第一篇：關(guān)于簽署醫(yī)療活動知情同意書管理制度

關(guān)于簽署醫(yī)療活動知情同意書管理制度

生效日期：2018年 01月01日 新增日期：2017年12月23日

1、要求簽署同意書的范圍

（1）各種手術(shù)操作，包括外科、婦科、產(chǎn)科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮膚科、燒傷科整形科等各科室各種住院患者手術(shù)，大月份人工流產(chǎn)、體表小腫瘤切除、清創(chuàng)縫合等局麻下進(jìn)行的各種門診小手術(shù)。更多醫(yī)院規(guī)章制度及二甲創(chuàng)建條款資料微信：HW-HTM（2）胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻竇穿刺、腦室引流等各科各種侵入性的診療操作。

（3）一般情況下沒有危險(xiǎn)，但是因患者病情危重，有可能引起意外風(fēng)險(xiǎn)的操作，如心臟病患者、顱內(nèi)壓升高患者插入氣管導(dǎo)管、胃管、胃鏡或支氣管鏡等內(nèi)鏡檢查，插入膀朧鏡或?qū)蚬艿瓤赡芤饛?qiáng)烈神經(jīng)反射，易引起心臟停跳等情況。

（4）可能引起強(qiáng)烈過敏反應(yīng)的藥物及其敏感試驗(yàn)：如青霉素、普魯卡因、腆造影劑等。使用具有毒性或成癮性的藥物：如嗎啡類止痛藥物、化療藥等有強(qiáng)烈毒性或嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物。

（5）各種麻醉技術(shù)。

（6）診斷不明確等情況下的試驗(yàn)性的診斷或治療方法，如發(fā)熱待查試驗(yàn)性藥物治療、開腹腔探查手術(shù)等。

（7）輸血及使用血液制品。

（8）技術(shù)方法本身沒有生命危險(xiǎn)，但是經(jīng)濟(jì)花費(fèi)大，給患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也必須事先征得患者同意，并且講明花費(fèi)與治療效果之間的關(guān)系，如有可能應(yīng)給患者一個(gè)在高花費(fèi)和低花費(fèi)治療方法之間的選擇機(jī)會。具體標(biāo)準(zhǔn)由各個(gè)科室根據(jù)本科特點(diǎn)自行掌握。

（9）其他。

2、簽署知情同意書的方法

（1）統(tǒng)一格式的“特殊檢查(治療)知情同意書”，主要適用于各種基本穿刺，以及各科室的小手術(shù)等簡單的操作。

（2）外科手術(shù)知情同意書，用于各種住院患者的手術(shù)，全院統(tǒng)一格式。

（3）各科室特有的特殊手術(shù)或操作知情同意書，比如心導(dǎo)管檢查、冠脈支架手術(shù)、心電生理等介入治療、生殖醫(yī)學(xué)、化學(xué)治療等，由各科室按照統(tǒng)一格式并根據(jù)本專業(yè)技術(shù)特點(diǎn)設(shè)計(jì)，各科應(yīng)統(tǒng)一談話內(nèi)容及其要求。

（4）麻醉知情同意書，由麻醉科設(shè)計(jì)使用。

（5）花費(fèi)較大的醫(yī)療活動和試驗(yàn)性診斷治療，各科特有的小型檢查治療，以及上述內(nèi)容不能涵蓋的醫(yī)療護(hù)理等工作中有必要簽署知情同意書的情況，可以不簽署專門的知情同意書，而在病程記錄中加以注明，由患者及其家屬簽字同意。

3、簽署知情同意書的注意事項(xiàng)

（1）除患者不具備完全民事行為能力外，不是患者本人簽

名者必須先簽署授權(quán)委托書，由委托書上患者指定的代理人簽名。

（2）一般情況下重大的治療或檢查方法必須有主治醫(yī)師以上人員，手術(shù)必須有手術(shù)者本人，親自與患者及其家屬談話并簽署知情同意書，特殊情況下(比如夜班、急診)可由住院醫(yī)師辦理，但是應(yīng)將談話內(nèi)容和結(jié)果及時(shí)向上級醫(yī)師報(bào)告。

