第一篇：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和控制技能培訓(xùn)記錄

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和控制技能培訓(xùn)記錄

時(shí)間: 地點(diǎn):四樓會(huì)議室 參加人員:全體醫(yī)務(wù)人員

內(nèi)容:醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和控制技能防范培訓(xùn) 授課人: 目的:

1、作好醫(yī)患糾紛的防范工作;

2、正確應(yīng)對(duì)醫(yī)患糾紛與風(fēng)險(xiǎn);

3、規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的策略與措施;

4、建立預(yù)警機(jī)制,降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn);

5、提升糾紛防范處理的技巧與藝術(shù) 培訓(xùn)背景: 發(fā)生藥物不良反應(yīng)怎么辦? 患者家屬在醫(yī)院鬧事怎么辦? 小兒喂藥不當(dāng)發(fā)生窒息怎么辦? 非公安、司法機(jī)構(gòu)要求復(fù)印病歷怎么辦? 醫(yī)療糾紛“私了”后患方又后悔怎么辦? 面對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),你該如何防范? 在門診、住院、出院、診斷、治療、康復(fù)等醫(yī)療行為的全過程中,醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)無處不在,醫(yī)務(wù)人員、患者、衛(wèi)生管理人員、患者家屬,涉及醫(yī)療行為的各類人員都可能成為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任人或受害者,但相對(duì)于其他高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè),國際醫(yī)療界對(duì)于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的研究與管理起步要晚得多,而且缺乏成熟經(jīng)驗(yàn),風(fēng)險(xiǎn)一旦發(fā)生,將對(duì)醫(yī)院形象及醫(yī)務(wù)工作者信譽(yù)均可造成不良影響。古今中外,凡醫(yī)療活動(dòng)都難免風(fēng)險(xiǎn)。在我國,六百萬之眾的衛(wèi)生隊(duì)伍中80%的人,在從事臨床醫(yī)療和科研工作。目前對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的防范缺網(wǎng)絡(luò)、缺數(shù)據(jù)、缺管理。我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)年診療人次超過20億,全國30萬個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(其中包括1.7萬家醫(yī)院)都在從事醫(yī)療服務(wù),不同地區(qū)、不同

機(jī)構(gòu)的醫(yī)療管理水平參差不齊,給整個(gè)體系帶來巨大風(fēng)險(xiǎn)。誰也無法推算他們每天會(huì)遭遇多少風(fēng)險(xiǎn),然而,如何承載和化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),卻關(guān)乎著這支隊(duì)伍和我們每個(gè)人的切身利益,關(guān)系事業(yè)的發(fā)展大計(jì)。培訓(xùn)大綱: 《醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范培訓(xùn)》課程內(nèi)容如下: 課程導(dǎo)入:醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的24字訣 權(quán)宜之計(jì):眾人集資防不測(cè) 高額賠償:醫(yī)生頭頂懸利劍 事出有因:斷案亟待細(xì)尺度 強(qiáng)制保險(xiǎn):瀟灑行醫(yī)好靠山 風(fēng)險(xiǎn)砥礪:鐵杵成針功夫深 護(hù)佑天使:因勢(shì)利導(dǎo)占先機(jī) 分析:醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范培訓(xùn)案例!解析:醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范內(nèi)訓(xùn)案例!案例:醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范課程案例分析!

一、縱論醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

1、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的概念 廣義 狹義

2、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)(1)不可避免性(2)類型復(fù)雜性(3)危害嚴(yán)重性

3、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的起源(1)醫(yī)患雙方缺乏正確認(rèn)識(shí)

(2)系統(tǒng)性因素導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生(3)政府扮演風(fēng)險(xiǎn)管理主角

4、由醫(yī)方原因?qū)е碌娘L(fēng)險(xiǎn)(1)醫(yī)護(hù)人員風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)缺乏(2)醫(yī)療技術(shù)和職業(yè)道德有待提高(3)醫(yī)院對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的管理機(jī)制落后(4)沒有建立高效持續(xù)的風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)警體系

5、醫(yī)療糾紛處理機(jī)制(1)自力救濟(jì)(2)社會(huì)救濟(jì)(3)公力救濟(jì)

案例:一位醫(yī)生眼中的醫(yī)療瑕疵!案例:術(shù)中打手機(jī)賠償患者五萬元 案例:推銷偽劣產(chǎn)品誰來承擔(dān)質(zhì)量責(zé)任

二、常見的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

1、猝死

2、特殊體質(zhì)

3、藥物的不良反應(yīng)

4、無過錯(cuò)輸血感染

5、醫(yī)療意外、并發(fā)癥

6、醫(yī)學(xué)對(duì)人體和疾病的認(rèn)識(shí)了解的局限性 案例:潔凈手術(shù)室的風(fēng)險(xiǎn)管理

案例:不恰當(dāng)實(shí)施保護(hù)措施醫(yī)院構(gòu)成侵權(quán) 案例:某醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀分析及監(jiān)管措施探討

三、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范

1、加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理教育和增強(qiáng)法律觀念

2、加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理

(1)正確認(rèn)識(shí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),規(guī)范醫(yī)療行為 案例:闌尾雖小,問題多 案例:結(jié)節(jié)不大,可要命(2)建立和健全相關(guān)制度

(3)完善病歷和有關(guān)資料保管歸檔的制度(4)尸體解剖(舉證責(zé)任倒置需要)

3、建立和完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)機(jī)制(1)要投保

(2)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)工作人員技術(shù)水平(3)提高服務(wù)質(zhì)量

案例:與患者溝通僅有誠心不夠!案例:如何通過服務(wù)降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)?

四、醫(yī)患溝通的技巧

1、醫(yī)患溝通有兩類

2、醫(yī)患溝通七步走 首先,與自己溝通 其次,與立法者溝通 再次,與司法者溝通 第四,與法醫(yī)鑒定人溝通 第五,與行政部門溝通 第六,與輿論界和媒體溝通 最后,與廣大患者溝通!

3、醫(yī)患溝通遵循5個(gè)原則(1)誠實(shí)信用原則(2)尊重醫(yī)學(xué)的原則(3)合理和酌情原則(4)以事實(shí)為根據(jù)的原則(5)以法律為準(zhǔn)繩的原則 案例:對(duì)患者意見別不屑一顧!案例:防范涉醫(yī)暴力醫(yī)院有責(zé)!

五、住院醫(yī)師的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理措施

1、加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控

2、注重證據(jù)意識(shí)的培養(yǎng)

3、進(jìn)行系統(tǒng)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防控教育

4、對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)過程進(jìn)行全程監(jiān)控

5、進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和應(yīng)對(duì)的及時(shí)指導(dǎo) 案例:發(fā)現(xiàn)異常未告知醫(yī)院有責(zé)又賠償!案例:違反醫(yī)療告知程序胃部手術(shù)擅自切脾!

六、醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制

1、建立預(yù)警機(jī)制的目的

2、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)存在方面(1)醫(yī)療管理方面(2)醫(yī)務(wù)人員個(gè)人因素(3)設(shè)備因素

3、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的實(shí)施進(jìn)程(1)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別

(2)風(fēng)險(xiǎn)估測(cè)(3)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

4、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的體系建立(1)成立專職專家的督導(dǎo)組(2)設(shè)立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理人員(3)加強(qiáng)全員的培訓(xùn)力度(4)醫(yī)療器械的維護(hù)和保養(yǎng)(5)嚴(yán)格外科手術(shù)準(zhǔn)入制度(6)嚴(yán)格執(zhí)行入院告知制度(7)嚴(yán)格執(zhí)行制度,加大處罰力度

(8)統(tǒng)一醫(yī)護(hù)操作標(biāo)準(zhǔn),改進(jìn)系統(tǒng)制度缺陷!

5、建立預(yù)警機(jī)制的四大目標(biāo)(1)安全(2)實(shí)用(3)及時(shí)(4)平等

案例:進(jìn)修醫(yī)生私自手術(shù)責(zé)任誰擔(dān)? 案例:非法行醫(yī)治聾女童被定罪賠償 案例:輸液忘去止血帶老人截肢后死亡

七、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的五大對(duì)策

1、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)信息化管理

2、推行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn),建立第三方調(diào)解機(jī)制

3、建立健全操作性強(qiáng)的臨床醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理措施

4、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法律、法規(guī)培訓(xùn)及職業(yè)道德教育

5、完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理組織機(jī)構(gòu),規(guī)范醫(yī)療操作流程

八、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對(duì)方案

1、建立醫(yī)療安全目標(biāo)責(zé)任制

2、開展醫(yī)療安全教育

3、加強(qiáng)醫(yī)療缺陷監(jiān)控

4、嚴(yán)格實(shí)行技術(shù)準(zhǔn)入和人員準(zhǔn)入制度

5、加強(qiáng)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)科室(專業(yè))及急診急救工作的管理

6、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理

7、加強(qiáng)運(yùn)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理

8、重視加強(qiáng)醫(yī)患溝通,重視社會(huì)溝通

9、加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)信息化建設(shè) 分享:侵權(quán)責(zé)任法與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范 討論:醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范經(jīng)典案例討論!分組:醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范培訓(xùn)案例學(xué)習(xí)指南 分析:醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范學(xué)習(xí)中的八大陷阱!

