第一篇：系統(tǒng)性紅斑狼瘡護理常規(guī)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡護理常規(guī)

（一）定義

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是侵犯皮膚和多臟器的一種全身性自身免疫病。

（二）癥狀體征

1．特異性皮損有蝶形紅斑、亞急性皮膚紅斑狼瘡、盤狀紅斑。非特異性皮損有光過敏、脫發(fā)、口腔潰瘍、皮膚血管炎（紫癜）、色素改變（沉著或脫失）、網(wǎng)狀青斑、雷諾現(xiàn)象、蕁麻疹樣皮疹，少見的還有狼瘡脂膜炎或深部狼瘡及大皰性紅斑狼瘡。

2．骨骼肌肉：表現(xiàn)有關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形（10%X線有破壞）及肌痛、肌無力、無血管性骨壞死、骨質(zhì)疏松。

3．心臟受累：可有心包炎，心肌炎主要表現(xiàn)為充血性心力衰竭，心瓣膜病變。冠狀動脈炎少見，主要表現(xiàn)為胸痛、心電圖異常和心肌酶升高。

4．呼吸系統(tǒng)受累：胸膜炎、胸腔積液，肺減縮綜合征主要表現(xiàn)為憋氣感和膈肌功能障礙。

5．腎受累臨床表現(xiàn)為腎炎或腎病綜合征。腎炎時尿內(nèi)出現(xiàn)紅細胞、白細胞、管型和蛋白尿。腎功能測定早期正常，逐漸進展，后期可出現(xiàn)尿毒癥。腎病綜合征和實驗室表現(xiàn)有全身水腫，伴程度不等的腹腔、胸腔和心包積液，大量蛋白尿，血清白蛋白降低，白球蛋白比例倒置和高脂血癥。

6．神經(jīng)系統(tǒng)受累可有抽搐、精神異常、器質(zhì)性腦綜合征包括器質(zhì)性遺忘、認知功能不良、癡呆和意識改變，其他可有無菌性腦膜炎，腦血管意外，橫貫性脊髓炎和狼瘡樣硬化，以及外周神經(jīng)病變。

7．血液系統(tǒng)受累可有貧血、白細胞計數(shù)減少、血小板減少、淋巴結(jié)腫大和脾大。

8．消化系統(tǒng)受累可有納差、惡心、嘔吐、腹瀉、腹水、肝大、肝功異常及胰腺炎。少見的有腸系膜血管炎，布加綜合征（Budd-Chiari綜合征）和蛋白丟失性腸病。

9．其他：可以合并甲狀腺功能亢進或低下、干燥綜合征等疾病。

（三）護理問題

1.皮膚完整性受損

與SLE導(dǎo)致的皮損及藥物的副作用有關(guān)。2.疼痛

慢性關(guān)節(jié)疼痛。3.口腔黏膜受損。

4.有感染的危險

與長期使用激素有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：慢性腎衰竭 6.焦慮

與擔心疾病預(yù)后有關(guān)

（四）護理措施 1.密切觀察病情

2.注意活動與休息 急性期及疾病活動期應(yīng)臥床休息緩解期可適當活動。3.做好皮膚護理

掛厚窗簾以免陽光直射，病室做紫外線消毒時安排病人回避。病人應(yīng)避免在烈日下活動，必要時穿長袖衣褲，戴遮陽帽、打傘，禁忌日光浴。保持皮膚的清潔衛(wèi)生，可用清水沖洗皮損處，每日3次用30℃左右溫水濕敷紅斑處，忌用堿性肥皂，避免化妝品及化學(xué)藥品，防止刺激皮膚。保持口腔清潔及黏膜完整；脫發(fā)的病人應(yīng)減少洗頭次數(shù)，每周2次為宜，忌染發(fā)、燙發(fā)、卷發(fā)。

4.預(yù)防感染 SLE患者抵抗力差，易發(fā)生感染。病人宜住單間，減少探視。5.藥物護理

激素類藥物 勿擅自停藥或減量以免造成疾病治療“反跳”。

非甾體類抗炎藥 胃腸道反應(yīng)多，宜飯后服，具有腎毒性，伴腎炎者禁用?？汞懰?引起視網(wǎng)膜退行性病變，故應(yīng)定期查眼底。免疫抑制劑毒性較大 定期查血象、肝功能。6.飲食護理

飲食以高蛋白，富含維生素，營養(yǎng)豐富，易消化的食物，避免刺激性食物。忌食含有補骨脂素的食物，如芹菜、香菜、無花果等。腎功能損害者，應(yīng)給予低鹽飲食，適當限水，并記錄24h出入量；尿毒癥患者應(yīng)限制蛋白的攝入；心臟明顯受累者，應(yīng)給予低鹽飲食；消化功能障礙者應(yīng)給予無渣飲食。

7.心理護理

（五）健康宣教

1.向患者宣教正確認識疾病，消除恐懼心理。保持心情舒暢及樂觀情緒，對疾病的治療樹立信心，積極配合，避免情緒波動及各種精神刺激。

2.學(xué)會自我認識疾病活動的征象，同時注意藥物的副作用。長期服用大量激素及免疫抑制劑可造成血壓高、糖尿病、骨質(zhì)疏松、骨壞死、血象下降、結(jié)核復(fù)發(fā)、消化道出血、興奮、失眠、(庫欣綜合征)，必要時隨診治療。定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能。

3.避免過度疲勞，勞逸結(jié)合，堅持身體鍛煉。

4.遵醫(yī)囑服藥，不可擅自停藥、減量、加量，明白規(guī)律用藥的意義。

第二篇：系統(tǒng)性紅斑狼瘡的護理常規(guī)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡的護理常規(guī)

概念

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種自身免疫結(jié)締組織病，由于體內(nèi)有大量致病性自身抗體和免疫復(fù)合物，造成組織損傷，臨床可以出現(xiàn)多個系統(tǒng)和臟器損害的癥狀，本病女性約占90％。以青年女性多見。

病因及發(fā)病機制

一、遺傳因素 SLE的發(fā)病有家族傾向，患者近親發(fā)病率高達5－12％，同卵攣生中發(fā)?。?9％）遠較異卵生為高（3％）。

二、感染 SLE患者的血清病毒（如麻疹病毒、風(fēng)疹病毒、腮腺病毒、EB病毒）的抗體滴度高于健康人，SLE病人體內(nèi)存在的內(nèi)源性抗反轉(zhuǎn)錄病毒，產(chǎn)生大量的自身抗體，引發(fā)SLE。

三、內(nèi)分泌因素 可能與下列性激素異常有關(guān)：①雌激素水平及其代謝異常；②雌激素受體的含量③催乳素和生長激素的含量。

四、物理因素 日光和紫外光照射可誘發(fā)皮膚損害或使原有的皮損加劇，并能使某些局限性局限性盤狀紅斑狼瘡發(fā)展為系統(tǒng)型；日曬后出現(xiàn)頰、額、頸、胸、手背等處紅斑。日常飲食成分對SLE誘發(fā)有不可忽視的作用，如無磷魚、干咸海產(chǎn)品及煙熏食物、苜蓿等。

五、藥物 引起藥物性狼瘡的藥品按化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為4類：①芳香胺類：普魯卡因胺、磺胺嘧啶和β受體阻滯劑等；②肼類：肼苯噠嗪和異煙肼等；③基化合物青霉胺、甲狀腺藥物等④苯類：苯妥英鈉等抗驚厥藥物等。

六、免疫異常

一個具有SLE遺傳素質(zhì)的人，在上述各種因素作用下使機體正常的自身免疫機制破壞，產(chǎn)生多種免疫異常。常見：①B細胞功能亢進；②T細胞失平衡；③細胞因子表達異常；④淋巴細胞凋亡異常。

臨床表現(xiàn)

1、全身癥狀

活動期病人大多有全身癥狀。大部分病人在病程中有各種熱型的發(fā)熱。此外，全身不適、乏力、食欲減退、體重減輕及淋巴結(jié)腫大等亦頗常見。

2、皮膚、黏膜

SLE病人的皮膚損害多種多樣，表現(xiàn)不一，以皮疹為常見，典型的特征性皮疹有：①蝶形紅斑；②盤狀紅斑；③血管炎性皮損；④手指末和甲周紅斑，有助于本病的診斷。此外，部分病人有光過敏、雷諾現(xiàn)象及脫發(fā)。黏膜損害通常與SLE活動有關(guān)，可累及全身各處的黏膜，但多發(fā)生在口腔及唇部，可見白斑、糜爛或潰瘍。

3、骨關(guān)節(jié)和肌肉

SLE患者常伴有關(guān)節(jié)痛，多為對稱性、游走性，一般不引起關(guān)節(jié)畸形，最易受累的關(guān)節(jié)為近端指間關(guān)節(jié)、腕、膝及踝關(guān)節(jié)，部分病例可發(fā)生無菌性缺血性骨壞死，股骨頭最常累及，其次為肱骨頭、脛骨頭等。少數(shù)病人可有肌痛、肌炎。

4、呼吸系統(tǒng)

大多數(shù)SLE病人發(fā)生狼瘡性肺炎，其特征為雙側(cè)彌漫性肺泡侵潤性病灶；慢性病人則表現(xiàn)為肺間質(zhì)纖維化；也可發(fā)生雙側(cè)或單側(cè)胸膜炎。病人可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、胸痛、呼吸困難等相應(yīng)臨床癥狀。

5、腎臟

幾乎所有病人腎臟受累，表現(xiàn)為腎炎或腎病綜合征。病人可有不同程度的蛋白尿、血尿、水腫、高血壓。尿毒癥是SLE常見的死亡原因。

6、心血管

大部分病人有心血管癥狀，包括心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎等，以心包炎最常見，可為纖維素性心包炎或心包積液，最主要的癥狀是心前區(qū)疼痛和心包摩擦音或心臟增大。若為心肌炎則出現(xiàn)氣促，心前區(qū)不適，心律失常，嚴重者可發(fā)生心力衰竭而死亡。少數(shù)病人可發(fā)生周圍血管病變，如血栓性靜脈炎等。

7、消化系統(tǒng)

常見的癥狀為食欲減退、吞咽困難、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、腹水、肝大及肝功能異常。少數(shù)可發(fā)生急腹癥，如急性胰腺炎、腹膜炎、胃腸道穿孔、出血或梗阻等。

8、神經(jīng)系統(tǒng)

可出現(xiàn)躁動、幻覺、猜疑、妄想等；神經(jīng)損害以腦損害最多見，可表現(xiàn)為癲癇發(fā)作、偏癱、蛛網(wǎng)膜下腔出血。

9、血液系統(tǒng)

活動性SLE常有慢性貧血，多為正細胞正色素性貧血，少數(shù)為自身免疫性溶血性貧血；白細胞、淋巴細胞減少；血小板減少；約半數(shù)病人可有無痛性輕、中度淋巴結(jié)腫大，以頸和腋下為多見，少數(shù)病人脾大。

10、眼

病人可因視網(wǎng)膜血管炎，產(chǎn)生眼底出血、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜滲出物等，影響視力，嚴重者可在數(shù)日內(nèi)致盲，經(jīng)及時抗狼瘡治療，一般可逆轉(zhuǎn)。

護理措施

（一）常規(guī)護理

1．心理護理 關(guān)心患者，了解患者的思想、生活及工作情況，消除患者對疾病的恐懼心理和悲觀情緒。

2.飲食 宜清淡、低鹽、低脂防、高蛋白。3.活動指導(dǎo)

