第一篇：二級甲等醫(yī)院復(fù)審工作匯報

二級甲等醫(yī)院復(fù)審工作匯報

各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：

首先，我代表醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和全體職工對復(fù)審組各位領(lǐng)導(dǎo)和專家來我院檢查指導(dǎo)工作表示最熱烈的歡迎，同時也對各位專家長期以來對我院工作的指導(dǎo)與幫助表示最衷心的感謝！

根據(jù)××市《關(guān)于開展全省縣級以上醫(yī)院等級評審和復(fù)審工作的通知》精神，我院按照《××省醫(yī)院管理評價指南實施細則》的標準要求，結(jié)合《二級甲等醫(yī)院評審細則》和《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》，認真對各項工作進行了自測自評?，F(xiàn)就醫(yī)院被評審為“二級甲等”醫(yī)院以來特別是近三年來的工作做一簡要匯報。

一、加強醫(yī)院管理，提高運行績效。

㈠強化法制教育，提高法律意識。院領(lǐng)導(dǎo)帶頭并組織全院職工認真學習、掌握國家相關(guān)法律法規(guī)，健全完善了醫(yī)院有關(guān)各項規(guī)章制度，并要求嚴格執(zhí)行，依法辦院，依法執(zhí)業(yè)，保障醫(yī)院的正常執(zhí)業(yè)活動，確保醫(yī)療質(zhì)量安全。醫(yī)院嚴格按照規(guī)定范圍內(nèi)的診療科目執(zhí)業(yè)，如：對新增科目嚴格執(zhí)行報批手續(xù)，對醫(yī)務(wù)人員嚴格實行持“三證”方可上崗制，對新分配、新調(diào)入人員實行崗前培訓學習、輪轉(zhuǎn)考核制等。

㈡院領(lǐng)導(dǎo)即分工又合作，本著團結(jié)、協(xié)作、務(wù)實、高效、廉潔的原則，加強領(lǐng)導(dǎo)，嚴格管理，從嚴治院，不斷更新醫(yī) 院管理知識，提高管理水平?？陀^分析、審視工作中存在的不足和問題，把握關(guān)鍵點，找準切入點，解決發(fā)展中的不和諧問題，使醫(yī)院工作走向可持續(xù)發(fā)展道路。院領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理，加強自身管理知識學習，以適應(yīng)新時期對醫(yī)院干部的多元化要求，在自學的同時赴省內(nèi)外參加相關(guān)管理知識學習班或短期培訓班，不斷吸納新思維、新理念、新方法，以提高醫(yī)院管理水平。

㈢不斷建立健全院、科兩級管理責任制及目標責任考核制，院長與各科主任簽訂目標責任書，以服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量等綜合指標考核科室，指標量化細化，責任到人，獎懲分明。

㈣加強財務(wù)管理，依法規(guī)范經(jīng)濟活動。完善經(jīng)濟核算辦法，提高經(jīng)濟管理水平，控制醫(yī)療成本，降低醫(yī)藥費用，努力減輕病人負擔，增強服務(wù)透明度，自覺接受患者監(jiān)督。完善收入辦法，所有醫(yī)療費用均嚴格參照《×市非營利醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目基準價格》所規(guī)定的項目和標準進行收費，新開展的檢查項目收費標準均由物價部門批準。同時設(shè)立一名專職物價審核人員，每天對各科室醫(yī)療服務(wù)收費情況進行審核檢查，及時糾正出現(xiàn)的錯誤收費。

㈤自XX年起，我院積極響應(yīng)上級號召，嚴格執(zhí)行藥品集中招標采購管理制度，取得明顯效果。目前，招標藥品占藥品總數(shù)的80%以上，連年來為患者讓利60余萬元，得到了 病人的好評。自XX年起，實行微機藥品數(shù)量加金額管理，定期對藥庫房和各藥房進行盤點，對各點之間藥價不符、基數(shù)不符的及時調(diào)整，做到帳帳相符、帳物相符；每月對前十位抗菌素類、消化類、心血管類、營養(yǎng)類和抗腫瘤類藥品進行監(jiān)控評價，定期監(jiān)控、定期預(yù)警，安全合理用藥，保護患者的權(quán)益。

㈥堅持院務(wù)公開，對人事任免、藥品采購、大型設(shè)備購置、大額度資金使用等熱點和敏感問題實行集體研究、集體決定制度，并在院務(wù)公開欄或有關(guān)會議上公示。XX年縣財政投資50萬元、醫(yī)院自籌439萬元購置全身螺旋CT機、C型臂、連體式牙科治療機等設(shè)備時，首先由主管院長、使用儀器科室主任、使用人員等認真考察設(shè)備的型號、性能、價格后提交院藥事委員會，最后由藥事委員、考察人員參加與廠商代表集體商議決定，杜絕了暗箱操作和收受“回扣”等違紀現(xiàn)象的發(fā)生，增加了工作透明度。XX年，市廠務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組授予我院“廠務(wù)公開先進單位”稱號。

二、加強醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進各項工作。

㈠把醫(yī)療質(zhì)量管理放在首位，建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理各級組織，明確職責及規(guī)章并加以認真落實。完善第一、二、三級醫(yī)療質(zhì)控組織，充分發(fā)揮三級質(zhì)控網(wǎng)的作用。落實醫(yī)療質(zhì)量定期檢查考評制度，三級質(zhì)控組織對醫(yī)療質(zhì)量進行檢查完成率100％，并針對查出的問題及時做了整改。

㈡堅持強化首診負責制、疑難病例、死亡病例討論制、三查七對制度等醫(yī)療核心制度。各科建立了疑難、危重、大手術(shù)病人會診和術(shù)前討論登記本等，月考核時嚴格檢查三級醫(yī)師查房記錄，疑難、死亡病例討論記錄等，有遺漏或不認真執(zhí)行者，在月考核時給予扣分；落實大手術(shù)病人報告審批制度；各臨床科室設(shè)立了醫(yī)患談話室，建立了與病人及其家屬的談話制度；制定了診療告知制度等。

㈢強化三級查房制度。堅持院長行政、業(yè)務(wù)查房制，每月不定期、有重點、有計劃地檢查各科醫(yī)療質(zhì)量管理工作。堅持每周三組織內(nèi)、外科專家督導(dǎo)查房，科主任、副主任醫(yī)師每周查房1至2次，主治醫(yī)師每天查房1次，住院醫(yī)師每天至少查房2次。制定完善總值班制度，由各業(yè)務(wù)科室正副主任輪流值班，協(xié)助院長加大對全院夜間、節(jié)假日等盲點時間、定點部位、危重病人醫(yī)療安全的監(jiān)管力度。

㈣加強對病歷質(zhì)量管理，嚴格執(zhí)行《×省病歷書寫規(guī)范》?？浦魅螌θ瞥鲈翰v做終末質(zhì)量檢查，做到不合格病歷不出科。同時邀請省、市專家來院進行病歷質(zhì)量評比、講座等，不斷提高病歷書寫的質(zhì)量和水平。

㈤加強抗生素的使用管理，醫(yī)院制定下發(fā)了《抗菌藥物合理應(yīng)用管理實施細則》、《一線、二線、三線抗菌藥物進行分級管理的通知》等文件，明確規(guī)定了抗生素的使用原則、適應(yīng)癥及使用時間等，要求在使用高檔抗生素時做到患者知 情同意、科主任簽字同意和主管院長審批同意等，切實解決好濫用抗生素等問題。

㈥加強檢驗科質(zhì)量控制工作，規(guī)范實驗室制度，做好室內(nèi)質(zhì)控十五項，并繪制了各項質(zhì)控圖，能將室內(nèi)質(zhì)控控制在要求條件之內(nèi)。室間質(zhì)控能達到省臨檢中心的要求。

㈦制定整體護理實施方案并明確職責；對每日新入、危重、搶救、手術(shù)病人等實行嚴格的護理床頭交接班制度，加強晨晚間護理工作；加大護理查房和督導(dǎo)、檢查的力度，堅持每月召開護士長及各科護士例會，對督導(dǎo)、檢查出的問題及時提出并加以整改；實行護士長日值班制，達到與科室、護士間相互學習、相互交流、相互監(jiān)督、相互促進的作用。

㈧嚴格執(zhí)行控制院內(nèi)感染的各項規(guī)章制度，每月由專人對重點科室、部門和各科醫(yī)療器械進行細菌監(jiān)測，終末消毒、毀形、回收工作均有專人負責。定期組織院內(nèi)院感知識講座，對全體醫(yī)務(wù)人員進行院感知識培訓及崗前培訓，有效地防止了醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。

㈨不定期進行“三基”考試訓練，所有醫(yī)、技、藥、護人員參加，并將考試成績與效益工資掛鉤；不定期舉辦院內(nèi)各類知識講座、護理專題講座、技術(shù)練兵活動等；積極參加省、市有關(guān)部門組織的學術(shù)活動、培訓班、技術(shù)能手比賽等，強化素質(zhì)，提高業(yè)務(wù)能力。

㈩加強對重點學科的建設(shè)，醫(yī)院根據(jù)實際，確定了外科、骨科、急診科、婦產(chǎn)科等為院重點科室，并在人員、醫(yī)療器械配備等方面給予支持，以促使、保證這些科室在原有基礎(chǔ)上取得更大的發(fā)展。

三、加大對人才培訓力度，積極開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、新方法，逐漸加快科技興院的步伐。

㈠采用請進來、送出去的辦法，積極培訓人才。近幾年連續(xù)每年投資5-10萬元，先后派出60余名技術(shù)骨干分赴××、××醫(yī)院以及省內(nèi)上級醫(yī)院等進修深造，帶回了泌尿外科、普外、胸外、骨科、婦產(chǎn)科、內(nèi)、兒科等專業(yè)的新技術(shù)和新知識，使醫(yī)院的業(yè)務(wù)水平、科研水平都有了很大的提高。

㈡積極開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、新方法。五年來，共開展“三新”項目115項，其中17項新技術(shù)，經(jīng)省衛(wèi)生廳認定均達到省內(nèi)先進水平，并被評為開展“三新”工作先進單位。

四、加強精神文明建設(shè)，開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)活動，為醫(yī)院發(fā)展保駕護航。

㈠創(chuàng)建百姓放心醫(yī)院和誠信醫(yī)院，確?；颊叻判木歪t(yī)。

XX、XX年我院按照上級主管部門的安排，扎實有效開展了創(chuàng)建百姓放心醫(yī)院和誠信醫(yī)院活動。在醫(yī)生、護士及患者中大力宣傳“五個明白、五個知道”，讓醫(yī)生、護士明確其職責，讓患者明白其權(quán)利和義務(wù)。同時倡導(dǎo)“人性化”服務(wù)，使全院職工樹立了尊重患者、以人為本，為病人提供親情溫馨的住院服務(wù)、便捷優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)的工作理念，提高了服 務(wù)水平。XX年，我院被省衛(wèi)生廳評定為“百姓放心醫(yī)院”；XX年被市衛(wèi)生局、市政府糾風辦、市總工會評為“誠信醫(yī)院”。

