第一篇：江蘇醫(yī)保支付新規(guī)問答

江蘇醫(yī)保支付新規(guī)問答

（2018年2月）

黨的十九大報告指出，“完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和大病保險制度”。近日，省政府辦公廳出臺了《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施意見》，對深化醫(yī)保支付方式改革，建立完善醫(yī)保支付體系作了部署?，F(xiàn)就有關政策作一簡明問答。

一、基本醫(yī)療保險分哪幾種類型？

目前，基本醫(yī)療保險主要包括兩類：職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。職工醫(yī)保由用人單位和在職職工共同繳費，在職職工繳費全部進入個人賬戶，用于支付門診和住院費用中個人自付部分以及在定點藥店購藥費用；單位繳費除一部分進入個人賬戶外，大部分注入醫(yī)保統(tǒng)籌基金，用于保障住院醫(yī)療費用。職工醫(yī)保政策范圍內住院費用報銷比例達80%以上。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合整合而成，覆蓋除職工醫(yī)保應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保采取個人繳費和財政補助相結合的方式，建立醫(yī)?；?，其中個人繳費約占30%，財政補助約占70%。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不設立個人賬戶，通過建立門診統(tǒng)籌，用于保障參保居民門診費用。城鄉(xiāng)居民

— 1 — 醫(yī)保政策范圍內住院費用報銷比例一般為70%左右。

二、將采取哪些措施提高門診保障待遇？

為提高門診保障待遇，保障參保人員權益，我省將逐步擴大門診保障病種范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診重點保障多發(fā)病、慢性病，以及能夠在門診治療的其他常見大病，對符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用支付比例在50%以上。為促進門診保障待遇落實，到2020年，各地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保每年用于門診保障的統(tǒng)籌基金達到當年居民醫(yī)?；鹗杖氲?0%左右。職工醫(yī)保門診慢性病，如高血壓（II、III期）、糖尿病等發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定享受門診待遇；門診特定項目，如器官移植術后門診抗排異治療、惡性腫瘤放化療等（各地具體病種范圍有所不同）發(fā)生的醫(yī)療費用，按住院待遇政策規(guī)定進行報銷。

三、住院按病種付費具體是指什么？

按病種付費主要是對臨床診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病，如闌尾炎、良性前列腺增生、老年白內障等，由醫(yī)?；鸷蛥⒈；颊甙凑占榷藴蔬M行支付，促進醫(yī)療機構規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費用，減輕參?；颊哓摀?。其中，職工醫(yī)保個人負擔20%左右，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人負擔30%左右。實際醫(yī)療費用低于病種既定標準的，參?；颊呷园磳嶋H費用的上述比例支付。從已開展按病種付費的地區(qū)看，與之前按項目付費相比，患者醫(yī)療費用大都有一定程度的下降。

此次改革將擴大按病種付費范圍，優(yōu)先將兒童白血病、兒童先天性心臟病等22類重大疾病納入按病種付費范圍，并逐步將日間手術等門診治療也納入其中。2018年底，要求各設區(qū)市按病種付費達到150種，2020年不少于200種。

四、如何減輕大病患者高額醫(yī)療費用負擔？

參保人員患重特大疾病，往往產生高額醫(yī)療費用，通過基本醫(yī)保報銷后，個人需承擔的費用仍然較高。為減輕城鄉(xiāng)居民大病負擔，我省建立了城鄉(xiāng)居民大病保險制度和醫(yī)療救助制度。

大病保險在基本醫(yī)療保障基礎上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障，大病保險報銷設有起付線，也稱“門檻費”，一般為上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或農民人均純收入的50%左右，具體額度由當地人社部門確定。對基本醫(yī)保報銷后合規(guī)醫(yī)療費用超出“門檻費”的部分，大病保險最低按50%報銷，超出部分越高，報銷比例也越高。由于大病保險所需資金直接從醫(yī)?；鹬袆潛?，個人不需額外繳費。

在普惠的基礎上，為實施精準保障，助力精準扶貧，對醫(yī)療救助對象、建檔立卡低收入人口等困難群體，大病保險起付線比普通參保人員降低50%，報銷比例相應提高5至10個百分點。

五、在助推小病進社區(qū)上將采取哪些措施？

我省將發(fā)揮醫(yī)保政策的杠桿引導作用，推進小病進社區(qū)，著力形成合理的分級診療秩序。實行差別化醫(yī)保支付政策，參保人

— 3 — 員首診選擇在一級及以下醫(yī)療機構的，報銷比例比在二、三級醫(yī)療機構分別提高15和25個百分點。對符合轉診規(guī)定的患者，由上一級醫(yī)療機構轉診到基層醫(yī)療機構康復、治療的，基層醫(yī)療機構住院起付線為零，合規(guī)醫(yī)療費用直接按規(guī)定報銷。鼓勵居民簽約家庭醫(yī)生，直接在基層接受慢性病、常見病等診療服務，并將合規(guī)的診療費用納入醫(yī)保支付范圍。

六、對長期住院治療的特殊疾病患者有何控費措施？ 此次改革改變以往按項目付費方式，對精神病、安寧療護、醫(yī)療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，實行按床日付費。醫(yī)保經辦機構根據患者實際住院天數和規(guī)定付費標準，與醫(yī)療機構結算，控制醫(yī)療費用不合理增長，減輕患者醫(yī)療負擔。

七、如何實行醫(yī)保總額控制？

總額控制是醫(yī)保經辦機構根據醫(yī)療機構的醫(yī)療服務數量和質量等指標，通過集體談判協(xié)商，確定支付給醫(yī)療機構的醫(yī)?；鹂傤~。對總額控制建立激勵約束機制，凡低于年度總額控制指標、完成規(guī)定服務量和達到考核要求的，結余部分由醫(yī)療機構留用；超過年度總額控制指標約定比例以上部分，由醫(yī)療機構自行承擔，具體比例由各地確定。為支持醫(yī)療機構收治重癥患者，打消超總額的顧慮，醫(yī)保經辦機構對超過年度總額控制指標的合理部分，按照協(xié)議進行相應分擔，以切實保障人民群眾醫(yī)療權益。

