第一篇：醫(yī)療風險防范培訓實施方案

醫(yī)療風險防范培訓實施方案

為保護病人的合法權益及醫(yī)務人員的正當行醫(yī)權利和最大限度地減少醫(yī)療差錯事故，提高醫(yī)療質量，適應現(xiàn)代社會對于醫(yī)療服務的要求，推動醫(yī)療技術的發(fā)展，并根據(jù)國務院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》，進一步提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，防范醫(yī)療糾紛，創(chuàng)建平安醫(yī)院，構建和諧醫(yī)患關系，迎接等級醫(yī)院評審準備，真正實現(xiàn)持續(xù)質量改進，保障醫(yī)療安全。并結合我院實際情況，制定醫(yī)院醫(yī)療風險防范培訓實施方案。

一、指導思想

結合“創(chuàng)建平安醫(yī)院”活動，加大醫(yī)療服務安全教育培訓工作力度，強化醫(yī)療服務安全教育培訓管理，增強職工醫(yī)療服務安全素質和自我保護意識，使醫(yī)療服務安全教育培訓工作步入持續(xù)健康發(fā)展的軌道。

二、工作重點

1、為抓好全院的醫(yī)療安全，維護人民群眾和醫(yī)院職工的身體健康和生命安全，重點做好醫(yī)療服務安全教育培訓，培訓率達到100%，合格率達到100%.2、相關職能部門和臨床科室主要負責人繼續(xù)組織所轄部門和科室的員工進行醫(yī)療服務安全教育的培訓。

3、認真學習并嚴格執(zhí)行《醫(yī)療事故處理條例》、《侵權責任法》和醫(yī)療質量安全核心制度等相關法律法規(guī)和規(guī)章制度，把職工醫(yī)療服務安全教育培訓貫穿到基礎工作的每一個環(huán)節(jié)，同時加強培訓工作的監(jiān)管。

三、工作措施

醫(yī)院一年至少組織一次全院職工對醫(yī)療風險防范相關知識的培訓及考核，全院各職能部門和臨床科室必須加強醫(yī)療服務安全教育培訓工作，要把培訓工作納入日常工作計劃中，加強組織領導，各職能部門和臨床科室負責人是本科室指定的專門負責人，要指定培訓計劃，明確培訓內容、方式和對象，確保此項工作落實到實處。

XXXXX

XXXX年XXXX月

第二篇：加強醫(yī)療質量管理防范醫(yī)療安全風險實施方案

進一步加強醫(yī)療質量管理防范醫(yī)療安全風險

實施方案

為改善群眾就醫(yī)體驗，有效防范醫(yī)療安全風險，進一步加強醫(yī)療質量管理，防范醫(yī)療安全風險。根據(jù)山東省衛(wèi)計委和山東省中醫(yī)藥管理局《進一步加強醫(yī)療質量管理防范醫(yī)療安全風險的通知》要求，結合我院實際情況，制定醫(yī)院加強醫(yī)療質量管理防范醫(yī)療安全風險活動實施方案。

一、活動目標

通過開展醫(yī)療質量管理防范醫(yī)療安全風險專項整頓活動，進一步強化依法執(zhí)業(yè)意識，落實主體責任，改善醫(yī)療服務，防范醫(yī)療安全風險，加強監(jiān)管，改進管理，切實保障醫(yī)療質量、服務質量和醫(yī)療安全，維護病人的合法權益。彌補各類醫(yī)療安全管理漏洞，整治醫(yī)療安全隱患，杜絕醫(yī)療安全事故的發(fā)生。

二、組織領導

院領導高度重視此項活動，成立了“醫(yī)療質量安全管理和風險防范專項整頓活動領導小組”。由院長親任組長，制定活動方案，周密安排，精心部署，組織全院開展自查，對發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

三、工作重點

1、依法執(zhí)業(yè)。重審醫(yī)院《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》、《放射診療許可證》、《母嬰保健技術許可證》等行醫(yī)資格證書。嚴格對照執(zhí)業(yè)范圍界定醫(yī)院科室設置和行醫(yī)范圍。保證校驗遵期進行。2、18項核心制度落實。深入開展醫(yī)療質量管理核心制度(十八項)的學習與落實。醫(yī)療質量安全核心制度是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在診療活動中應當嚴格遵守的相關制度，主要包括:首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。

3、醫(yī)院感染管理及傳染病管理。設立醫(yī)院感染管理領導小組，修訂《院感工作制度》、《院感與疾病控制管理制度》、《醫(yī)院消毒滅菌制度》、《消毒隔離制度》，強化院感管理及傳染病管理力度。

4、醫(yī)患溝通及醫(yī)療糾紛處置。設立院長接待日、醫(yī)患溝通日、投訴電話和意見箱等溝通平臺，及時了解病人疾苦，關注病人要求，并持續(xù)改善醫(yī)院就醫(yī)環(huán)境，不斷提高服務條件，杜絕醫(yī)療糾紛。制定《醫(yī)療糾紛應急處理預案》，防患未然。

5、合理用藥、檢查。加強我院藥物臨床應用管理，建立統(tǒng)一、規(guī)范的藥物臨床使用管理機制，推進臨床合理用藥，嚴格掌握適應癥檢查，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，加強并持續(xù)開展我院合理用藥監(jiān)測工作，推進合理檢查、合理治療、合理用藥，杜絕過度檢查、過度治療、大處方等不良現(xiàn)象。

6、藥品、耗材采購和使用。嚴格按照《藥品管理法》及《處方管理辦法》和抗菌藥物的合理應用等要求，開展藥事管理工作。定期召開由院長主持的藥事會，對藥品質量管理、處方點評、不良反應監(jiān)測、臨床合理用藥、藥品調劑質量等進行督導。嚴禁未經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材流入醫(yī)院。

7、價格管理及收費。嚴格按照泰安市物價局 衛(wèi)生局 人社局印發(fā)的《泰安市非營利性醫(yī)療機構醫(yī)療服務價格表》制定醫(yī)院醫(yī)療項目價格，并執(zhí)行。運用現(xiàn)代化的院管軟件管控醫(yī)院收費，杜絕不合理收費、私自收費等不良現(xiàn)象。

8、貫徹落實“九不準”。深入學習“九不準”規(guī)定，認真抓好貫徹執(zhí)行，堅決查處違規(guī)行為，切實加強監(jiān)督檢查。院內醫(yī)務人員一旦查出違反“九不準”規(guī)定，堅決辭退，絕不姑息。

9、信息系統(tǒng)安全管理。醫(yī)院系統(tǒng)分為硬件安全和軟件安全兩部分。網(wǎng)絡管理、系統(tǒng)管理和HIS系統(tǒng)的權限由專人負責。所有用戶建立、開通需由院長審批。信息管理員對網(wǎng)絡系統(tǒng)實行監(jiān)控、查詢，及時對故障進行有效隔離、排除和恢復工作，以防災難性網(wǎng)絡風暴發(fā)生。所有上機操作人員嚴格執(zhí)行《醫(yī)院計算機信息系統(tǒng)管理制度》，嚴禁私自安裝軟件、插入臨時儲存介質、變更計算機硬件等不良行為。

四、實施步驟:

第一階段(2018年10月17日):學習、認識。

第二階段(2018年10月18-19日):自查、整改。

第三階段(2018年10月20日):總結、提高。

醫(yī)療質量、醫(yī)療安全是醫(yī)院管理工作的核心，各職能部門、科室管理者要深刻認識新形勢下醫(yī)療安全工作挑戰(zhàn)，剖析醫(yī)療安全問題原因，深刻認識做好醫(yī)療質量安全管理重要意義，深入開展醫(yī)療安全管理，制定目標任務計劃，確保此項工作落實到實處。