㈡狠抓醫(yī)德醫(yī)風和行風建設(shè)，塑造醫(yī)院良好形象。

醫(yī)院通過定期召開行風建設(shè)座談會、聘請2名長年行風評議代表，設(shè)立意見箱、批評表揚意見欄、發(fā)放征求意見表、調(diào)查問卷等形式廣泛征求意見、建議并及時整改。嚴格執(zhí)行省衛(wèi)生廳、×市委“三條禁令”、“六不準”規(guī)定，并上墻公示，全方位接受病人及其家屬的監(jiān)督；醫(yī)院與業(yè)務(wù)單位、與各科室主任、科主任與各級醫(yī)師分別簽訂了廉政責任書，主管醫(yī)生與病人簽訂了醫(yī)德醫(yī)風雙向建設(shè)責任書，建立了科室和個人醫(yī)德醫(yī)風檔案，輔以正面的思想教育，堅決抵制和糾正行業(yè)不正之風。同時，醫(yī)院還通過簡化就醫(yī)流程、增加配套設(shè)施，對藥品費、手術(shù)費、大型檢查費大幅度降價和治理不合理檢查、不合理用藥現(xiàn)象等來讓利于民，取信于民。從XX年開始，全院實行“雙處方”制，醫(yī)療收費、藥品價格明碼標價并上墻公布，讓患者明明白白看病，從而贏得了社會各界的充分信賴和好評。5年來，共收到感謝信110封、錦旗60面。XX年，被市衛(wèi)生局評為“全市衛(wèi)生系統(tǒng)行風評議先進集體”；被市發(fā)展計劃委員會、質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局評為“價格、計量信得過”單位；XX年，被市衛(wèi)生局授予“服務(wù)和藥品明碼標價示范醫(yī)院”稱號。

以上是我們的工作匯報，雖然經(jīng)過這些年的努力取得了 一些收獲，但這些收獲與上級部門領(lǐng)導(dǎo)和各位專家的大力指導(dǎo)支持以及全院職工的辛勤工作是分不開的。同時我們也深深感到在工作中還有很多不足，困難也很多，但我們認為機遇和挑戰(zhàn)并存，只有迎難而上、克服困難、腳踏實地地去努力去奮斗就會有我院各項事業(yè)快速發(fā)展的一天。我們深信通過這次醫(yī)院等級復(fù)審，經(jīng)過專家們的認真指導(dǎo)，必將對我院今后的工作起到積極的推動作用，我們將以此為今后工作的新起點和新動力，珍惜這次學習機會，不斷持續(xù)改進，完善自己，更好地為人民群眾服務(wù)，讓廣大患者信任而來，滿意而歸。

最后，祝各位領(lǐng)導(dǎo)和專家身體健康，并對我院的復(fù)審檢查所付出的辛勤勞動表示最誠摯的謝意！

第二篇：二級甲等醫(yī)院復(fù)審工作匯報

各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：

首先，我代表醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和全體職工對復(fù)審組各位領(lǐng)導(dǎo)和專家來我院檢查指導(dǎo)工作表示最熱烈的歡迎，同時也對各位專家長期以來對我院工作的指導(dǎo)與幫助表示最衷心的感謝！根據(jù)*市《關(guān)于開展全省縣級以上醫(yī)院等級評審和復(fù)審工作的通知》精神，我院按照《*省醫(yī)院管理評價指南實施細則》的標準要求，結(jié)合《二級甲等醫(yī)院

評審細則》和《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》，認真對各項工作進行了自測自評。現(xiàn)就醫(yī)院被評審為“二級甲等”醫(yī)院以來特別是近三年來的工作做一簡要匯報。

一、加強醫(yī)院管理，提高運行績效。

㈠強化法制教育，提高法律意識。院領(lǐng)導(dǎo)帶頭并組織全院職工認真學習、掌握國家wenmi114.com關(guān)法律法規(guī)，健全完善了醫(yī)院有關(guān)各項規(guī)章制度，并要求嚴格執(zhí)行，依法辦院，依法執(zhí)業(yè)，保障醫(yī)院的正常執(zhí)業(yè)活動，確保醫(yī)療質(zhì)量安全。醫(yī)院嚴格按照規(guī)定范圍內(nèi)的診療科目執(zhí)業(yè)，如：對新增科目嚴格執(zhí)行報批手續(xù)，對醫(yī)務(wù)人員嚴格實行持“三證”方可上崗制，對新分配、新調(diào)入人員實行崗前培訓學習、輪轉(zhuǎn)考核制等。

㈡院領(lǐng)導(dǎo)即分工又合作，本著團結(jié)、協(xié)作、務(wù)實、高效、廉潔的原則，加強領(lǐng)導(dǎo)，嚴格管理，從嚴治院，不斷更新醫(yī)院管理知識，提高管理水平?？陀^分析、審視工作中存在的不足和問題，把握關(guān)鍵點，找準切入點，解決發(fā)展中的不和諧問題，使醫(yī)院工作走向可持續(xù)發(fā)展道路。院領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理，加強自身管理知識學習，以適應(yīng)新時期對醫(yī)院干部的多元化要求，在自學的同時赴省內(nèi)外參加wenmi114.com關(guān)管理知識學習班或短期培訓班，不斷吸納新思維、新理念、新方法，以提高醫(yī)院管理水平。

㈢不斷建立健全院、科兩級管理責任制及目標責任考核制，院長與各科主任簽訂目標責任書，以服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量等綜合指標考核科室，指標量化細化，責任到人，獎懲分明。

㈣加強財務(wù)管理，依法規(guī)范經(jīng)濟活動。完善經(jīng)濟核算辦法，提高經(jīng)濟管理水平，控制醫(yī)療成本，降低醫(yī)藥費用，努力減輕病人負擔，增強服務(wù)透明度，自覺接受患者監(jiān)督。完善收入辦法，所有醫(yī)療費用均嚴格參照《*市非營利醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目基準價格》所規(guī)定的項目和標準進行收費，新開展的檢查項目收費標準均由物價部門批準。同時設(shè)立一名專職物價審核人員，每天對各科室醫(yī)療服務(wù)收費情況進行審核檢查，及時糾正出現(xiàn)的錯誤收費。

㈤自2002年起，我院積極響應(yīng)上級號召，嚴格執(zhí)行藥品集中招標采購管理制度，取得明顯效果。目前，招標藥品占藥品總數(shù)的80以上，連年來為患者讓利60余萬元，得到了病人的好評。自2005年起，實行微機藥品數(shù)量加金額管理，定期對藥庫房和各藥房進行盤點，對各點之間藥價不符、基數(shù)不符的及時調(diào)整，做到帳帳wenmi114.com符、帳物wenmi114.com符；每月對前十位抗菌素類、消化類、心血管類、營養(yǎng)類和抗腫瘤類藥品進行監(jiān)控評價，定期監(jiān)控、定期預(yù)警，安全合理用藥，保護患者的權(quán)益。

㈥堅持院務(wù)公開，對人事任免、藥品采購、大型設(shè)備購置、大額度資金使用等熱點和敏感問題實行集體研究、集體決定制度，并在院務(wù)公開欄或有關(guān)會議上公示此文來源于xiexiebang.com：wenmi114.com。2005年縣財政投資50萬元、醫(yī)院自籌439萬元購置全身螺旋ct機、c型臂、連體式牙科治療機等設(shè)備時，首先由主管院長、使用儀器科室主任、使用人員等認真考察設(shè)備的型號、性能、價格后提交院藥事委員會，最后由藥事委員、考察人員參加與廠商代表集體商議決定，杜絕了暗箱操作和收受“回扣”等違紀現(xiàn)象的發(fā)生，增加了工作透明度。2003年，市廠務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組授予我院“廠務(wù)公開先進單位”稱號。

二、加強醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進各項工作。

㈠把醫(yī)療質(zhì)量管理放在首位，建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理各級組織，明確職責及規(guī)章并加以認真落實。完善第一、二、三級醫(yī)療質(zhì)控組織，充分發(fā)揮三級質(zhì)控網(wǎng)的作用。落實醫(yī)療質(zhì)量定期檢查考評制度，三級質(zhì)控組織對醫(yī)療質(zhì)量進行檢查完成率100％，并針對查出的問題及時做了整改。

㈡堅持強化首診負責制、疑難病例、死亡病例討論制、三查七對制度等醫(yī)療核心制度。各科建立了疑難、危重、大手術(shù)病人會診和術(shù)前討論登記本等，月考核時嚴格檢查三級醫(yī)師查房記錄，疑難、死亡病例討論記錄等，有遺漏或不認真執(zhí)行者，在月考核時給予扣分；落實大手術(shù)病人報告審批制度；各臨床科室設(shè)立了醫(yī)患談話室，建立了與病人及其家屬的談話制度；制定了診療告知制度等。

㈢強化三級查房制度。堅持院長行政、業(yè)務(wù)查房制，每月不定期、有重點、有計劃地檢查各科醫(yī)療質(zhì)量管理工作。堅持每周三組織內(nèi)、外科專家督導(dǎo)查房，科主任、副主任醫(yī)師每周查房1至2次，主治醫(yī)師每天查房1次，住院醫(yī)師每天至少查房2次。制定完善總值班制度，由各業(yè)務(wù)科室正副主任輪流值班，協(xié)助院長加大對全院夜間、節(jié)假日等盲

第三篇：創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院階段工作匯報

XX縣人民醫(yī)院創(chuàng)建“二級甲等綜合醫(yī)院”

工作匯報

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位同志：

大家下午好！

為進一步推進我院標準化、規(guī)范化、制度化、科學化管理進程，提升專業(yè)技術(shù)水平，塑造窗口形象，增強服務(wù)功能，2010年10月，我院正式啟動了二級甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建工作，在“以評促建、以評促改、評建結(jié)合、注重內(nèi)涵”的精神指導(dǎo)下，通過近一年半的思想準備、組織準備、人員培訓、物資準備等工作，醫(yī)院管理水平、業(yè)務(wù)技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、教學科研、精神文明建設(shè)及后勤保障、醫(yī)院設(shè)備及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等均有所提高。對照《貴州省二級綜合醫(yī)院評審標準 》，現(xiàn)將我院創(chuàng)建“二甲”工作匯報如下： 一、二級甲等醫(yī)院工作過程

2010年10月至今，我院二級甲等醫(yī)院創(chuàng)建工作，大致分為2個階段：

第一階段：學習動員階段 2010年10月至2010年12月

這一階段的主要工作是宣傳動員和組織機構(gòu)建立。醫(yī)院通過多種形式組織學習評審標準，深入分析各項指標的內(nèi)涵和意義，制定《丹寨縣人民醫(yī)院創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院實施方案》，同時在醫(yī)院職工中廣泛宣傳動員。2010年10月，醫(yī)院成立了創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組及“二甲辦”，實行一把手負責制。

第二階段：組織實施階段2011年1月至今

我院基礎(chǔ)薄弱，創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院需要的是醫(yī)院整體實力、醫(yī)院管理水平及醫(yī)院內(nèi)涵的提高，而不是僅僅通過材料組織，故而我們采取的是通過前期的準備和梳理，按照醫(yī)院二甲創(chuàng)建方案逐步實施。一是完善學科建設(shè)，組建了急診科、醫(yī)療質(zhì)量管理科，規(guī)范門診部，完善病理科、輸血科、供應(yīng)室建設(shè)，設(shè)立神經(jīng)內(nèi)科和普外科為重點專科。二是根據(jù)現(xiàn)有條件，充分挖掘醫(yī)院人才潛能，合理配臵人力資源。三是完善和修訂醫(yī)院各項制度，狠抓醫(yī)療質(zhì)量，逐步規(guī)范管理。完善了院科二級質(zhì)量管理體系，醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范性獲得提高；四是明確住院病歷是各項評審材料的組織基礎(chǔ)，重中之重，狠抓病歷質(zhì)量。認真學習和落實2010版《病歷書寫基本規(guī)范》，通過努力病歷質(zhì)量得到了大幅提高。五是加強各項培訓工作。包括衛(wèi)生法律法規(guī)、院感、輸血管理、三基訓練等。六是加強后勤科和設(shè)備科管理，總務(wù)后勤保障能力得到大幅度提升，設(shè)備管理逐步走向規(guī)范