第二篇：醫(yī)保支付

醫(yī)?？ㄍㄟ^手機、網頁等方式綁定后，將醫(yī)保支付轉化互聯(lián)網支付

醫(yī)保卡認證方式主要有：

一、由醫(yī)保辦承認的地方性銀行類第三方醫(yī)保認證機構認證； 該認證方法為江蘇銀行與江蘇省醫(yī)保辦達成合作協(xié)議，并開始在南通地區(qū)試點，南通市第三人民醫(yī)院開始研發(fā)合作，計劃在1年內在南通地區(qū)推廣，3年內開始推廣至江蘇全省域，使用方法為江蘇銀行app；

通過銀行機構專業(yè)人臉、指紋等模式專業(yè)在線認證；

支付方式：江蘇銀行客戶端、通過app調微信支付、通過app調支付寶；

實現(xiàn)步驟（門診患者）：

第一步：綁定患者姓名、性別、身份證、醫(yī)?？ǖ然A信息；

第二步：程序讀取銀行類專業(yè)的第三方人臉驗證、指紋認證或其他認證系統(tǒng)后，進入醫(yī)?？ê彤斍笆褂萌藛T信息真實情況，在認證成功后生成一組虛擬的機器碼傳輸至醫(yī)保辦備案； 第三步：醫(yī)保辦認證成功后，開始登記該醫(yī)?？ㄔ谝欢〞r間內（6小時）可進行在線支付，并返回對應的醫(yī)保費用信息至第三方認證系統(tǒng)，由第三方認證系統(tǒng)將認證信息傳輸至我司系統(tǒng)；

第四步：開始預約掛號，期間涉及到的自費部分費用正常通過手機或網頁進行支付，支付成功后，將醫(yī)保卡信息傳輸至his進行登記（即與his接口打通）； 第五步：診間支付（如檢驗、檢查、藥品、理療等費用），his將已提供的醫(yī)?？ㄐ畔鬏斨玲t(yī)保辦，與醫(yī)保辦系統(tǒng)進行統(tǒng)一確認后，進行滾賬，返回對應自費費用。

住院患者實現(xiàn)步驟與以上類似，主要區(qū)別在醫(yī)?？ㄔ诰€支付時效上。

在患者辦理入院登記時，患者必須在出入院處刷醫(yī)保卡，由出入院處通過his向醫(yī)保辦發(fā)起在線支付登記，將醫(yī)保卡時間延長至出院結算

二、通過診間支付方式由醫(yī)療機構認證

該方法比較簡單，將讀卡器放在醫(yī)生辦公室或疾病導診護士臺處進行醫(yī)保卡認證，（醫(yī)院必須得到醫(yī)保辦許可后，方可這樣操作）

第一步：綁定患者姓名、性別、身份證、醫(yī)保卡等基礎信息，開始全自費預約掛號，并將信息傳輸給醫(yī)院his登記

第二步：需患者付費時，由機構醫(yī)生或護士發(fā)起付費方式確認，使用讀卡器通過his與醫(yī)保辦進行數據交互，之后his將對應費用信息返回至我司系統(tǒng)進行支付

備注：用此方法時可增加掃碼器

三、全自費模式，通過醫(yī)療結構結算中心統(tǒng)一結算

注：所有退費需根據當地情況進行流程制定。建議統(tǒng)一到退費窗口進行操作。

江蘇省醫(yī)保政策

醫(yī)保種類

新農合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。資金種類分為統(tǒng)籌資金和醫(yī)?？ㄗ再M資金。報銷范圍

第十八條新型農村合作醫(yī)療費用的補償分為門診定額補償、住院補償和大病統(tǒng)籌補償等。(一)門診定額補償:新型農村合作醫(yī)療費用門診定額補償標準為以戶為單位，按每人每年20元標準建立家庭門診統(tǒng)籌資金，家庭參合人員可統(tǒng)籌使用。

補償范圍及比例為：村衛(wèi)生室藥費的40%、鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥費、治療費、檢查費的40%;區(qū)級?？浦袃嚎?、皮膚科、眼科、耳鼻喉科、口腔科藥費的30%、中醫(yī)科中草藥藥費的30%，區(qū)疾病預防控制中心結核病門診藥費及婦保所婦女病查治期間藥費的30%。上述補償費用在家庭門診統(tǒng)籌資金中列支，家庭門診統(tǒng)籌資金結余不退還，可結轉下使用;對全家戶口遷出本區(qū)以外的，余額可以退還。

家庭門診統(tǒng)籌資金用完后每人可繼續(xù)享受最高300元的門診補償，用于在區(qū)、鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構規(guī)定范圍內門診費用的補償，補償范圍同家庭門診統(tǒng)籌補償，比例為30%。

(二)住院補償：可報銷住院醫(yī)療醫(yī)藥費累計5000元以內的部分分級按不同比例給予補償：鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構為50%，區(qū)級定點醫(yī)療機構為40%，市級以上轉診醫(yī)院為35%。鼓勵參合人員就近治療常見病、多發(fā)病，節(jié)約資金。

(三)大病統(tǒng)籌補償：在區(qū)內定點醫(yī)療機構及符合轉診程序的市以上轉診醫(yī)院，內累計可報銷住院醫(yī)藥費用超過5000元的參合者可享受大病統(tǒng)籌補償，其可報銷住院醫(yī)藥費用5000元以上的部分以下比例給予補償，具體為：5001～10000元(含)，按50%;10001～20000元(含)，按60%;20001～30000元(含)，按65%;30001元以上，按70%。

(四)特殊病種的補償：腎功能不全血透治療、腫瘤門診放化療以及器官移植的門診抗排斥治療、慢性肝炎和慢性腎炎的藥物治療等，其符合報銷規(guī)定的門診費用憑門診處方、發(fā)票，按照住院及大病統(tǒng)籌有關規(guī)定給予補償。

參合對象必須在確診后的七日內持二級以上(含二級)定點醫(yī)療機構的正規(guī)確診證明原件、病歷和治療方案原件到各鎮(zhèn)合管辦登記。

(五)大額費用慢性病門診補償：慢性病患者當在定點醫(yī)療機構門診藥費累計1000元以上部分按照20%比例補償，每內最高補償限額為1500元，以上補償費用先從門診統(tǒng)籌賬戶列支。

