第一篇：失血性休克病人的護(hù)理常規(guī)

失血性休克病人的護(hù)理常規(guī)

大量失血引起休克稱為失血性休克。常見于外傷引起的出血、消化性潰瘍出血、食管曲張靜脈破裂、婦產(chǎn)科疾病所引起的出血等。失血后是否發(fā)生休克不僅取決于失血的量，還取決于失血的速度。休克往往是在快速、大量（超過總血量的30～35％）失血而又得不到及時補(bǔ)充的情況下發(fā)生的。搶救與護(hù)理

1.立即將患者去枕平臥，有利于呼吸循環(huán)功能恢復(fù)，改善腦灌流。2.迅速擴(kuò)充血容量

常取大靜脈，如上肢的正中靜脈，下肢的大隱靜脈，用套管針建立兩條靜脈，快速地輸血輸液。在緊急情況下可加壓輸入，同時開放尿管。在輸液過程中要嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、尿量的變化，如血壓升高大于90/60 mm Hg，心率減慢到100次/min以下時，可減慢輸液速度。因嚴(yán)重創(chuàng)傷者不但丟失全血，而且使血液濃縮，此時先輸晶體液比輸全血或膠體液更為適宜。

3.保持呼吸道通暢并合理給氧

失血性休克均有不同程度的缺氧，吸氧后要改善缺氧狀態(tài)，糾正缺氧對肌體的危害，同時在吸氧過程中可加強(qiáng)呼吸道管理，及時清除口腔及咽喉部分泌物、嘔吐物，以防吸入氣管引起窒息。

4.糾正酸中毒

由于組織缺氧，體內(nèi)的乳酸、丙酮酸蓄積、休克常伴有不同程度酸中毒，視病情而定，選擇補(bǔ)給堿性溶液5%碳酸氫鈉或11.2%的乳酸鈉。

5.改善心功能

由于大量出血，導(dǎo)致心臟排血量減少，動脈壓下降、脈搏快而弱、心率加快、心音無力，可適當(dāng)應(yīng)用洋地黃制劑如西地蘭等，增加心肌收縮力。

6.應(yīng)用血管藥物

輔助升高血壓，但必須首先補(bǔ)充血容量，可用小劑量血管收縮劑，使血壓升高，同時也收縮微血管，使組織缺氧加重，因此常合用血管擴(kuò)張劑，如山莨菪堿等，以改善微循環(huán)。

7.去除休克病因

如內(nèi)臟出血、消化道出血不止者，休克癥狀稍有緩解，應(yīng)及早手術(shù)治療，重癥患者應(yīng)采取邊抗休克邊手術(shù)止血。8.一般護(hù)理

8.1 密切觀察病情

注意神志、尿量變化，測T、P、R、BP，每15～30 min一次，并詳細(xì)記錄各項搶救措施，另外還應(yīng)觀察瞳孔的大小、對光反射情況，皮膚的溫度、色澤、濕度、皮膚轉(zhuǎn)暖紅潤表示休克好轉(zhuǎn)；同時應(yīng)觀察周圍靜脈及甲床的情況，準(zhǔn)確記錄液體出入量。

8.2 觀察尿量

尿量的變化常反應(yīng)腎灌流的情況，尿量減少一半是休克的早期表現(xiàn)之一，休克患者需留置尿管，觀察尿量，休克是腎血液量減少及腎血液十分明顯的異常分布，當(dāng)尿量少于20 ml/h，提示腎血流灌注不足，需加速補(bǔ)液，休克好轉(zhuǎn)時尿量可恢復(fù)，如每小時尿量達(dá)30 ml以上，表示循環(huán)狀態(tài)良好。

8.3 注意觀察微循環(huán)的改變

患者出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、出冷汗、脈壓進(jìn)一步縮小，是休克加重的征象，如果患者皮下黏膜有瘀斑或骨折開放部位滲血不止，應(yīng)向醫(yī)生提示考慮有DIC可能并準(zhǔn)備肝素、低分子右旋糖酐等藥物，做好一切搶救的準(zhǔn)備工作。

8.4 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則

防止感染，并保證患者輸液、輸血、導(dǎo)管等各裝置管的通暢。

8.5 其他護(hù)理 注射破傷風(fēng)抗毒素1500 u，預(yù)防破傷風(fēng)，在觀察治療搶救的同時，應(yīng)及時處理及防止并發(fā)癥做好口腔護(hù)理，防止口腔及肺部感染，做好皮膚護(hù)理，按時給患者翻身，按摩受壓部位，防止褥瘡的發(fā)生。

第二篇：失血性休克病人的護(hù)理常規(guī)

失血性休克病人的護(hù)理常規(guī)

大量失血引起休克稱為失血性休克。常見于外傷引起的出血、消化性潰瘍出血、食管曲張靜脈破裂、婦產(chǎn)科疾病所引起的出血等。失血后是否發(fā)生休克不僅取決于失血的量，還取決于失血的速度。休克往往是在快速、大量（超過總血量的30～35％）失血而又得不到及時補(bǔ)充的情況下發(fā)生的。

搶救與護(hù)理

1.立即將患者去枕平臥，有利于呼吸循環(huán)功能恢復(fù)，改善腦灌流。

2.迅速擴(kuò)充血容量

常取大靜脈，如上肢的正中靜脈，下肢的大隱靜脈，用套管針建立兩條靜脈，快速地輸血輸液。在緊急情況下可加壓輸入，同時開放尿管。在輸液過程中要嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、尿量的變化，如血壓升高大于90/60

mm

Hg，心率減慢到100次/min以下時，可減慢輸液速度。因嚴(yán)重創(chuàng)傷者不但丟失全血，而且使血液濃縮，此時先輸晶體液比輸全血或膠體液更為適宜。

