第一篇：醫(yī)保支付制度的現(xiàn)狀

廖新波 醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值沒(méi)有通過(guò)價(jià)格體現(xiàn)出來(lái)

來(lái)源 新浪博客 有刪節(jié)

醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值沒(méi)有通過(guò)價(jià)格體現(xiàn)出來(lái)，這是一個(gè)共識(shí)。醫(yī)生抱怨知識(shí)價(jià)值被低估，收入不合理；社會(huì)抱怨醫(yī)生“ 大檢查”、“大處方”、服務(wù)差，其背后的原因是什么呢？一個(gè)不容忽視的真相：支付制度使然！我國(guó)目前的支付制度根本忽視醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值，基本切斷了醫(yī)生通過(guò)知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)獲取正當(dāng)?shù)?、合情合理的?bào)酬的途徑，助長(zhǎng)了非常不合理的、畸形的“堤內(nèi)損失堤外補(bǔ)”的薪酬制度。

我認(rèn)為，解決這一系列問(wèn)題的關(guān)鍵是從改革支付制度入手。通過(guò)支付制度的改革，讓醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值真正從收入上體現(xiàn)出來(lái)，從而推動(dòng)醫(yī)療各個(gè)主體、各個(gè)環(huán)節(jié)的綜合改革。

具有中國(guó)特色的收入結(jié)構(gòu)并沒(méi)有反映出醫(yī)生應(yīng)有的價(jià)值

中國(guó)醫(yī)生目前的收入結(jié)構(gòu)，可以說(shuō)是世界上獨(dú)一無(wú)二的，也頗具中國(guó)特色。

它的基本結(jié)構(gòu)是：基本工資、職務(wù)（職稱）工資和獎(jiǎng)勵(lì)工資?；竟べY非常低，剛畢業(yè)的也就是千把塊錢(qián)上下，到了一定年份或者獲得一定的職稱，也就兩千來(lái)塊錢(qián)，從住院醫(yī)生到主任醫(yī)生都是如此。獎(jiǎng)勵(lì)工資，美其名曰“績(jī)效工資”，基本以職務(wù)、職稱為基礎(chǔ)，是醫(yī)生收入最關(guān)鍵和最主要的部分。根據(jù)地區(qū)、醫(yī)院的不同，獎(jiǎng)勵(lì)工資占總收入的60-80%不等。究竟獎(jiǎng)勵(lì)工資從哪里來(lái)？通常是一個(gè)科室或者一個(gè)醫(yī)院的總收入減去總支出，然后提出一定比例作為獎(jiǎng)勵(lì)工資——這是具有中國(guó)特色的。

這樣的分配制度可能導(dǎo)致：假如一個(gè)科室有30張床位，那么科室會(huì)千方百計(jì)地想辦法使這30張床住滿，同時(shí)在病人住院的時(shí)候，盡可能把醫(yī)院所有能做的服務(wù)都做完。只有這樣，才能夠使一個(gè)科室、一個(gè)自己所管理的“自留地”高產(chǎn)。也許，這是目前醫(yī)生被大家詬病“唯利是圖”的原因之一。假如論起創(chuàng)收來(lái)，年輕醫(yī)生也許比高年資醫(yī)生多。因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)價(jià)值在這種制度下是不值錢(qián)的！大家試想一下，如果我作為一名醫(yī)生，不開(kāi)藥不開(kāi)單，科室主任會(huì)不會(huì)罵我，會(huì)不會(huì)解雇我，因?yàn)槲覜](méi)給科室創(chuàng)收。

可以說(shuō)，這種種現(xiàn)象是制度使然。縱觀國(guó)際，沒(méi)有一個(gè)制度是這樣讓醫(yī)生去“創(chuàng)收”的！

支付制度何以保證醫(yī)療質(zhì)量

醫(yī)院的管理，關(guān)鍵在于質(zhì)量與安全。簡(jiǎn)單地說(shuō)，醫(yī)生不應(yīng)該去過(guò)多地思考經(jīng)濟(jì)的和行政的事情，只專(zhuān)注于治病。前面談的是醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值，那么醫(yī)院的運(yùn)行成本又如何體現(xiàn)和計(jì)算呢？目前醫(yī)院服務(wù)的定價(jià)是一塌糊涂的?，F(xiàn)在，政府既不提供資金給醫(yī)院，又叫公立醫(yī)院在市場(chǎng)上生存，用計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的思維在叫醫(yī)院在市場(chǎng)上“賣(mài)服務(wù)”，導(dǎo)致現(xiàn)在的公立醫(yī)院“不倫不類(lèi)”，這本來(lái)就不應(yīng)該是政府的意志，政府必須糾偏！

在這種矛盾中，政府要回歸它的責(zé)任，如何為所有的人提供公平有效的醫(yī)療服務(wù)，也就是新醫(yī)改所提出的方向——把基本醫(yī)療服務(wù)作為公共產(chǎn)品向全國(guó)人民提供？我估計(jì)還有很長(zhǎng)的路要走。表面上，我們的醫(yī)保全覆蓋了，但是“全覆蓋”下，自費(fèi)的比例還是很高，個(gè)人支付的絕對(duì)值比以前多得多。雖然服務(wù)的內(nèi)容不同，但是醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量也受到一些影響，過(guò)度醫(yī)療和醫(yī)療不足越來(lái)越嚴(yán)重。

綜上，目前存在著一種很不正常的情況：醫(yī)生的工資和醫(yī)院的收入、科室的收入絕對(duì)掛鉤，醫(yī)生的行為與“創(chuàng)收”掛鉤，而和醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)系卻是“盡力而為”。

再看國(guó)外，MD安德森、梅奧、克利夫蘭等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從規(guī)模來(lái)說(shuō)，它們并不大，我國(guó)縣級(jí)醫(yī)院的規(guī)模就遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)它們，但是它們是以社區(qū)醫(yī)療、門(mén)診醫(yī)療為主。為什么？因?yàn)樵诿绹?guó)，每開(kāi)一個(gè)病床并不意味著一定能賺錢(qián)，可能會(huì)虧本。因?yàn)橐粋€(gè)病人住院，醫(yī)院的住院成本非常昂貴，尤其是人力成本的支出，占了住院支出的70%以上。他們的醫(yī)生很有尊嚴(yán)，不可能“薄利多銷(xiāo)”，并且必須花一定的時(shí)間在病人身上，這是對(duì)醫(yī)學(xué)的尊重，也是對(duì)病人的尊重。但是，國(guó)外醫(yī)生的價(jià)值體現(xiàn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不是像中國(guó)的“七塊錢(qián)”、“十五塊錢(qián)”，而是占了整個(gè)醫(yī)院收入的大部分。以門(mén)診為例，醫(yī)療費(fèi)用是由保險(xiǎn)公司支付，而且是分賬支付，醫(yī)生服務(wù)多少就付醫(yī)生多少；醫(yī)院服務(wù)（醫(yī)院所有的后勤支持系統(tǒng)的總支出）一個(gè)病一天是多少，保險(xiǎn)公司就和醫(yī)院結(jié)算；檢查、檢驗(yàn)、藥品等都是分賬支付。

在美國(guó)，藥品不是醫(yī)院的主要收入來(lái)源，所以醫(yī)院根本不想“經(jīng)營(yíng)”藥品。這才是真正意義上的醫(yī)藥分開(kāi)。在這種情況下，醫(yī)院只有通過(guò)創(chuàng)造服務(wù)，開(kāi)展更多更安全的服務(wù)來(lái)獲得更多的收入，維持醫(yī)院的發(fā)展。所以說(shuō)，制度決定了醫(yī)生的行為，不同的制度產(chǎn)生不同的行為。

支付制度是關(guān)鍵

按人頭支付、按病種支付、按服務(wù)項(xiàng)目支付都有其優(yōu)缺點(diǎn)，也用在不同的方面。比如說(shuō)按人頭支付，大多數(shù)國(guó)家的社區(qū)醫(yī)療（基本醫(yī)療）是按人頭支付。在美國(guó)，醫(yī)院服務(wù)、檢查檢驗(yàn)服務(wù)、藥品服務(wù)和醫(yī)生服務(wù)是分賬支付。在福利型的國(guó)家，也就是公立醫(yī)院提供全額服務(wù)、免費(fèi)服務(wù)，病人花多少錢(qián)，醫(yī)生也不關(guān)心，病人也不知道。這些國(guó)家的醫(yī)療服務(wù)不用錢(qián)，但需要排隊(duì)，等很長(zhǎng)的時(shí)間。我認(rèn)為，這種等候似乎是政府有意設(shè)計(jì)的，因?yàn)檎豢赡軣o(wú)限制地建醫(yī)院，無(wú)限制地提供最先進(jìn)的設(shè)備和技術(shù)，除非這個(gè)政府是非常有錢(qián)的。假如病人等不住，就到私立醫(yī)院去了，所以這些國(guó)家也有一些高端醫(yī)療，不用排隊(duì)，從而引導(dǎo)病人向市場(chǎng)去尋求服務(wù)。

再看看我們的支付制度在分診方面的現(xiàn)狀。醫(yī)療服務(wù)定價(jià)基本上是按照醫(yī)院的等級(jí)來(lái)確定，而不是按醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量來(lái)確定；醫(yī)生的價(jià)值因醫(yī)院的等級(jí)不同而不同；醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入不是跟醫(yī)生走，而是依醫(yī)院的等級(jí)來(lái)批準(zhǔn)和報(bào)銷(xiāo)，基本藥物制度不是用來(lái)保證有藥用，而是作為醫(yī)院等級(jí)使用的規(guī)定，導(dǎo)致一些適宜技術(shù)難以開(kāi)展，也迫使病人流向大醫(yī)院。更匪夷所思的是，我們的醫(yī)保不是鼓勵(lì)病人利用最簡(jiǎn)單的辦法解決大多數(shù)的問(wèn)題，而是鼓勵(lì)病人小病大治，門(mén)診可以解決的非要住院才能報(bào)銷(xiāo)。支付制度不僅影響了醫(yī)療行為，也影響了患者就近治療的方式。這種政策性的導(dǎo)向才是影響病人流向和分級(jí)診療的制度性缺陷。

