第一篇：我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及其可持續(xù)發(fā)展研究

內(nèi)容摘要

建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及其可持續(xù)發(fā)展機制，對于我國社會 主義新農(nóng)村建設(shè)和實現(xiàn)城鄉(xiāng)社會統(tǒng)籌發(fā)展具有重要意義。本文主要從 疾病風險管理手段、發(fā)展背景、制度根源、各地試驗的不同運作模式、試點效果與問題等方面對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度進行了全方位的分 析，然后在此基礎(chǔ)上，以可持續(xù)發(fā)展為主線研究了新型農(nóng)村合作醫(yī)療 制度改革的方向和制度運行中影響到可持續(xù)發(fā)展的保障水平、籌資機 制及經(jīng)營風險控制等問題，最后較系統(tǒng)地提出了促進新型農(nóng)村合作醫(yī) 療可持續(xù)發(fā)展的政策建議。

全文共分9個部分，各篇章主要研究內(nèi)容和觀點是：

導論，主要說明研究的目的和意義、國內(nèi)外研究現(xiàn)狀及本文的研 究方法。認為深入系統(tǒng)地研究新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及其可持續(xù)發(fā)展 問題，是我國城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會統(tǒng)籌發(fā)展、建設(shè)社會主義新農(nóng)村的需要，也是當前國內(nèi)外對新型農(nóng)村合作醫(yī)療研究不足的需要。

第1章主要分析了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基本理論問題。首先從疾 病風險入手分析了農(nóng)村疾病風險特征、經(jīng)濟影響及管理手段，接著重 點探討了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的性質(zhì)、特征及基本經(jīng)營原則，最后 還討論了研究新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度應(yīng)具備的理論視角。研究認為，對于廣大農(nóng)民來說，要有效應(yīng)對疾病風險，不僅需要解決農(nóng)村衛(wèi)生服 務(wù)供給和便利性問題，還需要解決醫(yī)療費用的支付能力問題；作為提 供醫(yī)療費用補償手段的新型農(nóng)村合作醫(yī)療，在性質(zhì)上屬于社會醫(yī)療保 險的一種初級形式，它與傳統(tǒng)合作醫(yī)療、城市職工基本醫(yī)療保險之間 既有聯(lián)系又有區(qū)別，新型農(nóng)村合作醫(yī)療應(yīng)遵循自愿參加、風險共擔、以收定支、公平為主兼顧效率等基本原則；深入研究新型農(nóng)村合作醫(yī) 療問題應(yīng)具備保險與風險管理、社會保障和福利經(jīng)濟、社會學及衛(wèi)生 經(jīng)濟學等多學科的理論視野。

第2章主要分析了新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展的社會背景和歷史背 景，目的是探尋新農(nóng)合發(fā)展的制度根源。首先考察了我國不平等的城我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及其可持續(xù)發(fā)展研究 2 鄉(xiāng)二元社會保障體系形成過程，分析了造成保障體系分割的根源，接 著又探討了改革開發(fā)后工業(yè)化、城市化對傳統(tǒng)農(nóng)村家庭保障和土地保 障的沖擊。研究認為，歧視農(nóng)民的就業(yè)制度、戶籍制度等城鄉(xiāng)分割的 社會政策安排，固化了我國的二元社會保障體系，工業(yè)化、城市化使 農(nóng)村傳統(tǒng)家庭保障和土地保障制度的作用正在迅速弱化，在我國農(nóng)村 急需農(nóng)村醫(yī)療保障的正式制度安排。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是在傳統(tǒng)合作 醫(yī)療基礎(chǔ)上演變而來的，但傳統(tǒng)合作醫(yī)療在我國歷史上經(jīng)歷了五個曲 折的發(fā)展階段，論文分析了傳統(tǒng)合作醫(yī)療曲折發(fā)展的制度根源，認為 在經(jīng)濟和組織上失去依托、中央部門政策的相互沖突及經(jīng)營技術(shù)上的 缺陷等，是造成合作醫(yī)療重建失敗的主要原因。

第3章主要通過對四川都江堰和云南大理新農(nóng)合試點的田野調(diào)

查，運用大量實際資料分析了新農(nóng)合試點運行效果和存在問題。研究 認為，新農(nóng)合在減輕農(nóng)民醫(yī)療負擔、增強農(nóng)民健康意識、推動農(nóng)村基 層衛(wèi)生發(fā)展等方面已經(jīng)取得了初步成效，但也存在著籌資成本高、保 障程度低、補償標準確定不科學、醫(yī)藥費用上漲過快等影響制度發(fā)展 不穩(wěn)定的因素。接著文章對試點中兩種流行運作模式（家庭帳戶設(shè)置 與否）作了進一步比較研究，認為設(shè)立家庭帳戶模式在新農(nóng)合籌資、基金管理、醫(yī)療需求自發(fā)控制等方面具有優(yōu)勢，而完全統(tǒng)籌模式則在 抗大病風險、刺激農(nóng)民小病及時就醫(yī)、擴大受益面等方面具有優(yōu)勢。本章最后針對新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點中普遍表現(xiàn)出的短效性問題，從 理論角度探討了其制度設(shè)計上的缺陷和根源，認為新型農(nóng)村合作醫(yī)療 試點在制度設(shè)計上具有明顯的傳統(tǒng)路徑、城市路徑和商業(yè)保險的路徑 依賴，現(xiàn)實的農(nóng)村社會結(jié)構(gòu)、傳統(tǒng)文化環(huán)境等使這一制度在我國大部 分地區(qū)都無法適應(yīng)，不能實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

第4章對國內(nèi)外主要農(nóng)村醫(yī)療保障模式進行了比較研究，目的是 為下一章新農(nóng)合改革中的模式選擇提供借鑒。本章首先總結(jié)了國內(nèi)多 年來形成的主要農(nóng)村醫(yī)療保障試驗?zāi)Ｊ?，將其歸納為改良式合作醫(yī) 療、大病住院合作醫(yī)療保險、個人帳戶與鄉(xiāng)鎮(zhèn)（或縣）統(tǒng)籌相結(jié)合、家庭帳戶與社會統(tǒng)籌相結(jié)合、商業(yè)保險公司多形式參與農(nóng)村醫(yī)療保險

等5種類別，分析了這5類模式的特點及適宜性；然后又比較研究了中文摘要 3 國外免費醫(yī)療保障、社會醫(yī)療保險、社區(qū)合作醫(yī)療和市場主導的商業(yè) 醫(yī)療保險四種農(nóng)村醫(yī)療保障模式的發(fā)展特征和經(jīng)驗教訓，認為我國應(yīng) 從中得到的啟示是：強調(diào)政府責任、不同地區(qū)應(yīng)選擇適宜的醫(yī)療保障 方式、堅持公辦醫(yī)院為主的醫(yī)療體系以降低醫(yī)療保險成本等。第5章主要研究新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的改革取向，即政府主導下的 區(qū)域性多層次農(nóng)村醫(yī)療保障體系構(gòu)建。本章是全文的重點，認為要實 現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的可持續(xù)發(fā)展，必須重新構(gòu)建我國政府主導 下的區(qū)域性多層次農(nóng)村醫(yī)療保障體系。認為農(nóng)村醫(yī)療保險高昂的自然 成本、公共物品和優(yōu)效品屬性、外部效應(yīng)的存在、政府承擔綜合性普 遍性風險的能力強于市場及政府所具有的市場效率之外再分配功能 等，是政府主導農(nóng)村醫(yī)療保險發(fā)展的理論依據(jù)。農(nóng)村醫(yī)療保障體系的 區(qū)域性多層次是指：第一層次的基本醫(yī)療保障，通過為每一地區(qū)安排 一種正式的保障制度，保證廣大農(nóng)民能享有基本醫(yī)療權(quán)益。由于區(qū)域 間差異，發(fā)達地區(qū)、中等發(fā)達地區(qū)和貧困地區(qū)應(yīng)選擇不同方式建立農(nóng) 村基本醫(yī)療保障制度；第二層次是補充醫(yī)療保障。通過家庭扶助、社 區(qū)互助、商業(yè)醫(yī)療保險等非正式制度的倡導和作用發(fā)揮，為農(nóng)民看病 提供基本保障外的補充；第三層次是建立農(nóng)村醫(yī)療救助制度，作為農(nóng) 民大病醫(yī)療的最后一道保護防線。論文分三個部分對各層次保障的內(nèi) 容和制度設(shè)計進行了詳細論述。

第6章主要研究了新農(nóng)合保障水平的確定原理與籌資制度的改 進途徑?；I資與補償，是醫(yī)療保險基金的“入口”和“出口”，出入 口管理若搞不好，會直接動搖新農(nóng)合發(fā)展的基礎(chǔ)。本章首先分析了新 農(nóng)合保障水平的涵義及保障水平確定不當?shù)挠绊?，然后研究?gòu)建了我 國新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障水平的精算模型，并以彌渡和賓川兩縣為例 具體分析演練了在“以收定支”原則下精算模型的應(yīng)用程序和醫(yī)藥費 補償比的測算方法，接著又從理論上探討了醫(yī)藥費補償比的確定原 則，認為當前以保大病為主的新農(nóng)合政策方向需要反省，保大與保小 的補償目標決定，會通過不同的基金分割機制影響補償水平的高低。本章最后研究了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資制度，主要對現(xiàn)行籌資制度 的合理性與可持續(xù)性進行了分析，認為中央政府應(yīng)在合作醫(yī)療籌資中我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及其可持續(xù)發(fā)展研究 4 承擔更多的責任，在地方籌資中應(yīng)明確以省級財政承擔主要責任，有 條件的地區(qū)應(yīng)將社區(qū)作為一個單獨籌資主體，合作醫(yī)療籌資水平應(yīng)與 社會經(jīng)濟發(fā)展水平、農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生需求相協(xié)調(diào)并逐步提高。第7章主要研究新農(nóng)合中道德風險與逆選擇及其規(guī)避。由于新農(nóng) 合的自愿參加原則及醫(yī)療保險中各參與主體行為的特殊性，新農(nóng)合中 的道德風險與逆選擇相當嚴重。通過對新農(nóng)合中逆選擇與道德風險表 現(xiàn)形式與生成機理的研究，認為市場信息不對稱與機會主義傾向是其 形成根源，其影響是可能導致新農(nóng)合價格扭曲、市場萎縮與效率損失； 新農(nóng)合中逆選擇與道德風險規(guī)避，應(yīng)從衛(wèi)生需方控制和供方控制兩方 面著手，其中供方控制是主要的。需方控制主要通過經(jīng)濟利益的調(diào)整 增強患者的費用意識，供方控制的關(guān)鍵在于農(nóng)村衛(wèi)生管理體制改革。第8章主要論述了新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的政府責任定

位與政策建議。本章作為全文的落腳點，認為政府應(yīng)在新農(nóng)合發(fā)展中 扮演公益人、監(jiān)管人、調(diào)控人和守夜人的角色，具體促進發(fā)展的政策 建議包括：加強農(nóng)村醫(yī)療保障立法，明確各方責任，保證制度發(fā)展的 穩(wěn)定性；供給農(nóng)村醫(yī)療保障制度，并充當制度的組織和監(jiān)管角色；建 立以財政資助為主的多方籌資體系，探索籌資額穩(wěn)定增長機制和個人 繳費創(chuàng)新機制；同時要創(chuàng)造適宜農(nóng)村醫(yī)療保障制度建設(shè)的外部環(huán)境。鑒于當前農(nóng)村衛(wèi)生市場一定程度上的失控狀態(tài)和新農(nóng)合試點中的問 題苗頭，必須進行農(nóng)村衛(wèi)生管理體制的配套改革：建立以非營利性公 立醫(yī)院為主體的農(nóng)村醫(yī)療體系、合理分配和布局農(nóng)村衛(wèi)生資源，并強 化衛(wèi)生服務(wù)行為監(jiān)管，以形成全方位的醫(yī)藥費用上漲控制機制。論文研究的主要創(chuàng)新之處有：

一是以可持續(xù)發(fā)展為線索、以大量的田野調(diào)查為依據(jù)，對我國新 型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展背景、制度根源、組織模式、經(jīng)營技術(shù)及 改革發(fā)展的方向進行了全方位的系統(tǒng)研究，在研究選題、論文立意及 研究方法上具有創(chuàng)新。建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是近幾年中央的 一項重大“三農(nóng)”政策，但該制度要在農(nóng)村全面建立和推廣，涉及的 問題很多、難度很大，這不僅是因為我國農(nóng)村問題本身就具有極大的

復雜性，還因為醫(yī)療保險發(fā)展的專業(yè)性、技術(shù)性很強，涉及的利益主中文摘要 5 體繁多，需要進行多方利益的協(xié)調(diào)。本文借鑒社會學的研究方法，在 四川、云南及福建等地的鄉(xiāng)村先后進行了長達兩個多月的田野調(diào)查，運用大量的第一手資料對新農(nóng)合試驗取得的初步成效、存在的問題及 其根源、各地試驗的運作模式等進行了較全面的深入分析，認為可持 續(xù)性不足是當前新農(nóng)合試點問題的關(guān)鍵，研究提出了我國新農(nóng)合可持 續(xù)發(fā)展的改革方向、完善途徑，以及促進可持續(xù)發(fā)展的系統(tǒng)政策建議，在研究方法和研究選題上有創(chuàng)新，研究對策的針對性、實用性較強。二是提出了我國政府主導下的區(qū)域性多層次農(nóng)村醫(yī)療保障體系

構(gòu)想，并深入論證了政府主導的理論依據(jù)和各層次保障的內(nèi)容和制度 設(shè)計，對我國社會主義新農(nóng)村建設(shè)和城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展有一定促進作用。論文根據(jù)我國農(nóng)村發(fā)展的區(qū)域性分異特征，提出了農(nóng)村基本醫(yī)療保 障、補充醫(yī)療保障和最后救助的三層次農(nóng)村醫(yī)療保障體系的構(gòu)架，并 認為發(fā)達地區(qū)、中等發(fā)達地區(qū)和貧困地區(qū)應(yīng)根據(jù)實際選擇不同的基本 醫(yī)療保障制度安排，論文對補充醫(yī)療保障和醫(yī)療救助的發(fā)展方式也進 行了充分論述，這對我國有關(guān)政府部門的決策有一定參考價值。三是在“以收定支”的管理原則下，研究構(gòu)建了我國新農(nóng)合保障 水平和補償比的精算模型，并系統(tǒng)地論述了精算原理的應(yīng)用方法和補 償比的確定過程。在當前新農(nóng)合保障水平確定普遍缺乏科學性的背景 下，這一簡潔、實用的精算模型，可以為實際中各地新農(nóng)合補償方案 的制訂提供科學的依據(jù)和有效的量化方法。

四是創(chuàng)新性地考察了新農(nóng)合中道德風險與逆選擇的表現(xiàn)、影響及

生成機理。對于商業(yè)保險中的逆選擇與道德風險，人們曾有較多分析，對于城鎮(zhèn)社會醫(yī)療保險中醫(yī)療費用的控制也有比較多的研究，但對于 新農(nóng)合中道德風險與逆選擇問題，人們卻關(guān)注得很少。本文運用風險 效用理論較為全面深入地分析了新農(nóng)合中道德風險與逆選擇的生成 機理及其影響，并根據(jù)農(nóng)民和農(nóng)村實際提出了風險控制方法，這對加 強我國新農(nóng)合風險管理和試點方案的完善有重要促進作用。關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療；可持續(xù)發(fā)展；模式選擇； 保障水平；風險管理；政策建議Abstract 1 Abstract Building the New Rural Cooperative Medical-care System(NRCMS)and its sustainable development mechanism is important for the construction of socialistic new country and the realization of proper balance between rural and urban development.The paper analyzes the main aspects of the NRCMS from disease risk management,development background,institutional origin,different operation modes,experimental effects and problems;then on this basis,using sustainable development as clue,study the reform directions of the NRCMS and institutional operation of the determination of security level,financing mechanism and control of operation risk control,which affect sustainable development bases;finally,bring forward the policy suggestions on promoting the sustainable development of the NRCMS systematically.The paper has nine parts;main contents and views of each chapter are as follow: The introduction mainly demonstrates the research aims and significance,the research status at home and abroad,and methodology.It is concluded that the systematical study on the NRCMS is the need of proper economic and social balance between rural and urban development and construction of socialistic new country;also,it is need to deficiency on the study of the NRCMS at home and abroad.Chapter one mainly analyzes basic theory issues on the NRCMS.First of all,from rural disease onwards,the characteristics,economic effects and management methods of the risk are analyzed.Then,the chapter puts emphasis on discussing the essence characteristics and basic operation principles of the NRCMS.Finally,the theories are discussed which are necessary for the study on the NRCMS.In conclusion,as far as majority farmers concerned,in order to deal with disease risk effectively,我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及其可持續(xù)發(fā)展研究 2 not only the application and convenience problems on rural sanitary service should be settled,but also the issues of solvency on medical fee need to be resolved.As the method of compensating farmer’s medical fee, the NRCMS is the primary form of social medical insurance in essence;and there are relationships and differences among the NRCMS,tradition cooperative medical,and urban employees’fundamental medical insurance.The NRCMS should follow the basic principles such as voluntary participation,risk partaking,expenditure based on income, equality and efficiency.Chapter two mainly analyzes the social background and history background of the NRCMS in order to research institutional origins of it.Firstly,the chapter reviews the forming process of dualistic structure on social security system,and analyzes the sources that lead to segregation of security system.Secondly,it discusses the impacts of industrialization and urbanization on traditional rural family security and land security after the reform and opening.It is believed that arrangement of social policies,which discriminate against farmers,solidify dualistic social security system in China.Industrialization and urbanization make the function of traditional family security and land security weakened gradually,and there are in great need of formal system arrangement of rural medical security system.The NRCMS is derived from traditional cooperative medical care,but traditional cooperative medical care came through five twisted development phases.The chapter reviews the origins of the devious development,and it is concluded that the main reasons that lead to the failure in reconstructing cooperative medical care are the lost supports in economy and organizations,the interrupting mutually policies of central department,and deficiency in operation technique.Chapter three,with the abundant survey data in that of Dujiangyan, Sichuan Province and Dali,Yunnan Province,gives an analysis to the running effects of the experimental NRCMS and problems lied there.Abstract 3 First,it shows that the NRCMS has acquired fundamental achievements as to relieve the medical burden on farmers,to enhance their health awareness,and to promote the rural sanitary development etc.However, it is suggested that,unstable factors affecting the system development are also in existence:high cost of financing,low security level,unscientific compensation standard,and exceedingly fast growth of medical expenses, etc.Then,it compares the two common experimental modes(whether to set a family account or not)and believes that,the family account mode is of advantage in capital-raising,fund management,and self-control of medical demands,while the comprehensive arrangement mode in fighting serious diseases,stimulating farmers to go to hospital timely,and in extending medical care to more people.Finally,as for the short term effect commonly revealed in the experimental NRCMS,this chapter discusses the defects and roots of the system design.It is believed that, with its design severely dependent on tradition,urban,and commercial insurance,this new system,restricted by the real rural social structure and the traditional culture environment,is not adapt to most of domestic regions,and cannot achieve sustainable development.Chapter four makes a comparative study on the main rural medical security modes at home and abroad,in order to give some suggestions for mode selections for the NRCMS in the next chapter.In the beginning,it summarizes the main domestic modes,and categorizes them into five kinds,i.e.improved cooperative medical insurance,catastrophic illness and hospitalization cooperative medical insurance,individual account integrated with comprehensive arrangement at village and township(or county)level,family account integrated with social arrangement, commercial insurers participating in rural medical insurance in various forms,and then analyzes their characteristics and suitability.Then,the chapter comparatively studies the development characteristics and experiences and lessons of the four overseas rural medical security modes,我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及其可持續(xù)發(fā)展研究 4 which are the free medical security,the social medical insurance,the community medical care and the market-dominated commercial medical insurance.It is revealed that our government should emphasize its responsibilities,adapt the suitable medical security mode to different regions,lower the cost of medical insurance by mainly running public hospitals.Chapter five mainly concerns the reform orientation of sustainable development for the NRCMS,that is,how to construct the regional multitiered rural medical security system under the predominance of the government.This chapter,being the key part of the whole dissertation, regards that,to achieve the sustainable development,a regional multitiered rural medical security system must be constructed under the predominance of the government.Since rural medical insurance is a public and merit product of higher natural cost and of external effects,the government should predominate in rural medical insurance,as with a stronger anti-risk power over the market itself and the reallocation function of incomes.The regional multitier of rural medical security system contains three tiers:the first tier is basic medical security,which guarantees the rights of numerous farmers for basic medical care by arranging a formal security system.Due to the regional differences,the developed area,the developing one,and the less developed should choose different methods to establish their basic rural medical security system.The second tier is supplementary medical security,which provides additional aid for farmers to see the doctor by exploiting the informal systems such as family aid,mutual community aid,commercial medical insurance and so on.The third tier is the rural medical assistance system, which is established as the last protective means.The three tiers have been explained in detail.Chapter six mainly gives a research to the determining principles of the security level and the fund-raising system of the NRCMS.Abstract 5 Fund-raising and compensation,being the“entrance”and“exit”for

medical insurance funds,may directly shake the cornerstone of the new system,if not managed well.First,the chapter points out the connotation of the security level and the effects of inappropriate security level set up.Second,it researches into the actuary model about the NRCMS security level,and demonstrates the model’procedures and the methods to

measure the percentage of compensation over medical expenses under the principle of“expenditure based on income”by taking two counties Midu and Binchuan as examples.Then,it discusses the principles for determination of the compensation percentage of over medical expenses in theory,and sees that the current NRCMS where catastrophic illness is mainly insured needs self-reflection.The compensation goal of whether to insure catastrophic illness or indisposition will affect the decision of compensation level with different funds segmentation systems.In the end, it concerns the fund-raising system,the reasonableness and sustainability of current fund-raising system being analyzed.It suggests that the central government should bear greater responsibilities,and that provincial finance should undertake main responsibilities in the regional fund-raising process.It is also suggested that the conditioned region should consider the community as a sole fund-raising unit,and the fund-raising level should harmonize the social economic development as well as the medical demands of farmers and thus been upgraded gradually.Chapter seven concerns the moral hazard and the adverse selection as well as their avoidance strategies lied in the NRCMS.Because of the voluntary participation principle and the particularity in behaviors of different participators in medical insurance,there are extremely severe moral hazards and adverse selections.Through the study of their representation form and generation mechanism,their roots are founded: market information asymmetry and opportunism.To evade adverse我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及其可持續(xù)發(fā)展研究 6 selections and moral hazards,which may lead to price distortion,market shrinkage and efficiency loss,methods should be taken to control both medical demand and supply,while the latter is more crucial.Demand control aims to enhance the sick man’s awareness of expenses through adjusting economic interests,and the key of supply control lies in the rural sanitary management system reform.Chapter eight deals with the government responsibility positioning and suggestive policies about the sustainable development of the NRCMS.This chapter,as a foothold for the whole paper,suggests that the government should act as a commonweal role,a regulator,an arbitrator, and a watcher etc.The concrete government behaviors include:to strengthen the law-enacting on rural medical security,aim to define clearly the responsibilities of every part and ensure a stable system development;to provide rural medical security,and play a part in organization and supervision;to establish a multi-channel fund-raising system where government aid should be predominant and the amount of funds is in stable growth;meanwhile,to create a external environment in harmony with the construction of rural medical security system.In view of the current status that the rural sanitary market is to some extent out of control and its problems,coordinative reforms in the rural sanitary management system is demanded:to establish the rural medical system where non-profit oriented public hospital predominates,to distribute and arrange the rural sanitary resources properly,to strengthen the sanitary service regulations,form an omni-directional mechanism to control the growth of medical expenses.Innovations of this paper are as follows: First,it is about the topic and research methods.By taking sustainable development as a clue,this paper systematically studies the development background,the institutional roots,the organization modes, the operative techniques and the reform directions as well as theAbstract 7 improvement avenues of the NRCMS,comprehensively analyses the problems lied in the system with a great amount of survey data,and makes suggestive policies for the system’s sustainable development, which is of great practical significance.Second,It raises the conception“regional multitier rural medical

security system under the predominance of the government”,and deeply verifies its theoretical ground and introduces the three tier’s contents and system design.Third,under the management principle of“expenditure based on

income”,it constructed an actuary model about the security level and the percentage of compensation of the system,and systematically proves the usage of actuary principles as well as the compensation percentage decision method,which supplies a scientific quantification way for the formulation of a compensation scheme.Fourth,comprehensively and deeply examination about the representation,effects,the generation mechanism of the moral hazard and adverse selection in the NRCMS,and the methods raised for risk control, may contribute to risk management and improvement of the experimental system.Keywords:the NRCMS;Sustainable Development;Mode Selection;Security Level;Risk Management;Policy Suggestion目錄 1 目錄

內(nèi)容摘要.................................................................................................................1 ABSTRACT..................................................................................................................1 圖表索引.......................................................................................................................1 導論.........................................................................................................................1 0.1研究目的和意義.................................................................................................1 0.2國內(nèi)外研究現(xiàn)狀.................................................................................................4 0.3主要研究方法及技術(shù)路徑.................................................................................9 0.4論文研究思路和篇章結(jié)構(gòu)...............................................................................11 第1章新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基本理論分析.........................................................15 1.1農(nóng)民健康與疾病風險.......................................................................................15 1.2社會醫(yī)療保險與農(nóng)村合作醫(yī)療.......................................................................25 1.3新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基本原則.......................................................................33 1.4研究新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度需要的理論視角...............................................38 第2章我國城鄉(xiāng)二元社會保障體系及傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度演變.................44 2.1我國城鄉(xiāng)二元社會保障體系的形成...............................................................44 2.2工業(yè)化、城市化沖擊傳統(tǒng)農(nóng)村家庭保障和土地保障制度...........................56 2.3傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的歷史演變...............................................................60 2.4傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療曲折發(fā)展的制度根源.......................................................66 第3章新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的試驗：運行效果及存在問題.........................71 3.1新型農(nóng)村合作醫(yī)療的特征及都江堰市的初步試驗.......................................72我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及其可持續(xù)發(fā)展研究 2 3.2新農(nóng)合試點運行效果及問題分析：以云南省大理州為例...........................76 3.3兩種流行運作模式的進一步分析：家庭帳戶設(shè)立與否的實證考察

——大理州兩試點縣不同運作模式的比較研究..................................................87 3.4新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計的缺陷與根源分析.........................................103 第4章國內(nèi)外農(nóng)村醫(yī)療保障模式選擇的比較研究...........................................109 4.1當前我國各地形成的主要農(nóng)村醫(yī)療保障試驗?zāi)Ｊ奖容^.............................109 4.2國外主要農(nóng)村醫(yī)療保障模式比較及其啟示.................................................115 第5章新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的改革取向：政府主導下的區(qū)域性多層次體系構(gòu)建....................................................................................................................................128 5.1政府主導新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展的理論依據(jù).............................................128 5.2不同地區(qū)農(nóng)村基本醫(yī)療保障的正式制度安排.............................................145 5.3多形式農(nóng)村補充醫(yī)療保障的非正式制度安排.............................................151 5.4作為最后防線的農(nóng)村醫(yī)療救助制度.............................................................162 第6章可持續(xù)發(fā)展微觀基礎(chǔ)之一：新農(nóng)合保障水平與籌資制度研究.............171 6.1新農(nóng)合保障水平的界定及保障水平確定中存在問題.................................171 6.2新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障水平確定的精算模型.............................................176 6.3新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障水平精算模型的應(yīng)用及分析.................................187 6.4補償比的確定與補償目標、基金分割機制的關(guān)系.....................................197 6.5新農(nóng)合籌資制度的可持續(xù)性分析與制度改進.............................................202 第7章可持續(xù)發(fā)展微觀基礎(chǔ)之二：新農(nóng)合道德風險與逆選擇及其規(guī)避.......213 7.1新型農(nóng)村合作醫(yī)療中各參與主體的行為特點.............................................213 7.2新農(nóng)合中道德風險與逆選擇的表現(xiàn)及生成機理.........................................219 7.3新型農(nóng)村合作醫(yī)療中道德風險與逆選擇的規(guī)避.........................................231 第8章新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的政府責任定位與政策建議.............241 8.1新農(nóng)合發(fā)展中政府責任不到位與政府參與的必要性.................................241 8.2促進新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的政策建議.........................................249 8.3農(nóng)村衛(wèi)生管理體制配套改革的政策建議.....................................................257目錄 3 主要參考文獻...........................................................................................................266 后記.....................................................................................................................276 致謝.....................................................................................................................278目錄 1 圖表索引

