第一篇：病歷規(guī)范化書(shū)寫(xiě)試題及答案

病歷規(guī)范化書(shū)寫(xiě)試題

1、首次病程記錄的內(nèi)容包括哪些？其中病歷特點(diǎn)內(nèi)容是什么？

答：病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2、什么是輸血治療知情同意書(shū)？輸血治療知情同意書(shū)內(nèi)容包括哪些？

答：是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。

患者姓名、姓別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。

3、什么是有創(chuàng)診療操作記錄？應(yīng)當(dāng)是在何時(shí)書(shū)寫(xiě)？?jī)?nèi)容包括哪些？

答：是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當(dāng)是操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。

內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。

4、現(xiàn)病史包括的內(nèi)容有哪些？問(wèn)診內(nèi)容有哪些？

答：現(xiàn)病史圍繞主訴進(jìn)行描述，包括起病情況與患病時(shí)間，主要癥狀的特點(diǎn)，病因與誘因，病情的發(fā)展與演變，伴隨癥狀，診治經(jīng)過(guò)，病程中的一般情況。問(wèn)診內(nèi)容包括：

1、起病情況與患病時(shí)間；

2、主要癥狀的特點(diǎn)；

3、病因與誘因；

4、病情的演變與發(fā)展；

5、伴隨癥狀；

6、診治經(jīng)過(guò)；

7、病程中的一般情況。

5、門(mén)（急）診復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括哪些？

答：復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。

第二篇：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范試題及答案

2013年病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范試題

填空題：

1、手術(shù)記錄應(yīng)在（）小時(shí)內(nèi)由（）完成，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)，經(jīng)（）審閱后簽名。

2、上級(jí)醫(yī)師查房每周不少于（）次，組織醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（）小時(shí)內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于（）小時(shí)內(nèi)完成。

3、交班記錄應(yīng)在交班前由（）書(shū)寫(xiě)完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（）小時(shí)內(nèi)完成。

4、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原則。

5、病歷書(shū)寫(xiě)同一頁(yè)中，如果修改超過(guò)（）處或累計(jì)超過(guò)（）個(gè)字應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)。

6、診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、（）、（）、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。

7、手術(shù)安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對(duì)，并簽字。

8、門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者（）、（）、（）、（）、（）、（）等項(xiàng)目，填寫(xiě)時(shí)不應(yīng)缺項(xiàng)。

9、修改病歷者用（）色墨水筆在錯(cuò)字上劃雙橫線，并在錯(cuò)字旁書(shū)寫(xiě)修改意見(jiàn)，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用（）色墨水筆簽全名，并注明（）及（）。

10、病程記錄結(jié)束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（）行簽名時(shí)，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。判斷題

1、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。

（）

2、病危（重）通知書(shū)是指患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書(shū)。（）

3、臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。（）

4、長(zhǎng)期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過(guò)2頁(yè)，當(dāng)醫(yī)囑超過(guò)2頁(yè)且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。（）

5、三級(jí)醫(yī)院留住觀察時(shí)間不應(yīng)超過(guò)48小時(shí)，二級(jí)醫(yī)院不超過(guò)72小時(shí)。（）問(wèn)答題

出院記錄內(nèi)容包括什么？

答案 填空題

1.24 手術(shù)者

2.2 48 72

3.交班醫(yī)師 24

4.客觀 真實(shí) 準(zhǔn)確

及時(shí) 完整 規(guī)范

5.3 10

6.病性診斷 病位診斷

7.手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師 巡回護(hù)士

8.姓名 性別 年齡 工作單位

住址 藥物過(guò)敏史

9.紅 紅 職稱 修改時(shí)間

10.1/3 判斷題

1、×2.√3.×4.×15√ 簡(jiǎn)單題：

.入院日期、出院日期、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名。

第三篇：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范試題及答案(簡(jiǎn)單)

