第一篇：慢病方案(終)
福山區(qū)慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作方案
心腦血管疾病、癌癥、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱慢?。┦怯绊懳覅^(qū)居民健康和生命質(zhì)量的主要疾病。為有效預(yù)防和控制慢病，做到慢病早診早治和規(guī)范化管理，綜合控制慢病的社會和個體風(fēng)險，最大限度地降低慢病負(fù)擔(dān)，特制定本方案。
一、創(chuàng)建背景
福山區(qū)總面積482.83平方公里，轄6處鎮(zhèn)街，1個省級高新區(qū)，179個行政村，58個居委會，總?cè)丝?5.4萬人，人口密度526人/平方公里。全區(qū)現(xiàn)有公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)12家，其中，鎮(zhèn)衛(wèi)生院6家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2家；實行鎮(zhèn)村一體化管理的村衛(wèi)生室93個，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站10處。全區(qū)擁有基層醫(yī)務(wù)工作人員273名，鄉(xiāng)醫(yī)263名。
隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，高血壓、糖尿病、腫瘤等慢病發(fā)病率、患病率急劇上升，疾病致殘率和病死率居高不下，成為影響城鄉(xiāng)居民身體健康的重要因素。2010年全人群死因監(jiān)測資料顯示，慢病已成為影響我區(qū)居民健康的主要疾病和死因，心腦血管疾病、惡性腫瘤、傷害、慢性呼吸系統(tǒng)疾病是我區(qū)居民死亡的主要原因，占總死因的84.83%。同時，慢病也是30歲以上人群的主要死因，年齡越大比重越高，除遺傳因素等不可干預(yù)的因素外，導(dǎo)致慢病發(fā)生的不良生活方式和行為等因素已成為影響我區(qū)居民慢病發(fā)生的主要危險因素，并有不斷加重擴大之勢。
因此，我區(qū)把加強慢病管理作為控制慢病危險因素、提高居民健康水平的切入點，鞏固完善以疾控中心慢病防制科，鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病管理科和村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為核心的區(qū)、鎮(zhèn)、村三級慢病防控體系，在認(rèn)真做好死因監(jiān)測和腫瘤報告等工作的同時，積極開展居民健康建檔、免費查體、慢病篩查、健康教育等工作。對發(fā)現(xiàn)的慢病患者進行篩查登記，納入規(guī)范管理，定期隨訪、分類指導(dǎo)，逐步建立慢病社區(qū)綜合防控的三級管理框架，實現(xiàn)慢病防控的關(guān)口前移。
二、目標(biāo)
（一）總目標(biāo)
到2011年底，基本完成創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)，建立符合我區(qū)實際的慢病綜合防控工作機制，促進實施慢病危險因素預(yù)防與干預(yù)策略，落實健康促進與綜合防控措施，加強高危人群及高血壓、糖尿病患者的管理，提高居民健康水平。
（二）工作目標(biāo)
1、建立政府主導(dǎo)、多部門協(xié)作、專業(yè)機構(gòu)支持、全社會參與的慢病綜合防控工作機制。
2、加強慢病防控隊伍建設(shè)，提高專業(yè)人員技術(shù)水平和服務(wù)能力。
3、規(guī)范開展慢病綜合監(jiān)測、干預(yù)和評估，完善慢病信息管理系統(tǒng)。
4、建立完善政府投入機制為主體、醫(yī)保政策為支撐的慢病綜合防控長效管理模式。
（三）主要指標(biāo)
1、知識知曉率：示范區(qū)人群慢病知識知曉率達(dá)到70%以
上；自我血壓水平知曉率達(dá)到70％，自我血糖水平知曉率達(dá)到30％。
2、健康行為形成率：成年男性吸煙率控制在60%以下；人均每日食鹽攝入量低于8克；平均每天運動量6000步以上的成年人的比例達(dá)到35%以上。
3、慢病早期發(fā)現(xiàn)率：高血壓、糖尿病登記率不低于當(dāng)?shù)卣{(diào)查患病率或全國平均患病率的60%；干預(yù)人群重點癌癥早診率不低于50%。
4、慢病管理率：人群高血壓、糖尿病患者規(guī)范化管理率分別不低于35%和30%。
5、慢病控制率：人群高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制率分別不低于30%和25%。
6、社區(qū)慢病患者自我管理小組覆蓋率達(dá)到30%。
三、工作內(nèi)容
（一）開展慢病高危人群發(fā)現(xiàn)和管理
高危人群包括：超重加中心性肥胖者、正常高值血壓者、血脂異常者、空腹血糖受損和糖耐量低減者等。
1、高危人群發(fā)現(xiàn)
（1）醫(yī)療機構(gòu)實行35歲以上病人首診測血壓制度，并將此項工作納入對各級醫(yī)療單位的日?？己恕?5歲以上人群首診測血壓率≥90%。醫(yī)療機構(gòu)對就診的35歲以上病人須在門診日志或?qū)Ｓ醚獕旱怯洸旧嫌涗浹獕簻y量結(jié)果，同時在門診病歷首頁上注明血壓值及測量日期。初診為高血壓的病人要同時發(fā)放相關(guān)的健康教育處方。
（2）開展高危人群篩查。各鎮(zhèn)（街）組織專業(yè)普查隊，按照“不丟一戶、不漏一人”的原則，逐村、逐戶、逐人的開展居民健康普查工作，建立紙質(zhì)居民健康檔案；對35歲以上居民免費測量血壓、血糖，進行兩病初篩。
（3）在基層醫(yī)療機構(gòu)及藥店、學(xué)校、工廠等場所設(shè)立血壓和體重測量免費服務(wù)點?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)免費開展血壓和體重測量服務(wù)；在藥店、學(xué)校、工廠等場所設(shè)立10個血壓和體重測量免費服務(wù)點。
2、開展高危人群的干預(yù)和管理
（1）基層醫(yī)療機構(gòu)對發(fā)現(xiàn)的慢病高危個體，建立管理檔案，并通過了解吸煙、飲酒、膳食和運動等情況，對其危險因素暴露水平進行評估。根據(jù)評估結(jié)果和服務(wù)人群的個人意愿，選擇適宜的干預(yù)手段，對高危個體進行健康指導(dǎo)，每年至少完成2次隨訪。
（2）加強健康教育宣傳，提高高危人群對慢病防控知識的認(rèn)識，增強自我保健意識，培養(yǎng)自測血壓、血糖和量體重、腰圍等自我健康管理和定期監(jiān)測技能。
（二）規(guī)范慢病患者管理
1、逐步推進以居民健康檔案為核心的衛(wèi)生服務(wù)信息化建設(shè)，開展高血壓、糖尿病患者篩查，建立管理檔案，實現(xiàn)規(guī)范管理，每年對患者開展4次隨訪，至少進行1次較全面的健康檢查，并探索電子檔案信息系統(tǒng)與其它信息系統(tǒng)的整合和有效使用，建立集HIS系統(tǒng)、新農(nóng)合報銷、健康檔案、慢病管理等四網(wǎng)于一體的衛(wèi)生信息平臺，實現(xiàn)信息資料動態(tài)管理、共建共享和終身保存。
2、加強高血壓、糖尿病等慢病的管理，對高血壓、糖尿