九、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范培訓(xùn)總結(jié)

為了提高醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)和質(zhì)量意識(shí)，規(guī)范醫(yī)療行為，預(yù)防重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故的發(fā)生，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)工作的責(zé)任感，預(yù)防醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)及醫(yī)療事故，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)與醫(yī)患溝通技巧。我院采取集中培訓(xùn)與書面考試相結(jié)合的方式，共分三次對(duì)全體職工進(jìn)行“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范”培訓(xùn)。

培訓(xùn)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了各臨床、醫(yī)技及相關(guān)科室，特別是重點(diǎn)科室必須圍繞“患者第一、醫(yī)療質(zhì)量第一、醫(yī)療安全第一”宗旨，完善醫(yī)療質(zhì)量保障工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，建立健全醫(yī)療規(guī)章制度，規(guī)范醫(yī)療行為，并從強(qiáng)化醫(yī)院、科室管理入手，通過大量具體的案例及本院近期發(fā)生的醫(yī)療事故（糾紛），分析醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀和產(chǎn)生的原因，指出醫(yī)療事故（糾紛）的具體表現(xiàn)、防范與處理和醫(yī)療糾紛案件的賠償和適用法律等，結(jié)合具體案例強(qiáng)調(diào)了容易發(fā)生醫(yī)療糾紛的原因。

一、主要問題概述及原因分析

1、責(zé)任心不強(qiáng)，工作不認(rèn)真、技術(shù)水平不高，工作疏忽大意；醫(yī)生態(tài)度生硬或冷淡，引起病人不滿；或病人叫醫(yī)生，醫(yī)生不去看病人，看過病人后不做處理或無交代和解釋，或說病

人不是我管的，等管床醫(yī)生來了再說。

2、值班醫(yī)生對(duì)在值班過程中發(fā)生的的病情變化，不在病程記錄中及時(shí)記載。對(duì)危重、疑難、診斷不明確的患者，不請(qǐng)示匯報(bào)，擅自做主，自以為是，或礙于面子，不好意思請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，從而延誤病情，或觀察不仔細(xì)，失去了最佳的搶救時(shí)機(jī)，消極等待。

3、應(yīng)急能力不強(qiáng)，對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展過程不熟悉、預(yù)后估計(jì)不充分，病情交代不夠，患者及家屬對(duì)醫(yī)療知識(shí)把握有限，對(duì)病情發(fā)展不熟悉，有些危重患者病情變化比較快，假如沒有及時(shí)將病情向患者家屬交代，很容易引起患方誤解而出現(xiàn)糾紛。

4、不重視病人的主訴，三級(jí)查房過于形式：查房時(shí)，不查體，自以為是，過分相信自己，思路狹窄，不仔細(xì)檢查病人，不認(rèn)真思考，不耐心解釋病情和回答病人疑問，經(jīng)常出現(xiàn)誤診，或出現(xiàn)新的情況而束手無策。

5、交代病情無記載：病歷中反映不出上級(jí)醫(yī)師的水平，對(duì)疾病的分析如診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、處理原則、預(yù)后判斷、及可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果、家屬的要求和意見在病歷中不能體現(xiàn)，不能很好地保護(hù)自己。

6、基礎(chǔ)知識(shí)、專業(yè)知識(shí)、基本技能不扎實(shí)，對(duì)疾病不熟悉、病情判斷失誤，詢問病史不詳，檢查過于簡單、粗糙，過分相信儀器或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果。自己沒有認(rèn)真分析病情，對(duì)病情沒有作出正確的判斷，使病情繼續(xù)發(fā)展，延誤疾病的診治，造成問題擴(kuò)大或引起醫(yī)療糾紛。

7、違反技術(shù)操作規(guī)程：例如，注射操作失誤、內(nèi)窺鏡檢查粗暴、手術(shù)違章操作，給患方造成了一定的不良后果。

8、違反規(guī)章制度：錯(cuò)用藥物、錯(cuò)報(bào)病情、擅離職守等，都是沒有很好地執(zhí)行醫(yī)療中的各項(xiàng)規(guī)章制度的結(jié)果。

9、術(shù)前預(yù)備不充分，急于手術(shù)，對(duì)疑難、復(fù)雜手術(shù)不進(jìn)行術(shù)前討論，對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的情況估計(jì)不足。沒有嚴(yán)格執(zhí)行告知制度，醫(yī)務(wù)人員對(duì)手術(shù)患者都能術(shù)前談話，但在手術(shù)過程中出現(xiàn)了一些術(shù)前沒有考慮到且有可能影響手術(shù)效果的問題時(shí)，部分醫(yī)務(wù)人員抱有僥幸心理，沒有及時(shí)將病情變化告知家屬，從而留下隱患或在手術(shù)臺(tái)上爭論，而患者有時(shí)是清楚的，輕易造成誤會(huì)，部分有創(chuàng)檢查時(shí)，醫(yī)務(wù)人員也沒能及時(shí)將檢查可能造成的并發(fā)癥告知家屬而引起糾紛。

10、搶救病人，應(yīng)該專病專治，及時(shí)會(huì)診，會(huì)診無申請(qǐng)單或無記錄，會(huì)診后不關(guān)心會(huì)診結(jié)果或處理情況。

二、整改措施

事實(shí)上要妥善處理好各類醫(yī)患矛盾，維護(hù)好醫(yī)患雙方共同利益并非易事，只有了解醫(yī)患糾紛產(chǎn)生的原因，理順解決糾紛的途徑、程序，才能找到對(duì)策，處理好醫(yī)患關(guān)系，積極防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。根據(jù)存在問題，提出以下整改措施，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。

1、明確各級(jí)各類醫(yī)師職責(zé)，實(shí)行科主任、醫(yī)療組長負(fù)責(zé)制；一級(jí)對(duì)一級(jí)負(fù)責(zé)，科主任、醫(yī)療組長為醫(yī)療安全的第一責(zé)任人，要求各位醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真負(fù)責(zé)地對(duì)待每一位病人。

2、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)要害性醫(yī)療制度：如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與治理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。

3、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，使病人對(duì)疾病的診斷、治療、預(yù)后有大概的了解，不能盲目的治療，你自己心里有數(shù)而病人不理解，一旦出現(xiàn)效果不好，極易導(dǎo)致糾紛的發(fā)生。

4、嚴(yán)格手術(shù)分級(jí)治理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。嚴(yán)格執(zhí)行大、中型手術(shù)前討論制度，重點(diǎn)是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等，必要時(shí)可以請(qǐng)醫(yī)技科室一起參加。圍手術(shù)期治理措施到位，術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥正確，術(shù)式選擇合理，患者預(yù)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。手術(shù)查對(duì)無誤，術(shù)中

意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等幾十告知家屬或代理人等。術(shù)后，術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察幾

十、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。

5、麻醉安全治理，麻醉工作程序規(guī)范。術(shù)前麻醉充分，麻醉意外處理及時(shí)、正確、輸血正確、麻醉復(fù)蘇實(shí)施全程觀察等。

6、認(rèn)真執(zhí)行“合理檢查、合理用藥、合理治療”三合理規(guī)范，嚴(yán)格按照《抗生素藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，堅(jiān)持抗生素藥物分級(jí)使用。

7、強(qiáng)化法制觀念，提高自我保護(hù)意識(shí)，醫(yī)生要有一種“如臨深淵，如履薄冰”的感覺。醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療文書、治療情況都有著法律作用，因此，必須加強(qiáng)法律學(xué)習(xí)，提高自我保護(hù)意識(shí)。

8、按照《病歷書寫規(guī)范》的要求，書寫醫(yī)療文件；病歷內(nèi)容要真實(shí)完整、重點(diǎn)突出、條理清楚，不得隨意涂改，給自己提供證據(jù)，從而更好地保護(hù)自己。不能懶惰，病情交代了一定要在病歷上簽字，或注明，努力提高病歷書寫質(zhì)量。

9、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，樹立良好的為患者服務(wù)的思想，提高醫(yī)療水平。由于醫(yī)療事故使患者的生命和健康受到的侵害往往是無法彌補(bǔ)的，并給社會(huì)、醫(yī)療單位及當(dāng)事諸方面帶來不良后果及沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

通過培訓(xùn)，提高了全院職工特別是醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，加深了他們對(duì)《醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范》、《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《查對(duì)制度》等相關(guān)法律的認(rèn)識(shí)，使全院職工了解醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因，掌握醫(yī)療糾紛防范的措施和應(yīng)對(duì)技巧等。

