第一篇：早產(chǎn)兒護理常規(guī)

早產(chǎn)兒護理常規(guī)

（一）一般護理：見新生兒一般護理常規(guī)

（二）病情觀察：1.觀察早產(chǎn)兒的精神狀況及擁抱、吸吮、吞咽等反射是否正常，觀察新生兒的體溫及暖箱使用的情況，吸氧的方式及氧流量情況。

2、觀察早產(chǎn)兒呼吸、心率、血壓的情況，每2h記錄一次，觀察早產(chǎn)兒呼吸速率、節(jié)律，有無鼻翼扇動、三凹征及暫停、周期性呼吸等癥狀，觀察早產(chǎn)兒有無心率紊亂、血壓降低等 變化。

3、觀察早產(chǎn)兒的皮膚有無黃染、皮疹等，觀察臍部情況進食的狀態(tài)，有無拒乳、吸吮無力等情況。

（三）癥狀護理：

1、保暖：體重小于2000克的早產(chǎn)兒應置于暖箱中，箱溫保持在32℃，濕度保持在55-65%，體重小于1000克時，箱溫保持在34-36℃。

2、保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道內分泌物，防窒息，必要時，給氧并觀察呼吸情況。

3、保護性隔離，嚴格執(zhí)行無菌技術操作，接觸早產(chǎn)兒前后要洗手，病室每日用空氣消毒2次，早產(chǎn)兒每日沐浴次，保持皮膚清潔干凈，做好臍護理，保持臍部干燥，使用暖箱的早產(chǎn)兒日對暖箱進行擦拭消毒一次，患兒出箱后進行終末消毒。

4、輸液護理：早產(chǎn)兒應根據(jù)其體重及喂養(yǎng)的情況，控制其輸液的量和速度。

（四）營養(yǎng)與飲食護理：合理喂養(yǎng)，提倡母乳喂養(yǎng)，對于無法進食的早產(chǎn)兒給予鼻飼，無法從胃腸中給予營養(yǎng)的，應及時給予胃腸外營養(yǎng)，在給予靜脈高營養(yǎng)時，應保護早產(chǎn)兒的血管，防止液體外滲，并根據(jù)高營養(yǎng)液成分給予避光輸液。

（五）藥物治療護理：

1、補充維k1，1mg連用三天，15天后加用維a和維d，早產(chǎn)兒可根據(jù)情況適當加量，四周后補充鐵及維e和葉酸。

2、對于呼吸暫停的早產(chǎn)兒可給氨茶堿靜滴，負荷量5mg/kg，維持量2mg/kg.（六）心理護理：做好心理護理，對早產(chǎn)兒 進行撫觸，給予一定的皮膚安慰，向家長講解早產(chǎn)兒的生理特點，緩解家長焦慮及緊張情緒，使其配合治療，促進早產(chǎn)兒康復。

第二篇：早產(chǎn)兒個案護理

**醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院

關于早產(chǎn)兒患兒病例

作 者： 王 ** 學 歷： 大 專 科 室： 新 生 兒 科 職 稱： 護 士 評 閱 人： 邱** 職 稱： 護 師 評閱時間：2017/8/20

對一例早產(chǎn)兒患兒的護理體會

王** 前言

早產(chǎn)兒又稱未成熟兒。指胎齡大于等于28周至小于37周,體重低于2500克,身長不足47厘米的活產(chǎn)嬰。發(fā)病率為5%～10%,死亡率約為12.7%～20.8%。足月新生兒在出生時已具有較好的吸允和吞咽功能，早產(chǎn)兒則較差，嬰兒胃呈水平位，當開始行走后漸變成垂直位，早產(chǎn)兒胃排空慢，易發(fā)生胃潴留，早產(chǎn)兒由于呼吸中樞發(fā)育尚未完全成熟，呼吸調節(jié)功能不完善，易出現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊，甚至呼吸暫停。早產(chǎn)兒角質層薄嫩，容易破損，故屏障作用差，對外界的刺激的抵抗力弱，易受機械或物理損傷而繼發(fā)感染，此外，皮膚較足月兒偏堿性，易于細菌或真菌增殖，功能低下，對外界環(huán)境適應能力弱，如果護理不當，很容易感染疾病，導致死亡。因此，提高早產(chǎn)兒的生存率、降低病死率是醫(yī)務工作者面臨的一個重要任務。

病情簡介

患兒鄭丹之女,女,19分鐘,體重2000g, 因胎齡35+2周，生后19分鐘于8月14 日12:25抱入我科，入科時早產(chǎn)新生兒外觀，全身胎脂覆蓋，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，四肢末端涼，肢端稍青紫。

體格檢查：T：36.2℃，P：142次／分，R：45次／分。早產(chǎn)新生兒外觀，神志清楚，精神反應差，全身可見胎脂覆蓋，“三凹征”陰性，兩肺呼吸音粗、未可聞干濕啰音，心率142次/分，心音有力，率齊，未及明顯雜音，腹部平坦，軟，臍端無滲血，腸鳴音存在，四肢肌張力正常，原始反射存在，四肢末端涼，肢端稍青紫。APGAR評分：1分鐘8分，5分鐘10分。患兒無既往史，過敏史。

輔助檢查：血細胞分析：白細胞：12.53*10^9/L，血紅蛋白165g/l,紅細胞分布寬度變異系數(shù)15.7%，淋巴細胞計數(shù)4.07*10^9/L,單核細胞計數(shù)1.13*10^9/L,單核細胞比率9%，腎功能:肌酐43umol/L,二氧化碳：18.2mmol/L,凝血功能：AT3 42.8%，PT14.9，PT-INR1.28，纖維蛋白原11.8g/l,APTT89s,D-二聚體1.59mg/L；肝功能：谷草轉氨酶48/ul,總膽紅素34.9umol/l,總蛋白50.4g/l,白蛋白34.2g/l,γ-谷氨酰轉肽酶244u/l，磷酸肌酸激酶197u/l，乳酸脫氫酶688u/l，α-羥丁酸脫氫酶529u/l;PCT 0.11ng/l；

危急值：8月14號15:38分檢驗科陳菁醫(yī)師危急值回報，血清CK-MB170u/L,目前予輸注復合輔酶營養(yǎng)心肌治療。

心理、社會狀況;由于早產(chǎn)兒一出生來到重癥監(jiān)護室，家屬不能陪護，家屬會產(chǎn)生焦慮，患兒會哭鬧，沒有安全感。飲食：早產(chǎn)奶5MLQ3H喂養(yǎng)。主要診斷：1.早產(chǎn)兒 2.心肌損害

護理診斷

1．體溫過低：與體溫調節(jié)功能差有關。

2．營養(yǎng)失調，低于機體需要量：與吸允、消化功能差有關。3．皮膚完整性受損：與患兒皮膚抵抗力差、薄嫩有關 4．有感染的危險：與免疫功能不足有關

5．知識缺乏（家長）：缺乏正確保暖及育兒知識 6．焦慮（家長）：與缺乏疾病相關知識有關

目前的治療

1．嚴密監(jiān)測生命體征變化； 2．入暖箱保暖，防治感染；

3．予輸注復合輔酶營養(yǎng)心肌，補液等對癥治療。保持患兒血糖、電解質穩(wěn)定； 4．其母在產(chǎn)科住院治療，尚未送入母乳，暫予配方乳喂養(yǎng)，患兒喂養(yǎng)后出現(xiàn)腹脹，予洗胃，生理鹽水100ML洗胃，洗出胃內容物約105ML，予禁食，胃腸減壓,8月16日患兒無腹脹予停胃腸減壓，早產(chǎn)奶5MLQ3H喂養(yǎng)；

5．積極防治并發(fā)癥，患兒8月16號測得經(jīng)皮膽紅素10.7mg/ldl，予藍光照射治療，降膽紅素。

預期目標

1． 患兒住院期間維持正常體溫。2．患兒住院期間保證營養(yǎng)的攝入 3．患兒住院期間保持皮膚完整不受損。4．患兒住院期間不發(fā)生感染。5．患兒住院期間維持呼吸道通暢

6．患兒家長能了解本病的相關知識，焦慮減輕。

護理措施

（一）環(huán)境

早產(chǎn)兒與足月兒應分室居住，室內溫度應保持在24℃～26℃，晨間護理時，提高到27℃～28℃，相對濕度55％～65％。病室每日紫外線照射1～2次，每次30min.每月空氣

培養(yǎng)一次。室內還應配備嬰兒培養(yǎng)箱、遠紅外輻射床、微量輸液泵、吸引器和復蘇搶救設備。

（二）保暖

盡早置嬰兒培養(yǎng)箱保暖，維持體溫在36.5℃～37℃。各種操作應集中，并在遠紅外輻射床保暖下進行，并盡量縮短操作時間。每日測體溫6次，注意體溫的變化，如發(fā)現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)生。

（三）合理喂養(yǎng)