病農(nóng)村患者免費提供卡托普利、硝苯地平、復(fù)方降壓片和格列本脲、二甲雙胍5種基本藥物。按照“先定額補助，再新農(nóng)合報銷”的方式，對農(nóng)村兒童先天性心臟病手術(shù)患者一次性補助5000元，對農(nóng)村婦女乳腺癌和宮頸癌手術(shù)患者一次性補助1000元。將系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎透析和腫瘤放化療的門診治療報銷比例提高到70%。
3、把慢病患者自我管理工作納入日常慢病防控工作中，出臺慢病患者自我管理相關(guān)政策，社區(qū)建立自我管理小組10個以上，并開展培訓(xùn)，逐步擴大自我管理人員隊伍及覆蓋面。
4、規(guī)范慢病信息管理制度，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)每月定期將慢病檔案建檔數(shù)、管理數(shù)等信息上報區(qū)衛(wèi)生局。
（三）開展全民健康生活方式行動
重視慢病綜合防控相關(guān)的公共政策建設(shè)，制定實施煙草控制、促進合理膳食、體育活動、媒體宣傳等相關(guān)公共政策與制度，開展以控制吸煙、健康膳食、全民健身為主要內(nèi)容的全民健康生活方式行動，組織召開啟動儀式，采取綜合防控措施，降低慢病危險因素。
1、“健康從限鹽、控油開始”系列公益行動。通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、村衛(wèi)生室、街道、社區(qū)和超市等多途徑向居民免費發(fā)放限鹽勺、控油壺，逐漸改變高鹽高脂的飲食習(xí)慣，把合理膳食和科學(xué)健康觀念傳播到每個家庭。對餐飲業(yè)從業(yè)人員定期進行健康膳食知識與技能培訓(xùn)，在機關(guān)、學(xué)校、企事業(yè)單位餐廳或食堂開展創(chuàng)建示范餐廳或食堂活動，在學(xué)校開展“我勸媽媽少用鹽”活動，倡導(dǎo)全民養(yǎng)成健康的飲食習(xí)慣，有效防控與不良飲食方式密切相關(guān)的慢病。
2、全民控制吸煙行動。大力開展控?zé)熀吐男小稛煵菘刂瓶蚣芄s》宣傳活動，組織開展無煙單位和無煙場所創(chuàng)建活動。制定出臺適合本區(qū)域、本單位實際的公共場所禁止吸煙的政策措施，以“世界無煙日”為契機，廣泛開展控?zé)熀吐募s宣傳活動，引導(dǎo)公眾不在公共場所吸煙、不主動敬煙和不接受敬煙，在學(xué)校廣泛開展“我勸爸爸不吸煙”活動，營造全面控?zé)煹纳鐣諊?。積極開展無煙單位、“100%無煙公共場所”等創(chuàng)建工作，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全面實行控?zé)?，企事業(yè)單位、學(xué)校等公共場所控制吸煙。
3、全民健身行動。健全全民健身設(shè)施網(wǎng)絡(luò)體系，組織開展有創(chuàng)意、有規(guī)模、有趣味性群體活動，提高人民群眾身體素質(zhì)。
（1）健全全民健身設(shè)施網(wǎng)絡(luò)體系。堅持因地制宜、合理布局、科學(xué)規(guī)劃、面向群眾的方針，將健身場所納入城市建設(shè)規(guī)劃，建設(shè)一批與現(xiàn)代化城鄉(xiāng)發(fā)展相適應(yīng)的全民健身設(shè)施，提高健身場所15分鐘步行覆蓋率，城區(qū)人行道及自行車道規(guī)劃建設(shè)科學(xué)合理、健身適宜性好。
（2）提高公共體育設(shè)施開放程度。依托各類公共體育設(shè)施，拓展健身功能，向群眾開放，方便群眾開展健身活動。機關(guān)、企事業(yè)單位的體育設(shè)施要通過完善制度、加強管理，逐步向社會開放，實現(xiàn)資源共享，有效提高公共體育資源的利用率。
（3）加強社會體育指導(dǎo)員隊伍建設(shè)。建立完善區(qū)鎮(zhèn)兩級社會體育指導(dǎo)員協(xié)會，繼續(xù)聯(lián)合高校培訓(xùn)社會體育指導(dǎo)員，提高社會體育指導(dǎo)員隊伍的整體水平。
（4）廣泛開展全民健身活動。以“全民健身月”、“全民健身日”為重要活動時間節(jié)點，推動不同人群廣泛參與體育健身
活動。發(fā)揮各級體育運動協(xié)會、行業(yè)體協(xié)和人群協(xié)會的優(yōu)勢，組織開展有創(chuàng)意、有規(guī)模、有趣味性的群體活動，機關(guān)、企事業(yè)單位建立職工工間操制度，職工每日運動時間不低于20分鐘。
（5）開展全國億萬學(xué)生陽光體育運動，實施陽光體育工程中小學(xué)校的比例不低于50%，中小學(xué)生每天鍛煉時間不少于1小時。
4、宣傳教育行動
（1）建立媒體定期宣傳制度。開展人群慢病防控知識宣傳，普及慢病知識；結(jié)合重大宣傳日開展慢病防控相關(guān)主題活動，每年不少于3次；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)臵健康教育宣傳欄，內(nèi)容每年更新不少于12次，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室每年更新不少于6次；鎮(zhèn)街衛(wèi)生院安裝電子滾動屏，宣傳慢病防控知識。
（2）深入開展“健康知識七進”活動。組織專家及城市社區(qū)和鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)人員，進社區(qū)、進農(nóng)村、進學(xué)校、進企業(yè)、進家庭、進商場、進工地宣傳講解慢病防控知識。著力加強學(xué)校及社區(qū)健康教育工作，確保學(xué)校健康教育開課率及社區(qū)居民健康知識知曉率、健康行為形成率達(dá)標(biāo)。開設(shè)學(xué)生健康教育課，慢病防控知識授課時間每學(xué)期不少于2學(xué)時。
（3）加快城鄉(xiāng)居民健康宣傳設(shè)施建設(shè)。合理規(guī)劃“健康廣場”、“衛(wèi)生知識園地”等宣傳教育陣地，在鎮(zhèn)駐地、學(xué)校、重點公共場所等建立固定的慢病宣傳欄，至少每季度更新一次。
（四）開展慢病綜合監(jiān)測
1、開展死因監(jiān)測、慢病發(fā)病監(jiān)測、慢病行為危險因素監(jiān)
測及健康素養(yǎng)監(jiān)測工作
（1）死因監(jiān)測與報告。組織開展全人群死亡登記工作，及時準(zhǔn)確地收集居民病傷死亡統(tǒng)計信息，評價人群健康水平和衛(wèi)生狀況。
（2）慢病發(fā)病監(jiān)測與報告。開展高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中和惡性腫瘤發(fā)病登記，分析疾病發(fā)病動態(tài)變化情況，評估慢病預(yù)防與控制效果。
（3）慢病行為危險因素監(jiān)測。每3年組織轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展一次慢病行為危險因素監(jiān)測，每個基層醫(yī)療機構(gòu)隨機抽取轄區(qū)內(nèi)5個村（居），每個村（居）隨機抽取25戶，每戶隨機抽取1名18歲以上居民進行調(diào)查，全區(qū)共完成1000戶家庭問卷，1000名慢病人身體情況、主要危險因素和生化指標(biāo)等信息的收集。為制定慢病預(yù)防控制策略和措施提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，為評估衛(wèi)生和相關(guān)政策及慢病防控項目的效果提供科學(xué)依據(jù)。