二、各類指標完成情況(一)、一類指標完成情況

一類指標5項14條，已經(jīng)基本完成。其中編制床位200張，實際開放床位216張；衛(wèi)生技術(shù)人員與實際開放床位之比1：0.65；病房注冊護士與實際開放床位之比1:0.32；重癥醫(yī)學科按4張床位比例已經(jīng)做好硬件建設(shè)，目前僅僅需要落實人員。2011全年沒有一起負主要責任以上的一級醫(yī)療事故。

(二)、二類指標完成情況

1、醫(yī)院信息管理部分模塊功能暫時達不到衛(wèi)生部門管理要求，其余指標均已完成。2、2011年床位使用率大于85%。2011年出院病人平均住院日為8 天，小于規(guī)定的12天。主要科室中高級衛(wèi)生技術(shù)人員按標準配備（含外聘專家）。內(nèi)、外科床位數(shù)相加達116張，占全院總床位53.7％。住院病歷合格率90％以上。完成指令性任務(wù)100％。

3、我院是黔東南州民族職業(yè)技術(shù)學院的教學實習基地。作為臨床科室設(shè)臵較為齊全的綜合性醫(yī)院，具有接受同級或下級醫(yī)院進修的能力和條件。同時還是黔東南州民族職業(yè)技術(shù)學院下設(shè)丹寨社區(qū)醫(yī)學班的教學單位。

4、沒有省級科研立項。

5、衛(wèi)生技術(shù)人員專科以上134人，占衛(wèi)生技術(shù)人員95％。

6、外聘的省醫(yī)專家16人，職稱、執(zhí)業(yè)資格符合要求。

7、全院開展的醫(yī)療技術(shù)項目符合衛(wèi)生部的準入要求。

8、醫(yī)療收費明碼標價，嚴格執(zhí)行貴州省物價標準，住院病人沒有實行一日清單制，查詢系統(tǒng)有待完善。

9、藥品收入比例2011年為35.62％，藥品實行貴州省集中招標采購，無不合格藥品。

(三)、三類指標完成情況

三類指標共六部分，其中重點是醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進，所以作重點匯報。

1、建立院科二級醫(yī)療質(zhì)量管理組織：醫(yī)院已經(jīng)建立并完善了醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)，涵蓋醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、合理用藥、院感、輸血管理、病案管理、護理質(zhì)量管理七大核心組織。

2、實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進：強調(diào)十四個核心制度，目前已完成十四個核心制度的初步落實，各科室在臨床工作中基本能按照制度執(zhí)行規(guī)范操作。加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重點崗位的管理，具體是狠抓無資質(zhì)人員、新進人員的管理，口腔科、急診科、供應(yīng)室、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科的檢查與整改。

２

3、醫(yī)療技術(shù)：制定新技術(shù)管理制度并具體落實，2011全年新技術(shù)35項，其中具有代表性的是17項。

4、主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進：內(nèi)外婦兒急5大臨床科室資料基本建立，科室能基本按照評審標準要求開展工作。門診人員結(jié)構(gòu)合理，門診處方有改進，門診病歷有待加強。急診科硬件建設(shè)基本完成，急救能力建設(shè)有待加強。重癥醫(yī)學科待建。檢驗科建設(shè)逐步完善，管理及質(zhì)控上有提高，但是欠缺微生物室，未能開展對于二甲醫(yī)院重要的細菌培養(yǎng)工作。病理科建設(shè)基本完成及完善，欠缺報告及時性。影像科建設(shè)基本完善，與二甲醫(yī)院身份相符合的CT增強掃描有所欠缺。藥事管理上組織建設(shè)基本完成，合理用藥工作有開展，但是細節(jié)上有待加強。輸血管理建設(shè)完成，基本達到評審要求。院感管理工作成效顯著，院級材料完善，需要加強重點部門監(jiān)測工作。病案管理工作有明顯改進，病歷質(zhì)量較前有突破性改進，但歸檔病歷及時性不高，病歷檢查反饋不及時，病案未能實行ICD-10編碼管理，沒有建立計算機管理系統(tǒng)。

5、護理質(zhì)量與護理質(zhì)量持續(xù)改進：護理質(zhì)量管理體系建立并開展工作，材料已經(jīng)能按照評審標準基本完成。護理人員配備上有待完善，在職培訓及技術(shù)能力培訓上有待加強。

6、科研與教學管理水平：組織已經(jīng)建立，材料上有待完善。2011年全院發(fā)表論文兩篇。

(四)、統(tǒng)計指標

共51項指標，需要加強的是臨床與放射診斷符合率必須大于90%、門診處方合格率必須大于98%、門診病歷合格率必須大于90%、醫(yī)療儀器設(shè)備完好率必須大于80%、主治醫(yī)師以上人員門診必須在每周3次以上，其余46類統(tǒng)計指標基本達到“二級甲等綜合醫(yī)院”評審要求。

XX縣人民醫(yī)院

二0一二年元月十五日

３

第四篇：二級甲等醫(yī)院復(fù)評材料

二級甲等醫(yī)院復(fù)評材料

**縣人民醫(yī)院始建于1949年，系政府舉辦的公益性福利性二級綜合醫(yī)院。2009年被評為二級乙等醫(yī)院，2010年5月由**市中心醫(yī)院實行定點幫扶。醫(yī)院歷經(jīng)幾代醫(yī)務(wù)工作者的艱苦努力，現(xiàn)已成為本縣及鄰近轄區(qū)的醫(yī)療、教學、科研、預(yù)防保健技術(shù)指導(dǎo)中心，愛嬰醫(yī)院，**縣醫(yī)療保險、商業(yè)保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和交通事故救治定點醫(yī)院，市級文明單位，山西醫(yī)科大、長治醫(yī)學院、**醫(yī)專及**衛(wèi)校教學實習基地，肩負著全縣及鄰近轄區(qū)23余萬人口的醫(yī)療救治重任和基層醫(yī)院的轉(zhuǎn)診任務(wù)。醫(yī)院占地醫(yī)院總用地面積為11649㎡，房屋建筑面積 7907平方米，其中業(yè)務(wù)用房建筑面積7513平方米，輔助用房332平方米。醫(yī)院編制床位150張，開放床位200張。

醫(yī)院現(xiàn)有在職職工303名，其中在編職工198人，臨時人員105 人。衛(wèi)生技術(shù)人員 246 人，占職工總數(shù)的 81%，高、中級專業(yè)技術(shù)人員 80人，行政后勤人員占職工總數(shù)的 19 %。具有大學本科、專科以上學歷 204人、高級職稱人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的6.5 %，中級職稱人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的 26 %，初級職稱人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的58.3 %，醫(yī)師與護理人員之比為 23:18，病房床位與護士數(shù)比 50:27。

醫(yī)院擁有固定資產(chǎn)1800 萬元；醫(yī)院開設(shè)有內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼耳鼻咽喉科、急診醫(yī)學科、皮膚性病科（門診）、口腔科（門診）、感染科、麻醉科、中醫(yī)科、醫(yī)學檢驗科、醫(yī)學影像科、功能檢查科、病理科、藥劑科、手術(shù)室、病案統(tǒng)計室、供應(yīng)室等20個一級臨床和醫(yī)技科室，下設(shè)普外、呼吸、婦科、新生兒等20余個二級專業(yè)組。年門診量8.5萬人次左右，年收治住院病人5218 人。

此次等級醫(yī)院評審工作啟動以后，我們珍惜機會，搶抓機遇，緊密結(jié)合“三好一滿意”活動、創(chuàng)先爭優(yōu)活動、抗菌藥物專項治理活動和2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，認真對照《**省二級醫(yī)院評審評價標準2010版》，尋找差距和不足，繼續(xù)以人民群眾滿意為目標，著力提升醫(yī)療服務(wù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，規(guī)范服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，改進醫(yī)德醫(yī)風，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)?，F(xiàn)將我們的工作簡要匯報如下：

一、提高認識，統(tǒng)一思想，領(lǐng)導(dǎo)重視，全院動員，穩(wěn)步推進

2009年至2011年，醫(yī)院一直遵循 “醫(yī)院管理年活動”中省、市專家組指導(dǎo)意見，堅持以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為核心，強化監(jiān)管，重視環(huán)節(jié)管理；外樹形象，美化就醫(yī)環(huán)境；便民利民，優(yōu)化服務(wù)流程；注重人才培養(yǎng)，推進學科建設(shè)；更新設(shè)備，提升服務(wù)能力。醫(yī)院管理水平有了長足發(fā)展，專業(yè)技術(shù)水平得到整體推進；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到了持續(xù)改進；精神文明建設(shè)得到了進一步加強。

2010年5月，**市中心醫(yī)院定點幫扶縣人民醫(yī)院時，縣政府就將縣人民醫(yī)院創(chuàng)建國家二級甲等醫(yī)院列入了定點幫扶主要協(xié)議內(nèi)容。市衛(wèi)生局、縣委、縣府、縣衛(wèi)生局主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)親自來院視察，就我院創(chuàng)建“二甲”工作作了重要指示和強調(diào)，并將我院申報“二甲”評審工作列入縣人民政府、縣衛(wèi)生局目標考核的主要內(nèi)容。

為確保我院申報評審工作順利進行，醫(yī)院成立了以楊小平院長牽頭的申報“二甲”評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)以業(yè)務(wù)副院長具體負責的申報評審辦公室。為了使申報 “二甲”評審工作做到有計劃、有步驟、有檢查、有落實地進行，我們將全院申報評審工作分為行政、醫(yī)療、護理、醫(yī)技、感染、財務(wù)后勤五個專業(yè)管理小組，各專業(yè)組均在申報“二甲”評審領(lǐng)導(dǎo)小組及其辦公室的統(tǒng)一指揮下，專人負責，全員行動，層層落實，分步實施。整個申報評審工作確定為四個階段分步推進，即：成立組織機構(gòu)，召開全院動員大會，統(tǒng)一思想，提高認識；學習、討論、分解標準，明確責任科室和具體責任人；對照標準組織自查，找準差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性資料，申報“二甲”評審工作。在軟件上我們建立和完善了醫(yī)院管理的規(guī)章制度、職責，修訂了醫(yī)院管理和持續(xù)改進實施辦法、管理工作流程、各項操作規(guī)程及保證措施，醫(yī)院在管理方面做到了規(guī)范化、標準化、制度化、科學化。

二、重視投入 提供保證

根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)基本標準（試行）》和《山西省綜合醫(yī)院評審標準（試行）》，設(shè)置了不同層次的病房，護士站實行開放式辦公,門診大樓購置了電梯；二是新建重癥監(jiān)護室；三是新購置DR；四是修建了院內(nèi)花園，加強了綠化管理；五是新購置了彩超、電子胃鏡、全自動生化分析儀、心電圖等較高檔次的醫(yī)療設(shè)備，為臨床醫(yī)務(wù)工作者提供了權(quán)威可靠的診療手段。既完善了功能、美化了就醫(yī)環(huán)境，又優(yōu)化了便民利民服務(wù)流程。

三、?？平ㄔO(shè) 專業(yè)打造

為確保醫(yī)院向?qū)６氐姆较虬l(fā)展，醫(yī)院高度重視?？平ㄔO(shè)、專業(yè)投入，各專業(yè)組定期到**市中心醫(yī)院進行輪訓和省人民醫(yī)院等醫(yī)院進修。人才培植力度加大，?？迫瞬盘蓐犘纬?，高級專業(yè)技術(shù)人員形成優(yōu)勢。學科建設(shè)不斷深化，各專業(yè)組設(shè)置較為齊全，這是醫(yī)療服務(wù)向?qū)？品较蛏罨摹l(fā)展的標志。醫(yī)院整體水平有了顯著的提升，具有與二級綜合醫(yī)院任務(wù)、功能、管理、技術(shù)水平要求完全相適應(yīng)的規(guī)模。為進一步提升醫(yī)院業(yè)務(wù)水平，醫(yī)院聘請了市中心醫(yī)院專家作為指導(dǎo)專家，為質(zhì)量關(guān)鍵過程管理、重要環(huán)節(jié)的管理和醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展提供了技術(shù)支持后盾。