在美國(guó)，醫(yī)保沒(méi)有激勵(lì)工資付給醫(yī)生，醫(yī)生看一個(gè)病癥是多少錢(qián)就得多少錢(qián)，其它的檢查收費(fèi)與他無(wú)關(guān)。一旦醫(yī)生濫做檢查，就會(huì)被問(wèn)責(zé)：該不該做，做的理由是什么都必須解釋清楚。至于診所配置什么設(shè)備，完全是從方便病人的角度考慮。很多常規(guī)設(shè)備，醫(yī)生可以自己操作，聘不聘用技術(shù)員主要還是看業(yè)務(wù)量和用人成本，而更多的是叫病人到獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室去做。檢查檢驗(yàn)結(jié)果也不存在不信任的現(xiàn)象，誰(shuí)出的報(bào)告誰(shuí)負(fù)責(zé)，而沒(méi)有把檢查當(dāng)做醫(yī)生收入的一部分，只是當(dāng)做診斷參考。

“支付制度決定了醫(yī)生的行為”，這是我一直在堅(jiān)持的觀點(diǎn)。我希望政府與市場(chǎng)各司其職，也許今后的醫(yī)改會(huì)慢慢步入一種正常狀態(tài)。

給你不夠方便

第二篇：醫(yī)保支付

醫(yī)?？ㄍㄟ^(guò)手機(jī)、網(wǎng)頁(yè)等方式綁定后，將醫(yī)保支付轉(zhuǎn)化互聯(lián)網(wǎng)支付

醫(yī)?？ㄕJ(rèn)證方式主要有：

一、由醫(yī)保辦承認(rèn)的地方性銀行類(lèi)第三方醫(yī)保認(rèn)證機(jī)構(gòu)認(rèn)證； 該認(rèn)證方法為江蘇銀行與江蘇省醫(yī)保辦達(dá)成合作協(xié)議，并開(kāi)始在南通地區(qū)試點(diǎn)，南通市第三人民醫(yī)院開(kāi)始研發(fā)合作，計(jì)劃在1年內(nèi)在南通地區(qū)推廣，3年內(nèi)開(kāi)始推廣至江蘇全省域，使用方法為江蘇銀行app；

通過(guò)銀行機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)人臉、指紋等模式專(zhuān)業(yè)在線認(rèn)證；

支付方式：江蘇銀行客戶端、通過(guò)app調(diào)微信支付、通過(guò)app調(diào)支付寶；

實(shí)現(xiàn)步驟（門(mén)診患者）：

第一步：綁定患者姓名、性別、身份證、醫(yī)?？ǖ然A(chǔ)信息；

第二步：程序讀取銀行類(lèi)專(zhuān)業(yè)的第三方人臉驗(yàn)證、指紋認(rèn)證或其他認(rèn)證系統(tǒng)后，進(jìn)入醫(yī)?？ê彤?dāng)前使用人員信息真實(shí)情況，在認(rèn)證成功后生成一組虛擬的機(jī)器碼傳輸至醫(yī)保辦備案； 第三步：醫(yī)保辦認(rèn)證成功后，開(kāi)始登記該醫(yī)?？ㄔ谝欢〞r(shí)間內(nèi)（6小時(shí)）可進(jìn)行在線支付，并返回對(duì)應(yīng)的醫(yī)保費(fèi)用信息至第三方認(rèn)證系統(tǒng)，由第三方認(rèn)證系統(tǒng)將認(rèn)證信息傳輸至我司系統(tǒng)；

第四步：開(kāi)始預(yù)約掛號(hào)，期間涉及到的自費(fèi)部分費(fèi)用正常通過(guò)手機(jī)或網(wǎng)頁(yè)進(jìn)行支付，支付成功后，將醫(yī)保卡信息傳輸至his進(jìn)行登記（即與his接口打通）； 第五步：診間支付（如檢驗(yàn)、檢查、藥品、理療等費(fèi)用），his將已提供的醫(yī)?？ㄐ畔鬏斨玲t(yī)保辦，與醫(yī)保辦系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)一確認(rèn)后，進(jìn)行滾賬，返回對(duì)應(yīng)自費(fèi)費(fèi)用。

住院患者實(shí)現(xiàn)步驟與以上類(lèi)似，主要區(qū)別在醫(yī)?？ㄔ诰€支付時(shí)效上。

在患者辦理入院登記時(shí)，患者必須在出入院處刷醫(yī)?？?，由出入院處通過(guò)his向醫(yī)保辦發(fā)起在線支付登記，將醫(yī)?？〞r(shí)間延長(zhǎng)至出院結(jié)算

二、通過(guò)診間支付方式由醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證

該方法比較簡(jiǎn)單，將讀卡器放在醫(yī)生辦公室或疾病導(dǎo)診護(hù)士臺(tái)處進(jìn)行醫(yī)保卡認(rèn)證，（醫(yī)院必須得到醫(yī)保辦許可后，方可這樣操作）

第一步：綁定患者姓名、性別、身份證、醫(yī)?？ǖ然A(chǔ)信息，開(kāi)始全自費(fèi)預(yù)約掛號(hào)，并將信息傳輸給醫(yī)院his登記

第二步：需患者付費(fèi)時(shí)，由機(jī)構(gòu)醫(yī)生或護(hù)士發(fā)起付費(fèi)方式確認(rèn)，使用讀卡器通過(guò)his與醫(yī)保辦進(jìn)行數(shù)據(jù)交互，之后his將對(duì)應(yīng)費(fèi)用信息返回至我司系統(tǒng)進(jìn)行支付

備注：用此方法時(shí)可增加掃碼器

三、全自費(fèi)模式，通過(guò)醫(yī)療結(jié)構(gòu)結(jié)算中心統(tǒng)一結(jié)算

注：所有退費(fèi)需根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r進(jìn)行流程制定。建議統(tǒng)一到退費(fèi)窗口進(jìn)行操作。

江蘇省醫(yī)保政策

醫(yī)保種類(lèi)

新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。資金種類(lèi)分為統(tǒng)籌資金和醫(yī)?？ㄗ再M(fèi)資金。報(bào)銷(xiāo)范圍

第十八條新型農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償分為門(mén)診定額補(bǔ)償、住院補(bǔ)償和大病統(tǒng)籌補(bǔ)償?shù)取?一)門(mén)診定額補(bǔ)償:新型農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用門(mén)診定額補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為以戶為單位，按每人每年20元標(biāo)準(zhǔn)建立家庭門(mén)診統(tǒng)籌資金，家庭參合人員可統(tǒng)籌使用。

補(bǔ)償范圍及比例為：村衛(wèi)生室藥費(fèi)的40%、鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)的40%;區(qū)級(jí)專(zhuān)科中兒科、皮膚科、眼科、耳鼻喉科、口腔科藥費(fèi)的30%、中醫(yī)科中草藥藥費(fèi)的30%，區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病門(mén)診藥費(fèi)及婦保所婦女病查治期間藥費(fèi)的30%。上述補(bǔ)償費(fèi)用在家庭門(mén)診統(tǒng)籌資金中列支，家庭門(mén)診統(tǒng)籌資金結(jié)余不退還，可結(jié)轉(zhuǎn)下使用;對(duì)全家戶口遷出本區(qū)以外的，余額可以退還。

家庭門(mén)診統(tǒng)籌資金用完后每人可繼續(xù)享受最高300元的門(mén)診補(bǔ)償，用于在區(qū)、鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定范圍內(nèi)門(mén)診費(fèi)用的補(bǔ)償，補(bǔ)償范圍同家庭門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償，比例為30%。

(二)住院補(bǔ)償：可報(bào)銷(xiāo)住院醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)累計(jì)5000元以內(nèi)的部分分級(jí)按不同比例給予補(bǔ)償：鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為50%，區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為40%，市級(jí)以上轉(zhuǎn)診醫(yī)院為35%。鼓勵(lì)參合人員就近治療常見(jiàn)病、多發(fā)病，節(jié)約資金。

(三)大病統(tǒng)籌補(bǔ)償：在區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及符合轉(zhuǎn)診程序的市以上轉(zhuǎn)診醫(yī)院，內(nèi)累計(jì)可報(bào)銷(xiāo)住院醫(yī)藥費(fèi)用超過(guò)5000元的參合者可享受大病統(tǒng)籌補(bǔ)償，其可報(bào)銷(xiāo)住院醫(yī)藥費(fèi)用5000元以上的部分以下比例給予補(bǔ)償，具體為：5001～10000元(含)，按50%;10001～20000元(含)，按60%;20001～30000元(含)，按65%;30001元以上，按70%。

(四)特殊病種的補(bǔ)償：腎功能不全血透治療、腫瘤門(mén)診放化療以及器官移植的門(mén)診抗排斥治療、慢性肝炎和慢性腎炎的藥物治療等，其符合報(bào)銷(xiāo)規(guī)定的門(mén)診費(fèi)用憑門(mén)診處方、發(fā)票，按照住院及大病統(tǒng)籌有關(guān)規(guī)定給予補(bǔ)償。

參合對(duì)象必須在確診后的七日內(nèi)持二級(jí)以上(含二級(jí))定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正規(guī)確診證明原件、病歷和治療方案原件到各鎮(zhèn)合管辦登記。

(五)大額費(fèi)用慢性病門(mén)診補(bǔ)償：慢性病患者當(dāng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診藥費(fèi)累計(jì)1000元以上部分按照20%比例補(bǔ)償，每?jī)?nèi)最高補(bǔ)償限額為1500元，以上補(bǔ)償費(fèi)用先從門(mén)診統(tǒng)籌賬戶列支。