患兒有青紫，可適當延遲喂養(yǎng)時間。喂乳量應根據(jù)消化及吸收能力而定，以不發(fā)生胃內潴留及嘔吐為原則。最好母乳喂養(yǎng)，患兒母親產(chǎn)科住院，尚未送入母乳，以配方乳。喂養(yǎng)后，患兒宜取右側位，并注意觀察有無青紫、溢乳和嘔吐的現(xiàn)象發(fā)生。每周一、周四測體重一次，并記錄，以便分析、調整營養(yǎng)的補充?；純何桂B(yǎng)后出現(xiàn)腹脹，予洗胃，生理鹽水100ML洗胃，洗出胃內容物約105ML，予禁食，胃腸減壓,8月16日患兒無腹脹予停胃腸減壓，早產(chǎn)奶5MLQ3H喂養(yǎng)。

（四）維持有效呼吸

早產(chǎn)兒出生后吸入空氣時，若動脈氧氣壓（Pa02）<50mmHg或經(jīng)皮氧飽和度（TcS02）<85％以下，為有缺氧癥狀，應給予氧療及呼吸支持方式，吸入氧的濃度、時間應根據(jù)缺氧程度及用氧方法而定，使血液中氧含量維持在Pa02在50～80mmHg，或TcS02在90％～95％。若持續(xù)吸氧時，吸氧的時間最好不超過3d或在血氣監(jiān)測下用氧，防止氧療并發(fā)癥的發(fā)生。

（五）補充維生素K1，預防出血癥。

（六）預防感染

應加強口腔、皮膚及臍部的護理，患兒臍部未脫落，每日碘伏消毒兩次，保持臍部皮膚清潔干燥。臍帶脫落后每日沐浴1～2次，每日口腔護理1～2次。制定嚴密的消毒隔離制度，工作人員接觸患兒前后均應洗手，嚴禁非本室人員人內。如人流量超過正常時，應及時進行空氣及有關用品消毒，確保空氣及儀器物品潔凈，防止交叉感染的發(fā)生。

（七）進行藍光療法治療

檢查單面藍光燈管，保證每根燈管藍光亮度，擦凈燈管污跡及灰塵。將箱內溫度調至32℃，水箱內注滿滅菌用水，注水量以水箱刻度為準，使?jié)穸染S持在50%-60%。皮膚暴露面積增大，可增加光療效果，清潔患兒皮膚，修剪指甲，戴黑色眼罩，用尿布保護會陰。光療過程中盡量讓患兒身體各部位裸露，加強巡視，當患兒身體移至床周邊時，及時將患兒移至床中央?yún)^(qū)以保證光療效果。每次喂奶后半小時內，給予側臥位，增加巡視次數(shù)，防

止發(fā)生窒息。如果患兒有溢奶發(fā)生，及時清除玻璃床上的奶液，保持床的透明度?；純好?小時更換1次尿布，防止尿液及大便溢出污染玻璃床。每4小時測體溫1次，有發(fā)熱及時與醫(yī)生聯(lián)系，調低箱內溫度。光療期間不定時喂入少量白開水并記錄。

（八）密切觀察病情

護理人員應具有高度的責任感與嫻熟的業(yè)務技能，加強巡視，正確喂養(yǎng)，及早發(fā)現(xiàn)病情變化及時報告醫(yī)師，做好搶救準備。

健康指導

（1）合理喂養(yǎng)，按需喂養(yǎng)，注意觀察患兒有無發(fā)紺、嘔吐、腹脹。

（2）教會父母各種照顧技能，闡明各護理措施的重要性。鼓勵母乳喂養(yǎng)，講解母乳喂養(yǎng)的好處，母乳中所含的各種營養(yǎng)物質和氨基酸更加豐富，適合早產(chǎn)兒的營養(yǎng)所需。（3）注意保暖，多曬太陽，預防黃疸。

（4）患兒的衣服易柔軟、透氣、吸水，寬松舒適，以避免皮膚擦傷，做好皮膚護理，有大小便及時更換尿褲。

（5）建立預防接種卡，按時預防接種，定期健康檢查，門診隨診。

護理評價

1.患兒在住院期間體溫在正常范圍內 2.患兒現(xiàn)體重為2.46kg 3.未出現(xiàn)感染，皮膚完好無破損 4.患兒自納奶可，無腹脹及嘔吐

體會

通過護理早產(chǎn)患兒，讓我更加知道護理人員必須具備高度的責任感，在護理工作中做到認真、細心、耐心。除此之外，還要有嚴格的消毒隔離制度和更加專業(yè)的知識來護理好早產(chǎn)兒，更加要做好保暖、喂養(yǎng)、基礎護理等措施，對早產(chǎn)兒的存活起著重要作用。嚴格消毒隔離，防止交叉感染 早產(chǎn)兒皮膚黏膜屏障功能比較差，體液免疫和細胞免疫系統(tǒng)不成熟，免疫力低下，易發(fā)生感染。在護理工作中，防止交叉感染是極為重要的，要加強責任心，在接觸患兒前應嚴格洗手，預防交叉感染，各項護理技術應嚴格遵守無菌操作規(guī)程，做治療時更加要集中，減少觸摸患兒，要保持室內空氣新鮮，空氣消毒機每日消毒，以及更換暖箱水，每日清潔暖箱1次，用含氯消毒劑，做好出院病人終末消毒，預防院內

感染，謝絕探視，所用衣物、浴巾、床單，奶嘴，包被，奶瓶等每日必須高壓滅菌消毒，合理喂養(yǎng)及耐心喂養(yǎng)，吸吮與吞咽不協(xié)調極易發(fā)生溢奶和嗆奶而導致窒息，予鳥巢保護患兒，以免哭鬧時腳踢破，必要時予水枕，預防壓瘡，病室內要保持安靜，避免喧嘩，盡量減少不良的刺激，調暗燈光或者用暖箱罩遮住暖箱，每三小時按時更換尿布，避免紅臀的發(fā)生，如有腹瀉，及時通知醫(yī)生，按時執(zhí)行醫(yī)囑，按時測量生命體征，及時留取大小便，做好晨間護理，穿刺不成功，及時尋找高年資的老師，以免破壞血管，和家屬做好有效的溝通，做好首問負責制，以免引起糾紛，密切觀察患兒的生命體征變化,應注意觀察患兒的吸允情況，精神反應、哭聲、反射、面色、皮膚顏色、肢體末梢的溫度，防治高血糖、低血糖的反應。

參考文獻

1.孔祥永,董建英,池婧涵,等.晚期早產(chǎn)兒中小于胎齡兒的臨床特點〔J〕.中國新生兒科雜志,2012,27(1): 28-31 2.馬進,田慶.晚期早產(chǎn)兒與足月兒并發(fā)癥對比分析〔J〕.安徽醫(yī)藥,2012,16(12):1838-1839.3.錢敏,劉艷林,張玲,等.實施喂養(yǎng)管理對晚期早產(chǎn)兒喂 養(yǎng)效果的研究〔J〕.護理管理雜志,2015,15(2):123-124.4.崔焱 兒科護理學.2016.10

第三篇：早產(chǎn)兒的轉運及護理

作者：楚陽，劉映輝，陳永梅，李丹瑩

【摘要】 目的 探討早產(chǎn)兒轉運途中的護理。方法 通過轉運系統(tǒng)將基層 醫(yī)院 早產(chǎn)兒轉運至我院nicu 治療 , 包括現(xiàn)場處理、途中監(jiān)護。結果 轉運早產(chǎn)兒267例, 258例治愈好轉出院, 放棄治療7例，死亡2例。結論 宮內轉運、加強轉運途中監(jiān)護與護理，是降低早產(chǎn)兒病死率、改善預后的重要措施。

【關鍵詞】 早產(chǎn)兒;轉運;監(jiān)護;護理

新生兒轉運(neonatal transport nt)是新生兒急救工作的重要一環(huán)[1]，我科nicu 2001—2008年共轉運危重新生兒549例，其中早產(chǎn)兒267例，占48.6%。為更好地發(fā)揮危重新生兒轉運系統(tǒng)(nets)的職能，本文將重點探討早產(chǎn)兒途中監(jiān)護與護理，從而降低早產(chǎn)兒病死率與致殘率。臨床資料

1.1 一般資料 轉運早產(chǎn)兒267例，其中超低出生體重兒12例，極低出生體重兒23例;生后6h轉運的87例，12h轉運的58例，24h轉運的101例，均于生后3天內轉運。

方法

2.1 轉運設備及人員 用新生兒轉運暖箱、簡易呼吸機、監(jiān)護儀、微量血糖儀、微量輸液泵、氧氣瓶、自制急救箱(內含嬰兒復蘇氣囊、新生兒喉鏡、各種型號的氣管導管、各種急救藥品、輸液器、注射器、頭皮針或靜脈留置套管針、膠帶等)。救護車上配備有吸痰器及備用氧氣人員由一名新生兒科?？漆t(yī)師(有多年從事新生兒臨床工作經(jīng)驗者)、新生兒科重癥監(jiān)護室專職護士及司機組成一個轉運小組,隨時待命。轉運范圍由深圳市政府規(guī)定的我院的轉運范圍。

