第一篇：燒傷病人的護(hù)理常規(guī)

燒傷病人的護(hù)理常規(guī)

（一）一般護(hù)理常規(guī)：

1.及時了解病人受傷的時間、原因、燒傷面積、深度、部位、年齡等，以安排不同的病床。

2.根據(jù)病情或醫(yī)囑每2~4小時測體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，并記錄。3.做青霉素、普魯卡因、破傷風(fēng)抗毒素過敏試驗。4.建立靜脈輸液通道，按醫(yī)囑迅速補(bǔ)液及用藥。5.協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行清創(chuàng)、換藥、并做好健康皮膚護(hù)理。6.給予高熱量、高蛋白飲食，少量多餐。

7.保持室溫，夏季26~28℃，暴露療法時可提高至32℃，有條件者可用空調(diào)。8.發(fā)熱39℃以上的病人，給予物理降溫或按醫(yī)囑藥物降溫。

9.燒傷面積敷料應(yīng)及時更換，定時翻身，每2小時1次，防止受壓，保持創(chuàng)面干燥。

10.做好心理護(hù)理，鼓勵病人戰(zhàn)勝疼痛，積極配合治療。

（二）休克期的護(hù)理：

1.住單人房間，專人護(hù)理，嚴(yán)格隔離制度，以防交叉感染。2.了解病情及有無其他復(fù)合傷，以便抓住主要矛盾，進(jìn)行搶救。3.取半臥位，臥無菌床鋪，并注意保暖。

4.保持呼吸道通暢，尤其對面、頸、胸部燒傷病人應(yīng)備好氧氣、氣管切開包等。

5.建立有效靜脈通道，補(bǔ)充血容量，糾正水、電解質(zhì)失調(diào)，必要時靜脈切開，確保液體療法的實施。

6.密切觀察病情變化，注意對各種治療液體療法的實施。

（1）體溫、脈搏、呼吸每30~60分鐘測量1次，當(dāng)收縮壓低于12Kpa（90mmHg），脈壓差小于3Kpa（22.5mmHg），體溫過高或過低，脈搏在120次/分以上，均應(yīng)做出適當(dāng)處理。（2）注意神志變化，成人煩躁不安或神志淡漠、反應(yīng)遲鈍，言語無力，小兒驚慌不安、抑郁，多為休克表現(xiàn)，應(yīng)加快輸液速度。

（3）煩渴是血容量不足的早期表現(xiàn)，此時不應(yīng)過多滿足病人不斷喝水的要求。燒傷后大量飲水或進(jìn)食可引起急性胃擴(kuò)張、嘔吐、甚至造成窒息，應(yīng)及時調(diào)整輸液速度。（4）觀察創(chuàng)面滲出情況，周圍是否紅潤，受壓。

7.留置導(dǎo)尿管，成人一般用雙腔請按尿管。倒出膀胱原有尿液后，開始記錄每小時尿量、比重、PH值。

8.注意五官的護(hù)理，及時清除分泌物，減少創(chuàng)面污染機(jī)會。雙耳燒傷后禁止受壓，以免引起耳軟骨炎。

9.保持各種管道通暢，防止脫落及分泌物阻塞。

10.進(jìn)行各種治療護(hù)理操作時，動作要敏捷、準(zhǔn)確、減少不必要的刺激，以防增加病人的痛苦。11.做好輸液護(hù)理：

（1）合理安排輸液計劃，第一個24小時，要求在前8小時輸入膠晶體總量的1/2，后16小時再平均輸入余量，以后每日輸液總量應(yīng)于24小時內(nèi)平均輸入。對有條件進(jìn)行熱干風(fēng)療法的病人應(yīng)適當(dāng)增加水分量，成人每日增加2000~3000ml。為保護(hù)腎功能，應(yīng)早給堿性藥物，其半量用于前8小時輸入，并間斷給予利尿劑。（2）輸液速度以尿量監(jiān)測為參考，一般維持尿量在30~50ml/h，但有血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿或化學(xué)燒傷有中毒可能者，尿量應(yīng)偏高，保持在50ml/h以上。

（3）計算每小時尿量時應(yīng)排除甘露醇等高滲利尿劑用量。

（三）感染期護(hù)理：

1.密切觀察體溫、脈搏、呼吸的變化，預(yù)防敗血癥的發(fā)生。

（1）體溫升高時應(yīng)給予物理降溫或藥物降溫。同時還應(yīng)注意是否與室溫高或包扎療法不易散熱有關(guān)，可適當(dāng)通風(fēng)，降低室溫或暫時關(guān)閉烤燈。

（2）觀察脈搏，最好聽心音，一般應(yīng)在120~140次/分。如體溫、脈搏出現(xiàn)分離現(xiàn)象，提示病情危重。

（3）呼吸增快到30次/分以上時且不規(guī)律，應(yīng)保持呼吸道通暢，準(zhǔn)備搶救物品與器械。

2.觀察精神狀態(tài)，若出現(xiàn)譫妄、幻覺、煩躁不安等，必要時使用安全帶，按醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜藥物。

3.病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、便血等現(xiàn)象，應(yīng)禁食或使用胃腸減壓。4.熟練掌握翻身床及其他床具的應(yīng)用與護(hù)理，有精神障礙者禁臥翻身床。5.保持各管道的通暢，如靜脈輸液管、導(dǎo)尿管、胃管等。特別對靜脈插管應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，注意無菌，防止脫出。

6.密切觀察創(chuàng)面變化，定時翻身及更換體位，預(yù)防褥瘡。做好正常皮膚清潔、消毒和供皮區(qū)的消毒與護(hù)理。

7.加強(qiáng)營養(yǎng)護(hù)理，協(xié)助營養(yǎng)科制定出高營養(yǎng)食譜，嘔吐不能進(jìn)食者，給予鼻飼流質(zhì)，以維持營養(yǎng)。

8.病情發(fā)生變化時，應(yīng)及時通知醫(yī)師，做出相應(yīng)處理。

（四）恢復(fù)期護(hù)理：

1.恢復(fù)期病人常因傷后功能障礙或面部改變而失去生活耐心，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好病人的心理護(hù)理，幫助病人堅定信心、正確對待疾病，樹立正確的人生觀。2.恢復(fù)期創(chuàng)面瘙癢而致病人煩惱，影響休息、飲食，故每日用鹽水浸浴，用0.1%米他酚酊外涂止癢，同時可避免感染。

3.鼓勵病人加強(qiáng)功能鍛煉，促進(jìn)腫脹消退，預(yù)防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)粘連僵硬。4.下肢及其關(guān)節(jié)燒傷病人，必須在植皮2~3周創(chuàng)面愈合后方能下床鍛煉行走，必要時穿彈力襪或纏彈力繃帶，以預(yù)防創(chuàng)面出血、起泡和瘢痕增生。5.指導(dǎo)病人按時復(fù)查，如有瘢痕、潰瘍及時到醫(yī)院診治。小兒瘢痕增生，在傷后半年即可行整復(fù)手術(shù)，成人一般傷后1~2年行整復(fù)治療。

（五）植皮術(shù)：

1.術(shù)前護(hù)理：

（1）耐心向病人講明手術(shù)的目的及術(shù)后的注意事項，解除病人恐懼、緊張情緒。（2）協(xié)助病人練習(xí)床上排尿，以免術(shù)后發(fā)生尿潴留。

（3）剃除供皮區(qū)毛發(fā)，清創(chuàng)污垢，并用肥皂水及清水清洗干凈。

（4）頭區(qū)做供皮區(qū)時，必須剃除毛發(fā)，直至頭皮光滑為止、如重復(fù)取頭皮時，用無菌石蠟油涂敷，使結(jié)痂皮軟化，然后用鑷子輕輕摘除，不需再剃，以免破損出血。（5）徹底清洗受皮區(qū)周圍皮膚，必要時剃除毛發(fā)。（6）手術(shù)日晨禁食，肥皂水灌腸（或飲番瀉葉）。

（7）術(shù)前一日肌肉注射青霉素。術(shù)前30分鐘注射魯米那和阿托品，并普魯卡因皮試。

2.術(shù)后護(hù)理：

（1）守護(hù)病人至清醒，測體溫、脈搏、血壓，每2小時1次，直至平穩(wěn)。（2）做好供皮區(qū)護(hù)理，采用包扎或3日后半暴露療法。

①包扎療法：適用于四肢供皮區(qū)，包扎過程中應(yīng)注意有無滲血、跳痛及腥味。②半暴露療法：適用于頭部及軀干部供皮區(qū)，應(yīng)使其干燥、結(jié)痂，必要時用烤燈，防止受壓，充分暴露，以防感染。

（3）做好植皮區(qū)護(hù)理：

①肢體應(yīng)抬高、固定，注意觀察肢端血運(yùn)，保持包扎敷料清潔、干燥。②頭、面、胸部植皮包扎后，應(yīng)注意呼吸道通暢，全麻病人要準(zhǔn)備吸引器。③下腹部植皮術(shù)后，避免因疼痛不敢排尿而致尿潴留，必要時置尿管排尿。④四肢植皮術(shù)后，不可在手術(shù)肢體扎止血帶，以免下肢血腫，造成植皮失敗。⑤翻身時牢固固定病人，以免因病人活動而使皮片移位，造成植皮失敗。⑥術(shù)后3日，在無菌條件下打開敷料。檢查植皮情況并更換敷料，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

