第一篇：不安全事件上報(bào)流程

不安全事件上報(bào)流程發(fā)現(xiàn)不安全事件主管醫(yī)生/一值現(xiàn)場立即處理填寫不良事件報(bào)告科室/部門負(fù)責(zé)人/二值護(hù)士長/值班護(hù)士長8小時(shí)內(nèi)口頭匯報(bào)24小時(shí)內(nèi)書面上報(bào)抄送書面報(bào)告醫(yī)務(wù)處/護(hù)理部/相關(guān)部門質(zhì)量管理辦公室判定嚴(yán)重度分級(jí)SAC=3或4事件SAC=1或2事件相關(guān)科室/部門負(fù)責(zé)整改非警訊事件立即上報(bào)院長/副院長記錄并持續(xù)監(jiān)測警訊事件由全院質(zhì)量與安全委員會(huì)負(fù)責(zé)根本原因分析及整改

SAC：嚴(yán)重度評(píng)估等級(jí)矩陣（Severity Assessment Code Matrix）,以作為風(fēng)險(xiǎn)/嚴(yán)重程度分級(jí)之用，共分為4級(jí)，協(xié)助醫(yī)院在后續(xù)事件處理上做出優(yōu)先級(jí)選擇。詳見《不安全事件管理制度》

第二篇：不安全事件學(xué)習(xí)心得體會(huì)

不安全事件學(xué)習(xí)心得體會(huì)

2015年8月20日與8月25日海北區(qū)域連續(xù)發(fā)生兩起不安全事件,根據(jù)公司對(duì)這兩起不安全事件處理決定的通報(bào)，相關(guān)人員也認(rèn)真學(xué)習(xí)了這兩起不安全事件，現(xiàn)對(duì)照自身工作實(shí)際情況，做以下反思。

一、不安全事件原因分析：

1、三件事故充分暴露出來的問題是：“違章，麻痹，不負(fù)責(zé)任”，三違行為就是野蠻行為，不樹立牢固的安全意識(shí)，只圖省事、快當(dāng)、存繞幸心理，怕麻煩，這就是事故發(fā)生的必然。

2、作業(yè)人員嚴(yán)重的違章，是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。

3、制度的缺失，管理的缺位。嚴(yán)不起來，落實(shí)不下去，執(zhí)行力差，而且在檢查中只報(bào)喜不報(bào)憂，平時(shí)對(duì)設(shè)備管理又不到位消缺又不及時(shí)，判斷缺陷又不準(zhǔn)確，日常巡檢工作又不認(rèn)真，致使存在不安全的因素而導(dǎo)致事故的發(fā)生。

4、風(fēng)險(xiǎn)管理流于形式，有章不循，有規(guī)不遵，工作浮躁，作業(yè)人員現(xiàn)場操作不按要求執(zhí)行，危險(xiǎn)點(diǎn)控制措施虛設(shè)。

5、在工作中安全管理制度和安全措施未落實(shí)，工作人員安全意識(shí)，安全學(xué)習(xí)流于形式。

二、針對(duì)上述切實(shí)反映出的問題，可從以下方面抓起：

1、加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)場安全工作的管理。從此次發(fā)生的不安全事件中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，應(yīng)充分發(fā)揮公司安全員和電站現(xiàn)場安全員作用，加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)場安全隱患進(jìn)行定期、不定期排查，做到安全隱患及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理；安全責(zé)任人要加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)現(xiàn)場的巡檢工作，對(duì)違章操作進(jìn)行嚴(yán)肅處理和糾正，加強(qiáng)安全規(guī)章制度和操作規(guī)程的學(xué)習(xí)，提高員工執(zhí)行力，增強(qiáng)員工責(zé)任感，時(shí)刻堅(jiān)持“安全第一，預(yù)防為主”的安全意識(shí)，把安全工作落到實(shí)處，確保安全生產(chǎn)的良好秩序，以杜絕此類事件再次發(fā)生。

2、嚴(yán)厲打擊“違章指揮、違章操作、違反勞動(dòng)紀(jì)律”三違行為。工作人員習(xí)慣性違章，是導(dǎo)致事件發(fā)生的主要原因，要加大對(duì)“三違”行為的查處，堅(jiān)持開展每日班前晨會(huì)，做到安全工作天天抓、天天講，安全工作中應(yīng)做到時(shí)時(shí)監(jiān)督，時(shí)時(shí)提醒，發(fā)現(xiàn)不安全因素，及時(shí)整改；把安全工作落到實(shí)處，堅(jiān)決杜絕不安全事件的發(fā)生。

