第一篇：關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見

關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見

人社部發(fā)〔2009〕66號

各省、自治區(qū)、直轄市人力資源社會保障（勞動保障）廳（局）、財政廳（局）、衛(wèi)生廳（局），新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團勞動保障局、財務(wù)局、衛(wèi)生局：

根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）的通知》（國發(fā)〔2009〕12號）和《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2007〕20號）的精神，為擴大城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度受益面，切實減輕參保居民門診醫(yī)療費用負擔，有條件的地區(qū)可逐步開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌工作，現(xiàn)就有關(guān)問題提出如下意見：

一、開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌，要在堅持基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的基礎(chǔ)上，充分考慮門診醫(yī)療服務(wù)特點和城鎮(zhèn)居民對門診醫(yī)療基本保障的迫切需要，進一步完善基本醫(yī)療保險的保障范圍、籌資、支付等政策和就醫(yī)、費用結(jié)算、業(yè)務(wù)經(jīng)辦等管理措施，通過統(tǒng)籌共濟的方式合理分擔參保居民門診醫(yī)療費用。

二、開展門診統(tǒng)籌應(yīng)堅持以下原則：立足基本保障，從低水平起步，逐步減輕群眾門診醫(yī)療費用負擔；實行社會共濟，通過基金統(tǒng)籌調(diào)劑使用，提高基金保障能力；主要依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，方便群眾就醫(yī)，降低醫(yī)療成本。

三、根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付能力，在重點保障參保居民住院和門診大病醫(yī)療支出的基礎(chǔ)上，逐步將門診小病醫(yī)療費用納入基金支付范圍。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金要堅持收支平衡的原則，門診統(tǒng)籌所需費用在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金中列支，單獨列賬。

四、建立門診統(tǒng)籌可以從慢性病發(fā)生較多的老年人起步，也可以從群眾反映負擔較大的多發(fā)病、慢性病做起。門診統(tǒng)籌可以單獨設(shè)立起付標準、支付比例和最高支付限額，具體可由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實際合理確定。門診統(tǒng)籌支付水平要與當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療消費水平相適應(yīng)，與當?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資水平相適應(yīng)。

五、開展門診統(tǒng)籌應(yīng)充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和中醫(yī)藥服務(wù)。將符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)納入基本醫(yī)療保險定點范圍。起步階段，門診統(tǒng)籌原則上用于在定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，隨著分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度的建立完善，逐步將支付范圍擴大到符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診費用。同時，要通過制定優(yōu)惠的償付政策，提供方便快捷的服務(wù)，鼓勵和引導(dǎo)參保居民充分利用基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。各級衛(wèi)生行政部門要合理設(shè)置基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)的分工合作，探索建立分級診療制度及轉(zhuǎn)診相關(guān)管理辦法和標準。統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會保障部門要會同衛(wèi)生行政部門共同探索首診和轉(zhuǎn)診的參保人員就醫(yī)管理辦法，促進建立雙向轉(zhuǎn)診制度。

六、探索適合門診統(tǒng)籌費用控制機制和結(jié)算管理的方式。根據(jù)門診就醫(yī)和醫(yī)療費用支出特點，積極探索總額預(yù)付或按人頭付費等費用結(jié)算辦法。充分發(fā)揮醫(yī)療保險集團購買的優(yōu)勢，采取定服務(wù)機構(gòu)、定服務(wù)項目、定考核指標、定結(jié)算標準、定支付辦法等方式，探索就醫(yī)、支付、結(jié)算一體化的門診統(tǒng)籌綜合管理辦法，有效控制門診醫(yī)療費用。

七、加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各地要高度重視，科學(xué)決策，精心組織實施。切實加強經(jīng)辦能力建設(shè)，完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，探索適應(yīng)門診統(tǒng)籌管理需要的經(jīng)辦方式，提高管理服務(wù)水平。要加強社區(qū)勞動保障平臺與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的協(xié)作，促進參保人員健康管理。要認真研究工作中出現(xiàn)的新情況、新問題，積極探索解決辦法，遇有重要情況要及時報告。