⑦臀部、背部、會陰部、雙股部手術(shù)后應(yīng)置導(dǎo)尿管持續(xù)導(dǎo)尿，并保持通暢，以免尿濕敷料，引起感染，造成植皮失敗。

（六）創(chuàng)面暴露療法護(hù)理：

1.保持室內(nèi)一定溫度、濕度，紫外線照射病室每日1次。2.采用烤燈照射或熱干風(fēng)機(jī)直吹創(chuàng)面。

3.保持創(chuàng)面清潔干燥，創(chuàng)面滲出液及時用消毒棉球吸凈，創(chuàng)面有霉菌者用2%的碘酊涂擦，痂下積膿者應(yīng)及時剝痂引流。

4.按時翻身，早期2小時1次，后期4小時1次。接觸創(chuàng)面時戴無菌手套。5.防止病人騷抓創(chuàng)面，必要時牽動病人雙手。

6.已結(jié)痂部位應(yīng)防止其過度活動，以免痂皮皺裂、出血，引起感染。7.應(yīng)注意四肢環(huán)狀焦痂病人末梢循環(huán)，必要時切開減壓。對軀干環(huán)狀焦痂病人應(yīng)注意呼吸變化，備氣管切開包。

8.按時涂保痂藥物，如磺胺嘧啶銀及中草藥等，以防感染。

（七）各部位燒傷護(hù)理常規(guī)：

1.頭面部燒傷護(hù)理：

（1）剃出殘余頭發(fā)，清洗創(chuàng)面，以后定期剪除清洗。

（2）經(jīng)常更換頭的位置，避免受壓過久而產(chǎn)生褥瘡。

（3）頭面部燒傷腫脹嚴(yán)重的眼瞼外翻病人，應(yīng)使眼瞼復(fù)位，保護(hù)角膜。因口鼻水腫致呼吸困難者，應(yīng)取半臥位。

（4）眼部受壓，經(jīng)常用棉簽拭去眼分泌物，按時點(diǎn)眼藥水、眼藥膏。如有角膜燒傷，及時請眼科會診，協(xié)助處理。

（5）耳廓燒傷時應(yīng)保持干燥，避免耳廓受壓，及時清洗外耳道分泌物，防 止發(fā)生中耳炎及耳軟骨炎。

（6）鼻周圍創(chuàng)面保持干燥，剪去鼻毛，清除鼻腔內(nèi)分泌物，每日滴入少量無菌油。（7）口唇粘膜外翻病人，拭去分泌物，蓋濕紗布，加強(qiáng)口腔護(hù)理。飯后用生理鹽水棉球清洗口腔及其口周圍。

2四肢燒傷護(hù)理：

（1）保持創(chuàng)面及其周圍皮膚清潔，修建指（趾）甲。

（2）四肢外展，充分暴露創(chuàng)面，保持功能位置，防止足下垂，及時清除創(chuàng)面分泌物，特別是受壓部位須抬高患肢，并使用支架。

（3）包扎者保持外層敷料清潔干燥，如有浸濕或被大小便污染，應(yīng)隨時更換敷料。觀察指（趾）端血運(yùn)，包扎松緊要適宜。

（4）暴露創(chuàng)面應(yīng)清潔干燥，注意保痂，預(yù)防感染，給深度燒傷手術(shù)創(chuàng)造條件。

3.呼吸道燒傷護(hù)理：

（1）對呼吸道燒傷的病人，立即做氣管切開的準(zhǔn)備，備好氧氣，吸痰器及搶救藥品。（2）嚴(yán)格控制補(bǔ)液量，注意輸液速度，禁止短時間內(nèi)滴入大量水分，尤其在燒傷48小時內(nèi)，以免引起肺水腫。必要時應(yīng)用利尿劑。（3）保持呼吸道通暢。氣管切開者除執(zhí)行氣管切開護(hù)理常規(guī)外，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

① 套管應(yīng)固定牢固，以防滑脫造成窒息。

② 鼓勵病人咳嗽，翻身拍胸、捶背，及時吸出痰液。③ 濕化呼吸道，可做蒸汽吸入或超聲霧化吸入。

④ 使用人工呼吸器時，及時觀察機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)及呼吸情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。⑤ 重度呼吸道燒傷，可給予氣管內(nèi)灌洗以刺激咳嗽，使稠痰及脫落壞死粘膜易吸出。灌洗時備好氧氣，做好搶救準(zhǔn)備工作。

⑥ 吸痰要及時，方法要正確，避免反復(fù)上下提插式吸痰，以免損傷氣管引起出血。

4.會陰部燒傷護(hù)理：

（1）剪去陰毛，用生理鹽水清洗外陰，用干紗布拭干創(chuàng)面，涂保痂藥物，用烤燈保持創(chuàng)面干燥。

（2）酌情臥床翻身，小兒臥人字床。雙下肢外展，充分暴露創(chuàng)面。床上鋪無菌紗布墊，保持干燥。

（3）加強(qiáng)大小便護(hù)理，便器定時消毒，固定專用，應(yīng)用時襯墊數(shù)層無菌紗布或衛(wèi)生紙，便后使用0.5%的碘伏棉球清潔肛門周圍及臀部。

（4）酌情留置導(dǎo)尿管。未置導(dǎo)尿管者，可用消毒尿壺接尿。女病人用女式尿壺，小便后必須行會陰沖洗。

（八）電燒傷：

1.入院后臥床休息，做心電圖觀察心臟情況，化驗?zāi)蛴袩o血細(xì)胞及管型，觀察有無合并傷。

2.局部行焦痂處理，去污、消毒、無菌包扎（應(yīng)松緊適宜）或暴露（可涂2%碘酒）。

3.傷口組織壞死脫落或擴(kuò)創(chuàng)后的傷口應(yīng)換藥引流，隨時觀察 傷口周圍血管，避免出血，并在床邊準(zhǔn)備無菌紗布和止血帶。

4.抬高患肢，觀察局部電性水腫的發(fā)展情況及壞死、繼發(fā)感染等。5.電燒傷一般常累及不同層次的深部組織，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化。6.電燒傷損傷組織廣泛，嚴(yán)重者可致殘，應(yīng)做好病人的心理護(hù)理。

第二篇：燒傷護(hù)理常規(guī)

燒傷護(hù)理常規(guī)

一、燒傷病人入院護(hù)理常規(guī)

1、初步了解傷員燒傷原因、時間、程度、部位，如果收治大批傷員、應(yīng)向有關(guān)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)匯報，以便組織人力、物力進(jìn)行搶救。

2、按醫(yī)囑進(jìn)行靜脈輸液、抗休克，呼吸困難者隨時作氣管切開、留置尿管、清創(chuàng)等急救處理。

3、根據(jù)病情準(zhǔn)備病室及病床，調(diào)節(jié)好室溫，維持28-32℃相對濕度在24%左右。

（1）大面積燒傷病人，安排單人隔離病房，中、小面積燒傷病人可兩人住一隔離病房，進(jìn)行創(chuàng)面或床邊隔離；

（2）大面積燒傷者，于休克期后病情穩(wěn)定臥翻身床，小兒大面積燒傷，會陰部燒傷及環(huán)形燒傷者可選用小兒人字床；

（3）大面積燒傷者，床上鋪膠單，再鋪上消毒床單；中、小面積燒傷者，在燒傷部位鋪膠單及消毒中單。

4、病人的初步處理

（1）中、小面積燒傷病人，除按一般住院病人護(hù)理外，創(chuàng)面的處理可用碘伏、生理鹽水沖洗創(chuàng)面，用消毒棉球吸干水份，采取包扎或暴露療法按相應(yīng)的護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

（2）大面積燒傷者，作以下處理：

① 休克者進(jìn)行及時抗休克處理，進(jìn)行交叉配血試驗，協(xié)助進(jìn)行各種化驗檢查； ② 立即建立靜脈通道，按醫(yī)囑進(jìn)行輸液或輸血；

③ 呼吸道燒傷者，予以氣氛吸入，做好氣管切開的準(zhǔn)備； ④ 停留尿管，記錄每小時尿量，總結(jié)24小時出入液量； ⑤ 病情穩(wěn)定后協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行創(chuàng)面處理。

5、病人進(jìn)行初步處理后，即可安置病人入病房，招待各種治療、護(hù)理操作要遵守?zé)o菌技術(shù)原則。

6、認(rèn)真書寫護(hù)理記錄，做好交接班工作。

二、燒傷病人的基礎(chǔ)護(hù)理

1、做好心理護(hù)理，了解病人思想情況，解除顧慮，爭取病人的配合。

2、入院后即查體溫體溫，脈搏，呼吸，每日3-4次，直至平穩(wěn)后改每日一次。

3、入院后即測體重，以后每周1次，重傷者除外。

4、頭面部燒傷者，注意保護(hù)角膜，用0.25%氯霉素眼藥水或四環(huán)素軟膏滴眼和涂眼角膜。

5、加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日1-2次。

6、能進(jìn)食者予高蛋白、高維生素、高熱量飲食，不能進(jìn)食者給予鼻飼或靜脈高營養(yǎng)。

7、保持倒向皮膚清潔，每日用0.1%新潔爾滅等清潔皮膚。

8、休克、煩躁、意識不清等重癥口才，注意安全，防墜床。

9、會陰部燒傷或女病人，便后須清洗，燒傷者應(yīng)使用消毒便器。

10、定期翻身，避免創(chuàng)面長期受壓。11、12、根據(jù)南方天氣潮濕的情況，創(chuàng)面可持續(xù)使用熱風(fēng)吹，保持創(chuàng)面干燥清潔。指導(dǎo)和協(xié)助恢復(fù)期病人進(jìn)行功能鍛煉。

