)閭€(gè)體差異，生長發(fā)育和遺傳，畸形都有復(fù)發(fā)的趨勢，醫(yī)生將采取一切手段來預(yù)防延緩復(fù)發(fā)，這需要患者配合！治療完成后還需要戴用保持器1-2年左右，少數(shù)患者需要更長時(shí)間，甚至終生保持，以防復(fù)發(fā)。若出現(xiàn)發(fā)生復(fù)發(fā)情況，只能重新進(jìn)行矯治并收取費(fèi)用。
四、矯正資料
患者的病歷、牙合模型、照片、X光片是醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行診斷、設(shè)計(jì)、控制治療進(jìn)程、觀察復(fù)發(fā)趨勢等的重要參考資料，患者應(yīng)配合醫(yī)生制取或收集上述資料，并支付相關(guān)費(fèi)用。資料均由醫(yī)院保存使用，患者個(gè)人不得隨意帶走，如果患者需將有關(guān)資料帶出本院，應(yīng)征得同意，并且辦理相關(guān)手續(xù)。
上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。
患者簽字：
醫(yī)生簽字：
受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：
與患者關(guān)系：
****年**月**日
總義齒修復(fù)治療同意書
姓名：
性別：
年齡：
診斷：
1.總義齒俗稱全口假牙，是患者上頜或下頜牙齒全部缺失后制作的可以自行摘戴的修復(fù)體，一般約需四至五次就診才能完成，其后還需復(fù)診調(diào)改方可正常使用。總義齒咀嚼功能低于真牙，這與患者口腔條件、使用方法和適應(yīng)能力有關(guān)，剩余牙槽嵴低平、口干、粘膜薄、對(duì)異物過于敏感、耐受性差等都會(huì)降低使用效果。
2.總義齒修復(fù)前需去除不能利用的殘根、尖銳的骨尖及必要的軟組織成形。
3.總義齒初戴時(shí)有明顯不適的異物感，造成語言不清晰、口水增多、惡心等不適，戴用一段時(shí)間后可明顯好轉(zhuǎn)。總義齒主要靠吸附力固位，使用不當(dāng)易脫落及疼痛，需聽從醫(yī)生指導(dǎo)耐心使用。
4.總義齒與粘膜之間有間隙存在，進(jìn)食后可有食物殘屑存留。每次進(jìn)食后應(yīng)及時(shí)取出清洗并漱口，以維護(hù)口腔組織健康。夜間睡眠不宜戴假牙。
5.總義齒不用期間，應(yīng)清洗干凈后放在清潔涼水或含有義齒清潔劑的涼水中浸泡，不可用熱水或有機(jī)溶劑清洗，不宜干燥存放。注意避免使假牙受較大外力造成的變形或折斷。
上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。
患者簽字：
醫(yī)生簽字：
受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：
與患者關(guān)系：
****年**月**日
牙醫(yī)的忠告
1．洗牙的病人：
1）洗牙不會(huì)洗到你的牙齒松掉，如果松了，就表示你有很嚴(yán)重的牙周炎，這是在你洗牙之前已經(jīng)發(fā)生的事情了．
2）如果你有鼻炎的話，最好在來洗牙之前得到控制，用一下滴鼻水之類的東西，因?yàn)橄囱罆r(shí)會(huì)有許多的水在嘴里，最好是用鼻子來呼吸．如果還是用嘴巴呼吸的話很容易嗆到．
3）預(yù)防總是勝于治療的，別等到你的牙齦出血很厲害，或者是牙齦萎縮，牙齒松動(dòng)的時(shí)候才來洗牙，那時(shí)候可能已經(jīng)為時(shí)已晚．
4）洗牙可以洗掉你牙齒上面的牙石和色素，如果你的牙齒底色本來就是黃黃的，想它變白的話，就只好去做漂白了。
5）想懷孕的朋友，在懷孕之前最好先洗洗牙，檢查你的牙齦健康情況，因?yàn)樵谘例l發(fā)炎的基礎(chǔ)下，激素的升高會(huì)使原來的炎癥更加明顯，表現(xiàn)出來的可能是牙齦增生得非常可怕．
2．做根管治療的病人：
1）請(qǐng)不要以為牙不痛了就沒事不回來復(fù)診，不經(jīng)過徹底的治療的話牙齒有可能還會(huì)在某個(gè)時(shí)候發(fā)作疼痛．
2）如果你已經(jīng)完成了根管治療的話，雖然費(fèi)用會(huì)高些，但最好是做個(gè)牙套，因?yàn)椴蛔鲅捞椎难例X容易裂開，會(huì)使你之前的花費(fèi)都浪費(fèi)了．
3）做根管治療需要病人長時(shí)間的張開嘴巴，長期有張口疼痛或者時(shí)耳朵前面會(huì)疼痛的人，最好是在平時(shí)注意對(duì)關(guān)節(jié)的保護(hù)，做做熱敷之類的理療．
3．拔牙的病人：
1）請(qǐng)?jiān)诖_保你吃飽了飯的情況下來拔牙，女性朋友要避開月經(jīng)期．
2）如果你身體有什么其他的疾病，或者對(duì)什么藥物過敏，請(qǐng)及時(shí)跟醫(yī)生說明．
3）許多時(shí)候拔牙會(huì)需要用到錘子，請(qǐng)做好心理準(zhǔn)備,上完麻藥后并不疼.4.口腔潰瘍：
1）用鹽水漱口.2）保持口腔清潔
3）通常口腔潰瘍都是可自愈的，所以以控制癥狀為主，疼痛厲害可使用意可貼，效果不錯(cuò)
4）喝點(diǎn)胡蘿卜汁之類的東西
5）潰瘍長期不愈合，或變大，或流血感染，還是去看看醫(yī)生好
5.口腔周圍關(guān)節(jié)痛：
1）常常發(fā)生在耳朵前面，張大嘴巴的時(shí)候會(huì)痛，有時(shí)還會(huì)響
2）避免不停地說話
3）蘋果，巨無霸之類的東西少吃，要吃的話，弄成小片
4）休息好
5）拿熱毛巾局部敷一敷
6）別理它，過一段時(shí)間便自己好了
6.關(guān)于刷牙：
1）許多人在洗牙后會(huì)問牙石的原因，知道是刷牙沒刷干凈之后常會(huì)問，“用什么牙膏才好？”其實(shí)是一個(gè)誤區(qū)，牙膏只是一個(gè)摩擦劑，不是非常重要的因素，只要選擇含氟的就可，反而刷牙的方法才是重點(diǎn)。
2）通常我們所推薦的方法是巴斯刷牙法，即是“橫顫豎向移動(dòng)”，具體是先使刷頭呈45度角斜向牙齦，刷毛緊貼在牙齦上，作向前向后的平行顫動(dòng)，刷毛基本上是在原來的位置上顫，使它充分地按摩牙齦，又不損傷牙體硬組織。
然后刷頭順著牙縫的方向移動(dòng)，在移動(dòng)的同時(shí)，繼續(xù)做水平方向的顫動(dòng)，使刷毛在顫動(dòng)中能夠很好地深入到牙縫里邊去，起到刷撥縫隙中牙垢的作用。在短距離顫動(dòng)橫刷之后，再加上豎刷便可以。
7.小孩子長牙
1）能夠自然替換總是最好的2）囑咐你的孩子用兩邊嚼東西，別吃太精細(xì)的東西，好利于骨頭的生長。有牙痛隨時(shí)處理
3）什么時(shí)候需要拔牙：
松得很厲害；大牙長出來，乳牙還沒掉；牙齒老是發(fā)炎，流膿。
文檔內(nèi)容僅供參考
第四篇：口腔拔牙知情同意書
口腔拔牙手術(shù)知情同意書
牙齒拔除術(shù)是口腔頜面外科德常見手術(shù)。在拔牙過程中，醫(yī)生需要綜合分析病員的身體狀況，以利決定是否實(shí)行拔牙術(shù)和拔牙時(shí)間。因此希望病員認(rèn)真填寫以下事項(xiàng)。在“有”上打“∨”。如果病員隱瞞病史，造成不良后果，由病員自行負(fù)全責(zé)。
姓名__________
性別_________
