第一篇：胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、導(dǎo)尿術(shù)等 操作適應(yīng)癥禁忌癥

操作適應(yīng)癥禁忌癥及必需記得的數(shù)據(jù)-

1、胸穿：適應(yīng)癥：（3）明確胸腔積液的性質(zhì)；穿刺抽液或抽氣減壓；胸腔穿刺給藥。禁忌癥：（4）嚴(yán)重心肺功能不全，極度衰弱不能配合的病人；劇烈咳嗽難以定位者；穿刺點(diǎn)局部皮膚有炎癥；血友病患者。-

【肩胛線或腋后線7～8肋間，腋中線6～7肋間，腋前線5肋間。首次600，以后<1000，診斷性50～100】

2、腹穿：適應(yīng)癥（3）明確腹腔積液的性質(zhì)；穿刺抽液減輕腹脹呼吸困難癥狀；腹腔穿刺注藥。禁忌癥（3）：肝性腦病前兆者；結(jié)核性腹膜炎有粘連性包塊者；非腹腔積液患者（包括巨大卵巢囊腫等）。-

【先排尿，量腹圍測血壓，取左髂前傷棘于臍連線外中1/3交點(diǎn)處，臍于恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上1cm,偏左或偏右1！1.5cm,或者取臍水平線于腋前線，腋中線延長線的交點(diǎn)處。錯位進(jìn)針，20～100送檢，3000～4000，】-

3、骨穿：適應(yīng)癥：（3）各種白血病的診斷，鑒別診斷，及治療隨訪；不明原因發(fā)熱的診斷，鑒別診斷，骨髓培養(yǎng)及涂片找寄生蟲；不明原因的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板增多或減少及形態(tài)學(xué)異常。禁忌癥（2）：血友病患者；穿刺點(diǎn)局部皮膚有炎癥。-

【髂前上棘后上方1～2cm處，髂后上棘，胸骨柄，腰椎棘突。1~1.5cm,干燥注射器0.1～0.2ml，涂片6～8張，骨髓培養(yǎng)2～3ml】-

4、腰穿：適應(yīng)癥：（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病的診斷鑒別診斷；腦血管意外的診斷及鑒別診斷；腫瘤性疾病的診斷跟治療。禁忌癥（3）：顱內(nèi)壓升高者；穿刺點(diǎn)有炎癥者；休克、衰竭或者瀕死者。-

【髂后上棘連線于后正中線交點(diǎn)，即第3、4腰椎棘突間隙，或者上一或者下一椎間隙，成人4～6cm,小兒2~3cm，正常側(cè)臥位壓力70～18.mmhg或者40～50滴/分，去枕平臥4～6小時】-

5、導(dǎo)尿術(shù)：適應(yīng)癥（4）：尿潴留；留置尿管或計(jì)每小時尿量變化；留尿做細(xì)菌培養(yǎng)；盆腔手術(shù)前準(zhǔn)備，膀胱造影測壓及探測尿道有無狹窄。-

【0.5％碘伏或者0.1％洗必泰，14號導(dǎo)管，男15～20cm,女6～8cm，10～15ml水固定，】-

6、氣管插管術(shù)：適應(yīng)癥：（3）全身麻醉；心跳驟停；呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需要機(jī)械通氣者。禁忌癥：（2）喉頭水腫，氣管急性炎癥、咽喉部膿腫；胸主動脈瘤壓迫氣管、嚴(yán)重出血素質(zhì)者。-

【枕頭墊高10cm，用2％利多卡因噴霧喉頭表面】-

7、胃插管術(shù)：適應(yīng)癥(6)：胃擴(kuò)張、幽門梗阻及食物中毒；胃液檢查；胃腸減壓；口腔及喉部手術(shù)需保持手術(shù)部位清潔；昏迷、極度厭食者插管行營養(yǎng)治療；鋇劑檢查或手術(shù)治療前準(zhǔn)備。禁忌癥：（5）嚴(yán)重的食管靜脈曲張；腐蝕性胃炎；鼻腔阻塞、食管或者賁門狹窄或梗阻；嚴(yán)重的呼吸困難。-

【石蠟油潤滑，鼻孔到咽喉約14～16m吞咽，總長度45～55cm，相當(dāng)于發(fā)跡到劍突，洗胃液5000ml，倒入漏斗300～500。*胃管洗胃術(shù)適應(yīng)癥：（3）催吐洗胃法無效或者有意識障礙不合作者；需留取胃液標(biāo)本送毒物分析者；凡口服毒物6小時之內(nèi)且無禁忌證者】-

8、胃腸減壓術(shù)：適應(yīng)癥（5）：急性胃擴(kuò)張；胃、十二指腸穿孔；腹部較大型手術(shù)后；機(jī)械性及麻痹性腸梗阻；急性胰腺炎。禁忌癥（4）：食管狹窄；嚴(yán)重的食管靜脈曲張；嚴(yán)重的心肺功能不全、支氣管哮喘；食管和胃腐蝕性損傷。-

【插入50～75cm】-

9、心肺復(fù)蘇術(shù)：適應(yīng)癥：（2）各種原因引起的循環(huán)驟停（包括心臟驟停、心室顫動、及心搏極弱）或呼吸驟停（腦疝、腦干損傷引起）禁忌癥：（5）胸壁開放性損傷；胸廓畸形；心包壓寨；肋骨骨折；凡已明確心、肺、腦等重要器官功能衰竭無法泥磚者?？刹贿M(jìn)行復(fù)蘇。如晚期癌癥等。-

【看形態(tài)、面色、瞳孔，摸股動脈勁動脈搏動，聽心音，硬板床，去枕平臥。正常人潮氣量500～600ml,吹氣12～20次/分，按壓80～100次/分，頻率雙人5：1，單人15：2，按壓：放松時間＝0.6：0.4，胸骨下陷成人4～5cm,5到13歲3cm，嬰幼兒2cm。有效標(biāo)志：大動脈開始搏動收縮壓>60mmhg，面色、唇色、指甲及皮膚轉(zhuǎn)紅；擴(kuò)大的瞳孔縮?。ㄕ?～4mm，《2縮小，》5散大）出現(xiàn)自主呼吸；神志恢復(fù)?！?