表1-1農(nóng)村與城市前十位疾病死亡原因及構(gòu)成.................................................17 表1-2 2003年大理州12縣市農(nóng)村戶均醫(yī)療保健支出狀況..............................19 表1-3 2003年大理州12縣市農(nóng)民住院費用支出狀況......................................20 表1-4 2003年大理州12縣市農(nóng)民住院費用支出狀況......................................20 表1-5我國城鄉(xiāng)醫(yī)療水平及醫(yī)療資源分布狀況對比（2002年）....................22 表1-6新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的比較.............................32 表2-1我國農(nóng)村醫(yī)療保障行政村覆蓋率變動情況.............................................66 表3-1彌渡縣2003-2006年新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點運行情況.........................79 表3-2 2002-2005年度4鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均業(yè)務(wù)經(jīng)營情況..................................83 表3-3 2002-2005年度賓川縣人民醫(yī)院業(yè)務(wù)經(jīng)營情況......................................83 表3-4彌渡縣實行新農(nóng)合制度后門診、住院費用變化情況.............................86 表3-5大理州新農(nóng)合兩種不同模式的補償方案對比.........................................88 表3-6大理州新農(nóng)合兩種模式參合率與籌資工作難度評價.............................88 表3-7大理州新農(nóng)合兩種模式籌資成本調(diào)查表.................................................89 表3-8大理州新農(nóng)合兩種模式的受益面與受益程度比較.................................90 表3-9大理州新農(nóng)合兩種模式的行政管理成本對比.........................................92 表3-10大理州新農(nóng)合兩種模式的合作醫(yī)療基金運行比較.................................93 表3-11大理州新農(nóng)合兩種模式參合農(nóng)民門診、住院狀況統(tǒng)計表.....................94 表3-12大理州兩模式參合農(nóng)民自費藥品或項目占醫(yī)療費用的比重.................95 表3-13大理州新農(nóng)合兩種模式現(xiàn)場訪談管理方的信息反饋表.........................96 表3-14大理州新農(nóng)合兩種模式現(xiàn)場訪談參合農(nóng)民的信息反饋表.....................97 表3-15大理州新農(nóng)合兩種運行模式農(nóng)民群眾現(xiàn)場訪談評價結(jié)果.....................98 表5-1每次住院相應(yīng)項目和檔次的給付限額...................................................130 表5-2個人住院費用保險年交保險費...............................................................130 圖5-l農(nóng)村醫(yī)療保險的市場需求與供給曲線示意圖......................................132 表5-3一個國家或地區(qū)不同工業(yè)化階段的劃分標準.......................................144我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及其可持續(xù)發(fā)展研究 2 表6-1新農(nóng)合不同醫(yī)院門診和住院費用的補償率和補償費用的分布...........175 表6-2年人均醫(yī)藥費與補償比及保險因子的關(guān)系...........................................184 表6-3大理州彌渡、賓川兩縣2003年社會經(jīng)濟基本情況.............................187 表6-4 2004年彌渡、賓川兩縣新農(nóng)合基金籌資情況......................................188 表6-6 2003年彌渡、賓川兩縣門診就診率和住院率......................................189 表6-7全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資分布構(gòu)成及到位情況（2004年）..........205 表6-8彌渡、賓川兩縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資分布情況（2004年）..........206 圖7-1被保險人的效用函數(shù)示意圖...................................................................228 表8-1大理州7種常見疾病在州縣鄉(xiāng)三級醫(yī)院的收費比較...........................260導論 1 導論

0.1研究目的和意義

從遠古社會到今天，人類社會一直在其發(fā)展過程中被這樣一個爭

論所困擾：即人類社會的發(fā)展目標應(yīng)該是什么?從中國古代孔子的“大 同世界”說，到西方古希臘哲學家柏拉圖的“理想國”；從近代中國 康梁的“公車上書”、孫中山的“三民主義”，到近代西方英法資產(chǎn)階 級理論家宣揚的“社會契約論”和“政府論”；從近代英法“空想社 會主義”到當代馬克思理論經(jīng)典作家的科學社會主義、共產(chǎn)主義，又 到當今中國共產(chǎn)黨人提出的“有中國特色的社會主義”理論和“全面 建設(shè)小康社會”的奮斗目標，都有著一個人類社會發(fā)展的終極目標何 在的規(guī)范性問題。

通常認為，人類社會發(fā)展的終極目標，應(yīng)該是最大限度地滿足社 會成員各種需求，提高國民的整體福利水平。因而，占我國人口絕大 多數(shù)的農(nóng)村居民的生活需求是否得到滿足、滿足程度有多大，就應(yīng)該 成為我國社會發(fā)展合意性的重要標準之一。廣大農(nóng)村居民最基本的生 活需求之一就是健康保障，當前我國農(nóng)民正普遍面臨著看病難、看病 貴的困境。探索造成農(nóng)民看病難、看病貴的問題根源，尋找解決農(nóng)民 看病難、看病貴問題的有效途徑，以滿足農(nóng)民基本的健康保障需要，已經(jīng)成為當前社會主義新農(nóng)村建設(shè)中各級政府亟待決策的難題，也是 當前學術(shù)界的一個重要研究課題。

隨著市場化改革的不斷推進和工業(yè)化、城市化的快速發(fā)展，我國 農(nóng)村社會結(jié)構(gòu)及風險管理環(huán)境已經(jīng)發(fā)生了根本性變化。農(nóng)村原有的集 體經(jīng)濟條件下建立起來的合作醫(yī)療制度、依靠生產(chǎn)隊共同分擔災(zāi)害風 險的機制等多已不復存在，而新的適應(yīng)市場經(jīng)濟的農(nóng)村醫(yī)療保障體系 又未建立起來，很多本已富裕起來的農(nóng)民重又因病致貧、因病返貧。據(jù)抽樣調(diào)查資料顯示，中國農(nóng)村有一半的農(nóng)民因經(jīng)濟原因看不起病，生活在貧困線以下的農(nóng)村家庭，有50%以上是因為家庭成員的重大疾

病導致的，疾病和貧困成為一對孿生兄弟。尤其在連續(xù)經(jīng)歷了“非典”我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及其可持續(xù)發(fā)展研究 2 和禽流感等高傳染性疾病事件后，我國農(nóng)村現(xiàn)有的醫(yī)療設(shè)施和保障體 系更是顯示了其嚴重的脆弱性。農(nóng)民怕看病，無處看病（缺醫(yī)少藥）、看不起?。ㄙM用昂貴），已經(jīng)成為農(nóng)村社會的普遍現(xiàn)象。中西部農(nóng)民 因看不起病死于家中的比例高達60-80%。2003年農(nóng)村居民平均住院 費用為2236元，而2003年農(nóng)村居民的人均純收入僅為2622元，如 果生了大病，農(nóng)民一年的現(xiàn)金收入尚不能支付一次住院的費用！“小 病拖、大病捱，重病才往醫(yī)院抬”，成為部分農(nóng)民生活的真實寫照。我國農(nóng)村醫(yī)療保障問題，已經(jīng)不僅僅是一個社會公平或道義的問

題，更是一個需要重視的經(jīng)濟、社會問題。農(nóng)村醫(yī)療保障體系的缺失，削弱了農(nóng)村經(jīng)濟的發(fā)展基礎(chǔ)，擴大了城鄉(xiāng)差距，影響著農(nóng)村社會的穩(wěn) 定；由此導致的農(nóng)民健康水平下降也在一定程度上影響到勞動力素質(zhì) 的下降。在這種形勢下，中共中央及國務(wù)院從2003年起開始倡導在 農(nóng)村進行新型合作醫(yī)療制度的試點。2003年1月國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā) 了衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部和財政部三部門的聯(lián)合文件《關(guān)于建立新型農(nóng)村合 作醫(yī)療制度的意見》，提出2003年起各省市區(qū)至少要選擇2-3個縣市 先行試點，取得經(jīng)驗后逐步推廣，爭取到2010年，實現(xiàn)在全國建立 基本覆蓋農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的目標，減輕農(nóng)民因疾病 帶來的經(jīng)濟負擔，提高健康水平。所謂新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（簡稱 “新農(nóng)合”），是相對于傳統(tǒng)合作醫(yī)療而言的，是指“由政府組織、引 導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌 為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度”。新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點從2003年初 啟動以來，在各級政府的支持下發(fā)展速度很快，據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計，截 止2005年6月底，全國已經(jīng)有641個縣（市、區(qū)）開展了試點，占 全國縣（市、區(qū)）總數(shù)的21.7%，有1.63億農(nóng)民參加了新型農(nóng)村合 作醫(yī)療。

各地新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點的效果如何，到底能否解決農(nóng)民醫(yī)療 費用支付難問題？新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試點會否像前幾輪合作醫(yī)療 的重建一樣一哄而起、一哄而散呢？盡管試點3年來，新型農(nóng)村合作 制度已經(jīng)覆蓋了約20%的農(nóng)村人口，但離2010年基本覆蓋全國鄉(xiāng)村 的目標仍相距甚遠。實際上，各地的新型合作醫(yī)療當前仍然停留在試導論 3 驗階段，參合率很不穩(wěn)定，保證新農(nóng)合長期運行的制度基本還沒有建 立起來。由于缺少綜合研究和宏觀協(xié)調(diào)，各地區(qū)新農(nóng)合的指導思想、經(jīng)濟和社會目標、實施方式和途徑等還不夠明確；試辦保障項目的保 障水平、費率確定等缺乏科學依據(jù)，抗大病風險能力還很弱；籌資機 制不健全，籌資成本高，地方政府財政負擔重，積極性不足。同時，農(nóng)村衛(wèi)生資源配置不合理，衛(wèi)生體制配套改革跟不上，醫(yī)療保險的風 險管理機制沒有建立、醫(yī)療費用的上漲難以控制。本課題擬對新型農(nóng) 村合作醫(yī)療制度作全面分析，探討新農(nóng)合試點中存在的問題，研究新 型農(nóng)村合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展的途徑。本課題研究的重要意義，首先就在于建立可持續(xù)發(fā)展的農(nóng)村醫(yī)療 保障制度，使占全國絕大多數(shù)人口的廣大農(nóng)民病有所醫(yī)，是實現(xiàn)我國 城鄉(xiāng)經(jīng)濟和社會統(tǒng)籌發(fā)展、建立社會主義新農(nóng)村的一項重要任務(wù)。當 前我國城鄉(xiāng)發(fā)展的嚴重不平衡，已經(jīng)成為阻礙我國經(jīng)濟發(fā)展和社會進 步的重要因素。占全國人口近80%的農(nóng)村居民沒有享有任何穩(wěn)定的醫(yī) 療、養(yǎng)老保障，因病致貧、因病返貧已經(jīng)在農(nóng)村成為普遍的社會性問 題。黨的十六屆四中全會及時提出建設(shè)社會主義新農(nóng)村的宏偉藍圖，新農(nóng)村建設(shè)的內(nèi)容包括“生產(chǎn)發(fā)展、生活寬裕、鄉(xiāng)風文明、村容整潔、管理民主”，其中“生活寬裕”是新農(nóng)村建設(shè)的核心目標，而社會保 障體系的建立是農(nóng)村達到生活寬裕目標的一個必要條件。

其次，本研究將從我國農(nóng)村經(jīng)濟社會現(xiàn)實出發(fā)，在充分分析國內(nèi) 外不同農(nóng)村醫(yī)療保障模式特征和經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，提出適合我國社會轉(zhuǎn) 型期特點的區(qū)域性多層次農(nóng)村醫(yī)療保障體系構(gòu)架，以及推進我國新型 農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展的具體政策建議，為有關(guān)政府部門的決策提供 參考依據(jù)。

第三，本研究還將通過田野調(diào)查和保險精算，提出新農(nóng)合保障水平的確定原理、新農(nóng)合籌資機制的創(chuàng)新途徑和新農(nóng)合中道德風險及逆 選擇的規(guī)避策略，為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的長期可持續(xù)發(fā)展提供理論基 礎(chǔ)和可操作的技術(shù)方法。我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及其可持續(xù)發(fā)展研究 4 0.2國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

從文獻檢索來看，無論是國內(nèi)還是國外，對于社會醫(yī)療保險的研 究大都集中在城鎮(zhèn)地區(qū)，對于農(nóng)村醫(yī)療保險問題的研究很少，而對于 農(nóng)村合作醫(yī)療的研究更少。國外對農(nóng)村合作醫(yī)療的研究文獻很難找 到，這可能與不同國家對農(nóng)村醫(yī)療保障模式的選擇有關(guān)，國外很少采 用合作醫(yī)療方式解決農(nóng)村衛(wèi)生問題。國內(nèi)對農(nóng)村合作醫(yī)療的研究文獻 雖多，但基本上都是以論文形式對某一方面問題的局部研究，而且大 多是從衛(wèi)生經(jīng)濟學或公共衛(wèi)生的角度進行的探討，從保險和社會保障 角度進行研究的少，綜合性研究少，目前還沒有見到專門研究農(nóng)村合 作醫(yī)療的學術(shù)專著。

林義教授主編的《農(nóng)村社會保障的國際比較及啟示研究》，是目

前國內(nèi)唯一的一本專門研究國外農(nóng)村社會保障制度的專著。該著作中 專門有一章對歐美發(fā)達國家、發(fā)展中國家及經(jīng)濟轉(zhuǎn)型國家的農(nóng)村健康 保障發(fā)展現(xiàn)狀、經(jīng)驗與問題作了較全面的分析，認為世界人口中農(nóng)村 人口占了大多數(shù)，但他們的健康狀況普遍比城鎮(zhèn)居民要差，主要原因 是農(nóng)村地區(qū)健康保障計劃的缺乏和衛(wèi)生服務(wù)的不足；通過對不同國家 農(nóng)村健康保障發(fā)展經(jīng)驗的比較研究，認為在農(nóng)村健康保障體系的建立 過程中，找到一個恰當?shù)呢攧?wù)機制是成功的關(guān)鍵，并對稅收模式、社 會保險模式和私營保險模式三種籌資機制優(yōu)缺點進行了比較研究。1 這些研究對我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資制度的創(chuàng)新有重要啟示意義。Fiona Ferguson2、庹國柱及王國軍3等人對國外農(nóng)村醫(yī)療保障發(fā)

展的背景、發(fā)達國家與發(fā)展中國家保障程度、發(fā)展水平等進行了比較 研究,認為二戰(zhàn)后，隨著工業(yè)化和城市化的迅速發(fā)展，發(fā)達國家在“福 利國家”和普遍保障思想的影響下，才將社會醫(yī)療、養(yǎng)老等保障制度 由城市逐步擴展到了農(nóng)村，實現(xiàn)了“全民皆保險”；20世紀80年代 后，發(fā)展中國家和地區(qū)（主要是亞洲和南美洲）也開始重視農(nóng)村醫(yī)療、養(yǎng)老等社會保障項目的建設(shè)，但一直還處于試驗和起步階段；發(fā)達國 1 林義.農(nóng)村社會保障的國際比較研究及啟示研究[M].北京：中國勞動社會保障出版社，2006 2 Fiona Ferguson(2002),Provision of Accessible Health Care in Rural Areas.Countryside Agency,3rd Decembe 3 庹國柱、王國軍.中國農(nóng)業(yè)保險與農(nóng)村社會保障制度研究[M].北京：首都經(jīng)濟貿(mào)易大學出版社，2002導論 5 家的農(nóng)村醫(yī)療保障制度與城市醫(yī)療保障較為接近，覆蓋面廣，具有貨 幣化、社會化、經(jīng)濟工具化和法制化的特點。

夏宗明

4、仇雨臨5等對國外農(nóng)村醫(yī)療保障模式進行了研究和總結(jié)。根據(jù)他們的研究，大致可以把國外農(nóng)村醫(yī)療保障制度的發(fā)展模式歸納 為免費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險、社區(qū)合作醫(yī)療和商業(yè)醫(yī)療保險四種制度 類型；其中英國、加拿大等發(fā)達國家和馬來西亞、越南等發(fā)展中國家 都實行的是福利性全民醫(yī)療保障制度，日本的“國民健康保險”和韓 國、墨西哥的農(nóng)村醫(yī)療保險都屬于社會醫(yī)療保險模式，泰國和中國是 社區(qū)合作醫(yī)療，美國實行的是商業(yè)性醫(yī)療保險為主體的醫(yī)療保障制 度。

國外只有泰國農(nóng)村實行的是合作醫(yī)療，Gumber6研究了泰國農(nóng)村 合作醫(yī)療發(fā)展狀況和問題。泰國農(nóng)民是通過購買健康卡形式參加社區(qū) 合作醫(yī)療保障的，該制度于1983年6月開始在農(nóng)村推行，以家庭(戶)為單位參加，健康卡持有者可持卡到社區(qū)公立醫(yī)院就診(門診、住院)可享受一定的費用減免，當社區(qū)醫(yī)院認為需要轉(zhuǎn)診時，可轉(zhuǎn)往省醫(yī)院 或地區(qū)醫(yī)院，直至中央級醫(yī)院就診。Gumber認為泰國的合作醫(yī)療制 度為基層農(nóng)民提供了較好的基本醫(yī)療和預(yù)防保健，但存在著資金不 足、覆蓋人群少、抗御大病風險能力差的問題。我國的合作醫(yī)療也必 須克服這方面的問題，才能實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

印度是亞洲的另一個人口大國和農(nóng)業(yè)大國，有關(guān)文獻對印度農(nóng)村

健康保險的研究對我國有重要借鑒意義。Anil Gumber、Dave和Priti、Patrick Krause7等人的研究具有一定的代表性，他們對印度農(nóng)民享 有的衛(wèi)生保健水平、農(nóng)村健康保險體系構(gòu)成和缺陷進行了較全面的分 析，特別是對印度富有特色的農(nóng)村非正式健康保險計劃作了深入研 究：印度國民健康保障體系由政府提供的正式健康保險計劃和非正規(guī) 部門提供的非正式健康保險計劃構(gòu)成，其中印度政府雖然有通過公立 4 夏宗明.發(fā)展中國家農(nóng)村醫(yī)療保健制度的幾種模式[M].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，1998（6）：41-43 5 仇雨臨、孫樹菡.醫(yī)療保險[M].北京：中國人民大學出版社，2001 6 Gumber,A.Facets of Thailand Healthcare Market--Some Issues.Saket Industrial Digest，1998 7 Anil Gumber.Health insurance for the informal sector:problems and prospects,November 2002 Dave，Priti.Community and Self-Financing in voluntary Health Programmes in India,Health Policy and Planning, Vol.6,1991 Patrick Krause.Non-profit Insurance Schemes for the Unorganised Sector in India.Saket Industrial Digest，2001我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及其可持續(xù)發(fā)展研究 6 醫(yī)院、療診所等機構(gòu)提供的免費公共健康保障計劃，但這種計劃的服 務(wù)水平低，尋租腐敗現(xiàn)象嚴重，低收入農(nóng)村家庭接受公共醫(yī)療補貼占 總醫(yī)療費用支出的比重很?。愿哂?0%），對于農(nóng)民來說，農(nóng)村衛(wèi) 生資源貧乏，醫(yī)療費用支出特別是住院費用大大地超過自身及其家庭 的負擔能力。印度有大量非政府組織，如非商業(yè)機構(gòu)協(xié)會、基金會、合作組織、聯(lián)合體、互助組織，這些組織為非正規(guī)部門勞動者提供的 健康保障起到了關(guān)鍵性作用。他們提供的健康保障項目包括醫(yī)療服 務(wù)、疾病預(yù)防、產(chǎn)婦護理、健康教育等；在保障形式方面，形成了繳 費激勵給付與社會互助、甚至教會特色的物質(zhì)給付與精神慰藉相結(jié)合 的多元化體系；在保障層次上，形成收入群體多元化、年齡結(jié)構(gòu)層次 化、行業(yè)保障特色化、固定護理與流動護理靈活化的多層次保障。另外，發(fā)達國家近十幾年來非常注重對醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)的管理 和監(jiān)督，建立了一套有效的醫(yī)療費用控制機制和風險管理制度，Borch8、Wilcox和Rubin9、Luft10等人在這方面作了大量實證研究，值得我國學習和借鑒。

總體上看，國外對城市醫(yī)療保險制度及醫(yī)療費用控制的研究比較 多，對國外農(nóng)村醫(yī)療保險進行系統(tǒng)研究的文獻依然十分欠缺，所以研 究新型農(nóng)村合作醫(yī)療問題，可能還得更多地參考國內(nèi)的研究成果以及 借助于試點地區(qū)第一手資料的收集。

對于國內(nèi)農(nóng)村健康保險（或醫(yī)療保險）及合作醫(yī)療發(fā)展的研究文 獻，目前非常繁多，而且也達到了相當深度，但研究的主題顯得相對 零散，下面分幾個重要方面進行簡要綜述：

王國軍博士是國內(nèi)較早較系統(tǒng)地研究農(nóng)村健康保險問題的，他在 90年代中期對我國農(nóng)村健康保險的發(fā)展途徑和城鄉(xiāng)制度銜接作過較 深入的研究，提出了從“二元”到“三維”的發(fā)展思路，并根據(jù)衛(wèi)生 經(jīng)濟學理論設(shè)計出了確定農(nóng)村健康保險保障水平的經(jīng)濟模型11。對于我國農(nóng)村醫(yī)療保險及合作醫(yī)療的發(fā)展歷史、制度演變及制度 8 Karl H.Borch.Economics of Insurance[M].Elsevier Science Publishers B.V.，1990 9 Wilcox，GV，Rubuin，J.：Health insurance coverage among the elderly，Social Science Medicine，1994，38（11）：1521-1529 10 Luft，HS.Potential methods to reduce risk selection and its effects.Inquiry，1995，32（1）：23-32 11 庹國柱、王國軍.中國農(nóng)業(yè)保險與農(nóng)村社會保障制度研究[M].北京：首都經(jīng)濟貿(mào)易大學出版社，2002導論 7 根源，很多學者都進行了探索研究，陳佳貴

12、李迎生

13、李衛(wèi)平

14、朱玲15等人的分析較具代表性。他們分別在相關(guān)文獻中研究認為，長 期以來我國形成的是一種城鄉(xiāng)分割的二元社會保障體系：建國初期，我國政府就在城市建立了面向企事業(yè)職工的社會保險（勞動保險）制 度；在廣大農(nóng)村，通過土地改革和集體化形成了家庭保障與集體共同 分攤風險相結(jié)合的保障制度，醫(yī)療保障方面依托集體經(jīng)濟建立了社區(qū) 合作醫(yī)療，李迎生還進一步研究了我國二元社會保障體系形成的社會 根源。他們都認為，傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療曾在一定程度上較好地解決了 當時農(nóng)村缺醫(yī)少藥的看病難問題，對于80年代實施家庭承包責任制 和農(nóng)村市場化改革后，傳統(tǒng)合作醫(yī)療的解體和此后的重建失敗，他們 分別對合作醫(yī)療解體和重建失敗的原因作了不同的探討，但共同的一 點原因是合作醫(yī)療失去了集體的依托。

在農(nóng)村醫(yī)療保險及合作醫(yī)療的發(fā)展道路、運作模式方面，饒江紅、劉雪斌、馬進、朱俊生等人的研究具有一定的代表性。饒江紅、劉雪 斌認為我國地域廣闊、地區(qū)差異大,不可能用一種醫(yī)療保障模式去覆 蓋全國的農(nóng)村，并把我國各地的農(nóng)村醫(yī)療保障模式劃分為傳統(tǒng)合作醫(yī) 療、合作醫(yī)療保險、大病統(tǒng)籌、醫(yī)改型合作醫(yī)療模式、商業(yè)醫(yī)療保險 和特困人口醫(yī)療救助和家庭合同保健等6種基本模式，對不同制度模 式的利弊進行了比較分析,提出了農(nóng)村醫(yī)療保障制度模式現(xiàn)實選擇的 原則依據(jù)16。朱俊生、齊瑞宗等提出了多層次農(nóng)村醫(yī)療保障體系的構(gòu) 想，認為發(fā)達地區(qū)和欠發(fā)達地區(qū)應(yīng)選擇不同的衛(wèi)生模式和醫(yī)療保障制 度17。馬進對我國未來農(nóng)村健康保障的發(fā)展趨勢及具體發(fā)展對策作了 分析18。

在合作醫(yī)療籌資制度方面，胡善聯(lián)19對2004年全國新型農(nóng)村合作 醫(yī)療籌資運行狀況進行了評估，認為在經(jīng)費有限條件下新型農(nóng)村合作 12 陳佳貴主編.中國社會保障發(fā)展報告1997-2001[M].北京：社會科學出版社，2002 13 李迎生.社會保障與社會結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型：二元社會保障體系研究[M].北京：中國人民大學出版社，2001 14 李衛(wèi)平等.我國農(nóng)村衛(wèi)生保健的歷史、現(xiàn)狀與問題[J].管理世界，2003（4）15 朱玲.鄉(xiāng)村醫(yī)療保險和醫(yī)療救助[J].金融研究，2000（5）16 饒江紅、劉雪斌等.農(nóng)村醫(yī)療保障制度模式選擇的比較研究[J].南昌大學學報(人社版)，2003，34（6）： 61-67 17 朱俊生、齊瑞宗等.論建立多層次農(nóng)村醫(yī)療保障體系[J].人口與經(jīng)濟，2002（2）18 馬進.中國農(nóng)村健康保障辦法的發(fā)展趨勢[J].中國衛(wèi)生資源，2002，5（1）19 胡善聯(lián).全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的籌資運行狀況[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2004（9）：24-25我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及其可持續(xù)發(fā)展研究 8 醫(yī)療制度受益率較高，但補償水平低不足以防止農(nóng)民因病致貧；此外，政府(中央和地方)財政撥款滯后，資金不能及時到位；陳健生20對新 型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資制度設(shè)計存在的問題進行了較深入分析，并提出 了改進建議，認為中央政府應(yīng)在合作醫(yī)療籌資中承擔更多的責任、在 地方籌資中應(yīng)明確以省級財政承擔主要責任。

對于新型農(nóng)村合作醫(yī)療與農(nóng)村衛(wèi)生政策之間的關(guān)系，楊團通過對 云南省試點的考察研究，認為新農(nóng)合的開展對農(nóng)村事業(yè)有很大促進作 用，但也指出了新農(nóng)合發(fā)展中以大病統(tǒng)籌為主的政策方向值得反思、醫(yī)療機構(gòu)利用新農(nóng)合政策進行創(chuàng)收的行為需要警惕等問題，并提出了 農(nóng)村衛(wèi)生政策配套改革和完善的具體建議。21 鄧大松、楊紅燕對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度各利益相關(guān)主體的行為 進行了分析，認為農(nóng)民對制度贊成并繳費入保是新型農(nóng)村合作醫(yī)療運 行第一步，也是整個制度建立與運行的基礎(chǔ)和前提；針對各利益主體 狀況,作者還提出了協(xié)調(diào)各主體行為的措施。22 李良軍、楊樹勤等人在1994年通過對四川眉山等地合作醫(yī)療試

驗的調(diào)研，構(gòu)建了農(nóng)村健康保險的精算體系，提出了農(nóng)村醫(yī)療保險醫(yī) 藥費用、保險因子、補償比的測算方法。23在我國農(nóng)村醫(yī)療保險研究 普遍重定性輕定量的背景下，這一量化方法研究顯得十分珍貴。眾多學者從不同角度對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的分析研究，無疑 將對本文的進一步探索提供重要幫助。但無須諱言，目前的新型農(nóng)村 合作醫(yī)療研究也還存在一些問題，這也正是本文選題的意義所在和將 要研究的重點。目前國內(nèi)外研究主要存在的問題是：

（1）對合作醫(yī)療及農(nóng)村醫(yī)療保障發(fā)展必要性的研究多、局部地

區(qū)經(jīng)驗與問題的單項研究多，對新農(nóng)合所涉及的問題進行綜合研究、系統(tǒng)研究的少。由于缺乏綜合研究，各地區(qū)新型合作醫(yī)療的指導思想、經(jīng)濟和社會目標、實施方式和途徑等不夠明確，相關(guān)決策部門缺乏宏 觀協(xié)調(diào)，導致新農(nóng)合發(fā)展的短期行為明顯，可持續(xù)發(fā)展基礎(chǔ)不足。20 陳健生.新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資制度的設(shè)計與改進[J].財經(jīng)科學，2005（1）21 楊團.從新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點看農(nóng)村衛(wèi)生政策的完善[J].紅旗文摘，2004（2）：23-26 22 鄧大松、楊紅燕.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度利益相關(guān)主體行為分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2004（8）23 李良軍、楊樹勤.農(nóng)村健康保險的精算體系[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學，1994（2）：69-73 李良軍、楊樹勤、劉關(guān)鍵、Shan Cretin.醫(yī)藥費用預(yù)測模型及保險因子分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，1994（5）： 235-240導論 9（2）對合作醫(yī)療及農(nóng)村醫(yī)療保障定性分析多、定量研究少。試

辦醫(yī)療保障項目的保障水平、費率確定等缺乏科學依據(jù)，醫(yī)療費用補 償程度總體偏低。需要探索在“以收定支”原則下新農(nóng)合補償比的精 算模型和籌資制度完善機制。

（3）對合作醫(yī)療及農(nóng)村醫(yī)療保障的經(jīng)營技術(shù)研究多、制度分析少。大部分國內(nèi)文獻都是就某一地區(qū)合作醫(yī)療發(fā)展中存在的資金籌集、承 保及理賠等經(jīng)營、技術(shù)問題提出對策，而對農(nóng)村醫(yī)療保障的制度根源 和演變規(guī)律、不同農(nóng)村醫(yī)療保障制度應(yīng)具備的制度條件和制度環(huán)境等 制度問題缺乏研究。

（4）缺乏對合作醫(yī)療及農(nóng)村醫(yī)療保障中存在的道德風險、逆選擇 及其它經(jīng)營風險及其防范策略的系統(tǒng)研究。這也是導致合作醫(yī)療的公平性和效率低，影響到發(fā)展的可持續(xù)性的重要問題。

（5）缺乏對農(nóng)村衛(wèi)生管理體制配套改革及政府角色的系統(tǒng)研究。沒有農(nóng)村衛(wèi)生管理體制的配套改革，沒有政府對新農(nóng)合發(fā)展的系統(tǒng)支 持，新農(nóng)合發(fā)展的效果和發(fā)展的穩(wěn)定性將受到嚴重影響。0.3主要研究方法及技術(shù)路徑 論文采用的主要研究方法有：

（1）跨學科的研究方法。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在我國農(nóng)村的

建立和全面推廣，是一項復雜的系統(tǒng)工程，涉及多方面的問題，必須 進行跨學科的交叉研究。論文綜合了運用保險學、社會保障學、社會 學、衛(wèi)生經(jīng)濟學及農(nóng)業(yè)經(jīng)濟管理學等多學科的理論與方法，對新型農(nóng) 村合作醫(yī)療制度的產(chǎn)生根源、發(fā)展中的問題、改革方向及其可持續(xù)發(fā) 展途徑進行了較全面的研究。