（3）必須將有關(guān)問題用群眾能夠聽懂的語言，詳細(xì)、客觀、準(zhǔn)確、真實(shí)地向患者及其家屬解釋清楚，并用科學(xué)的醫(yī)學(xué)術(shù)語記載在知情同意書或病歷中，包括診斷、治療或檢查名稱，手術(shù)、治療或檢查等過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)的程度及其后果，然后由患者和醫(yī)師簽字。

（4）如果患者意識清楚并有法定的行為能力，一般情況下要求由患者自己親自簽字。

（5）如果涉及到保護(hù)性醫(yī)療制度，可以先向其親屬解釋，請其親屬決定是否向患者講清楚病情及治療方法，如果患者家屬不同意告知患者，必須由患者簽署委托家屬代理簽字的“授權(quán)委托書”。

（6）患者文盲不會寫字時(shí)，可由患者指定其親屬等人代理簽字。

（7）患者沒有法定的行為能力時(shí)，如12歲以下兒童，精神患者、昏迷、休克、雙手外傷無法簽字等，必須有其法定代理人或近親屬代理簽字。

（8）當(dāng)上述人員均不在場，患者意識不清又必須立即搶救

患者生命的情況下，可以按照“緊急避險(xiǎn)”的原則處理，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)負(fù)責(zé)人簽字后先進(jìn)行治療，并且盡快通知患者親屬。

第二篇：關(guān)于簽署醫(yī)療活動知情同意書的規(guī)定

感染科關(guān)于簽署醫(yī)療活動知情同意書的規(guī)定

一、要求簽署同意書的范圍

1、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺等各科各種侵入性的診療操作。

2、一般情況下沒有危險(xiǎn)，但是因患者病情危重，有可能引起意外風(fēng)險(xiǎn)的操作，如心臟病患者、顱內(nèi)壓升高患者插入氣管導(dǎo)管、胃管，胃鏡或支氣管鏡等內(nèi)鏡檢查，插入膀胱鏡或?qū)蚬艿热漳芤饛?qiáng)烈神經(jīng)反射，易引起心臟停跳等情況。

3、可能引起強(qiáng)烈過敏反應(yīng)的藥物及其敏感試驗(yàn)：如青霉素、普魯卡因、碘造影劑等。使用具有毒性或成癮性的藥物：如嗎啡類止痛藥物、化療藥等有強(qiáng)烈毒性或嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物。

4、診斷不明確等情況下的試驗(yàn)性的診斷或治療方法，如發(fā)熱待查試驗(yàn)性藥物治療。

5、輸血及使用血液制品。

6、技術(shù)方法本身沒有生命危險(xiǎn)，但是經(jīng)濟(jì)花費(fèi)大，給患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也必須事先征得患者同意，并且講明花費(fèi)與治療效果之間的關(guān)系，如有可能應(yīng)給患者一個(gè)在高花費(fèi)和低花費(fèi)治療方法之間的選擇機(jī)會。根據(jù)我科特點(diǎn)自行掌握。7.轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診知情同意書。

二、簽署知情同意書的方法

1、統(tǒng)一格式的“特殊檢查(治療)知情同意書”，主要適用于各種基本穿刺等簡單的操作。

2、某些特殊藥品的使用需簽署特殊藥品使用知情同意書。

3、花費(fèi)較大的醫(yī)療活動和試驗(yàn)性診斷治療，我科特有的小型檢查治療，以及上述內(nèi)容不能涵蓋的醫(yī)療護(hù)理等工作中有必要簽署知情同意書的情況，可以不簽署專門的知情同意書，三、簽署知情同意書的注意事項(xiàng)

1、除患者不具備完全民事行為能力外，不是患者本人簽名者必須先簽署授權(quán)委托書，由委托書上患者指定的代理人簽名。

2、一般情況下重大的治療或檢查方法必須有主治醫(yī)師以上人員本人，親自與患者及其家屬談話并簽署知情同意書，特殊情況下(比如夜班、急診)可由住院醫(yī)師辦理，但是應(yīng)將談話內(nèi)容和結(jié)果及時(shí)向上級醫(yī)師報(bào)告。

