第一篇：休克護(hù)理常規(guī)及健康教育

休克護(hù)理常規(guī)及健康教育 【概述】

休克是由于各種原因引起的機(jī)體有效循環(huán)血量銳減、組織灌注不足，以致細(xì)胞代謝障礙、重要器官受損的綜合征。根據(jù)病因可分為低血容量性、感染性、心源性、神經(jīng)源性和過敏性休克五類。低血容量性休克分為創(chuàng)傷性和失血性休克兩類?！九R床表現(xiàn)】

臨床上休克可分為休克前期、休克期和休克晚期。隨著病情的逐漸變化，各期的特點(diǎn)表現(xiàn)如下：

1.休克早期：是機(jī)體對休克的代償，相當(dāng)于微循環(huán)的痙攣期。病人神志清醒、精

神興奮、躁動(dòng)不安、面色蒼白、脈搏增快、血壓變化不大，舒張壓升高脈壓差變小、尿量正?；驕p少。2.休克期：機(jī)體失代償進(jìn)入微循環(huán)擴(kuò)張期，精神由興奮轉(zhuǎn)為抑制，表情淡漠、感

覺遲鈍、皮膚黏膜由蒼白轉(zhuǎn)為發(fā)紺或出現(xiàn)花斑。四肢濕冷、呼吸淺促、脈搏細(xì)數(shù)、血壓進(jìn)行性下降、脈壓差更小、尿量明顯減少或無尿，并可出現(xiàn)進(jìn)行性加重的代謝性酸中毒。

3.休克晚期：病人神志不清、無脈搏、無血壓、無尿、體溫不升、呼吸微弱或不 規(guī)則、全身出血傾向，如皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀血斑，提示已有DIC的可能。此外見鼻衄、便血、嘔吐、咯血、腹脹，繼之出現(xiàn)多臟器功能衰竭而死亡?！驹u估要點(diǎn)】

1.休克的原因與分類。

2.生命體征：血壓與脈壓、體溫脈搏、呼吸型態(tài)，意識狀態(tài)。

3.尿量、尿比重，皮膚粘膜顏色及溫度。

4.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：血常規(guī)，血?dú)夥治觯娊赓|(zhì)測定，中心靜脈壓，心排量。5.藥物效果及副作用?！咀o(hù)理診斷】

1.體液不足：與大量失血失液有關(guān)。

2.氣體交換受損：與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸型態(tài)改變有關(guān)。

3.體溫異常：與感染、組織灌注不足有關(guān)。4.有感染的危險(xiǎn):與免疫力低、抵抗力下降，侵入性治療有關(guān)。

5.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與微循環(huán)障礙、煩躁不安、意識不清有關(guān)?！咀o(hù)理措施】

1.執(zhí)行危重癥疾病一般護(hù)理常規(guī)。2.發(fā)現(xiàn)患者休克后，分秒必爭進(jìn)行搶救，設(shè)專人護(hù)理。3.采取去枕平臥或中凹位，注意保暖。

4.保持呼吸道通暢，立即給予氧氣吸入，提高血氧飽和度，改善組織缺氧狀態(tài)。

5.遵醫(yī)囑迅速建立兩條以上的靜脈通路，根據(jù)血壓情況按醫(yī)囑使用擴(kuò)容及血管活性藥物，并應(yīng)注意補(bǔ)液速度，以防腦水腫。

6.密切觀察病情變化，嚴(yán)格記錄出入量,尤其注意觀察尿量,準(zhǔn)確做好護(hù)理記錄。

7.對心源性休克病人，注意心率變化，嚴(yán)格控制輸液速度，每分鐘不超過40滴。

8.對過敏性休克病人，遵醫(yī)囑用氫化可的松或地塞米松加入5%葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注，或用0.1%腎上腺素1ml皮下注射。

9.對急性中毒引起的休克病人應(yīng)迅速洗胃，減少毒物吸收，遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用解毒藥物。10.對感染性休克病人，及時(shí)遵醫(yī)囑用大量抗生素和激素治療。

第二篇：休克病人護(hù)理常規(guī)

休克病人護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理診斷/問題】

1.有效循環(huán)血量降低，組織低灌注 2.低效型呼吸形態(tài) 3.有感染的危險(xiǎn) 4.有誤吸的危險(xiǎn) 5.體溫過高或過低 6.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 【護(hù)理措施】 1.飲食護(hù)理

⑴ 神志清的患者可進(jìn)食清淡、易消化、富有營養(yǎng)的食物，昏迷病人根據(jù)病情遵醫(yī)囑給與腸內(nèi)營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)。⑵ 避免誤吸。⑶ 必要時(shí)禁食。2.休息與活動(dòng)