3、強(qiáng)化安全意識(shí)、加強(qiáng)技能培訓(xùn)。要組織好員工的技能培訓(xùn)工作，不斷提高員工的操作技能和職業(yè)素質(zhì)；加強(qiáng)設(shè)備認(rèn)知培訓(xùn)，讓員工了解設(shè)備的基本原理和構(gòu)造，增強(qiáng)其對(duì)操作規(guī)程的進(jìn)一步理解；加強(qiáng)安全培訓(xùn)，讓員工在通過不斷的安全學(xué)習(xí)中進(jìn)行反思，從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，強(qiáng)化安全意識(shí)，增強(qiáng)責(zé)任感。

通過此次事件的發(fā)生，不僅使我看到了現(xiàn)場工作人員及自身工作中存在的問題，也充分意識(shí)到自身的重要性，為日后工作指明了方向。今后我們將深刻吸取事件教訓(xùn)，認(rèn)真遵守規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，不斷提高自己的安全意識(shí)水平，強(qiáng)化安全監(jiān)督，不放過任何細(xì)節(jié)和小事，做到安全無小事。

第三篇：醫(yī)療安全不良事件上報(bào)制度和流程

醫(yī)療安全不良事件上報(bào)制度和流程

為了更好地保障醫(yī)療安全，減少醫(yī)療（安全）不良事件，確?；颊甙踩?，根據(jù)衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)方案文件精神，結(jié)合中國醫(yī)院協(xié)會(huì)《2009-2010年患者安全目標(biāo)》，特制定醫(yī)院醫(yī)療（安全）不良事件報(bào)告制度，具體如下：

一、醫(yī)療（安全）不良事件的定義

本制度所稱醫(yī)療（安全）不良事件指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。

二、醫(yī)療（安全）不良事件類別

根據(jù)醫(yī)療（安全）不良事件所屬類別不同，我院劃分為7類：

1、病房診治問題：包括錯(cuò)誤診斷、嚴(yán)重漏診、錯(cuò)誤治療、治療不及時(shí)、院內(nèi)感染等。

2、不良治療：包括錯(cuò)用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應(yīng)、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)等。

3、意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。

4、輔助診查問題：包括報(bào)告錯(cuò)誤、標(biāo)本丟失、標(biāo)本錯(cuò)誤、檢查過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等。

5、手術(shù)相關(guān)問題：如手術(shù)患者、部位和術(shù)式選擇錯(cuò)誤、患者術(shù)中死亡、術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)器械遺留在體內(nèi)、住院期間同一手術(shù)的再次手術(shù)、麻醉相關(guān)事件等。

6、醫(yī)患溝通：包括醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患語言沖突、醫(yī)患行為沖突等。

7、其他非上列導(dǎo)致醫(yī)療不良后果的事件。

三、接收報(bào)告部門

1、醫(yī)療不良事件尚未發(fā)生糾紛的上報(bào)醫(yī)務(wù)科，已有糾紛苗頭的上報(bào)安全醫(yī)療辦。

2、護(hù)理不良事件上報(bào)護(hù)理部。

3、感染相關(guān)不良事件上報(bào)院感科。

4、藥品不良事件上報(bào)藥劑科。

5、器械不良事件上報(bào)設(shè)備科。

6、設(shè)施不良事件上報(bào)總務(wù)后勤科。

7、服務(wù)及行風(fēng)不良事件上報(bào)紀(jì)檢辦。

8、安全不良事件上報(bào)保衛(wèi)科。

四、報(bào)告形式

（一）書面報(bào)告。護(hù)理不良事件報(bào)告按護(hù)理部規(guī)定執(zhí)行。

（二）緊急電話報(bào)告，僅限于在不良事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果的（如意外墜樓、術(shù)中死亡、住院期間意外死亡等）緊急情況使用。

五、醫(yī)療（安全）不良事件報(bào)告、處理流程(略)

說明：

1、當(dāng)發(fā)生不良事件后，當(dāng)事人填寫書面《醫(yī)療（安全）不良事件報(bào)告表》（具體見附件），記錄事件發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn)、過程、采取的措施等內(nèi)容，一般不良事件要求24～48h內(nèi)報(bào)告，重大事件、情況緊急者應(yīng)在處理的同時(shí)口頭或電話上報(bào)告職能科，由其核實(shí)結(jié)果后再上報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)。

