第一篇：江蘇醫(yī)保支付新規(guī)問答

江蘇醫(yī)保支付新規(guī)問答

（2018年2月）

黨的十九大報告指出，“完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和大病保險制度”。近日，省政府辦公廳出臺了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施意見》，對深化醫(yī)保支付方式改革，建立完善醫(yī)保支付體系作了部署?，F(xiàn)就有關(guān)政策作一簡明問答。

一、基本醫(yī)療保險分哪幾種類型？

目前，基本醫(yī)療保險主要包括兩類：職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。職工醫(yī)保由用人單位和在職職工共同繳費，在職職工繳費全部進(jìn)入個人賬戶，用于支付門診和住院費用中個人自付部分以及在定點藥店購藥費用；單位繳費除一部分進(jìn)入個人賬戶外，大部分注入醫(yī)保統(tǒng)籌基金，用于保障住院醫(yī)療費用。職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例達(dá)80%以上。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合而成，覆蓋除職工醫(yī)保應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保采取個人繳費和財政補助相結(jié)合的方式，建立醫(yī)?；穑渲袀€人繳費約占30%，財政補助約占70%。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不設(shè)立個人賬戶，通過建立門診統(tǒng)籌，用于保障參保居民門診費用。城鄉(xiāng)居民

— 1 — 醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例一般為70%左右。

二、將采取哪些措施提高門診保障待遇？

為提高門診保障待遇，保障參保人員權(quán)益，我省將逐步擴(kuò)大門診保障病種范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診重點保障多發(fā)病、慢性病，以及能夠在門診治療的其他常見大病，對符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用支付比例在50%以上。為促進(jìn)門診保障待遇落實，到2020年，各地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保每年用于門診保障的統(tǒng)籌基金達(dá)到當(dāng)年居民醫(yī)?；鹗杖氲?0%左右。職工醫(yī)保門診慢性病，如高血壓（II、III期）、糖尿病等發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定享受門診待遇；門診特定項目，如器官移植術(shù)后門診抗排異治療、惡性腫瘤放化療等（各地具體病種范圍有所不同）發(fā)生的醫(yī)療費用，按住院待遇政策規(guī)定進(jìn)行報銷。

三、住院按病種付費具體是指什么？

按病種付費主要是對臨床診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病，如闌尾炎、良性前列腺增生、老年白內(nèi)障等，由醫(yī)?；鸷蛥⒈；颊甙凑占榷?biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付，促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費用，減輕參?；颊哓?fù)擔(dān)。其中，職工醫(yī)保個人負(fù)擔(dān)20%左右，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人負(fù)擔(dān)30%左右。實際醫(yī)療費用低于病種既定標(biāo)準(zhǔn)的，參保患者仍按實際費用的上述比例支付。從已開展按病種付費的地區(qū)看，與之前按項目付費相比，患者醫(yī)療費用大都有一定程度的下降。

此次改革將擴(kuò)大按病種付費范圍，優(yōu)先將兒童白血病、兒童先天性心臟病等22類重大疾病納入按病種付費范圍，并逐步將日間手術(shù)等門診治療也納入其中。2018年底，要求各設(shè)區(qū)市按病種付費達(dá)到150種，2020年不少于200種。

四、如何減輕大病患者高額醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)？

參保人員患重特大疾病，往往產(chǎn)生高額醫(yī)療費用，通過基本醫(yī)保報銷后，個人需承擔(dān)的費用仍然較高。為減輕城鄉(xiāng)居民大病負(fù)擔(dān)，我省建立了城鄉(xiāng)居民大病保險制度和醫(yī)療救助制度。

大病保險在基本醫(yī)療保障基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障，大病保險報銷設(shè)有起付線，也稱“門檻費”，一般為上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或農(nóng)民人均純收入的50%左右，具體額度由當(dāng)?shù)厝松绮块T確定。對基本醫(yī)保報銷后合規(guī)醫(yī)療費用超出“門檻費”的部分，大病保險最低按50%報銷，超出部分越高，報銷比例也越高。由于大病保險所需資金直接從醫(yī)?；鹬袆潛?，個人不需額外繳費。

在普惠的基礎(chǔ)上，為實施精準(zhǔn)保障，助力精準(zhǔn)扶貧，對醫(yī)療救助對象、建檔立卡低收入人口等困難群體，大病保險起付線比普通參保人員降低50%，報銷比例相應(yīng)提高5至10個百分點。

五、在助推小病進(jìn)社區(qū)上將采取哪些措施？

我省將發(fā)揮醫(yī)保政策的杠桿引導(dǎo)作用，推進(jìn)小病進(jìn)社區(qū)，著力形成合理的分級診療秩序。實行差別化醫(yī)保支付政策，參保人

— 3 — 員首診選擇在一級及以下醫(yī)療機構(gòu)的，報銷比例比在二、三級醫(yī)療機構(gòu)分別提高15和25個百分點。對符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的患者，由上一級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診到基層醫(yī)療機構(gòu)康復(fù)、治療的，基層醫(yī)療機構(gòu)住院起付線為零，合規(guī)醫(yī)療費用直接按規(guī)定報銷。鼓勵居民簽約家庭醫(yī)生，直接在基層接受慢性病、常見病等診療服務(wù)，并將合規(guī)的診療費用納入醫(yī)保支付范圍。

六、對長期住院治療的特殊疾病患者有何控費措施？ 此次改革改變以往按項目付費方式，對精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，實行按床日付費。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)患者實際住院天數(shù)和規(guī)定付費標(biāo)準(zhǔn)，與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，控制醫(yī)療費用不合理增長，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

七、如何實行醫(yī)保總額控制？

總額控制是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量等指標(biāo)，通過集體談判協(xié)商，確定支付給醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)?；鹂傤~。對總額控制建立激勵約束機制，凡低于年度總額控制指標(biāo)、完成規(guī)定服務(wù)量和達(dá)到考核要求的，結(jié)余部分由醫(yī)療機構(gòu)留用；超過年度總額控制指標(biāo)約定比例以上部分，由醫(yī)療機構(gòu)自行承擔(dān)，具體比例由各地確定。為支持醫(yī)療機構(gòu)收治重癥患者，打消超總額的顧慮，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對超過年度總額控制指標(biāo)的合理部分，按照協(xié)議進(jìn)行相應(yīng)分擔(dān)，以切實保障人民群眾醫(yī)療權(quán)益。