三、休克期的護(hù)理常規(guī)

1、迅速建立靜脈通道補(bǔ)液，防治休克。

2、留置導(dǎo)尿管，觀察每小時尿量并記錄，有異常即通知醫(yī)生處理。

3、嚴(yán)密觀察病情，定期測量體溫、脈搏、呼吸、神志、尿比重及PH值。

4、注意保暖，維持室溫在28-32℃。

5、保持呼吸道通暢，呼吸道燒傷者，準(zhǔn)備氣管切開、吸痰用物及氧氣。

6、熟悉燒傷抗休克液體療法，并根據(jù)病情調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度和量。

7、注意保護(hù)創(chuàng)面，做好創(chuàng)面護(hù)理。

8、腹脹、反復(fù)嘔吐者，及時留置胃管以進(jìn)行胃腸減壓。

9、治療操作盡量集中進(jìn)行，保證充分休息。

四、感染期的護(hù)理常規(guī)

1、按燒傷一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2、密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、精神狀態(tài)等。高熱時，按高熱護(hù)理常規(guī)護(hù)理。注意脈率和節(jié)律的變化要，警惕中毒性心肌炎的出現(xiàn)。觀察呼吸頻率、節(jié)律和深淺度的變化，及早發(fā)現(xiàn)敗血癥和呼吸道感染的征兆，以便進(jìn)行治療。

3、煩躁、意識模糊者注意安全，防墜床。

4、注意飲食護(hù)理：對腹脹、腹瀉、腸麻痹等胃腸功能紊亂者，應(yīng)限制進(jìn)食量或禁食，按醫(yī)囑給予靜脈高營養(yǎng)。做好腹脹、腹瀉的護(hù)理。

5、按醫(yī)囑及時準(zhǔn)確的進(jìn)行抗生素的治療。

6、創(chuàng)面的護(hù)理按創(chuàng)面護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

五、恢復(fù)期護(hù)理常規(guī)

1、鼓勵病人克服困難，進(jìn)行功能鍛煉。

2、初愈的創(chuàng)面避免外傷，保持清潔，不能強(qiáng)行剝?nèi)ヰ杵?，對未完全愈合的?chuàng)面可外擦紅汞和爐艮散，用紗布覆蓋，養(yǎng)活感染。

3、指導(dǎo)進(jìn)行功能鍛煉，進(jìn)行體療、理療，減少疤痕形成。

六、燒傷創(chuàng)面護(hù)理常規(guī)

（一）包扎創(chuàng)面護(hù)理

1、肢體包扎療法者，注意肢端血運(yùn)情況。

2、敷料滲濕者應(yīng)及時更換，保持創(chuàng)面干燥、清潔，養(yǎng)活感染。

3、有高熱、疼痛加劇、臭味者，報告醫(yī)生及時觀察處理。

4、抬高患肢，保持清潔，防污染。

（二）暴露創(chuàng)面的護(hù)理

1、維持室溫28-32℃，勿受涼。

2、床上被單及敷料需經(jīng)滅菌處理。

3、環(huán)形燒傷使用翻身床定時翻身，使前后創(chuàng)面交替暴露，創(chuàng)面不得覆蓋任何敷料被單。

4、保持創(chuàng)面干燥、清潔，外涂有效抗生素藥物。

5、發(fā)現(xiàn)痂下積膿隨時處理。

6、肢體環(huán)形燒傷者，注意末梢循環(huán)，軀干環(huán)形燒傷者注意呼吸情況，必要時切開減壓。

7、接觸創(chuàng)面注意無菌操作防感染。

（三）浸泡創(chuàng)面護(hù)理

1、浸泡前說明目的，取得合作，并囑大小便。

2、調(diào)節(jié)室溫，避免受涼。

3、調(diào)節(jié)水溫至38-40℃，常用1：5000高錳酸鉀、0.1%潔爾滅或生理鹽水。

4、浸泡前口服糖水或牛奶。

5、浸泡過程密切觀察面色、脈搏、呼吸，有異常即停止浸泡，對癥處理。

6、浸泡后即吸干水份，根據(jù)需要作創(chuàng)面的處理。

（四）熱風(fēng)治療創(chuàng)面護(hù)理

1、使用前進(jìn)行安全檢查，先開電熱，1-2分鐘后再開電扇。

2、熱風(fēng)檔需交替使用，防止燒壞。

3、定時調(diào)節(jié)風(fēng)速和電熱。

4、定期清潔進(jìn)風(fēng)過濾網(wǎng)，保持清潔。

5、肉芽創(chuàng)面不可暴露直接吹熱風(fēng)，防壞死。

6、持續(xù)使用，不可間斷。

七、特殊部位燒傷護(hù)理

（一）會陰部燒傷護(hù)理

1、雙大腿外展，使會陰部創(chuàng)面充分暴露。

2、大小便器應(yīng)經(jīng)消毒方能使用。

3、每次便后用1：5000高錳酸鉀溶液沖洗清潔。

4、大小便污染創(chuàng)面時應(yīng)清潔創(chuàng)面。

（二）頭面部燒傷護(hù)理

1、伴有呼吸道吸入性損傷者注意呼吸道通暢，備好氣管切開、吸痰等用物，并及時清除呼吸道內(nèi)分泌物，按醫(yī)囑進(jìn)行超聲霧化吸入，每日1-2次。氣管切開者，按氣管切開護(hù)理。

2、頸部燒傷者，可在肩部墊一枕，保持頸部過伸位，以充分暴露創(chuàng)面。

3、眼部護(hù)理

（1）及時清洗分泌物，定時滴眼藥水，保持眼部清潔。

（2）眼瞼外翻時，用無菌凡士林紗布覆蓋保護(hù)，防止角膜感染。（3）俯臥時防止眼部受壓，涂眼膏保護(hù)。

4、耳部護(hù)理

（1）耳廓表面凹凸不平，易藏污垢，需用棉簽吸干滲出液，保持

干燥。

（2）側(cè)臥時應(yīng)防受壓，防止發(fā)生耳軟骨炎。

（3）包扎時注意外耳位置，耳廓周圍用紗布墊好，勿使受壓，如 3

炎癥加劇，盡可能不使用包扎法，局部用抗生素薌控制。

5、鼻部護(hù)理

（1）保持鼻腔清潔通暢，及時拭凈分泌物。

（2）鼻孔內(nèi)滴入少量石臘油，防止分泌物粘結(jié)堵塞。（3）鼻粘膜感染時，可用抗生素液滴鼻。

6、口腔護(hù)理

（1）由于早期水腫，可使上下唇外翻，致口腔粘膜暴露在空氣中，需經(jīng)常拭去分泌物及脫落之粘膜。

（2）保持口腔清潔，有潰瘍或霉菌生長時，報告醫(yī)生進(jìn)行處理。

八、特殊原因燒傷的護(hù)理常規(guī)

（一）化學(xué)燒傷

1、強(qiáng)堿燒傷

（1）迅速除去污衣，用大量流水沖洗后，用弱酸（0.5%-5%醋酸）

中和創(chuàng)面余堿，再用水沖干凈。

（2）如為石灰燒傷，先將石灰粒除去后再用水沖洗，以免石灰遇

水后產(chǎn)熱，加重?zé)齻?/p>

（3）眼部燒傷，立即用清水或外用生理鹽水沖洗后，再用3%硼酸

水沖洗抹干，滴抗生素眼藥水或涂四環(huán)素眼膏。

（4）水皰皮應(yīng)剪除，以免所含堿液加深損害。

（5）堿類燒傷創(chuàng)面深度不易觀察，幫對深度燒傷的創(chuàng)面應(yīng)盡早切

痂、削痂、暴露創(chuàng)面以便觀察。

（6）誤服強(qiáng)堿，可服生蛋清、牛奶或服稀酸0.5%鹽酸500毫升等，禁忌洗胃。

2、強(qiáng)酸燒傷

（1）迅速脫去污衣，徹底沖洗，再用2-5%的碳酸氫鈉溶液中和，再用清水洗凈。

（2）如為氟氫酸燒傷，局部徹底沖洗后，用1%普魯卡因加5-10%

葡萄糖酸鈣行創(chuàng)面周圍皮下浸潤。

（3）誤服強(qiáng)酸，即服生蛋清、牛奶、速效、氫氧化鎂凝膠（氫氧

化鋁），禁忌洗胃及服碳酸氫鈉，以免胃腸脹氣而引起穿孔。

（4）眼部燒傷立即用清水沖洗或外用生理鹽水持續(xù)沖洗后，涂上

眼膏后請?？铺幚?。

3、磷燒傷

（1）大量清水沖洗后，濕布包扎，與空氣隔絕，以防繼續(xù)燒傷，禁用油脂敷料，干紗布或2-5%碳酸氫鈉濕敷。

（2）創(chuàng)面涂1%硫酸銅（兩者反應(yīng)后生成磷化銅呈黑色顆粒），等

磷化銅顆粒清除干凈后，再用大量清水或過氧化氫溶液清洗，以免硫酸銅吸收后中毒。

（3）用濕透的紗布或1：5000高錳酸鉀液浸濕紗布掩蓋口鼻，防

止磷燃燒產(chǎn)生的煙霧吸入而中毒。

（4）按醫(yī)囑大量輸液，注意護(hù)肝腎治療，深度燒傷盡早切痂皮。（5）密切觀察病情，注意磷中毒的表現(xiàn)，定期查肝、腎功能和測 4

血鈣、磷、尿磷等。

（二）電擊傷

1、迅速切斷電源，或以絕緣物品使病人脫離電流，立即進(jìn)行搶救。

2、如呼吸、心跳驟停者，立即進(jìn)行人工呼吸及心臟胸外按壓。

3、結(jié)合心電圖情況，按醫(yī)囑靜脈注射腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、乳酸鈣等藥物。

