第一篇：男科手術同意書

手 術 知 情 同 意 書

姓名：___ ___性別： 年齡：__ __ 婚否：___ 科室：___ 身份證號： 住址： 術前診斷 電話： __ 經醫(yī)患雙方協(xié)商同意，現(xiàn)將手術中可能出現(xiàn)的問題向病人及家屬說明。我們將嚴格執(zhí)行手術操作程序的規(guī)程，竭盡全力減輕患者痛苦及負擔。

一、術中麻醉過敏、藥物過敏反應或過敏性休克危及生命的；

二、術中出血嚴重甚至危及生命的；

三、術中因解剖位置及關系變異需變更手術方式的；

四、傷口創(chuàng)傷感染或化膿、水腫、血腫等，至傷口延期愈合；

五、術后患處功能不同程度的出現(xiàn)不良或障礙的；

六、術后傷口組織出現(xiàn)瘢痕或其它并發(fā)癥的；

以上情況將有可能出現(xiàn)，但對手術的必要性及可能出現(xiàn)的各種情況已告知患者，如患者同意下列手術及價格后，應由患者簽字約定承擔本次手術等各種費用。

擬定手術： 擬定手術費用：

① ① ② ② ③ ③ ④ ④

⑤ ⑤

共計費用：

患者簽字： 手術者簽字： 家屬簽字：

年 月 日 年 月 日

備注：術后有關注意事項說明書已告知患者并給患者留存，患者簽字：

術后注意事項

1、手術后24小時內發(fā)現(xiàn)傷口處紗布被浸透或劇烈脹痛的應立即撥打電話6262199或與門診醫(yī)生聯(lián)系即到醫(yī)院就診。

2、手術后第二天應來醫(yī)院查看傷口情況，如切口有水腫或血腫出現(xiàn)，說明有感染的可能，應按醫(yī)囑每天到醫(yī)院換藥及治療，如自作主張在其他醫(yī)療單位治療失敗所導致的一切后果，我院概不負責。

3、手術后應勤換內褲，保持內褲干燥，通氣性良好。

4、手術后24小時避免劇烈運動，傷口愈合之前不得飲酒、不得洗澡，一個月內禁房事。

5、手術后排尿應盡量遠射、低射，應保持傷口敷料的干燥清潔。

6、手術后多取平臥位，使陰莖處在高位，避免水腫。

7、如應用非吸收絲線縫合應在術后一周左右回醫(yī)院拆線。8、24小時內如發(fā)現(xiàn)龜頭黑紫、排尿困難，自行松解紗布。

9、傷口愈合前忌辛、辣、海鮮食物。希望患者遵守各項注意事項，本協(xié)議一式兩份簽字生效。

術后注意事項

1、手術后24小時內發(fā)現(xiàn)傷口處紗布被浸透或劇烈脹痛的應立即撥打電話6262199或與門診醫(yī)生聯(lián)系即到醫(yī)院就診。

2、手術后第二天應來醫(yī)院查看傷口情況，如切口有水腫或血腫出現(xiàn)，說明有感染的可能，應按醫(yī)囑每天到醫(yī)院換藥及治療，如自作主張在其他醫(yī)療單位治療失敗所導致的一切后果，我院概不負責。

3、手術后應勤換內褲，保持內褲干燥，通氣性良好。

4、手術后24小時避免劇烈運動，傷口愈合之前不得飲酒、不得洗澡，一個月內禁房事。

5、手術后排尿應盡量遠射、低射，應保持傷口敷料的干燥清潔。

6、手術后多取平臥位，使陰莖處在高位，避免水腫。

7、如應用非吸收絲線縫合應在術后一周左右回醫(yī)院拆線。8、24小時內如發(fā)現(xiàn)龜頭黑紫、排尿困難，自行松解紗布。

9、傷口愈合前忌辛、辣、海鮮食物。希望患者遵守各項注意事項，本協(xié)議一式兩份簽字生效。

第二篇：手術同意書

佛山市順德區(qū)龍江醫(yī)院
手術知情同意書
姓名： 性別： 年齡： 歲 科室： 床號： 住院號：

術前診斷：

1、梗阻性膽管炎

2、結石性膽囊炎 擬行手術名稱：腹腔鏡下膽囊切除術 醫(yī)師術前檢查患者后，詳細告知了選擇該手術治療的必要性。1． 施行該手術存在的風險及可能發(fā)生的意外和并發(fā)癥：

（1）術中、術后出血。（2）術中損傷臨近臟器（肝、胃、腸管、血管等）形成瘺、出血。（3）術前麻醉后膽總管擴張結石自行排出。（4）術中發(fā)現(xiàn)其他情況（胃穿孔等）告知家屬、征得同意并簽字，改行其 它術式。（5）術中如腔鏡下不能完成手術需中轉開腹。（6）術后膽漏、胰瘺、腸瘺。（7）術后結石復發(fā)。（8）術后膈下積液。（9）術后腹腔繼發(fā)感染。（10）術后粘連性腸梗阻。（11）術后切口感染。2． 3． 我同意在必要的情況下使用血液和血液制品。我對以上各條款均已經了解清楚，同意接受手術治療，并愿承擔因

該手術帶來的各種風險。醫(yī) 師 外一辦（簽名）談話時間：2011 年 5 月 28 日 10 時 00 分（簽名），簽字時間：2011 年 5 月 28 日 10 時 00 分