（1）協(xié)助患者取舒適體位，盡量讓關(guān)節(jié)處于功能位置。（2）支起蓋被，避免下肢受壓。（3）遵醫(yī)囑服藥，必要時服止痛劑。

（二）病情觀察 1．皮膚受損程度 2．用藥后反應(yīng) 八．健康教育

1、避免各種過敏現(xiàn)象。

2、避免各種感染。

3、避免口服避孕藥，因為避孕藥含雌性激素，易加重SLE病情。

4、避免計劃外懷孕，由于妊娠和流產(chǎn)均可能誘發(fā)病情加重，因此SLE病人想要生育，須在醫(yī)生指導(dǎo)下，控制好病情，并停用免疫抑制劑3—6個月以上才可懷孕。

5、避免各種對SLE有害的含紫外線的照射，包括陽光、復(fù)印機、電焊等。日光燈、液晶電腦顯示器對SLE病人沒有影響。

6、尤其注意不能吃蝦蟹，復(fù)發(fā)率極高。

（一）環(huán)境安靜、清潔、舒適。

（二）飲食指導(dǎo)

1．宜清淡、低鹽、低脂防、高蛋白。

2．患者已有腎衰，則禁食香蕉、蘋果、橙子、西紅柿等含鉀食物。3．含補骨脂素的芹菜、無花果，含聯(lián)胺基因的蘑菇、煙熏食物，含L—刀豆素的苜蓿類種子、豆類等可誘發(fā)紅斑狼瘡，應(yīng)盡量避免。

（三）日常生活 避免長期過度的緊張工作和勞累，保證充足的睡眠。

（四）心理指導(dǎo) 保持平靜的心境，有一個良好的養(yǎng)病、治病的環(huán)境，精神愉快，積極樂觀，正確認識疾病的危害性，合理安排工作學(xué)習(xí)。

（五）醫(yī)療護理措施的配合 活動期應(yīng)積極治療，使其緩解，緩解期要調(diào)整用藥，減少藥物副作用，防止疾病復(fù)發(fā)。指導(dǎo)患者正確服藥。

1、要體貼病人疾苦，做好思想開導(dǎo)工作，解除患者恐懼心理和思想壓力，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

2、向患者普及狼瘡知識，幫助患者正確對待疾病，積極配合治療。

3、重癥患者應(yīng)臥床休息。

4、發(fā)熱時，按發(fā)熱病人常規(guī)護理，避免受涼，積極預(yù)防并治療感冒。

5、不宜曬太陽，室內(nèi)陽光過強時，應(yīng)掛窗簾。禁用紫外線等光性療法，或服用感光藥物和食品，如中藥補骨脂和蔬菜中的芹菜等。外出要打遮陽傘，戴遮陽帽，穿長袖上衣和長裙、長褲。

6、長期應(yīng)用激素和免疫抑制劑者，應(yīng)注意副作用的出現(xiàn)，積極預(yù)防并及時治療各種病毒、細菌感染。

7、生活要有規(guī)律，保持樂觀情緒和正常心態(tài)，避免過度勞累。

8、給予優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂肪、低鹽、低糖、富含維生素和鈣的飲食。忌食海鮮及辛辣食品，戒除煙酒。

第三篇：新版護理常規(guī)

2013-07修訂

目錄

一般護理常規(guī)

一、呼吸困難護理常規(guī)········································（1）

二、咳嗽、咳嗽護理常規(guī)·····································（1）

三、咯血護理常規(guī)·············································（3）

四、嘔吐護理常規(guī)·············································（3）

五、嘔血護理常規(guī)·············································（4）

六、腹脹護理常規(guī)·············································（5）

七、昏迷護理常規(guī)·············································（5）

八、抽搐護理常規(guī)·············································（6）

九、水腫護理常規(guī)·············································（6）

十、發(fā)熱護理常規(guī) ············································（7）

十一、出血護理常規(guī) ········································（8）

十二、糖尿病護理常規(guī)·······································（8）

十三、胰島素治療護理常規(guī)

·······························（10）

十四、糖尿病低血糖護理常規(guī) ·····························（11）

十五、深靜脈血栓形成護理常規(guī)····························（11）

十六、動脈栓塞護理常規(guī) ··································（12）

十七、胸腔閉式引流護理常規(guī) ····························（13）

十八、肋骨骨折護理常規(guī) ·································（14）

十九、氣胸護理常規(guī) ·······································（14）

二十、持續(xù)膀胱沖洗 ·······································（15）

2013-07修訂

二

十一、麻醉后護理常規(guī) ································（15）二

十二、腸外營養(yǎng)護理常規(guī) ·····························（16）二

十三、應(yīng)用心電監(jiān)護護理常規(guī) ························（16）二

十四、應(yīng)用簡易呼吸器護理常規(guī) ·····················（17）二

十五、應(yīng)用口咽通氣道護理常規(guī) ·····················（17）

二十六、高血壓病的護理常規(guī)····························（18）

手外科護理常規(guī)

一、手外傷護理常規(guī) ·····································（19）

二、復(fù)合游離組織組合移植手再造護理常規(guī)

·········（19）

三、臂叢神經(jīng)損傷疾病護理

··························（20）

四、肌腱損傷的護理 ·····································（21）

五、前臂及手部骨筋膜室綜合癥的護理 ················（21）

六、上肢神經(jīng)卡壓疾病的護理常規(guī) ·····················（21）

（一）、腕管綜合癥護理常規(guī) ·····························（21）

（二）、肘管綜合癥護理常規(guī) ·····························（22）

（三）、胸廓出口綜合癥護理常規(guī)

······················（23）

七、手部骨折的護理常規(guī)

·····························（23）

八、手部先天畸形的護理

·····························（24）

九、斷肢再植的護理常規(guī)

·····························（25）

十、皮瓣移植術(shù)后護理常規(guī) ·····························（26）

十一、第二足趾移植及拇甲瓣再造手指護理常規(guī)

····················································（28）

2013-07修訂

十二、負壓封閉引流術(shù)的護理 ·····························（29）

骨科護理常規(guī) 一、一般護理常規(guī) ········································（30）(一)一般護理常規(guī)············································（20）(二)骨科手術(shù)前護理常規(guī) ··································（20）(三)骨科手術(shù)后護理常規(guī) ··································（21）

二、檢查或治療護理常規(guī) ································（21）(一)牽引術(shù)護理常規(guī) ·······································（21）(二)石膏繃帶固定術(shù)護理常規(guī) ·······························（22）

三、常見疾病護理常規(guī) ·······································（22）(一)四肢骨折護理常規(guī) ·······································（22）(二)脊柱骨折和脊髓損傷護理常規(guī) ·························（23）(三)骨關(guān)節(jié)手術(shù)護理常規(guī)······································（24）(四)頸椎手術(shù)護理常規(guī) ······································（24）(五)下腰椎手術(shù)護理常規(guī)······································（25）(六)骨盆骨折護理常規(guī) ·····································（25）(七)關(guān)節(jié)脫位護理常規(guī) ·····································（26）(八)骨關(guān)節(jié)感染護理常規(guī) ····································（27）(九)骨腫瘤護理常規(guī) ······································（27）

燒傷護理常規(guī)

一、燒傷護理常規(guī)

···········································（38）

二、燒傷急救護理常規(guī)··· ···································（39）

三、大面積燒傷護理常規(guī) ·······························（39）

四、大面積燒傷護理常規(guī)··································（40）

五、化學(xué)灼傷急救護理常規(guī)·······························（41）

2013-07修訂

六、吸入性損傷護理常規(guī)··································（41）

七、電擊傷護理常規(guī) ······································（42）

八、燒傷病人創(chuàng)面護理常規(guī) ······························（43）

九、燒傷后并發(fā)應(yīng)激性潰瘍綜合征護理常規(guī) ···········（44）

十、早期切削痂手術(shù)護理常規(guī) ···························（45）

十一、植皮手術(shù)護理常規(guī)（燒傷··························（45）

十二、特殊部位燒傷護理常規(guī)·····························（46）

十三、使用翻身床護理常規(guī)································（47）

十四、燒傷病人飲食護理常規(guī)·····························（47）

十五、整形外科一般護理常規(guī) ····························（48）

十六、植皮手術(shù)護理常規(guī) ·································（49）

十七、出院指導(dǎo)·············································（51）

重癥病人監(jiān)測與護理常規(guī)

一、中心靜脈壓護理常規(guī) ································（19）

二、氣管切開護理常規(guī) ··································（21）

三、氣管切插管護理常規(guī)··································（21）

四、應(yīng)用呼吸機護理常規(guī)··································（22）

五、有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測護理常規(guī) ······················（24）

六、應(yīng)用除顫儀護理常規(guī)································（25）

七、應(yīng)用輸液泵護理常規(guī) ··························（19）

八、糖尿病酮癥酸中毒護理常規(guī) ·······················

九、腸內(nèi)營養(yǎng)護理常規(guī)

神經(jīng)系統(tǒng)疾病護理常規(guī) 一、一般護理常規(guī)·······································（22）

2013-07修訂

二、腦梗死護理常規(guī)·····································（23）

三、腦出血患者的護理常規(guī) ····························（23）

四、癲癇護理常規(guī) ·····································（24）

神經(jīng)外科護理常規(guī) 一、一般護理常規(guī) ·····································（25）

二、腦室、蛛網(wǎng)膜下隙引流護理常規(guī)·················（26）

三、顱內(nèi)壓增高護理常規(guī)·······························（26）

四、顱腦損傷護理常規(guī)··································（27）

普通外科護理常規(guī) 一、一般護理常規(guī) ········································（29）

二、胃腸減壓護理常規(guī)····································（29）

三、“T”管引流護理常規(guī)·································（30）

四、腹腔引流護理常規(guī) ·································（30）

五、急性腹膜炎護理常規(guī)·································（31）

六、腹部損傷護理常規(guī) ·································（31）

七、急性闌尾炎護理常規(guī)·································（32）

八、腸梗阻護理常規(guī) ····································（32）

九、腎損傷護理常規(guī) ····································（33）

急診搶救護理常規(guī)

一、心臟驟停搶救護理常規(guī) ····························（19）

二、過敏性休克搶救護理常規(guī)···························（20）

三、急性呼吸衰竭搶救護理常規(guī)························（20）

2013-07修訂

四、重度哮喘搶救護理常規(guī) ····························（20）

五、急性心肌梗死搶救護理常規(guī)························（21）

六、急性心力衰竭搶救護理常規(guī)························（21）

七、多發(fā)傷搶救護理常規(guī) ·······························（22）

八、中暑搶救護理常規(guī) ·································（23）

九、溺水搶救護理常規(guī) ·································（23）

十、電擊傷搶救護理常規(guī)·································（23）

十一、有機磷中毒搶救護理常規(guī) ························（24）

十二、一氧化碳中毒搶救護理常規(guī) ······················（24）

2013-07修訂

一般護理常規(guī)

一、呼吸困難護理常規(guī)

1．評估呼吸困難的程度、癥狀和體征，評估誘因、伴隨癥狀及用藥情況。2．休息和活動指導(dǎo) 靜息下的呼吸困難可采取半臥位或端坐位或上半身前傾姿勢；活動時出現(xiàn)的呼吸困難，活動量以病人不感到疲勞、不加重癥狀為宜。

3．根據(jù)動脈血氣分析、呼吸困難的嚴重程度，進行合理給氧。

(1)有二氧化碳潴留或有二氧化碳潴留傾向的缺氧者（Ⅱ型呼吸衰竭）：給氧濃度：低濃度（＜35％）持續(xù)氧療（一般低流量1～2 L/min）。給氧方法：鼻導(dǎo)管、鼻塞和文丘里面罩。

(2)無二氧化碳潴留的缺氧［Ⅰ型呼吸衰竭或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）］：①給氧濃度：較高濃度（＞35％）氧療。②給氧方法：簡單面罩、高濃度吸氧面罩。

(3)機械通氣給氧：使用無創(chuàng)呼吸機，根據(jù)動脈血氣分析和血氧飽和度結(jié)果給氧，維持末梢血氧飽和度≥90％；建立人工氣道，行有創(chuàng)機械通氣給氧。