(六)單病種定額補償：腹腔鏡膽囊摘除術，符合轉診程序區(qū)級及以上補1000元、鎮(zhèn)級補1200元，不符合轉診程序補750元;白內障超聲乳化術，符合轉診程序補500元;不符合轉診程序補375元。

不符合轉診程序自行住院治療的，按照上述住院補償及大病統(tǒng)籌補償同檔標準下降十個百分點補償。

住院一次性檢查、治療及材料費用超過200元以上部分按30%折算納入可報銷范圍補償。住院及大病統(tǒng)籌補償每人每內最高補償限額為60000元，住院與大病統(tǒng)籌分段按比例報銷，不重復補償，大病統(tǒng)籌按季結算。報銷流程

第十九條合作醫(yī)療資金補償的程序：

(一)門診報銷：憑村醫(yī)合作醫(yī)療專用處方(處方發(fā)票合一)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院及區(qū)級定點醫(yī)療單位?？崎T診正規(guī)收費收據、合作醫(yī)療證、用藥清單(處方)到鎮(zhèn)合管辦報銷。

(二)住院報銷：憑合作醫(yī)療證、出院小結、正規(guī)住院收費收據、住院費用清單和轉診證明在出院一月內到鎮(zhèn)合管辦辦理報銷，其中可報銷費用5000元以內在鎮(zhèn)合管辦直接補償，超過5000元的部分由鎮(zhèn)合管辦初審報區(qū)合管辦審核累計，納入大病統(tǒng)籌，每季度進行一次報銷。(三)特殊病種的補償：憑合作醫(yī)療證、門診收費收據、用藥清單和二級以上定點醫(yī)療機構疾病診斷證明原件，由鎮(zhèn)合管辦對其材料進行初審后報區(qū)合管辦審核，按照住院及大病統(tǒng)籌有關規(guī)定在鎮(zhèn)區(qū)分別給予補償。

(四)大額費用慢性病門診補償：憑合作醫(yī)療證、門診收費收據、清單和二級以上定點醫(yī)療機構疾病診斷證明原件，由鎮(zhèn)合管辦對其材料進行初審后報區(qū)合管辦審核，按有關規(guī)定給予補償。

各地醫(yī)保支付現(xiàn)狀

脫卡支付

醫(yī)?？ㄕJ證方式主要有：

一、由醫(yī)保辦承認的地方性銀行類第三方醫(yī)保認證機構認證； 該認證方法為江蘇銀行與江蘇省醫(yī)保辦達成合作協(xié)議，并開始在南通地區(qū)試點，南通市第三人民醫(yī)院開始研發(fā)合作，計劃在1年內在南通地區(qū)推廣，3年內開始推廣至江蘇全省域，使用方法為江蘇銀行app；

通過銀行機構專業(yè)人臉、指紋等模式專業(yè)在線認證；

支付方式：江蘇銀行客戶端、通過app調微信支付、通過app調支付寶；

實現(xiàn)步驟（門診患者）：

第一步：綁定患者姓名、性別、身份證、醫(yī)保卡等基礎信息；

第二步：程序讀取銀行類專業(yè)的第三方人臉驗證、指紋認證或其他認證系統(tǒng)后，進入醫(yī)?？ê彤斍笆褂萌藛T信息真實情況，在認證成功后生成一組虛擬的機器碼傳輸至醫(yī)保辦備案； 第三步：醫(yī)保辦認證成功后，開始登記該醫(yī)?？ㄔ谝欢〞r間內（6小時）可進行在線支付，并返回對應的醫(yī)保費用信息至第三方認證系統(tǒng)，由第三方認證系統(tǒng)將認證信息傳輸至我司系統(tǒng)；

第四步：開始預約掛號，期間涉及到的自費部分費用正常通過手機或網頁進行支付，支付成功后，將醫(yī)?？ㄐ畔鬏斨羑is進行登記（即與his接口打通）； 第五步：診間支付（如檢驗、檢查、藥品、理療等費用），his將已提供的醫(yī)?？ㄐ畔鬏斨玲t(yī)保辦，與醫(yī)保辦系統(tǒng)進行統(tǒng)一確認后，進行滾賬，返回對應自費費用。

住院患者實現(xiàn)步驟與以上類似，主要區(qū)別在醫(yī)保卡在線支付時效上。

在患者辦理入院登記時，患者必須在出入院處刷醫(yī)保卡，由出入院處通過his向醫(yī)保辦發(fā)起在線支付登記，將醫(yī)保卡時間延長至出院結算 刷卡支付

通過診間支付方式由醫(yī)療機構認證

該方法比較簡單，將讀卡器放在醫(yī)生辦公室或疾病導診護士臺處進行醫(yī)?？ㄕJ證，（醫(yī)院必須得到醫(yī)保辦許可后，方可這樣操作）

第一步：綁定患者姓名、性別、身份證、醫(yī)?？ǖ然A信息，開始全自費預約掛號，并將信息傳輸給醫(yī)院his登記

第二步：需患者付費時，由機構醫(yī)生或護士發(fā)起付費方式確認，使用讀卡器通過his與醫(yī)保辦進行數據交互，之后his將對應費用信息返回至我司系統(tǒng)進行支付 預交金報銷支付

全自費模式，通過醫(yī)療結構結算中心統(tǒng)一結算

江蘇地區(qū)醫(yī)保支付解決方案 刷卡支付

脫卡支付

第三篇：2018河南省鄭州市醫(yī)保新規(guī)

鄭州市人民政府辦公廳關于印發(fā)鄭州市職工基本醫(yī)療保險辦法的通知

各縣（市、區(qū)）人民政府，市人民政府各部門，各有關單位：

《鄭州市職工基本醫(yī)療保險辦法》已經市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。

2018年1月4日

鄭州市職工基本醫(yī)療保險辦法第一章

總

則

第一條 為完善社會保障體系，保障職工的基本醫(yī)療，根據《中華人民共和國社會保險法》等法律法規(guī)規(guī)定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 本市行政區(qū)域內的國家機關、企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織和有雇工的個體工商戶（以下統(tǒng)稱“用人單位”）及其職工、退休（職）人員和按規(guī)定領取失業(yè)保險金人員，應當參加職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)療保險”）。本市行政區(qū)域內無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員(以下統(tǒng)稱“靈活就業(yè)人員”)，可以參加職工醫(yī)療保險。