年齡_________ 住址____________________________聯(lián)系電話_________________
1.有無拔牙史（有
無）
2.有無藥物過敏史及麻醉過敏史（有
無）
3.有無血液疾?。ㄑ巡?，血小板減少性紫癜，白血病，貧血）（有
無）4.有無心臟病史，高血壓，肝臟病，腎臟病，糖尿病，甲亢，口腔惡性腫瘤等疾?。ㄓ?/p>
無）
5.是否處于月經(jīng)期或妊娠期（是
否）6.是否空腹（是
否）
7.是否處于急性炎癥期（是
否）
在施行牙齒拔除術(shù)，一般無并發(fā)癥，但因病員個(gè)體差異，局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因，有可能出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥，暈厥，壓根折斷，軟組織損傷，鄰牙或上牙損傷，牙槽骨或下頜骨骨折，顳下頜關(guān)節(jié)脫位，上頜竇穿孔。下頜管損傷，拔牙后出血，拔牙后感染，皮下氣腫等并發(fā)癥。如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥病員應(yīng)主動(dòng)積極配合醫(yī)生進(jìn)行治療。
拔牙后注意事項(xiàng)：
1.要緊棉球30~40分鐘后吐出。
2.24小時(shí)內(nèi)不能刷牙漱口，不食過熱的食物，不用舌頭反復(fù)吮吸創(chuàng)口。3.24小時(shí)內(nèi)唾液中有血絲屬正?，F(xiàn)象，如為血塊應(yīng)及時(shí)來就診。4.拔牙后出現(xiàn)感染可口服抗生素或及時(shí)就診。
經(jīng)治醫(yī)生_____________
同意拔牙病員______________
****年**月**日
____________口腔診所
第五篇：2021口腔知情同意書范本合輯
2021口腔知情同意書范本精選合輯
一、拔牙知情同意書
姓名：
性別：
年齡：
診斷：
在拔牙過程中,醫(yī)生需要綜合分析患者的身體狀況,以利決定是否實(shí)行拔牙術(shù)和拔牙時(shí)間。如有以下情況請(qǐng)主動(dòng)告知醫(yī)生；若患者隱瞞病史造成不良后果，由患者自行負(fù)責(zé)。
1.藥物及麻醉過敏史、手術(shù)史
2.血液病(血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等)
3.全身系統(tǒng)性疾病如心臟病、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等
4.口腔惡性腫瘤及放療史
5.處于月經(jīng)期或妊娠期哺乳期
在實(shí)行牙拔除術(shù)時(shí)，一般無并發(fā)癥,但因病員個(gè)體差異,局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因,有可能出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥、暈厥、牙根折斷、軟組織損傷、鄰牙或?qū)︻M牙損傷、牙槽骨及下頜骨骨折、顳下頜關(guān)節(jié)脫位、上頜竇穿孔、下頜管損傷、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下氣腫等并發(fā)癥,如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥患者應(yīng)積極主動(dòng)配合醫(yī)生進(jìn)行治療。
拔牙注意事項(xiàng)
1.緊咬棉球1小時(shí)后,輕輕吐出
2.24小時(shí)內(nèi)不能刷牙漱口,不食過熱食物,不用舌吮拔牙創(chuàng)面，避免劇烈運(yùn)動(dòng)
3.24小時(shí)內(nèi)吐出唾液帶血絲為正常狀況,如為血塊應(yīng)立即到醫(yī)院復(fù)診
4.拔牙后出現(xiàn)感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復(fù)診
5.一般拔牙后1-3月需鑲假牙（阻生牙除外）
上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。
患者簽字：
醫(yī)生簽字：
受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：
與患者關(guān)系：
****年**月**日
二、根管治療知情同意書
患者姓名________
性別____
年齡____
聯(lián)系方式________
尊敬的患者，根管治療是目前國際上普遍采用的療效恒定的一種保存患牙的治療方法。應(yīng)用于牙髓發(fā)炎或已壞死的牙齒。需要經(jīng)過局部麻醉，開髓，根管預(yù)備，封藥，充填和拍攝多張x線片（小牙片）才能完成整個(gè)治療過程。
患牙牙位_____
預(yù)計(jì)費(fèi)用____元（不包含全冠修復(fù)及x線牙片，x線牙片20元/張）
根管治療須知：
1.根管治療后的牙齒抗折斷能力降低，易劈裂，治療后請(qǐng)避免使用患牙咀嚼硬物，或遵醫(yī)囑及時(shí)行全冠或樁核冠修復(fù)。
2.治療過程中為了緩解疼痛，需要配合局部麻醉。請(qǐng)如實(shí)告知您的全身情況，以便醫(yī)生為您選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒?。注射局麻藥后段時(shí)間也許會(huì)有心跳加快等不適癥狀，一般平臥后可自行緩解。
3.一般治療過的牙齒出現(xiàn)問題，首先要拍
X光片了解以前的治療方法及效果。做根充治療后需拍片檢查根充效果后才能永久充填。對(duì)疑似根尖周病變的患牙也需拍攝x線牙片輔助診斷。另外，一些臨床上觀察不到的位置也需要拍片幫助診斷。
4.治療過程中，由于張口時(shí)間比較長，有可能發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)不舒服或僵硬以及由于器械較長時(shí)間牽拉口角唇頰等部位而引起口腔粘膜及軟組織損傷等。
5.治療患牙一般需要進(jìn)行牙髓失活，俗稱“殺神經(jīng)”，根據(jù)所選失活劑的不同，封藥時(shí)間也不同，封藥后一定遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)診。在此期間，可能出現(xiàn)疼痛等不適，多屬正常封藥反應(yīng)，可口服止痛藥緩解。如疼痛較為劇烈，應(yīng)與醫(yī)生聯(lián)系及時(shí)就診。
6.在根管治療過程中要清洗消毒根管，以利于用材料將根管充填起來，由于牙埋伏在頜骨中，術(shù)前醫(yī)生只能依據(jù)牙體解剖形態(tài)及x線片或根尖定位儀對(duì)根管系統(tǒng)進(jìn)行大致了解，遇復(fù)雜根管，如彎曲、細(xì)窄、鈣化阻塞或其余特別情況，偶然也許發(fā)生器械折斷
在根管內(nèi)的情況，對(duì)于取不出的器械，不可強(qiáng)行取出，可最為根充材料的一部分保留在根管中，不會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生損害。