（4）健康素養(yǎng)監(jiān)測。以《健康66條》為核心內(nèi)容，以轄區(qū)范圍內(nèi)15～69歲的城鄉(xiāng)常住人口為監(jiān)測對象，開展地區(qū)監(jiān)測和綜合干預(yù)活動，技術(shù)指標(biāo)包括不同人群健康知識知曉率、健康行為形成率、傳播媒介喜好率、傳播媒介使用率、對于健康知識的態(tài)度、對健康行為形成的態(tài)度、對于傳播媒介的態(tài)度、健康知識知曉情況影響因素、健康行為形成情況影響因素及對于媒體喜好的不同人群分布和影響因素等，重點做好宣傳推廣工作，逐步提高我區(qū)居民健康素養(yǎng)水平。
2、建立區(qū)域慢病防控信息共享和利用機制
（1）疾病預(yù)防控制機構(gòu)每季度撰寫慢病綜合防控工作進
展，報送衛(wèi)生行政部門，同時抄送有關(guān)部門。
（2）每年定期召開聯(lián)席會議，通報工作進展，交流工作信息。
（3）慢病綜合防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室每年度要向區(qū)政府報送慢病綜合防控工作報告。
（4）定期發(fā)布轄區(qū)慢病監(jiān)測相關(guān)信息。死因監(jiān)測及慢病發(fā)病監(jiān)測信息每年一次，慢病行為危險因素監(jiān)測信息每三年一次。
（五）加強慢病防控隊伍和能力建設(shè)
疾病預(yù)防控制中心和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)固定專人負(fù)責(zé)慢病防控工作。區(qū)疾控中心慢病防控專業(yè)人員數(shù)量不低于3人，基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)成立由專業(yè)人員組成的3-5人慢病管理責(zé)任團隊，建立定期逐級指導(dǎo)和培訓(xùn)制度。慢病防控工作人員包括疾控人員、基層醫(yī)療機構(gòu)工作人員、校醫(yī)、廠醫(yī)等，每年接受上級培訓(xùn)的比例達(dá)到90%以上。
四、保障措施
（一）組織機構(gòu)
1、組織領(lǐng)導(dǎo)
區(qū)政府成立由分管區(qū)長任組長，衛(wèi)生、財政、教育等部門和單位為成員的慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室在區(qū)衛(wèi)生局，負(fù)責(zé)全區(qū)綜合防控工作的組織領(lǐng)導(dǎo)、溝通協(xié)調(diào)。各鎮(zhèn)（街）和相關(guān)部門也要成立相應(yīng)機構(gòu)，結(jié)合自身實際，制定具體的實施方案，落實各項防控措施，確保綜合防控工作取得實效。
2、部門職責(zé)
（1）衛(wèi)生部門。負(fù)責(zé)本轄區(qū)慢病綜合防控工作方案的制定，慢病綜合防控工作的組織、實施、督導(dǎo)評估和總結(jié)，并在政府的領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)調(diào)教育、宣傳等有關(guān)部門，緊密配合，落實各項措施；疾病控制機構(gòu)負(fù)責(zé)現(xiàn)場技術(shù)指導(dǎo)、監(jiān)督評價及慢病綜合防控工作總結(jié)等具體工作，做好人員培訓(xùn)、宣傳動員全面實施工作；鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站具體負(fù)責(zé)指導(dǎo)慢病綜合防控工作的具體實施和匯總上報工作。
（2）食品藥品監(jiān)督管理部門。負(fù)責(zé)對餐飲業(yè)管理和從業(yè)人員定期進行健康膳食知識與技能培訓(xùn)，在機關(guān)、學(xué)校、企事業(yè)食堂和公共餐廳建立健康飲食宣傳制度，創(chuàng)建示范餐廳或食堂。
（3）財政部門。負(fù)責(zé)做好慢病綜合防控活動工作必要的經(jīng)費保障，并監(jiān)督經(jīng)費的落實和使用。
（4）發(fā)改部門。負(fù)責(zé)將慢病防控規(guī)劃納入全區(qū)社會經(jīng)濟發(fā)展總體規(guī)劃之中，統(tǒng)籌兼顧，并對實施情況進行監(jiān)督。
（5）教育部門。負(fù)責(zé)制訂學(xué)生慢病防控教學(xué)計劃，督促學(xué)校開展各類健康教育活動。
（6）民政部門。負(fù)責(zé)為慢病致貧困難家庭提供經(jīng)濟救助，并做好居民死亡信息的資料核對。
（7）建設(shè)、規(guī)劃等部門。負(fù)責(zé)公共衛(wèi)生設(shè)施和公眾體育健身場所的規(guī)劃、設(shè)計、施工和管理等。
（8）文化、廣電、體育、電信等部門。積極支持慢病綜合防控活動，提供公益廣告等，圍繞慢病防控規(guī)劃組織文化娛樂和全民健身活動，擴大慢病綜合防控知識信息的覆蓋率。
（9）公安部門。提供必要的人口資料和流動人口信息，協(xié)助開展摸底登記。
（10）人力資源和社會保障部門。負(fù)責(zé)制定城鎮(zhèn)慢病醫(yī)療保障政策，做好參保人員的醫(yī)療保障工作。
（11）鹽務(wù)部門。負(fù)責(zé)對碘鹽市場的監(jiān)督管理，積極引進低鈉鹽，并加大推廣使用力度。
（12）機關(guān)工委、經(jīng)信部門。負(fù)責(zé)制定落實工作場所工間操制度，督促機關(guān)、企事業(yè)單位定期為職工提供體檢。
（13）婦聯(lián)、計生、社團組織。參與慢病綜合防控的宣傳動員和摸底登記工作，組織開展群體性健身活動，引導(dǎo)群眾養(yǎng)成健康生活方式。
（14）各鎮(zhèn)街、社區(qū)、村（居）委員會。負(fù)責(zé)做好轄區(qū)內(nèi)居民的宣傳動員和摸底登記、報告、通知發(fā)放等工作，并配合當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門開展與慢病綜合防控有關(guān)的宣傳、教育、組織、動員工作。
（二）經(jīng)費保障。慢病防控工作經(jīng)費納入財政預(yù)算，對中央轉(zhuǎn)移支付提供配套經(jīng)費，疾控機構(gòu)慢病防控業(yè)務(wù)經(jīng)費不少于整體業(yè)務(wù)經(jīng)費的10%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目中慢病管理經(jīng)費占總經(jīng)費的比例不低于22.6%，并確保?？顚Ｓ谩?/p>
（三）政策保障。區(qū)政府將慢病預(yù)防控制工作列入政府實事工程，衛(wèi)生部門要制定新農(nóng)合對慢病的保障政策，民政部門要出臺慢病醫(yī)療救助相關(guān)政策，并組織實施。
（四）考核評估。區(qū)政府將定期組織有關(guān)人員，對各級各部門工作進展情況進行督導(dǎo)檢查和考核評估，并將結(jié)果列入?yún)^(qū)
政府對各部門年終崗位目標(biāo)責(zé)任管理考核。各級各部門要密切配合，扎實推進，努力開創(chuàng)我區(qū)慢病防控工作新局面。
附件1：福山區(qū)慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員名單
附件2：福山區(qū)慢病綜合防控示范區(qū)考核框架
附件1：
二〇一一年三月二十九日