（2）強調(diào)社會學田野調(diào)查方法的應(yīng)用。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度 的實踐性強，自2003年推出以來時間還不長，試點中遇到的問題多，必須深入鄉(xiāng)村進行實地調(diào)查。本文作者在四川、云南及福建等地的鄉(xiāng) 村先后進行了長達兩個多月的田野調(diào)查，收集了大量第一手資料，對 新農(nóng)合試驗在基層的反映和問題作了較全面深入的分析。

（3）典型調(diào)查與一般分析相結(jié)合。新農(nóng)合在我國還屬于試驗階我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及其可持續(xù)發(fā)展研究 10 段，需要通過對典型試點的案例解析來了解試驗的經(jīng)驗和教訓。同時，本課題還涉及不同醫(yī)療保障模式的比較，也需要選擇不同地區(qū)的若干 樣本點，通過調(diào)查收集這些模式發(fā)展背景、主要特色、效果與問題等 方面的資料，并對其進行綜合分析，從多角度、多方面找出它們的共 性與差異，為我國多層次農(nóng)村醫(yī)療保障體系的建立提供基本依據(jù)。（4）實證研究與規(guī)范分析相結(jié)合。文中對對新農(nóng)合中存在的道

德風險和逆選擇等問題進行了實證研究。同時運用福利經(jīng)濟學、制度 經(jīng)濟學、保險學理論及相關(guān)社會學理論，對新農(nóng)合試點制度設(shè)計的缺 陷、新農(nóng)合中政府主導的理論依據(jù)及政府角色進行了規(guī)范分析。（5）定性分析與定量研究相結(jié)合。運用定性分析方法對合作醫(yī)

療制度的演變及其制度根源、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的特征等進行了較深 入的探索，對我國農(nóng)村醫(yī)療保障發(fā)展的多層次性、救助的程度與方式、衛(wèi)生資源和衛(wèi)生體制的不同配套改革措施進行了定位、構(gòu)建。同時，對不同地區(qū)新農(nóng)合試點中的效果及問題等還運用大量數(shù)據(jù)進行了定 量分析；運用保險精算技術(shù)對新農(nóng)合的籌資制度、給付水平及補償比 的確定進行了定量研究，為新農(nóng)合制度的可持續(xù)發(fā)展提供量化依據(jù)。具體研究方案和技術(shù)路徑安排是：

首先，在導師指導下，通過廣泛查閱文獻資料，了解國內(nèi)外的研 究現(xiàn)狀，從總體上把握國際、國內(nèi)農(nóng)村醫(yī)療保障的發(fā)展現(xiàn)狀，特別是 對我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展的背景、發(fā)展目標及試點的現(xiàn)狀有總括 性了解；在此基礎(chǔ)上，有目的地制訂調(diào)查提綱、設(shè)計調(diào)查問卷。第二 步，在我國東、中、西部地區(qū)選擇若干具有代表性的樣本點，深入新 型合作醫(yī)療改革的第一線和農(nóng)村基層，通過田野調(diào)查，了解新農(nóng)合的 實際運行情況，收集第一手資料。第三步，對調(diào)查資料進行整理歸納 和深入分析，并結(jié)合前期文獻資料進行綜合研究，構(gòu)想我國可持續(xù)發(fā) 展的農(nóng)村醫(yī)療保障體系框架，并進行具體論證和制度設(shè)計，同時對保 障水平、逆選擇風險等構(gòu)建必要的經(jīng)濟模型進行深入研究。第四步，通過對各局部問題的深入研究形成論文的總體思路，開始撰寫研究論 文的初稿，提出政策建議。最后，請導師對研究論文初稿進行全面審 查，并走訪有關(guān)專家和政府部門，對論文報告進行反復論證，修改和導論 11 完善研究論文。

0.4論文研究思路和篇章結(jié)構(gòu)

本文研究首先從疾病風險的特征及經(jīng)濟影響出發(fā)，分析了作為疾 病風險應(yīng)對手段的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度具有的基本特征，然后分析 了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展的背景即我國二元社會保障體系的形 成及傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度演變的歷史，接著再回到現(xiàn)實對當前新型農(nóng)村 合作醫(yī)療試驗的運行效果和存在問題進行重點研究，其中對具有代表 性的云南案例進行了深入解剖；在此基礎(chǔ)上，針對試點中的問題，以 可持續(xù)發(fā)展為主線，通過比較研究國內(nèi)外不同農(nóng)村醫(yī)療保障模式的經(jīng) 驗教訓，提出了我國新農(nóng)合制度可持續(xù)發(fā)展的改革方向，即政府主導 下區(qū)域性多層次醫(yī)療保障體系的構(gòu)想，并對新農(nóng)合制度中的保障水平確定、籌資機制度及道德風險與逆選擇問題進行了專題研究，以構(gòu)建 新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的微觀基礎(chǔ)；論文最后，作為全文研究的總結(jié)和落 腳點，提出了新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展中政府的責任和具體政策建議。綜觀 全文，本文從發(fā)展特征、產(chǎn)生背景、制度根源、各地試驗的不同運作 模式、效果與問題等方面對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度進行了全方位分 析，在此基礎(chǔ)上以可持續(xù)發(fā)展為線索通過對新農(nóng)合制度的改革方向和 制度運行中影響到可持續(xù)發(fā)展的幾個重要問題（保障水平的確定、籌 資機制的完善、經(jīng)營風險的控制等）的研究，提出了新型農(nóng)村合作醫(yī) 療制度完善的途徑和政策建議。

論文共包括9個部分，具體篇章體系和邏輯結(jié)構(gòu)如下：

導論，為本研究的開篇，旨在緊扣“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”這 一選題，說明以下幾點：（1）研究的目的和意義。說明為什么要選這 個題目，此選題的意義何在。（2）國內(nèi)外研究的現(xiàn)狀。簡要分析當前 國內(nèi)外對新型農(nóng)村合作醫(yī)療問題的研究現(xiàn)狀，通過分析認為深入系統(tǒng) 地研究新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及其可持續(xù)發(fā)展問題是必要的。（3）主 要研究方法。說明主要使用哪些方法進行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及其 可持續(xù)發(fā)展問題的研究。（4）論文的研究思路和篇章結(jié)構(gòu)?？傮w說明

全文的研究思路及篇章邏輯結(jié)構(gòu)。我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及其可持續(xù)發(fā)展研究 12 第1章：新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基本理論分析。本章從疾病風險出 發(fā)主要探討了有關(guān)疾病風險及其管理手段的基本理論問題。首先分析 了疾病風險特征、經(jīng)濟影響及應(yīng)對疾病風險的兩種管理手段，接著重 點闡述作為農(nóng)村疾病風險應(yīng)對方法的新型農(nóng)村合作醫(yī)療的性質(zhì)、特 征，并與傳統(tǒng)合作醫(yī)療、城市職工基本醫(yī)療保險之間進行了比較，然 后指出我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開展應(yīng)遵循的基本原則。通過前面對 新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本理論的初步分析，最后提出要深入研究新型農(nóng) 村合作醫(yī)療制度應(yīng)該具有的理論視角。

第2章：我國城鄉(xiāng)二元社會保障體系及傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度的演

變。本章主要分析新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展的社會背景和歷史背景，目 的是探尋新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展的制度根源，為未來發(fā)展路徑選擇提 供啟示。本章首先考察了我國城鄉(xiāng)二元社會保障體系的形成過程并分 析了造成城鄉(xiāng)社會保障體系分割的根源，接著重點分析了改革開發(fā)后 我國工業(yè)化、城市化進程對傳統(tǒng)農(nóng)村家庭保障和土地保障制度的沖 擊，認為傳統(tǒng)家庭保障和土地保障在現(xiàn)代社會中的作用正在迅速弱 化，急需建立正式的農(nóng)村醫(yī)療保障制度；新型農(nóng)村合作醫(yī)療是傳統(tǒng)合 作醫(yī)療的一種歷史延續(xù)，本章最后回顧了傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度演變的五 個歷史階段，并分析了傳統(tǒng)合作醫(yī)療曲折發(fā)展的制度根源。第3章：新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試驗：運行效果及存在問題。本章 通過典型案例和豐富的調(diào)查資料考察了當前新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點 運行的效果和存在的問題，并深入分析了新農(nóng)合制度設(shè)計短效性的制 度根源。本章首先簡要分析了新型農(nóng)村合作醫(yī)療啟動時的背景、主要 特征和四川都江堰市的初步試驗，接著重點研究了云南大理州兩縣新 農(nóng)合試點的方案、運行效果和存在問題，并對試點中兩種常見運作模 式（設(shè)置家庭帳戶與否）作了進一步比較研究；本章最后針對新型農(nóng) 村合作醫(yī)療試點中普遍表現(xiàn)出的短效性問題，從理論角度探討了其制 度設(shè)計上的缺陷和根源。

第4章：國內(nèi)外農(nóng)村醫(yī)療保障模式選擇的比較研究?；谏险路?析指出的新農(nóng)合試點制度存在設(shè)計上的短效性缺陷，在我國并不具有 普遍的適應(yīng)性，因而必要對當前的新農(nóng)合進行改革，重新選擇和設(shè)計導論 13 農(nóng)村醫(yī)療保障的組織制度。但重新選擇和設(shè)計之前，有必要借鑒國內(nèi) 外的經(jīng)驗教訓。本章首先總結(jié)了國內(nèi)各地多年來形成的主要農(nóng)村醫(yī)療 保障試驗?zāi)Ｊ?，分析了這些模式的特點及適宜性；然后比較研究了國 外主要農(nóng)村醫(yī)療保障模式的發(fā)展特征和經(jīng)驗教訓，并總結(jié)出對我國農(nóng) 村醫(yī)療保障制度設(shè)計與建設(shè)的四點啟示。

第5章：新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的改革取向：政府主導下的區(qū)域性多 層次體系構(gòu)建。本章是全文的重點，認為要實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制 度的可持續(xù)發(fā)展，必須重新構(gòu)建我國政府主導下的區(qū)域性多層次農(nóng)村 醫(yī)療保障體系。本章首先界定了政府主導新農(nóng)合發(fā)展的涵義、全面分 析了政府主導新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展的理論依據(jù)，接著論文重新構(gòu)建 了我國能實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的區(qū)域性多層次農(nóng)村醫(yī)療保障體系：第一層 次是基本醫(yī)療保障。通過為每一地區(qū)安排一種正式的保障制度，保證 廣大農(nóng)民能享有基本醫(yī)療權(quán)益；第二層次是補充醫(yī)療保障。通過家庭 扶助、社區(qū)互助、商業(yè)醫(yī)療保險等非正式制度的倡導和發(fā)揮，為農(nóng)民 看病提供基本保障外的補充；第三層次是建立農(nóng)村醫(yī)療救助制度，作 為農(nóng)民大病醫(yī)療的最后一道保護防線。并分三個部分分別對各層次保 障制度進行了詳細論述，其中對于第一層次的保障，認為在經(jīng)營模式 的選擇上應(yīng)體現(xiàn)出區(qū)域性差異，論證了發(fā)達地區(qū)、中等發(fā)達地區(qū)和貧 困地區(qū)應(yīng)選擇三種不同方式建立農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度。

第6章：可持續(xù)發(fā)展微觀基礎(chǔ)之一：新農(nóng)合保障水平的確定與籌 資制度的研究?；I資與補償，是醫(yī)療保險基金的“入口”和“出口”，出入口管理若搞不好，會直接動搖新農(nóng)合發(fā)展的制度基礎(chǔ)。本章首先 分析了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障水平的涵義、當前試點縣在確定保障水平時存在的問題及不良影響，然后重點構(gòu)建了我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療 保障水平確定的精算模型，并以彌渡和賓川兩縣為例詳細演練分析了 在“以收定支”原則下精算模型的應(yīng)用過程和醫(yī)藥費補償比的具體測 算方法，接著又從理論上探討了醫(yī)藥費補償比的確定原則及其與補償 目標、基金分割機制之間的關(guān)系。本章最后研究了新型農(nóng)村合作醫(yī)療 的籌資制度，主要對現(xiàn)行籌資制度的合理性與可持續(xù)性進行了分析，并提出了改進籌資制度的意見。我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及其可持續(xù)發(fā)展研究 14 第7章：可持續(xù)發(fā)展微觀基礎(chǔ)之二：新農(nóng)合道德風險與逆選擇及 其規(guī)避。新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的道德風險與逆選擇問題，相對于其他 商業(yè)保險和醫(yī)療保險要嚴重得多，若處理不好將可能導致新農(nóng)合市場 的萎縮與經(jīng)濟效率損失。本章首先分析了新型農(nóng)村合作醫(yī)療中各參與 主體（參合農(nóng)民、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險組織機構(gòu)）的行為特點，這是 醫(yī)療保險中道德風險和逆選擇現(xiàn)象之所以嚴重的基本根源；接著重點 分析了新型農(nóng)村合作醫(yī)療中道德風險和逆選擇的表現(xiàn)形式及理論生 成機理；最后通過評析社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險中逆選擇和道德 風險的控制方法，提出了新型農(nóng)村合作醫(yī)療中逆選擇和道德風險的規(guī) 避策略。

第8章：新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的政府責任定位與政策建 議。本章作為前文的總結(jié)和落腳點，提出了新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展中政府 的責任和具體政策建議。首先從新農(nóng)合發(fā)展中政府責任不到位的表現(xiàn) 出發(fā)，分析了新農(nóng)合中市場失靈的各種表現(xiàn)及政府參與的必要性，認 為政府應(yīng)在新農(nóng)合發(fā)展中扮演公益人、監(jiān)管人、調(diào)控人和守夜人的角 色；接著就從立法、制度供給、籌資責任及外部環(huán)境四個方面提出了 保障新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的具體政府行為建議，最后還專門就農(nóng)村衛(wèi)生 管理體制配套改革問題進行了單獨研究，在分析了農(nóng)村衛(wèi)生管理體制 配套改革的必要性后，從建立以非營利性公立醫(yī)院為主體的農(nóng)村醫(yī)療 體系、合理分配和布局農(nóng)村衛(wèi)生資源以及強化衛(wèi)生服務(wù)行為監(jiān)管三個 方面提出了具體改革對策。第1章新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基本理論分析

在人類面臨的諸多風險中，疾病風險是危害嚴重、涉及面廣、復 雜多樣、直接關(guān)系到人類基本生存利益的特殊風險。因而，醫(yī)療保險 也就成為社會保險中最為復雜、最為困難的險種之一。而在廣大農(nóng)村 地區(qū)，由于經(jīng)濟收入水平低、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不健全、人口眾多，要開展農(nóng)村醫(yī)療保險更是難上加難。實踐問題的研究必須以正確的理 論為指導，本章主要探討新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度研究應(yīng)具備的基本理 論基礎(chǔ)。

1.1農(nóng)民健康與疾病風險

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立目的，是要緩解和解決農(nóng)民看病難、看病貴的問題，使每一個患病農(nóng)民都能“病有所醫(yī)”，避免因病致貧、因病返貧，其保障的對象是疾病風險，因此，對農(nóng)村醫(yī)療保障的研究 也應(yīng)該從農(nóng)村疾病風險及其特點開始。

1.1.1疾病風險的特征與我國農(nóng)村疾病的經(jīng)濟影響

從某種意義上說，健康是人類社會的主題。健康的體魄不僅是人 類生活追求的目標之一，而且是人類社會物質(zhì)再生產(chǎn)的基礎(chǔ)。心理學家馬斯洛在他著名的“需求五層次”論中，將人類對于健 康和安全的需要放在僅次于生存需要的第二層次位置。按照他的理 論，人類需求大致可以分為五個層次，即生存需要、安全需要、社交 需要、尊重需要和自我實現(xiàn)需要，其中安全需要，包括心理上與物質(zhì) 上的安全保障，如不受盜竊的威脅、預(yù)防危險事故、職業(yè)有保障、有 社會保險和退休基金等，顯然，人們對于健康保障的需求屬于這一層 次。同時，馬斯洛還認為，只有當較低一級的需求獲得滿足之后，人 們才會產(chǎn)生更高一級的需求，從而產(chǎn)生新的行為動機。因而，當人們 解決了溫飽問題之后，就會對健康和安全產(chǎn)生需求。當前在我國絕大 部分農(nóng)村地區(qū)，已基本解決了溫飽問題，因而農(nóng)民對健康保障的需求我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及其可持續(xù)發(fā)展研究 16 便凸現(xiàn)出來。實際上，即使人們在追求更高層次的自我價值實現(xiàn)需求 時，健康需求仍為首要因素。因為在世間一切事物中，人的健康是最 可貴的，而健康的體魄則是人們從事一切活動的基礎(chǔ)。

健康與疾病是人類生活中始終存在的一對矛盾。疾病是人類不健 康的表現(xiàn)形式，隨著人類科學技術(shù)的發(fā)展，人類對疾病的認識越來越 清晰。疾病發(fā)生后，不僅會給患病個體，還會給某個群體乃至整個社 會的生活和工作都帶來困難、損失和不幸，因而，我們將疾病稱為風 險。

疾病風險，一般可以分為狹義疾病風險和廣義疾病風險兩個層

次。狹義的疾病風險是指由于人體所患疾病引起的風險；廣義的疾病 風險指除了疾病引起的風險外，還包括生育以及意外傷害等方面所引 起的風險24。疾病風險與其他風險一樣，具有可能發(fā)生的客觀性、不 可預(yù)知性及偶然性等共性特點，但是，與其他風險相比，疾病風險也 有其自身的特點：

1、危害后果的嚴重性。疾病風險危害的對象是人，它必然會對

人體的健康造成損害，造成暫時性或永久性勞動能力的喪失，甚至死 亡。它是一種人身風險，其危害常常是很嚴重的。這種危害帶來的不 僅僅是經(jīng)濟上的損失，更主要的是健康和生命的損失，是心理的損傷，這不是單靠金錢所能補償?shù)摹?/p>

2、發(fā)生的普遍性。身體疾病風險是難以回避的，對于每個人、每個家庭來說，其發(fā)生頻率之高，是其他任何風險無法比擬的。疾病，是造成人類死亡的最主要原因。相對于疾病風險，工傷、失業(yè)、生育 等非疾病風險，發(fā)生的概率則相對要小得多。

3、產(chǎn)生機理的復雜性。人類已知的疾病種類繁多，每一種疾病

又因個體差異而表現(xiàn)得千差萬別。此外，還有相當數(shù)量的未知疾病或 潛在疾病，以及由于環(huán)境污染、社會因素、其他環(huán)境因素(包括居住 環(huán)境)、生活方式、精神-心理因素(包括人的個性心理特征、工作緊張 度與壓力)等各種因素所致的疾病，使得疾病風險化解的難度更大，而且一般的風險測算技術(shù)也不能夠輕易地測算出來，在對疾病的防范 24 仇雨臨等主編.醫(yī)療保險[M].北京：中國人民大學出版社，2001第1章新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基本理論分析 17 上也比其他風險更為困難。

4、危害影響的社會性。這是由于：一方面，某些疾病本身就帶

有傳染性，如禽流感、非典。傳染性疾病是一種極易擴散的風險，不 僅直接危害個人健康，而且會涉及到整個地區(qū)乃至社會。因而，對于 這種疾病如不及時采取防治措施，就會迅速蔓延到整個地區(qū)，危害整 個人群和社會。另一方面，每個人都同樣面臨著疾病風險發(fā)生的可能 性，同時，某一個人患重大疾病往往會影響到整個家庭及周圍社區(qū)的 很多人。當很多農(nóng)民都因疾病而導致健康不良時，健康水平下降將在 一定程度上影響到我國整體勞動力素質(zhì)的下降，進而影響到經(jīng)濟的發(fā) 展和社會的穩(wěn)定。因而，疾病是社會的共同性風險。

見表1-1，當前威脅我國農(nóng)村居民生命的主要嚴重疾病風險，有

惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)病、腦血管病、損傷和中毒、心臟病等，這5種 疾病導致的農(nóng)民死亡就占死亡原因的80%以上。與城市相比，我國農(nóng) 村的呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)的慢性疾病發(fā)病死亡率，以及意外事故導致 的損傷和中毒的死亡率明顯要高出許多，反映出我國農(nóng)村生存環(huán)境、衛(wèi)生條件等的明顯落后。

表1-1農(nóng)村與城市前十位疾病死亡原因及構(gòu)成 25 農(nóng)村地區(qū)城市地區(qū) 順位

死亡原因占死亡總?cè)藬?shù)%死亡原因占死亡總?cè)藬?shù)% 1惡性腫瘤20.85惡性腫瘤28.74 2呼吸系病17.53腦血管病19.26 3腦血管病16.62心臟病15.77 4損傷和中毒12.34呼吸系病9.59 5心臟病11.97損傷和中毒7.60 6消化系病4.66內(nèi)分泌病2.51 7泌尿系病2.14精神病2.27 8新生兒病1.73消化系病1.94 9內(nèi)分泌病1.32泌尿系病1.37 10肺結(jié)核1.22神經(jīng)系病1.34 農(nóng)村十種病死亡合計90.38城市合計90.39 疾病風險的發(fā)生，給農(nóng)民和農(nóng)村帶來的危害主要表現(xiàn)在兩方面： 一是對農(nóng)民身體健康造成的損害，嚴重時將直接導致生命傷亡。25 資料來源于福建省衛(wèi)生廳信息中心主辦的福建金衛(wèi)網(wǎng)，2002年3月30日。我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及其可持續(xù)發(fā)展研究 18 我國農(nóng)村生存環(huán)境的惡化、衛(wèi)生條件的落后，使農(nóng)民人均壽命比城市 居民少了整整10歲（見表1-5）。

二是增加了農(nóng)民經(jīng)濟支出的負擔，造成了大量農(nóng)民貧困。在剛剛 脫離貧困的中國農(nóng)村，面對新的農(nóng)村疾病譜和快速上漲的醫(yī)藥費用，醫(yī)療支出正在成為越來越多農(nóng)村家庭沉重的經(jīng)濟負擔，疾病正在成為 越來越多家庭貧困的主要原因。為了說明疾病風險對農(nóng)村家庭帶來的 嚴重經(jīng)濟影響，我們在云南省大理州進行了農(nóng)村衛(wèi)生調(diào)查。根據(jù)云南省大理州的農(nóng)村衛(wèi)生基線調(diào)查資料，目前農(nóng)民（特別是 西部地區(qū)的農(nóng)民）面對高昂的醫(yī)療費用已經(jīng)不堪重負，“因病致貧”、“因病返貧”現(xiàn)象十分普遍。大理白族自治州地處滇西，是一個以白 族為自治主體、多民族共居的自治州，面積2.95萬平方公里，轄有1 市、11縣，人口329萬，2003年農(nóng)民人均純收入1953元，11個縣農(nóng) 民人均純收入全部低于全國平均水平，其中農(nóng)民人均純收入低于825 元的人口有77萬人，占農(nóng)業(yè)人口總數(shù)的26%以上，還有43萬人未越 過637元的溫飽線。大理州的經(jīng)濟社會發(fā)展狀況及衛(wèi)生水平在西部地 區(qū)具有一定的代表性。我們從戶均醫(yī)療保健支出、大病住院費用支出 和因病致貧情況等三個方面，分析疾病風險和醫(yī)療支出給農(nóng)民生活帶 來的經(jīng)濟影響。

表1-2是大理州12縣市2433戶被調(diào)查農(nóng)民2003年的戶均醫(yī)療

保健支出狀況。調(diào)查表明，大理州農(nóng)民2003年平均每個家庭看門診 17次、住院0.88人次，人均每年看門診3-4次、住院概率大約為20%。2003年平均每個家庭的醫(yī)療保健支出為1556元，占家庭總支出的 22.8%，是僅次于食品支出的第二大家庭支出。醫(yī)療消費支出具有一 定的剛性，即使由于貧困家庭收入低、家庭消費水平低，疾病醫(yī)療消 費支出也很難降低，如祥云、巍山、永平和劍川等縣的家庭收入和支 出水平都低于州平均，但家庭醫(yī)療消費水平卻并不比州平均水平低，因而其家庭醫(yī)療保健支出的比重要高出州平均5-8個百分點。由于家 庭醫(yī)療支出的較強剛性，對于并不富裕的農(nóng)村家庭而言，一旦家庭成 員發(fā)生疾病（特別是比較嚴重的疾?。?，就有可能導致債臺高筑，陷 入貧困！第1章新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基本理論分析 19 表1-2 2003年大理州12縣市農(nóng)村戶均醫(yī)療保健支出狀況 戶均醫(yī)療保健支出狀況 縣、市名戶 均總支出（元）戶均門 診次數(shù) 戶均住 院人次 戶均醫(yī)療保 健支出（元）醫(yī)療保健支出占 家庭總支出比重 % 大理市11124 22 2.19 1947 17.5 祥云縣6095 34 0.28 1646 27.0 賓川縣6210 21 0.26 1490 24.0 彌渡縣9352 5 0.12 627 6.7 南澗縣5790 13 1.0 1210 20.9 巍山縣5748 19 0.53 1822 31.7 漾濞縣6486 15 1.0 1057 16.3 永平縣5859 16 0.38 1617 27.6 云龍縣4472 6.4 0.12 1020 22.8 洱源縣6676 22.3 2.66 1402 21.0 劍川縣5507 17 0.25 1850 33.6 鶴慶縣8575 9 1.9 2101 24.5 州平均6824 17 0.88 1556 22.8 資料來源：大理州衛(wèi)生局《大理州農(nóng)村衛(wèi)生基線調(diào)查》，2004年10月。表1-3進一步說明了農(nóng)民發(fā)生較嚴重疾病需要住院時的費用支出 情況。2003年大理州因病住院農(nóng)民家庭，戶均花費醫(yī)藥費3573元，占當年家庭總收入8189.5元的43.6%、占當年家庭總支出6824.5元 的52.4%。農(nóng)民住院除了醫(yī)藥費的支出，還要發(fā)生交通費、食宿費、陪護人員誤工費等的支出，這些費用要占到住院支出的10-25%，但 經(jīng)常被人們所忽視。其中，住院交通費的多少與住院醫(yī)院的遠近距離 有關(guān)，若醫(yī)院少、離家遠，則發(fā)生的交通費用多；食宿費與醫(yī)院所在 地的物價水平有關(guān)；陪護人員誤工費與疾病的嚴重程度及當?shù)毓べY水平有關(guān)。2003年大理州住院農(nóng)民平均發(fā)生的交通費、食宿費及陪護 人員誤工費共計584元，再加上醫(yī)藥費，平均每個家庭的住院總支出 是4157元，這占到了家庭總收入的50.8%、家庭總支出的60.9%。也 就是說，農(nóng)民家庭一旦有人生病住院，就將消耗掉家庭收入的一半，疾病住院支出占了家庭總支出的絕大部分，說明了“因病致貧”、“因 病返貧”是擺在廣大農(nóng)民面前的活生生的事實！我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及其可持續(xù)發(fā)展研究 20 表1-3 2003年大理州12縣市農(nóng)民住院費用支出狀況 戶均住院費用支出狀況（元）縣、市 名調(diào) 查戶數(shù)

醫(yī)藥費交通費食宿費陪 護人員 誤工費

交通、食宿、誤工費用占總 支出的比重% 大理市100 5673 130 513 376 10.1 祥云縣114 9253 146 549 340 16.1 賓川縣100 3758 108 220 101 10.0 彌渡縣101 1461 27 131 85 14.2 南澗縣107 2446 31 136 60 8.5 巍山縣169 1884 21 222 109 15.7 漾濞縣153 2474 88 119 123 11.8 永平縣51 706 6 63 34 12.7 云龍縣120 2437 67 512 252 25.4 洱源縣100 874 27 109 79 19.7 劍川縣100 3758 108 220 101 10.0 鶴慶縣153 5238 134 510 300 15.3 全州1368 3573 76 319 189 14.1 資料來源：大理州衛(wèi)生局《大理州農(nóng)村衛(wèi)生基線調(diào)查》，2004年10月。見表1-4，它直接說明了大理州農(nóng)民家庭因病致貧的嚴峻現(xiàn)實。

從表中可以看出，在2003年被調(diào)查的2433戶家庭中，貧困戶為492 戶，貧困比例達20.2%；而在這492戶貧困戶中致貧貧原因為因病致 貧的為339戶，因病致貧的比例高達67%，疾病已經(jīng)成為導致農(nóng)村家 庭貧困的首要原因！

表1-4 2003年大理州12縣市農(nóng)民住院費用支出狀況 戶均醫(yī)療保健支出狀況 縣、市名調(diào)查戶數(shù) 貧困戶數(shù)因病致貧戶數(shù) 因病致貧比例 % 大理市100 0 0 0 祥云縣200 63 31 49.2 賓川縣200 2 1 50 彌渡縣196 0 0 0 南澗縣217 27 11 40.7 巍山縣215 39 20 51.3 漾濞縣253 98 82 83.7 永平縣200 51 26 51 云龍縣209 80 75 93.8 洱源縣207 4 1 25 劍川縣201 58 42 72.4 鶴慶縣231 70 50 71.4 州平均2433 492 339 67 資料來源：大理州衛(wèi)生局《大理州農(nóng)村衛(wèi)生基線調(diào)查》，2004年10月。第1章新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基本理論分析 21 1.1.2疾病風險的管理：醫(yī)療服務(wù)與保險保障

醫(yī)療服務(wù)與保險保障是當前人類有效應(yīng)對疾病風險的兩項相輔 相成的重要措施。醫(yī)療服務(wù)是人們應(yīng)付疾病風險的重要工程技術(shù)措 施，主要解決人們有地方看病、看得好病的問題；而保險保障則是人 們應(yīng)付疾病風險的重要財務(wù)手段，主要解決人們有錢看病、看得起病（特別是看得起費用昂貴的重大疾?。┑膯栴}。這二者之間既相互牽 制、相互制約，又相互支持、相互促進。要有效解決人們看病難、看 病貴的問題，醫(yī)療服務(wù)與保險保障兩種手段缺一不可。

