第一篇：手術治療知情同意書

1．因局麻可有下腹不適和疼痛。

2．臟器損傷（包括腸管、血管、膀胱等），可能需住院觀察治療。

3．如術中難度過大，可能失敗，需住院再次手術。

6．術后可能復發(fā)，需做進一步治療。

7．如因不育而手術的只能增加妊娠機會，而不能保證100％成功，術后妊娠同自然妊娠一樣可能出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠并發(fā)癥、宮外孕、新生兒畸形或遺傳疾患等。

8．術后應適當休息，尊醫(yī)囑進行繼續(xù)治療，禁性生活禁坐浴_________周。

您如對上述情況已經(jīng)知曉，并能對術中出現(xiàn)的不測表示理解而不發(fā)生醫(yī)療糾紛，請簽字。

患者（簽字）：_________家屬（簽字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

談話醫(yī)生（簽字）：_________

_________年____月____日

第二篇：包皮手術知情同意書

手 術 知 情 同 意 書

科室：泌尿外科

姓名:

性別:

男

年齡:

歲 術前診斷： 包皮過長

擬手術方式：包皮環(huán)切術

擬麻醉方式：局部麻醉

擬手術時間：

****年**月**日

時

手術可能發(fā)生的并發(fā)癥及危險:

根據(jù)患者的病情，需要進行上述手術治療（以下簡稱手術）。該手術是一種有效的治療手段，但該手術具有創(chuàng)傷性和風險性。

因個體差異及某些不可預料的因素，術中和術后可能會發(fā)生意外和并發(fā)癥，嚴重者甚至會死亡?，F(xiàn)告知如下，包括但不限于：

1、麻醉并發(fā)癥（另附麻醉知情同意書）；

2、術中、術后大出血，嚴重者可致休克，危及生命安全；

3、因術中發(fā)現(xiàn)與術前診斷有差異須變更術式；

4、術中可能會損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官；

5、傷口并發(fā)癥：出血、血腫、漿液腫、感染、裂開、不愈合，瘺管及竇道形成；

6、脂肪、羊水栓塞：嚴重者可導致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全；

7、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等；

8、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥：心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳驟停；

9、再次手術；

10、其他不可預料的不良后果；

11、專科可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥如下：（請重點閱讀）

（1）陰莖出血、腫脹、變形，外觀不理想；

（2）皮瓣缺血、感染、壞死、尿瘺、尿道狹窄、瘢痕形成；

（3）縫線脫落延遲、后期皮屑囊腫形成；

（4）排尿困難、排尿無力，尿線細或分散、偏斜，排尿后滴尿；

（5）殘留陰莖彎曲，陰莖扭轉，陰莖短縮；

（6）尿路感染、毛發(fā)形成、結石（使用陰囊皮瓣重建尿道者易發(fā)）；

（7）術后反復尿路感染、附睪炎；

12、本手術提請患者及親屬注意的其他事項：

我已詳細閱讀以上內(nèi)容，對醫(yī)師詳細告知的各種風險表示完全理解，經(jīng)慎重考慮，我決定做此手術，我明白在本次手術中，在不可預見的情況下，可能需要其他附加操作或變更手術方案，我授權醫(yī)師在遇有緊急情況時，為保障患者的生命安全實施必要的救治措施，并保證承擔全部所需費用。

同意手術簽字：

患者本人：_____________

受托人：______________

與患者關系：___________

手術醫(yī)師：_____________

同意手術簽字時間：

****年**月**日

時

分

第三篇：口腔科各種治療知情同意書

拔牙手術協(xié)議書

我的牙齒()經(jīng)醫(yī)生檢查確定需要拔除，而我也同意拔除?；蛭易约簭娏乙蟀纬业难例X。

醫(yī)生已經(jīng)向我詳細解釋了拔牙手術過程，我也了解了要把牙齒從牙齦及骨內(nèi)拔除的所有的事宜。醫(yī)生已對我進行了仔細的檢查。就我個人表達能力范圍內(nèi)，我已經(jīng)把我的健康狀況準確無誤地告訴了醫(yī)生。這些包括所有以往的對藥物、食物、昆蟲咬傷、******、花粉、粉塵等變態(tài)反應或不尋常反應；牙齦或皮膚反應；異常出血；以及任何其他與身體健康有關的情況。