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范測(cè)試題

單選題：

1、主訴的寫(xiě)作要求下列哪項(xiàng)不正確（）

A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)

B.提示疾病的急性或慢性

C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能 D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后

E..文字精練、術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確

2、病程記錄書(shū)寫(xiě)下列哪項(xiàng)不正確（）

A.癥狀及體征的變化

B.體檢結(jié)果及分析

C.各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見(jiàn) D.每天均應(yīng)記錄一次

E.臨床操作及治療措施

3、病歷書(shū)寫(xiě)不正確的是（）

A,入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成B.出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門(mén)診病歷中 C.接收記錄有接受科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)

D.轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)

E.手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書(shū)寫(xiě)

4、有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)不正確的是（）

A.首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)

B.病程記錄一般可2-3天記錄一次

C.危重病人需每天或隨時(shí)記錄

D.會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)記錄在病歷中

E.應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)果及分析意見(jiàn)

5、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書(shū)中包含的內(nèi)容（）

A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱 B.上級(jí)醫(yī)師查房記錄 C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) D.患者簽署意見(jiàn)并簽名

E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名 填空題：

1、手術(shù)記錄應(yīng)在（）小時(shí)內(nèi)由（）完成，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)，經(jīng)（）審閱后簽名。

2、上級(jí)醫(yī)師查房每周不少于（）次，組織醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（）小時(shí)內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于（）小時(shí)內(nèi)完成。

3、交班記錄應(yīng)在交班前由（）書(shū)寫(xiě)完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（）小時(shí)內(nèi)完成。簡(jiǎn)答題：

1、應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成的記錄有哪些？

2、半年內(nèi)再次入院的患者哪些內(nèi)容如果沒(méi)有變化可以不寫(xiě)？

3、出院記錄內(nèi)容包括什么？

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范測(cè)試答案

單選：

1-5DDEAB

填空題

1.24 手術(shù)者

2.2 48 72

3.交班醫(yī)師 24

簡(jiǎn)答題：

1.24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)入記錄)、接班記錄。2.個(gè)人史、婚育史、家族史、月經(jīng)史、輸血史。

3.入院日期、出院日期、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名。

第四篇：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范試題及答案

感染科9月份病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范試題

姓名： 分?jǐn)?shù)：

一、單選題：

1、主訴的寫(xiě)作要求下列哪項(xiàng)不正確（）

A.提示疾病主要屬何系統(tǒng) B.提示疾病的急性或慢性 C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能 D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后 E..文字精練、術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確

2、病程記錄書(shū)寫(xiě)下列哪項(xiàng)不正確（）

A.癥狀及體征的變化 B.體檢結(jié)果及分析 C.各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見(jiàn) D.每天均應(yīng)記錄一次 E.臨床操作及治療措施

3、病歷書(shū)寫(xiě)不正確的是（）

A,入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成 B.出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門(mén)診病歷中 C.接收記錄有接受科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě) D.轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě) E.手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書(shū)寫(xiě)

4、有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)不正確的是（）

A.首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě) B.病程記錄一般可2-3天記錄一次 C.危重病人需每天或隨時(shí)記錄 D.會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)記錄在病歷中 E.應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)果及分析意見(jiàn)

5、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書(shū)中包含的內(nèi)容（）

A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱 B.上級(jí)醫(yī)師查房記錄 C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) D.患者簽署意見(jiàn)并簽名 E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名

6、些列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（）

A.指具有生病危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救 B.每一次搶救都要有搶救記錄 C.無(wú)記錄者不按搶救計(jì)算 D.搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

7、下列哪些不屬于病歷書(shū)寫(xiě)基本要求（）

A.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡 C.應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范 D.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確

8、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（）

A.術(shù)后6小時(shí) B.術(shù)后8小時(shí) C.術(shù)后10分鐘 D.術(shù)后即刻 E.術(shù)后24小時(shí)