3、必須將有關(guān)問題用群眾能夠聽懂的語言，詳細(xì)、客觀、準(zhǔn)確、真實(shí)地向患者及其家屬解釋清楚，并用科學(xué)的醫(yī)學(xué)術(shù)語記載在知情同意書或病歷中，包括診斷、治療或檢查名稱，治療或檢查等過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)的程度及其后果，然后由患者和醫(yī)師簽字。

4、如果患者意識清楚并有法定的行為能力，一般情況下要求由患者自己親自簽字。

5、如果涉及到保護(hù)性醫(yī)療制度，可以先向其親屬解釋，請其親屬決定是否向患者講清楚病情及治療方法，如果患者家屬不同意告知患者，必須由患者簽署委托家屬代理簽字的“授權(quán)。委托書”。

6、患者文盲不會寫字時(shí)，可由患者指定其親屬等人代理簽字。，7、患者沒有法定的行為能力時(shí)，如12歲以下兒童，精神患者、昏迷、休克、雙手外傷無法；簽字等，必須有其法定代理人或近親屬代理簽字。

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8、當(dāng)上述人員均不在場，患者意識不清又必須立即搶救患者生命的情況下，可以按照“緊急避險(xiǎn)”的原則處理，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)負(fù)責(zé)人簽字后先進(jìn)行治療，并且盡快通知患者親屬。

第三篇：知情同意書管理制度

漳州正興醫(yī)院知情同意書制度

1、病人在醫(yī)院就診、檢查、治療，享有知情同意權(quán)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重病人的合法權(quán)益，執(zhí)行本制度。

2、履行知情同意簽字手續(xù)的應(yīng)為具有我院執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員。病人在門診、住院期間，接受手術(shù)、特殊檢查、特殊治療等之前，經(jīng)治醫(yī)師必須向病人本人或直系家屬充分解釋說明各種處理的必要性、可能后果等情況，征得病人或家屬簽字同意后方可進(jìn)行。住院病人應(yīng)在病程記錄中做相應(yīng)記錄。

3、知情同意書應(yīng)由病人本人簽字，本人不能簽字時(shí)，應(yīng)由其委托的直系親屬和按相關(guān)法律程序規(guī)定的相關(guān)人員簽字方能生效?；颊呶写砣藭r(shí)，應(yīng)由患者本人和被委托代理人共同簽署《授權(quán)委托書》，被委托人應(yīng)向醫(yī)師出示個(gè)人身份證復(fù)印件作為證明資料附在《授權(quán)委托書》上。如遇緊急手術(shù)或搶救前無法征得病人或親屬簽名同意治療、手術(shù)時(shí)（如病人神志不清時(shí)），必須在病案中寫明治療、手術(shù)的必要性，由本院的兩位醫(yī)師簽名，并報(bào)請醫(yī)務(wù)科或院總值班批準(zhǔn)。

4、各種專項(xiàng)診療知情同意書由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一制定格式，專業(yè)科室決定其內(nèi)容，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。

5、所有死亡患者（尤其對死因有異議的）均應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員向患者履行“死亡（尸體解剖）告知”手續(xù)，患方拒絕尸檢時(shí)需在尸檢意見書上簽字，拒絕尸檢又不愿意簽字的，經(jīng)治醫(yī)師需上報(bào)醫(yī)務(wù)科或總值班。

7、如病人拒絕接受醫(yī)囑（檢查及治療）或處理（包括要求提早出院等），經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)告知不接受處理可能會產(chǎn)生的后果，將上述情況向病人充分說明后病人仍拒絕接受時(shí)，應(yīng)要求病人在“拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書”上簽署理由及姓名，并在病程中記錄。

9、患者因病情需要使用自備藥品時(shí)，需認(rèn)真執(zhí)行“關(guān)于患者自備藥品使用規(guī)定”，并簽署“自備藥品使用知情告知單”。

10、新聞媒體部門需了解病人情況時(shí)，必須通過醫(yī)院負(fù)責(zé)公共關(guān)系的部門，并征得病人或親屬同意后予以安排。任何人不得擅自將病人的情況通報(bào)給新聞部門。

11、除“病案書寫和管理制度”內(nèi)規(guī)定可以查閱病案的人員外，其它人員如需查閱或使用病案內(nèi)的資料，首先必須征得病人或其家屬的書面使用血液及血液制品前，經(jīng)治醫(yī)師必須對患者及其家屬詳細(xì)交待使用血液及血液制品可能發(fā)生血源傳播性疾病、輸血反應(yīng)等情況，經(jīng)醫(yī)患雙方知情同意后并履行簽字手續(xù)后方可使用血液及血液制品。