人力資源和社會保障部

財 政 部

衛(wèi) 生 部

二○○九年七月二十四日

第二篇：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險意見

我市啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作以來，各縣區(qū)總體運行良好，基本實現(xiàn)“小病及時治療，慢性病及時防治，大病及時救助”的目標，得到了國家勞動保障部、省勞動保障廳的肯定，受到了廣大參保居民的歡迎。為了更加有效地推進這一工作，現(xiàn)對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策調(diào)整如下：

1、普通門診每次就診50％的報銷比例，調(diào)整為在醫(yī)保范圍內(nèi)按實際可支付醫(yī)療費用的100％比例報銷，直至補助金額用完為止。

2、在門診報銷上，不再考慮個人先自付的費用，醫(yī)保內(nèi)的藥品和診療目錄按100％的比例報銷。

3、住院費用的報銷按照醫(yī)院的等級一、二、三級來劃分，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和未評定等級的醫(yī)療服務(wù)中心按照一級醫(yī)療機構(gòu)的標準執(zhí)行。

4、按照醫(yī)院等級（一、二、三級）的不同，住院起付標準劃分為：一級100元，二級200元，三級（含非定點醫(yī)療機構(gòu)）400元。

5、提高住院補助的報銷比例：一級醫(yī)療機構(gòu)報銷75％；二級醫(yī)療機構(gòu)報銷65％；三級醫(yī)療機構(gòu)報銷55％；非定點醫(yī)療機構(gòu)報銷35％；將最高住院支付限額增加到成年人2.5萬元，未成年人3.5萬元。

6、將符合國家計劃生育政策的參保女居民的一次性分娩費用及產(chǎn)后并發(fā)癥納入住院醫(yī)療補助范圍，并設(shè)立最高支付限額，具體標準為：順產(chǎn)500元，剖腹產(chǎn)800元。

7、取消特殊病種的起付線，提高門診特殊病種的支付比例，取消不同級別醫(yī)院的不同支付比例，設(shè)立統(tǒng)一的特殊病種支付比例，具體標準為50%。

8、根據(jù)不同的病種設(shè)立不同的支付限額，單病種最高支付限額為800元，多個病種最高支付限額為2000元。

特殊病種參照《*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病》規(guī)定執(zhí)行。特殊病種為：惡性腫瘤，腦梗塞、腦血栓、腦溢血，各種心臟病合并心功能不全Ⅱ級以上，高血壓Ⅱ期，糖尿?、蛐停夏晷源⑿灾夤苎?，慢性病毒性肝炎，肺結(jié)核，精神病，血友病，帕金森氏病重癥，腎病綜合癥。

9、將血透、腹透、尿毒癥和移植術(shù)后抗排斥藥治療等病種列入門診特殊病種范圍。

10、參保居民門診可以自由選擇本區(qū)、縣所轄范圍內(nèi)的定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診。

11、將《*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》中第二十二條“實行社區(qū)站—區(qū)級（中心）--市級—省級—省外的逐級轉(zhuǎn)診制┄┄”調(diào)整為：實行社區(qū)站—一、二、三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診制，對本市因條件所限無法診斷或治療的，須經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批后才能轉(zhuǎn)往省外上級醫(yī)療機構(gòu)。

12、建立繳費激勵機制，對連續(xù)繳費的參保居民，每年增加1％的住院報銷比例；最高增加幅度不超過5％，對中斷繳費的參保居民，再次繳費后重新計算繳費年限。

13、繳納醫(yī)保費用年限全市統(tǒng)一按照自然計算。

14、20*新參?；蚶m(xù)保的居民，須足額繳納全年的參保費用，并設(shè)立3個月的等待期，等待期內(nèi)不享受醫(yī)保待遇。

2009年以前應(yīng)參保而未參保的居民，在2009年以后參保的，需補繳參保費用，補繳時間從20*年1月起算，補繳費用財政不再給予補助，享受待遇等待期為6個月。

15、逐步探索定點社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)藥品統(tǒng)一配送制度。

16、建立社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)療費用預(yù)撥制，可按照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)上報醫(yī)療費用的50％預(yù)撥上月的醫(yī)療費用，并在當月審核后再按實際可撥的費用補足。

17、城鎮(zhèn)居民參保工作經(jīng)費和專項經(jīng)費，按照符合政策參保的居民人數(shù)，結(jié)合測算的各項預(yù)支費用，確立每年的工作經(jīng)費和專項經(jīng)費，并由本級財政列入預(yù)算。

