第一篇：重慶市人民政府關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見

重慶市人民政府關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見(渝府發(fā)[2007]113)重慶市政府公眾信息網(wǎng) 004km.cn 2007年09月07日

渝府發(fā)?2007?113號

重慶市人民政府

關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療

保險試點的指導(dǎo)意見

各區(qū)縣（自治縣）人民政府，市政府各部門，有關(guān)單位：

不斷完善面向全體社會成員的基本醫(yī)療保險制度，是落實科學(xué)發(fā)展觀和構(gòu)建社會主義和諧社會的必然要求。根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)?2007?20號），結(jié)合重慶統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合配套改革試點的實際需要，市政府決定，在總結(jié)新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，開展重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點，建立覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險制度。

一、建立城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的意義

自2000年以來，我市相繼建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等制度，使城鎮(zhèn)職工和農(nóng)村居民得到了基本醫(yī)療保障。目前，上述醫(yī)療保障制度尚未覆蓋的城鎮(zhèn)居民參保就醫(yī)的問題比較突出，為了實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療保障”的目標(biāo)，必須加快建立覆蓋城鄉(xiāng)所有居民的醫(yī)療保障制度。

我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)過四年多的發(fā)展，已覆蓋1800萬人口，形成了較完善的管理體系，積累了低水平起步、保障大病醫(yī)療、有效控制醫(yī)療費(fèi)用和基金風(fēng)險、銜接醫(yī)療救助的成功經(jīng)驗。依托新型農(nóng)村合作醫(yī)療的平臺，通過增加模塊，完善功能，建立城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險，有利于整合公共資源，減少重復(fù)建設(shè)，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會事業(yè)，均衡公共服務(wù)，符合我市當(dāng)前實際情況。

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合配套改革試點，需要解放思想，重在制度創(chuàng)新。我市試行城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險，是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的積極嘗試；實行不同的籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)，是從實際出發(fā)，充分考慮現(xiàn)階段城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療消費(fèi)習(xí)慣的差異；要因地制宜，認(rèn)真落實國家規(guī)定的相關(guān)政策，通過試點完善制度建設(shè)。

二、試點的目標(biāo)和原則

（一）試點目標(biāo)

建立城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險制度，要先行試點、積累經(jīng)驗、逐步推廣。根據(jù)國家安排，2007年，在江北區(qū)、九龍坡區(qū)、南岸區(qū)、永川區(qū)和南川區(qū)啟動試點，2008年擴(kuò)大試點范圍，2009年試點區(qū)縣達(dá)到80%以上，2010年在全市建立城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險。

（二）試點原則

1．堅持低水平起步。根據(jù)我市當(dāng)前城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療消費(fèi)的差異，合理確定適應(yīng)不同參保群體的籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)。

2．居民自愿參保。在現(xiàn)行財政補(bǔ)助的政策之內(nèi)，城鄉(xiāng)居民可自愿選擇不同的籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)參保。

3．建立多渠道籌資機(jī)制。實行家庭繳費(fèi)、集體（單位）扶持、政府補(bǔ)助的多方籌資機(jī)制。

4．實行區(qū)縣（自治縣）統(tǒng)籌。以區(qū)縣（自治縣）為統(tǒng)籌單位，對城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險實行屬地管理。試點初期，先組織居民在戶籍所在地參保，在試點范圍擴(kuò)大并取得經(jīng)驗之后，逐步推行跨區(qū)縣（自治縣）轉(zhuǎn)移保險關(guān)系、實行常住地參保。

5．控制基金風(fēng)險?；鸸芾硪允斩ㄖ?、收支平衡、略有結(jié)余。

三、參保范圍和籌資機(jī)制

（三）參保范圍

具有本市城鄉(xiāng)戶籍的農(nóng)村居民（以下簡稱農(nóng)村居民）和不屬于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民，包括中小學(xué)階段的學(xué)生，職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生和少年兒童，以及其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民（以下簡稱城鎮(zhèn)居民），都可自愿在戶籍關(guān)系所在地辦理城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險。大學(xué)生的醫(yī)療保險由國家另行制定辦法。

（四）籌資水平

全市實行統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)，分為一檔和二檔。一檔籌資水平為每人每年50元，二檔籌資水平為每人每年160元。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和基金運(yùn)行情況，可適時調(diào)整籌資水平。各檔籌資水平減去財政補(bǔ)助后，剩余部分為個人繳費(fèi)。

（五）財政補(bǔ)助辦法

1．農(nóng)村居民的補(bǔ)助。對參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的農(nóng)村居民，各級財政按新型農(nóng)村合作醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。

2．城鎮(zhèn)居民的補(bǔ)助。政府每年按人均不低于40元給予補(bǔ)助；對其中的困難群體，即低保對象、重度（一、二級）殘疾人和本人收入低于我市企業(yè)退休人員基本養(yǎng)老金最低標(biāo)準(zhǔn)的60周歲以上老年人，政府每年再按人均不低于60元給予補(bǔ)助。

對城鎮(zhèn)居民人均不低于40元的補(bǔ)助資金，由中央財政按人均20元給予補(bǔ)助，市財政和區(qū)縣（自治縣）財政按人均不低于20元給予補(bǔ)助。對城鎮(zhèn)居民中的困難群體人均增加的60元補(bǔ)助，其中成年人由中央財政按人均30元給予補(bǔ)助，市財政和區(qū)縣（自治縣）財政按人均不低于30元給予補(bǔ)助；其中屬于低保對象、重度（一、二級）殘疾的學(xué)生和少年兒童，由中央財政按人均5元給予補(bǔ)助，市財政和區(qū)縣（自治縣）財政按人均不低于55元給予補(bǔ)助。

市、區(qū)縣（自治縣）兩級財政按實際參保人數(shù)承擔(dān)補(bǔ)助資金，市級財政對主城各區(qū)補(bǔ)助50%，一般區(qū)縣（自治縣）補(bǔ)助75%，國家和市級扶貧開發(fā)工作重點區(qū)縣（自治縣）補(bǔ)助90%，其余部分由區(qū)縣（自治縣）財政承擔(dān)。

對城鎮(zhèn)居民人均不低于40元的補(bǔ)助資金，中央和市級財政通過轉(zhuǎn)移支付下達(dá)；對城鎮(zhèn)困難群體增加的補(bǔ)助，中央和市級財政通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金撥付。3．有條件的用人單位，可以對職工家屬參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助，國家對個人繳費(fèi)和單位補(bǔ)助資金制定稅收鼓勵政策。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員的個人賬戶資金可用于其家庭成員繳納城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險費(fèi)，也可用于支付其家庭成員符合政策規(guī)定的醫(yī)療消費(fèi)中的個人自負(fù)部分費(fèi)用。