2.2 轉運方法 轉運的全程注意預防低體溫、低血糖、低氧血癥、低血壓。

2.2.2 轉運途中措施 密切觀察患兒病情，監(jiān)測呼吸、心率、血壓等生命體征，暖箱保暖(且未到達目的地前均預先將暖箱預熱，箱溫根據(jù)患兒出生體重、體溫、出生時間調整)，靜脈輸液維持正常血糖，保持呼吸道通暢，適當放寬吸氧指征，大多數(shù)采用鼻導管吸氧，必要時予面罩吸氧，部分患兒行氣管插管，呼吸機輔助呼吸。插管時對于氣管插管套管外部的固定相當牢固, 故無一例在途中發(fā)生插管滑脫或發(fā)生氣漏的。早產(chǎn)兒相對較易發(fā)生顱內出血，減少途中顛簸尤其重要：患兒取仰臥位，用安全帶固定患兒身體;轉運暖箱應與救護車縱軸方向一致，以減少汽車運行時對患兒頭部血流的影響;鳥巢式護理增加患兒的安全感并減少震動;加強急救車輛的減震功能;在急救車輛上安裝軌道固定轉運溫箱。到達前隨時與nicu病房聯(lián)系，做好相應的準備。

2.2.3 轉運后 到達目的地后直接進入nicu，監(jiān)護呼吸、心率、血壓等各項生命體征，監(jiān)測血糖，值班醫(yī)師據(jù)病情及時采取積極有效地治療措施。轉運人員做好轉運記錄，總結 本例轉運工作。

第四篇：新生兒期低體重兒、早產(chǎn)兒及多胎兒護理常規(guī)

新生兒期低體重兒、早產(chǎn)兒及多胎兒護理常規(guī)

【疾病概述】

低體重兒是指出生體重低于2500g的新生兒稱為低體重兒。在胎兒階段，母親營養(yǎng)不良或疾病因素都可能導致胎兒發(fā)育遲緩，導致出生體重過低。低體重兒的特點：皮下脂肪少，保溫能力差，呼吸功能和代謝功能都比較弱，特別容易感染疾病，死亡率比體重正常的新生兒要高得多。其智力發(fā)展也會受到一定的影響。

多胎兒是指一次懷兩個以上胎兒稱為多胎兒，多胎妊娠的并發(fā)癥及胎兒死亡率均較單胎妊娠時明顯增加。因為一個以上胎兒同時在母體內發(fā)育，胎兒需鐵量增多，容易使母親發(fā)生貧血，妊娠高血壓綜合征及羊水過多的發(fā)生率也高。

早產(chǎn)兒（premature infant）又稱未成熟兒，是指胎齡未滿37周，出生體重在2500g以下的活產(chǎn)新生兒，其出生體重大部分在2500g以下。出生體重2500g以下的統(tǒng)稱為低體重兒（low birth weight infant），出生體重低于1500g者稱為極低體重兒（very low birth weight infant），出生體重低于1000g則稱為超低出生體重兒（extremly low birth weight infant）。【一般護理】

（一）喂養(yǎng)

強調母奶喂養(yǎng)。對吸吮力弱的小兒，可將母親的奶汁擠在杯中，經(jīng)胃管喂養(yǎng)。觀察小兒腹圍、腸鳴音；喂養(yǎng)過程中注意小兒有無發(fā)紺；喂養(yǎng)后要頭高右側臥位，觀察有無嘔吐。逐步增加喂奶次數(shù)，觀察體重的增長。

（二）體溫護理 1.定期測體溫，每1~4小時測1次體溫，做好記錄（每日體溫正常應波動在36℃~37℃之間）。

2.室溫度保持在24℃~26℃，將新生兒置于預熱的遠紅外線輻射臺或箱式暖箱，要給以中性溫度（即該環(huán)境溫度要保持體溫恒定，腹壁溫度要保持在36.5℃且耗氧量小），在換尿片、床單、包布或衣服時，注意先預熱。

（三）預防感染

1.嚴加管理嬰兒的物品，包括監(jiān)護儀、膠布黏貼、各種插管、衣服、體溫計。專人專用，注意消毒。

2.嚴格洗手，接觸患兒前一定用水或手快速消毒液洗手。

3.重視嬰兒的皮膚護理，包括保持皮膚的清潔及臍部干潔。重視嬰兒的口腔護理，留置胃管和氣管插管的患兒，每天至少2次口腔護理?！緦？谱o理】

（一）新生兒期產(chǎn)傷、窒息兒的監(jiān)測要點

有產(chǎn)傷、窒息史的新生兒應密切觀察有無腦水腫、缺血缺氧性腦病的發(fā)生，具體注意如下：

1.觀察新生兒有無嗜睡、煩躁、尖叫、吸吮無力、拒奶、黃疸等表現(xiàn)。2.觀察有無抽搐，特別應注意觀察新生兒抽搐的特殊表現(xiàn)。（1）眼球震顫，兩眼凝視、斜視、發(fā)呆或不停的眨眼。

（2）反復的吸吮動作或咀嚼或面部肌肉抽動，手指反復抓空或握拳。（3）呼吸暫停，呼吸不規(guī)則或陣發(fā)性青紫。

3.對有產(chǎn)傷、窒息史的新生兒，應定期做視、聽覺和神經(jīng)反射的檢查，如給鈴聲刺激檢查聽力、吸吮反射、擁抱反射、頸肢反射等。4.護理時應注意減少頭部的活動，避免刺激。

（二）維持血糖穩(wěn)定 1.早期喂養(yǎng)及靜脈補糖。

2.TPN靜脈維持的嬰兒要注意TPN的速度，不能隨意變動，需要改動時要遵醫(yī)囑。

3.定期監(jiān)測血糖。【健康教育】

（一）觀察新生兒吃奶、精神、面色、呼吸、哭聲、皮膚（注意黃疸、硬腫）及大小便性狀和次數(shù)，并囑家屬如發(fā)現(xiàn)異常及時告知負責訪視的人員或到醫(yī)院檢查。

（二）每次換尿布或做其他護理時，動作要輕柔迅速，以防小兒受涼。

（三）吃奶后應將小兒頭部側向一邊，以免吐奶吸入呼吸道。

（四）注意觀察臍部情況。

（五）新生兒滿2周及28天時各測1次體重，但要注意保暖。對滿月體重增長不足600g及時到醫(yī)院檢查，尋求醫(yī)護人員的指導。

第五篇：新版護理常規(guī)

2013-07修訂

目錄

一般護理常規(guī)

一、呼吸困難護理常規(guī)········································（1）

二、咳嗽、咳嗽護理常規(guī)·····································（1）

三、咯血護理常規(guī)·············································（3）

四、嘔吐護理常規(guī)·············································（3）

五、嘔血護理常規(guī)·············································（4）

六、腹脹護理常規(guī)·············································（5）

七、昏迷護理常規(guī)·············································（5）

八、抽搐護理常規(guī)·············································（6）

九、水腫護理常規(guī)·············································（6）

十、發(fā)熱護理常規(guī) ············································（7）

十一、出血護理常規(guī) ········································（8）

十二、糖尿病護理常規(guī)·······································（8）

十三、胰島素治療護理常規(guī)

·······························（10）

十四、糖尿病低血糖護理常規(guī) ·····························（11）

十五、深靜脈血栓形成護理常規(guī)····························（11）

十六、動脈栓塞護理常規(guī) ··································（12）

十七、胸腔閉式引流護理常規(guī) ····························（13）

十八、肋骨骨折護理常規(guī) ·································（14）

十九、氣胸護理常規(guī) ·······································（14）

二十、持續(xù)膀胱沖洗 ·······································（15）

2013-07修訂

二

十一、麻醉后護理常規(guī) ································（15）二

十二、腸外營養(yǎng)護理常規(guī) ·····························（16）二

十三、應用心電監(jiān)護護理常規(guī) ························（16）二

十四、應用簡易呼吸器護理常規(guī) ·····················（17）二

十五、應用口咽通氣道護理常規(guī) ·····················（17）

二十六、高血壓病的護理常規(guī)····························（18）

手外科護理常規(guī)

一、手外傷護理常規(guī) ·····································（19）

二、復合游離組織組合移植手再造護理常規(guī)

·········（19）

三、臂叢神經(jīng)損傷疾病護理

··························（20）

四、肌腱損傷的護理 ·····································（21）

五、前臂及手部骨筋膜室綜合癥的護理 ················（21）

六、上肢神經(jīng)卡壓疾病的護理常規(guī) ·····················（21）

（一）、腕管綜合癥護理常規(guī) ·····························（21）

（二）、肘管綜合癥護理常規(guī) ·····························（22）

（三）、胸廓出口綜合癥護理常規(guī)

······················（23）

七、手部骨折的護理常規(guī)

·····························（23）

八、手部先天畸形的護理

·····························（24）

九、斷肢再植的護理常規(guī)

·····························（25）

十、皮瓣移植術后護理常規(guī) ·····························（26）

十一、第二足趾移植及拇甲瓣再造手指護理常規(guī)

····················································（28）

2013-07修訂

十二、負壓封閉引流術的護理 ·····························（29）

骨科護理常規(guī) 一、一般護理常規(guī) ········································（30）(一)一般護理常規(guī)············································（20）(二)骨科手術前護理常規(guī) ··································（20）(三)骨科手術后護理常規(guī) ··································（21）