1、醫(yī)療服務(wù)

醫(yī)療服務(wù)是人們抵御疾病風險、滿足其健康需求的主要工程技術(shù) 措施。醫(yī)療也可分為狹義的醫(yī)療與廣義的醫(yī)療。狹義的醫(yī)療是指醫(yī)療 技術(shù)人員運用醫(yī)學科學知識與疾病風險作斗爭的過程，是醫(yī)護人員運 用醫(yī)學科學技術(shù)診療疾病的過程；廣義的醫(yī)療是指醫(yī)療技術(shù)人員運用 醫(yī)學科學技術(shù)及社會科學知識為防病、治病，提高人類抵御疾病風險 的能力，以及增進人類的健康而斗爭的過程。廣義的醫(yī)療包括預(yù)防、醫(yī)療、康復、保健、健康咨詢、營養(yǎng)指導等。

醫(yī)療服務(wù)大體可以分為社會預(yù)防、醫(yī)療診治和社區(qū)醫(yī)療保健幾種 類型，其中以診療治病為中心的醫(yī)療診治是醫(yī)療服務(wù)的主要方式。社 會預(yù)防，是指在傳統(tǒng)的“治病”基礎(chǔ)上增加了控制和預(yù)防急慢性傳染 病的措施，這不僅使傳染病的死亡率大大下降，而且也改善了衛(wèi)生條 件，提高了人類的平均壽命。20世紀后半葉的第二次衛(wèi)生革命又使 預(yù)防醫(yī)學社會化，在更高層次上確保了人類的健康。社區(qū)醫(yī)療保健，主要是指社區(qū)開展的衛(wèi)生教育、疾病預(yù)防和保健工作，具體包括婦幼 保健、學校保健、老人及殘疾者保健、精神衛(wèi)生、健康咨詢、預(yù)防接 種、計劃生育、營養(yǎng)指導、衛(wèi)生教育、急救等工作。

盡管改革開放20多年來，我國整體醫(yī)療服務(wù)水平有巨大的進步，但當前我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生市場依然存在著醫(yī)療管理體制混亂、政府投 入嚴重不足、大多數(shù)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)施簡陋陳舊、醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)較差 等問題，甚至一些偏遠山區(qū)幾十年來一直是缺醫(yī)少藥。我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及其可持續(xù)發(fā)展研究 22 據(jù)在福建、云南和四川等地的調(diào)查，我國過去鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院都是由縣 衛(wèi)生局統(tǒng)一管理。20世紀90年代后，隨著經(jīng)濟體制特別是財政體制 的改革，許多地方的衛(wèi)生院陸續(xù)下放到鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府管理，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人、財、物等外部條件發(fā)生了很大的變化。部分地方對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院進行轉(zhuǎn)型、拍賣，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的經(jīng)營模式多種多樣、五花八門，有的名為全民或集 體所有，實為個體。大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的財政撥款，只能補償醫(yī)院工資 支出的30-50%，另外的50-70%工資只能靠醫(yī)院創(chuàng)收來解決。因而，大多數(shù)農(nóng)村醫(yī)院實際上是自負盈虧，為了生存，他們變著法子要從病 人的口袋里把錢掏出來，以藥養(yǎng)醫(yī)、誘導性醫(yī)療需求現(xiàn)象十分嚴重。管理體制的殘缺，是造成農(nóng)村非營利性公辦醫(yī)院名存實亡和不正當經(jīng) 營的根源之一。

表1-5我國城鄉(xiāng)醫(yī)療水平及醫(yī)療資源分布狀況對比（2002年）醫(yī)療狀況城鎮(zhèn)農(nóng)村

人均醫(yī)療費用支出（元）430元104元 未痊愈要求出院人數(shù)占出院 總?cè)藬?shù)比例（%）3 0.46%48-80% 政府投入衛(wèi)生費用分配比例%98%2% 衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量（萬個）24.2萬4.8萬

衛(wèi)生技術(shù)人員（萬人）341萬人103萬人平均壽命77歲67歲

常見致死疾病癌癥肺炎、肝炎 資料來源：《中國統(tǒng)計年鑒》，2003年。

我國醫(yī)療衛(wèi)生資源的城鄉(xiāng)分布存在嚴重失衡。當前我國農(nóng)村公共 衛(wèi)生事業(yè)的建設(shè)和發(fā)展，主要由地方政府負責。但由于大部分的農(nóng)村 地方政府財力都有限，向衛(wèi)生事業(yè)的資金投入少，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療 設(shè)備簡陋陳舊，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的整體素質(zhì)日益下降。1998年全國衛(wèi) 生總費用為3776億元，但占全國人口70%的農(nóng)村人口所使用的還不 到其中的25%。而政府衛(wèi)生經(jīng)費的投入甚至表現(xiàn)出更嚴重的城市傾 向。1998年政府投入587億元，其中投入農(nóng)村地區(qū)為92.5億元，僅 占政府總投入的16%，到2002年政府投入農(nóng)村地區(qū)的衛(wèi)生費用進一 步下降到僅占政府總投入的2%（見表1-5）。

由于農(nóng)村衛(wèi)生條件的落后和農(nóng)民的普遍貧困，我國農(nóng)村居民享有 的醫(yī)療福利水平，與城市相比較存在巨大差距，在人均醫(yī)療費支出、第1章新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基本理論分析 23 人均擁有的醫(yī)療資源方面，農(nóng)村都不到城市的1/4，因無力支付醫(yī)療 費用，在農(nóng)村未痊愈要求出院人數(shù)占出院總?cè)藬?shù)的比例高達一半以 上，農(nóng)村居民人均壽命也遠比城市低（見表1-5）。

2、醫(yī)療保險保障

對于廣大農(nóng)村居民來說，要有效應(yīng)對疾病風險，不僅需要解決農(nóng) 村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給和便利性問題，還需要解決醫(yī)療費用的支付能力 問題。農(nóng)村醫(yī)療保障的建立應(yīng)該是將“缺醫(yī)少藥”和醫(yī)療費用補償兩 個問題結(jié)合起來考慮。隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展和農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系 的逐步建立健全，醫(yī)療費用的支付能力問題越來越成為農(nóng)民應(yīng)對疾病 風險的主要難題。而且，農(nóng)民醫(yī)療支付能力的增強，農(nóng)村現(xiàn)實有效醫(yī) 療需求的擴大，也能夠更好地促進農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展和完善。因而，解決當前農(nóng)村看病難、看病貴問題，首要考慮的還是農(nóng)民醫(yī)療 費用，特別是大病醫(yī)療費用的補償和救助問題。正如衛(wèi)生部副部長朱 慶生2004年11月5日在國務(wù)院新聞辦舉行的新聞發(fā)布會上所說，至 今，中國農(nóng)村有一半的農(nóng)民因經(jīng)濟原因看不起病。中西部農(nóng)民因看不 起病死于家中的比例高達60-80%。2003年農(nóng)村居民的平均住院費用 2236元。而農(nóng)民人均純收入一年只有2622.2元，如果生了大病，農(nóng) 民一年的現(xiàn)金收入尚不能支付一次住院的費用！

云南省大理州農(nóng)村衛(wèi)生基線調(diào)查資料（見表1-

2、表1-

3、表1-4），更是說明了目前農(nóng)民（特別是西部地區(qū)的農(nóng)民）在醫(yī)療支付能力方面 存在著嚴重不足。作為一個貧困的西部州縣，大理州各縣農(nóng)民2003 年平均住院所需要的醫(yī)藥費，再加上交通費、食宿費及陪護人員誤工 費等，住院總負擔竟高達4157元，是大理州2003年農(nóng)民人均純收入 1953元的2.13倍。對于農(nóng)村家庭，一旦家中有一個人生病住院，就 將消耗掉整個家庭一半以上的收入，疾病住院成為家庭支出最大的負 擔。事實上，在大理州12個縣市中因病致貧的農(nóng)民比例高達67%，治貧先治病已成為農(nóng)村扶貧工作中不爭的現(xiàn)實，普遍提高農(nóng)民醫(yī)療費 用（特別是大病費用）支付能力，已成為促進農(nóng)民身體健康和幫助農(nóng)

民遠離貧困的刻不容緩的任務(wù)！我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及其可持續(xù)發(fā)展研究 24 一般地，有效提高醫(yī)療費用支付能力的主要途徑是建立保險保障 制度。保險是集合原理的運用。所謂集合，簡言之，即“一人為眾，眾人為一”，是指集中具有同樣性質(zhì)風險的多數(shù)單位（或個人）共 同分擔所遭受的風險損害，使遭損單位（或個人）實際承擔的損害 負擔較前減少，增強個體抵御風險（特別是重大風險）的能力。社 會養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險等保險制度的建立都是集合原理 的實際運用，目的是使所有公民都能夠老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)、生活 得到保障。

目前，社會統(tǒng)籌類的醫(yī)療保險和商業(yè)性的醫(yī)療保險，是我國居民 醫(yī)療保險的最主要形式，另有少量居民享有民政救濟性質(zhì)的醫(yī)療救 助。然而，當前我國農(nóng)村醫(yī)療保險制度的發(fā)展嚴重滯后。根據(jù)零點調(diào) 查公司2004年初公布的“中國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障享有情況調(diào)查”結(jié) 果表明：我國農(nóng)村地區(qū)100個人中只有12人不同程度地享有商業(yè)或 社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險，而在大中城市這個數(shù)字為54 26。在經(jīng)過一年的發(fā)

展之后，2005年初全國仍有65.7%的居民沒有任何醫(yī)療保險；而在廣 大農(nóng)村地區(qū)，高達79.4%的居民沒有任何醫(yī)療保險，近90%的農(nóng)民沒 有任何醫(yī)療保險，他們生病所需的醫(yī)療費用均要自己承擔27。我國從 1999年開始正式實行的社會保障制度改革，至今已使10895萬人受 益，但主要是城鎮(zhèn)企事業(yè)職工和政府部門的公務(wù)員，占人口絕大部分 的廣大農(nóng)民基本沒有受到任何實惠28。農(nóng)村醫(yī)療保障嚴重不足和缺乏 公平性，是中國建設(shè)醫(yī)療保障體系面臨的急迫問題。

實際上，當前農(nóng)村醫(yī)療保障問題，已不僅僅是一個社會公平或道 義的問題，更是一個需要重視的經(jīng)濟、社會問題。農(nóng)村醫(yī)療保險體系 的缺失，削弱了農(nóng)村經(jīng)濟的發(fā)展基礎(chǔ)，影響著農(nóng)村社會的穩(wěn)定；由此 導致的農(nóng)民健康水平下降也在一定程度上影響到勞動力素質(zhì)的下降。在當前全面建設(shè)小康社會的奮斗目標下，我國政府從2003年6月開 始了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試點，以期通過新農(nóng)合的形式，在2010年 為全國的農(nóng)民建立起一個廣泛覆蓋的農(nóng)村醫(yī)療保險體系。在此形勢 26 http://004km.cn，2005年03月02日10:24。28 http://004km.cn（四川在線），2004-02-29 11:07:38。第1章新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基本理論分析 25 下，對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的特征、運行規(guī)律及可持續(xù)發(fā)展的條件進行 綜合分析，是十分必要的。

1.2社會醫(yī)療保險與農(nóng)村合作醫(yī)療

1.2.1社會醫(yī)療保險的概念及其制度的歷史沿革

1、社會醫(yī)療保險的概念和特征

醫(yī)療保險是一個比較混雜的概念，既可以專指由政府提供的社會 醫(yī)療保險，也可以指由市場提供的商業(yè)醫(yī)療保險，但在更多的情況下 是指社會醫(yī)療保險。本文在使用醫(yī)療保險這個概念時，主要是指社會 醫(yī)療保險。

社會醫(yī)療保險的含義，是指國家或社會在人們生病、受傷或生育 需要治療時向其提供必需的醫(yī)療服務(wù)或經(jīng)濟補償?shù)闹贫?。其實質(zhì)是社 會共擔疾病風險，目的在于鼓勵企業(yè)（集體）和個人繳納一定的醫(yī)療 保險費，通過社會調(diào)劑，保證勞動者及其家屬在健康受到傷害時得到 基本醫(yī)療，不會因為醫(yī)療而影響生活。

這里還需要說明一下醫(yī)療保險與健康保險的區(qū)別。醫(yī)療保險（Medical insurance），按其字面的含義，主要是對醫(yī)療費用進行補償 的保險。在國外，通常都把醫(yī)療保險稱為健康保險（Health insurance），其實際所包含的內(nèi)容要比我國的醫(yī)療保險廣，國外發(fā)達國家的健康保 險不僅包括補償由于疾病給人們帶來的直接經(jīng)濟損失(醫(yī)療費用)，也 包括補償疾病帶來的間接經(jīng)濟損失(如誤工工資)，對分娩、殘疾、死 亡也給予經(jīng)濟補償，乃至支持疾病預(yù)防和健康維護等。因此，醫(yī)療保 險與健康保險的區(qū)別主要表現(xiàn)在保障范圍的大小上，健康保險實際上 是一種廣義的醫(yī)療保險。當然，從字面意思來看，將廣義的醫(yī)療保險 直接稱為健康保險，或許更為準確。我國以往和現(xiàn)行的城市職工醫(yī)療 保險制度、農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度，從表現(xiàn)上看都只支付醫(yī)療費用，屬于狹義的醫(yī)療保險。但從發(fā)展來看，我國將來建立的社會醫(yī)療保險 制度，在保險范圍上會不斷完善和擴大，成為一種廣義的醫(yī)療保險，即健康保險。我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及其可持續(xù)發(fā)展研究 26 可見，醫(yī)療保險是根據(jù)立法規(guī)定，通過強制性社會保險原則，由 國家、單位(雇主)和個人共同繳納保險費，把具有不同醫(yī)療需求群體 的資金集中起來，進行再分配，即集資建立起來的醫(yī)療保險基金，當 個人因疾病接受醫(yī)療服務(wù)時，由社會醫(yī)療保險機構(gòu)提供醫(yī)療保險費用 補償?shù)囊环N社會保險制度。

醫(yī)療保險建立的理論基礎(chǔ)是大數(shù)法則，即對于單個人來說，其生 病和受傷害是不可預(yù)測的，風險發(fā)生是不確定的，但對于一個群體來 說，這種風險則又是確定的、可以預(yù)測的。這一理論基礎(chǔ)使得互助共 濟成為可能，即將眾多個人面臨的不確定的風險損害集中起來，由整 個團體來承擔，將不確定（個人的醫(yī)療費用支出）變?yōu)榇_定（固定的 保險費），通過社會合作的力量分散風險、分攤損失。

醫(yī)療保險作為社會保險的一個項目，具有社會保險的強制性、互 濟性、福利性和社會性等基本特征。它與其他社會保險相比，既有聯(lián) 系又有區(qū)別。醫(yī)療保險主要保障公民的身體健康，而身體健康也是老 年、工傷、殘疾及生育保險中的重要內(nèi)容和重要方面，醫(yī)療保險與這 些保險一起對公民的生、老、病、死及傷殘等人生風險起著保障作用。但由于疾病風險和醫(yī)療保健服務(wù)需求供給的特殊性，又使醫(yī)療保險與 其他社會保險項目有著明顯的區(qū)別，具有自己的特點：

首先，醫(yī)療保險是社會保險各個項目中保障對象最廣泛的一個保 險項目。原則上，其覆蓋對象應(yīng)是全體公民，因為疾病的風險是每個 人都可能遭遇到且難以回避的，不像生育、失業(yè)、工傷、殘疾甚至老 年風險，保險對象主要是勞動者，而且有些人甚至可以避開這些風險。其次，醫(yī)療保險屬于短期的、經(jīng)常性的保險。由于疾病的發(fā)生是

隨機的、突發(fā)性的，醫(yī)療保險提供的補償也只能是短期的、經(jīng)常性的； 不像養(yǎng)老保險或生育保險那樣，是長期的、可預(yù)測的或一次性的。因 此，醫(yī)療保險在每年的續(xù)保中工作難度較大（特別是在自愿投保的情 況下），而且，財務(wù)處理方式上也與其他社會保險項目有所不同，要 求保持當年財務(wù)收支的相對平衡。

再次，醫(yī)療保險涉及面廣，更具復雜性。醫(yī)療保險不僅涉及保險 的供方和需方，還涉及第三方——醫(yī)院及用人單位、相關(guān)政府部門等第1章新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基本理論分析 27 多方之間復雜的權(quán)利義務(wù)關(guān)系；為了確保醫(yī)療保險資源的合理利用，醫(yī)療保險還存在著對醫(yī)療服務(wù)的享受者和提供者的行為進行合理引 導和控制的問題。這些是其他社會保險項目所沒有的。

最后，醫(yī)療保險采用費用給付的補償形式，其風險的預(yù)測和費用 控制是一個難題。醫(yī)療保險資金的籌集和使用具有明確的目的性。與 養(yǎng)老等其他社會保險項目實行定額現(xiàn)金給付，而對其最終用途也沒有 明確限定的做法明顯不同，為了確保醫(yī)療保險資金?？顚Ｓ茫瑢Ρ槐?險人主要采取醫(yī)療費用給付的補償形式，補償多少與被保險人所繳納 的保險費無緊密關(guān)系，而與實際費用支出關(guān)系密切。但每個人每次醫(yī) 療開支的費用都不會相同，發(fā)生的數(shù)額差額較大，醫(yī)療費用的高低不 僅與病情有關(guān)，而且與醫(yī)院的治療方案和用藥選擇、患者的就診行為 有密切關(guān)系，如何進行有效的風險預(yù)測和醫(yī)療費用控制，一直是醫(yī)療 保險發(fā)展面臨的一個難題。

醫(yī)療保險從表面上看是直接作用于被保險人個人及其家庭，而實 際上其影響遠遠深入到生產(chǎn)單位和全社會中，它不僅保護和加強了勞 動者的生理、心理、精神健康，也是延續(xù)、推動和發(fā)展生產(chǎn)的一個不 可缺少的重要條件。

2、社會醫(yī)療保險制度的歷史沿革 歐洲是醫(yī)療保險的發(fā)源地。早在古希臘、古羅馬時代，就有專為 貧民和軍人治病的國家公職人員。中世紀晚期，基督教會為貧困病人 建立了慈善醫(yī)院，手工業(yè)者則自發(fā)成立了“行會”組織，會員定期繳 納會費，“行會”籌資幫助生病的會員渡過難關(guān)。這種“行會”組織 具有一定的保險合作社性質(zhì)。

由于工業(yè)化的發(fā)展，大量的農(nóng)民和手工業(yè)者成為產(chǎn)業(yè)雇傭工人。工人在工廠里做工，不僅因病會造成收入損失，甚至工作也會受到巨 大威脅。在當時尚沒有社會保險制度的情況下，產(chǎn)業(yè)工人為了減輕由 于惡劣的工作狀況和生活狀況所造成的風險，他們自發(fā)地采取各種方 法對付疾病，共同分擔風險。他們成立了一些“共濟會”、“友誼會” 等，大家出錢，以解決工人的生、老、病、死等問題。不僅同行業(yè)的

工人，而且同一地區(qū)的農(nóng)民，相繼組織起互助性團體，籌集資金，以我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及其可持續(xù)發(fā)展研究 28 便在患病時互相幫助。因此，這種簡單形式的醫(yī)療保險從一開始，就 具有一種人們之間共擔風險、分攤損失的社會互助互濟特征，被稱為 Social solidarity（社會團結(jié)），從而使其明顯區(qū)別于一般商業(yè)性保險，表現(xiàn)出較強的社會保險的合作共濟性質(zhì)。

這些早期自愿性互助團體對社會醫(yī)療保險的產(chǎn)生起了重要作用。到了19世紀末，它們已經(jīng)覆蓋到歐洲一半以上的人口。以后，這種 團結(jié)互助性的醫(yī)療保險不斷擴大發(fā)展，由一定人群擴大到一個行業(yè)，最后由政府出面擴大到全社會的大多數(shù)勞動者，直至融為整個社會保 險和社會保障的一部分。29 1883年，德國政府頒布了《疾病保險法》，標志著世界上第一個

強制性社會醫(yī)療保險制度的誕生。該法規(guī)定：收入低于一定標準的工 人，必須參加疾病基金會；基金由雇主和雇員共同繳納保費而強制籌 集。德國式的社會保險制度被稱為“俾斯麥模式”。繼德國之后，奧 地利在1887年、挪威在1902年、英國在1910年、法國在1921年也 相繼通過立法實施醫(yī)療社會保險。在這一時期，醫(yī)療社會保險由歐洲 開始擴大到其他國家。1922年，日本在亞洲首先通過了《健康保險 法案》。1924年，醫(yī)療保險進一步擴大到南美的智利、秘魯?shù)葒?0世紀30年代開始，以美國的《社會保障法案》的頒布為標 志，社會政策取得了重大進展。

1944年，國際勞工組織通過《醫(yī)療服務(wù)建議》，呼吁各國政府對 公民實行“綜合的、普遍的健康保護”，醫(yī)療費用通過社會保險費或 稅收的形式定期集體籌集。國際勞工組織進一步明確了社會醫(yī)療保險 的基本原則：(1)醫(yī)療服務(wù)應(yīng)由被保險人、雇主及政府共同籌集資金；(2)凡收入不低于生存線的成員均應(yīng)繳納保險費；(3)被保險人繳納的 最高保險費應(yīng)控制在不造成其生活困難的范圍內(nèi)；(4)雇主應(yīng)為其雇員 繳納一定數(shù)量的保險費；(5)政府應(yīng)為生活在生存線以下者支付保險 費，若此人有工作，則其保險費全部或部分由其雇主支付；(6)保險費 支付以外的服務(wù)費用自付。30 1948年，英國在“貝弗里奇計劃”的影響下，實行了國家衛(wèi)生 29 仇雨臨、孫樹菡.醫(yī)療保險[M].北京：中國人民大學出版社，2001 30 孫光德、董克用.社會保障概論[M]，P211.北京：中國人民大學出版社，2004第1章新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基本理論分析 29 服務(wù)制度（也有人稱為國家健康保險），即由國家把整個醫(yī)療衛(wèi)生的 融資和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)包下來，由政府負責向全體公民提供醫(yī)療服務(wù)，主要通過國家財政支付醫(yī)療費用。在西方國家中，英國模式也稱貝弗 里奇模式。此后，而瑞典、芬蘭、挪威、冰島、丹麥等國紛紛效仿英 國“福利國家”模式，普遍實行了國家健康保險。

第二次世界大戰(zhàn)結(jié)束后，醫(yī)療社會保險制度在亞非拉等發(fā)展中國 家也得到了重視。印度(1948)、阿爾及利亞(1949)、突尼斯(1960)、古 巴(1979)、利比亞(1980)、尼加拉瓜(1982)等許多發(fā)展中國家先后頒布 立法，開始逐步建立社會醫(yī)療保險制度。

與此同時，在西方國家，隨著工業(yè)化的迅速發(fā)展，社會醫(yī)療保險 開始由城鎮(zhèn)擴展到了農(nóng)村，由單純以城市工人為保障對象的保險演變 成“全民皆保險”。英國早在1948年就通過了《國民醫(yī)療保健服務(wù)法》，開始實行全民醫(yī)療保健制度；日本于1958年12月通過《國民醫(yī)療保 險法》，1961年開始建立農(nóng)民醫(yī)療保險制度。

1978年，世界衛(wèi)生組織在阿拉木圖會議上提出“2000年人人享

有衛(wèi)生保健”的戰(zhàn)略目標。1987年，第40屆世界衛(wèi)生大會再次強調(diào)，建立強制性醫(yī)療社會保險制度是實現(xiàn)上述目標的最重要的手段之一。到20世紀90年代，社會醫(yī)療保險已發(fā)展到85個國家。其中，一半是工業(yè)化國家，這些國家的醫(yī)療保險已經(jīng)覆蓋了全部的城市和農(nóng) 村，有90%以上的人都參加了醫(yī)療保險；另一半是發(fā)展中國家，雖然 這些國家醫(yī)療保險的覆蓋人群主要還是城市職工，但保險范圍正在由 城市向農(nóng)村不斷擴大。在社會醫(yī)療保險覆蓋面擴大的同時，其保障范 圍也隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)的科學化、組織化而不斷擴大，從醫(yī)療服務(wù)、藥品，擴大到住院醫(yī)療、門診治療，后來又發(fā)展到牙科、眼科等。

社會醫(yī)療保險之所以產(chǎn)生和發(fā)展，與疾病風險的特殊性有直接的 關(guān)系。一方面，疾病風險需要社會提供醫(yī)療保險，另一方面，一般商 業(yè)性保險無法、也不愿承擔如此復雜、廣泛的風險。因此，這一保險 的任務(wù)不可避免地要納入到社會保險的范疇。世界上，真正把醫(yī)療保 險按一般商業(yè)性保險的原理來經(jīng)營的只有美國等少數(shù)國家。當然，大 多數(shù)國家中的商業(yè)保險也卷入到醫(yī)療保險業(yè)務(wù)之中，但那僅僅是作為我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及其可持續(xù)發(fā)展研究 30 補充醫(yī)療保險的一個小部分。

綜合各國社會醫(yī)療保險制度，其共同點大致有以下幾個方面： 一是組織主體以政府為主，實施方式以強制加入為主。實施社會 醫(yī)療保險制度的國家，無論是在城市還是在鄉(xiāng)村開展的醫(yī)療保險，都 是以政府為主導來組織推動的，認為為提高國民的福利水平發(fā)展包括 醫(yī)療保險在內(nèi)的社會保障項目，是政府義不容辭的職責。在實施方式 上一般都實行強制性原則，特別是對被雇用者，更是強制其參加。二是資金來源主要來自國家、集體和個人三方面。在城市，企業(yè) 職工的醫(yī)療保險主要由勞資雙方共同負擔保險費，但雇主承擔保險費 的絕大部分，政府主要充當最后的責任人。在農(nóng)村，自營農(nóng)民沒有雇 主，則通常都由政府充當“雇主”的角色，財政補貼醫(yī)療保險費的絕 大部分。也有些國家是直接通過征收社會保障稅的方式保證醫(yī)療保險 的資金來源，如澳大利亞的醫(yī)療保險支出，幾乎都是來自根據(jù)所得一 定比例而征收的保險稅。

三是被保險人發(fā)生的醫(yī)療費用，大頭由社保機構(gòu)負擔，本人要自 費較小比例。根據(jù)有關(guān)受益者部分負擔的原理，各國醫(yī)療保險制度一 般都有患者本人有少量負擔的規(guī)定，即在繳納保險費的前提下，每次 就診患者還必須負擔少量醫(yī)療費用。盡管有的國家規(guī)定十分復雜，部 分負擔也不盡相同，但患者本人少量負擔是一大原則。如日本“健康 保險”中規(guī)定本人負擔10%，“國民健康保健”中規(guī)定本人負擔30%； 德國對藥物實行本人少量負擔，每劑藥3-10馬克；美國也規(guī)定患者 在門診時，需負擔藥費的10%。

1.2.2傳統(tǒng)合作醫(yī)療、新型合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的比較 合作醫(yī)療是一種社區(qū)性集資醫(yī)療模式，是指依靠社區(qū)的力量，按 照“風險共擔、互助共濟”的原則，在社區(qū)范圍內(nèi)通過群眾集資建立 集中的醫(yī)療基金（政府通常也給予一定補貼），采取預(yù)付方式用來支 付參保人及其家庭的醫(yī)療、預(yù)防、保健等服務(wù)費用的一項綜合性基本 醫(yī)療保健措施。我國傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療和泰國的醫(yī)療保險卡制度，是合作醫(yī)療模式的典型代表。

我國60、70年代盛行的傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療，以村或人民公社為第1章新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基本理論分析 31 主辦單位，主要為當?shù)鼐用裉峁┗踞t(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)（“保小不保 大”），完全是由農(nóng)村居民和他們的代表制定具體的規(guī)則進行民主管理 的。除了統(tǒng)籌層次低、民間管理為主政府支持為輔、保障程度以小病 和預(yù)防為主等特征外，傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療還有一個重要特點是實行 “醫(yī)社合一”的管理模式，即衛(wèi)生院（所）等醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營與合作 醫(yī)療制度的具體組織實施，都是由農(nóng)村基層社隊實行一體化管理的。作為合作醫(yī)療組織者的農(nóng)業(yè)社隊，不僅負責農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生需方看病費 用補償問題，而且承擔了農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)供給的責任，并將供需雙方結(jié) 合起來統(tǒng)一考慮和管理。傳統(tǒng)的合作醫(yī)療是完全意義上的農(nóng)民居民醫(yī) 療互助制度。

傳統(tǒng)的合作醫(yī)療在當時情況下較好地解決了各地農(nóng)村缺醫(yī)少藥

景況，以較低的費用投入滿足了農(nóng)民對基本醫(yī)療衛(wèi)生的需求。但20 世紀80年代實行家庭聯(lián)產(chǎn)到戶和土地分散經(jīng)營后，大部分地區(qū)的合 作醫(yī)療因失去社區(qū)組織的依托而迅速解體,絕大部分農(nóng)民又逐步淪為 了醫(yī)療自費群體，農(nóng)民因疾病帶來的經(jīng)濟負擔迅速加重，健康水平下 降（詳見第2章的分析）。

為適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟條件下農(nóng)村居民對醫(yī)療保障的需求，2003年6月國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部、財政部和農(nóng)業(yè)部《關(guān)于建 立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》（簡稱“新意見”），提出通過逐步 試點，“到2010年實現(xiàn)在全國建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作 醫(yī)療制度的目標”。所謂新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，相對于傳統(tǒng)合作醫(yī) 療而言，主要是解決衛(wèi)生需求方的醫(yī)療費用補償問題的。根據(jù)“新意 見”規(guī)定，它是指“由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度”。與傳統(tǒng)合作醫(yī)療相比，新型農(nóng)村合作醫(yī)療具有了很多“新”的特 征：