（六）參保繳費(fèi)

城鄉(xiāng)居民以家庭為單位參保，按年度繳費(fèi)。家庭中符合參保條件的所有成員應(yīng)選擇同一檔籌資水平參保，選擇檔次一經(jīng)確定，兩年之內(nèi)不得變更。戶籍在學(xué)校的學(xué)生，可由學(xué)校統(tǒng)一辦理參保。

（七）基金支付

城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金主要用于住院和門診醫(yī)療費(fèi)用支出，只建立統(tǒng)籌基金，不建立個人賬戶和家庭賬戶。

（八）待遇支付

各試點區(qū)應(yīng)借鑒新型農(nóng)村合作醫(yī)療合理控制醫(yī)療費(fèi)用的經(jīng)驗，充分考慮參保人基本醫(yī)療需求和基金的承受能力等因素，合理確定與不同籌資水平相對應(yīng)的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和支付限額等，適當(dāng)拉開在不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)個人自負(fù)比例的差距。

對選擇一檔籌資水平參保的人員，享受當(dāng)?shù)匦滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定的待遇。城鎮(zhèn)困難居民選擇一檔標(biāo)準(zhǔn)參保，政府增加的60元補(bǔ)助，可由城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理中心記賬，用于支付本人醫(yī)療費(fèi)用的個人負(fù)擔(dān)部分或用于建立補(bǔ)充醫(yī)療保險。

對選擇二檔籌資水平參保的人員，發(fā)生惡性腫瘤的放療、化療和鎮(zhèn)痛治療，腎功能衰竭病人的透析治療，腎臟移植術(shù)后的抗排異治療等3種重大疾病門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付。未成年人的保障待遇要高于按同檔次參保的成年人。未成年人患有白血病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤、嚴(yán)重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）、先天性心臟病等5種重大疾病的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)適當(dāng)提高基金支付比例和支付限額。由市勞動保障局、市衛(wèi)生局、市民政局、市財政局會同試點地區(qū)研究具體辦法。

對符合計劃生育規(guī)定的孕產(chǎn)婦，給予每人100元產(chǎn)前檢查、400元分娩定額補(bǔ)助。

對低保對象、重度（一、二級）殘疾人、低收入老年人等困難城鄉(xiāng)居民，因重大疾病產(chǎn)生的大額醫(yī)療費(fèi)用，在按照城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險規(guī)定支付相關(guān)費(fèi)用后，由民政部門按有關(guān)規(guī)定給予醫(yī)療救助。鼓勵居民通過補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險來提高醫(yī)療保險待遇。

四、管理服務(wù)

（九）基金管理

城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，不同籌資水平要分別列賬核算。各級財政部門根據(jù)參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的實際人數(shù)安排財政補(bǔ)助資金。區(qū)縣（自治縣）每年年初將本級財政補(bǔ)助資金撥付到基金財政專戶；中央和市財政補(bǔ)助資金，由市財政通過專項轉(zhuǎn)移支付及時撥付到區(qū)縣（自治縣）。建立健全財務(wù)會計制度，促進(jìn)基金管理的規(guī)范化、制度化。任何單位和個人都不得擠占挪用基金，不得從基金中提取工作經(jīng)費(fèi)。建立由政府相關(guān)部門、參保居民、社會團(tuán)體、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)等方面代表參加的城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險社會監(jiān)督組織，加強(qiáng)對城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的監(jiān)督。

（十）醫(yī)療服務(wù)管理

城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險在新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)上，根據(jù)需要增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。進(jìn)一步完善藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)和管理制度，實行社區(qū)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制度，通過政策引導(dǎo)參保人員到基層衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，形成“小病到社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村），大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村）”的就醫(yī)格局。

五、配套措施

（十一）加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)

全市各級衛(wèi)生部門根據(jù)中央和市委、市政府關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的精神和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的需要，建立基本設(shè)施齊全，功能完善，能夠為參保人員提供安全、有效、方便、價廉的基本醫(yī)療、預(yù)防保健、健康教育、計劃生育技術(shù)服務(wù)的基層公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；建立有較高專業(yè)素質(zhì)和服務(wù)水平的基層衛(wèi)生服務(wù)隊伍；建立規(guī)范的城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生管理體制和運(yùn)行機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。

（十二）積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生和藥品流通體制改革

根據(jù)國家有關(guān)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體要求，在開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點的同時，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生、藥品生產(chǎn)流通和醫(yī)療保障體系的改革和制度銜接。建立健全衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)體系，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和中醫(yī)藥服務(wù)在醫(yī)療服務(wù)中的作用，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)和藥品市場的監(jiān)管。

（十三）網(wǎng)絡(luò)建設(shè)

依托新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)現(xiàn)有基礎(chǔ)，由市勞動保障局牽頭，市衛(wèi)生局、市民政局、市財政局、市信息產(chǎn)業(yè)局等部門組成專門工作班子，按照整合資源、增加模塊、完善功能、無縫連接的要求，指導(dǎo)試點區(qū)縣完善、提升網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，建成方便群眾和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實時結(jié)算、滿足各部門動態(tài)管理需要的信息化管理平臺。

六、組織領(lǐng)導(dǎo)

（十四）領(lǐng)導(dǎo)小組

成立由市政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長，勞動保障、衛(wèi)生、財政、民政、發(fā)展改革、教育、藥品監(jiān)管、審計、農(nóng)業(yè)、農(nóng)辦、扶貧、宣傳、殘聯(lián)等部門為成員單位的“重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組”，負(fù)責(zé)全市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在市勞動保障局，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)小組的日常工作，辦公室主任由市政府分管副秘書長擔(dān)任，辦公室副主任由市勞動保障局、市衛(wèi)生局分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任。各試點地區(qū)要成立相應(yīng)的組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，形成自上而下的工作體系。各成員單位要各盡其責(zé)，各司其職，協(xié)同配合，確保試點工作順利進(jìn)行。

（十五）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

各試點地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱統(tǒng)一為“城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理中心”，直屬當(dāng)?shù)卣芾?，配備相?yīng)的工作人員，負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的日常管理工作。社區(qū)、街道（或鄉(xiāng)鎮(zhèn)）要配備專兼職人員，負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的組織宣傳、參保登記、身份審核等相關(guān)工作。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需的人員編制、辦公場地由各區(qū)縣（自治縣）解決，開展工作所需經(jīng)費(fèi)，按實際參保人員每人每年1元的標(biāo)準(zhǔn)納入財政預(yù)算安排，市和區(qū)縣（自治縣）兩級財政各承擔(dān)50%。