4、抬高傷肢，密切觀察肢端顏色、溫度、血循環(huán)及腫脹情況。

5、觀察生命體征及局部腫脹、感染、壞死等變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。

6、燒傷創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)，按醫(yī)囑使用抗生素、破傷風(fēng)抗毒素等。

7、加強(qiáng)巡視，注意創(chuàng)口出血，床旁備好止血帶等用物。

8、患肢需制動，轉(zhuǎn)運(yùn)時特別注意，防止出血及血栓脫等并發(fā)癥，9、非心臟復(fù)蘇者，補(bǔ)液量應(yīng)多于一般燒傷病人，補(bǔ)足血容量后，醫(yī)囑應(yīng)用脫水劑或利尿劑，維持尿量在每小時50毫升以上。

10、其余護(hù)理與一般燒傷同。

九、燒傷創(chuàng)面切痂植皮術(shù)前、后護(hù)理常規(guī)

（一）術(shù)前護(hù)理

1、按手術(shù)前護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2、術(shù)前一天按常規(guī)作供皮區(qū)皮膚準(zhǔn)備。如取頭皮時術(shù)日晨需再剃眷屬，勿損傷頭皮，禁用碘酒。

3、植皮區(qū)周圍皮膚需清潔剃毛。

4、術(shù)前一天配血，備好術(shù)中需用之藥物及敷料。

5、病人送手術(shù)室后，清潔消毒病室所有物品，準(zhǔn)備手術(shù)床。

（二）術(shù)后護(hù)理

1、按麻醉后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2、嚴(yán)密觀察植皮區(qū)、取皮區(qū)滲血情況、末梢循環(huán)情況，不可在術(shù)肢測血壓及上止血帶，以免影響植皮效果。

3、胸部切痂者，注意包扎松緊度，過緊影響呼吸。

4、植皮區(qū)避免受壓，影響皮片生長，抬高患肢，定期翻身，注意勿拖拉以免皮片脫落。

5、注意飲食營養(yǎng)的供給，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

6、頭面部包扎者應(yīng)注意口腔護(hù)理，并備好吸引器。

7、觀察皮片的生長情況，皮片成活后注意功能鍛煉。

十、翻身床使用護(hù)理常規(guī)

1、熟悉翻身床的結(jié)構(gòu)、使用與安全注意事項，嚴(yán)防患者墜床、跌傷。

2、定時翻身。翻身前向病人說明目的及注意事項，以取得合作。

3、翻身前鋪好無菌單與紗墊、骨突部位加用棉墊或海綿墊，以防發(fā)生褥瘡。

4、翻身前詳細(xì)檢查床的各部件，清理床周雜妥善放置輸液管道，防止翻身時輸液管脫出或阻塞。每次翻身應(yīng)清理創(chuàng)面。

5、翻身時需二人進(jìn)行，各站于床的一端，檢查并旋緊床邊螺絲，放下腳撐，除去安全 帶及上面的床片、敷料床單等，重新調(diào)好輸液速度。

6、翻身后注意觀察病情變化，危重病人翻身前應(yīng)備好急救藥品器材。

7、頭面部、頸部、呼吸道燒傷，早期翻身時，應(yīng)加強(qiáng)觀察，俯臥時間不宜超過-2小時，以免喉頭水腫，引起窒息。

8、對休克、心衰、全身水腫、冬眠患者、腹脹等呼吸不暢者，暫不宜用翻身床。

9、俯臥時墊好足背足趾防受壓。

十一、燒傷消毒隔離護(hù)理常規(guī)

1、工作人員空消毒隔離衣、帽及器皿，著室內(nèi)鞋方能進(jìn)入隔離病房，上下班用肥皂水洗手，接觸病人創(chuàng)面，必須先用消毒液泡手，戴無菌手套。

2、嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。

3、保持病室清潔，室內(nèi)墻壁、地板等定期刷洗。

4、床單、膠單、床旁桌上用物、便盆等，分類進(jìn)行清潔消毒。

5、每天用速消凈溶液清潔家俱一次，拖地兩次。室內(nèi)每天紫外線消毒二次，每次30分鐘。

6、血壓計、聽診器等固定專用，定期消毒。

7、嚴(yán)格控制進(jìn)入室內(nèi)人員。

8、保持室內(nèi)通風(fēng)。

9、病人出院、殘廢或轉(zhuǎn)出病室，應(yīng)進(jìn)行終末消毒；各種醫(yī)療器械物品，用2%速消凈浸泡；床墊、翻身床等用煙薰消毒；家具用2%速消凈刷洗干凈，再煙薰消毒；地板、窗臺、墻壁用洗衣粉刷洗，清水沖凈。

第三篇：燒傷病人護(hù)理查房

一、病例介紹

患者何素英，女，83歲，因全身多處燒傷4小時于2012年9月21日收入院。入院時查體見：腰背部，臀部，肛門，左下肢大部創(chuàng)面呈焦黃色，局部皮溫低，呈皮革狀，左側(cè)腹部，左上肢，右手背部可見大量水皰形成，大部分表皮剝脫，創(chuàng)面微濕，紅白相間。入院診斷是：1.特重?zé)齻渡?-3度，面積35%》2, 老年癡呆》。

入院后積極術(shù)前準(zhǔn)備，于2012.9.21.19：30在全麻下行燒傷創(chuàng)面清創(chuàng)，包扎術(shù)。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU, 給予補(bǔ)液，抗感染，維持電解質(zhì)平衡，保護(hù)重要臟器功能治療。

二、燒傷深度分級

一度燒傷：損傷限于表皮淺層。癥狀是患處皮膚發(fā)紅，疼痛不劇烈?？勺匀挥?，無疤痕。

淺二度燒傷：損傷為表皮和真皮上1/3，癥狀是患處紅腫起水泡，可有劇烈疼痛和灼熱感?？勺匀挥?，無疤痕或輕微疤痕。

深二度燒傷：損傷為表皮和真皮深部，癥狀是患處發(fā)紅，起白色大水泡，因為神經(jīng)末梢部分受損，疼痛較淺二度要輕?？勺匀挥?，會留下疤痕。

三度燒傷：全部皮膚損傷。患處呈皮革狀黑色焦痂或蒼白，可有流液現(xiàn)象。由于大部分神經(jīng)末梢損壞，此類燒傷者經(jīng)常無患處疼痛感。

四度燒傷：有皮下組織、肌肉甚至骨骼損傷。

三、燒傷病人的分期

1.休克期 燒傷48小時至72小時內(nèi)易發(fā)生休克，此期稱為休克期。體液滲出多自傷后2小時開始，6～8小時最快，36～48小時達(dá)高峰，然后逐漸吸收。燒傷面積愈大，體液丟失愈多，則休克出現(xiàn)愈早，且愈嚴(yán)重。

2.感染期 大面積燒傷極易發(fā)生感染，主要表現(xiàn)為敗血癥（血培養(yǎng)陽性）或創(chuàng)面膿毒癥（血培養(yǎng)陰性）。感染貫穿于整個病程中，且常有三個高峰。

早期 敗血癥兇險，出現(xiàn)在燒傷后3～7天內(nèi)。有效地抗休克，可減少早期暴發(fā)型敗血癥。

中期 敗血癥多出現(xiàn)在傷后2～4周焦痂分離脫落后，為燒傷感染的主要階段。早切痂、早植皮，可降低中期膿毒敗血癥的發(fā)生。

后期 敗血癥多出現(xiàn)在燒傷1個月后，與創(chuàng)面長期不愈合、病人免疫力極度低下有關(guān)。積極改善全身情況，早期植皮，?？杀苊?。應(yīng)警惕燒傷敗血癥的發(fā)生。

3.修復(fù)期 燒傷后5～8天始至創(chuàng)面消滅，Ⅰ°～Ⅱ°燒傷能自行愈合，深廣創(chuàng)面可因受感染而轉(zhuǎn)化為Ⅲ°創(chuàng)面。Ⅲ°創(chuàng)面除早期切痂植皮，創(chuàng)面較大時必須待出現(xiàn)健康肉芽，才能植皮修復(fù)。深Ⅱ°和Ⅲ°創(chuàng)面愈合后可形成不同程度的瘢痕。