第二篇：醫(yī)保支付

醫(yī)保卡通過手機、網(wǎng)頁等方式綁定后，將醫(yī)保支付轉(zhuǎn)化互聯(lián)網(wǎng)支付

醫(yī)?？ㄕJ(rèn)證方式主要有：

一、由醫(yī)保辦承認(rèn)的地方性銀行類第三方醫(yī)保認(rèn)證機構(gòu)認(rèn)證； 該認(rèn)證方法為江蘇銀行與江蘇省醫(yī)保辦達(dá)成合作協(xié)議，并開始在南通地區(qū)試點，南通市第三人民醫(yī)院開始研發(fā)合作，計劃在1年內(nèi)在南通地區(qū)推廣，3年內(nèi)開始推廣至江蘇全省域，使用方法為江蘇銀行app；

通過銀行機構(gòu)專業(yè)人臉、指紋等模式專業(yè)在線認(rèn)證；

支付方式：江蘇銀行客戶端、通過app調(diào)微信支付、通過app調(diào)支付寶；

實現(xiàn)步驟（門診患者）：

第一步：綁定患者姓名、性別、身份證、醫(yī)?？ǖ然A(chǔ)信息；

第二步：程序讀取銀行類專業(yè)的第三方人臉驗證、指紋認(rèn)證或其他認(rèn)證系統(tǒng)后，進(jìn)入醫(yī)?？ê彤?dāng)前使用人員信息真實情況，在認(rèn)證成功后生成一組虛擬的機器碼傳輸至醫(yī)保辦備案； 第三步：醫(yī)保辦認(rèn)證成功后，開始登記該醫(yī)?？ㄔ谝欢〞r間內(nèi)（6小時）可進(jìn)行在線支付，并返回對應(yīng)的醫(yī)保費用信息至第三方認(rèn)證系統(tǒng)，由第三方認(rèn)證系統(tǒng)將認(rèn)證信息傳輸至我司系統(tǒng)；

第四步：開始預(yù)約掛號，期間涉及到的自費部分費用正常通過手機或網(wǎng)頁進(jìn)行支付，支付成功后，將醫(yī)?？ㄐ畔鬏斨羑is進(jìn)行登記（即與his接口打通）； 第五步：診間支付（如檢驗、檢查、藥品、理療等費用），his將已提供的醫(yī)?？ㄐ畔鬏斨玲t(yī)保辦，與醫(yī)保辦系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)一確認(rèn)后，進(jìn)行滾賬，返回對應(yīng)自費費用。

住院患者實現(xiàn)步驟與以上類似，主要區(qū)別在醫(yī)?？ㄔ诰€支付時效上。

在患者辦理入院登記時，患者必須在出入院處刷醫(yī)?？?，由出入院處通過his向醫(yī)保辦發(fā)起在線支付登記，將醫(yī)?？〞r間延長至出院結(jié)算

二、通過診間支付方式由醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)證

該方法比較簡單，將讀卡器放在醫(yī)生辦公室或疾病導(dǎo)診護(hù)士臺處進(jìn)行醫(yī)?？ㄕJ(rèn)證，（醫(yī)院必須得到醫(yī)保辦許可后，方可這樣操作）

第一步：綁定患者姓名、性別、身份證、醫(yī)?？ǖ然A(chǔ)信息，開始全自費預(yù)約掛號，并將信息傳輸給醫(yī)院his登記

第二步：需患者付費時，由機構(gòu)醫(yī)生或護(hù)士發(fā)起付費方式確認(rèn)，使用讀卡器通過his與醫(yī)保辦進(jìn)行數(shù)據(jù)交互，之后his將對應(yīng)費用信息返回至我司系統(tǒng)進(jìn)行支付

備注：用此方法時可增加掃碼器

三、全自費模式，通過醫(yī)療結(jié)構(gòu)結(jié)算中心統(tǒng)一結(jié)算

注：所有退費需根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r進(jìn)行流程制定。建議統(tǒng)一到退費窗口進(jìn)行操作。

江蘇省醫(yī)保政策

醫(yī)保種類

新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。資金種類分為統(tǒng)籌資金和醫(yī)保卡自費資金。報銷范圍

第十八條新型農(nóng)村合作醫(yī)療費用的補償分為門診定額補償、住院補償和大病統(tǒng)籌補償?shù)取?一)門診定額補償:新型農(nóng)村合作醫(yī)療費用門診定額補償標(biāo)準(zhǔn)為以戶為單位，按每人每年20元標(biāo)準(zhǔn)建立家庭門診統(tǒng)籌資金，家庭參合人員可統(tǒng)籌使用。

補償范圍及比例為：村衛(wèi)生室藥費的40%、鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥費、治療費、檢查費的40%;區(qū)級專科中兒科、皮膚科、眼科、耳鼻喉科、口腔科藥費的30%、中醫(yī)科中草藥藥費的30%，區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病門診藥費及婦保所婦女病查治期間藥費的30%。上述補償費用在家庭門診統(tǒng)籌資金中列支，家庭門診統(tǒng)籌資金結(jié)余不退還，可結(jié)轉(zhuǎn)下使用;對全家戶口遷出本區(qū)以外的，余額可以退還。

家庭門診統(tǒng)籌資金用完后每人可繼續(xù)享受最高300元的門診補償，用于在區(qū)、鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)定范圍內(nèi)門診費用的補償，補償范圍同家庭門診統(tǒng)籌補償，比例為30%。

(二)住院補償：可報銷住院醫(yī)療醫(yī)藥費累計5000元以內(nèi)的部分分級按不同比例給予補償：鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構(gòu)為50%，區(qū)級定點醫(yī)療機構(gòu)為40%，市級以上轉(zhuǎn)診醫(yī)院為35%。鼓勵參合人員就近治療常見病、多發(fā)病，節(jié)約資金。

(三)大病統(tǒng)籌補償：在區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)及符合轉(zhuǎn)診程序的市以上轉(zhuǎn)診醫(yī)院，內(nèi)累計可報銷住院醫(yī)藥費用超過5000元的參合者可享受大病統(tǒng)籌補償，其可報銷住院醫(yī)藥費用5000元以上的部分以下比例給予補償，具體為：5001～10000元(含)，按50%;10001～20000元(含)，按60%;20001～30000元(含)，按65%;30001元以上，按70%。

(四)特殊病種的補償：腎功能不全血透治療、腫瘤門診放化療以及器官移植的門診抗排斥治療、慢性肝炎和慢性腎炎的藥物治療等，其符合報銷規(guī)定的門診費用憑門診處方、發(fā)票，按照住院及大病統(tǒng)籌有關(guān)規(guī)定給予補償。

參合對象必須在確診后的七日內(nèi)持二級以上(含二級)定點醫(yī)療機構(gòu)的正規(guī)確診證明原件、病歷和治療方案原件到各鎮(zhèn)合管辦登記。