4．促進有效排痰，保持呼吸道通暢。

5．指導(dǎo)呼吸功能鍛煉，如緩慢深呼吸、縮唇呼吸、腹式呼吸及有氧鍛煉。

二、咳嗽、咳嗽護理常規(guī)

1.評估病人咳嗽情況，咳痰的難易程度，痰液的顏色、量、性質(zhì)和氣味等。2.促進有效排痰，常用胸部物理療法：

（1）深呼吸和有效咳嗽，指導(dǎo)病人掌握有效咳嗽的正確方法: ① 病人盡可能采取坐位，先進行深而慢的呼吸5～6次；然后深吸氣至膈肌完全下降，屏氣3～5秒；然后縮唇（撅嘴）緩慢地通過口腔將肺內(nèi)氣體呼出。

② 再深吸一口氣后屏氣3～5秒，身體前傾，從胸腔進行2～3次短促而有力的咳嗽，咳嗽時收縮腹肌或用自己的手按壓上腹部，幫助痰液咳出。

③ 對胸痛不敢咳嗽的病人，應(yīng)避免因咳嗽加重疼痛。如胸部有傷口可用雙手或枕頭輕壓傷口兩側(cè)或用胸帶固定傷口，必要時遵醫(yī)囑使用止痛劑。（2）霧化吸入和濕化。

（3）有效拍背：病人坐位或側(cè)臥位；操作者手指指腹并攏，使掌側(cè)呈杯狀，以手腕力量；從肺底自下向上，由外向內(nèi)，叩擊胸壁，震動氣道；叩擊力量適中，234 56789

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人進食中餐，防止發(fā)生低血糖。

11.加強健康教育及心理疏導(dǎo)．重視血糖監(jiān)測，教會病人低血糖的預(yù)防及自救方法。

十四、糖尿病低血糖護理常規(guī)

1.糖尿病病人血糖<3.9 mmol／L為低血糖。當發(fā)現(xiàn)有低血糖癥狀和體征時．有條件的應(yīng)立即進行血糖檢測來確認低血糖的診斷．防止病人跌倒、摔傷。

2.當發(fā)現(xiàn)有低血糖檢測結(jié)果而缺乏低血糖癥狀時要重復(fù)血糖的檢測 3.判斷意識 意識障礙者，給予50％葡萄糖溶液20ml靜脈推注、保持氣道通暢．配合醫(yī)生搶救；意識清楚者給予15 g的葡萄糖或其他無脂碳水化合物的食物，如2～5片葡萄糖片(視不同商品標識而定、或100 ml蘋果汁、橙汁、可樂，或兩大塊方糖，一大湯勺蜂蜜、或一杯玉米汁，或一杯脫脂牛奶等。

4.觀察低血糖癥狀緩解情況，于10～15分鐘后復(fù)測血糖以評估治療效果，如果血糖值沒有上升到正?；虻脱前Y狀持續(xù)存在，則重復(fù)以上治療，直至病人血糖正常、癥狀緩解．必要時靜脈注射50％的葡萄糖溶液40～60 ml。

5.服用阿卡波糖的病人．出現(xiàn)低血糖時，需要服用葡萄糖而不是糕點等其他碳水化合物糾正低血糖。

6.低血糖癥狀緩解后給病人適量進食碳水化合物，如一片面包或兩塊餅干。7.病人病情穩(wěn)定后，與病一起分析低血糖原因并進行低自我理教育。

十五、深靜脈血栓形成護理常規(guī)

1.急性期患者應(yīng)臥床10-14天，頭低腳高位，患肢高于心臟平面20-30°；禁止按摩患肢，床上活動時避免動作過大，以防血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞。應(yīng)床上大、小便。

2.觀察患肢皮溫及周徑變化、患肢動脈搏動。疼痛劇烈者可能給予止痛劑。3.戒煙；飲食上清淡少鹽，多食纖維素、新鮮蔬菜瓜果及黑木耳等降低血液粘滯度的食物，每日飲水1500ml左右。

4.抗凝治療期間，觀察有無出血傾向。指導(dǎo)患者如果發(fā)現(xiàn)口鼻出血，皮下淤血瘀斑、尿血、便血及時告知醫(yī)護人員；隨時注意神志及瞳孔變化，警惕腦出血傾向，發(fā)現(xiàn)異常報告醫(yī)生并及時處理。

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處60～100cm；標明管道名稱穿刺日期時間胸腔引流管長度及標記引流瓶液體刻度標記及使用時間。

3.保持引流管通暢，置管后24小時內(nèi)每小時擠壓引流管一次及以上；防止管道折疊和扭曲，鼓勵患者進行有效咳嗽和深呼吸。保持引流管穿刺處敷料清潔干燥，有滲液或滲血后及時更換。

4.觀察引流液的性質(zhì)顏色量及氣體排出等情況，及時發(fā)現(xiàn)活動性出血氣胸乳糜胸等并發(fā)癥。如有兩根或以上胸腔引流管，應(yīng)分別觀察和記錄。

5.觀察長管中水柱隨呼吸上下波動情況，水柱波動的范圍是4～6cm；觀察患者生命體征及有無皮下氣腫引流口有無分泌物或紅腫等情況。

6.更換引流瓶留取引流液標本等操作時嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，防止逆行感染。搬動患者或更換引流瓶時，雙重夾閉引流管以防止空氣進入。如引流管連接處脫落 ,立即夾閉引流管，更換引流裝置；若引流管從胸腔脫落，立即用雙手捏住穿刺處皮膚并進行消毒周圍皮膚，用油紗布封閉傷口，再協(xié)助醫(yī)生做 進一步處理。

7.拔管指征 生命體征平穩(wěn)；觀察無氣體逸出，24小時引流液呈血清樣，總量小于50ml,膿液小于10ml；x線顯示患側(cè)肺擴張良好；符合以上條件者即可拔管。

8.指導(dǎo)患者進行拔管前呼吸訓(xùn)練：即先深吸一口氣后屏住約20秒，能達到要求后方可拔管。拔管后安排患者合適體位，以健側(cè)體位為宜，不宜立即下床活動。24小時密切觀察患者有無胸悶，呼吸困難，氣胸，皮下氣腫，局部有無滲血滲液等，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生處理。

十八、肋骨骨折護理常規(guī)

1.監(jiān)測生命體征變化，觀察有無反常呼吸，內(nèi)出血，血痰，皮下氣腫等情況出現(xiàn)。

2.選擇大小合適的胸帶進行胸廓外固定，多根多處肋骨骨折的患者，出現(xiàn)反常呼吸，用厚棉墊加壓包扎固定。

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二十、持續(xù)膀胱沖洗

1.妥善固定引流管，避免導(dǎo)管扭曲受壓反折，保持引流裝置通暢。2.嚴密觀察沖洗引流液的顏色量及性狀，根據(jù)沖洗引流液的量及顏色調(diào)節(jié)沖洗的速度；沖洗時，注意觀察患者的反應(yīng)，引流液出量必須多余引流液入量。3.如出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞引流液滴速減慢甚至停止或患者感到膀胱憋脹不適等情況，應(yīng)立即停止沖洗，通知醫(yī)生處理。

4.定期更換引流裝置并嚴格無菌操作。

二十一、麻醉后護理常規(guī)

1．根據(jù)手術(shù)交接單交接患者，了解術(shù)中情況及術(shù)后注意事項。與患者交流，了解患者的定向力恢復(fù)情況。

2．動態(tài)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸，每半小時記錄一次，進行疼痛評估，監(jiān)測6～8小時或至生命體征平衡。測體溫、脈搏每日3次，連測3天正常后改為每日1次。

3．檢查患者靜脈通路是否通暢，合理調(diào)節(jié)輸液速度；檢查全身皮膚特別是手術(shù)受壓部位皮膚是否完好，評估四肢的活動度。

4.常規(guī)吸氧2-4L/min，指導(dǎo)和協(xié)助患者及時清除氣道內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢。

5.全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉術(shù)后取平臥位，頭偏向一側(cè)；協(xié)助患者翻身，活動肢體。

6.全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉術(shù)后禁食6小時，6小時后進半流質(zhì)飲食，直至過渡至普通飲食。腹部手術(shù)須蠕動恢復(fù)后進食，避免食用引起腸脹氣的食物。

7.妥善安置種類導(dǎo)管，保持有效引流，觀察記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量；觀察切口有無滲血、滲液，敷料有無松散潮濕。

8.觀察患者有無切口疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹脹、呃逆、尿潴留等術(shù)后并發(fā)癥的征象，如有異常及時處理。

9.保持病室環(huán)境安靜、舒適，注意患者保暖，拉起兩側(cè)床欄保護，跳動患者給予適當約束。

二十二、腸外營養(yǎng)護理常規(guī)

1.評估病情、營養(yǎng)狀況，判斷有無嚴重水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，出凝血

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左鎖骨下，靠近左肩；C（胸）胸導(dǎo)聯(lián)任意位置；RL（右下）右下腹部；LL（左上）左下腹部。

（2）NBP、SPO2不要放在同一個肢體上。（3）根據(jù)患者病情正確設(shè)置NBP監(jiān)測間隔時間。

4.根據(jù)患者的個體情況、監(jiān)測參數(shù)的正常范圍，正確設(shè)定報警限。5.及時處理異常情況：如超出正常報警范圍、心律失常等情況。6.正確、及時、客觀的記錄監(jiān)測參數(shù)。

二十四、應(yīng)用簡易呼吸器護理常規(guī)

1.評估患者神志、自主呼吸、血氧飽和度、有條件時結(jié)合血氣進行評估。2.簡易呼吸器接上氧源，將氧氣流量調(diào)至10 L以上，將儲氧袋充滿(如無氧源則將儲氧袋卸下)。

3.協(xié)助患者去枕平臥位，清除口腔分泌物，取出義齒。

4.一手采用“EC”手法，一手將面罩扣予患者口鼻部，一手擠壓簡易呼吸器球囊部分。

5.清醒患者，操作者口述“吸”、“呼”避免呼吸對抗。

6.觀察患者的面色、氧合改善的情況、面罩內(nèi)是否有霧氣及患者神志的改善。

7.簡易呼吸器輔助后患者的護理

(1)遵醫(yī)囑采取氧療措施。

(2)觀察患者神志、自主呼吸、血氧飽和度、血氣分析的結(jié)果。

二十五、應(yīng)用口咽通氣道護理常規(guī)

1.評估患者是否有經(jīng)口吸痰困難、張口困難、舌后墜的現(xiàn)象。

2.選擇合適的口咽通氣導(dǎo)管(通過測量嘴角到耳朵中部的長度確定）。3.正確置人口咽通氣管

(1)手持口咽通氣管的末端，將導(dǎo)管置人患者的口咽部。

待插人導(dǎo)管長度的2/3，或凸起部位與患者鼻子平行時，將導(dǎo)管180度旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)時將舌頭往下壓，將導(dǎo)管往咽后壁送至咬合處在門齒間即可。膠布固定口咽通氣道。

4.可經(jīng)口咽通氣道吸痰、吸氧。

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1.執(zhí)行骨科一般護理常規(guī).2.抬患肢至高于心臟水平，減輕水腫和疼痛，觀察末梢血液循環(huán)。3.評估生命體征及患肢情況，正確使用止血帶，警惕失血性休克的發(fā)生。4.評估并記錄疼痛的部位、程度，長海痛尺評分≥4分，給予藥物鎮(zhèn)痛。5.術(shù)后監(jiān)測生命體征。觀察并記錄傷口敷料滲出情況，估計滲血量及傷口引流的量、顏色、性狀。