四、大面積燒傷病人的補(bǔ)液原則

1.前8小時輸入總量的一半，以后16小時輸入總量的另一半。面積大、癥狀重者需快速輸注，但對原有心肺功能不全者卻應(yīng)避免過快而引起心衰和肺水腫。第二個24小時輸液總量除基礎(chǔ)水分量不變外，膠體液和電解質(zhì)溶液量為第一個24小時輸注的半量。第3日靜脈補(bǔ)液可減少或僅用口服補(bǔ)液，以維持體液平衡為目的。低滲糖不宜過快，重癥病人補(bǔ)充碳酸氫鈉。2.晶體液首選平衡鹽溶液，因可避免高氯血癥和糾正部分酸中毒，其次可選用等滲鹽水、5%葡萄糖鹽水等。膠體液首選血漿以補(bǔ)充滲出丟失的血漿蛋白，如無條件可選用右旋糖酐，羥乙基淀粉等暫時代替。全血因含紅細(xì)胞，在燒傷后血濃縮時不適宜，但深度燒傷損害多量紅細(xì)胞時則適用。3.補(bǔ)液的監(jiān)測

①成人尿量以維持30～50ml/h為宜；

②心率<120次/分，收縮壓為90mmHg，脈壓20mmHg以上； ③呼吸平衡；

④安靜，無煩躁及口渴。

五、燒傷病人浸浴植皮的時間

將患者放入盛有1∶5 000高錳酸鉀溶液的浴缸（市售鋼化瓷缸）內(nèi)，水量以浸沒軀干為準(zhǔn)，水溫保持在38℃～40 ℃，室溫在28℃～30℃為宜。大面積燒傷初次浸浴時間以30 min為宜，以后可逐漸延長，亦可根據(jù)季節(jié)適當(dāng)調(diào)整（夏天浸泡時間可稍微延長但也不宜超過1 h，冬天則應(yīng)縮短）。浸浴次數(shù)及間隔時間根據(jù)創(chuàng)面及全身反應(yīng)決定，可隔日或數(shù)日施行1次。

六、燒傷病人的護(hù)理

1、體液滲出期（休克期）

一般為傷后48-72小時，一方面由于燒傷熱導(dǎo)致體液滲出而出現(xiàn)了皮膚水腫，另一方面機(jī)體由于體液減少而影響內(nèi)臟的正常功能，如不及時采取救治將會危及您的生命。（1）、保持安靜平臥，勿亂**叫。（2）、口渴是機(jī)體對疾病的正常反應(yīng)，在一定時間和程度上會持續(xù)存在。根據(jù)您的病情需要，護(hù)理人員會對您采取一定時間（一般為48小時內(nèi)）的禁食水／少量進(jìn)食水，希望患者能夠配合。（3）、如有其它不適如疼痛不能忍受、寒冷、呼吸困難等，可示意或告訴護(hù)理人員。

2、感染期

從燒傷一開始直到創(chuàng)面封閉的一段時間。由于燒傷破壞了皮膚的正常防御功能，大量創(chuàng)面壞死組織適于細(xì)菌繁殖發(fā)生感染。此時您可能會有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、乏力、食欲不振等自覺癥狀，此期對您是一個危險而關(guān)鍵的時期，護(hù)理人員會對您采取一些必需的治療措施，包括：（1）、隔離措施 因創(chuàng)面暴露是燒傷治療的主要手段，而暴露的創(chuàng)面又易發(fā)生感染，感染既可來自您自身創(chuàng)面又可來自外界環(huán)境，因而須一方面對您的創(chuàng)面注意無菌操作，另一方面要對您采取必需的隔離，如實行無人陪伴，控制探視次數(shù)等。

（2）、換藥 換藥是一直伴隨著您的整個病程，尤其是在這個階段更頻繁，創(chuàng)面的變化是一個復(fù)雜的動態(tài)過程。中溶（脫）痂時創(chuàng)面會出現(xiàn)臭味、流膿等，這是一個自然的病重過程，請不要過于緊張，換藥時即使操作很輕，都可能會疼痛，希望您盡量忍耐。

（3）、手術(shù) 手術(shù)是燒傷皮膚不能自行修復(fù)的情況下采取的一種治療手段，這通過切除已破壞的皮膚組織，覆以自體或異體皮，這樣既可以杜絕細(xì)菌生長繁殖的環(huán)境，也可能最大限度地保留手、足等功能部位的功能。

（4）、全身或局部浸浴 可以比較徹底地清除創(chuàng)面膿毒及壞死組織，減少局部細(xì)菌含量控

制感染，促進(jìn)循環(huán)，改善功能。

（5）、營養(yǎng)支持 燒傷具有消耗大，代謝高的特點(diǎn)，故需加強(qiáng)營養(yǎng)支持。除靜脈補(bǔ)充外，更需要積極努力的配合，采取正確有效的膳食。

3、創(chuàng)面修復(fù)期

淺Ⅱ度創(chuàng)面一般在10-14天內(nèi)愈合，不留疤，但有色素沉著數(shù)月至數(shù)年后可自行消失。較淺的深Ⅱ度無感染也可2－3周愈合，但有疤痕遺留。深Ⅱ度及Ⅲ度均需植皮才可修復(fù)，且有疤痕遺留。在此期您做到：（1）、此期往往反復(fù)進(jìn)行多次手術(shù)，需要您積極合作。（2）、加強(qiáng)營養(yǎng)。（3）、在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下逐步進(jìn)行功能鍛煉。

4、康復(fù)期

在創(chuàng)面愈合后的一段時間，您可能會遇到以下的問題。（1）、容貌改變和畸形－這是由于瘢痕攣縮所引起，整形手術(shù)會對您有一定幫助，但您更需要保持良好心態(tài)，正確對待已出現(xiàn)的問題。（2）、功能障礙－功能部位的攣縮畸形所致。在積極配合矯形手術(shù)時，您要加強(qiáng)功能鍛煉，鍛煉健側(cè)的代償。（3）、體溫調(diào)節(jié)紊亂，對冷、熱敏感－由于燒傷使汗腺遭到破壞而失去了皮膚的調(diào)溫能力。需要及時地散熱及保暖。

第四篇：燒傷病人的護(hù)理

1.深度燒傷可引起燒傷創(chuàng)面膿毒癥通常發(fā)生在傷后（）A.1~2天 B.2~3天 C.1~2周 D.2~3周 E.3~5周 2.能引起急性腎功能衰竭的損傷是（）A.裂傷B.挫傷C.扭傷D.擠壓傷E.切傷 3.換藥用過的器械處理應(yīng)（）

A.先清洗后浸泡再滅菌B.先清洗后滅菌C.先浸泡后清洗再滅菌D.先浸泡后清洗E.先滅菌再清洗

4.為了防止交叉感染應(yīng)安排下列哪一位病人首先換藥（）

A.褥皰創(chuàng)面B,下肢慢性潰瘍C.膿腫切開引流D,清創(chuàng)縫合后拆線E.下肢開放性損傷 5.足外傷后8小時，傷口污染，處理方法為（）

A.清創(chuàng)后I期縫合B,只清創(chuàng)不縫合C,單純清洗傷口D傷口藥物濕敷E單純換藥 6.有開放性傷口者傷后注射破傷風(fēng)抗毒素1500U，最佳時間是（）A,12小時內(nèi)B,24小時內(nèi)C36小時內(nèi)D72小時內(nèi)E48小時內(nèi) 7.擠壓綜合征主要合并（）

A.呼吸困難B.休克C心力衰竭D腎功能衰竭E昏迷 8.I期縫合的傷口術(shù)后換藥時間為（）

A.2~3天換藥一次B,2~3小時換藥一次C每日或隔日換藥一次D每日換藥一次或數(shù)次E每周換藥一次

9.嚴(yán)重擠壓傷病人應(yīng)用下列何藥可防止發(fā)生急性腎功能衰竭（）

A.碳酸氫鈉及利尿劑B稀鹽酸及利尿劑C氯化胺及利尿劑D低分子右旋糖E白蛋白溶液 10.面頰部開放性傷后20小時就診，局部處理應(yīng)（）

A,傷口不清創(chuàng)，換藥B,清創(chuàng)后不給縫合C清創(chuàng)后延期縫合D清創(chuàng)后一期縫合E以上都不對 11.淺II度燒傷的深度（）

A.深至皮膚角質(zhì)層B達(dá)真皮深層C深至皮膚生發(fā)層D皮下組織淺層E達(dá)真皮淺層部分生發(fā)層健在。

12.吸入性燒傷的最危險并發(fā)癥是（）A感染B窒息C心衰D敗血癥E肺炎

13.燒傷病人體液不足的護(hù)理診斷的依據(jù)是（）

A.創(chuàng)面有焦痂B.創(chuàng)面有感染C創(chuàng)面滲出過多D創(chuàng)面組織壞死較多E皮膚屏障作用受到破壞 １４.燒傷病人輸液時判斷有效循環(huán)血量的最簡便的觀察指標(biāo)是（）A尿量B血壓 C脈搏D呼吸E神志