2、職能科室接到報(bào)告后立即調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)，制定對(duì)策及整改措施，督促相關(guān)科室限期整改，及時(shí)消除不良事件造成的影響，盡量將醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。

3、涉及藥物不良反應(yīng)、院內(nèi)感染、輸血反應(yīng)的實(shí)行雙重填報(bào)。

4、以上處理結(jié)果（《醫(yī)療（安全）不良事件報(bào)告表》）最后統(tǒng)一報(bào)醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)辦備案。

六、獎(jiǎng)罰機(jī)制

1、鼓勵(lì)自愿報(bào)告，對(duì)主動(dòng)報(bào)告且積極整改者，視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰。對(duì)阻止重大安全事故發(fā)生的報(bào)告者予以200～500元現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)。

2、隱瞞不報(bào)經(jīng)查實(shí)，視情節(jié)輕重給予50－2000元的處罰；由此引發(fā)糾紛或事故的另按本院醫(yī)療糾紛處置辦法處罰。

3、醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)辦每季度對(duì)收集到的不良事件報(bào)告進(jìn)行分析，公示處理結(jié)果及有關(guān)的好建議，跟蹤處理、整改意見的落實(shí)情況。

4、每年由院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)不良事件報(bào)告中的突出個(gè)人和集體提出獎(jiǎng)勵(lì)建議并報(bào)請?jiān)簞?wù)會(huì)通過。

七、本制度自公布之日起執(zhí)行

第四篇：不安全事件的原因分析

供電科關(guān)于不安全事件分析及整改措施

針對(duì)4月份以前不安全事件，供電科認(rèn)真分析其產(chǎn)生原因和在管理過程中存在的具體問題，并針對(duì)性制定整改措施。

一、不安全事件發(fā)生的因素：

1、對(duì)所轄的變電站及輸配電線路存在邊角地區(qū)檢查或巡檢不到位。

2、在日常工作巡檢或定期檢查時(shí)，存有僥幸心理。如某違章作業(yè)從來未發(fā)生事故或多年未發(fā)生事故，人的心里危險(xiǎn)意識(shí)就會(huì)弱化，認(rèn)為違章未必就會(huì)發(fā)生事故或認(rèn)為事故不是經(jīng)常發(fā)生的，發(fā)生了也不一定會(huì)造成傷害。

3、對(duì)經(jīng)常性的工作，覺得此項(xiàng)工作經(jīng)常做，沒有什么危險(xiǎn)；工作已做過多次，都沒有發(fā)生問題。存在經(jīng)驗(yàn)主義性質(zhì)的習(xí)慣性違章作業(yè)。

4、管理人員安全觀念不強(qiáng)，安全技術(shù)水平不達(dá)標(biāo)，判斷不出安全管理的關(guān)鍵點(diǎn)，造成安全現(xiàn)場管理不嚴(yán)格、不到位。發(fā)生安全事故導(dǎo)致責(zé)任不清。

5、在隱患排查方面，對(duì)設(shè)備排查不全面，邊角地區(qū)隱患閉環(huán)管理執(zhí)行不到位。

6、把安全管理制度規(guī)定以及安全措施當(dāng)作工作的阻礙，不戴安全帽、高空作業(yè)不系安全帶等。二、一季度供電科在管理制度存在的問題：

1、在制度的執(zhí)行上力度不夠，主要在于管理人員有老好人思想，怕得罪同事影響工作開展。

3、職工對(duì)安全管理制度重視不夠，未認(rèn)識(shí)到制度是對(duì)自身安全的保障，例如日常巡檢不嚴(yán)格按照巡檢路線，對(duì)設(shè)備的巡檢存持有走馬觀花的態(tài)度，甚至出入高壓室不戴安全帽，未按規(guī)定執(zhí)行僅在巡檢條上簽字。

4、未認(rèn)識(shí)到正常穩(wěn)定供電事關(guān)全局能否正常開展工作，保持正常生產(chǎn)、生活秩序，對(duì)供電工作重要性認(rèn)識(shí)不夠，認(rèn)為只是合一下開關(guān)，拉一個(gè)刀閘簡單之舉。

