第一篇：病歷書(shū)寫(xiě)格式

病歷書(shū)寫(xiě)格式

入院記錄；姓名:出生地:；性別:常住地址:；年齡:單位:；民族:入院時(shí)間:年月日時(shí)；婚況:病史采集時(shí)間:年月日時(shí)；職業(yè):病史陳述者:；發(fā)病節(jié)氣可靠程度：主訴:有一個(gè)以上的主要癥狀應(yīng)按；1.起病情況:包括起病時(shí)的環(huán)境及具體時(shí)間,發(fā)病急；2.主要癥狀:包括主要癥狀的部位,性質(zhì),持續(xù)時(shí)間；3.病情的發(fā)展與演變:包括起病后病情呈持續(xù)性還是；4.伴隨癥狀:包括伴隨癥狀

入 院 記 錄

姓名: 出生地: 性別: 常住地址: 年齡: 單位: 民族: 入院時(shí)間: 年 月 日 時(shí)

婚況: 病史采集時(shí)間: 年 月 日 時(shí)

職業(yè): 病史陳述者: 發(fā)病節(jié)氣 可靠程度： 主訴:有一個(gè)以上的主要癥狀應(yīng)按出現(xiàn)的先后列出.現(xiàn)病史:根據(jù)主訴分析,疾病發(fā)生,發(fā)展及診療過(guò)程,自此次患病出現(xiàn)第一個(gè)癥狀開(kāi)始至就診為止一段時(shí)間,按時(shí)間先后記錄.1.起病情況:包括起病時(shí)的環(huán)境及具體時(shí)間,發(fā)病急緩,原因或誘因,如無(wú)明確誘因時(shí),應(yīng)當(dāng)描述患者發(fā)病時(shí)的狀態(tài),如看武打片時(shí),特別應(yīng)注意病人的心理狀況和病前精神因素.2.主要癥狀:包括主要癥狀的部位,性質(zhì),持續(xù)時(shí)間及程度.3.病情的發(fā)展與演變:包括起病后病情呈持續(xù)性還是間歇性發(fā)作,是進(jìn)行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)或緩解,以及加重的因素.4.伴隨癥狀:包括伴隨癥狀出現(xiàn)的時(shí)間,特點(diǎn)及演變過(guò)程.5.診療過(guò)程:包括發(fā)病后治療的主要經(jīng)過(guò),做過(guò)何種檢查,檢查結(jié)果,癥狀名稱(chēng),手術(shù)方式;用藥的名稱(chēng),劑量,用法,時(shí)間及藥效反應(yīng):經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu),科室名稱(chēng)等.6.一般情況:發(fā)病后的精神與體力狀態(tài),體重,飲食,大小便等變化,對(duì)有鑒別診斷意義的陰性表現(xiàn)也應(yīng)列出.既史往:對(duì)病人過(guò)去的健康狀態(tài)及首患疾病,尤其是與本次疾病診療有密切關(guān)系的病史應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn),并按時(shí)間的先后順序記錄.感染性疾病史:有無(wú)肝炎,結(jié)核,傷寒,麻疹,猩紅熱等傳染性疾病及接觸史.營(yíng)養(yǎng)及新陳代謝疾病:體重變化情況,有無(wú)營(yíng)養(yǎng)障礙,多飲,多食,多汗,有無(wú)消瘦史.有無(wú)血脂異常情況.內(nèi)分泌系統(tǒng):有無(wú)發(fā)育畸形,性功能改變.第二性征變化及性格改變.有無(wú)閉經(jīng)泌乳,肥胖等病史.循環(huán)系統(tǒng):有無(wú)心慌,胸悶,心前區(qū)壓痛,頭暈及暈厥病史,有無(wú)高血壓史.呼吸系統(tǒng):有無(wú)慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,發(fā)熱,盜汗史.消化系統(tǒng):有無(wú)食欲不振,反酸,噯氣,吞咽困難,嘔吐,腹痛,腹脹, 腹瀉及黑便史.泌尿系統(tǒng):有無(wú)尿急,尿頻,尿痛,血尿,夜尿增多及顏面浮腫史.血液系統(tǒng):有無(wú)蒼白,乏力,皮下瘀血及出血點(diǎn),鼻衄史.免疫系統(tǒng):季節(jié)性喘促,過(guò)敏史,是否經(jīng)常出現(xiàn)過(guò)敏性皮疹,蕁麻疹史.骨骼及肌肉系統(tǒng):有無(wú)關(guān)節(jié)及肌肉的紅,腫,熱,痛和活動(dòng)障礙史.神經(jīng)系統(tǒng):有無(wú)意識(shí)障礙,肢體痙攣,感覺(jué)異常及運(yùn)動(dòng)異常史.是否經(jīng)常出現(xiàn)失眠,緊張,多慮,不悅,恐懼,壓抑.有無(wú)手術(shù)及外傷史,有無(wú)食物及藥物過(guò)敏史.應(yīng)當(dāng)記錄引起過(guò)敏的藥物名稱(chēng),用法,過(guò)敏的表現(xiàn)形式,治療方式等.輸血史:記錄輸血原因,量,次數(shù)等.預(yù)防接種史.個(gè)人史:(1)患者的出生地及經(jīng)歷地區(qū),特別要注意自然疫源地及地方病流行區(qū).(2)居住環(huán)境和條件.(3)生活及飲食習(xí)慣,煙酒嗜好程度,性格特點(diǎn).(4)過(guò)去及目前的職業(yè)及其工作情況,粉塵,毒物,放射性物質(zhì),傳染病接觸史等.(5)其他重要個(gè)人史.婚育史:記錄結(jié)婚年齡,配偶的健康狀況,如已死亡應(yīng)述明死亡原因及時(shí)間.女性患者要記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)情況.月經(jīng)史記錄格式為: 月經(jīng)生育史:初潮年齡 末次月經(jīng)時(shí)間(或絕經(jīng)年齡).月經(jīng)周期(天)3～6天、間隔天數(shù)28～30天

生育史:應(yīng)包括妊娠次數(shù),生產(chǎn)次數(shù)及生產(chǎn)情況(包括流產(chǎn),引產(chǎn)),避孕藥的使用情況及絕育手術(shù)等.家族史:記錄直系親屬和與本人生活密切相關(guān)的親屬健康狀況.病故者應(yīng)寫(xiě)明死亡年齡及死亡原因.家族中有無(wú)類(lèi)似患者,注意家族中有無(wú)腫瘤,高血壓病,心臟病,糖尿病,精神障礙及遺傳性疾病等病史應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)記錄.不允許只寫(xiě)“無(wú)特殊記載”.體 格 檢 查

T: ℃, P: 次/分, R: 次/分, BP: / mmHg,H: cm,W: kg.一般情況:發(fā)育(正常,不正常)與體型(勻稱(chēng)型,矮胖型,瘦長(zhǎng)型),營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)(良好,中等,不良),意識(shí)狀態(tài)(清醒,模糊,譫妄,嗜睡,昏睡,昏迷),面容與表情(急性,慢性,貧血,肝病,腎病,甲亢,病危,滿(mǎn)月等),望神,望色,體位(自動(dòng),被動(dòng),強(qiáng)迫,輾轉(zhuǎn)),步態(tài)(走路時(shí)的頻率,節(jié)律,方式和姿態(tài)).望形,望態(tài),面容與表情,神志,能否配合查體.小兒指紋.聽(tīng)聲音,聞氣味.皮膚黏膜:彈性,顏色(潮紅,蒼白,發(fā)紺,黃疸,色素沉著,色素脫失);濕度與出汗;皮疹(斑疹,玫瑰疹,丘疹,斑丘疹,蕁麻疹);皮下出血(瘀點(diǎn),紫癜,瘀斑,血腫),蜘蛛痣;皮下結(jié)節(jié)(大小,硬度,部位,活動(dòng)度,有無(wú)壓痛),皮下氣腫,潰瘍及瘢痕,并明確記述其部位,大小及形態(tài);毛發(fā).淋巴結(jié):全身或局部淺表淋巴結(jié)(耳前,耳后,乳突區(qū),枕骨下,頜下,頦下,頸后三角,頸前三角,鎖骨上窩,腋窩,滑車(chē)上,腹股溝部及腘窩)數(shù)目,大小,質(zhì)地,移動(dòng)度,表面是否光滑,有無(wú)紅腫,壓痛和波動(dòng),是否有瘢痕,潰瘍和瘺管等.頭顱五官:頭發(fā)(顏色,色澤,疏密度,有無(wú)脫發(fā),脫發(fā)的類(lèi)型),頭顱大小,形態(tài),壓痛,腫塊.眼:眉毛,睫毛,眼瞼(水腫,運(yùn)動(dòng),下垂,閉合不全,瞼內(nèi)翻),眼球

(凸出,凹陷,運(yùn)動(dòng),震顫,斜視),結(jié)膜(充血,水腫,蒼白,出血,濾泡),鞏膜,黃疸,角膜(混濁,瘢痕,反射),瞳孔(大小,形態(tài),對(duì)稱(chēng),對(duì)光及調(diào)節(jié)反應(yīng)),眼球(外型和運(yùn)動(dòng)).耳:耳郭,中耳,聽(tīng)力,分泌物,乳突壓痛.鼻:外形,鼻翼扇動(dòng),畸形,阻塞,鼻竇壓痛,分泌物,出血.口腔:口唇(顏色,皰疹,皸裂,潰瘍),氣味,牙,牙齦,舌體,舌質(zhì), 舌苔,口腔黏膜,扁桃體(大小,充血,分泌物,假膜),咽(色澤,分泌物,反射),喉(發(fā)音).頸部:對(duì)稱(chēng),強(qiáng)直,頸靜脈怒張,頸動(dòng)脈異常搏動(dòng),氣管位置,甲狀腺(大小,是否對(duì)稱(chēng),硬度,有無(wú)壓痛,是否光滑,有無(wú)結(jié)節(jié),震顫和血管雜音).胸部:胸廓(對(duì)稱(chēng),畸形,局部隆起,彈性,壓痛),呼吸(頻率,節(jié)律, 深度),胸壁(靜脈,皮下氣腫,壓痛,肋間隙回縮或膨隆),乳房(大小,對(duì)稱(chēng),外表,乳頭狀態(tài),有無(wú)溢液,腫塊的部位,大小,外形,硬度,壓痛及活動(dòng)等).肺部:望:呼吸類(lèi)型,呼吸頻率,深度及節(jié)律,運(yùn)動(dòng)(兩側(cè)對(duì)比),肋間隙增寬或變窄.觸:語(yǔ)顫,胸膜摩擦感,皮下捻發(fā)感.叩:叩診音(清音,濁音,實(shí)音,鼓音,過(guò)清音,空甕音,破壺音, 濁鼓音),肺上界,肺下界移動(dòng)度.聽(tīng):呼吸音(性質(zhì),強(qiáng)弱,異常呼吸音),病理性肺泡呼吸音,病理