3.保持呼吸道通暢并合理給氧

失血性休克均有不同程度的缺氧，吸氧后要改善缺氧狀態(tài)，糾正缺氧對肌體的危害，同時在吸氧過程中可加強(qiáng)呼吸道管理，及時清除口腔及咽喉部分泌物、嘔吐物，以防吸入氣管引起窒息。

4.糾正酸中毒

由于組織缺氧，體內(nèi)的乳酸、丙酮酸蓄積、休克常伴有不同程度酸中毒，視病情而定，選擇補(bǔ)給堿性溶液5%碳酸氫鈉或11.2%的乳酸鈉。

5.改善心功能

由于大量出血，導(dǎo)致心臟排血量減少，動脈壓下降、脈搏快而弱、心率加快、心音無力，可適當(dāng)應(yīng)用洋地黃制劑如西地蘭等，增加心肌收縮力。

6.應(yīng)用血管藥物

輔助升高血壓，但必須首先補(bǔ)充血容量，可用小劑量血管收縮劑，使血壓升高，同時也收縮微血管，使組織缺氧加重，因此常合用血管擴(kuò)張劑，如山莨菪堿等，以改善微循環(huán)。

7.去除休克病因

如內(nèi)臟出血、消化道出血不止者，休克癥狀稍有緩解，應(yīng)及早手術(shù)治療，重癥患者應(yīng)采取邊抗休克邊手術(shù)止血。

8.一般護(hù)理

8.1

密切觀察病情

注意神志、尿量變化，測T、P、R、BP，每15～30

min一次，并詳細(xì)記錄各項搶救措施，另外還應(yīng)觀察瞳孔的大小、對光反射情況，皮膚的溫度、色澤、濕度、皮膚轉(zhuǎn)暖紅潤表示休克好轉(zhuǎn)；同時應(yīng)觀察周圍靜脈及甲床的情況，準(zhǔn)確記錄液體出入量。

8.2

觀察尿量

尿量的變化常反應(yīng)腎灌流的情況，尿量減少一半是休克的早期表現(xiàn)之一，休克患者需留置尿管，觀察尿量，休克是腎血液量減少及腎血液十分明顯的異常分布，當(dāng)尿量少于20

ml/h，提示腎血流灌注不足，需加速補(bǔ)液，休克好轉(zhuǎn)時尿量可恢復(fù)，如每小時尿量達(dá)30

ml以上，表示循環(huán)狀態(tài)良好。

8.3

注意觀察微循環(huán)的改變

患者出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、出冷汗、脈壓進(jìn)一步縮小，是休克加重的征象，如果患者皮下黏膜有瘀斑或骨折開放部位滲血不止，應(yīng)向醫(yī)生提示考慮有DIC可能并準(zhǔn)備肝素、低分子右旋糖酐等藥物，做好一切搶救的準(zhǔn)備工作。

8.4

嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則

防止感染，并保證患者輸液、輸血、導(dǎo)管等各裝置管的通暢。

8.5

其他護(hù)理

注射破傷風(fēng)抗毒素1500

u，預(yù)防破傷風(fēng)，在觀察治療搶救的同時，應(yīng)及時處理及防止并發(fā)癥做好口腔護(hù)理，防止口腔及肺部感染，做好皮膚護(hù)理，按時給患者翻身，按摩受壓部位，防止褥瘡的發(fā)生。

僅供參考

第三篇：12例失血性休克病人的護(hù)理體會

目 錄

一、臨床資料............................................1

二、急救措施??????????????????????1(一)止血???????????????????????1(二)保持呼吸通暢???????????????????2(三)迅速建立靜脈通路?????????????????2(四)強(qiáng)心???????????????????????2(五)血管活性藥物的應(yīng)用????????????????3

三、生命指標(biāo)護(hù)理????????????????????3(一)意識???????????????????????3(二)皮膚???????????????????????3(三)脈搏???????????????????????3(四)血壓???????????????????????3(五)呼吸???????????????????????3(六)尿量???????????????????????4

四、心理護(hù)理??????????????????????4(一)對病人作心理上的安撫???????????????4(二)給病人安排安全舒適的體位?????????????4(三)對病人要親切關(guān)懷?????????????????4(四)要特別觀察病人的精神癥狀?????????????4(五)護(hù)士應(yīng)做好病人親友或陪伴人員的安慰工作??????4

四、護(hù)理體會??????????????????????5 參考文獻(xiàn)????????????????????????5 后記??????????????????????????5

12例失血性休克病人的護(hù)理體會

【摘要】 失血性休克是外科手術(shù)中常見的危重急癥，其發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速，可引起多器官功能障礙或衰竭，如果不能及時正確處理將導(dǎo)致死亡。本文對12例外科手術(shù)中失血性休克病人搶救的護(hù)理總結(jié)分析，認(rèn)為在護(hù)理工作中必須密切觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)休克的早期癥狀，及時、準(zhǔn)確、迅速采取有效的救治和護(hù)理措施，緊密配合醫(yī)師進(jìn)行搶救。術(shù)中應(yīng)及時給病人止血，保持呼吸通暢，并迅速建立靜脈通路，必要時給予強(qiáng)心劑和血管活性藥物；術(shù)后加強(qiáng)各種生命指標(biāo)的監(jiān)測和護(hù)理，如意識狀態(tài)，體溫，呼吸，血壓，必要的須進(jìn)行中心靜脈壓(CVP)的監(jiān)測。