第三條 職工醫(yī)療保險制度堅持以下原則：

（一）籌資和保障水平與經濟和社會發(fā)展水平相適應；

（二）職工醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同負擔；

（三）職工醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合；

（四）職工醫(yī)療保險基金以收定支，收支平衡。第四條 用人單位參加職工醫(yī)療保險的，應當同時參加職工生育保險。第五條 職工醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌。

第六條 鄭州市人力資源社會保障行政部門是職工醫(yī)療保險的行政主管部門，負責職工醫(yī)療保險管理工作。

鄭州市社會保險經辦機構提供職工醫(yī)療保險服務，負責職工醫(yī)療保險登記、征繳計劃編制、個人權益記錄、職工醫(yī)療保險待遇支付等經辦工作。

地方稅務部門負責職工醫(yī)療保險費征收工作。

發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生計生、審計、民政、公安、食品藥品監(jiān)督管理、工商等部門在各自職責范圍內，做好職工醫(yī)療保險工作。

第七條 對在職工醫(yī)療保險工作中取得顯著成績的單位和個人，市人民政府給予表彰。

第二章 參保繳費

第八條 職工醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。參保職工以本人上月平均工資收入作為本人月繳納職工醫(yī)療保險費的繳費基數，繳費比例為2%；用人單位以全部參保職工月繳費基數之和作為本單位月繳納職工醫(yī)療保險費的繳費基數，繳費比例為8%。

新入職職工以其參保當月工資收入作為其本人月繳納職工醫(yī)療保險費的繳費基數。

職工醫(yī)療保險繳費為當年的7月1日至次年的6月30日。職工繳費基數高于本市上在崗職工月平均工資300%的，其繳費基數按本市上在崗職工月平均工資300%核定；低于本市上在崗職工月平均工資60%的，其繳費基數按本市上在崗職工月平均工資60%核定。上在崗職工月平均工資的計算口徑按統(tǒng)計部門的有關規(guī)定執(zhí)行。第九條 靈活就業(yè)人員以本市上在崗職工月平均工資的80%為基數繳納職工醫(yī)療保險費，繳費費率為10%。

第十條 參保人員達到法定退休年齡時累計繳費達到規(guī)定年限的，退休后不再繳納職工醫(yī)療保險費，按照規(guī)定享受職工醫(yī)療保險待遇；未達到規(guī)定年限的，可以繳費至規(guī)定年限。

領取失業(yè)保險金的失業(yè)人員，參加職工醫(yī)療保險的辦法按國家、省、市有關規(guī)定執(zhí)行。

第十一條 用人單位合并、分立、轉讓、租賃、承包的，接收或繼續(xù)經營者應當承擔原用人單位的醫(yī)療保險責任。

第十二條 職工醫(yī)療保險費中應當由用人單位負擔的部分，國家機關、財政全額撥款的事業(yè)單位，在預算內資金中列支；其他用人單位的列支渠道按國家規(guī)定執(zhí)行。

第十三條 社會保險經辦機構按月編制職工醫(yī)療保險費征繳計劃，地方稅務部門負責征收。職工個人應當繳納的職工醫(yī)療保險費由用人單位從職工個人工資收入中代扣代繳。

第十四條 用人單位及其職工當月足額繳費，參保人員次月享受職工醫(yī)療保險待遇。

以靈活就業(yè)人員身份初次參加職工醫(yī)療保險，連續(xù)繳費滿3個月后按規(guī)定享受職工醫(yī)療保險待遇。

與用人單位解除勞動關系的參保職工或領取失業(yè)保險金期滿的參保人員，可以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)療保險，自繳費次月起享受職工醫(yī)療保險待遇。第十五條 用人單位及其職工、靈活就業(yè)人員應當按時足額繳納職工醫(yī)療保險費。

用人單位未按時足額繳納職工醫(yī)療保險費的，其在職職工暫停享受職工醫(yī)療保險待遇，由此引發(fā)的醫(yī)療保險責任由用人單位承擔。

用人單位欠繳職工醫(yī)療保險費的，按規(guī)定足額補繳所欠的職工醫(yī)療保險費后，恢復其參保職工的職工醫(yī)療保險待遇。欠費不足24個月的，欠費期間發(fā)生的醫(yī)療費用由職工醫(yī)療保險基金按規(guī)定予以支付；欠費超過24個月的，在補繳當月前（含補繳當月）24個月內的醫(yī)療費用由職工醫(yī)療保險基金按規(guī)定予以支付，其余時間的醫(yī)療費用由用人單位按本辦法規(guī)定的職工醫(yī)療保險待遇標準支付。

靈活就業(yè)人員未按時足額繳費的，暫停其職工醫(yī)療保險待遇。靈活就業(yè)人員欠費在3個月以內的，按規(guī)定足額補繳所欠的職工醫(yī)療保險費后，恢復其職工醫(yī)療保險待遇（含欠費期間）；欠費超過3個月的，視為自動退出職工醫(yī)療保險，欠費期間的醫(yī)療費用由本人承擔。再次參加職工醫(yī)療保險的，自繳費次月起享受職工醫(yī)療保險待遇。

第十六條 用人單位退休人員占在職職工比例在30%以上的，在參加職工醫(yī)療保險時，應當為占比30%以上部分的退休人員一次性繳納過渡性職工醫(yī)療保險費，具體辦法按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。

第三章 繳費年限和退休（職）

第十七條 參保人員繳費年限由視同繳費年限和實際繳費年限構成。2000年12月31日以前符合國家、省政策規(guī)定的連續(xù)工齡為視同繳費年限。2001年1月1日以后實際繳納職工醫(yī)療保險費的年限為實際繳費年限；未繳納職工醫(yī)療保險費的時間，不計入繳費年限。

跨統(tǒng)籌地區(qū)轉入的參保人員，在異地繳納職工醫(yī)療保險費的年限計入實際繳費年限。第十八條 參保人員退休時同時具備下列條件的，退休后享受退休人員職工醫(yī)療保險待遇：