5、事故預(yù)想、班組安全活動(dòng)有所滑坡，具體開展缺乏針對(duì)性，不能根據(jù)設(shè)備運(yùn)行方式、運(yùn)行狀態(tài)、設(shè)備存在問題等實(shí)際情況進(jìn)行有效的預(yù)知、預(yù)想。

三、通過對(duì)以上不安全因素分析，采取的措施如下：

1、提升安全制度執(zhí)行力。對(duì)各崗位安全職責(zé)、安全行為治理、安全閉環(huán)管理、“三違”管理等制度、無人值守變電站相關(guān)管理制度加強(qiáng)宣傳學(xué)習(xí),嚴(yán)格按制度執(zhí)行考核。

2、強(qiáng)化安全培訓(xùn)。豐富載體，充分利用宣傳欄、班前會(huì)、安全文化活動(dòng)等形式，對(duì)員工進(jìn)行經(jīng)常性安全教育。針對(duì)人員崗位變化大特點(diǎn)，通過師徒幫帶重點(diǎn)對(duì)新工或轉(zhuǎn)崗工進(jìn)行應(yīng)知、應(yīng)會(huì)和安全操作知識(shí)的培訓(xùn)；對(duì)熟練工加強(qiáng)安全操作規(guī)程的培訓(xùn)，確保安全上崗，安全操作。對(duì)于安全觀念不強(qiáng)的管理人員，不僅要進(jìn)行安全理論知識(shí)培訓(xùn)，更要結(jié)合走動(dòng)式管理勤下一線，熟悉熟知設(shè)備特性與運(yùn)行方式，學(xué)會(huì)安全安全管理，管理過程中去除老好人思想。

3、提升設(shè)備、線路巡檢質(zhì)量。根據(jù)每周工作計(jì)劃和每日工作安排，嚴(yán)格按照巡檢制度規(guī)定仔細(xì)巡查，重點(diǎn)查看邊角地帶和部位，對(duì)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。不僅要責(zé)任到人，按時(shí)完成工作任務(wù)，更要提升工作質(zhì)量，確保巡檢過的設(shè)備、線路無任何安全隱患。

4、進(jìn)一步加強(qiáng)安全隱患閉環(huán)管理。一是加強(qiáng)“三違”閉環(huán)管理，確保對(duì)“三違”人員問題的發(fā)現(xiàn)、教育（處罰）、整改工作的連續(xù)性，以此杜絕“三違”現(xiàn)象。二是加強(qiáng)安全隱患閉環(huán)管理，責(zé)任到人，認(rèn)真簽寫隱患整改單，保證每一項(xiàng)隱患及時(shí)處理。

第五篇：電力系統(tǒng)不安全事件通報(bào)(安委會(huì)材料)

電力行業(yè)2013年不安全事件通報(bào)

一、全國電力生產(chǎn)情況

2013年全國發(fā)生電力生產(chǎn)人身死亡事故47起，死亡56人，較大以上電力人身傷亡事故3起，分別是8月6日湖北送變電公司在四川宜賓進(jìn)行特高壓直流輸電線路鐵塔施工中，組立鐵塔抱桿倒塌，造成3人死亡；9月21日福建龍凈環(huán)保公司在上都電廠脫硫吸收塔拆除時(shí)發(fā)生坍塌事故，造成4人死亡；10月3日，浙江菲達(dá)公司在國電漢川電廠脫硝建設(shè)工程進(jìn)行塔式起重機(jī)安裝時(shí)發(fā)生坍塌事故，造成4人死亡。2013年發(fā)生電力安全事件26起，雖未構(gòu)成電力安全事故，但對(duì)電力熱力正常供應(yīng)和電力系統(tǒng)安全穩(wěn)定造成了一定影響。

在人身死亡事故中，發(fā)電生產(chǎn)人身死亡事故39起，死亡47人，體現(xiàn)如下特點(diǎn)：一是高空墜落、觸電和物體打擊導(dǎo)致的人身傷亡事故較多，而較大以上事故均為坍塌事故，具體比例為高空墜落占35%，觸電占20%，物體打擊占18%，機(jī)械傷害占10%，窒息占8%；二是外委隊(duì)伍傷亡事故較多，占總事故數(shù)的2/3；三是鍋爐和電氣專業(yè)事故較多，鍋爐占46%，電氣占18%。