7.根管治療過程中，根據(jù)患牙情況復(fù)診次數(shù)不定，一般需換藥2-3次，復(fù)診時(shí)間不定，一般3天或7天。消炎藥有一定的刺激性，有可能引起疼痛甚至腫脹，通常幾天后會(huì)好轉(zhuǎn)，可配合口服消炎藥、止痛藥。
8.根管預(yù)備或根管充填后一周內(nèi)也許會(huì)出現(xiàn)疼痛反應(yīng)，多數(shù)屬于正?，F(xiàn)象，如疼痛嚴(yán)重，伴有局部腫脹和全省反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)復(fù)診，酌情進(jìn)一步治療。
9.由于患者的個(gè)體差異，治療的成功率也有差異，如常規(guī)的根管治療失敗，應(yīng)采用根尖手術(shù)的方法繼續(xù)治療
10.患牙徹底充填后，24小時(shí)內(nèi)不可咬硬物，待充填材料完全硬固后方可正常使用。
11.治療過程中，如患者未與醫(yī)生溝通，擅自取出根管內(nèi)藥物或充填材料，或私自去別院就診，所出現(xiàn)問題由患者負(fù)全責(zé)，不退還治療費(fèi)用。
12.需通過根管治療而姑息保留的患牙（經(jīng)試驗(yàn)性治療）成功與否及治療術(shù)后患牙使用的時(shí)間長短，均不能給予保證。并且治療后患牙不能正常行使其功能的應(yīng)拔除時(shí)，所需費(fèi)用自負(fù)。
上述內(nèi)容患者已理解，患者愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成根管治療并同意支付所需全部費(fèi)用。
患者簽名：________
簽字日期：
****年**月**日
如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的代理人在此簽名：
患者家屬（或患者委托代理人）簽名：________
與患者的關(guān)系：________
醫(yī)師簽名：________
簽字日期：
年
月
三、烤瓷牙、鑄造牙修復(fù)體知情同意書
患者姓名：
年齡：
性
別：
修復(fù)名稱：
顏色：
家庭住址：
在烤瓷牙、鑄造牙修復(fù)中及修復(fù)后可能會(huì)出現(xiàn)以下情況，特向患者及家屬說明情況如下：
1、牙體預(yù)備要磨切牙體近遠(yuǎn)中、唇舌側(cè)四個(gè)面，將牙齒按正常比例縮?。ㄒ妳⒖贾担?；
2、牙體制備過程中或過后活髓牙可能會(huì)引起刺激痛，活髓牙的制備可能會(huì)因?yàn)檠荔w的形態(tài)異常（如扭轉(zhuǎn)、唇舌傾、伸長等），引起牙髓炎或穿髓；
3、對(duì)于齲壞的牙、斷根制備過程中或以后可能會(huì)折斷、側(cè)穿等情況出現(xiàn)；
4、制作普通烤瓷、鑄造牙在若干年會(huì)有部分合成元素放射出來，使患者修復(fù)牙牙齦發(fā)黑或出現(xiàn)一道黑線（視各人差異）；
5、同各類修復(fù)體一樣，在若干年以后修復(fù)體基牙、鄰牙可能會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的齲病、牙周病、根尖周病等病變；
參考價(jià)值（牙體磨切量）：
舌面：⒈2----
⒈5㎜
唇
面：⒈2----⒈5㎜
鄰面：⒈7----⒈9㎜
切緣：0
．5—-⒉0
㎜
咬合面：⒈2----⒈7㎜
以上的情況均可能出現(xiàn)，望慎重考慮，請(qǐng)簽字為證。
患者或代理人簽署意見：
****年**月**日
四、可摘局部義齒修復(fù)治療同意書
姓名：
性別：
年齡：
診斷：
1．可摘局部義齒（活動(dòng)假牙）是一種可以自行摘戴的修復(fù)體，需要二～四次就診才能完成，其后還需復(fù)診調(diào)改方可正常使用?；顒?dòng)假牙咀嚼功能低于真牙，這與患者口腔條件、使用方法和適應(yīng)能力有關(guān)，牙周病、基牙短小、粘膜較薄、缺牙區(qū)牙槽嵴低平、口干、對(duì)異物過于敏感等都會(huì)降低使用效果。
2．可摘局部義齒修復(fù)時(shí)，需要拔除過于松動(dòng)的牙齒，去除尖銳的骨尖，調(diào)磨傾斜過長的牙齒，還要磨除一些牙體組織以放置假牙的卡環(huán)和支托，牙齒調(diào)磨后可能會(huì)出現(xiàn)敏感現(xiàn)象，一段時(shí)間后可能會(huì)好轉(zhuǎn)或需進(jìn)行脫敏治療。
3．可摘局部義齒初戴時(shí)有明顯異物感，造成語言不清晰、口水增多、惡心等不適，戴用一段時(shí)間后可明顯好轉(zhuǎn)。
4．可摘局部義齒與牙齒和粘膜之間有間隙存在，進(jìn)食后可有食物殘屑存留。每次進(jìn)食后應(yīng)及時(shí)取出清洗并漱口，以維護(hù)口腔組織健康。夜間睡眠不宜戴用假牙。
5．可摘局部義齒的摘戴要掌握好方向和力量，否則會(huì)造成基牙松動(dòng)。戴用一段時(shí)間后卡環(huán)變松假牙容易脫落，及時(shí)到醫(yī)院調(diào)整，切勿自行調(diào)改。需特別注意單個(gè)后牙缺失的活動(dòng)修復(fù)體，固位不好時(shí)易誤吞或誤吸。
6．活動(dòng)假牙不用期間應(yīng)清洗干凈后放在清潔涼水或含有義齒清潔劑的涼水中浸泡，不可用熱水或有機(jī)溶劑清洗，不宜干燥存放。注意避免因受外力造成的變形或折斷。
上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。
患者簽字：
醫(yī)生簽字：
受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：
與患者關(guān)系：
****年**月**日
五、口腔修復(fù)同意書
姓名：
性
別：
年
齡：
診斷：
一.冠橋修復(fù)治療
冠橋修復(fù)是保護(hù)缺損較大的牙齒的一種修復(fù)方法，固定橋是修復(fù)少數(shù)牙缺失的一種方法。
1．冠橋修復(fù)需磨除牙體組織，必要時(shí)需先失活牙髓?；钏柩乐苯舆M(jìn)行修復(fù)可能會(huì)影響牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在術(shù)后出現(xiàn)一過性的冷熱敏感屬正常情況；如出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或自發(fā)痛夜間痛等癥狀，則需對(duì)患牙進(jìn)行根管治療，費(fèi)用由患者自付。
2．冠橋的修復(fù)效果與患者口腔條件有關(guān)，如牙冠較短、牙根較短或較細(xì)、牙齒松動(dòng)等都會(huì)影響修復(fù)效果。
3．冠橋修復(fù)的材料有金屬、金屬烤瓷、和全瓷等。
金屬冠橋強(qiáng)度最高，可以承受較高的咀嚼力，牙齒磨除量相對(duì)較少，但顏色與天然牙不協(xié)調(diào)，部分病人可能存在對(duì)某些金屬成份過敏等問題。金屬烤瓷冠橋的顏色接近真牙，但仍稍有差異，某些金屬材料會(huì)導(dǎo)致齦緣變色；瓷的脆性較高，承受過大咬合力易
發(fā)生崩瓷現(xiàn)象，需避免咀嚼硬物。全瓷冠橋的顏色更接近天然牙，不同材料其強(qiáng)度不同，需磨除較多的牙體組織，易影響牙髓活力，修復(fù)后一定時(shí)間內(nèi)易產(chǎn)生敏感癥狀。