9、問(wèn)診正確的是（）

A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎 B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎 C.解大便有里急后重嗎 D.你覺(jué)得主要是哪里不適 E腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎

10、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成（）

A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小時(shí)

11、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利（）

A.科主任 B.經(jīng)管主治醫(yī)師 C.副主任醫(yī)師 D.主任醫(yī)師 E.住院醫(yī)師

12、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過(guò)程，是指（）A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個(gè)人史 E.家族史

13、患者對(duì)青霉素、磺胺過(guò)敏應(yīng)記錄于（）

A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個(gè)人史 E.家族史

14、患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）

A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個(gè)人史 E.家族史

15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時(shí)內(nèi)完成

A.8小時(shí) B 24小時(shí).C.48小時(shí).D.72小時(shí) E.6小時(shí)

16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程

A.3天 B.1天 C2天.D.4天 E.5天

17、患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療情況總結(jié)。

A.每月 B.兩月一次 C.由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)間長(zhǎng)短 D.病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)

18、首次病程記錄的時(shí)間要精確到（）

A.小時(shí) B.分鐘 C.秒鐘 D.不必記錄時(shí)刻

19、有床診療操作記錄應(yīng)在造作完成（）后書(shū)寫(xiě)。

A.1小時(shí) B.2小時(shí) C.3小時(shí) D.即刻 20、科簡(jiǎn)會(huì)診一般應(yīng)在（）小時(shí)內(nèi)完成。

A.24 B.48 C.72 D.10分鐘

二、多選題：

1、過(guò)去病史包括下列哪幾項(xiàng)（）

A.傳染病史及接觸史 B.手術(shù)外傷史 C.家族遺傳病史 D.局灶病史 E,預(yù)防接種時(shí)及藥物過(guò)敏史

2、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專業(yè)書(shū)寫(xiě)（）

A.會(huì)診記錄 B.麻醉記錄 C.術(shù)前討論記錄 D.階段小結(jié) E.出院小結(jié)

3、下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（）

A.胃大部切除 B.胃癌手術(shù) C.食道癌手術(shù) D.患者病情較重難度大的手術(shù)

4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（）

A.一級(jí)護(hù)理的病人 B.危重病人 C.病情可能變化的病人 D.當(dāng)天術(shù)后的病人 E.醫(yī)院內(nèi)感染的病人

5、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（）

A.發(fā)病情況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況 B.伴隨癥狀 C.診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果 D.與鑒別診斷有意義的陽(yáng)性或陰性結(jié)果 E.性別、年齡、職業(yè)

6、住院志的書(shū)寫(xiě)形式包括（）

A.入院記錄 B.再次或多次入院記錄 C.24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 D.24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 E.死亡病例討論記錄

7、使用人體植入物或特殊物品時(shí)，應(yīng)記錄（）

A.名稱 B.型號(hào) C.使用數(shù)量 D.廠家 E.地址

8、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（）

A.疾病的診斷 B.疾病的治療 C.死亡原因 D.死亡診斷 E.死亡時(shí)間

9、輸血治療之情同意書(shū)，記錄的內(nèi)容包括（）

A.住院病歷號(hào) B.診斷 C.輸血指征 D.輸血前有關(guān)檢查 E.醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期

10、門(mén)診病歷包含（）

A.病歷首頁(yè) B.病歷記錄 C.檢查單 D.檢查報(bào)告單 E.醫(yī)學(xué)影像檢查治療

三、判斷題：

1、醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格。（）

2、主訴書(shū)寫(xiě)字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過(guò)18個(gè)字。（）

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天。（）

4、入院記錄書(shū)寫(xiě)中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)別（）

5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。（）

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（）

7、病危（重）通知書(shū)是指患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書(shū)。（）

8、臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。（）

9、長(zhǎng)期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過(guò)2頁(yè)，當(dāng)醫(yī)囑超過(guò)2頁(yè)且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。（）