福山區(qū)慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作
領(lǐng)導(dǎo)小組成員名單
組
長：衛(wèi)
京
區(qū)委副書記、區(qū)長 副組長：成員：于
泳 呂道飛 于業(yè)軍 沈立國 姜廣益 侯
亮 劉務(wù)忠 徐建國 譚文慧 周道隆 周福成 李維良 于脈才 權(quán)福曉 馬少彥 于業(yè)青 孔祥良 于建平張福裕 王
波 副區(qū)長
區(qū)政府辦副主任
區(qū)衛(wèi)生局局長 區(qū)教體局局長 區(qū)財政局局長 區(qū)發(fā)展與改革局局長 區(qū)民政局局長 區(qū)計劃生育局局長 食品藥品監(jiān)督管理局局長 住房和建設(shè)管理局局長 經(jīng)濟和信息化局局長 區(qū)審計局局長
區(qū)人力資源和社會保障局局長 區(qū)文化中心主任 區(qū)總工會書記 區(qū)婦聯(lián)主席 團區(qū)委書記
區(qū)殘疾人聯(lián)合會理事長 區(qū)有線電視管理處處長 區(qū)機關(guān)工委副書記
汪光祖
清洋街道主任 任
倩
福新街道主任 張中學(xué)
門樓鎮(zhèn)鎮(zhèn)長 權(quán)振東
高疃鎮(zhèn)鎮(zhèn)長 劉新鵬
張格莊鎮(zhèn)鎮(zhèn)長 于
濤
回里鎮(zhèn)鎮(zhèn)長
劉敏光
高新區(qū)福山園副主任
領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在衛(wèi)生局，于業(yè)軍同志兼辦公室主任。
第二篇：慢病干預(yù)方案(更新)范文
*社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 慢病干預(yù)工作方案
為創(chuàng)建慢病防控示范社區(qū)工作，探索適合慢病社區(qū)干預(yù)模式，根據(jù)社區(qū)實際情況，我們將慢病作為該社區(qū)優(yōu)先干預(yù)的疾病，探索以社區(qū)為平臺，以健康教育和健康促進為基本手段，以個體化的高血壓.糖尿病、冠心病、腦卒中患者管理為主要措施的社區(qū)慢病防治模式。
一、目標(biāo)
（一）積極開展社區(qū)健康教育，提高社區(qū)慢病知曉率和行為改變率，增強慢病患者自我管理的意識和效果，降低高危人群中危險因素水平。
（二）積極開展人群高血壓篩查，建立35歲以上人群首診測血壓制度，提高高血壓篩查和高血壓早診早治的比例。
（三）提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員慢病防治理論和技能，加強社區(qū)慢病患者和高危人群的隨訪管理，控制患者高血壓，高血脂和體重增長，提高高血壓的規(guī)范管理率和控制率，降低高血壓患者心血管事件和腦卒中等并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。
二、社區(qū)慢病患者的檢出
（一）35歲以上病人首診測量血壓：我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診對首診就診的35歲以上患者測量血壓，以早期檢出高血壓患者。
（二）人群血壓普查，以社區(qū)居委會為單位，開展轄區(qū)
人群高血壓普查，檢出轄區(qū)慢六病患者，特別是無癥狀高血壓患者。
（三）健康體檢：對社區(qū)60歲以上老人和慢病患者每年進行一次健康體檢，與隨訪相結(jié)合。
三、社區(qū)慢病干預(yù)的主要內(nèi)容及措施：
高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中干預(yù)分為非藥物干預(yù)和藥物干預(yù)。非藥物干預(yù)主要通過改善高血壓.糖尿病患者及其高危人群的不合理生活方式，降低危險因素水平，達(dá)到預(yù)防和控制目的。非藥物干預(yù)包括合理膳食，控制體重，體育鍛煉、戒煙、平衡心理等內(nèi)容。
四、社區(qū)慢病干預(yù)的工作措施：
（一）每季度為社區(qū)居民舉辦一次健康知識講座，由社區(qū)醫(yī)生等專業(yè)人員講授慢病防治知識，重點強調(diào)慢病的危險因素，規(guī)范用藥和血壓監(jiān)測的重要性等。
（二）設(shè)立社區(qū)慢病健康宣傳欄（每月1期），發(fā)放宣傳材料。宣傳合理膳食、適量鍛煉、控制體重、心理平衡及戒煙知識。
（三）給患者提供定量鹽勺和戒煙戒酒藥物等適宜技術(shù)。
（四）開展慢病病人管理及藥物治療。
對每名慢病患者及時建立慢病檔案，按要求定期對慢病患者進行隨訪管理，認(rèn)真填寫《慢病隨訪卡》并隨時記錄和更新病人的病情變化，根據(jù)患者實際情況發(fā)放健康教育處方。
指導(dǎo)患者進行自我管理。
五、評價與考核
（一）慢病病人的發(fā)現(xiàn)
1、有社區(qū)慢病病人病例.分類管理
2、社區(qū)慢病病人輸入微機管理
3、建立35歲以上病人首診測量血壓制度。
（二）健康檔案建立與管理
1、社區(qū)居民健康檔案建檔率65%。
2、慢病病人規(guī)范管理率50%，控制率30% 3．35歲以上首診血壓監(jiān)測率95% 4．60歲以上老人篩查率70%
（三）干預(yù)過程評價
1、舉辦慢病健康知識講座至少每年四次，要求有講義.圖片及相關(guān)記錄。
2、設(shè)立社區(qū)慢病宣傳欄每月1期，制定慢病防治轉(zhuǎn)單，通過居民委會和服務(wù)站等發(fā)放社區(qū)人群。
3在每月舉辦一次慢病知識講座和健康生活方式講座義診活動等活動。
4、參與慢病病人建檔管理的人數(shù)每月有一定數(shù)量的遞增。
*社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
2016年1月5日
第三篇：2014慢病防控方案
靈寶市慢性非傳染性疾病預(yù)防控制
工作方案
預(yù)防與控制慢性病是一項復(fù)雜而艱巨的長期任務(wù)，需要全社會參與并實施綜合治理。為建立政府主導(dǎo)、多部門配合、全社會參與的慢性病防控格局，加強慢性病預(yù)防控制工作，減輕慢性病給居民健康帶來的負(fù)面影響，提高人群的健康水平，結(jié)合我市實際，特制定本方案。
一、指導(dǎo)原則
全面推進我市慢病防治工作，提高慢病防控工作質(zhì)量，認(rèn)真落實“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的工作方針，切實加強領(lǐng)導(dǎo)，形成部門合作和全社會參與的綜合防控格局，完善慢性病防控策略，改善環(huán)境，控制或減少行為危險因素。
二、工作目標(biāo)
(一）知識知曉率：全市人群慢性病知識知曉率達(dá)到70%以上；自我血壓水平知曉率達(dá)到70％，自我血糖水平和血脂水平知曉率達(dá)到30％。
(二）健康行為形成率：成年男性吸煙率控制在60%以下，女性吸煙率有所降低；人均每日食鹽攝入量低于6克；成人平均每天運動量6000步以上比例達(dá)到35%以上。
(三）慢性病早期發(fā)現(xiàn)率：高血壓、糖尿病登記率不低于本區(qū)居民患病率的60%；青少年超重或肥胖率不增加，成人超重或肥胖率下降10%；干預(yù)人群重點癌癥早診率不低于50%。
(四）慢性病管理率：人群高血壓、糖尿病患者規(guī)范化管理率均不低于85%。
(五）慢性病控制率：人群高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制率均不低于70%。
三、工作任務(wù)