(六)單病種定額補(bǔ)償：腹腔鏡膽囊摘除術(shù)，符合轉(zhuǎn)診程序區(qū)級(jí)及以上補(bǔ)1000元、鎮(zhèn)級(jí)補(bǔ)1200元，不符合轉(zhuǎn)診程序補(bǔ)750元;白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，符合轉(zhuǎn)診程序補(bǔ)500元;不符合轉(zhuǎn)診程序補(bǔ)375元。

不符合轉(zhuǎn)診程序自行住院治療的，按照上述住院補(bǔ)償及大病統(tǒng)籌補(bǔ)償同檔標(biāo)準(zhǔn)下降十個(gè)百分點(diǎn)補(bǔ)償。

住院一次性檢查、治療及材料費(fèi)用超過(guò)200元以上部分按30%折算納入可報(bào)銷(xiāo)范圍補(bǔ)償。住院及大病統(tǒng)籌補(bǔ)償每人每?jī)?nèi)最高補(bǔ)償限額為60000元，住院與大病統(tǒng)籌分段按比例報(bào)銷(xiāo)，不重復(fù)補(bǔ)償，大病統(tǒng)籌按季結(jié)算。報(bào)銷(xiāo)流程

第十九條合作醫(yī)療資金補(bǔ)償?shù)某绦颍?/p>

(一)門(mén)診報(bào)銷(xiāo)：憑村醫(yī)合作醫(yī)療專(zhuān)用處方(處方發(fā)票合一)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院及區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療單位專(zhuān)科門(mén)診正規(guī)收費(fèi)收據(jù)、合作醫(yī)療證、用藥清單(處方)到鎮(zhèn)合管辦報(bào)銷(xiāo)。

(二)住院報(bào)銷(xiāo)：憑合作醫(yī)療證、出院小結(jié)、正規(guī)住院收費(fèi)收據(jù)、住院費(fèi)用清單和轉(zhuǎn)診證明在出院一月內(nèi)到鎮(zhèn)合管辦辦理報(bào)銷(xiāo)，其中可報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用5000元以內(nèi)在鎮(zhèn)合管辦直接補(bǔ)償，超過(guò)5000元的部分由鎮(zhèn)合管辦初審報(bào)區(qū)合管辦審核累計(jì)，納入大病統(tǒng)籌，每季度進(jìn)行一次報(bào)銷(xiāo)。(三)特殊病種的補(bǔ)償：憑合作醫(yī)療證、門(mén)診收費(fèi)收據(jù)、用藥清單和二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病診斷證明原件，由鎮(zhèn)合管辦對(duì)其材料進(jìn)行初審后報(bào)區(qū)合管辦審核，按照住院及大病統(tǒng)籌有關(guān)規(guī)定在鎮(zhèn)區(qū)分別給予補(bǔ)償。

(四)大額費(fèi)用慢性病門(mén)診補(bǔ)償：憑合作醫(yī)療證、門(mén)診收費(fèi)收據(jù)、清單和二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病診斷證明原件，由鎮(zhèn)合管辦對(duì)其材料進(jìn)行初審后報(bào)區(qū)合管辦審核，按有關(guān)規(guī)定給予補(bǔ)償。

各地醫(yī)保支付現(xiàn)狀

脫卡支付

醫(yī)?？ㄕJ(rèn)證方式主要有：

一、由醫(yī)保辦承認(rèn)的地方性銀行類(lèi)第三方醫(yī)保認(rèn)證機(jī)構(gòu)認(rèn)證； 該認(rèn)證方法為江蘇銀行與江蘇省醫(yī)保辦達(dá)成合作協(xié)議，并開(kāi)始在南通地區(qū)試點(diǎn)，南通市第三人民醫(yī)院開(kāi)始研發(fā)合作，計(jì)劃在1年內(nèi)在南通地區(qū)推廣，3年內(nèi)開(kāi)始推廣至江蘇全省域，使用方法為江蘇銀行app；

通過(guò)銀行機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)人臉、指紋等模式專(zhuān)業(yè)在線認(rèn)證；

支付方式：江蘇銀行客戶端、通過(guò)app調(diào)微信支付、通過(guò)app調(diào)支付寶；

實(shí)現(xiàn)步驟（門(mén)診患者）：

第一步：綁定患者姓名、性別、身份證、醫(yī)?？ǖ然A(chǔ)信息；

第二步：程序讀取銀行類(lèi)專(zhuān)業(yè)的第三方人臉驗(yàn)證、指紋認(rèn)證或其他認(rèn)證系統(tǒng)后，進(jìn)入醫(yī)?？ê彤?dāng)前使用人員信息真實(shí)情況，在認(rèn)證成功后生成一組虛擬的機(jī)器碼傳輸至醫(yī)保辦備案； 第三步：醫(yī)保辦認(rèn)證成功后，開(kāi)始登記該醫(yī)?？ㄔ谝欢〞r(shí)間內(nèi)（6小時(shí)）可進(jìn)行在線支付，并返回對(duì)應(yīng)的醫(yī)保費(fèi)用信息至第三方認(rèn)證系統(tǒng)，由第三方認(rèn)證系統(tǒng)將認(rèn)證信息傳輸至我司系統(tǒng)；

第四步：開(kāi)始預(yù)約掛號(hào)，期間涉及到的自費(fèi)部分費(fèi)用正常通過(guò)手機(jī)或網(wǎng)頁(yè)進(jìn)行支付，支付成功后，將醫(yī)?？ㄐ畔鬏斨羑is進(jìn)行登記（即與his接口打通）； 第五步：診間支付（如檢驗(yàn)、檢查、藥品、理療等費(fèi)用），his將已提供的醫(yī)?？ㄐ畔鬏斨玲t(yī)保辦，與醫(yī)保辦系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)一確認(rèn)后，進(jìn)行滾賬，返回對(duì)應(yīng)自費(fèi)費(fèi)用。

住院患者實(shí)現(xiàn)步驟與以上類(lèi)似，主要區(qū)別在醫(yī)?？ㄔ诰€支付時(shí)效上。

在患者辦理入院登記時(shí)，患者必須在出入院處刷醫(yī)?？?，由出入院處通過(guò)his向醫(yī)保辦發(fā)起在線支付登記，將醫(yī)?？〞r(shí)間延長(zhǎng)至出院結(jié)算 刷卡支付

通過(guò)診間支付方式由醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證

該方法比較簡(jiǎn)單，將讀卡器放在醫(yī)生辦公室或疾病導(dǎo)診護(hù)士臺(tái)處進(jìn)行醫(yī)?？ㄕJ(rèn)證，（醫(yī)院必須得到醫(yī)保辦許可后，方可這樣操作）

第一步：綁定患者姓名、性別、身份證、醫(yī)?？ǖ然A(chǔ)信息，開(kāi)始全自費(fèi)預(yù)約掛號(hào)，并將信息傳輸給醫(yī)院his登記

第二步：需患者付費(fèi)時(shí)，由機(jī)構(gòu)醫(yī)生或護(hù)士發(fā)起付費(fèi)方式確認(rèn)，使用讀卡器通過(guò)his與醫(yī)保辦進(jìn)行數(shù)據(jù)交互，之后his將對(duì)應(yīng)費(fèi)用信息返回至我司系統(tǒng)進(jìn)行支付 預(yù)交金報(bào)銷(xiāo)支付

全自費(fèi)模式，通過(guò)醫(yī)療結(jié)構(gòu)結(jié)算中心統(tǒng)一結(jié)算

江蘇地區(qū)醫(yī)保支付解決方案 刷卡支付

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第三篇：完善醫(yī)保支付制度需要公立醫(yī)院配套改革

完善醫(yī)保支付制度需要公立醫(yī)院配套改革

公立醫(yī)院在新一輪改革中的意義重大，它關(guān)系到百姓的醫(yī)療、健康權(quán)益，也直接影響醫(yī)改的成敗，對(duì)醫(yī)保、藥品等其他改革任務(wù)，有重要的制約和支撐作用。目前醫(yī)保、醫(yī)藥及基層機(jī)構(gòu)改革的成果，已為公立醫(yī)院改革創(chuàng)造了有利條件，只有加快改革的步伐，其他幾項(xiàng)改革的成果才能得到鞏固和發(fā)展。敦促衛(wèi)生部門(mén)加快縣及縣以上公立醫(yī)院實(shí)質(zhì)性的改革，是支付制度改革完善不可缺少的配套內(nèi)容;反之，系統(tǒng)性支付制度的完善與規(guī)范，也將對(duì)公立醫(yī)院的深化改革形成倒逼與促進(jìn)。

一、公立醫(yī)院改革明顯滯后

醫(yī)保制度實(shí)施的載體是公立醫(yī)院，它所提供的診療和住院服務(wù)占全國(guó)醫(yī)院診療和住院人次的九成以上，其改革的深度與廣度直接關(guān)系到參保者的權(quán)益，關(guān)系到醫(yī)保功能的實(shí)現(xiàn)和成效。公立醫(yī)院改革的試點(diǎn)方案也早已確定，但其改革的成效還有待評(píng)估與實(shí)踐檢驗(yàn)。而人們更關(guān)心與全民醫(yī)保息息相關(guān)的城市公立大醫(yī)院改革，因?yàn)獒t(yī)保參保人群的住院大多流向了城市大醫(yī)院，與其密切相關(guān)。城市公立醫(yī)院改革雖正在進(jìn)行之中，但目前改革的內(nèi)容大多屬于業(yè)務(wù)性或行業(yè)性的外圍項(xiàng)目。對(duì)“倒三角”形的城市醫(yī)療資源配置等結(jié)構(gòu)性的調(diào)整，對(duì)醫(yī)藥、政事、管辦、營(yíng)利性與非營(yíng)利性等“四分開(kāi)”的體制性核心內(nèi)容，對(duì)醫(yī)院治理、運(yùn)行機(jī)制等深層次問(wèn)題，雖有所觸及但不盡深入，對(duì)城鄉(xiāng)居民看病貴等棘手難題也未明顯緩解。城市公立醫(yī)院改革嚴(yán)重滯后于醫(yī)保制度和全民醫(yī)保的要求，距離社會(huì)各界的期待還有較大差距。