（十六）啟動實施

各試點地區(qū)政府要根據(jù)本指導(dǎo)意見要求，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，制訂城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險實施方案，報市政府批準(zhǔn)后于2007年10月1日起啟動實施。要通過建立城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險，一方面解決城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障問題，另一方面抓好新型農(nóng)村合作醫(yī)療的擴(kuò)面和完善工作，切實做好城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。尚未開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險試點的地區(qū)，要按照市政府的統(tǒng)一部署，實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的各項工作目標(biāo)，并為下階段實行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌做好準(zhǔn)備。

2008年1月，市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組組織專家對試點工作進(jìn)行檢查評估，并制訂擴(kuò)大工作方案。

（十七）輿論宣傳

建立城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險制度涉及人數(shù)眾多，情況復(fù)雜，關(guān)系廣大群眾切身利益，政策性很強(qiáng)。各試點地區(qū)政府要高度重視，實施前要堅持正確的輿論導(dǎo)向，采取各種形式，加大對試點工作的重要意義、基本原則和具體實施政策的宣傳力度，使這項惠民政策深入人心，真正得到廣大城鄉(xiāng)居民和社會各界的理解和支持。要加強(qiáng)思想政治工作，積極化解可能出現(xiàn)的矛盾，保證試點工作健康推進(jìn)。

各試點區(qū)政府要將城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險工作列入重要議事日程，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，明確責(zé)任，周密部署，抓好落實；要統(tǒng)籌規(guī)劃城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助和商業(yè)健康保險事業(yè)發(fā)展，并認(rèn)真研究各項醫(yī)療保障制度的銜接，共同做好城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險各項管理服務(wù)工作；對試點過程中出現(xiàn)的新情況、新問題要及時組織研究，并積極探索解決問題的辦法，重要情況要及時向市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險領(lǐng)導(dǎo)小組報告。

二○○七年九月五日

主題詞：勞動 醫(yī)療△ 保險 意見

抄送：市委辦公廳，市人大常委會辦公廳，市政協(xié)辦公廳，市高法院，市檢察院，重慶警備區(qū)。

重慶市人民政府辦公廳 2007年9月7日印發(fā)

第二篇：城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險

重慶市江津區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療

相關(guān)知識問答

一、哪些人可以參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險？

答：凡戶籍或居住地在江津區(qū)的城鄉(xiāng)居民，除屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的人員（有工作單位者）外，均可參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險。參保居民可自愿選擇一檔或二檔標(biāo)準(zhǔn)參保。

二、如何辦理參保手續(xù)？

答：參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險者，應(yīng)于每年1月1日至11月30日，憑家庭成員戶口簿在鎮(zhèn)（街）社保所指定的繳費(fèi)點辦理下一參保手續(xù)。年底前由所在鎮(zhèn)（街）社保所向參保人員發(fā)放以家庭為單位的《合作醫(yī)療證》，次年1月1日至12月31日享受城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險待遇。戶口簿上的成員，除已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險者外，應(yīng)全部參加，并選擇同一種類和檔次。未全部參加的，參保人員在享受住院醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償時，按參保人數(shù)占戶口總?cè)藬?shù)的比例折算后進(jìn)行補(bǔ)償。

2011參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn):一檔為每人每年30元，二檔為每人每年120元。

三、門診醫(yī)藥費(fèi)可以報銷多少？在哪里報銷？

答：符合補(bǔ)償范圍的門診醫(yī)藥費(fèi)，在村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)者按50%的比例補(bǔ)償，在區(qū)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)者按40%的比例補(bǔ)償，參加一檔的人員，每人每年補(bǔ)償限額為25元；參加二檔的人員，每人每年補(bǔ)償限額為50元。在補(bǔ)償限額內(nèi)家庭內(nèi)成員可相互調(diào)劑使用。

原已參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人員，可憑醫(yī)保卡在定點藥店購藥，超出補(bǔ)償限額的由個人現(xiàn)金支付。

四、參保人員因病需住院時，應(yīng)注意哪些問題？

答：入院時，應(yīng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交《合作醫(yī)療證》、《病人身份證》、醫(yī)?？ǖ荣Y料辦理合作醫(yī)療住院登記，需急診搶救人員，可于入院 1

后3天內(nèi)提交有關(guān)證件，辦理住院登記，逾期未辦理相關(guān)手續(xù)，其產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)將不能納入補(bǔ)償范圍。

五、住院醫(yī)藥費(fèi)的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)是怎樣規(guī)定的？

答：符合補(bǔ)償范圍的醫(yī)藥費(fèi)，在起付線內(nèi)由病人自付；超出起付線部分，按比例限額補(bǔ)償。參加一檔的人員，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院住院的補(bǔ)償77%，在區(qū)縣級醫(yī)院住院的補(bǔ)償52%，在省、市級醫(yī)院住院的補(bǔ)償25%（參加原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保者，補(bǔ)償20%）；參加二檔的人員，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院住院的補(bǔ)償84%，在區(qū)縣級醫(yī)院住院的補(bǔ)償60%，在省、市級醫(yī)院住院的補(bǔ)償28%。

住院醫(yī)藥費(fèi)起付線：鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院150元，區(qū)縣級醫(yī)院350元，省市級醫(yī)院1000元。

其他未經(jīng)審批同意轉(zhuǎn)往江津區(qū)外醫(yī)院住院或雖經(jīng)審批但未轉(zhuǎn)往指定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，每次住院起付線為1000元，補(bǔ)償10%。

六、患大病最多能報銷多少醫(yī)藥費(fèi)？

答：參加一檔者，每人每年最高可補(bǔ)償5萬元；參加二檔者，每人每年最高可補(bǔ)償8萬元。（含住院醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償，門診慢性病、特殊病補(bǔ)償，住院分娩和碎石治療的定額補(bǔ)償）。

七、住院病人出院后在哪里辦理報銷手續(xù)？

答：在江津區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院者，出院時在就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理補(bǔ)償手續(xù)；在江津區(qū)外住院者，出院后回戶口所在鎮(zhèn)（街）衛(wèi)生院辦理補(bǔ)償手續(xù)。

八、辦理住院補(bǔ)償需要哪些資料？

答：辦理住院補(bǔ)償時必須向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交以下資料：《合作醫(yī)療證》、戶口簿(須有戶口首頁和總頁)、患者身份證、醫(yī)?？ā⒆≡横t(yī)

藥費(fèi)微機(jī)打印發(fā)票、醫(yī)藥費(fèi)明細(xì)清單、出院診斷證明或出院記錄等資料；由其他人代辦的，還需同時交驗代辦人的身份證；家庭成員中有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保者，應(yīng)交驗其《職工醫(yī)療保險證》，并留存復(fù)印件。