性支氣管呼吸音,病理性支氣管肺泡呼吸音,干啰音(鼾音,哨笛音),濕啰音,聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音,胸膜摩擦音,語(yǔ)音傳導(dǎo).心臟:望:心前區(qū)隆起,心尖搏動(dòng)或心臟搏動(dòng)位置,范圍及強(qiáng)度,負(fù)性心尖搏動(dòng).觸:心尖搏動(dòng)的性質(zhì)及位置,范圍,節(jié)律,頻率及強(qiáng)度,震顫(部位, 期間,如舒張期,收縮期),心包摩擦感.叩:心臟左右濁音界,并注明鎖骨中線(xiàn)至正中線(xiàn)的距離.右(cm)肋間 左(cm)2-3 Ⅱ 2-3 2-3 Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9 MCL=8-10(cm)（鎖骨中線(xiàn)居正中線(xiàn)）

聽(tīng):心率(快,緩),心律(不齊,絕對(duì)不齊,早搏),心音(強(qiáng)度,第三心音,第四心音,心音分裂,額外心音,開(kāi)瓣音),心包摩擦音,人工瓣替換術(shù)后異常音等,雜音(舒張期,收縮期),雜音應(yīng)記錄出現(xiàn)的時(shí)期,最響部位,性質(zhì),傳導(dǎo)方向,強(qiáng)度和雜音與呼吸體位的關(guān)系等.血管:望:手背淺靜脈充盈情況,肝-頸靜脈反流征,毛細(xì)血管搏動(dòng)征.觸:脈象,橈動(dòng)脈的頻率,節(jié)律(規(guī)則,不規(guī)則,脈搏短促),有無(wú)奇脈,左右橈動(dòng)脈搏動(dòng)的比較,動(dòng)脈壁的性質(zhì),緊張度,硬度.聽(tīng):槍擊音與杜氏雙重雜音,血管雜音.周?chē)苷?腹部:望:外形(腹平,膨隆,凹陷,瘢痕),呼吸運(yùn)動(dòng),腹壁靜脈(怒張,曲張),腹壁皮膚(皮疹,腹紋),臍的狀態(tài),疝,蠕動(dòng)波,上腹部搏動(dòng).觸:腹壁緊張度,喜按,拒按,壓痛,反跳痛,液波震顫,腹部腫塊(部位,大小,表面形態(tài),邊緣,硬度,壓痛,移動(dòng)度).肝臟:大小(測(cè)定右鎖骨中線(xiàn)上肋前緣至肝下緣的距離或前正中

線(xiàn)上劍突至肝下緣的距離),質(zhì)地(質(zhì)軟,質(zhì)韌,質(zhì)硬),表面形態(tài)及邊緣,壓痛,搏動(dòng),肝區(qū)摩擦感.膽囊:大小,形態(tài),壓痛,墨菲征(Murphy sign),庫(kù)瓦西耶征(Courvoisier sign).脾臟:大小(以左肋緣下多少厘米(cm)表示,巨脾可以畫(huà)圖表示),質(zhì)地,表面形態(tài),有無(wú)壓痛及摩擦感.腎臟:大小,形狀,質(zhì)地,表面狀態(tài),敏感性和移動(dòng)度.輸尿管:壓痛點(diǎn)(季肋點(diǎn),上輸尿管,中輸尿管,肋脊點(diǎn),肋腰

點(diǎn));膀胱,胰臟觸診;麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛;腹部包塊(部位,大小,形態(tài),質(zhì)地,壓痛,搏動(dòng),移動(dòng)度及與鄰近器官的關(guān)系).叩:肝濁音界(上,下界),肝區(qū)叩擊痛,胃泡鼓音區(qū),脾臟叩擊痛, 腎臟叩擊痛,膀胱叩診,移動(dòng)性濁音,高度鼓音,Traubcs鼓音區(qū).聽(tīng):腸鳴音（4-5次/分鐘）(正常,增強(qiáng),減弱或消失),振水音,血管雜音,摩擦音,搔彈音.脊柱:側(cè)凸,后凸,活動(dòng)度,運(yùn)動(dòng)等,壓痛與叩擊痛.四肢與關(guān)節(jié):關(guān)節(jié)變形(梭形關(guān)節(jié),爪形手,膝內(nèi)翻,膝外翻),形態(tài)異常[杵狀指(趾),匙狀甲],靜脈曲張,骨折,關(guān)節(jié)(紅腫,疼痛,壓痛,積液,脫臼,活動(dòng)受限,畸形,強(qiáng)直),水腫,肌肉萎縮,肢體癱瘓或肌力與肌張力.指(趾)甲(榮枯,色澤,形狀)等.外生殖器,肛門(mén)和直腸:直腸,痔,肛裂,肛瘺,直腸指檢,外生殖器(根據(jù)病情需要作相應(yīng)的檢查).神經(jīng)系統(tǒng):腦神經(jīng):嗅神經(jīng),視神經(jīng)(視野,眼底),動(dòng)眼神經(jīng),滑車(chē)神經(jīng)和展神經(jīng),三叉神經(jīng),面神經(jīng),位聽(tīng)神經(jīng),舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng),副神經(jīng),舌下神經(jīng).感覺(jué)功能:淺感覺(jué)(痛覺(jué),溫度覺(jué),觸覺(jué)),深感覺(jué)(運(yùn)動(dòng)感覺(jué),位置

感覺(jué),振動(dòng)感覺(jué)),復(fù)合感覺(jué)(定位覺(jué),立體覺(jué),兩點(diǎn)鑒別覺(jué),圖形覺(jué)).隨意運(yùn)動(dòng),被動(dòng)運(yùn)動(dòng),不隨意運(yùn)動(dòng).角膜反射,腹壁反射,提睪反射), ,肱三頭肌反射,橈骨骨膜反射,膝反射及踝反射), 巴彬斯基征(Babinski sign),奧本海姆征(Oppenheim sign),戈登征(Gordon sign), 查多克征(Chaddock sign),貢達(dá)征(Gonda sign),霍夫曼征(Hoffmann sign),肌陣攣(myoclonus,髕陣攣,踝陣攣)]。頸強(qiáng)直(cervical rigidity),凱爾尼格征(Kernig sign),布魯津斯基征(Beudzinski sign)],，眼心反射,臥立位試驗(yàn),皮膚劃痕試驗(yàn),豎毛反射,心率變異性)等.專(zhuān)科情況:詳細(xì),全面描述專(zhuān)科疾病的陽(yáng)性,陰性體征,標(biāo)志性體征不得漏項(xiàng),必要時(shí)以圖示說(shuō)明.各關(guān)節(jié)特殊檢查

(1)脊柱檢查:頸椎及腰椎活動(dòng),抬物試驗(yàn),床邊試驗(yàn)(Gaenslen征),骨盆擠壓分離試驗(yàn),直腿抬高試驗(yàn),椎間孔擠壓試驗(yàn),臂從牽拉試驗(yàn),屈頸試驗(yàn)等.(2)髖關(guān)節(jié)檢查:Thomas征,“4”字試驗(yàn)(Feber征),站立提腿試驗(yàn)(Trendelenburg試驗(yàn)),Nelaton線(xiàn)等.(3)膝關(guān)節(jié)檢查:浮髕試驗(yàn),側(cè)方加壓應(yīng)力試驗(yàn),抽屜試驗(yàn),麥?zhǔn)?McMurray)征等.(4)肩關(guān)節(jié)檢查:Dugas征.(5)肘關(guān)節(jié)檢查:Mill征,肘后三角與Hueter線(xiàn)

輔助檢查: XXXX年XX月XX日 XXX醫(yī)院,血常規(guī)結(jié)果.年 月 日 醫(yī)院,尿常規(guī)結(jié)果.年 月 日 醫(yī)院,心電圖.年 月 日 醫(yī)院,X線(xiàn)結(jié)果.年 月 日 醫(yī)院,生化檢查結(jié)果.年 月 日 醫(yī)院,其他檢查結(jié)果

住院醫(yī)師：×××

另起一頁(yè)

首次病程記錄格式

1、(第一行)頂格書(shū)寫(xiě)病歷的時(shí)間：年、月、日、時(shí)、分。居中書(shū)寫(xiě)首次病程錄。

2、(第二行)空兩格書(shū)寫(xiě)患者姓名、年齡、性別、民族、出生地、婚否和發(fā)病入院主訴與入

院時(shí)間、方式。

3、(第三行或第四行)頂格書(shū)寫(xiě)病例特點(diǎn)(為與后面的診斷與診療計(jì)劃呼應(yīng)可標(biāo)寫(xiě)數(shù)字，如

一、病例特點(diǎn))，后接病例特點(diǎn)各項(xiàng)內(nèi)容。病例特點(diǎn)具體內(nèi)容與格式為：

1）患者系(嬰幼兒、青年、中、老年)，男/女性，病程有多長(zhǎng)時(shí)間(不需重寫(xiě)主訴或現(xiàn)病史)。

2）主要臨床表現(xiàn)：主要癥狀、體征、和有臨床鑒別意義的陰性體征。3）既往病史、過(guò)敏史，外傷手術(shù)史、輸血史。

4）體格檢查：四測(cè)值(T、R、P、Bp)，神志、反應(yīng)、和陽(yáng)性及有意義的陰性體征發(fā)生部位。

5）、輔助檢查資料結(jié)果：三大常規(guī)、血生化、心電圖、X照片、B超、CT、MIR、ERCP、MRCP等。

4.中醫(yī)辨病辨證分析：中醫(yī)辨病辨證依據(jù)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容:針對(duì)主病總結(jié)歸納四診資料,對(duì)病因,病機(jī),病位,病性,病勢(shì)演變進(jìn)行分析,得出辨證結(jié)論.5、初步診斷：