4．冠橋修復(fù)后其體積略厚于原來的真牙并可能稍突于鄰牙，戴用初期略有不適。
5．戴用冠橋后需認(rèn)真維持口腔衛(wèi)生，橋體及連接體的齦端可能需使用牙線或特殊的牙刷，否則可能發(fā)生冠橋周圍組織炎癥。
6．固定橋雖能較好地恢復(fù)缺失牙的咀嚼功能，但如負(fù)荷過重會(huì)造成基牙松動(dòng)并最終導(dǎo)致拔除，故不應(yīng)咀嚼硬物。
7．各類修復(fù)體因金屬材料不同而價(jià)格不同；對(duì)于貴金屬修復(fù)體（黃金合金、鈀金合金），當(dāng)貴金價(jià)格根據(jù)市場價(jià)波動(dòng)時(shí)，臨床收費(fèi)相應(yīng)作出調(diào)整，每單位修復(fù)體包含貴金屬含量為
克，若超重則按?元/克加收。
二.樁核修復(fù)治療
1．當(dāng)牙齒牙冠大面積缺損時(shí)，為了防止牙齒劈裂和增加修復(fù)體的固位，需要先在根管內(nèi)制作樁核，然后再在其上進(jìn)行牙冠修復(fù)。
2．需樁核修復(fù)的牙齒必需先進(jìn)行完善的根管治療，防止根尖病變的發(fā)生。若因?yàn)楦鞣N情況無法選到完善的根管治療，而又需要試保留的牙齒，修復(fù)后可能會(huì)出現(xiàn)根尖病變。
3．樁核的固位與根管的形態(tài)、粗細(xì)等密切相關(guān)。如果因?yàn)楦苓^細(xì)或彎曲等，無法達(dá)到理想的樁長度，樁核會(huì)容易脫落。
4．需要樁核修復(fù)的牙齒，由于是死髓牙，其強(qiáng)度較活髓牙明顯降低。特別是外傷后或根管壁薄弱的牙齒樁核修復(fù)后可能會(huì)出現(xiàn)根裂?；颊邞?yīng)避免咀嚼較硬的食物。若出現(xiàn)根裂一般需拔除該牙，費(fèi)用由患者自理。
上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。
患者簽字：
醫(yī)生簽字：
受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：
與患者關(guān)系：
****年**月**日
六、口腔種植治療知情同意書
姓名：
性別：
年齡：
診斷：
缺牙修復(fù)目前有活動(dòng)修復(fù)、固定修復(fù)和種植修復(fù)等方法，種植修復(fù)作為修復(fù)方法之一，需要一定的治療過程和患者和配合。
1.種植手術(shù)有可能出現(xiàn)以下并以癥和術(shù)后反應(yīng)，如麻醉意外、術(shù)后腫脹、疼痛、局部麻木（一時(shí)性或永久性）、感染、延遲愈合、種植失敗等情況，如果出現(xiàn)以上情況，醫(yī)生會(huì)針對(duì)具體情況采取積極治療措施。
2.牙齒缺失后牙槽骨可能會(huì)發(fā)生一些變化如骨吸收、周圍牙傾斜、對(duì)頜牙伸長等。醫(yī)生視術(shù)中情況確定是否需要植骨，如植骨需增加植骨術(shù)及人工骨粉及生物膜等材料費(fèi)用；傾斜牙做適當(dāng)磨改；伸長牙適當(dāng)降低或做牙髓治療后全冠修復(fù)。
3.醫(yī)生在術(shù)中如發(fā)現(xiàn)新問題有可能改變?cè)瓉淼姆N植計(jì)劃或取消種植，此時(shí)需要關(guān)閉切口，改用其它方式修復(fù)。
4.手術(shù)中可能損傷鄰牙牙根、下頜神經(jīng)、上頜竇。導(dǎo)致下脣、術(shù)區(qū)鄰牙疼痛、上頜竇感染等癥狀。
5.種植體部分或者全部未能實(shí)現(xiàn)結(jié)合，修復(fù)前出現(xiàn)松動(dòng)、脫落，需要拔出。
6.修復(fù)后也可能出現(xiàn)個(gè)別骨吸收，甚至全部松動(dòng)、脫落，導(dǎo)致種植失敗，需要重新植入種植體。
7.種植牙使用中可能出現(xiàn)連接螺絲松動(dòng)、折斷。需要及時(shí)擰緊或更換。
8.因?yàn)榛颊邨l件所限制，義齒美容效果無法滿足患者需要。
9.種植體周圍牙齦發(fā)炎、增生、甚至伴有骨吸收，需定期到醫(yī)院復(fù)診、治療。
10.醫(yī)生在整個(gè)治療過程中的照相、錄象以及收集和各種資料，作為治療經(jīng)過保留。醫(yī)生可利用這些資料進(jìn)行學(xué)術(shù)交流與研究，但不公開患者身份。
11.上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。
患者簽字：
醫(yī)生簽字：
受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：
與患者關(guān)系：
****年**月**日
七、牙周手術(shù)知情同意書
患者姓名
性別
年齡
電話
臨床診斷
擬定手術(shù)
麻醉方式
經(jīng)醫(yī)生診斷患者需行牙周手術(shù)治療，其符合門診手術(shù)治療條件，現(xiàn)將有關(guān)術(shù)前術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)向患者及家屬詳細(xì)說明：
1．麻醉意外，暈厥，藥物過敏等
2．術(shù)中出血及術(shù)后滲血或血腫
3．術(shù)中根據(jù)情況改變手術(shù)方案或終止手術(shù)
4．術(shù)后疼痛，腫脹，開口受限，吞咽困難
5．術(shù)后傷口感染或裂開
6．術(shù)后牙齦退縮，齦乳頭消失
7．術(shù)后出現(xiàn)患牙暫時(shí)性松動(dòng)、咬合不適等癥狀一般可自行改善，若患牙承受合力過大會(huì)導(dǎo)致牙周繼續(xù)破壞或根折
8．術(shù)后手術(shù)切口形成疤痕影響美觀
9．全身疾病如高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全等或有吸煙史，上述風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大
以上情況已向患者（或）和家屬詳細(xì)說明，患者及家屬表示知情理解，同意手術(shù)治療并遵循醫(yī)囑以獲得理想的治療效果。
患者（家屬）簽名
月
日
八、正畸治療知情同意書
姓名：
性別：
年齡：
診斷：
一、矯正療程
牙頜畸形是兒童的發(fā)育畸形,矯正牙齒是要使長在齒槽內(nèi)的牙齒移動(dòng)到正常位置,這是一個(gè)生物改建過程,因此療程比較長,一般乳牙和替牙期間的牙頜畸形需要半年至1年左右,恒牙期需要1年到3年,疑難患者及特殊病例需要更長時(shí)間,甚至終生保持,以防復(fù)發(fā)。
二、接受正畸治療必須注意的問題
1．初戴矯治器及每次復(fù)診加力后,牙齒可能出現(xiàn)輕度反應(yīng)性疼痛或不適，一般持續(xù)3—5天后即可減輕或消失。若疼痛3—5天不減反而加重或出現(xiàn)其他情況，則需及時(shí)與醫(yī)生取得聯(lián)系。
2．戴用固定矯治器的患者要特別注意口腔衛(wèi)生。早、晚及進(jìn)食后，復(fù)
診前必須刷牙，要把牙齒上的軟垢及殘留的事物殘?jiān)屑?xì)刷干凈，否則易造成牙齦炎、牙周炎及齲齒，影響矯正正常進(jìn)行和口腔健康。對(duì)于不能很好保持口腔衛(wèi)生的患者，為不影響口腔健康，我們將終止治療。