18、教育部門應(yīng)積極做好中小學(xué)生參保宣傳發(fā)動和組織實施工作。

19、建議積極創(chuàng)造條件，完善制度，適時建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌制度。

第三篇：江西省推進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的指導(dǎo)意見

江西省推進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的指導(dǎo)意見

為了貫徹落實黨的十六屆六中全會精神，努力構(gòu)建社會主義和諧社會，遵照省委、省政府《關(guān)于貫徹黨的十六屆六中全會的〈決定〉認真解決群眾當前最關(guān)心的若干問題大力促進社會和諧的意見》（贛發(fā)[2006]11號），探索建立醫(yī)療保險多層次、保障功能多樣化、資金來源多渠道的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系?，F(xiàn)就我省建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，提出如下意見：

一、覆蓋范圍

（一）凡未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民和學(xué)生、少年兒童（以下簡稱未成年人），都可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

二、總體目標和工作進度

（二）總體目標。按照統(tǒng)籌規(guī)劃、規(guī)范引導(dǎo)、完善制度、穩(wěn)步推進的工作方針，從2007年起，用二年的時間，實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險全覆蓋。

（三）工作進度。2007年，全省建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，參保人數(shù)不低于200萬人，覆蓋率不低于33%，其中：城鎮(zhèn)低保對象實現(xiàn)基本覆蓋；2008年，實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險全覆蓋。

三、基本原則

（四）堅持籌資水平、保障標準與經(jīng)濟發(fā)展水平和各方承受能力相適應(yīng)的原則；堅持自愿參加，以個人和家庭繳費為主，政府適當補助的原則；堅持重點保障城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療需求，門診費用適當補償?shù)脑瓌t；堅持以收定支，收支平衡，略有結(jié)余的原則；堅持屬地管理，以設(shè)區(qū)市、縣（市）為統(tǒng)籌層次的原則；堅持各類醫(yī)療保障政策相銜接的原則。

四、籌資標準和辦法

（五）籌資標準。各設(shè)區(qū)市應(yīng)根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平和各方承受能力，合理確定統(tǒng)籌層次、籌資標準。城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險的籌資標準，成年人不低于每人每年150元，未成年人不低于每人每年50元。各統(tǒng)籌地區(qū)具體籌資標準由同級人民政府確定，報省勞動保障廳、省財政廳備案。各設(shè)區(qū)市、縣（區(qū)）確定的籌資標準超出上述成年人150元，未成年人50元所需的補助資金由地方政府籌集。財政補助的比例全省暫統(tǒng)一按40%執(zhí)行，超過40%比例的，報省勞動保障廳和省財政廳研究后再定。

（六）籌資辦法。城鎮(zhèn)居民以家庭為單元參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，實行家庭（個人）繳費為主、財政適當補助和其他籌資渠道相結(jié)合的多渠道籌資機制。城鎮(zhèn)居民繳納的基本醫(yī)療保險費原則上于當年2月28日之前一次性收繳。

1．補助標準及方法。

按未成年人每人每年50元、成年人每人每年150元的籌資標準的40％由財政補助，具體標準為：未成年人每人每年20元，成年人每人每年的元。其中：低保對象以及其他特殊困難人員參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的上述籌資標準由財政全額負擔。

按上述標準所需的財政補助資金，由省、市、縣三級財政按7：1：2（其中：國定貧困縣按8：0：2）的比例負擔。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險補助資金具體撥付辦法由省財政廳會同省勞動保障廳另行制定。

2．個人繳費。籌資標準除補助資金之外的其余部分由個人繳納。

五、基金構(gòu)成與待遇補償

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由門診家庭補償金、統(tǒng)籌基金和風險基金共同構(gòu)成。

（七）基金構(gòu)成

1．門診家庭補償金。門診家庭補償金按籌資標準的15%劃入。門診家庭補償金的本金和利息歸家庭成員共同所有，可以跨結(jié)轉(zhuǎn)使用。門診家庭補償金積存資金不得充抵下一參保繳費，也不得返還現(xiàn)金。