肥城查莊礦醫(yī)院 2018年10月20日

第三篇：醫(yī)療風險防范管理辦法

寧波象山港婦產(chǎn)醫(yī)院.醫(yī)療風險防范管理方案

為了及時有效地識別、評估、分析、處理和監(jiān)控醫(yī)療風險，提高醫(yī)務人員對醫(yī)療風險的防范意識和能力，保障醫(yī)療安全。依據(jù)相關衛(wèi)生管理法律法規(guī)，聯(lián)系醫(yī)院實際，制訂本方案。

一、醫(yī)療風險識別與監(jiān)測范圍

（一）臨床可能遇到情況

1、邊緣性疾病或涉及兩個及以上專業(yè)（科室）疾病者；

2、一日內因同一癥狀來診兩次以上或近期因同一癥狀反復來診者；

3、兩個及以上專業(yè)（科室）醫(yī)生會診意見不一致者；

4、不配合檢查或診療者；

5、孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者；

6、家屬在治療方案的選擇上不一致；

7、對醫(yī)務人員不信任或已有不滿情緒者；

8、本人或家屬對治療期望值過高或過于要求積極治療者；

9、交代病情過程中表示難以理解者，情緒偏激者；

10、病情復雜，可能發(fā)生糾紛者；

11、住院預交金不足者，已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費者；

12、需使用貴重自費藥品或材料者，或醫(yī)療費用個人負擔較多者；

13、由于交通事故有可能推諉責任者；

14、診療過程中病情加重、可能或已經(jīng)出現(xiàn)并發(fā)癥或出現(xiàn)新的問題；

15、入院一周內仍診斷不清或治療效果不佳；

16、病情疑難、危重、急癥及其他高風險病人；或上述病人行特殊檢查和處理及轉診時。

17、預計治療效果不佳或預后難以預料者；

18、酗酒者；

19、無法提供詳實病史；

20、過于挑剔者、偏執(zhí)型人格、艾滋病、精神病、有自殺傾向患者。

（二）臨床工作中存在缺陷時

1、院內急會診未按時到達；

2、出現(xiàn)各種醫(yī)療意外時；

3、麻醉、護理、手術和各種有創(chuàng)診療的嚴重并發(fā)癥；

4、非計劃再次手術；

5、重大、疑難、復雜、危重等手術未經(jīng)術前討論和審批；

6、病人身份識別錯誤；

7、出現(xiàn)輸液反應或藥物不良反應；

8、使用藥品、劑量、劑型、濃度錯誤；

9、急救藥品不能及時到位或失效；

10、發(fā)現(xiàn)前任醫(yī)生診療有缺陷。

（三）醫(yī)院感染

1、重大、特殊的醫(yī)院感染（傳染病院內擴散）；

2、多重或泛耐藥菌株感染；

3、違反消毒、隔離、預防規(guī)定。

（四）醫(yī)技部門

1、“危急值（像）范圍”檢查結果；

2、醫(yī)學標本錯誤、缺失，不能正常檢測；

3、醫(yī)用試劑或材料不合格，保管不當。

4、各項指征與檢查結果不一致、報告單信息錯誤或不準確，報告結果漏誤診。

（五）藥劑

1、處方、醫(yī)囑（劑量、劑型、濃度、用法、配伍、禁忌癥等）錯誤，調劑差錯；

2、嚴重的藥物不良反應；

3、藥物存放不當，效期已過。

（六）儀器、設備、器械

1、醫(yī)療儀器、設備運轉異常；

2、醫(yī)用器械使用不正確；

3、醫(yī)用耗材、內置物不合格。

4、對一次性用品、低值易耗品、儀器設備使用前和使用中發(fā)現(xiàn)存在問題或隱患的。

（七）醫(yī)患矛盾

1、醫(yī)療損害爭議；

2、醫(yī)療質量投訴、醫(yī)療糾紛；

3、患者滿意率明顯下降；

4、患者占床不出院，高額醫(yī)療費拖欠。

（八）后期保障

1、供電、供氣、供水故障；

2、防滑跌未禁示或未采取措施；

3、應急逃生通道不暢或設施失效；

4、其它不良事件如網(wǎng)絡故障等。

二、醫(yī)療風險報告與分析評估

（一）風險報告

醫(yī)療風險信息來源于醫(yī)務人員在診療過程中自我查找、同事提醒、科室自查和醫(yī)院各職能部門對醫(yī)療風險因素監(jiān)查，院領導查房以及患者反饋等方面。各科室、各崗位、各醫(yī)務人員對發(fā)現(xiàn)存在的醫(yī)療風險情況，應高度重視，及時采取措施規(guī)避或化解醫(yī)療風險，必要時及時報告科室領導或相關職能部門或/和分管領導或總值班（節(jié)假日、雙休日）。

（二）風險分析評估

各科室、各職能部門對上報或檢查掌握的醫(yī)療風險資料進行評估，進一步了解事情因由，出現(xiàn)醫(yī)療風險的性質和根源，分析可能出現(xiàn)的后果及如何化解。嚴重的或帶有共性問題，及時報告分管院領導，必要時提交醫(yī)院管理委員會討論，通報提醒其他科室。

三、風險處理

即時適當?shù)母深A與處理是醫(yī)療風險防范管理的重要環(huán)節(jié)，直接影響風險控制的作用和成效，發(fā)生風險的當事人、科室和職能部門應根據(jù)崗位職責，有關規(guī)章制度和規(guī)定，確定處理方式，并及時作出有效的干預和采取必要防范措施，具體處理程序如下：

（一）臨床類風險 涉及門診和臨床各科室，科主任、護士長應及時掌握情況，必要時及時向醫(yī)務科、護理部上報，并采取積極的干預措施；按首次負責制等相關制度和規(guī)定處理；積極組織有效救治，盡量減少風險給病人帶來的損害；加強病人管理，盡可能彌補相應手續(xù)和告知；及時調整補充藥、械，并按要求正確使用等。職能部門按“醫(yī)療質量控制實施方案”標準予以考核處理。

（二）醫(yī)院感染風險

各臨床科室及消毒供應室，將發(fā)生的院感風險，立即上報院感科，院感管理部門迅速查明原因，采取消毒、隔離、防護等措施，督促臨床科室及時調整抗菌 藥物使用，全力救治病人，糾正、改進消毒、隔離、滅菌等不符合情況。

（三）醫(yī)技部門風險

各醫(yī)技科室檢出危急值（像）立即通知有關醫(yī)師或科室，并進行必要的復檢核實，相關臨床科室即刻采取或調整治療措施。醫(yī)務科按危急值報告制度考核。出現(xiàn)標本缺失、試劑缺陷、檢驗數(shù)值與臨床表現(xiàn)不符等情況，應及時上報醫(yī)務科，立即查明原因，盡力糾正，有關科室按 “醫(yī)技科室工作質量考核標準”予以考核。

（四）藥劑風險

臨床醫(yī)生、護士或科室發(fā)現(xiàn)嚴重藥物不良反應，馬上予以相應處置、封存殘藥或包裝瓶盒，上報醫(yī)務科，并按《藥物不良反應報告與處置規(guī)定》處理；藥房調劑人員，發(fā)現(xiàn)處方、醫(yī)囑錯誤，先不發(fā)藥，并通知醫(yī)生核對、糾正；藥品逾期或保存不當，藥劑科立即撤柜、清理，按“藥劑科質控標準”考核。

（五）儀器、設備、耗材 醫(yī)技

臨床各科儀器、設備、耗材不能正常使用或不合要求，向設備科報告，造成醫(yī)療影響應同時報告醫(yī)務科或護理部，設備科立即查明原因，安排檢修或更換。

（六）醫(yī)患矛盾

全院各科出現(xiàn)醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛，當事人應馬上向科主任或護士長報告，科室設法安撫患方情緒并及時上報醫(yī)務科。醫(yī)務科應及時到達科室，了解緣由，盡量控制事態(tài)發(fā)展，做好投訴接待處理工作。對病人滿意度明顯下降的科室，醫(yī)務科應會同科室負責人積極分析查找原因，努力加以改正。