外出務(wù)工人員除以上資料外還需提供務(wù)工地暫住證或務(wù)工單位證明。

外傷病人須提供受傷地工作單位或村（居）出具的外傷經(jīng)過證明，并經(jīng)所在鎮(zhèn)（街）社保所審核蓋章；在江津區(qū)外就醫(yī)的外傷病人，還須提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)加蓋鮮章的住院病歷復(fù)印件。

計劃內(nèi)住院分娩者須提交《計劃生育服務(wù)證》。

家庭成員中有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的，應(yīng)同時提交相應(yīng)醫(yī)保證件。住院醫(yī)藥費(fèi)微機(jī)打印發(fā)票、醫(yī)藥費(fèi)用明細(xì)清單、出院診斷證明、出院記錄、病歷必須加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)鮮章；合作醫(yī)療證、戶口簿、身份證、計劃生育服務(wù)證、職工醫(yī)保證需復(fù)印后存檔，其他資料留存原件。

除商業(yè)保險外，參保人員不得同時在幾類政府舉辦的醫(yī)療保險中報賬。

九、如何辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)？

答：需轉(zhuǎn)江津區(qū)外上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院者，由江津區(qū)內(nèi)首診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，在合作醫(yī)療專網(wǎng)上申報，經(jīng)區(qū)合醫(yī)所同意后，轉(zhuǎn)往指定的上級定點醫(yī)院診治。急診搶救者，可于患者轉(zhuǎn)院后三天內(nèi)回戶口所在鎮(zhèn)（街）衛(wèi)生院合醫(yī)辦補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。

江津區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)院者，應(yīng)先辦理前一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出院及補(bǔ)償結(jié)算手續(xù)，然后才到后一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院。若病情危重需急診轉(zhuǎn)院，來不及辦理結(jié)算手續(xù)，可于轉(zhuǎn)院后3天內(nèi)回前一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦結(jié)算和急診轉(zhuǎn)院手續(xù)，并在網(wǎng)上申報審批，否則，后一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)將不能辦理合作醫(yī)療住院登記手續(xù)，其產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用不能納入補(bǔ)償范圍。

十、除門診和住院外，還有無特殊的補(bǔ)償政策？

答：參保人員除門診和住院外，還有以下幾種情況可獲得補(bǔ)償：

1.住院分娩補(bǔ)助：對參合人員計劃內(nèi)住院分娩實行定額補(bǔ)償，憑相關(guān)資料出院時在就診醫(yī)院一次性定額補(bǔ)助400元。

2.計劃內(nèi)懷孕婦女，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成所有產(chǎn)前檢查項目，給予100元產(chǎn)前檢查補(bǔ)助。

3.碎石治療補(bǔ)助：碎石治療一次性定額補(bǔ)助100元。

4.慢性病、特殊病門診醫(yī)療補(bǔ)償：申辦了慢性病、特殊病門診醫(yī)療者，在選定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療相應(yīng)疾病，符合補(bǔ)償范圍的醫(yī)藥費(fèi)，扣除起付線后（每年只扣一次），在規(guī)定限額內(nèi)按比例進(jìn)行補(bǔ)償。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院就醫(yī)者，起付線為300元，在區(qū)縣級醫(yī)院就醫(yī)者，起付線為500元;參加一檔者，按30%的比例補(bǔ)償，全年累計最高可補(bǔ)償500元；參加二檔者，按40%的比例補(bǔ)償，全年累計最高可補(bǔ)償800元。

參加二檔的人員中，患惡性腫瘤的放療、化療和鎮(zhèn)痛治療，腎功能衰竭病人的透析治療，腎臟移植術(shù)后的抗排異治療3種疾病的門診醫(yī)療費(fèi)按住院標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償，每人每年累計補(bǔ)償限額1萬元。

參加二檔的未成年人（18周歲以下者）中，治療白血病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤、先天性心臟病、嚴(yán)重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）、血友病等6種重大疾病住院醫(yī)療費(fèi)，在普通疾病補(bǔ)償基礎(chǔ)上增加5%；其對癥治療的門診醫(yī)療費(fèi)用按住院標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。

十一、在規(guī)定的繳費(fèi)時間后出生的新生兒能否享受城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療待遇？

答：在籌資截止時間（每年的11月30日）后出生的新生兒，其母親參加了城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的，在第一個參保內(nèi)可伴隨母親享受城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險待遇，當(dāng)年不需補(bǔ)交參保費(fèi)。

咨詢電話：47560108、47565041

第三篇：重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險特殊疾病管理暫行辦法

重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險特殊疾病管理暫行辦法

第一章 總 則

第一條 為加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險特殊疾病管理，保障參保居民特殊疾病就醫(yī)的基本需求，根據(jù)《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)重慶市職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法和重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法的通知》（渝辦發(fā)〔2011〕293號），制定本辦法。

第二條 凡參加我市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的居民（以下簡稱參保居民），所患疾病在本辦法規(guī)定的特殊疾病病種范圍內(nèi)，需要長期門診治療的，均可申報辦理特殊疾病病種，享受規(guī)定的特殊疾病待遇。

第三條 納入我市特殊疾病管理的病種包括：

（一）重大疾?。?/p>

1.血友?。?/p>

2.再生障礙性貧血；

3.惡性腫瘤的放療（化）療和晚期的鎮(zhèn)痛治療；

4.腎功能衰竭的門診透析治療；

5.腎臟、肝臟、心臟瓣膜、造血干細(xì)胞移植術(shù)后的抗排異治療；

6.嚴(yán)重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）；

7.艾滋病機(jī)會性感染；

8.唇腭裂；

9.兒童先天性心臟病；

10.兒童白血病。

（二）慢性?。?/p>

1.高血壓?。ǎ奔壐哐獕褐懈呶：秃芨呶?、２級高血壓、３級高血壓）；

2.糖尿?。毙?、２型；

3.冠心病；

4.精神分裂癥、心境障礙（抑郁躁狂癥）、偏執(zhí)性精神障礙；

5.肝硬化（失代償期）；

6.系統(tǒng)性紅斑狼瘡；

7.腦血管意外后遺癥（腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥）；

8.結(jié)核??；

9.風(fēng)濕性心瓣膜??；

10.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；

11.慢性肺源性心臟?。?/p>

12.慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫；

13.甲亢。

對各區(qū)縣在參加市級統(tǒng)籌前，已辦理完特殊疾病資格認(rèn)可手續(xù)，但不屬于以上特殊病種的人員，按照鎖人頭、鎖病種、鎖標(biāo)準(zhǔn)的原則，繼續(xù)執(zhí)行原特殊疾病待遇。

第四條 參保居民申請辦理上述特殊疾病必須符合《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險特殊疾病診斷準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》（附件1）。