10、呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用：適應(yīng)癥（4）：嚴(yán)重通氣不足（如慢性阻塞性肺部疾病引起的呼吸衰竭、哮喘持續(xù)狀態(tài)，各種原因引起的中樞性呼吸衰竭和呼吸肌麻痹）；嚴(yán)重?fù)Q氣功能障礙（急性呼吸窘迫綜合癥、嚴(yán)重的肺部感染或內(nèi)科治療無效的急性肺水腫）；心肺復(fù)蘇；呼吸功能下降（胸部和心臟外科手術(shù)后、嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷）。應(yīng)用指征：臨床指征：呼吸淺、慢、0不規(guī)則，極度呼吸困難，呼吸欲止或停止，意識障礙，呼吸頻率大于35次/分。血?dú)夥治鲋刚鳎貉猵h<7.20~7.25;pco2>70~80mmhg;po2在吸入fio20.40,30分鐘后仍<50mmhg。相對禁忌癥：（5）嚴(yán)重的肺大皰、肺囊腫；中等量以上的咯血；未經(jīng)引流的張力性氣胸、縱膈氣腫；低血容性休克未補(bǔ)充血容量之前；急性心肌梗死。-

【面罩吸氧適用于神志清淅，短期或間斷應(yīng)用1～2小時；氣管插管：昏迷或半昏迷者，保留72小時內(nèi)；氣管切開長期機(jī)械通氣者。調(diào)節(jié)：通氣量：一般600ml,慢阻肺500ml,急性呼吸窘迫綜合征800ml;吸氣/呼氣時間：慢阻肺1：2～2.5慢頻率；限制性通氣1：1.5快頻率；通氣壓力：病變輕15～20cmh2o,中度20～25 cmh2o，重度25～30 cmh2o給氧濃度：低濃度24％～28％不超過40％，中度40％～60％適用于缺氧和二氧化碳潴留，高濃度：60％以上用于一氧化碳中毒，心源性休克，吸入高濃度氧不應(yīng)超過1～2天】-

11、急救止血術(shù)：適應(yīng)癥：（3）周圍血管創(chuàng)傷性出血；減少手術(shù)區(qū)的出血；某些特殊部位的創(chuàng)傷或病理血管破裂出血（肝破裂、食管靜脈曲張破裂）。禁忌癥：（3）需施行斷肢再植者不用止血帶；特殊感染截肢不用止血帶，如氣性壞疽截肢；凡有動脈粥樣硬化癥、糖尿病、慢性腎病腎功能不全者，慎用止血帶或休克褲。-

【止血帶位置：上肢為上臂上1/3，下肢為股骨中下1/3交界處。充氣止血帶上肢300kpa下肢500kpa，時間1小時左右，最長不超過3小時】-

12、電動吸引器吸痰術(shù)目的：利用負(fù)壓原理，將患者呼吸道內(nèi)粘稠痰液或誤吸的異物吸出，達(dá)到清潔呼吸道，改善通氣的功能。-

【每次時間不超過15秒，以免缺氧，吸痰管每次更換，治療盤內(nèi)用物每天更換1～2次】-

氧氣霧化吸入術(shù)：目的：利用高速氧氣氣流把藥液吹成霧狀，吸入患者呼吸道，達(dá)到治療目的。-

【氧流量5～10升吸入藥液加5ml蒸餾水溶解或稀釋。一般10～15分鐘。】-

13、脊柱損傷現(xiàn)場搬運(yùn)原則：應(yīng)用硬板或者木板為工具，三人協(xié)助將患者搬運(yùn)，保持患者軀干處于伸直位，避免脊柱扭轉(zhuǎn)。-

14、穿手術(shù)衣戴手套的目的：避免手術(shù)時間過長，藏在皮膚深處的細(xì)菌移行至皮膚表面并迅速繁殖生長，污染手術(shù)區(qū)。-

15、清創(chuàng)縫合術(shù)：適應(yīng)癥：新鮮創(chuàng)傷傷口。禁忌癥：化膿感染傷口不宜縫合。-

16、拆線：適應(yīng)癥：（2）無菌手術(shù)切口，局部及全身無異常表現(xiàn)，已到拆線時間，切口愈合良好者。頭頸部4～5天，下腹部及會陰部6～7天；上腹部、胸部、背部及臀部7～9天，四肢10~12天，關(guān)節(jié)處延長一些、減張縫合14天。傷口術(shù)后有紅腫熱痛等明顯感染者，應(yīng)提前拆線。禁忌癥：（4）應(yīng)延遲拆線：嚴(yán)重貧血、消瘦、輕度惡液質(zhì)者；嚴(yán)重失水或水電解質(zhì)紊亂尚未糾正者；老年患者及嬰幼兒；咳嗽沒有控制時，胸腹部切口應(yīng)延遲拆線。-

17、換藥術(shù)：目的：檢查傷口，清除傷口分泌物，去除傷口內(nèi)異物和壞死組織，通暢引流，控制感染，促進(jìn)傷口愈合。無特殊3～5天換一次，感染傷口分泌物多1天1次，新鮮肉芽創(chuàng)面隔1～2天一次，嚴(yán)重感染視引流量多少決定換藥次數(shù)。-

18、穿隔離衣目的：（2）保護(hù)病人，保護(hù)醫(yī)務(wù)人員，避免交叉感染及自身感染。避免病原菌的擴(kuò)散。適應(yīng)癥：進(jìn)入傳染病或者可能引起傳染的區(qū)域。-