（七）后勤保障風險

各科室發(fā)生后勤保障問題，及時通知有關部門、值班人員到場，檢修排除故障，如造成不良后果報告辦公室，并采取措施，制止事態(tài)發(fā)展，減少損失。

四、醫(yī)療風險防范和監(jiān)控

1、增強風險意識，立足防范為主

醫(yī)院對新員工要進行崗前培訓。醫(yī)務科每年至少兩次對員工進行“醫(yī)療風險與醫(yī)療安全”警示教育。科室應每季度進行醫(yī)療安全工作分析。

2、切實做好醫(yī)療核心制度落實工作。

醫(yī)務科有針對性的對“首診負責制、圍手術期管理制度、會診制度、急診工作制度、危急重癥搶救制度、告知制度”等制度進行檢查。凡近日三次來診門診不能確診者或一天來診兩次病情未見好轉者，均應予以特別關注（互留聯(lián)系方式）或予以住院留觀。對急危重癥予以及時報告，對入院治療三日仍診斷不明或治療效果不佳者及時會診。

切實保障患者的權益，做好知情同意告知工作。溝通時強調“四種情況四說清”，即特殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預后。

3、做好醫(yī)療文件書寫：要求內容詳實，字跡清楚、書寫及時、保存證據(jù)。凡特殊治療均需簽署知情同意書。

4、監(jiān)控環(huán)節(jié)質量，側重風險點

切實做好“重點病人”管理與溝通，做好交接班及節(jié)假日、夜班等薄弱環(huán)節(jié)管理工作。加強圍手術期管理，認真落實手術資格準入、手術分級管理、手術安全核查制度。嚴格把握高風險診療操作的資格認定和管理。

五、醫(yī)療風險管理制度

1、院長是全院醫(yī)療風險管理工作的第一責任者，院長承擔主管業(yè)務的風險管理責任，各科室主任承擔所屬科室的醫(yī)療風險管理責任。

2、醫(yī)院各科室員工均有權，也有義務提出全院、科室和崗位工作中的各種醫(yī)療風險隱患，規(guī)避、控制、上報風險，提出改進措施，保證醫(yī)療工作的安全和質量。

3、醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會、科級質量與安全管理小組負責醫(yī)療風險具體管理工作，通過院科兩級管理，定期對醫(yī)療風險現(xiàn)狀通報、分析、總結和改進。

4、醫(yī)院每月“醫(yī)療質量總結會”上要結合發(fā)生的問題及實際案例對存在的醫(yī)療風險進行通報、討論、分析并提出改進意見。

5、科室每季度例會中，對醫(yī)療質量與安全中存在的問題進行討論分析，提出整改要求。

6、院長每季度對科級質量與安全小組活動記錄進行檢查，并以詢問方式了解科室員工對所記錄的已施行的改進措施的知曉情況。檢查各種管理措施的落實情況，對其有效性、實際性及便捷性進行評估。對于不完善的措施幫助進行分析、提出整改意見，直至完善，及時將有關情況在醫(yī)療質量會議上予以通報醫(yī)院。

8、醫(yī)務科組織“醫(yī)療質量與安全管理委員會”每半年對檢查結果進行匯總、整理、分析，上報主管院長，年終將全年情況進行匯總、分析，提出下一的醫(yī)療風險管理重點并制定工作方案。

六、醫(yī)療風險應急處理預案

1、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，啟動本預案。

2、一旦發(fā)生醫(yī)療事故爭議，需立即通知上級醫(yī)生和科室主任，同時報告主管部門，白天為醫(yī)務科，夜間為總值班，不得隱瞞，并積極采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的進一步損害，盡可能挽救患者生命，由護理因素導致的醫(yī)療事故爭議，除按上述送程序上報外，同時按照護理體系逐級上報。

3、由醫(yī)務科會同科主任共同查找原因。

4、科主任與醫(yī)務科共同指定接待病人家屬的人員，由專人解釋病情。

5、必要時由醫(yī)務科組織多科會診，參加會診人員為科主任或當班最高級別醫(yī)生。

6、由醫(yī)務科根據(jù)患者或家屬的要求決定封存《 侵權責任法》 所規(guī)定的病歷內容。

7、疑似輸液、輸血、注射、藥物、植入物(或折斷)引起的不良反應，醫(yī)務科以及患者或家屬共同在場的情況下，立即對實物進行封存，實物由醫(yī)院指定相關部門保管。

8、如患者死亡，應盡全力動員尸解，病歷上應有記錄。

9、如患者需轉科治療，各科室必須竭力協(xié)作。

10、當事科室須在24 小時內就事實經(jīng)過寫出書面報告上報至醫(yī)務科，并根據(jù)要求拿出初步處理意見。

11、遇家屬或病人情緒激動，不聽勸阻或聚眾鬧事影響正常秩序者，立即通知保衛(wèi)科或派出所人員到場，按治安管理條例辦理。

寧波象山港婦產(chǎn)醫(yī)院

2015/12/12

第四篇：醫(yī)療風險防范管理辦法

西安市胸科醫(yī)院 醫(yī)療風險防范管理辦法

為了及時有效地識別、分析、評估、處理和監(jiān)控醫(yī)療風險，提高醫(yī)務人員對醫(yī)療風險的防范意識和能力，保障醫(yī)療安全。依據(jù)相關衛(wèi)生管理法律法規(guī)，聯(lián)系醫(yī)院實際，制訂本辦法。

一、醫(yī)療風險定義：

醫(yī)療風險指衛(wèi)生技術人員在從事醫(yī)療活動的過程中存在的對患方或醫(yī)方造成傷害的危險因素。對患方是指存在于整個醫(yī)療服務過程中，可能會導致?lián)p害或傷殘事件的不確定性，以及可能發(fā)生的一切不安全事情。對醫(yī)院是指在醫(yī)療服務過程中發(fā)生醫(yī)療失誤或過失導致的不安全事件的風險。

二、職責分工：

科室主任為預防、監(jiān)控和處理醫(yī)療風險的第一責任人?？剖屹|控小組全面負責醫(yī)療風險預防、風險評估、質量監(jiān)控、風險處臵、缺陷整改等工作；對醫(yī)療風險作定期總結，跟蹤評價；醫(yī)務科是醫(yī)院醫(yī)療風險的管理機構，接受科室醫(yī)療風險的預警和報告，并作出相應反應。

三、醫(yī)療風險識別：

醫(yī)療風險識別是發(fā)現(xiàn)、確認并記錄已發(fā)生或可能發(fā)生醫(yī)療風險，一旦醫(yī)療風險得以識別，必須積極應對，防止損害進一步擴大?？赡馨l(fā)生的主要風險列舉如下：

（一）臨床方面：⒈推諉、延誤救治；⒉未按規(guī)定知情告知，談話簽字不規(guī)范；⒊重點病人管理不到位；⒋入院一周內仍診斷不清，病情疑難由外院轉入的病人；⒌院內急會診未按時到達；⒍超權限、開展診療或擅自改變集體討論診療方案；⒎各種醫(yī)療意外；⒏非計劃再次手術；⒐重大、疑難、復雜、危重等手術未經(jīng)術前討論和審批；⒑病人身份識別錯誤或手術部門、方式錯誤；⒒麻醉、護理、手術和各種有創(chuàng)診療的嚴重并發(fā)癥；⒓使用藥品、劑量、劑型、濃度錯誤；