2．統(tǒng)籌基金。由各級財政對參保城鎮(zhèn)居民的全部補助資金和城鎮(zhèn)居民個人繳納資金劃入門診家庭補償金后的其余部分構(gòu)成。

3．風險基金。風險基金由各統(tǒng)籌地區(qū)每年從籌集的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金總額中按3％的比例逐年提取，規(guī)模保持在基金總額的10％，達到規(guī)定的規(guī)模后，不再繼續(xù)提取。

（八）待遇補償

1．門診補償。門診家庭補償金由家庭成員共同使用，對符合規(guī)定的醫(yī)療費用給予一定比例的補償，但不得超過家庭補償金總額。

2．住院補償。參保人員住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金給予一定比例的補償。

（1）起付標準：按不同級別的定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)定不同的起付標準。原則上成年人在一級（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的起付標準分別不超過150元、350元和550元；未成年人起付標準為300元。

（2）內(nèi)最高累計支付限額：原則上成年人不低于20000元，未成年人不低于30000元。

（3）符合規(guī)定的醫(yī)療費用，成年人和未成年人按一定比例補償。

3．特殊病種補償。參保人員患規(guī)定病種的特殊慢性病門診治療的醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金給予適當補償，城鎮(zhèn)居民特殊慢性病種的范圍和補償標準由各統(tǒng)籌地區(qū)人民政府確定。

4．風險補償。

（1）未成年人因疾病或沒有第三方責任的意外事故死亡者，原則上由統(tǒng)籌基金一次性支付死亡補償金10000元，死亡補償金由法定受益人領(lǐng)取。

（2）未成年人在校內(nèi)發(fā)生的意外傷害，原則上由自己承擔的門診、住院醫(yī)療費，按規(guī)定住院醫(yī)療費用補償比例給予補償，內(nèi)最高累計補償限額為3000元。

上述各項具體補償標準和比例由各統(tǒng)籌地區(qū)人民政府確定。

（九）補償方式

補償方式按照方便群眾、便于結(jié)算的原則，由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府自行確定。

（十）不予補償?shù)尼t(yī)療費用。超出城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療設(shè)施服務(wù)以外的醫(yī)療費用不予補償。

六、管理與監(jiān)督

（十一）各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)按方便群眾的原則，確定參保登記工作機構(gòu)。參保繳費時，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)開具省財政廳統(tǒng)一印制的專用收據(jù)，并及時發(fā)放《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證（卡）》。

（十二）加強對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨列賬、?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占、挪用。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)要定期向社會公布城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的具體收支、使用情況，保證城鎮(zhèn)居民的參與、知情和監(jiān)督的權(quán)利。各統(tǒng)籌地區(qū)人民政府可根據(jù)本地實際，成立由政府部門和參加醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民代表共同組成的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險監(jiān)督委員會，定期檢查，監(jiān)督基金使用和管理情況。審計部門要定期對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金收支和管理情況進行專項審計并公開審計結(jié)果。

（十三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行社區(qū)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制度。各統(tǒng)籌地區(qū)要本著就近就醫(yī)、方便就醫(yī)和減少就醫(yī)成本的原則，要合理確定定點醫(yī)療機構(gòu)。參保居民就醫(yī)時應(yīng)首先在所在街道（社區(qū)）的定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)診治（突發(fā)疾病搶救除外），需要轉(zhuǎn)診時，可由下級醫(yī)療機構(gòu)向上級醫(yī)療機構(gòu)逐級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，病情相對穩(wěn)定后，也可轉(zhuǎn)到下級醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)治療。

（十四）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目標準管理。由省勞動保障部門會同衛(wèi)生、財政、食品藥品監(jiān)督等有關(guān)部門，制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目標準及相應(yīng)的管理辦法。

（十五）各地要切實加強醫(yī)療費用支出管理，建立適合城鎮(zhèn)居民特點、符合當?shù)貙嶋H的定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法、醫(yī)療費用結(jié)算辦法，促進定點醫(yī)療機構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)療保險基金使用效率。各醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、費用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責任、權(quán)利和義務(wù)，并報同級勞動保障行政部門和衛(wèi)生部門備案。

（十六）加強經(jīng)辦機構(gòu)能力建設(shè)。各級政府要切實加強醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和街道社區(qū)勞動保障工作平臺建設(shè)，以適應(yīng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作需要，要按照與工作成效掛鉤的原則，解決必需的工作經(jīng)費和專項經(jīng)費，并列入同級財政預(yù)算。