【關(guān)鍵詞】失血性休克，護(hù)理

失血性休克是機(jī)體以有效循環(huán)血量銳減為共同特征，并導(dǎo)致微循環(huán)灌流不足，細(xì)胞缺氧，各重要臟器技能代謝絮亂的全身性病理過程，為一危急的臨床綜合癥[1]。在外科手術(shù)中，大多因大血管破裂，肝臟、脾臟破裂出血引起，導(dǎo)致組織缺血、缺氧、微循環(huán)瘀滯、代謝紊亂和臟器功能障礙等一系列病理、生理改變。若不給予及時有效的搶救、治療和護(hù)理，將導(dǎo)致普遍性細(xì)胞功能損傷，生命重要臟器的功能喪失致機(jī)體死亡。一般而言，失血性休克病人只要得到及時治療，迅速恢復(fù)血容量，呼吸通暢的情況下，大多能夠完全好轉(zhuǎn)。我院與近期搶救的12例病人經(jīng)及時治療和護(hù)理，最終全部痊愈出院，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。臨床資料

本組失血性休克患者共12例，年齡17-46歲，男9例，女3例；外傷動脈出血5例，術(shù)中動脈破裂4例，脾臟破裂出血1例，婦產(chǎn)科產(chǎn)中大出血2例。急救措施

（一）止血。失血是引起休克最主要的病因之一，應(yīng)立即找出失血原因及部位并迅速采取有效的止血措施，制止或減少大出血，如局部壓迫，止血帶止血，加壓包扎等，一般用無菌敷料加壓包扎止血。本組病例中對于表淺動脈出血特別是外傷引起的動脈出血我們迅速使用局部壓迫，加壓包扎止血；而對于手術(shù)中深動脈的破裂則應(yīng)及時找到出血點(diǎn)，用止血鉗或結(jié)扎止血；術(shù)中大面積滲血使用明膠海綿，淀粉海綿，止血粉等藥物敷于出血面上，再用鹽水紗布輕壓片刻，即可得到很好的止血效果。

（二）保持呼吸通暢。休克病人都處于缺氧狀態(tài)，保持呼吸通暢維持正常呼吸功能非常重要。在護(hù)理過程中需及時清理呼吸道分泌物，取出口腔雜物。觀察呼吸形態(tài)、監(jiān)測動脈血?dú)?、了解缺氧程度病情許可時鼓勵病人做深、慢呼吸及有效咳嗽，協(xié)助病人做雙上肢運(yùn)動促進(jìn)肺的擴(kuò)張改善缺氧狀況，遵醫(yī)囑給予吸氧鼻導(dǎo)管給氧時用40%-50%氧濃度每分鐘6-8L的流量以提高肺靜脈血氧濃度。而嚴(yán)重呼吸困難者，如本組病例中一患者手術(shù)過程中因大量失血致使呼吸幾乎中斷，我們進(jìn)行了呼吸機(jī)輔助呼吸，進(jìn)而氣管插管輔助呼吸，最后挽回病人的生命。

（三）迅速建立靜脈通路。開始糾正失血性休克時，補(bǔ)液一定眼迅速。及時補(bǔ)充血容量的主要原因是有效循環(huán)血量在短時間內(nèi)迅速減少所致的器官功能性不可逆性損傷。因此，及時補(bǔ)充血容量是搶救成功的關(guān)鍵。應(yīng)立即建立兩條以上的靜脈通道，一般選用22號和18號留置針。穿刺部位應(yīng)選擇血管粗，易穿刺，易固定的部位，如下肢的大隱靜脈，上肢的頭靜脈，貴藥靜脈，正中靜脈等大靜脈，必要時頸靜脈。并同時建立中心靜脈壓的監(jiān)測，這樣既能快速擴(kuò)容，又能了解血容量的補(bǔ)充情況，還可以監(jiān)測心功能。補(bǔ)充血容量時應(yīng)遵守先晶體后膠體的原則，輸液速度可根據(jù)患者的血壓、脈搏、每小時尿量隨時調(diào)整，一般補(bǔ)液速度要快，一小時輸液量可少于1000ml，重癥休克時在20～30min內(nèi)輸入液體1500～2000ml。補(bǔ)液時判斷輸液速度是否適宜的標(biāo)準(zhǔn)是：在快速補(bǔ)液過程中，心率下降，血壓回升，呼吸頻率可加快，尿量增加。準(zhǔn)備大量輸血，輸液及給予搶救藥物。輸液，輸血必要時加壓輸注，補(bǔ)充有效血容量。在搶救的過程中應(yīng)做到分秒必爭。忙而不亂，有條不紊，爭取在最短的時間糾正休克，一旦休克得以糾正，可根據(jù)患者的情況調(diào)節(jié)合適的輸液速度，避免因為輸液速度過快導(dǎo)致急性肺水腫，心力衰竭等[2]。

（四）強(qiáng)心。在失血性休克病人的搶救中，病人因心臟回心血量不足造成心功能障礙，心率增快，心慌引起呼氣困難。因此對于失血性休克病人出現(xiàn)此癥狀應(yīng)及時應(yīng)用強(qiáng)心苷類藥物，保證心臟正常功能。使用前先了解病人最近是否有過強(qiáng)心苷類藥物服用史；準(zhǔn)確把握藥物劑量，密切觀察心跳的節(jié)律和速率，防止低血鉀發(fā)生。