13、在開展臨床試驗(yàn)性治療及新技術(shù)時(shí)，治療及新技術(shù)負(fù)責(zé)人需如實(shí)向患者或親屬告知可進(jìn)行的治療屬于臨床實(shí)驗(yàn)性治療及我院新技術(shù)開展的情況，在患者及家屬完成知情的情況下，履行雙方知情同意簽字手續(xù)后方可實(shí)施。

14、病人對自己的病情享有知情權(quán)和隱私權(quán)。

15、因各種原因需拍攝病人的照片時(shí)，均需事先征得病人的簽名同意。

第四篇：醫(yī)療知情同意書使用說明

醫(yī)療知情同意書模板使用說明

根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》和《病歷書寫規(guī)范》的規(guī)定，共制定知情同意書模板。1．關(guān)于醫(yī)療知情同意書模板的名稱

不同專家學(xué)者對于知情同意書的名稱有以下幾種意見：知情同意書、知情決定書、告知書、告知同意書、手術(shù)治療志愿書。傾向于知情同意書的專家學(xué)者占了絕大部分，由于目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會大眾已經(jīng)習(xí)慣了知情同意書這個(gè)名稱，且知情含有告知及同意含有決定的含義，所以經(jīng)過討論，聽取了多方專家的意見，最終確定仍然沿用“知情同意書”。2．關(guān)于知情同意書模板應(yīng)囊括的告知內(nèi)容

在設(shè)計(jì)三個(gè)模版的告知內(nèi)容時(shí)，首先包括法律法規(guī)所規(guī)定必須告知的內(nèi)容，也即《侵權(quán)責(zé)任法》及衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》規(guī)定需要告知的內(nèi)容；其次結(jié)合了在實(shí)踐中引發(fā)醫(yī)療糾紛比較普遍的知情同意的具體問題，在知情同意書模版中予以補(bǔ)充，具體項(xiàng)目包括：

手術(shù)知情同意書模版告知內(nèi)容條款：術(shù)前診斷、擬行手術(shù)指征及禁忌癥、替代醫(yī)療方案（不同的治療方案及手術(shù)方式介紹）、建議擬行手術(shù)名稱、手術(shù)目的、手術(shù)部位、擬行手術(shù)日期、拒絕手術(shù)可能發(fā)生的后果、患者自身存在高危因素、高值醫(yī)用耗材、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后主要注意事項(xiàng)等。3．具體條款使用說明

(1)【術(shù)前診斷】

此條款需醫(yī)師寫明對患者術(shù)前診斷，包括兩方面內(nèi)容：一是患者的主要癥狀及主觀表述，也即患者就診的主訴；二是醫(yī)師對患者病情的主要診斷印象及疾病特征需向患者告知說明。

(2)【擬行手術(shù)指征及禁忌癥】

此條款需醫(yī)師寫明患者需要進(jìn)行該手術(shù)的原因、適應(yīng)癥，以及該手術(shù)（特殊檢查、治療）的禁忌癥。

(3)【替代醫(yī)療方案】（不同的治療方案及手術(shù)方式介紹）

此條款包括三部分內(nèi)容：一是選定手術(shù)的方法、效果、預(yù)后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者方詳細(xì)介紹；二是對本疾病還有的其他治療方案和方式、效果、預(yù)后，與醫(yī)師推薦的治療方案的比較介紹，特別需要告知患者，本院能夠開展的手術(shù)和替代手術(shù)方案的優(yōu)缺點(diǎn)、技術(shù)水平和效果評價(jià)等實(shí)際情況。三是各種手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)、難易度、風(fēng)險(xiǎn)度、適合性等，尤其推薦手術(shù)方式與其他替代手術(shù)方式的比較介紹，例如開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)等，因手術(shù)方式明顯不同，且對患者的預(yù)后有明顯差別的情況下，醫(yī)師應(yīng)向患者詳細(xì)介紹，甚至畫圖說明供患者明確選擇。