七、考核獎懲

（十七）江西省醫(yī)療保險專項工作督查小組負責對全省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作考核。對工作中做出突出成績的單位和個人，給予表彰和獎勵。對貪污、挪用統(tǒng)籌基金和弄虛作假的有關(guān)責任人員要依法依規(guī)，嚴肅處理。

（十八）各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障部門、衛(wèi)生部門要按照《定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督考核?！抖c醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》由省勞動保障廳會同省衛(wèi)生廳另行制定。

（十九）各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門要制定對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的考核管理辦法，并加強對各醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的考核監(jiān)督管理。

八、組織領(lǐng)導(dǎo)

（二十）省政府已成立“江西省醫(yī)療保險專項工作督查小組”。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在省勞動保障廳。各設(shè)區(qū)市及各縣（市、區(qū)）也要建立相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)和辦事機構(gòu)，切實加強城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)，保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的穩(wěn)步推進。

（二十一）制定相關(guān)配套政策。各級政府要按照本《指導(dǎo)意見》提出的要求，做好本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險各項工作。要在充分調(diào)查、測算的基礎(chǔ)上，制定本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的規(guī)劃和實施辦法，分解目標任務(wù)，建立目標責任制和考評辦法。由省勞動保障廳會同省財政廳、省衛(wèi)生廳、省食品藥品監(jiān)督管理局等相關(guān)部門根據(jù)本《指導(dǎo)意見》制定《實施細則》。

各統(tǒng)籌地區(qū)可逐步建立城鎮(zhèn)居民大額補充醫(yī)療保險制度，對城鎮(zhèn)居民超過封頂線以上的醫(yī)藥費用按規(guī)定比例給予補償。建立連續(xù)繳費參保激勵機制，對連續(xù)繳費參加基本醫(yī)療保險達到一定年限的參保居民，可適當提高封頂線標準或適當降低起付線標準。對符合城市醫(yī)療救助對象的參保居民因病發(fā)生特殊困難的要納入城市醫(yī)療救助體系給予補助。

（二十二）明確各部門職責。各級勞動保障部門負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的管理和組織實施工作。要加強調(diào)研，抓緊研究制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的有關(guān)政策，做好制度實施及相關(guān)管理工作；各級財政部門要積極主動地做好財政補助資金的安排、撥付和基金的監(jiān)管工作；審計部門要定期對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支和管理情況進行審計；衛(wèi)生部門要合理布局城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，加強對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)督管理，為城鎮(zhèn)居民提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)；民政部門協(xié)助做好城鎮(zhèn)低保對象參保工作和資金補助工作；食品藥品監(jiān)督部門要加強對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)及定點醫(yī)療機構(gòu)的藥品醫(yī)療器械質(zhì)量監(jiān)管；教育部門要做好在校學(xué)生參保宣傳，協(xié)助做好參保登記、繳費工作；公安部門要配合開展城鎮(zhèn)居民調(diào)查工作。各部門要各司其職，密切配合，協(xié)同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。

（二十三）加大宣傳力度。各統(tǒng)籌地區(qū)要充分發(fā)揮電視、廣播、報刊等新聞媒體和社區(qū)勞動保障服務(wù)平臺的作用，加大醫(yī)療保險政策宣傳力度，做到家喻戶曉、人人皆知，形成促進參保的良好氛圍，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作順利實施。

發(fā)布部門：江西省政府 發(fā)布日期：2007年05月10日 實施日期：2007年05月10日(地方法規(guī))

第四篇：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策宣傳欄

一、參保范圍

凡在東勝區(qū)居住的未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員，不分戶籍，無年齡限制均可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，其中，非東勝戶籍的人員需取得東勝區(qū)暫住證三個月以上；靈活就業(yè)人員可自由選擇參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；東勝區(qū)農(nóng)村戶籍的人員可自由選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

二、籌資標準

1、成年參保人員每人每年繳納140元，政府補貼170元，為鼓勵城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保，城鎮(zhèn)居民預(yù)繳費一年的，個人繳費可優(yōu)惠14元，預(yù)繳費二年（含）以上的優(yōu)惠21元；未成年參保人員每人每年繳納60元，政府補貼130元，學(xué)生兒童預(yù)繳費一年以上（含一年）的個人繳費可優(yōu)惠30元。