二、嚴(yán)格控制上升過(guò)快的醫(yī)療費(fèi)用

據(jù)衛(wèi)生部門(mén)統(tǒng)計(jì)資料顯示，2010年不同等級(jí)公立醫(yī)院門(mén)診和住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用呈現(xiàn)不同的上漲。住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用2010年為6193.9元，公立醫(yī)院則為6415.9元，其中三級(jí)醫(yī)院為10442.4元,二級(jí)醫(yī)院為4338.6元。與2009年相比都上升了。

隨著全民醫(yī)保的實(shí)施，城鄉(xiāng)居民和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥品、醫(yī)療服務(wù)及各項(xiàng)檢查等價(jià)格的敏感性有所降低，在信息不對(duì)稱和監(jiān)管體系不完善的情況下，更易刺激醫(yī)療費(fèi)用的快速攀升。全民醫(yī)?？陀^上要求切實(shí)緩解費(fèi)用貴，建立醫(yī)藥費(fèi)用適時(shí)監(jiān)控與預(yù)警機(jī)制。盯緊并有效控制快速攀升的醫(yī)療費(fèi)用，不僅是醫(yī)保部門(mén)的職責(zé)，也迫切要求公立醫(yī)院改革觸及體制與機(jī)制等深層次問(wèn)題，要求其各項(xiàng)配套措施的及時(shí)跟進(jìn)和加快。

(一)公立醫(yī)院的改革亟需支付制度作推手。公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制是長(zhǎng)期未能解決的老大難問(wèn)題。目前正在進(jìn)行中的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，對(duì)此還一時(shí)難有破解。以地方政府投入為主的財(cái)政政策能否真正落實(shí)尚不明朗，指望“財(cái)政補(bǔ)醫(yī)”是未知數(shù);另外，取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”或盡快提高過(guò)低的醫(yī)療技術(shù)收費(fèi)價(jià)格，在短期內(nèi)既不現(xiàn)實(shí)也有難度。在此背景下，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)期盼全民醫(yī)保步伐的加快和覆蓋面的擴(kuò)大，期盼持續(xù)增加對(duì)參保者的需方投入，期盼改革與完善支付方式，因?yàn)樗転楣⑨t(yī)院創(chuàng)造滾滾財(cái)源，能使其獲得間接補(bǔ)償提供重要來(lái)源，是完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的現(xiàn)實(shí)路徑。因此，費(fèi)用支付方式與結(jié)算辦法，不僅是保方控制費(fèi)用的重要手段，也成為公立醫(yī)院改革的配套舉措。

(二)實(shí)施不同組合的混合(或復(fù)合)支付方式，既是公立醫(yī)院改革的切入點(diǎn)，也是醫(yī)保制度運(yùn)行機(jī)制完善的必由之路。精心設(shè)計(jì)“按病種”等多種付費(fèi)機(jī)制，帶動(dòng)臨床路徑的有效落實(shí)，以達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范診療行為，保證醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量的提升。之所以提倡靈活選用不同組合的混合支付方式，一方面，源于支付方式各自的長(zhǎng)處與局限性，若公立醫(yī)院醫(yī)療管理等各項(xiàng)措施不能及時(shí)跟進(jìn)，往往會(huì)造成不顧參保病人的病情需要、人為限制處方金額或用藥劑量、或者不執(zhí)行出入院標(biāo)準(zhǔn)，推諉疑難重癥患者、或病情尚未穩(wěn)定即安排病人出院等一系列問(wèn)題;另一方面，還需要醫(yī)保和醫(yī)院共同針對(duì)不同支付方式的局限性與弊端，明確監(jiān)管的內(nèi)容和辦法，如實(shí)行按人頭付費(fèi)，可能增加醫(yī)患矛盾，也可能出現(xiàn)貽誤病情現(xiàn)象，實(shí)踐中則應(yīng)重點(diǎn)防范減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等行為。針對(duì)按病種付費(fèi)偏好于診斷升級(jí)，可能誘導(dǎo)重復(fù)手術(shù)與住院、分解收費(fèi)等弊端，應(yīng)重點(diǎn)防范診斷升級(jí)、分解住院等行為;實(shí)施總

額預(yù)付制，若過(guò)分考慮節(jié)約歸己，可能貽誤病情造成醫(yī)患矛盾，為此應(yīng)重點(diǎn)防范服務(wù)提供不足、推諉重癥患者等行為。

(三)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，引導(dǎo)公立醫(yī)院主動(dòng)提高服務(wù)質(zhì)量，合理控制服務(wù)成本。公立醫(yī)院改革的挑戰(zhàn)之一，就在于控制與降低公立醫(yī)院的成本。只有把醫(yī)療成本控制在社會(huì)成本以下，醫(yī)院才能得到適度的結(jié)余。通過(guò)縮短平均住院日、提高床位使用率、減少重復(fù)檢查、合理搭配使用基本藥物等措施，盡量減少患者的醫(yī)療費(fèi);并且將降低患者人均住院費(fèi)用、降低藥品結(jié)構(gòu)比例，提高技術(shù)性服務(wù)比例等指標(biāo)，作為綜合目標(biāo)考核的重點(diǎn)，這已成為緩解“看病貴”，決定醫(yī)改成敗的關(guān)鍵。

成本控制與醫(yī)保的費(fèi)用控制殊途同歸。醫(yī)療支付制度改革的關(guān)鍵與核心，就在于通過(guò)多種支付方式與結(jié)算辦法等經(jīng)濟(jì)手段，建立合理的費(fèi)用分擔(dān)和風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制，以降低參保人群的費(fèi)用，進(jìn)而促使醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)效率的提高。醫(yī)保制度改革的這一取向，恰恰是撬動(dòng)公立醫(yī)院改革的支點(diǎn)。比如實(shí)施按服務(wù)單元和病種付費(fèi)的綜合運(yùn)用，可從機(jī)制上規(guī)避醫(yī)院和醫(yī)生自立醫(yī)療項(xiàng)目，擴(kuò)大服務(wù)內(nèi)容，增加服務(wù)頻次等不良傾向。不僅促使供方提高服務(wù)產(chǎn)出效率，也利于加強(qiáng)其經(jīng)營(yíng)能力和管理效率。又如實(shí)行按人頭付費(fèi)，可以有效改變費(fèi)用支付的投向，促進(jìn)財(cái)政資金投向需方，引導(dǎo)資金跟著人頭走，既使公平、效率得以充分體現(xiàn)，更能評(píng)判、影響醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置，這是市場(chǎng)機(jī)制在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的體現(xiàn)。

三、強(qiáng)化宏觀監(jiān)控機(jī)制

從宏觀層面，全方位、立體式的強(qiáng)化對(duì)公立醫(yī)院的內(nèi)外部監(jiān)督管制與費(fèi)用控制機(jī)制是當(dāng)務(wù)之急。針對(duì)城市公立大醫(yī)院某些不良經(jīng)營(yíng)行為，首先需要衛(wèi)生部門(mén)徹底改變行業(yè)監(jiān)督管理既無(wú)奈又乏力狀況。為此建議：

(一)明確醫(yī)院微觀的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)。微觀經(jīng)營(yíng)的目標(biāo)絕不是脫離參保人群的基本醫(yī)療需求，單純追求其發(fā)展的“錦上添花”;只有為參保人群提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的基本醫(yī)療服務(wù)，保障人群公平的獲得基本醫(yī)療服務(wù)，為患病者“雪中送炭”，減少發(fā)病率，提升健康水平才是目標(biāo)。①改變目前公立醫(yī)院創(chuàng)收歸己、結(jié)余留用的不合理財(cái)務(wù)制度。調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，逐年加大政府對(duì)衛(wèi)生投入的力度，建立基本醫(yī)療服務(wù)的穩(wěn)定經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制。規(guī)范醫(yī)院收支管理，維護(hù)其公益性。②摒棄把醫(yī)療服務(wù)作為牟利手段的陋習(xí)，在績(jī)效考核與分配方面務(wù)必切斷藥品銷(xiāo)售與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的直接與間接經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系。③強(qiáng)化微觀內(nèi)部管理，嚴(yán)格自我約束和自律機(jī)制。

(二)強(qiáng)化行業(yè)管理。建立技術(shù)準(zhǔn)入、執(zhí)業(yè)規(guī)范、質(zhì)量考核、日常監(jiān)管、醫(yī)療費(fèi)用定期信息發(fā)布、醫(yī)保與非醫(yī)保患者權(quán)益保障等基本監(jiān)管制度;完善醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和各種技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

(三)嚴(yán)格控制過(guò)快上升的醫(yī)療費(fèi)用。相對(duì)醫(yī)保部門(mén)僅能對(duì)參保者政策規(guī)定范圍內(nèi)的費(fèi)用控制而言，衛(wèi)生部門(mén)對(duì)醫(yī)保和非醫(yī)保人群以及目錄外藥品、診療項(xiàng)目與檢查的費(fèi)用控制更為重要。