第二篇：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制和追溯機(jī)制

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制和追溯機(jī)制

為保護(hù)病人的合法權(quán)益及醫(yī)務(wù)人員的正當(dāng)行醫(yī)權(quán)利和最大限度地減少醫(yī)療差錯(cuò)事故，提高醫(yī)療質(zhì)量，適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的要求，推動(dòng)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，并根據(jù)國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，制定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制和追溯機(jī)制。我院各醫(yī)療及相關(guān)醫(yī)技科室必須嚴(yán)格執(zhí)行。防范機(jī)制

一、總則

1、醫(yī)療、醫(yī)技及相關(guān)科室必須圍繞醫(yī)療質(zhì)量保障工作建立、完善并落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。

2、各種搶救器械設(shè)備要處于備用狀態(tài)，可隨時(shí)投人使用。根據(jù)資源共享、特殊急救設(shè)備共用的原則，醫(yī)務(wù)科有權(quán)根據(jù)臨床急救需要進(jìn)行調(diào)配。3、全體醫(yī)務(wù)人員要有大局意識(shí)，科室之間、醫(yī)護(hù)之間、臨床醫(yī)技之間、門診與急診之間、門急診與病房之間應(yīng)相互配合。

4、嚴(yán)禁在患者及其家屬面前談?wù)撏兄g對(duì)診療的不同意見，嚴(yán)禁誹謗他人，抬高自己的不符合醫(yī)療道德的行為．

5、禁止在診療過程中、手術(shù)中談?wù)摕o關(guān)或不利于醫(yī)療過程的話題． 6、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉病人。

7、任何情況下，進(jìn)修及實(shí)習(xí)醫(yī)師均不得獨(dú)自參加各種會(huì)診。

二、加強(qiáng)對(duì)下列重點(diǎn)病人的關(guān)注與溝通： 1、低收入階層的患者。

2、孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者。3、自費(fèi)患者。

4、在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者。5、預(yù)計(jì)手術(shù)等治療效果不佳或預(yù)后難以預(yù)料者。6、本人對(duì)治療期望值過高者。

7、交代病情過程中表示難以理解者，情緒偏激者。8、發(fā)生院內(nèi)感染者。

9、病情復(fù)雜，可能發(fā)生糾紛者。

10、住院預(yù)交金不足者。11、已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費(fèi)者。12、需使用貴重自費(fèi)藥品或材料者。13、由于交通事故有可能推諉責(zé)任者。14、經(jīng)他人介紹者。

15、患者或家屬具有一定醫(yī)學(xué)知識(shí)者。16、艾滋病患者。

三、常規(guī)要求

1、已經(jīng)出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛苗頭，科室主任必須親自過問和參與決定下一步的診治措施。主任本人或安排專人接待病人及家屬，其它人員不得隨意解釋病情。2、所有“綠色通道”在開通的同時(shí)，必須向患者或家屬講明預(yù)計(jì)醫(yī)療費(fèi)用，要留有充分的余地，并且要履行知情同意，由患者簽字；意識(shí)障礙或病情危重者由家屬簽字認(rèn)可。

3、各項(xiàng)檢查必須具有嚴(yán)格的針對(duì)性，合理安排各項(xiàng)檢查的程序及順序。重視對(duì)于疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后有重要指導(dǎo)意義的各項(xiàng)檢查及化驗(yàn)，包括陽性結(jié)果及有鑒別診斷意義的陰性結(jié)果，應(yīng)認(rèn)真分析，所有資料需妥善保管。4、合理使用藥物，注意藥物的配伍禁忌和毒副作用。嚴(yán)禁濫用抗生素，三代頭抱類杭生素不得預(yù)防性使用，只有主任醫(yī)師或科主任有權(quán)決定泰能與萬古霉素的使用；禁止將奎諾酮類藥物用于18 歲以下人群。

5、重視院內(nèi)感染的預(yù)防和控制工作，充分發(fā)揮各科院內(nèi)感染監(jiān)控小組的作用，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的院內(nèi)感染及時(shí)報(bào)卡，不得隱瞞，服從專業(yè)人員的技術(shù)指導(dǎo)。

6、輸血時(shí)必須進(jìn)行HIV、HCV、乙肝系列、梅毒血清抗體等檢查。輸血后的血袋交由輸血科統(tǒng)一保管七天后方可銷毀。

7、各醫(yī)技科室在關(guān)鍵部位，必須配備搶救設(shè)備，并保證隨時(shí)可用；在接到急診檢查申請(qǐng)后必須盡快安排。急診化驗(yàn)必須在接到標(biāo)本后30 分鐘內(nèi)出具結(jié)果（個(gè)別檢查項(xiàng)目除外）。急診患者床旁X 線檢查10 分鐘到位，30 分鐘出報(bào)告。

8、藥劑科保證藥品的正常進(jìn)貨渠道及質(zhì)量，保證搶救藥品及時(shí)到位。

四、特殊要求

1、流產(chǎn)手術(shù)前必須進(jìn)行B 超檢查，對(duì)疑似異位妊娠、不全流產(chǎn)更應(yīng)提高警惕做相應(yīng)檢查。

2、兒科對(duì)于顱內(nèi)出血及早產(chǎn)兒必須向家屬交待今后生存質(zhì)量問題。3、各手術(shù)科室必須嚴(yán)格按照診療常規(guī)，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥，術(shù)前向患者（家屬）盡充分告知義務(wù)。

4、介人治療使用一次性貴重耗材，醫(yī)師護(hù)士雙方簽字，并將一份條形碼貼到病歷中，一份導(dǎo)管室保留。

5、凡我院新開展的手術(shù)和項(xiàng)目，必須書面向醫(yī)務(wù)科申報(bào)，批準(zhǔn)后用于病人。

6、涉外醫(yī)療或邀請(qǐng)非本院醫(yī)師必須履行正當(dāng)手續(xù)。

五、病歷書寫

嚴(yán)格按照《 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《 病歷書寫規(guī)范》 的要求進(jìn)行書寫，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿和銷毀病歷。

（一）住院病歷

1、病歷首頁的填寫必須按照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定及我院的實(shí)施細(xì)則進(jìn)行填寫。病歷質(zhì)控醫(yī)師以及病歷質(zhì)控護(hù)士必須及時(shí)檢查病歷質(zhì)量。

2、科主任對(duì)病歷終末質(zhì)量負(fù)責(zé)，病房主治醫(yī)師對(duì)運(yùn)行病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)。3、病歷書寫者必須認(rèn)真對(duì)待病案室簽發(fā)的病歷返修通知單，及時(shí)對(duì)病歷進(jìn)行完善。

4、住院病歷必須在24 小時(shí)之內(nèi)完成，首次病程必須在8 小時(shí)內(nèi)完成。5、主治醫(yī)師必須在48 小時(shí)內(nèi)對(duì)新入院病人進(jìn)行查房，并在病歷中體現(xiàn)查房意見。

6、急診病人入院3 天之內(nèi)、門診入院病人7 天之內(nèi)必須有主任查房，并在病歷中體現(xiàn)。

7、住院病歷的其他內(nèi)容參照我院其他有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。8、主治醫(yī)師對(duì)終末病歷的簽字必須在病人出院的同時(shí)完成。9、科主任或主任醫(yī)師的終末病歷簽字必須在病歷出院二周之內(nèi)完成。10、死亡病歷討論必須在一周之內(nèi)完成。

11、手術(shù)后首次病程必須在手術(shù)后即時(shí)完成，手術(shù)記錄在術(shù)后24 小時(shí)由術(shù)者親自書寫，特殊情況由第一助手書寫，術(shù)者應(yīng)審閱記錄并簽字?！? 12、搶救記錄如未能及時(shí)書寫，須在搶救結(jié)束后6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

13、各種檢驗(yàn)報(bào)告、圖像資料必須妥善保存，不得遺失。借閱時(shí)必須登記備案，及時(shí)返還。

14、避免患者及親屬接觸、翻閱病歷，以免造成丟失和涂改以致責(zé)任不清。

（二）門診病歷

包含主訴、病史、體檢、診斷、處理等內(nèi)容。

1、保證“三次確診率”，對(duì)于兩次就診不能明確診斷的患者，必須請(qǐng)?？茖＜視?huì)診。

2、處方書寫必須符合規(guī)定。

3、門診病歷及檢查、圖像資料由病人保管。

4、節(jié)假日（周末）期間不得以任何理由拒絕就診及收治病人入院治療。

六、收治病人

1、病人實(shí)行急診優(yōu)先、專病專治的原則。禁止科室之間盲目搶收病人造成延誤診斷治療和醫(yī)療糾紛。

2、對(duì)于慢性病和危重病人，各科必須以病情和病人利益為出發(fā)點(diǎn)，不得以各自借口拒收病人。

3、凡具備空床的科室不得以任何借口拒絕接受他科借床病人。4、病人在辦理住院手續(xù)時(shí)，須簽署委托書者，由受托人負(fù)責(zé)代理病人履行在院期間的知情權(quán)及選擇權(quán)。

七、三級(jí)查房及會(huì)診：

1、查房制度是保證醫(yī)療安全，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的重要措施，各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行“三級(jí)醫(yī)師查房制度”。