10、三級(jí)醫(yī)院留住觀察時(shí)間不應(yīng)超過(guò)48小時(shí)，二級(jí)醫(yī)院不超過(guò)72小時(shí)。（）

四、填空題：

1、手術(shù)記錄應(yīng)在（）小時(shí)內(nèi)由()完成，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)，經(jīng)（）審閱后簽名。

2、上級(jí)醫(yī)師查房每周不少于（）次，組織醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（）小時(shí)內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于（）小時(shí)內(nèi)完成。

3、交班記錄應(yīng)在交班前由（）書(shū)寫(xiě)完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（）小時(shí)內(nèi)完成。

4、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原則。

5、病歷書(shū)寫(xiě)同一頁(yè)中，如果修改超過(guò)（）處或累計(jì)超過(guò)（）個(gè)字應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)。

6、診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、（）、（）、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。

7、手術(shù)安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對(duì)，并簽字。

8、門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者（）、（）、（）、（）、（）、（）等項(xiàng)目，填寫(xiě)時(shí)不應(yīng)缺項(xiàng)。

9、修改病歷者用（）色墨水筆在錯(cuò)字上劃雙橫線，并在錯(cuò)字旁書(shū)寫(xiě)修改意見(jiàn)，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用（）色墨水筆簽全名，并注明（）及（）。

10、病程記錄結(jié)束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（）行簽名時(shí)，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。簡(jiǎn)答題：

1、出院病案排列順序?

2、應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成的記錄有哪些？

3、半年內(nèi)再次入院的患者哪些內(nèi)容如果沒(méi)有變化可以不寫(xiě)？

4、出院記錄內(nèi)容包括什么？

5、系統(tǒng)回顧包含哪些內(nèi)容？單選：

1.D 2.D 3.E 4.A 5.B 6.D 7.A 8.D 9.D 10.A 11.A 12.B 13.C 14.D 15.B 16.A 17.A 18.B 19..D 20.B 多選：

1.ABDE 2.ABCE 3.ABCD 4.ABCD 5.ABCD 6.ABCD 7.ABCD 8.ABCD 9.ABCDE 10.ABCDE 填空題

1.24 手術(shù)者 2.2 48 72 3.交班醫(yī)師 24 4.客觀 真實(shí) 準(zhǔn)確 及時(shí) 完整 規(guī)范 5.3 10 6.病性診斷 病位診斷 7.手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師 巡回護(hù)士 8.姓名 性別 年齡 工作單位 住址 藥物過(guò)敏史 9.紅 紅 職稱 修改時(shí)間 10.1/3 判斷題：

1.×2.×3.√4.×5.×6.×7.√8.×9.×10√ 簡(jiǎn)答題：

1.河南省病歷書(shū)寫(xiě)基本實(shí)施細(xì)則P75。

2.24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)入記錄)、接班記錄。3.個(gè)人史、婚育史、家族史、月經(jīng)史、輸血史。

4.入院日期、出院日期、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名。

5、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、血液、內(nèi)分泌、代謝系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)骨骼系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)。

第五篇：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范試題及答案

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范測(cè)試題

一、選擇題：（1-20為單選，21-30為多選）

1、主訴的寫(xiě)作要求下列哪項(xiàng)不正確（）

A.提示疾病主要屬何系統(tǒng) B.提示疾病的急性或慢性 C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能 D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后 E..文字精練、術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確

2、病程記錄書(shū)寫(xiě)下列哪項(xiàng)不正確（）

A.癥狀及體征的變化 B.體檢結(jié)果及分析 C.各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見(jiàn) D.每天均應(yīng)記錄一次 E.臨床操作及治療措施

3、病歷書(shū)寫(xiě)不正確的是（）

A,入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成 B.出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門(mén)診病歷中 C.接收記錄有接受科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě) D.轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě) E.手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書(shū)寫(xiě)