二、檢查或治療護理常規(guī) ································（21）(一)牽引術護理常規(guī) ·······································（21）(二)石膏繃帶固定術護理常規(guī) ·······························（22）

三、常見疾病護理常規(guī) ·······································（22）(一)四肢骨折護理常規(guī) ·······································（22）(二)脊柱骨折和脊髓損傷護理常規(guī) ·························（23）(三)骨關節(jié)手術護理常規(guī)······································（24）(四)頸椎手術護理常規(guī) ······································（24）(五)下腰椎手術護理常規(guī)······································（25）(六)骨盆骨折護理常規(guī) ·····································（25）(七)關節(jié)脫位護理常規(guī) ·····································（26）(八)骨關節(jié)感染護理常規(guī) ····································（27）(九)骨腫瘤護理常規(guī) ······································（27）

燒傷護理常規(guī)

一、燒傷護理常規(guī)

···········································（38）

二、燒傷急救護理常規(guī)··· ···································（39）

三、大面積燒傷護理常規(guī) ·······························（39）

四、大面積燒傷護理常規(guī)··································（40）

五、化學灼傷急救護理常規(guī)·······························（41）

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六、吸入性損傷護理常規(guī)··································（41）

七、電擊傷護理常規(guī) ······································（42）

八、燒傷病人創(chuàng)面護理常規(guī) ······························（43）

九、燒傷后并發(fā)應激性潰瘍綜合征護理常規(guī) ···········（44）

十、早期切削痂手術護理常規(guī) ···························（45）

十一、植皮手術護理常規(guī)（燒傷··························（45）

十二、特殊部位燒傷護理常規(guī)·····························（46）

十三、使用翻身床護理常規(guī)································（47）

十四、燒傷病人飲食護理常規(guī)·····························（47）

十五、整形外科一般護理常規(guī) ····························（48）

十六、植皮手術護理常規(guī) ·································（49）

十七、出院指導·············································（51）

重癥病人監(jiān)測與護理常規(guī)

一、中心靜脈壓護理常規(guī) ································（19）

二、氣管切開護理常規(guī) ··································（21）

三、氣管切插管護理常規(guī)··································（21）

四、應用呼吸機護理常規(guī)··································（22）

五、有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測護理常規(guī) ······················（24）

六、應用除顫儀護理常規(guī)································（25）

七、應用輸液泵護理常規(guī) ··························（19）

八、糖尿病酮癥酸中毒護理常規(guī) ·······················

九、腸內營養(yǎng)護理常規(guī)

神經(jīng)系統(tǒng)疾病護理常規(guī) 一、一般護理常規(guī)·······································（22）

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二、腦梗死護理常規(guī)·····································（23）

三、腦出血患者的護理常規(guī) ····························（23）

四、癲癇護理常規(guī) ·····································（24）

神經(jīng)外科護理常規(guī) 一、一般護理常規(guī) ·····································（25）

二、腦室、蛛網(wǎng)膜下隙引流護理常規(guī)·················（26）

三、顱內壓增高護理常規(guī)·······························（26）

四、顱腦損傷護理常規(guī)··································（27）

普通外科護理常規(guī) 一、一般護理常規(guī) ········································（29）

二、胃腸減壓護理常規(guī)····································（29）

三、“T”管引流護理常規(guī)·································（30）

四、腹腔引流護理常規(guī) ·································（30）

五、急性腹膜炎護理常規(guī)·································（31）

六、腹部損傷護理常規(guī) ·································（31）

七、急性闌尾炎護理常規(guī)·································（32）

八、腸梗阻護理常規(guī) ····································（32）

九、腎損傷護理常規(guī) ····································（33）

急診搶救護理常規(guī)

一、心臟驟停搶救護理常規(guī) ····························（19）

二、過敏性休克搶救護理常規(guī)···························（20）

三、急性呼吸衰竭搶救護理常規(guī)························（20）

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四、重度哮喘搶救護理常規(guī) ····························（20）

五、急性心肌梗死搶救護理常規(guī)························（21）

六、急性心力衰竭搶救護理常規(guī)························（21）

七、多發(fā)傷搶救護理常規(guī) ·······························（22）

八、中暑搶救護理常規(guī) ·································（23）

九、溺水搶救護理常規(guī) ·································（23）

十、電擊傷搶救護理常規(guī)·································（23）

十一、有機磷中毒搶救護理常規(guī) ························（24）

十二、一氧化碳中毒搶救護理常規(guī) ······················（24）

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一般護理常規(guī)

一、呼吸困難護理常規(guī)

1．評估呼吸困難的程度、癥狀和體征，評估誘因、伴隨癥狀及用藥情況。2．休息和活動指導 靜息下的呼吸困難可采取半臥位或端坐位或上半身前傾姿勢；活動時出現(xiàn)的呼吸困難，活動量以病人不感到疲勞、不加重癥狀為宜。

3．根據(jù)動脈血氣分析、呼吸困難的嚴重程度，進行合理給氧。

(1)有二氧化碳潴留或有二氧化碳潴留傾向的缺氧者（Ⅱ型呼吸衰竭）：給氧濃度：低濃度（＜35％）持續(xù)氧療（一般低流量1～2 L/min）。給氧方法：鼻導管、鼻塞和文丘里面罩。

(2)無二氧化碳潴留的缺氧［Ⅰ型呼吸衰竭或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）］：①給氧濃度：較高濃度（＞35％）氧療。②給氧方法：簡單面罩、高濃度吸氧面罩。

(3)機械通氣給氧：使用無創(chuàng)呼吸機，根據(jù)動脈血氣分析和血氧飽和度結果給氧，維持末梢血氧飽和度≥90％；建立人工氣道，行有創(chuàng)機械通氣給氧。

4．促進有效排痰，保持呼吸道通暢。

5．指導呼吸功能鍛煉，如緩慢深呼吸、縮唇呼吸、腹式呼吸及有氧鍛煉。

二、咳嗽、咳嗽護理常規(guī)

1.評估病人咳嗽情況，咳痰的難易程度，痰液的顏色、量、性質和氣味等。2.促進有效排痰，常用胸部物理療法：

（1）深呼吸和有效咳嗽，指導病人掌握有效咳嗽的正確方法: ① 病人盡可能采取坐位，先進行深而慢的呼吸5～6次；然后深吸氣至膈肌完全下降，屏氣3～5秒；然后縮唇（撅嘴）緩慢地通過口腔將肺內氣體呼出。

② 再深吸一口氣后屏氣3～5秒，身體前傾，從胸腔進行2～3次短促而有力的咳嗽，咳嗽時收縮腹肌或用自己的手按壓上腹部，幫助痰液咳出。

③ 對胸痛不敢咳嗽的病人，應避免因咳嗽加重疼痛。如胸部有傷口可用雙手或枕頭輕壓傷口兩側或用胸帶固定傷口，必要時遵醫(yī)囑使用止痛劑。（2）霧化吸入和濕化。

（3）有效拍背：病人坐位或側臥位；操作者手指指腹并攏，使掌側呈杯狀，以手腕力量；從肺底自下向上，由外向內，叩擊胸壁，震動氣道；叩擊力量適中，234 56789

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人進食中餐，防止發(fā)生低血糖。

11.加強健康教育及心理疏導．重視血糖監(jiān)測，教會病人低血糖的預防及自救方法。

十四、糖尿病低血糖護理常規(guī)

1.糖尿病病人血糖<3.9 mmol／L為低血糖。當發(fā)現(xiàn)有低血糖癥狀和體征時．有條件的應立即進行血糖檢測來確認低血糖的診斷．防止病人跌倒、摔傷。

2.當發(fā)現(xiàn)有低血糖檢測結果而缺乏低血糖癥狀時要重復血糖的檢測 3.判斷意識 意識障礙者，給予50％葡萄糖溶液20ml靜脈推注、保持氣道通暢．配合醫(yī)生搶救；意識清楚者給予15 g的葡萄糖或其他無脂碳水化合物的食物，如2～5片葡萄糖片(視不同商品標識而定、或100 ml蘋果汁、橙汁、可樂，或兩大塊方糖，一大湯勺蜂蜜、或一杯玉米汁，或一杯脫脂牛奶等。

4.觀察低血糖癥狀緩解情況，于10～15分鐘后復測血糖以評估治療效果，如果血糖值沒有上升到正?；虻脱前Y狀持續(xù)存在，則重復以上治療，直至病人血糖正常、癥狀緩解．必要時靜脈注射50％的葡萄糖溶液40～60 ml。

5.服用阿卡波糖的病人．出現(xiàn)低血糖時，需要服用葡萄糖而不是糕點等其他碳水化合物糾正低血糖。

6.低血糖癥狀緩解后給病人適量進食碳水化合物，如一片面包或兩塊餅干。7.病人病情穩(wěn)定后，與病一起分析低血糖原因并進行低自我理教育。

十五、深靜脈血栓形成護理常規(guī)