13、急救藥品、設備不能及時到位或失效；⒕無執(zhí)業(yè)資格獨立從事診療活動。15.患者占床不出院，高額醫(yī)療費拖欠。

（二）醫(yī)院感染方面：⒈重大、特殊的醫(yī)院感染（傳染病院內擴散）；⒉多重或泛耐藥菌株感染爆發(fā)；⒊消毒、隔離、預防違規(guī)。

（三）醫(yī)技方面：⒈出現(xiàn)“危急值”檢查結果；⒉醫(yī)學標本錯誤、缺失，不能正常檢測；⒊醫(yī)用試劑或材料不合格，保管不當。

（四）設備藥械方面：⒈醫(yī)療儀器、設備運轉異常；⒉醫(yī)用器械使用不正確；⒊醫(yī)用耗材、內臵物不合格。4.處方、醫(yī)囑（劑量、劑型、濃度、用法、禁忌癥等）錯誤，調劑差錯；5.嚴重的藥物不良反應；

6、藥物存放不當，效期已過。

（五）后勤保障方面：⒈供電、供氣、供水故障；⒉防滑跌未禁示或未采取措施；⒊應急逃生通道不暢或設施失效；⒋其它不良事件。

二、醫(yī)療風險的處理：

（一）風險報告：醫(yī)療風險信息來源于醫(yī)務人員在診療過程中自我查找的按照醫(yī)院不良事件要求及時上報。醫(yī)院各職能部門在監(jiān)查過程中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療風險，立即現(xiàn)場調查、核實，做好記錄，及時上報主管部門。

（二）風險分析評估

各科室、各職能部門應按照有關的規(guī)章制度、規(guī)范、標準和規(guī)定對上報或檢查掌握的醫(yī)療風險資料進行綜合分析及評估，嚴重的或帶有共性問題，提交相關醫(yī)院安全委員會或院務會討論、分析和定性。

三、風險處理

發(fā)生風險的當事人、科室和職能部門應根據(jù)崗位職責，有關規(guī)章制度和規(guī)定，確定處理方式，并及時作出有效的干預和防范措施，具體處理程序如下：

（一）臨床類風險：涉及門診和臨床各科室，科主任、護士長及時掌握情況，當事人或科室要及時向醫(yī)務科、護理部上報，并采取積極的干預措施；組織積極有效救治，盡可能彌補已發(fā)生的過失，盡量減少風險帶來的損害；職能部門按相關制度進一步處理。

（二）醫(yī)院感染風險：各臨床科室及消毒供應室，將發(fā)生的院感風險，立即上報院感科，院感管理部門迅速查明原因，采取消毒、隔離、防護等措施，督促臨床科室及時調整抗菌藥物使用，全力救治病人，糾正、改進消毒、隔離、滅菌等不符合情況。職能部門按相關制度進一步處理。

（三）醫(yī)技部門風險：各醫(yī)技科室檢出危急值立即通知有關醫(yī)師或科室，并進行必要的復檢核實，相關臨床科室即刻采取或調整治療措施。醫(yī)務科按危急值報告制度考核。標本缺失、試劑缺陷上報醫(yī)務科后立即查明原因，盡力糾正；職能部門按相關制度進一步處理。

（四）藥械部門風險：醫(yī)技、臨床各科儀器、設備、耗材不能正常使用或不合要求，向設備科報告，造成醫(yī)療影響同時報告醫(yī)務科或護理部，設備科立即查明原因，安排檢修或更換，根據(jù)不同后果按質量考核標準處理。臨床醫(yī)生、護士或科室發(fā)現(xiàn)嚴重藥物不良反應，馬上予以相應處臵、封存殘藥或包裝瓶盒，上報臨床藥學室，并按《藥物不良反應報告與處臵規(guī)定》處理；藥房調劑人員，發(fā)現(xiàn)處方、醫(yī)囑錯誤，先不發(fā)藥，并通知醫(yī)生核對、糾正；藥品逾期或保存不當，藥劑科立即撤柜、清理；職能部門按相關制度進一步處理。

（七）后勤保障風險

各科室發(fā)生后勤保障問題，及時通知有關部門、值班人員到場，檢修排除故障；如造成不良后果報告總務科，并采取措施，制止事態(tài)發(fā)展，減少損失；職能部門按相關制度進一步處理。

四、醫(yī)療風險預防

醫(yī)療風險重在預防，全院職工必須樹立醫(yī)療風險防范意識，自覺參與風險監(jiān)測和報告，一旦出現(xiàn)及時采取有效的控制措施，平時工作中應嚴格執(zhí)行相關衛(wèi)生管理法規(guī)和制度，總體要求如下：

（一）臨床、醫(yī)技科室及有關部門圍繞保障病人的醫(yī)療質量與安全，防范醫(yī)療風險建立各項規(guī)章制度。

（二）切實加強對下列重點患者的關注與溝通：孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者；在與醫(yī)務人員接觸中已有不滿情緒者；病情復雜，預計手術等治療效果不佳，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者；本人對治療期望值過高者；需使用貴重自費藥品和材料者；

（三）嚴格執(zhí)行首診負責制，嚴禁推諉病人，保證 “綠色通道”暢通

（四）嚴格醫(yī)務人員資格準入，特殊崗位持證上崗。

（五）加強圍手術期管理，認真落實手術資格準入、手術分級管理、手術安全核查制度。

（六）實施臨床路徑的單病種質控，執(zhí)行臨床診療常規(guī)和技術準備，規(guī)范醫(yī)務人員診療行為。

（七）嚴格把握高風險診療操作的資格認定和管理。

（八）切實保障患者的權益，做好知情同意告知工作。

（九）遵循藥物使用原則，安全、合理用藥。

（十）各診療環(huán)節(jié)認真做好核查。

（十一）各種救治設備、設施和器械要處于完好備用狀態(tài)，隨時可投入使用，特殊搶救設備，需要時服從醫(yī)務科、護理部統(tǒng)一調配。

（十二）全院各科室及醫(yī)務人員應竭盡全力相互配合、共同協(xié)作，積極應對醫(yī)療風險，保障病人安全。

西安市胸科醫(yī)院 投訴管理制度

為進一步加強投訴管理，保證各類投訴及時有效處理，現(xiàn)結合醫(yī)院工作實際，特制定投訴管理制度。

一、目的意義

患者的投訴對于醫(yī)院發(fā)現(xiàn)缺陷、堵塞漏洞、改進服務有著非常重要的意義。認真接待患者投拆，誠懇接受患者批評，妥善處理投訴糾紛是構建和諧醫(yī)患關系的重要舉措，是各科室義不容辭的責任。

二、投訴歸口管理的原則

實行“首接負責制，分管負責制”的投訴處理機制。各部門接到患者或其家屬投訴后，無論是否與本部門相關都必須熱情接待，盡力疏導。需要專門科室解決的，必須安排專人引領，禁止任何形式的推諉和回避。

三、患者投訴途徑與渠道

1、醫(yī)院投訴監(jiān)督電話、醫(yī)院網(wǎng)站、院長信箱、電子郵件、信件，醫(yī)院公眾場所的意見箱，各科室意見箱、意見薄(本)、門診一站式服務中心。