１５.中國九分法計算燒傷面積，哪項是正確的（）

A.頭頸面各４%B軀干為２６%C雙臂為５%D雙下肢為４６%E成年女性雙足為９% １６.關(guān)于暴露療法對病室要求正確的說法是（）

A.病室溫度以２８~３２度為宜，相對濕度７０%左右B.病室溫度以２８~３２度，相對濕度４０%C病室溫度以１８~２３度為宜，相對濕度為４０%D病室溫度以２８~２２度為宜，相對濕度３０%E病室溫度以１８~２２度為宜，相對濕度為７０% １７.嚴(yán)重?zé)齻∪怂劳龅闹饕蚴牵ǎ?/p>

A.低血容量休克B感染C腎衰D呼衰E高鉀血癥

１８、重度燒傷后補(bǔ)液，晶膠液體的比例正確的是（）

A,一般為１：１ B,一般為１：１.５C一般為２：０.５D一般為１：２E人度燒傷為０.５：１

１９.大面積燒傷病人使用電解質(zhì)溶液擴(kuò)充血容量，應(yīng)首選（）A.０.９%氯化鈉溶液B.５%葡萄糖生理鹽水 C．５%碳酸氯鈉溶液D，平衡鹽溶液E低分子右旋糖酐 ２０.男性，４歲小兒，兩下肢燒傷，其燒傷面積為（）A.38%,B３４%C２０%D２２%E２４% ２１.成人面頸雙手和前胸和前腹部約２/３燒傷時，燒傷面積為（）A１６%B１８%C２０%D２２%E２４% ２２.女性，５歲小兒，頭面頸及雙上臂燒傷，燒傷面積為（）A.１７%B１９%C２１%D２３%E２５% ２３.大面積燒傷休克期病人出現(xiàn)煩躁，多由于（）

A疼痛B燒傷創(chuàng)面膿毒癥C血容量不足D心理因素E中樞神經(jīng)病變

２４.體重５０KG的成人，燒傷面積，I度１０%，II度３０%，III度２０%，傷后第一天前８小時應(yīng)補(bǔ)晶體和膠體液的總量為（）

A１７７５MLB１９７５MLC1875ML D2975ML E 3175ML 25.成人體重５０KG，頭頸部胸腹會陰及雙上肢均為II度燒傷，傷后第一個２４小時補(bǔ)膠體液的量為（）

A１２２５ML B.1425ML C.1625ML D.1825ML E,2025ML 26.毒蛇咬傷與無毒蛇咬傷的主要區(qū)別是傷處皮膚（）

A留下兩排對稱細(xì)小齒痕B不留齒痕C可留一對大而深的齒痕D引起小水皰E局部麻木感 ２７.金環(huán)蛇所含的毒性蛋白質(zhì)屬于（）A.神經(jīng)毒B,血液毒C混合毒D無毒E皮膚毒 ２８.竹葉青蛇咬傷后局部主要表現(xiàn)（）

A無明顯炎癥反應(yīng)B輕微刺痛C麻木感D紅腫疼痛劇烈E肌抽搐 ２９.毒蛇咬傷后為減慢毒素吸收應(yīng)（）

A立即取坐位或臥位B立即甩動肢體C立即跑步到醫(yī)院D原地走動E患肢抬高 30.毒蛇咬傷后為降解傷口內(nèi)蛇毒，可用于傷口外周作封閉的是（）A糜蛋白酶B胰蛋白酶C淀粉酶D脂肪酶E蛋白酶 ３１.狂犬病病毒主要侵犯（）

A中樞神經(jīng)系統(tǒng) B肌 C周圍神經(jīng)D皮膚 E內(nèi)臟器官 ３２.狂犬病病人的護(hù)理診斷有睥危險的相關(guān)因素是（）

A氣道黏膜壞死B咽侯肌痙攣C口腔黏膜水腫D咽肌軟竣E喉肌軟癱 33.預(yù)防狂犬病的主動免疫應(yīng)注射（）

A狂犬病疫苗B,破傷風(fēng)抗毒素C抗狂犬病血清D狂犬病免疫球蛋白E抗生素

34.男性，34歲，頭面部發(fā)生爆炸傷，急需行清創(chuàng)縫合術(shù)，清創(chuàng)過程中以下哪項有錯（）A去除異物及壞死組織B傷后6~8小時內(nèi)清創(chuàng)C若傷口污染重清創(chuàng)后可延期縫合D若受傷超過12小時，不宜清創(chuàng)縫合E傷后12小時，經(jīng)徹底清創(chuàng)可I期縫合

35.男性，42歲，前臂外傷手術(shù)縫合后5天，局部傷口紅腫，疼痛，觸之有波動感，T39度，傷口換藥時哪項不妥()A及時拆除縫線，充分引流B傷口應(yīng)每天換藥一次C正確應(yīng)用抗菌藥及引流物D清潔傷口，清除壞死組織E傷口應(yīng)每2~3天換藥一次

36.女性，56歲，闌尾炎手術(shù)3天后需傷口換藥，換藥時以下操作哪項不對（）

A外層下敷料用鑷 子揭除B內(nèi)層下敷料用鑷子揭除C雙鑷操作一把接觸傷口D宜較快揭除傷口表面下腳料E下下敷料與傷品粘連，宜浸濕再揭除

37.男性，23歲，前胸及雙上肢燒傷急診入院，主訴口渴，劇烈疼痛，尿少，體栓，脈搏細(xì)數(shù)，血壓80/60MMHG，請估計病人血容量減少的原因中，以下哪項錯誤（）

A血獎自創(chuàng)面滲出B血漿染有出到組織間隙C心排出量減少D末梢血管擴(kuò)張E損傷組織分解的大分子對水鈉有親和力

38.女性，35歲，雙上肢燒傷后急診入院。主訴，患外疼痛較遲鈍，但拔毛時有痛感，體栓，雙上肢布滿小水皰，皰皮較厚，估計燒傷深度和預(yù)后時下列哪項有錯（）

AI度燒傷愈后無瘢痕BIII燒傷愈合后有攣縮C淺II燒傷如無感染不留瘢痕D深I(lǐng)I燒傷可產(chǎn)生瘢痕E深I(lǐng)I度燒傷僅有色素痕跡

39.男性，38歲，頭面部燒傷入院，主訴：患處劇烈疼痛，燒灼感，體栓：有大小不一的水瘡形成，瘡壁較AIG.考慮為淺II度燒傷時，下列哪項有錯（）

A去瘡皮后創(chuàng)面潮紅B愈合后有輕度顏痕C傷及表皮的生發(fā)層D傷及真皮乳頭層E傷及真皮深層

40.成年男性，礦井瓦斯燃燒，燒傷頭面部，雙下肢和雙手，估計燒傷面積時，下列哪項不確切（）

A頭面頸部各為3%B雙前臂6%C軀干為27%D 雙手為5%E雙大腿，雙小腿為32 % 41.男性，2歲，與小兒玩耍后，家長到醫(yī)院咨詢是否可能感染狂犬病。評估狂犬病病毒唾液侵入機(jī)體途徑以下哪項有錯（）

A傷口 B抓傷C舔傷的黏膜 D舔傷的皮膚E完整的皮膚和黏膜

42.男性，42歲，在山叢中割草，不慎被蛇咬傷，現(xiàn)場急救時以下哪項有錯（）A抬高傷肢B傷肢下垂C就地取村，綁扎D傷口排毒E移除肢體上可能的束縛物

43.某男孩，10歲，清晨上學(xué)路上，被犬咬傷小腿，傷品流血，應(yīng)急處理時以下哪項做法有錯（）

A清水徹底沖洗傷口 傷口加壓包扎止血C傷口暫開放引流D傷口及時清創(chuàng)E擠壓傷口周圍軟組織

44.一胃大部切除術(shù)病人，術(shù)后切口紅腫，有硬結(jié)和壓痛，但未化膿，經(jīng)換藥后愈合.(1)此切口應(yīng)作下列何種換藥處置（）

A.用3%氯化鈉溶液濕敷B用70%乙醇濕敷

B.切開引流.D.10%硝酸銀燒灼E用過氧化氫溶液濕敷(2)如何安排換藥時間（）

A.2~3日換藥一次B.每日換藥一次C。每日換藥四次D每日換藥數(shù)次E隔日換藥四次（3）此病人切口愈合后應(yīng)屬于（）

A．甲級愈合B.乙級愈合C丙級愈合D無菌愈合E感染后愈合

45.甘農(nóng)民，男性，46歲，右下肢因房屋倒塌被磚墻壓傷，4小時后被救出，6小時后入院，主訴尿少，呈暗紅色。體栓，脈搏次/分鐘，血壓86/66MMHG。右肢體明顯腫脹，有瘀血斑，化驗血鉀5.9MMOL/L（1）應(yīng)考慮為（）