四、關(guān)注質(zhì)量 確保安全

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的核心內(nèi)容，多年來，醫(yī)院緊扣質(zhì)量這一主題，優(yōu)化服務(wù)流程，瞄準重點部門，把關(guān)重要環(huán)節(jié)，立足質(zhì)量考核與監(jiān)督，注重獎懲結(jié)合，把“防范”作為保證質(zhì)量的第一要務(wù)，有力提升了全院醫(yī)務(wù)工作者的質(zhì)量意識。醫(yī)院成立了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會、輸血管理委員會、感染管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會，建立健全了質(zhì)量管理規(guī)章制度，職責清楚，工作有記錄。設(shè)立了醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門，職責任務(wù)清楚，組織運轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)。各科室成立了醫(yī)療質(zhì)量控制小組。院長辦公會議堅持了每季度研究一次醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作；院長對醫(yī)療質(zhì)量的管理有思路、有計劃、有實施，并及時更新，切實保障醫(yī)療質(zhì)量和病人安全。

長期以來，醫(yī)院堅持院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人，科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組有效實行科室質(zhì)量管理工作，實行院科兩級“三基三嚴” 培訓及考核，核心制度落實，有評估檢查、終末質(zhì)量考核等，做到了有計劃、有實施、有評估、有整改。

醫(yī)務(wù)科配備有專職工作人員6名，負責醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療質(zhì)量考核、醫(yī)療爭議處理、病案質(zhì)量評審和病歷檔案管理。每月定期進行醫(yī)療業(yè)務(wù)查房，分析存在問題、制定整改措施，并負責監(jiān)督落實改進。制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量，實施技術(shù)管理，防范醫(yī)療風險，處置醫(yī)療損害，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。

醫(yī)院每年定期開展全員質(zhì)量教育，牢固樹立質(zhì)量意識，提高質(zhì)量管理與改進能力。對醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理等）、重點部門和重要崗位（急診、手術(shù)室、重癥病房、內(nèi)鏡室、產(chǎn)房、新生兒病室、供應(yīng)室等）制定了安全管理標準與措施。

醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，強化“三基三嚴”培訓，“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”合格率達100%。醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范，甲級病案率≥90%。無丙級病歷。2009年至2010年共發(fā)生醫(yī)療糾紛 3件，經(jīng)濟賠償3.08萬元。未發(fā)生一級醫(yī)療事故。醫(yī)療質(zhì)量管理推行責任追究制，對發(fā)生的醫(yī)療糾紛案例醫(yī)療主管職能部門積極組織院學術(shù)委員會成員和醫(yī)院專家召開討論會議：分析原因、確定糾紛性質(zhì)、對存在缺陷的個人和科室作出處理意見、提出整改措施等，對有責任的科室和責任人追究相關(guān)責任，并給予一定經(jīng)濟處罰，取消當年評先選優(yōu)資格。

我們認真執(zhí)行了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，提高診斷、治療和護理質(zhì)量。按照市局要求，各臨床科室都逐步開展了臨床路徑工作，積極加強單病種質(zhì)量控制，推進合理檢查、合理診療，有效減輕群眾看病就醫(yī)負擔。

2、門診方面

醫(yī)院設(shè)有患者就診服務(wù)流程，標示醒目，為患者提供了導(dǎo)醫(yī)咨詢、健康教育材料、飲水、停車、公用電話等便民措施。科室標識規(guī)范、清楚、醒目，導(dǎo)向易懂。醫(yī)院工作人員佩戴易于病人識別的標識。門診各醫(yī)技科室能做到“一人一室”，能提供私密性良好的診療環(huán)境。醫(yī)院有針對服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進的措施，定期與不定期對保持通暢的連貫服務(wù)程度進行檢查與評估，對存在的問題及時整改。簡化服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)，縮短患者等候時間。工作人員根據(jù)病人流量進行彈性值班。掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口平均等候時間<１０分鐘；大型設(shè)備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間<24小時；超聲檢查自檢查開始到出具結(jié)果時間<３０分鐘；急診檢驗結(jié)果<３０分鐘；急診x光檢查結(jié)果<３０分鐘；急診CT檢查結(jié)果<6０分鐘。醫(yī)院制定了規(guī)范的會診制度，嚴格執(zhí)行《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》，院內(nèi)急會診到位時間<10分鐘。門診醫(yī)生能按規(guī)定書寫門診日志，未使用門診病歷。

3、急診管理方面

醫(yī)院急診科為獨立設(shè)置的一級臨床科室，設(shè)有預(yù)檢分診、搶救室、觀察室。人員結(jié)構(gòu)基本合理，75℅以上人員相對固定，獨立執(zhí)業(yè)的醫(yī)生護士均具有執(zhí)業(yè)資格，醫(yī)務(wù)人員均能正確使用搶救設(shè)備，對危急重癥搶救專業(yè)知識均能熟練掌握，承擔了院內(nèi)急診、急救及院前急救工作。全天候開放急診檢驗、醫(yī)學影像（放射、心超）、血庫、藥房服務(wù)。急診報告出具時間小于30分鐘，急診手術(shù)、急診入院、轉(zhuǎn)診流程合理，任何一流程過程不超過20分鐘；急診會診不超過10分鐘，平均留觀時間不超過72小時?！?20”院前急救醫(yī)師、護士能在5分鐘內(nèi)隨救護車及攜帶車載急救設(shè)備、器材出車，快速到達現(xiàn)場并開始實施搶救。

嚴格執(zhí)行急診工作制度和工作規(guī)范，包括首診負責制度、崗位責任制度、交接班制度、危重病人搶救工作制度等。根據(jù)病情程度采用不同的診治流程。急救設(shè)備器材包括有球囊面罩、血壓計、電除顫器、氣管插管、心電圖機、氧氣瓶、負壓吸引器、搶救車、心電監(jiān)護儀、呼吸機、頸托和鏟式擔架等緊急設(shè)備等，各種出診箱及搶救車內(nèi)急救藥品、急救器材品種齊全、符合有效期管理要求。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用急救設(shè)備和器材、藥物。急救設(shè)備完好率100℅.急診及觀察病歷和處置記錄準確，能按照規(guī)范要求書寫。各種救治和搶救記錄符合要求。醫(yī)院每年不定期開展一次以上“120”院前救治演練，取得良好效果。

4、住院方面

醫(yī)院設(shè)有內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、ICU、眼耳鼻喉科等住院臨床科室。住院病人得到及時處理，診療計劃切實可行，治療和檢查適宜，用藥較合理。各科室建立了不良事件登記報告制度和程序，對醫(yī)療缺陷進行登記報告、原因分析，制定有相應(yīng)的改進措施。醫(yī)院將單病種費用及平均住院日控制納入醫(yī)院管理工作中，定期進行單病種評審，合理控制單病種費用。醫(yī)院安裝了電子顯示屏，適時發(fā)布醫(yī)療服務(wù)信息的制度，包括單病種平均住院日、單病種費用、藥品及耗材價格等。

醫(yī)院建立有手術(shù)科室手術(shù)分級管理制度及手術(shù)準入管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度并有效實施。有相應(yīng)的科室主任對擇期手術(shù)和二線對急診手術(shù)管理措施，科主任和二線負責對術(shù)前準備、術(shù)前診斷（鑒別診斷）、手術(shù)適應(yīng)證（指征）、術(shù)式、麻醉、輸血及抗菌素選擇等進行審核，對大型和復(fù)雜手術(shù)均進行了術(shù)前討論，確保了手術(shù)安全。

醫(yī)院將擇期手術(shù)的術(shù)前平均住院日的指標納入院、科兩級質(zhì)量的監(jiān)控指標體系，制定了考核措施，全院擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日小于3天。為出院病人提供較詳細的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)。包括：診斷名稱、扼要的住院診治經(jīng)過、治療效果、出院帶藥（藥名、劑量、用法、天數(shù)）出院注意事項及康復(fù)指導(dǎo)等

5、重癥監(jiān)護室（ICU）質(zhì)量管理方面 我院重癥監(jiān)護室設(shè)置床位6張，有經(jīng)過專業(yè)培訓的專職醫(yī)、護人員，配備有呼吸機、監(jiān)護儀、微量注射泵、除顫儀等，能滿足臨床工作需要。轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出ICU的標準及各級人員崗位職責明確。對重癥患者病情有連續(xù)的監(jiān)測記錄并能有效實施救治。

6、麻醉管理方面

我院麻醉科設(shè)置、人員結(jié)構(gòu)基本合理，沒有建立有建立麻醉恢復(fù)室，認真執(zhí)行了《山西省綜合醫(yī)院麻醉科臨床麻醉管理規(guī)范》，制定了適合本院的麻醉工作標準及規(guī)范，麻醉科醫(yī)生進行了術(shù)前訪視，正確評估病情，制定麻醉方案，參與疑難危重病人的術(shù)前討論，對麻醉后24小時內(nèi)死亡病人進行分析，是否與麻醉相關(guān)。麻醉死亡率為0。

7、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理方面

醫(yī)院嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范。建立了傳染病管理領(lǐng)導(dǎo)小組，成立了醫(yī)院感染管理委員會，設(shè)置了感染科。醫(yī)院制定了《突發(fā)公衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案》，成立了突發(fā)公衛(wèi)事件領(lǐng)導(dǎo)小組和突發(fā)公衛(wèi)事件應(yīng)急救援隊，對縣內(nèi)出現(xiàn)的突發(fā)公衛(wèi)事件進行了快速有效的處置。

醫(yī)院建立并認真執(zhí)行預(yù)檢分診制度、傳染病登記報告制度、傳染病病人轉(zhuǎn)診制度、醫(yī)院感染管理制度、預(yù)防性生物制品管理制度、醫(yī)療廢物處理管理制度、實驗室生物安全管理制度和不明原因肺炎病例發(fā)現(xiàn)、會診、報告和防控制度。

感染科區(qū)域劃分基本合理，隔離標識醒目。有效落實了消毒隔離制度及防護措施。醫(yī)務(wù)人員能準確掌握傳染病診斷標準，依法正確處理疫情，對密切接觸者建立了有效的預(yù)防控制措施。

醫(yī)院有專職人員負責傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告工作，并及時進行網(wǎng)絡(luò)直報。無傳染病漏報、瞞報或遲報現(xiàn)象。法定傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告率為100％。醫(yī)院定期開展全員培訓，舉行了應(yīng)急演練，并配合相關(guān)部門開展流行病學調(diào)查、檢測樣本采集和癥狀監(jiān)測工作。

8檢驗質(zhì)量管理方面

醫(yī)院檢驗科設(shè)置及人員結(jié)構(gòu)基本合理，專業(yè)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門核準登記的醫(yī)學檢驗科下設(shè)專業(yè)診療科目。醫(yī)院臨床實驗室建立了各項規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和標準，包括各級人員的崗位職責、傳染病疫情報告、急診檢驗、標本接收及處理管理、醫(yī)院感染制度、檢驗質(zhì)量管理、儀器使用、校準及維護保養(yǎng)制度、試劑管理、差錯事故登記處理、教育培訓、信息反饋、檢驗報告審核、復(fù)檢與發(fā)放、實驗室記錄、投訴處理、危、急診處理和記錄等制度，成立了生物安全小組，制定了生物安全手冊，生物安全管理符合《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關(guān)要求，有臨床檢驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作、維護規(guī)程和組織實施臨床檢驗分析前質(zhì)量保證措施。未開展衛(wèi)生部規(guī)定淘汰的項目和超范圍檢驗。臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務(wù)，常規(guī)項目24小時內(nèi)出報告。全面落實了質(zhì)量管理與改進制度，科室制定了質(zhì)量管理方案，建立質(zhì)量控制管理小組，并有效實施了質(zhì)量管理與改進制度。參加省級室間質(zhì)評。檢驗報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度，實驗室儀器設(shè)備運行良好。