我知道如曾經(jīng)患有下列疾病者，拔牙可能導致不良結果，應提前向醫(yī)生講明：

1、炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療后。

2、心臟病。

3、高血壓：高于180/100mmHg。

4、血液?。贺氀?，白血病，出血性紫癜，血友病，糖尿病，甲亢，腎炎，肝炎，妊娠，月經(jīng)期，去腎上腺皮質功能病員。

我知道盡管醫(yī)生會盡量避免，但拔牙時仍有可能會發(fā)生以下情況：

1、牙折斷

2、牙槽骨折斷

3、上頜結節(jié)折斷

4、鄰牙或對合牙折斷或損傷

5、下頜骨折斷

6、顳下頜關節(jié)脫位

7、牙根進入上頜竇

8、出血

9、牙齦損傷

10、下唇損傷

11、下頜管損傷

12、頦神經(jīng)損傷

13、舌神經(jīng)損傷

14、舌及口底損傷

15、上頜竇底穿孔

16、拔牙術后疼痛

17、拔牙術后感染

18、干槽癥

19、顳下頜關節(jié)炎20、張口受限

21、皮下氣腫。同時，我已經(jīng)知道偶爾會出現(xiàn)手術、藥物和麻醉的并發(fā)癥?？赡軙霈F(xiàn)延遲愈合和變態(tài)反應，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時間不可確定，可能是不可逆的。

醫(yī)生已經(jīng)告訴我：對于任何拔牙后的病人，目前還沒有準確估計牙齦和骨愈合能力的方法。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合。我同意遵循醫(yī)囑要求：

1、所咬棉卷在30分鐘后取出。

2、當日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創(chuàng)口，以預防出血。

3、當日宜進軟食，食物不宜過熱，并且避免用患側咀嚼。

4、勿用舌舔觸創(chuàng)口，更不宜反復吸吮，以防出血。

5、復雜拔牙，術后可用冷毛巾或冰塊在拔牙區(qū)面部做冷敷，以減輕局部腫痛。

6、當日唾液內(nèi)有少許血絲為正?，F(xiàn)象，如出血較多應及時來院檢查。

7、術后可根據(jù)醫(yī)囑口服止疼止血藥。

8、牙拔除術1-2個月后，應及時鑲牙，以免引起鄰牙或對合牙移位。

9、特殊情況與醫(yī)生聯(lián)系，醫(yī)生電話：

我同意按醫(yī)囑要求的做定期檢查。同時須交一些合理的檢查費。

有了這些深刻而全面的了解，我要求醫(yī)生為我實施拔牙手術。我同意所選擇的麻醉類型。我同意在24小時內(nèi)或直到完全從******或手術后輔助藥中恢復前不開摩托車或從事其他易造成傷害的工作。

對于用于牙科領域發(fā)展的攝像、幻燈、錄像、X線和其他有關我的護理和治療的調(diào)查，我均授權。對于醫(yī)生的建議，如符合我的利益，我同意有關設計、材料和護理方式等方面的修改。

我知道誰也保證不了拔牙手術百分之百順利。因此，我進一步建議：在我的治療前或當中，我所問到的有關拔牙手術風險能得到更詳細地說明。

拔牙手術程序和風險已由醫(yī)生向我解釋。

日期病人證人。

烤瓷修復協(xié)議書

醫(yī)生已經(jīng)向我詳細解釋了烤瓷修復的過程，我也了解了牙體預備、佩帶臨時冠、及

黏結烤瓷冠等所有的事宜。醫(yī)生已對我進行了仔細的檢查。就我個人表達能力范圍內(nèi)，我已經(jīng)把我的健康狀況準確無誤地告訴了醫(yī)生。這些包括所有以往的對藥物、食物、昆

蟲咬傷、******、花粉、粉塵等變態(tài)反應或不尋常反應；血液或軀體疾??；牙齦或皮膚

反應；異常出血；以及任何其他與身體健康有情況。

我早知道有其他方法可以修復缺損、缺失或形態(tài)顏色不良的牙齒，并已考慮過或試

用過這些方法，但現(xiàn)在，我請求用烤瓷冠來修復缺損的牙齒或支持目前的假牙。我知道

可能會發(fā)生以下情況：牙髓、牙齦的損傷，需進行牙髓或牙齦的相關治療。骨吸收或牙

齦萎縮導致烤瓷冠邊緣外露、發(fā)炎、牙齒松動需要拆除或重做烤瓷冠。牙齦黑線、紅腫，需更換貴金屬烤瓷冠或鑄瓷。同時，還有可能出現(xiàn)顳下頜關節(jié)疼痛、頭痛、牽涉到頸后