（五）血管活性藥物的應(yīng)用。使用血管活性藥物時從小劑量，慢滴速開始；準(zhǔn)確記錄給藥時間，劑量，速度濃度及血壓變化；保證液體的均勻輸入，停藥時要逐步減量，不可驟停以防治血壓波動過大。使用血管收縮劑時要防治藥物外滲，以免引起局部組織壞死，一旦發(fā)生，應(yīng)用鹽酸普魯卡因或擴(kuò)血管藥物局部封閉。生命指標(biāo)的監(jiān)護(hù)[3]

（一）意識。意識的改變可以反映腦組織血液灌流和全身循環(huán)情況。休克代償期病人可表現(xiàn)為興奮，煩躁，以后隨腦缺血，缺氧的加重，逐漸進(jìn)入淡漠，遲鈍，甚至昏迷狀態(tài)。反之，病人意識逐漸恢復(fù)正常，說明腦缺氧改善。

（二）皮膚。可以反映周圍循環(huán)情況。當(dāng)面色由蒼白轉(zhuǎn)為青紫，肢端潮濕，冰冷，出現(xiàn)花斑，毛細(xì)血管充盈時間延長等提示病情惡化。反之皮膚黏膜顏色由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤，皮膚溫度由濕冷轉(zhuǎn)變?yōu)闇嘏?，干燥，常是休克好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)，瘀斑時應(yīng)警惕彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生。

（三）脈搏。休克早期即可出現(xiàn)脈搏增快，且往往早于血壓的改變，脈搏增快常提示心功能代償，注意觀察脈搏的速度，節(jié)律改變，警惕心功能不全的發(fā)生。休克糾正過程中，有時血壓仍低，但脈搏有力，表示病情有所好轉(zhuǎn)。

（四）血壓。血壓下降是休克重要的表現(xiàn)。早期當(dāng)機(jī)體處于代償階段時，血壓可正?；蛏愿撸}壓已經(jīng)變小。以后隨機(jī)體的失代償，血壓和脈壓均逐漸下降。血壓的變化是相對于個體正常時的血壓而言的，因此必須綜合其他監(jiān)測指標(biāo)來衡量血容量的情況。一般而言，收縮壓<90mmHg,脈壓<20mmHg時，應(yīng)考慮休克存在。

（五）呼吸。休克早期有過度呼吸現(xiàn)象，這是因組織缺氧，二氧化碳蓄積，代謝性酸中毒刺激呼吸中樞所引起。應(yīng)采取措施確保病人呼吸道通暢，在觀察呼吸時要注意頻率，節(jié)律，有無呼吸困難的表現(xiàn)。有時休克好轉(zhuǎn)后出現(xiàn)呼吸困難現(xiàn)象并不斷加重，血氧分壓下降，甚至二氧化碳分壓升高，雖吸氧也不能改善，這種情況往往提示“休克肺”的發(fā)生。發(fā)現(xiàn)病人呼吸困難時，還須觀察肺底部有無濕啰音，是否咳粉紅色的泡沫痰，應(yīng)警惕因輸液過多導(dǎo)致心功能不全，肺水腫。

（六）尿量。尿量的多少直接反映腎血流量的情況，間接提示全身血容量是否充足。休克時須留置導(dǎo)尿，觀察每小時尿量并定期測尿比重。尿量減少時除提示血容量改變還須考慮有無腎功能衰竭的發(fā)生。4心理護(hù)理

（一）對病人作心理上的安撫。休克病人的意識是清醒的，對突然的病情變化產(chǎn)生不同的心理效應(yīng)，如害怕、恐懼、焦慮等，這些反應(yīng)與休克之間會形成負(fù)反饋的惡性循環(huán)。但是，由于病人是清醒，也就有可能接受護(hù)士給予的良好心理影響。護(hù)士要選擇適當(dāng)?shù)恼Z言來安慰病人，耐心解釋有關(guān)病情變化，以穩(wěn)定病人情緒，減輕病人痛苦。護(hù)士在實施搶救中，說話要細(xì)聲而謹(jǐn)慎，舉止要輕巧而文雅，工作要穩(wěn)重而有秩序，以影響病人心理，使其鎮(zhèn)定并增強(qiáng)信心。

（二）給病人安排安全舒適的體位?？山o病人采取半坐臥位(床頭抬高30o)，并將下肢拾高30o，以減少腹腔器官對心肺的壓迫，利于呼吸與促進(jìn)冠狀循環(huán)，并利于下肢靜脈的回流，這樣既可促進(jìn)休克的恢復(fù)，又可使病人感到舒適。

（三）對病人要親切關(guān)懷。護(hù)土要經(jīng)常觀察病人的脈搏、血壓、呼吸及尿量等情況，并隨時記錄。要關(guān)懷病人，詢問病人有何不適，有何要求，耐心解答提問，及時解決病人的合理要求，使病人心情舒暢，更好地配合治療與護(hù)理。

（四）要特別觀察病人的精神癥狀。精神癥狀反映了病人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，尤其是腦的血液灌注量與供氧量，對疾病情況的判斷具有整體性意義。在輕度缺氧時，病人表現(xiàn)以興奮為主，有不安、煩躁，甚至有狂躁。此期若能得以糾正缺氧，則病人的情緒、意識、行為等可恢復(fù)常態(tài)。但若是休克繼續(xù)加重，則腦功能由興奮轉(zhuǎn)入抑制，表現(xiàn)為淡漠、遲鈍與萎靡，繼之為諸妄、昏迷，這是危險的信號。如果腦及其它器官的供血改善，缺氧糾正，病人的意識會隨之清醒。