(一）慢病及其危險因素監(jiān)測：通過長期、系統(tǒng)地收集全市居民慢病患病及 1
其危險因素的相關(guān)信息，掌握主要慢病患病及其危險因素流行情況、變化趨勢，為分析評價人群健康水平和慢病干預(yù)效果提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。
1．根據(jù)上級疾病預(yù)防控制機構(gòu)制定的監(jiān)測方案，制定我市監(jiān)測實施方案；
2．組建調(diào)查隊，接受上級疾控機構(gòu)的培訓(xùn)；
3．收集轄區(qū)人口統(tǒng)計學(xué)信息，完成抽樣工作；
4．組織和落實現(xiàn)場調(diào)查工作；
5．針對現(xiàn)場調(diào)查的培訓(xùn)、預(yù)約、數(shù)據(jù)收集、整理、錄入、分析、上報等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，開展資料審核和現(xiàn)場督導(dǎo)工作，進行質(zhì)量控制。
6．開展數(shù)據(jù)分析與利用工作。
（二）主要慢病發(fā)病或/和患病監(jiān)測：通過長期、系統(tǒng)收集全市居民主要慢病的發(fā)病或/和患病相關(guān)信息，掌握主要慢病發(fā)病或/和患病特征和變化趨勢，為分析評價人群健康水平和防治效果提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。
1．配合衛(wèi)生局組織指導(dǎo)各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展慢病報告工作；
2．負(fù)責(zé)慢病病例報告卡的審核、整理、編碼、錄入、分析，并按要求按時編制各類統(tǒng)計報表上報；
3．按照國家檔案管理有關(guān)規(guī)定，對各種慢病發(fā)病的原始資料、統(tǒng)計資料等相關(guān)資料進行管理與保存；
4．開展疾病診斷核實，實施漏報調(diào)查；
5．定期對慢病監(jiān)測有關(guān)人員進行技術(shù)培訓(xùn)；
6．對各醫(yī)療機構(gòu)的慢病報告工作進行指導(dǎo)和質(zhì)量控制，及時反饋質(zhì)控結(jié)果，對監(jiān)測工作進行考核和評價；
7．做好全市慢病監(jiān)測數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，撰寫分析報告并分發(fā)給有關(guān)部門，做好工作總結(jié)。
（三）深入開展全民健康生活方式活動：提高居民對合理膳食與身體活動有益健康的認(rèn)識，掌握相關(guān)技能，逐漸改變不合理的飲食行為和增加身體活動，從而預(yù)防和控制慢病的發(fā)生和發(fā)展。面向全人群，深入開展全民健康生活方式活動，推廣簡便技術(shù)和適宜工具，提高居民自我管理健康技能。
1.配合市慢性病綜合防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組促進各部門如食品加工企業(yè)、學(xué)校、單位、社區(qū)、體育，等部門共同參與，開展職工群眾群體性健身活動。落實
工作場所工間操健身制度，鼓勵群眾廣泛參與健身運動。建設(shè)有利于身體活動的支持性環(huán)境，增加全民健身設(shè)施和場所，降低或減免收費。積極吸引商業(yè)投資建設(shè)全民健身設(shè)施和場所。
2.督促相關(guān)部門推廣食品營養(yǎng)成分標(biāo)簽，鼓勵并引導(dǎo)食品生產(chǎn)企業(yè)開發(fā)和生產(chǎn)低糖、低脂和低鹽等有利于健康的食品，通過健康教育宣傳合理膳食知識，科學(xué)指導(dǎo)人民合理營養(yǎng)、平衡膳食。
3.配合健康教育所動員全社會各行各業(yè)開展控制吸煙行動，創(chuàng)建無煙單位與場所。
4.積極創(chuàng)建全民健康生活方式示范社區(qū)、示范單位、示范食堂或示范餐廳。
（四）慢病高危人群管理：針對主要慢病的高危人群，強化健康生活方式的干預(yù)和行為指導(dǎo)，增強其健康信念，養(yǎng)成健康行為習(xí)慣，預(yù)防和延緩慢病的發(fā)生。
1.動員促進各單位要定期組織職工體檢，及早發(fā)現(xiàn)慢性病高危人群和患者，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、早康復(fù)。在有條件的場所建立健康指標(biāo)自助檢測點，提供體格測量等簡易設(shè)備。
2.各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)落實35歲以上人群首診測血壓制度，提供測量身高、體重、腰圍、血糖等服務(wù)。
3.對超重或肥胖、血壓正常高值、糖調(diào)節(jié)受損、血脂異常和現(xiàn)在每日吸煙者等慢性病高危人群實施管理和健康指導(dǎo)。
4.開展以兒童為重點的口腔齲齒檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)患有齲齒的兒童及早進行充填，開展適齡兒童窩溝封閉。
（五）加強慢性病患者規(guī)范化管理：減少或延緩主要慢病并發(fā)癥的發(fā)生，降低高血壓、糖尿病、腫瘤等主要慢病的發(fā)病率、致殘率和死亡率，提高主要慢病患者生命質(zhì)量，延長壽命。提高社區(qū)高血壓和糖尿病的管理率。強化慢性病患者自我管理作用，推廣“慢性病患者自我管理小組”和“社區(qū)居民健康俱樂部”等模式。針對高血壓、糖尿病、腦卒中康復(fù)期等慢性病人，以社區(qū)、工作場所為單元，組織患者學(xué)習(xí)慢性病知識，交流防治經(jīng)驗，逐步提高慢性病患者自我管理的能力。
1．指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)做好高血壓、糖尿病、腫瘤病人管理工作，根據(jù)上級計劃安排，制定工作計劃和組織實施，并進行質(zhì)量控制、考核和評價；
2．對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）和相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，為社區(qū)提供適宜的防治方法和技術(shù)；指導(dǎo)社區(qū)開展患者登記，患者危險分級和規(guī)范管理，指導(dǎo)社區(qū)開展患者自我管理并提供技術(shù)支持；
3．及時收集、整理、分析高血壓、糖尿病、腫瘤病人管理工作情況，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，協(xié)調(diào)解決工作中的具體問題。
（六）指導(dǎo)建立和完善社區(qū)健康檔案：指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)開展居民健康檔案的建立、完善和管理工作，健全以社區(qū)為基礎(chǔ)的慢病信息收集網(wǎng)絡(luò)，為實施居民健康管理建立基礎(chǔ)。
1．指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)為轄區(qū)居民建立居民健康檔案；
2．對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展培訓(xùn)；