和面部肌肉的疼痛和咀嚼時肌肉易疲勞等狀。我也知道使用常用的活動托牙也會引起牙

齒松動或骨的吸收。

醫(yī)生已經(jīng)告訴我：牙體預備時，要將相關牙齒磨除1.5—2mm厚骨質。有時需要使

用麻藥。在烤瓷牙作好之前，要認真佩帶臨時冠，佩帶臨時冠時會有一些刺痛，保持口

腔衛(wèi)生費時等。

醫(yī)生已經(jīng)告訴我：對于任何使用烤瓷牙的病人，維護良好的口腔衛(wèi)生都是非常重要的。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦的健康和可能限制烤瓷修復的成功。我同

意遵循醫(yī)囑要求的飲食建議和牙床護理。我同意按醫(yī)囑要求的做定期檢查。在烤瓷牙佩

帶的第一年后，將要對烤瓷修復體做一些檢查，同時須交一些合理的檢查費。根據(jù)醫(yī)生的判斷，如果烤瓷修復體不能正常行使功能，不管何種原因，本人將同意拆除烤瓷修復

體。根據(jù)醫(yī)生的決定，用常用修復體或另外的烤瓷修復體取代。

我已經(jīng)知道偶爾會出現(xiàn)手術、藥物和麻醉的并發(fā)癥?？赡軙霈F(xiàn)牙齒損傷和變態(tài)反

應，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時間不可確定，可能

是不可逆的。醫(yī)生也已經(jīng)告訴我：這種情況下，烤瓷修復體可能失敗，必須拆除或拔除。

我知道烤瓷冠的制作將由專業(yè)制作中心來完成。石膏模型在郵寄過程中有可能被損壞，需要重新取模型后郵寄，而導致等待時間延長。有了這些深刻而全面的了解，我要求醫(yī)生為我的牙齒實施包括牙體預備在內(nèi)的牙科手術。我同意所選擇的麻醉類

型。我同意在24小時內(nèi)或直到完全從******或手術后輔助藥中恢復前不開摩托車或從

事其他易造成傷害的工作。

對于用于牙科領域發(fā)展的攝像、幻燈、錄像、X線和其他有關我的護理和治療的調(diào)

查，我均授權。對于醫(yī)生的建議，如符合我的利益，我同意有關設計、材料和護理方式

等方面的修改。

我知道誰也保證不了烤瓷牙百分之百的成功。因此，我進一步建議：在我的治療前

或當中，我所問到的有關烤瓷牙的風險能得到更詳細地說明。

烤瓷牙修復的程序和風險已由醫(yī)生向我解釋。

日期病人證人。

同意書擬定治療方法：口1．拔除牙齒；口2．根管治療；口3．修復美容治療； 口

4.根據(jù)您的病情，您需要進行上述治療(以下稱操作)。該操作是一種有效的治療手段，一般來說，該操作和麻醉是安全的，但由于該操作具有創(chuàng)傷性和風險性，因此醫(yī)師不能

向您保證治療效果。

因個體差異及某些不可預料的因素，術中和術后可能會發(fā)生意外和并發(fā)癥，嚴重者甚至會導致死亡，現(xiàn)告知如下，包括但不限于：

口1．麻醉意外口2．損傷血管，出血不止口3．損傷神經(jīng)

口4．損傷牙齒口5．上頜竇穿孔口6．誘發(fā)全身并發(fā)癥口7．腫痛加重口8．側壁穿孔口9．器械折斷

口10．穿髓口11．牙髓炎口12．損傷涎腺導管口13．顏色復雜者修復體顏色較難與天然牙齒完全接近

口14．術后感染口15．術后出血口16．干槽癥口17．異物不適感口16．牙齦炎口17．牙齒齲壞

口18．牙體脆性變大，容易折斷口19．面部疤痕或畸形口20．其他

我已詳細閱讀以上內(nèi)容，對醫(yī)師的告知表示完全理解，經(jīng)慎重考慮，我決定——接受此操作。

我明白在該項診療技術操作中，在不可預見的情況下，可能需要附加其他操作或變更治療方案，我授權醫(yī)師在遇有緊急情況時，為保障我的生命安全實施必要的救治措施，并保證承擔全部所需費用。

患者／法定監(jiān)護人／委托代理人／簽名

(需附有效證件復印件、授權文件)

同意書

擬定治療方法：口1．拔除牙齒；口2．根管治療；口3．修復美容治療； 口4.根據(jù)您的病情，您需要進行上述治療(以下稱操作)。該操作是一種有效的治療手段，一般來說，該操作和麻醉是安全的，但由于該操作具有創(chuàng)傷性和風險性，因此醫(yī)師不能向您保證治療效果。