2、執(zhí)行院總值班制度，實行24小時值班，接聽電話、接待來訪、受理投訴。

3、各部門、各科室接待受理的投訴。

4、召開病員評議醫(yī)院行風座談會、病員訪問等形式，聽取病員及陪人意見。

5、聘請社會監(jiān)督員，每年召開一次社會監(jiān)督員代表座談會議，聽取意見及建議。

四、投訴歸口管理

1、醫(yī)療服務質量、醫(yī)療糾紛、醫(yī)德醫(yī)風投訴、行業(yè)作風投訴由醫(yī)務科受理。

2、護理服務質量投訴由護理部受理。

3、價格服務投訴由財務科受理。

4、窗口部門醫(yī)療服務質量、糾紛投訴由門診部受理。

5、藥品質量及藥事管理方面的投訴藥劑科受理。

6、醫(yī)療設備、醫(yī)用耗材質量投訴由設備科受理。

7、院內感染方面的投訴由感染辦受理。

8、醫(yī)保、新農(nóng)合投訴由醫(yī)保辦受理。

9、后勤服務保障投訴由總務科受理。

10、節(jié)假日投訴電話由總值班受理。

五、受理投訴條件

1、投訴者必須是到我院治療或工作關系過程中，因自己的合法權益直接受到侵害的患者和合法代理人。

2、有明確的投訴者(對象)、事實根據(jù)和具體要求。

3、投訴者應有文字材料，或本人口訴由受理部門筆錄后，投訴人簽字后作為投訴材料。電話方式投訴的，投訴人應報出真實姓名、聯(lián)系地址、通訊方式，受理科室應做好記錄。投訴的匿名信件和電話，按國務院《信訪工作條例》和中紀委對匿名信處理規(guī)定等有關文件精神辦理。

六、投訴處理程序

1、各科室負責人是接待處理投訴的第一責任人，應建立群眾來信來訪投訴記錄登記本。一般投訴積極處理解決，直到患者滿意而歸；重大事項的投訴及時向分管領導和院領導匯報。

2、對缺少憑證和情況不明的投訴，要及時通知投訴者，待補齊所需材料后受理。

3、投訴內容涉及多個職能部門的，由為首的職能部門牽頭，其余部門必須無條件地配合處理，不得互相推諉扯皮，影響案情的辦理。

4、在調查核實案情時應有兩人隨行，要認真做好筆錄并讓調查人簽名蓋章。

5、受理投訴的部門和辦理人員要以事實為依據(jù)，以法律法規(guī)為準則，公正辦案處理投訴，保護雙方當事人的合法權益。在查清事實、分清責任的基礎上進行調解處理，使投訴者和被投訴者雙方互相諒解，達成協(xié)議。

6、對投訴立案調查的投訴事件，受理部門應在30日內向投訴者作出書面答復，對疑難、復雜的案件最遲不能超過60日，并告知投訴人延期理由。書面答復要寫明以下內容：調查核實過程、事實證據(jù)、責任及處理意見。

7、對有重大影響、疑難、復雜的案件，實行集體會審，并征詢法律顧問的意見，對調解無效的案件，及時告知投訴人按法律程序處理。

8、投訴人無理取鬧，經(jīng)勸阻、批評教育無效的，或投訴人捏造事實、誣告陷害他人，應及時告知相關部門處理。

9、投訴處理完畢后，整理與案件有關的資料，立卷歸檔，留檔備查。

五、處罰措施

有下列情形之一，造成嚴重后果的，按醫(yī)院有關規(guī)定進行嚴肅處理：

1、受理投訴部門應當作為而不作為，濫用職權，或使用法律法規(guī)錯誤或者違反法定程序，侵害投訴人合法權益的；

2、對收到或接到的投訴事項不按規(guī)定登記、對屬于職權范圍的投訴事項不受理的；

3、因投訴事件故意挑撥離間、激化矛盾的；

4、推諉、敷衍、拖延投訴事項辦理或者未在規(guī)定期限內辦結投訴事項的；

5、將投訴人的材料或者有關情況，未經(jīng)投訴人同意外泄，或轉給被投訴的人員或部門的；

6、辦案部門或人員在處理投訴事項過程中，作風粗暴，激化矛盾并造成嚴重后果的；

7、打擊報復投訴人，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

西安市胸科醫(yī)院 醫(yī)師定期考核制度

一、西安市胸科醫(yī)院醫(yī)師定期考核制度所稱醫(yī)師定期考核是指根據(jù)衛(wèi)計委《醫(yī)師定期考核管理辦法》并按照醫(yī)師執(zhí)業(yè)標準對醫(yī)師的業(yè)務水平、工作成績和職業(yè)道德進行的考核。

二、依法取得醫(yī)師資格，經(jīng)注冊在我醫(yī)院執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，其定期考核適用本實施辦法?？己祟悇e分為臨床、中醫(yī)（包括中醫(yī)、民族醫(yī)、中西醫(yī)結合）、口腔和公共衛(wèi)生。

三、醫(yī)師定期考核原則上針對執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核，特殊情況下也可針對執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考核。

四、醫(yī)師定期考核應當堅持客觀、科學、公平、公正、公開原則。

五、醫(yī)師定期考核，我院每年進行一次，衛(wèi)計委每兩年一次。

六、醫(yī)院成立醫(yī)師定期考核委員會： 主 任 委員： 李向前 副主任委員：朱昌生 黨麗云

委 員：許 優(yōu) 茍超倫 遲 旭 毛曉輝 竇權利

張毅軍 弓顯鳳 張 毅 杜蘇豐 趙 堅 廉娟文

雍文成 蔡署波

醫(yī)院醫(yī)師定期考核委員會下設辦公室，辦公室設在醫(yī)務科。

七、醫(yī)院醫(yī)師定期考核委員會負責醫(yī)院醫(yī)師定期考核的組織、實施和考核結果評定工作，并向市衛(wèi)計委報告考核工作情況及醫(yī)師考核結果。

八、醫(yī)院醫(yī)師定期考核委員會負責貫徹執(zhí)行衛(wèi)計委《醫(yī)師定期考核管理辦法》、及省市衛(wèi)計委的具體要求，負責擬定醫(yī)院醫(yī)師考核工作制度，對醫(yī)院醫(yī)師定期考核工作進行領導、組織及檢查，保證考核工作規(guī)范進行。醫(yī)院醫(yī)師定期考核辦公室（醫(yī)務科）執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)師定期考核委員會的指示和工作安排，負責協(xié)調醫(yī)院醫(yī)師定期考核工作。醫(yī)院各相關行政職能科室按照規(guī)定建立健全醫(yī)師定期考核制度，執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)師定期考核委員會的指示和工作安排，負責本部門的醫(yī)師定期考核工作。

九、醫(yī)師定期考核包括業(yè)務水平測評、工作成績和職業(yè)道德評定。

（一）、業(yè)務水平測評

1.業(yè)務水平包括：醫(yī)師對醫(yī)療衛(wèi)生管理相關法律、法規(guī)、部門規(guī)章等的掌握情況，醫(yī)師應用本專業(yè)的基本理論、基礎知識、基本技能解決實際問題的能力，醫(yī)師學習和掌握新理論、新知識、新技術和新方法的能力，醫(yī)學文書的規(guī)范化書寫情況。

2.醫(yī)師對醫(yī)療衛(wèi)生管理相關法律、法規(guī)、部門規(guī)章等的掌握情況和醫(yī)師應用本專業(yè)的基本理論、基礎知識、基本技能解決實際問題的能力由醫(yī)務科負責組織測評；醫(yī)學文書的規(guī)范化書寫情況由質控辦負責組織測評；學習和掌握新理論、新知識、新技術和新方法的能力由醫(yī)務科負責組織測評；傳染病防治的掌握情況由防?？曝撠熃M織測評；醫(yī)院感染管理和醫(yī)療廢物管理的掌握情況由控感科負責組織測評。

3.醫(yī)療衛(wèi)生管理相關法律、法規(guī)及部門規(guī)章主要包括：《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和**嬰保健法》、《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》、《醫(yī)師定期考核管理辦法》、《放射診療管理規(guī)定》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療廣告管理辦法》、《醫(yī)院管理評價指南（試行）》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》以及《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》等。

（二）工作成績評定

1.工作成績包括醫(yī)師執(zhí)業(yè)過程中，遵守有關規(guī)定和要求，本完成工作的數(shù)量、質量和政府指令性工作的情況。

2.遵守有關規(guī)定和要求由人事科負責組織評定；完成工作（接診門診患者，管理住院患者，完成手術、麻醉或特殊檢查與治療，參與重大搶救，會診）的數(shù)量由醫(yī)師本人、財務科信息室及病案室提供；完成工作的質量由醫(yī)務科、質控辦、控感科、防保科、門診辦等部門按照各自的分工分別負責組織評定；完成政府指令性工作的情況由醫(yī)務科負責組織評定。