首先，合作醫(yī)療的組織主體由過去的民間為主，變?yōu)楝F(xiàn)在的政府 主導。《新意見》中，中央政府對農(nóng)村醫(yī)保制度的構(gòu)建有明確的政治 承諾和政治意愿，更強調(diào)了政府的責任，政府由以前的僅僅擔當合作 醫(yī)療“引導”的次要角色，變?yōu)閾敗敖M織”和“管理”的主要角色。《新意見》要求試點地區(qū)的縣級政府要成立專門的農(nóng)村合作醫(yī)療管理我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及其可持續(xù)發(fā)展研究 32 委員會和具體經(jīng)辦機構(gòu)，并明確規(guī)定經(jīng)辦機構(gòu)的人員和工作經(jīng)費列入 同級財政預(yù)算。按目前的設(shè)計，政府是新型農(nóng)村合作醫(yī)療“游戲規(guī)則” 的制定者，并且在實際地操作著新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運行。這與社會 醫(yī)療保險的組織形式是統(tǒng)一的。

其次，以補償農(nóng)民的大病醫(yī)療費用（如住院醫(yī)療費用）為主，并 以縣為單位分擔這種風險。這使新農(nóng)合具有了保險的費用損失補償性 質(zhì)，更多地強調(diào)大病風險分擔。所以也有人把它稱為“農(nóng)村合作醫(yī)療 保險”制度。這與傳統(tǒng)合作醫(yī)療以預(yù)防為基礎(chǔ)的“保小”制度不同，新農(nóng)合主要“保大”，并且統(tǒng)籌的層次提高（詳見第3章論述）。第三，政府的轉(zhuǎn)移支付事實上成為新農(nóng)合基金的主要來源。與社 會醫(yī)療保險的籌資方式相似，參保個人只承擔醫(yī)療保險基金的小部 分?！缎乱庖姟访鞔_規(guī)定了對新農(nóng)合制度的財政支持政策，要求地方 財政每年對參加合作醫(yī)療農(nóng)民的資助不得低于人均10元，對于中西 部地區(qū)，中央財政還另外每年通過專項轉(zhuǎn)移支付按參加農(nóng)民人均10 元安排補助資金。各級政府籌資的總額不低于人均20元（東部一些 地區(qū)的政府資助力度實際上更高），而農(nóng)民個人只要求交納10元。從 2006年開始，中央及地方政府的補貼額度又提高了一倍，這樣政府 補貼就增加到了40元，個人交納的10元只占總基金的20%，接近城 市醫(yī)保的個人交費比例。

表1-6新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的比較 比較項目新型農(nóng)村合作醫(yī)療城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 法規(guī)依據(jù)

國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等《關(guān)于 建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意 見》[國辦發(fā)（2003）3號] 《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī) 療保險制度的決定》[國發(fā)（1998）44號] 統(tǒng)籌范圍以縣為單位(平均在20萬人以上)屬地化(統(tǒng)籌人數(shù)變異大)經(jīng)辦機構(gòu)衛(wèi)

生行政部門負責，各級設(shè)管理機 構(gòu)，縣設(shè)專門經(jīng)辦機構(gòu)

勞動和社會保障部負責，各級設(shè)管 理和經(jīng)辦機構(gòu)

實施方式以自愿為基礎(chǔ)，政府出面引導強制性 補償范圍以

大病住院費用補償為主，補償程 度低

既保住院也保門診，采取統(tǒng)帳結(jié)合 模式，補償程度較高 保險基金 來源

各級政府承擔2/3（20元）；農(nóng)民個 人一般承擔1/3（10元）

單位承擔75-82%(工資額6-9%)31，職工個人承擔1/5(工資額2%)若將新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度比較 31 各地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的個人繳費標準基本上都是工資額的2%，但單位繳納的比例標準并不相同，國發(fā)（1998）44號文件規(guī)定單位繳納工資額的6%，但各地在此基礎(chǔ)上大都有提高，如福建省要求單位繳

納工資額的8%，北京市則要求繳納工資額的9%。第1章新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基本理論分析 33 一下(見表1-6)，就可以進一步發(fā)現(xiàn)，除新型農(nóng)村合作醫(yī)療要充分尊 重農(nóng)村居民自己的意愿，不能采用強制措施讓農(nóng)民參加外，在基本特 征方面，二者有許多相似之處。據(jù)此，我們可以判斷：雖然在性質(zhì)的 規(guī)定上，《新意見》將新型農(nóng)村合作醫(yī)療定位在“農(nóng)村居民醫(yī)療互助 制度”，但它已經(jīng)包含了社會醫(yī)療保險的諸多要素。

從上述分析可以看出，與傳統(tǒng)合作醫(yī)療相比，新型農(nóng)村合作醫(yī)療 更多地具有了社會醫(yī)療保險的性質(zhì)。但同時，新型農(nóng)村合作醫(yī)療仍然 堅持自愿參加的方式、“以收定支，收支平衡”的管理原則、低保費 低保障的經(jīng)營方針等，又具有典型合作醫(yī)療的一些基本特征。因此，可以判斷，新型農(nóng)村合作醫(yī)療是社會醫(yī)療保險的一種初級形式；并且 可以預(yù)期，隨著農(nóng)村社會經(jīng)濟的發(fā)展和農(nóng)民收入的增加，新型農(nóng)村合 作醫(yī)療的社會化程度會逐步提高、抗風險能力會進一步增強，它一定 會逐步朝著成熟的社會醫(yī)療保障制度的方向發(fā)展。更為準確地，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度可以定義為：“由地方政府

實施組織管理，農(nóng)村居民自愿參加，個人、集體和政府共同籌資，以 補償大病醫(yī)療費用為主的農(nóng)村初級醫(yī)療保險制度”。1.3新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基本原則

新型農(nóng)村合作醫(yī)療是介于傳統(tǒng)社區(qū)型合作醫(yī)療與現(xiàn)代社會醫(yī)療

保險之間的一種醫(yī)療保險形式。新農(nóng)合的特殊性決定了它與其他社會 保險項目的區(qū)別，新農(nóng)合的發(fā)展必須遵循以下基本原則：

1、自愿性與強制性相結(jié)合的實施原則

鑒于我國農(nóng)民接受程度普遍低的現(xiàn)實和我國農(nóng)村歷史上亂攤派

導致的農(nóng)民嚴重反感情緒，農(nóng)村干群關(guān)系一直較為緊張，新農(nóng)合的開 展主要采取因勢利導的方針，實行農(nóng)民自愿參加的原則，是十分必要 的，特別是在試點初期，充分尊重農(nóng)民的意愿，可以有效避免農(nóng)民的 誤解和反感情緒。但是，這種自愿性原則只是限于投保方參加與否的 單方面自由選擇權(quán)，承保方?jīng)]有決定是否接受投保的選擇權(quán)，只要農(nóng) 民決定參加，新農(nóng)合的舉辦方就得接受。從保險的風險分散角度看，這種單方面的自由選擇權(quán)顯然是不利于醫(yī)療保險的健康運行的，很容我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及其可持續(xù)發(fā)展研究 34 易發(fā)生逆選擇現(xiàn)象，使新農(nóng)合集中承保了大量老弱病殘的非標準體； 同時，自愿參加原則也不能保證有足夠的農(nóng)民參加保險，從而達到大 數(shù)法則的要求，使大病風險得以有效分散。更重要的是，完全的自愿 參加原則，很難實現(xiàn)新農(nóng)合全面保障的目標。

在這種情況下，要有效發(fā)揮新農(nóng)合的作用，增強政府對新農(nóng)合經(jīng)

濟支持的力度和宣傳力度，以吸引更多的農(nóng)民參加，是必要的。同時，在實施方式上的一定強制性也是必要的，如為了減少逆選擇現(xiàn)象的發(fā) 生，規(guī)定以家庭為單位強制性參加，即一個農(nóng)民家庭中只要一個人參 加新農(nóng)合，該家庭所有成員都必須參加，否則承保方拒絕接受投保； 并且，隨著新農(nóng)合的發(fā)展和農(nóng)民對新農(nóng)合的普遍接受，局部地區(qū)應(yīng)該 實行新農(nóng)合的強制性參加原則，可以更好地保證新農(nóng)合的穩(wěn)定發(fā)展和 作用發(fā)揮。

2、社會共同承擔責任和分擔風險的原則

隨著社會化的發(fā)展、地區(qū)間部門間聯(lián)系的加深和農(nóng)村勞動力的大 量流動，勞動者已不再是家庭勞動力，而是社會勞動力。社會化大生 產(chǎn)中勞動力的修復，也必須依靠社會力量來完成，僅靠個人的力量去 抵抗疾病的風險是不夠的，那樣將會影響整體社會經(jīng)濟的發(fā)展。從一 縣內(nèi)不同村莊、不同家庭角度來看，經(jīng)營狀況、富裕程度參差不齊，勞動力健康狀況也有好有差。因此，不同村莊、不同家庭的醫(yī)療費用 負擔有輕有重。實行新農(nóng)合后，在不同村莊、不同家庭之間互助共濟，為不同地區(qū)、不同家庭創(chuàng)造一種公平競爭的環(huán)境。新農(nóng)合以特殊的保 險機制和法律效力，使這種醫(yī)療社會合作成為大型群體（全縣參合農(nóng) 民）的共同義務(wù)，即成為該群體所有人的共同責任，這就使得大病風 險能夠共同分擔，抗風險能力能夠得到增強。

3、個人、集體和政府三方面合理分擔費用的原則

個人、集體和政府三方面合理分擔費用原則包括三層含義： 一是合作醫(yī)療基金應(yīng)由個人、集體、政府三方共同籌資，改變傳 統(tǒng)合作醫(yī)療經(jīng)費個人承擔為主、集體補助為輔，甚至完全由個人負擔 的局面。這是現(xiàn)代醫(yī)療發(fā)展和社會化發(fā)展的需要。隨著醫(yī)學科技的進 步，各種高、精、尖的檢查和治療手段日新月異；隨著疾病譜的改變第1章新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基本理論分析 35 和醫(yī)學科普知識的廣泛宣傳，人們對醫(yī)療服務(wù)的需求日益提高；隨著 物價上漲，醫(yī)藥衛(wèi)生材料的價格和醫(yī)療服務(wù)收費標準不斷提高，再加 上不合理的醫(yī)療費用支出，造成醫(yī)療費用不斷上漲。在這種情況下，僅靠單方面來籌措醫(yī)療保險基金是難以承受的，集體和政府（特別是 政府）更多地承擔醫(yī)療保險的責任是必要的；同時，政府更多地承擔 新農(nóng)合的經(jīng)濟責任，也是農(nóng)村勞動力社會化和疾病風險社會化的需 要。

二是在遇到特大疾病風險時，超過一定金額的醫(yī)療費用由個人和

集體、政府三方面分擔，有利于勞動者的病傷得到及時、有效的醫(yī)治，有利于消除或減輕勞動者及其家屬由于患病或負傷而在經(jīng)濟上或精 神上產(chǎn)生的負擔，保證勞動者及其家庭的正常生活。

三是合作醫(yī)療保險費應(yīng)由個人、集體和政府三方按適當比例分

擔。鑒于我國城鄉(xiāng)貧富巨大差異的現(xiàn)實，要實現(xiàn)城鄉(xiāng)社會保障事業(yè)的 統(tǒng)籌發(fā)展，必須由政府（主要是中央政府和省級政府）出面通過財政 再分配的形式支持新農(nóng)合的發(fā)展。由于農(nóng)村繳費能力普遍不足，集體 和政府兩方應(yīng)承擔絕大部分的繳費責任。自愿性的實施原則，也要求 集體和政府承擔更多的繳費責任，以增強新農(nóng)合的吸引力。目前在城 鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險中，大部分城市雇主（單位）要按照工資額的 8-9%繳納醫(yī)療保險費，即要承擔80%以上的繳費責任，職工個人只 需按工資額的2%繳納費用（即只承擔20%左右的繳費責任）。與此相 對應(yīng)，在普遍貧困的農(nóng)村地區(qū)，農(nóng)民個人的醫(yī)療保險繳費責任也應(yīng)該 控制在20%以下，也就是說，集體和政府應(yīng)該承擔新農(nóng)合80%以上的 繳費責任。然而，在中西部的大部分鄉(xiāng)村，農(nóng)村集體經(jīng)濟已經(jīng)是“空 殼”，這就要求政府（主要是中央政府和省級政府）承擔更多的繳費 責任。

4、基本醫(yī)療保障的原則

醫(yī)療保險是以保障人們平等的健康權(quán)利為目的的。參加新農(nóng)合的

每個成員，不論其繳費多少，都有權(quán)得到醫(yī)療保險所規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)。繳費多少通常與個人支付能力有關(guān)，而與個人年齡、性別、身體健康 狀況及家庭人口無關(guān)，因而醫(yī)療保險有極其重要的社會目標，即保證我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及其可持續(xù)發(fā)展研究 36 基本醫(yī)療。對醫(yī)療服務(wù)“供方”(醫(yī)院)來說，基本醫(yī)療應(yīng)該是可以提 供的；對醫(yī)療服務(wù)“需方”(患者)來說，基本醫(yī)療應(yīng)該是必需的；對 新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)來說，基本醫(yī)療應(yīng)該是有能力支付的。在不同的經(jīng)濟 狀況下，基本醫(yī)療的水準是不同的。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是初級社會醫(yī) 療保險，也是基本醫(yī)療保險。通常地，基本醫(yī)療是指基本用藥、基本 技術(shù)、基本服務(wù)、基本收費，具體地說，是醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī) 療服務(wù)。基本醫(yī)療保險只能提供基本醫(yī)療保障，繳納的醫(yī)療保險費只 能維持基本醫(yī)療費用支出，不能全面地滿足人們所有的健康需求。享 受基本醫(yī)療之外的各種醫(yī)療服務(wù)，只有通過補充醫(yī)療保險（如商業(yè)醫(yī) 療保險）來解決。

5、公平為主兼顧效率的原則

新農(nóng)合的開展要堅持公平與效率相結(jié)合的原則，但由于合作醫(yī)療 的總體保障水平較低，以體現(xiàn)大病補償?shù)墓叫詾橹鳎瑫r適當兼顧 效率。新農(nóng)合的公平性主要表現(xiàn)在，參合農(nóng)民無論是患“大病”或“小 病”，無論是富人還是貧民，享受的基本醫(yī)療保險待遇基本上都一樣。效率主要是指籌集醫(yī)療保險基金的效率和節(jié)約衛(wèi)生資源、減少浪費的 效率。一些地區(qū)的新農(nóng)合實行縣級社會統(tǒng)籌與家庭賬戶相結(jié)合的模 式，較好地實現(xiàn)了公平與效率的有機結(jié)合。公平性主要體現(xiàn)在社會統(tǒng) 籌基金上，患“大病”住院都有保障，給付的機會包括給付率、受診 機會、設(shè)施利用等機會均等。效率主要體現(xiàn)在家庭賬戶上，享受醫(yī)療 保險待遇與個人繳納醫(yī)療保險費金額、參加醫(yī)療保險年限的長短以及 本人醫(yī)療費用的實際支出等方面相互聯(lián)系，有利于增強農(nóng)民參保積極 性和減少浪費。

應(yīng)該指出，新農(nóng)合一般實行同一繳費水平，對于年輕健康的人、高齡多病患者、長期疾病患者來說，相對而言，他們的給付與負擔并 不平衡，即對高齡多病患者、長期疾病患者來說是低負擔高給付，但 這也并不違反上述原則，相反，卻體現(xiàn)了醫(yī)療保險所特有的再分配的 基本功能。醫(yī)療保險的給付，并不取決于繳費負擔的高低，根據(jù)給付平等化原則，醫(yī)療保險對任何人都是一視同仁的。第1章新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基本理論分析 37

6、建立合作醫(yī)療基金的?？顚Ｓ弥贫?/p>

無論采用何種形式（個人繳納的、政府補貼的或社會捐助的）籌 集的新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金，必須確?；鹑坑迷诨颊叩纳砩?，不 得挪作他用，包括經(jīng)辦機構(gòu)的人員和工作經(jīng)費，也不得從新型農(nóng)村合 作醫(yī)療基金中提取，必須列入同級財政預(yù)算。

因為合作醫(yī)療基金是直接服務(wù)于被保險人患病或傷殘時的需要。為此，必須嚴格加強管理，遵守規(guī)章制度，確保“保證醫(yī)療，克服浪 費，有利生產(chǎn)，節(jié)約開支”。原則要求建立針對醫(yī)患雙方的費用制約 機制，使醫(yī)療服務(wù)的“供方”做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療和合理收費，使醫(yī)療服務(wù)的“需方”具有較強的“費用意識”。醫(yī)院是新農(nóng)合成敗的關(guān)鍵，建立對“供方”的費用制約機制比建立對 “需方”的費用制約機制更重要。要達到減少浪費的目的，就要使醫(yī) 療費用與醫(yī)院和患者的利益掛鉤，并且要緊密掛鉤，實行定額管理，節(jié)余有獎，超支分擔或超支不補。要通過醫(yī)療制度改革，促進醫(yī)療衛(wèi) 生體制改革及加強醫(yī)院的內(nèi)部管理。

7、以收定支、量入為出，收支平衡、略有結(jié)余的原則

根據(jù)《新意見》的規(guī)定，新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金仍然被定性為“民 辦公助的社會性資金”32，這就要求新農(nóng)合運行必須自求收支平衡，遵循“以收定支、量入為出”的原則，同時為了應(yīng)付集中性疾病（如 高傳染性病、高流行性病）的大災(zāi)風險，還必須保證每年經(jīng)營“略有 結(jié)余”。

目前，新農(nóng)合的開展還不能以農(nóng)民實際醫(yī)療費用支出的需要（即 “以支定收”）來確定繳費水平。只能根據(jù)各地農(nóng)民實際收入水平和 國家財政承擔能力，綜合確定征繳標準。在這種情況下，為了確保制 度能持續(xù)有效地運行，醫(yī)療保險基金的使用就必須“以收定支、量入 為出”。新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)一定要根據(jù)醫(yī)療保險基金的經(jīng)濟實力來確定 償付標準的高低，但標準的確定也不能過于保守，必須保證農(nóng)民能享 有最基本的醫(yī)療服務(wù)?！笆罩胶狻笔轻t(yī)療保險基金運營的基本要求，通常當年醫(yī)療基金超支或結(jié)余在5-10%以內(nèi)，都可以認為是實現(xiàn)了收 32 國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》[國辦發(fā)（2003）3號]，國務(wù)院公

報，2003年6月我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及其可持續(xù)發(fā)展研究 38 支平衡的目標?！奥杂薪Y(jié)余”是醫(yī)療保險未來發(fā)展的要求，積累部分 資金，一是以備某些疾病大流行時使用，主要是針對急性傳染??；二 是以備人群年齡老化時使用，主要是針對慢性病。1.4研究新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度需要的理論視角 1.4.1保險與風險管理理論視角的新型農(nóng)村合作醫(yī)療

風險的客觀存在性是不以人們的主觀意志為轉(zhuǎn)移的，人們對潛在 風險必須進行認真鑒定，摸清其發(fā)生規(guī)律，預(yù)測其發(fā)生后果，并采取 一定的措施進行防范和處理，以便盡可能減少風險損失的發(fā)生及其造 成的不利影響，這種認識、預(yù)測并處理風險的行為，通稱為風險管理(Risk Management)。風險管理的基本程序包括風險識別、風險衡量、風險評價、風險處理方法的選擇和實施，以及管理效果的評價等環(huán)節(jié)。處理風險的方法主要有風險回避法、風險控制法和財務(wù)法三大類?；?避法是設(shè)法避開大的風險，控制法則是在承擔風險的前提下減少風險 發(fā)生的頻率或降低損失程度，將風險因素減小至最低限度；財務(wù)法則 主要是應(yīng)付風險損失發(fā)生后的經(jīng)濟補償，屬于損失融資型風險管理技 術(shù)。保險是風險管理的重要手段之一。從經(jīng)濟角度看，保險主要是對 災(zāi)害事故損失進行分攤的一種經(jīng)濟補償機制和制度。保險集合眾多單 位的風險，通過預(yù)測和精算確定保險費率，建立集中的風險專用基金，對被保險人約定災(zāi)害事故發(fā)生所致的經(jīng)濟損失進行補償或?qū)s定的 人身傷亡事件進行給付，使少數(shù)不幸成員的損失分攤給所有成員。保 險學的研究任務(wù)，主要是探求保險風險集中與分散的機制，揭示保險 經(jīng)營中的內(nèi)在經(jīng)濟關(guān)系及其運行規(guī)律。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為社會醫(yī)療保險的一種初級形式，要研究其 內(nèi)在的運行規(guī)律，必須應(yīng)用保險學與風險管理理論。這是因為社會保 險與商業(yè)保險（特別是商業(yè)人身保險）之間存在著密切的聯(lián)系。社會保險之所以在近代演變?yōu)樯鐣Ｕ系淖钪饕问?，其制度?礎(chǔ)和根源就是商業(yè)保險制度。在數(shù)千年的傳統(tǒng)社會里，社會救濟（包

括民間、教會和政府的各種濟貧形式）一直是主要的社會保障形式，第1章新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基本理論分析 39 但在近代伴隨著社會化大生產(chǎn)的出現(xiàn)，現(xiàn)代社會保障制度獲得巨大發(fā) 展的時候，并沒有繼續(xù)采用以傳統(tǒng)社會救濟為基礎(chǔ)的保障形式，而是 產(chǎn)生了以保險機制為基礎(chǔ)的社會保險形式。1693年英國數(shù)學家和天 文學家哈雷（Helly）編制出了世界上第一張生命表，大大促進了精 算技術(shù)在人身保險經(jīng)營中的應(yīng)用，18世紀出現(xiàn)了人壽保險公司，后 來有出現(xiàn)了人身意外傷害保險和健康保險業(yè)務(wù)。商業(yè)保險公司通過向 投保人收取保險費，廣泛籌集資金，當被保險人遭遇風險事故時，向 被保險人或其受益人支付保險金，幫其度過難關(guān)。商業(yè)保險實際上貫 穿著投保人之間互助互濟、分擔風險的原則，體現(xiàn)了“我為人人，人 人為我”的宗旨。商業(yè)人身保險的普遍發(fā)展和自身所具有的特征，為 現(xiàn)代社會保險制度的出現(xiàn)提供了重要的制度和技術(shù)方面的基礎(chǔ)33?？?以說，沒有商業(yè)保險的發(fā)展，就不可能有社會保險的產(chǎn)生。社會保險的發(fā)展直接采用了商業(yè)人身保險的大量技術(shù)手段和經(jīng)

營方法。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展，也必須遵循保險經(jīng)營的原則要求，借助商業(yè)健康保險成功經(jīng)營的技術(shù)手段。如新農(nóng)合經(jīng)營風險的分散和 基金運行的穩(wěn)定，必須建立在大數(shù)法則的基礎(chǔ)上；新農(nóng)合繳費多少的 決定和補償水平的確定，必須借助于健康保險的科學精算原理；新農(nóng) 合承保風險的選擇和醫(yī)療費用的控制，也需要借鑒商業(yè)健康保險的風 險管理手段和費用控制技術(shù)。總之，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，不是一 種救濟制度，本質(zhì)上是一種保險機制，要探尋其能實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的 內(nèi)在條件，思路之一便是從保險與風險管理角度去尋找可能的解決途 徑和方法。

1.4.2社會保障和福利經(jīng)濟理論視角的新型農(nóng)村合作醫(yī)療

社會保障是以國家或政府為主體，依據(jù)法律規(guī)定，通過國民收入 再分配，對公民在暫時或永久失去勞動能力以及由于各種原因生活發(fā) 生困難時給予物質(zhì)幫助，保證其基本生活需要的一種制度。社會保障 制度在世界各國受到廣泛重視和充分發(fā)展，是有其深刻的思想理論基 礎(chǔ)的。有關(guān)社會保障的理論很多，與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的研究和發(fā)展 33 林義.社會保險制度分析引論著[M]，P50-54.成都：西南財經(jīng)大學出版社，1997我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及其可持續(xù)發(fā)展研究 40 有密切關(guān)系的，主要有福利經(jīng)濟理論和政府干預(yù)市場理論，其中政府 干預(yù)市場的理論基礎(chǔ)也是福利經(jīng)濟學，因此，這里重點闡述福利經(jīng)濟 理論及其與新型農(nóng)村合作醫(yī)療研究的關(guān)系。

福利是指社會成員生活的幸福滿意程度，是對整個社會每個成員 的生活狀態(tài)的一種評價。福利經(jīng)濟學使人們能夠理性的考察不同經(jīng)濟 狀態(tài)下社會福利的增減變動，以說明現(xiàn)實經(jīng)濟政策或經(jīng)濟制度是否合 意。在經(jīng)濟學的發(fā)展史上，福利經(jīng)濟學的誕生是比較晚的，原因是早 期經(jīng)濟學只是關(guān)注物質(zhì)產(chǎn)品的生產(chǎn)、分配、交換和消費問題，而且壓 倒一切的問題是數(shù)量的不足，所以經(jīng)濟學家的關(guān)注焦點是如何擴大社 會財富的總量。但是隨著社會財富總量的擴大，人們逐漸發(fā)現(xiàn)僅有社 會財富總量的擴大，而社會分配不公、環(huán)境污染、勞動異化、人們的 主觀幸福、社會福利并沒有得到提高。于是，人們就要求有一種理論 或分析框架，對現(xiàn)實經(jīng)濟狀況進行合意性評價，福利經(jīng)濟學就應(yīng)運而 生。

福利經(jīng)濟學萌芽是瑞士洛桑學派的重要代表人物意大利經(jīng)濟學 家帕累托的經(jīng)濟思想。但福利經(jīng)濟學誕生的標志，卻是1920年英國 劍橋大學經(jīng)濟學家庇古發(fā)表的巨著《福利經(jīng)濟學》。在福利經(jīng)濟學的 發(fā)展史上，有新、舊福利經(jīng)濟學之分：

舊福利經(jīng)濟學是以庇古的《福利經(jīng)濟學》為代表的福利經(jīng)濟學思 想，主要觀點是：（1）以基數(shù)效用為基礎(chǔ)。即認為人的效用可以具體 量化，表示為某些物品消費或收入的函數(shù)，進而得出社會福利總量函 數(shù)為個人福利之和，從而分析社會福利的最大化。（2）指出一般福利 和經(jīng)濟福利兩個不同概念，認為福利經(jīng)濟學著重分析經(jīng)濟福利。具體 來說，庇古認為影響經(jīng)濟福利的因素有兩個：—是國民收人的總量，二是個人收入分配狀況。社會福利的最大化就應(yīng)是一方面增加國民收 入總量，另一方面是實現(xiàn)收入均等化。（3）確立了外部性理論。認為 外部性是指邊際社會凈產(chǎn)品和邊際私人凈產(chǎn)品的不一致。當邊際社會 凈產(chǎn)品高于邊際私人凈產(chǎn)品時，為外部有利性；當邊際社會凈產(chǎn)品低 于邊際私人凈產(chǎn)品時，為外部有害性。必須通過國家干預(yù)對產(chǎn)生外部 有利性的人進行補貼，對產(chǎn)生外部有害性的人進行征稅，才能消除外第1章新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基本理論分析 41 部性，使邊際社會凈產(chǎn)品等于邊際私人凈產(chǎn)品，實現(xiàn)資源的最優(yōu)配置。20世紀30-50年代，西方經(jīng)濟學在批判和吸收庇古的舊福利經(jīng)濟 學的基礎(chǔ)上形成了新福利經(jīng)濟學，即當代西方福利經(jīng)濟學，主要觀點 是：（1）以帕累托提出的序數(shù)效用論為基礎(chǔ)。即認為個人效用只可測 出強弱，排出第一、第二??順序，社會福利狀態(tài)的最優(yōu)是以每個人 各自的狀態(tài)在原有基礎(chǔ)上、在不損害別人的條件下都不能再增進為標 準。社會福利改進是指任何社會成員的福利增進，但不能有其他社會 成員的福利減少。這一標準無法評價收人再分配問題。（2）創(chuàng)建社會 福利函數(shù)。指出帕累托最優(yōu)是社會福利最大化的必要條件而不是充分 條件，要達到“最大福利”，還必須滿足其充分條件，即收入分配的 合理性，但又認為收入再分配的好壞是個道德問題，難有最終標準。（3）提出社會補償原則。認為社會政策變動后必然導致社會成員有 的受益，有的受損，而社會福利總量是增進還是減少了，取決于受益 的人可否補償受損的人以后還有剩余。34 福利經(jīng)濟學為我們研究新型農(nóng)村合作醫(yī)療的合意性提供了一種

分析框架。特別地，福利經(jīng)濟學為新農(nóng)合發(fā)展中的財政轉(zhuǎn)移支付和以 工補農(nóng)提供了理論支持，同時，可以以福利經(jīng)濟理論為基礎(chǔ)，分析新 農(nóng)合發(fā)展中市場機制失效問題，分析農(nóng)村醫(yī)療保險中的經(jīng)濟外部性與 公共物品問題，評價政府干預(yù)農(nóng)村醫(yī)療保險的理由和效果等。1.4.3社會學及轉(zhuǎn)型期理論視角的新型農(nóng)村合作醫(yī)療

社會學是關(guān)于社會運行與變遷的規(guī)律性的科學，是關(guān)于社會結(jié)構(gòu) 及其變動的條件與機制的研究。社會是由不同的要素、方面、部分或 領(lǐng)域構(gòu)成的。社會就是在各個成分之間相互聯(lián)系、相互制約下實現(xiàn)運 行與變遷的。