2、對(duì)于普通病人，住院醫(yī)師每日查房兩次，主治醫(yī)師每日查房一次，主任（副主任）醫(yī)師每周查房一次。

3、對(duì)于重點(diǎn)（危重）病人，必須及時(shí)查房和巡視。

4、杜絕重術(shù)前、術(shù)中，輕術(shù)后的現(xiàn)象，對(duì)于術(shù)后病人，主刀醫(yī)生應(yīng)及時(shí)

查房巡視。

5、對(duì)于危重病人和病情復(fù)雜的病例，以及具有潛在醫(yī)療糾紛的患者，必須及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，組織全院會(huì)診。

6、各科必須保證對(duì)急診醫(yī)師以上的技術(shù)支持。7、急會(huì)診必須在10 分鐘內(nèi)到位。

8、涉及多科室的急診搶救病人，在局部情況與全身情況治療產(chǎn)生矛盾時(shí)，及時(shí)報(bào)告并積極搶救生命，服從醫(yī)務(wù)科或院總值班的協(xié)調(diào)。

八、術(shù)前討論

1、中等以上住院擇期手術(shù)必須經(jīng)過術(shù)前討論，病歷中要有詳細(xì)記錄，術(shù)者必須參加。

2、禁止以術(shù)前討論代替三級(jí)查房。

3、同一次住院、同一疾病的二次手術(shù)或兩科以上同時(shí)上臺(tái)的術(shù)前討論必要時(shí)要通知醫(yī)務(wù)科參加。

九、病人的知情同意內(nèi)容如下：

l、目前的診斷、擬實(shí)施的檢查、治療措施、預(yù)后、并發(fā)癥、難以避免的治療矛盾、出血及麻醉意外等。門診治療中藥物的毒副作用等。

2、檢查治療有可能產(chǎn)生的不良后果以及為矯正不良后果可能采取的進(jìn)一步措施，住院治療中必用藥物的毒副作用。3、手術(shù)中需留臵體內(nèi)材料。4、醫(yī)療費(fèi)用的情況。

5、手術(shù)、麻醉及其他非護(hù)理性有創(chuàng)作性操作的實(shí)施。6、手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不一致的病灶。7、術(shù)中需切除術(shù)前未向患者及家屬交代的器官組織時(shí)。8、分娩方式的選擇。

9、對(duì)于女性患者需切除乳房、子宮及其附件、男性患者因接受治序?qū)ι彻δ苡绊懻摺?/p>

10、危重病人因特殊檢查需進(jìn)行搬動(dòng)有可能造成危險(xiǎn)時(shí)。11、輸血、造影、介人、氣管切開、化療等。12、新生兒顱內(nèi)出血、早產(chǎn)兒今后生存質(zhì)量。、其它需患者或家屬了解的內(nèi)容均應(yīng)有文字記以及患者或受權(quán)人簽字。

控制機(jī)制

一、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，啟動(dòng)本機(jī)制。二、一旦發(fā)生醫(yī)療事故爭議，需立即通知上級(jí)醫(yī)生和科室主任，同時(shí)報(bào)告主管部門，白天為醫(yī)患關(guān)系辦公室（電話），夜間為總值班（電話），不得隱瞞，并積極采取補(bǔ)救措施，避免或減輕對(duì)患者身體健康的進(jìn)一步損害，盡可能挽救患者生命，由護(hù)理因素導(dǎo)致的醫(yī)療事故爭議，除按上述送程序上報(bào)外，同時(shí)按照護(hù)理體系逐級(jí)上報(bào)。

三、由醫(yī)患關(guān)系辦公室同科主任共同查找原因。

四、由醫(yī)務(wù)科組織多科會(huì)診，參加會(huì)診人員為科主任或當(dāng)班最高級(jí)別醫(yī)生。

五、科主任與醫(yī)患關(guān)系辦公室共同指定接待病人家屬的人員，由專人解釋病情。

六、由醫(yī)患關(guān)系辦公室根據(jù)患者或家屬的要求決定封存《 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》 所規(guī)定的病歷內(nèi)容。

七、疑似輸液、輸血、注射、藥物引起的不良后果，醫(yī)患關(guān)系辦公室以及患者或家屬共同在場的情況下，立即對(duì)實(shí)物進(jìn)行封存，實(shí)物由醫(yī)院指定相關(guān)部門保管。

八、如患者死亡，應(yīng)盡全力動(dòng)員尸解，病歷上應(yīng)有記錄。

九、如患者需轉(zhuǎn)科治療，各科室必須竭力協(xié)作。

十、當(dāng)事科室須在24 小時(shí)內(nèi)就事實(shí)經(jīng)過寫出書面報(bào)告上報(bào)至醫(yī)患關(guān)系辦公室，并根據(jù)要求拿出初步處理意見。

十一、任何科室和個(gè)人不得私自減免患者住院費(fèi)用。

十二、遇家屬或病人情緒激動(dòng)，不聽勸阻或聚眾鬧事影響正常秩序者，立即通知保衛(wèi)科或派出所人員到場，按治安管理?xiàng)l例辦理。

追溯機(jī)制

為更好的減少風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)避醫(yī)療糾紛，懲罰風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄人員，制定如下風(fēng)

險(xiǎn)追溯機(jī)制。

一、事后及時(shí)查明緣由

風(fēng)險(xiǎn)消除后，相關(guān)人員（事發(fā)科室和醫(yī)患關(guān)系辦公室）應(yīng)及時(shí)總結(jié)，分析原因，并提出具體整改措施。

二、及時(shí)追究主要責(zé)任人責(zé)任

根據(jù)當(dāng)事人員的過錯(cuò)程度，結(jié)合其平常表現(xiàn)（業(yè)務(wù)水平和相關(guān)技能掌握情況），確定其應(yīng)承擔(dān)的具體責(zé)任。

三、科室必須全員討論總結(jié)

事發(fā)科室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時(shí)組織全科人員討論總結(jié)，找出根本原因，并提出下一步具體整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。

四、定期督查措施落實(shí)情況

醫(yī)患關(guān)系辦公室應(yīng)根據(jù)科室的整改計(jì)劃，逐一督導(dǎo)整改落實(shí)，杜絕風(fēng)險(xiǎn)的再次出現(xiàn)。

本機(jī)制自公布之日起試行，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。本機(jī)制法律及部門規(guī)章依據(jù)： 1 ．《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》 2 ．國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》 3.國務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》 4 ．衛(wèi)生部《病歷書寫暫行規(guī)定》 5 ．衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理暫行規(guī)定》

第三篇：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范培訓(xùn)實(shí)施方案

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范培訓(xùn)實(shí)施方案

為保護(hù)病人的合法權(quán)益及醫(yī)務(wù)人員的正當(dāng)行醫(yī)權(quán)利和最大限度地減少醫(yī)療差錯(cuò)事故，提高醫(yī)療質(zhì)量，適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的要求，推動(dòng)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，并根據(jù)國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，防范醫(yī)療糾紛，創(chuàng)建平安醫(yī)院，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，迎接等級(jí)醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備，真正實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，保障醫(yī)療安全。并結(jié)合我院實(shí)際情況，制定醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范培訓(xùn)實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

結(jié)合“創(chuàng)建平安醫(yī)院”活動(dòng)，加大醫(yī)療服務(wù)安全教育培訓(xùn)工作力度，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)安全教育培訓(xùn)管理，增強(qiáng)職工醫(yī)療服務(wù)安全素質(zhì)和自我保護(hù)意識(shí)，使醫(yī)療服務(wù)安全教育培訓(xùn)工作步入持續(xù)健康發(fā)展的軌道。

二、工作重點(diǎn)

1、為抓好全院的醫(yī)療安全，維護(hù)人民群眾和醫(yī)院職工的身體健康和生命安全，重點(diǎn)做好醫(yī)療服務(wù)安全教育培訓(xùn)，培訓(xùn)率達(dá)到100%，合格率達(dá)到100%.2、相關(guān)職能部門和臨床科室主要負(fù)責(zé)人繼續(xù)組織所轄部門和科室的員工進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)安全教育的培訓(xùn)。

3、認(rèn)真學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《侵權(quán)責(zé)任法》和醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度，把職工醫(yī)療服務(wù)安全教育培訓(xùn)貫穿到基礎(chǔ)工作的每一個(gè)環(huán)節(jié)，同時(shí)加強(qiáng)培訓(xùn)工作的監(jiān)管。

三、工作措施

醫(yī)院一年至少組織一次全院職工對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)及考核，全院各職能部門和臨床科室必須加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)安全教育培訓(xùn)工作，要把培訓(xùn)工作納入日常工作計(jì)劃中，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，各職能部門和臨床科室負(fù)責(zé)人是本科室指定的專門負(fù)責(zé)人，要指定培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、方式和對(duì)象，確保此項(xiàng)工作落實(shí)到實(shí)處。