9、醫(yī)學影像方面

醫(yī)學影像科設(shè)置及人員結(jié)構(gòu)基本合理，建立有影像質(zhì)量管理組織，制定有質(zhì)量管理制度、操作規(guī)程及質(zhì)量控制標準?？剖页闪⒘速|(zhì)量控制小組，定期開展質(zhì)量評價、業(yè)務(wù)查房存在問題反饋工作，分析存在問題原因，并有整改措施。認真執(zhí)行了《放射診療管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，實行規(guī)范化的技術(shù)操作和科學的質(zhì)量控制標準。專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施基本滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務(wù)。無乳腺攝影儀，無法作血管放射介入，無MRI，不能開展核醫(yī)學放射性核素檢查和治療項目。檢查報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度，對錯誤的診斷報告有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字的制度并有效執(zhí)行。急診影像檢查報告30分鐘，常規(guī)影像檢查結(jié)果報告時間2小時，大型影像設(shè)備（CT）各種造影檢查結(jié)果報告時間48小時。醫(yī)學影像科有主管部門簽發(fā)放射治療許可證，定期進行劑量、基準的監(jiān)測與校正，并有記錄。為患者提供了必要的放射防護條件，做到一室一患，保護患者隱私。環(huán)境保護與個人防護達到標準。

10、病理質(zhì)量管理方面

病理科設(shè)置和人員結(jié)構(gòu)基本合理，有相應(yīng)的儀器設(shè)施，能夠滿足醫(yī)院及轄區(qū)內(nèi)臨床工作需要。建立了科室醫(yī)療工作管理制度，成立了病理質(zhì)量控制小組，有標本接收和登記、取材和組織處理、制片和診斷，以及病理診斷報告發(fā)出時間等環(huán)節(jié)的相關(guān)流程、制度和管理規(guī)定。

普通組織病理診斷報告三個工作日內(nèi)發(fā)出；細胞病理（液基細胞學）診斷報告在24小時內(nèi)發(fā)出。病理切片均能按規(guī)定時間保存。

11、臨床藥事方面

醫(yī)院貫徹落實了《藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》和《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院成立了藥事管理委員會，有明確的職責和制度，定期召開了藥事委員會會議并有工作記錄。藥劑科和全院臨床用藥遵守相關(guān)法律法規(guī)，定期進行處方點評、臨床合理用藥檢查、病案合理用藥評分，對存在的問題進行分析，制度了嚴格的獎懲及改進措施。藥劑科主要負責人為藥學專業(yè)技術(shù)人員，藥房工作人員具有執(zhí)業(yè)資格。執(zhí)業(yè)醫(yī)師在藥房均備有處方權(quán)簽字留樣。

建立了“以病人為中心”的藥學管理工作模式，部分開展了以合理用藥為核心的臨床藥學工作。制定、落實了藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并有持續(xù)改進。制定了藥劑科管理、崗位及人員職責、藥品質(zhì)量管理等方面的相關(guān)制度、規(guī)定和標準操作規(guī)程。有落實合理用藥管理制度的具體措施，建立了由醫(yī)療質(zhì)量管理部門和藥學部門共同負責的藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度，定期考核，公示結(jié)果，指導(dǎo)醫(yī)師用藥，有藥品效期、淘汰、變質(zhì)的管理制度與程序和發(fā)（用）藥差錯登記、報告、處理制度。開展了藥物不良反應(yīng)監(jiān)測工作。普通藥品和特殊藥品管理符合國家相關(guān)要求，麻醉、精神藥品管理有專門機構(gòu)，并指定了專職人員負責麻醉藥品、第一類精神藥品日常管理工作，建立和執(zhí)行了相關(guān)管理制度，定期組織檢查并做好檢查記錄，及時糾正存在的問題及隱患。麻醉藥品和第一類精神藥品的管理嚴格執(zhí)行庫區(qū)雙人雙鎖保險柜存放、發(fā)藥部門專人負責專柜加鎖。建立了專用帳冊進行逐筆記錄。按照規(guī)定對本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行了麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓，考試合格后方給予其處方權(quán)。醫(yī)院門（急）診癌癥疼痛和中、重度慢性疼痛患者長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品時有符合法規(guī)要求的相關(guān)措施，有門診病歷記錄和簽署了《知情同意書》。麻醉藥品、精神藥品的使用、空安瓿回收銷毀、處方銷毀、剩余藥品回收、過期或損壞藥品銷毀及交接班等均相關(guān)記錄。建立了投訴處理程序，并有效實施?；颊摺⑨t(yī)師與護理人員對藥學部門服務(wù)滿意度接近90%。

醫(yī)院制訂并執(zhí)行了藥品采購管理、新藥引入遴選原則和審批程序、臨時購藥審批管理等相關(guān)制度，醫(yī)院用藥全部通過省級的招標平臺采購，建立了藥品供應(yīng)單位資質(zhì)檔案，認真執(zhí)行入庫環(huán)節(jié)的驗收和登記，對規(guī)定查驗批號、檢驗報告的血液制品等有相關(guān)資料備案，未發(fā)現(xiàn)使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品。藥品存放符合規(guī)范，有藥品貯存、養(yǎng)護管理制度，嚴格按照規(guī)定條件貯存藥品。制定并執(zhí)行定期檢查中西藥庫、門診與病房藥房、病房治療室小藥柜、病房搶救車、麻醉科、手術(shù)室等存放和使用藥品的制度。

12、輸血方面

醫(yī)院嚴格執(zhí)行《獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)。按規(guī)定設(shè)立中心血庫，有專人負責血庫管理工作，在崗人員經(jīng)省級以上衛(wèi)生行政部門培訓并考核合格。醫(yī)院成立了以分管院長為主任的輸血管理委員會，血庫在管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作并有記錄。醫(yī)院建立了《臨床用血報批制度》、《血液出入庫驗收制度》、《緊急用血管理制度》、《血液儲存管理制度》、《血液發(fā)放管理制度》、《輸血后血袋回收登記制度》、《報廢血液管理制度》等。血液來源于市中心血站，無非法采供血情況，定期向市中心血站申報臨床用血計劃，血庫有適當?shù)难簝?，具?4小時供血能力，有切實可行的血液應(yīng)急預(yù)案，能保證突發(fā)事件的血液供應(yīng)。制定并嚴格執(zhí)行標本管理制度和臨床檢驗操作規(guī)程。儲血設(shè)施管理符合相關(guān)要求，血液入庫、儲存、發(fā)放、報廢、血袋回收等記錄完整。

醫(yī)院有臨床用血申請及審批制度，輸血申請單填寫規(guī)范，主治醫(yī)師核準簽字。一次用血量≥2000ml的，經(jīng)科主任批準，醫(yī)務(wù)科備案。受血者在輸血前簽訂《輸血治療同意書》。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，報醫(yī)務(wù)部和主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。有受血者輸血前檢查制度，輸血前進行輸血相關(guān)指標及經(jīng)血傳播疾病檢查。有輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范，輸血過程實施監(jiān)測并記錄。有輸血不良反應(yīng)報告及處理登記制度、差錯處理登記制度及相應(yīng)記錄。成份輸血率達99℅以上。

13、醫(yī)院感染方面 醫(yī)院按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標準，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程，成立了醫(yī)院感染管理委員會，設(shè)立了院感科，有2名專職人員負責醫(yī)院感染管理，管理人員每年至少參加了一次省市級以上培訓。醫(yī)院制定和實施了全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染教育與培訓計劃和方案，定期對醫(yī)務(wù)人員進行感染知識培訓。落實了醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報告。制定切實可行的醫(yī)院感染監(jiān)測及季度計劃。開展了細菌耐藥性監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和消毒滅菌效果檢測，未開展目標性監(jiān)測。醫(yī)院感染率＜8％，漏報率＜20％，無菌切口感染率＜0.5％，醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到了100％。醫(yī)院的改建、擴建與新建方案通過了醫(yī)院感染管理委員會審核、審查。胃鏡室、病原微生物實驗室、供應(yīng)室等部分科室建筑布局、人流、物流不符合感染控制原則。醫(yī)院制定有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的防護措施、報告及處理制度和應(yīng)急預(yù)案，建立了標準的無菌技術(shù)操作規(guī)程，醫(yī)護人員嚴格按照規(guī)程進行診療活動。醫(yī)院建立了隔離和標準預(yù)防制度，有隔離各類感染性疾病病人的具體措施，隔離標識清楚，隔離的防護用品配備齊全。建立了手衛(wèi)生制度，部分手衛(wèi)生設(shè)施合格。有手衛(wèi)生監(jiān)測檢查記錄。各重點部門的布局與流程合理，制度及措施建全，符合《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)規(guī)范、標準要求，工作人員能正確掌握控制醫(yī)院感染的相關(guān)知識、基本措施、標準預(yù)防、消毒隔離技術(shù)操作。醫(yī)院設(shè)立了消毒供應(yīng)室，未達到《山西 省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)消毒供應(yīng)室質(zhì)量考核標準》要求，在評審周期內(nèi)未通過市級質(zhì)量考核。有消毒藥械與一次性無菌醫(yī)療用品管理制度與重點監(jiān)管措施。醫(yī)院建立了醫(yī)療廢物、污水處理的管理制度與操作流程。有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散的應(yīng)急處理預(yù)案。無污水處理裝置。醫(yī)療廢物處理有記錄，專職人員防護措施到位，每年有體檢記錄。醫(yī)院制定了合理使用抗菌素的制度并有貫徹實施的相關(guān)措施。嚴格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》預(yù)防性使用抗菌藥物。定期開展了住院病歷抗感染藥物使用的調(diào)查分析，并以此指導(dǎo)臨床抗菌藥物的合理使用。藥敏實驗送檢率未達到50%，檢驗科可提供臨床藥敏試驗的抗菌素品種所占比重≧50%。14.護理管理方面