談話地點

具同意書人（患者或法定代理人）： 具同意書人與患者關系：

第三篇：手術同意書

四川省第二中醫(yī)醫(yī)院

手術同意書

病員姓名：扶剛毅性別：男年齡：51 歲 住院號：術前診斷： 1 尖銳濕疣

擬施手術名稱： 病損切取送活檢。

手術目的：切除病灶，并送病檢以明確診斷。

術中可能發(fā)生的風險及并發(fā)癥：

1、麻醉意外；

2、術中呼吸心跳驟停；

3、術中大出血；

4、其它難以預料的突發(fā)意外。

術后可能發(fā)生的風險及并發(fā)癥：

1、術后大出血；

2、術后傷口感染；

3、術后傷口延遲愈合；

4、再次手術。

5、如果是惡性腫瘤，需進行腫瘤治療。

手術同意書是醫(yī)院醫(yī)療過程中法規(guī)性和規(guī)范性的醫(yī)療文書。手術前醫(yī)師已向病員或法定代理人告知上述內容，病員及法定代理人表示理解并同意接受手術治療。主管醫(yī)師簽名：

主刀醫(yī)師簽名： 病員簽署意見：病 員簽 名：

法定代理人簽名：

（與病員關系）

年月日

（本同意書簽字后生效）

第四篇：手術同意書

博羅協(xié)和醫(yī)院

手術同意書

姓名：劉凡俊

性別：男

年齡：37歲

科室：手外科

床號：

住院號：120612 患者意識狀態(tài)：意識清醒。

初步診斷：左前臂皮膚撕脫傷；左環(huán)指末節(jié)皮膚挫裂傷。手術方式：左前臂清創(chuàng)縫合、皮膚回植術+左環(huán)指清創(chuàng)縫合術。麻醉方式：局麻。手術時間：2015-10-24

術前告知：

一、麻醉意外，危及生命；

二、術中損傷重要血管、神經，大出血，肢體功能障礙；

三、術中、術后誘發(fā)心腦血管意外，致多器官衰竭，危及生命；

四、術后皮膚壞死可能行二次植皮術；

五、術后肌腱粘連，影響功能；

六、術后傷口感染、化膿，難以愈合，甚至形成骨髓炎；

七、術后外觀功能、感覺欠佳，影響功能；

八、具體術式視術中情況而定；

九、其它不可預知的意外。

簽署人陳述：本人已經認真閱讀了以上內容（包括9項內容），并由醫(yī)師以通俗的語言解釋了該手術的目的和風險、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、合并癥及不良后果，本人理解其中的含義，經過慎重考慮，決定同意接受該手術的治療。

醫(yī)師：黃偉聰

同意人簽字：

與患者關系：

2015年10月24日

病人本人不能簽字的理由： 1.病人為無行為能力人或限制行為能力人（）； 2.緊急情況無法簽收（）； 3.拒絕簽字（）； 4.因保護性醫(yī)療措施不能由本人簽字（）;5.其他情況（具體說明）：

第五篇：手術同意書

手術同意書

術前診斷：上頜后縮，下頜前突，偏斜

手術名稱：上頜Le Fort I型截骨+BSSRO+頦成型術 手術理由：1.手術治療為目前最佳治療方案； 2.術前全面檢查排除明顯手術禁忌； 3患者及家屬有手術愿望。

術中、術后可能發(fā)生問題及措施：因手術性質、特點和個體差異決定了手術具有一定的風險。

1）全麻手術，術中可能出現(xiàn)麻醉意外，呼吸心跳驟停，醫(yī)師將積極搶救；

2）術中術后可能出血較多，需積極止血,必要時需輸血或如遇血管瘤或假性動脈瘤須終止手術或二次手術, 輸血可能發(fā)生輸血反應和交叉感染;術后出血,必要時二次手術探查止血。（特別針對陳舊性骨折史的患者）

3）術中可能損傷眶下神經,下牙槽神經，頦神經，面神經，術后出現(xiàn)眶下區(qū)、下唇麻木,需較長時間恢復；

4）術中骨斷端需鈦板或鋼絲固定,術后出現(xiàn)鈦板折斷，排異和炎癥反應,需手術取出，更換或二次固定;5）術中術后意外骨折，需行骨折內固定；

6）術后可能出現(xiàn)局部腫脹，呼吸道阻塞不暢，需對癥處理，必要時需行氣管切開；

7）術后可能出現(xiàn)截骨塊感染壞死，需對癥處理，必要時手術取出，用其他方式修復缺損；

8）分塊截骨可能損傷鄰牙，術后出現(xiàn)牙髓壞死，牙周萎縮，嚴重者拔除相關牙齒，術后修復治療。

9）術后可能出現(xiàn)顳頜關節(jié)疼痛彈響不適進一步加重，需一定時間恢復，必要時對癥治療。

10）術后可能咬合關系不良，需配合調頜，術后正畸治療或其他修復治療；

11）術后可能傷口感染，傷口裂開，需抗感染治療，定期換藥，延期愈合；

12）術后容貌校正效果可能不滿意，需進一步治療；人體的兩側組織結構并不完全相同，因此術后也不可能使兩側完全一樣。

13）術中術后可能出現(xiàn)其他意外，醫(yī)師有權根據(jù)情況對癥處理，旨在維護患者生命安全；

14）術中術后患者的臨床資料可應用于非贏利目的的學術交流與研究；

牽張成骨：1.關節(jié)強直O(jiān)SAS先牽張成骨矯正小頜畸形，關節(jié)強直需二期手術。術后可能咬合關系不良，待關節(jié)手術后進行治療。2.術后可能關節(jié)強直復發(fā)，需長期開口訓練，必要時再次手術治療。3.牽張治療中可能出現(xiàn)牽引器故障，需更換牽引器

4.牽張治療中可能骨質感染，牽引治療失敗，需行其他方法治療。5.牽引器需二次手術取出。

6.術中根據(jù)情況，可能需切除喙突。

患者及家屬對以上各項表示理解并同意接受手術。

簽名 年 月 日