XXXXX

XXXX年XXXX月

第四篇：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范管理辦法

西安市胸科醫(yī)院 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范管理辦法

為了及時(shí)有效地識(shí)別、分析、評(píng)估、處理和監(jiān)控醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范意識(shí)和能力，保障醫(yī)療安全。依據(jù)相關(guān)衛(wèi)生管理法律法規(guī)，聯(lián)系醫(yī)院實(shí)際，制訂本辦法。

一、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)定義：

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)指衛(wèi)生技術(shù)人員在從事醫(yī)療活動(dòng)的過程中存在的對(duì)患方或醫(yī)方造成傷害的危險(xiǎn)因素。對(duì)患方是指存在于整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過程中，可能會(huì)導(dǎo)致?lián)p害或傷殘事件的不確定性，以及可能發(fā)生的一切不安全事情。對(duì)醫(yī)院是指在醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生醫(yī)療失誤或過失導(dǎo)致的不安全事件的風(fēng)險(xiǎn)。

二、職責(zé)分工：

科室主任為預(yù)防、監(jiān)控和處理醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的第一責(zé)任人?？剖屹|(zhì)控小組全面負(fù)責(zé)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、質(zhì)量監(jiān)控、風(fēng)險(xiǎn)處臵、缺陷整改等工作；對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)作定期總結(jié)，跟蹤評(píng)價(jià)；醫(yī)務(wù)科是醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的管理機(jī)構(gòu)，接受科室醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警和報(bào)告，并作出相應(yīng)反應(yīng)。

三、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別：

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別是發(fā)現(xiàn)、確認(rèn)并記錄已發(fā)生或可能發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，一旦醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)得以識(shí)別，必須積極應(yīng)對(duì)，防止損害進(jìn)一步擴(kuò)大?？赡馨l(fā)生的主要風(fēng)險(xiǎn)列舉如下：

（一）臨床方面：⒈推諉、延誤救治；⒉未按規(guī)定知情告知，談話簽字不規(guī)范；⒊重點(diǎn)病人管理不到位；⒋入院一周內(nèi)仍診斷不清，病情疑難由外院轉(zhuǎn)入的病人；⒌院內(nèi)急會(huì)診未按時(shí)到達(dá)；⒍超權(quán)限、開展診療或擅自改變集體討論診療方案；⒎各種醫(yī)療意外；⒏非計(jì)劃再次手術(shù)；⒐重大、疑難、復(fù)雜、危重等手術(shù)未經(jīng)術(shù)前討論和審批；⒑病人身份識(shí)別錯(cuò)誤或手術(shù)部門、方式錯(cuò)誤；⒒麻醉、護(hù)理、手術(shù)和各種有創(chuàng)診療的嚴(yán)重并發(fā)癥；⒓使用藥品、劑量、劑型、濃度錯(cuò)誤；

13、急救藥品、設(shè)備不能及時(shí)到位或失效；⒕無執(zhí)業(yè)資格獨(dú)立從事診療活動(dòng)。15.患者占床不出院，高額醫(yī)療費(fèi)拖欠。

（二）醫(yī)院感染方面：⒈重大、特殊的醫(yī)院感染（傳染病院內(nèi)擴(kuò)散）；⒉多重或泛耐藥菌株感染爆發(fā)；⒊消毒、隔離、預(yù)防違規(guī)。

（三）醫(yī)技方面：⒈出現(xiàn)“危急值”檢查結(jié)果；⒉醫(yī)學(xué)標(biāo)本錯(cuò)誤、缺失，不能正常檢測(cè)；⒊醫(yī)用試劑或材料不合格，保管不當(dāng)。

（四）設(shè)備藥械方面：⒈醫(yī)療儀器、設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)異常；⒉醫(yī)用器械使用不正確；⒊醫(yī)用耗材、內(nèi)臵物不合格。4.處方、醫(yī)囑（劑量、劑型、濃度、用法、禁忌癥等）錯(cuò)誤，調(diào)劑差錯(cuò)；5.嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)；

6、藥物存放不當(dāng)，效期已過。

（五）后勤保障方面：⒈供電、供氣、供水故障；⒉防滑跌未禁示或未采取措施；⒊應(yīng)急逃生通道不暢或設(shè)施失效；⒋其它不良事件。

二、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的處理：

（一）風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)信息來源于醫(yī)務(wù)人員在診療過程中自我查找的按照醫(yī)院不良事件要求及時(shí)上報(bào)。醫(yī)院各職能部門在監(jiān)查過程中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，立即現(xiàn)場調(diào)查、核實(shí)，做好記錄，及時(shí)上報(bào)主管部門。

（二）風(fēng)險(xiǎn)分析評(píng)估

各科室、各職能部門應(yīng)按照有關(guān)的規(guī)章制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定對(duì)上報(bào)或檢查掌握的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)資料進(jìn)行綜合分析及評(píng)估，嚴(yán)重的或帶有共性問題，提交相關(guān)醫(yī)院安全委員會(huì)或院務(wù)會(huì)討論、分析和定性。

三、風(fēng)險(xiǎn)處理

發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的當(dāng)事人、科室和職能部門應(yīng)根據(jù)崗位職責(zé)，有關(guān)規(guī)章制度和規(guī)定，確定處理方式，并及時(shí)作出有效的干預(yù)和防范措施，具體處理程序如下：

（一）臨床類風(fēng)險(xiǎn)：涉及門診和臨床各科室，科主任、護(hù)士長及時(shí)掌握情況，當(dāng)事人或科室要及時(shí)向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部上報(bào)，并采取積極的干預(yù)措施；組織積極有效救治，盡可能彌補(bǔ)已發(fā)生的過失，盡量減少風(fēng)險(xiǎn)帶來的損害；職能部門按相關(guān)制度進(jìn)一步處理。

（二）醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)：各臨床科室及消毒供應(yīng)室，將發(fā)生的院感風(fēng)險(xiǎn)，立即上報(bào)院感科，院感管理部門迅速查明原因，采取消毒、隔離、防護(hù)等措施，督促臨床科室及時(shí)調(diào)整抗菌藥物使用，全力救治病人，糾正、改進(jìn)消毒、隔離、滅菌等不符合情況。職能部門按相關(guān)制度進(jìn)一步處理。

（三）醫(yī)技部門風(fēng)險(xiǎn)：各醫(yī)技科室檢出危急值立即通知有關(guān)醫(yī)師或科室，并進(jìn)行必要的復(fù)檢核實(shí)，相關(guān)臨床科室即刻采取或調(diào)整治療措施。醫(yī)務(wù)科按危急值報(bào)告制度考核。標(biāo)本缺失、試劑缺陷上報(bào)醫(yī)務(wù)科后立即查明原因，盡力糾正；職能部門按相關(guān)制度進(jìn)一步處理。

（四）藥械部門風(fēng)險(xiǎn)：醫(yī)技、臨床各科儀器、設(shè)備、耗材不能正常使用或不合要求，向設(shè)備科報(bào)告，造成醫(yī)療影響同時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部，設(shè)備科立即查明原因，安排檢修或更換，根據(jù)不同后果按質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)處理。臨床醫(yī)生、護(hù)士或科室發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，馬上予以相應(yīng)處臵、封存殘藥或包裝瓶盒，上報(bào)臨床藥學(xué)室，并按《藥物不良反應(yīng)報(bào)告與處臵規(guī)定》處理；藥房調(diào)劑人員，發(fā)現(xiàn)處方、醫(yī)囑錯(cuò)誤，先不發(fā)藥，并通知醫(yī)生核對(duì)、糾正；藥品逾期或保存不當(dāng)，藥劑科立即撤柜、清理；職能部門按相關(guān)制度進(jìn)一步處理。

（七）后勤保障風(fēng)險(xiǎn)

各科室發(fā)生后勤保障問題，及時(shí)通知有關(guān)部門、值班人員到場，檢修排除故障；如造成不良后果報(bào)告總務(wù)科，并采取措施，制止事態(tài)發(fā)展，減少損失；職能部門按相關(guān)制度進(jìn)一步處理。

四、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)重在預(yù)防，全院職工必須樹立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，自覺參與風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)和報(bào)告，一旦出現(xiàn)及時(shí)采取有效的控制措施，平時(shí)工作中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)衛(wèi)生管理法規(guī)和制度，總體要求如下：

（一）臨床、醫(yī)技科室及有關(guān)部門圍繞保障病人的醫(yī)療質(zhì)量與安全，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)建立各項(xiàng)規(guī)章制度。

（二）切實(shí)加強(qiáng)對(duì)下列重點(diǎn)患者的關(guān)注與溝通：孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者；在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者；病情復(fù)雜，預(yù)計(jì)手術(shù)等治療效果不佳，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者；本人對(duì)治療期望值過高者；需使用貴重自費(fèi)藥品和材料者；

（三）嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉病人，保證 “綠色通道”暢通

（四）嚴(yán)格醫(yī)務(wù)人員資格準(zhǔn)入，特殊崗位持證上崗。

（五）加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，認(rèn)真落實(shí)手術(shù)資格準(zhǔn)入、手術(shù)分級(jí)管理、手術(shù)安全核查制度。

