第一篇：口腔活動(dòng)義齒修復(fù)治療知情同意書(shū)

口腔活動(dòng)義齒修復(fù)治療知情同意書(shū)

患者性別年齡電話

隨著材料的改進(jìn)，目前義齒修復(fù)的種類(lèi)多，價(jià)格、性能各不相同，請(qǐng)您在接受治療前詳細(xì)咨詢您的主治大夫以選擇治療方案，避免不必要的資金損失。

一、可摘局部義齒（活動(dòng)假牙）是一種可以自行摘戴的修復(fù)體，需要二~四次就診才能戴上，戴入后還要復(fù)診調(diào)改可正常使用。活動(dòng)假牙咀嚼功能低于真牙，這與患者口腔條件、使用方法和適應(yīng)能力有關(guān)，牙周病、基牙短小、粘膜較薄、缺牙區(qū)牙槽嵴低平、口干、對(duì)異物過(guò)于敏感等都會(huì)降低使用效果。

二、可摘局部義齒修復(fù)時(shí)，需要拔除過(guò)于松動(dòng)的牙齒，去除尖銳的骨尖，調(diào)磨傾斜過(guò)長(zhǎng)的牙齒，還要磨除一些牙體組織以放置假牙的卡環(huán)和支托，牙齒調(diào)磨后可能會(huì)出現(xiàn)敏感現(xiàn)象，一段時(shí)間后可能會(huì)好轉(zhuǎn)或需進(jìn)行脫敏治療。

三、初戴義齒口內(nèi)可能有異物感、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，有時(shí)發(fā)音受到影響，還有咀嚼不便、咬頰、咬舌等，一般經(jīng)耐心練習(xí)1~2周即可改善，可摘局部義齒初戴時(shí)有明顯異物感，造成語(yǔ)言不清晰、口水增多、惡心等不適，戴用一段時(shí)間后可明顯好轉(zhuǎn)。

四、初摘戴義齒不熟練，需耐心練習(xí)，不要用力過(guò)大，以防義齒折斷或變形。義齒發(fā)生損壞或折斷時(shí)，應(yīng)時(shí)及將折斷的部分帶來(lái)復(fù)診修理。正常使用情況下，一年內(nèi)免收修理費(fèi)。初戴義齒，先吃軟的小塊食物，用后牙咀嚼，而且咬慢一點(diǎn)。

五、初戴義齒后，可能出現(xiàn)黏膜壓痛、破潰等不適時(shí)，請(qǐng)取下放在冷水中，及時(shí)復(fù)診，復(fù)診前2~3小時(shí)戴上義齒，以便找到痛點(diǎn)，有利于修改。

六、可摘局部義齒與牙齒和粘膜之間有間隙存在，進(jìn)食后可有食物殘屑存留。每次進(jìn)食后應(yīng)及時(shí)取出清洗并漱口，以維護(hù)口腔組織健康，清洗時(shí)小心防止滑脫造成摔壞、遺失。夜間睡眠不宜戴用假牙?；顒?dòng)假牙不用期間應(yīng)清洗干凈后放在清潔涼水或含有義齒清潔劑的涼水中浸泡，不可用熱水或有機(jī)溶劑清洗，不宜干燥存放。注意避免因受較大外力造成的變形或折斷。

七、可摘局部義齒的摘戴要掌握好方向和力量，否則會(huì)造成基牙松動(dòng)?；顒?dòng)假牙長(zhǎng)時(shí)間使用后固位力可能降低，有時(shí)會(huì)對(duì)基牙造成影響（如松動(dòng)、齲壞），需及時(shí)復(fù)診調(diào)節(jié)固位力以免誤吞誤咽，切勿自行調(diào)改。如因拔牙、手術(shù)等因素致原義齒需修理或重做，費(fèi)用自理。需特別注意單個(gè)后牙缺失的活動(dòng)橋修復(fù)體，固位不好時(shí)易誤吞或誤吸造成生命危險(xiǎn)。

八、人工牙顏色選擇有限，與天然牙之間可能有差異。

上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋?zhuān)乙淹耆斫狻Ｎ以敢獬袚?dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用，同意醫(yī)生將我的病例資料及照片用于非商業(yè)意圖的臨床、教學(xué)研究及學(xué)術(shù)交流。我證實(shí)我已閱讀或聽(tīng)到這些內(nèi)容，明白可能出現(xiàn)的問(wèn)題，同意進(jìn)行修復(fù)治療。本人在閱讀理解中文方面無(wú)困難。

基托材料：義齒材料：

費(fèi)用共計(jì)

費(fèi)用在修復(fù)體完成后恕不退賠。請(qǐng)考慮后簽字。

患者簽名（蓋章）：

醫(yī)生簽名：

日期：年月日

第二篇：口腔修復(fù)知情同意書(shū)

口腔修復(fù)知情同意書(shū)