19、電擊除顫：適應(yīng)癥：各種心律失常及心跳驟停。-

【除室顫調(diào)至非同步外，其他都為同步除顫。電極位置：左腋前線第5肋間，右側(cè)胸骨旁第二肋間隙，涂導(dǎo)電糊或者墊濕鹽水紗布墊，充電第一次300j,不超過360j，連續(xù)3次未能復(fù)律，停止除顫。注意：除顫時要確保不是臥于金屬床，沒有旁人接觸患者。記得登記心電圖變化做好記錄】-

第二篇：腹穿同意書

珠海市第二人民醫(yī)院

腹腔穿刺術(shù)知情同意書

患者姓名

性別

年齡

病歷號

醫(yī)生已告知我患有，需要在 麻醉下進(jìn)行腹腔穿刺術(shù)。腹腔穿刺術(shù)的目的是：

□明確腹腔積液的性質(zhì)，協(xié)助診斷；

□適量的抽出腹水，以減輕病人腹腔內(nèi)的壓力，緩解腹脹、胸悶、氣急，呼吸困難等癥狀，減少靜脈回流阻力，改善血液循環(huán)； □向腹膜腔內(nèi)注入藥物。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策

醫(yī)生告知我如下腹腔穿刺術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何操作麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。

2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對策：

1)局部感染或敗血癥：局部穿刺點(diǎn)發(fā)生紅、腫、熱、痛，或全身感染如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等； 2)局麻醉過敏，藥物毒性反應(yīng)； 3)穿刺部位局部血腫；

4)心血管癥狀：穿刺期間可發(fā)生高血壓、腦血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸驟停等； 5)穿刺及留置管失敗；

6)術(shù)中、術(shù)后出血、滲液、滲血，損傷周圍神經(jīng)、動脈、靜脈，致出血、血腫形成，可能需要行二次手術(shù)；

7)留置管折疊、折斷、遺留、堵塞、滑脫等； 8)穿刺損傷腸管，穿透腸管致感染性腹膜炎； 9)穿刺損傷腹腔其他臟器，如膀胱、肝臟等； 10)腹腔留置管處竇道形成、腹膜粘連； 11)穿刺放液后可致血壓下降或休克。

12)術(shù)后胃腸道出血，應(yīng)激性潰瘍，嚴(yán)重者死亡； 13)術(shù)中大出血，導(dǎo)致失血性休克，嚴(yán)重者死亡；

14)如果臥床時間較長可能導(dǎo)致肺部感染，泌尿系統(tǒng)感染，褥瘡，深靜脈血栓及肺栓塞、腦栓塞等； 15)其它目前無法預(yù)計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。

我理解一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇

我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。

患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日 時 分 醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。

醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日 時 分

第三篇：小兒胸穿培訓(xùn)教案

小兒胸腔穿刺術(shù)

一、準(zhǔn)備

醫(yī)師的準(zhǔn)備：穿工作服，戴口罩，帽子，洗手；核對床號、姓名，囑患者排尿并詢問麻藥過敏史；知情同意并簽字，測血壓、脈搏正常。

用物準(zhǔn)備：胸腔穿刺包、絡(luò)合碘、無菌棉簽、手套、膠布、2%利多卡因，5ml、20ml或50ml注射器。檢查物品是否在有效期內(nèi)，包裝是否完好。

主要適應(yīng)證：

1.胸膜腔積液明確診斷

2.診斷與治療相結(jié)合：胸腔大量積液或液氣胸伴呼吸困難、心臟及縱隔移位等壓迫癥狀時，必須施行胸腔穿刺抽液，可立即緩解危急癥狀，并同時送檢胸水，明確診斷。

3.治療：已確診為化膿性胸腔積液（膿胸）需定期進(jìn)行抽膿、沖洗及向胸腔注入抗生素與激素等藥物者，胸腔穿刺是治療膿腔胸的重要手段。

4.液氣胸、張力性氣胸有明顯的壓迫癥狀，均需緊急胸穿抽氣。禁忌癥：出血性疾病，病情危重，不能耐受操作及局部皮膚軟組織感染。

二、方法

1.患兒取坐位?；紓?cè)前臂舉至頭頂部，使肋間隙增寬。年長兒倒騎坐在靠背椅上，頭臂伏在椅背上緣。嬰幼兒由助手坐在椅子上抱著患兒，胸部對胸部，使患側(cè)背部暴露，并稍向前彎使之突出。病重者可取臥位，抬高床頭，做側(cè)胸穿刺。2.穿刺點(diǎn)應(yīng)根據(jù)胸部叩診選擇實(shí)音最明顯部位進(jìn)行，胸液多時一般選擇肩胛線或腋后線第7～8肋間；必要時也可選腋中線第6～7肋間或腋前線第5肋間。穿刺前應(yīng)結(jié)合X線或超聲波檢查定位，摸好下一肋骨的上緣（此處無血管、神經(jīng)走行），用龍膽紫棉棒在皮膚上做好標(biāo)記作為穿刺點(diǎn) 3.常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。

4.用2％利多卡因（Lidocaine）在下一肋骨上緣的穿刺點(diǎn)自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤麻醉。

5.術(shù)者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針后的膠皮管用血管鉗夾住，然后進(jìn)行穿刺，再將穿刺針在麻醉處緩緩刺人，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失時，再接上注射器，松開止血鉗，抽吸胸腔內(nèi)積液，抽滿后再次用血管鉗夾閉膠管，爾后取下注射器，將液體注入彎盤中，以便記量或送檢。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防針刺入過深損傷肺組織。也可用帶三通活栓的穿刺針進(jìn)行胸膜腔穿刺，進(jìn)入胸膜腔后，轉(zhuǎn)動三通活栓使其與胸腔相通，進(jìn)行抽液。注射器抽滿后，轉(zhuǎn)動三通活栓使其與外界相通，排出液體。根據(jù)需要抽液完畢后可注入藥物。6.抽液畢拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位片刻，用膠布固定后囑患者靜臥。