（六）實(shí)施臨床路徑的單病種質(zhì)控，執(zhí)行臨床診療常規(guī)和技術(shù)準(zhǔn)備，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為。

（七）嚴(yán)格把握高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格認(rèn)定和管理。

（八）切實(shí)保障患者的權(quán)益，做好知情同意告知工作。

（九）遵循藥物使用原則，安全、合理用藥。

（十）各診療環(huán)節(jié)認(rèn)真做好核查。

（十一）各種救治設(shè)備、設(shè)施和器械要處于完好備用狀態(tài)，隨時(shí)可投入使用，特殊搶救設(shè)備，需要時(shí)服從醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部統(tǒng)一調(diào)配。

（十二）全院各科室及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)竭盡全力相互配合、共同協(xié)作，積極應(yīng)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障病人安全。

西安市胸科醫(yī)院 投訴管理制度

為進(jìn)一步加強(qiáng)投訴管理，保證各類投訴及時(shí)有效處理，現(xiàn)結(jié)合醫(yī)院工作實(shí)際，特制定投訴管理制度。

一、目的意義

患者的投訴對(duì)于醫(yī)院發(fā)現(xiàn)缺陷、堵塞漏洞、改進(jìn)服務(wù)有著非常重要的意義。認(rèn)真接待患者投拆，誠懇接受患者批評(píng)，妥善處理投訴糾紛是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要舉措，是各科室義不容辭的責(zé)任。

二、投訴歸口管理的原則

實(shí)行“首接負(fù)責(zé)制，分管負(fù)責(zé)制”的投訴處理機(jī)制。各部門接到患者或其家屬投訴后，無論是否與本部門相關(guān)都必須熱情接待，盡力疏導(dǎo)。需要專門科室解決的，必須安排專人引領(lǐng)，禁止任何形式的推諉和回避。

三、患者投訴途徑與渠道

1、醫(yī)院投訴監(jiān)督電話、醫(yī)院網(wǎng)站、院長信箱、電子郵件、信件，醫(yī)院公眾場所的意見箱，各科室意見箱、意見薄(本)、門診一站式服務(wù)中心。

2、執(zhí)行院總值班制度，實(shí)行24小時(shí)值班，接聽電話、接待來訪、受理投訴。

3、各部門、各科室接待受理的投訴。

4、召開病員評(píng)議醫(yī)院行風(fēng)座談會(huì)、病員訪問等形式，聽取病員及陪人意見。

5、聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員，每年召開一次社會(huì)監(jiān)督員代表座談會(huì)議，聽取意見及建議。

四、投訴歸口管理

1、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療糾紛、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)投訴、行業(yè)作風(fēng)投訴由醫(yī)務(wù)科受理。

2、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量投訴由護(hù)理部受理。

3、價(jià)格服務(wù)投訴由財(cái)務(wù)科受理。

4、窗口部門醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、糾紛投訴由門診部受理。

5、藥品質(zhì)量及藥事管理方面的投訴藥劑科受理。

6、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用耗材質(zhì)量投訴由設(shè)備科受理。

7、院內(nèi)感染方面的投訴由感染辦受理。

8、醫(yī)保、新農(nóng)合投訴由醫(yī)保辦受理。

9、后勤服務(wù)保障投訴由總務(wù)科受理。

10、節(jié)假日投訴電話由總值班受理。

五、受理投訴條件

1、投訴者必須是到我院治療或工作關(guān)系過程中，因自己的合法權(quán)益直接受到侵害的患者和合法代理人。

2、有明確的投訴者(對(duì)象)、事實(shí)根據(jù)和具體要求。

3、投訴者應(yīng)有文字材料，或本人口訴由受理部門筆錄后，投訴人簽字后作為投訴材料。電話方式投訴的，投訴人應(yīng)報(bào)出真實(shí)姓名、聯(lián)系地址、通訊方式，受理科室應(yīng)做好記錄。投訴的匿名信件和電話，按國務(wù)院《信訪工作條例》和中紀(jì)委對(duì)匿名信處理規(guī)定等有關(guān)文件精神辦理。

六、投訴處理程序

1、各科室負(fù)責(zé)人是接待處理投訴的第一責(zé)任人，應(yīng)建立群眾來信來訪投訴記錄登記本。一般投訴積極處理解決，直到患者滿意而歸；重大事項(xiàng)的投訴及時(shí)向分管領(lǐng)導(dǎo)和院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

2、對(duì)缺少憑證和情況不明的投訴，要及時(shí)通知投訴者，待補(bǔ)齊所需材料后受理。

3、投訴內(nèi)容涉及多個(gè)職能部門的，由為首的職能部門牽頭，其余部門必須無條件地配合處理，不得互相推諉扯皮，影響案情的辦理。

4、在調(diào)查核實(shí)案情時(shí)應(yīng)有兩人隨行，要認(rèn)真做好筆錄并讓調(diào)查人簽名蓋章。

5、受理投訴的部門和辦理人員要以事實(shí)為依據(jù)，以法律法規(guī)為準(zhǔn)則，公正辦案處理投訴，保護(hù)雙方當(dāng)事人的合法權(quán)益。在查清事實(shí)、分清責(zé)任的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)解處理，使投訴者和被投訴者雙方互相諒解，達(dá)成協(xié)議。

6、對(duì)投訴立案調(diào)查的投訴事件，受理部門應(yīng)在30日內(nèi)向投訴者作出書面答復(fù)，對(duì)疑難、復(fù)雜的案件最遲不能超過60日，并告知投訴人延期理由。書面答復(fù)要寫明以下內(nèi)容：調(diào)查核實(shí)過程、事實(shí)證據(jù)、責(zé)任及處理意見。

7、對(duì)有重大影響、疑難、復(fù)雜的案件，實(shí)行集體會(huì)審，并征詢法律顧問的意見，對(duì)調(diào)解無效的案件，及時(shí)告知投訴人按法律程序處理。

8、投訴人無理取鬧，經(jīng)勸阻、批評(píng)教育無效的，或投訴人捏造事實(shí)、誣告陷害他人，應(yīng)及時(shí)告知相關(guān)部門處理。

9、投訴處理完畢后，整理與案件有關(guān)的資料，立卷歸檔，留檔備查。

五、處罰措施

有下列情形之一，造成嚴(yán)重后果的，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理：

1、受理投訴部門應(yīng)當(dāng)作為而不作為，濫用職權(quán)，或使用法律法規(guī)錯(cuò)誤或者違反法定程序，侵害投訴人合法權(quán)益的；

2、對(duì)收到或接到的投訴事項(xiàng)不按規(guī)定登記、對(duì)屬于職權(quán)范圍的投訴事項(xiàng)不受理的；

3、因投訴事件故意挑撥離間、激化矛盾的；

4、推諉、敷衍、拖延投訴事項(xiàng)辦理或者未在規(guī)定期限內(nèi)辦結(jié)投訴事項(xiàng)的；

5、將投訴人的材料或者有關(guān)情況，未經(jīng)投訴人同意外泄，或轉(zhuǎn)給被投訴的人員或部門的；

6、辦案部門或人員在處理投訴事項(xiàng)過程中，作風(fēng)粗暴，激化矛盾并造成嚴(yán)重后果的；

7、打擊報(bào)復(fù)投訴人，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

西安市胸科醫(yī)院 醫(yī)師定期考核制度

一、西安市胸科醫(yī)院醫(yī)師定期考核制度所稱醫(yī)師定期考核是指根據(jù)衛(wèi)計(jì)委《醫(yī)師定期考核管理辦法》并按照醫(yī)師執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平、工作成績和職業(yè)道德進(jìn)行的考核。

二、依法取得醫(yī)師資格，經(jīng)注冊(cè)在我醫(yī)院執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，其定期考核適用本實(shí)施辦法?？己祟悇e分為臨床、中醫(yī)（包括中醫(yī)、民族醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合）、口腔和公共衛(wèi)生。

三、醫(yī)師定期考核原則上針對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核，特殊情況下也可針對(duì)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考核。

四、醫(yī)師定期考核應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持客觀、科學(xué)、公平、公正、公開原則。

五、醫(yī)師定期考核，我院每年進(jìn)行一次，衛(wèi)計(jì)委每兩年一次。

六、醫(yī)院成立醫(yī)師定期考核委員會(huì)： 主 任 委員： 李向前 副主任委員：朱昌生 黨麗云

委 員：許 優(yōu) 茍超倫 遲 旭 毛曉輝 竇權(quán)利

張毅軍 弓顯鳳 張 毅 杜蘇豐 趙 堅(jiān) 廉娟文

雍文成 蔡署波

醫(yī)院醫(yī)師定期考核委員會(huì)下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。

七、醫(yī)院醫(yī)師定期考核委員會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)師定期考核的組織、實(shí)施和考核結(jié)果評(píng)定工作，并向市衛(wèi)計(jì)委報(bào)告考核工作情況及醫(yī)師考核結(jié)果。