本人＿＿＿＿＿＿同意接受＿＿＿＿＿＿＿＿＿治療。在治療前，醫(yī)生就以下方面向我作了詳細(xì)的解釋?zhuān)?/p>

一、修復(fù)體前可能需要局部麻醉，麻醉前醫(yī)生已經(jīng)向我詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史及身體健康狀況，我已如實(shí)回答，具體內(nèi)容如實(shí)記錄于我的病歷檔案。麻醉前醫(yī)生還向我敘述了，麻醉方法和麻醉劑選擇以及麻醉可能會(huì)引起的一些并發(fā)癥，如神經(jīng)麻痹和損傷、過(guò)敏、血腫、甚至麻醉意外等。

二、做修復(fù)體時(shí)需要將相應(yīng)的牙齒四周及牙面磨除0。5--2mm不等，在磨牙前具體牙位醫(yī)生已經(jīng)讓我確認(rèn)。

三、在牙體預(yù)備中可能會(huì)出現(xiàn)牙髓炎癥，需要做進(jìn)一步治療，并需要支取一定費(fèi)用，若出現(xiàn)以上情況我會(huì)配合醫(yī)生完成治療。

五、修復(fù)體有很多種類(lèi)，醫(yī)生詳細(xì)向我講解了不同種類(lèi)修復(fù)體的區(qū)別和優(yōu)缺點(diǎn)，以及遠(yuǎn)期預(yù)后情況，例如普通金屬對(duì)人體的副作用（鎳鈹毒性、齦邊緣發(fā)青、局部過(guò)敏等）；烤瓷全瓷修復(fù)體表面瓷層受力過(guò)大崩瓷等，經(jīng)過(guò)慎重考慮，我最終選擇＿＿＿＿＿＿＿＿＿修復(fù)。

六、我知道修復(fù)體的顏色一旦制作完成后將不可以隨意改變，所以在比色時(shí)我已仔細(xì)選擇和校對(duì)顏色，最終選擇＿＿＿＿色。備注：＿＿＿＿＿＿＿＿。

七、修復(fù)體完成后，我明白必須注意口腔衛(wèi)生，定期進(jìn)行口腔檢查和維護(hù)，小心、正確使用修復(fù)體，否則基牙可能會(huì)產(chǎn)生齲壞、牙周病以及修復(fù)體損壞，導(dǎo)致修復(fù)失敗，重新治療時(shí)將收取一定費(fèi)用。

262醫(yī)院口腔科

二○一年月日

第三篇：口腔常見(jiàn)治療知情同意書(shū)

拔牙知情同意書(shū)

姓名：

性別：

年齡：

診斷：

在拔牙過(guò)程中,醫(yī)生需要綜合分析患者的身體狀況,以利決定是否實(shí)行拔牙術(shù)和拔牙時(shí)間。如有以下情況請(qǐng)主動(dòng)告知醫(yī)生；若患者隱瞞病史造成不良后果，由患者自行負(fù)責(zé)。

1.藥物及麻醉過(guò)敏史、手術(shù)史

2.血液病(血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等)；

3.全身系統(tǒng)性疾病如心臟病、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等；

4.口腔惡性腫瘤及放療史；

5.處于月經(jīng)期或妊娠期哺乳期。

在實(shí)行牙拔除術(shù)時(shí)，一般無(wú)并發(fā)癥，但因病員個(gè)體差異，局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因，有可能出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥、暈厥、牙根折斷、軟組織損傷、鄰牙或?qū)︻M牙損傷、牙槽骨及下頜骨骨折、顳下頜關(guān)節(jié)脫位、上頜竇穿孔、下頜管損傷、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下氣腫等并發(fā)癥,如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥患者應(yīng)積極主動(dòng)配合醫(yī)生進(jìn)行治療。

拔牙注意事項(xiàng)：

1.緊咬棉球1小時(shí)后,輕輕吐出；

2.24小時(shí)內(nèi)不能刷牙漱口,不食過(guò)熱食物,不用舌吮拔牙創(chuàng)面，避免劇烈運(yùn)動(dòng)；

3.24小時(shí)內(nèi)吐出唾液帶血絲為正常狀況,如為血塊應(yīng)立即到醫(yī)院復(fù)診；

4.拔牙后出現(xiàn)感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復(fù)診；

5.一般拔牙后1-3月需鑲假牙（阻生牙除外）。

上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋?zhuān)乙淹耆斫?。我愿意承?dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。

患者簽字：

醫(yī)生簽字：

受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：

與患者關(guān)系：

****年**月**日

根管治療同意書(shū)

姓名：

性別：

年齡：

診斷：

1.牙髓治療應(yīng)用于牙髓炎或已壞死導(dǎo)致根尖周病變的牙齒，目前國(guó)際上普遍采用的治療方法是根管治療，其過(guò)程較為復(fù)雜，費(fèi)用較高。