三、常見錯誤及相關(guān)知識

1.患者為小嬰兒，該如何處理，不能坐立者體位如何選擇？ 由助手反抱坐位，適當(dāng)鎮(zhèn)靜。

不能坐立患者可以取仰臥位，患側(cè)略向健側(cè)轉(zhuǎn)，便于顯露穿刺部位。2.患者為液氣胸或者氣胸，如何選擇穿刺點(diǎn)？

氣胸選擇鎖骨中線第二肋間；亦可選擇腋中線第6肋間；局限性氣胸根據(jù)胸片或CT定位選擇。

液氣胸穿刺點(diǎn)可以選擇腋中線第6肋間。3.患者常用穿刺部位存在感染，如何選擇穿刺點(diǎn)？ 避開局部皮膚感染病灶。

4.B超結(jié)果和X線檢查結(jié)果不一致，該如何選擇穿刺點(diǎn)？

首先核對B超和X線檢查是否有錯誤；若均為該患者的檢查，核對患者檢查的時間，詢問檢查后的診治情況，最近檢查結(jié)果更可靠；體格檢查，通過胸部觸診、叩診和聽診，結(jié)合最近檢查結(jié)果，選擇穿刺點(diǎn)。5.麻醉過程中回抽為紅色樣液體，該如何處理？

麻醉過程中若未出現(xiàn)突破感前出現(xiàn)紅色液體，考慮穿刺進(jìn)入血管，患者通常伴有疼痛，停止抽液和注藥，退回針頭，調(diào)整穿刺方向。

有突破感后抽取到紅色樣液體，停止注藥，觀察紅色樣液體是否自凝，自凝者考慮出血所致，考慮血胸可能，若系穿刺過程中損傷肺、肋間血管所致通?？梢宰孕兄寡恍枰厥馓幚?；但偶有損傷膈肌血管或大血管，凝血功能差者，或本來就有大血管破裂者，可以出現(xiàn)活動性出血，患者可以出現(xiàn)低血壓甚至失血性休克，需要輸液、輸血，閉式引流，必要時轉(zhuǎn)胸外科開胸治療； 不自凝者考慮血性胸腔積液，可繼續(xù)根據(jù)臨床需要抽液。

6.穿刺中出現(xiàn)頭暈、氣促、心悸、面色蒼白、血壓下降該如何處理？ 停止操作，平臥，皮下注射0.1%腎上腺素0.3-0.5ml。7.穿刺抽液過程中抽到大量氣體原因是什么？該如何處理？ 穿刺過深，傷及肺；抽液過程中患者咳嗽，使肺復(fù)張，被穿刺針刺傷；在更換注射器或拔針時氣體漏入胸腔。

少量氣胸可以觀察；大量氣胸需要行胸腔閉式引流術(shù)；若患者使用呼吸機(jī)，若可能的情況可以停用呼吸機(jī)輔助治療，必須使用呼吸機(jī)輔助呼吸時，降低呼吸機(jī)參數(shù)，必要時改為高頻呼吸機(jī)輔助呼吸，同時予以持續(xù)胸腔閉式引流。8.穿刺后患者出現(xiàn)氣促，咳泡沫痰該如何處理？

限制入量，利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心；必要時使用糖皮質(zhì)激素； 預(yù)防：引流速度不要過快，每次引流量應(yīng)小于1000ml。9.如何避免穿刺過程中出現(xiàn)腹腔臟器損傷？

避免在肩胛下角線第9肋間和液后線第8肋間以下進(jìn)行穿刺。

10、氣胸治療時，如何選擇胸腔穿刺或閉式引流？

穿刺抽氣適用于治療閉合性氣胸，對開放性氣胸及張力性氣胸只是起暫時減壓作用，開放性氣胸及張力性氣胸一般需采取胸腔閉式引流，對破口不愈合或肺臟持久不復(fù)張者必要時需持續(xù)負(fù)壓抽吸治療。液氣胸時宜選擇閉式引流。

11、若穿刺時損傷肺，該如何處理？

若穿刺時損傷肺，則應(yīng)順勢適當(dāng)將損傷的肺泡抽癟。

12、穿刺不成功的原因有哪些？

位置深度不夠，管子堵塞、液體粘稠、檢查時體位與穿刺時體位不一致（B超引導(dǎo)時）。

13、胸穿的并發(fā)癥有哪些？

胸膜反應(yīng)、復(fù)張性肺水腫、血胸、氣胸、皮下氣腫、穿刺點(diǎn)出血、胸壁蜂窩組織炎、膿胸、空氣栓塞。

小兒胸腔穿刺術(shù)注意事項(xiàng)：

1.穿刺前要再次叩診，明確病變側(cè)。

2.在抽液過程中穿刺針不要移動，最好由助手用止血鉗緊帖胸壁夾住針頭固定，避免損傷肺組織。如有出汗、面色蒼白、胸痛、劇烈咳嗽、咳泡沫痰、呼吸困難或抽出液變?yōu)檠砸后w時必須停止操作。

3.將穿刺進(jìn)針處皮膚拉緊，故意錯開皮下針眼，待按拔針后，表皮組織自然蓋上針眼，以防形成瘺道。與胸腔相通的各接頭皆不要脫落，三通管不要扭錯方向，避免空氣進(jìn)入胸腔。

4.—次穿刺液體量一般不超過500ml、年長兒最多不超過800m1。根據(jù)抽吸時的具體情況，防止縱隔擺動過大，發(fā)生休克。

5.需做胸水培養(yǎng)者，用培養(yǎng)管接取胸水，瓶口及棉花塞用酒精燈消毒。然后再送檢。

6.對膿胸患兒如抽液不暢，可用生理鹽水反復(fù)沖洗胸腔，最后注藥。

7.重復(fù)胸穿抽液時要有X線檢查做指導(dǎo)或用B超定位，觀察液量多少，確定穿刺部位。

四、考點(diǎn) 1.無菌操作； 2.穿刺點(diǎn)的選擇； 3.胸膜反應(yīng)的處理； 4.復(fù)張性肺水腫的處理； 5.無創(chuàng)通氣后出現(xiàn)氣胸的處理；