（五）護(hù)士應(yīng)做好病人親友或陪伴人員的安慰工作。勸導(dǎo)他們不要在病人面前表現(xiàn)出情緒波動而干擾病人心緒的寧靜。并指導(dǎo)他們一些簡單的生活護(hù)理技術(shù)，以配合醫(yī)護(hù)人員做好工作。由于休克起病急且十分危急，特別是失血性休克的病人在了解到自己大量失血時都會感到焦慮，對手術(shù)普遍存在恐懼心理。而且同時存在缺氧癥狀，會是病人呼吸加深加快他們往往顧慮重重，精神緊張，情緒不安。對于這種病人，護(hù)理人員應(yīng)該熱情大方，和藹可親。努力使他們消除不安的心理，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，護(hù)理人員應(yīng)該充分發(fā)揮職業(yè)語言“解除恐懼心理，恢復(fù)良好心態(tài)”的特殊功能[4]。通過語言和情感的交流，使病人對醫(yī)療環(huán)境、手術(shù)情況有一定的了解、對醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感，做到身心愉快，自愿合作，創(chuàng)造良好的治療環(huán)境。5.護(hù)理體會

休克是臨床上常見危急綜合癥，在休克病人的過程中，時間就是生命，爭取時間止血，快速擴(kuò)充血容量，維持病人的呼吸心跳，做好各項生命指標(biāo)的監(jiān)測，邊搶救邊做好術(shù)前準(zhǔn)備，可明顯降低休克病人的病死率[5]。積極有效的護(hù)理配合是搶救成功的重要環(huán)節(jié)，急救護(hù)理人員必須具備良好的搶救意識，過硬的急救技能，熟練掌握急救藥品，儀器的使用。靈活應(yīng)用危急急救程序，在搶救的過程中，分工明確，各盡其責(zé)，分秒必爭，同時做好相應(yīng)的記錄；提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，盡最大的努力提高休克病人的生存率。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 顧沛.外科護(hù)理學(xué).北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社[M].2008：50-58.[2] 彭秀萍.35例創(chuàng)傷失血性休克的急救護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥護(hù)理.2007.[3] 李錚.外科護(hù)理學(xué)[M].上?？茖W(xué)技術(shù)出版社.2002：21-22 [4] 當(dāng)世明.外科護(hù)理學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社.1999：29-34.[5] 李淑麗.30例心源性休克病人的護(hù)理[J].中國論文網(wǎng).2010.

第四篇：失血性休克 的護(hù)理

失血性休克病人的護(hù)理

【摘要】 失血性休克是外科手術(shù)中常見的危重急癥，其發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速，可引起多器官功能障礙或衰竭，如果不能及時正確處理將導(dǎo)致死亡。本文對12例外科手術(shù)中失血性休克病人搶救的護(hù)理總結(jié)分析，認(rèn)為在護(hù)理工作中必須密切觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)休克的早期癥狀，及時、準(zhǔn)確、迅速采取有效的救治和護(hù)理措施，緊密配合醫(yī)師進(jìn)行搶救。術(shù)中應(yīng)及時給病人止血，保持呼吸通暢，并迅速建立靜脈通路，必要時給予強(qiáng)心劑和血管活性藥物；術(shù)后加強(qiáng)各種生命指標(biāo)的監(jiān)測和護(hù)理，如意識狀態(tài)，體溫，呼吸，血壓，必要的須進(jìn)行中心靜脈壓(CVP)的監(jiān)測。

【關(guān)鍵詞】失血性休克，護(hù)理

失血性休克是機(jī)體以有效循環(huán)血量銳減為共同特征，并導(dǎo)致微循環(huán)灌流不足，細(xì)胞缺氧，各重要臟器技能代謝絮亂的全身性病理過程，為一危急的臨床綜合癥[1]。在外科手術(shù)中，大多因大血管破裂，肝臟、脾臟破裂出血引起，導(dǎo)致組織缺血、缺氧、微循環(huán)瘀滯、代謝紊亂和臟器功能障礙等一系列病理、生理改變。若不給予及時有效的搶救、治療和護(hù)理，將導(dǎo)致普遍性細(xì)胞功能損傷，生命重要臟器的功能喪失致機(jī)體死亡。一般而言，失血性休克病人只要得到及時治療，迅速恢復(fù)血容量，呼吸通暢的情況下，大多能夠完全好轉(zhuǎn)。我院與近期搶救的12例病人經(jīng)及時治療和護(hù)理，最終全部痊愈出院，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

【病因】微循環(huán)障礙(缺血、淤血、播散性血管內(nèi)凝血)致微循環(huán)動脈血灌流不足，重要的生命器官因缺氧而發(fā)生功能和代謝障礙，是各型休克的共同規(guī)律。休克時微循環(huán)的變化，大致可分為三期，即微循環(huán)缺血期、微循環(huán)淤血期和微循環(huán)凝血期。

一、微循環(huán)缺血期(缺血性缺氧期)

此期微循環(huán)變化的特點(diǎn)是：①微動脈、后微動脈和毛細(xì)血管前括約肌收縮，微循環(huán)灌流量急劇減少，壓力降低;②微靜脈和小靜脈對兒茶酚胺敏感性較低，收縮較輕;③動靜脈吻合支可能有不同程度的開放，血液從微動脈經(jīng)動靜脈吻合支直接流入小靜脈。