A.創(chuàng)傷性B,右下肢挫傷C擠壓傷綜合征D右下肢閉合性損傷E右下肢血栓形成（2）嚴(yán)重?fù)p傷后及時處理的代謝異常為（）

A、代謝性堿中毒B.代謝性酸中毒C呼吸性堿中毒D呼吸性酸中毒E混合性酸中毒（3）靜脈輸液應(yīng)首選（）

A低分子右旋糖酐B5%葡萄糖溶液C3%高滲鹽水溶液D全血或血漿E等滲鹽水加入碳酸氯鈉溶液

46.女性，雙手雙前臂，右上臂和前胸膜有3手掌面積的燙傷，創(chuàng)面可見較大水皰，瘡壁較薄，疼痛較劇

1.此病人的燙傷面積估計為（）

A15.5%B.17.5%C.19.5%D21.5%E23.5%（2）此病人的燒傷深度為（）A淺II度及深I(lǐng)I度BIII C淺IIDII E深I(lǐng)I和III(3)對此病人處理方法中不妥的是（）

A及時補(bǔ)充血容量 B止痛

C 防止發(fā)生感染D采取包扎療法E必須采取暴露療法(4)此病人目前主要的護(hù)理診斷為（）

A營養(yǎng)失調(diào)B恐懼C體液過多D疼痛E自我形象紊亂

第五篇：燒傷病人的護(hù)理

燒傷病人的護(hù)理

德興市人民醫(yī)院 占永紅

引 言

常見的燒傷可分為四類：(1)熱力燒傷，包括火焰、熾熱金屬所致的燒傷，也包括各種熱液，蒸氣所致的燙傷最常見。(2)化學(xué)燒傷，常見的強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、糜爛性氣體均引起化學(xué)燒傷。(3)電燒傷，常指由電力所致的燒傷，包括電弧燒傷及電接觸損傷。電接觸損傷，致殘率及死亡率很高，是破壞性最大的燒傷。(4)放射性燒傷，由射線所致燒傷，戰(zhàn)時與核武器有關(guān)，平時與放療有關(guān)。

一院前急救措施

現(xiàn)場處置原則是：沖、脫、泡、蓋、送。即：燒傷的現(xiàn)場急救：(1)迅速脫離熱源，脫去燃燒衣物或被熱液浸漬的衣服，盡快滅火。(2)他人幫助滅火，可用身邊不易燃的材料撲打或隔絕滅火。(3)冷水沖洗：在病人能耐受情況可下可使用15℃左右自來水，能堅持20min左右更好，可迅速降溫，減輕燒傷深度，清潔創(chuàng)面，減輕疼痛。(4)切忌燒傷后奔跑呼救，易導(dǎo)致燒傷的加重及引起呼吸道的燒傷。(5)燒傷創(chuàng)面不要特殊處理，切不可涂有顏色藥物及雞蛋清、香油等，以免影響燒傷創(chuàng)面和深度的觀察，莫涂油膏，免得增加入院后清創(chuàng)的困難，保留水泡皮，不要撕去腐皮，只要外裹一層敷料或被單即可，避免轉(zhuǎn)送醫(yī)院途中感染。(6)可使用鎮(zhèn)靜止痛藥物，有效預(yù)防休克的發(fā)生。(7)電接觸燒傷急救關(guān)鍵是切斷電源。切記在切斷電源情況下與傷員接觸。(8)燒傷病人經(jīng)現(xiàn)場急救后，應(yīng)迅速送至附近的醫(yī)院就診，切記不要延誤時間，以免喪失救治病人最佳時機(jī)。

1.火焰燒傷

傷員身上燃燒著的衣服如果難以脫下來，可臥倒在地滾壓滅火，或用水澆滅火焰。切勿帶火奔跑或用手拍打，因為可能使得火借風(fēng)勢越燒越旺，使手被燒傷和導(dǎo)致呼吸道燒傷。要用濕毛巾捂住口鼻，以防煙霧吸入導(dǎo)致窒息或中毒。沖：用清水沖洗燒傷創(chuàng)面;脫：邊沖邊用輕柔的動作脫掉燒傷者的外衣，如果衣服粘住皮肉，不能強(qiáng)扯，可以用剪刀剪開;泡：用冷水浸泡創(chuàng)面;包：用干凈的布單、衣物覆蓋傷處;送：盡快送到具有救治燒傷經(jīng)驗的醫(yī)院進(jìn)行治療。

2.熱水燙傷

被開水燙傷后，最為簡單有效的急救就是用大量的流水持續(xù)沖洗降溫，持續(xù)20min左右，讓患處溫度與周邊正常皮膚溫度一致。在沖洗的過程中應(yīng)該注意流水沖力不應(yīng)過大，不要將燙傷后的水泡造成破潰。如有衣物，在降溫后給以剪除，不要強(qiáng)行剝離，以免撕破水泡。經(jīng)過上述簡單處理后，可以一邊使用冰袋冷敷創(chuàng)面止痛，一邊快速送到醫(yī)院就診。

3.電擊燒傷

電擊燒傷最大的危險是體內(nèi)燒傷，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有人觸電時，應(yīng)按以下步驟進(jìn)行急救：先將電源切斷，再用絕緣體將電源移開，不要直接用手接觸觸電者。在潮濕的地方，救護(hù)人要穿絕緣膠鞋和戴絕緣手套或站在干燥木板上以保護(hù)自身安全。如傷員心跳、呼吸停止，應(yīng)立即施行心肺復(fù)蘇術(shù)，并撥打120呼叫救護(hù)車，不要輕易放棄，直到醫(yī)生、護(hù)士到來為止。局部燒傷病人應(yīng)馬上降溫，然后就地取材進(jìn)行創(chuàng)面的簡易包扎，再送醫(yī)院救治。

4.熱油燙傷

被熱油燙到時應(yīng)立即用柔軟的棉布輕輕擦去濺到的油，再用干凈毛巾沾冷水濕敷燙傷處，不要將燙傷水泡撕破，去除熱油的方法是用冷水外敷傷處或用冷水沖洗燙傷處，這樣做的目的是起降溫作用，可以減輕疼痛和減輕燙傷的深度。

5.化學(xué)燒傷

(1)與熱力燒傷急救原則相同之處，立即脫去被致傷因素浸質(zhì)的衣服，并迅速用大量清水長時間沖洗。忌涂油膏和甲紫、紅汞等有色藥物。(2)若現(xiàn)場有條件創(chuàng)面可用中和劑。強(qiáng)酸燒傷可用5%碳酸氫鈉或食用堿水沖洗;強(qiáng)堿燒傷可選弱酸或食醋沖洗。注意的是，酸堿中和反應(yīng)時亦會產(chǎn)熱，需冷水沖洗。(3)頭面部化學(xué)燒傷時需注意眼睛是否有燒傷：伴有眼睛燒傷時應(yīng)先沖洗眼睛。面部燒傷時在沖洗面部時要保護(hù)好眼睛，不要使沖洗液流入眼內(nèi)。(4)生石灰燒傷應(yīng)首先移去體表石灰粉殘留物后再沖洗，以防石灰與水反應(yīng)過程產(chǎn)生熱量加重?zé)齻?5)磷燒傷者應(yīng)先用干布擦掉磷顆粒后，用大量冷水沖洗，也可用1%硫酸銅溶液進(jìn)行擦洗，再用5%碳酸氫鈉溶液沖洗中和的磷酸。禁用油脂，防止磷溶解在油脂中被吸收引起中毒。

6.大面積燒傷

應(yīng)用干凈床單或被單覆蓋，急速送醫(yī)院治療。如離醫(yī)院較遠(yuǎn)，為防止休克，可給受傷者口服鎮(zhèn)痛藥物和飲淡鹽水等(有顱腦外傷或重度呼吸道燒傷時，禁用嗎啡)。一般以多次少量飲水為宜，如發(fā)生嘔吐、腹脹等現(xiàn)象，應(yīng)停止口服藥物和禁食水。對創(chuàng)面最好不作任何處理，為防止創(chuàng)面繼續(xù)污染，避免加重感染和加深創(chuàng)面，應(yīng)立即用大塊紗布、清潔的衣服、被單等給予簡單包扎。手足燒傷時，應(yīng)將各個指、趾分開包扎，以防粘連。

二、住院后護(hù)理

病人入院后只有完善的消毒隔離措施和全面的治療及護(hù)理對燒傷病人預(yù)后起到至關(guān)重要作用。

1.護(hù)理措施

(1)心理護(hù)理：針對燒傷患者的病情特點(diǎn)及心理狀態(tài)、思想活動，積極做好心理護(hù)理。(2)對新入院患者根據(jù)病情應(yīng)給予清潔正常皮膚、理發(fā)(顏面燒傷者)、備皮(腹部、會陰、雙下肢燒傷者)，同時幫助患者清洗傷口周圍血跡。(3)對臥床患者可用熱水擦洗正常皮膚，每日1次。(4)嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、心率、心律和呼吸頻率、深度變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師，配合搶救。(5)晨、晚間護(hù)理：嚴(yán)重?zé)齻颊咦龊贸块g和餐后的口腔護(hù)理，頭面部無燒傷的患者協(xié)助其漱口、刷牙，健康皮膚清潔每日1次，口腔護(hù)理，早、晚各1次。穿寬松、柔軟的衣服。(6)褥瘡護(hù)理：防止褥瘡的發(fā)生，按時翻身，骨突處避免受壓，保持床單位干燥、平整，潮濕時應(yīng)及時更換。