⑴ 保持環(huán)境安靜、光線柔和，限制探視。

⑵ 體位：平臥或仰臥中凹位，更換體位后密切觀察病情。3.治療護(hù)理

（1）．維持有效的通氣功能

① 保持呼吸道通暢。

② 及時(shí)供氧，提高動(dòng)脈氧分壓，改善組織缺氧。③ 呼吸困難者，盡早使用呼吸機(jī)輔助通氣。

④ 動(dòng)態(tài)監(jiān)測自主呼吸、輔助通氣、血氧飽和度及動(dòng)脈血氧分壓的變化。（2）維持有效循環(huán)血量：

① 快速補(bǔ)液：應(yīng)迅速建立多條靜脈通路，一般選用一條靜脈用作擴(kuò)容，另一條輸入各種搶救藥品。必要時(shí)置入中心靜脈導(dǎo)管，這樣既可提供快速補(bǔ)液通路，又可監(jiān)測中心靜脈壓，以指導(dǎo)治療。

②準(zhǔn)確記錄二十四小時(shí)液體出入量、種類及每小時(shí)尿量。（3）應(yīng)用血管活性藥物的護(hù)理 ① 在補(bǔ)充血容量前提下，適當(dāng)使用血管活性藥物。

② 血管活性藥物應(yīng)用微量泵持續(xù)勻速泵入，優(yōu)先選擇中心靜脈。③ 如從外周靜脈泵入血管活性藥，應(yīng)嚴(yán)防藥液滲漏。

④ 使用血管活性藥物期間，嚴(yán)密觀察血壓的變化。根據(jù)血壓的波動(dòng)調(diào)整藥物的用量。4.觀察要點(diǎn)

（1）意識與瞳孔（2）肢體溫度和色澤（3）血壓（4）心率、脈搏（5）呼吸、SpO2（6）尿量

（7）體溫及全身狀況 5．維持體溫的護(hù)理

(1)要注意保暖，可以加蓋棉被，并提高室內(nèi)溫度，以利復(fù)溫。不可使用熱水袋或電熱毯進(jìn)行體表加溫。

(2)高熱應(yīng)采取措施（擦浴、冰袋、降溫毯）降低體溫。6．預(yù)防潛在性損傷

感染、壓瘡、墜床或意外拔管

7．心理護(hù)理

以穩(wěn)定病人情緒，減輕病人痛苦，安撫家屬

第三篇：休克急救護(hù)理常規(guī)

七、休克患者的急救護(hù)理

（一）、護(hù)理評估

1、評估患者發(fā)病快慢。

2、評估換意識狀態(tài)、生命體征情況。

3、評估患者伴何種并發(fā)癥。

4、全面檢查，防止誤診和漏診。

（二）護(hù)理診斷/問題

1、心輸出量減少：與體液不足、循環(huán)血量減少或心功能不全有關(guān)。

2、氣體交換受損：與呼吸異?；蚝粑螒B(tài)改變有關(guān)。

3、體溫過低：與外周組織血流減少、大量輸入低溫庫存血有關(guān)。

4、感染：與免疫力低有關(guān)。

5、有受傷的危險(xiǎn)：與煩躁不安、神志不清、疲乏無力等有關(guān)。

（三）、護(hù)理措施

1、密切觀察患者的神志和病情變化，如休克早期呈興奮狀態(tài)，煩躁不安，而休克晚期患者則出現(xiàn)表情淡漠、神志模糊和昏迷等。

2、注意血壓和脈壓差的變化。

3、仔細(xì)監(jiān)測和記錄尿量的變化。

4、保持呼吸道通暢。

5、搬運(yùn)中應(yīng)維持呼吸功能，盡可能避免顛簸和體位劇烈的變化。

6、要及時(shí)建立靜脈通道，補(bǔ)充液體，糾正酸堿平衡失調(diào)。

（四）、健康指導(dǎo)

1、保持休克臥位，即仰臥中凹位。

2、密切觀察生命體征、神志、瞳孔。

3、對病人、家屬和重要親友的精神支持十分重要。

第四篇：休克病人的護(hù)理常規(guī)

休克病人的護(hù)理常規(guī)：

1、絕對臥床休息，避免不必要的搬動(dòng)，應(yīng)取平臥位或頭和腳抬高30度，注意保溫。

2、盡快消除休克原因，如止血，包扎固定，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛（有呼吸困難者禁用嗎啡），抗過敏，抗感染。

3、給氧，鼻導(dǎo)管給氧2-4L/分，每4小時(shí)清洗導(dǎo)管一次，保持通暢，必要時(shí)可用面罩吸氧。呼吸衰竭時(shí)可給呼吸興奮藥。

4、保持靜脈輸液通暢，必要時(shí)可做靜脈切開，以利于血容量的補(bǔ)充和用藥及糾正水、電解質(zhì)紊亂，酸中毒，按病情掌握藥量、滴速，保證準(zhǔn)確及時(shí)給藥。

5、保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，必要時(shí)用藥物霧化吸入，有支氣管痙攣可給氨茶堿、氫化可的松，藥物劑量遵醫(yī)囑執(zhí)行，如出現(xiàn)喉頭梗阻時(shí)，行氣管切開。