(五)大額費用慢性病門診補償：慢性病患者當(dāng)在定點醫(yī)療機構(gòu)門診藥費累計1000元以上部分按照20%比例補償，每內(nèi)最高補償限額為1500元，以上補償費用先從門診統(tǒng)籌賬戶列支。

(六)單病種定額補償：腹腔鏡膽囊摘除術(shù)，符合轉(zhuǎn)診程序區(qū)級及以上補1000元、鎮(zhèn)級補1200元，不符合轉(zhuǎn)診程序補750元;白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，符合轉(zhuǎn)診程序補500元;不符合轉(zhuǎn)診程序補375元。

不符合轉(zhuǎn)診程序自行住院治療的，按照上述住院補償及大病統(tǒng)籌補償同檔標(biāo)準(zhǔn)下降十個百分點補償。

住院一次性檢查、治療及材料費用超過200元以上部分按30%折算納入可報銷范圍補償。住院及大病統(tǒng)籌補償每人每內(nèi)最高補償限額為60000元，住院與大病統(tǒng)籌分段按比例報銷，不重復(fù)補償，大病統(tǒng)籌按季結(jié)算。報銷流程

第十九條合作醫(yī)療資金補償?shù)某绦颍?/p>

(一)門診報銷：憑村醫(yī)合作醫(yī)療專用處方(處方發(fā)票合一)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院及區(qū)級定點醫(yī)療單位專科門診正規(guī)收費收據(jù)、合作醫(yī)療證、用藥清單(處方)到鎮(zhèn)合管辦報銷。

(二)住院報銷：憑合作醫(yī)療證、出院小結(jié)、正規(guī)住院收費收據(jù)、住院費用清單和轉(zhuǎn)診證明在出院一月內(nèi)到鎮(zhèn)合管辦辦理報銷，其中可報銷費用5000元以內(nèi)在鎮(zhèn)合管辦直接補償，超過5000元的部分由鎮(zhèn)合管辦初審報區(qū)合管辦審核累計，納入大病統(tǒng)籌，每季度進(jìn)行一次報銷。(三)特殊病種的補償：憑合作醫(yī)療證、門診收費收據(jù)、用藥清單和二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)疾病診斷證明原件，由鎮(zhèn)合管辦對其材料進(jìn)行初審后報區(qū)合管辦審核，按照住院及大病統(tǒng)籌有關(guān)規(guī)定在鎮(zhèn)區(qū)分別給予補償。

(四)大額費用慢性病門診補償：憑合作醫(yī)療證、門診收費收據(jù)、清單和二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)疾病診斷證明原件，由鎮(zhèn)合管辦對其材料進(jìn)行初審后報區(qū)合管辦審核，按有關(guān)規(guī)定給予補償。

各地醫(yī)保支付現(xiàn)狀

脫卡支付

醫(yī)?？ㄕJ(rèn)證方式主要有：

一、由醫(yī)保辦承認(rèn)的地方性銀行類第三方醫(yī)保認(rèn)證機構(gòu)認(rèn)證； 該認(rèn)證方法為江蘇銀行與江蘇省醫(yī)保辦達(dá)成合作協(xié)議，并開始在南通地區(qū)試點，南通市第三人民醫(yī)院開始研發(fā)合作，計劃在1年內(nèi)在南通地區(qū)推廣，3年內(nèi)開始推廣至江蘇全省域，使用方法為江蘇銀行app；

通過銀行機構(gòu)專業(yè)人臉、指紋等模式專業(yè)在線認(rèn)證；

支付方式：江蘇銀行客戶端、通過app調(diào)微信支付、通過app調(diào)支付寶；

實現(xiàn)步驟（門診患者）：

第一步：綁定患者姓名、性別、身份證、醫(yī)保卡等基礎(chǔ)信息；

第二步：程序讀取銀行類專業(yè)的第三方人臉驗證、指紋認(rèn)證或其他認(rèn)證系統(tǒng)后，進(jìn)入醫(yī)保卡和當(dāng)前使用人員信息真實情況，在認(rèn)證成功后生成一組虛擬的機器碼傳輸至醫(yī)保辦備案； 第三步：醫(yī)保辦認(rèn)證成功后，開始登記該醫(yī)?？ㄔ谝欢〞r間內(nèi)（6小時）可進(jìn)行在線支付，并返回對應(yīng)的醫(yī)保費用信息至第三方認(rèn)證系統(tǒng)，由第三方認(rèn)證系統(tǒng)將認(rèn)證信息傳輸至我司系統(tǒng)；

第四步：開始預(yù)約掛號，期間涉及到的自費部分費用正常通過手機或網(wǎng)頁進(jìn)行支付，支付成功后，將醫(yī)?？ㄐ畔鬏斨羑is進(jìn)行登記（即與his接口打通）； 第五步：診間支付（如檢驗、檢查、藥品、理療等費用），his將已提供的醫(yī)?？ㄐ畔鬏斨玲t(yī)保辦，與醫(yī)保辦系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)一確認(rèn)后，進(jìn)行滾賬，返回對應(yīng)自費費用。

住院患者實現(xiàn)步驟與以上類似，主要區(qū)別在醫(yī)?？ㄔ诰€支付時效上。

在患者辦理入院登記時，患者必須在出入院處刷醫(yī)保卡，由出入院處通過his向醫(yī)保辦發(fā)起在線支付登記，將醫(yī)?？〞r間延長至出院結(jié)算 刷卡支付

通過診間支付方式由醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)證

該方法比較簡單，將讀卡器放在醫(yī)生辦公室或疾病導(dǎo)診護(hù)士臺處進(jìn)行醫(yī)保卡認(rèn)證，（醫(yī)院必須得到醫(yī)保辦許可后，方可這樣操作）

第一步：綁定患者姓名、性別、身份證、醫(yī)保卡等基礎(chǔ)信息，開始全自費預(yù)約掛號，并將信息傳輸給醫(yī)院his登記

第二步：需患者付費時，由機構(gòu)醫(yī)生或護(hù)士發(fā)起付費方式確認(rèn)，使用讀卡器通過his與醫(yī)保辦進(jìn)行數(shù)據(jù)交互，之后his將對應(yīng)費用信息返回至我司系統(tǒng)進(jìn)行支付 預(yù)交金報銷支付

全自費模式，通過醫(yī)療結(jié)構(gòu)結(jié)算中心統(tǒng)一結(jié)算

江蘇地區(qū)醫(yī)保支付解決方案 刷卡支付

脫卡支付

第三篇：2018河南省鄭州市醫(yī)保新規(guī)