1.急性期患者應臥床10-14天，頭低腳高位，患肢高于心臟平面20-30°；禁止按摩患肢，床上活動時避免動作過大，以防血栓脫落導致肺栓塞。應床上大、小便。

2.觀察患肢皮溫及周徑變化、患肢動脈搏動。疼痛劇烈者可能給予止痛劑。3.戒煙；飲食上清淡少鹽，多食纖維素、新鮮蔬菜瓜果及黑木耳等降低血液粘滯度的食物，每日飲水1500ml左右。

4.抗凝治療期間，觀察有無出血傾向。指導患者如果發(fā)現(xiàn)口鼻出血，皮下淤血瘀斑、尿血、便血及時告知醫(yī)護人員；隨時注意神志及瞳孔變化，警惕腦出血傾向，發(fā)現(xiàn)異常報告醫(yī)生并及時處理。

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處60～100cm；標明管道名稱穿刺日期時間胸腔引流管長度及標記引流瓶液體刻度標記及使用時間。

3.保持引流管通暢，置管后24小時內每小時擠壓引流管一次及以上；防止管道折疊和扭曲，鼓勵患者進行有效咳嗽和深呼吸。保持引流管穿刺處敷料清潔干燥，有滲液或滲血后及時更換。

4.觀察引流液的性質顏色量及氣體排出等情況，及時發(fā)現(xiàn)活動性出血氣胸乳糜胸等并發(fā)癥。如有兩根或以上胸腔引流管，應分別觀察和記錄。

5.觀察長管中水柱隨呼吸上下波動情況，水柱波動的范圍是4～6cm；觀察患者生命體征及有無皮下氣腫引流口有無分泌物或紅腫等情況。

6.更換引流瓶留取引流液標本等操作時嚴格執(zhí)行無菌技術操作，防止逆行感染。搬動患者或更換引流瓶時，雙重夾閉引流管以防止空氣進入。如引流管連接處脫落 ,立即夾閉引流管，更換引流裝置；若引流管從胸腔脫落，立即用雙手捏住穿刺處皮膚并進行消毒周圍皮膚，用油紗布封閉傷口，再協(xié)助醫(yī)生做 進一步處理。

7.拔管指征 生命體征平穩(wěn)；觀察無氣體逸出，24小時引流液呈血清樣，總量小于50ml,膿液小于10ml；x線顯示患側肺擴張良好；符合以上條件者即可拔管。

8.指導患者進行拔管前呼吸訓練：即先深吸一口氣后屏住約20秒，能達到要求后方可拔管。拔管后安排患者合適體位，以健側體位為宜，不宜立即下床活動。24小時密切觀察患者有無胸悶，呼吸困難，氣胸，皮下氣腫，局部有無滲血滲液等，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生處理。

十八、肋骨骨折護理常規(guī)

1.監(jiān)測生命體征變化，觀察有無反常呼吸，內出血，血痰，皮下氣腫等情況出現(xiàn)。

2.選擇大小合適的胸帶進行胸廓外固定，多根多處肋骨骨折的患者，出現(xiàn)反常呼吸，用厚棉墊加壓包扎固定。

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二十、持續(xù)膀胱沖洗

1.妥善固定引流管，避免導管扭曲受壓反折，保持引流裝置通暢。2.嚴密觀察沖洗引流液的顏色量及性狀，根據(jù)沖洗引流液的量及顏色調節(jié)沖洗的速度；沖洗時，注意觀察患者的反應，引流液出量必須多余引流液入量。3.如出現(xiàn)導管堵塞引流液滴速減慢甚至停止或患者感到膀胱憋脹不適等情況，應立即停止沖洗，通知醫(yī)生處理。

4.定期更換引流裝置并嚴格無菌操作。

二十一、麻醉后護理常規(guī)

1．根據(jù)手術交接單交接患者，了解術中情況及術后注意事項。與患者交流，了解患者的定向力恢復情況。

2．動態(tài)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸，每半小時記錄一次，進行疼痛評估，監(jiān)測6～8小時或至生命體征平衡。測體溫、脈搏每日3次，連測3天正常后改為每日1次。

3．檢查患者靜脈通路是否通暢，合理調節(jié)輸液速度；檢查全身皮膚特別是手術受壓部位皮膚是否完好，評估四肢的活動度。

4.常規(guī)吸氧2-4L/min，指導和協(xié)助患者及時清除氣道內分泌物，保持呼吸道通暢。

5.全身麻醉和椎管內麻醉術后取平臥位，頭偏向一側；協(xié)助患者翻身，活動肢體。

6.全身麻醉和椎管內麻醉術后禁食6小時，6小時后進半流質飲食，直至過渡至普通飲食。腹部手術須蠕動恢復后進食，避免食用引起腸脹氣的食物。

7.妥善安置種類導管，保持有效引流，觀察記錄引流液的顏色、性質和量；觀察切口有無滲血、滲液，敷料有無松散潮濕。

8.觀察患者有無切口疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹脹、呃逆、尿潴留等術后并發(fā)癥的征象，如有異常及時處理。

9.保持病室環(huán)境安靜、舒適，注意患者保暖，拉起兩側床欄保護，跳動患者給予適當約束。

二十二、腸外營養(yǎng)護理常規(guī)

1.評估病情、營養(yǎng)狀況，判斷有無嚴重水電解質、酸堿平衡失調，出凝血

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左鎖骨下，靠近左肩；C（胸）胸導聯(lián)任意位置；RL（右下）右下腹部；LL（左上）左下腹部。

（2）NBP、SPO2不要放在同一個肢體上。（3）根據(jù)患者病情正確設置NBP監(jiān)測間隔時間。

4.根據(jù)患者的個體情況、監(jiān)測參數(shù)的正常范圍，正確設定報警限。5.及時處理異常情況：如超出正常報警范圍、心律失常等情況。6.正確、及時、客觀的記錄監(jiān)測參數(shù)。

二十四、應用簡易呼吸器護理常規(guī)

1.評估患者神志、自主呼吸、血氧飽和度、有條件時結合血氣進行評估。2.簡易呼吸器接上氧源，將氧氣流量調至10 L以上，將儲氧袋充滿(如無氧源則將儲氧袋卸下)。

3.協(xié)助患者去枕平臥位，清除口腔分泌物，取出義齒。

4.一手采用“EC”手法，一手將面罩扣予患者口鼻部，一手擠壓簡易呼吸器球囊部分。

5.清醒患者，操作者口述“吸”、“呼”避免呼吸對抗。

6.觀察患者的面色、氧合改善的情況、面罩內是否有霧氣及患者神志的改善。

7.簡易呼吸器輔助后患者的護理

(1)遵醫(yī)囑采取氧療措施。

(2)觀察患者神志、自主呼吸、血氧飽和度、血氣分析的結果。

二十五、應用口咽通氣道護理常規(guī)

1.評估患者是否有經(jīng)口吸痰困難、張口困難、舌后墜的現(xiàn)象。

2.選擇合適的口咽通氣導管(通過測量嘴角到耳朵中部的長度確定）。3.正確置人口咽通氣管

(1)手持口咽通氣管的末端，將導管置人患者的口咽部。

待插人導管長度的2/3，或凸起部位與患者鼻子平行時，將導管180度旋轉，旋轉時將舌頭往下壓，將導管往咽后壁送至咬合處在門齒間即可。膠布固定口咽通氣道。

4.可經(jīng)口咽通氣道吸痰、吸氧。

2013-07修訂

1.執(zhí)行骨科一般護理常規(guī).2.抬患肢至高于心臟水平，減輕水腫和疼痛，觀察末梢血液循環(huán)。3.評估生命體征及患肢情況，正確使用止血帶，警惕失血性休克的發(fā)生。4.評估并記錄疼痛的部位、程度，長海痛尺評分≥4分，給予藥物鎮(zhèn)痛。5.術后監(jiān)測生命體征。觀察并記錄傷口敷料滲出情況，估計滲血量及傷口引流的量、顏色、性狀。

6.患肢保暖，調節(jié)室溫22～25℃，禁煙酒。

7.并發(fā)癥的觀察預防 觀察患肢皮膚顏色、溫度、毛細血管回流反應、有無腫脹等，保持傷口清潔、干燥，避免感染；手指保持功能位，早期進行患肢功能鍛煉，防止關節(jié)活動障礙及肌肉萎縮，如有異常及時匯報醫(yī)生。

8.增加營養(yǎng)攝入，進食高蛋白、高維生素、高熱量、高鈣、易消化食物。9.生命體征平穩(wěn)后進行功能鍛煉，根據(jù)病情制定鍛煉計劃，循序漸進。10.出院指導 講究衛(wèi)生，及時修剪指甲，保持傷口周圍皮膚的清潔。加強營養(yǎng)，堅持手部功能得康復訓練。術后6～8周門診復查。

二、復合游離組織組合移植手再造護理常規(guī)

（一）執(zhí)行手外科護理常規(guī)