中國自1978年實行改革開放政策后，又重新步入了社會現(xiàn)代化

迅速推進的軌道。工業(yè)化、城市化的迅速發(fā)展帶來了多方面的社會變 化，引起了部分社會學家的關(guān)注與探討。在借鑒西方社會學現(xiàn)代化與 社會變遷理論的基礎(chǔ)上與中國國情相結(jié)合，形成了我國社會學的一個 34 郭偉和.福利經(jīng)濟學[M].北京：經(jīng)濟管理出版社，2001我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及其可持續(xù)發(fā)展研究 42 重要分支——“社會轉(zhuǎn)型論”?！吧鐣D(zhuǎn)型論”把“社會轉(zhuǎn)型”界定為 一個有特定含義的社會學術(shù)語，“指社會由傳統(tǒng)型向現(xiàn)代型的轉(zhuǎn)變”35。陸學藝、李培林認為，這是一種整體和全面的社會類型過渡，在中國 則表現(xiàn)為從自給半自給的產(chǎn)品經(jīng)濟社會向社會主義市場經(jīng)濟社會轉(zhuǎn) 型，從農(nóng)業(yè)社會向工業(yè)社會轉(zhuǎn)型，從鄉(xiāng)村社會向城鎮(zhèn)社會轉(zhuǎn)型，從倫 理型社會向法理型社會轉(zhuǎn)型。我國社會轉(zhuǎn)型的特點是結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型和體制 轉(zhuǎn)軌同步進行，并交織在一起：在城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)存在的同時，城市本 身往往成為城鄉(xiāng)結(jié)合體；城市化主導趨勢不是城市向農(nóng)村輻射，而是 表現(xiàn)為農(nóng)村包圍城市式的自身城鎮(zhèn)化；由于某些不可超越的條件限 制，我國社會轉(zhuǎn)型時期可能持續(xù)更長一些。社會轉(zhuǎn)型的具體內(nèi)容是結(jié) 構(gòu)轉(zhuǎn)換、機制轉(zhuǎn)軌、利益調(diào)整和觀念轉(zhuǎn)變。而社會轉(zhuǎn)型的主體或核心，則是社會結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)型。36 從社會保障與社會結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型相互促進的角度考察社會保障的演 變規(guī)律，對我們研究新型農(nóng)村合作醫(yī)療有重要啟示意義。

工業(yè)革命以來社會結(jié)構(gòu)所發(fā)生的一系列突出變化，導致了各種社 會問題的出現(xiàn)：工業(yè)化、城市化而致的人口就業(yè)方式的變化，及與之 相伴的家庭保障功能的弱化，人口年齡結(jié)構(gòu)變動而致的老齡化與老齡 問題，市場經(jīng)濟而致的失業(yè)現(xiàn)象的經(jīng)常存在，社會分配機制偏重效率 的選擇而致的收入分配的兩極分化和貧困化等等，從根本上來說都是 社會結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型的必然結(jié)果。為克服這些不相協(xié)調(diào)的狀態(tài)與因素，現(xiàn)代 國家紛紛舉辦社會保障事業(yè)，通過為遇到年老、失業(yè)、疾病、生育、殘疾、工傷、貧困等等個人所難以抵御的困難的勞動者提供基本的生 存保障，以保持社會的穩(wěn)定和協(xié)調(diào)發(fā)展。

工業(yè)化、與城市化固然導致了現(xiàn)代社會保障制度的出現(xiàn)與發(fā)展、完善，而社會保障制度的建立與逐步完善，也推動了社會結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)型。各國在其工業(yè)化與城市化高速發(fā)展階段，一般采取有選擇的社會保障 模式，首先為城市產(chǎn)業(yè)工人建立社會保障制度。它的建立，一方面鞏 固了社會結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型的結(jié)果；一方面由于它保障了已脫離農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的那 部分人們的基本生活，使這些人擺脫了衣食無著的后顧之憂，更增強 35 鄭杭生等.轉(zhuǎn)型中的中國社會和中國社會的轉(zhuǎn)型[M].北京：首都師范大學出版社，1996 36 李迎生.社會保障與社會結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型：二元社會保障體系研究[M].北京：中國人民大學出版社，2001第1章新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基本理論分析 43 了工廠企業(yè)與城市對農(nóng)村人口的吸引力，促進了工業(yè)化與城市化向更 高階段發(fā)展并最終導致社會結(jié)構(gòu)從傳統(tǒng)向現(xiàn)代的轉(zhuǎn)型。在工業(yè)化與城 市化已達高級階段，農(nóng)村人口占總?cè)丝诒戎匾咽治⑿〉那闆r下，各 國又紛紛推出普遍化的社會保障模式，在鞏固社會轉(zhuǎn)型成果的基礎(chǔ)上 促進社會結(jié)構(gòu)更高程度的整合。

二元經(jīng)濟與社會轉(zhuǎn)型理論是對農(nóng)村醫(yī)療保障研究具重要指導意

義的社會學理論。毫無疑問，現(xiàn)代社會保障制度是伴隨著社會從傳統(tǒng) 結(jié)構(gòu)向現(xiàn)代結(jié)構(gòu)的變遷，在工業(yè)化不斷推進、傳統(tǒng)的家庭保障功能日 益喪失的條件下出現(xiàn)的。在工業(yè)化加速推進的時期，社會保障制度在 城鄉(xiāng)間表現(xiàn)出較大的差異；而在工業(yè)化進入更高級階段，社會結(jié)構(gòu)由 于城市化的實現(xiàn)而趨于一體化的情況下，各國社會保障制度亦趨向統(tǒng) 一與一體化。這一在先進工業(yè)化國家業(yè)已出現(xiàn)的社會保障制度演化規(guī) 律在我國社會轉(zhuǎn)型過程中亦將可能出現(xiàn)。然而，由于社會轉(zhuǎn)型在發(fā)展 中國家與發(fā)達國家表現(xiàn)出較大的特殊性，在不同國家之間又各具特 點，如在發(fā)展中國家現(xiàn)代化過程中，社會結(jié)構(gòu)“傳統(tǒng)”與“現(xiàn)代”長 期并存，在中國，城鄉(xiāng)二元社會格局長期存在，與此相適應(yīng)，其社會 保障制度的變遷與未來走勢又必將呈現(xiàn)出自己的特色。在中國整個社 會主義初級階段要建立全國統(tǒng)一的社會保障體系，有著難以克服的困 難，因此，要建立全國統(tǒng)一的社會保障體系在我國只能是一個遠期的 理想目標，而且是一個十分艱巨的過程。農(nóng)村社會保障體系在近期宜 相對獨立地發(fā)展。37當然，我們也不應(yīng)該把未來目標與現(xiàn)階段的發(fā)展 完全割裂開來，不根據(jù)城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)已出現(xiàn)或正在出現(xiàn)的一體化趨勢而對 社會保障體系加以改革以因應(yīng)與促進這一趨勢，未來城鄉(xiāng)“統(tǒng)一”的 社會保障體系便難以達成。這一理論視角，是我們研究新型農(nóng)村合作 醫(yī)療當前的發(fā)展策略和未來的發(fā)展方向所必需的。37 謝元態(tài).中國農(nóng)村社會保障體系相對獨立發(fā)展的必要性和可能性[J].當代財經(jīng)，1998(6)我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及其可持續(xù)發(fā)展研究 44 第2章我國城鄉(xiāng)二元社會保障體系及傳統(tǒng) 農(nóng)村合作醫(yī)療制度演變

2.1我國城鄉(xiāng)二元社會保障體系的形成

新中國成立后，在傳統(tǒng)計劃經(jīng)濟體制的作用下，與二元經(jīng)濟社會 結(jié)構(gòu)相適應(yīng)，我國形成的是一種城鄉(xiāng)二元社會保障體系。在占人口極 少數(shù)的城市地區(qū)，政府建立了面向企事業(yè)職工的社會保險制度，醫(yī)療 保障方面建起了公費醫(yī)療和勞動醫(yī)療制度。在占人口絕大多數(shù)的農(nóng)村 地區(qū)，則通過土地改革和集體化，形成了家庭保障與集體共同分攤生 活風險相結(jié)合的保障制度，醫(yī)療保障方面逐步建立了社區(qū)合作醫(yī)療制 度。在農(nóng)村，除了初級形式的社區(qū)合作醫(yī)療，作為現(xiàn)代社會保障核心 內(nèi)容的社會養(yǎng)老和社會醫(yī)療保險制度，基本沒有設(shè)立。城鄉(xiāng)社會保障 因之出現(xiàn)明顯的二元化特征。二元社會保障體系的建立有其積極的歷 史作用，但它的固化則產(chǎn)生了許多不利的后果，進一步加劇了我國城 鄉(xiāng)間經(jīng)濟社會發(fā)展的不平衡，使我國城鄉(xiāng)整合的社會保障體系的建立 更加困難。

2.1.1城市地區(qū)以社會保險制度為核心的社會保障體系

1、城市職工社會保險（勞動保險）制度的建立

1949年9月在北京召開的全國人民政治協(xié)商會議，通過了具有 憲法效力的《中國人民政治協(xié)商會議共同綱領(lǐng)》，其中第32條規(guī)定在 企業(yè)中“逐步實行勞動保險38制度”。根據(jù)這一規(guī)定，1951年2月20 日中央人民政府政務(wù)院（后稱國務(wù)院）頒布了《中華人民共和國勞動 保險條例》（下面簡稱《條例》）?！稐l例》對保險費的征集與管理、保 險的項目和標準以及保險事業(yè)的執(zhí)行和監(jiān)督等都作了明確的規(guī)定。38 建國初期之所以采用“勞動保險”（而非社會保險）的稱法，一是由于政治和意識形態(tài)的原因，要與資本

主義世界通行的“社會保險”相區(qū)別；二是因為主要以企事業(yè)單位職工（即勞動者）為保障對象，不包括老

人和兒童等非勞動者。但實際上，當時的“勞動保險”就是社會保險。第2章我國城鄉(xiāng)二元社會保障體系及傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的演變 45 《條例》的實施，使我國城市職工歷史上第一次在遭遇生、老、病、傷、殘、死等事件而處于暫時或永久性生活困難時，能夠享受基本保 障，極大地調(diào)動了職工的勞動積極性。

按照《條例》的規(guī)定，當時我國企業(yè)職工社會保險涉及傷殘、疾 病、生育、年老、死亡等項目及職工供養(yǎng)直系親屬的有關(guān)待遇。除失 業(yè)保險項目外，其他在發(fā)達的工業(yè)化國家有的各社會保險項目，我國 的社會保險都包括了。從西方社會保障演變的歷史來看，一開始就出 臺如此齊全的社會保險項目，是罕見的。各保險項目，都具體規(guī)定了 相應(yīng)的享受條件及待遇。有些項目，如醫(yī)療，職工近乎免費享受；其 所供養(yǎng)的直系親屬，亦可享受半費醫(yī)療待遇。這樣的安排，即使在不 少發(fā)達國家，都望塵莫及。至于《條例》為何未規(guī)定有關(guān)失業(yè)保險項 目，是因為社會主義的就業(yè)制度保證為每一個人都能安置一個合適的 工作崗位，失業(yè)將不再存在。除項目齊全的勞動保險外，經(jīng)過幾十年 的逐步發(fā)展，企業(yè)職工還享有各種福利待遇，如交通補貼、住房補貼、物價補貼、獨生子女補貼及各種優(yōu)惠乃至免費的社會服務(wù)。社會保險 的基金來源主要由企業(yè)承擔，職工個人不繳費。企業(yè)工會負責社會保 險基金的管理、運營和給付。其中70%由企業(yè)基層工會掌握，直接用 于職工的各項社會保險開支，另30%交給上級工會形成社會保險總基 金，在各企業(yè)職工中調(diào)劑使用?！拔幕蟾锩遍_始后，1969年2月 財政部發(fā)出《關(guān)于國營企業(yè)財務(wù)工作中幾項制度的改革意見(草案)》，規(guī)定：“國營企業(yè)一律停止提取勞動保險基金”，“企業(yè)的退休職工、長期病號工資和其他勞保開支，改在營業(yè)外列支”，實報實銷。這樣 一來，全市統(tǒng)籌的社會保險因之變成了“企業(yè)保險”。39

2、城市職工醫(yī)療社會保險制度的演變及特征

我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療社會保險制度，經(jīng)歷了從傳統(tǒng)的公費醫(yī)療和勞 保醫(yī)療制度向以個人賬戶與社會統(tǒng)籌相結(jié)合為特征的新型職工基本 醫(yī)療保險制度演變的過程。當前城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度改革的目標，是建立一個以職工基本醫(yī)療保險制度為核心的，以企業(yè)補充醫(yī)療保險 制度、公務(wù)員醫(yī)療補助制度以及城市醫(yī)療救助制度等為補充的多層 39 李迎生.社會保障與社會結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型：二元社會保障體系研究[M]，P60-62.北京：中國人民大學出版社，2001我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及其可持續(xù)發(fā)展研究 46 次、綜合性醫(yī)療保障體系40。下面具體分析我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療社會保 險制度的演變及特點，從中通過與農(nóng)村合作醫(yī)療制度的比較，就可以 看出我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的差異及未來城鄉(xiāng)社保走向融合的可能性高 低。

我國傳統(tǒng)公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度建立于50年代初。1952年政

務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于國家各級人民政府、黨派、人民團體實行公費醫(yī)療 預(yù)防措施的指示》，1989年衛(wèi)生部、財政部又聯(lián)合下發(fā)了《公費醫(yī)療 管理辦法》。規(guī)定公費醫(yī)療享受范圍和對象是：各級政府、黨派、人 民團體及文化、教育、科研、衛(wèi)生等事業(yè)單位的工作人員及離退休人 員、二等乙級以上革命傷殘軍人、高等院校在校學生。待遇是：除掛 號費、營養(yǎng)滋補藥品以及整容、矯形等少數(shù)項目由個人自付費用外，其他醫(yī)藥費全部或大部分由公費醫(yī)療經(jīng)費開支。費用支付方式是：按 服務(wù)項目支付門診、住院的檢查費、藥品費、治療費、手術(shù)費、計劃 生育手術(shù)的醫(yī)藥費，及因公負傷、致殘的醫(yī)藥費用等。公費醫(yī)療的經(jīng) 費由國家財政負擔，由各級衛(wèi)生行政部門設(shè)立的公費醫(yī)療管理機構(gòu)進 行管理。

勞保醫(yī)療制度是根據(jù)1951年《勞動保險條例》建立起來的。勞 保醫(yī)療享受的人員包括全民所有制企業(yè)和城鎮(zhèn)集體所有制企業(yè)的職 工及離退休人員。勞保醫(yī)療的保險項目和待遇標準與公費醫(yī)療基本相 同，但在管理體制、經(jīng)費來源和開支范圍上與公費醫(yī)療有所不同。勞 保醫(yī)療屬于職工福利，一般由企業(yè)自行管理。經(jīng)費來源從按職工工資 總額14%提取的職工福利費中列支。勞保醫(yī)療經(jīng)費開支范圍，除了職 工醫(yī)藥費外，還用于職工供養(yǎng)的直系親屬的醫(yī)療費補助(即家屬半費 醫(yī)療)、企業(yè)醫(yī)務(wù)人員工資、企業(yè)醫(yī)療機構(gòu)設(shè)備購置、醫(yī)務(wù)經(jīng)費等。建立于計劃經(jīng)濟年代的公費和勞保醫(yī)療制度，對保障廣大職工身 體健康，促進國民經(jīng)濟發(fā)展，維護社會穩(wěn)定發(fā)揮了重要作用，但隨著 經(jīng)濟發(fā)展和改革的深入，特別是在建立社會主義市場經(jīng)濟體制的形勢 下，其制度缺陷日益突出。主要表現(xiàn)在：

第一，覆蓋面窄。公費、勞保醫(yī)療制度僅覆蓋行政機關(guān)、部分事 40 孫光德、董克用.社會保障概論[M].北京：中國人民大學出版社，2004年7月第2章我國城鄉(xiāng)二元社會保障體系及傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的演變 47 業(yè)單位、國有企業(yè)和部分集體企業(yè)的職工，而隨著我國經(jīng)濟體制改革 深入，所有制結(jié)構(gòu)發(fā)生了深刻變化，急劇增加的大量非國有經(jīng)濟勞動 者都沒有納入其中。

第二，籌資、管理及服務(wù)的社會化程度低，職工待遇差異大。企 業(yè)勞保醫(yī)療基本上是企業(yè)自我保險，因而缺乏合理的醫(yī)療費用籌措機 制和穩(wěn)定的醫(yī)療費用來源。職工享受的醫(yī)療服務(wù)待遇在不同地區(qū)、不 同所有制、不同行業(yè)和不同單位之間差異過大。在一些經(jīng)濟不發(fā)達地 區(qū)和生產(chǎn)經(jīng)營狀況不好的國有企業(yè)里，不少職工醫(yī)療費長期得不到報 銷，醫(yī)療費拖欠現(xiàn)象嚴重。

第三，國家財政和企業(yè)包攬過多，缺乏對醫(yī)療機構(gòu)和職工個人有 效的費用制約機制。這些情況造成醫(yī)療費用增長過快、浪費嚴重，國 家和企業(yè)不堪重負。據(jù)統(tǒng)計，1997年全國職工醫(yī)療費用支出為773.7 億元，比改革初期的1978年增加了28倍，年遞增19%；而同期財政 收入只增加了6.6倍，年遞增11%。

為了適應(yīng)經(jīng)濟轉(zhuǎn)軌及國有企業(yè)改革等各項改革，20世紀80年代

中期開始，一些地方和行業(yè)在職工勞保醫(yī)療制度改革方面進行了有益 的探索。有些經(jīng)驗對目前農(nóng)村正在開展的新型農(nóng)村合作醫(yī)療也是有重 要啟示意義的。如在公費醫(yī)療制度中開始實行個人適當負擔部分醫(yī)療 費的辦法，以增強個人的費用意識。全國大多數(shù)省嘗試對公費醫(yī)療經(jīng) 費實行由定點醫(yī)院管理，超支由醫(yī)院、個人、用人單位按比例分擔的 管理辦法，從供需雙方入手加強管理。針對企業(yè)自我保障、風險難以 共濟的問題，許多地方的勞保醫(yī)療在原有經(jīng)費提取、管理、使用不變 的基礎(chǔ)上，實行了大病醫(yī)療費統(tǒng)籌和離退休職工醫(yī)療費統(tǒng)籌。企業(yè)按 在職職工人數(shù)和退休職工人數(shù)分別向統(tǒng)籌部門繳納一定數(shù)量的費用，形成統(tǒng)籌基金，專款專用。

1994年國家開始在江蘇鎮(zhèn)江和江西九江兩市，后又在全國40多 個城市開展以社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合為特點的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保 險制度改革試點。這就是現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險體系的雛形。所謂社會統(tǒng)籌，就是對各單位的醫(yī)療保險基金實行統(tǒng)一籌集、統(tǒng) 一管理、統(tǒng)一調(diào)劑、統(tǒng)一使用?！敖y(tǒng)籌”可以實現(xiàn)醫(yī)療費用的互助共我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及其可持續(xù)發(fā)展研究 48 濟、統(tǒng)一調(diào)劑，較好地分散風險、均衡負擔，有助于實現(xiàn)社會公平。建立個人醫(yī)療賬戶，不僅對需方(患者)醫(yī)療費用開支有明顯的節(jié) 制作用，而且會對供方(醫(yī)療機構(gòu))產(chǎn)生一定的制約作用，能較為有效 地遏制醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費；同時也會促使職工在年輕健康時為年老 多病時積累醫(yī)療基金，可以緩解職工個人患重病、大病以及將來人口 老齡化所帶來的醫(yī)療費用支出壓力。

“統(tǒng)賬結(jié)合”機制的建立使個人賬戶和統(tǒng)籌基金優(yōu)勢互補，既可 以發(fā)揮社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金的均衡負擔、分散風險和互助共濟作用，又 可以發(fā)揮個人醫(yī)療賬戶的積累作用，增強個人節(jié)約醫(yī)療費用的意識和 自我保障的能力。

在“兩江”經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，1998年國務(wù)院頒布了《關(guān)于建立城 鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，向全國推廣“統(tǒng)賬結(jié)合”醫(yī)療保 險模式，標志著我國城鎮(zhèn)新型職工基本醫(yī)療保險制度框架的形成。新 制度的基本框架是：

（1）堅持“低水平、廣覆蓋”，保障職工基本醫(yī)療需求

“低水平”是指從我國國情和國家、財政、企業(yè)的承受能力出發(fā)，確定合理的基本醫(yī)療保障水平和籌資標準。對于一些非基本醫(yī)療服 務(wù)，則通過補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險等途徑去解決?！皬V覆蓋” 是指所有城鎮(zhèn)用人單位及其職工，企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商 投資企業(yè)、私營企業(yè)等)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè) 單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險。打破了過去勞保醫(yī)療和公費醫(yī) 療的界限，全國實行統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn) 個體經(jīng)濟組織的業(yè)主及其從業(yè)人員也逐步納入基本醫(yī)療保險體系之 中。

（2）由單位和個人共同負擔基本醫(yī)療保險費，形成新的籌資機制 改變過去國家財政和企業(yè)全部包攬職工醫(yī)療費的做法，實行基本 醫(yī)療保險費用由用人單位和職工個人共同繳納。單位繳費率最初確定 為職工工資總額的6%左右（目前已提高到8-9%），個人繳納工資收 入的2%。個人繳費機制的引進，增強了職工的節(jié)約意識和保險意識，并且有利于減輕政府和企業(yè)的負擔。第2章我國城鄉(xiāng)二元社會保障體系及傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的演變 49（3）實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的補償機制

建立統(tǒng)籌基金和個人賬戶分別支付不同的醫(yī)療范圍，并分開核算。個人賬戶主要支付門診或小病醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金支付住院或大病醫(yī)療 費。同時，明確了統(tǒng)籌基金的起付標準和最高支付限額。統(tǒng)籌基金起 付標準一般在當?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，最高補償限額一般在 當?shù)芈毠ど鐣昶骄べY的四倍左右。

（4）以地級市為基本統(tǒng)籌層次，加強基金管理

基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次原則上定為地市級以上，保證足夠的統(tǒng) 籌范圍和風險的有效分散。為了保證職工基本醫(yī)療保險基金的安全、完整，將其納入單獨的社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理。（5）加強醫(yī)療機構(gòu)改革，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和水平

統(tǒng)一確定基本醫(yī)療服務(wù)的范圍和標準。對提供基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī) 療機構(gòu)和藥店實行定點管理。對醫(yī)療機構(gòu)進行調(diào)整、改革，控制藥品 價格，合理提高醫(yī)療技術(shù)收費價格，體現(xiàn)勞務(wù)技術(shù)價值。實行醫(yī)藥分 開核算、分別管理。積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的一 些項目納入基本醫(yī)療保險范圍。

自1998年國務(wù)院決定在全國推行醫(yī)改以來，已在全國范圍內(nèi)初步 建立起了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。到2003年6月底，新制度參 保職工超過1億，覆蓋了我國城鎮(zhèn)就業(yè)人口的42%。各地基本做到了 基金收支平衡，統(tǒng)籌基金和個人賬戶的雙節(jié)余。新制度保障了職工的 基本醫(yī)療，解決了困難單位職工看病報銷難的問題。新制度的推進和 建立，也有助于打破所有制界限，轉(zhuǎn)變國有企業(yè)職工的就業(yè)觀念，促 進勞動力的流動，從而為國有企業(yè)改革的深化創(chuàng)造了條件。鑒于職工基本醫(yī)療保險制度給付范圍和最高數(shù)額有一定的限制，部分發(fā)生高額醫(yī)療費用的參保人員的負擔仍然較重。為此，國家隨后 又制定了有關(guān)國家公務(wù)員醫(yī)療補助與企業(yè)補充醫(yī)療保險的規(guī)定，以確 保新舊制度的順利過渡，并進一步完善多層次的醫(yī)療保障體系。我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及其可持續(xù)發(fā)展研究 50 2.1.2農(nóng)村地區(qū)以家庭和土地等非正式保障為主體的社會保障 體系

在中國漫長的農(nóng)業(yè)社會，家庭既是基本的生產(chǎn)單位，又是基本的 保障主體。緊密的家庭成員關(guān)系和作為農(nóng)民基本生存條件的土地是家 庭發(fā)揮保障作用的基礎(chǔ)。當家庭遇到特殊困難，單個家庭內(nèi)部難以對 其成員提供最基本的庇護時，具有血緣關(guān)系并通常聚居一地的家族，往往也是求助并能提供幫助的主要對象。只是在很少情況下，政府才 提供微薄的賑濟，以幫助單個家庭渡過難關(guān)。在綿延幾千年的中國傳 統(tǒng)農(nóng)業(yè)社會中，無論是老年養(yǎng)老還是疾病醫(yī)療，土地和家庭一直都是 人們主要依靠的生活憑借。離開了土地，農(nóng)民的生存就無以為托，缺 少了最基本的生活資料和最主要的經(jīng)濟收入來源；離開了家庭和家族 的扶持，個人在發(fā)生生活困難時再難尋求來自其他社會渠道的有力幫 助。正因如此，農(nóng)民被世世代代束縛于土地之上，維系著超穩(wěn)定的家 庭文化結(jié)構(gòu)。

新中國成立以后，經(jīng)過社會主義改造，土地私有轉(zhuǎn)變?yōu)楣?，?體經(jīng)濟取代家庭經(jīng)濟。農(nóng)業(yè)生產(chǎn)方式也隨之發(fā)生了變化，土地由家庭 為單位的經(jīng)營改變?yōu)榧w（生產(chǎn)隊和大隊）經(jīng)營。具有農(nóng)業(yè)戶口的農(nóng) 村居民只要生長到一定年齡（如16歲），具備了一定的勞動能力，就 可以直接成為該集體（生產(chǎn)隊）的成員，由生產(chǎn)隊安排參加農(nóng)業(yè)勞動，并參與對生產(chǎn)隊勞動成果的分配。當時不管有限的土地能否承載更多 的勞動力，亦不管農(nóng)業(yè)生產(chǎn)是否需要這么多的新增勞動力，即使新增 勞動力的邊際勞動生產(chǎn)率為零乃至為負數(shù)，只要他依附于農(nóng)村某一生 產(chǎn)隊，當他們具備勞動能力時生產(chǎn)隊就得無條件地保證其參加農(nóng)業(yè)生 產(chǎn)取得工分的權(quán)利，從而可以參與口糧及其他生活必需品的分配。和 城市企業(yè)勞動者不同，農(nóng)業(yè)勞動者不享有達一定年齡就可以退休領(lǐng)取 養(yǎng)老金(退休金)的制度，只是規(guī)定只要其尚具備一定的勞動能力，生 產(chǎn)集體就仍須為他們安排力所能及的農(nóng)活，并提供一定的報酬。僅僅 當其完全喪失勞動能力時，他們才退出農(nóng)業(yè)生產(chǎn)勞動，回到家庭，由 家庭具有生產(chǎn)能力的成員負責其基本的生活品供應(yīng)。第2章我國城鄉(xiāng)二元社會保障體系及傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的演變 51 在疾病醫(yī)療方面，針對當時農(nóng)村缺醫(yī)少藥的局面，從1958年開

始，絕大部分農(nóng)村地區(qū)以集體經(jīng)濟為依托建立了合作醫(yī)療制度（本章 第二節(jié)詳述）。但這種合作醫(yī)療制度和城市企業(yè)職工的醫(yī)療保險具有 本質(zhì)的不同，后者能夠滿足職工的基本醫(yī)療需要，而前者則是低水平的。這從下列統(tǒng)計數(shù)據(jù)中可以間接地反映出來：農(nóng)村合作醫(yī)療事業(yè)的 資金主要來源于生產(chǎn)集體提取的公益金，據(jù)統(tǒng)計，1978年我國農(nóng)村 人民公社的集體提留為103億元，其中公積金74.84億元，公益金18.12 億元，平均每個生產(chǎn)大隊有集體提留14927.54元，公益金2626.09元； 人均集體提留12.82元，公益金僅2.26元 41。因此，農(nóng)民生病，特別

是患了大病，來自合作醫(yī)療制度的幫助是很少的，仍需要來自家庭和 家族的幫助。

對于一些沒有勞動能力，且無依無靠的老人、殘疾人和孤兒，則 由生產(chǎn)隊或生產(chǎn)大隊實行“五?！?，即保吃、保穿、保醫(yī)、保住、保 葬(兒童保教)，但五保的水平都很低?？傮w來看，在實行人民公社化 以后，農(nóng)民個人的養(yǎng)老、疾病醫(yī)療等生活風險，在一定程度上得以在 生產(chǎn)隊或生產(chǎn)大隊等集體范圍內(nèi)進行分散，增強了農(nóng)民抵御風險的能 力。但由于生產(chǎn)隊或人民公社并非專門的保障組織，為農(nóng)民生活提供 保障只是其附屬功能，因而，這種依靠農(nóng)村集體進行風險分散的保障 機制不可能健全，只能是低水平的、暫時的保障，此時農(nóng)民仍然需要 依賴家庭及家族這一非正式的保障形式，而且，家庭保障起著主導作 用。農(nóng)民被動地束縛于土地之上從事著生產(chǎn)勞動，以取得生存資源并 向無勞動能力的家庭成員提供生存保障。只是和傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)社會所不同 的是，公社化的農(nóng)村家庭不直接占有土地，家庭保障是通過有勞動能 力的成員參加集體勞動，并從生產(chǎn)隊獲得相應(yīng)的勞動成果分配而實現(xiàn) 的。

1978年底開始實行土地承包責任制和農(nóng)村市場化改革，集體經(jīng)