鄭州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)鄭州市職工基本醫(yī)療保險辦法的通知

各縣（市、區(qū)）人民政府，市人民政府各部門，各有關(guān)單位：

《鄭州市職工基本醫(yī)療保險辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。

2018年1月4日

鄭州市職工基本醫(yī)療保險辦法第一章

總

則

第一條 為完善社會保障體系，保障職工的基本醫(yī)療，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等法律法規(guī)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)的國家機關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等組織和有雇工的個體工商戶（以下統(tǒng)稱“用人單位”）及其職工、退休（職）人員和按規(guī)定領(lǐng)取失業(yè)保險金人員，應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)療保險”）。本市行政區(qū)域內(nèi)無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員(以下統(tǒng)稱“靈活就業(yè)人員”)，可以參加職工醫(yī)療保險。

第三條 職工醫(yī)療保險制度堅持以下原則：

（一）籌資和保障水平與經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展水平相適應(yīng)；

（二）職工醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同負(fù)擔(dān)；

（三）職工醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合；

（四）職工醫(yī)療保險基金以收定支，收支平衡。第四條 用人單位參加職工醫(yī)療保險的，應(yīng)當(dāng)同時參加職工生育保險。第五條 職工醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌。

第六條 鄭州市人力資源社會保障行政部門是職工醫(yī)療保險的行政主管部門，負(fù)責(zé)職工醫(yī)療保險管理工作。

鄭州市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提供職工醫(yī)療保險服務(wù)，負(fù)責(zé)職工醫(yī)療保險登記、征繳計劃編制、個人權(quán)益記錄、職工醫(yī)療保險待遇支付等經(jīng)辦工作。

地方稅務(wù)部門負(fù)責(zé)職工醫(yī)療保險費征收工作。

發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生計生、審計、民政、公安、食品藥品監(jiān)督管理、工商等部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)，做好職工醫(yī)療保險工作。

第七條 對在職工醫(yī)療保險工作中取得顯著成績的單位和個人，市人民政府給予表彰。

第二章 參保繳費

第八條 職工醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。參保職工以本人上月平均工資收入作為本人月繳納職工醫(yī)療保險費的繳費基數(shù)，繳費比例為2%；用人單位以全部參保職工月繳費基數(shù)之和作為本單位月繳納職工醫(yī)療保險費的繳費基數(shù)，繳費比例為8%。

新入職職工以其參保當(dāng)月工資收入作為其本人月繳納職工醫(yī)療保險費的繳費基數(shù)。

職工醫(yī)療保險繳費為當(dāng)年的7月1日至次年的6月30日。職工繳費基數(shù)高于本市上在崗職工月平均工資300%的，其繳費基數(shù)按本市上在崗職工月平均工資300%核定；低于本市上在崗職工月平均工資60%的，其繳費基數(shù)按本市上在崗職工月平均工資60%核定。上在崗職工月平均工資的計算口徑按統(tǒng)計部門的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第九條 靈活就業(yè)人員以本市上在崗職工月平均工資的80%為基數(shù)繳納職工醫(yī)療保險費，繳費費率為10%。

第十條 參保人員達(dá)到法定退休年齡時累計繳費達(dá)到規(guī)定年限的，退休后不再繳納職工醫(yī)療保險費，按照規(guī)定享受職工醫(yī)療保險待遇；未達(dá)到規(guī)定年限的，可以繳費至規(guī)定年限。

領(lǐng)取失業(yè)保險金的失業(yè)人員，參加職工醫(yī)療保險的辦法按國家、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十一條 用人單位合并、分立、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包的，接收或繼續(xù)經(jīng)營者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)原用人單位的醫(yī)療保險責(zé)任。

第十二條 職工醫(yī)療保險費中應(yīng)當(dāng)由用人單位負(fù)擔(dān)的部分，國家機關(guān)、財政全額撥款的事業(yè)單位，在預(yù)算內(nèi)資金中列支；其他用人單位的列支渠道按國家規(guī)定執(zhí)行。

第十三條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按月編制職工醫(yī)療保險費征繳計劃，地方稅務(wù)部門負(fù)責(zé)征收。職工個人應(yīng)當(dāng)繳納的職工醫(yī)療保險費由用人單位從職工個人工資收入中代扣代繳。

第十四條 用人單位及其職工當(dāng)月足額繳費，參保人員次月享受職工醫(yī)療保險待遇。

以靈活就業(yè)人員身份初次參加職工醫(yī)療保險，連續(xù)繳費滿3個月后按規(guī)定享受職工醫(yī)療保險待遇。

與用人單位解除勞動關(guān)系的參保職工或領(lǐng)取失業(yè)保險金期滿的參保人員，可以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)療保險，自繳費次月起享受職工醫(yī)療保險待遇。第十五條 用人單位及其職工、靈活就業(yè)人員應(yīng)當(dāng)按時足額繳納職工醫(yī)療保險費。

用人單位未按時足額繳納職工醫(yī)療保險費的，其在職職工暫停享受職工醫(yī)療保險待遇，由此引發(fā)的醫(yī)療保險責(zé)任由用人單位承擔(dān)。

用人單位欠繳職工醫(yī)療保險費的，按規(guī)定足額補繳所欠的職工醫(yī)療保險費后，恢復(fù)其參保職工的職工醫(yī)療保險待遇。欠費不足24個月的，欠費期間發(fā)生的醫(yī)療費用由職工醫(yī)療保險基金按規(guī)定予以支付；欠費超過24個月的，在補繳當(dāng)月前（含補繳當(dāng)月）24個月內(nèi)的醫(yī)療費用由職工醫(yī)療保險基金按規(guī)定予以支付，其余時間的醫(yī)療費用由用人單位按本辦法規(guī)定的職工醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。

靈活就業(yè)人員未按時足額繳費的，暫停其職工醫(yī)療保險待遇。靈活就業(yè)人員欠費在3個月以內(nèi)的，按規(guī)定足額補繳所欠的職工醫(yī)療保險費后，恢復(fù)其職工醫(yī)療保險待遇（含欠費期間）；欠費超過3個月的，視為自動退出職工醫(yī)療保險，欠費期間的醫(yī)療費用由本人承擔(dān)。再次參加職工醫(yī)療保險的，自繳費次月起享受職工醫(yī)療保險待遇。

第十六條 用人單位退休人員占在職職工比例在30%以上的，在參加職工醫(yī)療保險時，應(yīng)當(dāng)為占比30%以上部分的退休人員一次性繳納過渡性職工醫(yī)療保險費，具體辦法按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。

第三章 繳費年限和退休（職）

第十七條 參保人員繳費年限由視同繳費年限和實際繳費年限構(gòu)成。2000年12月31日以前符合國家、省政策規(guī)定的連續(xù)工齡為視同繳費年限。2001年1月1日以后實際繳納職工醫(yī)療保險費的年限為實際繳費年限；未繳納職工醫(yī)療保險費的時間，不計入繳費年限。

跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)入的參保人員，在異地繳納職工醫(yī)療保險費的年限計入實際繳費年限。第十八條 參保人員退休時同時具備下列條件的，退休后享受退休人員職工醫(yī)療保險待遇：

（一）不欠繳職工醫(yī)療保險費；

（二）職工醫(yī)療保險最低繳費年限累計男滿25年，女滿20年；

（三）實際繳費年限最低累計滿10年。

參保人員辦理退休手續(xù)時繳費年限未達(dá)到前款規(guī)定條件的，由用人單位或者靈活就業(yè)人員本人一次性補齊所差年限的職工醫(yī)療保險費，補繳標(biāo)準(zhǔn)為職工或者靈活就業(yè)人員本人退休時上月繳費基數(shù)的5.6%。補繳費用全部進(jìn)入統(tǒng)籌基金，不劃入個人賬戶。

第十九條 參加職工醫(yī)療保險但繳費年限未達(dá)到規(guī)定條件的退休人員，按第十八條的規(guī)定一次性補齊所差年限的職工醫(yī)療保險費后，享受退休人員職工醫(yī)療保險待遇。

第二十條 曾在國有、集體企（事）業(yè)單位工作，并在本市已經(jīng)領(lǐng)取基本養(yǎng)老金但未參加職工醫(yī)療保險的退休人員，可以以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)療保險，按照本市上在崗職工月平均工資的5.6%一次性補齊職工醫(yī)療保險繳費年限，并自補繳次月起享受職工醫(yī)療保險待遇。補繳費用全部進(jìn)入統(tǒng)籌基金，不劃入個人賬戶。

第二十一條 職工辦理退休手續(xù)時用人單位欠繳職工醫(yī)療保險費的，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為職工本人一次性補足欠繳的職工醫(yī)療保險費，并繳納滯納金。

第四章 統(tǒng)籌基金和個人賬戶

第二十二條 用人單位和參保人員個人繳納的職工醫(yī)療保險費構(gòu)成職工醫(yī)療保險基金，職工醫(yī)療保險基金分為統(tǒng)籌基金和個人賬戶。第二十三條 職工個人繳納的職工醫(yī)療保險費全額計入個人賬戶，用人單位繳納的職工醫(yī)療保險費的一部分按不同比例劃入個人賬戶：

（一）不滿45歲的按本人繳費基數(shù)的1%劃入；

（二）年滿45歲尚未退休（退職）的按本人繳費基數(shù)的2%劃入；

（三）退休（退職）人員按本人基本養(yǎng)老金的4.5%劃入。剩余部分作為統(tǒng)籌基金，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一管理和支付。

第二十四條 靈活就業(yè)人員繳納的職工醫(yī)療保險費按以下比例劃入個人賬戶：

（一）不滿45歲的按本人繳費基數(shù)的3%劃入；

（二）年滿45歲尚未退休（退職）的按本人繳費基數(shù)的4%劃入；

（三）退休（退職）人員按本人基本養(yǎng)老金的4.5%劃入。

剩余部分作為職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一管理和支付。第二十五條 統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費用、門診規(guī)定病種醫(yī)療費用和重特大疾病門診病種醫(yī)療費用。

個人賬戶主要用于支付普通門診醫(yī)療費用、購藥費用和住院醫(yī)療費用中由個人負(fù)擔(dān)的費用等，個人賬戶余額不足支付時，超出部分由個人承擔(dān)。

統(tǒng)籌基金和個人賬戶分別核算，不得相互擠占挪用。

第二十六條 個人賬戶的本金和利息為個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，但不得提取現(xiàn)金和挪作他用。

第二十七條 參保人員工作單位變動時，個人賬戶余額可以隨同轉(zhuǎn)移。不具備轉(zhuǎn)移條件的，可以一次性發(fā)給本人。參保人員死亡的，基本醫(yī)療保險關(guān)系終止，其個人賬戶余額一次性轉(zhuǎn)給合法繼承人。沒有合法繼承人的，個人賬戶資金轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌基金。

第五章 職工醫(yī)療保險待遇

第二十八條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費用由個人承擔(dān)。

起付標(biāo)準(zhǔn)按照不同類別定點醫(yī)療機構(gòu)確定：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，下同）200元，一類醫(yī)療機構(gòu)300元，二類醫(yī)療機構(gòu)600元，三類醫(yī)療機構(gòu)900元。

參保人員在同一自然內(nèi)出院后再次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%。定點醫(yī)療機構(gòu)類別標(biāo)準(zhǔn)由人力資源社會保障行政部門制定，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按定點醫(yī)療機構(gòu)類別標(biāo)準(zhǔn)確定醫(yī)療機構(gòu)的類別。

第二十九條 超過起付標(biāo)準(zhǔn)、不超過最高支付限額的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按照下列比例支付：

（一）在職職工住院的，統(tǒng)籌基金支付比例分別為：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)95%，一類醫(yī)療機構(gòu)95%，二類醫(yī)療機構(gòu)90%，三類醫(yī)療機構(gòu)88%；

（二）退休人員住院的，統(tǒng)籌基金支付比例分別為：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)97%，一類醫(yī)療機構(gòu)97%，二類醫(yī)療機構(gòu)95%，三類醫(yī)療機構(gòu)93%。

統(tǒng)籌基金最高支付限額累計為15萬元。統(tǒng)籌基金自然內(nèi)累計支付達(dá)到最高支付限額后，超出部分的醫(yī)療費用由職工商業(yè)補充醫(yī)療保險予以支付，具體辦法按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。

第三十條 起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金支付比例和統(tǒng)籌基金最高支付限額由人力資源社會保障行政部門公布，并根據(jù)職工醫(yī)療保險基金收支情況、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療消費水平適時調(diào)整。第三十一條 將部分需長期在門診治療且醫(yī)療費用較高的疾?。ɑ蛑委燀椖浚┘{入門診規(guī)定病種管理。門診規(guī)定病種門診治療不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，實行定點治療、限額管理。具體辦法由市人力資源社會保障部門制定。

按照省有關(guān)規(guī)定，將臨床路徑明確、療效確切且費用比較昂貴的病種（或治療項目）列入重特大疾病醫(yī)療待遇保障范圍。

第三十二條 使用屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付部分費用的診療項目，以及基本醫(yī)療保險藥品目錄中“乙類目錄”藥品所發(fā)生的費用，個人負(fù)擔(dān)一定比例后再按職工醫(yī)療保險的規(guī)定支付。個人負(fù)擔(dān)比例由人力資源社會保障行政部門確定。