(四)調(diào)整醫(yī)療資源配置結(jié)構(gòu)：①縮短過(guò)長(zhǎng)過(guò)大的公立醫(yī)院戰(zhàn)線，整合城鄉(xiāng)醫(yī)療資源，調(diào)整現(xiàn)行“倒金字塔”形的城鄉(xiāng)不合理醫(yī)療資源配置。在保證人群基本醫(yī)療服務(wù)需求的基礎(chǔ)上，逐步調(diào)整城市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的存量資源與服務(wù)結(jié)構(gòu)。②嚴(yán)格限制各級(jí)政府舉辦的國(guó)有公立大醫(yī)院的存量資源，嚴(yán)格控制其規(guī)模、數(shù)量、設(shè)備購(gòu)置及裝修標(biāo)準(zhǔn);對(duì)區(qū)域內(nèi)新增的醫(yī)療資源，既要嚴(yán)格規(guī)劃布局、控制規(guī)模，也要引入社會(huì)資本。③嚴(yán)格控制城市大醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的增長(zhǎng)比例、控制收支結(jié)余率。④強(qiáng)化對(duì)特殊醫(yī)療服務(wù)的宏觀調(diào)控。首先，限制VIP的病房與病床比例，限制開(kāi)展“特需醫(yī)療”的數(shù)量與資金運(yùn)用，切實(shí)控制其優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的使用方向和比例，大醫(yī)院只能用于提供疑難重急危癥的住院診治。其次，應(yīng)將VIP以及開(kāi)設(shè)的“院中院”從公立醫(yī)院剝離出去，實(shí)行分開(kāi)經(jīng)營(yíng)，獨(dú)立核算，規(guī)范其收費(fèi)行為。再次，對(duì)按政策規(guī)定利用有限的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，向高端人群提供高等級(jí)設(shè)施與醫(yī)療服務(wù)以外的特殊服務(wù)而創(chuàng)收的收入，可規(guī)定提取一定比例，必須用于貧困人群的醫(yī)療費(fèi)用減免，也可對(duì)此收入開(kāi)征營(yíng)業(yè)稅。

第四篇：醫(yī)保支付系統(tǒng)操作手冊(cè)（定稿）

新疆醫(yī)保支付系統(tǒng)操作手冊(cè)

§1.運(yùn)行程序..................................................................................................................................................4

§1.1.程序運(yùn)行......................................................................................................................................4 §1.2.系統(tǒng)初始化設(shè)置...........................................................................................................................5

§1.2.1.中心對(duì)碼數(shù)據(jù)下載...............................................................................................................5 §1.2.2.中心編碼對(duì)照下載...............................................................................................................6 §1.2.3.醫(yī)生科室維護(hù).......................................................................................................................7 §1.2.4.床區(qū)床位維護(hù).....................................................................................................................10 §2.操作員管理........................................................................................................................................13 §2.1.新增操作員................................................................................................................................13 §2.2.操作員權(quán)限.................................................................................................................................15 §2.3.操作員密碼修改.........................................................................................................................16 §3.門(mén)診業(yè)務(wù)............................................................................................................................................17 §3.1.門(mén)診收費(fèi)....................................................................................................................................17 §3.2.門(mén)診收費(fèi)作廢.............................................................................................................................19 §3.3.門(mén)診收費(fèi)補(bǔ)打.............................................................................................................................21 §3.4.門(mén)診收費(fèi)查詢.............................................................................................................................23 §4.住院業(yè)務(wù)............................................................................................................................................26 §4.1.入院辦理....................................................................................................................................26 §4.1.1.入院信息錄入.....................................................................................................................26 §4.1.2.入院信息修改.....................................................................................................................28 §4.2.入院辦理撤銷(xiāo).............................................................................................................................30 §4.3.預(yù)交金管理................................................................................................................................32 §4.4.住院記賬(費(fèi)用明細(xì)記賬)..........................................................................................................32 §4.4.1.費(fèi)用錄取

.........................................................................................34 §4.4.2.費(fèi)用作廢

......................................................................................34 §4.5.出院辦理....................................................................................................................................35 §4.6.在院病人查詢.............................................................................................................................37 §4.7.住院查詢....................................................................................................................................37 §4.8.出院病人查詢.............................................................................................................................38 §5.報(bào)表統(tǒng)計(jì)............................................................................................................................................40 §5.1.清算申請(qǐng)....................................................................................................................................40 §5.2.清算查詢....................................................................................................................................41 §6.接口管理............................................................................................................................................43 §6.1.中心目錄下載.............................................................................................................................43 §6.2.中心編碼對(duì)照下載.....................................................................................................................43 §7.系統(tǒng)管理............................................................................................................................................44 §7.1.科室醫(yī)生管理.............................................................................................................................44 §7.1.1.增加科室.............................................................................................................................45 §7.1.2.增加醫(yī)生.............................................................................................................................45 §7.1.3.修改科室醫(yī)生.....................................................................................................................46 §7.2.病區(qū)床位管理.............................................................................................................................46

新疆醫(yī)保支付系統(tǒng)操作手冊(cè)

§7.2.1.新增病區(qū).............................................................................................................................47 §7.2.2.新增床位.............................................................................................................................47 §7.2.3.修改病區(qū)床位.....................................................................................................................47 §7.3.收費(fèi)項(xiàng)目管理.............................................................................................................................47 §7.3.1.收費(fèi)項(xiàng)目管理.....................................................................................................................48 §7.3.2.修改大類(lèi)項(xiàng)目.....................................................................................................................48 §7.4.收費(fèi)項(xiàng)目查詢.............................................................................................................................49 §7.5.接口聯(lián)機(jī)測(cè)試.............................................................................................................................49 §7.6.查詢定點(diǎn)醫(yī)院信息.....................................................................................................................50 §7.7.本地?cái)?shù)據(jù)庫(kù)結(jié)構(gòu)更新.................................................................................................................50-

新疆維吾爾自治區(qū)金保工程

醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng) 操作手冊(cè)

新疆醫(yī)保支付系統(tǒng)操作手冊(cè)

四川久遠(yuǎn)銀海軟件股份有限公司

2009年6月

重要提示:

1、在完成一個(gè)業(yè)務(wù).需要辦理其他業(yè)務(wù)時(shí),需要退出當(dāng)前業(yè)務(wù),返回到主界面,重新點(diǎn)擊進(jìn)入相應(yīng)業(yè)務(wù)頁(yè)面

2、所有操作最好使用鍵盤(pán)操作

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§1.運(yùn)行程序

§1.1.程序運(yùn)行

1,雙擊桌面上的，彈出窗口點(diǎn)擊確定

2,重新點(diǎn)擊

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輸入用戶名001.密碼001(系統(tǒng)管理員)§1.2.系統(tǒng)初始化設(shè)置

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如果在收費(fèi)項(xiàng)目列表中沒(méi)有數(shù)據(jù).首先查看(醫(yī)院項(xiàng)目下載最近時(shí)間)如果時(shí)間大于2009-01-01 則需要修改該處的時(shí)間.修改小于2009-01-01 然后點(diǎn)擊更新本地庫(kù)

§1.2.2.中心編碼對(duì)照下載

在‘接口管理——》中心編碼對(duì)照下載’

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選擇‘下載代碼’，完成后‘保存代碼表’。

§1.2.3.醫(yī)生科室維護(hù)

在‘系統(tǒng)管理——》科室醫(yī)生管理‘中，

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在右邊的科室管理里增加新的科室信息，點(diǎn)擊’新增‘

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新增的科室就會(huì)顯示在左邊的科室列表里面。

在醫(yī)生管理里面，填好新增醫(yī)生的編碼、名稱、掛號(hào)費(fèi)，通過(guò)下拉列表框，選擇該醫(yī)生所屬科室，點(diǎn)擊‘新增‘醫(yī)生新建成功。

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在左邊科室醫(yī)生列表里面皮膚科下，就可以看到我們新增的醫(yī)生。

對(duì)科室、醫(yī)生信息的修改，只需要在左邊的科室醫(yī)生列表中，雙擊需要修改的科室、醫(yī)生，在右邊的科室、醫(yī)生管理中修改，最后，點(diǎn)擊‘保存‘，信息修改成功。

§1.2.4.床區(qū)床位維護(hù)

1、點(diǎn)擊系統(tǒng)管理——》床區(qū)床位管理

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錄入新增床區(qū)信息

點(diǎn)擊

2、床位新增，則新增成功。

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首先點(diǎn)擊，床位編碼系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)獲取。再填入其他信息，按，則床位新增成功。

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§2.操作員管理

§2.1.新增操作員

1,進(jìn)入系統(tǒng)后點(diǎn)擊系統(tǒng)管理.彈出下拉菜單.

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2,點(diǎn)擊操作員管理.3,在新增操作員里填入信息.

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4點(diǎn)擊新增,新的操作員添加成功,(注意:新增的操作員是沒(méi)有任何權(quán)限的.做不了任何操作,需要給其權(quán)限)§2.2.操作員權(quán)限.1,在操作員管理畫(huà)面中.雙擊要給與權(quán)限的操作員.點(diǎn)擊將要給他什么權(quán)限的方框

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3,點(diǎn)擊保存權(quán)限按鈕.該操作員權(quán)限設(shè)置成功

§2.3.操作員密碼修改

1,在操作員管理畫(huà)面中，.雙擊需要修改密碼的操作員.如選擇操作員測(cè)試1在

中將會(huì)出現(xiàn)該操作員的ID及姓名.輸入之前密碼和新密碼.點(diǎn)擊保存密碼.用新密碼.,該操作員密碼修改成功.下一次登錄時(shí)就使

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§3.門(mén)診業(yè)務(wù)

§3.1.門(mén)診收費(fèi)

1,點(diǎn)擊門(mén)診業(yè)務(wù),彈出下拉菜單,點(diǎn)擊門(mén)診收費(fèi)

或者直接點(diǎn)擊如表導(dǎo)航上的門(mén)診收費(fèi)

2,彈出門(mén)診收費(fèi)明細(xì)頁(yè)面

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3,點(diǎn)擊社保刷卡

插入社?？?輸入密碼,選擇病人所屬科室，必須選擇醫(yī)生，這里的診斷相當(dāng)于備注。

4,點(diǎn)擊明細(xì),輸入明細(xì)項(xiàng)目.價(jià)格.5,點(diǎn)擊保存.如果病人是慢性病病人.需要選擇慢性病門(mén)診(如果是慢性病門(mén)診.選擇后需要點(diǎn)擊預(yù)結(jié)算后在點(diǎn)擊結(jié)算)

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6,點(diǎn)擊正式結(jié)算，會(huì)提示下帳成功。同時(shí)彈出該打印單據(jù)的對(duì)話框?？梢赃M(jìn)行打印。

7,門(mén)診收費(fèi)結(jié)束.§3.2.門(mén)診收費(fèi)作廢

1,點(diǎn)擊門(mén)診業(yè)務(wù),彈出下拉單,點(diǎn)擊門(mén)診收費(fèi)作廢和補(bǔ)打

2,彈出門(mén)診收費(fèi)作廢和補(bǔ)打頁(yè)面.