（三）職業(yè)道德評定

1.職業(yè)道德包括醫(yī)師執(zhí)業(yè)中堅持救死扶傷，以病人為中心，以及醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)患關系、團結協(xié)作、依法執(zhí)業(yè)狀況等。

2.執(zhí)業(yè)中堅持救死扶傷，以病人為中心，依法執(zhí)業(yè)狀況由醫(yī)務科負責組織評定；醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)患關系、團結協(xié)作由醫(yī)務科、質控科、科教科、門診辦等部門按照各自的分工分別負責組織評定。

十、考核程序

醫(yī)師定期考核程序分為一般程序與簡宜程序。符合下列條件的醫(yī)師定期考核執(zhí)行簡宜程序： 1.具有5年以上執(zhí)業(yè)經(jīng)歷，考核周期內有良好行為記錄的； 2.具有12年以上執(zhí)業(yè)經(jīng)歷，在考核周期內無不良行為記錄的； 3.省衛(wèi)計委規(guī)定的其他情形。簡宜程序：醫(yī)師本人書寫述職報告，醫(yī)院相關行政職能科室組織評議、簽署意見，醫(yī)院醫(yī)師定期考核委員會審核。

其余人員執(zhí)行一般程序。一般程序：醫(yī)師本人書寫述職報告，相關行政科室按照各自的職責分工分別負責相應的測評（評定）工作，填報《西安市結核病醫(yī)院醫(yī)師定期考核表》報醫(yī)務科。

十一、考核結果：考核結果分為合格和不合格。工作成績、職業(yè)道德和業(yè)務水平中任何一項不能通過評定或測評的，即為不合格?？己私Y果將記入醫(yī)師《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》的“執(zhí)業(yè)記錄”欄，并錄入醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊信息庫。

醫(yī)師在考核周期內有下列情形之一的，醫(yī)院將認定為考核不合格： 1.在發(fā)生的醫(yī)療事故中負有完全或主要責任的； 2.未經(jīng)批準，擅自在醫(yī)院以外的醫(yī)療、預防、保健機構進行執(zhí)業(yè)活動的； 3.跨執(zhí)業(yè)類別進行執(zhí)業(yè)活動的； 4.代他人參加醫(yī)師資格考試的； 5.在醫(yī)療服務活動中索要患者及其親友財物或者牟取其他不正當利益的； 6.索要或者收受醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或其工作人員給予的回扣、提成或者謀取其他不正當利益的； 7.通過介紹病人到其他單位檢查、治療或者購買藥品、醫(yī)療器械等收取回扣或者提成的； 8.出具虛假醫(yī)學證明文件，參與虛假醫(yī)療廣告宣傳和藥品醫(yī)療器械促銷的； 9.未按照規(guī)定執(zhí)行醫(yī)院感染控制任務，未有效實施消毒或者無害化處臵，造成疾病傳播、流行的； 10.故意泄漏傳染病人、病原攜帶者、疑似傳染病病人、密切接觸者涉及個人隱私的有關信息、資料的； 11.從事疾病預防控制的醫(yī)師未依法履行傳染病監(jiān)測、報告、調查、處理職責，造成嚴重后果的； 12.考核周期內，有一次以上醫(yī)德考評結果為醫(yī)德較差的； 13.無正當理由不參加考核，或者擾亂考核秩序的； 14.違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關規(guī)定，被行政處罰的。

十二、處罰：對考核不合格的醫(yī)師，暫停執(zhí)業(yè)活動3個月至6個月，并接受培訓和繼續(xù)醫(yī)學教育；暫停執(zhí)業(yè)活動期滿，由醫(yī)院再次進行考核。對考核合格者，允許其繼續(xù)執(zhí)業(yè)，但該醫(yī)師在本考核周期內不得評優(yōu)和晉升；對考核繼續(xù)不合格的，注銷注冊，收回醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。

十三、醫(yī)師認為醫(yī)院的考核人員與其有利害關系，可能影響考核客觀公正的，可以在考核前向醫(yī)院申請回避。理由正當?shù)?，醫(yī)院可予以同意。

十四、各相關科室可依據(jù)本實施辦法并結合本科室的工作情況，制定本科室的具體工作細則。

十五、本實施辦法自下發(fā)之日起執(zhí)行。

西安市胸科醫(yī)院

醫(yī)療糾紛差錯、差錯及事故處罰辦法

一、概念

（一）、醫(yī)療糾紛（爭議）：指病人及家屬對醫(yī)務人員技術、服務、管理等方面的工作不滿，認為醫(yī)務人員在診療過程中有失誤（或差錯），對病人出現(xiàn)的傷殘、死亡以及診療延期或痛苦增多等情況，要求追究責任或賠償損失等，在未進行醫(yī)療事故技術鑒定之前統(tǒng)稱醫(yī)療糾紛。

（二）、醫(yī)療差錯：指在診療活動中，醫(yī)務人員雖有失職行為或技術過失，但未給患者造成死亡、殘廢、或組織器官損傷導致功能障礙的不良后果。分為嚴重醫(yī)療差錯和一般醫(yī)療差錯。嚴重醫(yī)療差錯是指由于醫(yī)務人員的失職行為或技術過失，給患者造成一定痛苦，延長了治療時間。一般醫(yī)療差錯是指醫(yī)務人員雖有失職行為或技術過失，但未給患者造成痛苦。

（三）、醫(yī)療事故：指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，由于過失造成患者人身損害的事故。

根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級： 一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；

二級醫(yī)療事故：造成患者重度殘疾、器官組織損害導致嚴重功能障礙。

三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙。

四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。醫(yī)療差錯及事故的直接（主要）責任人，是指其行為與患者的不良結果之間有直接的關系，并對不良后果起決定作用的人員。由復雜原因或多環(huán)節(jié)因素而產(chǎn)生的醫(yī)療差錯及事故，根據(jù)相關人員在造成不良結果過程中所起的作用，確定其所負責任。

二、醫(yī)療差錯及事故的處罰

（一）由責任原因引起者，對直接責任人按下述規(guī)定處罰。

1、一級醫(yī)療事故：全院通報批評；當事醫(yī)生暫停1年執(zhí)業(yè)活動；給予行政記大過。

2、二級醫(yī)療事故：全院通報批評；當事醫(yī)生暫停半年執(zhí)業(yè)活動；給予行政記過。

3、三級醫(yī)療事故：全院通報批評；當事醫(yī)生暫停3個月執(zhí)業(yè)活動；給予行政警告。

4、四級醫(yī)療事故：全院通報批評；當事醫(yī)生暫停1月執(zhí)業(yè)活動。

5、嚴重醫(yī)療差錯：全院通報批評；當年不得晉升專業(yè)技術職務。

6、一般醫(yī)療差錯：全院通報批評。

7、對極端不負責任，致使患者死亡、殘廢或器官功能障礙，情節(jié)特別惡劣，需依法追究其刑事責任的，報請有關部門依法處理。

（二）、由技術原因引起的醫(yī)療差錯及事故（院重大業(yè)務除外），按責任原因引起的醫(yī)療差錯及事故處罰規(guī)定低一等級進行處罰，但一般可免予行政處分。對情節(jié)嚴重的（指行為人技術過失為醫(yī)療差錯及事故發(fā)生的主要因素，但其中責任因素仍占有不可忽視的地位或差錯及事故發(fā)生后推托責任的）也應酌情給予行政處分。