6.患肢保暖，調(diào)節(jié)室溫22～25℃，禁煙酒。

7.并發(fā)癥的觀察預(yù)防 觀察患肢皮膚顏色、溫度、毛細血管回流反應(yīng)、有無腫脹等，保持傷口清潔、干燥，避免感染；手指保持功能位，早期進行患肢功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)活動障礙及肌肉萎縮，如有異常及時匯報醫(yī)生。

8.增加營養(yǎng)攝入，進食高蛋白、高維生素、高熱量、高鈣、易消化食物。9.生命體征平穩(wěn)后進行功能鍛煉，根據(jù)病情制定鍛煉計劃，循序漸進。10.出院指導(dǎo) 講究衛(wèi)生，及時修剪指甲，保持傷口周圍皮膚的清潔。加強營養(yǎng)，堅持手部功能得康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后6～8周門診復(fù)查。

二、復(fù)合游離組織組合移植手再造護理常規(guī)

（一）執(zhí)行手外科護理常規(guī)

（二）術(shù)前護理 1.皮膚準備

（1）評估供趾區(qū)皮膚情況，注意動脈搏動及靜脈充盈情況，避免在足部供區(qū)血管穿刺、輸液。

（2）術(shù)前一周，指導(dǎo)患者每日早晚用溫水泡洗供區(qū)皮膚2次，特別是趾甲、甲縫的污垢要徹底清洗。泡洗后行局部皮膚按摩，以改善皮膚及血管條件，提高 抗感染能力。

（3）足部血管細小的患者，指導(dǎo)其每天爬樓梯訓(xùn)練，充盈局部血管。（4）選用腹股溝區(qū)全厚皮片修復(fù)的患者，術(shù)前會陰部備皮。

2.多塊組織組合移植手術(shù)時間長，需手術(shù)當日清晨留置導(dǎo)尿管，估計術(shù)中出血多者應(yīng)術(shù)前備血。

（三）術(shù)后護理 1.全身情況的觀察

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5.在醫(yī)生指導(dǎo)下，根據(jù)病情制定鍛煉計劃，循序漸進。

五、前臂及手部骨筋膜室綜合癥的護理

1.執(zhí)行手外科護理常規(guī)。

2.評估患者受傷史，有無“5P”癥狀或缺血性肌攣縮呈爪形手。3.術(shù)前注意肢體腫脹情況及有無神經(jīng)受壓表現(xiàn)

4.術(shù)前出現(xiàn)骨筋膜室綜合癥早期癥狀時患肢嚴禁抬高應(yīng)于平放，禁止熱敷，禁止使用止血藥物，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及相應(yīng)的對癥治療。

5.護理人員嚴禁盲目使用止痛藥，必須經(jīng)醫(yī)生觀察，明確處理意見。6.術(shù)后按臂叢或全麻術(shù)后護理常規(guī)護理執(zhí)行.7.血供恢復(fù)后立即抬高患肢20～300C，稍高于心臟水平，減輕肢體腫脹。8.出血腫脹期過后，早期加強被動功能鍛煉，必要時配合物理治療。

六、上肢神經(jīng)卡壓疾病的護理常規(guī)

（一）腕管綜合癥護理常規(guī)

1.術(shù)前護理常規(guī)

（1）同手外科一般術(shù)前護理常規(guī)

（2）心理護理告知患者術(shù)后恢復(fù)時間較長，消除病人手術(shù)后立即會有明顯效果的誤解

（3）指導(dǎo)患者配合肌電圖的檢查，講明肌電圖的作用 2.術(shù)后護理常規(guī)

（1）根據(jù)麻醉方式給予相應(yīng)護理常規(guī)（2）執(zhí)行手外科術(shù)后護理常規(guī)

（3）術(shù)后制動的患者要講明康復(fù)訓(xùn)練的過程

（4）密切觀察局部引流液的情況，傷口有無腫脹，有無積血，有積血及時清除，防止更嚴重卡壓現(xiàn)象

（5）術(shù)后腕中立，石膏托外固定3周，腕部懸吊高于心臟平面。允許手指作伸屈活動防止肌腱粘連，早期配合康復(fù)醫(yī)生神經(jīng)電刺激，加強鄰近關(guān)節(jié)主動活動

（6）術(shù)后需較長時間服用神經(jīng)營養(yǎng)藥物，配合物理治療。

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①臂叢神經(jīng)損傷術(shù)后肩外展、屈肘功能障礙

②氣胸、呼吸困難嚴重者氧飽和度下降

③乳糜漏及淋巴積液左側(cè)胸廓出口綜合有并發(fā)乳糜漏的可能，引流液為淡粉色或無色透明，量較多。立即取出負壓，改為沙袋壓迫切口處

④血腫沙袋壓迫切口處

（4）體位：患者取斜坡頭高位，早期限制頭部的活動

七、手部骨折的護理常規(guī)

（一）術(shù)前護理常規(guī)

1.同手外科一般術(shù)前護理常規(guī)

2.護理人員應(yīng)了解手部骨折固定方式有別于大肢體。大多采用克氏針、鋼絲，少部分采用鋼板

3.告知患者手部骨折術(shù)后早期功能鍛煉有非常高的要求，手部骨折容易并發(fā)血管、肌腱、神經(jīng)損傷，也容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，肌腱粘連

4.手部骨折保守治療一般采用夾板、石膏、支具等方式進行制動。保守治 療的患者護理人員首先密切觀察有無壓迫癥狀、末梢血運、感覺等，固定是否有過緊或過松的現(xiàn)象

（二）術(shù)后護理常規(guī)

1.手部骨折一般手術(shù)治療可分為經(jīng)皮克氏針固定、螺釘固定、切開復(fù)位內(nèi)固定、外固定支架等

2.對于骨折的病人，護理人員應(yīng)向醫(yī)生了解骨折的類型、穩(wěn)定性（關(guān)節(jié)是否固定）、術(shù)后囑被動活動的范圍、活動時間，以及術(shù)后放置的體位 3.石膏固定者，按石膏術(shù)后護理常規(guī)護理

4.禁煙，抬高患肢。腫脹期過后，固定要調(diào)整。早期進行非受累肢體鄰近關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練，并且對去除固定后功能訓(xùn)練的計劃要告知患者。

5.手部骨折的內(nèi)固定要求簡單有效，不同與大肢體要可靠牢固的打固定，對伴有血管、神經(jīng)損傷，必須與骨折一并處理。

6.術(shù)后肢體放置于手部功能位，有效內(nèi)固定2～3天后，在醫(yī)生指導(dǎo)下開始作主被動功能訓(xùn)練。特別對伴有血管、神經(jīng)損傷的鍛煉方法。

7.外露的克氏針要消毒，防止感染。尖銳的克氏針要用膠布纏繞，防止鉤

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視，禁止吸煙，防止微血管痙攣。

2.每1～2小時觀察再植肢體的皮溫、膚色、張力、毛細血管充盈情況（1）皮溫：正常應(yīng)與健側(cè)相似或略高1～20C（2）膚色與張力：顏色應(yīng)同與健側(cè)紅潤，皺紋明顯、指腹飽滿（3）毛細血管充盈時間正常：指壓皮膚和甲床后，1～2秒內(nèi)恢復(fù)充盈（4）必要時針刺或小切口放血，觀察指（趾）血液循環(huán)情況。（5）動態(tài)觀察傷口滲血情況，并做好記錄。

3.患者體位舒適：絕對臥床7～10天，禁止患側(cè)臥位，不能壓迫患肢，抬 高患肢略高于心臟20～30CM以利于靜脈回流，減輕肢體腫脹，但不能過高，以免影響動脈供血

4.患肢保暖，術(shù)后使用可見光照射，燈距約30～40cm，24小時持續(xù)，一般2周左右，以促進血液循環(huán)。

5.嚴密觀察有無血管痙攣的表現(xiàn)，如有以下情況需及時處理（1）疼痛：定時給予鎮(zhèn)靜止痛劑（2）嘔吐：鎮(zhèn)靜止吐（3）尿儲留：及時導(dǎo)尿

（4）便秘：禁止灌腸，給予開塞露納肛通便，或口服瀉藥以保持大便通暢。

6.用藥觀察，注意觀察抗凝藥物的不良反應(yīng)，如：鼻、牙齦、傷口有無出血或皮膚瘀斑等

7.飲食指導(dǎo)：患者進食高蛋白、高熱量、豐富維生素、多纖維食物，以促進傷口愈合，防止便秘。

8.預(yù)防并發(fā)癥：加強基礎(chǔ)護理，防止褥瘡、泌尿系感染、墜積性肺炎，下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥。

9.心理護理：鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。10.功能鍛煉：加強健指（趾）關(guān)節(jié)的伸屈活動，遵循循序漸進的原則。11.出院指導(dǎo)：感覺功能未恢復(fù)前，應(yīng)注意保護患指，以免發(fā)生燙傷或凍傷。3個月內(nèi)避免再植肢體用力過度，定期復(fù)查。繼續(xù)再植肢體功能鍛煉，可進行日常生活活動。

十、皮瓣移植術(shù)后護理常規(guī)

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31C以上屬正常

6.用藥護理 遵醫(yī)囑給藥，保持靜脈輸液通暢。注意觀察用藥后反應(yīng)，如輸液反應(yīng)、有無皮疹及凝血障礙等，如有異常，應(yīng)立即停液并及時通知醫(yī)生。

7.預(yù)防并發(fā)癥：加強基礎(chǔ)護理，防止褥瘡、泌尿系感染、墜積性肺炎，下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥

（四）出院指導(dǎo)

1.給予營養(yǎng)豐富易消化的飲食。2.保持皮膚清潔干燥，定時沐浴。3.日?；顒幼⒁膺m量。

4.功能鍛煉短期內(nèi)有麻木感，局部感覺遲鈍，應(yīng)提醒患者加強自我保護，防止燙傷、凍傷及撕裂傷。

5.皮瓣術(shù)后2周開始應(yīng)用彈力敷料包扎或戴彈力護套，以免水腫及瘢痕增生。

6.定期隨訪檢查。o

十一、第二足趾移植及拇甲瓣再造手指護理常規(guī)

（一）執(zhí)行手外科護理常規(guī)(二）術(shù)前護理

1.心理護理,了解病人疑慮,有針對性的進行解釋說明,以消除顧慮,取得合作.2.供趾選擇：

（1）一般選擇對側(cè)第二趾，也可以選擇同側(cè)第二趾，一般不用拇指。以免影響足的功能

（2）供趾局部皮膚無感染、足癬、嚴重創(chuàng)傷及疤痕。

（3）避免在足部供側(cè)血管穿刺、輸液。

（4）術(shù)前一周指導(dǎo)患者每天早晚泡洗供區(qū)皮膚2次，徹底清除趾甲及甲縫污垢。

(5）手術(shù)部位常規(guī)照相，術(shù)前半小時矚患者排空大小便，必要時留置導(dǎo)尿。

（三）術(shù)后護理

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2.完善術(shù)前各項檢查如：心電圖、全胸片、CT,血液的檢查

3.心理護理。患者大多是難愈合性創(chuàng)面,心理負擔重,應(yīng)多與患者交流溝通,加強宣教,向患者介紹VSD的優(yōu)點及治療成功病例,消除患者的緊張心理和恐懼感,解除其思想顧慮,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,取得患者的積極配合。

4.用物準備。將吸引裝置備于患者床旁,檢查中心吸引裝置壓力表,引流管及引流瓶是否完好,并將其連接好,試用中心吸引壓力是否正常,物品處于完好備用狀態(tài)。

三.術(shù)后護理

1．患肢護理。術(shù)后適當抬高患肢,置于功能位,嚴密觀察患肢肢端血運、感 覺、知覺、皮溫及運動情況。

2.保持有效的負壓引流。調(diào)節(jié)壓力在125～450mmHg之間，觀察維斯第(VSD)材料是否塌陷,引流管管形是否存在,有無堵塞及有無大量新鮮血液被吸出。如塌陷的泡沫材料再恢復(fù)原狀,薄膜下有液體積聚,提示負壓失效,應(yīng)給予處理。