(4)【建議擬行手術(shù)名稱】

此條款是根據(jù)病人的具體病情，經(jīng)治醫(yī)師提出的診治建議，為醫(yī)師向患者推薦并準(zhǔn)備實(shí)施的手術(shù)方案及名稱。

(5)【手術(shù)目的】

請醫(yī)師明確該項(xiàng)診療活動的目的，為患者解決什么問題，達(dá)到什么治療目的，讓患者明確。如明確診斷、緩解癥狀、減輕疼痛、消除病因、切除病灶、改善功能、延長生命、不能根治等。

(6)【手術(shù)部位】

此條款需由醫(yī)師寫明該手術(shù)的具體部位：如切除的器官、肢體左右、上下、前后等，請患者進(jìn)行確認(rèn)，并進(jìn)一步提示強(qiáng)化手術(shù)部位，術(shù)前嚴(yán)格核對，避免發(fā)生手術(shù)錯(cuò)位的嚴(yán)重后果。

(7)【擬行手術(shù)日期】

此條款需醫(yī)師寫明擬行該手術(shù)（特殊檢查、治療）的時(shí)間，實(shí)際上是告知患者給其較多的考慮和選擇的時(shí)間和心理準(zhǔn)備，同時(shí)也是提醒醫(yī)師做好術(shù)前準(zhǔn)備。

(8)【拒絕診療活動可能發(fā)生的后果】

此條款需由醫(yī)師寫明患者不施行該診療活動可能發(fā)生的不良后果，并向患者反復(fù)詳盡告知。應(yīng)將可能發(fā)生的嚴(yán)重后果，盡量在此欄中寫明。如不能明確診斷、病情惡化、延誤治療、影響后續(xù)的診療，可能發(fā)生死亡后果等。

(9)【患者自身存在高危因素】

此條款強(qiáng)調(diào)的是由于患者自身特殊體質(zhì)、條件或者其他疾病對手術(shù)的預(yù)后有可能造成不利影響，增加手術(shù)或治療過程中的風(fēng)險(xiǎn)，或影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確度，應(yīng)由醫(yī)師注明。如：高齡、肥胖、糖尿病、高血壓、心臟病、肝病、肝功能異常、腎病、血液病、膠原病、過敏體質(zhì)等等，既達(dá)到提醒醫(yī)師注意，又告知患者認(rèn)識和理解治療中自身的高危因素。

(10)【高值醫(yī)用耗材】

隨著新技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)代診療中，越來越多的使用一次性的高值耗材，價(jià)格昂貴，社會醫(yī)療保障只是部分報(bào)銷或不予報(bào)銷。在實(shí)踐中，患者常常因?yàn)樾g(shù)中使用高值耗材或儀器，醫(yī)師未事先告知而引發(fā)糾紛，衛(wèi)生部也提出使用超出千元以上的醫(yī)用耗材必須簽字。故特設(shè)該條款提請醫(yī)師注意，向患者說明需要使用的高值耗材，其功能、優(yōu)缺點(diǎn)、效果、風(fēng)險(xiǎn)以及費(fèi)用。如術(shù)中可能使用的高額藥物、支架、導(dǎo)管、鋼板、起搏器等。既是部分自費(fèi)也是超出千元項(xiàng)目。此條款主要目的是提示醫(yī)師將術(shù)中可能使用的高值醫(yī)用耗材列明在知情同意書中。如該醫(yī)用耗材超過千元，應(yīng)同時(shí)勾選自費(fèi)或部分自費(fèi)及超過千元選項(xiàng)，如該醫(yī)用耗材不超過千元，只需勾選自費(fèi)或部分自費(fèi)選項(xiàng)。另注意：此條款只是起到一個(gè)提示作用，如果患者使用醫(yī)用高值耗材，需另填寫使用自費(fèi)藥品和高值醫(yī)用耗材告知同意書。

(11)【術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)】

按相關(guān)法律規(guī)定，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師和麻醉醫(yī)師將手術(shù)、麻醉，術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的主要并發(fā)癥、重大風(fēng)險(xiǎn)、近期和遠(yuǎn)期效果、舊病復(fù)發(fā)或加重等嚴(yán)重后果盡量逐條寫清，可能無法窮盡，重在信任理解，善用智慧溝通?？蓞⒖寂R床醫(yī)療知情同意書樣本的內(nèi)容。