（三）、對發(fā)生醫(yī)療差錯或事故的科室（院重大業(yè)務除外），因此而發(fā)生的醫(yī)療欠費及對患者的補償?shù)奶幚怼?/p>

由直接責任人、科室和醫(yī)院三方承擔。累計費用小于10000元的，責任人承擔20%；10000-50000元的，責任人承擔20%~15%；50000-100000元的，責任人承擔15%~10%；100000元以上的，責任人承擔10%~7%。其余部分科室承擔60%（從科室獎金中扣除），醫(yī)院承擔40%。

本辦法適用于臨床醫(yī)療、醫(yī)技人員。進修人員發(fā)生嚴重醫(yī)療差錯或醫(yī)療事故，退回原單位，并按相應醫(yī)療差錯或事故等級提出處理意見通知所在單位，并追究帶教老師及科室的責任，按相關規(guī)定處罰。合同制及返聘醫(yī)務人員發(fā)生醫(yī)療差錯或事故，按相應規(guī)定處罰；發(fā)生嚴重醫(yī)療差錯事故及以上者，立即解除用工合同及解聘。

西安市胸科醫(yī)院醫(yī)德考評制度

為進一步加強我院醫(yī)德建設，提高醫(yī)務人員職業(yè)道德素質和技術服務水平，依據(jù)國家相關法律，法規(guī)和規(guī)章，規(guī)定制定我院的醫(yī)德考評制度。

１、各科室必須把醫(yī)德教育和醫(yī)德醫(yī)風建設作為目標管理的重要內容。每月由科室組織全科人員學習醫(yī)德醫(yī)風的相關資料及先進事跡，每季度安排全科人員參加由醫(yī)院組織的醫(yī)德醫(yī)風相關培訓。

２、各科室認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)計委頒發(fā)的《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范》《醫(yī)務人員九不準》等各類醫(yī)德醫(yī)風相關規(guī)定或要求，對違反《醫(yī)德規(guī)范》及“九不準”的個人要進行嚴肅處理，科主任牽頭帶領全科人員學習九不準，知曉率達到100%。

３、醫(yī)院根據(jù)醫(yī)德規(guī)范，建立醫(yī)德考核與評價制度，制定醫(yī)德考核標準及辦法，建立醫(yī)務人員醫(yī)德檔案，并將醫(yī)德考評的結果與崗位競聘，職稱晉升掛鉤。

4、各科室成立以科主任為組長由3-5人組成的醫(yī)德考評小組，每個科室固定專人負責科室醫(yī)德考評工作的具體工作，每的科室醫(yī)德考評結果要及時上報醫(yī)務科。

5、醫(yī)德考核以自我評價與社會評價、科室考核與上級考核、定期考核與隨時考核相結合的辦法進行。

６、醫(yī)德考核成績優(yōu)秀者，應給予表彰和獎勵；對醫(yī)德考核成績差者，應進行批評教育；對于嚴重違反醫(yī)德規(guī)范，觸犯行政規(guī)章及法律者，按照相關規(guī)定嚴肅處理。

西安市胸科醫(yī)院 2018年1月5日

西安市胸科醫(yī)院

流浪乞討患者救治管理制度

為進一步做好我院的流浪乞討患者救治管理工作，維護我院的正常診療秩序，保障社會公益性救助，根據(jù)《西安市衛(wèi)生局關于切實做好城市流浪乞討人員中危重病人醫(yī)療救治工作的通知》特制訂本管理制度

一、組織機構：醫(yī)院成立流浪乞討患者救治管理辦公室，辦公室設在醫(yī)務科，組長：許優(yōu)，組員：曹紀鴻

二、救助對象：“生活無著落的流浪乞討患者”是指是因自身無力解決食宿，無親友投靠，又不享受最低生活保障或者農(nóng)村五保供養(yǎng)，正在流浪乞討度日的人員。

三、救治流程：我院救治對象主要通過西安市急救中心、救助管理站及其他醫(yī)院轉診三條渠道來院。

1、急救中心送入：

①應督促出診120醫(yī)師填寫，《院前院內交接記錄單》（黃單子），內容包括：詳細的發(fā)現(xiàn)地點，出診救護車車牌號，出診醫(yī)師及護理人員的姓名等信息。

②督促110出警警官填寫《110出警單》（藍單子）。

③接診醫(yī)師填寫《醫(yī)院流浪乞討病人危重病人醫(yī)療救治登記表》，查看患者有無外傷，隨身攜帶的物品，接診醫(yī)生、護士簽字。

④以上2張表格在病人收治2天內交醫(yī)務科登記存檔，隨身攜帶物品封存，證件原件由護士長保管，復印件交醫(yī)務科保管。

⑤由主管護師給食堂打電話，食堂安排患者飲食，每日標準13元。

2、救助站送入：

①救助站出具《西安市流浪乞討人員危重病人救治介紹信》，主管醫(yī)師按要求填寫。

③接診醫(yī)師查看患者有無外傷，隨身攜帶的物品，接診醫(yī)生、護士簽字將詳細情況填寫《醫(yī)院流浪乞討病人危重病人醫(yī)療救治登記表》，④以上2張表格在病人收治2天內交醫(yī)務科登記存檔，隨身攜帶物品封存，證件原件由護士長保管，復印件交醫(yī)務科保管。⑤由主管護師給食堂打電話，食堂安排患者飲食，每日標準13元。

3、其他醫(yī)院轉診：

必須經(jīng)過醫(yī)務科，并由醫(yī)務科登記上報民政局后方可轉入我院。

四、流浪乞討患者的救治要求

①、通知醫(yī)務科為患者拍照（上班時間）。

②、要求合理檢查，合理用藥，合理治療，以最合理的費用完成對流浪乞討患者的治療。

③、救治費用到達3000元時或住院天數(shù)到達30天，必須馬上上報醫(yī)務科專干。

五、流浪乞討患者的轉歸：

1、患者自行離院：主管醫(yī)師完善病歷，由患者簽字表述離院意愿，隨身物品證件清點后交還患者。

2、患者要求返回救助站：由醫(yī)務科聯(lián)系救助站，確定方式及時間后，通知臨床科室。

3、患者轉診其他醫(yī)院：由醫(yī)務科聯(lián)系確定方式及時間后，通知臨床科室。

4、患者死亡。

六、流浪乞討危重患者死亡處理流程：

1、收住科室通知醫(yī)務科（非工作時間通知總值班）。醫(yī)師完善病歷，填寫《死亡醫(yī)學證明書》（死亡時間精確到分鐘），并交醫(yī)務科?；颊唠S身物品封存，證件交出警110警官。

2、流浪乞討患者收住科室通知保衛(wèi)科報110出警，110出警后，流浪乞討患者收住科室醫(yī)師配合警官做好筆錄。出警單交醫(yī)務科。

3、護理人員對尸體必須按照規(guī)范要求進行處理，保證遺容整潔，醫(yī)務科（非工作時間總值班）為死亡患者拍照，照片交醫(yī)務科登記存檔。

4、殯儀館運尸車達到后，由值班醫(yī)師通知保衛(wèi)科，由保衛(wèi)科安排人員幫助殯儀館人員搬運尸體。

七、工作要求

1、流浪乞討患者人員成分復雜，實施救治政策性強、工作難度大、各科室要充分認識流浪乞討患者救治工作的重要性，切實增強責任，各司其職、緊密配合共同做號流浪乞討患者的救治工作。

2、各臨床科室不得以任何借口推脫，拒收流浪乞討患者，由于推脫，拒收造成的一切不良后果由相關人員負責。

3、請各臨床科室必須嚴格按照流程處臵流浪乞討患者，保證各項手續(xù)單據(jù)齊全。

西安市胸科醫(yī)院 2018年1月5日

第五篇：昌江黎族自治縣人民醫(yī)院醫(yī)療風險防范培訓總結

昌江黎族自治縣人民醫(yī)院

醫(yī)療風險防范培訓總結

為了提高醫(yī)務人員法律意識和質量意識，規(guī)范醫(yī)療行為，預防重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故的發(fā)生，改善服務態(tài)度，增強醫(yī)務人員對工作的責任感，預防醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療差錯及醫(yī)療事故，強化醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)風險防范意識與醫(yī)患溝通技巧。我院采取集中培訓與書面考試相結合的方式，共分三次對全體職工進行“醫(yī)療風險防范”培訓。