（一）不欠繳職工醫(yī)療保險費；

（二）職工醫(yī)療保險最低繳費年限累計男滿25年，女滿20年；

（三）實際繳費年限最低累計滿10年。

參保人員辦理退休手續(xù)時繳費年限未達到前款規(guī)定條件的，由用人單位或者靈活就業(yè)人員本人一次性補齊所差年限的職工醫(yī)療保險費，補繳標準為職工或者靈活就業(yè)人員本人退休時上月繳費基數的5.6%。補繳費用全部進入統(tǒng)籌基金，不劃入個人賬戶。

第十九條 參加職工醫(yī)療保險但繳費年限未達到規(guī)定條件的退休人員，按第十八條的規(guī)定一次性補齊所差年限的職工醫(yī)療保險費后，享受退休人員職工醫(yī)療保險待遇。

第二十條 曾在國有、集體企（事）業(yè)單位工作，并在本市已經領取基本養(yǎng)老金但未參加職工醫(yī)療保險的退休人員，可以以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)療保險，按照本市上在崗職工月平均工資的5.6%一次性補齊職工醫(yī)療保險繳費年限，并自補繳次月起享受職工醫(yī)療保險待遇。補繳費用全部進入統(tǒng)籌基金，不劃入個人賬戶。

第二十一條 職工辦理退休手續(xù)時用人單位欠繳職工醫(yī)療保險費的，應當按規(guī)定為職工本人一次性補足欠繳的職工醫(yī)療保險費，并繳納滯納金。

第四章 統(tǒng)籌基金和個人賬戶

第二十二條 用人單位和參保人員個人繳納的職工醫(yī)療保險費構成職工醫(yī)療保險基金，職工醫(yī)療保險基金分為統(tǒng)籌基金和個人賬戶。第二十三條 職工個人繳納的職工醫(yī)療保險費全額計入個人賬戶，用人單位繳納的職工醫(yī)療保險費的一部分按不同比例劃入個人賬戶：

（一）不滿45歲的按本人繳費基數的1%劃入；

（二）年滿45歲尚未退休（退職）的按本人繳費基數的2%劃入；

（三）退休（退職）人員按本人基本養(yǎng)老金的4.5%劃入。剩余部分作為統(tǒng)籌基金，由社會保險經辦機構統(tǒng)一管理和支付。

第二十四條 靈活就業(yè)人員繳納的職工醫(yī)療保險費按以下比例劃入個人賬戶：

（一）不滿45歲的按本人繳費基數的3%劃入；

（二）年滿45歲尚未退休（退職）的按本人繳費基數的4%劃入；

（三）退休（退職）人員按本人基本養(yǎng)老金的4.5%劃入。

剩余部分作為職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，由社會保險經辦機構統(tǒng)一管理和支付。第二十五條 統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費用、門診規(guī)定病種醫(yī)療費用和重特大疾病門診病種醫(yī)療費用。

個人賬戶主要用于支付普通門診醫(yī)療費用、購藥費用和住院醫(yī)療費用中由個人負擔的費用等，個人賬戶余額不足支付時，超出部分由個人承擔。

統(tǒng)籌基金和個人賬戶分別核算，不得相互擠占挪用。

第二十六條 個人賬戶的本金和利息為個人所有，可以結轉和繼承，但不得提取現(xiàn)金和挪作他用。

第二十七條 參保人員工作單位變動時，個人賬戶余額可以隨同轉移。不具備轉移條件的，可以一次性發(fā)給本人。參保人員死亡的，基本醫(yī)療保險關系終止，其個人賬戶余額一次性轉給合法繼承人。沒有合法繼承人的，個人賬戶資金轉入統(tǒng)籌基金。

第五章 職工醫(yī)療保險待遇

第二十八條 參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費，起付標準以下的費用由個人承擔。

起付標準按照不同類別定點醫(yī)療機構確定：社區(qū)衛(wèi)生服務機構（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，下同）200元，一類醫(yī)療機構300元，二類醫(yī)療機構600元，三類醫(yī)療機構900元。

參保人員在同一自然內出院后再次住院的，起付標準降低50%。定點醫(yī)療機構類別標準由人力資源社會保障行政部門制定，社會保險經辦機構按定點醫(yī)療機構類別標準確定醫(yī)療機構的類別。

第二十九條 超過起付標準、不超過最高支付限額的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按照下列比例支付：

（一）在職職工住院的，統(tǒng)籌基金支付比例分別為：社區(qū)衛(wèi)生服務機構95%，一類醫(yī)療機構95%，二類醫(yī)療機構90%，三類醫(yī)療機構88%；

（二）退休人員住院的，統(tǒng)籌基金支付比例分別為：社區(qū)衛(wèi)生服務機構97%，一類醫(yī)療機構97%，二類醫(yī)療機構95%，三類醫(yī)療機構93%。

統(tǒng)籌基金最高支付限額累計為15萬元。統(tǒng)籌基金自然內累計支付達到最高支付限額后，超出部分的醫(yī)療費用由職工商業(yè)補充醫(yī)療保險予以支付，具體辦法按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。

第三十條 起付標準、統(tǒng)籌基金支付比例和統(tǒng)籌基金最高支付限額由人力資源社會保障行政部門公布，并根據職工醫(yī)療保險基金收支情況、當地經濟發(fā)展水平和醫(yī)療消費水平適時調整。第三十一條 將部分需長期在門診治療且醫(yī)療費用較高的疾病（或治療項目）納入門診規(guī)定病種管理。門診規(guī)定病種門診治療不設起付標準，實行定點治療、限額管理。具體辦法由市人力資源社會保障部門制定。

按照省有關規(guī)定，將臨床路徑明確、療效確切且費用比較昂貴的病種（或治療項目）列入重特大疾病醫(yī)療待遇保障范圍。

第三十二條 使用屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付部分費用的診療項目，以及基本醫(yī)療保險藥品目錄中“乙類目錄”藥品所發(fā)生的費用，個人負擔一定比例后再按職工醫(yī)療保險的規(guī)定支付。個人負擔比例由人力資源社會保障行政部門確定。

第三十三條 參加職工醫(yī)療保險且正常繳納職工醫(yī)療保險費的靈活就業(yè)人員，其符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用和計劃生育手術費用納入職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，待遇標準按生育保險有關規(guī)定執(zhí)行。