3．在固定矯正器的治療過程中，不能吃硬、粘、過冷及過熱的食物，大塊食物弄小后再吃，以防矯正器破壞。若發(fā)現(xiàn)帶環(huán)松動(dòng)、弓絲折斷等情況而影響到口腔功能時(shí)，請(qǐng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，確定是否來院處理。
4．矯正過程中必須按照醫(yī)囑定期復(fù)診。一般戴上固定矯治器后每四周左右復(fù)診一次。若不按時(shí)復(fù)診或長期不復(fù)診，矯治牙將失去治療控制，會(huì)出現(xiàn)牙齒移位異常，或治療無進(jìn)展等情況。對(duì)于超過3個(gè)月以上無故不來就診的患者，將視自動(dòng)終止治療，若再要治療則需按新患者程序重新登記開始。
5．需要頭帽口外唇弓的患者每天必須戴足醫(yī)生指定的時(shí)間，再取下口外唇弓時(shí)，應(yīng)先取下彈力圈，再取口外弓，以免造成牙齒及面部組織器官的意外損傷。
6．盡管患者與醫(yī)生都不愿意拔牙，但仍有65%左右的牙頜畸形必須通過拔牙才能矯正。
7．患者18歲之前均處于生長發(fā)育期，若頜骨生長型異常，治療結(jié)果則難以令人滿意，異常生長在保持期還可表現(xiàn)為畸形復(fù)發(fā)，嚴(yán)重的發(fā)育異常可能需要結(jié)合外科手術(shù)去進(jìn)一步治療。部分正畸治療需要利用患者的生長潛力，如果患者不能遵照醫(yī)囑積極配合，則會(huì)喪失治療時(shí)機(jī)。
8．現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，正畸患者的顳下頜關(guān)節(jié)病(TMD)發(fā)病率與普通人群的TMD發(fā)病率相同，因此常規(guī)正畸治療既不會(huì)引起也不能阻止TMD的發(fā)生。如果患者治療前顳下頜關(guān)節(jié)疼痛、彈響等癥狀，請(qǐng)向你的主診醫(yī)生說明。
9．正畸治療過程中可能會(huì)出現(xiàn)非醫(yī)生所能控制的不同程度的牙根吸收,極少數(shù)患者會(huì)發(fā)生牙髓活力降低，甚至發(fā)生牙髓壞死。
三、保持問題
治療完成后因?yàn)閭€(gè)體差異，生長發(fā)育和遺傳，畸形都有復(fù)發(fā)的趨勢，醫(yī)生將采取一切手段來預(yù)防延緩復(fù)發(fā)，這需要患者配合！治療完成后還需要戴用保持器1-2年左右，少數(shù)患者需要更長時(shí)間，甚至終生保持，以防復(fù)發(fā)。若出現(xiàn)發(fā)生復(fù)發(fā)情況，只能重新進(jìn)行矯治并收取費(fèi)用
四、矯正資料
患者的病歷、牙合模型、照片、X光片是醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行診斷、設(shè)計(jì)、控制治療進(jìn)程、觀察復(fù)發(fā)趨勢等的重要參考資料，患者應(yīng)配合醫(yī)生制取或收集上述資料，并支付相關(guān)費(fèi)用。資料均由醫(yī)院保存使用，患者個(gè)人不得隨意帶走，如果患者需將有關(guān)資料帶出本院，應(yīng)征得同意，并且辦理相關(guān)手續(xù).上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。
患者簽字：
醫(yī)生簽字：
受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：
與患者關(guān)系：
****年**月**日
姓名：
性別：
年齡：
診斷：
正畸醫(yī)囑
1、正畸治療開始1--2周內(nèi)有不適感屬正?，F(xiàn)象。矯治器初次戴用后，牙齒出現(xiàn)輕度不適疼痛、輕度松動(dòng)及口腔粘膜潰瘍，屬正常反應(yīng)，一般將在一周之內(nèi)消除。復(fù)診期間如有其它嚴(yán)重不適，請(qǐng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。
2、正畸治療過程中需保持良好的口腔衛(wèi)生。聽從醫(yī)生的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)和飲食指導(dǎo)。每次進(jìn)食后要仔細(xì)刷牙，否則堆積在牙齒上的食物殘?jiān)赡茉斐裳例l炎牙周炎,牙齒脫鈣齲齒，影響治療及口腔健康。牙體牙髓病、牙周病需要及時(shí)治療，有些患者需定期潔
牙，保持牙周健康。正畸治療期間所有的牙體牙周治療需要另外收費(fèi)。
3、正畸治療中應(yīng)該注意飲食加強(qiáng)營養(yǎng)。不能啃食硬物及粘性食物，大塊食物及較硬的水果需切成小塊后食用，否則將造成矯治器松動(dòng)或脫落，延長療程。丟失正畸附件、重新粘結(jié)、制作矯治器需要另外收費(fèi)。
4、現(xiàn)有醫(yī)療水平所限，仍有可能出現(xiàn)不能預(yù)見、不能避免并不能克服的其他情況。
a.有些牙齒由于早期受到碰撞或咬合創(chuàng)傷而不自知，造成慢性牙髓壞死。
b.具有嚴(yán)重牙周病時(shí)，則牙齒可能脫落。
c.骨性錯(cuò)合治療的效果可能不穩(wěn)定，有復(fù)發(fā)的可能，嚴(yán)重者須配合正頜外科手術(shù)治療。
d.由錯(cuò)合畸形引起的顳頜關(guān)節(jié)問題，經(jīng)治療后顳頜關(guān)節(jié)問題可能有緩解或完全消除，不是由錯(cuò)合畸形引起的顳頜關(guān)節(jié)問題，正畸治療可能對(duì)其不起作用。
e.有些患者由于單側(cè)拔牙、上下牙齒比例不協(xié)調(diào)，治療結(jié)束時(shí)可能中線不齊、咬合關(guān)系欠佳或牙弓內(nèi)有少許間隙。
f.有些患者在接受矯正治療后，牙齒之牙根會(huì)變短。但有極少數(shù)的例子發(fā)現(xiàn)牙根明顯變短，影響到牙齒本身的穩(wěn)定度及存活率。
g.牙齒埋伏在頜骨內(nèi)無法萌出時(shí)，會(huì)影響矯正時(shí)牙齒的移動(dòng)。矯正過程中，有時(shí)牙齒與牙槽骨黏連，而無法移動(dòng)，這種現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生在恒牙缺失的位置。
h.矯正治療所使用附件都極細(xì)致，有可能因松脫而意外吞進(jìn)肚子、或吸入氣管，或刮傷口腔黏膜，或因受到外力撞擊造成唇頰部受傷。請(qǐng)謹(jǐn)慎愛護(hù)矯治器和附件。
i.戴面具、口外弓、J鉤者使用不當(dāng)時(shí)易有臉部或眼睛的傷害，請(qǐng)家長仔細(xì)聽從醫(yī)師交待，保證正確使用和有效監(jiān)督。
j.治療全身系統(tǒng)性疾病，拔除正畸減數(shù)牙、埋伏牙、阻生牙，請(qǐng)?？漆t(yī)院、相關(guān)科室會(huì)診、治療，費(fèi)用另計(jì)。
k.轉(zhuǎn)診病人在結(jié)算清楚治療費(fèi)用的情況下，可以帶走病歷、模型的復(fù)制品，所有頜面像的拷貝和X光片。