3．定期對收集的數(shù)據(jù)進行管理、上報，定期對數(shù)據(jù)進行分析，并撰寫分析報告，為衛(wèi)生局提供疾病預(yù)防控制的建議；
4．對鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)健康檔案工作進行技術(shù)指導(dǎo)、督導(dǎo)、質(zhì)控，撰寫工作通報，及時反映評估結(jié)果；
5．利用居民健康檔案，開展社區(qū)診斷工作，指導(dǎo)社區(qū)完成社區(qū)診斷報告。
（七）工作督導(dǎo)：促進慢病預(yù)防控制措施的有效實施，改善慢病預(yù)防控制的工作質(zhì)量。
(1)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)衛(wèi)生工作計劃及相關(guān)質(zhì)量控制措施實施情況；
(2)各類報表、工作總結(jié)、資料圖片、會議通知、會議記錄等工作文件的收集和保管情況；
(3)督導(dǎo)考核報告的上報、反饋、改進情況；
(4)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)在社區(qū)的居民建檔情況；主要慢病發(fā)病（患?。┘捌湮ｋU因素監(jiān)測情況；患者的發(fā)現(xiàn)、隨訪管理、轉(zhuǎn)診、自我管理技能培訓(xùn)情況；醫(yī)務(wù)人員接受培訓(xùn)情況。
（5）每年對轄區(qū)內(nèi)所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)組織實施督導(dǎo)檢查工作4次。
四、保障措施
（一）切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)。建議政府將慢性病預(yù)防和控制工作納入社會與國民經(jīng)濟發(fā)展總體規(guī)劃，成立由市政府主抓衛(wèi)生的副市長任組長，衛(wèi)生局局長為副組長、市委宣傳部、發(fā)改委、教育、財政、城管、文體廣電、衛(wèi)生等相關(guān)部門主要領(lǐng)導(dǎo)為成員的慢性病綜合防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立多部門合作機制。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)工作規(guī)劃與計劃制定、組織實施、協(xié)調(diào)管理、督導(dǎo)檢查和考核評估。根據(jù)需要定期或不定期組織召開領(lǐng)導(dǎo)小組會議，督促落實相關(guān)部門的工作，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)解決實施過程中存在的問題和困難，保證各項工作的順利開展。各成員單位設(shè)立聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)日常工作的處理與溝通。
（二）建立慢性病預(yù)防控制補償機制。建立政府主導(dǎo)、社會力量支持的慢性病預(yù)防控制工作經(jīng)費保障機制。慢性病預(yù)防控制工作經(jīng)費納入市財政預(yù)算，安排專項經(jīng)費。要充分利用基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目資金，做好慢性病防控工作。各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要向居民提供質(zhì)優(yōu)價廉的個體化服務(wù)，促進公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。鼓勵、引導(dǎo)社會各界參與慢性病預(yù)防和控制工作，促進慢性病預(yù)防和控制工作的順利開展。
（三）制定出臺支持慢性病預(yù)防控制相關(guān)政策。市政府及相關(guān)部門將出臺相關(guān)政策，支持慢性病預(yù)防控制工作?；緝?nèi)容包括推動合理膳食，低鹽飲食，促進身體健康活動，加強煙草控制，慢性病高危人群干預(yù)，患者早診早治和雙向轉(zhuǎn)診等。
（四）加強慢性病防控能力建設(shè)。加強慢性病防控隊伍建設(shè)，建立指導(dǎo)和培訓(xùn)制度。市疾控中心定期為轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供規(guī)范化培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)，提高衛(wèi)生人員慢性病綜合防控能力和診療技術(shù)水平。
五、考核評估
為保證規(guī)劃的順利實施，實行規(guī)劃目標(biāo)考核與評價制度，通過自查和現(xiàn)場考評等辦法，對實施效果進行綜合考核評價，督促指導(dǎo)各項規(guī)劃目標(biāo)的貫徹實施。根據(jù)考評結(jié)果和變化情況，及時調(diào)整和修訂完善規(guī)劃目標(biāo)及各項策略和措施。
靈寶市疾病預(yù)防控制中心
二0一四年二月八日
第四篇：慢病工作總結(jié)
慢病工作總結(jié)
（2012上半年）
斷灘村衛(wèi)生室2012年6月10日
慢病工作總結(jié)
2012年，斷灘村衛(wèi)生室在衛(wèi)生局及鎮(zhèn)衛(wèi)生院的正確領(lǐng)導(dǎo)下，嚴(yán)格執(zhí)行《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》認(rèn)真貫徹落實《欒川縣2012年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作方案》以及衛(wèi)生局各類文件精神，加強管理，嚴(yán)抓慢病項目工作，取得了較好效果，現(xiàn)斷灘村衛(wèi)生室慢病工作總結(jié)匯報：一：高血壓管理
為有效預(yù)防和控制高血壓，建立健康檔案,開展高血壓,康復(fù)指導(dǎo)工作,掌握我村高血壓病的發(fā)病，死亡和現(xiàn)患病情況。
（一）是通過開展35歲以上居民首診測血壓，居民診療過程測血壓,健康體檢測血壓,和建檔過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)高血壓患者。
（二）是對確診確高血壓患者行登記管理,并提供面對面隨訪,詢問病情,測量血壓對用藥,飲食,運動,心理等提供健康指導(dǎo)。
（三）是對已經(jīng)登記管理的高血壓患者進行隨訪。截止2012年5月底,斷灘村衛(wèi)生室共登記管理并提供隨訪高血壓患者為38人。隨訪76人次。并按要求錄入電子檔案糸統(tǒng)。二：糖尿病管理
為有效預(yù)防和控制糖尿病，建立健康檔案,開展糖尿病,康復(fù)指導(dǎo)工作,掌握我村糖尿病的發(fā)病，死亡和現(xiàn)患病情況。
2型糖尿病管理;.（一）是通過健康體檢和高危人群篩查檢測血糖,建檔過程詢問發(fā)現(xiàn)患者。
（二）是對確診患者進行登記,管理隨訪,空腹血糖測量,對用藥.飲食,運動,心理等提供健康指導(dǎo)。
截止2012年5月底,斷灘村衛(wèi)生室共登記管理并提供隨訪的糖尿病患者為5人,隨訪10人次。并按要求錄入電子檔案。三：重性精神疾病患者管理
依據(jù)相關(guān)政策對轄區(qū)所有重性精神病人,進行登記,建檔,隨訪管理,并協(xié)同政府,家庭監(jiān)護人一起管理,以防病人無端滋事,造成傷害個人,他人,社會等不良因素的現(xiàn)象發(fā)生。