3.創(chuàng)面觀察護理。術(shù)后應(yīng)注意觀察患者生命體征變化;尤其是體溫變化,觀察創(chuàng)面情況,保持半透膜完好無損,無漏氣現(xiàn)象。根據(jù)引流液培養(yǎng)及藥敏結(jié)果,合理選用抗菌藥物,遵醫(yī)囑予抗感染治療。

4.引流管護理。注意觀察引流管是否通暢,記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量。負壓吸引瓶應(yīng)每日更換,在更換引流瓶時,為防止引流液回流到VSD材料內(nèi),應(yīng)用血管鉗先夾閉引流管,關(guān)閉負壓,然后再更換引流瓶。

5.增加營養(yǎng)。鼓勵患者多進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食,促進創(chuàng)面愈合,必要時予營養(yǎng)支持治療。

6.功能鍛煉。從術(shù)后即開始根據(jù)患者情況,在病情允許的情況下進行主動和被動的肢體活動。患肢進行股四頭肌舒縮鍛煉,踝關(guān)節(jié)背伸跖屈鍛煉及足趾活動,開始每日3～4次,每次20～30組,并逐漸增加次數(shù)。

骨科護理常規(guī) 一、一般護理常規(guī)

(一)一般護理常規(guī)

1．觀察生命體征及評估全身情況。2．臥硬板床加軟墊。

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(三)骨科手術(shù)后護理常規(guī)

1．根據(jù)麻醉方式選擇相應(yīng)麻醉護理常規(guī)。

2．根據(jù)手術(shù)交接單交接患者，了解術(shù)中情況及注意事項。

3．觀察生命體征變化情況，每30分鐘測血壓、脈搏、呼吸1次，直至平穩(wěn)。平穩(wěn)后，每日測體溫、脈搏3次，連測3天正常后改為每日1次。

4．巡視病房，觀察有無傷口滲血及陰道流血情況。保持各種引流管通暢，觀察引流液性質(zhì)、顏色及量。

5．留置尿管者，保持尿管在位通暢，觀察尿液的顏色和量，按時更換尿袋；保持會陰清潔，會陰擦洗每日2次。

6．飲食護理，術(shù)后禁食6小時，6小時后遵醫(yī)囑進食，肛門未排氣前避免進含糖、奶、蛋白等易引起腸脹氣飲食。增加營養(yǎng)攝人，進食高蛋白、高維生素、高熱量、高鈣、易消化食物。

7．術(shù)后切H疼痛者，使用止痛劑。如術(shù)后鎮(zhèn)痛者，觀察鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)痛泵有無脫落、局部有無出血、感染跡象，異常情況及時報告麻醉師處理。

二、檢查或治療護理常規(guī)

(一)牽引術(shù)護理常規(guī)

1．講解牽引目的、注意事項，緩解患者緊張及焦慮情緒。2．觀察患肢末梢血運。

3．保持牽引和反牽引力量，牽引部位抬高l5～30cm；牽引重錘保持懸空，牽引繩與牽引肢體的長軸呈一直線。

4．牽引針孔處每日以安爾碘消毒2次，無菌紗布覆蓋。牽引針孔局部血痂形成保護層可不必去除。

5．觀察皮膚牽引局部有無水皰、瘙癢等皮膚過敏；觀察顱骨牽引及頜枕牽

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6.增加營養(yǎng)攝入，進食高蛋白、高維生素、高熱量、高鈣、易消化食物。7．生命體征平穩(wěn)后進行功能鍛煉，根據(jù)病種制定鍛煉計劃，循序漸進。8．出院指導(dǎo) 術(shù)后6～8周復(fù)查，攝片復(fù)查骨折愈合良好者，可利用助行支具逐漸負重。術(shù)后根據(jù)X線片及具體情況決定取內(nèi)固定。避免跌倒再次受傷。

(二)脊柱骨折和脊髓損傷護理常規(guī)

1．絕對臥硬板床，搬動時采用三人或四人搬運法，翻身采用軸j線翻身。2．評估并記錄疼痛的部位、程度，長海痛尺評分≥4分，給予藥物鎮(zhèn)痛。3．術(shù)后監(jiān)測生命體征。觀察并記錄傷口敷料滲出情況、估計滲血量及傷口引流的量、顏色、性狀。觀察四肢感覺及各關(guān)節(jié)活動情況，判斷有無脊髓損傷。

4．增加營養(yǎng)攝入，進食高蛋白、高維生素、高熱量、高鈣、易消化食物。觀察有無腹痛、腹脹，必要時予肛門排氣或胃腸減壓。

5．鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰；翻身每2小時l次，保護骨隆突處；多飲水，預(yù)防壓瘡、肺部和泌尿系統(tǒng)感染。

6．做好排泄管理，保留導(dǎo)尿者，每日會陰擦洗或會陰濕敷2次，定時訓(xùn)練膀胱功能。訓(xùn)練每日定時排便，每日沿結(jié)腸方向腹部環(huán)形按摩2～3次，必要時予緩瀉劑；大便失禁者保護肛周皮膚黏膜。

7．維持正常體溫，定期監(jiān)測，創(chuàng)造舒適環(huán)境，高熱時通常采用物理降溫，體溫不升時，則予加蓋棉被，調(diào)節(jié)室溫等保暖措施。

8．生命體征平穩(wěn)后進行功能鍛煉，制定腰背肌和直腿抬高鍛煉計劃，循序漸進。不能主動鍛煉者，協(xié)助活動各關(guān)節(jié)，按摩肌肉。

9．出院指導(dǎo) 術(shù)后6～8周復(fù)查，攝片復(fù)查骨折愈合良好者，可坐起，并借助助行支具等練習(xí)站立和行走。脊髓損傷者需堅持功能鍛煉，協(xié)助生活護理，預(yù)防各種并發(fā)癥。

(三)骨關(guān)節(jié)手術(shù)護理常規(guī)

1．術(shù)前評估肢體活動度。有無全身急、慢性感染?；A(chǔ)疾病及治療情況。術(shù)前一周戒煙。

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肌肉鍛煉和雙手精細動作。

7．出院指導(dǎo) 術(shù)后6～8周復(fù)查。下床活動頸托固定至術(shù)后3個月。建立行為新規(guī)范，避免頸部固定于一種姿勢時間過長，保持正確的睡眠姿勢，堅持鍛煉頸部肌肉，注意頸部保暖。

(五)下腰椎手術(shù)護理常規(guī)

1．絕對臥硬板床，搬動時采用三人或四人搬運法，翻身采用軸線翻身。2．評估并記錄疼痛的部位、程度，長海痛尺評分≥4分，給予藥物鎮(zhèn)痛。3．術(shù)后監(jiān)測生命體征。觀察并記錄傷口敷料滲出情況，估計滲血量及傷口引流的量、顏色、性狀。觀察雙下肢感覺及活動情況，判斷有無脊髓損傷。

4．增加營養(yǎng)攝人，進食高蛋白、高維生素、高熱量、高鈣、易消化食物。5．觀察和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，了解患者有無腹脹、排尿困難等癥狀，指導(dǎo)沿結(jié)腸方向腹部環(huán)形按摩每日2～3次，予以誘導(dǎo)排尿，必要時行保留導(dǎo)尿。

6．鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰；翻身每2小時l次，保護骨隆突處；多飲水，多進食蔬菜、水果，預(yù)防壓瘡、便秘、肺部和泌尿系統(tǒng)感染。

7．生命體征平穩(wěn)后進行功能鍛煉，制定腰背肌和直腿抬高鍛煉計劃，循序漸進。

8．出院指導(dǎo) 術(shù)后6～8周復(fù)查。下床活動腰圍固定至術(shù)后2～3個月。建立行為新規(guī)范，避免久坐久站，拾物時應(yīng)屈膝下蹲，采用側(cè)臥位起床法，半年內(nèi)避免重體力勞動，堅持腰背肌鍛煉。

(六)骨盆骨折護理常規(guī)

1．絕對臥硬板床，協(xié)助低坡位翻身，防止疼痛加重或骨折再移位。2．迅速建立靜脈通道，嚴密監(jiān)測患者的生命體征。觀察有無休克的發(fā)生。3．觀察患者有無排尿困難、尿量及色澤；有無腹脹，如有異常及時通知醫(yī)

生并處理。

4．評估并錄疼痛的部位、程度，長海痛尺評分≥4分，給予藥物鎮(zhèn)痛。5．術(shù)前教會患者深呼吸、咳嗽、排痰的方法，做好骨牽引護理。

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2．評估、記錄疼痛的部位、程度，長海痛尺評分≥4分，給予藥物鎮(zhèn)痛。3．術(shù)后監(jiān)測生命體征。觀察并記錄傷口敷料滲出情況，估計滲血量及傷口引流的量、顏色、性狀。

4．術(shù)后做好藥物灌注、沖洗的相關(guān)護理。

5．定時更換體位，鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰，多飲水，多食水果、蔬菜，預(yù)防壓瘡、墜積性肺炎和便秘等并發(fā)癥。

6，增加營養(yǎng)攝人，進食高蛋白、高維生素、高熱量、高鈣、易消化禽物。7．生命體征平穩(wěn)后進行功能鍛煉，根據(jù)病種制定鍛煉計劃，循序漸進。8．出院指導(dǎo) 堅持有計劃地功能鍛煉，避免患肢過早負重，防止關(guān)節(jié)損傷及病理性骨折。監(jiān)測體溫變化，注意保暖，預(yù)防受涼感冒，遵醫(yī)囑使用抗生素。合理營養(yǎng)，促進傷口愈合。術(shù)后6～8周門診復(fù)查。

(九)骨腫瘤護理常規(guī)

1．術(shù)前評估腫瘤狀況，指導(dǎo)患者的活動度，必要時絕對臥床。評估、記錄疼痛的部位、程度，長海痛尺評分≥4分，給予藥物鎮(zhèn)痛。

2．協(xié)助做好診斷性檢查項目，如穿刺活檢及術(shù)前介入治療等，按相應(yīng)的常規(guī)護理。

3．術(shù)后監(jiān)測生命體征。觀察并記錄傷口敷料滲出情況，尤其是截肢患者，估計滲血量及傷口引流的量、顏色、性狀。若傷口滲血多或引流量>200 ml／h，及時匯報醫(yī)師處理。

4．密切觀察化療／放療患者的反應(yīng)，了解其血常規(guī)、肝腎功能等。5．定時更換體位，鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰，多飲水，多食水果、蔬菜，預(yù)防壓瘡、墜積性肺炎和便秘等并發(fā)癥。

6．增加營養(yǎng)攝人，進食高蛋白、高維生素、高熱量、高鈣、易消化食物。7．生命體征平穩(wěn)后進行功能鍛煉，根據(jù)病種制定鍛煉計劃，循序漸進。8．出院指導(dǎo) 堅持功能鍛煉，防止病理性骨折。加強營養(yǎng)，增加身體抵抗力，注意保暖，監(jiān)測體溫，防止感染。術(shù)后6～8周門診復(fù)查。

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4.做好基礎(chǔ)護理、生活護理，預(yù)防護理病發(fā)癥。5.做好心理護理，穩(wěn)定病人情緒，使之配合治療。6.限制探視，防止交叉感染。

7.做好靜脈穿刺，輸液護理：注意保護靜脈，并按要求做好靜脈切開、套管針穿刺護理。

8.康復(fù)護理：盡早指導(dǎo)與協(xié)助病人進行功能鍛煉，減少因瘢痕增生引起的功能障礙。

三、燒傷急救護理常規(guī)