第三十四條 參加職工醫(yī)療保險的用人單位出現(xiàn)下列情況的，其已經達到享受退休人員職工醫(yī)療保險待遇條件的退休人員繼續(xù)享受職工醫(yī)療保險待遇。

（一）用人單位及其在職職工未按時足額繳費的；

（二）無在職職工的；

（三）用人單位破產、解散、撤銷、注銷的。

第三十五條 職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付范圍按照有關規(guī)定執(zhí)行，支付范圍以外的其他費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

第三十六條 下列醫(yī)療費用不納入職工醫(yī)療保險基金支付范圍：

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；

（四）在境外就醫(yī)的。

醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由職工醫(yī)療保險基金先行支付。職工醫(yī)療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。

第六章 醫(yī)療服務管理

第三十七條 職工醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構實行協(xié)議管理，具體辦法按照國家、省、市有關規(guī)定執(zhí)行。

第三十八條 用人單位、定點醫(yī)藥機構應當設立職工醫(yī)療保險管理機構或者配備專（兼）職工作人員，辦理職工醫(yī)療保險醫(yī)療服務業(yè)務，建立內部管理制度，認真執(zhí)行職工醫(yī)療保險政策和規(guī)定。

第三十九條 定點醫(yī)藥機構應當配備醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)，按規(guī)定向參保人員提供服務。

第七章 醫(yī)療費用結算

第四十條 推行以按病種付費為主的多元復合型醫(yī)保支付方式改革，逐步形成與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應、激勵與約束并重的醫(yī)療保險支付制度。

第四十一條 參保人員在定點醫(yī)藥機構使用個人賬戶支付的醫(yī)療費用以社會保障卡結算。社會保險經辦機構按照個人賬戶實際發(fā)生的醫(yī)療費用與定點醫(yī)藥機構結算。

參保人員在定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的醫(yī)療費用，應當由個人負擔的部分，由本人與定點醫(yī)療機構結算；應由統(tǒng)籌基金支付的部分，記帳結算。

社會保險經辦機構定期與定點醫(yī)藥機構結算醫(yī)療費用，預留一定比例的質量保證金。質量保證金根據服務質量考核結果按照規(guī)定返還。第四十二條 完善參保人員轉診轉院、急診、異地居住就醫(yī)報銷制度。具體辦法由市人力資源社會保障行政部門制定。

第四十三條 跨住院的參保人員，應當在當年12月31日結清醫(yī)療費用。結清醫(yī)療費用后次年仍繼續(xù)住院的，其上年符合規(guī)定的住院費用超過起付標準的，不再負擔起付標準費用；未超過起付標準的，上年負擔的起付標準費用計入次年累計計算。

第八章 基金管理與監(jiān)督

第四十四條 職工醫(yī)療保險基金財務制度按國家、省有關規(guī)定執(zhí)行。職工醫(yī)療保險基金實行收支兩條線，納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。

社會保險經辦機構的事業(yè)經費不得從基金中提取，由各級財政預算解決。第四十五條 職工醫(yī)療保險基金按國家和我省規(guī)定的社保基金優(yōu)惠利率計息。第四十六條 職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結余不足6個月使用時，社會保險經辦機構應當及時向人力資源社會保障行政部門和財政部門報告，人力資源社會保障行政部門應當及時向同級人民政府報告，同級人民政府應采取包括調整政策在內的有效措施予以解決。

職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收不抵支時，先由歷年結余支付；累計結余不足支付時，由同級財政給予補貼。

第四十七條 人力資源社會保障行政部門應當加強對用人單位和個人遵守社會保險法律、法規(guī)情況的監(jiān)督檢查。

人力資源社會保障行政部門實施監(jiān)督檢查時，被檢查的用人單位和個人應當如實提供與社會保險有關的資料，不得拒絕檢查或者謊報、瞞報。

第四十八條 財政部門、人力資源社會保障部門、審計部門依法對基本醫(yī)療保險基金收支、管理、運營和基金賬戶開設、管理情況實施監(jiān)督。第四十九條 任何組織或者個人有權對違反社會保險法律、法規(guī)的行為進行舉報、投訴。

人力資源社會保障行政部門、衛(wèi)生計生行政部門、社會保險經辦機構、社會保險費征收機構和財政部門、審計機關對屬于本部門、本機構職責范圍的舉報、投訴，應當依法處理；對不屬于本部門、本機構職責范圍的，應當書面通知并移交有權處理的部門、機構處理。有權處理的部門、機構應當及時處理，不得推諉。

第九章 責任追究

第五十條 用人單位未依法辦理醫(yī)療保險登記的，由人力資源社會保障行政部門責令限期辦理參保登記，并一次性足額補繳欠繳的醫(yī)療保險費，補繳標準為欠繳期間職工醫(yī)療保險繳費基數的5.6%，補繳年限計入參保職工的實際繳費年限，補繳費用全部進入統(tǒng)籌基金，不劃入個人賬戶。用人單位為職工辦理醫(yī)療保險登記前，其職工已經發(fā)生的醫(yī)療費用，由用人單位按照本辦法規(guī)定的職工醫(yī)療保險待遇標準支付。

第五十一條 用人單位未按時足額繳納職工醫(yī)療保險費的，由社會保險費征收機構責令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，由有關行政部門處欠繳數額一倍以上三倍以下的罰款。

第五十二條 定點醫(yī)藥機構違反基本醫(yī)療保險服務協(xié)議約定的，由社會保險經辦機構按照服務協(xié)議約定追究定點醫(yī)藥機構的違約責任。

第五十三條 定點醫(yī)藥機構、個人不得有以下騙取基本醫(yī)療保險基金支出和騙取基本醫(yī)療保險待遇的行為：

（一）提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療票據等資料，騙取基本醫(yī)療保險基金支出的；

（二）允許非參保人員以參保人員名義就醫(yī)的；

（三）允許使用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付應當由參保人員自費的醫(yī)療費用的；

（四）允許使用基本醫(yī)療保險憑證購買非基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的藥品或者非醫(yī)療用品的；