6.中間穿插護(hù)理操作考核，如皮試、肌肉注射、皮下注射等。7.大量、中量、少量胸腔積液的處理；

8.穿刺過程中患者出現(xiàn)咳嗽，后出現(xiàn)氣胸（少量、大量氣胸的處理）

五、考題題干

1.患者,女性，2歲，經(jīng)體檢及X線透視診斷為右側(cè)胸膜腔積液（大量、中量或少量），請行胸膜腔穿刺術(shù)。

2.穿刺2分鐘后，患者突發(fā)出現(xiàn)心悸、頭暈，出汗，該如何處理？ 3.穿刺結(jié)束后患者出現(xiàn)氣促、咳泡沫痰，該如何處理？

4.胸水系血性，該如何處理？考生區(qū)分血性積液或者出血后，再次給予提示，血性積液不自凝，該如何處理？

5.穿刺過程中患者劇烈咳嗽，后患者出現(xiàn)氣促，行床旁胸片檢查提示(少量、中量、大量)氣胸，該如何處理？

6.肺底積液穿刺后患者出現(xiàn)腹痛，血壓下降該如何處理？（可能超綱）

六、附件

附件一：胸腔積液診治臨床思維

附件一：胸腔積液的臨床思維

【啟動臨床思維的前提】 1．概述

正常人臟層胸膜與壁層胸膜之間存在一個潛在的腔隙，即胸膜腔。腔內(nèi)含有少量液體（10～15ml）起著潤滑作用。胸腔液體的主要是來自壁層和臟層胸膜的體循環(huán)血管通過有滲漏性的膜進(jìn)入胸膜腔，胸水的排出主要是依靠壁層胸膜的淋巴管微孔經(jīng)淋巴管回吸收；胸液的濾出和吸收處于動態(tài)平衡，任何原因使胸水的產(chǎn)生超過吸收則導(dǎo)致胸腔積液（簡稱胸水）。

2．現(xiàn)病史

（1）起病時間及發(fā)病情況

急性起病多見于類肺炎性胸腔積液、心源性胸腔積液；慢性起病多見于結(jié)核性胸膜炎、惡性胸腔積液、低蛋白血癥相關(guān)性胸腔積液。

（2）病因及誘因

大量輸液誘發(fā)胸腔積液患者考慮心源性胸腔積液；大量吸煙的中老年患者需要考慮惡性胸腔積液可能。

（3）主要癥狀特點(diǎn)

胸痛一般在深呼吸和運(yùn)動時加重，胸水增加后胸痛可能好轉(zhuǎn)；氣促與胸腔積液發(fā)生的速度、量及基礎(chǔ)病變有關(guān)。（4）病情發(fā)展與演變

惡性胸腔積液治療效果不好，逐漸加重；心源性胸腔積液抗心衰治療后癥狀好轉(zhuǎn)；類肺炎性胸腔積液抗感染治療后癥狀好轉(zhuǎn)；結(jié)核性胸膜炎容易出現(xiàn)胸膜粘連，抗結(jié)核治療后癥狀好轉(zhuǎn)。

(5)伴隨癥狀

伴有右心衰竭考慮心源性胸腔積液；伴有結(jié)核中毒癥狀考慮結(jié)核性胸膜炎；高熱患者考慮類肺炎性胸腔積液；具有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)考慮惡性胸腔積液。

3．相關(guān)病史

有心臟基礎(chǔ)病變老年患者胸腔積液提示心源性；肝硬化及嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者胸腔積液考慮低蛋白血癥所致；惡性腫瘤患者胸腔積液提示惡性積液或腫瘤壓迫引流受阻可能；肺結(jié)核患者胸腔積液首選考慮結(jié)核性胸膜炎；大葉性肺炎患者出現(xiàn)胸腔積液考慮類肺炎性胸腔積液。

4．體格檢查

少量積液可無明顯體征，或可觸及胸膜摩擦感及聞及胸膜摩擦音；中至大量積液患者患側(cè)胸廓飽滿，語顫減弱，局部叩診濁音，呼吸音減低或消失；可伴有氣管、縱隔向健側(cè)移位。

【選擇實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查的思維程序】 1．必要的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目

（1）胸水一般性狀檢查

如胸水顏色、透明度、比重、凝固性等。

（2）胸水化學(xué)檢查

1）胸水PH 測定

漏出液為7.46±0.05；滲出液一般偏低，如結(jié)核性胸水小于7.39；癌性胸水大于7.40。

2）胸水粘蛋白定性試驗(yàn)(Riva1ta 試驗(yàn))陽性見于滲出液；陰性見于漏出液。3）胸水蛋白定量測定

漏出液蛋白總量多在 25g/L以下，滲出液多在30g/L 以上。

4）胸水葡萄糖測定

漏出液糖含量與血糖值(正常值 4.4 ～ 6.7mmoI/L)相近，滲出液因受細(xì)菌或炎癥細(xì)胞的糖酵解作用而使糖含量降低。

（3）胸水細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類

細(xì)胞總數(shù)計(jì)數(shù)漏出液低于100×10 6/L，滲出液高于500×106/L；單個核細(xì)胞為主見于漏出液和結(jié)核性胸腔積液；多核細(xì)胞為主見于化膿性炎癥。

2．酌情選擇的檢查項(xiàng)目（1）胸水酶活性測定

1）胸水乳酸脫氫酶（LDH）

滲出液LDH 活力升高且胸水LDH 與血清LDH之比＞0.6。

2）胸水腺苷脫氨酶(ADA)可用于結(jié)核性積液的診斷、療效觀察及病情監(jiān)測。

3）胸水淀粉酶

各型胰腺炎或胰腺癌所致積液其淀粉酶活性均可增高。

（2）胸水腫瘤標(biāo)志物

用免疫方法可檢測癌胚抗原(CEA)(正常值 8～15μg/L)、甲胎蛋白(AFP)(正常值＜30μg/L）和人絨毛膜促性腺激素和(HCG)(正常值＜10μg/L），可分別作有關(guān)癌腫的標(biāo)志物。