(1)中醫(yī)診斷:包括疾病診斷和證候診斷,中醫(yī)疾病診斷寫(xiě)主要疾病診斷.當(dāng)有2種以上中醫(yī)疾病診斷時(shí),中醫(yī)證候診斷只寫(xiě)中醫(yī)疾病第一診斷.(2)西醫(yī)診斷:此次住院治療的主要疾病診斷.如為“待查”,應(yīng)在待查下面,寫(xiě)出臨床首先考慮的至少兩個(gè)診斷.書(shū)寫(xiě)要求同入院記錄.6、西醫(yī)診斷依據(jù)及西醫(yī)鑒別診斷:指與本次主要疾病鑒別.鑒別內(nèi)容按病史,癥狀,體征,輔助檢查進(jìn)行.鑒別診斷的疾病至少3種.如果患者有多種疾病時(shí),只討論主要診斷及其并發(fā)癥,不要求對(duì)所有疾病進(jìn)行分析。

7.診療計(jì)劃:指主要的治療方案,以及為明確診斷需要做的各種檢查治療,依本次疾病的特點(diǎn)制定相應(yīng)的方案.要有針對(duì)性,要寫(xiě)具體內(nèi)容,不得過(guò)于簡(jiǎn)單.內(nèi)容如下:①擬查項(xiàng)目;②治療:列出西醫(yī)治療原則,藥物及有關(guān)內(nèi)容;中醫(yī)的治法,方藥;③對(duì)調(diào)攝,護(hù)理,生活起居中宜忌的具體要求.8.首次病程記錄必須有醫(yī)師簽名。

×年×月×日×?xí)r ×××主治醫(yī)師查房 患者入院第2天，一般情況（飲食夜眠情況，二便）昨夜有無(wú)特殊情況，如果沒(méi)就不寫(xiě)然后寫(xiě)當(dāng)天的查體情況，然后是到寫(xiě)病歷前收到的檢查報(bào)告，寫(xiě)全，逐一對(duì)異常做分析，沒(méi)意義的異常也要交代下為什么不處理，通常一句“無(wú)明顯臨床表現(xiàn)支持，暫無(wú)處理，下次復(fù)查”然后是XX主治醫(yī)師今日查房后分析病情回顧病史，XXXX可以把入院的診斷依據(jù)以及有用的檢查報(bào)告寫(xiě)進(jìn)去。最后接治療意見(jiàn)，當(dāng)天做的醫(yī)囑改動(dòng)以及為什么（原因其實(shí)可以偷懶不寫(xiě)或者模糊些，但不能不寫(xiě)醫(yī)囑改動(dòng)）最后加句加強(qiáng)病情觀(guān)察，最后簽名。

日常病程記錄記錄的基本內(nèi)容：

1）神志、精神、情緒、飲食、睡眠、大小便等一般情況；

2）患者反映（主訴）；；3）主要癥狀和體征變化；；4）新出現(xiàn)的癥狀、體征和并發(fā)癥；；5）診療、操作情況；；6）重要輔助檢查結(jié)果與分析；；7）治療效果的觀(guān)察和分析；；8）重要醫(yī)囑更改及原因，尤其抗生素的應(yīng)用及變更理；9）臨時(shí)處理的依據(jù)、方法和效果；；10）嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)、處理措施及效果；；11）有關(guān)病史的補(bǔ)充資料；；12）修正診斷或補(bǔ)充診斷及其依據(jù)；；13

2）患者反映（主訴）；

3）主要癥狀和體征變化；

4）新出現(xiàn)的癥狀、體征和并發(fā)癥；

5）診療、操作情況；

6）重要輔助檢查結(jié)果與分析；

7）治療效果的觀(guān)察和分析；

8）重要醫(yī)囑更改及原因，尤其抗生素的應(yīng)用及變更理由； 9）臨時(shí)處理的依據(jù)、方法和效果；

10）嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)、處理措施及效果；

11）有關(guān)病史的補(bǔ)充資料；

12）修正診斷或補(bǔ)充診斷及其依據(jù)；

13）同病人及其家屬的告知情況及有關(guān)人員的反映和要求等。

++科主任查房

今日++主任醫(yī)師查房,聽(tīng)取匯報(bào),詳細(xì)查體:患者一般情況,二便情況,查體情況,病情變化..........分析病情指出:........指示:...............遵醫(yī)囑執(zhí)行

中醫(yī)針灸科病歷書(shū)寫(xiě)要求

一,專(zhuān)科檢查

本專(zhuān)科檢查的重點(diǎn)是神經(jīng)系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)等的檢查.四診中應(yīng)補(bǔ)充體表壓痛點(diǎn);辨證依據(jù)中應(yīng)有經(jīng)絡(luò)辨證內(nèi)容.二,治法

治則治法中要說(shuō)明治療原則,處方選穴,穴方意義.針刺要詳細(xì)記錄補(bǔ)瀉方法,留針時(shí)間,療程間隔;刺血療法要有出血量的要求;灸法要說(shuō)明艾灸種類(lèi),施灸時(shí)間,施灸壯數(shù);電針要說(shuō)明選擇的波型,頻率,刺激強(qiáng)度;穴位注射要說(shuō)明藥物劑量(可根據(jù)患者具體情況加以重點(diǎn)描寫(xiě)。交班記錄(標(biāo)題,居中):(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院日期,交班日期.(2)入院后扼要病情小結(jié),包括入院的病史,查體及輔助檢查有診療意義的結(jié)果.(3)入院診斷.(4)診療經(jīng)過(guò).包括入院后診斷變更的理由,以及已經(jīng)完成和正在進(jìn)行的治療.(5)目前情況,存在問(wèn)題及診治過(guò)程中的難點(diǎn).(6)目前診斷.(7)交班注意事項(xiàng).(8)醫(yī)師簽名.2.接班記錄:要求由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成,格式要求同交班記錄.重點(diǎn)描述接班后的四診和體檢所見(jiàn),擬定進(jìn)一步的診療計(jì)劃和即刻的處理措施.接班記錄(標(biāo)題,居中):(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院日期,接班日期.(2)扼要地進(jìn)行病情小結(jié),包括入院后病情變化和入院診斷.(3)診療經(jīng)過(guò),包括已經(jīng)完成的療程和正在進(jìn)行的治療.(4)接班后對(duì)病史和體檢的補(bǔ)充和更正.(5)目前診斷.(6)診療過(guò)程中還存在的問(wèn)題.(7)接班治療計(jì)劃和注意事項(xiàng).(8)醫(yī)師簽ming.注意:患者住院7天以上(含7天)更換主管醫(yī)師,應(yīng)寫(xiě)交接班記錄.同一科室由監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入普通病房應(yīng)寫(xiě)交班記錄.六,轉(zhuǎn)科記錄書(shū)寫(xiě)格式及要求

轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí),經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后,由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄.包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄.轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成(緊急情況除外);轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成.轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期,轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期,患者姓名,性別,年齡,主訴,入院情況,入院診斷,診療經(jīng)過(guò),目前情況,目前診斷,轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃,醫(yī)師簽名等.1.轉(zhuǎn)出記錄(標(biāo)題,居中)(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院時(shí)間,轉(zhuǎn)出時(shí)間,轉(zhuǎn)入科別.(2)入院時(shí)情況.(3)入院診斷.(4)診療經(jīng)過(guò).(5)目前情況,包括查體和轉(zhuǎn)科理由.(6)轉(zhuǎn)科診斷,本科病在先,他科病在后.(7)轉(zhuǎn)科后注意事項(xiàng).(8)醫(yī)師簽名.2.轉(zhuǎn)入記錄(標(biāo)題,居中)(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院時(shí)間,轉(zhuǎn)出科別,轉(zhuǎn)入時(shí)間.(2)轉(zhuǎn)入前的病情及所采取的診療措施.(3)轉(zhuǎn)入原因.(4)目前情況,目前診斷.(5)轉(zhuǎn)入后診療計(jì)劃及措施.(6)醫(yī)師簽名.注意:轉(zhuǎn)出記錄的重點(diǎn)應(yīng)放在患者當(dāng)時(shí)的病情及注意事項(xiàng),而轉(zhuǎn)入記錄的重點(diǎn)是轉(zhuǎn)入本科后根據(jù)病情制定的診療計(jì)劃.七,階段小結(jié)書(shū)寫(xiě)格式及要求

階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng),由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結(jié).階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期,小結(jié)日期,患者姓名,性別,年齡,主訴,入院情況,入院診斷,診療經(jīng)過(guò),目前情況,目前診斷,診療計(jì)劃,醫(yī)師簽ming等.階段小結(jié)(標(biāo)題,居中)(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院時(shí)間,已住院天數(shù).(2)入院診斷.(3)入院后病情變化和診療經(jīng)過(guò).(4)診斷變更的理由及依據(jù)和目前診斷.(5)目前存在的問(wèn)題.(6)今后診療計(jì)劃和注意事項(xiàng).(7)醫(yī)師簽名.注意:患者住院30天內(nèi)必須有階段小結(jié).當(dāng)患者檢查和治療告一段落,可以提前進(jìn)行階段小結(jié),也可以推后1~2天,但不得超過(guò)33天.交(接)班記錄,轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié),再次階段小結(jié)的時(shí)間應(yīng)以轉(zhuǎn)入或交班記錄時(shí)間為基礎(chǔ)進(jìn)行計(jì)算.。

第二篇：病歷書(shū)寫(xiě)

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求

一、病歷書(shū)寫(xiě)一般要求：

1、病歷記錄一律用鋼筆(藍(lán)或黑)書(shū)寫(xiě)，字跡清楚、用字規(guī)范、詞句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書(shū)面整潔。如有藥物過(guò)敏，須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼、醫(yī)生應(yīng)簽全名。

2、各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不得使用俗語(yǔ)。

3、病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，疾病名稱(chēng)或個(gè)別名詞尚無(wú)恰當(dāng)譯名者，可寫(xiě)外文原名。藥物名稱(chēng)應(yīng)用中文；診斷應(yīng)按照疾病名稱(chēng)填寫(xiě)。

4、簡(jiǎn)化字應(yīng)按國(guó)務(wù)院公布的“簡(jiǎn)化字總表”的規(guī)定書(shū)寫(xiě)。

5、度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書(shū)寫(xiě)時(shí)一律采用國(guó)際符號(hào)。

6、日期和時(shí)間寫(xiě)作舉例1989．7．30．4或5pm。

7、病歷的每頁(yè)均應(yīng)填寫(xiě)病人姓名、住院號(hào)和頁(yè)碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫(xiě)姓名、性別、病歷號(hào)及日期。