關(guān)于術(shù)中術(shù)后的預(yù)防和搶救措施，基于每一個(gè)手術(shù)均需要有常規(guī)的預(yù)防和搶救準(zhǔn)備，存在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、難以避免、難以預(yù)見的并發(fā)癥以及醫(yī)生不能給予成功和滿意的承諾，故以格式化的形式將這些內(nèi)容予以表達(dá)，減輕每位醫(yī)生都必須書寫的工作量。

(12)【術(shù)后主要注意事項(xiàng)】

此條款主要指對手術(shù)后可能發(fā)生并發(fā)癥的應(yīng)對措施和有利恢復(fù)的保護(hù)性重要事項(xiàng)需向患者告知，提醒注意。如特殊體位、禁食、維護(hù)各種管道、壓迫大血管穿刺部位的時(shí)間和方法、何時(shí)下地活動、何時(shí)開始康復(fù)訓(xùn)練、進(jìn)食時(shí)間、腸道準(zhǔn)備、防止虛脫發(fā)生的措施等，有利于醫(yī)師注意和患者的知情配合。

(13)【關(guān)于醫(yī)師簽字部分說明】

此條款是在醫(yī)師告知后，醫(yī)師確認(rèn)自己已履行了告知義務(wù)，由與患者告知溝通的具有醫(yī)師資質(zhì)的醫(yī)師簽字。

(14)【關(guān)于患者簽字部分說明】

此條款是在醫(yī)師向患者告知說明后，請患者作出選擇，并表明自己態(tài)度，故要求患者或家屬或代理人親筆書寫：“我已認(rèn)真傾聽和閱讀并了解以上全部內(nèi)容，我做以下聲明”，建議醫(yī)師也可以加上“醫(yī)師已將可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)的第（）項(xiàng)到（）項(xiàng)告知我”同意授權(quán)醫(yī)師手術(shù)。要求患者手寫部分，主要針對一旦發(fā)生訴訟，患者對簽字和內(nèi)容不認(rèn)可，保證簽字的效力。

患者通常會有兩種意見，同意或者不同意，此處應(yīng)由患者自行選擇，并按模版格式要求簽字確認(rèn)。不同意時(shí)應(yīng)請患者注明原因醫(yī)師告知后做出的選擇，說明患者理解告知內(nèi)容。

患者代簽字部分：此類情況有兩類，一是患者本人具有行為能力，但其希望家屬代替其簽字，這類情況需在患者入院時(shí)簽訂授權(quán)委托書，授權(quán)委托一名具有完全民事行為能力人代理自己在診療期間，對需要作出與診療相關(guān)知情選擇決定的問題簽字。此時(shí)醫(yī)師可以向患者授權(quán)委托書所授權(quán)人進(jìn)行告知并請其簽字。二是在患者意識不清楚的情況下，醫(yī)師按照法律規(guī)定應(yīng)向該患者的近親屬告知說明，并請其簽字。

簽字時(shí)間地點(diǎn)：為規(guī)范醫(yī)師的告知行為，保證醫(yī)師盡可能充分履行告知義務(wù)，避免糾紛，也作為憑證。在此模板上，我們突出設(shè)計(jì)需要醫(yī)患雙方均填寫告知的地點(diǎn)，時(shí)間需精確到時(shí)分。如醫(yī)師辦公室、患者病房。2010年9月13日15點(diǎn)15分。

(15)【關(guān)于備注部分說明】

當(dāng)患者或其委托人拒絕在醫(yī)療知情同意書上簽字時(shí)，醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)描述當(dāng)時(shí)情況，如有見證人在場可請其一并簽字備案為憑。

(16)【注：術(shù)前未能預(yù)料、未告知的情況，如手術(shù)方案更改、切除器官、腔鏡手術(shù)改開刀手術(shù)等，應(yīng)重新履行告知并簽署知情同意書?！?/p>