因個體差異及某些不可預料的因素，術中和術后可能會發(fā)生意外和并發(fā)癥，嚴重者甚至會導致死亡，現(xiàn)告知如下，包括但不限于：

口1．麻醉意外口2．損傷血管，出血不止口3．損傷神經(jīng)

口4．損傷牙齒口5．上頜竇穿孔口6．誘發(fā)全身并發(fā)癥口7．腫痛加重口8．側壁穿孔口9．器械折斷

口10．穿髓口11．牙髓炎口12．損傷涎腺導管口13．顏色復雜者修復體顏色較難與天然牙齒完全接近

口14．術后感染口15．術后出血口16．干槽癥口17．異物不適感口16．牙齦炎口17．牙齒齲壞

口18．牙體脆性變大，容易折斷口19．面部疤痕或畸形口20．其他

我已詳細閱讀以上內(nèi)容，對醫(yī)師的告知表示完全理解，經(jīng)慎重考慮，我決定——接受此操作。

我明白在該項診療技術操作中，在不可預見的情況下，可能需要附加其他操作或變更治療方案，我授權醫(yī)師在遇有緊急情況時，為保障我的生命安全實施必要的救治措施，并保證承擔全部所需費用。

患者／法定監(jiān)護人／委托代理人／簽名

(需附有效證件復印件、授權文件)

第四篇：普外科手術知情同意書簡介

普外科手術知情同意書模板

2009年03月01日 星期日 22:13 醫(yī)療機構名稱

普外科手術知情同意書

患者姓名

性別

年齡

歲

床號

床

住院號

術前初步診斷：

手術方式：

參加手術醫(yī)師：

患者擬定于

****年**月**日實行

手術，由于手術可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果，特向患者本人及家屬作如下告知： 1．可能發(fā)生麻醉意外危及生命；

2．手術中可能會根據(jù)病情變化按醫(yī)療原則再確定或變更手術方式；

3．因患者病情（危重、復雜、全身條件差）、個體差異，手術中、手術后可能發(fā)生隱性疾患突發(fā)，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、腎功能衰竭，DIC等）或者難以預料的病情變化，可危及生命；

4．可能發(fā)生創(chuàng)傷性休克及輸血反應引起的過敏性休克或大出血、失血性休克而危及生命； 5．手術中因解剖變異、嚴重粘連，為了達到治療目的，可能無法避免地損傷周圍及附近組織器官、血管、神經(jīng)等；需要對相應的器官進行修補或重建；

6．腫瘤患者因病情惡變或者手術中發(fā)現(xiàn)腫瘤廣泛轉移，可能放棄手術治療；惡性腫瘤切除后可能復發(fā)、轉移，需進一步治療；

7．手術中可能使用特殊醫(yī)療用品，如化療泵、吻合器械等；手術中可能使用特殊治療，如射頻治療、冷凍治療等；

8．手術后可能發(fā)生再出血，局部、全身感染，膽漏，胰漏，腸漏或腸梗阻，吻合口漏或殘端漏等，以及其他難以預料的病情變化，可能危及生命，必要時需要再次手術； 9．手術中切除的有病變的組織或器官，若家屬無書面聲明，醫(yī)院則給予處理。10．其他可能發(fā)生的無法預料或者不能防范的并發(fā)癥等。

說明：本醫(yī)師針對患者病情，告知了目前可行的治療方案，且說明了優(yōu)、缺點。經(jīng)向患者方充分告知，醫(yī)患達成一致，選擇上述方案。由于病情的關系及個體差異，依據(jù)現(xiàn)有醫(yī)學科學技術的條件，施行該手術可能出現(xiàn)無法預料或者不能防范的不良后果和醫(yī)療風險。本醫(yī)師已向患者（或者近親屬、授權委托人）交待上述可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果，并保證一旦發(fā)生上述情況，醫(yī)務人員將按醫(yī)療原則予以盡力搶救。

是否同意，請書面表明意愿并簽字。（在此知情同意書的背面）談話醫(yī)師簽名：

****年**月**日

時

患者手術簽字同意書

本人系患者（患者委托的代理人），（患者）因患

疾病，在貴院治療。經(jīng)醫(yī)師向我說明各種治療方案的優(yōu)、缺點后，我選擇手術治療，且愿意承擔如前所述（共計

條）風險，同意醫(yī)生實施前述手術方案，同時委托醫(yī)師根據(jù)術中病情和患者利益調(diào)整手術方案，并授權委托醫(yī)師對已切除的器官、組織進行合理的處理。醫(yī)師以上說明我已充分理解，目前及以后不再對上述問題提出異議。患者（代理人）意見：