2、享受最低生活保障的人員、零就業(yè)家庭成員和喪失基本勞動能力的殘疾人員，以及區(qū)屬公立中小學(xué)幼兒園的在校園生和東勝區(qū)的少數(shù)民族參保人員應(yīng)由個人繳納的醫(yī)療保險費由政府全額承擔。

三、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費的征收

自2010年起，每年從9月1日至次年的4月20日辦理次年的參保手續(xù)，在此期間繳費的，享受次年的全年醫(yī)療保

險待遇；其中，續(xù)保人員未辦理續(xù)保手續(xù)的，視為自動斷保，其發(fā)生的醫(yī)療費不予報銷，再次參保時，視為首次參保，以前的繳費年限不計入連續(xù)繳費年限。從每年4月21日至11月30日繳納當年醫(yī)療保險費的，自繳費之日起一個月后享受住院醫(yī)療保險待遇，此前發(fā)生的醫(yī)療費不予不報銷。

四、支付范圍及待遇水平

1、在東勝區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院或經(jīng)東勝區(qū)醫(yī)保局批準轉(zhuǎn)往外地上級醫(yī)院（須是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的定點醫(yī)院）發(fā)生的住院或緊急搶救的醫(yī)療費。其報銷辦法為：參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用中，先由個人承擔300元。超過300元的部分，報銷比例為73%至80%；同時，城鎮(zhèn)居民從參保之日起，連續(xù)繳費年限每增加1年的，在原享受支付比例的基礎(chǔ)上提高1%，最高不超過5%。一年內(nèi)最高可報銷醫(yī)療費12萬元（包括住院和門診醫(yī)療費）。

2、參保的學(xué)生和兒童因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費，報銷時不設(shè)起付線和封頂線，報銷比例為80%；參保學(xué)生兒童遭受意外傷害死亡，支付死亡津貼15000元。參保學(xué)生兒童遭受意外傷害后，由學(xué)校或參保學(xué)生兒童監(jiān)護人于24小時內(nèi)向東勝區(qū)醫(yī)保局和所在學(xué)?；蜞l(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障事務(wù)所進行申報，并填寫《學(xué)生兒童意外傷害調(diào)查表》。學(xué)生兒童因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費用先由個人墊付，意外傷害診治結(jié)束后要

通過學(xué)校或鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障事務(wù)所向東勝區(qū)醫(yī)保局申請報銷，也可以直接向東勝區(qū)醫(yī)保局申請報銷；學(xué)生兒童因意外傷害死亡，家長領(lǐng)取死亡津貼，應(yīng)填寫《死亡津貼領(lǐng)取申報表》，并提供以下材料：事故者身份證明，居民死亡醫(yī)學(xué)證明書或法醫(yī)鑒定書，有關(guān)部門出具的意外事故證明，家長身份證明，家長與事故者關(guān)系證明。

3、為個人繳納醫(yī)療保險費的參保居民建立個人賬戶，成年參保居民每人每年50元，未成年參保居民每人每年30元；個人不繳費的參保居民不建立個人賬戶。

4、將參保居民因生育發(fā)生的住院醫(yī)療費納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范疇，報銷標準和辦法與普通疾病相同。

五、證、卡結(jié)合管理制度

1、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險證（以下簡稱證）和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險卡（以下簡稱卡）結(jié)合管理，患者憑證、卡在定點醫(yī)院辦理住院及報銷手續(xù)，參保人員的證和卡不得出讓、轉(zhuǎn)借。

2、參保人員的證、卡損壞或丟失，須憑本人身份證和戶口本到東勝區(qū)醫(yī)保局辦理掛失手續(xù)，并憑本人身份證和戶口本領(lǐng)取新證、卡。

六、申辦程序

在所屬社區(qū)辦理，同時提供居民戶口簿、身份證原件及復(fù)印件2份，1寸彩色照片1張。

天驕社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

第五篇：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)指南

發(fā)布時間：2011-08-30 來源：社會保險事業(yè)管理中心

一、參保居民如何參保繳費？

（1）學(xué)校學(xué)生：每年9月份由學(xué)校統(tǒng)一組織參保，按學(xué)制收繳醫(yī)保費，然后到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)繳費并享受醫(yī)療待遇。