（五）虛記費用、將非醫(yī)保支付項目串換為醫(yī)保支付項目的；

（六）超標準收費或者分解、重復收費的；

（七）通過虛構購藥事實，將參保人員個人賬戶變現(xiàn)的；

（八）轉借基本醫(yī)療保險賬戶或服務終端機給其他單位使用或者代其他單位進行基本醫(yī)療保險記賬結算的；

（九）將本人基本醫(yī)療保險憑證提供給他人或者醫(yī)療機構使用的；

（十）冒用他人基本醫(yī)療保險憑證就醫(yī)的；

（十一）其他騙取基本醫(yī)療保險待遇的行為。

第五十四條 國家工作人員在職工醫(yī)療保險管理、監(jiān)督工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第十章 附

則

第五十五條 特困企業(yè)職工醫(yī)療保險繳費標準和待遇標準另行制定。第五十六條 國家機關、參照公務員法管理的事業(yè)單位在參加職工醫(yī)療保險的基礎上，按有關規(guī)定建立公務員醫(yī)療補助制度；其他用人單位可以在參加職工醫(yī)療保險的基礎上，建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。

第五十七條 因工（公）負傷職工的醫(yī)療費用按工傷保險有關規(guī)定執(zhí)行。生育醫(yī)療費用按生育保險有關規(guī)定執(zhí)行。第五十八條 因突發(fā)性、流行性疾病和自然災害等不可抗拒因素造成的急、危、重病人的救治所發(fā)生的醫(yī)療費用，由同級人民政府解決。

第五十九條 本辦法自2018年1月1日起施行。原有規(guī)定與本辦法規(guī)定不一致的，按照本辦法規(guī)定執(zhí)行。

第四篇：城鄉(xiāng)醫(yī)保問答

成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策問答 政策調整的主要內容有哪些？

2010年我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策主要作了以下三方面的調整： 一是提高了財政補助標準。我市取消了原一檔籌資標準，分設220元和320元兩個籌資標準，分別對應市政府第155號令二、三檔，其中，財政補助提高到180元和220元/人.年。二是提高了最高支付限額。一個保險有效期限內，基本醫(yī)療保險基金累計支付最高限額提高到2009成都市城鎮(zhèn)居民可支配收入的6倍。

三是取消了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診定額補助，增加了門診醫(yī)療待遇。明年《成都市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌暫行辦法》實施后，在不另行繳費的情況下，參保人員可以按比例報銷門診費用。

二、參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險需要繳納多少醫(yī)保費？

（一）成年人籌資繳費標準

成年人籌資標準分為每人每年320元、每人每年220元兩個籌資標準。錦江區(qū)、青羊區(qū)、金牛區(qū)、武侯區(qū)、成華區(qū)、成都高新區(qū)和有條件的區(qū)（市）縣按每人每年320元標準籌資，其他區(qū)（市）縣按每人每年220元標準籌資。

按每人每年320元標準籌資的區(qū)（市）縣，個人繳費每人每年100元，各級財政補助每人每年220元；按每人每年220元標準籌資的區(qū)（市）縣，個人繳費每人每年40元，各級財政補助每人每年180元。

按每人每年220元標準籌資的區(qū)（市）縣，若個人自愿按320元籌資標準繳費的，個人繳費為每人每年140元，各級財政補助仍為每人每年180元。

（二）學生、兒童籌資繳費標準

中小學生、兒童籌資標準為每人每年220元，其中個人繳費每人每年40元，各級財政補助每人每年180元。

大學生籌資標準為每人每年160元，其中個人繳費每人每年40元，各級財政補助每人每年120元。

三、哪些人可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險？

成都市行政區(qū)域內的下列居民，可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險：

（一）全日制普通高等學校、科研院所、中小學校、中等職業(yè)學校（技校）、特殊教育學校在冊學生，托幼機構在園幼兒，具有成都市戶籍或者父母一方具有成都市戶籍或居住證的嬰兒、散居學齡前兒童和因?。垼┪慈雽W的少年兒童；

（二）具有成都市戶籍，男年滿60周歲、女年滿50周歲或從業(yè)年齡內未與用人單位建立勞動關系的城鎮(zhèn)居民；

（三）具有成都市戶籍，年滿18周歲的農村居民（不含現(xiàn)役軍人）。

四、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保需要什么資料？

（一）城鄉(xiāng)居民參保，應提供戶口薄或身份證的原件和復印件；父母一方具有成都市戶籍或居住證的學齡前兒童參保，還需提供父母一方的戶口薄（身份證）和居住證的原件。

（二）城市“三無”對象、農村五保戶、享受城鄉(xiāng)最低生活保障的人員、困難家庭中持有《中華人民共和國殘疾人證》的智力類、精神類殘疾人和其他類傷殘等級為一、二級的殘疾人、計生“三結合”幫扶戶須提供低保、殘疾或村（社區(qū)）組出具的相關證明。

五、不同群體的人在哪里參保？

（一）在冊學生、在園幼兒以學校、托幼機構為單位組織參保并代收保險費；

（二）散居兒童由戶籍所在地街道（鎮(zhèn)鄉(xiāng)）、社區(qū)勞動保障所（站）等組織參保，并統(tǒng)一代收保險費；

（三）其他城鄉(xiāng)居民由戶籍所在地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府、街道（社區(qū)）組織參保；

（四）除上述

（一）、（二）、(三)款所列對象外的城市“三無”對象、農村“五保戶”、低保人員和農村優(yōu)撫對象中的貧困戶由戶籍所在地民政部門組織參保；

（五）除上述

（一）、（二）、(三)、（四）款所列對象外的城鄉(xiāng)困難家庭中持有《中華人民共和國殘疾人證》的智力類、精神類殘疾人和其他類傷殘等級為一、二級的殘疾人由戶籍所在地殘疾人聯(lián)合會組織參保。

六、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費時間是怎樣規(guī)定的？

（一）成人、中小學生和兒童繳費時間為每年9月1日至12月20日，逾期不予辦理。

（二）新出生嬰兒入戶就可以參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，可不受滿月限制。

（三）參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的大學生，應在每年10月30日前繳納基本醫(yī)療保險費，過期不辦補繳。超過籌資期限入學的學生，最遲應在12月20日前辦理完參保手續(xù)。