2.根管治療是一種較為復(fù)雜的牙髓治療方法，需要經(jīng)過(guò)根管預(yù)備、封藥、充填和拍攝多張X線片（一般兩到三張）才能完成整個(gè)療程。

3.由于牙埋在頜骨中，術(shù)前醫(yī)生只能根據(jù)X線片或根尖定位儀對(duì)根管系統(tǒng)進(jìn)行大致了解，遇復(fù)雜根管，如彎曲、細(xì)窄、鈣化阻塞或其他特殊情況，偶爾可能發(fā)生器械折斷在根管內(nèi)的情況，對(duì)于取不出的器械而無(wú)癥狀的患牙，不要求強(qiáng)行取出器械，其可以作為根管充填材料的一部分留在根管中，不會(huì)對(duì)機(jī)體有危害。

4.根管預(yù)備或根管充填后一周內(nèi)可能會(huì)出現(xiàn)疼痛反應(yīng)，多數(shù)是正常反應(yīng)。如果疼痛嚴(yán)重、伴有局部腫脹和全身反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)復(fù)診，進(jìn)一步治療。

5.牙髓治療完成后，機(jī)體有一個(gè)修復(fù)過(guò)程，在相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)（少則數(shù)周，多則數(shù)月），有些患者會(huì)感到患牙不適。如果情況不是逐漸加重，可采取觀察的方法。但應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)復(fù)查。

6.對(duì)常規(guī)根管治療術(shù)無(wú)法治療或治療失敗的病例，可采用根尖手術(shù)的方法繼續(xù)治療。

7.牙髓治療后的牙齒抗折斷能力降低，易劈裂，治療后請(qǐng)避免使用患牙咀嚼硬物，或遵醫(yī)囑及時(shí)行全冠或樁核冠修復(fù)。

8.醫(yī)學(xué)學(xué)科在相當(dāng)程度上是一個(gè)實(shí)踐的學(xué)科，治療的成功率有很大差異。對(duì)于治療效果不佳的病例，醫(yī)患雙方應(yīng)認(rèn)真分析原因，共同面對(duì)。

上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋?zhuān)乙淹耆斫?。我愿意承?dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。

患者簽字：

醫(yī)生簽字：

受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：

與患者關(guān)系：

****年**月**日

修復(fù)治療同意書(shū)

姓名：

性別：

年齡：

診斷：

一.冠橋修復(fù)治療

冠橋修復(fù)是保護(hù)缺損較大的牙齒的一種修復(fù)方法，固定橋是修復(fù)少數(shù)牙缺失的一種方法。

1.冠橋修復(fù)需磨除牙體組織，必要時(shí)需先失活牙髓?；钏柩乐苯舆M(jìn)行修復(fù)可能會(huì)影響牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性的冷熱敏感屬正常情況；如出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或自發(fā)痛夜間痛等癥狀，則需對(duì)患牙進(jìn)行根管治療，費(fèi)用由患者自付。

2.冠橋的修復(fù)效果與患者口腔條件有關(guān)，如牙冠較短、牙根較短或較細(xì)、牙齒松動(dòng)等都會(huì)影響修復(fù)效果。

3.冠橋修復(fù)的材料有金屬、金屬烤瓷、和全瓷等。金屬冠橋強(qiáng)度最高，可以承受較高的咀嚼力，牙齒磨除量相對(duì)較少，但顏色與天然牙不協(xié)調(diào)，部分病人可能存在對(duì)某些金屬成份過(guò)敏等問(wèn)題。金屬烤瓷冠橋的顏色接近真牙，但仍稍有差異，某些金屬材料會(huì)導(dǎo)致齦緣變色；瓷的脆性較高，承受過(guò)大咬合力易發(fā)生崩瓷現(xiàn)象，需避免咀嚼硬物。全瓷冠橋的顏色更接近天然牙，不同材料其強(qiáng)度不同，需磨除較多的牙體組織，易影響牙髓活力，修復(fù)后一定時(shí)間內(nèi)易產(chǎn)生敏感癥狀。

4.冠橋修復(fù)后其體積略厚于原來(lái)的真牙并可能稍突于鄰牙，戴用初期略有不適。

5.戴用冠橋后需認(rèn)真維持口腔衛(wèi)生，橋體及連接體的齦端可能需使用牙線或特殊的牙刷，否則可能發(fā)生冠橋周?chē)M織炎癥。

6．固定橋雖能較好地恢復(fù)缺失牙的咀嚼功能，但如負(fù)荷過(guò)重會(huì)造成基牙松動(dòng)并最終導(dǎo)致拔除，故不應(yīng)咀嚼硬物。