8、癌癥、精神病等特殊疾病的病歷診斷必須有上級(jí)醫(yī)院的病理報(bào)告、診斷證明及相關(guān)資料。

二、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求：

1、要簡(jiǎn)明扼要，患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址，主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見(jiàn)等，均記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。

2、初診必須系統(tǒng)檢查體格，時(shí)隔三個(gè)月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化隨時(shí)進(jìn)行全面檢查并記錄。

3、重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷。

4、每次診療完畢作出印象診斷，如與過(guò)去診斷相同亦應(yīng)寫(xiě)“同

前”。兩次不能確診應(yīng)提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，詳細(xì)記載會(huì)診內(nèi)容及今后診斷計(jì)劃，以便復(fù)診時(shí)參考。

5、病歷副頁(yè)及各種化驗(yàn)單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項(xiàng)填寫(xiě)。年齡要寫(xiě)實(shí)足年齡，不準(zhǔn)寫(xiě)“成”字。

6、根據(jù)病情給病人開(kāi)診斷證明書(shū)，要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治患者，醫(yī)師不得開(kāi)診斷書(shū)。

7、患者需住院時(shí)，由醫(yī)師在病歷上寫(xiě)明住院原因和初步診斷，記錄力求詳盡。

8、門(mén)診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)院患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)轉(zhuǎn)院病歷摘要。

三、急診病歷書(shū)寫(xiě)要求：

原則上與門(mén)診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：

1、應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間，記錄時(shí)詳至?xí)r、分。

2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。

3、危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄專(zhuān)業(yè)醫(yī)師的會(huì)診等內(nèi)容。

4、對(duì)需要即刻搶救的患者，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫(xiě)病歷，或邊搶救邊觀(guān)察記錄，以不延誤搶救為前提。

四、住院病歷書(shū)寫(xiě)要求：

1、住院病歷由住院醫(yī)師或試用期醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，在主治醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。

2、對(duì)新入院患者必須書(shū)寫(xiě)住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。

3、住院病歷應(yīng)盡可能于次晨查房前完成，最遲須在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。急癥、危重患者可先書(shū)寫(xiě)詳細(xì)的病程記錄，待病情允許時(shí)再完成住院病歷。

4、住院病歷必須由主治醫(yī)師及時(shí)審閱，做必要的修改和補(bǔ)充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應(yīng)重新抄寫(xiě)。

五、入院記錄書(shū)寫(xiě)要求：

1、入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要。

2、入院記錄由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。

3、對(duì)既往史及系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族吏及體格檢查中與本病無(wú)關(guān)的資料可適當(dāng)簡(jiǎn)化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性及陰性資料必須具備。

六、再次入院病歷和再次入院記錄的書(shū)寫(xiě)要求：

1、因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的患者，書(shū)寫(xiě)再次入院病歷和記錄。因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫(xiě)再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院己錄的要求及格式書(shū)寫(xiě)，可將過(guò)去的住院診斷列入既往史中。

2、書(shū)寫(xiě)再次入院記錄時(shí)，應(yīng)將過(guò)去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過(guò)，詳細(xì)記錄于病歷中。對(duì)既往史、家族史等可從略，但如有新情況，應(yīng)加以補(bǔ)充。

3、患者再次入院后，醫(yī)師應(yīng)將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后。

4、再次入院病歷和記錄的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及格式同住院病歷和記錄。

七、病歷中其他記錄的書(shū)寫(xiě)要求：

1、病程記錄：首次病程記錄應(yīng)包括癥狀、體征，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計(jì)劃，重?；颊哂^(guān)察病情變化的注意事項(xiàng)。

病程記錄應(yīng)包括病情變化(癥狀、體征)、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)、醫(yī)技科室檢查結(jié)果、特殊治療的效果及反應(yīng)、重要醫(yī)囑的更改及理由、會(huì)診意見(jiàn)及對(duì)原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人每1-2天記錄一次，慢性患者可3天記錄一次，重?；颊呋虿∏橥蝗粣夯邞?yīng)隨時(shí)記錄。

2、交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫(xiě)出接班記錄。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。

3、決定轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)院記錄，由組長(zhǎng)審查簽字。

4、出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情變化及治療經(jīng)過(guò)、效果，出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)生書(shū)寫(xiě)，并同時(shí)抄寫(xiě)于門(mén)診病歷中，以便門(mén)診復(fù)查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間及原因，經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，組長(zhǎng)審查簽字。

八、患者轉(zhuǎn)院、出院、死亡，值班護(hù)士按規(guī)定排列順序整理病歷，在病房存檔。

住院期間病案排列：出院后病案排列：

體溫記錄單(逆序)住院病案首頁(yè)(封面)

醫(yī)囑單(逆序)出院記錄單(順序)

住院病歷(順序)入院記錄(順序)

入院記錄(順序)住院病歷(順序)

病程記錄(順序)病程記錄(順序)會(huì)診記錄(逆序)會(huì)診記錄(順序)特殊治療單(逆序)特殊治療單

化驗(yàn)粘貼單化驗(yàn)粘貼單(逆序)X線(xiàn)檢查記錄

特殊檢查單X

出院記錄單

住院病案首頁(yè)(封面)

門(mén)診病歷

護(hù)理病歷(順序)護(hù)理病歷(順序)線(xiàn)檢查記錄 特殊檢查單(順序)醫(yī)囑單(順序)體溫單(順序)門(mén)診病歷

第三篇：病歷書(shū)寫(xiě)

一般項(xiàng)目(general data)包括姓名，性別，年齡，婚姻，出生地(寫(xiě)明省、市、縣)，民族，職業(yè)，工作單位，住址，病史敘述者(應(yīng)注明與患者的關(guān)系)，可靠程度，入院日期(急危重癥患者應(yīng)注明時(shí)、分)，記錄日期。需逐項(xiàng)填寫(xiě)，不可空缺。主訴(chief complaints)患者就診最主要的原因，包括癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間。主訴多于一項(xiàng)則按發(fā)生的先后次序列出，并記錄每個(gè)癥狀的持續(xù)時(shí)間。主訴要簡(jiǎn)明精煉，一般在1～2句，20字左右。在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院目的是為進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療(手術(shù)，化療)者可用病名，如白血病入院定期化療。一些無(wú)癥狀(體征)的實(shí)驗(yàn)室檢查異常也可直接描述，如發(fā)現(xiàn)血糖升高1個(gè)月。現(xiàn)病史(history of present illness)現(xiàn)病史是住院病歷書(shū)寫(xiě)的重點(diǎn)內(nèi)容，應(yīng)結(jié)合問(wèn)診內(nèi)容，經(jīng)整理分析后，圍繞主訴進(jìn)行描寫(xiě)，主要內(nèi)容應(yīng)包括：

1．起病情況：患病時(shí)間、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因和誘因。2．主要癥狀的特點(diǎn)：應(yīng)包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度以及加重或緩解的因素。

3．病情的發(fā)展與演變：包括主要癥狀的變化以及新近出現(xiàn)的癥狀。4．伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、特點(diǎn)及其演變過(guò)程，各伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的相互關(guān)系。5．記載與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料。

6．診療經(jīng)過(guò)：何時(shí)、何處就診，作過(guò)何種檢查，診斷何病，經(jīng)過(guò)何種治療，所有藥物名稱(chēng)、劑量及效果。

7．一般情況：目前的食欲、大小便、精神、體力、睡眠、體重改變等情況。書(shū)寫(xiě)現(xiàn)病史時(shí)應(yīng)注意：

1．凡與現(xiàn)病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。

2．若患者存在兩個(gè)以上不相關(guān)的未愈疾病時(shí)，現(xiàn)病史可分段敘述或綜合記錄。3．凡意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故，應(yīng)詳細(xì)客觀(guān)記錄，不得主管臆測(cè)。

4．現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)應(yīng)注意層次清晰，盡可能反映疾病的發(fā)展和演變。5．現(xiàn)病史描寫(xiě)的內(nèi)容要與主訴保持一致性。既往史(past history)1．預(yù)防接種及傳染病史。2．藥物及其他過(guò)敏史。3．手術(shù)、外傷史及輸血史。4．過(guò)去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧。系統(tǒng)回顧(review of systems)呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血、發(fā)熱、盜汗、與肺結(jié)核患者密切接觸史等。

循環(huán)系統(tǒng)：心悸、氣促、咯血、發(fā)紺，心前區(qū)痛、暈厥、水腫及高血壓、動(dòng)脈硬化、心臟疾病、風(fēng)濕熱病史等。

消化系統(tǒng)：腹脹、腹痛、噯氣、反酸、嘔血、便血、黃疸和腹瀉、便秘史等。泌尿系統(tǒng)：尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢或淋瀝，尿色(洗肉水樣或醬油色)，清濁度，水腫，腎毒性藥物應(yīng)用史，鉛、汞化學(xué)毒物接觸或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性傳播疾病史。

造血系統(tǒng)：頭暈、乏力，皮膚或黏膜瘀點(diǎn)、紫癜、血腫，反復(fù)鼻出血，牙齦出血，骨骼痛，化學(xué)藥品、工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)接觸史等。

內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、煩渴、多飲、多尿、頭痛、視力障礙、肌肉震顫、性格、體重、皮膚、毛發(fā)和第二性征改變史等。神經(jīng)精神系統(tǒng)：頭痛、失眠或意識(shí)障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)異常、性格改變、記憶力和智能減退等。

肌肉骨骼系統(tǒng)：關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、肢體麻木、痙攣、萎縮、癱瘓史等。個(gè)人史(personal history)1．出生地及居留地 有無(wú)血吸蟲(chóng)病疫水接觸史，是否到過(guò)其他地方病或傳染病流行地區(qū)及其接觸情況。

2．生活習(xí)慣及嗜好 有無(wú)嗜好(煙、酒、常用藥品、麻醉毒品)及其用量和年限。

3．職業(yè)和工作條件 有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。4．冶游史 有無(wú)婚外性行為，有否患過(guò)下疳、淋病、梅毒等。婚姻史(marital history)記錄未婚或已婚，結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等。月經(jīng)史(menstrual history)、生育史(childbearing history)記錄格式如下：

初潮年齡末次月經(jīng)時(shí)間(或絕經(jīng)年齡)并記錄月經(jīng)量、顏色，有無(wú)血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。