1.接到急診通知，應(yīng)初步了解病人的性別、年齡、燒傷原因、時間、部位和燒傷程度。如需收治大批病人，應(yīng)立即向領(lǐng)導(dǎo)匯報，以便組織搶救。

2.一般中小面積燒傷可在急診室處理，危重病人需先處理嚴重合并傷，如心跳驟停給予心臟按壓，出血者給予止血，骨折者給予固定。

3.呼吸道燒傷病人，伴有喉頭水腫、呼吸困難者，應(yīng)立即作好氣管切開的準備。

4.大面積燒傷病人，為防止休克可口服飲料或立即建立靜脈通道，必要時進行靜脈切開或插管術(shù)，按醫(yī)囑快速輸液，做好詳細記錄；留置導(dǎo)尿，記錄尿量及顏色；同時鎮(zhèn)靜、止痛，必要時杜冷丁肌肉注射，配血。

5.在病情允許的情況下清潔全身健康皮膚，剃除毛發(fā)（部位根據(jù)燒傷范圍而定）。

6.根據(jù)病情準備床單元位（翻身床或普通床），調(diào)節(jié)室溫，準備各種搶救用品及藥物。

四、大面積燒傷護理常規(guī)

1.嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。

2.密切觀察神志、口渴程度、脈搏、呼吸、血壓、每小時尿量及尿液色澤、比重、酸堿度的變化。

3.迅速建立靜脈通道，如因靜脈不充盈穿刺失敗，應(yīng)立即進行深靜脈穿刺插管或作靜脈切開，確保輸液通暢。

4.熟悉燒傷抗休克的液體療法，并根據(jù)臨床表現(xiàn)及時調(diào)節(jié)速度。5.準確記錄出入量，大面積燒傷后應(yīng)每8小時小結(jié)一次，傷后第一個、二

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角膜上皮腫脹，角膜混濁，前房混濁等癥狀時，應(yīng)持續(xù)用生理鹽水沖洗，并按醫(yī)囑，給予其他藥物治療（眼睛護理見特殊部位損傷護理中的眼鏡護理）

3.嚴密觀察生命體征，尤其是尿量，尿色，尿比重的改變，及時發(fā)現(xiàn)病情變化及繼發(fā)性臟器損傷。

4.根據(jù)不同化學(xué)物質(zhì)灼傷的特點，對癥護理。

六、吸入性損傷護理常規(guī)

1.嚴密觀察，防止窒息。輕度的呼吸道燒傷，保持鼻腔，口腔清潔，及時清潔口鼻腔內(nèi)的分泌物；中，重度呼吸道燒傷的病人，需做氣管切開術(shù)。對未行氣管切開術(shù)的病人要嚴格觀察其有無呼吸費力，急促，聲音嘶啞等一系列呼吸困難的癥狀。

2.做好氣管切開的術(shù)后護理（見氣管切開護理常規(guī)）。

3.做好病人的心理護理，減少恐懼，解釋病情，使其能配合治療。4.鼓勵咳嗽，深呼吸及協(xié)助翻身，鼓勵病人咳嗽和深呼吸，它是治療呼吸道燒傷的重要措施之一。定時幫助病人改變臥位，左右側(cè)臥，頭低足高位，臥翻身床的病人，在翻身俯臥時，用掌心扣拍背部，做體位引流。

5.正確掌握補液量，防止肺水腫，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑合理安排液體的輸入量，并力求輸液速度均勻，尿量沒小時維持在20-30毫升即可。若發(fā)現(xiàn)病人有粉紅色泡沫痰，兩肺聞及干、濕羅音以及哮鳴音，并有呼吸困難及缺氧表現(xiàn)，則表示病人有可能發(fā)生肺水腫，應(yīng)進一步控制輸液量，適當增加膠體量。

6.減少氧耗量。重度呼吸道燒傷后，即使行氣管切開，缺氧情況仍不能完全改善，病人煩躁、躁動，又會增加缺氧，形成惡性循環(huán)，這時可采用人工冬眠，結(jié)合物理降溫，予以鎮(zhèn)靜，減少氧耗量。冬眠藥物的應(yīng)用應(yīng)注意其使用方法及注意點，以防意外。

7.給氧，一般可用鼻導(dǎo)管給氧，每分鐘流量3～5升．在整個呼吸道燒傷護理工作中，要注意增加通氣量，排除蓄積的二氧化碳．要注意觀察缺氧及二氧化碳過多的臨床表現(xiàn)，及時處理．

8.使用呼吸機的病人，氣囊需4小時放氣1次，15分鐘后再充氣，如氣囊有漏氣需在嚴密的氣道監(jiān)護下更換套管，備兩只內(nèi)套管，定時更換清洗消毒。

七、電擊傷護理常規(guī)

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1.行肢體包扎療法的病人，應(yīng)注意包扎肢體肢端的血循環(huán)。如出現(xiàn)肢端青紫、發(fā)涼、麻木或疼痛，應(yīng)及時報告醫(yī)師。

2.注意檢查敷料，如有滲液時，應(yīng)在濕敷料外面再加用無菌敷料或更換外敷料。

3.包扎部位發(fā)生臭味，疼痛增劇、高熱等，都應(yīng)通知醫(yī)師及時檢查。4.保持外層敷料清潔，大腿根部包扎敷料應(yīng)注意勿讓大、小便污染?？捎糜图喕蛩芰霞埍Ｗo，兩下肢盡量分開，并使肢體抬高以防水腫。

5.夏天要注意防止包扎病人體溫升高及中暑，并共給足夠液體量?！颈┞秳?chuàng)面護理】

1.接觸創(chuàng)面時應(yīng)帶消毒手套，注意無菌操作，定時翻身，交替暴露胸、背、臀部的創(chuàng)面。

2.保持室溫在30～34°C度，濕度50～70%。

3.保持創(chuàng)面干燥?？捎眉t外線照射或用干熱風(fēng)機吹干，有滲液時用無菌吸水敷料或消毒棉簽吸干，有霉菌斑可用5%新潔爾滅液擦去，Ⅲ°焦痂創(chuàng)面可用2.5%碘酊涂擦。

4.防止抓摸創(chuàng)面，必要時約束四肢。

5.已結(jié)痂的部位勿過度活動，以防痂皮裂開出血。

6.發(fā)現(xiàn)痂下積膿時及時剪開清理，并以油布保護剪開的創(chuàng)面。

7.肢體環(huán)狀燒傷，要注意末梢血循環(huán)；軀干環(huán)狀燒傷應(yīng)觀察呼吸情況，必要時切開減壓。

【浸浴護理及功能鍛煉】

1.浸浴前做好病人的心理護理，取得合作，排空大小便。2.浴缸用1：1000新潔爾滅液消毒，送細菌培養(yǎng)。

3.浸浴水溫37～39°C度左右，用1：1000新潔爾滅液或1：5000高錳酸鉀溶液浸浴。

4.浸浴時鼓勵病人做關(guān)節(jié)活動，下肢不宜站立，避免出血。

5.浸浴時嚴密觀察病人體溫、脈搏、呼吸的變化，有無虛脫表現(xiàn)，如發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即停止浸浴。

6.浸浴后應(yīng)立即吸干，采取包扎或暴露創(chuàng)面。

7.做好說服解釋工作，說明功能鍛煉的重要性和不鍛煉的嚴重后果。

第四篇：一般護理常規(guī)

一般護理常規(guī)

飲食護理

1、做好病人的飲食健康教育。

2、提供舒適的進食環(huán)境：為病人創(chuàng)造一個清潔、整齊、安靜、空氣清新的環(huán)境，做好飯前洗手。

3、對進食或限量飲食的病人要講解其原因，以取得病人的配合，在病人進食時仔細核對，避免差錯，以免影響治療檢查及護理。

4、巡視病人：觀察病人進食情況，鼓勵病人進食。檢查治療飲食、試驗飲食的實施和落實情況，并適時地給予督促。隨時征求病人對飲食制作的意見，并及時向營養(yǎng)室反映。對家屬或訪客帶來的食物，需經(jīng)護士檢查，查看是否符合治療護理原則，符合時方可食用。必要時協(xié)助加熱。

5、協(xié)助臥床病人進食，將食物、餐具等放于病人容易取放的位置，護士給予必要的幫助。對不能自行進食的病人，應(yīng)給予喂食。喂食時應(yīng)根據(jù)病人的進食習(xí)慣、進食的次序與方法等耐心喂食。每次喂食量、速度適中，溫度適宜，飯和菜、固體和液體應(yīng)輪流喂食。進流質(zhì)飲食的病人，可用吸管吸吮。

6、對雙目失明或眼睛被遮蓋的病人，除遵守上述喂食要求外，還應(yīng)告知喂食內(nèi)容以增加進食興趣，促進消化液的分泌。

7、餐后督促和協(xié)助病人飯后洗手、漱口或做口腔護理。

8、餐后根據(jù)需要做好護理記錄。如進食的種類、量、病人進食時和進食后的反應(yīng)等，以評價病人的進食是否達到營養(yǎng)需求。

9、對暫需禁食或延遲進食的病人做好交接班。

鼻飼護理

1、灌注食物前，應(yīng)確定胃管在胃內(nèi)。連接注射器于胃管末端進行抽吸，見有胃液抽出，再注入少量溫開水。

2、緩慢灌注鼻飼液或藥液等，條件允許，可24小時進行泵管持續(xù)滴注或用腸內(nèi)營養(yǎng)泵均勻輸入。

3、每次鼻飼量不應(yīng)超過200ml,間隔時間不少于2小時。

4、藥片應(yīng)碾粹、溶解后灌入。

5、鼻飼液溫度保持在38-40℃左右，不可過冷過熱。

6、若灌入新鮮果汁，應(yīng)與奶液分別灌入，防止產(chǎn)生凝塊。

7、每次抽吸鼻飼液后，應(yīng)將胃管末端反折。

8、鼻飼完畢后，再次注入少量溫開水。

9、長期鼻飼者應(yīng)定期更換胃管，普通胃管每周更換一次，硅膠管每月更換1次。

10、更換胃管時應(yīng)于當晚最后一次灌食后拔出，次日晨從另一鼻孔插入胃管。

會陰護理

1、取得病人合作，保護病人隱私。

2、每日消毒會陰部2次（導(dǎo)尿病人），或每日清洗會陰部2次。

3、保持會陰部的清潔，無膠布痕跡、尿漬、血跡。

留置導(dǎo)尿護理

1、向病人及家屬解釋留置導(dǎo)尿管的目的和護理方法，使其認識到預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染的重要性。

2、保持引流通暢：引流管應(yīng)妥善固定，避免受壓扭曲、堵塞等，造成引流不暢。

3、防止逆行感染：保持尿道口清潔，會陰護理每日1-2次，每日定時更換尿袋，及時傾倒，引流袋低于尿道口50-60cm,根據(jù)醫(yī)囑記錄尿量，每周更換導(dǎo)尿管一次。

4、鼓勵病人多飲水，并協(xié)助更換臥位，發(fā)現(xiàn)尿液混濁、沉淀、有結(jié)晶時應(yīng)做膀胱沖洗，每周做尿常規(guī)檢查一次。

5、訓(xùn)練膀胱反射功能：拔管前采取間歇性引流夾管方式，促進膀胱功能恢復(fù)。

6、病人離床活動時，導(dǎo)尿管及尿袋應(yīng)妥善安置。

膀胱沖洗

1、沖洗前，使膀胱排空，然后再沖洗，沖洗液滴數(shù)一般為40-60滴／分。待病人有尿意時（或滴入醫(yī)囑劑量的溶液后），夾緊沖洗管，打開引流管，將沖洗液全部引流出來。如病情需要，可反復(fù)沖洗，引流時，引流袋須低于恥骨聯(lián)合50-60cm,以使引流徹底，每天可沖洗3-4次。