2.燒傷休克期(滲出期)護(hù)理

(1)病室保持安靜，治療和護(hù)理應(yīng)集中進(jìn)行，減少對患者的刺激。因休克期患者水分從創(chuàng)面蒸發(fā)，熱量大量喪失，出現(xiàn)寒戰(zhàn)時，應(yīng)做好保暖，室溫保持在32℃～34℃之間。(2)嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、神志、尿量、尿色的變化，觀察末梢循環(huán)、煩躁和口渴癥狀有無改善。(3)有頭、面、頸部燒傷，吸入性損傷未行氣管切開者需密切觀察呼吸，應(yīng)備好氣管切開的一切用物。(4)迅速建立靜脈通道，如穿刺失敗，應(yīng)立即行深靜脈穿刺插管或作靜脈切開置管，快速輸入液體，補(bǔ)充血容量，確保輸液通暢，根據(jù)24h總量及病情需要，安排補(bǔ)液，做到晶、膠體交替輸入。補(bǔ)液成分：膠體、晶體、水分三種液體交替輸入，防止較長一段時間內(nèi)輸入一種液體。補(bǔ)液原則：先晶后膠，先鹽后糖，先濃后淡，先快后慢;見尿補(bǔ)鉀，見酸補(bǔ)堿，見驚補(bǔ)鈣，無效補(bǔ)鎂。(5)留置導(dǎo)尿，準(zhǔn)確記錄每小時出入水量，觀察尿的色、質(zhì)、量，有血紅蛋白尿和沉淀出現(xiàn)，應(yīng)通知醫(yī)師，及時處理，防止急性腎小管壞死。在導(dǎo)尿管通暢的情況下，成人尿量應(yīng)高于30ml/h，兒童15ml/h，嬰幼兒10ml/h左右，可根據(jù)尿量調(diào)節(jié)輸液的速度和種類。當(dāng)發(fā)現(xiàn)少尿或無尿時，應(yīng)先檢查導(dǎo)尿管的位置，有否堵塞、脫出，檢查時需注意無菌操作。導(dǎo)尿管無異常時應(yīng)及時通知醫(yī)生進(jìn)行處理。(6)患者出現(xiàn)煩躁和口渴時，表明血容量不足，應(yīng)及時調(diào)整補(bǔ)液種類和補(bǔ)液速度，應(yīng)阻止患者不斷喝水的要求，否則可能造成體液低滲，引起腦水腫或胃腸道功能紊亂，惡心嘔吐、急性胃擴(kuò)張等。如疼痛引起，在血容量充足的情況下可應(yīng)用冬眠藥物，密切觀察呼吸、心率，禁忌翻身和搬動。大面積燒傷患者休克期應(yīng)禁食，如無特殊變化，在第3天開始可給予少量飲水，以后根據(jù)情況給予少量流質(zhì)、半流質(zhì)飲食等。(7)注意保護(hù)創(chuàng)面，休克患者四肢應(yīng)適當(dāng)約束，保持創(chuàng)面干燥，避免污染。(8)對有心力衰竭、呼吸道燒傷、老年人或小兒，在補(bǔ)液時須特別注意速度，匆過快，防止短時期內(nèi)大量水分輸入，造成肺水腫發(fā)生。(9)高熱、昏迷、抽搐，多見于小兒，尤其有頭面部深度燒傷者，要加強(qiáng)觀察，及時處理。

3.燒傷吸收期護(hù)理

燒傷48～72h后，創(chuàng)面以滲出為主逐漸轉(zhuǎn)化為吸收為主，創(chuàng)面及組織中的毒素和壞死組織分解產(chǎn)物入血，引起中毒癥狀，出現(xiàn)高熱、脈快、神志恍惚、譫妄。白細(xì)胞下降，機(jī)體抵抗力下降，細(xì)菌很容易繁殖而引起感染?？赏ㄟ^觀察有無：(1)寒戰(zhàn)、高熱;(2)脈搏、心率加快、血壓下降;(3)意識障礙;(4)創(chuàng)面惡化;(5)應(yīng)急性潰瘍;(6)腹脹和麻痹性腸梗阻;(7)出血性胃炎;(8)急性胃擴(kuò)張;應(yīng)及時行血液培養(yǎng)，根據(jù)白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞，了解有無膿毒癥或菌血癥及消化道并發(fā)癥。

4.燒傷營養(yǎng)期(恢復(fù)期)護(hù)理

(1)向患者解釋飲食對燒傷治療的重要性，同時需了解患者以前的飲食嗜好、習(xí)慣，以往的胃腸消化功能，應(yīng)科學(xué)的、合理的安排營養(yǎng)。(2)盡量鼓勵患者口服食物，合理安排進(jìn)食與翻身的時間，減少餐前治療，同時給予選擇易消化的高蛋白飲食，飲食需色、香、味俱全以增加患者的食欲。(3)除一日三餐主食外，可根據(jù)患者全身營養(yǎng)狀況，餐間給予牛奶、雞蛋、豆?jié){、水果等，盡可能做到少食多餐。(4)進(jìn)食困難(口唇部、口腔黏膜燒傷)、食欲差及昏迷患者可給予鼻飼，選擇適合的胃管，插入后給予固定，做好鼻飼常規(guī)護(hù)理，同時應(yīng)做到分次少量緩慢灌入。注意營養(yǎng)液的溫度，并防止鼻飼管阻塞和滑脫。(5)靜脈營養(yǎng)可影響食欲和胃腸功能，宜安排在晚上輸入。營養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用。中途不宜調(diào)換或營養(yǎng)液中加入其他藥物，輸入速度應(yīng)緩慢以便機(jī)體能有效利用。(6)靜脈營養(yǎng)時應(yīng)加強(qiáng)巡回，防止高滲營養(yǎng)液外滲引起局部組織高滲性壞死。(7)觀察患者對營養(yǎng)物的耐受性，配合醫(yī)生做好患者營養(yǎng)評估，每周測體重，為及時調(diào)整營養(yǎng)攝入量提供信息及依據(jù)。

三、病房環(huán)境要求

病房環(huán)境應(yīng)整潔、空氣新鮮，布局合理，便于搶救，減少交叉感染，室溫28℃～32℃，濕度60%～70%。重癥燒傷，暴露療法除外。每日中午紫外線消毒1次，時間為1h。輕患病室根據(jù)氣候，決定開窗通風(fēng)時間，每日開窗2次，每次30min;病人換藥后開窗通風(fēng)30min。

1.人員入室要求

入室應(yīng)戴口罩、帽子，接觸患者前應(yīng)洗凈雙手，醫(yī)務(wù)人員以穿短袖衫、套褲為宜，接觸大面積燒傷患者時，須特別注意無菌操作。本病房醫(yī)務(wù)人員入病房應(yīng)換隔離工作服、工作鞋，戴好帽子，外出時穿外出服并換鞋。其他科室人員入病房應(yīng)穿一次性鞋套，同時盡量減少人員流動，預(yù)防感染。嚴(yán)格探視制度，家屬一律在外走廊從窗外探視患者。輕患病室嚴(yán)格規(guī)定探視時間及人數(shù)，通過限制人員流動達(dá)到減少污染的目的。病室陪護(hù)人員須穿隔離衣。進(jìn)行護(hù)理、操作和接觸患者前后要洗手。

2.病房物品要求

(1)聽診器、血壓計、血糖儀等公用物品應(yīng)每周擦拭1次;聽診器頭每次接觸患者后均應(yīng)擦拭消毒;血壓計袖帶應(yīng)浸泡消毒后清洗，晾干備用。(2)體溫表一人一固定一消毒，每位患者用后放置在固定的容器中，容器內(nèi)放500mg/L含氯的消毒液浸泡(每日更換1次)。體溫表在患者不用后應(yīng)做終末消毒。(3)呼吸機(jī)、霧化器、吸氧裝置及吸引裝置等應(yīng)固定使用，每周擦拭1次并隨用隨擦。(4)負(fù)壓吸引器、濕化瓶及各種儀器的管路用500mg/L的含氯消毒劑浸泡消毒，每周2次。(5)床旁桌、床欄、床旁椅等家具至少每日擦拭1次，毛巾擦后用500mg/L含氯消毒劑浸泡消毒，清洗晾干。(6)床單位應(yīng)一床一套，濕式清掃;患者創(chuàng)面下方應(yīng)鋪高壓滅菌的大棉墊或一次性中單。如潮濕應(yīng)及時更換。(7)患者使用一次性便器，專人專用，不得交叉重復(fù)使用。便器用500mg/L含氯消毒劑浸泡消毒。

3.病房地面要求

病室每日至少拖地2次，拖把專用。地面、墻壁被污染需及時清理干凈;每次大換藥后即用500mg/L含氯消毒液拖地;換藥時嚴(yán)禁進(jìn)行清潔衛(wèi)生;特殊污染物如血跡、嘔吐物、分泌物、排泄物，要用消毒液擦拭。

結(jié)束語

燒傷患者在我們?nèi)粘Ｉ钪惺浅Ｒ姷囊馔鈧?，我們只有掌握了燒傷的常識和正確處理燒傷的知識及全面的護(hù)理措施，就能使更多的燒傷患者早日康復(fù)痊愈。

參考文獻(xiàn)

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