生育情況按下列順序?qū)懨鳎鹤阍路置鋽?shù)—早產(chǎn)數(shù)—流產(chǎn)或人流數(shù)—存活數(shù)。并記錄計(jì)劃生育措施。家族史(family history)1．父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有否患有與患者同樣的疾??；如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡。

2．家族中有無(wú)結(jié)核、肝炎性病等傳染性疾病。3．有無(wú)家族性遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等。

體格檢查 體溫 ℃ 脈搏 次／分 呼吸 次／分 血壓 ／mmHg(／kPa)體重 kg 一般狀況：

發(fā)育(正常、異常)，營(yíng)養(yǎng)(良好、中等、不良、肥胖)，神志(清楚、淡漠、模糊、昏睡、譫妄、昏迷)，體位(自主、被動(dòng)、強(qiáng)迫)，面容與表情(安靜，憂(yōu)慮，煩躁，痛苦，急、慢性病容或特殊面容)，檢查能否合作。皮膚、黏膜：

顏色(正常、潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃染、色素沉著)，溫度，濕度，彈性，有無(wú)水腫、皮疹、瘀點(diǎn)、紫癜、皮下結(jié)節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕，毛發(fā)的生長(zhǎng)及分布。淋巴結(jié)：

全身或局部淋巴結(jié)有無(wú)腫大(部位、大小、數(shù)目、硬度、活動(dòng)度或粘連情況，局部皮膚有無(wú)紅腫、波動(dòng)、壓痛、瘺管、瘢痕等)。頭部及其器官：

頭顱：大小、形狀，有無(wú)腫塊、壓痛、瘢痕，頭發(fā)(量、色澤、分布)。眼：眉毛(脫落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼瞼(水腫、運(yùn)動(dòng)、下垂)，眼球(凸出、凹陷、運(yùn)動(dòng)、斜視、震顫)，結(jié)膜(充血、水腫、蒼白、出血、濾泡)，鞏膜(黃染)，角膜(云翳、白斑、軟化、潰瘍、瘢痕、反射、色素環(huán))，瞳孔(大小、形態(tài)、對(duì)稱(chēng)或不對(duì)稱(chēng)、對(duì)光反射及調(diào)節(jié)與輻輳反射)。耳：有無(wú)畸形、分泌物、乳突壓痛、聽(tīng)力。

鼻：有無(wú)畸形。鼻翼扇動(dòng)、分泌物、出血、阻塞，有無(wú)鼻中隔偏曲或穿孔和鼻竇壓痛等。

口腔：氣味，有無(wú)張口呼吸，唇(畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著)，牙齒(齲齒、缺齒、義齒、殘根、斑釉齒)，牙齦(色澤、腫脹、潰瘍、溢膿、出血、鉛線(xiàn))，舌(形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運(yùn)動(dòng)、震顫、偏斜)，頰黏膜(發(fā)疹、出血點(diǎn)、潰瘍、色素沉著)，咽(色澤、分泌物、反射、懸雍垂位置)，扁桃體(大小、充血、分泌物、假膜)，喉(發(fā)音清晰、嘶啞、喘鳴、失音)。頸部：

對(duì)稱(chēng)，強(qiáng)直，有無(wú)頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征，頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管位置，甲狀腺(大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、血管雜音)。胸部：

胸廓(對(duì)稱(chēng)、畸形，有無(wú)局部隆起或塌陷、壓痛)，呼吸(頻率、節(jié)律、深度)，乳房(大小，乳頭，有無(wú)紅腫、壓痛、腫塊和分泌物)，胸壁有無(wú)靜脈曲張、皮下氣腫等。肺：

視診 呼吸運(yùn)動(dòng)(兩側(cè)對(duì)比)，呼吸類(lèi)型，有無(wú)肋間隙增寬或變窄。觸診 呼吸活動(dòng)度、語(yǔ)顫(兩側(cè)對(duì)比)，有無(wú)胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感等。叩診 叩診音(清音、過(guò)清音、濁音、實(shí)音、鼓音及其部位)，肺下界及肺下界移動(dòng)度。

聽(tīng)診 呼吸音(性質(zhì)、強(qiáng)弱，異常呼吸音及其部位)，有無(wú)干、濕性啰音和胸膜摩擦音，語(yǔ)音傳導(dǎo)(增強(qiáng)、減弱、消失)等。心：

視診 心前區(qū)隆起，心尖搏動(dòng)或心臟搏動(dòng)位置，范圍和強(qiáng)度。

觸診 心尖搏動(dòng)的性質(zhì)及位置，有無(wú)震顫(部位、時(shí)期)和心包摩擦感。叩診 心臟左、右濁音界，可用左、右第2、3、4、5肋間距正中線(xiàn)的距離(cm)表示。須注明左鎖骨中線(xiàn)距前正中線(xiàn)的距離(cm)。

聽(tīng)診 心率，心律，心音的強(qiáng)弱，Pz和A。強(qiáng)度的比較，有無(wú)心音分裂、額外心音、雜音(部位、性質(zhì)、時(shí)期、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向以及與運(yùn)動(dòng)、體位和呼吸的關(guān)系；收縮期雜音強(qiáng)度用6級(jí)分法，如描述3級(jí)收縮期雜音，應(yīng)寫(xiě)作“3／6級(jí)收縮期雜音”；舒張期雜音分為輕、中、重三度)和心包摩擦音等。

橈動(dòng)脈：脈搏頻率，節(jié)律(規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短絀)，有無(wú)奇脈和交替脈等，搏動(dòng)強(qiáng)度，動(dòng)脈壁彈性，緊張度。

周?chē)苷鳎河袩o(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)、射槍音、水沖脈和動(dòng)脈異常搏動(dòng)。腹部：腹圍(腹水或腹部包塊等疾病時(shí)測(cè)量)。

視診 形狀(對(duì)稱(chēng)、平坦、膨隆、凹陷)，呼吸運(yùn)動(dòng)，胃腸蠕動(dòng)波，有無(wú)皮疹、色素、條紋、瘢痕、腹壁靜脈曲張(及其血流方向)，疝和局部隆起(器官或包塊)的部位、大小、輪廓，腹部體毛。

觸診 腹壁緊張度，有無(wú)壓痛、反跳痛、液波震顫、腫塊(部位、大小、形狀、硬度、壓痛、移動(dòng)度、表面情況、搏動(dòng))。

肝臟：大小(右葉以右鎖骨中線(xiàn)肋下緣，左葉以前正中線(xiàn)劍突下至肝下緣多少厘米表示)，質(zhì)地(工度：軟；Ⅱ度：韌；Ⅲ度：硬)，表面(光滑度)，邊緣，有無(wú)結(jié)節(jié)、壓痛和搏動(dòng)等。

膽囊：大小，形態(tài)，有無(wú)壓痛、Murphy征。

脾臟：大小，質(zhì)地，表面，邊緣，移動(dòng)度，有無(wú)壓痛、摩擦感，脾臟明顯腫大時(shí)以二線(xiàn)測(cè)量法表示。

腎臟：大小、形狀、硬度、移動(dòng)度、有無(wú)壓痛。膀胱：膨脹、腎及輸尿管壓痛點(diǎn)。

叩診 肝上界在第幾肋間，肝濁音界(縮小、消失)，肝區(qū)叩擊痛，有無(wú)移動(dòng)性濁音、高度鼓音、腎區(qū)叩擊痛等。

聽(tīng)診 腸鳴音(正常、增強(qiáng)、減弱、消失、金屬音)，有無(wú)振水音和血管雜音等。

肛門(mén)、直腸：

視病情需要檢查。有無(wú)腫塊、裂隙、創(chuàng)面。直腸指診(括約肌緊張度，有無(wú)狹窄、腫塊、觸痛、指套染血；前列腺大小、硬度，有無(wú)結(jié)節(jié)及壓痛等)。外生殖器：

根據(jù)病情需要作相應(yīng)檢查。

男性：包皮，陰囊，睪丸，附睪，精索，有無(wú)發(fā)育畸形、鞘膜積液。女性：檢查時(shí)必須有女醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)，必要時(shí)請(qǐng)婦科醫(yī)生檢查。包括外生殖器(陰毛、大小陰唇、陰蒂、陰阜)和內(nèi)生殖器(陰道、子宮、輸卵管、卵巢)。脊柱：

活動(dòng)度，有無(wú)畸形(側(cè)凸、前凸、后凸)、壓痛和叩擊痛等。四肢：

有無(wú)畸形，杵狀指(趾)，靜脈曲張，骨折及關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，強(qiáng)直，水腫，肌肉萎縮，肌張力變化或肢體癱瘓等，記錄肌力。神經(jīng)反射：

生理反射：淺反射(角膜反射、腹壁反射、提睪反射)。

深反射(肱二頭肌、肱三頭肌及膝腱、跟腱反射)。

病理反射：巴彬斯奇征、奧本漢姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征。腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、凱爾尼格征、布魯津斯基征。必要時(shí)作運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)等及神經(jīng)系統(tǒng)其他特殊檢查。專(zhuān)科情況：

外科、耳鼻咽喉科、眼科、婦產(chǎn)科、口腔科、介入放射科、神經(jīng)精神等專(zhuān)科需寫(xiě)“外科情況”、“婦科檢查”??主要記錄與本專(zhuān)科有關(guān)的體征，前面體格檢查中的相應(yīng)項(xiàng)目不必重復(fù)書(shū)寫(xiě)，只寫(xiě)“見(jiàn)××科情況”。

實(shí)驗(yàn)室及器械檢查

記錄與診斷相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果及檢查日期，包括患者入院后24h內(nèi)應(yīng)完成的檢查結(jié)果，如血、尿、糞常規(guī)和其他有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，X線(xiàn)、心電圖、超聲波、肺功能、內(nèi)鏡、CT、血管造影、放射性核素等特殊檢查。如系在其他醫(yī)院所作的檢查，應(yīng)注明該醫(yī)院名稱(chēng)及檢查日期。

病歷摘要

簡(jiǎn)明扼要、高度概述病史要點(diǎn)，體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查的重要陽(yáng)性和具重要鑒別意義的陰性結(jié)果，字?jǐn)?shù)以不超過(guò)300字為宜。

診 斷

診斷名稱(chēng)應(yīng)確切，分清主次，順序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并發(fā)癥列于有關(guān)主病之后，伴發(fā)病排列在最后。診斷應(yīng)盡可能的包括病因診斷、病理解剖部位和功能診斷。對(duì)一時(shí)難以肯定診斷的疾病，可在病名后加“?”。一時(shí)既查不清病因，也難以判定在形態(tài)和功能方面改變的疾病，可暫以某癥狀待診或待查，并應(yīng)在其下注明一二個(gè)可能性較大或待排除疾病的病名，如“發(fā)熱待查，腸結(jié)核?”