（3）胸水病原體檢查

1）胸水微生物檢查

將標(biāo)本離心后取沉淀物涂片，行革蘭氏染色找細(xì)菌或抗酸染色找抗酸桿菌。

2）胸水寄生蟲檢查

乳糜液中可發(fā)現(xiàn)微絲蚴；包蟲病胸水可查頭節(jié)和小鉤；阿米巴胸水進(jìn)行碘液染色可查找到阿米巴滋養(yǎng)體。（4）胸部影像學(xué)檢查

胸腔積液超過100ml者胸片可以發(fā)現(xiàn)；一般大量積液時不主張行胸部影像學(xué)檢查；積液減少后胸部影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病變有利于確定胸腔積液的病因。CT檢查優(yōu)于X線檢查。

（5）超聲檢查 可用于胸腔積液的診斷及定位；少量積液和包裹性積液可在B超引導(dǎo)下穿刺。

（6）胸膜活檢

可采用針刺盲檢、CT或B超引導(dǎo)下活檢、胸腔鏡下活檢、外科開胸活檢；屬于有創(chuàng)性檢查，通常在其他方法不能明確診斷時采用。

（7）其他檢查

心臟彩色多普勒、肝腎功能、尿蛋白定量檢查等。【診斷的思維程序】

首先根據(jù)臨床表現(xiàn)和體征確定有無胸腔積液，胸片和B超可用于進(jìn)一步確定診斷；行胸腔穿刺術(shù)作胸水常規(guī)和生化檢查確定胸水為漏出液還是滲出液，漏出液和滲出液鑒別見表2-2；根據(jù)胸水性質(zhì)選擇不同的檢查項(xiàng)目確定診斷。

診斷流程見圖4

表2-2 漏出液與滲出液的鑒別點(diǎn)

鑒別要點(diǎn) 原因

外觀

透明度

比重

凝固性

Rivalta 試驗(yàn)

蛋白質(zhì)總量

積液蛋白/血漿蛋白

葡萄糖定量

LDH

積液 LDH/血清 LDH 細(xì)胞計(jì)數(shù)

細(xì)胞分類

漏出液 非炎癥性

淡黃，漿液性

透明或微混

低于1.018 不自凝

陰性

＜25g/L ＜ 0.5

與血糖相近

＜ 200μ/L ＜ 0.6

滲出液

炎癥、腫瘤，理化刺激

不定，黃色、血性、膿性等

大多混濁

高于1.018 能自凝

陽性

＞30g/L ＞ 0.5

常低于血糖水平

＞ 200μ/L ＞ 0.6

常＜100×106/L

常＞500×106/L

以淋巴細(xì)胞、間皮細(xì) 依病因不同而異，急性感染以 中胞為主

性粒細(xì)胞為主，慢性感染以淋巴細(xì)

胞為主

細(xì)菌學(xué)檢查

細(xì)胞學(xué)檢查

陰性

陰性

可找到病原菌

可找到腫瘤細(xì)胞

【鑒別診斷的思維程序】 1.漏出液的鑒別診斷

（1）右心衰竭所致胸腔積液

多為雙側(cè)胸腔積液，若為單側(cè)，以右側(cè)多見；常伴有雙下肢浮腫等；心臟彩色多普勒檢查有利于確定診斷；大量利尿治療可導(dǎo)致假性滲出液。

（2）低蛋白血癥所致胸腔積液

常有肝臟、腎臟、營養(yǎng)不良等基礎(chǔ)病史；常有眼瞼部、雙下肢浮腫；血清蛋白檢查可明確診斷。

2.滲出液的治理

（1）結(jié)核性胸膜炎

多見于青壯年，可伴有結(jié)核中毒癥狀、PPD 皮試強(qiáng)陽性，胸膜易粘連，胸水易形成包裹趨勢；胸水檢查：滲出液、淋巴細(xì)胞為主、ADA ＞ 45U/L，胸水培養(yǎng)率低，胸膜活檢陽性率 40%－75%，抗結(jié)核治療有效。

（2）類肺炎性胸腔積液

多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰和胸痛；影像學(xué)表現(xiàn)為肺部滲出性病灶，胸水量一般不多；血象示中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)或比例升高；胸水檢查示細(xì)胞以中性粒細(xì)胞為主，糖和 pH 值明顯降低，涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。（3）癌性胸水

多見于中老年, 病程短，胸痛明顯，常伴有痰血、消瘦等癥狀；體征上可能有其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象：如鎖骨上淋巴結(jié)腫大、上腔靜脈阻塞綜合征等；胸水多為血性，量大增長迅速，不易形成包裹，胸水LDH＞500U/L，CEA＞20μg/L，ADA 不高或降低，胸水脫落細(xì)胞學(xué)或胸膜活檢、胸部影像學(xué)、支氣管鏡檢查、胸腔鏡等可確診。

【制定治療原則的思維程序】 1.漏出液的治療 一般不主張過多的抽吸胸水，除非出現(xiàn)壓迫癥狀；漏出液的治療以原發(fā)病的治療為主，如控制心衰、糾正低蛋白血癥、治療蛋白尿等。

2.滲出液的治療（1）結(jié)核性胸膜炎：

1）抽液治療

原則是盡快抽盡液體，避免形成包裹和粘連。

2）抗結(jié)核治療

分為強(qiáng)化治療（2月）和鞏固治療（4月）兩階段。強(qiáng)化治療使用利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇；鞏固治療使用利福平、異煙肼。

3）糖皮質(zhì)激素

大量胸水或毒性癥狀明顯者，在抗結(jié)核基礎(chǔ)上，強(qiáng)的松 20～30mg/d，療程 4～6 周，停藥不宜過快，否則易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。