5、正畸治療后需充分保持、防止復(fù)發(fā)。經(jīng)過矯正治療后的牙齒，仍有改變位置的可能?；颊呷コ潭ǔC治器后，需按醫(yī)生指導(dǎo)戴用保持器，以鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。一般需要保持1---2年，有些患者需要更長時(shí)間，甚至終身保持。在人的一生當(dāng)中，牙齒的咬合會(huì)因很情況而自然改變位置。如：智齒的萌發(fā)、舌頭的發(fā)育、頜骨的發(fā)育、習(xí)慣性口呼吸、吹奏樂器，或其它不良的口腔習(xí)慣等因素，都有可能造成牙齒位置的改變，這些因素都不是矯正醫(yī)師所能控制的。
6、正畸治療是用生理性的力使牙槽骨進(jìn)行改建，牙齒移動(dòng)，因此療程較長。簡單的乳牙列期治療一般需半年左右，恒牙期的全面治療一般需兩年的時(shí)間，有些疑難患者可能需要更長時(shí)間，另外，療程的長短與您的配合密切相關(guān)。
九、超聲波潔牙知情同意書
超聲波潔牙俗稱是洗牙，是通過超聲波的高頻振動(dòng)，去除牙齒上的牙結(jié)石、煙漬和茶斑，對(duì)牙面的損害非常小，有利于口腔健康。一次潔牙需要30分鐘—2小時(shí)，每年需潔牙1—2次。
潔牙原因：
牙石及附著牙表面上的菌斑是引發(fā)牙周病的重要病因，牙石本身刺激牙齦，加上細(xì)菌霉素導(dǎo)致牙周組織發(fā)炎，牙齦紅腫、出血、化膿、牙槽骨吸收，最后造成牙齒松動(dòng)，脫落。
超聲波潔牙適應(yīng)癥
凡患有牙齦炎和牙周炎的人都需要潔牙。
超聲波潔牙禁忌癥
1、置有心臟起搏器
2、血液病，如急性白血病、再生障礙性貧血；
3、艾滋??；
4、病情未控制的糖尿病、高血壓患者；
5、急性牙周膿腫等。
超聲波潔牙可能出現(xiàn)的癥狀
1、牙齒敏感：，潔治后被牙結(jié)石包繞的牙根暴露，遇冷熱刺激會(huì)出現(xiàn)敏感?？稍跐嵵魏蠖唐趦?nèi)避免接觸過冷過熱食物，或者使用脫敏制劑癥狀會(huì)逐漸緩解；如癥狀加重可以采用牙髓治療。
2、牙齒疼痛：牙根暴露所致，反復(fù)的不良刺激會(huì)引起逆行性牙髓炎，需采用牙髓治療。牙周炎癥越重，牙根暴露越明顯，在潔治過程中和潔治后的酸痛感也會(huì)更明顯。
3、牙齦出血：菌斑、牙結(jié)石刺激牙齦發(fā)生炎癥，炎癥越嚴(yán)重，牙齦出血也越明顯；自身血液疾病也會(huì)引起牙齦出血，需請(qǐng)內(nèi)科治療。
4、牙齦退縮：牙齦發(fā)生炎癥時(shí)會(huì)紅腫，炎癥消退后牙齒間可能出現(xiàn)縫隙或縫隙變大。
5、牙齒松動(dòng)：牙周病嚴(yán)重的患者潔牙后松動(dòng)牙很難恢復(fù)穩(wěn)定，嚴(yán)重松動(dòng)的牙需要拔除。
超聲波潔牙后注意事項(xiàng)
1、潔牙后一般不影響進(jìn)食；敏感者避免冷熱刺激食物；較為嚴(yán)重影響進(jìn)食者可作脫敏治療；疼痛者做牙髓治療；松動(dòng)明顯者拔除患牙。
2、潔牙后注意自我口腔衛(wèi)生，用正確的刷牙方法，使用牙線，牙間刷等，控制菌斑附著。
上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療。
并同意支付本次潔牙費(fèi)用
元。其他治療費(fèi)用另付。
特別說明：
超聲波潔牙后并不能使牙齒變白，此操作不可以起到美白作用。
為避免交叉感染，本診所所使用器械均已嚴(yán)格消毒并按正規(guī)操作，不會(huì)引起疾病傳染，經(jīng)患者確認(rèn)后再進(jìn)行潔牙。
患者簽字：年
月
日
十、兒童口腔科牙體充填術(shù)及根管治療術(shù)知情同意書
患兒姓名：
性別：
出生年月：
病歷號(hào)：
電話：
地址：
診斷：
治療方案：
我保證如實(shí)向醫(yī)生報(bào)告患兒的健康狀況、既往病史，如有隱瞞，愿承擔(dān)一切后果。
1.因患兒年齡小配合差，醫(yī)生采取行為約束等輔助措施時(shí)，家長應(yīng)積極配合，否則造成無法治療者，由家長負(fù)責(zé)。治療過程中可能出現(xiàn)粘膜損傷，一般一周可自愈。
2.某些治療需要局部麻醉，麻醉可能發(fā)生的并發(fā)癥包括：暈厥，過敏反應(yīng)（嚴(yán)重者可致呼吸心跳停止），中毒，注射區(qū)疼痛，血腫，感染，注射針折斷，暫時(shí)性面癱，神經(jīng)損傷，暫時(shí)性牙關(guān)緊閉，暫時(shí)性復(fù)視或失明。麻醉作用將持續(xù)2—3小時(shí)，期間避免給患兒進(jìn)食，防止患兒咬唇、咬頰，以免咬傷粘膜出現(xiàn)口腔潰瘍。若已出現(xiàn)口腔潰瘍，一般一周可自愈。
3.為了增加保護(hù)生活牙髓的機(jī)會(huì)，對(duì)于不能診斷為牙髓炎的深齲，醫(yī)生按常規(guī)采取充填治療，充填后如出現(xiàn)疼痛腫脹現(xiàn)象則需要牙髓治療。
4.選擇“活髓切斷術(shù)”進(jìn)行保髓治療者，存在失敗風(fēng)險(xiǎn)。若“活髓切斷術(shù)”后出現(xiàn)牙冠變色、牙齒遇冷熱疼痛或自發(fā)痛等問題，需及時(shí)就診，必要時(shí)須考慮改行“根尖誘導(dǎo)成形術(shù)”或“根管治療術(shù)”。
5.由于乳牙特殊的解剖結(jié)構(gòu)及正常的替換需要，其根充藥物需采取可吸收充填物，故治療后容易出現(xiàn)反復(fù)，可能需要再次治療。
6.深齲或根管治療后的乳牙仍可能出現(xiàn)牙根吸收等不良并發(fā)癥，一旦發(fā)生，則有拔除可能。
7.由于各種原因，采用“試保留”的患牙，若治療過程中炎癥反復(fù)、難以控制，可能導(dǎo)致“試保留”失敗、患牙拔除等后果。
8.因兒童易患齲及配合欠佳等因素，有些患牙治療后容易出現(xiàn)再度齲壞及充填物脫落。
9.大面積缺損及無法保留牙髓的患牙牙體薄弱、易折裂或折斷，建議及時(shí)行預(yù)成冠修復(fù)。
10.對(duì)醫(yī)生告知的醫(yī)囑，如按時(shí)服藥、禁食時(shí)間、漱口、不能吃粘性食物、較硬食物等，應(yīng)嚴(yán)格遵守，對(duì)未按醫(yī)囑而造成的后果，由家長及患者自負(fù)。
11.上述所有由于病情變化引起的治療，您需要承擔(dān)繼續(xù)治療的費(fèi)用。
12.質(zhì)量承諾：牙體充填后3月內(nèi)脫落，免費(fèi)再次使用同種材料充填，但須掛號(hào)、其它費(fèi)用自理（如更改其它材料的差價(jià)、X線片等）。
13.其他：
因?yàn)榛颊叩膫€(gè)體差異較大，疾病的變化也各不相同，相同的診治手段有可能出現(xiàn)不同的結(jié)果，因此任何治療都具有較高的診療風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。
我已詳細(xì)閱讀并完全知曉和理解上述內(nèi)容，我愿意承擔(dān)治療中可能的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用，同意醫(yī)生將我的病歷資料及照片用于非商業(yè)意圖的醫(yī)學(xué)研究。
法定監(jiān)護(hù)人簽字：（父/母）
日期：
****年**月**日
我作為經(jīng)治醫(yī)生保證：將以良好的醫(yī)德為患者治療，嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)范，盡量避免和防范并發(fā)癥，力爭將風(fēng)險(xiǎn)降到最低程度。
醫(yī)生簽字：