第四篇：病歷書(shū)寫(xiě)

----病案書(shū)寫(xiě)

病案系病歷及其它醫(yī)療護(hù)理文件的總稱(chēng)。病歷包括入院記錄、入院病歷、病程記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄和門(mén)診記錄等。1．新入院患者的入院記錄由住院醫(yī)師認(rèn)真書(shū)寫(xiě)。有實(shí)習(xí)醫(yī)師者，除入院記錄外，另由實(shí)習(xí)醫(yī)師系統(tǒng)書(shū)寫(xiě)入院病歷。入院病歷不可代替入院記錄。在病史詢(xún)問(wèn)及體格檢查時(shí)，住院醫(yī)師應(yīng)指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行。2．入院病歷及入院記錄須在采取病史及體格檢查后，經(jīng)過(guò)綜合分析、加工整理后書(shū)寫(xiě)。所有內(nèi)容與數(shù)字須確實(shí)可靠簡(jiǎn)明扼要，避免含糊籠統(tǒng)及主觀(guān)臆斷；對(duì)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)應(yīng)詳盡描述，有鑒別診斷價(jià)值的陰性材料亦應(yīng)列入。各種癥狀和體征應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)記錄，不得用診斷名詞?；颊咛峒耙郧八颊呒膊∥吹么_診者，其病名應(yīng)附加引號(hào)。對(duì)與本病有關(guān)的疾病，應(yīng)注明癥狀及診療經(jīng)過(guò)。所述各類(lèi)事實(shí)，應(yīng)盡可能明確其發(fā)生日期（或年齡）及地點(diǎn)，急性病宜詳詢(xún)發(fā)病時(shí)刻。3．入院病歷及入院記錄除著重記錄與本專(zhuān)科密切有關(guān)的病史、體征、檢驗(yàn)及其它檢查結(jié)果外，對(duì)于病人所患非本科的傷病情況及診療經(jīng)過(guò)也應(yīng)注意記錄。所有未愈傷病，不論病史久暫，均應(yīng)列入現(xiàn)病史中；已愈或已久不復(fù)發(fā)者方可列入過(guò)去病史。在列述診斷中，也應(yīng)將當(dāng)前存在，尚痊愈的傷病名稱(chēng)逐一列舉。屬于他院轉(zhuǎn)入或再次入院的患者，均應(yīng)按新入院患者處理。由他科轉(zhuǎn)入者應(yīng)寫(xiě)轉(zhuǎn)入。由本科不同病區(qū)或病室轉(zhuǎn)入者，只需在病程記錄中作必要的記載與補(bǔ)充即可。4．入院病歷及入院記錄盡可能于次晨主治醫(yī)師巡診前完成，最遲須在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。如因患者病重未能詳查而在24小時(shí)內(nèi)不能完成入院病歷時(shí)，則詳細(xì)病程記錄務(wù)須及時(shí)完成；入院病歷可待情況許可時(shí)補(bǔ)足。大批收容時(shí)，由主任醫(yī)師酌情規(guī)定完成病歷的時(shí)間5．除產(chǎn)科及大批同類(lèi)病患者入院外，不可采用表格代替病歷；如需用表格式病歷，須經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)。6．疾病診斷和手術(shù)名稱(chēng)及編號(hào)，采用國(guó)際衛(wèi)生組織出版的《國(guó)際疾病名稱(chēng)分類(lèi)》（最新版），便于統(tǒng)計(jì)和分析。所用譯名暫以《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》（人民衛(wèi)生出版社出版）為準(zhǔn)，疾病名稱(chēng)及個(gè)別名詞如尚無(wú)妥善譯名者，可用原文或拉丁文。7．任何記錄均應(yīng)注明年、月、日。患者的急診、搶救、手術(shù)等記錄，應(yīng)記明時(shí)刻。如1991年7月6日下午9時(shí)30分，可寫(xiě)作199-7-6，21:30。醫(yī)師書(shū)寫(xiě)各項(xiàng)病案記錄告一段落時(shí)，應(yīng)簽署本人姓名，簽名應(yīng)清晰易辨。住院患者的病歷應(yīng)經(jīng)各級(jí)醫(yī)師審閱。實(shí)習(xí)醫(yī)師所寫(xiě)各項(xiàng)病案記錄，應(yīng)由住院醫(yī)師以紅筆修正及簽名。修改病歷應(yīng)在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成。修改甚多者應(yīng)予謄清。8．每張用紙均須填寫(xiě)患者姓名、住院號(hào)、科別及用紙次序頁(yè)數(shù)。入院記錄、入院病歷及病程記錄應(yīng)分別編排頁(yè)碼。9．根據(jù)醫(yī)院具體情況，必要時(shí)書(shū)寫(xiě)中西醫(yī)結(jié)合病歷，于西醫(yī)病歷中增加中醫(yī)四診所得資料及中醫(yī)辨證分析。西醫(yī)診斷與中醫(yī)診斷或辯證分型并列。其它醫(yī)護(hù)記錄亦應(yīng)反應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合情況。

10．各項(xiàng)記錄內(nèi)容應(yīng)充實(shí)完整，文詞簡(jiǎn)潔確切，通俗易懂。各種記錄除另有規(guī)定外，一律用藍(lán)黑墨水筆書(shū)寫(xiě)。要求字體端正清楚，不可用草書(shū)及杜撰怪字，亦不得涂改和挖補(bǔ)。

第五篇：病歷書(shū)寫(xiě)

、病歷書(shū)寫(xiě)

病歷是最重要的醫(yī)療文書(shū)，也是臨床醫(yī)生寫(xiě)得最多的醫(yī)療文書(shū)，對(duì)于實(shí)習(xí)同學(xué)來(lái)說(shuō)，學(xué)會(huì)書(shū)寫(xiě)完整、準(zhǔn)確的病歷既是實(shí)習(xí)大綱的要求實(shí)習(xí)醫(yī)生必須掌握的一項(xiàng)基本功，也是一名臨床醫(yī)生學(xué)會(huì)臨床思維和診病技術(shù)的必由之路，在臨床實(shí)習(xí)的學(xué)習(xí)內(nèi)容中，花時(shí)間最多、挨批評(píng)最多的要數(shù)病歷書(shū)寫(xiě)了這一內(nèi)容了，因此有必要談?wù)勱P(guān)于病歷的書(shū)寫(xiě)方法。

一、病歷的臨床價(jià)值及意義 關(guān)于病歷的臨床價(jià)值及意義，相當(dāng)一部分同學(xué)甚至是一些低年資的醫(yī)生并沒(méi)有真正認(rèn)識(shí)，把寫(xiě)病歷當(dāng)成是一種負(fù)擔(dān)，甚至產(chǎn)生厭煩情緒，這勢(shì)必影響病歷的質(zhì)量，因此，要想寫(xiě)好病歷首先要了解病歷的臨床價(jià)值及意義。病歷的臨床價(jià)值及意義可以從以下幾方面來(lái)描述，從醫(yī)學(xué)的角度上看，病歷不僅是人類(lèi)認(rèn)識(shí)疾病、研究疾病的重要原始資料，甚至是研究人類(lèi)歷史、社會(huì)發(fā)展史及醫(yī)學(xué)發(fā)展史的重要資料。同時(shí)，病歷還是處理醫(yī)療糾紛、鑒定傷殘的重要法律依據(jù)。

對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，病歷是醫(yī)院醫(yī)療信息管理水平和醫(yī)護(hù)質(zhì)量的客觀(guān)憑證，是衡量醫(yī)療水平的重要資料，擁有一大批高質(zhì)量病歷組成的病案庫(kù)和相應(yīng)的檢索系統(tǒng)是醫(yī)院的重要優(yōu)勢(shì)，也是醫(yī)院最寶貴的財(cái)富之一。這是因?yàn)?，?chuàng)建一個(gè)醫(yī)院，只要有錢(qián)，房子、儀器設(shè)備乃至圖書(shū)都可以買(mǎi)到，只有病歷和與之相關(guān)的輔助檢查圖片資料，病理標(biāo)本切片就是再多的金錢(qián)也買(mǎi)不到的，它只有通過(guò)一代又一代人的不懈的努力，才能一點(diǎn)一點(diǎn)地積累起來(lái)，所以說(shuō)病歷和這些資料是醫(yī)院的“無(wú)價(jià)之寶”。因此，作為一名醫(yī)生，包括實(shí)習(xí)醫(yī)生，都應(yīng)該寫(xiě)好病歷，不斷地為醫(yī)院的這一寶貴財(cái)富添磚加瓦。對(duì)病人來(lái)說(shuō)，病歷是病人的健康檔案，一份完整的病歷可能記載了一個(gè)病人的大半身的病情發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的過(guò)程，這不僅有利于對(duì)病人的病情觀(guān)察和治療的連續(xù)性，而且其本身就是一份很好的臨床教學(xué)和科研素材。對(duì)于醫(yī)生本人來(lái)說(shuō)，病歷書(shū)寫(xiě)是鍛煉和培養(yǎng)思維能力和診治能力最好的方法，寫(xiě)好病歷是做好一名醫(yī)生的必由之路，對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)以及臨床科研，更是離不開(kāi)病歷。另一方面，病歷質(zhì)量的高低直接反映醫(yī)生的水平，是上級(jí)醫(yī)生考察醫(yī)生基本功的重要指標(biāo)。

由此看來(lái)，病歷無(wú)論是對(duì)醫(yī)院、病人還是對(duì)醫(yī)生都有重要的意義和價(jià)值，因此，作為實(shí)習(xí)同學(xué)，在實(shí)習(xí)的一開(kāi)始就要下決心、花功夫，寫(xiě)好病歷。