6、早期在擴(kuò)容療法同時(shí)可酌情應(yīng)用血管收縮藥，如去甲腎上腺素，間羥胺等藥物提升血壓，一般維持在80-100/60-70mmHg即可，不可過高，當(dāng)血容量補(bǔ)足時(shí)，也可用血管擴(kuò)張藥，如異丙腎、芐胺唑啉等。輸入此類藥物時(shí)應(yīng)密切觀察血壓、心率和尿量，避免藥液外溢至血管外。

7、密切觀察病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并準(zhǔn)確記錄。

（1）密切觀察P、R、BP的變化，根據(jù)病情15-30分鐘測量一次。

（2）體溫每四小時(shí)測一次，低于正常時(shí)要保溫，高溫時(shí)應(yīng)給予物理降溫，避免體溫驟降，以免虛脫加重休克。

（3）觀察意識，當(dāng)中樞神經(jīng)細(xì)胞輕度缺乏氧時(shí)，病員表現(xiàn)煩躁不安或興奮，甚至狂燥，隨休克加重，由興奮轉(zhuǎn)抑制，病人表現(xiàn)精神不振，反應(yīng)遲鈍，甚至昏迷，對此病人應(yīng)適當(dāng)加以約束以防意外損傷，亦可使用鎮(zhèn)靜劑，但需注意血壓。

（4）注意皮膚色澤及肢端溫度，如面色蒼白常表示有大出血，口唇或指甲發(fā)紺考試，大收集整理說明微循環(huán)血流不足或淤滯，當(dāng)胸前或腹壁有出血時(shí)，提示有DIC出現(xiàn)，如四肢厥冷表示休克加重應(yīng)保溫。

（5）注意尿量、顏色、比重、PH值，病情重或尿少者應(yīng)留置導(dǎo)尿，每小時(shí)記錄一次尿量，如每小時(shí)在15ml以下或尿閉，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，以防急性腎衰，保持尿管通暢，預(yù)防泌尿系逆行感染。

（6）嚴(yán)密觀察心率變化，如脈速，末稍紫紺伴有頸靜脈怒張，呼吸困難，咳血性泡沫痰，提示心力衰竭，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

（7）測中心靜脈壓，可做為調(diào)整血容量及心功能之標(biāo)志。休克期CVP在10厘米水柱以下應(yīng)補(bǔ)充血容量，不宜使其超過12-15cm水柱，否則有發(fā)生肺水腫危險(xiǎn)，如CPV高于15cm水柱，而休克尚未糾正者，應(yīng)給予強(qiáng)心藥。

（8）休克病人根據(jù)病情立即抽血驗(yàn)血常規(guī)、血型、血鉀、鈉、氯、CO2結(jié)合力和血漿蛋白，紅細(xì)胞比積等，以做為抗休克治療的用藥依據(jù)。

8、按時(shí)做好褥瘡護(hù)理及口腔護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

9、飲食可給予高熱量，高維生素的流質(zhì)飲食，不能進(jìn)食者或給予鼻飼。

第五篇：休克護(hù)理

第四節(jié) 休克護(hù)理

一、按入院一般護(hù)理常規(guī)二、一般護(hù)理

⒈休息患者取平臥位或休克位，避免搬動(dòng)，注意保暖。

⒉根據(jù)病情，必要時(shí)專人護(hù)理，詳細(xì)記錄“危重患者護(hù)理記錄單”，并嚴(yán)格交接班。⒊煩躁不安者應(yīng)妥善保護(hù)，應(yīng)用床檔防止墜床，必要時(shí)給以約束具。

⒋保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道血塊、異物及分泌物，必要時(shí)作氣管切開，酌情給

氧，氣管切開者按氣管切開護(hù)理常規(guī)。

⒌保持口腔及皮膚清潔，防止并發(fā)癥發(fā)生。

⒍準(zhǔn)確記錄出入量，必要時(shí)保留導(dǎo)尿。

⒎根據(jù)病情合理調(diào)節(jié)輸液速度，對失血、失液者盡快補(bǔ)充血容量，常用二條或三條通路輸

液，必要時(shí)置中心靜脈壓監(jiān)測。對心、肺功能不全的患者速度宜慢，以防止急性肺水腫及心力衰竭發(fā)生。

⒏備齊搶救藥品及物品。

三、病情觀察

⒈觀察患者皮膚色澤及肢端溫、濕度，有無花斑及淤斑，如面色蒼白、口唇、甲床青紫提

示微循環(huán)灌注不足；如前胸和腹部有出血點(diǎn)提示早期發(fā)生DIC；手足發(fā)涼，見于休克早期，四肢厥冷，提示休克嚴(yán)重。

⒉注意患者體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，每15-30分鐘測量1次并記錄。

⒊注意有無口渴、惡心、嘔吐等情況，觀察皮膚彈性、呼吸氣味、節(jié)律等變化，以判斷有

無水、電解質(zhì)紊亂。

⒋高熱者按高熱護(hù)理常規(guī)。

四、藥物護(hù)理

⒈應(yīng)用升壓藥時(shí)，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)輸液速度、濃度。