日期：
年
月
十一、牙體牙髓病根管治療知情同意書
姓名：
性別：
出生日期：年
月
日
病歷號(hào)：
住址：
電話：
初步診斷：
1．我已如實(shí)向醫(yī)生報(bào)告了此次病情的全部經(jīng)過和全身健康情況以及相關(guān)的個(gè)人信息。
2．醫(yī)生對(duì)我的病變牙進(jìn)行了詳細(xì)檢查，并向我介紹了病情。
3．醫(yī)生向我介紹了治療計(jì)劃、治療方法和治療程序。
4．醫(yī)生向我介紹了治療中和治療后可能出現(xiàn)的問題及處理辦法。
5．醫(yī)生向我介紹了估算治療費(fèi)用以及特殊情況下可能引發(fā)的其他費(fèi)用。
6．我同意將我的病歷資料及照片用于非商業(yè)意圖的臨床及教學(xué)研究和學(xué)術(shù)交流。我已詳細(xì)閱讀并完全知曉“牙體牙髓病根管治療須知”，理解醫(yī)生的上述解釋，愿意接受醫(yī)生提出的治療方案和治療方法，并承擔(dān)治療風(fēng)險(xiǎn)，保證按照要求配合治療，同意按規(guī)定支付費(fèi)用。
牙體牙髓病根管治療須知
1．當(dāng)牙齒疼痛患有牙髓炎和根尖炎后，口腔牙齒治療主要包括根管治療和干尸治療等。根管治療是目前國際上普遍采用的治療方法，過程較為復(fù)雜，費(fèi)用較高；干尸治療費(fèi)用較低，適用于一些無法根管治療或患者無力承擔(dān)根管治療費(fèi)用的部分病例。
2．牙髓治療過程中為了緩解疼痛，需要配合局部麻醉。請(qǐng)如實(shí)告知您的全身情況，以便醫(yī)生為您選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒?。注射局部麻醉藥后短時(shí)間內(nèi)可能會(huì)有心跳加快等不適癥狀，一般平臥后可自行緩解。局部麻醉有可能出現(xiàn)局部血腫或張口受限，可自行緩解，冷敷或理療可以促進(jìn)癥狀減輕。
3．牙髓炎、根尖周炎治療一般需要牙髓失活，約需10－14天時(shí)間（也可以局麻下直接拔髓處理）。封藥后請(qǐng)遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)診。在此期間出現(xiàn)疼痛等不適癥狀多屬封藥后反應(yīng)。若疼痛較為劇烈請(qǐng)及時(shí)就診，非正常門診時(shí)間可掛急診處理。
4．根管治療是一種較為復(fù)雜的牙髓治療方法，需要進(jìn)行牙髓失活、根管預(yù)備、根管充填和拍攝多張X光片才能完成整個(gè)過程。在治療期間和治療后一段時(shí)間，可能會(huì)出現(xiàn)疼痛等不適癥狀，多數(shù)屬于正常反應(yīng)，可按預(yù)約時(shí)間復(fù)診。如果疼痛嚴(yán)重、伴有局部腫脹和全身反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)復(fù)診，酌情進(jìn)一步治療。
5．根管治療時(shí)醫(yī)生只能根據(jù)X光片或根尖定位儀對(duì)根管系統(tǒng)進(jìn)行大致了解，如遇復(fù)雜根管（彎曲、狹窄、鈣化阻塞、器械折斷、側(cè)穿）或其他特殊情況時(shí)，根管治療難度增大，需要使用特殊設(shè)備和材料，治療時(shí)間和費(fèi)用均要相應(yīng)增加。對(duì)復(fù)雜根管治療中可能發(fā)生的器械折斷等情況，可請(qǐng)?？茖＜沂褂锰厥庠O(shè)備和器械盡量取出，并要支付所發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用?；蛘咴趯?duì)機(jī)體無害的情況下，該器械可以作為根管充填材料的一部分留在根管中。
6．牙髓治療中和治療后，牙齒抗折能力降低，容易劈裂，而導(dǎo)致拔牙。治療后請(qǐng)避免使用患牙咀嚼硬物，或遵醫(yī)囑行全冠修復(fù)或樁冠修復(fù)。
7．牙髓治療后，機(jī)體有一個(gè)修復(fù)過程，在相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)有些患者會(huì)感到被治療的牙齒不舒服。如果情況不是逐漸加重，可采取觀察的方法，但應(yīng)遵守醫(yī)囑及時(shí)復(fù)查。由于牙齒根管系統(tǒng)的復(fù)雜性和個(gè)體差異，牙髓治療有少數(shù)病例治療不成功。在常規(guī)牙髓治療無法治愈或治療失敗的病例，需采用手術(shù)顯微鏡治療或根尖手術(shù)的方法繼續(xù)治療，或者拔除。
患者簽字：
受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：
與患者關(guān)系：
醫(yī)生簽字：
****年**月**日
十二、拔牙手術(shù)協(xié)議書
我的牙齒（）經(jīng)醫(yī)生檢查確定需要拔除，而我也同意拔除?；蛭易约簭?qiáng)烈要求拔除我的牙齒。
醫(yī)生已經(jīng)向我詳細(xì)解釋了拔牙手術(shù)過程，我也了解了要把牙齒從牙齦及骨內(nèi)拔除的所有的事宜。醫(yī)生已對(duì)我進(jìn)行了仔細(xì)的檢查。就我個(gè)人表達(dá)能力范圍內(nèi)，我已經(jīng)把我的健康狀況準(zhǔn)確無誤地告訴了醫(yī)生。這些包括所有以往的對(duì)藥物、食物、昆蟲咬傷、******、花粉、粉塵等變態(tài)反應(yīng)或不尋常反應(yīng)；牙齦或皮膚反應(yīng)；異常出血；以及任何其他與身體健康有關(guān)的情況。
我知道如曾經(jīng)患有下列疾病者，拔牙可能導(dǎo)致不良結(jié)果，應(yīng)提前向醫(yī)生講明：
1、炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療后。
2、心臟病。
3、高血壓：高于180/100mmHg。
4、血液病：貧血，白血病，出血性紫癜，血友病，糖尿病，甲亢，腎炎，肝炎，妊娠，月經(jīng)期，去腎上腺皮質(zhì)功能病員。
我知道盡管醫(yī)生會(huì)盡量避免，但拔牙時(shí)仍有可能會(huì)發(fā)生以下情況：
1、牙折斷
2、牙槽骨折斷
3、上頜結(jié)節(jié)折斷
4、鄰牙或?qū)涎勒蹟嗷驌p傷
5、下頜骨折斷
6、顳下頜關(guān)節(jié)脫位
7、牙根進(jìn)入上頜竇
8、出血
9、牙齦損傷
10、下唇損傷
11、下頜管損傷
12、頦神經(jīng)損傷
13、舌神經(jīng)損傷
14、舌及口底損傷
15、上頜竇底穿孔
16、拔牙術(shù)后疼痛
17、拔牙術(shù)后感染
18、干槽癥
19、顳下頜關(guān)節(jié)炎
20、張口受限
21、皮下氣腫。同時(shí)，我已經(jīng)知道偶爾會(huì)出現(xiàn)手術(shù)、藥物和麻醉的并發(fā)癥?？赡軙?huì)出現(xiàn)延遲愈合和變態(tài)反應(yīng)，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時(shí)間不可確定，可能是不可逆的。
醫(yī)生已經(jīng)告訴我：對(duì)于任何拔牙后的病人，目前還沒有準(zhǔn)確估計(jì)牙齦和骨愈合能力的方法。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合。我同意遵循醫(yī)囑要求：