第五條 參保居民申請?zhí)厥饧膊?yīng)經(jīng)指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷（以下稱診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)由區(qū)縣人力社保行政部門征求同級衛(wèi)生行政部門意見后，在二級及以上資格的醫(yī)療保險定點機(jī)構(gòu)中確定，并由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其簽訂協(xié)議進(jìn)行管理。區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別報市人力社保部門和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門備案。

《重慶市醫(yī)療保險特殊疾病診斷服務(wù)協(xié)議》由重慶市社會保險局制定。

第二章 資格申報

第六條 參保居民辦理特殊疾病應(yīng)向區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其指定的機(jī)構(gòu)（以下簡稱受理機(jī)構(gòu)）申報并提供以下資料：

（一）《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險特殊疾病申請表》；

（二）本人的居民身份證原件、復(fù)印件或社會保障卡原件、復(fù)印件和本人近期2張1寸免冠照片；

第七條 已確定為特殊疾病的參保居民，如新增殊疾病病種應(yīng)按第六條重新申報。

第三章 診斷管理

第八條 受理機(jī)構(gòu)對參保居民的申報資料進(jìn)行逐一初審并整理成冊，于次月10日前報當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總。

第九條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月組織診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)和申報人員集中開展檢查診斷工作。參保居民應(yīng)準(zhǔn)備本人的病史資料或二級以上醫(yī)院住院病歷（含檢查原始資料）交診斷機(jī)構(gòu)。

第十條 診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立特殊疾病診斷工作組（以下簡稱工作組），具體負(fù)責(zé)被指定范圍的特殊疾病資格審核認(rèn)定工作。工作組由分管院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人、紀(jì)檢部門負(fù)責(zé)人和3名以上專家組成。診斷專家應(yīng)具有相應(yīng)診斷資質(zhì)的副主任職稱以上醫(yī)師（高血壓、糖尿病、結(jié)核病、精神病、唇腭裂可由具有相應(yīng)診斷資質(zhì)的主治醫(yī)師以上職稱人員承擔(dān)）。

第十一條 診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險特殊疾病診斷準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》，為參保居民進(jìn)行特殊疾病診斷，并填寫《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險特殊疾病診斷證明書》。

第十二條 每月底前診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)對診斷結(jié)果在《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險特殊疾病申請表》內(nèi)形成結(jié)論，交當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對合格的人員納入特殊疾病進(jìn)行管理并辦理《重慶市醫(yī)療保險特殊疾資格證》；對不合格的，將申報資料和《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險特殊疾病申請表》退還申報人。

第十三條 人力社保部門會同衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強(qiáng)對特殊疾病的管理，重點對特殊疾病資格認(rèn)定工作的監(jiān)督檢查；定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對特殊疾病患者治療情況建立健全個人檔案，對治愈的要及時報告協(xié)議方的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，同時告知患者通過單位或本人主動到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請其資格注銷；醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對患者資格情況定期或不定期組織復(fù)查，發(fā)生的檢查費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付，對復(fù)查結(jié)果不具備特殊疾病條件的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)憑核查的有關(guān)資料注銷其特殊疾病資格。

第十四條 具備特殊疾病資格的人員應(yīng)按時足額繳納醫(yī)療保險費(fèi)，一個自然內(nèi)未參保繳費(fèi)的，從其未繳費(fèi)的次年1月1日起取消特病資格。之后接續(xù)繳費(fèi)的重新按本辦法規(guī)定申請辦理。

第四章 就醫(yī)管理

第十五條 特殊疾病患者就醫(yī)時，應(yīng)向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示本人社會保障卡和特殊疾病證件，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對患者身份進(jìn)行核查。

第十六條 特殊疾病實行門診定點就醫(yī)。原則上由患者在居住所在地就近分別選擇1所二級醫(yī)院和1所一級醫(yī)院作為本人特殊疾病門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中重大疾病患者可換1所市內(nèi)三級醫(yī)院；對患有三種以上特殊疾病的，還可增選1所醫(yī)院為本人特殊疾病門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

對慢性病原則上不到三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療，確因病情需到三級醫(yī)院治療的，可憑本人選定的二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請變更到1所三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診治療。

第十七條 參保人員選定的特殊疾病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)一年內(nèi)不得變更，如確需變更，應(yīng)填寫《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險特殊病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更申請審批表》，經(jīng)區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。

第十八條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)認(rèn)定的病種，結(jié)合病情合理治療，合理用藥。

第五章 費(fèi)用報銷

第十九條 特殊疾病患者門診治療后，由城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金報銷的費(fèi)用，應(yīng)符合《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險特殊疾病醫(yī)藥費(fèi)用報銷范圍》（附件2）。

第二十條 參保人員患特殊疾病發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定應(yīng)由參保人員個人負(fù)擔(dān)的部分，由參保人員個人與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算付費(fèi)；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于次月５日前，向參保所在地的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報上月特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用，同時報送《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險門診特殊病種費(fèi)用結(jié)算明細(xì)表》、《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險門診特殊病種費(fèi)用結(jié)算審批表》等資料。

第二十一條 特殊疾病中的重大疾病門診醫(yī)藥費(fèi)報銷實行與住院相同的報銷比例和起付線，其起付線一年計算1次（一年內(nèi)到不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的以最高等級計算），封頂線與住院合并計算，直至當(dāng)年的成年人報銷封頂線；兒童重大疾病住院和門診的累加封頂線一檔10萬元，二檔15萬元。

第二十二條 特殊疾病中的慢性疾病門診醫(yī)藥費(fèi)不設(shè)報銷起付線，實行按比例、限額的辦法。每次報銷比例為一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%、二級60%、三級40%，年報銷限額為1000元/年、人，同時患兩種或兩種以上特殊疾病的，每增加一種，年報銷限額增加200元。

第六章 其 他

第二十三條 在渝高校大學(xué)生特殊疾病醫(yī)保待遇，按照重慶市人力資源和社會保障局等5部門印發(fā)的《關(guān)于將大學(xué)生納入城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的實施意見的通知》（渝人社發(fā)〔2009〕185號）規(guī)定執(zhí)行。

第二十四條 兒童患白血病、先天性心臟病的醫(yī)保待遇，按照《重慶市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市衛(wèi)生局等部門關(guān)于開展兒童重大疾病醫(yī)療保障試點工作實施意見的通知》（渝辦發(fā)〔2010〕263 號）規(guī)定執(zhí)行。

第七章 附 則

第二十五條 本辦法由重慶市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

第二十六條 本辦法從區(qū)縣加入市級統(tǒng)籌之日起施行。

附件1：

重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險特殊疾病診斷

準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

重大疾?。?0種）

一、血友病；再生障礙性貧血；惡性腫瘤；腎功能衰竭的門診透析治療；腎臟、肝臟、心臟瓣膜、造血干細(xì)胞移植術(shù)后的抗排異治療等5種重大疾病的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)按渝勞社辦發(fā)〔2003〕265號文件執(zhí)行。