二、比較典型的事故： 1、9月3日，大唐信陽電廠4號(hào)機(jī)脫硝改造施工時(shí)，臨時(shí)拆除現(xiàn)場標(biāo)高38米的格柵板，施工單位安裝了臨時(shí)隔離欄

桿。電廠發(fā)電部脫硝主管，跨越臨時(shí)隔離欄桿，從拆除的格柵板處墜落，將兩層安全網(wǎng)砸出窟窿墜地身亡。2、2013年9月2日上午7點(diǎn)40分，大雁建筑安裝分公司在新疆煤基新材料項(xiàng)目綜合辦公樓建設(shè)施工中，在拆卸腳手架作業(yè)時(shí)，一工人從25米高處拋擲腳手架桿，擊中從樓內(nèi)一層出來的另一個(gè)工人頭部，造成其重傷，后經(jīng)搶救無效死亡。3、10月15日，四川省自貢市龍城建設(shè)工程有限公司在江蘇鎮(zhèn)江發(fā)電有限公司三期5號(hào)機(jī)組脫硫改造工程施工中，一名施工人員未將安全帶掛在固定架上，工作中失去重心，安全帶未發(fā)揮有效作用，高空墜落死亡。4、11月1日，黑龍江火電一公司在華能伊敏電廠3號(hào)機(jī)組脫硝改造工程中，一名施工人員因走錯(cuò)間隔觸電死亡。5、12月28日，鄭州大方重工有限責(zé)任公司雇傭鄭州華通物流汽車運(yùn)輸公司在華能上海石洞口第一發(fā)電廠內(nèi)運(yùn)送鋼材過程中，運(yùn)輸公司作業(yè)人員松綁鋼筋時(shí)，鋼筋發(fā)生傾覆，造成1人死亡。

6、12月26日，華電內(nèi)蒙古卓資電廠在啟動(dòng)1號(hào)機(jī)組工作中，運(yùn)行人員操作“混溫聯(lián)箱進(jìn)汽手動(dòng)門”暖管時(shí)，聯(lián)箱一側(cè)的焊接堵頭突然崩開，擊中操作人員，造成1人死亡。

這些不安全事件，有著共同的特點(diǎn)，一是工作前未很好地開展危險(xiǎn)源辨識(shí)與評(píng)估工作，工作中沒有嚴(yán)格按照風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控措施或相關(guān)規(guī)定執(zhí)行；二是人員存在僥幸心理，違反規(guī)定或違章

作業(yè)；三是人員有意無意地將危險(xiǎn)源轉(zhuǎn)變?yōu)殡[患、人為制造隱患，隱患發(fā)現(xiàn)與管控不到位，繼而發(fā)展為不安全事件。這對(duì)我們很有警示意義，為此，要求各單位對(duì)事故案例進(jìn)行針對(duì)性學(xué)習(xí)討論，結(jié)合案例對(duì)本單位所做的危險(xiǎn)源辨識(shí)與評(píng)估工作進(jìn)行回頭看，消除辨識(shí)和死角，對(duì)規(guī)章制度、作業(yè)與操作流程進(jìn)行完善。

三、吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，抓好當(dāng)前復(fù)工安全工作

各單位務(wù)必要高度重視危險(xiǎn)源辨識(shí)、評(píng)估與預(yù)控工作，對(duì)危險(xiǎn)源進(jìn)行超前辨識(shí)、超前評(píng)估、超前分析、超前控制，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部要切實(shí)負(fù)起責(zé)任，加大對(duì)高危現(xiàn)場、重點(diǎn)部位、重要崗位、薄弱環(huán)節(jié)的管控，嚴(yán)格按照基建處發(fā)布的“開復(fù)工管理辦法”做好當(dāng)前的開復(fù)工工作，對(duì)危險(xiǎn)區(qū)域、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)單項(xiàng)工程做到“六不開工”（即危險(xiǎn)源辨識(shí)不清不開工，未制定完善的安全技術(shù)防范措施不開工，安全技術(shù)防范措施準(zhǔn)備執(zhí)行不到位不開工，安全技術(shù)措施交底不清不開工，應(yīng)到位人員未到位不開工，未編制應(yīng)急預(yù)案并進(jìn)行培訓(xùn)不開工）。

請各單位于2月20日前，將本單位通過學(xué)習(xí)討論這些事故案例，發(fā)現(xiàn)本單位的問題及整改措施報(bào)監(jiān)理、基建處安監(jiān)部。