1、所咬棉卷在30分鐘后取出。
2、當(dāng)日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創(chuàng)口，以預(yù)防出血。
3、當(dāng)日宜進(jìn)軟食，食物不宜過熱，并且避免用患側(cè)咀嚼。
4、勿用舌舔觸創(chuàng)口，更不宜反復(fù)吸吮，以防出血。
5、復(fù)雜拔牙，術(shù)后可用冷毛巾或冰塊在拔牙區(qū)面部做冷敷，以減輕局部腫痛。
6、當(dāng)日唾液內(nèi)有少許血絲為正?，F(xiàn)象，如出血較多應(yīng)及時(shí)來院檢查。
7、術(shù)后可根據(jù)醫(yī)囑口服止疼止血藥。
8、牙拔除術(shù)1-2個(gè)月后，應(yīng)及時(shí)鑲牙，以免引起鄰牙或?qū)涎酪莆弧?/p>
9、特殊情況與醫(yī)生聯(lián)系，醫(yī)生電話：
我同意按醫(yī)囑要求的做定期檢查。同時(shí)須交一些合理的檢查費(fèi)。
有了這些深刻而全面的了解，我要求
醫(yī)生為我實(shí)施拔牙手術(shù)。我同意所選擇的麻醉類型。我同意在24小時(shí)內(nèi)或直到完全從******或手術(shù)后輔助藥中恢復(fù)前不開摩托車或從事其他易造成傷害的工作。
對(duì)于用于牙科領(lǐng)域發(fā)展的攝像、幻燈、錄像、X線和其他有關(guān)我的護(hù)理和治療的調(diào)查，我均授權(quán)。對(duì)于醫(yī)生的建議，如符合我的利益，我同意有關(guān)設(shè)計(jì)、材料和護(hù)理方式等方面的修改。
我知道誰也保證不了拔牙手術(shù)百分之百順利。因此，我進(jìn)一步建議：在我的治療前或當(dāng)中，我所問到的有關(guān)拔牙手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)能得到更詳細(xì)地說明。
拔牙手術(shù)程序和風(fēng)險(xiǎn)已由
醫(yī)生向我解釋。
日期
病人
證人
十三、冷光牙齒美白
患者知情同意書/健康診療記錄表
日期
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病歷號(hào)
姓名：
性別：
生日：年
月
日
地址：
電話：
手機(jī)：
工作單位：
職業(yè)：
電子郵件：
緊急事故聯(lián)系人：
電話：
請(qǐng)回答下列問題：
您的眼睛對(duì)各種光源□是□否
您的皮膚很容易被曬傷嗎？□是□否
您現(xiàn)在懷孕嗎？□是□否
請(qǐng)仔細(xì)閱讀一下內(nèi)容
1.專業(yè)冷光牙齒美白合適人選
想改變牙齒顏色的人均可接受冷光牙齒美白治療，但16歲以下兒童及孕婦不能接受治療。
根據(jù)牙齒改變顏色的原因不同，醫(yī)生都將為您制定合理、完整的治療計(jì)劃。
2.美白效果
專業(yè)冷光牙齒美白的效果十分顯著，但是牙齒染色的原因有很多種，很難十分確定地預(yù)測您的牙齒能夠美白到何種程度，黃色或黃棕色牙的美白效果一般來說會(huì)比.灰色和灰棕色的美白效果快又好。因服用抗生素、根管治療、或外傷性引起的變色牙以及牙面上的白色斑點(diǎn)，美白可能需要一次以上的療程。在咨詢過程中，牙醫(yī)會(huì)向您展示從前病例美白前、后的照片，以增加您對(duì)本公司牙齒美白產(chǎn)品治療效果的認(rèn)知，牙醫(yī)也會(huì)根據(jù)您的牙齒狀況來評(píng)估您的牙齒可能達(dá)到的美白效果。如果您有任何疑問，請(qǐng)?jiān)诤灻蚪邮苊腊字委熐埃湍难泪t(yī)討論確認(rèn)，每位患者都應(yīng)按醫(yī)生提出的治療建議完成牙齒美白過程。
3.保養(yǎng)維護(hù)
在牙齒美白后的24-48小時(shí)之間，牙齒的美白效果會(huì)變得更加均勻和富有光澤，這是因?yàn)檠例X表面會(huì)重新形成保護(hù)膜。此外，美白效果也將因?yàn)槟刻斓娘嬍沉?xí)慣而形成牙齒的再染色過程，再染色的狀況會(huì)因使用香煙、咖啡、茶、紅酒和其它有色飲食的多少而定。這些狀況可以自行在家以自助式的牙齒美白保養(yǎng)品保養(yǎng)，使美白效果更加持久。
4.潛在的問題與風(fēng)險(xiǎn)
任何形式的保健美容治療在操作過程中都存在著程度不一的風(fēng)險(xiǎn)和限制，雖然專業(yè)的牙齒美白極少發(fā)生問題與危險(xiǎn)（即使有程度也非常?。?，但是我們希望您能事先了解可能潛在的問?題與風(fēng)險(xiǎn)，請(qǐng)?jiān)敿?xì)閱讀以下信息，如果有任何疑問，請(qǐng)?jiān)诤灻昂湍难泪t(yī)確認(rèn)。
a).牙齒敏感：在齒科美白療程中，部分人士由于牙齒存在隱裂、磨耗、缺損等問題可能感覺到輕微的牙齒酸痛，如果您的牙齒平時(shí)既有敏感現(xiàn)象，請(qǐng)?jiān)谥委熐案嬷?，我們?huì)調(diào)整劑量和冷光照射時(shí)間，以減輕您的不適，但是我們無法完全徹底排除敏感酸疼現(xiàn)象。針對(duì)某些牙齒敏感的特例，我們?cè)诏煶糖敖ㄗh病人服用止疼藥。在療程中若您感到任何不舒服，請(qǐng)通知牙醫(yī)，我們將在療程中做一些調(diào)整以減輕您的不適。牙齒美白后的輕微酸痛感通常在12到24小時(shí)就會(huì)自行消除。
b)牙齦和口腔組織不適：暫時(shí)性的灼熱可能出現(xiàn)在療程中，一般是因?yàn)榭谇唤M織接觸到美白劑，我們會(huì)為您涂抹牙齦保護(hù)劑，盡可能地不讓這些情況發(fā)生，完全保護(hù)您的口腔組織。此外，為了達(dá)到最好的美白效果，我們將使用開口器撐開您的嘴唇，因此您可能感到輕微的不適，這類的不適在美白治療結(jié)束后會(huì)消除。大部分病人在治療過程中不會(huì)產(chǎn)生不適感，如果您的口腔有不舒服的感覺，請(qǐng)以溫水漱口。
c).補(bǔ)牙、假牙、貼面、牙橋、烤瓷牙冠等無法通過這種美白方法改變顏色，漂白的結(jié)果和真牙顏色不同，我們將盡可能為您消除假牙上的斑點(diǎn)。所有修復(fù)過的牙齒、假牙、補(bǔ)牙填充物等，可能會(huì)出現(xiàn)與漂白后的自然牙色不同，請(qǐng)?jiān)诏煶踢M(jìn)行前，和您的牙醫(yī)討論。
5.您的權(quán)益
為了確保美白效果及維護(hù)您的健康，美白前請(qǐng)務(wù)必確認(rèn)您的一次性美白劑包裝未經(jīng)開封。
授權(quán)書：
本人在這份文件中提供的資料正確無誤。本人已經(jīng)詳細(xì)閱讀完并理解以上的信息，對(duì)于
齒科和其所提供的服務(wù)，本人已經(jīng)有完全的了解，所有本人的疑問已經(jīng)獲得該機(jī)構(gòu)專業(yè)人員的完整回答，本人對(duì)所獲得的信息和回答感到滿意。
基于以上的認(rèn)知，本人授權(quán)
齒科以及該機(jī)構(gòu)專業(yè)醫(yī)療人員為本人實(shí)施牙齒美白療程，并同意支付所有費(fèi)用。
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