二、病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求

首先，病歷書(shū)寫(xiě)必須具備三性，即真實(shí)性、系統(tǒng)性和完整性。所謂真實(shí)性，就是要求病歷的記載必須反映真實(shí)的病情，病歷如果離開(kāi)了真實(shí)性，即使寫(xiě)得再好，也毫無(wú)價(jià)值；系統(tǒng)性指疾病的發(fā)生必然會(huì)引起機(jī)體一系列的改變，必然會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀、體征，這就要求描述主要癥狀時(shí)，按正規(guī)要求收集并注意描述有意義的陰性癥狀和體征；病歷的完整性，體現(xiàn)在病歷的項(xiàng)目的完整，以及各項(xiàng)資料的完整等方面。在病歷的這“三性”方面，同學(xué)最容易發(fā)生的問(wèn)題是：在真實(shí)性方面，同學(xué)們常常因?yàn)樵?xún)問(wèn)病史和查體不仔細(xì)，或因書(shū)面表達(dá)能力較差，致使不能客觀(guān)地反映病情，而造成“失真”；在系統(tǒng)性方面，常常因?yàn)橥瑢W(xué)們不能很好地把握疾病的特點(diǎn)，以及描述能力的欠缺，而造成臨床癥狀、體征的描述不準(zhǔn)確或是缺乏對(duì)重要的陰性癥狀、體征的描述；在整體性方面，在剛剛學(xué)寫(xiě)病歷時(shí)，由于病歷的內(nèi)容及項(xiàng)目多，不知什么該寫(xiě)，什么不需要寫(xiě)，把握不住重點(diǎn)，而造成項(xiàng)目不全，致使病歷失去完整性，當(dāng)同學(xué)們初步掌握了病歷的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容后，自以為病歷的某些內(nèi)容意義不大，寫(xiě)起來(lái)麻煩，因而自作主張，刪去一些內(nèi)容，而造成病歷完整性的破壞。事實(shí)上，關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容，是前人通過(guò)長(zhǎng)期實(shí)踐，才得出的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，可以說(shuō)，病歷的每一項(xiàng)內(nèi)容都是必不可少的，如果去掉其中任何一項(xiàng)，就會(huì)導(dǎo)致其整體性遭到破壞，因此，同學(xué)們應(yīng)該深刻地認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn) 其次，必須按時(shí)按質(zhì)完成病歷的書(shū)寫(xiě)。關(guān)于這一點(diǎn)，同學(xué)們應(yīng)該養(yǎng)成一個(gè)好的習(xí)慣，哪怕是不吃飯、不睡覺(jué)也要按時(shí)完成病歷的書(shū)寫(xiě)，因?yàn)檫@本身是病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求，也是學(xué)習(xí)態(tài)度和工作責(zé)任心的體現(xiàn)。

第三，必須符合統(tǒng)一的格式。關(guān)于這一問(wèn)題，不僅是病歷要求符合統(tǒng)一的格式，各類(lèi)醫(yī)用文書(shū)，如各類(lèi)申請(qǐng)單、醫(yī)學(xué)論文等，都有慣用的格式，通常是約定俗成，甚至是國(guó)際通用的，這種統(tǒng)一的格式帶來(lái)的直接好處是書(shū)寫(xiě)和閱讀都十分方便，無(wú)論是書(shū)寫(xiě)者還是閱讀者無(wú)需將過(guò)多的精力用于分析文書(shū)的結(jié)構(gòu)，而將主要的精力用于文書(shū)的內(nèi)容。另外統(tǒng)一的格式有利于信息的進(jìn)一步處理，這一點(diǎn)在當(dāng)今“知識(shí)爆炸”的年代里其意義就顯得尤其重大。

第四，文筆精練，術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確，字跡整潔，簡(jiǎn)化字及外文縮寫(xiě)一律按國(guó)家規(guī)定或世界慣例格式書(shū)寫(xiě)。這是因?yàn)?，?xiě)病歷就是為了給人看的，如果別人看不懂，那病歷的也就失去了其意義和價(jià)值。

三、病歷的內(nèi)容及注意事項(xiàng)

嚴(yán)格地講，一份完整的病歷應(yīng)包括：病案首頁(yè)、入院記錄（病歷）、病程記錄、輔助檢查資料、護(hù)理記錄、醫(yī)囑單、體溫單等內(nèi)容。由于入院病歷是所有病歷文書(shū)的基礎(chǔ)，其內(nèi)容相對(duì)較重要，而且書(shū)寫(xiě)較復(fù)雜，因此，這里我們所說(shuō)的病歷的內(nèi)容指的是入院病歷的內(nèi)容。

一份完整的入院病歷應(yīng)包括：一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、過(guò)去史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查資料、摘要、初步診斷及簽名等內(nèi)容。這些內(nèi)容中，對(duì)于同學(xué)們來(lái)說(shuō)，并不陌生，大部分同學(xué)甚至能夠倒背如流，但這不等于了解了病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容，就能夠?qū)懞貌v，要想寫(xiě)好病歷，還必須了解和掌握一些病歷書(shū)寫(xiě)的有關(guān)技巧。㈠、一般項(xiàng)目

一般項(xiàng)目包括姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、籍貫、民族、住址（或工作單位）、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等項(xiàng)目，關(guān)于這些項(xiàng)目，看似簡(jiǎn)單平常，但缺一不可，因此應(yīng)該逐項(xiàng)填寫(xiě)。另外還要注意病歷眉篇上的項(xiàng)目及頁(yè)底頁(yè)碼的填寫(xiě)。㈡、主訴

主訴指病人就診的主要癥狀（或體征）及其持續(xù)時(shí)間，雖然主訴一般是病人首先訴說(shuō)的情況，如“發(fā)熱、咳黃痰伴右胸痛5天”，但有時(shí)卻完全是一種客觀(guān)事實(shí)，如“查體發(fā)現(xiàn)肺門(mén)團(tuán)塊狀影”，而更多的情況下是醫(yī)生綜合概括出來(lái)的，如“漸進(jìn)性吞咽困難3月”所以從某種意義上說(shuō)“主訴”相當(dāng)于一篇文章的題目或一份立案的“事由”。因此，主訴應(yīng)該突出特點(diǎn)，讓人看后能夠?qū)е略\斷，如“轉(zhuǎn)移性右下腹痛1天”，讓人看后很容易想到“急性闌尾炎”的診斷。

寫(xiě)主訴時(shí)應(yīng)該注意：①要體現(xiàn)癥狀或體征、部位、時(shí)間三要素；②盡量不用診斷或檢驗(yàn)結(jié)果作為主訴；③主訴多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序連續(xù)書(shū)寫(xiě)；④主訴一般不超過(guò)20個(gè)字。㈢、現(xiàn)病史

現(xiàn)病史是病歷中最重要而且是同學(xué)們感到最難寫(xiě)的部分，也是病歷書(shū)寫(xiě)中出問(wèn)題最多的部分?，F(xiàn)病史難寫(xiě)，主要難在要寫(xiě)的內(nèi)容不象病歷其它部分內(nèi)容相對(duì)固定，而是不同的疾病要敘述的內(nèi)容不同，即使是同一疾病在不同的病人表現(xiàn)也是不同的，對(duì)于復(fù)雜的病例寫(xiě)現(xiàn)病史還需要有一定的綜合能力和書(shū)面表達(dá)能力，加之同學(xué)們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn)的不足，不能很好地把握疾病的特點(diǎn)，因而寫(xiě)出來(lái)的病史不能反映疾病的特點(diǎn)。這些原因都可導(dǎo)致同學(xué)們感到現(xiàn)病史的難寫(xiě)。盡管如此，并不是說(shuō)現(xiàn)病史就沒(méi)有辦法寫(xiě)好了，事實(shí)上，現(xiàn)病史的書(shū)寫(xiě)仍然是有一定的方法和技巧的，那么怎樣才能寫(xiě)好現(xiàn)病史呢？

首先，采集準(zhǔn)確詳細(xì)可靠的病史是寫(xiě)好病歷的基本前提，如果離開(kāi)了這一前提，猶如寫(xiě)文章離開(kāi)了素材，病歷的質(zhì)量自然要大打折扣，因此，在寫(xiě)病歷之前應(yīng)該首先采集好病史，關(guān)于如何采集好病史，在前面的章節(jié)已經(jīng)談到，在此不再重復(fù)。其次，要明確和熟悉現(xiàn)病史應(yīng)該寫(xiě)那些內(nèi)容。簡(jiǎn)言之現(xiàn)病史就是圍繞主訴詳細(xì)記錄從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展經(jīng)過(guò)和診治情況。具體而言，現(xiàn)病史的內(nèi)容主要包括：①起病的日期及形式，可能的病因或誘因；②主要癥狀的系統(tǒng)描述，包括癥狀發(fā)生的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解方式或加重因素等；③病情的發(fā)展及演變；④診療經(jīng)過(guò)與效果；⑤與現(xiàn)癥有關(guān)的病史及有意義的陰性病史；⑥飲食、睡眠、大小便、體重變化、體力及精神狀況等。這些內(nèi)容在寫(xiě)現(xiàn)病史前應(yīng)該熟悉，寫(xiě)完后應(yīng)該檢查一下，所寫(xiě)的現(xiàn)病史是否包括以上內(nèi)容。

第三，總結(jié)出要寫(xiě)的疾病或病人病史的特點(diǎn)。寫(xiě)過(guò)病歷的同學(xué)都有這樣的體會(huì)，臨床上難寫(xiě)的或?qū)懖缓玫牟∈?，往往是那些診斷不明或自己不熟悉的病例或疾病，這是因?yàn)?，這類(lèi)病史的特點(diǎn)不易把握，所以就覺(jué)得難寫(xiě)。因此要想寫(xiě)好病史，就應(yīng)該把握住要寫(xiě)的病史的特點(diǎn)。那么如何才能把握好病史的特點(diǎn)呢？最好的方法是“與教科書(shū)對(duì)比法”，所謂與教科書(shū)對(duì)比法，就是看教科書(shū)對(duì)病歷中要寫(xiě)的疾病是如何描述的，它有哪些臨床癥狀、體征，需要和那些疾病相鑒別，而這些需要鑒別的疾病中，哪些特點(diǎn)能夠充分體現(xiàn)出鑒別診斷，然后，再和要寫(xiě)的病史相比較，看看要寫(xiě)的病史有那些癥狀、體征、還缺乏那些癥狀、體征，通過(guò)這一對(duì)比，就能較好地歸納總結(jié)出要寫(xiě)的病歷的特點(diǎn)，并能發(fā)現(xiàn)那些癥狀、體征是有價(jià)值的鑒別診斷的依據(jù)。有了這些，寫(xiě)出來(lái)的病歷才能突出重點(diǎn)，寫(xiě)什么象什么，而且能夠較好地體現(xiàn)診斷和鑒別診斷。