4）一般治療

注意休息、營養(yǎng)支持等。（2）類肺炎性胸腔積液和膿胸 1）抗菌治療

選用敏感抗生素。

2）積極抽吸膿液（可用生理鹽水或 2 ％蘇打水沖洗）或胸腔插管行閉式引流。

3）慢性化膿性胸膜炎胸膜肥厚粘連可采用胸膜手術(shù)剝離。4）營養(yǎng)支持。(3)惡性胸腔積液

1）原發(fā)病治療

化療、局部放療；

2）胸腔積液治療

有壓迫癥狀可胸腔內(nèi)插管持續(xù)引流，反復(fù)發(fā)作者可胸腔內(nèi)注入化療藥物、生物免疫調(diào)節(jié)劑；胸膜粘連劑（滑石粉等）。

【誤診的思維原因分析】 胸腔積液誤診的原因主要對本組疾病認(rèn)識不深刻，較為片面；胸腔積液臨床表現(xiàn)無特異性，鑒別診斷較為困難；缺乏嚴(yán)密細(xì)致的臨床動態(tài)觀察；實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果存在一定的人為因素。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能開展一些有創(chuàng)性檢查增加了胸腔積液的誤診率。

【病例分析】

張某，男，23歲，胸痛半月，氣促1周入院。患者半月前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)胸痛，深呼吸時疼痛加重；1周前出現(xiàn)活動后氣促，氣促逐漸加重，疼痛有所好轉(zhuǎn)；伴干咳、乏力、納差、低熱、盜汗，體重下降5kg；無胸痛，無吞咽困難、無咯血，曾使用“頭孢類藥物”治療無效。

既往體健。

體格檢查：T 36.5℃，咽部不紅，氣管左偏，右肺叩診濁音，呼吸音消失。心率82次/分，律齊。劍突無壓痛，無反跳痛，肝脾未及。

輔助檢查：胸部正側(cè)位片示右側(cè)胸腔大量積液。問題：

1.患者最可能的診斷是什么？（結(jié)核性胸膜炎）

2.需要與哪些疾病鑒別？（類肺炎性胸腔積液、惡性胸腔積液）

3.需要完善那些檢查明確診斷？（胸水常規(guī)、生化、ADA、找結(jié)核桿菌、結(jié)核桿菌培養(yǎng)；痰找結(jié)核桿菌；胸水減少后胸部CT檢查；胸腔鏡檢查）

4.治療原則怎樣 ？（胸腔閉式引流術(shù)或反復(fù)抽胸水、抗結(jié)核治療、對癥支持治療）

第四篇：腰穿(腰椎穿刺術(shù)考試講稿)

腰椎穿刺術(shù)

各位老師大家好，下面我將進(jìn)行腰椎穿刺術(shù)操作。

1.了解患兒病史及輔助檢查，確定有腰穿的適應(yīng)癥，無禁忌癥。

2.向家屬說明檢查的目的與意義及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，家屬表示理解，并簽署知情同意書。

3.囑起排空膀胱。

4.洗手，戴口罩、帽子準(zhǔn)備物品：一次性腰穿包、無菌手套、棉簽、2%利多卡因、5ml注射器、膠布、紗布、安爾碘、治療車等。

將治療車推至病人床邊，拉好窗簾。

核對病人信息。患者 姓名，性別，年齡，床號。病人信息核對無誤。

下面擺放體位。囑患者左側(cè)臥位臥于硬板床上，背部與床沿垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形。使脊柱盡量后突，以增加椎間隙寬度，便于進(jìn)針。

確定穿刺點(diǎn)。通常以雙側(cè)髂后上棘連線與后正中線交匯處為穿刺點(diǎn)，相當(dāng)于第3-4腰椎棘突間隙，有時也可在上一或下一椎間隙進(jìn)行。做好標(biāo)記。（注意：兒童一般定位在第4-5腰椎棘突間隙）

常規(guī)消毒皮膚。以穿刺點(diǎn)為圓心呈同心圓由內(nèi)向外消毒3次，注意：后一次消毒的范圍不可超過前一次，消毒范圍為直徑15cm左右。

檢查穿刺包在有效期內(nèi)，無潮濕，無破損，徒手打開穿刺包前三層。帶上無菌手套，打開穿刺包最后一層。檢查腰穿包內(nèi)的器械。鋪無菌巾。

下面進(jìn)行麻醉。確定無利多卡因過敏史，請助手協(xié)助取2%利多卡因。確認(rèn)2%利多卡因清澈無渾濁，在使用期內(nèi)，可以使用。打開2%利多卡因，用5ml注射器抽取2%利多卡因，排空針筒內(nèi)的空氣，留取2%利多卡因2ml。再次確認(rèn)穿刺點(diǎn)。用左手拇指和食指固定穿刺點(diǎn)周圍皮膚，右手持注射器從穿刺點(diǎn)以45度進(jìn)針，刺入皮下，打一個皮丘，直徑約0.5cm，后垂直進(jìn)針，自皮膚到椎間韌帶作逐層局部麻醉。麻醉完成，用棉球按壓穿刺點(diǎn)片刻。（注意：麻醉過程中，進(jìn)針時先回抽，確定沒有刺入血管后再打藥。）

下面進(jìn)行穿刺。檢查穿刺針，再次確定穿刺點(diǎn)，用左手拇指指尖固定皮膚，右手持穿刺針，于穿刺點(diǎn)刺入皮下，使針垂直于脊背平面或者略向頭端傾斜并緩慢推進(jìn)，當(dāng)針穿過韌帶與硬脊膜時，可感到阻力突然減低。成人進(jìn)針深度為4-6cm，兒童為2-4cm。此時將針芯緩慢拔出（以防腦脊液迅速流出，造成腦疝），即可見到無色透明腦脊液流出。注意：穿刺過程中，觀察患者面色、意識、脈搏、呼吸的變化，發(fā)現(xiàn)異常，立即停止操作并作相應(yīng)處理。

左手握無菌試管，右手拔出針芯，依次接取腦脊液3管，共4-6ml，插回針芯，蓋上蓋子，準(zhǔn)備送檢。左手持棉球壓住穿刺點(diǎn)，快速拔出穿刺針。穿刺點(diǎn)以安爾碘消毒后蓋以無菌敷貼。