4、有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)不正確的是（）

A.首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě) B.病程記錄一般可2-3天記錄一次 C.危重病人需每天或隨時(shí)記錄 D.會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)記錄在病歷中 E.應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)果及分析意見(jiàn)

5、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書(shū)中包含的內(nèi)容（）

A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱 B.上級(jí)醫(yī)師查房記錄 C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) D.患者簽署意見(jiàn)并簽名 E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名

6、些列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（）

A.指具有生病危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救 B.每一次搶救都要有搶救記錄 C.無(wú)記錄者不按搶救計(jì)算 D.搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

7、下列哪些不屬于病歷書(shū)寫(xiě)基本要求（）

A.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡 C.應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范 D.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確

8、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（）

A.術(shù)后6小時(shí) B.術(shù)后8小時(shí) C.術(shù)后10分鐘 D.術(shù)后即刻 E.術(shù)后24小時(shí)

9、問(wèn)診正確的是（）

A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎 B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎 C.解大便有里急后重嗎 D.你覺(jué)得主要是哪里不適 E腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎

10、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成（）

A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小時(shí)

11、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利（）

A.科主任 B.經(jīng)管主治醫(yī)師 C.副主任醫(yī)師 D.主任醫(yī)師 E.住院醫(yī)師

12、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過(guò)程，是指（）A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個(gè)人史 E.家族史

13、患者對(duì)青霉素、磺胺過(guò)敏應(yīng)記錄于（）

A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個(gè)人史 E.家族史

14、患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）

A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個(gè)人史 E.家族史

15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時(shí)內(nèi)完成

A.8小時(shí) B 24小時(shí).C.48小時(shí).D.72小時(shí) E.6小時(shí)

16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程

A.3天 B.1天 C2天.D.4天 E.5天

17、患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療情況總結(jié)。

A.每月 B.兩月一次 C.由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)間長(zhǎng)短 D.病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)

18、首次病程記錄的時(shí)間要精確到（）

A.小時(shí) B.分鐘 C.秒鐘 D.不必記錄時(shí)刻

19、有床診療操作記錄應(yīng)在造作完成（）后書(shū)寫(xiě)。

A.1小時(shí) B.2小時(shí) C.3小時(shí) D.即刻 20、科簡(jiǎn)會(huì)診一般應(yīng)在（）小時(shí)內(nèi)完成。

A.24 B.48 C.72 D.10分鐘

21、過(guò)去病史包括下列哪幾項(xiàng)（）

A.傳染病史及接觸史 B.手術(shù)外傷史 C.家族遺傳病史 D.局灶病史 E,預(yù)防接種時(shí)及藥物過(guò)敏史

22、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專業(yè)書(shū)寫(xiě)（）

A.會(huì)診記錄 B.麻醉記錄 C.術(shù)前討論記錄 D.階段小結(jié) E.出院小結(jié)

23、下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（）

A.胃大部切除 B.胃癌手術(shù) C.食道癌手術(shù) D.患者病情較重難度大的手術(shù)

24、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（）

A.一級(jí)護(hù)理的病人 B.危重病人 C.病情可能變化的病人 D.當(dāng)天術(shù)后的病人 E.醫(yī)院內(nèi)感染的病人

25、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（）

A.發(fā)病情況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況 B.伴隨癥狀 C.診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果 D.與鑒別診斷有意義的陽(yáng)性或陰性結(jié)果 E.性別、年齡、職業(yè)

26、住院志的書(shū)寫(xiě)形式包括（）

A.入院記錄 B.再次或多次入院記錄 C.24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 D.24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 E.死亡病例討論記錄

27、使用人體植入物或特殊物品時(shí)，應(yīng)記錄（）

A.名稱 B.型號(hào) C.使用數(shù)量 D.廠家 E.地址

28、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（）

A.疾病的診斷 B.疾病的治療 C.死亡原因 D.死亡診斷 E.死亡時(shí)間

29、輸血治療之情同意書(shū)，記錄的內(nèi)容包括（）

A.住院病歷號(hào) B.診斷 C.輸血指征 D.輸血前有關(guān)檢查 E.醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期 30、門(mén)診病歷包含（）