7．各類(lèi)修復(fù)體因金屬材料不同而價(jià)格不同；對(duì)于貴金屬修復(fù)體（黃金合金、鈀金合金），當(dāng)貴金價(jià)格根據(jù)市場(chǎng)價(jià)波動(dòng)時(shí)，臨床收費(fèi)相應(yīng)作出調(diào)整，每單位修復(fù)體包含貴金屬含量為_(kāi)___克，若超重則按_____元/克加收。

二.樁核修復(fù)治療

1.當(dāng)牙齒牙冠大面積缺損時(shí)，為了防止牙齒劈裂和增加修復(fù)體的固位，需要先在根管內(nèi)制作樁核，然后再在其上進(jìn)行牙冠修復(fù)。

2.需樁核修復(fù)的牙齒必需先進(jìn)行完善的根管治療，防止根尖病變的發(fā)生。若因?yàn)楦鞣N情況無(wú)法選到完善的根管治療，而又需要試保留的牙齒，修復(fù)后可能會(huì)出現(xiàn)根尖病變。

3.樁核的固位與根管的形態(tài)、粗細(xì)等密切相關(guān)。如果因?yàn)楦苓^(guò)細(xì)或彎曲等，無(wú)法達(dá)到理想的樁長(zhǎng)度，樁核會(huì)容易脫落。

4.需要樁核修復(fù)的牙齒，由于是死髓牙，其強(qiáng)度較活髓牙明顯降低。特別是外傷后或根管壁薄弱的牙齒樁核修復(fù)后可能會(huì)出現(xiàn)根裂?；颊邞?yīng)避免咀嚼較硬的食物。若出現(xiàn)根裂一般需拔除該牙，費(fèi)用由患者自理。

上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋?zhuān)乙淹耆斫?。我愿意承?dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。

患者簽字：

醫(yī)生簽字：

受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：

與患者關(guān)系：

****年**月**日

可摘局部義齒修復(fù)治療同意書(shū)

姓名：

性別：

年齡：

診斷：

1.可摘局部義齒（活動(dòng)假牙）是一種可以自行摘戴的修復(fù)體，需要二到四次就診才能完成，其后還需復(fù)診調(diào)改方可正常使用?；顒?dòng)假牙咀嚼功能低于真牙，這與患者口腔條件、使用方法和適應(yīng)能力有關(guān)，牙周病、基牙短小、粘膜較薄、缺牙區(qū)牙槽嵴低平、口干、對(duì)異物過(guò)于敏感等都會(huì)降低使用效果。

2.可摘局部義齒修復(fù)時(shí)，需要拔除過(guò)于松動(dòng)的牙齒，去除尖銳的骨尖，調(diào)磨傾斜過(guò)長(zhǎng)的牙齒，還要磨除一些牙體組織以放置假牙的卡環(huán)和支托，牙齒調(diào)磨后可能會(huì)出現(xiàn)敏感現(xiàn)象，一段時(shí)間后可能會(huì)好轉(zhuǎn)或需進(jìn)行脫敏治療。

3.可摘局部義齒初戴時(shí)有明顯異物感，造成語(yǔ)言不清晰、口水增多、惡心等不適，戴用一段時(shí)間后可明顯好轉(zhuǎn)。

4.可摘局部義齒與牙齒和粘膜之間有間隙存在，進(jìn)食后可有食物殘屑存留。每次進(jìn)食后應(yīng)及時(shí)取出清洗并漱口，以維護(hù)口腔組織健康。夜間睡眠不宜戴用假牙。

5.可摘局部義齒的摘戴要掌握好方向和力量，否則會(huì)造成基牙松動(dòng)。戴用一段時(shí)間后卡環(huán)變松假牙容易脫落，及時(shí)到醫(yī)院調(diào)整，切勿自行調(diào)改。需特別注意單個(gè)后牙缺失的活動(dòng)修復(fù)體，固位不好時(shí)易誤吞或誤吸。

6.活動(dòng)假牙不用期間應(yīng)清洗干凈后放在清潔涼水或含有義齒清潔劑的涼水中浸泡，不可用熱水或有機(jī)溶劑清洗，不宜干燥存放。注意避免因受外力造成的變形或折斷。

上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋?zhuān)乙淹耆斫?。我愿意承?dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。

患者簽字：

醫(yī)生簽字：

受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：

與患者關(guān)系：

****年**月**日

牙周手術(shù)知情同意書(shū)

姓名：

性別：

年齡：

診斷：

擬定手術(shù)：

麻醉方式：

經(jīng)醫(yī)生診斷患者需行牙周手術(shù)治療，其符合門(mén)診手術(shù)治療條件，現(xiàn)將有關(guān)術(shù)前術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)向患者及家屬詳細(xì)說(shuō)明：

1.麻醉意外，暈厥，藥物過(guò)敏等

2.術(shù)中出血及術(shù)后滲血或血腫

3.術(shù)中根據(jù)情況改變手術(shù)方案或終止手術(shù)