八、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療費是按什么比例報銷的？

參保人員在成都市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的一次性住院醫(yī)療費，其數額在基本醫(yī)療保險基金起付標準以上的部分，個人先支付應由個人自付的費用后，由基本醫(yī)療保險基金根據醫(yī)療機構級別按下列比例支付：

（一）按220元籌資標準參保的報銷比例

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院90%，社區(qū)衛(wèi)生服務中心和一級醫(yī)院80%，二級醫(yī)院65%，三級醫(yī)院50%。

（二）按320元籌資標準參保的報銷比例

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院90%，社區(qū)衛(wèi)生服務中心和一級醫(yī)院85%，二級醫(yī)院80%，三級醫(yī)院65%。

（三）中小學生、兒童報銷比例

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院90%，社區(qū)衛(wèi)生服務中心和一級醫(yī)院80%，二級醫(yī)院65%，三級醫(yī)院50%。

（四）按《成都市人民政府辦公廳關于將大學生納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的通知》（成辦發(fā)[2009]33號）參保的大學生報銷比例

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和校醫(yī)院90%，社區(qū)衛(wèi)生服務中心和一級醫(yī)院80%，二級醫(yī)院65%，三級醫(yī)院50%。

（五）參保的成年人和中小學生、兒童門診醫(yī)療費報銷標準按《成都市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌暫行辦法》（成府發(fā)[2009]51號）規(guī)定執(zhí)行；參保大學生門診醫(yī)療費報銷標準按《成都市人民政府辦公廳關于將大學生納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的通知》（成辦發(fā)[2009]33號）的規(guī)定執(zhí)行。

九、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院起付標準是怎么規(guī)定的？

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院起付標準為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院50元；社區(qū)衛(wèi)生服務中心和一級醫(yī)院100元；二級醫(yī)院200元；三級醫(yī)院500元；市外轉診的起付標準為1000元。十、一個自然內城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險最高支付限額是多少？

一個保險有效期限內，基本醫(yī)療保險基金累計支付最高限額為2009成都市城鎮(zhèn)居民可支配收入的6倍。

十一、參保人員中符合計劃生育政策的孕產婦生育定額補助是多少？ 產前檢查每人定額補助100元。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心和一級醫(yī)院住院分娩每人定額補助700元，在二級和三級醫(yī)院住院分娩每人定額補助800元。

十二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險如何選定門診定點醫(yī)療機構？ 參保的成年人和中小學生、兒童可以在成都市定點醫(yī)療機構范圍內，在戶籍所在地或居住地選定一家社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為參保人員當的門診定點醫(yī)療機構，選定的門診定點醫(yī)療機構一年內不能變更。溫馨提示：

①市醫(yī)保局即將為參保人員發(fā)放社?？?，為確保參保人員正常享受醫(yī)保待遇，請參保人員準確提供并核實姓名、身份證號等個人信息。

第五篇：大學生醫(yī)保問答

大學生醫(yī)保問答

1問 ：是不是所有的藥品和治療檢查費用都可以按照指定的比例參加報銷？

答：不是的，只有符合學校公費醫(yī)療及南京市醫(yī)保報銷范圍的可以按照相應的比例參加報銷。不在此報銷范圍的藥品和治療費用由個人承擔。

2問：在校醫(yī)院看病的費用怎么報銷？

答：在校醫(yī)院看病時，使用校園卡刷卡來結算費用，自付50%。若校園卡因未激活不能讀取時，請帶證件（學生證、身份證或社保卡）到校醫(yī)院302室激活校園卡后再行掛號看病。若暫時無法激活，請攜帶發(fā)票原件，明細清單，校園卡于每周二周四校醫(yī)院302室報銷。

3問：在校外醫(yī)院看病之前要先到校醫(yī)院開轉診單嗎？急診也要先開轉診單嗎？

答：需要。要先到校醫(yī)院請醫(yī)生為你開具轉診單后再去校外醫(yī)院治療，否則缺少轉診單無法報銷。急診不需要開具轉診單。但是急診在除同仁醫(yī)院以外的民營醫(yī)院不可以報銷。

4問：在校外醫(yī)院就診費用為3000元，7000元，500元時分別可以報銷多少？

答：根據校政[2014]7號文件，符合報銷范圍的費用1000元以上部分報銷50%，最高報銷2000元/年。例如，3000元中，假設符合報銷范圍的費用為2500元，按照門診的報銷比例為50%，故可以報銷的費用為750元；7000元中，假設符合報銷范圍的費用6000元，1000元以上部分為5000，50%即為2500，按照2000元封頂的原則，實際可報銷的費用為2000元。500元累計元不足1000元，由個人承擔。

5問：在定點報銷的校外醫(yī)院看門診病后如何報銷相關費用？

答：攜帶轉診單，發(fā)票原件以及費用明細清單和病歷本，于每年6月份的周二周四到本部校醫(yī)院302室報銷。符合報銷范圍的費用已達5000元以上，可于每年4月起報銷。

6問：在定點報銷的醫(yī)院住院治療后如何報銷相關費用？

答：在校醫(yī)院開具轉診單后要攜帶社會保障卡到校外醫(yī)院就診，結算費用即為已經經過南京市醫(yī)保中心相應的報銷比例報銷后的費用，不需要再攜帶發(fā)票報銷。如校外醫(yī)院住院處社會保障卡不予使用的，請到此醫(yī)院的醫(yī)保辦咨詢處理。

7問：沒在定點報銷醫(yī)院看病的費用可以報銷嗎？

答：除急診外不可以報銷。詳見第三問。

8問：寒暑假或者實習的時候在外地醫(yī)院看病可以報銷嗎？

答：寒暑假門診治療費用不可以報銷，實習期間外地門診費用可以參與本門診費用累計。住院治療需要攜帶發(fā)票原件，費用明細清單，出院小結，門診病歷復印件，異地就診說明(由學院蓋章)到醫(yī)保辦，由醫(yī)保辦統(tǒng)一至市醫(yī)保中心按規(guī)定辦理審核報銷。問：報銷的時間范圍？

答：報銷范圍為當年的9月1日至次年8月31日。新醫(yī)保辦法于2014年3月1日起實施，在此之前的費用按照舊辦法執(zhí)行。