此條款是指若術(shù)中出現(xiàn)術(shù)前未考慮到、未告知的情況，必須重新告知，并簽署知情同意書。術(shù)前已經(jīng)考慮需依據(jù)術(shù)中情況進(jìn)行手術(shù)，或行檢查后立即手術(shù)，在術(shù)前已經(jīng)詳細(xì)告知，患者已經(jīng)表示清楚同意，可不必再行簽字。如腹腔鏡手術(shù)切除膽囊，術(shù)前告知腹腔鏡手術(shù)不成功須轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，并已告知開腹手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)，患者同意簽字。術(shù)中發(fā)生需要轉(zhuǎn)開腹情況，可不必再簽字。（17）【注：以治療為目的，需先履行檢查的，可在此告知書中一并填寫】 如，經(jīng)皮冠脈介入治療的同時(shí)應(yīng)先進(jìn)行冠脈造影，確定病變部位后，植入支架，在此治療中的冠脈造影所發(fā)生的并發(fā)癥、檢查風(fēng)險(xiǎn)等告知內(nèi)容應(yīng)和支架植入術(shù)一并告知患者。

4.五個(gè)醫(yī)療知情同意書參考樣本

為幫助醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員更好使用和書寫醫(yī)療知情同意書，特選擇內(nèi)科、外科部分醫(yī)療知情告知書，按照課題組設(shè)計(jì)的模板具體病例套用，各醫(yī)院可根據(jù)醫(yī)院自己情況在此模板基礎(chǔ)上參考使用，從醫(yī)、患、法三方的角度，從規(guī)范醫(yī)療行為，完善告知義務(wù)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，減少醫(yī)療糾紛，和諧醫(yī)患關(guān)系大局出發(fā)，不斷改進(jìn)，盡量完善。

第五篇：關(guān)于簽署醫(yī)療活動知情同意書的規(guī)定及知情同意程序4.6.3.1

關(guān)于簽署醫(yī)療活動知情同意書的規(guī)定4．6．3．1 ㈠、要求簽署同意書的范圍

1、各種手術(shù)操作，包括外科、婦科、產(chǎn)科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮膚科、燒傷科、美容整型科等各科室各種住院患者手術(shù)，醫(yī)學(xué)美容、大月份人工流產(chǎn)、體表小腫瘤切除等局麻下進(jìn)行的各種門診小手術(shù)。

2、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻竇穿刺、腦室引流等各科各種侵入性的診療操作。

3、一般情況下沒有危險(xiǎn)，但是因患者病情危重，有可能引起意外風(fēng)險(xiǎn)的操作，如心臟病患者、顱內(nèi)壓升高患者插入氣管導(dǎo)管、胃管，胃鏡或支氣管鏡等內(nèi)鏡檢查，插入膀胱鏡或?qū)蚬艿瓤赡芤饛?qiáng)烈神經(jīng)反射，易引起心臟停跳等情況。

4、可能引起強(qiáng)烈過敏反應(yīng)的藥物及其敏感試驗(yàn)：如青霉素、普魯卡因、碘造影劑等。使用具有毒性或成癮性的藥物：如嗎啡類止痛藥物、化療藥等有強(qiáng)烈毒性或嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物。

5、各種麻醉技術(shù)。

6、診斷不明確等情況下的試驗(yàn)性的診斷或治療方法，如發(fā)熱待查實(shí)驗(yàn)性藥物治療、開腹腔探查手術(shù)等。

7、輸血及使用血液制品。

8、技術(shù)方法本身沒有生命危險(xiǎn)，但是經(jīng)濟(jì)花費(fèi)大，給患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也必須事先征得患者同意，并且講明花費(fèi)與治療效果之間的關(guān)系，如有可能應(yīng)給患者一個(gè)在高花費(fèi)和低花費(fèi)治療方法之間的選擇機(jī)會。具體標(biāo)準(zhǔn)由各個(gè)科室根據(jù)本科特點(diǎn)自行掌握。

9、拒絕檢查、拒絕吸氧、拒絕尸解、拒絕治療、轉(zhuǎn)院風(fēng)險(xiǎn)等。

10、其他，器官組織切除、無陪人的檢查、貴重用藥、貴重檢查、超社保范圍需告知簽字。

㈡、簽署知情同意書的方法

1、統(tǒng)一格式的“特殊檢查（治療）知情同意書”，主要適用于各種基本穿刺，以及各科室的小手術(shù)等簡單的操作。

2、外科手術(shù)知情同意書，用于各種住院患者的手術(shù)，全院統(tǒng)一印刷（骨外科、神經(jīng)外科除外）。

3、各科室有的特殊手術(shù)或操作知情同意書，比如心導(dǎo)管檢查、冠脈支架手術(shù)、心電生理等介入治療、生殖醫(yī)學(xué)、化學(xué)治療等，由各科室按照統(tǒng)一格式并根據(jù)本專業(yè)技術(shù)特點(diǎn)設(shè)計(jì)，各科應(yīng)統(tǒng)一談話內(nèi)容及其要求。