4.術(shù)后疼痛，腫脹，開(kāi)口受限，吞咽困難

5.術(shù)后傷口感染或裂開(kāi)

6.術(shù)后牙齦退縮，齦乳頭消失

7.術(shù)后出現(xiàn)患牙暫時(shí)性松動(dòng)、咬合不適等癥狀一般可自行改善，若患牙承受合力過(guò)大會(huì)導(dǎo)致牙周繼續(xù)破壞或根折

8.術(shù)后手術(shù)切口形成疤痕影響美觀

9.全身疾病如高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全等或有吸煙史，上述風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大

以上情況已向患者（或）和家屬詳細(xì)說(shuō)明，患者及家屬表示知情理解，同意手術(shù)治療并遵循醫(yī)囑以獲得理想的治療效果。

患者簽字：

醫(yī)生簽字：

受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：

與患者關(guān)系：

****年**月**日

正畸治療知情同意書(shū)

姓名：

性別：

年齡：

診斷：

一、矯正療程

牙頜畸形是兒童的發(fā)育畸形,矯正牙齒是要使長(zhǎng)在齒槽內(nèi)的牙齒移動(dòng)到正常位置,這是一個(gè)生物改建過(guò)程,因此療程比較長(zhǎng),一般乳牙和替牙期間的牙頜畸形需要半年至1年左右,恒牙期需要1年到3年,疑難患者及特殊病例需要更長(zhǎng)時(shí)間,甚至終生保持,以防復(fù)發(fā)。

二、接受正畸治療必須注意的問(wèn)題

1.初戴矯治器及每次復(fù)診加力后,牙齒可能出現(xiàn)輕度反應(yīng)性疼痛或不適，一般持續(xù)3—5天后即可減輕或消失。若疼痛3—5天不減反而加重或出現(xiàn)其他情況，則需及時(shí)與醫(yī)生取得聯(lián)系。

2.戴用固定矯治器的患者要特別注意口腔衛(wèi)生。早、晚及進(jìn)食后，復(fù)診前必須刷牙，要把牙齒上的軟垢及殘留的事物殘?jiān)屑?xì)刷干凈，否則易造成牙齦炎、牙周炎及齲齒，影響矯正正常進(jìn)行和口腔健康。對(duì)于不能很好保持口腔衛(wèi)生的患者，為不影響口腔健康，我們將終止治療。

3.在固定矯正器的治療過(guò)程中，不能吃硬、粘、過(guò)冷及過(guò)熱的食物，大塊食物弄小后再吃，以防矯正器破壞。若發(fā)現(xiàn)帶環(huán)松動(dòng)、弓絲折斷等情況而影響到口腔功能時(shí)，請(qǐng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，確定是否來(lái)院處理。

4.矯正過(guò)程中必須按照醫(yī)囑定期復(fù)診。一般戴上固定矯治器后每四周左右復(fù)診一次。若不按時(shí)復(fù)診或長(zhǎng)期不復(fù)診，矯治牙將失去治療控制，會(huì)出現(xiàn)牙齒移位異常，或治療無(wú)進(jìn)展等情況。對(duì)于超過(guò)3個(gè)月以上無(wú)故不來(lái)就診的患者，將視自動(dòng)終止治療，若再要治療則需按新患者程序重新登記開(kāi)始。

5.需要頭帽口外唇弓的患者每天必須戴足醫(yī)生指定的時(shí)間，再取下口外唇弓時(shí)，應(yīng)先取下彈力圈，再取口外弓，以免造成牙齒及面部組織器官的意外損傷。

6.盡管患者與醫(yī)生都不愿意拔牙，但仍有65%左右的牙頜畸形必須通過(guò)拔牙才能矯正。

7.患者18歲之前均處于生長(zhǎng)發(fā)育期，若頜骨生長(zhǎng)型異常，治療結(jié)果則難以令人滿意，異常生長(zhǎng)在保持期還可表現(xiàn)為畸形復(fù)發(fā)，嚴(yán)重的發(fā)育異?？赡苄枰Y(jié)合外科手術(shù)去進(jìn)一步治療。部分正畸治療需要利用患者的生長(zhǎng)潛力，如果患者不能遵照醫(yī)囑積極配合，則會(huì)喪失治療時(shí)機(jī)。

8.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，正畸患者的顳下頜關(guān)節(jié)病(TMD)發(fā)病率與普通人群的TMD發(fā)病率相同，因此常規(guī)正畸治療既不會(huì)引起也不能阻止TMD的發(fā)生。如果患者治療前顳下頜關(guān)節(jié)疼痛、彈響等癥狀，請(qǐng)向你的主診醫(yī)生說(shuō)明。

9.正畸治療過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)非醫(yī)生所能控制的不同程度的牙根吸收,極少數(shù)患者會(huì)發(fā)生牙髓活力降低，甚至發(fā)生牙髓壞死。