建立了健全的護理管理組織體系，實行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護理部主任與病房護士長兩級管理，責任明確，護理部實行目標責任制管理，各級護理人員有明確的崗位職責，設(shè)置有護理質(zhì)量管理委員會，并能按計劃定期開展工作。護理部制定了健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程等文件或手冊并及時修訂，做到了護理人員人手一冊，以提高護理人員對制度、職責、常規(guī)、規(guī)程的知曉率，特別注重核心制度的落實。為確保醫(yī)囑制度及查對制度的落實，科室建立有醫(yī)囑查對登記本；建立有制度執(zhí)行的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制，建立并落實了護理質(zhì)量評價標準，護理部定期按質(zhì)量標準對各護理單元的護理工作進行檢查，評價，對存在的問題進行原因分析并提出整改措施，限期整改；每年定期不定期對護理質(zhì)量準標進行了效果評價，對陳舊的、不適應(yīng)現(xiàn)代護理工作的條款進行了刪減及修訂，體現(xiàn)持續(xù)改進的過程中提高了護理質(zhì)量。對個別護理人員對護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程不熟悉；個別護理人員對核心制度未完全掌握，落實不到位的情況加強了培訓規(guī)定了期限整改。臨床護理工作嚴格按照優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)標準扎實開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，在神經(jīng)內(nèi)科和外科設(shè)立了示范崗。深化以病人為中心的服務(wù)理念，改革臨床護理模式，實施責任制整體護理，護士全面落實護理職責。醫(yī)院完善了臨床護理告知程序，落實了病人權(quán)利和義務(wù)，體現(xiàn)了患者知情同意與隱私保護，有保護病人隱私的具體方法和設(shè)施；有責任護士分管病人，責任護士掌握患者姓名、診斷、病情、心理、社會、飲食、治療護理；基礎(chǔ)護理按要求落實，對圍手術(shù)期患者實行了術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)。臨床護士對圍手術(shù)期病人進行了術(shù)前健康指導(dǎo)和術(shù)后康復(fù)訓練，特殊檢查患者的護理措施到位。按《省護理文件書規(guī)范（試》書寫護理文書，制定有危重患者護理常規(guī)，危重患者護理記錄客觀、真實、及時、完整、準確，內(nèi)容涵蓋所有項目；護理部對急診科、重癥監(jiān)護室、手術(shù)室、血液靜化室、等部門進行重點管理，定期檢查，對存在的問題提出改進措施，制定了包括輸血反應(yīng)、用藥錯誤、輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)、誤吸、跌到、導(dǎo)管脫落、壓瘡等重點護理環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案與處理程序；重癥監(jiān)護室、急診科能保證監(jiān)護儀使用的有效性，護理人員人人掌握監(jiān)護儀操作規(guī)程；危重病人護理操作正確、迅速、有效，各病區(qū)搶救車中的藥品器材、吸痰器、呼吸器、氧氣等處于可隨時啟用狀態(tài)，危重病人實行床旁交接班，對有墜床危險的病人給予了約束帶，加床欄等防止墜床的措施；用后的呼吸機管道按規(guī)范消毒，干燥保存?zhèn)溆?，并有管路消毒與滅菌記錄；建立健全了護理查房、護理會診、護理病例討論制度并實施，有相關(guān)記錄，建立與實施了護理差錯報告、評價、處理管理制度，制定有護理差錯事故應(yīng)急預(yù)案，建有不良事件登記本。對個別責任護士對所管病人的病情、主要治療、護理要點不熟悉和責任護士分管病人數(shù)量不夠合理、個別護理人員對護理常規(guī)不熟悉、特殊檢查病人偶有檢查前護理準備不到位、護理記錄內(nèi)涵質(zhì)量不到位、危重病人基礎(chǔ)護理欠佳、個別未剪指、趾甲、床單位不夠平整、緊扎以及有些需要按時翻身的病員未建翻身卡等情況有查處，整改措施。

五、制度管人 創(chuàng)新理念

針對醫(yī)院與其他縣級醫(yī)院有較大差距的現(xiàn)狀，我們采取了“請進來，走出去”的學習方法，擬定了中長遠發(fā)展規(guī)劃。以申報“二甲”評審工作為契機，進一步補充和修訂了醫(yī)院的各項工作制度及技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量考核標準，強力推行院科兩級管理工作制度，為“制度管人的自我約束機制”找到了制度支撐。建立和完善了實現(xiàn)目標考核、獎懲、內(nèi)外監(jiān)督管理辦法、運作流程，強化了院科兩級負責制，由院長負總責，副院長向院長負責，重大問題由院辦公會討論、院務(wù)委員會與職工代表大會決定；中層干部、科護士長實行聘任制。各職能科室根據(jù)工作職責定期不定期地到相關(guān)科室進行檢查，認真落實各項規(guī)章制度、職責。醫(yī)院基礎(chǔ)管理工作得到了進一步強化，形成了人員有職責、工作有考核、考核有標準、獎懲有措施的管理體系，各項工作進入了良性循環(huán)的慣性運轉(zhuǎn)狀態(tài)，工作效率大大提高。醫(yī)院嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)及規(guī)章，嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中規(guī)定的科目從事診療活動，診療科目按規(guī)定注冊到二級科目，無超范圍行醫(yī)的行為，無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士均已按規(guī)定注冊，無超范圍執(zhí)業(yè)。醫(yī)院無對外出租、承包科室，無虛假、違法醫(yī)療廣告。

醫(yī)院建立健全了規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責及醫(yī)療核心制度，大多數(shù)人員熟知其工作職責與相關(guān)規(guī)章制度。十五項醫(yī)療核心制度建立健全。醫(yī)院已將醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章匯編成冊，下發(fā)到各科室，并定期或不定期組織學習，全員培訓至少一次/年。醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)院開展了科室學習法律、法規(guī)和執(zhí)行情況檢查工作，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

根據(jù)醫(yī)院的等級、功能和任務(wù)，制定了醫(yī)院5年發(fā)展規(guī)劃、計劃，并有效組織實施，工作總結(jié)能準確反映計劃的完成情況。

醫(yī)院實行院長負責制和院科兩級管理，院長及副院長分工職責明確，各職能部門職責清楚，有完善的管理制度和程序。組織機構(gòu)圖能反應(yīng)院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門及臨床科室的管理層次，建立了各職能部門的統(tǒng)一協(xié)調(diào)機制，有協(xié)調(diào)記錄，管理組織機構(gòu)設(shè)置合理、運行高效，能滿足醫(yī)院各項工作需要。

醫(yī)院建立和完善了院務(wù)公開制度，完善了職工代表大會制度，重大事項均經(jīng)職代會討論通過，并按照衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳關(guān)于建立院務(wù)公開制度的要求推行院務(wù)公開、科務(wù)公開制度。職工對管理組織機構(gòu)和院領(lǐng)導(dǎo)滿意度調(diào)查均≥80％。

醫(yī)院建立和完善了醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)了院內(nèi)信息管理。醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠及時、準確、系統(tǒng)地搜集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費用和績效信息，能滿足醫(yī)院管理、臨床工作和各級衛(wèi)生行政管理部門對醫(yī)院法定統(tǒng)計信息的需要。醫(yī)院信息系統(tǒng)運行基本穩(wěn)**全，不能完全保證與局域網(wǎng)連接的工作站達到“避免直接與互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)結(jié)”的要求。建立了防病毒措施，安裝了防病毒和防火墻軟件，硬件，定期升級防毒軟件，有異地備份。醫(yī)院開展了計算機應(yīng)用能力培訓，未開展LIS和PACS。未參加區(qū)域協(xié)同醫(yī)療信息系統(tǒng)，未建立遠程醫(yī)療與上級醫(yī)院的技術(shù)咨詢途徑。

醫(yī)院財務(wù)堅持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的原則，一切財務(wù)收支活動均納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理，嚴格執(zhí)行衛(wèi)規(guī)財發(fā)【2004】410號文件規(guī)定的14項工作職能，部分制度欠完善規(guī)范，落實欠佳。醫(yī)院的內(nèi)部部門、科室均未設(shè)立賬外賬、“小金庫”。醫(yī)院審計部門定期和不定期對“小金庫”進行檢查，在崗財務(wù)人員有任職資格，有財會人員崗位責任制。按照財務(wù)規(guī)定開設(shè)和使用銀行賬戶。建立了醫(yī)院財務(wù)會計管理信息系統(tǒng)。出納因年齡原因未做到定期輪崗。

重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。實行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導(dǎo)負責制和責任追究制，責任到人。建立健全了有效的財務(wù)會計內(nèi)控制度。預(yù)算管理制度不健全，預(yù)算和編制程序不完善，預(yù)算執(zhí)行情況分析和評估簡單。固定資產(chǎn)賬目不完善，出院待結(jié)病人費用因程序問題無法直接核對。

實行醫(yī)院內(nèi)部成本核算，加強藥品、材料、設(shè)備等物資管理，逐步規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，努力降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗。有藥品、設(shè)備、試劑、耗材等采購管理制度。建立了以院級領(lǐng)導(dǎo)牽頭的成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組，為單獨設(shè)置成本會計，HIS系統(tǒng)不能滿足成本核算要求，藥品、衛(wèi)生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循權(quán)責發(fā)生制原則，基本能按當月實際發(fā)生額計算。能夠清晰界定核算主體、成本中心及其經(jīng)濟活動所對應(yīng)的業(yè)務(wù)收入和成本費用。未定期開展大中型醫(yī)療設(shè)備合理使用情況和成本效益分析。

醫(yī)院制定了《績效分配方案》，完善了績效考核，突出了服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和職業(yè)道德，建立了較為科學的激勵約束機制，完善了收入分配辦法，建立了按崗取酬、按工作量取酬、按服務(wù)質(zhì)量和工作績效取酬的分配機制，無科室承包，醫(yī)務(wù)人員收入分配與醫(yī)療服務(wù)收入不直接掛鉤，未向科室下達創(chuàng)收指標，無 “開單提成”行為.醫(yī)院實行設(shè)備科學管理，大型設(shè)備購置經(jīng)過嚴格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請配置許可。醫(yī)院制定了《醫(yī)療設(shè)備管理辦法》，嚴格按規(guī)定進行設(shè)備（包括耗材）的采購、出入庫、保養(yǎng)、維修、更新及報廢。搶救設(shè)備（急診科、ICU、手術(shù)室、產(chǎn)房）完好率為100%，定期與不定期向臨床科室征求設(shè)備管理意見，并及時改進。后勤保障滿足臨床工作需要，能主動、及時為全院提供水、電、氣、被服的供應(yīng)和相關(guān)設(shè)施及時維修。生活用水符合國家標準，無二次用水。能提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)?；窘ㄔO(shè)項目按照國家規(guī)定立項報批，招投標和組織實施。全院工作用房無危房。

醫(yī)院有教學管理組織機構(gòu)，有兼職人員從事醫(yī)學教學和醫(yī)學科研管理工作。承擔了山西醫(yī)科大、長治醫(yī)學院、**醫(yī)專等大中專院校的臨床教學實習工作，與實習單位簽訂了協(xié)議書，制訂了實習生管理制度，成績評定標準欠完善，對實習生統(tǒng)一管理。承擔了全縣及相鄰地區(qū)基層衛(wèi)生人員的進修培訓工作及鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓”工作。教學條件基本能滿足教學工作需要。未單獨設(shè)置實習生辦公室和值班室。

繼續(xù)教育組織機構(gòu)健全，分別有醫(yī)務(wù)科和護理部負責全院專業(yè)技術(shù)人員的繼續(xù)教育管理工作。專業(yè)技術(shù)人員參加繼教的覆蓋率達100%，學分達標率達85%以上。制定了普通?？扑团嘤媱?，積極開展送培工作。

醫(yī)院制定了科研工作的目標、方向、思路和計劃，有倫理委員會保護受試者（患者）權(quán)益，倫理委員會有記錄、管理制度和標準操作規(guī)范、以及倫理委員會審批意見。2009年至2011年引進應(yīng)用推廣新技術(shù)13項。2009年至2011年發(fā)表論文35篇。

六、服務(wù)基層 便民利民

為響應(yīng)中央落實惠民政策，推行新型農(nóng)村合醫(yī)療，針對我縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分散經(jīng)營無法承擔起這一重任的現(xiàn)況，根據(jù)縣衛(wèi)生局的安排，我們先后與王茅中心衛(wèi)生院、華峰衛(wèi)生院、英言衛(wèi)生院建立了技術(shù)協(xié)作單位，定期安排了有執(zhí)業(yè)資格、臨床經(jīng)驗豐富的專業(yè)技術(shù)人員到協(xié)作醫(yī)院和定點醫(yī)院作業(yè)務(wù)把脈和指導(dǎo)，確保了醫(yī)療業(yè)務(wù)質(zhì)量，實現(xiàn)了醫(yī)院執(zhí)業(yè)的幅射和延伸，方便了當?shù)乩习傩盏木歪t(yī)，受到了當?shù)乩习傩盏姆Q贊。

七、財務(wù)管理

醫(yī)院財務(wù)堅持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的原則，一切財務(wù)收支活動均納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理，嚴格執(zhí)行衛(wèi)規(guī)財發(fā)【2004】410號文件規(guī)定的14項工作職能，部分制度欠完善規(guī)范，落實欠佳。醫(yī)院的內(nèi)部部門、科室均未設(shè)立賬外賬、“小金庫”。醫(yī)院審計部門定期和不定期對“小金庫”進行檢查，在崗財務(wù)人員有任職資格，有財會人員崗位責任制。按照財務(wù)規(guī)定開設(shè)和使用銀行賬戶。建立了醫(yī)院財務(wù)會計管理信息系統(tǒng)。出納因年齡原因未做到定期輪崗。