二、嚴(yán)重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）；艾滋病機(jī)會性感染；唇腭裂等3種重大疾病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)如下：

（一）嚴(yán)重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）

有兩個或兩個以上重要器官同時出現(xiàn)衰竭。

器官 病癥 臨床表現(xiàn) 檢驗或檢測

心 急性心力衰竭 心動過速，心律失常 心電圖異常

肝 急性肝衰竭 進(jìn)展時呈黃疸，神志失常 肝功能異常，血清膽紅素增高，凝血酶原時間延長

肺 ARDS（呼吸窘迫綜合癥）呼吸加快，窘迫、發(fā)紺、需吸氧和輔助呼吸 血氣分析有氧降低等，監(jiān)測呼吸功能異常

腦 急性中樞神經(jīng)功能衰竭 意識障礙，對語言、疼痛刺激等反應(yīng)減退

腎 ARF（急性腎功能衰竭 無血容量不足的情況下，尿少 尿比重持續(xù)在1.010+，尿鈉、血肌酐增多

（二）艾滋病機(jī)會性感染

1.確診HIV感染；

2.CD4小于200個/ul的各種機(jī)會性感染及腫瘤；

3.CD4大于200個/ul合并結(jié)核感染；

4.其他：HIV相關(guān)性腎病、活動性乙型肝炎、活動性丙型肝炎、特發(fā)性血小板減少癥。

（三）唇腭裂

1.單側(cè)唇裂，雙側(cè)唇裂，完全唇裂，不完全唇裂；

2.完全腭裂，不完全腭裂，牙槽嵴裂，軟腭裂；

3.唇裂、腭裂Ⅱ期整復(fù)術(shù)。

三、兒童先天性心臟病；兒童白血病等2種重大疾病按渝辦發(fā)〔2010〕263號文件執(zhí)行。

慢性疾?。?3種）

四、高血壓?。ǎ奔壐哐獕褐懈呶：秃芨呶?、２級高血壓、３級高血壓）；糖尿?。毙汀ⅲ残?；冠心病； 精神分裂癥、心境障礙（抑郁躁狂癥）、偏執(zhí)性精神障礙；肝硬化（失代償期）；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；腦血管意外后遺癥（腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥）；結(jié)核??；風(fēng)濕性心瓣膜??；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；慢性肺源性心臟病；慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫等12種慢性病的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)按渝勞社辦發(fā)〔2003〕265號文件執(zhí)行。

五、甲亢的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)如下：

1.臨床表現(xiàn)：有甲狀腺毒癥。

2.體征：甲狀腺腫大（可伴血管雜音）；甲狀腺相關(guān)眼病表現(xiàn)；脛前粘液性水腫或類杵狀指等。

3.血清游離甲狀腺激素（FT4或FT3）水平增加，血清超敏促甲狀腺素（TSH）水平降低。

其中第3條為必備條件。

附件2：

重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險特殊疾病門診費(fèi)用報銷范圍

一、血友病；再生障礙性貧血；惡性腫瘤；腎功能衰竭的門診透析治療；腎臟、肝臟、心臟瓣膜、造血干細(xì)胞移植術(shù)后的抗排異治療等5種重大疾病的費(fèi)用報銷范圍按渝勞社辦發(fā)〔2002〕166號文件執(zhí)行。

二、嚴(yán)重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）；艾滋病機(jī)會性感染；唇腭裂等3種重大疾病費(fèi)用報銷范圍如下：

（一）嚴(yán)重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）

治療：改善相應(yīng)器官功能、糾正低氧血癥、DIC治療、營氧與代謝管理、抗生素治療等。

檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)和隱血試驗，血糖、電解質(zhì)、肝功能、腎功能，血氣分析，出血凝血指標(biāo)，血、痰、尿和其他創(chuàng)面分泌物細(xì)菌、真菌培養(yǎng)，心電圖、腦電圖、腦血流圖、CT、磁共振等。

（二）艾滋病機(jī)會性感染

治療：抗HIV病毒藥物；抗巨細(xì)胞病毒、皰疹病毒藥物；抗真菌藥物；抗結(jié)核病藥；抗生素；抗寄生蟲類；升白細(xì)胞藥物；肝臟疾病用藥；增強(qiáng)免疫藥物；其他合并疾病治療或輔助藥物。

檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、血淀粉酶、血脂、凝血功能、心肌酶譜；HBVM、HCV、梅毒、巨細(xì)胞病毒、弓形蟲抗體、隱球菌；痰涂片、結(jié)核培養(yǎng)、一般細(xì)菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)；細(xì)胞免疫功能、HIV載量測定；胸部CT、心電圖、腹部B超；根據(jù)感染部位不同、感染病原菌不同增加相關(guān)檢查。

（三）唇腭裂

治療：靜脈輸液、靜脈輸液（超過一組）、皮內(nèi)注射、靜脈注射、吸痰護(hù)理、重癥監(jiān)護(hù)、心電監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測、二級護(hù)理、住院診查費(fèi)、床位費(fèi)、高頻振動霧化吸入、口腔護(hù)理、冷熱濕敷、氧氣筒吸氧。

檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，肝腎功，免疫、血型、凝血四項，血糖測定，梅毒，艾滋，心電圖、胸片。

三、兒童先天性心臟?。粌和籽〉?種重大疾病按渝辦發(fā)〔2010〕263號文件執(zhí)行。

四、高血壓?。ǎ奔壐哐獕褐懈呶：秃芨呶?、２級高血壓、３級高血壓）；糖尿病１型、２型；冠心??； 精神分裂癥、心境障礙（抑郁躁狂癥）、偏執(zhí)性精神障礙；肝硬化（失代償期）；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；腦血管意外后遺癥（腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥）；結(jié)核??；風(fēng)濕性心瓣膜??；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；慢性肺源性心臟?。宦灾夤苎装樽枞苑螝饽[等12種慢性病的費(fèi)用報銷范圍按渝勞社辦發(fā)〔2002〕166號文件執(zhí)行。

五、甲亢的費(fèi)用報銷范圍如下：

治療：抗甲狀腺藥物治療；甲狀腺手術(shù)；同位素131I治療。

檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉；血清TT4、TT3、FT4、FT3、TSH、TRAb、TGAb、TPOAb、TG（甲狀腺球蛋白）；131I攝取率；胸片、心電圖、甲狀腺超聲；眼部CT或MRI（僅針對嚴(yán)重突眼者）；酌情行并發(fā)癥的相關(guān)檢查。