營又再次轉(zhuǎn)變?yōu)榧彝ソ?jīng)營，原有的農(nóng)村集體經(jīng)濟組織紛紛解體。隨之，原有的合作醫(yī)療制度、依靠生產(chǎn)隊共同分擔風險的機制等都已不復存 在。這時，農(nóng)民又重新淪回傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)社會時期的保障體系——完全依 41 衛(wèi)興華主編.中國社會保障制度研究[M]，P152.北京：中國人民大學出版社，1994我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及其可持續(xù)發(fā)展研究 52 靠家庭（家族）保障及以家庭為單位所擁有的土地的保障。其間，在 80年代中后期及90年代初民政部企圖嘗試建立農(nóng)村養(yǎng)老保險制度，一些省市的鄉(xiāng)鎮(zhèn)也企圖重建農(nóng)村合作醫(yī)療，但都沒有能夠取得成功。迄今為止，在廣大的農(nóng)村地區(qū)仍然還沒有建立起來任何一種正式的社 會保險制度，城市與農(nóng)村存在的是兩種截然不同的保障制度，廣大農(nóng) 民只能繼續(xù)依靠非正式的家庭和土地的保障。2.1.3城鄉(xiāng)二元社會保障體系分割的根源分析

我國城鄉(xiāng)二元社會保障體系的形成與長期存在不是偶然的，而是 有著各方面的根源?？偟恼f來，它是與我國社會結(jié)構(gòu)變遷的獨特性相 聯(lián)系的。我國在從傳統(tǒng)社會向現(xiàn)代社會轉(zhuǎn)型的過程中，城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟、社會結(jié)構(gòu)將長期并存，二元社會保障體系便是反映這種差異的一種制 度安排。這一點和西方先進工業(yè)化國家過去的情形有類似之處。在社會轉(zhuǎn)型過程中，落后的農(nóng)村農(nóng)業(yè)經(jīng)濟與先進的城市工業(yè)經(jīng)濟 長期并存是一個世界性的現(xiàn)象。與此相聯(lián)系，從先進工業(yè)化國家社會 保障的歷程來看，一般都是先有面向城市企業(yè)雇傭勞動者的社會保險 制度的誕生，而后經(jīng)過較長的時期，當社會結(jié)構(gòu)在工業(yè)化、城市化的 基礎(chǔ)上走向城鄉(xiāng)一體化，城市工業(yè)已能通過自身的積累來反哺農(nóng)業(yè)而 實現(xiàn)農(nóng)業(yè)經(jīng)營的規(guī)模化與現(xiàn)代化以后，才有農(nóng)民社會保險制度的出臺 與社會保障制度的城鄉(xiāng)一體化。

但是，我國工業(yè)化道路的獨特選擇及一系列城鄉(xiāng)分割的政策安

排，是西方所未曾出現(xiàn)過的。這在很大程度上加劇了我國城鄉(xiāng)二元社 會保障體系的分化，也使得我國在工業(yè)化進程中城鄉(xiāng)融合和社會保障 制度的統(tǒng)一變得更加困難。42

1、工業(yè)化道路的選擇客觀上要求建立城鄉(xiāng)二元社會保障體系 自從清朝洋務(wù)運動以來，工業(yè)化一直是我國人民夢寐以求的理

想。新中國成立后，中央政府及時提出了實現(xiàn)社會主義工業(yè)化的宏偉 目標。二元社會保障體系的產(chǎn)生，就是為適應(yīng)工業(yè)化的需要而推出的

第二篇：我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度研究

我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度研究

摘要：農(nóng)村合作醫(yī)療制度與廣大農(nóng)民的健康和利益密切相關(guān)，是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點，對于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、全面建設(shè)小康社會具有極其重要的意義。本文對新型農(nóng)村合作醫(yī)療在其具體的實施過程中存在的一些問題進行了粗淺的分析，并對其進一步發(fā)展提出了相關(guān)的政策建議。

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)可持續(xù)發(fā)展

新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡稱“新農(nóng)合”，是指由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。從2003年起在全國部分縣(市)試點，截至2009年年底已覆蓋全國90%以上的農(nóng)村居民?！靶罗r(nóng)合”自從實施以來，在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮了重要的作用，但也暴露了許多弊端?，F(xiàn)將近年來相關(guān)研究中的主要問題和觀點作一綜述。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的一般性分析

1.1新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的定性

關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的定性，目前國內(nèi)主要有三種觀點，即分別把“新農(nóng)合”制度歸入社會保險體系、社會救濟體系和社會福利體系。持前兩種觀點者較多。目前官方?jīng)]有明確的劃分，但從官方對“新農(nóng)合”的定義來看，側(cè)重于社會救濟方面。從“新農(nóng)合”制度建立的初衷和目的而言，是國家試圖通過借助社會保險的形式，實現(xiàn)居民的互助共濟，“新農(nóng)合”應(yīng)該歸類于農(nóng)村社會救濟體系。與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險相比，實施“新農(nóng)合”是國家從農(nóng)村實際經(jīng)濟發(fā)展水平出發(fā)作出的一項決策，這種政策同時也減輕了國家的財政負擔，就目前我國經(jīng)濟發(fā)展程度而言，還無法做到將13億人口全部納入國家城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系，故政府借鑒了保險業(yè)的運作模式，通過“大數(shù)法則”讓農(nóng)民繳納一定的經(jīng)費，采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是指由政府組織、引導和支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。

1.2 “新農(nóng)合”制度中存在的逆向選擇問題

關(guān)于逆向選擇問題，目前國內(nèi)專家的觀點普遍比較一致，都認為在“新農(nóng)合”的參合過程中不可避免地存在逆向選擇問題。“新農(nóng)合”實行農(nóng)民自愿參與原則，即農(nóng)民可以以家庭為單位，自主選擇是否參加農(nóng)村合作醫(yī)療。山東大學劉雅靜在研究新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展問題時認為，由于人們健康水平不同，不同人群面臨的疾病風險不同，對醫(yī)療服務(wù)的需求各不相同，因此在“自愿參加”的原則下，必然會出現(xiàn)“逆向選擇”問題。即在參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的過程中，合作醫(yī)療的潛在參加人基于“理性經(jīng)濟人”的特性，老、弱、病、殘者都愿意參加合作醫(yī)療，因為他們受益的概率更高；年輕健康者因其受益可能性較低，因而不愿意參加合作醫(yī)療。如果任其自愿選擇必然是大量健康者不參加，而參加者多為體弱多病者，也就是參保農(nóng)民都要比未參保農(nóng)民的身體狀況差，長久來看，“新農(nóng)合”基金必然難以為繼。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的現(xiàn)狀分析

2008年9月30日，全國開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療的縣市區(qū)已達2729個，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人口8.14億，參合率為91.5%，提前兩年實現(xiàn)了中央提出的“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要基本覆蓋農(nóng)村居民”的目標。截至2009年年底已覆蓋全國90%以上的農(nóng)村居民。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對提高農(nóng)民健康水平、防止農(nóng)民因病致貧等方面起到了一定作用，但在開展過程中依舊存在一些問題。

2.1 農(nóng)民參合積極性低，自我保健意識薄弱

在2003年的新型合作醫(yī)療試點之前我國曾有過兩次重建合作醫(yī)療的高潮，但都由于投入太少和基層的應(yīng)付性行為等原因而終于失敗。這幾起幾落的重建工作給農(nóng)民留下了很深的陰影，極大的打擊了農(nóng)民對合作醫(yī)療的信心。首先，原有合作醫(yī)療制度無政府參與，集體“空殼”使得農(nóng)民全盤出資，報銷=自費，嚴重地影響了農(nóng)村參與合作醫(yī)療的積極性。其次，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度提出的“起報點”、“最高補償限額”、“報銷比例”、“轉(zhuǎn)診程序”等詞，短時期內(nèi)農(nóng)民無法充分理解，以致大部分農(nóng)民都處于觀望狀態(tài)。再次，農(nóng)民對合作醫(yī)療制度的期望過高，“大病統(tǒng)籌”原則使大多數(shù)住院人得不到多少實惠，這也讓農(nóng)民參合積極性大大受挫。最后，大部分農(nóng)民缺乏風險意識，自我保健觀念薄弱。他們存在著“小病能扛，大病沒那容易恰巧碰到我”的僥幸心理，不想沒病先交錢，尤其年輕人是最不愿意參加合作醫(yī)療的。

2.2 缺乏有力監(jiān)督，農(nóng)民合法權(quán)益得不到保障

由于農(nóng)民文化水平和法律意識有限，長期以來缺乏民主監(jiān)督的主動性。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)缺乏配套的醫(yī)療服務(wù)體系改革和建設(shè)支撐，對服務(wù)提供者

可能出現(xiàn)的不良行為缺乏高效制約能力，各種侵蝕問題難以避免。即使大多數(shù)地區(qū)設(shè)置了監(jiān)督機構(gòu)，也由于監(jiān)督模式單一且極不固定等問題成效不大。另外，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度缺乏投訴及仲裁機制，醫(yī)療糾紛解決渠道有待加強。

2.3 管理成本過高，農(nóng)民壓力增大

一方面，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是以縣為單位統(tǒng)一審核報銷，統(tǒng)籌層次表面上很低，可農(nóng)村居民居住分散，健康狀況差異又大，縣政府的組織管理能力跟不上，管理成本偏高。另一方面，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在縣設(shè)立農(nóng)村合作醫(yī)療管理局，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)成立農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室，機構(gòu)人員和辦公經(jīng)費都列入財政預(yù)算，極大地增加了縣鄉(xiāng)政府的財政負擔，為了減輕壓力，許多縣鄉(xiāng)政府將部分費用轉(zhuǎn)嫁給衛(wèi)生機構(gòu)，而最終又將被循環(huán)轉(zhuǎn)嫁給患者。

2．4 資金投入不足，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)不到位

據(jù)統(tǒng)計，2004年城鎮(zhèn)人口約為3.97億，平均每人享受相當于130元的政府醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；農(nóng)村人口為8.66億，平均每人享受相當于10.7元的政府醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，前者是后者的13倍。我國中西部地區(qū)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院危房率達3316%，需要改造建設(shè)的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院達70%，60%的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院缺乏基本醫(yī)療設(shè)備，一些村級診所只有諸如高壓消毒鍋、聽診器、血壓計等最基礎(chǔ)的醫(yī)療器械。盡管近幾年上級財政對農(nóng)村公共衛(wèi)生投入有所提高，但仍不能滿足群眾日益提高的醫(yī)療保健需要，從而制約了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度規(guī)范運行和健康發(fā)展。

2.5 缺乏合理的人才機制，衛(wèi)生服務(wù)人員素質(zhì)不高

大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院因為資金不足，條件差，工資低而無法引進專業(yè)衛(wèi)生人才，沒有合理的人才機制，人才來了也留不住。根據(jù)衛(wèi)生部《2004年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要》表明，我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有博士、碩士學歷的高級衛(wèi)生技術(shù)人員為零，大學本科學歷人員1.6%，大專學歷人員17.1%，中專學歷人員59.5%，高中以下學歷人員21.8%，以上數(shù)據(jù)反映出中國農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員的現(xiàn)狀是高學歷人才奇缺，衛(wèi)生人員素質(zhì)低。3 完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建議及對策

3.1 加強法制建設(shè)，確保制度有效實施

為保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的順暢運作，國家應(yīng)完善相應(yīng)的法律法規(guī)，各地政

府也應(yīng)結(jié)合當?shù)厍闆r制定出與之相匹配的規(guī)范性文件。只有在管理上出臺了相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)辦機構(gòu)和參合患者才能夠做到有法可依、有章可循。

3.2 加大宣傳力度，提高農(nóng)民參合積極性

原農(nóng)村合作醫(yī)療依賴于個人和集體，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府、集體、個人三方合作，這體現(xiàn)了以政府為主導個人自助共濟的原則。農(nóng)民基于對政府的信任才會有積極性，因此，要加大對農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度的宣傳，誠信服務(wù)、取信于民，保障農(nóng)民的知情權(quán)，讓農(nóng)民真正感受到政府以民為本，積極參合。

3.3 完善基金籌措機制，減輕農(nóng)民負擔

合理的籌資機制實質(zhì)就是明確政府、集體、個人三方的責任和義務(wù)。在調(diào)查的基礎(chǔ)上，按照收支平衡、可持續(xù)發(fā)展的原則，堅持自主自愿，確定所需籌資額，并合理劃分政府與農(nóng)戶交納額度。

首先，政府在將醫(yī)療資金納入財政預(yù)算的基礎(chǔ)上，建立相對獨立的農(nóng)村合作醫(yī)療專項預(yù)算資金。其次，政府補助的基金要先到位，“即由地方財政先將合作醫(yī)療的補助金籌齊，然后中央財政注入補助金，再憑著已經(jīng)到位的各級財政補助資金收繳個人負擔部分，讓農(nóng)民感覺到真實可靠”。最后，強調(diào)投入機制的多元化，國家通過稅收杠桿，鼓勵企業(yè)、社團等對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行財產(chǎn)捐助，還可以考慮發(fā)行彩券充實新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基金，為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度廣開籌資渠道。

3.4 完善監(jiān)督機制，提高會化程度

“小政府，大社會”是中國改革過程中正在努力的方向，新型農(nóng)村合作醫(yī)療也必然需要按照這一原則來構(gòu)筑自己的運作和監(jiān)督機制。如成立有農(nóng)民參加的監(jiān)督小組，加強對新型農(nóng)村合作醫(yī)療運作過程的監(jiān)督，并且保證實施的公開化和透明化，定期公告相關(guān)信息。讓農(nóng)民代表在選擇定點醫(yī)院、定點藥店的過程中發(fā)揮一定的作用等。有條件的地方可以鼓勵各種社會公共組織和其他服務(wù)機構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的運作過程，這樣可以節(jié)約運行成本并且提高運作的效率，調(diào)動民眾參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)的激情。同時，由于承擔有關(guān)實施任務(wù)的非政府團體或組織有著其自身的利益，從而需要政府出面協(xié)調(diào)和多部門的密切配合，在方案的設(shè)計中也要兼顧各方利益，力爭用經(jīng)濟手段來促進新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的社會化。

第三篇：我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度研究

我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度研究

摘要：

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度貧困醫(yī)療衛(wèi)生農(nóng)民

1、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度概述

1.1新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的提出

隨著社會進步與經(jīng)濟發(fā)展，越來越多的人認識到“三農(nóng)”問題的重要性，而不解決好農(nóng)民的醫(yī)療保障問題，就無法真正實現(xiàn)全面建設(shè)小康社會的目標，也談不上社會主義現(xiàn)代化的完全建立．大量的理論研究和實踐經(jīng)驗已表明，在我國建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度勢在必行。

2002年lO月29日，‘中共中央、國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》明確指出：要“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”，“到2010年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要基本覆蓋農(nóng)村居民”。2003年1月10日，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了由衛(wèi)生部、財政部、農(nóng)業(yè)部聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》．《意見》指出：“建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是新時期農(nóng)村衛(wèi)生工作的重要內(nèi)容，是實踐三個代表重要思想的具體體現(xiàn)，對提高農(nóng)民健康水平，促進農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展，維護社會穩(wěn)定具有重大意義?！?“從2003年起，中央財政對中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民每年按人均lO元安排合作醫(yī)療補助資金，地方財政對參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民補助每年不低于人均10元”?！稗r(nóng)民為參加合作醫(yī)療、抵御疾病風險而履行繳費義務(wù)不能視為增加農(nóng)民負擔”。從2003年開始，本著多方籌資，農(nóng)民自愿參加的原則，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的試點工作在全國各地開始推行。

1.2新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的內(nèi)容

1.2.1新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的目標

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導、支持、農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。從2003年起，各省、自治區(qū)、直轄市至少要選擇2—3個縣(市)先行試點，取得經(jīng)驗后逐步推開。到2010年，實現(xiàn)在全國建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的目標，減輕農(nóng)民因

疾病帶來的經(jīng)濟負擔，提高農(nóng)民健康水平。

1.2.2新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施原則

自愿參加，多方籌資原則。合作醫(yī)療資金由政府、集體、農(nóng)民三方負擔，農(nóng)民以家庭為單位自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，遵守有關(guān)規(guī)章制度，按時足額繳納合作醫(yī)療經(jīng)費；鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、村集體給予資金扶持；中央和地區(qū)各級財政每年要安排一定專項資金予以支持。以收定支，保障適度原則。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度堅持平衡的原則，既保證這項制度持續(xù)有效運行，又使農(nóng)民能夠享有最基本的醫(yī)療服務(wù)。先行試點，逐步推廣原則。

1.2.3籌集標準

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機制。農(nóng)民個人每年繳費標準不應(yīng)低于10元，經(jīng)濟條件好的地區(qū)可相應(yīng)提高繳費標準。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工是否參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療由縣級人民政府確定；有條件的鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟組織應(yīng)對本地新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度給予適當扶持。扶持新型農(nóng)村合作醫(yī)療的鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟組織類型、出資標準由縣級人民政府確定，但集體出資部分不得向農(nóng)民攤派。鼓勵社會團體和個人資助新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。地區(qū)財政每年對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的資助不低于人均10元，具體補助標準和負擔比例由省級人民政府確定。

1.3新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的特點

1.3.1政府支持

政府的作用在早期主要是制定合作醫(yī)療的發(fā)展政策、宣傳和發(fā)動群眾。

由于農(nóng)村合作醫(yī)療是一項社會公益事業(yè)，所以，給予合作醫(yī)療一定的資金支持是政府的一種責任。在實踐中也大多以村為單位，在當?shù)卣闹С窒屡e辦。

1.3.2集體扶持

農(nóng)民作為農(nóng)村合作醫(yī)療的參加對象，不像城鎮(zhèn)職工那樣有可以歸屬的工作單位，因此，他們只有依靠最基層的集體組織——村民委員會。作為農(nóng)民自治組織的村委會承擔著國家和政府管理農(nóng)村和農(nóng)民事務(wù)的絕大部分職能，故農(nóng)村合作醫(yī)療的實施也同

樣離不開農(nóng)村集體組織的扶持。這種扶持不僅僅是在操作層面上，而且還包含一定的經(jīng)濟支持。

1.3.3自愿參加

自愿參加的原則考慮到農(nóng)村的實際和農(nóng)民的自主權(quán)，合作醫(yī)療的實施主要靠政府的宣傳和動員，讓農(nóng)民充分了解合作醫(yī)療的政策和可能帶來的福利，在此基礎(chǔ)上讓農(nóng)民自主選擇。

1.3.4具有互助共濟的合作保險性

農(nóng)民以戶為單位參加合作醫(yī)療，交納的費用和享受的補償不是完全對等的，村辦村管或鄉(xiāng)辦鄉(xiāng)管的合作醫(yī)療實現(xiàn)了特定區(qū)域內(nèi)的參加者之聞的相互共濟，具有一定的費用分擔、風險共擔、互助互濟等合作保險的特性。

1.4新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的創(chuàng)新

從制度設(shè)計看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與以往在農(nóng)村實施過的歷次農(nóng)村合作醫(yī)療制度有較大不同，主要表現(xiàn)在以下方面：

1.4.1政府承擔主要籌資責任

對合作醫(yī)療，中央政府在以往發(fā)布的相關(guān)政策文件中，都強調(diào)要加強領(lǐng)導，規(guī)范管理和民主監(jiān)督，但對政府的經(jīng)濟責任從未做出規(guī)定，以往的農(nóng)村合作醫(yī)療主要由村集體和農(nóng)民承擔籌資責任，政府財政一般不予直接支持。但是，目前的實際情況是農(nóng)村集體經(jīng)濟實力普遍衰減，農(nóng)民收入水平普遍較低，在這種情況下，仍然主要依靠農(nóng)村集體和農(nóng)民為主進行籌資就難以在市場經(jīng)濟條件下建立起合作醫(yī)療制度，改革開放后歷次重建農(nóng)村合作醫(yī)療制度的努力均歸于失敗的教訓已經(jīng)充分證明了這一點。因此，在市場經(jīng)濟條件下建立有效的農(nóng)村合作醫(yī)療制度，首先要在合作醫(yī)療的籌資制度的設(shè)計方面有創(chuàng)新。2002年，中央《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》規(guī)定“實行農(nóng)民個人繳納、集體扶持和國家補助相結(jié)合的籌資機制”。并明確指出，從2003 年起中央財政對中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民每人每年給予lO元的補助資金，地方財政的補助每人每年不低于lO元錢，農(nóng)民也出lO元錢。政府在新型農(nóng)村合作醫(yī)療的制度設(shè)計中成為籌資主體之一，并且承擔主要的籌資責任。

1.4.2目標主要是減輕農(nóng)民的大病經(jīng)濟負擔

與以往農(nóng)村合作醫(yī)療主要以保“小病”為主不同，新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要內(nèi)容之一是大病統(tǒng)籌．基于近年來農(nóng)戶因無力負擔大病，致貧、返貧的問題嚴重，已經(jīng)成為影響農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定的不利因素，從現(xiàn)實需要的緊迫性出發(fā)，政府明確規(guī)定實行大病統(tǒng)籌是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主要內(nèi)容之一，這實際上表明減輕農(nóng)民的大病經(jīng)濟負擔、遏制農(nóng)村因病致貧和返貧是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計的主要目標。由此可見，將大病統(tǒng)籌作為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主要目標具有相當?shù)暮侠硇院椭匾默F(xiàn)實意義。

1.4.3政府是組織制度實施的主體

以往農(nóng)村合作醫(yī)療由村集體和農(nóng)民籌建，其主要形式是“村辦村管”、“村辦鄉(xiāng)管”和“鄉(xiāng)村聯(lián)辦”，鄉(xiāng)(鎮(zhèn))及其以上政府不承擔合作醫(yī)療制度的組織、發(fā)動和管理的責任，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療則由政府推動。省及省以下的政府部門都設(shè)立了管理機構(gòu)或經(jīng)辦機構(gòu)，這些機構(gòu)的人員和辦公經(jīng)費需列入同級財政預(yù)算，這就使得組織和管理新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度成為政府日常工作的內(nèi)容之一，政府成為組織實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主體。政府系統(tǒng)擁有強大的社會資源，它的動員力量和組織力量在推行新制度方面具有不可比擬的優(yōu)勢。同時，按照新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的設(shè)計要求，政府還承擔著為農(nóng)村合作醫(yī)療制度籌措主要資金來源的重要責任，而且地方政府的籌資責任有下限而無上限，農(nóng)民和中央政府的籌資水平有明確標準，從而在農(nóng)民籌資力量薄弱的情況下地方政府就要承擔新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主要籌資責任。這樣由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施力度事實上成為考核

地方執(zhí)政績效的重要內(nèi)容，地方政府具有推動和實施該制度的積極性。

(4)制度實施以縣(市)為單位

傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本上是在一個行政村的范圍內(nèi)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)范圍內(nèi)統(tǒng)籌醫(yī)療資金，合作醫(yī)療制度的覆蓋范圍以行政村和鄉(xiāng)鎮(zhèn)為界。新型農(nóng)村合給予lO元的補助資金，地方財政的補助每人每年不低于lO元錢，農(nóng)民也出lO元錢。政府在新型農(nóng)村合作醫(yī)療的制度設(shè)計中成為籌資主體之一，并且承擔主要的籌資責任。

(2)目標主要是減輕農(nóng)民的大病經(jīng)濟負擔

與以往農(nóng)村合作醫(yī)療主要以?！靶〔　睘橹鞑煌?，新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要內(nèi)容之一是大病統(tǒng)籌．基于近年來農(nóng)戶因無力負擔大病，致貧、返貧的問題嚴重，已經(jīng)成為影響農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定的不利因素，從現(xiàn)實需要的緊迫性出發(fā)，政府明確規(guī)定實行大病統(tǒng)籌是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主要內(nèi)容之一，這實際上表明減輕農(nóng)民的大病經(jīng)

濟負擔、遏制農(nóng)村因病致貧和返貧是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計的主要目標。由此可見，將大病統(tǒng)籌作為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主要目標具有相當?shù)暮侠硇院椭匾默F(xiàn)實意義。

(3)政府是組織制度實施的主體

以往農(nóng)村合作醫(yī)療由村集體和農(nóng)民籌建，其主要形式是“村辦村管”、“村辦鄉(xiāng)管”和“鄉(xiāng)村聯(lián)辦”，鄉(xiāng)(鎮(zhèn))及其以上政府不承擔合作醫(yī)療制度的組織、發(fā)動和管理的責任，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療則由政府推動。省及省以下的政府部門都設(shè)立了管理機構(gòu)或經(jīng)辦機構(gòu)，這些機構(gòu)的人員和辦公經(jīng)費需列入同級財政預(yù)算，這就使得組織和管理新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度成為政府日常工作的內(nèi)容之一，政府成為組織實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主體。政府系統(tǒng)擁有強大的社會資源，它的動員力量和組織力量在推行新制度方面具有不可比擬的優(yōu)勢。同時，按照新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的設(shè)計要求，政府還承擔著為農(nóng)村合作醫(yī)療制度籌措主要資金來源的重要責任，而且地方政府的籌資責任有下限而無上限，農(nóng)民和中央政府的籌資水平有明確標準，從而在農(nóng)民籌資力量薄弱的情況下地方政府就要承擔新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主要籌資責任。這樣由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施力度事實上成為考核

地方執(zhí)政績效的重要內(nèi)容，地方政府具有推動和實施該制度的積極性。

(4)制度實施以縣(市)為單位

傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本上是在一個行政村的范圍內(nèi)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)范圍內(nèi)統(tǒng)籌醫(yī)療資金，合作醫(yī)療制度的覆蓋范圍以行政村和鄉(xiāng)鎮(zhèn)為界。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實行以縣(市)為單位進行統(tǒng)籌，即使在起步階段以鄉(xiāng)(鎮(zhèn))統(tǒng)籌的，也要逐步向以縣(市)統(tǒng)籌過渡。與傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度相比，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的覆蓋范圍擴大到縣一級，打破了鄉(xiāng)村界限。通過在更大范圍的農(nóng)民群體共同籌資和縣級財政支持，可以較大幅度地提高合作醫(yī)療的籌資水平，從而為實現(xiàn)“大病統(tǒng)籌”的政策目標創(chuàng)造有利條件。

(5)制度設(shè)計上考慮到相關(guān)政策的協(xié)調(diào)

任何一頊制度的順利實施都需要有協(xié)調(diào)的制度環(huán)境，傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度常常在執(zhí)行中遇到政策沖突，例如在過去曾經(jīng)將合作醫(yī)療籌資列為農(nóng)民不合理負擔而予以限制，這在一定程度造成改革開放以后重建農(nóng)村合作醫(yī)療制度難以奏效。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的設(shè)計考慮到了與相關(guān)政簧的協(xié)調(diào)性問題，在政策上明確了“農(nóng)民為參加合作醫(yī)療、抵御疾病風險而履行交費義務(wù)不能視為增加農(nóng)民負擔”，從而使得新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展具備了良好的外部條件。

第四篇：我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度研究

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度研究

——以聊城市東昌府區(qū)為例摘要：“三農(nóng)”問題一直是影響中國農(nóng)村發(fā)展的主要因素，農(nóng)民的健康問題更加直接影響著中國農(nóng)村經(jīng)濟的發(fā)展。國家總結(jié)傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度的經(jīng)驗后，提出了建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，并于2003年開始在部分地區(qū)開始試點工作。自此我國對農(nóng)村合作醫(yī)療制度進行了廣泛的探索，并取得很大的成績。本文對聊城市東昌府區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的運行進行具體的分析，分析提出存在的問題并對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的健康發(fā)展提出了對策。

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療運行機制新農(nóng)合基金醫(yī)療監(jiān)督 隨著我國經(jīng)濟的迅速發(fā)展，農(nóng)民生活水平的不斷提高，農(nóng)民對醫(yī)療保障需求的不斷增強，傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度已經(jīng)滿足不了農(nóng)村社會經(jīng)濟的發(fā)展需求，建立一個完善的適應(yīng)新農(nóng)村發(fā)展的醫(yī)療保障制度勢在必行。我國建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點工作從2003年起在各地逐步推開，計劃到2010年，在全國基本建立起覆蓋農(nóng)村居民的新型合作醫(yī)療制度。新農(nóng)合試點工作推開后，特別是去年試點工作會議后，各地加大了工作力度，加快了工作進度，取得了明顯成效。一是新農(nóng)合已經(jīng)覆蓋了全國約半數(shù)的地區(qū)和農(nóng)業(yè)人口。截止到2006年3月底，全國開展新農(nóng)合試點的縣（市、區(qū)）達到1369個，占全國縣（市、區(qū)）總數(shù)的47.83%；覆蓋農(nóng)業(yè)人口近4.74億人，占全國農(nóng)業(yè)人口的53.44%；參加合作醫(yī)療的人口3.74億人，占全國農(nóng)業(yè)人口的42.25%，參合率為79.06%。二是農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本框架和運行機制已初步形成。試點地區(qū)建立起了合作醫(yī)療的組織管理體系，各項管理制度不斷完善，管理資源的數(shù)量和質(zhì)量不斷提高；因地制宜形成了多樣化的補償模式；初步建立了較為有效的管理監(jiān)督機制，特別是資金的封閉運行管理和信息公開、公示制度，為加強基金管理和群眾監(jiān)督發(fā)揮了較好的作用。三是參合農(nóng)民的衛(wèi)生服務(wù)利用水平提高，抵御大病風險能力明顯增強。

二、聊城市東昌府區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運行狀況

1基本情況

東昌府區(qū)新農(nóng)合于2005年3月首先在于集鎮(zhèn)開始試點，2006年在全區(qū)全面展開，52萬農(nóng)民報名參加，參合率85.07%，共籌資5079045.00 元。自2006年1月1日到9月30 日，受益群眾共計45870人次，報銷7796222.50元。其中，門診32708人次，花費1392574.16元，報銷398529.17元；住院人次10855人次，花費34289640.85元，報銷7166993.33元；參合產(chǎn)婦2307人，補助金額230700元。從此東昌府區(qū)新型合作醫(yī)療制度取得了重大發(fā)展，參合率不斷提高。2資金籌集