三、保持問(wèn)題

治療完成后因?yàn)閭€(gè)體差異，生長(zhǎng)發(fā)育和遺傳，畸形都有復(fù)發(fā)的趨勢(shì)，醫(yī)生將采取一切手段來(lái)預(yù)防延緩復(fù)發(fā)，這需要患者配合！治療完成后還需要戴用保持器1-2年左右，少數(shù)患者需要更長(zhǎng)時(shí)間，甚至終生保持，以防復(fù)發(fā)。若出現(xiàn)發(fā)生復(fù)發(fā)情況，只能重新進(jìn)行矯治并收取費(fèi)用。

四、矯正資料

患者的病歷、牙合模型、照片、X光片是醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行診斷、設(shè)計(jì)、控制治療進(jìn)程、觀察復(fù)發(fā)趨勢(shì)等的重要參考資料，患者應(yīng)配合醫(yī)生制取或收集上述資料，并支付相關(guān)費(fèi)用。資料均由醫(yī)院保存使用，患者個(gè)人不得隨意帶走，如果患者需將有關(guān)資料帶出本院，應(yīng)征得同意，并且辦理相關(guān)手續(xù)。

上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋?zhuān)乙淹耆斫?。我愿意承?dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。

患者簽字：

醫(yī)生簽字：

受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：

與患者關(guān)系：

****年**月**日

總義齒修復(fù)治療同意書(shū)

姓名：

性別：

年齡：

診斷：

1.總義齒俗稱(chēng)全口假牙，是患者上頜或下頜牙齒全部缺失后制作的可以自行摘戴的修復(fù)體，一般約需四至五次就診才能完成，其后還需復(fù)診調(diào)改方可正常使用?？偭x齒咀嚼功能低于真牙，這與患者口腔條件、使用方法和適應(yīng)能力有關(guān)，剩余牙槽嵴低平、口干、粘膜薄、對(duì)異物過(guò)于敏感、耐受性差等都會(huì)降低使用效果。

2.總義齒修復(fù)前需去除不能利用的殘根、尖銳的骨尖及必要的軟組織成形。

3.總義齒初戴時(shí)有明顯不適的異物感，造成語(yǔ)言不清晰、口水增多、惡心等不適，戴用一段時(shí)間后可明顯好轉(zhuǎn)。總義齒主要靠吸附力固位，使用不當(dāng)易脫落及疼痛，需聽(tīng)從醫(yī)生指導(dǎo)耐心使用。

4.總義齒與粘膜之間有間隙存在，進(jìn)食后可有食物殘屑存留。每次進(jìn)食后應(yīng)及時(shí)取出清洗并漱口，以維護(hù)口腔組織健康。夜間睡眠不宜戴假牙。

5.總義齒不用期間，應(yīng)清洗干凈后放在清潔涼水或含有義齒清潔劑的涼水中浸泡，不可用熱水或有機(jī)溶劑清洗，不宜干燥存放。注意避免使假牙受較大外力造成的變形或折斷。

上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋?zhuān)乙淹耆斫?。我愿意承?dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。

患者簽字：

醫(yī)生簽字：

受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：

與患者關(guān)系：

****年**月**日

牙醫(yī)的忠告

1．洗牙的病人：

1）洗牙不會(huì)洗到你的牙齒松掉，如果松了，就表示你有很?chē)?yán)重的牙周炎，這是在你洗牙之前已經(jīng)發(fā)生的事情了．

2）如果你有鼻炎的話，最好在來(lái)洗牙之前得到控制，用一下滴鼻水之類(lèi)的東西，因?yàn)橄囱罆r(shí)會(huì)有許多的水在嘴里，最好是用鼻子來(lái)呼吸．如果還是用嘴巴呼吸的話很容易嗆到．

3）預(yù)防總是勝于治療的，別等到你的牙齦出血很厲害，或者是牙齦萎縮，牙齒松動(dòng)的時(shí)候才來(lái)洗牙，那時(shí)候可能已經(jīng)為時(shí)已晚．

4）洗牙可以洗掉你牙齒上面的牙石和色素，如果你的牙齒底色本來(lái)就是黃黃的，想它變白的話，就只好去做漂白了。

5）想懷孕的朋友，在懷孕之前最好先洗洗牙，檢查你的牙齦健康情況，因?yàn)樵谘例l發(fā)炎的基礎(chǔ)下，激素的升高會(huì)使原來(lái)的炎癥更加明顯，表現(xiàn)出來(lái)的可能是牙齦增生得非?？膳拢?/p>

2．做根管治療的病人：

1）請(qǐng)不要以為牙不痛了就沒(méi)事不回來(lái)復(fù)診，不經(jīng)過(guò)徹底的治療的話牙齒有可能還會(huì)在某個(gè)時(shí)候發(fā)作疼痛．