（2）其他居民：每年的11、12月份持醫(yī)?？ɑ蛏矸葑C（戶口簿）到城區(qū)建行營業(yè)網(wǎng)點繳納下一醫(yī)保費（新參保居民需持身份證、戶口簿先到戶籍所屬街辦勞保所辦理參保登記手續(xù)），次年1月起享受醫(yī)療待遇。

二、參保居民繳費標準是多少？

（1）未成年城鎮(zhèn)居民：個人繳納20元；屬低保對象或重度殘疾人的，個人繳納10元；

（2）一般城鎮(zhèn)居民：個人繳納200元；屬低保對象或重度殘疾人的，個人繳納20元；

（3）老年城鎮(zhèn)居民：個人繳納140元；屬低保對象或重度殘疾人的，個人繳納20元。

隨著城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的不斷發(fā)展，個人繳費標準也會有所調(diào)整。

三、參保人員因病住院享受什么醫(yī)療待遇？

參保人員因病住院應(yīng)到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)及一、二、三級醫(yī)院發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，起付標準分別為200元、200元、400元、700 元；起付標準至最高支付限額部分，支付比例分別為85%、75％、65％、55％。

四、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診大病病種有哪些，享受什么醫(yī)療待遇？

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險門診大病病種有13種：惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異、慢性再生障礙性貧血治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、活動性肺結(jié)核、多發(fā)性肌炎、結(jié)核性胸膜炎、乙肝、Ⅰ型糖尿病、癲癇、風濕熱、支氣管哮喘。其中，乙肝、Ⅰ型糖尿病、癲癇、風濕熱、支氣管哮喘5個病種只限未成年人及學(xué)生。

門診大病醫(yī)療費用起付標準為600元，起付標準至最高支付限額部分，支付比例為50%。在一個醫(yī)療，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、活動性肺結(jié)核、多發(fā)性肌炎、結(jié)核性胸膜炎、乙肝、Ⅰ型糖尿病、癲癇、風濕熱、支氣管哮喘這9種門診大病醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金最高支付額均為3000元。

五、學(xué)生及未成年人因意外傷害發(fā)生的門診治療享受什么醫(yī)療待遇？意外傷害門診醫(yī)療費如何報銷？

學(xué)生及未成年人因意外傷害事故發(fā)生的無責任人的門急診醫(yī)療費用，由城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金支付80%，最高支付限額2000元。

參保人員中未成年人因意外傷害事故發(fā)生的無責任人的門診急診醫(yī)療費用先由個人墊付。治療終結(jié)后由本人或家長、老師攜帶患者門診病歷、檢查化驗單、費用明細、收費單據(jù)等材料報市社保中心報銷。

六、城鎮(zhèn)居民生育享受什么醫(yī)療待遇？費用如何結(jié)算？

城鎮(zhèn)居民參保人員住院分娩醫(yī)療費用，實行定額報銷，定額標準為：剖宮產(chǎn)1500元；非剖宮產(chǎn)800元。在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費，按定額標準的70%予以結(jié)算。

生產(chǎn)時須持本人身份證、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險卡、準生證辦理住院手續(xù)，醫(yī)院對人、證、卡進行核對確認無誤后，辦理聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)手續(xù)，并收取部分押金，醫(yī)療終結(jié)后，參保居民與醫(yī)院只結(jié)算應(yīng)由個人自負部分，其余費用由醫(yī)院定期與市社保中心結(jié)算。

七、城鎮(zhèn)居民一個醫(yī)療內(nèi)最高報銷限額是多少？

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險最高支付18萬元，其中基本醫(yī)療保險最高支付6萬元，超過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的部分納入大病補助范圍，由居民大病補償醫(yī)療保險給予80%的補助，最高補助限額為12萬元。

八、參保人員如何辦理就醫(yī)結(jié)算手續(xù)？

參保人員在定點醫(yī)院辦理住院和門診大病就醫(yī)手續(xù)時，應(yīng)持本人身份證（其中未成年城鎮(zhèn)居民可持戶口簿）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險卡、門診大病醫(yī)療證，辦理聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)手續(xù)。醫(yī)療終結(jié)后，參保人員與醫(yī)院只結(jié)算應(yīng)由個人自負部分。因個人原因未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，發(fā)生的醫(yī)療費用由個人承擔。