2、嚴格無菌操作，防止醫(yī)源性感染。

3、寒冷環(huán)境下，沖洗液應(yīng)加溫至38-40℃，以防沖洗液過冷刺激膀胱。

4、沖洗時，注意觀察引流液性狀，出現(xiàn)鮮血、導(dǎo)管堵塞或病人感到疼痛不適等情況，應(yīng)立即停止沖洗，通知醫(yī)生。

排尿護理

1、注意觀察尿液的顏色、尿量、次數(shù)、透明度、氣味等，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時留取尿標本送檢并通知醫(yī)生。

2、尿失禁的病人要加強皮膚護理：保持床單位的清潔干燥，使病人舒適，減輕不適。床上加橡膠單及中單，臀部墊尿布（尿布濕），勤洗勤換，以保持皮膚清潔干燥，會陰部勤清洗2次／日，有條件時睡氣墊床，骨突處貼減壓貼，以防止壓瘡得發(fā)生。

3、尿潴留的護理：①應(yīng)查明并解除尿潴留得原因，有針對性地護理，若非尿路梗阻引起者，應(yīng)積極采取有效措施，幫助病人排尿，以減輕痛苦。②幫助病人取舒適體位，對于不習(xí)慣臥床排尿的病人，在病情許可下，可協(xié)助病人坐起排尿。③可輕輕按壓下腹部，刺激膀胱肌肉收縮以促進排尿。④利用已形成的條件反射，讓病人聽流水聲或用溫開水沖洗會陰部，以引起排尿反射。⑤經(jīng)上述處理無效時，應(yīng)采用導(dǎo)尿或恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留置導(dǎo)尿。

4、留置導(dǎo)尿的護理：①防止泌尿系統(tǒng)逆行感染，保持尿道口清潔，用0.5%碘伏每日消毒尿道口早、晚各一次。②每24小時更換一次集尿袋，及時排空集尿袋，集尿袋內(nèi)尿液不超過2／3。③病情許可時鼓勵病人多飲水，達到自然沖洗尿路的目的。④重視病人的主訴，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

排便護理

1、便秘的護理措施

① 指導(dǎo)病人選擇合適自身排便的時間，理想的是飯后（早餐后最佳），因此時胃結(jié)腸反射最強，每天固定在此時間排便，不隨意使用緩瀉劑及灌腸等方法。

② 合理安排飲食，多攝入可促進排便的食物和飲料。如多食蔬菜、水果、粗糧等高纖維食物，餐前提供開水、檸檬汁等熱飲料，促進腸蠕動，刺激排便反射，適當提供輕瀉食物如梅子汁等促進排便，多飲水，病情許可時每日液體攝入不少于2000ml,適當食用油脂類的食物。

③ 鼓勵病人適當運動，按個人需要擬定規(guī)律的活動計劃并協(xié)助病人進行運動。臥床病人可進行床上活動。此外還應(yīng)指導(dǎo)病人進行增強腹肌和盆底肌肉的運動，以增加腸蠕動和肌張力，促進排便。

④ 提供適當?shù)呐疟悱h(huán)境，提供病人單獨隱蔽的環(huán)境及充裕的排便時間。

⑤ 采取適宜的排便姿勢，床上使用便盆時，除非有特別禁忌，最好采取坐姿或抬高床頭，利用重力作用增加腹內(nèi)壓促進排便。病情允許時讓病人下床上廁所排便。對手術(shù)病人，在手術(shù)前應(yīng)有計劃地訓(xùn)練其在床上使用便器。

⑥ 腹部環(huán)形按摩，排便時用手自右沿結(jié)腸解剖位置向左環(huán)形按摩，可促使結(jié)腸的內(nèi)容物向下移動，并可增加腹內(nèi)壓，促進排便。指端輕壓肛門后端也可促進排便。

⑦ 遵醫(yī)囑給予口服緩瀉藥物，緩瀉劑可使糞便中的水分含量增加，刺激腸蠕動，加速腸內(nèi)容物的運行，而引起導(dǎo)瀉的作用。⑧ 使用簡易通便劑，常用開塞露、甘油栓等，其作用機制是軟化糞便，潤滑腸壁，刺激腸蠕動促進排便。⑨ 以上方法均無效時，遵醫(yī)囑給予灌腸。

2、糞便嵌塞病人的護理 ① 早期可使用栓劑、口服緩瀉劑來潤腸通便。

② 必要時先行油類保留灌腸，2-3小時后再做清潔灌腸。③ 進行人工取便，通常在清潔灌腸無效后按醫(yī)囑執(zhí)行。注意動作輕柔，避免損傷直腸粘膜。心臟病、脊髓受損傷者用人工取便易刺激其迷走神經(jīng)，須特別留意。操作中病人心悸、頭昏時須立即停止。

3、腹瀉病人的護理措施

① 去除原因，如為腸道感染遵醫(yī)囑給予抗生素治療。

② 臥床休息，減少腸蠕動，注意腹部保暖。對不能自理的病人應(yīng)及時給予便盆，消除焦慮不安的情緒，使之達到身心充分休息的目的。

③ 膳食調(diào)理。鼓勵病人飲水，酌情給予清淡的流質(zhì)飲食或半流質(zhì)食物，避免油膩、辛辣、高纖維食物。嚴重腹瀉時可暫禁食。④ 注意補充水電解質(zhì)，防止水和電解質(zhì)的紊亂。按醫(yī)囑給予止瀉劑、口服補鹽液或靜脈輸液。

⑤ 維持皮膚完整性，特別是嬰幼兒、老人、身體虛弱者，每次便后用軟紙輕擦肛門，溫水清洗，并在肛門周圍涂油膏保護局部皮膚。

⑥ 密切觀察病情，記錄排便的性質(zhì)、次數(shù)等，必要時留取標本送檢。病情危重者，注意聲明體征變化。如疑為傳染病按腸道隔離原則護理。

⑦ 心理支持。因糞便異味及沾污的衣褲、床單、被套、便盆均會給病人帶來不適，因此要協(xié)助病人清洗沐浴、更換衣褲、床單被套，使病人感到舒適。便盆清洗干凈后，置于易取處，方便病人取用。

4、排便失禁病人的護理措施

① 心里護理。排便失禁的病人心情緊張而窘迫，常感到自卑和憂郁，期望得到理解和幫助。護理人員應(yīng)尊重理解病人，給予心里安慰與支持。幫助樹立信心，配合治療和護理。

② 保護皮膚。床上鋪橡膠單和中單或一次性尿布，每次便后用溫水洗凈肛門周圍及臀部皮膚，保持皮膚清潔干燥。必要時，肛門周圍涂擦軟膏以保護皮膚。避免破損感染。注意觀察骶尾部皮膚變化，定時按摩受壓部位，預(yù)防壓瘡發(fā)生。

③ 幫助病人重建控制排便的能力。了解病人排便時間，掌握規(guī)律，定時給予便器，促使病人按時自己排便，與醫(yī)生協(xié)調(diào)定時應(yīng)用導(dǎo)瀉拴劑或灌腸，以刺激定時排便，教會病人進行肛門括約肌及盆底部肌肉收縮鍛煉。指導(dǎo)病人取立、坐或臥位，試做排便動作，先慢慢收縮肌肉，然后再慢慢放松，每次10秒左右，連續(xù)10次，每次鍛煉20-30分鐘，每日數(shù)次。以病人感覺不疲乏為宜。

④ 如無禁忌，保證病人每天攝入足量的液體。

⑤ 保持床單、衣服清潔，室內(nèi)空氣清新，及時更換污濕的衣褲被單，定時開窗通風(fēng)，除去不良氣味。

5、腸脹氣病人的護理措施

① 指導(dǎo)病人養(yǎng)成細嚼慢咽的良好飲食習(xí)慣。

② 去除引起腸脹氣的原因。如勿食產(chǎn)氣食物和飲料，積極治療腸道疾患等。

③ 鼓勵病人適當活動。協(xié)助病人下床活動如散步，臥床病人可做床上活動或變化體位，以促進腸蠕動，減輕腸脹氣。④ 輕微脹氣時，可行腹部熱敷或腹部按摩、針刺療法，嚴重脹氣時，遵醫(yī)囑給予藥物治療或肛管排氣。

記出入量

1、入量：包括每日接受治療的治療量（靜脈），包括抗生素、膠體、營養(yǎng)等。鼻飼量：所有經(jīng)口進食物，液體以量杯測量，固體食物以稱重方法估計含水量。

2、出量：包括尿量、大便含水量、各種引流量，以及出血量、大汗淋漓的量。

3、計量的量杯必須精確、透明。

4、隨時將入量或出量正確記錄。每日晨夜班護士記錄于體溫單前一日上。

記尿量

1、尿量是反應(yīng)腎功的重要指標之一。

2、一般成人24小時尿量約1000-2000ml，24小時尿量超過2500ml者，為多尿。24小時尿量少于400ml或每小時尿量少于17ml者，為少尿。24小時尿量少于100ml或12小時無尿者，為無尿或尿閉。

3、正確的記錄方法：統(tǒng)計每日07：00至次日06：59的尿量，每日晨夜班護士記錄于體溫單前一日上。

第五篇：系統(tǒng)性紅斑狼瘡

從免疫學(xué)角度談系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)病機制和治療

【摘要】

紅斑狼瘡(sle)是一個累及身體多系統(tǒng)多器官，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病程遷延反復(fù)的自身免疫性疾病。紅斑狼瘡可分為系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)和盤狀紅斑狼瘡(DLE)兩大類。系統(tǒng)性紅斑狼瘡即SLE是一種自身免疫性疾病，其病因和發(fā)病機制一直是研究的熱點。導(dǎo)致SLE患者組織損傷的基本原因是致病性自身抗體的產(chǎn)生。這些抗體的產(chǎn)生起源于復(fù)雜的機制，幾乎涉及免疫系統(tǒng)的各個環(huán)節(jié)。本文主要闡述了SLE的發(fā)病機制和最新治療進展。

【關(guān)鍵詞】

系統(tǒng)性紅斑狼瘡；免疫學(xué)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus,SLE）是一種表現(xiàn)有多系統(tǒng)損害的慢性系統(tǒng)性自身免疫性疾病，其血清具有以抗核抗體為代表的多種自身抗體，其作用機制復(fù)雜。

1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)病機制及免疫異常 1.1致病性自身抗體

自身抗體也可以出現(xiàn)在健康個體而不引起機體損害，并且它們有可能起著保護性作用。SLE患者體內(nèi)的致病性自身抗體具有特殊的致病性能。

① 以IgG型抗體為主，與自身抗原有很高親和力。一項IgG型抗內(nèi)皮細胞抗體與狼瘡疾病活動的相關(guān)性實驗結(jié)果表明：IgG-AECA的陽性率在SLE活動期組、SLE緩解期組及健康對照組中分別為53.8﹪、24.0﹪、0,3組的陽性率差異有顯著性（P﹤0..05﹪）,SLE活動組高于SLE緩解期組。SLE患者血清IgG-AECA及滴度水平可能在SLE的病情活動中起重要作用。IgG-AECA的滴度水平在經(jīng)治療后的緩解期患者低于SLE活動期患者，可作為

【】評估治療效果及判斷疾病活動性的指標之一1。

② 抗血小板抗體及抗紅細胞抗體。自身抗體街道的紅細胞和血小板破壞是狼瘡患者溶血性貧血和血小板減少癥發(fā)生的重要因素。Pujol等對90例患者的56份血清進行抗血小板檢測發(fā)現(xiàn)，90例患者中有29例患有血小板減少癥，血小板減少癥與抗血小板抗體的出現(xiàn)具有顯著相關(guān)性。