引起微循環(huán)缺血的關(guān)鍵性變化是交感神經(jīng)——腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮。不同類型的休克可以通過不同機(jī)制引起交感——腎上腺髓質(zhì)性休克和心源性休克時，心輸出量減少和動脈血壓降低可通過竇弓反射使交感——腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮;在大多數(shù)內(nèi)毒素性休克時，內(nèi)毒素可直接剌激交感——腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)使之發(fā)生強(qiáng)烈興奮。

交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺釋放增加對心血管系統(tǒng)的總的效應(yīng)是使外周總阻力增高和心輸出量增加。但是不同器官血管的反應(yīng)卻有很大的差別。皮膚、腹腔內(nèi)臟和腎的血管，由于具有豐富的交感縮血管纖維支配。而且α受體又占有優(yōu)勢，因而在交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺增多時，這些部位的小動脈、小靜脈、微動脈和毛細(xì)血管前括紅肌都發(fā)生收縮，其中由于微動脈的交感縮血管纖維分布最密，毛細(xì)血管前括約肌對兒茶酚胺的反應(yīng)性最強(qiáng)，因此它們收縮最為強(qiáng)烈。結(jié)果是毛細(xì)血管前阻力明顯升高，微循環(huán)灌流量急劇減少，毛細(xì)血管的平均血壓明顯降低，只有少量血液經(jīng)直捷通路和少數(shù)真毛細(xì)血管流入微靜脈、小靜脈，組織因而發(fā)生嚴(yán)重的缺血性缺氧。腦血管的交感縮血管纖維分布最少，α受體密度也低，口徑可無明顯變化。冠狀動脈雖然也有交感神經(jīng)支配，也有α和β受體，但交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺增多卻可通過心臟活動加強(qiáng)，代謝水平提高以致擴(kuò)血管代謝產(chǎn)物特別是腺苷的增多而使冠狀動脈擴(kuò)張。

交感興奮和血容量的減少還可激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，而血管緊張素Ⅱ有較強(qiáng)的縮血管作用，包括對冠狀動脈的收縮作用。

【臨床癥狀】： 容量不足超越代償功能，就會呈現(xiàn)休克綜合病征。心排出血量減少，盡管周圍血管收縮，血壓依然下降。組織灌注減少，促使發(fā)生無氧代謝，形成乳酸增高和代謝性酸中毒。血流再分布，使腦和心供血能得到維持。血管進(jìn)一步收縮會招致細(xì)胞損害。血管內(nèi)皮細(xì)胞的損害致使體液和蛋白丟失，加重低血容量。最終將會發(fā)生多器官功能衰竭。腸道粘膜對失血性休克引起的來源于腸道的抗體的防御能力遭到損害，很可能就是肺炎和其他感染性并發(fā)癥的重要發(fā)病機(jī)制次致死量的失血對內(nèi)毒素的攻擊具有交叉耐受的能力。即次致死量的失血能對致死量內(nèi)毒素的攻擊產(chǎn)生保護(hù)作用。

【 護(hù)理措施】

2.1 止血 失血是引起休克最主要的病因之一，應(yīng)立即找出失血原因及部位并迅速采取有效的止血措施，制止或減少大出血，如局部壓迫，止血帶止血，加壓包扎等，一般用無菌敷料加壓包扎止血。本組病例中對于表淺動脈出血特別是外傷引起的動脈出血我們迅速使用局部壓迫，加壓包扎止血；而對于手術(shù)中深動脈的破裂則應(yīng)及時找到出血點(diǎn)，用止血鉗或結(jié)扎止血；術(shù)中大面積滲血使用明膠海綿，淀粉海綿，止血粉等藥物敷于出血面上，再用鹽水紗布輕壓片刻，即可得到很好的止血效果。

2.2 保持呼吸通暢 休克病人都處于缺氧狀態(tài)，保持呼吸通暢維持正常呼吸功能非常重要。在護(hù)理過程中需及時清理呼吸道分泌物，取出口腔雜物。觀察呼吸形態(tài)、監(jiān)測動脈血?dú)狻⒘私馊毖醭潭炔∏樵S可時鼓勵病人做深、慢呼吸及有效咳嗽，協(xié)助病人做雙上肢運(yùn)動促進(jìn)肺的擴(kuò)張改善缺氧狀況，遵醫(yī)囑給予吸氧鼻導(dǎo)管給氧時用40%-50%氧濃度每分鐘6-8L的流量以提高肺靜脈血氧濃度。而嚴(yán)重呼吸困難者，如本組病例中一患者手術(shù)過程中因大量失血致使呼吸幾乎中斷，我們進(jìn)行了呼吸機(jī)輔助呼吸，進(jìn)而氣管插管輔助呼吸，最后挽回病人的生命.2.3 迅速建立靜脈通路 開始糾正失血性休克時，補(bǔ)液一定眼迅速。及時補(bǔ)充血容量的主要原因是有效循環(huán)血量在短時間內(nèi)迅速減少所致的器官功能性不可逆性損傷。因此，及時補(bǔ)充血容量是搶救成功的關(guān)鍵。應(yīng)立即建立兩條以上的靜脈通道，一般選用22號和18號留置針。穿刺部位應(yīng)選擇血管粗，易穿刺，易固定的部位，如下肢的大隱靜脈，上肢的頭靜脈，貴藥靜脈，正中靜脈等大靜脈，必要時頸靜脈。并同時建立中心靜脈壓的監(jiān)測，這樣既能快速擴(kuò)容，又能了解血容量的補(bǔ)充情況，還可以監(jiān)測心功能。補(bǔ)充血容量時應(yīng)遵守先晶體后膠體的原則，輸液速度可根據(jù)患者的血壓、脈搏、每小時尿量隨時調(diào)整，一般補(bǔ)液速度要快，一小時輸液量可少于1000ml，重癥休克時在20～30min內(nèi)輸入液體1500～2000ml。補(bǔ)液時判斷輸液速度是否適宜的標(biāo)準(zhǔn)是：在快速補(bǔ)液過程中，心率下降，血壓回升，呼吸頻率可加快，尿量增加。準(zhǔn)備大量輸血，輸液及給予搶救藥物。輸液，輸血必要時加壓輸注，補(bǔ)充有效血容量。在搶救的過程中應(yīng)做到分秒必爭。忙而不亂，有條不紊，爭取在最短的時間糾正休克，一旦休克得以糾正，可根據(jù)患者的情況調(diào)節(jié)合適的輸液速度，避免因為輸液速度過快導(dǎo)致急性肺水腫，心力衰竭等[2]。