4、麻醉知情同意書，由麻醉科設(shè)計(jì)使用。

5、花費(fèi)較大的醫(yī)療活動和實(shí)驗(yàn)性診斷治療，各科特有的小型檢查治療，以及上述內(nèi)容不能涵蓋的醫(yī)療護(hù)理等工作中有必要簽署知情同意書的情況，可以不簽署專門的知情同意書，而在病程記錄中加以注明，由患者及其家屬簽字同意。

6、其他。

㈢、簽署知情同意書的注意事項(xiàng)

1、除患者不具備完全民事行為能力外，不是患者本人簽名者必須先簽署授權(quán)委托書，由委托書上患者指定的代理人簽名。

2、一般情況下重大的治療或檢查方法必須有主治醫(yī)師以上人員，手術(shù)必須有手術(shù)者本人，親自與患者及其家屬談話并簽署知情同意書，特殊情況下（比如夜班、急診）可由住院醫(yī)師辦理，但是應(yīng)將談話內(nèi)容和結(jié)果及時(shí)向上級醫(yī)師報(bào)告。

3、必須將有關(guān)問題用群眾能夠聽懂的語言，詳細(xì)、客觀、準(zhǔn)確、真實(shí)地向患者及其家屬解釋清楚，并用科學(xué)的醫(yī)學(xué)術(shù)語記載在知情同意書或病歷中，包括診斷、治療或檢查名稱，手術(shù)、治療或檢查等過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)的程度及其后果，然后由患者和醫(yī)師簽字。

4、如果患者意識清楚并有法定的行為能力，一般情況下要求由患者自己親自簽字。

5、如果涉及到保護(hù)性醫(yī)療制度，可以先向其親屬解釋，請其親屬決定是否向患者講清楚病情及治療方法，如果患者家屬不同意告知患者，必須由患者簽署委托家屬代理簽字的“授權(quán)委托書”。

6、患者文盲不會寫字時(shí)，可由患者指定其親屬等人代理簽字。

7、患者沒有法定的行為能力時(shí)，如12歲以下兒童，精神患者、昏迷、休克、雙手外傷無法簽字等，必須有其法定代理人或親屬代理簽字。

8、當(dāng)上述人員均不在場，患者意識又不清又必須立即搶救患者生命的情況下，可以按照“緊急避險(xiǎn)”的原則處理，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)負(fù)責(zé)人簽字后先進(jìn)行治療，并且盡快通知患者親屬。

附件：有關(guān)簽署知情同意書的法律法規(guī)要求 1、2002年9月1日國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二章第十一條規(guī)定，“在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者、及時(shí)解答其咨詢；但是應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利后果?！?2、2002年9月衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》中第一章第十條規(guī)定：“對按照有關(guān)規(guī)定須取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等）應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的有其關(guān)系人簽字；為搶救患者在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄。患者無近親屬的或者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。3、1994年頒布的，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十三條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施。4、1994年8月29日衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》中第88條規(guī)定：

（1）診療活動：是指通過各種檢查，使用藥物、器械及手術(shù)等方法，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復(fù)健康的活動。

（2）醫(yī)療美容：是指使用藥物以及手術(shù)、物理和其他損傷性手段進(jìn)行的美容。

（3）特殊檢查、特殊治療：是指具有下列情形之一的診斷、治療活動。a.檢查和治療有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的；

b.由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；

c.臨床試驗(yàn)性檢查和治療；

d.收費(fèi)可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。

知情同意程序

為對患者的生命安全負(fù)責(zé)，尊重患者的知情同意權(quán)，實(shí)行新技術(shù)、新業(yè)開展患者（家屬）知情同意制度。

在開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)前，各級專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)征得患者（家 屬）同意，并簽署知情同意書后方可實(shí)施。