新農(nóng)合基金由農(nóng)民自愿繳納、政府資助、集體經(jīng)濟扶持和社會捐助等多種形式籌集。農(nóng)民以家庭為單位，個人繳費標準為每人每年10元。政府財政的資助資金根據(jù)參保農(nóng)民的實際人數(shù)予以撥付。財政的補助資金根據(jù)參合農(nóng)民的實際人數(shù)按照由下而上的順序，按期予以撥付。建立對農(nóng)村低保戶和重點優(yōu)撫對象救助制度，采取政府投入為主，紅十字會、慈善機構(gòu)等社會力量多渠道籌集資金，確

保低保戶和重點優(yōu)撫對象參加新農(nóng)合。

新農(nóng)合基金的使用堅持以收定支、收支平衡的原則，實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合。新農(nóng)合基金農(nóng)民個人繳納的部分，全部計入家庭賬戶，家庭賬戶用于支付門診醫(yī)藥費。家庭賬戶節(jié)余資金歸個人所有，滾存積累，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用。每年從所籌集的合作醫(yī)療基金總額中按3％的比例提取大病統(tǒng)籌基金，用于住院醫(yī)藥費用超過一定數(shù)額的住院病人救助；按3％的比例提取風險資金，作為專項儲備金，風險基金的提取數(shù)額達到年籌資的12％時，不再繼續(xù)提取，風險基金用于社會統(tǒng)籌基金超支時使用。新農(nóng)合基金一律存入?yún)^(qū)農(nóng)合委認定的國有商業(yè)銀行，并設(shè)立專用賬戶，專款專用，任何單位和個人不得擠占和挪用。新農(nóng)合基金的銀行計息辦法按國家的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。以家庭為單位年內(nèi)未使用新農(nóng)合資金的農(nóng)民，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)、辦事處衛(wèi)生院對其家庭成員免費常規(guī)查體一次。農(nóng)民以家庭為單位調(diào)離本區(qū)時，家庭賬戶結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移或一次性退還本人。區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、辦事處、鳳凰工業(yè)園和嘉明經(jīng)濟開發(fā)區(qū)醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站經(jīng)區(qū)衛(wèi)生局批準，區(qū)合管辦驗收合格后，作為新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)，對參加新農(nóng)合的農(nóng)民實行“憑證就診、自主選擇、分級管理”的辦法。

3報銷比例

參合農(nóng)民門診醫(yī)藥費報銷標準：在本區(qū)域內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以下定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診，其醫(yī)藥費用在家庭賬戶中按30％比例報銷，家庭賬戶資金用完為止。其他醫(yī)療機構(gòu)門診費用不予報銷。

參合農(nóng)民住院醫(yī)藥費報銷標準：

1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院費用在200元以下的按20%的比例報銷；201—5000元的按50%比例報銷，5001元以上按60％比例報銷。

2、區(qū)級定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用500元以下的按10%的比例報銷；501—2000元的按40%比例報銷；2001—5000元的按45%的比例報銷；5001－10000元的按50％的比例報銷；10001元以上按60%的比例報銷。

3、市級定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用按區(qū)級比例的50%報銷。

4、參合農(nóng)民在本市所轄區(qū)域內(nèi)，跨區(qū)域在區(qū)、鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)療機構(gòu)就診，或在本市轄區(qū)域外二級及以上醫(yī)療機構(gòu)就診，醫(yī)藥費的報銷比例分別為區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)的50％和30％。參合農(nóng)民住院費用在社會統(tǒng)籌基金中每人每年最多報銷15000元。以后每年根據(jù)籌資情況及時調(diào)整報銷比例。大病統(tǒng)籌基金支付住院費用的起付標準為20000元，一年內(nèi)總花費超過20000元的部分，年終根據(jù)大額住院費用的實際支出情況確定報銷比例，給予第二次補償，用完為止。

4主要成績

農(nóng)民看病支付能力得到提升，農(nóng)民享受醫(yī)療服務(wù)的平均成本降低，新農(nóng)合在很大程度上緩解了農(nóng)民看病難、看病貴的問題，對減少因病致貧、因病返貧發(fā)揮著重要作用，初步實現(xiàn)了使農(nóng)民真正受益的工作目標。

（一）因病致貧在貧困戶形成中的比例明顯下降。新型農(nóng)村合作醫(yī)療開展后，因病致貧在貧困戶形成中的比例由新農(nóng)合啟動前的48%下降到現(xiàn)在的30%左右，呈明顯遞減趨勢。

（二）參合農(nóng)民就醫(yī)費用顯著降低。區(qū)、鄉(xiāng)兩級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的門診費用分別比去年同期下降19.4%和16.8%，住院費用下降20.3％和15.5%。新農(nóng)合制度的實施，使全區(qū)參合農(nóng)民次均住院費用明顯降低，農(nóng)民享受醫(yī)療服務(wù)的支付金額顯著減少，農(nóng)民應(yīng)住院而不住院現(xiàn)象顯著減少，農(nóng)民“看病貴”問題得到

有效緩解。

（三）新農(nóng)合定點醫(yī)院迅速發(fā)展。隨著新農(nóng)合的開展，基層衛(wèi)生資金投入的增加，各基層醫(yī)院尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院得到了快速發(fā)展，從業(yè)人員的工作面貌、技術(shù)能力都得到了明顯改善和提高，人民群眾對基層醫(yī)院的滿意度有了很大程度的提高。

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的問題

1參合率高，知曉率低

每個村的參合率都在80%－90%,但是享受過報銷的農(nóng)民才詳細了解部分新農(nóng)合的報銷知識，而大部分群眾雖知道新農(nóng)合，但對于怎樣報銷、報銷程序、報銷比例、哪些能報、哪些不能報，報銷要符合哪些條件、應(yīng)該攜帶哪些手續(xù)等知識知之甚少。同樣多的醫(yī)藥費由于就診醫(yī)院或藥品結(jié)構(gòu)不一樣而能報銷的費用卻相差很大，農(nóng)民對此很不理解。這些情況，說明目前對新農(nóng)合的宣傳工作做的還不到位，未能讓群眾真正的清楚明白。

2籌資成本高，工作效率低

新農(nóng)合工作過程中存在著“宣傳發(fā)動難、籌集資金難、報銷解釋難”的“三難”現(xiàn)象。由于農(nóng)民對新農(nóng)合認識不足、知識文化較低，籌資難度相對較大導致籌資成本高、工作效率低。一是部分農(nóng)民疾病風險意識淡薄，沒有未雨綢繆的憂患意識和風險控制的保險意識，參合積極性有待提高。二是有的農(nóng)民現(xiàn)實心理較強，交了參合費但沒得過病，覺得吃虧，下一年就不愿意再交錢。還有的農(nóng)民期望值過高，認為入了新農(nóng)合不管合不合規(guī)范，什么都要求報銷，達不到自己的要求就不滿意。

此外由于新農(nóng)合制度采取農(nóng)民自愿參加的原則，不能強制籌資，這就使新農(nóng)合制度經(jīng)辦機構(gòu)每年都要花費大量的人力與物力動員宣傳以及收繳費用，籌資成本較高而農(nóng)村居民居住大多較為分散，經(jīng)辦機構(gòu)面對千家萬戶，親自到每家每戶上門收取參合費，還有一些外出務(wù)工農(nóng)民需要多次聯(lián)系才能收到參合費，因此要花費大量的人力、時間和財力。

3藥品價格較高、診療水平較低

一是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)落后，業(yè)務(wù)運行不足，醫(yī)療設(shè)備缺乏，難以滿足農(nóng)民的需求。一些衛(wèi)生院連基本的診療設(shè)備，都不能滿足農(nóng)民基本診療需求；二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員素質(zhì)不高已成為制約農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展的瓶頸。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中大部分為中專學歷，高素質(zhì)衛(wèi)生技術(shù)人才匱乏，而且許多衛(wèi)生院由于編制和人事關(guān)系的制約，一些大中專畢業(yè)生工作后無法入編，不愿留在衛(wèi)生院工作；三是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本的工作經(jīng)費得不到保障，人員工資待遇不高，職工生活條件差，許多衛(wèi)生院的技術(shù)人才都不愿留下，基層衛(wèi)生院人才流失現(xiàn)象比較嚴重。定點醫(yī)療機構(gòu)的部分藥品價格明顯高于市場藥店，定點醫(yī)院雖然沒有違規(guī)購藥的現(xiàn)象，但相當一部分藥品的價格高于藥店的價格，這在一定程度上影響了農(nóng)民的參合積極性。

4期望值高、受益率低

農(nóng)民掙錢不易，他們希望每一分錢的投入都能得到回報。農(nóng)民參加新農(nóng)合，總希望得病后能得到較多的補償，但現(xiàn)行規(guī)定一時還難以滿足他們的要求。在農(nóng)村只有看得起病的農(nóng)戶才能享受到報銷補助，而有些較貧困的農(nóng)戶即使參保，有了疾病沒錢治療，也享受不到報銷，部分參保又生病的農(nóng)戶體會不到新農(nóng)合制度的優(yōu)越性。另一方面，在籌資過程中，每年都要發(fā)放大量的宣傳資料，但農(nóng)民是無法記住復雜的分段報銷比例和專業(yè)藥品報銷目錄，他們只知道這次住院花費多少錢，報銷多少錢，劃算不劃算，農(nóng)民切實利益沒有得到保障滿意度低。

四、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建議以及解決問題的對策

4.1建立農(nóng)民群眾自愿參合的長效機制，研究探索籌資新方法 要進一步完善農(nóng)民個人繳費方式，多渠道為農(nóng)民提供自覺繳費的方便。一是按“先繳后?！痹瓌t，確定來年收取參保費的時間，參保的農(nóng)戶要在年底前交清下一的資金。采取定籌資時間、定送繳地點的方式，讓農(nóng)民自愿主動送繳；二是適當延長繳費時間，在大面積繳費結(jié)尾后，留下少量人員，查缺補漏。三是借鑒外地經(jīng)驗，推行滾動籌資方式，所謂“滾動籌資”就是指參合農(nóng)民在報銷醫(yī)藥費用時，本著自愿的原則，在報銷所得的費用中扣除每戶來年應(yīng)繳納的參和費用。農(nóng)村合作醫(yī)療基金籌集方式由一次性收費改為長年收繳和集中時間收費相結(jié)合。制定連續(xù)參合的激勵機制。

4.2健全監(jiān)督機制，強化日常監(jiān)督

一是要進一步完善新農(nóng)合管理中心、定點醫(yī)療機構(gòu)和參合農(nóng)民三者制衡的有效機制，建立健全監(jiān)管、審計、公開的有效措施，實行新農(nóng)合補償跟蹤調(diào)查制度，確保新農(nóng)合基金安全有效地用在參合農(nóng)民身上。二是建立預(yù)警機制，嚴格控制醫(yī)藥費用的不合理增長。把醫(yī)藥費用控制成效列入新農(nóng)合考核評價的重要內(nèi)容，對管理不到位，醫(yī)藥費用控制不力，群眾意見多的地區(qū)和單位定期在全區(qū)范圍內(nèi)進行通報?！?】三是當年剩余資金，應(yīng)研究在年內(nèi)適當月份對患過病農(nóng)民的醫(yī)藥費進行再次報銷，讓農(nóng)民當年繳資，當年受益。

4.3強化農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，控制醫(yī)療費用 要強化對農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，防止新型農(nóng)村合作醫(yī)療給農(nóng)民帶來的利益被醫(yī)療費用上漲所吞噬。對新農(nóng)合用藥進行統(tǒng)一招標采購和統(tǒng)一價格，從源頭上控制藥品費用增長。建立健全定點醫(yī)療機構(gòu)各項診療規(guī)范和管理制度，嚴格基本醫(yī)療服務(wù)價格，堅持合理檢查、合理治療，控制醫(yī)療費用，減輕農(nóng)民醫(yī)藥費用負擔，為農(nóng)民提供安全、有效、優(yōu)質(zhì)、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

4.4落實財政補助資金，切實保障農(nóng)民權(quán)益

要調(diào)整財政投入方向，按照各自分擔的比例，落實財政補助資金，并進入新農(nóng)合基金賬戶。必須健全基金管理制度和監(jiān)督檢查制度，成立各級合作醫(yī)療監(jiān)管委員會，對定點醫(yī)療機構(gòu)、合作醫(yī)療基金實行監(jiān)管，對報銷及大病補償資金實行監(jiān)督，提高基金合作透明度，確保基金安全。總結(jié)經(jīng)驗，科學測算，不斷完善基金收支使用方案，防止基金過多沉淀或透支。要按照農(nóng)民“能承受得實惠”、醫(yī)院“能接受不虧本”、基金“能負擔不透支”的原則，穩(wěn)步探索降低起付線、提高封頂線以及增加個人賬戶比例的可行性，合理擴大受益面，增強新農(nóng)合制度的吸引力。

4.5加強新農(nóng)合管理網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，提高經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)能力

在當前新農(nóng)合覆蓋面越來越大、扶持新農(nóng)合資金越來越多、新農(nóng)合管理任務(wù)越來越繁重的情況下，必須將健全新農(nóng)合管理網(wǎng)絡(luò)，解決新農(nóng)合管理與經(jīng)辦機構(gòu)、人員編制和工作業(yè)務(wù)經(jīng)費等問題作為當務(wù)之急，切實抓緊抓好。同時，還要著眼于提高經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)能力，對管理和經(jīng)辦人員實施政策和業(yè)務(wù)培訓，提高人員素質(zhì)。盡快實現(xiàn)信息化管理。將參保農(nóng)民的個人資料、就醫(yī)情況、住院費用報銷情況等基礎(chǔ)資料實行計算機網(wǎng)絡(luò)管理，提高工作效率。進一步加快農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)，進一步強化村級衛(wèi)生組織，為農(nóng)民就近看病提供便利條件。

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第五篇：我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療研究綜述

我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療研究綜述

孫太清

一、農(nóng)村合作醫(yī)療的現(xiàn)狀

隨著改革開放的推進，我國農(nóng)村地區(qū)生產(chǎn)經(jīng)營方式由人民公社轉(zhuǎn)變?yōu)榧彝ソ?jīng)營方式，傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療陷入了危機。這次農(nóng)村合作醫(yī)療陷入低谷,既有合作醫(yī)療制度外部環(huán)境變化的因素，也有農(nóng)民自身的原因。在外部環(huán)境上，傅建輝認為：（1）農(nóng)村合作醫(yī)療收費方式復雜化；（2）合作醫(yī)療運營成本上升。在農(nóng)民自身上，謝圣元認為：農(nóng)民的個人意識形態(tài)同計劃經(jīng)濟體制下的社會意識形態(tài)缺乏高度的一致性，表現(xiàn)為參與合作醫(yī)療的個體健康狀況存在差異且不能暴露，使得部分人存在外部成本和外部收益，從而導致個人在組織內(nèi)利益與義務(wù)的不對稱，誘發(fā)個人利益與團體利益的沖突，其結(jié)果是把健康風險較低者一波一波趕出保險組織，最后導致組織的解體。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建立遵循“自愿參加，多方籌資”、“以收定支，保障適度”、“先行試點，逐步推廣”的原則。與傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療相比，葛恒云認為新制度加大了政府的支持力度，突出了以大病統(tǒng)籌為主，提高了統(tǒng)籌層次，明確了農(nóng)民自愿參與原則，賦予農(nóng)民知情權(quán)和監(jiān)管權(quán)，提高了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的公開、公平和公正性，實現(xiàn)了由分散管理向集中管理和管理、監(jiān)管并重的轉(zhuǎn)變，并配套建立了醫(yī)療救助制度。吳儀認為，在開展試點的地區(qū)，農(nóng)民負擔有所減輕，看病就醫(yī)率有所提高，小病拖、大病挨的情況有所減少，因病致貧、因病返貧的狀況有所緩解，新型農(nóng)村合作醫(yī)療得到了社會各界的廣泛認可。新型農(nóng)村合作醫(yī)療在運行中，也暴露出了諸多問題。謝湘渝等認為，這些問題表現(xiàn)在：首先，“大病統(tǒng)籌”模式易產(chǎn)生“逆向選擇”問題，表現(xiàn)為身體較差以至于有病的人急于參加，而健康的人不愿意參加，從而留在新型農(nóng)村合作醫(yī)療系統(tǒng)中的多是疾病風險較高的人群；其次，“保大病”在事實上放棄了大多數(shù)人基本醫(yī)療的保障職責，成為許多地方農(nóng)民“小病無錢治而扛成大病”的重要原因；第三，“自愿參?！蹦Ｊ揭踩菀滓l(fā) “逆向選擇”問題，農(nóng)村的老、弱、病、殘者大都愿意參加合作醫(yī)療，而年輕健康者由于生病住院概率相對較小不愿易參加，前者繳費能力低愿意參加，后者支付能力強不愿意參加，將會導致新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金成在嚴重透支的危險；第四，法律制度的欠缺，對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的主要內(nèi)容及形式、管理體制、資金來源、報銷比例及監(jiān)督等沒有明確的法律規(guī)定。為將“大病統(tǒng)籌”與“兼顧小病”統(tǒng)一起來，譚湘渝認為有必要將“自愿參保”與“強制性參?！苯y(tǒng)一起來，呼吁出臺包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療在內(nèi)的《社會保障法》,使“強制性參?！辈粌H有法律的支持更是法律的規(guī)定和要求。

二、政府在新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的作用

當前我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療還處于試點階段，是低水平、不完全的農(nóng)村醫(yī)療保障，要求我國政府在構(gòu)建這一龐大體系的過程中充分發(fā)揮主導作用。李培福認為政府在新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的主導作用體現(xiàn)在：（1）宏觀計劃的制定者；（2）

資金的主要籌措者；(3)新型合作醫(yī)療的組織者；（4）管理者;(5)監(jiān)督者；（6）宣傳者。徐正華認為政府承擔包辦新型農(nóng)村合作醫(yī)療責任的原因在于：（1）現(xiàn)代社會保障是一項全體社會成員享有的基本權(quán)利，具有明顯的強制性、社會性、公益性和公平性特征，在“市場管效率、政府管公平”的情況下，政府介入其中，是建立現(xiàn)代社會保障制度的必然要求；（2）新型農(nóng)村合作醫(yī)療是我國在農(nóng)村實施公共衛(wèi)生職能和提供基本醫(yī)療服務(wù)的基本制度安排，政府承擔新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的責任，是建立和完善農(nóng)村公共衛(wèi)生體制的根本要求；（3）現(xiàn)階段農(nóng)民收入普遍不高，只有通過政府的參與，才能形成相對穩(wěn)定的資金投入來源，以帶動更多的農(nóng)民參與其中，是增加醫(yī)療保障制度吸引力的根本要求。也有不少學者認為，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的本質(zhì)是農(nóng)民的醫(yī)療互助制度，政府承擔的是有限責任，決不能包辦一切。

唐敏等認為:新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要渉及農(nóng)民、農(nóng)村合作醫(yī)療組織、農(nóng)村醫(yī)療供方、醫(yī)藥供應(yīng)商和政府等五方主體。解決農(nóng)民的醫(yī)療健康問題是農(nóng)村合作醫(yī)療制度的核心內(nèi)容，政府創(chuàng)建良好的制度環(huán)境，協(xié)調(diào)合作醫(yī)療組織、醫(yī)療供方和醫(yī)藥供應(yīng)商三方利益是新型農(nóng)村合作醫(yī)療得以實施的關(guān)鍵。政府對合作醫(yī)療組織、醫(yī)療供方和醫(yī)藥供應(yīng)商的規(guī)制是新型農(nóng)村合作醫(yī)療運行的保障。

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的微觀機制新型農(nóng)村合作醫(yī)療的微觀機制包括：籌資機制、補償機制、管理機制和監(jiān)督機制。

（一）籌資機制新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資渠道采取個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合的方法，實現(xiàn)個人、集體、國家多方籌資。陳建生認為籌資的一般原則為風險共擔原則、公平原則和自由自愿原則。

鄧波認為統(tǒng)籌層次應(yīng)以縣為統(tǒng)籌單位，各鄉(xiāng)村的繳費都要統(tǒng)一交給縣政府儲存和統(tǒng)一核算收支。王瓊認為籌資順序應(yīng)該變自下而上為自上而下的籌資順序，先由國家財政按農(nóng)民人頭撥付給新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金，再由地方財政按照中央撥付的資金加以配套，最后憑已經(jīng)到位的各級財政補助資金收繳個人負擔部分?；I資的方式包括：上門收繳、協(xié)議委托、滾動式籌資和定時定點主動收繳?；I資機制的弊端.楊海文、魯釗陽認為：（1）以看大病為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療易導致受益面窄，不利于建立穩(wěn)定的籌資機制，農(nóng)村地區(qū)真正影響居民整體健康水平的是常見病和多發(fā)??；（2）各地區(qū)集體經(jīng)濟發(fā)展程度各不相同，他們?yōu)檗r(nóng)村合作醫(yī)療所能發(fā)揮的支持作用存在差異，集體扶持資金沒有保證；（3）參保對象流動性大，目前大部分地區(qū)采取的鄉(xiāng)村干部分片定點包干，組織人員上門收繳資金的方式，成本太高，基層政府負擔不起；（4）相同的人均繳費標準對不同收入水平的農(nóng)民有失公平，違背建立農(nóng)村新型合作醫(yī)療，防止農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”的初衷。為建立持久、穩(wěn)定增長的籌資機制，應(yīng)該繼續(xù)加大中央和地方政府的投入力度，通過宣傳和擴大受益面吸引農(nóng)民主動繳費，根據(jù)各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平和不同收入水平、消費水平不同設(shè)計出科學合理的籌資標準，加強籌資方式的創(chuàng)新，實現(xiàn)籌資方式的多樣化。孟翠蓮認為：在政府投入方面，可以既考慮將土地出讓金的一部分充實到新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金，也可以考慮債券、彩票、稅費轉(zhuǎn)移等

方式；在農(nóng)民個人繳費上可以考慮委托信用社代扣代繳制度和農(nóng)民滾動式預(yù)交制度等，方便農(nóng)民繳費。

（二）補償機制

新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償機制嚴格按照“以收定支，收支平衡，保障適度，略有節(jié)余”原則，科學合理地確定支付標準、支付比例和最高支付限額。補償機制不僅要對參保農(nóng)民進行補償，而且要對醫(yī)療供方進行補償。王枝茂認為對參保農(nóng)民的門診費用補償，主要有兩種形式：一種是建立家庭帳戶，在定點醫(yī)療機構(gòu)門診費用按定額或一定比例報銷，減免最高限額原則上以家庭帳戶為限；另一種是不設(shè)門診統(tǒng)籌帳戶，將門診醫(yī)藥費用和住院費用統(tǒng)一使用，在縣內(nèi)定點醫(yī)院就診按一定比例報銷，年內(nèi)累計不超過規(guī)定限額。

車蓬鴻認為住院醫(yī)療費用補助機制也有兩種：一種是設(shè)立起付線和封頂線，另一種是只設(shè)封頂線，不設(shè)起付線。參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民住院報銷，采取先支付全額醫(yī)藥費，然后到有關(guān)機構(gòu)報銷。對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的補償機制也包括兩種：一種是后付制，即醫(yī)療社會保險費用在發(fā)生以后向醫(yī)療機構(gòu)付費；另一種是預(yù)付制，即醫(yī)療社會保險費用發(fā)生以前向醫(yī)療機構(gòu)付費，包括服務(wù)項目付費、按人頭付費等。

但總體看來，羅遐、王艷認為，由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金量小，各地方政府為保證資金不超支，通常設(shè)定了較高的起付線和偏低的報銷比率及封頂線，不能起到幫助參保人應(yīng)對醫(yī)療風險的作用，難以真正有效的緩解疾病帶來的經(jīng)濟壓力。方黎明認為住院醫(yī)療補助采取先支付全額醫(yī)藥費的措施，對于醫(yī)療風險較高的貧困農(nóng)民和地區(qū)，參保人利用醫(yī)療服務(wù)的能力較弱，這些在很大程度上削弱了農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的積極性。

（三）管理機制

行使新型農(nóng)村合作醫(yī)療行政管理職能的是衛(wèi)生部門。具體辦理合作醫(yī)療基金支付業(yè)務(wù)的部門可以分為三類：衛(wèi)生部門所屬合作醫(yī)療管理中心經(jīng)辦，社保部門所屬社保結(jié)算中心經(jīng)辦和商業(yè)保險公司代理結(jié)算。

鄧大松認為合作醫(yī)療結(jié)算中心經(jīng)辦支付業(yè)務(wù)，經(jīng)辦人員多是醫(yī)療機構(gòu)的工作人員，基金只設(shè)一個帳戶，收支都由衛(wèi)生部門管理，出現(xiàn)衛(wèi)生部門既管政策，又管基金支出，缺乏制約。這種模式不利于控制醫(yī)療費用，不能對侵害合作醫(yī)療基金的行為加以約束。社保結(jié)算中心和商業(yè)保險公司結(jié)算，均屬于第三方付費，對醫(yī)療行為的約束作用較弱。

肖飛飛認為這三種類型雖然加大了監(jiān)督力度，成立了合作醫(yī)療監(jiān)督委員會，并建立了審計監(jiān)督、社會監(jiān)督及群眾監(jiān)督等機制。但這些監(jiān)督都屬于事后或外在的監(jiān)督，缺乏直接的制約機制，合作醫(yī)療基金支出存在失控的潛在危險。不管采取哪種管理模式，都存在管理成本偏高的問題。

張建平、黃余送認為試點地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)的管理人員和辦公經(jīng)費等配套支出，宣傳組織費用和運轉(zhuǎn)管理費，對財政狀況本身很拮據(jù)的縣鄉(xiāng)政

府和較低的合作醫(yī)療籌資水平是一筆不小的支出。許多地方政府由于無法安排這部分經(jīng)費，將部分費用轉(zhuǎn)嫁衛(wèi)生機構(gòu)，最終會轉(zhuǎn)嫁給患者，有限的新型農(nóng)村合作醫(yī)療資源成為管理者的人頭費，沒有充分發(fā)揮其應(yīng)有的作用。防止管理費用擠占新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金，應(yīng)該避免多頭管理局面，加強監(jiān)管，形成農(nóng)民、地方政府、中央三方對新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金有效的監(jiān)督和管理機制。

（四）監(jiān)督機制

在中央政府的要求下，各地政府都成立了有縣財政、監(jiān)察和審計等有關(guān)部門和農(nóng)民代表組成的新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督工作委員會，定期檢查和監(jiān)督新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作及基金的使用、管理情況。

張前進認為，目前在新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理和政府監(jiān)督方面，成立監(jiān)督委員會，定期對資金進行審計，保證資金運行安全，避免占用、挪用、貪污腐敗等，取得了行之有效的措施。但也存在著農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督較少，社會輿論（如網(wǎng)絡(luò)、電視、廣播、報紙等）監(jiān)督不足的情況。因此，要加強對農(nóng)民自主管理能力建設(shè)，把參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民組織起來，共同遏制醫(yī)療機構(gòu)趨利行為，將有助于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的正常發(fā)展。對新型農(nóng)村合作醫(yī)療來說，劉軍安認為只有在政府、農(nóng)民和醫(yī)療機構(gòu)之間建立了良好的利益協(xié)調(diào)機制，才能保證其正常運轉(zhuǎn)。

四、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的績效

新型農(nóng)村合作醫(yī)療評價指標體系一般包括結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果、影響四個方面。學者們采用的方法多是以層次分析法和德爾菲法建立評價指標體系及指標權(quán)重，重點是評價新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運行狀況，并由現(xiàn)狀追溯原因。評價的對象包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，農(nóng)民的認知情況，資金籌集方式，監(jiān)管機構(gòu)的監(jiān)管有效性，農(nóng)民參保的積極性，低保戶參保率，政策的權(quán)威性，部門間的協(xié)調(diào)性等。

在總體上，袁兆康等認為新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施以來，產(chǎn)生了重要的積極意義，農(nóng)民的就診意識有所提高，門診及住院服務(wù)利用有所加強，健康狀況有所好轉(zhuǎn)，因病致貧比率下降。其中存在的問題，邵海亞認為主要是各級政府財政補助資金不能及時足額到位，補償標準缺乏科學性，基礎(chǔ)設(shè)施落后，服務(wù)水平低下，農(nóng)民對鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構(gòu)滿意度較低，縣級醫(yī)療機構(gòu)收費過高等。

五、需要進一步研究的幾個問題

個人認為，新型農(nóng)村合作醫(yī)療目前仍然存在若干需要進一步探討的問題：第一，市場經(jīng)濟條件下建立合作醫(yī)療組織既不能體現(xiàn)公平，又不能保證效率，需要進一步突破這一理論困境。第二，合作醫(yī)療的組織者同時又是管理者，純粹大公無私的管理者是不存在的，需要解決管理者的道德風險和激勵機制。第三，合作醫(yī)療的費率確定。不同的地區(qū)，經(jīng)濟發(fā)展水平不同，地方財政收入和農(nóng)民可支配收入也不同，合理確定不同地區(qū)，不同收入群體農(nóng)村居民對農(nóng)村合作醫(yī)療投入比

率，將是解決新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的大事；第四，流動人口一直游離于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度之外，農(nóng)民工合作醫(yī)療機制的設(shè)定不應(yīng)該只限定于居住地，他們流動性大，在異地就醫(yī)的補償機制和參保機制仍需要進一步研究。第六，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的績效需要深入全國農(nóng)村各地，實地了解農(nóng)民的參加率和收益程度，調(diào)查他們對合作醫(yī)療的認可度，真正了解農(nóng)民的自身感受，畢竟新型農(nóng)村合作醫(yī)療的主體是農(nóng)民，發(fā)現(xiàn)問題，總結(jié)經(jīng)驗，將有利于新型農(nóng)村合作醫(yī)療持續(xù)、健康發(fā)展。

來源：《市場周刊·理論研究》2008.11