2.4 強(qiáng)心 在失血性休克病人的搶救中，病人因心臟回心血量不足造成心功能障礙，心率增快，心慌引起呼氣困難。因此對于失血性休克病人出現(xiàn)此癥狀應(yīng)及時應(yīng)用強(qiáng)心苷類藥物，保證心臟正常功能。使用前先了解病人最近是否有過強(qiáng)心苷類藥物服用史；準(zhǔn)確把握藥物劑量，密切觀察心跳的節(jié)律和速率，防止低血鉀發(fā)生。2.5 血管活性藥物的應(yīng)用 使用血管活性藥物時從小劑量，慢滴速開始；準(zhǔn)確記錄給藥時間，劑量，速度濃度及血壓變化；保證液體的均勻輸入，停藥時要逐步減量，不可驟停以防治血壓波動過大。使用血管收縮劑時要防治藥物外滲，以免引起局部組織壞死，一旦發(fā)生，應(yīng)用鹽酸普魯卡因或擴(kuò)血管藥物局部封閉。【護(hù)理】

3.1 生命指標(biāo)的監(jiān)護(hù)

3.1.1 意識 意識的改變可以反映腦組織血液灌流和全身循環(huán)情況。休克代償期病人可表現(xiàn)為興奮，煩躁，以后隨腦缺血，缺氧的加重，逐漸進(jìn)入淡漠，遲鈍，甚至昏迷狀態(tài)。反之，病人意識逐漸恢復(fù)正常，說明腦缺氧改善。

3.1.2 皮膚 可以反映周圍循環(huán)情況。當(dāng)面色由蒼白轉(zhuǎn)為青紫，肢端潮濕，冰冷，出現(xiàn)花斑，毛細(xì)血管充盈時間延長等提示病情惡化。反之皮膚黏膜顏色由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤，皮膚溫度由濕冷轉(zhuǎn)變?yōu)闇嘏?，干燥，常是休克好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)，瘀斑時應(yīng)警惕彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生。

3.1.3 脈搏 休克早期即可出現(xiàn)脈搏增快，且往往早于血壓的改變，脈搏增快常提示心功能代償，注意觀察脈搏的速度，節(jié)律改變，警惕心功能不全的發(fā)生。休克糾正過程中，有時血壓仍低，但脈搏有力，表示病情有所好轉(zhuǎn)。

3.1.4 血壓 血壓下降是休克重要的表現(xiàn)。早期當(dāng)機(jī)體處于代償階段時，血壓可正常或稍高，但脈壓已經(jīng)變小。以后隨機(jī)體的失代償，血壓和脈壓均逐漸下降。血壓的變化是相對于個體正常時的血壓而言的，因此必須綜合其他監(jiān)測指標(biāo)來衡量血容量的情況。一般而言，收縮壓<90mmHg,脈壓<20mmHg時，應(yīng)考慮休克存在。

3.1.5 呼吸 休克早期有過度呼吸現(xiàn)象，這是因組織缺氧，二氧化碳蓄積，代謝性酸中毒刺激呼吸中樞所引起。應(yīng)采取措施確保病人呼吸道通暢，在觀察呼吸時要注意頻率，節(jié)律，有無呼吸困難的表現(xiàn)。有時休克好轉(zhuǎn)后出現(xiàn)呼吸困難[3]現(xiàn)象并不斷加重，血氧分壓下降，甚至二氧化碳分壓升高，雖吸氧也不能改善，這種情況往往提示“休克肺”的發(fā)生。發(fā)現(xiàn)病人呼吸困難時，還須觀察肺底部有無濕啰音，是否咳粉紅色的泡沫痰，應(yīng)警惕因輸液過多導(dǎo)致心功能不全，肺水腫。3.1.6 尿量 尿量的多少直接反映腎血流量的情況，間接提示全身血容量是否充足。休克時須留置導(dǎo)尿，觀察每小時尿量并定期測尿比重。尿量減少時除提示血容量改變還須考慮有無腎功能衰竭的發(fā)生。

3.2 心理護(hù)理

3.2.1由于休克起病急且十分危急，特別是失血性休克的病人在了解到自己大量失血時都會感到焦慮，對手術(shù)普遍存在恐懼心理。而且同時存在缺氧癥狀，會是病人呼吸加深加快他們往往顧慮重重，精神緊張，情緒不安。對于這種病人，護(hù)理人員應(yīng)該熱情大方，和藹可親。努力使他們消除不安的心理，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，護(hù)理人員應(yīng)該充分發(fā)揮職業(yè)語言“解除恐懼心理，恢復(fù)良好心態(tài)”的特殊功能[4]。通過語言和情感的交流，使病人對醫(yī)療環(huán)境、手術(shù)情況有一定的了解、對醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感，做到身心愉快，自愿合作，創(chuàng)造良好的治療環(huán)境。