③ 與狼瘡性腎炎發(fā)病機制密切相關(guān)的自身抗體主要有抗ds-DNA抗體、抗核小體和抗α-肌動蛋白抗體。血清抗ds-DNA抗體是狼瘡中研究最多的一種自身抗體，早在1967年即發(fā)現(xiàn)狼瘡性腎炎患者的腎組織中有抗ds-DNA抗體，它們與患者組織和細胞中的ds-DNA結(jié)合。血清中ds-DNA抗體水平可反映疾病的活動程度，但并非所有患者如此。那些具有高滴度的抗ds-DNA抗體但并不具有典型臨床癥狀的患者中，80﹪患者5年內(nèi)會出現(xiàn)疾病活動性增高的臨床癥狀。細胞外的ds-DNA主要以核小體的形式出現(xiàn)，核小體是細胞凋亡時釋放的染色體片段。抗ds-DNA和抗核小體抗體與腎組織蛋白有交叉反應(yīng)，因此，它們對腎組織細胞有直接得人病理損害作用。目前認為α-輔肌動蛋白對于維系腎臟足細胞（podocyte,腎小球濾過屏障的組成成分）的功能至關(guān)重要。

④ 抗-NMDA（N-甲基-D天（門）冬氨酸鹽（或酯）受體抗體在中樞神經(jīng)系統(tǒng)狼瘡中有可能具有重要作用。NMDA是神經(jīng)元釋放的一種興奮性氨基酸。Kawal與其合作者研究發(fā)現(xiàn)，將狼瘡患者含有抗DNA和NMDA受體抗體的血清經(jīng)靜脈注射到小鼠體內(nèi)后可引起小鼠認知能力減弱以及海馬趾損傷。同時，他們還在腦狼瘡患者的腦組織中發(fā)現(xiàn)抗-NMDA的受體抗體。

1.2致病性免疫復(fù)合物

SLE患者血清中常含有多種自身抗體和大量致病性循環(huán)免疫復(fù)合物（circulating immune complexes,CIC），CIC的出現(xiàn)會激活補體并沉積于毛細血管壁、腎小球基底膜以及其他血管外組織中造成炎癥反應(yīng)和免疫病理損傷。研究已經(jīng)證明用聚乙二醇（PEG）沉淀法測定循環(huán)

【】免疫復(fù)合物，認為CIC值可作為SLE的診斷、判斷療效及預(yù)后的重要依據(jù)2。另外用ELISA法定量檢測SLE患者血清中的CIC，結(jié)果SLE患者明顯高于疾病對照組。血清CIC可作為

【】SLE判斷及評價活動性的有用指標3。

1.3淋巴細胞的作用

人和小鼠體內(nèi)的調(diào)節(jié)性T細胞具有抑制輔助性T細胞和B細胞的功能。研究報道，狼瘡患者和狼瘡傾向小鼠體內(nèi)的調(diào)節(jié)T細胞數(shù)量和/或功能下降。與健康對照或非活動性狼瘡患者相比，活動性狼瘡患者體內(nèi)的調(diào)節(jié)T細胞對輔助T細胞增殖的抑制作用能力減少。Kang等發(fā)現(xiàn)他們以往鑒定出的一些免疫遺傳組蛋白肽能夠促進狼瘡傾向小鼠調(diào)節(jié)T細胞的法語和延遲腎炎的發(fā)展。

1.4細胞因子的作用

SLE中存在Th1/Th2細胞因子的不平衡，文獻[13-15]報道SLE患者中存在Th1型細胞因子相對減少或絕對減少，而Th2型細胞因子相對或絕對表達增加。在一次新研究中發(fā)現(xiàn)SLE患者P35的表達降低，提示IL-12在SLE患者中表達降低。由于IL-12在Th1介導(dǎo)的免

【】疫反應(yīng)中起重要的作用，結(jié)果提示SLE患者中Th1功能下調(diào)，而Th2功能上調(diào)16。文獻[17]報道SLE患者中IL-12的表達水平增加，而且IL-12表達水平的患者IFN-γ表達也增加，這和上述研究得到的結(jié)論不一致，也許需要更多的研究證實SLE患者的IL-12表達水平。

研究表明，SLE未經(jīng)治療的患者P40、P19表達增加，盡管沒有統(tǒng)計學(xué)意義，但已經(jīng)治療的SLE患者P40、P19的表達明顯降低，提示IL-23對治療有反應(yīng)。本研究中也發(fā)現(xiàn)SLE活動期患者的P40、P19高表達，提示IL-23和疾病的活動性相關(guān)，也許可以作為SLE患者的緩解指標之一。

干擾素-γ（IFN-γ）屬于Th1型細胞因子，它由活化的T淋巴細胞產(chǎn)生，其主要是通過激活單核細胞、淋巴細胞和自然殺傷細胞（NK細胞）而調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)。同時IFN-γ可誘導(dǎo)MHCⅡ類分子的表達，增加自身抗原的提呈，并可能通過上調(diào)CD40的表達和激活狼瘡患者的細胞免疫引發(fā)腎炎。

2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療新進展

針對SLE的作用機制，目前對于SLE的常規(guī)治療主要還是糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑為主,皮質(zhì)激素是全部治療方案的基礎(chǔ);環(huán)磷酰胺是目前治療重癥狼瘡性腎炎的重要藥物,但其副作用限制了其臨床使用。

2.1 新型免疫抑制劑

霉酚酸酯

霉酚酸酯是一種新型、選擇性、非競爭性、可逆的次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制劑,它選擇性地抑制活化的淋巴細胞和腎小球膜細胞,降低自身抗體和免疫球蛋白水平,較環(huán)磷酰胺更有效,明顯減少對性腺毒害和感染,故安全性更高。在最近的實驗中,對有膜性腎病變的SLE患者用霉酚酸酯進行為期6個月的治療,效果良好。

來氟米特

來氟米特為異惡唑類免疫抑制劑,抑制二氫乳清酸脫氫酶的活性,同時抑制酪氨酸磷酸化和抑制嘧啶核苷酸合成,從而抑制白細胞介素(interleukin,IL)22等的產(chǎn)生,阻斷活化淋巴細胞的增生,減少抗體產(chǎn)生。Cui等研究說明來氟米特聯(lián)合激素治療SLE的誘導(dǎo)緩解率有較明顯的療效,耐受性尚好。來氟米特的主要副作用有皮疹、惡心、嘔吐、腹瀉、脫發(fā)、白細胞減少和肝損害等,但發(fā)生率低。.2生物制劑

B細胞清除劑利妥昔單抗

B細胞功能障礙被認為是SLE發(fā)病機制中最重要的一環(huán),CD20是B細胞特異的表面標記物。利妥昔單抗是人鼠嵌合的抗B淋巴細胞CD20的單克隆抗體,在體內(nèi)能有效清除異常增生的B淋巴細胞。近期使用利妥苷單抗治療SLE的臨床數(shù)據(jù)表明,其通過有效清除體內(nèi)B細胞,能有效改善患者的臨床癥狀和實驗室指標,初步表明利妥昔單抗對除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎外的自身免疫疾病如SLE、肌炎等效果顯著。

阿貝莫司 阿貝莫司是具有免疫調(diào)節(jié)功能的合成肽,是一種免疫調(diào)控物質(zhì),能特異性結(jié)合B細胞表面的抗雙鏈DNA抗體,使特異性B淋巴細胞對免疫原無應(yīng)答,不產(chǎn)生自身抗體,從而降低雙鏈DNA抗體水平。超過800例SLE的患者資料顯示,在阿貝莫司臨床Ⅱ、Ⅲ期實驗中持續(xù)使用阿貝莫司治療相對照于安慰劑,能持久減少SLE患者體內(nèi)雙鏈DNA抗體,降低SLE腎臟和其他主要癥狀復(fù)發(fā)。

抗IL210抗體

在SLE患者中,IL210水平偏高,但機制不明。IL210有促進B細胞分化和抑制T細胞的作用,在活動性SLE患者體內(nèi)其含量增高,抗IL210單克隆抗體可阻斷IL210,減少自身抗體產(chǎn)生并恢復(fù)正常T細胞功能。利用小鼠實驗證實持續(xù)的IL210低表達能明顯減少自身抗體產(chǎn)物并減少腎炎等臨床癥狀,主要是通過控制T細胞活性起作用,這為人類指示了治療SLE的新方向。

他克莫司

他克莫司是一種大分子肽,它阻止T細胞核中的核活化因子,從而抑制IL22、腫瘤壞死因子等細胞因子及轉(zhuǎn)鐵蛋白的表達,并抑制IgE介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng),免疫抑制作用為環(huán)孢素A的10～100倍。利用0.1%的他克莫司軟膏治療常規(guī)方法無效的SLE皮膚損害共12例,6例患者明顯改善,1例輕度改善,說明0.1%的他克莫司軟膏治療難治性的SLE皮膚損害是有效的。

環(huán)孢菌素A

其主要是阻止T細胞IL22的產(chǎn)生和IL22受體的表達,從而抑制免疫應(yīng)答。該藥已被證明能有效改善SLE疾病的活動性癥狀,如關(guān)節(jié)痛、蛋白尿等。常見副作用為多毛癥、高血壓及齒齦肥大,腎毒性應(yīng)引起注意。隨機選擇6例SLE患者,長期使用環(huán)孢菌素A的同時,能減少類固醇用量,3例可以停用激素,3例可以減至低水平維持,無嚴重副作用發(fā)生。

此外，還有免疫清除療法和造血干細胞移植。其中免疫清除包括了血漿置換、免疫吸附,選擇性細胞清除和雙重濾過。免疫吸附療法是用葡聚糖硫酸酯纖維素柱去除致病性抗體。血漿置換通過直接清除血漿中循環(huán)免疫復(fù)合物,并促使網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除這些復(fù)合物,還可以去除游離的抗體、免疫球蛋白及補體成分,對于危重患者或經(jīng)多種治療無效的患者有迅速緩解病情的功效。此療法必須同時使用免疫抑制藥,以預(yù)防或改善血漿置換后體內(nèi)抗體產(chǎn)生反跳； 造血干細胞移植治療自身免疫病的原理有兩方面,一是在預(yù)處理時,通過大劑量化療或全身照射摧毀患者的異常免疫系統(tǒng),對自身免疫病起緩解作用;二是移植的自體外周血干細胞以重建正常的免疫系統(tǒng)。在免疫重建中阻斷自身抗體的產(chǎn)生或誘導(dǎo)對自身抗原的免疫耐受,后者被認為是造血干細胞移植治療SLE并使其長期緩解的原理。這兩項治療方法中，干細胞移植仍存在不少問題,包括復(fù)發(fā)、移植成功率低、感染及帶來新的自身免疫疾病。

綜上所述，導(dǎo)致SLE患者組織損傷的基本原因是致病性自身抗體的產(chǎn)生。這些抗體的產(chǎn)生起源于復(fù)雜的機制，幾乎涉及免疫系統(tǒng)的各個環(huán)節(jié)。其治療方法目前還不完善，有待進一步研究，但目前主要SLE的常規(guī)治療還是糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑為主,皮質(zhì)激素是全部治療方案的基礎(chǔ)。

【參考文獻】

[1]張雙欣，邵福靈 IgG型抗內(nèi)皮細胞抗體與狼瘡疾病活動的相關(guān)性 實用醫(yī)學(xué)雜志2008年第24卷第4期558-560 [2]樓鼎秀，徐春仙，曹紅娣，趙詠桔，杭瑋霖 循環(huán)免疫復(fù)合物測定在系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷及治療觀察中的地位 China Academic Journal Electronic Publishing House.1994-2000 [3]梁淑慧，李翠，劉志輝，朱海龍 系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者血循環(huán)免疫復(fù)合物和補體水平變化及其臨床意義 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報 2010年第16卷第01期 MHGN ,Januanry 2010,Voi16 No.01等。