2）如果你已經(jīng)完成了根管治療的話，雖然費(fèi)用會(huì)高些，但最好是做個(gè)牙套，因?yàn)椴蛔鲅捞椎难例X容易裂開(kāi)，會(huì)使你之前的花費(fèi)都浪費(fèi)了．

3）做根管治療需要病人長(zhǎng)時(shí)間的張開(kāi)嘴巴，長(zhǎng)期有張口疼痛或者時(shí)耳朵前面會(huì)疼痛的人，最好是在平時(shí)注意對(duì)關(guān)節(jié)的保護(hù)，做做熱敷之類(lèi)的理療．

3．拔牙的病人：

1）請(qǐng)?jiān)诖_保你吃飽了飯的情況下來(lái)拔牙，女性朋友要避開(kāi)月經(jīng)期．

2）如果你身體有什么其他的疾病，或者對(duì)什么藥物過(guò)敏，請(qǐng)及時(shí)跟醫(yī)生說(shuō)明．

3）許多時(shí)候拔牙會(huì)需要用到錘子，請(qǐng)做好心理準(zhǔn)備,上完麻藥后并不疼.4.口腔潰瘍：

1）用鹽水漱口.2）保持口腔清潔

3）通常口腔潰瘍都是可自愈的，所以以控制癥狀為主，疼痛厲害可使用意可貼，效果不錯(cuò)

4）喝點(diǎn)胡蘿卜汁之類(lèi)的東西

5）潰瘍長(zhǎng)期不愈合，或變大，或流血感染，還是去看看醫(yī)生好

5.口腔周?chē)P(guān)節(jié)痛：

1）常常發(fā)生在耳朵前面，張大嘴巴的時(shí)候會(huì)痛，有時(shí)還會(huì)響

2）避免不停地說(shuō)話

3）蘋(píng)果，巨無(wú)霸之類(lèi)的東西少吃，要吃的話，弄成小片

4）休息好

5）拿熱毛巾局部敷一敷

6）別理它，過(guò)一段時(shí)間便自己好了

6.關(guān)于刷牙：

1）許多人在洗牙后會(huì)問(wèn)牙石的原因，知道是刷牙沒(méi)刷干凈之后常會(huì)問(wèn)，“用什么牙膏才好？”其實(shí)是一個(gè)誤區(qū)，牙膏只是一個(gè)摩擦劑，不是非常重要的因素，只要選擇含氟的就可，反而刷牙的方法才是重點(diǎn)。

2）通常我們所推薦的方法是巴斯刷牙法，即是“橫顫豎向移動(dòng)”，具體是先使刷頭呈45度角斜向牙齦，刷毛緊貼在牙齦上，作向前向后的平行顫動(dòng)，刷毛基本上是在原來(lái)的位置上顫，使它充分地按摩牙齦，又不損傷牙體硬組織。

然后刷頭順著牙縫的方向移動(dòng)，在移動(dòng)的同時(shí)，繼續(xù)做水平方向的顫動(dòng)，使刷毛在顫動(dòng)中能夠很好地深入到牙縫里邊去，起到刷撥縫隙中牙垢的作用。在短距離顫動(dòng)橫刷之后，再加上豎刷便可以。

7.小孩子長(zhǎng)牙

1）能夠自然替換總是最好的2）囑咐你的孩子用兩邊嚼東西，別吃太精細(xì)的東西，好利于骨頭的生長(zhǎng)。有牙痛隨時(shí)處理

3）什么時(shí)候需要拔牙：

松得很厲害；大牙長(zhǎng)出來(lái)，乳牙還沒(méi)掉；牙齒老是發(fā)炎，流膿。

文檔內(nèi)容僅供參考

第四篇：口腔種植修復(fù)治療同意書(shū)

口腔種植修復(fù)治療同意書(shū)

1.我同意進(jìn)行口腔種植義齒修復(fù)治療，已了解有關(guān)口腔種植手術(shù)和口腔種植修復(fù)過(guò)程的各項(xiàng)事宜，其中包括手術(shù)的先決條件、性質(zhì)、過(guò)程及所能達(dá)到的效果。

2.我明白口腔種植義齒修復(fù)治療對(duì)于我的缺牙情況是最佳的治療手段，醫(yī)生已告知我如不接受治療，以下情況可能出現(xiàn)：頜骨病變和萎縮、牙齦炎癥、細(xì)菌感染、剩余牙齒移位而導(dǎo)致牙齒松動(dòng)及脫落等。

3.醫(yī)生已告知我口腔種植義齒修復(fù)治療沒(méi)有100%的成功率，在某些情況下無(wú)法保證種植體穩(wěn)定，我理解各種可能的原因，都會(huì)使極少數(shù)病人在口腔種植術(shù)后不同階段會(huì)有種植體松動(dòng)和脫落的發(fā)生，一旦出現(xiàn)這樣的情況，我愿意重新接受一次口腔種植或采用其他義齒修復(fù)方式。