患者（代理人）簽名：

患者近親屬簽名：（注明與患者關系）： 年

月

日

時 本人系患者（患者委托的代理人），（患者）因患

疾病，在貴院需手術治療。經(jīng)醫(yī)師向我說明各種治療方案的優(yōu)、缺點后，我決定拒絕接受上述手術治療，由此導致的風險和不良后果由本人承擔。因系本人意愿，以后對此不提出異議?；颊撸ù砣耍┮庖姡?/p>

患者（代理人）簽名

患者近親屬簽名（注明與患者關系）

****年**月**日

時

授權委托書

本人因

緣故，不能或者不愿意自己親自簽署在院期間的特殊檢查（治療）和手術知情同意書等，特授權

代替本人簽署相應的知情同意書，且全權處理本人在手術期間的任何事宜，其簽署的內(nèi)容均代表本人意愿。（在緊急情況下，被授權人可為單位領導、同事、處理事故的相關行政人員。）被授權人（代理人）與患者關系： 患者簽名：

被授權人（代理人）簽名：

****年**月**日

時

頸部（甲狀腺）手術并發(fā)癥 手術類別：

甲狀腺腺瘤切除術

甲狀腺單葉次全切除術

甲狀腺單葉全切術

甲狀腺雙葉次全切除術（甲亢）甲狀腺癌根治術

甲狀旁腺切除術（甲旁亢）

1、手術死亡（發(fā)生率約2/萬）－以窒息、切口下出血和甲亢危象為主

2、麻醉意外、心腦血管意外

3*、術中頸部血管損傷，造成手術中大出血、休克甚至死亡

4*、術中喉返神經(jīng)損傷（鉗夾、縫扎或切斷），導致聲音嘶啞、飲水嗆咳、呼吸困難，嚴重者永久性喪失功能，甚至需終生依賴氣管造口

雙側神經(jīng)損傷時可導致急性窒息須緊急氣管插管或切開

（發(fā)生率約2～3％，甲狀腺全切術、甲亢、甲狀腺癌手術發(fā)生率較高）（一過性發(fā)生者可在3個月至半年內(nèi)恢復）

5*、喉上神經(jīng)損傷，導致嗆咳、誤吸發(fā)生和發(fā)音改變（發(fā)生率約0.5％）

6、術后氣管軟化發(fā)生，導致窒息甚至死亡

（甲狀腺腫物體積較大者容易發(fā)生，發(fā)生者須行氣管切開或插管）

7、術后頭痛（頸過伸腦循環(huán)紊亂綜合征），手術體位所致（發(fā)生率約40～50％，對癥止痛等處理即可）

8、術后甲狀腺功能減退，暫時性或永久性（發(fā)生率<1％，多見于甲亢、甲狀腺癌術后）

9、術后胸導管瘺或淋巴瘺（胸骨后甲狀腺、甲狀腺癌根治術偶可發(fā)生）

10、術后氣胸及皮下縱膈氣腫，嚴重者須行胸腔閉式引流術（罕見）11*、甲亢術后甲狀腺危象，出現(xiàn)高熱、大汗、心悸，嚴重休克死亡（發(fā)生率約3～5％，死亡率約1％，積極治療，控制癥狀）

12、術后甲狀旁腺功能減退，出現(xiàn)低鈣抽搐和神經(jīng)精神癥狀

13、切口并發(fā)癥，包括血腫需二次手術，切口積液、感染、愈合延遲等

14、遠期復發(fā)等（甲狀腺癌、結節(jié)性甲狀腺腫、甲亢等）

15、舌下神經(jīng)及副神經(jīng)損傷，頸交感神經(jīng)節(jié)損傷

16、膈神經(jīng)損傷致膈肌麻痹 闌尾切除術并發(fā)癥

1、麻醉意外、心腦血管意外

2、術中出血，導致失血性休克（髂血管損傷等，罕見）

3、術中腸管損傷

（回腸、結腸等，需手術修補）

4、術后腹腔內(nèi)出血

（闌尾系膜血管、闌尾殘端出血，需二次手術治療）

5*、術后腹腔感染，以盆腔膿腫最多見，出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹瀉（發(fā)生率約2～5％）