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3,輸入查詢?nèi)掌?點(diǎn)擊查詢按鈕

4,選擇需要作廢的交易,輸入作廢原因，

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5,點(diǎn)擊作廢，6,門(mén)診費(fèi)用作廢完成.§3.3.門(mén)診收費(fèi)補(bǔ)打

1,點(diǎn)擊門(mén)診業(yè)務(wù),彈出下拉單,點(diǎn)擊門(mén)診收費(fèi)作廢和補(bǔ)打

2,彈出門(mén)診收費(fèi)作廢和補(bǔ)打頁(yè)面.

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3,輸入查詢?nèi)掌?點(diǎn)擊查詢按鈕

4,選擇需要補(bǔ)打的交易費(fèi)用,點(diǎn)擊補(bǔ)打按鈕.

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5,出現(xiàn)補(bǔ)打頁(yè)面,選擇打印機(jī),補(bǔ)打完成.§3.4.門(mén)診收費(fèi)查詢

1,點(diǎn)擊門(mén)診業(yè)務(wù),彈出下拉單.選擇門(mén)診收費(fèi)查詢.2,彈出查詢頁(yè)面.，點(diǎn)擊查詢，顯示所有做過(guò)的門(mén)診業(yè)務(wù)。

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3,選擇查詢起止日期.或者使用組合條件過(guò)濾.

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在組合查詢頁(yè)面中.可以選擇姓名,性別.門(mén)診科室.門(mén)診醫(yī)生.現(xiàn)金等方式來(lái)進(jìn)行查詢.條件中選擇條件的規(guī)格.在結(jié)果中輸入符合的結(jié)果.點(diǎn)擊添加.這個(gè)條件就添加成功可以進(jìn)行和其他條件進(jìn)行組合查詢.點(diǎn)擊確定.將以添加的查詢條件進(jìn)行查詢.是非常精確的查詢方式.在數(shù)據(jù)比較龐大的時(shí)候非常有用.

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§4.住院業(yè)務(wù)

§4.1.入院辦理

§4.1.1.入院信息錄入

點(diǎn)擊住院業(yè)務(wù).彈出下拉單.點(diǎn)擊入院辦理.或者點(diǎn)擊圖標(biāo)導(dǎo)航條上的入院辦理.進(jìn)入入院辦理頁(yè)面.

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點(diǎn)擊刷新列表.可以顯示出在院病人.可以修改病人入院信息

點(diǎn)擊社保病人,彈出讀卡框.要求病人插入社?？?輸入密碼.點(diǎn)擊確認(rèn).病人基本信息會(huì)讀取病人信息.輸入病人詳細(xì)信息

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在入院診斷處,一定要使用鍵盤(pán)的回車(chē)鍵.(Enter),新增保存功能才能被激活.激活前: 激活后:

這時(shí)的病人才能被保存在病區(qū).§4.1.2.入院信息修改

修改病人在院信息.在在院病人列表中選擇病人.

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雙擊病人,在右邊中該病人的入院信息將會(huì)被讀取.修改后點(diǎn)擊修改保存.該病人修改成功.

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§4.2.入院辦理撤銷(xiāo)

點(diǎn)擊住院業(yè)務(wù),彈出下拉單,點(diǎn)擊入院辦理撤銷(xiāo).進(jìn)入入住辦理撤銷(xiāo)頁(yè)面.

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在院病人列表中選擇需要撤銷(xiāo)的病人,雙擊該病人.該病人的基本信息,和住院詳細(xì)信息將會(huì)被讀取

錄入出院原因后點(diǎn)擊撤銷(xiāo)，

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§4.3.預(yù)交金管理

點(diǎn)擊住院業(yè)務(wù),彈出下拉單,選擇預(yù)交金管理,進(jìn)入預(yù)交金管理頁(yè)面.選擇需要收取或者退預(yù)交金的病人.點(diǎn)擊收取或者退還預(yù)交金進(jìn)行相應(yīng)操作.§4.4.住院記賬(費(fèi)用明細(xì)記賬)

點(diǎn)擊住院業(yè)務(wù).彈出下拉單.點(diǎn)擊住院記賬

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進(jìn)入住院記賬頁(yè)面(費(fèi)用明細(xì)錄取),選擇病人

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§4.4.1.費(fèi)用錄取

點(diǎn)擊費(fèi)用錄取,或費(fèi)用作廢,逐日清單,詳細(xì)清單,匯總清單,明細(xì)清單(中心)

選擇費(fèi)用錄入后,進(jìn)入明細(xì)錄入(產(chǎn)生的費(fèi)用項(xiàng)目),點(diǎn)擊明細(xì),開(kāi)始錄入明細(xì)

完成明細(xì)錄入后.點(diǎn)擊保存.該費(fèi)用將保存在醫(yī)院本地?cái)?shù)據(jù)庫(kù).§4.4.2.費(fèi)用作廢

點(diǎn)擊費(fèi)用作廢,進(jìn)入費(fèi)用作廢頁(yè)面

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選擇費(fèi)用發(fā)生時(shí)間.點(diǎn)擊查詢.選擇需要作廢的明細(xì),狀態(tài)欄中會(huì)提示該明細(xì)是否作廢.點(diǎn)擊保存后選擇的明細(xì)作廢成功.§4.5.出院辦理

點(diǎn)擊住院業(yè)務(wù),彈出下拉單,點(diǎn)擊出院辦理,進(jìn)入出院辦理頁(yè)面

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在住院人員列表中雙擊需要辦理出院的病人,系統(tǒng)讀取該病人的信息及該病人總消費(fèi)金額.在病人詳細(xì)信息中.輸入出院原因等相關(guān)信息.點(diǎn)擊社保預(yù)結(jié)算.彈出該病人結(jié)算信息,確定無(wú)誤后點(diǎn)擊費(fèi)用結(jié)算(如果該病人費(fèi)用明細(xì)已經(jīng)上傳,而無(wú)其他錯(cuò)誤信息.費(fèi)用結(jié)算成功

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§4.6.在院病人查詢

點(diǎn)擊住院業(yè)務(wù),彈出下拉單.點(diǎn)擊在院病人查詢,此查詢只針對(duì)在院未出院的病人有效

點(diǎn)擊查詢可查詢?cè)谠喝藬?shù)及費(fèi)用等相關(guān)信息,點(diǎn)擊醫(yī)保模擬結(jié)算.結(jié)算在院病人發(fā)生的費(fèi)用信息.§4.7.住院查詢

點(diǎn)擊住院業(yè)務(wù).彈出下拉單.點(diǎn)擊住院查詢.此查詢針對(duì)在該醫(yī)院住院病人.

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選擇出院經(jīng)辦日期,點(diǎn)擊查詢.查詢出所選擇經(jīng)辦日期內(nèi)的出院病人信息及未出院病人..可進(jìn)行數(shù)據(jù)導(dǎo)入與導(dǎo)出.可查詢中心的出院數(shù)據(jù)

§4.8.出院病人查詢

點(diǎn)擊住院業(yè)務(wù),彈出下拉單,點(diǎn)擊出院病人查詢.此查詢只針對(duì)在該醫(yī)院已出院病人.

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選擇出院日期.點(diǎn)擊查詢按鈕,出院病人列表將列出在此期間出院的所有病人.雙擊病人可讀取該病人基本信息與病人詳細(xì)信息.

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點(diǎn)擊結(jié)算單,讀取該病人的住院費(fèi)用

點(diǎn)擊明細(xì)清單.讀取該病人住院發(fā)生的明細(xì)費(fèi)用清單 點(diǎn)擊打印清單,打印該病人在本地?cái)?shù)據(jù)庫(kù)的費(fèi)用清單 打印發(fā)票,打印該病人在本地?cái)?shù)據(jù)庫(kù)費(fèi)用的發(fā)票.§5.報(bào)表統(tǒng)計(jì)

輸入需要查詢的時(shí)期.點(diǎn)擊確定.進(jìn)入報(bào)表頁(yè)面.查詢出的數(shù)據(jù)以列表形式顯示出來(lái).可進(jìn)行打印.§5.1.清算申請(qǐng)

點(diǎn)擊報(bào)表統(tǒng)計(jì).彈出下拉單.選擇清算申請(qǐng).進(jìn)入清算申請(qǐng)頁(yè)面

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選擇需要清算申請(qǐng)的日期.點(diǎn)擊查詢

然后選擇清算申請(qǐng).數(shù)據(jù)將會(huì)上報(bào)給中心.在中心為審批清算之前.如果需要進(jìn)行撤銷(xiāo)等操作.可進(jìn)行清算申請(qǐng)取消.可以打印月報(bào)與支付情況

§5.2.清算查詢

點(diǎn)擊報(bào)表統(tǒng)計(jì),彈出下拉單.選擇清算查詢.進(jìn)入清算查詢頁(yè)面

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輸入需要查詢清算的日期.點(diǎn)擊清算查詢.相關(guān)數(shù)據(jù)的信息將會(huì)在下面空白處顯示.