第三十三條 參加職工醫(yī)療保險且正常繳納職工醫(yī)療保險費的靈活就業(yè)人員，其符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用和計劃生育手術(shù)費用納入職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，待遇標(biāo)準(zhǔn)按生育保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十四條 參加職工醫(yī)療保險的用人單位出現(xiàn)下列情況的，其已經(jīng)達(dá)到享受退休人員職工醫(yī)療保險待遇條件的退休人員繼續(xù)享受職工醫(yī)療保險待遇。

（一）用人單位及其在職職工未按時足額繳費的；

（二）無在職職工的；

（三）用人單位破產(chǎn)、解散、撤銷、注銷的。

第三十五條 職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付范圍按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，支付范圍以外的其他費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

第三十六條 下列醫(yī)療費用不納入職工醫(yī)療保險基金支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的。

醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由職工醫(yī)療保險基金先行支付。職工醫(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

第六章 醫(yī)療服務(wù)管理

第三十七條 職工醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)實行協(xié)議管理，具體辦法按照國家、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十八條 用人單位、定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立職工醫(yī)療保險管理機構(gòu)或者配備專（兼）職工作人員，辦理職工醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)，建立內(nèi)部管理制度，認(rèn)真執(zhí)行職工醫(yī)療保險政策和規(guī)定。

第三十九條 定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)，按規(guī)定向參保人員提供服務(wù)。

第七章 醫(yī)療費用結(jié)算

第四十條 推行以按病種付費為主的多元復(fù)合型醫(yī)保支付方式改革，逐步形成與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應(yīng)、激勵與約束并重的醫(yī)療保險支付制度。

第四十一條 參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)使用個人賬戶支付的醫(yī)療費用以社會保障卡結(jié)算。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照個人賬戶實際發(fā)生的醫(yī)療費用與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算。

參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用，應(yīng)當(dāng)由個人負(fù)擔(dān)的部分，由本人與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，記帳結(jié)算。

社會保險經(jīng)辦機構(gòu)定期與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用，預(yù)留一定比例的質(zhì)量保證金。質(zhì)量保證金根據(jù)服務(wù)質(zhì)量考核結(jié)果按照規(guī)定返還。第四十二條 完善參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、急診、異地居住就醫(yī)報銷制度。具體辦法由市人力資源社會保障行政部門制定。

第四十三條 跨住院的參保人員，應(yīng)當(dāng)在當(dāng)年12月31日結(jié)清醫(yī)療費用。結(jié)清醫(yī)療費用后次年仍繼續(xù)住院的，其上年符合規(guī)定的住院費用超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，不再負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費用；未超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，上年負(fù)擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)費用計入次年累計計算。

第八章 基金管理與監(jiān)督

第四十四條 職工醫(yī)療保險基金財務(wù)制度按國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。職工醫(yī)療保險基金實行收支兩條線，納入財政專戶管理，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。

社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，由各級財政預(yù)算解決。第四十五條 職工醫(yī)療保險基金按國家和我省規(guī)定的社?；饍?yōu)惠利率計息。第四十六條 職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結(jié)余不足6個月使用時，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時向人力資源社會保障行政部門和財政部門報告，人力資源社會保障行政部門應(yīng)當(dāng)及時向同級人民政府報告，同級人民政府應(yīng)采取包括調(diào)整政策在內(nèi)的有效措施予以解決。

職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收不抵支時，先由歷年結(jié)余支付；累計結(jié)余不足支付時，由同級財政給予補貼。

第四十七條 人力資源社會保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強對用人單位和個人遵守社會保險法律、法規(guī)情況的監(jiān)督檢查。

人力資源社會保障行政部門實施監(jiān)督檢查時，被檢查的用人單位和個人應(yīng)當(dāng)如實提供與社會保險有關(guān)的資料，不得拒絕檢查或者謊報、瞞報。

第四十八條 財政部門、人力資源社會保障部門、審計部門依法對基本醫(yī)療保險基金收支、管理、運營和基金賬戶開設(shè)、管理情況實施監(jiān)督。第四十九條 任何組織或者個人有權(quán)對違反社會保險法律、法規(guī)的行為進(jìn)行舉報、投訴。

人力資源社會保障行政部門、衛(wèi)生計生行政部門、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、社會保險費征收機構(gòu)和財政部門、審計機關(guān)對屬于本部門、本機構(gòu)職責(zé)范圍的舉報、投訴，應(yīng)當(dāng)依法處理；對不屬于本部門、本機構(gòu)職責(zé)范圍的，應(yīng)當(dāng)書面通知并移交有權(quán)處理的部門、機構(gòu)處理。有權(quán)處理的部門、機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時處理，不得推諉。

第九章 責(zé)任追究

第五十條 用人單位未依法辦理醫(yī)療保險登記的，由人力資源社會保障行政部門責(zé)令限期辦理參保登記，并一次性足額補繳欠繳的醫(yī)療保險費，補繳標(biāo)準(zhǔn)為欠繳期間職工醫(yī)療保險繳費基數(shù)的5.6%，補繳年限計入?yún)⒈Ｂ毠さ膶嶋H繳費年限，補繳費用全部進(jìn)入統(tǒng)籌基金，不劃入個人賬戶。用人單位為職工辦理醫(yī)療保險登記前，其職工已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費用，由用人單位按照本辦法規(guī)定的職工醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。

第五十一條 用人單位未按時足額繳納職工醫(yī)療保險費的，由社會保險費征收機構(gòu)責(zé)令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，由有關(guān)行政部門處欠繳數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款。

第五十二條 定點醫(yī)藥機構(gòu)違反基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議約定的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議約定追究定點醫(yī)藥機構(gòu)的違約責(zé)任。

第五十三條 定點醫(yī)藥機構(gòu)、個人不得有以下騙取基本醫(yī)療保險基金支出和騙取基本醫(yī)療保險待遇的行為：

（一）提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療票據(jù)等資料，騙取基本醫(yī)療保險基金支出的；

（二）允許非參保人員以參保人員名義就醫(yī)的；

（三）允許使用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付應(yīng)當(dāng)由參保人員自費的醫(yī)療費用的；

（四）允許使用基本醫(yī)療保險憑證購買非基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的藥品或者非醫(yī)療用品的；