八、醫(yī)院醫(yī)師定期考核委員會(huì)負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行衛(wèi)計(jì)委《醫(yī)師定期考核管理辦法》、及省市衛(wèi)計(jì)委的具體要求，負(fù)責(zé)擬定醫(yī)院醫(yī)師考核工作制度，對(duì)醫(yī)院醫(yī)師定期考核工作進(jìn)行領(lǐng)導(dǎo)、組織及檢查，保證考核工作規(guī)范進(jìn)行。醫(yī)院醫(yī)師定期考核辦公室（醫(yī)務(wù)科）執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)師定期考核委員會(huì)的指示和工作安排，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)醫(yī)院醫(yī)師定期考核工作。醫(yī)院各相關(guān)行政職能科室按照規(guī)定建立健全醫(yī)師定期考核制度，執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)師定期考核委員會(huì)的指示和工作安排，負(fù)責(zé)本部門的醫(yī)師定期考核工作。

九、醫(yī)師定期考核包括業(yè)務(wù)水平測(cè)評(píng)、工作成績和職業(yè)道德評(píng)定。

（一）、業(yè)務(wù)水平測(cè)評(píng)

1.業(yè)務(wù)水平包括：醫(yī)師對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生管理相關(guān)法律、法規(guī)、部門規(guī)章等的掌握情況，醫(yī)師應(yīng)用本專業(yè)的基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能解決實(shí)際問題的能力，醫(yī)師學(xué)習(xí)和掌握新理論、新知識(shí)、新技術(shù)和新方法的能力，醫(yī)學(xué)文書的規(guī)范化書寫情況。

2.醫(yī)師對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生管理相關(guān)法律、法規(guī)、部門規(guī)章等的掌握情況和醫(yī)師應(yīng)用本專業(yè)的基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能解決實(shí)際問題的能力由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織測(cè)評(píng)；醫(yī)學(xué)文書的規(guī)范化書寫情況由質(zhì)控辦負(fù)責(zé)組織測(cè)評(píng)；學(xué)習(xí)和掌握新理論、新知識(shí)、新技術(shù)和新方法的能力由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織測(cè)評(píng)；傳染病防治的掌握情況由防?？曝?fù)責(zé)組織測(cè)評(píng)；醫(yī)院感染管理和醫(yī)療廢物管理的掌握情況由控感科負(fù)責(zé)組織測(cè)評(píng)。

3.醫(yī)療衛(wèi)生管理相關(guān)法律、法規(guī)及部門規(guī)章主要包括：《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和**嬰保健法》、《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》、《醫(yī)師定期考核管理辦法》、《放射診療管理規(guī)定》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療廣告管理辦法》、《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以及《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》等。

（二）工作成績?cè)u(píng)定

1.工作成績包括醫(yī)師執(zhí)業(yè)過程中，遵守有關(guān)規(guī)定和要求，本完成工作的數(shù)量、質(zhì)量和政府指令性工作的情況。

2.遵守有關(guān)規(guī)定和要求由人事科負(fù)責(zé)組織評(píng)定；完成工作（接診門診患者，管理住院患者，完成手術(shù)、麻醉或特殊檢查與治療，參與重大搶救，會(huì)診）的數(shù)量由醫(yī)師本人、財(cái)務(wù)科信息室及病案室提供；完成工作的質(zhì)量由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、控感科、防保科、門診辦等部門按照各自的分工分別負(fù)責(zé)組織評(píng)定；完成政府指令性工作的情況由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織評(píng)定。

（三）職業(yè)道德評(píng)定

1.職業(yè)道德包括醫(yī)師執(zhí)業(yè)中堅(jiān)持救死扶傷，以病人為中心，以及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患關(guān)系、團(tuán)結(jié)協(xié)作、依法執(zhí)業(yè)狀況等。

2.執(zhí)業(yè)中堅(jiān)持救死扶傷，以病人為中心，依法執(zhí)業(yè)狀況由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織評(píng)定；醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患關(guān)系、團(tuán)結(jié)協(xié)作由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、科教科、門診辦等部門按照各自的分工分別負(fù)責(zé)組織評(píng)定。

十、考核程序

醫(yī)師定期考核程序分為一般程序與簡宜程序。符合下列條件的醫(yī)師定期考核執(zhí)行簡宜程序： 1.具有5年以上執(zhí)業(yè)經(jīng)歷，考核周期內(nèi)有良好行為記錄的； 2.具有12年以上執(zhí)業(yè)經(jīng)歷，在考核周期內(nèi)無不良行為記錄的； 3.省衛(wèi)計(jì)委規(guī)定的其他情形。簡宜程序：醫(yī)師本人書寫述職報(bào)告，醫(yī)院相關(guān)行政職能科室組織評(píng)議、簽署意見，醫(yī)院醫(yī)師定期考核委員會(huì)審核。

其余人員執(zhí)行一般程序。一般程序：醫(yī)師本人書寫述職報(bào)告，相關(guān)行政科室按照各自的職責(zé)分工分別負(fù)責(zé)相應(yīng)的測(cè)評(píng)（評(píng)定）工作，填報(bào)《西安市結(jié)核病醫(yī)院醫(yī)師定期考核表》報(bào)醫(yī)務(wù)科。

十一、考核結(jié)果：考核結(jié)果分為合格和不合格。工作成績、職業(yè)道德和業(yè)務(wù)水平中任何一項(xiàng)不能通過評(píng)定或測(cè)評(píng)的，即為不合格。考核結(jié)果將記入醫(yī)師《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》的“執(zhí)業(yè)記錄”欄，并錄入醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)信息庫。

醫(yī)師在考核周期內(nèi)有下列情形之一的，醫(yī)院將認(rèn)定為考核不合格： 1.在發(fā)生的醫(yī)療事故中負(fù)有完全或主要責(zé)任的； 2.未經(jīng)批準(zhǔn)，擅自在醫(yī)院以外的醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行執(zhí)業(yè)活動(dòng)的； 3.跨執(zhí)業(yè)類別進(jìn)行執(zhí)業(yè)活動(dòng)的； 4.代他人參加醫(yī)師資格考試的； 5.在醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中索要患者及其親友財(cái)物或者牟取其他不正當(dāng)利益的； 6.索要或者收受醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或其工作人員給予的回扣、提成或者謀取其他不正當(dāng)利益的； 7.通過介紹病人到其他單位檢查、治療或者購買藥品、醫(yī)療器械等收取回扣或者提成的； 8.出具虛假醫(yī)學(xué)證明文件，參與虛假醫(yī)療廣告宣傳和藥品醫(yī)療器械促銷的； 9.未按照規(guī)定執(zhí)行醫(yī)院感染控制任務(wù)，未有效實(shí)施消毒或者無害化處臵，造成疾病傳播、流行的； 10.故意泄漏傳染病人、病原攜帶者、疑似傳染病病人、密切接觸者涉及個(gè)人隱私的有關(guān)信息、資料的； 11.從事疾病預(yù)防控制的醫(yī)師未依法履行傳染病監(jiān)測(cè)、報(bào)告、調(diào)查、處理職責(zé)，造成嚴(yán)重后果的； 12.考核周期內(nèi)，有一次以上醫(yī)德考評(píng)結(jié)果為醫(yī)德較差的； 13.無正當(dāng)理由不參加考核，或者擾亂考核秩序的； 14.違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定，被行政處罰的。

十二、處罰：對(duì)考核不合格的醫(yī)師，暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)3個(gè)月至6個(gè)月，并接受培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育；暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)期滿，由醫(yī)院再次進(jìn)行考核。對(duì)考核合格者，允許其繼續(xù)執(zhí)業(yè)，但該醫(yī)師在本考核周期內(nèi)不得評(píng)優(yōu)和晉升；對(duì)考核繼續(xù)不合格的，注銷注冊(cè)，收回醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。

十三、醫(yī)師認(rèn)為醫(yī)院的考核人員與其有利害關(guān)系，可能影響考核客觀公正的，可以在考核前向醫(yī)院申請(qǐng)回避。理由正當(dāng)?shù)?，醫(yī)院可予以同意。

十四、各相關(guān)科室可依據(jù)本實(shí)施辦法并結(jié)合本科室的工作情況，制定本科室的具體工作細(xì)則。

十五、本實(shí)施辦法自下發(fā)之日起執(zhí)行。

西安市胸科醫(yī)院

醫(yī)療糾紛差錯(cuò)、差錯(cuò)及事故處罰辦法

一、概念

（一）、醫(yī)療糾紛（爭議）：指病人及家屬對(duì)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)、服務(wù)、管理等方面的工作不滿，認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員在診療過程中有失誤（或差錯(cuò)），對(duì)病人出現(xiàn)的傷殘、死亡以及診療延期或痛苦增多等情況，要求追究責(zé)任或賠償損失等，在未進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定之前統(tǒng)稱醫(yī)療糾紛。