6、術后闌尾殘端破裂致膿腫形成（發(fā)生率約0.5％）

7、術后門靜脈炎、肝膿腫及膿毒癥（較少見）

8、術后糞瘺、腹壁竇道形成（少見）9*、術后腹壁切口脂肪液化、切口感染

（發(fā)生率<5％，但穿孔性闌尾炎感染率可達20％以上）

10、闌尾殘株炎，殘端囊腫、殘株癌（發(fā)生率<1％）

11、術后粘連性腸梗阻（可行腹腔鏡二次手術治療）

12、術后切口疝

13、女性不孕癥

（約20～30％女性不孕癥有闌尾切除史）

14、按現(xiàn)代醫(yī)學水平，慢性闌尾炎誤診率高達30％以上，因此術后癥狀不能緩解，甚至加重不是罕見現(xiàn)象

疝修補/成形手術并發(fā)癥 手術類別：

斜疝修補/成形術

直疝修補/成形術 滑疝修補/成形術

復發(fā)疝手術

1、麻醉意外、心腦血管意外

2、術中出血，致失血性休克（罕見）（損傷腹壁下血管、髂血管等）

3、術中損傷腸管、膀胱

（滑疝、疝囊較大者容易發(fā)生，增加術后感染發(fā)生率）

4、術中損傷重要神經(jīng)

（髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)，致術后傷口疼痛）

5、術中損傷精索，致睪丸萎縮，喪失性功能、生育功能

6、術后陰囊血腫、水腫（疝囊較大者容易發(fā)生）

7、切口積液、血腫、感染、裂開，愈合延遲

8、術后深靜脈血栓形成（長期臥床者）

9、切口感染嚴重者需取出疝修補網(wǎng)片

10、疝復發(fā)

（復發(fā)率2～3％，需二次手術）

11、術中損傷血管或神經(jīng)引致下肢永久性麻木、肢體供血障礙 肝臟手術并發(fā)癥 手術類別：

肝癌切除術

肝血管瘤切除術

肝膿腫切開外引流術

肝囊腫切開內(nèi)引流術 肝內(nèi)結石、肝部分切除術

肝外傷、肝修補或切除術

1、麻醉意外、心腦血管意外

2、術中大出血、失血性休克，嚴重者死亡（門靜脈、下腔靜脈、肝動脈等重要血管損傷）

3、腫瘤無法切除

4、術中損傷膽道

（術后膽漏，膽汁性腹膜炎）

5、術中損傷腸管、腸漏

6、術中損傷腎、腎上腺等

7、術中損傷膈肌，致氣胸（需胸腔閉式引流術）

8、術后腹腔內(nèi)出血，需二次手術（發(fā)生率<5％）

9、術后急性及慢性進行性肝功能衰竭，肝昏迷（肝性腦?。?，出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐、頑固高熱、頑固腹水等，嚴重者死亡

10、術后肝肺綜合征（動脈低氧血癥），呼吸功能衰竭，嚴重者死亡

11、術后肝腎綜合征，腎功能衰竭，嚴重者死亡

12、術后胃腸道出血，應激性潰瘍，嚴重者死亡

13、術后膈下積液、膿腫和肝內(nèi)感染

14、術后胸腔積液

15、術后腹腔內(nèi)感染，原發(fā)性腹膜炎（發(fā)生率約8～20％）

16、粘連性腸梗阻

17、切口積液、血腫、感染，愈合延遲

18、腫瘤切除術后復發(fā)、遠處轉移 膽囊切除、膽道結石手術并發(fā)癥 手術類別：

單純膽囊切除術

膽囊切除、膽總管探查、T管引流術 膽腸吻合術

十二指腸乳頭切開成形術 膽總管囊腫切除術

1、麻醉意外、心腦血管意外

2、術中大出血、失血性休克，嚴重者死亡（門靜脈等重要血管損傷）

3*、膽道損傷，膽汁性腹膜炎，致肝膽管狹窄、黃疸，膽管炎等（發(fā)生率約1～2％）

4、肝臟、胰腺、胃腸道損傷（發(fā)生率<1％）

5、術后出血，需二次手術

6、術后膽漏、胰漏、腸漏發(fā)生（發(fā)生率<1％）

7、術后早期膽總管“T”管脫出或部分脫出，膽汁性腹膜炎，須立即再次手術

8、術后2周拔除“T”管后膽瘺或膽汁性腹膜炎發(fā)生

9、長期帶管或“T”管折斷

10、術后肝腎功能衰竭、DIC、ARDS等多器官功能衰竭

11、術后膽腸吻合口狹窄、逆行性感染、肝膿腫

12、術后膽道感染、腹腔感染

13、術后膽管殘留結石（發(fā)生率約2～3％）

14、術后結石復發(fā)（肝內(nèi)膽管結石復發(fā)率約20～30％）上述二者需膽道鏡取石或二次手術，6-8周后經(jīng)膽道鏡反復多次取石，最終仍可能殘留結石