重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。實行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導(dǎo)負責制和責任追究制，責任到人。建立健全了有效的財務(wù)會計內(nèi)控制度。預(yù)算管理制度不健全，預(yù)算和編制程序不完善，預(yù)算執(zhí)行情況分析和評估簡單。固定資產(chǎn)賬目不完善，出院待結(jié)病人費用因程序問題無法直接核對。

實行醫(yī)院內(nèi)部成本核算，加強藥品、材料、設(shè)備等物資管理，逐步規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，努力降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗。有藥品、設(shè)備、試劑、耗材等采購管理制度。建立了以院級領(lǐng)導(dǎo)牽頭的成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組，為單獨設(shè)置成本會計，HIS系統(tǒng)不能滿足成本核算要求，藥品、衛(wèi)生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循權(quán)責發(fā)生制原則，基本能按當月實際發(fā)生額計算。能夠清晰界定核算主體、成本中心及其經(jīng)濟活動所對應(yīng)的業(yè)務(wù)收入和成本費用。無成本核算效益分析報告，成本控制具體實施方案不完善。未定期對醫(yī)院經(jīng)營狀況進行分析。

醫(yī)院制定了《績效分配方案》，完善了績效考核，突出了服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和職業(yè)道德，建立了較為科學的激勵約束機制，完善了收入分配辦法，建立了按崗取酬、按工作量取酬、按服務(wù)質(zhì)量和工作績效取酬的分配機制，無科室承包，醫(yī)務(wù)人員收入分配與醫(yī)療服務(wù)收入不直接掛鉤，未向科室下達創(chuàng)收指標，無“開單提成”行為。

八 以精神文明建設(shè)為載體 狠抓行業(yè)作風建設(shè)

根據(jù)山西省衛(wèi)生廳《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的實施意見（試行）》，醫(yī)院狠抓了以職業(yè)道德建設(shè)為主要內(nèi)容的精神文明建設(shè)，在原將“醫(yī)德考評與醫(yī)務(wù)人員的考核、定期考核、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓等工作相結(jié)合”的基礎(chǔ)上，進一步強化了醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風及職業(yè)道德建設(shè)，在職工的思想上牢固樹立起了“以病員為中心”的服務(wù)理念，強化了行風建設(shè)；建立和完善了“行風”監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)，充分發(fā)揮院內(nèi)外“行風”監(jiān)督員的監(jiān)督作用，嚴格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員“五不準”，醫(yī)院制定了病員投訴處理流程，病區(qū)設(shè)有投訴箱，行風建設(shè)收到顯著成效，民主評議行風工作成效顯著。醫(yī)院建立了醫(yī)務(wù)人員與窗口服務(wù)人員的崗位職責與行為規(guī)范。尊重和維護患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)等權(quán)利，認真履行醫(yī)務(wù)人員告知義務(wù)，增進醫(yī)患溝通，有尊重患者的服務(wù)規(guī)范。醫(yī)學影像檢查為患者提供更衣服務(wù)設(shè)施和必要的放射防護條件，做到了一室一患。在門急診診斷室、住院部病房、超聲、心電理療、針灸進行診療活動時有遮擋設(shè)施，保護患者隱私；男性醫(yī)務(wù)人員為女性患者進行檢查時有女性護士或家屬在場；有維護病人知情同意權(quán)、隱私權(quán)的制度及執(zhí)行記錄。將醫(yī)務(wù)人員與窗口服務(wù)人員的崗位職責與行為規(guī)范教育列入員工教育規(guī)劃之中，有專門的部門負責和落實。有定期和系統(tǒng)的針對醫(yī)療服務(wù)的病人滿意度調(diào)查，收集和聽取病人的意見和建議，持續(xù)改進。醫(yī)院建立了負責醫(yī)德醫(yī)風管理的組織體系及相關(guān)的制度，聘請了院外醫(yī)德醫(yī)風監(jiān)督員，定期對全院職工進行醫(yī)德醫(yī)風和遵紀守法教育。有收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)意見的渠道與制度，并有專門部門（專人）負責管理與實施。制定有醫(yī)德查房措施，定期開展了醫(yī)師、護士醫(yī)德考核考評工作，對存在的問題能采取措施切實加以改進，醫(yī)德醫(yī)風得到根本好轉(zhuǎn)。醫(yī)院有廉潔行醫(yī)的規(guī)定和制度，對員工進行經(jīng)常性的廉潔行醫(yī)教育。嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部“八不準”、省衛(wèi)生廳“十不準”等廉潔行醫(yī)規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員無索要收受“紅包”、“回扣”的現(xiàn)象，醫(yī)院無開單提成。有定期與不定期檢查制度，有專門的部門（專人）負責。醫(yī)院制定了轉(zhuǎn)外院檢查與治療，外購藥品、醫(yī)療器械的批準程序。未發(fā)現(xiàn)違反規(guī)定行為。醫(yī)院嚴格執(zhí)行首診負責制和轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度，無推諉、拒收患者和社會對醫(yī)療服務(wù)的滿意度>90%。

醫(yī)院成立了醫(yī)療服務(wù)價格領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導(dǎo)責任制和追究制，嚴格執(zhí)行嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費標準，無自定收費項目、超標收費、重復(fù)收費、分解收費和比照項目收費等不合理收費，按規(guī)定對一次性醫(yī)用耗材差價率作價，為出院患者提供住院總費用明細清單。醫(yī)院用電子顯示屏向社會公示醫(yī)療服務(wù)價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格，將藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)名稱、數(shù)量、單價、金額等告知患者。醫(yī)院制定了接待投訴服務(wù)制度，專人負責服務(wù)價格、收費投訴和退費管理。嚴格執(zhí)行國家有關(guān)藥品和醫(yī)用耗材掛網(wǎng)采購和物價政策。病人對服務(wù)價格、收費規(guī)范及收費透明度的滿意度>90%。醫(yī)院建立了警醫(yī)聯(lián)動機制，加強安全保衛(wèi)，防范醫(yī)鬧事件，維護正常醫(yī)療秩序，確保了醫(yī)務(wù)人員和廣大就醫(yī)患者的合法權(quán)益的具體措施。醫(yī)院建立健全了醫(yī)療安全管理制度、醫(yī)患糾紛防范及處置預(yù)案和質(zhì)量與服務(wù)信息收集及處理渠道，制定了及時收集、及時分析與報告制度，開展全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)安全知識的教育和培訓能確保1次/年以上。堅持進行院內(nèi)、科間醫(yī)療服務(wù)安全分析、比較、評價，并加以改進。

醫(yī)院制定了重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案與報告制度。建立了重大醫(yī)療糾紛預(yù)警機制，制定了突發(fā)糾紛事件等的應(yīng)急處置預(yù)案；能及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故，無重大醫(yī)療過失行為發(fā)生，醫(yī)療事故（糾紛）報告率１００％。醫(yī)院制定了防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的制度及應(yīng)急預(yù)案以及保護醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的制度，進行了突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案的演練，承擔了突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。消防預(yù)警及供電系統(tǒng)安全有效。

醫(yī)院氧氣供應(yīng)室、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理規(guī)范有序，有安全管理制度、相關(guān)管理部門的認可，并取得合格證，有專人管理，人員分工與職責明確，職能部門及相關(guān)管理部門定期或不定期進行檢查，并針對問題提出整改意見。

九、重視醫(yī)院文化建設(shè) 增強醫(yī)院活力 醫(yī)院文化是醫(yī)院使命、醫(yī)院精神等凝聚的載體。醫(yī)院文化的核心是醫(yī)院理念，共同的醫(yī)院理念能使不同經(jīng)歷、不同背景、不同性格的員工達成共識，產(chǎn)生榮譽感、責任感、使命感，形成合力。為增強職工的責任感、使命感，營造勤奮、敬業(yè)、奉獻、求實、創(chuàng)新的良好氛圍，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)院文化建設(shè)。2009年、2010年先后多次成功舉辦晚會，卡拉OK比賽、拔河賽，得到了社會各界的一致好評。融入了我院醫(yī)務(wù)工作者的“愛心、耐心、細心、責任心”和追求向上的精神風范，激勵、鞭策著我們的醫(yī)務(wù)工作者愛崗敬業(yè)、無私奉獻，找到了醫(yī)院聯(lián)系、團結(jié)職工的紐帶，是外塑醫(yī)院形象、倡導(dǎo)醫(yī)院文化、弘揚主旋律的輿論工具，加強了溝通，融洽了氣氛，凝聚了人心，展示了衛(wèi)生人的風彩。

二甲評審對我們來說，是一個認識學習的過程，是一個整改完善的過程，是一個規(guī)范提高的過程，是一個直接升華的過程，我們?nèi)汗ぷ鞑皇菫樵u審而工作，通過醫(yī)院等級評審，通過各位專家的檢查指導(dǎo)，**縣人民醫(yī)院的明天會更美好。

第五篇：市第二人民醫(yī)院二級甲等醫(yī)院創(chuàng)建工作匯報

市第二人民醫(yī)院二級甲等醫(yī)院創(chuàng)建工作匯報

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、專家：

您們好！現(xiàn)在遵照評審程序安排，我向?qū)＜医M匯報我院等級醫(yī)院創(chuàng)建情況：

一、醫(yī)院概況

我院1985年建院，2007年底與原XXXXXXXX整合，隨著XXXXXXXX升格，我院成為“皖西衛(wèi)生職業(yè)學院附屬醫(yī)院”。目前，醫(yī)院占地106畝，總建筑面積5.8萬㎡，業(yè)務(wù)建筑面積4.7萬㎡。醫(yī)院在職職工884人，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員750人（高級45人、中級149人），占職工總數(shù)的85%。醫(yī)院編制床位950張，實際開放床位702張，開設(shè)了42個臨床醫(yī)技科室，服務(wù)半徑達100多公里，年急門診人次達15萬、住院人次1.5萬以上。醫(yī)院環(huán)境溫馨，服務(wù)優(yōu)良，費用合理，整體實力在皖西地區(qū)處于前列。

二、創(chuàng)建工作

（一）規(guī)范醫(yī)院管理，提高運營效率

1、依法執(zhí)業(yè)。我院依法設(shè)置29個臨床科室、13個醫(yī)技科室。同時，醫(yī)院嚴格準入制度，對各類在崗人員進行資質(zhì)認定。專業(yè)技術(shù)人員經(jīng)過系統(tǒng)、規(guī)范的理論學習和專業(yè)技術(shù)操作培訓，培訓考核合格后方可從事診療工作。醫(yī)務(wù)人員崗位對口、規(guī)范執(zhí)業(yè)、人盡其責。

2、強化機制。醫(yī)院制定了工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃，整理、修訂、完善了全院各類規(guī)章制度、崗位職責、診療規(guī)范、應(yīng)急預(yù)案，使各項管理工作有章可循。醫(yī)院設(shè)置了22個行政職能科室，建立健全醫(yī)院各類委員會及醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、藥事管理、院感、輸血等領(lǐng)導(dǎo)組織，各職能科室部門職責清晰、目標明確，各司其職。實行院、科兩級管理責任制，推行績效考核，以服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量等綜合指標，量化細則，責任到人，定期考核，落實獎懲。