（二）術前護理 1.皮膚準備

（1）評估供趾區(qū)皮膚情況，注意動脈搏動及靜脈充盈情況，避免在足部供區(qū)血管穿刺、輸液。

（2）術前一周，指導患者每日早晚用溫水泡洗供區(qū)皮膚2次，特別是趾甲、甲縫的污垢要徹底清洗。泡洗后行局部皮膚按摩，以改善皮膚及血管條件，提高 抗感染能力。

（3）足部血管細小的患者，指導其每天爬樓梯訓練，充盈局部血管。（4）選用腹股溝區(qū)全厚皮片修復的患者，術前會陰部備皮。

2.多塊組織組合移植手術時間長，需手術當日清晨留置導尿管，估計術中出血多者應術前備血。

（三）術后護理 1.全身情況的觀察

2013-07修訂

5.在醫(yī)生指導下，根據(jù)病情制定鍛煉計劃，循序漸進。

五、前臂及手部骨筋膜室綜合癥的護理

1.執(zhí)行手外科護理常規(guī)。

2.評估患者受傷史，有無“5P”癥狀或缺血性肌攣縮呈爪形手。3.術前注意肢體腫脹情況及有無神經(jīng)受壓表現(xiàn)

4.術前出現(xiàn)骨筋膜室綜合癥早期癥狀時患肢嚴禁抬高應于平放，禁止熱敷，禁止使用止血藥物，遵醫(yī)囑應用抗生素及相應的對癥治療。

5.護理人員嚴禁盲目使用止痛藥，必須經(jīng)醫(yī)生觀察，明確處理意見。6.術后按臂叢或全麻術后護理常規(guī)護理執(zhí)行.7.血供恢復后立即抬高患肢20～300C，稍高于心臟水平，減輕肢體腫脹。8.出血腫脹期過后，早期加強被動功能鍛煉，必要時配合物理治療。

六、上肢神經(jīng)卡壓疾病的護理常規(guī)

（一）腕管綜合癥護理常規(guī)

1.術前護理常規(guī)

（1）同手外科一般術前護理常規(guī)

（2）心理護理告知患者術后恢復時間較長，消除病人手術后立即會有明顯效果的誤解

（3）指導患者配合肌電圖的檢查，講明肌電圖的作用 2.術后護理常規(guī)

（1）根據(jù)麻醉方式給予相應護理常規(guī)（2）執(zhí)行手外科術后護理常規(guī)

（3）術后制動的患者要講明康復訓練的過程

（4）密切觀察局部引流液的情況，傷口有無腫脹，有無積血，有積血及時清除，防止更嚴重卡壓現(xiàn)象

（5）術后腕中立，石膏托外固定3周，腕部懸吊高于心臟平面。允許手指作伸屈活動防止肌腱粘連，早期配合康復醫(yī)生神經(jīng)電刺激，加強鄰近關節(jié)主動活動

（6）術后需較長時間服用神經(jīng)營養(yǎng)藥物，配合物理治療。

2013-07修訂

①臂叢神經(jīng)損傷術后肩外展、屈肘功能障礙

②氣胸、呼吸困難嚴重者氧飽和度下降

③乳糜漏及淋巴積液左側胸廓出口綜合有并發(fā)乳糜漏的可能，引流液為淡粉色或無色透明，量較多。立即取出負壓，改為沙袋壓迫切口處

④血腫沙袋壓迫切口處

（4）體位：患者取斜坡頭高位，早期限制頭部的活動

七、手部骨折的護理常規(guī)

（一）術前護理常規(guī)

1.同手外科一般術前護理常規(guī)

2.護理人員應了解手部骨折固定方式有別于大肢體。大多采用克氏針、鋼絲，少部分采用鋼板

3.告知患者手部骨折術后早期功能鍛煉有非常高的要求，手部骨折容易并發(fā)血管、肌腱、神經(jīng)損傷，也容易導致關節(jié)僵硬，肌腱粘連

4.手部骨折保守治療一般采用夾板、石膏、支具等方式進行制動。保守治 療的患者護理人員首先密切觀察有無壓迫癥狀、末梢血運、感覺等，固定是否有過緊或過松的現(xiàn)象

（二）術后護理常規(guī)

1.手部骨折一般手術治療可分為經(jīng)皮克氏針固定、螺釘固定、切開復位內固定、外固定支架等

2.對于骨折的病人，護理人員應向醫(yī)生了解骨折的類型、穩(wěn)定性（關節(jié)是否固定）、術后囑被動活動的范圍、活動時間，以及術后放置的體位 3.石膏固定者，按石膏術后護理常規(guī)護理

4.禁煙，抬高患肢。腫脹期過后，固定要調整。早期進行非受累肢體鄰近關節(jié)的功能訓練，并且對去除固定后功能訓練的計劃要告知患者。

5.手部骨折的內固定要求簡單有效，不同與大肢體要可靠牢固的打固定，對伴有血管、神經(jīng)損傷，必須與骨折一并處理。

6.術后肢體放置于手部功能位，有效內固定2～3天后，在醫(yī)生指導下開始作主被動功能訓練。特別對伴有血管、神經(jīng)損傷的鍛煉方法。

7.外露的克氏針要消毒，防止感染。尖銳的克氏針要用膠布纏繞，防止鉤

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視，禁止吸煙，防止微血管痙攣。

2.每1～2小時觀察再植肢體的皮溫、膚色、張力、毛細血管充盈情況（1）皮溫：正常應與健側相似或略高1～20C（2）膚色與張力：顏色應同與健側紅潤，皺紋明顯、指腹飽滿（3）毛細血管充盈時間正常：指壓皮膚和甲床后，1～2秒內恢復充盈（4）必要時針刺或小切口放血，觀察指（趾）血液循環(huán)情況。（5）動態(tài)觀察傷口滲血情況，并做好記錄。

3.患者體位舒適：絕對臥床7～10天，禁止患側臥位，不能壓迫患肢，抬 高患肢略高于心臟20～30CM以利于靜脈回流，減輕肢體腫脹，但不能過高，以免影響動脈供血

4.患肢保暖，術后使用可見光照射，燈距約30～40cm，24小時持續(xù)，一般2周左右，以促進血液循環(huán)。

5.嚴密觀察有無血管痙攣的表現(xiàn)，如有以下情況需及時處理（1）疼痛：定時給予鎮(zhèn)靜止痛劑（2）嘔吐：鎮(zhèn)靜止吐（3）尿儲留：及時導尿

（4）便秘：禁止灌腸，給予開塞露納肛通便，或口服瀉藥以保持大便通暢。

6.用藥觀察，注意觀察抗凝藥物的不良反應，如：鼻、牙齦、傷口有無出血或皮膚瘀斑等

7.飲食指導：患者進食高蛋白、高熱量、豐富維生素、多纖維食物，以促進傷口愈合，防止便秘。

8.預防并發(fā)癥：加強基礎護理，防止褥瘡、泌尿系感染、墜積性肺炎，下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥。

9.心理護理：鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。10.功能鍛煉：加強健指（趾）關節(jié)的伸屈活動，遵循循序漸進的原則。11.出院指導：感覺功能未恢復前，應注意保護患指，以免發(fā)生燙傷或凍傷。3個月內避免再植肢體用力過度，定期復查。繼續(xù)再植肢體功能鍛煉，可進行日常生活活動。

十、皮瓣移植術后護理常規(guī)

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31C以上屬正常

6.用藥護理 遵醫(yī)囑給藥，保持靜脈輸液通暢。注意觀察用藥后反應，如輸液反應、有無皮疹及凝血障礙等，如有異常，應立即停液并及時通知醫(yī)生。

7.預防并發(fā)癥：加強基礎護理，防止褥瘡、泌尿系感染、墜積性肺炎，下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥

（四）出院指導

1.給予營養(yǎng)豐富易消化的飲食。2.保持皮膚清潔干燥，定時沐浴。3.日?；顒幼⒁膺m量。

4.功能鍛煉短期內有麻木感，局部感覺遲鈍，應提醒患者加強自我保護，防止燙傷、凍傷及撕裂傷。

5.皮瓣術后2周開始應用彈力敷料包扎或戴彈力護套，以免水腫及瘢痕增生。

6.定期隨訪檢查。o

十一、第二足趾移植及拇甲瓣再造手指護理常規(guī)

（一）執(zhí)行手外科護理常規(guī)(二）術前護理

1.心理護理,了解病人疑慮,有針對性的進行解釋說明,以消除顧慮,取得合作.2.供趾選擇：

（1）一般選擇對側第二趾，也可以選擇同側第二趾，一般不用拇指。以免影響足的功能

（2）供趾局部皮膚無感染、足癬、嚴重創(chuàng)傷及疤痕。

（3）避免在足部供側血管穿刺、輸液。

（4）術前一周指導患者每天早晚泡洗供區(qū)皮膚2次，徹底清除趾甲及甲縫污垢。

(5）手術部位常規(guī)照相，術前半小時矚患者排空大小便，必要時留置導尿。

（三）術后護理

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2.完善術前各項檢查如：心電圖、全胸片、CT,血液的檢查

3.心理護理。患者大多是難愈合性創(chuàng)面,心理負擔重,應多與患者交流溝通,加強宣教,向患者介紹VSD的優(yōu)點及治療成功病例,消除患者的緊張心理和恐懼感,解除其思想顧慮,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,取得患者的積極配合。