14、應激性潰瘍，膽道出血

15、膽囊切除術后綜合征（長期腹瀉、疼痛癥狀不緩解）

16、粘連性腸梗阻

17、切口積液、血腫、感染，愈合延遲，切口疝

18、急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）手術死亡率約25～30％ 結直腸手術并發(fā)癥

手術類別：

結腸癌根治術 結腸癌姑息切除術

短路手術 經(jīng)腹會陰直腸癌根治術 經(jīng)腹直腸癌根治術

1、麻醉意外、心腦血管意外

2、術中大出血、失血性休克，嚴重者死亡（骶前靜脈、髂血管、腸系膜等重要血管損傷）

3、腫瘤不能切除，只能行短路手術

4、腫瘤侵犯周圍臟器，需合并切除膽囊、部分胰腺、胃、小腸或肝臟等

5、膽總管損傷，致膽汁性腹膜炎、術后膽管狹窄、黃疸、肝功能衰竭

6、胰腺損傷，致術后胰瘺

7、脾臟損傷，需行脾切除術

8、輸尿管損傷（經(jīng)腹會陰直腸癌根治術發(fā)生率約1～2％）

9、膀胱和尿道損傷（經(jīng)腹會陰直腸癌根治術發(fā)生率約3～5％）

10、盆腔神經(jīng)損傷，導致術后排尿及性功能障礙（經(jīng)腹會陰直腸癌根治術發(fā)生率約25～100％）

11、術后腹腔內(nèi)出血，消化道出血或吻合口出血，需二次手術（發(fā)生率約1～2％）

12、術后吻合口瘺，導致糞性腹膜炎，嚴重者死亡（發(fā)生率約20～30％）

13、術后腹脹、惡心、嘔吐

14、尿潴留（男性發(fā)生率約50％，女性發(fā)生率約30％）

15、術后粘連性腸梗阻

16、切口積液、血腫、裂開、感染導致愈合延遲，切口疝（經(jīng)腹會陰直腸癌根治術會陰部切口延遲愈合）

17、腸造瘺口并發(fā)癥（造瘺口粘膜炎、周圍皮炎、狹窄、腸脫出、疝形成或腸管壞死與回縮）

18、腫瘤切除術后復發(fā)，遠處轉移

19、術后排便習慣改變（腹瀉、便秘、大便失禁等）

十一、大隱靜脈曲張高位結扎剝脫術

1、麻醉意外、心腦血管意外、死亡

2、術中損傷股動靜脈，出血致失血性休克、死亡

3、曲張靜脈剝脫不全，術后早期復發(fā)

4、出血和血腫（多出現(xiàn)在腹股溝區(qū)或大腿中上段）

5、術后深靜脈血栓形成，嚴重者發(fā)生肺栓塞、死亡（發(fā)生率20～30％）

6、術后肢體腫脹

7、術后癥狀不緩解或病情加重

8、切口積液、感染導致愈合延遲

9、下肢皮膚感覺功能障礙

10、遠期復發(fā)

11、患肢色素沉著、皮膚潰瘍等無法治愈 胃的,大家酌情修改:

1、麻醉意外、心腦血管意外

2、術中大出血、失血性休克，嚴重者死亡

3、手術探察腹腔,腫瘤不能切除，只能行短路手術

4、腫瘤侵犯周圍臟器，需合并切除膽囊、部分胰腺、小腸或肝臟等

6、胰腺損傷，致術后胰瘺

7、脾臟損傷，需行脾切除術

8、術后吻合口瘺，導腹膜炎，嚴重者死亡（發(fā)生率約20～30％）

9、術后腹脹、惡心、嘔吐、10、切口積液、血腫、裂開、感染導致愈合延遲，切口疝腸脫出、疝形成或腸管壞死與回縮）

11、腫瘤切除術后復發(fā)，遠處轉移

19、術后排便習慣改變（腹瀉、便秘、大便失禁等）

并發(fā)癥 1.術后出血;2.十二指腸殘端破裂;吻合口瘺;3,梗阻(吻合口/輸入袢/輸出袢梗阻)4傾倒綜合癥或低血糖反應.5.反流性胃炎;6.復發(fā)或轉移 7.營養(yǎng)障礙 8.殘胃癌.9內(nèi)疝形成;10.預后欠佳(腫瘤)11.不可預知其他情況.新式剖宮產(chǎn)