截止2012年5月底斷灘村衛(wèi)生室共登記并在檔管理重癥精神病患者為1人。并對其隨訪2人次。
2012年6月10日
第五篇：關(guān)于慢病工作計劃
關(guān)于慢病工作計劃四篇
時光飛逝，時間在慢慢推演，我們的工作又進入新的階段，為了在工作中有更好的成長，是時候抽出時間寫寫計劃了。好的計劃都具備一些什么特點呢？下面是小編幫大家整理的慢病工作計劃4篇，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
慢病工作計劃 篇11、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作，責(zé)任落實到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上;
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
建立慢病工作制度;對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
1、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。
3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。
慢病工作計劃 篇2根據(jù)現(xiàn)中心轄區(qū)人口數(shù)62408人(其中中心55093人，利民路服務(wù)站7315人)的基本情況，結(jié)合《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（20xx年版）》的要求，為圓滿完成《四川省基本公共衛(wèi)生服務(wù)基本項目績效考核辦法》中慢病管理的目標(biāo)任務(wù)，特擬定工作計劃如下：
一、服務(wù)對象：
轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者；2型糖尿病患者。
二、慢病管理服務(wù)流程：
（全科4、5診室）
三、服務(wù)內(nèi)容：
（一）、高血壓患者管理
對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時為其測量血壓。建議高危人群（本人注：直系親屬有原發(fā)性高血壓）每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)（在門診登記中反映）。
按什邡市20xx年各鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)，20xx年全年應(yīng)完成高血壓管理人數(shù)按所管轄人口比例分解，62408*86%*18.8%*50%≈5045人（中心4454人；服務(wù)站591人）。
（二）、隨訪評估
對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。
（1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。
（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。
（3）測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。
（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。
（5）了解患者服藥情況。
（三）分類干預(yù)
（1）對血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進行下一次隨訪時間。
（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。
（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。
（4）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。
（四）健康體檢
對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。
（一）、糖尿病患者管理
對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群（本人注：直系親屬有2型糖尿病）進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)（在門診登記中反映）。
按什邡市20xx年各鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)，20xx年全年應(yīng)完成糖尿病管理人數(shù)按所管轄人口比例分解，62408*86%*9.7%*40% ≈20xx人（中心1838人；服務(wù)站244人）
（二）隨訪評估
對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。
慢病工作計劃 篇3隨著經(jīng)濟的發(fā)展，人們生活方式的改變及老齡化的加速，高血壓、糖尿病及各種慢性疾病的發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，嚴(yán)重影響患者的身心健康，并且給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治重心則在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢病的防治工作好壞直接關(guān)系到慢病的防治效果。為此我院創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)，并創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組暨技術(shù)指導(dǎo)小組，以及將慢病防治工作納入基層衛(wèi)生考核目標(biāo)，確保慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作順利完成和慢病管理進一步完善，走“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的道路。根據(jù)上級慢病防治相關(guān)文件及主管部門的要求，特制定瓦店衛(wèi)生院院20xx年慢病管理工作計劃：
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)。利用計算機管理，對我院慢病示范區(qū)對應(yīng)服務(wù)人群的高血壓、糖尿病的病人及新發(fā)病人首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作，責(zé)任落實到個人。
2、利用居民健康檔案、組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強村級高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生。
4、以我院為基礎(chǔ)，從群體防治出發(fā)，個人防治入手，建立慢病隨訪管理模式。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的'健康意識。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