（五）虛記費用、將非醫(yī)保支付項目串換為醫(yī)保支付項目的；

（六）超標(biāo)準(zhǔn)收費或者分解、重復(fù)收費的；

（七）通過虛構(gòu)購藥事實，將參保人員個人賬戶變現(xiàn)的；

（八）轉(zhuǎn)借基本醫(yī)療保險賬戶或服務(wù)終端機給其他單位使用或者代其他單位進(jìn)行基本醫(yī)療保險記賬結(jié)算的；

（九）將本人基本醫(yī)療保險憑證提供給他人或者醫(yī)療機構(gòu)使用的；

（十）冒用他人基本醫(yī)療保險憑證就醫(yī)的；

（十一）其他騙取基本醫(yī)療保險待遇的行為。

第五十四條 國家工作人員在職工醫(yī)療保險管理、監(jiān)督工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第十章 附

則

第五十五條 特困企業(yè)職工醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)另行制定。第五十六條 國家機關(guān)、參照公務(wù)員法管理的事業(yè)單位在參加職工醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，按有關(guān)規(guī)定建立公務(wù)員醫(yī)療補助制度；其他用人單位可以在參加職工醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。

第五十七條 因工（公）負(fù)傷職工的醫(yī)療費用按工傷保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。生育醫(yī)療費用按生育保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第五十八條 因突發(fā)性、流行性疾病和自然災(zāi)害等不可抗拒因素造成的急、危、重病人的救治所發(fā)生的醫(yī)療費用，由同級人民政府解決。

第五十九條 本辦法自2018年1月1日起施行。原有規(guī)定與本辦法規(guī)定不一致的，按照本辦法規(guī)定執(zhí)行。

第四篇：城鄉(xiāng)醫(yī)保問答

成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策問答 政策調(diào)整的主要內(nèi)容有哪些？

2010年我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策主要作了以下三方面的調(diào)整： 一是提高了財政補助標(biāo)準(zhǔn)。我市取消了原一檔籌資標(biāo)準(zhǔn)，分設(shè)220元和320元兩個籌資標(biāo)準(zhǔn)，分別對應(yīng)市政府第155號令二、三檔，其中，財政補助提高到180元和220元/人.年。二是提高了最高支付限額。一個保險有效期限內(nèi)，基本醫(yī)療保險基金累計支付最高限額提高到2009成都市城鎮(zhèn)居民可支配收入的6倍。

三是取消了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診定額補助，增加了門診醫(yī)療待遇。明年《成都市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌暫行辦法》實施后，在不另行繳費的情況下，參保人員可以按比例報銷門診費用。

二、參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險需要繳納多少醫(yī)保費？

（一）成年人籌資繳費標(biāo)準(zhǔn)

成年人籌資標(biāo)準(zhǔn)分為每人每年320元、每人每年220元兩個籌資標(biāo)準(zhǔn)。錦江區(qū)、青羊區(qū)、金牛區(qū)、武侯區(qū)、成華區(qū)、成都高新區(qū)和有條件的區(qū)（市）縣按每人每年320元標(biāo)準(zhǔn)籌資，其他區(qū)（市）縣按每人每年220元標(biāo)準(zhǔn)籌資。

按每人每年320元標(biāo)準(zhǔn)籌資的區(qū)（市）縣，個人繳費每人每年100元，各級財政補助每人每年220元；按每人每年220元標(biāo)準(zhǔn)籌資的區(qū)（市）縣，個人繳費每人每年40元，各級財政補助每人每年180元。

按每人每年220元標(biāo)準(zhǔn)籌資的區(qū)（市）縣，若個人自愿按320元籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費的，個人繳費為每人每年140元，各級財政補助仍為每人每年180元。

（二）學(xué)生、兒童籌資繳費標(biāo)準(zhǔn)

中小學(xué)生、兒童籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年220元，其中個人繳費每人每年40元，各級財政補助每人每年180元。

大學(xué)生籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年160元，其中個人繳費每人每年40元，各級財政補助每人每年120元。

三、哪些人可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險？

成都市行政區(qū)域內(nèi)的下列居民，可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險：

（一）全日制普通高等學(xué)校、科研院所、中小學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校（技校）、特殊教育學(xué)校在冊學(xué)生，托幼機構(gòu)在園幼兒，具有成都市戶籍或者父母一方具有成都市戶籍或居住證的嬰兒、散居學(xué)齡前兒童和因?。垼┪慈雽W(xué)的少年兒童；

（二）具有成都市戶籍，男年滿60周歲、女年滿50周歲或從業(yè)年齡內(nèi)未與用人單位建立勞動關(guān)系的城鎮(zhèn)居民；

（三）具有成都市戶籍，年滿18周歲的農(nóng)村居民（不含現(xiàn)役軍人）。

四、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保需要什么資料？

（一）城鄉(xiāng)居民參保，應(yīng)提供戶口薄或身份證的原件和復(fù)印件；父母一方具有成都市戶籍或居住證的學(xué)齡前兒童參保，還需提供父母一方的戶口薄（身份證）和居住證的原件。

（二）城市“三無”對象、農(nóng)村五保戶、享受城鄉(xiāng)最低生活保障的人員、困難家庭中持有《中華人民共和國殘疾人證》的智力類、精神類殘疾人和其他類傷殘等級為一、二級的殘疾人、計生“三結(jié)合”幫扶戶須提供低保、殘疾或村（社區(qū)）組出具的相關(guān)證明。

五、不同群體的人在哪里參保？

（一）在冊學(xué)生、在園幼兒以學(xué)校、托幼機構(gòu)為單位組織參保并代收保險費；

（二）散居兒童由戶籍所在地街道（鎮(zhèn)鄉(xiāng)）、社區(qū)勞動保障所（站）等組織參保，并統(tǒng)一代收保險費；

（三）其他城鄉(xiāng)居民由戶籍所在地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府、街道（社區(qū)）組織參保；

（四）除上述

（一）、（二）、(三)款所列對象外的城市“三無”對象、農(nóng)村“五保戶”、低保人員和農(nóng)村優(yōu)撫對象中的貧困戶由戶籍所在地民政部門組織參保；

（五）除上述

（一）、（二）、(三)、（四）款所列對象外的城鄉(xiāng)困難家庭中持有《中華人民共和國殘疾人證》的智力類、精神類殘疾人和其他類傷殘等級為一、二級的殘疾人由戶籍所在地殘疾人聯(lián)合會組織參保。

六、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費時間是怎樣規(guī)定的？

（一）成人、中小學(xué)生和兒童繳費時間為每年9月1日至12月20日，逾期不予辦理。

（二）新出生嬰兒入戶就可以參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，可不受滿月限制。

（三）參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的大學(xué)生，應(yīng)在每年10月30日前繳納基本醫(yī)療保險費，過期不辦補繳。超過籌資期限入學(xué)的學(xué)生，最遲應(yīng)在12月20日前辦理完參保手續(xù)。