3、規(guī)范管理。

一是加強護理工作，提高服務(wù)質(zhì)量。我院在職護士367人，其中本科學歷55人，大專以上學歷占護士總數(shù)96%，中級以上職稱38人，擁有?？谱o士11名。全院護士規(guī)范化培訓率100%，護理管理人員接受省以上培訓達20%以上。2009年—2011年發(fā)表護理CN論文20余篇。醫(yī)院實行護理質(zhì)量三級控制管理，建立8個護理質(zhì)控組，嚴抓護理基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量。同時扎實推進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程，病人滿意度得到了切實提高。

二是注重院感控制，把好基礎(chǔ)質(zhì)量。我院始終堅持院感早期參與醫(yī)院基本建設(shè)全過程，在建筑布局流程、重點科室建設(shè)、重點環(huán)節(jié)設(shè)置等方面，使院感控制從基礎(chǔ)工作就得到了切實加強。每年開展全院各級各類人員院感培訓10余次，逐級逐月開展質(zhì)量考評，對存在問題堅持持續(xù)改進。醫(yī)院感

染監(jiān)測覆蓋率100%，醫(yī)院感染發(fā)病率0.38%，消毒滅菌效果監(jiān)測合格率100%，環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測合格率90.8%，手衛(wèi)生知曉率100%。

三是嚴抓藥事管理，推進合理用藥。按照省廳要求，我院重點強抓抗菌藥物臨床應(yīng)用整治工作。醫(yī)院遴選35種抗菌藥物，制定了《抗菌藥物專項治理目標控制方案》和《考評細則》，明確了三級分類使用權(quán)限。開展專項培訓、考核，經(jīng)考核合格才授予抗菌藥物使用處方權(quán)。同時，成立抗菌藥物專項治理工作組，制定了病歷、處方抽查工作方案，重點加強預(yù)防性抗菌藥物及聯(lián)合使用抗菌藥物使用督查。醫(yī)院嚴格執(zhí)行藥品集中招標采購管理制度，招標率達90%以上。實行藥品應(yīng)用預(yù)警制，每月對用量前20位，前10位抗菌素類、抗腫瘤類藥品及生物制品進行監(jiān)控、評價，及時干預(yù)，有力地推進臨床合理用藥。我院藥品收入占業(yè)務(wù)收入比一直控制在39%以下。

四是加強經(jīng)濟信息工作，提高管理效能。醫(yī)院定期審查收費項目，堅持院內(nèi)審計，強化經(jīng)濟核算，控制醫(yī)療成本。堅持預(yù)決算制度，進行財務(wù)監(jiān)督分析，保持資金良性運轉(zhuǎn)。同時，根據(jù)醫(yī)院發(fā)展與管理要求，穩(wěn)步推進醫(yī)院信息化建設(shè)。建立新農(nóng)合、醫(yī)保網(wǎng)，設(shè)置了全院醫(yī)生護士工作站和辦公自動化系統(tǒng)（OA），建立覆蓋醫(yī)療、服務(wù)、管理全過程的醫(yī)院信息系統(tǒng)，提高了管理水平和管理效能。

(二)加強學科建設(shè)，提高技術(shù)水平

經(jīng)過多年的努力，醫(yī)院臨床、醫(yī)技各科建設(shè)得到加強。內(nèi)科系統(tǒng)設(shè)立了神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科和呼吸內(nèi)科五個二級學科。外科系統(tǒng)設(shè)立了普外科、胸外科、泌尿外科、骨科、神經(jīng)外科等二級科室。普外科開展了膽道鏡取石、腹腔鏡膽總管探查術(shù)、腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)、胃鏡輔助定位下腹腔鏡胃部分切除術(shù)、腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)等。骨科開展了髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)人工置換手術(shù)及髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)，顯微鏡下血管吻合、帶血管皮瓣、骨瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)軟組織、骨組織缺損手術(shù)等。婦產(chǎn)科常規(guī)開展二級醫(yī)院各類技術(shù)項目，腔鏡下婦科手術(shù)、婦科聯(lián)合手術(shù)技術(shù)也成功開展多年。兒科整體水平在全市享有盛譽，并設(shè)立了NICU，極大地提高了小兒尤其是新生兒的重癥救治水平。醫(yī)院康復(fù)科率先通過省級評定、成為我市首家工傷康復(fù)定點醫(yī)院。醫(yī)院新建了15間現(xiàn)代化手術(shù)室、標準化ICU，其環(huán)境凈化、設(shè)備配套、條件先進，為全市一流。同時，相關(guān)監(jiān)護技術(shù)、搶救技術(shù)的開展，極大地提高了醫(yī)院的危重病搶救水平，保障了醫(yī)院整體質(zhì)量和服務(wù)品質(zhì)。

近年來醫(yī)院添置了PHILLIP64排CT、DR、IE33及LOGIQ7全身彩超、日立全自動生化分析儀、高清腹腔鏡、電子胃腸鏡等一大批先進診療設(shè)備，還加強了檢驗科、輸血科、病理科標準化建設(shè)及供應(yīng)室、血透中心、內(nèi)鏡中心規(guī)范化建設(shè)，醫(yī)院整體診療技術(shù)水平得到了切實地提高。

（三）加強質(zhì)量控制，保障醫(yī)療安全

一是加強質(zhì)量控制。建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量管理控制組織，形成了院科兩級質(zhì)量管理監(jiān)督體系。各管理小組制定詳細的“考核細則”，定期、不定期考核。同時加強科室考核小組建設(shè)，對醫(yī)療過程進行實時控制。建立通暢的反饋體系，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量水平。同時積極開展臨床路徑管理，有力地推進了醫(yī)療臨床質(zhì)量的提高。

二是強化技術(shù)管理。在認真貫徹落實《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院，制定了醫(yī)院一類醫(yī)療技術(shù)目錄，實施手術(shù)分級管理，嚴格醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力、手術(shù)能力和權(quán)限審核。對開展的血透、關(guān)節(jié)置換、肝葉切除、心血管介入、胰、十二指腸切除術(shù)等五項二類醫(yī)療技術(shù)，嚴格準入管理，確保技術(shù)安全。

三是堅持持續(xù)改進。我院結(jié)合醫(yī)院管理年、制度建設(shè)年、醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動，制定符合我院實際的《醫(yī)療安全與醫(yī)療質(zhì)量考評辦法》，強化醫(yī)療核心制度的落實，分管院長分片抓，醫(yī)、護、技、藥、行管、后勤分工考核，主管科室定期與不定期組織督查，對手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房、血液透析室、產(chǎn)科等重點科室進行重點監(jiān)控、重點考核。以病歷質(zhì)量為抓手，加強對歸檔病歷和現(xiàn)病歷的檢查考核。通過環(huán)節(jié)監(jiān)控、終末監(jiān)控，查找問題，及時反饋，著力整改，推動醫(yī)療

質(zhì)量持續(xù)改進。

四是保障醫(yī)院安全。全面加強醫(yī)院安全管理，完善組織，建立健全安全管理制度，落實責任。狠抓醫(yī)療服務(wù)的重點環(huán)節(jié)安全管理，注重手術(shù)安全核查、臨床用血管理、臨床實驗室管理、病原微生物、實驗室生物安全管理，建立健全安全監(jiān)管機制、核查機制，確保手術(shù)、輸血、用藥、檢驗等醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)的安全。同時，加強重點部門、重點環(huán)節(jié)的安全管理、安全隱患排查。開展應(yīng)對各種突發(fā)安全事件的培訓和演習，確保水、電、氣、消防安全無事故。

（四）圍繞能力培養(yǎng)，加強科教工作。

一是落實臨床帶教任務(wù)。醫(yī)院共有專兼職臨床課教師86人，擔負著學院每學年1.4萬學時教學任務(wù)。同時，還承擔學院學生見習、實習任務(wù)，并承接我省高校學生帶教任務(wù)。醫(yī)院成立了臨床教學科、設(shè)立了內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、五官科、兒科及基護等臨床教研室，開展臨床教學工作。

二是加強繼教和三基培訓。每年舉辦省、市級繼教培訓3次以上。醫(yī)院結(jié)合內(nèi)網(wǎng)信息化建設(shè)，建立了醫(yī)院10萬題三基題庫，供醫(yī)務(wù)人員學習訓練。定期舉辦院內(nèi)各類知識講座（每年20多次）和“三基”培訓，三基培訓合格率90 %。

三是結(jié)合人才培養(yǎng)，推進科研工作。按照醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，近三年來招聘146名本科生及6名碩士研究生，充實臨床一線。同時，結(jié)合學科建設(shè)的需要，選派70余名專業(yè)骨干赴

省內(nèi)外三級醫(yī)院進修深造，320人次參加省、市有關(guān)部門組織的學術(shù)活動。醫(yī)院還請進省內(nèi)外專家120人次來院講課、會診，有力地推進了臨床技術(shù)進步。醫(yī)院近年來引用新技術(shù)56項。醫(yī)院鼓勵醫(yī)務(wù)人員撰寫論文，每年在核心期刊發(fā)表論文10余篇。近年來取得市級科技成果2項，獲得市級成果獎1項，并有2項科研課題處于立項研究（《椎旁入路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的解剖學研究和臨床應(yīng)用》、《XXXX市人群抗精子抗體正常參考之調(diào)查》）。

（五）抓行風，促和諧，優(yōu)化服務(wù)

我院通過開展制度建設(shè)年、優(yōu)質(zhì)服務(wù)競賽、三好一滿意活動，深入開展醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂治理工作，引導(dǎo)樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風。我院堅持對“三重一大”事項實行集體研究、集體決定，并在院務(wù)公開欄、網(wǎng)站及院務(wù)會上進行公開。為進一步優(yōu)化就醫(yī)流程、改進服務(wù)，醫(yī)院增設(shè)門診導(dǎo)醫(yī)、青年志愿者服務(wù)臺、院內(nèi)服務(wù)車、門診一卡通、自助查詢、自助掛號等便民服務(wù)。堅持一日清單制、實行首診負責制、限時服務(wù)制、醫(yī)療服務(wù)項目和價格公示制度，加強院前急救和急診管理，急診綠色通道24小時通暢。堅持特困人群救助政策，對貧困患者實行醫(yī)療費用減免政策，每年減免費用70多萬元。醫(yī)院是省衛(wèi)生廳確定的民生工程定點醫(yī)院，近兩年為貧困白內(nèi)障患者免費復(fù)明2000余例。醫(yī)院堅持“辦好老百姓的公立醫(yī)院”的方向，狠抓合理收費、合理檢查、合理

用藥，我院次均住院費用，在我市二級以上醫(yī)院中一直保持較低層次，贏得了社會各界的好評、廣大患者的信賴，醫(yī)院綜合滿意度達96%以上。與此同時，我院注重加強文化建設(shè)，堅持“誠信溝通，和諧發(fā)展”，秉承“誠信、仁愛、和諧、求精、務(wù)實、創(chuàng)新”的院訓，崇尚“愛醫(yī)院、做主人、比奉獻”的院風，弘揚“艱苦創(chuàng)業(yè)，團結(jié)奮進，開拓創(chuàng)新，銳意進取”的二院精神，有機地結(jié)合制度、管理、考核、培訓等正確引導(dǎo)，逐步形成良好的二院文化，努力樹立起“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好”的服務(wù)品牌，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

各位領(lǐng)導(dǎo)、專家，我院在等級醫(yī)院創(chuàng)建中，取得了可喜的成績，但是，我們做的還不夠好，工作還不夠細，還有很多不足。我們希望，也深信通過我們的不懈努力，經(jīng)過您們的悉心指導(dǎo)和幫助，必將有力地推動我院工作打開新局面，邁上新臺階。我們將以此為新起點和新動力，珍惜機遇，奮力進取，更好地為人民群眾健康服務(wù)。

最后，祝各位領(lǐng)導(dǎo)和專家身體健康，并對您們辛勤勞動和大力支持表示最誠摯的感謝！

二〇一一年十二月十五日