第四，以時(shí)間順序?yàn)橹骶€(xiàn)來(lái)描述疾病發(fā)生發(fā)展及診治經(jīng)過(guò)，飲食、睡眠、大小便等一般情況最后描寫(xiě)。同學(xué)們感到病史難寫(xiě)的原因之一，就是面對(duì)眾多的癥狀或復(fù)雜的病情，不知道到底應(yīng)該先寫(xiě)什么，后寫(xiě)什么，解決這一問(wèn)題的最好方法就是，以時(shí)間順序?yàn)橹骶€(xiàn)來(lái)寫(xiě)疾病的發(fā)生、發(fā)展及診治經(jīng)過(guò)，而關(guān)于飲食、睡眠、大小便等一般情況最后描寫(xiě)，這樣，先寫(xiě)什么，后寫(xiě)什么就很清楚了，而且寫(xiě)出來(lái)的病史顯得層次清楚，容易閱讀。值得注意的是，在描寫(xiě)疾病的過(guò)程時(shí)，相同的過(guò)程應(yīng)避免重復(fù)，應(yīng)特別注意疾病發(fā)生發(fā)展的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，如慢性支氣管炎或肝硬化的病人，有些癥狀體征可能反復(fù)出現(xiàn)，而且多次住院治療，在病歷的描述時(shí)就沒(méi)有必要將這些癥狀、體征以及治療經(jīng)過(guò)都一一詳細(xì)反復(fù)地描寫(xiě)，而應(yīng)注意是否有新的癥狀和體征的出現(xiàn)或消失，特別要注意疾病發(fā)生發(fā)展的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，如慢性支氣管炎的病人何時(shí)出現(xiàn)心功能代償不全，肝硬化的病人何時(shí)出現(xiàn)肝功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)，是否有肝昏迷前期的表現(xiàn)等等，這樣不僅避免了病歷的冗長(zhǎng)，而且顯得重點(diǎn)突出。第五，要充分體現(xiàn)鑒別診斷，前面的章節(jié)提到在問(wèn)診的過(guò)程中應(yīng)始終體現(xiàn)“鑒別診斷”這一內(nèi)容，在病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)也應(yīng)該將這一內(nèi)容充分體現(xiàn)，從某種意義上來(lái)說(shuō)，所謂體現(xiàn)鑒別診斷，就是要注意描述與現(xiàn)癥有鑒別意義的陰性病史。

現(xiàn)病史中容易出現(xiàn)的問(wèn)題主要有：①條理不清，病人說(shuō)什么就記什么，猶如過(guò)去的帳房先生記的“流水帳”；②缺乏對(duì)臨床癥狀的詳細(xì)和系統(tǒng)的描寫(xiě)；③缺乏對(duì)臨床上的陰性癥狀的描寫(xiě)，從而顯得鑒別診斷資料不足；④病人的飲食、睡眠、大小便、體重變化、體力及精神狀況等內(nèi)容常常遺忘，⑤醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)不規(guī)范。㈣、過(guò)去史、個(gè)人史、家族史 過(guò)去史的內(nèi)容包括：①既往一般健康狀況；②傳染病史及其接觸史③預(yù)防接種史；外傷手術(shù)史；④藥物過(guò)敏史及長(zhǎng)期服藥史；⑤系統(tǒng)回顧

個(gè)人史的內(nèi)容包括：①出生地、遷居地及居住時(shí)間；②生活飲食習(xí)慣；③職業(yè)、勞動(dòng)環(huán)境及條件，有無(wú)毒物及放射線(xiàn)接觸史；④女性應(yīng)記錄月經(jīng)史，已婚者要記錄婚姻生育史。

家族史的內(nèi)容包括：①家庭成員健康狀況，如已死亡，說(shuō)明死亡原因；②家族中有無(wú)類(lèi)似疾病、傳染病及遺傳性疾病。

關(guān)于這三部分的內(nèi)容，一般來(lái)說(shuō)書(shū)寫(xiě)上不存在什么問(wèn)題，關(guān)鍵是不要遺漏項(xiàng)目，需要注意的問(wèn)題主要有：①對(duì)于既往曾患疾病可以從簡(jiǎn)描述：通常的格式為：??時(shí)間，因??癥狀或體征，診斷“??”病，如何治療，以及治療結(jié)果。②“系統(tǒng)回顧”書(shū)寫(xiě)時(shí)應(yīng)該寫(xiě)有或無(wú)什么癥狀、體征，而不應(yīng)寫(xiě)有或無(wú)什么疾病；③有藥物過(guò)敏史的應(yīng)該用紅筆注明；④有些項(xiàng)目特別是涉及病人的隱私，如果與現(xiàn)患疾病關(guān)系不大，可以從簡(jiǎn)，不必深究。㈤、體格檢查

和現(xiàn)病史一樣，體格檢查部分也十分重要，但書(shū)寫(xiě)起來(lái)卻相對(duì)容易，這是因?yàn)椋w格檢查的內(nèi)容相對(duì)固定，只需將查體的結(jié)果寫(xiě)入相應(yīng)的位置。如果說(shuō)有困難，那就是，如何用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確描述查體得到的有關(guān)體征。一般來(lái)說(shuō)，對(duì)于這個(gè)困難，只要翻翻《診斷學(xué)》，絕大部分問(wèn)題都可以得到解決，在此，不再多說(shuō)。體格檢查的內(nèi)容，從大的項(xiàng)目來(lái)說(shuō)應(yīng)包括：一般情況、頭頸部、胸部、腹部、肛門(mén)外生殖器、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、專(zhuān)科情況等內(nèi)容。而在這些項(xiàng)目中，還包括一些具體內(nèi)容，這些內(nèi)容在有關(guān)體格檢查的方法一章中已經(jīng)描述，這里不再重復(fù)。

注意事項(xiàng)：第一，項(xiàng)目不能缺少，順序不要顛倒。也就是說(shuō)，體格檢查檢查的內(nèi)容，無(wú)論是大的項(xiàng)目還是具體的內(nèi)容，都不能缺少，而且要按規(guī)定的順序進(jìn)行描寫(xiě)；第二，要注意充分體現(xiàn)鑒別診斷，也就是說(shuō)，有關(guān)疾病鑒別的陰性體征不要忘記，應(yīng)該將其寫(xiě)入相應(yīng)的位置；第三，陽(yáng)性體征應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確的描寫(xiě)，而且是越詳細(xì)越好，這是因?yàn)?，這些陽(yáng)性體征對(duì)于觀(guān)察病情的演變、治療效果、以及對(duì)預(yù)后的判斷，都有十分重要的意義；第四，專(zhuān)科情況要體現(xiàn)專(zhuān)科的特點(diǎn)。㈥、實(shí)驗(yàn)室檢查

內(nèi)容包括：到病歷記載時(shí)為止的有關(guān)各項(xiàng)輔助檢查的結(jié)果。一般來(lái)說(shuō)，血、尿、糞三大常規(guī)應(yīng)在入院24小時(shí)內(nèi)完成，如果的確沒(méi)有實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，則應(yīng)寫(xiě)明“暫缺”。

關(guān)于這部分的書(shū)寫(xiě)，一般不會(huì)有什么困難，值得注意的是，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的單位，應(yīng)該用新的法定計(jì)量單位，不要用舊的或傳統(tǒng)的單位。㈦、摘要

摘要又稱(chēng)為小結(jié)，類(lèi)似于一篇文章的中心思想，它要求用100～300字簡(jiǎn)單扼要地綜合歸納病史的要點(diǎn)、陽(yáng)性體征、重要的陰性體征及有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果。

㈧、初步診斷及簽名

初步診斷是根據(jù)全部病史及初步檢查的結(jié)果，通過(guò)綜合判斷分析，對(duì)病人現(xiàn)有疾病作出全部的診斷，初步診斷寫(xiě)在病歷紙的右側(cè)，診斷的排列順序按主要疾病在前，次要疾病在后，本科疾病在前，他科疾病在后的原則排列，診斷名稱(chēng)應(yīng)以國(guó)際疾病分類(lèi)為準(zhǔn)。

實(shí)習(xí)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的病歷簽名，分為兩部分，即教員或住院醫(yī)生簽名和實(shí)習(xí)醫(yī)生簽名，中間用“/”分開(kāi)。

四、病歷質(zhì)量自查法

病歷書(shū)寫(xiě)完成后，對(duì)于病歷的是否符合要求，同學(xué)們自己往往心中沒(méi)有數(shù)，常常是懷著忐忑不安的心情，等待著教員的“判決”，其實(shí)，一份病歷質(zhì)量的高低，同學(xué)們自己完全可以判斷，其方法是重點(diǎn)檢查以下的內(nèi)容：

㈠、檢查病歷是否按規(guī)定格式要求進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，其項(xiàng)目是否齊全，特別注意是否遺忘大的項(xiàng)目。

㈡、檢查每一項(xiàng)目?jī)?nèi)的具體內(nèi)容是否充實(shí)。如：現(xiàn)病史是否包括了要求書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容，胸廓、肺、心臟、腹部查體是否都有“視、觸、叩、聽(tīng)”的內(nèi)容等等。㈢、檢查診斷依據(jù)充足。根據(jù)病歷中描寫(xiě)的癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，是否能夠?qū)е略\斷，這些依據(jù)是否充足。

㈣、檢查鑒別診斷是否充分。檢查病歷各個(gè)部分是否有關(guān)于鑒別診斷的內(nèi)容，重點(diǎn)看現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查部分是否有這些內(nèi)容，通過(guò)這些內(nèi)容，可以體現(xiàn)和那些疾病相鑒別。如果一份病歷中沒(méi)有鑒別診斷的內(nèi)容，其質(zhì)量是不可能很高的。

另外檢查病歷質(zhì)量還有一種方法，那就是依據(jù)病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，自己給自己打打分?？傊?，寫(xiě)好病歷是一名實(shí)習(xí)醫(yī)生乃至每一位醫(yī)生必須掌握的基本功，要想寫(xiě)好病歷，并非一蹴而就的事，只有通過(guò)反復(fù)不斷的練習(xí)，不斷地總結(jié)才能寫(xiě)好，因此，同學(xué)們應(yīng)該下一番苦功，把病歷寫(xiě)好。