取下洞巾，將患者衣服穿好，囑其去枕平臥4-6小時，以免引起術(shù)后低顱壓性頭痛，若有不適，請及時向我反應(yīng)。

整理腰穿用物，將醫(yī)療垃圾分類處理。填好檢驗(yàn)單并送檢標(biāo)本，做好術(shù)后操作記錄。

第五篇：盲穿PICC導(dǎo)管操作口述

肘下盲穿PICC置管口述

洗手，核對醫(yī)囑：請王老師跟我對照電腦核對一下醫(yī)囑。1床，張兵，住院號 123456，PICC置管，醫(yī)囑經(jīng)兩人核對無誤，PICC置管同意書已簽名，既往史無過敏史、血栓史、放療史，目前無活動性出血和感染、凝血功能與白細(xì)胞、血小板結(jié)果正常，請簽名，謝謝。王老師請您與我一同核對置管物品，0.9%NS250ml有效期，2019年7月，瓶口完好，瓶底拉環(huán)無松動，瓶身無裂隙，對光檢查藥液澄清，無渾濁無沉淀無絮狀物；PICC穿刺包、PICC導(dǎo)管、20ml注射器2個，外包裝完好無破損無漏氣，均在有效期內(nèi)，洗手，圓帽，敲門攜用物至患者床旁。

您好，請王老師跟我核對一下病人，請問您叫什么名字，1床，張兵，請問您是1床張兵老師嗎，核對一下您的床頭卡及手腕帶。謝謝，張老師，我是PICC門診的置管護(hù)士，小趙，由于您需要長期輸液治療，根據(jù)醫(yī)囑我將為您置入一根PICC導(dǎo)管，這樣可以保護(hù)您的血管，避免反復(fù)穿刺的痛苦，請您配合我好嗎？別緊張，就是打一針，送跟導(dǎo)管進(jìn)去，您需要先上廁所嗎？關(guān)閉門窗，（打起對側(cè)護(hù)欄）請您往左邊躺一下，將右側(cè)胳膊暴露出來，您感覺冷嗎？還好是吧。

請活動一下您的右上肢。好的，活動很有力。我先檢查一下您的上臂皮膚情況，您的上臂皮膚完好，無炎癥紅腫無瘢痕，我先為您系上止血帶，確認(rèn)一下穿刺血管位置，您看這根血管粗直彈性也很好，PICC置管部位肘窩下2橫指，首選右肘部貴要靜脈，待會就在這里進(jìn)行穿刺，做標(biāo)記，松開止血帶，再次確認(rèn)您有酒精過敏史嗎？（沒有）在送管過程中需要您配合我做一個動作，將您的頭偏向穿刺側(cè)，下巴靠近肩部以阻斷頸內(nèi)靜脈，避免導(dǎo)管異位。您做做看，嗯，做的很對；

洗手，戴口罩，打開穿刺包，取出防水墊手臂下；張老師，請您協(xié)助我穿刺側(cè)肢體外展與軀體呈90，取出直尺測量導(dǎo)管長度：從穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)，再向下至第3肋間。測量雙側(cè)臂圍，記錄；洗手，戴無菌手套。完全打開穿刺包，請王老師，幫忙到消毒劑于消毒盤中，并抬起術(shù)肢。消毒以穿刺點(diǎn)為中心，上下直徑20cm,兩側(cè)至臂緣（順-逆-順）充分待干；脫手套，洗手，穿無菌手術(shù)衣，戴第2幅無菌手套，將無菌治療巾墊在患者手臂下，放置止血帶；鋪大單，鋪孔巾，王老師請將PICC導(dǎo)管、20ml注射器投入無菌區(qū)內(nèi)，以無菌原則抽取0.9%生理鹽水2支，預(yù)沖導(dǎo)管及所有配件，潤滑親水性導(dǎo)絲，檢查導(dǎo)管完整性。扎止血帶，張老師，請握拳，使血管充盈。繃緊皮膚，穿刺針斜面朝上，以15～30進(jìn)針；見回血后，降低穿刺角度，再進(jìn)針1～2cm，使穿刺針尖端完全進(jìn)入血管內(nèi)；固定針芯，向前推進(jìn)穿刺鞘，將穿刺鞘送入血管內(nèi)，張老師，請松拳，松開止血帶，左手食指按壓穿刺鞘上方血管，拇指固定穿刺鞘，右手撤枕芯，穿刺處放置無菌紗布，將導(dǎo)管從穿刺針孔緩慢、短距離，勻速送管，置入導(dǎo)管25cm時，張老師，請做我教您的動作，將頭偏向術(shù)側(cè)，并下巴貼肩，張老師，可以將頭恢復(fù)原位了。按壓穿刺鞘上方血管，蓋無菌紗塊，退出穿刺鞘使其遠(yuǎn)離穿刺部位，撤導(dǎo)絲（將導(dǎo)管與導(dǎo)絲的金屬柄分離，左手輕壓穿刺點(diǎn)固定導(dǎo)管，右手緩慢勻速撤

00出導(dǎo)絲）；修剪導(dǎo)管長度（注意不要剪出斜面或毛渣）；安裝連接器；抽回血和沖管；安裝導(dǎo)管固定器；粘貼透明敷料；整理用物，垃圾分類處理，枕芯及導(dǎo)絲放入利器盒，脫手套及隔離衣，洗手。張老師，PICC導(dǎo)管以穿刺結(jié)束了，您要先到放射科拍片確定導(dǎo)管尖端位置；置管后需向您交代留置PICC導(dǎo)管注意事項(xiàng)：1.置管后24h更換敷料，以后每周更換1-2次；2.穿刺側(cè)肢體避免負(fù)重、直立上舉，避免導(dǎo)管返血、異位；3.不可游泳 ；這是PICC健康教育處方及維護(hù)手冊有關(guān)您的置管信息，請您妥善保管；完善術(shù)后PICC置管記錄。