A.病歷首頁(yè) B.病歷記錄 C.檢查單 D.檢查報(bào)告單 E.醫(yī)學(xué)影像檢查治療

二、判斷題：

1、醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格。（）

2、主訴書(shū)寫(xiě)字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過(guò)18個(gè)字。（）

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天。（）

4、入院記錄書(shū)寫(xiě)中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)別（）

5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。（）

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（）

7、病危（重）通知書(shū)是指患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書(shū)。（）

8、臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。（）

9、長(zhǎng)期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過(guò)2頁(yè)，當(dāng)醫(yī)囑超過(guò)2頁(yè)且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。（）

10、三級(jí)醫(yī)院留住觀察時(shí)間不應(yīng)超過(guò)48小時(shí)，二級(jí)醫(yī)院不超過(guò)72小時(shí)。（）

三、填空題：

1、手術(shù)記錄應(yīng)在（）小時(shí)內(nèi)由()完成，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)，經(jīng)（）審閱后簽名。

2、上級(jí)醫(yī)師查房每周不少于（）次，組織醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（）小時(shí)內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于（）小時(shí)內(nèi)完成。

3、交班記錄應(yīng)在交班前由（）書(shū)寫(xiě)完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（）小時(shí)內(nèi)完成。

4、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原則。

5、病歷書(shū)寫(xiě)同一頁(yè)中，如果修改超過(guò)（）處或累計(jì)超過(guò)（）個(gè)字應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)。

6、診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、（）、（）、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。

7、手術(shù)安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對(duì)，并簽字。

8、門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者（）、（）、（）、（）、（）、（）等項(xiàng)目，填寫(xiě)時(shí)不應(yīng)缺項(xiàng)。

9、修改病歷者用（）色墨水筆在錯(cuò)字上劃雙橫線，并在錯(cuò)字旁書(shū)寫(xiě)修改意見(jiàn)，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用（）色墨水筆簽全名，并注明（）及（）。

10、病程記錄結(jié)束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（）行簽名時(shí)，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。

四、名詞解釋

1、病歷

2、主訴

3、首次病程記錄

4、有創(chuàng)診療操作記錄

5、病危(重)通知書(shū)

五、簡(jiǎn)答題：

1、應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成的記錄有哪些？

2、半年內(nèi)再次入院的患者哪些內(nèi)容如果沒(méi)有變化可以不寫(xiě)？

3、出院記錄內(nèi)容包括什么？

答案

一、選擇題：

1.D 2.D 3.E 4.A 5.B 6.D 7.A 8.D 9.D 10.A 11.A 12.B 13.C 14.D 15.B 16.A 17.A 18.B 19.D 20.B 21.ABDE 22.ABCE 23.ABCD 24.ABCD 25.ABCD 26.ABCD 27.ABCD 28.ABCD 29.ABCDE 30.ABCDE

二、判斷題：

1.×2.×3.√4.×5.×6.×7.√8.×9.×10√

三、填空題

1.24 手術(shù)者 2.2 48 72 3.交班醫(yī)師 24 4.客觀 真實(shí) 準(zhǔn)確 及時(shí) 完整 規(guī)范 5.3 10 6.病性診斷 病位診斷 7.手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師 巡回護(hù)士 8.姓名 性別 年齡 工作單位 住址 藥物過(guò)敏史 9.紅 紅 職稱 修改時(shí)間 10.1/3

四、名詞解釋

1、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。

2、促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。

3、患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。

4、在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄，應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。

5、因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。

五、簡(jiǎn)答題：

1.24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)入記錄)、接班記錄。2.個(gè)人史、婚育史、家族史、月經(jīng)史、輸血史。

3.入院日期、出院日期、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名。