九、參保人員因病情需要轉(zhuǎn)院治療的如何辦理？

（一）市內(nèi)轉(zhuǎn)院。因就診醫(yī)院條件所限，需市內(nèi)轉(zhuǎn)院的，由首診定點醫(yī)院主治醫(yī)師填寫《濰坊市城區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市內(nèi)轉(zhuǎn)院審批表》（一式三聯(lián)），科主任審查簽字，經(jīng)院醫(yī)療保險辦公室審核同意，及時辦理出院結(jié)算手續(xù)，并報市社保中心備案，然后到轉(zhuǎn)入醫(yī)院辦理聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)手續(xù)。

（二）市外轉(zhuǎn)院。因病情需轉(zhuǎn)往外地治療的，必須由當?shù)厝夅t(yī)院填寫《濰坊市城區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險異地轉(zhuǎn)院審批表》（附專家會診意

見、住院病歷），由院醫(yī)療保險辦公室審核登記，經(jīng)主管院長審查簽字，報市社保中心備案；病情危急的，可由就診醫(yī)院開具轉(zhuǎn)院證明，先行轉(zhuǎn)院，并自轉(zhuǎn)院之日起2個工作日內(nèi)補辦審批手續(xù)。發(fā)生的住院醫(yī)療費用，先由個人墊付，治療終結(jié)后由患者或家屬攜帶醫(yī)?？ā⑸矸葑C、轉(zhuǎn)院審批表，住院病歷復(fù)印件（加蓋病歷專用章），費用匯總明細清單、發(fā)票、報市社保中心辦理報銷手續(xù)。未經(jīng)批準轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

十、參保居民因故異地住院費用如何報銷？

參保居民因急癥、探親在異地住院的，必須在兩個工作日內(nèi)通過電話向市社保中心備案（0536-8102873），發(fā)生的住院醫(yī)療費，由個人墊付，治療終結(jié)后由患者或家屬攜帶醫(yī)?？?、身份證、急癥（探親）證明，住院病歷復(fù)印件（加蓋病歷專用章），費用匯總明細清單、發(fā)票、報市社保中心辦理報銷手續(xù)。

十一、城鎮(zhèn)居民門診大病申報、就醫(yī)流程

（一）申報。參保居民患惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療、慢性再生障礙性貧血治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、活動性肺結(jié)核、多發(fā)性肌炎、結(jié)核性胸膜炎，以及未成年參保人員患乙肝、Ⅰ型糖尿病、癲癇、風濕熱及支氣管哮喘申請門診大病醫(yī)療的，填報《濰坊市城區(qū)城鎮(zhèn)居民門診大病申請表》（一式三份），攜帶加蓋醫(yī)院公章的住院病歷復(fù)印件、兩年以上的門診病歷及相關(guān)檢查化驗單原件、一張1寸彩色照片等材料，向區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報，由區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)每月5日前匯總報市社保中心。學(xué)生由所在學(xué)校統(tǒng)一組織向市社保中心申報，收到申

請材料后20個工作日內(nèi)組織認定。對申報Ⅰ型糖尿病、乙肝的，于每年的5月底、11月底統(tǒng)一組織體檢。經(jīng)認定符合條件的，發(fā)給《濰坊市城區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診大病醫(yī)療證》，享受相關(guān)門診醫(yī)療待遇。

（二）就醫(yī)。本人到選定的門診大病定點醫(yī)院掛號處掛號，持《門診大病醫(yī)療證》、本人身份證(或戶口簿)、居民醫(yī)?？ǖ结t(yī)院領(lǐng)取本人特殊慢性病專用病歷袋（內(nèi)有專用病歷及專用處方），《門診大病醫(yī)療證》暫由醫(yī)院醫(yī)保辦保存。參保居民持病歷袋到相關(guān)科室就診，憑專用處方在劃價處劃價，劃價完畢后到慢性病費用結(jié)算處結(jié)算（注：醫(yī)院只收取個人自負部分，剩余部分由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)院結(jié)算），到藥房取藥，將專用病歷、專用處方及有關(guān)檢查、治療材料裝入專用病歷袋交回醫(yī)院，同時領(lǐng)回《門診大病醫(yī)療證》。