培訓重點強調了各臨床、醫(yī)技及相關科室，特別是重點科室必須圍繞“患者第一、醫(yī)療質量第一、醫(yī)療安全第一”宗旨，完善醫(yī)療質量保障工作，落實各項規(guī)章制度，建立健全醫(yī)療規(guī)章制度，規(guī)范醫(yī)療行為，并從強化醫(yī)院、科室管理入手，通過大量具體的案例及本院近期發(fā)生的醫(yī)療事故（糾紛），分析醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀和產(chǎn)生的原因，指出醫(yī)療事故（糾紛）的具體表現(xiàn)、防范與處理和醫(yī)療糾紛案件的賠償和適用法律等，結合具體案例強調了容易發(fā)生醫(yī)療糾紛的原因。

1、責任心不強，工作不認真、技術水平不高，工作疏忽大

意；醫(yī)生態(tài)度生硬或冷淡，引起病人不滿；或病人叫醫(yī)生，醫(yī)生不去看病人，看過病人后不做處理或無交代和解釋，或說病人不是我管的，等管床醫(yī)生來了再說。

2、值班醫(yī)生對在值班過程中發(fā)生的的病情變化，不在病程

記錄中及時記載。對危重、疑難、診斷不明確的患者，不請示匯報，擅自做主，自以為是，或礙于面子，不好

意思請上級醫(yī)師會診，從而延誤病情，或觀察不仔細，失去了最佳的搶救時機，消極等待。

3、應急能力不強，對疾病的發(fā)生、發(fā)展過程不熟悉、預后

估計不充分，病情交代不夠，患者及家屬對醫(yī)療知識把握有限，對病情發(fā)展不熟悉，有些危重患者病情變化比較快，假如沒有及時將病情向患者家屬交代，很容易引起患方誤解而出現(xiàn)糾紛。

4、不重視病人的主訴，三級查房過于形式：查房時，不查

體，自以為是，過分相信自己，思路狹窄，不仔細檢查病人，不認真思考，不耐心解釋病情和回答病人疑問，經(jīng)常出現(xiàn)誤診，或出現(xiàn)新的情況而束手無策。

5、交代病情無記載：病歷中反映不出上級醫(yī)師的水平，對

疾病的分析如診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、處理原則、預后判斷、及可能出現(xiàn)的嚴重后果、家屬的要求和意見在病歷中不能體現(xiàn)，不能很好地保護自己。

6、基礎知識、專業(yè)知識、基本技能不扎實，對疾病不熟悉、病情判斷失誤，詢問病史不詳，檢查過于簡單、粗糙，過分相信儀器或實驗室檢查結果。自己沒有認真分析病情，對病情沒有作出正確的判斷，使病情繼續(xù)發(fā)展，延誤疾病的診治，造成問題擴大或引起醫(yī)療糾紛。

7、違反技術操作規(guī)程：例如，注射操作失誤、內窺鏡檢查

粗暴、手術違章操作，給患方造成了一定的不良后果。

8、違反規(guī)章制度：錯用藥物、錯誤輸血、錯報病情、擅離

職守等，都是沒有很好地執(zhí)行醫(yī)療中的各項規(guī)章制度的結果。

9、術前預備不充分，急于手術，對疑難、復雜手術不進行

術前討論，對術中可能出現(xiàn)的情況估計不足。沒有嚴格執(zhí)行告知制度，醫(yī)務人員對手術患者都能術前談話，但在手術過程中出現(xiàn)了一些術前沒有考慮到且有可能影響手術效果的問題時，部分醫(yī)務人員抱有僥幸心理，沒有及時將病情變化告知家屬，從而留下隱患或在手術臺上爭論，而患者有時是清楚的，輕易造成誤會，部分有創(chuàng)檢查時，醫(yī)務人員也沒能及時將檢查可能造成的并發(fā)癥告知家屬而引起糾紛。

10、搶救病人，應該專病專治，及時會診，會診無申請單或

無記錄，會診后不關心會診結果或處理情況。

事實上要妥善處理好各類醫(yī)患矛盾，維護好醫(yī)患雙方共同利益并非易事，只有了解醫(yī)患糾紛產(chǎn)生的原因，理順解決糾紛的途徑、程序，才能找到對策，處理好醫(yī)患關系，積極防范醫(yī)療風險，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。根據(jù)存在問題，提出以下整改措施，以達到持續(xù)改進的目的。

1、明確各級各類醫(yī)師職責，實行科主任、醫(yī)療組長負責制；

一級對一級負責，科主任、醫(yī)療組長為醫(yī)療安全的第一責任人，要求各位醫(yī)護人員認真負責地對待每一位病人。

2、嚴格執(zhí)行各項要害性醫(yī)療制度：如首診負責制度、三級醫(yī)

師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與治理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和安全隱患。

3、加強醫(yī)患溝通，使病人對疾病的診斷、治療、預后有大概的了解，不能盲目的治療，你自己心里有數(shù)而病人不理解，一旦出現(xiàn)效果不好，極易導致糾紛的發(fā)生。

4、嚴格手術分級治理制度，重大手術報告、審批制度。嚴格

執(zhí)行大、中型手術前討論制度，重點是：術前診斷、手術適應證、術式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等，必要時可以請醫(yī)技科室一起參加。圍手術期治理措施到位，術前診斷、手術適應癥正確，術式選擇合理，患者預備充分，與患者簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等。手術查對無誤，術中意外處理措施果斷、合理，術中改變術式等幾十告知家屬或代理人等。術后，術前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預防措施科學，術后觀察幾

十、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。

5、麻醉安全治理，麻醉工作程序規(guī)范。術前麻醉充分，麻醉

意外處理及時、正確、輸血正確、麻醉復蘇實施全程觀察等。

6、認真貫徹落實衛(wèi)生部頒發(fā)《醫(yī)師外出會診治理暫行規(guī)定》，加強各類醫(yī)師外出會診的治理，杜絕醫(yī)師私自外出會診行為，如私自外出會診，屬非法行醫(yī)。

7、認真執(zhí)行“合理檢查、合理用藥、合理治療”三合理規(guī)范，嚴格按照《抗生素藥物臨床應用指導原則》，堅持抗生素藥物分級使用。

8、強化法制觀念，提高自我保護意識，醫(yī)生要有一種“如臨

深淵，如履薄冰”的感覺。醫(yī)務人員的醫(yī)療文書、治療情況都有著法律作用，因此，必須加強法律學習，提高自我保護意識。

9、按照《病歷書寫規(guī)范》的要求，書寫醫(yī)療文件；病歷內容

要真實完整、重點突出、條理清楚，不得隨意涂改，給自己提供證據(jù)，從而更好地保護自己。不能懶惰，病情交代了一定要在病歷上簽字，或注明，努力提高病歷書寫質量。

10、加強醫(yī)德醫(yī)風建設，樹立良好的為患者服務的思想，提高

醫(yī)療水平。由于醫(yī)療事故使患者的生命和健康受到的侵害往往是無法彌補的，并給社會、醫(yī)療單位及當事諸方面帶來不良后果及沉重的經(jīng)濟負擔。

通過培訓，提高了全院職工特別是醫(yī)務人員的醫(yī)療風險防范意識，加深了他們對《醫(yī)療風險防范》、《侵權責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《查對制度》等相關法律的認識，使全院職工了解醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因，掌握醫(yī)療糾紛防范的措施和應對技巧等。

2010年2月10日