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§6.接口管理

§6.1.中心目錄下載

進(jìn)入中心目錄下載頁(yè)面，點(diǎn)擊獲取目錄,系統(tǒng)開(kāi)始下載上次更新時(shí)間以后中心更新的編碼.然后點(diǎn)擊保存目錄.中心目錄下載完成

§6.2.中心編碼對(duì)照下載

進(jìn)入中心編碼對(duì)照下載頁(yè)面

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在代碼名稱過(guò)濾可輸入需要過(guò)濾的代碼.也可不輸入.點(diǎn)擊下載代碼.開(kāi)始下載中心代碼.下載完成后.點(diǎn)擊保存代碼表.中心編碼對(duì)照下載完成.§7.系統(tǒng)管理

§7.1.科室醫(yī)生管理

點(diǎn)擊系統(tǒng)管理.彈出下拉單.選擇科室醫(yī)生管理.進(jìn)入醫(yī)院科室醫(yī)生管理頁(yè)面.

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§7.1.1.增加科室

點(diǎn)擊科室列表.科室管理讀取信息.如要新增科室.在科室管理中輸入新增科室的名稱.社?？剖颐Q,科室編碼,點(diǎn)擊新增.新增科室成功.§7.1.2.增加醫(yī)生

在醫(yī)生管理中輸入醫(yī)生編碼.醫(yī)生名稱.所屬科室(已存在科室),掛號(hào)費(fèi).點(diǎn)擊新增醫(yī)生.增加醫(yī)生完成

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§7.1.3.修改科室醫(yī)生

雙擊所要修改的科室或者醫(yī)生.輸入修改的內(nèi)容.點(diǎn)擊保存.修改成功

§7.2.病區(qū)床位管理

點(diǎn)擊系統(tǒng)管理.選擇病區(qū)床位管理.進(jìn)入病區(qū)床位管理

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§7.2.1.新增病區(qū)

輸入病區(qū)編碼.病區(qū)名稱.點(diǎn)擊新增.新增病區(qū)完成

§7.2.2.新增床位

輸入床位編碼,床位名稱.選擇所屬病區(qū).點(diǎn)擊新增.新增床位完成

§7.2.3.修改病區(qū)床位

雙擊所要修改的病區(qū)或者床位.輸入修改的內(nèi)容.點(diǎn)擊保存.修改成功

§7.3.收費(fèi)項(xiàng)目管理

點(diǎn)擊系統(tǒng)管理,選擇收費(fèi)項(xiàng)目管理.進(jìn)入收費(fèi)項(xiàng)目管理頁(yè)面

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§7.3.1.收費(fèi)項(xiàng)目管理

輸入相關(guān)信息.點(diǎn)擊新增.收費(fèi)項(xiàng)目管理完成

§7.3.2.修改大類(lèi)項(xiàng)目

雙擊需要修改的大類(lèi)與項(xiàng)目.輸入需要修改的內(nèi)容.點(diǎn)擊保存.修改完成

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§7.4.收費(fèi)項(xiàng)目查詢

點(diǎn)擊收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)入收費(fèi)項(xiàng)目查詢頁(yè)面

點(diǎn)擊檢索,查詢出該醫(yī)院收費(fèi)項(xiàng)目.也可點(diǎn)擊導(dǎo)入.將外來(lái)項(xiàng)目導(dǎo)入進(jìn)系統(tǒng)中.點(diǎn)擊上傳對(duì)碼,將該醫(yī)院收費(fèi)項(xiàng)目上傳到中心.點(diǎn)擊修改上傳.修改已上傳中心的收費(fèi)項(xiàng)目.點(diǎn)擊審核查詢.審核該醫(yī)院上傳收費(fèi)項(xiàng)目與中心收費(fèi)項(xiàng)目是否相同

§7.5.接口聯(lián)機(jī)測(cè)試

點(diǎn)擊系統(tǒng)管理.彈出下拉單,選擇接口聯(lián)機(jī)測(cè)試.

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§7.6.查詢定點(diǎn)醫(yī)院信息

點(diǎn)擊系統(tǒng)管理,彈出下拉單.選擇查詢定點(diǎn)醫(yī)院信息.查詢出所有為頂點(diǎn)醫(yī)院的基本信息

§7.7.本地?cái)?shù)據(jù)庫(kù)結(jié)構(gòu)更新

點(diǎn)擊系統(tǒng)管理.彈出下拉單.選擇本地?cái)?shù)據(jù)庫(kù)結(jié)構(gòu)更新

第五篇：醫(yī)保制度

醫(yī)保管理制度

依據(jù)溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理辦法，為了規(guī)范醫(yī)保管理制度的落實(shí)及解釋工作，溫州一洲醫(yī)藥連鎖有限公司各醫(yī)保管理員、操作員、審核員及與醫(yī)保購(gòu)藥相關(guān)環(huán)節(jié)的全體工作人員，必須熟練掌握醫(yī)保相關(guān)管理制度、流程、注意事項(xiàng)等。

溫州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理辦法

第一條

為確保醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的基本醫(yī)療需求，規(guī)范合理用藥，根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合溫州實(shí)際，制定本辦法。

第二條

本辦法適用于參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員（以下簡(jiǎn)稱參保人員）。

第五條

參保人員使用藥品數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)藥品且符合限定支付范圍規(guī)定發(fā)生的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。

參保人員使用藥品數(shù)據(jù)庫(kù)外的藥品或使用藥品數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)藥品但不符合限定支付范圍規(guī)定的藥品費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第六條

參保人員按規(guī)定使用藥品所發(fā)生的費(fèi)用，按以下辦法支付：

（一）參保人員使用“甲類(lèi)”藥品所發(fā)生的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付；

（二）參保人員使用“乙類(lèi)”藥品所發(fā)生的費(fèi)用，先由個(gè)人按5%的比例自理（《藥品目錄》或市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)另有規(guī)定的從其規(guī)定），再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定支付；

（三）參保人員使用中藥飲片，除“單味或復(fù)方均不支付費(fèi)用的中藥飲片及藥材”和“單味不支付費(fèi)用的中藥飲片及藥材”外，所發(fā)生的費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。

第十三條

參保人員轉(zhuǎn)市外就醫(yī)，其用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)按《藥品目錄》的規(guī)定執(zhí)行。不得選擇就醫(yī)地所在?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄。

第十四條

經(jīng)衛(wèi)生部門(mén)依法設(shè)置的醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店中醫(yī)坐堂醫(yī)診所，由轄區(qū)人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)（市區(qū)直接報(bào)市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)）批準(zhǔn)后，其中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開(kāi)具的中藥飲片處方，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。

第十五條

醫(yī)保定點(diǎn)單位應(yīng)當(dāng)根據(jù)因病施治、合理治療的原則選擇用藥。需使用自費(fèi)藥品的，定點(diǎn)單位應(yīng)征得參保人員或其親屬同意并簽字。

第十六條

醫(yī)師開(kāi)具西藥處方須符合西醫(yī)疾病診治原則，開(kāi)具中成藥處方須遵循中醫(yī)辯證施治原則，對(duì)西醫(yī)診斷開(kāi)具中成藥、中醫(yī)診斷開(kāi)具西藥等不合理用藥、重復(fù)用藥和藥物濫用的，人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)按規(guī)定給予相應(yīng)的行政處理，并追回違規(guī)支出的基金。定點(diǎn)單位應(yīng)根據(jù)參保人員病情，按以下原則掌握藥量：

（一）參保人員門(mén)診就醫(yī)用藥，急性病不超過(guò)3日量，普通門(mén)診不超過(guò)7日量，特殊病種和需長(zhǎng)期服藥并經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)批準(zhǔn)的慢性病、老年病，處方量可放寬至1個(gè)月?？咕幬锾幏接昧繎?yīng)遵循衛(wèi)生部和省有關(guān)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理規(guī)定。

（二）參保人員住院出院需帶病情必須的治療性藥品，因病情需要確定帶藥量,一般不超過(guò)1個(gè)月量。

（三）參保人員中醫(yī)就診使用中藥，其組方中有“單味不支付費(fèi)用的中藥飲片及藥材”的飲片，“備注”中有“限量和貼數(shù)”限制的按規(guī)定執(zhí)行。

第十八條

參保人員到醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保非處方藥應(yīng)出示本人的社會(huì)保障卡和醫(yī)療證。購(gòu)藥量按照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，每次購(gòu)買(mǎi)的總額不超過(guò)100元（最小包裝除外）。

第十九條

參保人員門(mén)診就醫(yī)時(shí)可持在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品。外配處方不準(zhǔn)擅自更改，擅自更改的外配處方不準(zhǔn)調(diào)配、銷(xiāo)售；有配伍禁忌或超劑量的外配處方，定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配、銷(xiāo)售；外配處方必須留存2年以上。

第二十一條

參保人員持卡購(gòu)藥時(shí)，定點(diǎn)零售藥店應(yīng)核對(duì)參保人員社會(huì)保障卡和醫(yī)療證，做到人、證、卡相符。售藥后應(yīng)在其醫(yī)療證上記錄購(gòu)藥日期、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量及金額，加蓋包括藥店名稱、藥師姓名的專(zhuān)用章，并按規(guī)定將購(gòu)藥明細(xì)信息傳送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第二十二條

骨折等行動(dòng)不便的慢性病患者及七十周歲以上老人，可由家屬攜參保人員的社會(huì)保障卡、醫(yī)療證和家屬本人身份證代其購(gòu)藥，售藥的定點(diǎn)零售藥店應(yīng)予以記錄備查。其中骨折等行動(dòng)不便的慢性病患者在治療期間應(yīng)提供二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療證明，選擇一家定點(diǎn)零售藥店登記備案。