第四篇：2012年全市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險政策

2012年全市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險政策（以下簡稱新政策）已于近日出臺。與2011年相比，新政策在人均籌資標(biāo)準(zhǔn)、住院費(fèi)用報銷比例、住院補(bǔ)償線、重大疾病的保障等方面均作了提升和調(diào)整。

在人均籌資標(biāo)準(zhǔn)上，新政策將人均籌資標(biāo)準(zhǔn)從2011年的400元提高到了500元/人·年。根據(jù)省衛(wèi)生廳有關(guān)會議要求，全省2012年新農(nóng)合籌資水平不低于470元。市本級人均總籌資額500元/人·年，其中：個人出資200元/人·年，市、區(qū)、鎮(zhèn)（街道）財政安排300元/人·年（不含省級及以上財政補(bǔ)助）。市、區(qū)、鎮(zhèn)（街道）出資比例按2011年標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。同時，合作醫(yī)療政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報銷比例則從2011年的60%以上提高到70%以上，門診費(fèi)用報銷比例達(dá)到30%以上，五縣（市）2012年統(tǒng)籌區(qū)域外住院人次構(gòu)成比不超過30%。住院補(bǔ)償線從2011年的10萬元提高到12萬元?？h域范圍內(nèi)各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例全部達(dá)到70%以上，分別為鎮(zhèn)（街道）80%（同比增加10個百分點），縣級70%（同比增加5個百分點，基本藥物提高5個百分點）。與2011年相比，補(bǔ)償比例鎮(zhèn)級由原來的70%提高到80%，二甲醫(yī)院由原來的65%提高到70%，市級由原來的60%提高到65%。

根據(jù)衛(wèi)生部要求，在全面推廣提高兒童白血病、先天性心臟病醫(yī)療保障水平的基礎(chǔ)上，從2012年起，全市選擇終末期腎病、重性精神病、宮頸癌、乳腺癌、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會性感染6個病種，納入重大疾病保障救治病種范圍。重大疾病救治資金由財政另行單獨安排。

在特殊病種門診費(fèi)用報銷方面，新政策在2011年惡性腫瘤放化療、尿毒癥血透、器官移植后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病和重性精神病7個病種的基礎(chǔ)上，還增加了兒童孤獨癥、肺結(jié)核病輔助治療（國家免費(fèi)抗結(jié)核病藥物治療除外）、艾滋病機(jī)會性感染（國家規(guī)定的免費(fèi)抗病毒治療除外）等3種疾病的門診補(bǔ)償，共10種。

此外，我市積極探索商業(yè)保險參與合作醫(yī)療保險試點工作。市本級2012年從合作醫(yī)療資金中提取人均10至15元，通過商業(yè)保險，對內(nèi)參保人員因意外傷害發(fā)生的、符合條件的住院醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)償。

合作醫(yī)療政策出臺

第五篇：國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見(國發(fā)〔2007〕20號)

【發(fā)布單位】國務(wù)院

【發(fā)布文號】國發(fā)〔2007〕20號 【發(fā)布日期】2007-07-10 【生效日期】2007-07-10 【失效日期】 【所屬類別】政策參考 【文件來源】中國政府網(wǎng)

國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見

(國發(fā)〔2007〕20號)

各省、自治區(qū)、直轄市人民政府，國務(wù)院各部委、各直屬機(jī)構(gòu)：

黨中央、國務(wù)院高度重視解決廣大人民群眾的醫(yī)療保障問題，不斷完善醫(yī)療保障制度。1998年我國開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，之后又啟動了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點，建立了城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。目前沒有醫(yī)療保障制度安排的主要是城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。為實現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的目標(biāo)，國務(wù)院決定，從今年起開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點（以下簡稱試點）。各地區(qū)各部門要充分認(rèn)識這項工作的重要性，將其作為落實科學(xué)發(fā)展觀、構(gòu)建社會主義和諧社會的一項重要任務(wù)，高度重視，統(tǒng)籌規(guī)劃，規(guī)范引導(dǎo)，穩(wěn)步推進(jìn)。

一、目標(biāo)和原則

（一）試點目標(biāo)。2007年在有條件的省份選擇2至3個城市啟動試點，2008年擴(kuò)大試點，爭取2009年試點城市達(dá)到80%以上，2010年在全國全面推開，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。要通過試點，探索和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的政策體系，形成合理的籌資機(jī)制、健全的管理體制和規(guī)范的運(yùn)行機(jī)制，逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。

（二）試點原則。試點工作要堅持低水平起步，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)，重點保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平；堅持自愿原則，充分尊重群眾意愿；明確中央和地方政府的責(zé)任，中央確定基本原則和主要政策，地方制訂具體辦法，對參保居民實行屬地管理；堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好各類醫(yī)療保障制度之間基本政策、標(biāo)準(zhǔn)和管理措施等的銜接。

二、參保范圍和籌資水平

（三）參保范圍。不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

（四）籌資水平。試點城市應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費(fèi)需求，并考慮當(dāng)?shù)鼐用窦彝ズ拓斦呢?fù)擔(dān)能力，恰當(dāng)確定籌資水平；探索建立籌資水平、繳費(fèi)年限和待遇水平相掛鉤的機(jī)制。

（五）繳費(fèi)和補(bǔ)助。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助。參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇，有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助。國家對個人繳費(fèi)和單位補(bǔ)助資金制定稅收鼓勵政策。

對試點城市的參保居民，政府每年按不低于人均40元給予補(bǔ)助，其中，中央財政從2007年起每年通過專項轉(zhuǎn)移支付，對中西部地區(qū)按人均20元給予補(bǔ)助。在此基礎(chǔ)上，對屬于低保對象的或重度殘疾的學(xué)生和兒童參保所需的家庭繳費(fèi)部分，政府原則上每年再按不低于人均10元給予補(bǔ)助，其中，中央財政對中西部地區(qū)按人均5元給予補(bǔ)助；對其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民參保所需家庭繳費(fèi)部分，政府每年再按不低于人均60元給予補(bǔ)助，其中，中央財政對中西部地區(qū)按人均30元給予補(bǔ)助。中央財政對東部地區(qū)參照新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)助辦法給予適當(dāng)補(bǔ)助。財政補(bǔ)助的具體方案由財政部門商勞動保障、民政等部門研究確定，補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)要納入各級政府的財政預(yù)算。

（六）費(fèi)用支付。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金重點用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。要合理制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額，完善支付辦法，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。探索適合困難城鎮(zhèn)非從業(yè)居民經(jīng)濟(jì)承受能力的醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用支付辦法，減輕他們的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金用于支付規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，其他費(fèi)用可以通過補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、醫(yī)療救助和社會慈善捐助等方式解決。

三、加強(qiáng)管理和服務(wù)