4.我了解除口腔種植義齒修復(fù)外還有其他的義齒修復(fù)方式，但我愿意接受口腔種植修復(fù)治療恢復(fù)我的缺失牙齒。

5.我知道口腔種植手術(shù)可能發(fā)生的一系列術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥：下頜后牙種植造成下齒槽和頦神經(jīng)血管束損傷，出現(xiàn)永久性或暫時(shí)性下唇和頦部麻木等癥狀；上頜后牙種植上頜竇底提升術(shù)造成上頜竇粘膜大的穿孔引起上頜竇癥狀；口腔種植需要植骨取骨時(shí)造成下頜骨骨折、頦部暫時(shí)性麻木；植骨吸收；口腔種植造成鄰牙損傷；口腔頰、舌、腭、牙齦等軟組織損傷；面部和手術(shù)區(qū)腫脹、疼痛及炎癥、感染等。

6.我同意醫(yī)生為我安排的口腔種植修復(fù)方式，同時(shí)理解醫(yī)生在術(shù)中可根據(jù)需要而改變口腔種植手術(shù)和修復(fù)計(jì)劃。

7.醫(yī)生已回答了我的所有問(wèn)題，我已消除了對(duì)口腔種植手術(shù)的顧慮。

8.我保證已向醫(yī)生如實(shí)提供了自己的病史。

9.我將服從醫(yī)生為我安排的復(fù)診計(jì)劃和時(shí)間表。

10.我同意將我的病例資料和照片資料用于臨床研究和學(xué)術(shù)交流。

患者姓名：

患者簽名：

簽字時(shí)間：年月日簽字時(shí)間：年月日接診醫(yī)生簽名：接診醫(yī)生姓名：

第五篇：珙縣人民醫(yī)院口腔科義齒修復(fù)知情同意書(shū)

珙縣人民醫(yī)院口腔科義齒修復(fù)知情同意書(shū)

患者姓名性別年齡聯(lián)系方式

醫(yī)生經(jīng)檢查后診斷我患有, 需做義齒修復(fù),可選擇活動(dòng)義齒,固定義齒,種植義齒,并說(shuō)明各自優(yōu)缺點(diǎn),我經(jīng)考慮后選擇作, 醫(yī)生并告知我修復(fù)義齒所需費(fèi)用大約,在治療前,醫(yī)生還相我作了如下詳細(xì)的解釋?zhuān)?/p>

一、修復(fù)體前需要局部麻醉，麻醉前醫(yī)生義齒已經(jīng)向我詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史及身體健康狀況，我已如實(shí)回答，具體內(nèi)容如實(shí)記錄于我的病歷檔案。麻醉前醫(yī)生還向我敘述了，麻醉方法和麻醉劑選擇以及麻醉可能會(huì)引起的一些并發(fā)癥，如神經(jīng)麻痹和損傷、過(guò)敏、血腫、甚至麻醉意外等。

二、做修復(fù)體時(shí)需要將相應(yīng)的牙齒四周及牙面磨除1-2mm不等，在磨牙前具體牙位醫(yī)生已經(jīng)讓我確認(rèn)。

三、在有些時(shí)候，牙體預(yù)備可能會(huì)出現(xiàn)牙髓、牙齦損傷，并需要做進(jìn)一步治療，若出現(xiàn)以上情況我會(huì)配合醫(yī)生完成治療。

四、在戴正式牙套前有1-2周需要佩帶塑料暫時(shí)冠，在此期間會(huì)給我的生活帶來(lái)一定影響，如局部疼痛，牙齦腫脹，冷熱敏感，咀嚼不便等，并要求我不能咀嚼硬物和粘食，以免暫時(shí)冠損壞或誤吞。

五、修復(fù)體有很多種類(lèi)，醫(yī)生詳細(xì)向我講解了不同種類(lèi)修復(fù)體的區(qū)別以及優(yōu)缺點(diǎn)，如普通金屬對(duì)人體的副作用（鎳鈹毒性、齦邊緣發(fā)青、過(guò)敏）；烤瓷全瓷修復(fù)體表面瓷層受力過(guò)大崩瓷等，經(jīng)過(guò)考慮我最終選擇＿＿＿＿＿＿＿＿＿修復(fù)。

六、我知道修復(fù)體的顏色一旦制作完成后將不可以隨意改變，所以在比色時(shí)我已仔細(xì)選擇和校對(duì)顏色，最終選擇＿＿＿＿色。備注：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

七、修復(fù)體完成后，我明白必須注意口腔衛(wèi)生，定期進(jìn)行口腔檢查和維護(hù)，小心、正確使用修復(fù)體，否則基牙可能會(huì)產(chǎn)生齲壞、牙周病以及修復(fù)體損壞，導(dǎo)致修復(fù)失敗，重新治療時(shí)診所將收取一定費(fèi)用