4.【 護(hù)理體會】

休克是臨床上常見危急綜合癥，在休克病人的過程中，時間就是生命，爭取時間止血，快速擴(kuò)充血容量，維持病人的呼吸心跳，做好各項生命指標(biāo)的監(jiān)測，邊搶救邊做好術(shù)前準(zhǔn)備，可明顯降低休克病人的病死率[5]。積極有效的護(hù)理配合是搶救成功的重要環(huán)節(jié)，急救護(hù)理人員必須具備良好的搶救意識，過硬的急救技能，熟練掌握急救藥品，儀器的使用。靈活應(yīng)用危急急救程序，在搶救的過程中，分工明確，各盡其責(zé)，分秒必爭，同時做好相應(yīng)的記錄；提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，盡最大的努力提高休克病人的生存率。

【 參考文獻(xiàn)】 [1] 顧沛.外科護(hù)理學(xué).北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社[M].2008：50-58.[2] 彭秀萍.35例創(chuàng)傷失血性休克的急救護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥護(hù)理.2007.[3] 李錚.外科護(hù)理學(xué)[M].上海科學(xué)技術(shù)出版社.2002：21-22 [4] 當(dāng)世明.外科護(hù)理學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社.1999：29-34.[5] 李淑麗.30例心源性休克病人的護(hù)理[J].中國論文網(wǎng).2010.

第五篇：失血性休克患者的護(hù)理查房（定稿）

失血性休克患者的護(hù)理查房

時間：2015年11月26號 地點(diǎn)：西院區(qū)醫(yī)生辦公室

內(nèi)容：失血性休克患者的護(hù)理查房

參加人員：吳鈺、張琳婧、張明霞、付廷美、郭雪、孫微瓏、李本麗、鄧?yán)罱?、許樂 主持人：許樂 內(nèi)容：

－、病例匯報

3床，李立，男，40歲，患者左側(cè)腰背部刀刺傷半小時，出現(xiàn)面色蒼白、四肢冰冷、神志模糊，以“左腎刀刺傷失血性休克”收住急診科。

二、入院查體

T35℃

P140次/分

R32次/分

BP0/0 mmHg行剖腹探查術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)左腎下級裂傷，腰大肌到脊椎旁動脈見有鮮紅色動脈血噴出。診斷：左腎刀刺傷失血性休克。

三、護(hù)理診斷

1、體液不足

與血容量減少有關(guān)

2、氣體交換受損

與心輸出量減少有關(guān)

3、疼痛

與創(chuàng)傷有關(guān)

4、皮膚完整性受損的危險

與活動受限有關(guān)

5、感染的危險

與機(jī)體免疫力低有關(guān)

6、知識缺乏

與認(rèn)知有限有關(guān)

四、護(hù)理措施

1、首先取休克位：頭抬高15o，腳抬高30o，仰臥位。

2、遵醫(yī)囑迅速建立靜脈通道：快速、及時、足量的，輸液輸血來補(bǔ)充血容量。

3、嚴(yán)密觀察脈搏、呼吸、血壓、尿量：尤其是脈搏的變化最早出現(xiàn)。

4、保持呼吸道通暢

5、手術(shù)止血：常規(guī)皮試、備皮，持續(xù)吸氧，心電監(jiān)測，保暖。

6、術(shù)后觀察有無出血、裂開、滲液、腹脹，體溫及休克恢復(fù)情況。

五、效果評價

1、心排血量增加

2、呼吸困難減輕

3、焦慮減輕

4、患者皮膚完整未破損

5、患者對疾病知識及健康教育有損了解

六、臨床表現(xiàn)

1、呼吸困難

心輸出量減少，組織缺氧，呼吸形態(tài)改變。

2、面色蒼白、四肢冰冷、神志模糊

出血導(dǎo)致體液不足，心輸出量減少，組織灌注量改變。

3、疼痛

創(chuàng)傷所引起。

七、治療

1、輸入等滲鹽水、平衡液： 在45分鐘內(nèi)輸入1000-2000毫升的等滲鹽水、平衡液。一般失血：補(bǔ)液=1:3-4 必要時加壓輸血、血漿、右旋糖酐，羥乙基淀粉及時糾正酸中毒。先晶后膠，先鹽后糖。

2、利尿藥：遵醫(yī)囑速尿20mg靜脈注射

3、止血藥：立止血1KU肌肉注射

4、抗感染：常規(guī)做青霉素皮試，使用抗感染藥物。

八、本次查房的難點(diǎn)

1、失血性休克的護(hù)理措施。

2、失血性休克的治療原則。

九、討論

1、失血性休克的臨床表現(xiàn)有哪些？

回答：皮膚蒼白、出冷汗、四肢冰冷、神志淡漠、脈搏細(xì)弱、呼吸急促。

2、失血性休克的輸液原則？ 回答：先晶后膠，先鹽后糖。

十、總結(jié)

通過本次查房，大家對失血性休克的臨床表現(xiàn)、治療有了較全面的了解，對失血性休克病人的護(hù)理也進(jìn)行了較深的學(xué)習(xí)，對以后此類病人的護(hù)理提供較好的幫助。