（七）組織管理。對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的管理，原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。各地要充分利用現(xiàn)有管理服務(wù)體系，改進(jìn)管理方式，提高管理效率。鼓勵有條件的地區(qū)結(jié)合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理的實際，進(jìn)一步整合基本醫(yī)療保障管理資源。要探索建立健全由政府機(jī)構(gòu)、參保居民、社會團(tuán)體、醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)等方面代表參加的醫(yī)療保險社會監(jiān)督組織，加強(qiáng)對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理、服務(wù)、運(yùn)行的監(jiān)督。建立醫(yī)療保險專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)組織和專家咨詢組織，完善醫(yī)療保險服務(wù)管理專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和業(yè)務(wù)規(guī)范。根據(jù)醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的需要，切實加強(qiáng)醫(yī)療保險管理服務(wù)機(jī)構(gòu)和隊伍建設(shè)。建立健全管理制度，完善運(yùn)行機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)。

（八）基金管理。要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理，單獨列賬。試點城市要按照社會保險基金管理等有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行財務(wù)制度，加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督，探索建立健全基金的風(fēng)險防范和調(diào)劑機(jī)制，確?；鸢踩?。

（九）服務(wù)管理。對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)管理，原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，具體辦法由試點城市勞動保障部門會同發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生等部門制定。要綜合考慮參保居民的基本醫(yī)療需求和基本醫(yī)療保險基金的承受能力等因素，合理確定醫(yī)療服務(wù)的范圍。通過訂立和履行定點服務(wù)協(xié)議，規(guī)范對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店的管理，明確醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店的權(quán)利和義務(wù)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要簡化審批手續(xù)，方便居民參保和報銷醫(yī)療費(fèi)用；明確醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，按規(guī)定與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時結(jié)算。加強(qiáng)對醫(yī)療費(fèi)用支出的管理，探索建立醫(yī)療保險管理服務(wù)的獎懲機(jī)制。積極推行醫(yī)療費(fèi)用按病種付費(fèi)、按總額預(yù)付等結(jié)算方式，探索協(xié)議確定醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的辦法。

（十）充分發(fā)揮城市社區(qū)服務(wù)組織等的作用。整合、提升、拓寬城市社區(qū)服務(wù)組織的功能，加強(qiáng)社區(qū)服務(wù)平臺建設(shè)，做好基本醫(yī)療保險管理服務(wù)工作。大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入醫(yī)療保險定點范圍；對參保居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，要適當(dāng)提高醫(yī)療保險基金的支付比例。

四、深化相關(guān)改革

（十一）繼續(xù)完善各項醫(yī)療保障制度。進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，采取有效措施將混合所有制、非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員以及靈活就業(yè)人員納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；大力推進(jìn)進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，重點解決大病統(tǒng)籌問題；繼續(xù)著力解決國有困難企業(yè)、關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)等職工和退休人員的醫(yī)療保障問題；鼓勵勞動年齡內(nèi)有勞動能力的城鎮(zhèn)居民，以多種方式就業(yè)并參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；進(jìn)一步規(guī)范現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的支付政策，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理。加快實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。進(jìn)一步完善城市和農(nóng)村醫(yī)療救助制度。完善多層次醫(yī)療保障體系，搞好各項醫(yī)療保障制度的銜接。

（十二）協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品生產(chǎn)流通體制改革。根據(jù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體要求，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生、藥品生產(chǎn)流通和醫(yī)療保障體系的改革和制度銜接，充分發(fā)揮醫(yī)療保障體系在籌集醫(yī)療資金、提高醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療費(fèi)用等方面的作用。進(jìn)一步轉(zhuǎn)變政府職能，加強(qiáng)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，健全醫(yī)療服務(wù)體系。建立健全衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)體系，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)和藥品市場的監(jiān)管。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，逐步建立和完善臨床操作規(guī)范、臨床診療指南、臨床用藥規(guī)范和出入院標(biāo)準(zhǔn)等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。加快城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和中醫(yī)藥服務(wù)在醫(yī)療服務(wù)中的作用，有條件的地區(qū)可探索實行參保居民分級醫(yī)療的辦法。

五、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

（十三）建立國務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險部際聯(lián)席會議制度。在國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)下，國務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險部際聯(lián)席會議（以下簡稱部際聯(lián)席會議）負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)和宏觀指導(dǎo)試點工作，研究制定相關(guān)政策并督促檢查政策的落實情況，總結(jié)評估試點工作，協(xié)調(diào)解決試點工作中出現(xiàn)的問題，并就重大問題向國務(wù)院提出報告和建議。

（十四）選擇確定試點城市。省級人民政府可根據(jù)本地條件選擇2至3個試點城市，報部際聯(lián)席會議審定。試點城市的試點實施方案報部際聯(lián)席會議辦公室備案，由省(區(qū)、市)人民政府批準(zhǔn)實施。

（十五）制定配套政策和措施。勞動保障部門要會同發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生、民政、教育、藥品監(jiān)督和中醫(yī)藥管理等有關(guān)部門制定相關(guān)配套政策和措施。各部門要根據(jù)各自的職責(zé)，協(xié)同配合，加快推進(jìn)各項配套改革。動員社會各方面力量，為推進(jìn)醫(yī)療保險制度改革創(chuàng)造良好的環(huán)境、提供有力的支持，確保試點工作的順利進(jìn)行。

（十六）精心組織實施。地方各級人民政府要充分認(rèn)識試點工作的重大意義，切實加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。省級人民政府要根據(jù)本指導(dǎo)意見規(guī)定的試點目標(biāo)和任務(wù)、基本政策和工作步驟，統(tǒng)籌規(guī)劃，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)本行政區(qū)域的試點工作。試點城市要在充分調(diào)研、周密測算、多方論證的基礎(chǔ)上，制訂試點實施方案并精心組織實施。已經(jīng)先行開展基本醫(yī)療保險工作的城市，要及時總結(jié)經(jīng)驗，完善制度，進(jìn)一步探索更加符合實際的基本醫(yī)療保險的體制和機(jī)制。

（十七）做好輿論宣傳工作。建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度直接關(guān)系廣大群眾的切身利益，是一項重大的民生工程，政策性很強(qiáng)。各地要堅持正確的輿論導(dǎo)向，加強(qiáng)對試點工作重要意義、基本原則和方針政策的宣傳，加強(qiáng)對試點中好的做法和經(jīng)驗的總結(jié)推廣，使這項惠民政策深入人心，真正得到廣大群眾和社會各界的理解和支持，使試點工作成為廣大群眾積極參與的實踐。

各地要注意研究試點過程中出現(xiàn)的新情況、新問題，積極探索解決的辦法，妥善處理改革、發(fā)展與穩(wěn)定的關(guān)系。遇有重要情況及時向部際聯(lián)席會議報告。

國務(wù)院 二○○七年七月十日

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