第二十五條

基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品實(shí)行計(jì)算機(jī)實(shí)時(shí)交易。參保人員購(gòu)買(mǎi)《藥品目錄》內(nèi)藥品時(shí)，按規(guī)定由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店應(yīng)予以記賬結(jié)算；按規(guī)定由參保人員自理、自負(fù)的，參保人員直接用現(xiàn)金結(jié)算。

第二十七條

參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員子女醫(yī)療統(tǒng)籌的18周歲以下未成年人用藥，在《藥品目錄》的基礎(chǔ)上，增加西藥通用名稱中表達(dá)化學(xué)成分部分與《藥品目錄》中名稱（《藥品目錄》中的藥品必須為口服劑型）一致，且法定說(shuō)明書(shū)中明確適用于兒童的，其劑型為能夠提高兒童用藥順應(yīng)性的口服液體劑型、顆粒劑、口服散劑、栓劑、滴鼻劑的藥品，可以限定在兒童使用時(shí)支付。

第二十八條

工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和離休干部、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的藥品使用和管理參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定執(zhí)行，其使用《藥品目錄》內(nèi)藥品，統(tǒng)籌基金支付時(shí)不分甲、乙類(lèi)。

（一）機(jī)構(gòu)管理

1．建立連鎖醫(yī)保管理小組，由組長(zhǎng)負(fù)責(zé)，不定期召開(kāi)會(huì)議，研究醫(yī)保工作。

2、設(shè)立醫(yī)保管理員，并配備1—2名專(zhuān)（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)連鎖醫(yī)療保險(xiǎn)工作。3．貫徹落實(shí)市政府有關(guān)醫(yī)保的政策、規(guī)定。4．監(jiān)督檢查連鎖醫(yī)保制度、管理措施的執(zhí)行情況。

5．及時(shí)查處違反醫(yī)保制度、措施的人和事，并做好改正方案。

6、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳、解釋?zhuān)寂e報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法和監(jiān)督電話。正確及時(shí)處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)工作的正常開(kāi)展。

（二）目錄管理

1.嚴(yán)格執(zhí)行本省制定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄。

2.應(yīng)及時(shí)做好本單位藥品目錄數(shù)據(jù)庫(kù)的維護(hù)更新工作，并按照相關(guān)行政部門(mén)的規(guī)定做好價(jià)格維護(hù)工作。乙方醫(yī)保目錄數(shù)據(jù)庫(kù)應(yīng)與人力資源和社會(huì)保障部門(mén)提供的醫(yī)保目錄數(shù)據(jù)庫(kù)相對(duì)應(yīng)。

3.對(duì)醫(yī)保目錄中限定使用范圍的藥品，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行。4.對(duì)參保人員購(gòu)藥應(yīng)當(dāng)遵循藥品說(shuō)明書(shū)和醫(yī)保相關(guān)規(guī)定。

（三）信息系統(tǒng)管理

1.應(yīng)配置獨(dú)立的接入路由器和醫(yī)保前置機(jī)，通過(guò)專(zhuān)用線路將本地網(wǎng)絡(luò)接入醫(yī)保專(zhuān)網(wǎng)，及時(shí)更新最新接口規(guī)范和開(kāi)發(fā)手冊(cè)對(duì)本地的信息系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)改造。應(yīng)嚴(yán)格按照我市醫(yī)保交易的技術(shù)規(guī)范完成相關(guān)運(yùn)行環(huán)境的安裝和配置，不得隨意修改配置參數(shù)，不能在接入設(shè)備上進(jìn)行與醫(yī)保業(yè)務(wù)無(wú)關(guān)的操作。

2.醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)臨時(shí)性停機(jī)維護(hù)，或因故障臨時(shí)停止對(duì)外服務(wù)時(shí)，接到通知后需做好信息信息溝通和解釋工作。

3.應(yīng)安排專(zhuān)職人員做好日常的系統(tǒng)運(yùn)維和網(wǎng)絡(luò)安全檢查，以保障醫(yī)保交易的業(yè)務(wù)連續(xù)性。

（四）購(gòu)藥管理

1.核對(duì)參保人員購(gòu)藥時(shí)人、證、卡相符，符合條件的方可購(gòu)藥調(diào)配。（注：骨折及70歲以上老人參照條件并記錄可代其購(gòu)藥）

2.不得以任何形式進(jìn)行醫(yī)保購(gòu)藥的促銷(xiāo)、買(mǎi)贈(zèng)、套刷等違反醫(yī)保規(guī)定的行為。

3.單軌處方藥必須憑醫(yī)保醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的合法處方并蓋有醫(yī)保外配處方章及醫(yī)保醫(yī)師印章方可調(diào)配，不得擅自更改。

4.雙規(guī)制處方藥必須在病歷本及登記表進(jìn)行登記銷(xiāo)售，注明購(gòu)藥日期、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量及金額，加蓋包括藥店名稱、藥師姓名的專(zhuān)用章。

5.參保人員到醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保非處方藥應(yīng)出示本人的社會(huì)保障卡和醫(yī)療證。購(gòu)藥量按照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，每次購(gòu)買(mǎi)的總額不超過(guò)100元（最小包裝除外）。

6.參保人購(gòu)藥必須與參保人購(gòu)藥目的相符，拒絕出現(xiàn)成人購(gòu)買(mǎi)兒童藥品等形式的行為。

7.在醫(yī)保目錄“備注”欄中對(duì)該藥品標(biāo)有“Δ”是指參保人在住院使用時(shí)由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付、門(mén)診使用時(shí)由個(gè)人賬戶支付；如“備注”欄中標(biāo)有“限工傷保險(xiǎn)”“限生育保險(xiǎn)”等其它限定疾病或特殊要求的，購(gòu)藥需符合相應(yīng)條件才可醫(yī)保支付。

8.醫(yī)保購(gòu)藥結(jié)算時(shí)除注明購(gòu)藥信息外清單還應(yīng)需注明醫(yī)保費(fèi)用、自理費(fèi)用、賬戶余額等。9.參保人員購(gòu)藥，急性病不超過(guò)3日量，普通門(mén)診不超過(guò)7日量，特殊病種和需長(zhǎng)期服藥并經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)批準(zhǔn)的慢性病、老年病，處方量可放寬至1個(gè)月。

（五）醫(yī)保工作

1.認(rèn)真貫徹執(zhí)行市政府及市社會(huì)和勞動(dòng)保障局頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)配套政策和管理辦法。不斷提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，努力為廣大參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。

2.在醫(yī)保管理小組的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真遵守與市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心簽訂的《醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書(shū)》各項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)格按照協(xié)議要求開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

3.嚴(yán)格按照《醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)計(jì)算機(jī)局域網(wǎng)運(yùn)行管理制度》規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。

4.堅(jiān)持?jǐn)?shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。

5.準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對(duì)帳匯總工作，月終按照上傳總額結(jié)回費(fèi)用。6.加強(qiáng)工作人員的制度、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，全面掌握醫(yī)保、醫(yī)療政策、制度，做好醫(yī)保管理工作。

（六）醫(yī)療保險(xiǎn)管理獎(jiǎng)懲管理辦法

為規(guī)范連鎖社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人購(gòu)藥服務(wù)管理，提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)上級(jí)有關(guān)文件精神要求，結(jié)合連鎖實(shí)際情況，制定連鎖醫(yī)療保險(xiǎn)管理獎(jiǎng)懲管理辦法如下：

一、獎(jiǎng)勵(lì)

履行核卡職責(zé)，對(duì)人、證、卡不一致購(gòu)藥進(jìn)行舉報(bào)，避免社?；饟p失的，每1例在該工作人員當(dāng)月崗位考核評(píng)分加1分。

二、懲處（1）、有下列違規(guī)行為之一者，連鎖對(duì)直接責(zé)任人責(zé)令其改正，并罰當(dāng)月崗位考核評(píng)分1—3分。

①購(gòu)藥記錄書(shū)寫(xiě)不符合規(guī)定的及購(gòu)藥未做記錄；

②不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，超醫(yī)保藥品目錄范圍以及超出醫(yī)保政策規(guī)定范圍用藥給予記賬的，超量用藥、重復(fù)用藥、給參保人超范圍、超劑量帶藥等；

③對(duì)“限制使用范圍”藥品,不按限制范圍使用的；

④將可以記賬的醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目由參保患者自費(fèi)，或?qū)⒉豢梢杂涃~的醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目記賬等；

⑤電腦錄入的藥品、收費(fèi)等與病歷記錄不相符的，或因操作不規(guī)范等引起的錄入數(shù)據(jù)與實(shí)際費(fèi)用不相符的。

（2）、下列行為屬重大違規(guī)，有下列違規(guī)行為之一者，對(duì)直接責(zé)任人責(zé)令其改正，給予警告，并罰當(dāng)月崗位考核評(píng)分3—8分。情節(jié)嚴(yán)重者給予當(dāng)事人解除合同處分：

①發(fā)現(xiàn)使用非本人醫(yī)?？ǖ娜藛T享受醫(yī)療保險(xiǎn)購(gòu)藥； ②發(fā)生以藥換藥、以藥易物等行為的；

③每位工作人員均應(yīng)遵守上述有關(guān)規(guī)定，如有違反規(guī)定者（由社會(huì)和勞動(dòng)保障局剔除或被我院相關(guān)部門(mén)發(fā)現(xiàn)等），將通知本人，本人應(yīng)做好相應(yīng)解釋及相關(guān)依據(jù)說(shuō)明，如不能或不合理說(shuō)明情況被社保局剔除的費(fèi)用將由該工作人員全額承擔(dān)。如情節(jié)嚴(yán)重或?qū)医滩桓?，不能說(shuō)明事由者，除剔除費(fèi)用自負(fù)以外，將該事由提交醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)討論并給予相應(yīng)的行政處罰（并給予1-3倍的處罰）。