八、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療費是按什么比例報銷的？

參保人員在成都市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的一次性住院醫(yī)療費，其數(shù)額在基本醫(yī)療保險基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，個人先支付應(yīng)由個人自付的費用后，由基本醫(yī)療保險基金根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)級別按下列比例支付：

（一）按220元籌資標(biāo)準(zhǔn)參保的報銷比例

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院90%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級醫(yī)院80%，二級醫(yī)院65%，三級醫(yī)院50%。

（二）按320元籌資標(biāo)準(zhǔn)參保的報銷比例

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院90%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級醫(yī)院85%，二級醫(yī)院80%，三級醫(yī)院65%。

（三）中小學(xué)生、兒童報銷比例

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院90%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級醫(yī)院80%，二級醫(yī)院65%，三級醫(yī)院50%。

（四）按《成都市人民政府辦公廳關(guān)于將大學(xué)生納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的通知》（成辦發(fā)[2009]33號）參保的大學(xué)生報銷比例

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和校醫(yī)院90%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級醫(yī)院80%，二級醫(yī)院65%，三級醫(yī)院50%。

（五）參保的成年人和中小學(xué)生、兒童門診醫(yī)療費報銷標(biāo)準(zhǔn)按《成都市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌暫行辦法》（成府發(fā)[2009]51號）規(guī)定執(zhí)行；參保大學(xué)生門診醫(yī)療費報銷標(biāo)準(zhǔn)按《成都市人民政府辦公廳關(guān)于將大學(xué)生納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的通知》（成辦發(fā)[2009]33號）的規(guī)定執(zhí)行。

九、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院起付標(biāo)準(zhǔn)是怎么規(guī)定的？

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院50元；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級醫(yī)院100元；二級醫(yī)院200元；三級醫(yī)院500元；市外轉(zhuǎn)診的起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元。十、一個自然內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險最高支付限額是多少？

一個保險有效期限內(nèi)，基本醫(yī)療保險基金累計支付最高限額為2009成都市城鎮(zhèn)居民可支配收入的6倍。

十一、參保人員中符合計劃生育政策的孕產(chǎn)婦生育定額補助是多少？ 產(chǎn)前檢查每人定額補助100元。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級醫(yī)院住院分娩每人定額補助700元，在二級和三級醫(yī)院住院分娩每人定額補助800元。

十二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險如何選定門診定點醫(yī)療機構(gòu)？ 參保的成年人和中小學(xué)生、兒童可以在成都市定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)，在戶籍所在地或居住地選定一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為參保人員當(dāng)?shù)拈T診定點醫(yī)療機構(gòu)，選定的門診定點醫(yī)療機構(gòu)一年內(nèi)不能變更。溫馨提示：

①市醫(yī)保局即將為參保人員發(fā)放社?？?，為確保參保人員正常享受醫(yī)保待遇，請參保人員準(zhǔn)確提供并核實姓名、身份證號等個人信息。

第五篇：大學(xué)生醫(yī)保問答

大學(xué)生醫(yī)保問答

1問 ：是不是所有的藥品和治療檢查費用都可以按照指定的比例參加報銷？

答：不是的，只有符合學(xué)校公費醫(yī)療及南京市醫(yī)保報銷范圍的可以按照相應(yīng)的比例參加報銷。不在此報銷范圍的藥品和治療費用由個人承擔(dān)。

2問：在校醫(yī)院看病的費用怎么報銷？

答：在校醫(yī)院看病時，使用校園卡刷卡來結(jié)算費用，自付50%。若校園卡因未激活不能讀取時，請帶證件（學(xué)生證、身份證或社保卡）到校醫(yī)院302室激活校園卡后再行掛號看病。若暫時無法激活，請攜帶發(fā)票原件，明細(xì)清單，校園卡于每周二周四校醫(yī)院302室報銷。

3問：在校外醫(yī)院看病之前要先到校醫(yī)院開轉(zhuǎn)診單嗎？急診也要先開轉(zhuǎn)診單嗎？

答：需要。要先到校醫(yī)院請醫(yī)生為你開具轉(zhuǎn)診單后再去校外醫(yī)院治療，否則缺少轉(zhuǎn)診單無法報銷。急診不需要開具轉(zhuǎn)診單。但是急診在除同仁醫(yī)院以外的民營醫(yī)院不可以報銷。

4問：在校外醫(yī)院就診費用為3000元，7000元，500元時分別可以報銷多少？

答：根據(jù)校政[2014]7號文件，符合報銷范圍的費用1000元以上部分報銷50%，最高報銷2000元/年。例如，3000元中，假設(shè)符合報銷范圍的費用為2500元，按照門診的報銷比例為50%，故可以報銷的費用為750元；7000元中，假設(shè)符合報銷范圍的費用6000元，1000元以上部分為5000，50%即為2500，按照2000元封頂?shù)脑瓌t，實際可報銷的費用為2000元。500元累計元不足1000元，由個人承擔(dān)。

5問：在定點報銷的校外醫(yī)院看門診病后如何報銷相關(guān)費用？

答：攜帶轉(zhuǎn)診單，發(fā)票原件以及費用明細(xì)清單和病歷本，于每年6月份的周二周四到本部校醫(yī)院302室報銷。符合報銷范圍的費用已達(dá)5000元以上，可于每年4月起報銷。

6問：在定點報銷的醫(yī)院住院治療后如何報銷相關(guān)費用？

答：在校醫(yī)院開具轉(zhuǎn)診單后要攜帶社會保障卡到校外醫(yī)院就診，結(jié)算費用即為已經(jīng)經(jīng)過南京市醫(yī)保中心相應(yīng)的報銷比例報銷后的費用，不需要再攜帶發(fā)票報銷。如校外醫(yī)院住院處社會保障卡不予使用的，請到此醫(yī)院的醫(yī)保辦咨詢處理。

7問：沒在定點報銷醫(yī)院看病的費用可以報銷嗎？

答：除急診外不可以報銷。詳見第三問。

8問：寒暑假或者實習(xí)的時候在外地醫(yī)院看病可以報銷嗎？

答：寒暑假門診治療費用不可以報銷，實習(xí)期間外地門診費用可以參與本門診費用累計。住院治療需要攜帶發(fā)票原件，費用明細(xì)清單，出院小結(jié)，門診病歷復(fù)印件，異地就診說明(由學(xué)院蓋章)到醫(yī)保辦，由醫(yī)保辦統(tǒng)一至市醫(yī)保中心按規(guī)定辦理審核報銷。問：報銷的時間范圍？

答：報銷范圍為當(dāng)年的9月1日至次年8月31日。新醫(yī)保辦法于2014年3月1日起實施，在此之前的費用按照舊辦法執(zhí)行。