1、建立基層居民健康檔案，服務(wù)人民。
2、建立慢病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
建立慢病各種制度；對一般人群、慢病患者開展預(yù)防控制工作，建立建全慢病管理綜合防治機制。
1、對各村各組進行健康檔案建立及體檢。
2、高血壓及糖尿病的檢出：利用建立居民健康檔案、健康體檢、本院門診35歲以上首診血壓測量制度及化驗室血糖檢測記錄等多種方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
3、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。
4、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診：對檢出高血壓、糖尿病患者收集詳細(xì)的病史，幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。
5、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)：對檢出高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)、篩查出高血壓、糖尿病高危人群采取群體或個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給以健康方式的指導(dǎo)，定期測血壓、血糖。
6、一般人群的健康促進：根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
（1）在我院及村衛(wèi)生室建立慢病防治知識宣傳刊欄，每個季度更換一次內(nèi)容。
（2）在我院慢病示范區(qū)域內(nèi)每季度舉辦一次慢病知識講座，健康生活方式講座及義診等活動。
（3）院內(nèi)開展免費測量血壓。
按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓、糖尿病防治指南》全院職工進行培訓(xùn)。以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
評估時按照慢病建檔動態(tài)管理情況、隨訪管理開展情況、雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況、35歲首診血壓開展情況、就診者的滿意度等，慢病知識知曉率、相關(guān)危險行為的改變率及慢性病的藥物規(guī)范治療情況，綜合評估。
慢病工作計劃 篇4為認(rèn)真貫徹落實慢性病防治工作總體要求，積極參與創(chuàng)建“慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)”工作，結(jié)合學(xué)校教育的特點，落實與加強慢性病防治知識的普及，幫助師生樹立正確的健康觀，采取健康的生活方式，從群體防治著眼，個體服務(wù)入手，認(rèn)真組織實施慢性病干預(yù)項目，特制定20xx年工作計劃。
一、建立組織、完善網(wǎng)絡(luò)、落實責(zé)任
為加強對慢性病綜合防治工作的領(lǐng)導(dǎo)，我校專門成立了慢性病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全校慢性病綜合防治工作的組織領(lǐng)導(dǎo)、工作協(xié)調(diào)；責(zé)成專門科室負(fù)責(zé)項目工作的組織落實。開展綜合防治工作具體安排、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)、質(zhì)量控制、檢查考核等。將慢性病防治、健康教育等工作納入學(xué)校工作計劃，明確了各處室在慢性病防治工作中的職責(zé)與任務(wù)，從而建立起了上下貫通、各司其職、協(xié)調(diào)聯(lián)動的慢性病防治網(wǎng)絡(luò)和工作隊伍。
二、摸清底數(shù)、建檔建卡、實施干預(yù)管理。
為了實現(xiàn)對慢性病患者的干預(yù)與管理，采取多種途徑發(fā)現(xiàn)慢病患者。通過每年一次的師生體檢，及時統(tǒng)
統(tǒng)計，對確診高血壓、糖尿病患者，進行登記，然后報鎮(zhèn)人民醫(yī)院及時建檔管理。之后，配合鎮(zhèn)人民醫(yī)院醫(yī)生嚴(yán)格按照防治方案相關(guān)要求及患者的臨床評估級別、類別制定個體化隨訪管理方案，實行分類、分級、動態(tài)管理與干預(yù)，填寫慢病管理卡（冊）。
我校對高血壓、糖尿病等慢性病患者干預(yù)慢病管理小組工作計劃-工作計劃措施主要有以下方面：
三是實施面對面干預(yù)，針對每名患者的病情及其主要病因進行面對面、個體化干預(yù)，如指導(dǎo)其戒煙限酒、低脂低鹽飲食、適量運動、心理平衡以及鹽勺、油壺的具體使用方法等；四是開展防治知識講座，定期邀請專業(yè)人士為師生進行慢性病防治知識講座，講解相關(guān)防治知識并接受咨詢。
三、廣泛宣傳，開展教育活動，提高自我防病意識。
為提高廣大師生特別是慢病高危人群的自我防病能力，根據(jù)校內(nèi)慢性病高危人群特點，利用各種形式如廣播、講座、健康專欄等，有針對性的開展健康教育，普及慢性病防治知識，倡導(dǎo)合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等健康生活方式，減少危險因素。全面落實健康教育課，保證每學(xué)期8-9學(xué)時，結(jié)合地方及學(xué)校特點，保證有2課時的慢性病防治健康內(nèi)容。有統(tǒng)一教案、有教師、有考核。
四、積極爭創(chuàng)示范食堂、示范單位活動。
對照《江蘇省全民健康生活方式行動示范創(chuàng)建工作實施方案（試行）》，積極爭創(chuàng)示范單位和示范食堂，試行在食品加工中推行“食品營養(yǎng)成分標(biāo)簽”。按照職責(zé)分工加大食品安全監(jiān)管力度，普及食品安全知識，提高大眾自我防范和保健能力。
五、開展“小手拉大手”慢性病防控知識宣傳活動。
以“走家庭、走社區(qū)”宣傳教育活動為載體，以校園網(wǎng)、宣傳展板、家長會等為宣傳平臺，讓學(xué)生及家長在學(xué)習(xí)生活中更便捷、更自覺地提高對慢性病的認(rèn)識，形成學(xué)校、家長、社區(qū)的三方全力，建立持久、和諧的健康互動關(guān)系。
六、改善師生教學(xué)、學(xué)習(xí)條件，經(jīng)常督促學(xué)生學(xué)習(xí)習(xí)慣。
努力改善學(xué)生學(xué)習(xí)，教師教學(xué)的硬件條件，保證空氣清新，無噪音，光線充足，學(xué)具合格，課桌椅可調(diào)，教室微小氣候定期監(jiān)測。要求教師經(jīng)常性督促學(xué)生良好學(xué)習(xí)習(xí)慣的養(yǎng)成。如注意書寫要求，坐姿正確等。
七、深入開展全民健身運動。
認(rèn)真組織好陽光體育一小時活動，保證時間，保證項目，要有檢查，要有成效。實施體育、藝術(shù)2 1項目。重視學(xué)校體育工作，上好體育課、組織好大課間及體育活動，冬季長跑等。
八、做好學(xué)生常見病、多發(fā)病的防治工作。
對學(xué)生中常見病、多發(fā)病，如近視、齲齒、肥胖、營養(yǎng)不良等，加強監(jiān)測，努力實施矯治計劃。
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