4.用物準備。將吸引裝置備于患者床旁,檢查中心吸引裝置壓力表,引流管及引流瓶是否完好,并將其連接好,試用中心吸引壓力是否正常,物品處于完好備用狀態(tài)。

三.術后護理

1．患肢護理。術后適當抬高患肢,置于功能位,嚴密觀察患肢肢端血運、感 覺、知覺、皮溫及運動情況。

2.保持有效的負壓引流。調節(jié)壓力在125～450mmHg之間，觀察維斯第(VSD)材料是否塌陷,引流管管形是否存在,有無堵塞及有無大量新鮮血液被吸出。如塌陷的泡沫材料再恢復原狀,薄膜下有液體積聚,提示負壓失效,應給予處理。

3.創(chuàng)面觀察護理。術后應注意觀察患者生命體征變化;尤其是體溫變化,觀察創(chuàng)面情況,保持半透膜完好無損,無漏氣現(xiàn)象。根據(jù)引流液培養(yǎng)及藥敏結果,合理選用抗菌藥物,遵醫(yī)囑予抗感染治療。

4.引流管護理。注意觀察引流管是否通暢,記錄引流液的顏色、性質及量。負壓吸引瓶應每日更換,在更換引流瓶時,為防止引流液回流到VSD材料內,應用血管鉗先夾閉引流管,關閉負壓,然后再更換引流瓶。

5.增加營養(yǎng)。鼓勵患者多進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食,促進創(chuàng)面愈合,必要時予營養(yǎng)支持治療。

6.功能鍛煉。從術后即開始根據(jù)患者情況,在病情允許的情況下進行主動和被動的肢體活動。患肢進行股四頭肌舒縮鍛煉,踝關節(jié)背伸跖屈鍛煉及足趾活動,開始每日3～4次,每次20～30組,并逐漸增加次數(shù)。

骨科護理常規(guī) 一、一般護理常規(guī)

(一)一般護理常規(guī)

1．觀察生命體征及評估全身情況。2．臥硬板床加軟墊。

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(三)骨科手術后護理常規(guī)

1．根據(jù)麻醉方式選擇相應麻醉護理常規(guī)。

2．根據(jù)手術交接單交接患者，了解術中情況及注意事項。

3．觀察生命體征變化情況，每30分鐘測血壓、脈搏、呼吸1次，直至平穩(wěn)。平穩(wěn)后，每日測體溫、脈搏3次，連測3天正常后改為每日1次。

4．巡視病房，觀察有無傷口滲血及陰道流血情況。保持各種引流管通暢，觀察引流液性質、顏色及量。

5．留置尿管者，保持尿管在位通暢，觀察尿液的顏色和量，按時更換尿袋；保持會陰清潔，會陰擦洗每日2次。

6．飲食護理，術后禁食6小時，6小時后遵醫(yī)囑進食，肛門未排氣前避免進含糖、奶、蛋白等易引起腸脹氣飲食。增加營養(yǎng)攝人，進食高蛋白、高維生素、高熱量、高鈣、易消化食物。

7．術后切H疼痛者，使用止痛劑。如術后鎮(zhèn)痛者，觀察鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)痛泵有無脫落、局部有無出血、感染跡象，異常情況及時報告麻醉師處理。

二、檢查或治療護理常規(guī)

(一)牽引術護理常規(guī)

1．講解牽引目的、注意事項，緩解患者緊張及焦慮情緒。2．觀察患肢末梢血運。

3．保持牽引和反牽引力量，牽引部位抬高l5～30cm；牽引重錘保持懸空，牽引繩與牽引肢體的長軸呈一直線。

4．牽引針孔處每日以安爾碘消毒2次，無菌紗布覆蓋。牽引針孔局部血痂形成保護層可不必去除。

5．觀察皮膚牽引局部有無水皰、瘙癢等皮膚過敏；觀察顱骨牽引及頜枕牽

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6.增加營養(yǎng)攝入，進食高蛋白、高維生素、高熱量、高鈣、易消化食物。7．生命體征平穩(wěn)后進行功能鍛煉，根據(jù)病種制定鍛煉計劃，循序漸進。8．出院指導 術后6～8周復查，攝片復查骨折愈合良好者，可利用助行支具逐漸負重。術后根據(jù)X線片及具體情況決定取內固定。避免跌倒再次受傷。

(二)脊柱骨折和脊髓損傷護理常規(guī)

1．絕對臥硬板床，搬動時采用三人或四人搬運法，翻身采用軸j線翻身。2．評估并記錄疼痛的部位、程度，長海痛尺評分≥4分，給予藥物鎮(zhèn)痛。3．術后監(jiān)測生命體征。觀察并記錄傷口敷料滲出情況、估計滲血量及傷口引流的量、顏色、性狀。觀察四肢感覺及各關節(jié)活動情況，判斷有無脊髓損傷。

4．增加營養(yǎng)攝入，進食高蛋白、高維生素、高熱量、高鈣、易消化食物。觀察有無腹痛、腹脹，必要時予肛門排氣或胃腸減壓。

5．鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰；翻身每2小時l次，保護骨隆突處；多飲水，預防壓瘡、肺部和泌尿系統(tǒng)感染。

6．做好排泄管理，保留導尿者，每日會陰擦洗或會陰濕敷2次，定時訓練膀胱功能。訓練每日定時排便，每日沿結腸方向腹部環(huán)形按摩2～3次，必要時予緩瀉劑；大便失禁者保護肛周皮膚黏膜。

7．維持正常體溫，定期監(jiān)測，創(chuàng)造舒適環(huán)境，高熱時通常采用物理降溫，體溫不升時，則予加蓋棉被，調節(jié)室溫等保暖措施。

8．生命體征平穩(wěn)后進行功能鍛煉，制定腰背肌和直腿抬高鍛煉計劃，循序漸進。不能主動鍛煉者，協(xié)助活動各關節(jié)，按摩肌肉。

9．出院指導 術后6～8周復查，攝片復查骨折愈合良好者，可坐起，并借助助行支具等練習站立和行走。脊髓損傷者需堅持功能鍛煉，協(xié)助生活護理，預防各種并發(fā)癥。

(三)骨關節(jié)手術護理常規(guī)

1．術前評估肢體活動度。有無全身急、慢性感染?；A疾病及治療情況。術前一周戒煙。

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肌肉鍛煉和雙手精細動作。

7．出院指導 術后6～8周復查。下床活動頸托固定至術后3個月。建立行為新規(guī)范，避免頸部固定于一種姿勢時間過長，保持正確的睡眠姿勢，堅持鍛煉頸部肌肉，注意頸部保暖。

(五)下腰椎手術護理常規(guī)

1．絕對臥硬板床，搬動時采用三人或四人搬運法，翻身采用軸線翻身。2．評估并記錄疼痛的部位、程度，長海痛尺評分≥4分，給予藥物鎮(zhèn)痛。3．術后監(jiān)測生命體征。觀察并記錄傷口敷料滲出情況，估計滲血量及傷口引流的量、顏色、性狀。觀察雙下肢感覺及活動情況，判斷有無脊髓損傷。

4．增加營養(yǎng)攝人，進食高蛋白、高維生素、高熱量、高鈣、易消化食物。5．觀察和預防術后并發(fā)癥，了解患者有無腹脹、排尿困難等癥狀，指導沿結腸方向腹部環(huán)形按摩每日2～3次，予以誘導排尿，必要時行保留導尿。

6．鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰；翻身每2小時l次，保護骨隆突處；多飲水，多進食蔬菜、水果，預防壓瘡、便秘、肺部和泌尿系統(tǒng)感染。

7．生命體征平穩(wěn)后進行功能鍛煉，制定腰背肌和直腿抬高鍛煉計劃，循序漸進。

8．出院指導 術后6～8周復查。下床活動腰圍固定至術后2～3個月。建立行為新規(guī)范，避免久坐久站，拾物時應屈膝下蹲，采用側臥位起床法，半年內避免重體力勞動，堅持腰背肌鍛煉。

(六)骨盆骨折護理常規(guī)

1．絕對臥硬板床，協(xié)助低坡位翻身，防止疼痛加重或骨折再移位。2．迅速建立靜脈通道，嚴密監(jiān)測患者的生命體征。觀察有無休克的發(fā)生。3．觀察患者有無排尿困難、尿量及色澤；有無腹脹，如有異常及時通知醫(yī)

生并處理。

4．評估并錄疼痛的部位、程度，長海痛尺評分≥4分，給予藥物鎮(zhèn)痛。5．術前教會患者深呼吸、咳嗽、排痰的方法，做好骨牽引護理。

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2．評估、記錄疼痛的部位、程度，長海痛尺評分≥4分，給予藥物鎮(zhèn)痛。3．術后監(jiān)測生命體征。觀察并記錄傷口敷料滲出情況，估計滲血量及傷口引流的量、顏色、性狀。

4．術后做好藥物灌注、沖洗的相關護理。

5．定時更換體位，鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰，多飲水，多食水果、蔬菜，預防壓瘡、墜積性肺炎和便秘等并發(fā)癥。