我們基層衛(wèi)生院還做剖宮產(chǎn)

1、術中出血多，必要時需切除子宮

2、羊水栓塞

3、胎盤植入

4、新生兒窒息需轉兒科

5、新生兒畸形

6、損傷周圍臟器

7、晚期產(chǎn)后出血

8、心腦血管意外

9、傷口感染、裂開、愈合不良

10、肺炎肺不張，腸麻痹，腸梗阻，靜脈血栓。

11、其他

第五篇：醫(yī)療美容手術知情同意書

醫(yī)療美容手術知情同意書

姓名 :____________

性別：_______

年齡: _________

民族：_________

職業(yè): _____________

婚否：________

電話：__________________ 手術日期 : ______________________

手術編號: _______________________ 手術名稱: ______________________

既往史： □心臟病史

□高血壓病史

□糖尿病史

□肝炎病史

□過敏史

□其他嚴重性疾病

尊敬的顧客：

感謝您選擇我們醫(yī)院進行上述手術，風險告知是國家法律和衛(wèi)生部的強制要求，是正規(guī)醫(yī)院都必須履行的責任，也是醫(yī)院誠信的標志，手術雖然有一定的風險，但已經(jīng)被控制在極低的程度，我院會嚴格按照醫(yī)療規(guī)范的要求，針對性采取預防措施，盡量減少其發(fā)生，先按照衛(wèi)生部門的相關要求，制定如下告知：

1.因為個人審美觀念及基礎條件的不同和現(xiàn)行醫(yī)療水平所限，手術只能在原有基礎上進行改善，只能自身對比，不宜與他人對比。手術不一定能安全滿足您的要求，因為手術為手術技術操作，因此對手術效果應當有正確客觀的認識，如手術效果欠佳時，院方可通過手術調(diào)整，您需與醫(yī)師配合并理解。

2.您應嚴格遵醫(yī)囑（含口頭醫(yī)囑）治療，若出現(xiàn)異常反應，應立即與我們聯(lián)系，以便得到及時處理。3.術后手術部位腫脹有一定的恢復期（輕者1—3個月，重者半年以上）,根據(jù)個人年齡，體質，手術部位和手術范圍大小而不同，故腫脹恢復時間長短不一。

4.如患有精神異常、瘢痕增生、心肝肺腎功能不全、高血壓、糖尿病、出血傾向，嚴重感染等疾病或在月經(jīng)期、妊娠期、哺乳期，術前應如實告知醫(yī)師，否則由此造成的后果將由您本人承擔。5.手術前后必須照相，相片將作為醫(yī)院的病例資料，由醫(yī)院保存。

6.您的姓名，年齡，電話必須真實有效，否則由此造成的后果將由您本人承擔。

7.手術是一種創(chuàng)傷性治療，具有一定的風險性，一般來說，手術是安全的，但由于手術性質，特點，個體差異等多種因素影響，術中，術后可能發(fā)生意外和并發(fā)癥，您需配合醫(yī)生處理，包括但不限于：（1）出血：傷口及創(chuàng)面出現(xiàn)血腫，可能需再次手術止血，清理血腫等。

（2）感染：傷口可因手術部位，手術難度，個人體質等原因而發(fā)生感染，需進行引流及相應治療。

（3）切口瘢痕：手術切口瘢痕是目前國際醫(yī)學界尚未解決的難題，故術后切口會因個人體質，手術部位，年齡等多種因素而留下不同程度的瘢痕，醫(yī)師在術前是無法預知的。

（4）手術中采用的各種組織代用品，可能會出現(xiàn)排斥反應等問題與手術本身無關，需取出假體或重新手術時您需與醫(yī)師配合。

（5）局部皮膚色素沉著：可因個人體質的差異而出現(xiàn)不同程度的色素沉著。（6）麻醉意外。（7）其他。

受術者（或）監(jiān)護人意見：

我已詳細閱讀上述內(nèi)容，對醫(yī)師的告知表示完全理解并同意，經(jīng)慎重考慮，我決定作此手術，如術中發(fā)生不可預知的情況時，我授權醫(yī)師可以決定采取必要的附加操作，或變更手術方案等緊急處理措施。

患者簽名

簽名日期 醫(yī)生陳述：

我已經(jīng)告知患者將要進行的手術方式，此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險，可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關的問題。

醫(yī)生簽名

簽名日期