6，增加營養(yǎng)攝人，進食高蛋白、高維生素、高熱量、高鈣、易消化禽物。7．生命體征平穩(wěn)后進行功能鍛煉，根據(jù)病種制定鍛煉計劃，循序漸進。8．出院指導 堅持有計劃地功能鍛煉，避免患肢過早負重，防止關節(jié)損傷及病理性骨折。監(jiān)測體溫變化，注意保暖，預防受涼感冒，遵醫(yī)囑使用抗生素。合理營養(yǎng)，促進傷口愈合。術后6～8周門診復查。

(九)骨腫瘤護理常規(guī)

1．術前評估腫瘤狀況，指導患者的活動度，必要時絕對臥床。評估、記錄疼痛的部位、程度，長海痛尺評分≥4分，給予藥物鎮(zhèn)痛。

2．協(xié)助做好診斷性檢查項目，如穿刺活檢及術前介入治療等，按相應的常規(guī)護理。

3．術后監(jiān)測生命體征。觀察并記錄傷口敷料滲出情況，尤其是截肢患者，估計滲血量及傷口引流的量、顏色、性狀。若傷口滲血多或引流量>200 ml／h，及時匯報醫(yī)師處理。

4．密切觀察化療／放療患者的反應，了解其血常規(guī)、肝腎功能等。5．定時更換體位，鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰，多飲水，多食水果、蔬菜，預防壓瘡、墜積性肺炎和便秘等并發(fā)癥。

6．增加營養(yǎng)攝人，進食高蛋白、高維生素、高熱量、高鈣、易消化食物。7．生命體征平穩(wěn)后進行功能鍛煉，根據(jù)病種制定鍛煉計劃，循序漸進。8．出院指導 堅持功能鍛煉，防止病理性骨折。加強營養(yǎng)，增加身體抵抗力，注意保暖，監(jiān)測體溫，防止感染。術后6～8周門診復查。

2013-07修訂

4.做好基礎護理、生活護理，預防護理病發(fā)癥。5.做好心理護理，穩(wěn)定病人情緒，使之配合治療。6.限制探視，防止交叉感染。

7.做好靜脈穿刺，輸液護理：注意保護靜脈，并按要求做好靜脈切開、套管針穿刺護理。

8.康復護理：盡早指導與協(xié)助病人進行功能鍛煉，減少因瘢痕增生引起的功能障礙。

三、燒傷急救護理常規(guī)

1.接到急診通知，應初步了解病人的性別、年齡、燒傷原因、時間、部位和燒傷程度。如需收治大批病人，應立即向領導匯報，以便組織搶救。

2.一般中小面積燒傷可在急診室處理，危重病人需先處理嚴重合并傷，如心跳驟停給予心臟按壓，出血者給予止血，骨折者給予固定。

3.呼吸道燒傷病人，伴有喉頭水腫、呼吸困難者，應立即作好氣管切開的準備。

4.大面積燒傷病人，為防止休克可口服飲料或立即建立靜脈通道，必要時進行靜脈切開或插管術，按醫(yī)囑快速輸液，做好詳細記錄；留置導尿，記錄尿量及顏色；同時鎮(zhèn)靜、止痛，必要時杜冷丁肌肉注射，配血。

5.在病情允許的情況下清潔全身健康皮膚，剃除毛發(fā)（部位根據(jù)燒傷范圍而定）。

6.根據(jù)病情準備床單元位（翻身床或普通床），調節(jié)室溫，準備各種搶救用品及藥物。

四、大面積燒傷護理常規(guī)

1.嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。

2.密切觀察神志、口渴程度、脈搏、呼吸、血壓、每小時尿量及尿液色澤、比重、酸堿度的變化。

3.迅速建立靜脈通道，如因靜脈不充盈穿刺失敗，應立即進行深靜脈穿刺插管或作靜脈切開，確保輸液通暢。

4.熟悉燒傷抗休克的液體療法，并根據(jù)臨床表現(xiàn)及時調節(jié)速度。5.準確記錄出入量，大面積燒傷后應每8小時小結一次，傷后第一個、二

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角膜上皮腫脹，角膜混濁，前房混濁等癥狀時，應持續(xù)用生理鹽水沖洗，并按醫(yī)囑，給予其他藥物治療（眼睛護理見特殊部位損傷護理中的眼鏡護理）

3.嚴密觀察生命體征，尤其是尿量，尿色，尿比重的改變，及時發(fā)現(xiàn)病情變化及繼發(fā)性臟器損傷。

4.根據(jù)不同化學物質灼傷的特點，對癥護理。

六、吸入性損傷護理常規(guī)

1.嚴密觀察，防止窒息。輕度的呼吸道燒傷，保持鼻腔，口腔清潔，及時清潔口鼻腔內的分泌物；中，重度呼吸道燒傷的病人，需做氣管切開術。對未行氣管切開術的病人要嚴格觀察其有無呼吸費力，急促，聲音嘶啞等一系列呼吸困難的癥狀。

2.做好氣管切開的術后護理（見氣管切開護理常規(guī)）。

3.做好病人的心理護理，減少恐懼，解釋病情，使其能配合治療。4.鼓勵咳嗽，深呼吸及協(xié)助翻身，鼓勵病人咳嗽和深呼吸，它是治療呼吸道燒傷的重要措施之一。定時幫助病人改變臥位，左右側臥，頭低足高位，臥翻身床的病人，在翻身俯臥時，用掌心扣拍背部，做體位引流。

5.正確掌握補液量，防止肺水腫，應根據(jù)醫(yī)囑合理安排液體的輸入量，并力求輸液速度均勻，尿量沒小時維持在20-30毫升即可。若發(fā)現(xiàn)病人有粉紅色泡沫痰，兩肺聞及干、濕羅音以及哮鳴音，并有呼吸困難及缺氧表現(xiàn)，則表示病人有可能發(fā)生肺水腫，應進一步控制輸液量，適當增加膠體量。

6.減少氧耗量。重度呼吸道燒傷后，即使行氣管切開，缺氧情況仍不能完全改善，病人煩躁、躁動，又會增加缺氧，形成惡性循環(huán)，這時可采用人工冬眠，結合物理降溫，予以鎮(zhèn)靜，減少氧耗量。冬眠藥物的應用應注意其使用方法及注意點，以防意外。

7.給氧，一般可用鼻導管給氧，每分鐘流量3～5升．在整個呼吸道燒傷護理工作中，要注意增加通氣量，排除蓄積的二氧化碳．要注意觀察缺氧及二氧化碳過多的臨床表現(xiàn)，及時處理．

8.使用呼吸機的病人，氣囊需4小時放氣1次，15分鐘后再充氣，如氣囊有漏氣需在嚴密的氣道監(jiān)護下更換套管，備兩只內套管，定時更換清洗消毒。

七、電擊傷護理常規(guī)

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1.行肢體包扎療法的病人，應注意包扎肢體肢端的血循環(huán)。如出現(xiàn)肢端青紫、發(fā)涼、麻木或疼痛，應及時報告醫(yī)師。

2.注意檢查敷料，如有滲液時，應在濕敷料外面再加用無菌敷料或更換外敷料。

3.包扎部位發(fā)生臭味，疼痛增劇、高熱等，都應通知醫(yī)師及時檢查。4.保持外層敷料清潔，大腿根部包扎敷料應注意勿讓大、小便污染?？捎糜图喕蛩芰霞埍Ｗo，兩下肢盡量分開，并使肢體抬高以防水腫。

5.夏天要注意防止包扎病人體溫升高及中暑，并共給足夠液體量?！颈┞秳?chuàng)面護理】

1.接觸創(chuàng)面時應帶消毒手套，注意無菌操作，定時翻身，交替暴露胸、背、臀部的創(chuàng)面。

2.保持室溫在30～34°C度，濕度50～70%。

3.保持創(chuàng)面干燥?？捎眉t外線照射或用干熱風機吹干，有滲液時用無菌吸水敷料或消毒棉簽吸干，有霉菌斑可用5%新潔爾滅液擦去，Ⅲ°焦痂創(chuàng)面可用2.5%碘酊涂擦。

4.防止抓摸創(chuàng)面，必要時約束四肢。

5.已結痂的部位勿過度活動，以防痂皮裂開出血。

6.發(fā)現(xiàn)痂下積膿時及時剪開清理，并以油布保護剪開的創(chuàng)面。

7.肢體環(huán)狀燒傷，要注意末梢血循環(huán)；軀干環(huán)狀燒傷應觀察呼吸情況，必要時切開減壓。

【浸浴護理及功能鍛煉】

1.浸浴前做好病人的心理護理，取得合作，排空大小便。2.浴缸用1：1000新潔爾滅液消毒，送細菌培養(yǎng)。

3.浸浴水溫37～39°C度左右，用1：1000新潔爾滅液或1：5000高錳酸鉀溶液浸浴。

4.浸浴時鼓勵病人做關節(jié)活動，下肢不宜站立，避免出血。

5.浸浴時嚴密觀察病人體溫、脈搏、呼吸的變化，有無虛脫表現(xiàn)，如發(fā)現(xiàn)應立即停止浸浴。

6.浸浴后應立即吸干，采取包扎或暴露創(chuàng)面。

7.做好說服解釋工作，說明功能鍛煉的重要性和不鍛煉的嚴重后果。