（二）、醫(yī)療差錯(cuò)：指在診療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員雖有失職行為或技術(shù)過失，但未給患者造成死亡、殘廢、或組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙的不良后果。分為嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)和一般醫(yī)療差錯(cuò)。嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)是指由于醫(yī)務(wù)人員的失職行為或技術(shù)過失，給患者造成一定痛苦，延長了治療時(shí)間。一般醫(yī)療差錯(cuò)是指醫(yī)務(wù)人員雖有失職行為或技術(shù)過失，但未給患者造成痛苦。

（三）、醫(yī)療事故：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，由于過失造成患者人身損害的事故。

根據(jù)對(duì)患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級(jí)： 一級(jí)醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；

二級(jí)醫(yī)療事故：造成患者重度殘疾、器官組織損害導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙。

三級(jí)醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙。

四級(jí)醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。醫(yī)療差錯(cuò)及事故的直接（主要）責(zé)任人，是指其行為與患者的不良結(jié)果之間有直接的關(guān)系，并對(duì)不良后果起決定作用的人員。由復(fù)雜原因或多環(huán)節(jié)因素而產(chǎn)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故，根據(jù)相關(guān)人員在造成不良結(jié)果過程中所起的作用，確定其所負(fù)責(zé)任。

二、醫(yī)療差錯(cuò)及事故的處罰

（一）由責(zé)任原因引起者，對(duì)直接責(zé)任人按下述規(guī)定處罰。

1、一級(jí)醫(yī)療事故：全院通報(bào)批評(píng)；當(dāng)事醫(yī)生暫停1年執(zhí)業(yè)活動(dòng)；給予行政記大過。

2、二級(jí)醫(yī)療事故：全院通報(bào)批評(píng)；當(dāng)事醫(yī)生暫停半年執(zhí)業(yè)活動(dòng)；給予行政記過。

3、三級(jí)醫(yī)療事故：全院通報(bào)批評(píng)；當(dāng)事醫(yī)生暫停3個(gè)月執(zhí)業(yè)活動(dòng)；給予行政警告。

4、四級(jí)醫(yī)療事故：全院通報(bào)批評(píng)；當(dāng)事醫(yī)生暫停1月執(zhí)業(yè)活動(dòng)。

5、嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)：全院通報(bào)批評(píng)；當(dāng)年不得晉升專業(yè)技術(shù)職務(wù)。

6、一般醫(yī)療差錯(cuò)：全院通報(bào)批評(píng)。

7、對(duì)極端不負(fù)責(zé)任，致使患者死亡、殘廢或器官功能障礙，情節(jié)特別惡劣，需依法追究其刑事責(zé)任的，報(bào)請(qǐng)有關(guān)部門依法處理。

（二）、由技術(shù)原因引起的醫(yī)療差錯(cuò)及事故（院重大業(yè)務(wù)除外），按責(zé)任原因引起的醫(yī)療差錯(cuò)及事故處罰規(guī)定低一等級(jí)進(jìn)行處罰，但一般可免予行政處分。對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的（指行為人技術(shù)過失為醫(yī)療差錯(cuò)及事故發(fā)生的主要因素，但其中責(zé)任因素仍占有不可忽視的地位或差錯(cuò)及事故發(fā)生后推托責(zé)任的）也應(yīng)酌情給予行政處分。

（三）、對(duì)發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)或事故的科室（院重大業(yè)務(wù)除外），因此而發(fā)生的醫(yī)療欠費(fèi)及對(duì)患者的補(bǔ)償?shù)奶幚怼?/p>

由直接責(zé)任人、科室和醫(yī)院三方承擔(dān)。累計(jì)費(fèi)用小于10000元的，責(zé)任人承擔(dān)20%；10000-50000元的，責(zé)任人承擔(dān)20%~15%；50000-100000元的，責(zé)任人承擔(dān)15%~10%；100000元以上的，責(zé)任人承擔(dān)10%~7%。其余部分科室承擔(dān)60%（從科室獎(jiǎng)金中扣除），醫(yī)院承擔(dān)40%。

本辦法適用于臨床醫(yī)療、醫(yī)技人員。進(jìn)修人員發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)或醫(yī)療事故，退回原單位，并按相應(yīng)醫(yī)療差錯(cuò)或事故等級(jí)提出處理意見通知所在單位，并追究帶教老師及科室的責(zé)任，按相關(guān)規(guī)定處罰。合同制及返聘醫(yī)務(wù)人員發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)或事故，按相應(yīng)規(guī)定處罰；發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)事故及以上者，立即解除用工合同及解聘。

西安市胸科醫(yī)院醫(yī)德考評(píng)制度

為進(jìn)一步加強(qiáng)我院醫(yī)德建設(shè)，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)和技術(shù)服務(wù)水平，依據(jù)國家相關(guān)法律，法規(guī)和規(guī)章，規(guī)定制定我院的醫(yī)德考評(píng)制度。

１、各科室必須把醫(yī)德教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)作為目標(biāo)管理的重要內(nèi)容。每月由科室組織全科人員學(xué)習(xí)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的相關(guān)資料及先進(jìn)事跡，每季度安排全科人員參加由醫(yī)院組織的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)相關(guān)培訓(xùn)。

２、各科室認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)計(jì)委頒發(fā)的《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范》《醫(yī)務(wù)人員九不準(zhǔn)》等各類醫(yī)德醫(yī)風(fēng)相關(guān)規(guī)定或要求，對(duì)違反《醫(yī)德規(guī)范》及“九不準(zhǔn)”的個(gè)人要進(jìn)行嚴(yán)肅處理，科主任牽頭帶領(lǐng)全科人員學(xué)習(xí)九不準(zhǔn)，知曉率達(dá)到100%。

３、醫(yī)院根據(jù)醫(yī)德規(guī)范，建立醫(yī)德考核與評(píng)價(jià)制度，制定醫(yī)德考核標(biāo)準(zhǔn)及辦法，建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德檔案，并將醫(yī)德考評(píng)的結(jié)果與崗位競聘，職稱晉升掛鉤。

4、各科室成立以科主任為組長由3-5人組成的醫(yī)德考評(píng)小組，每個(gè)科室固定專人負(fù)責(zé)科室醫(yī)德考評(píng)工作的具體工作，每的科室醫(yī)德考評(píng)結(jié)果要及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

5、醫(yī)德考核以自我評(píng)價(jià)與社會(huì)評(píng)價(jià)、科室考核與上級(jí)考核、定期考核與隨時(shí)考核相結(jié)合的辦法進(jìn)行。

６、醫(yī)德考核成績優(yōu)秀者，應(yīng)給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)醫(yī)德考核成績差者，應(yīng)進(jìn)行批評(píng)教育；對(duì)于嚴(yán)重違反醫(yī)德規(guī)范，觸犯行政規(guī)章及法律者，按照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

西安市胸科醫(yī)院 2018年1月5日

西安市胸科醫(yī)院

流浪乞討患者救治管理制度

為進(jìn)一步做好我院的流浪乞討患者救治管理工作，維護(hù)我院的正常診療秩序，保障社會(huì)公益性救助，根據(jù)《西安市衛(wèi)生局關(guān)于切實(shí)做好城市流浪乞討人員中危重病人醫(yī)療救治工作的通知》特制訂本管理制度

一、組織機(jī)構(gòu)：醫(yī)院成立流浪乞討患者救治管理辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，組長：許優(yōu)，組員：曹紀(jì)鴻

二、救助對(duì)象：“生活無著落的流浪乞討患者”是指是因自身無力解決食宿，無親友投靠，又不享受最低生活保障或者農(nóng)村五保供養(yǎng)，正在流浪乞討度日的人員。

三、救治流程：我院救治對(duì)象主要通過西安市急救中心、救助管理站及其他醫(yī)院轉(zhuǎn)診三條渠道來院。

1、急救中心送入：

①應(yīng)督促出診120醫(yī)師填寫，《院前院內(nèi)交接記錄單》（黃單子），內(nèi)容包括：詳細(xì)的發(fā)現(xiàn)地點(diǎn)，出診救護(hù)車車牌號(hào)，出診醫(yī)師及護(hù)理人員的姓名等信息。

②督促110出警警官填寫《110出警單》（藍(lán)單子）。

③接診醫(yī)師填寫《醫(yī)院流浪乞討病人危重病人醫(yī)療救治登記表》，查看患者有無外傷，隨身攜帶的物品，接診醫(yī)生、護(hù)士簽字。

④以上2張表格在病人收治2天內(nèi)交醫(yī)務(wù)科登記存檔，隨身攜帶物品封存，證件原件由護(hù)士長保管，復(fù)印件交醫(yī)務(wù)科保管。

⑤由主管護(hù)師給食堂打電話，食堂安排患者飲食，每日標(biāo)準(zhǔn)13元。

2、救助站送入：

①救助站出具《西安市流浪乞討人員危重病人救治介紹信》，主管醫(yī)師按要求填寫。

③接診醫(yī)師查看患者有無外傷，隨身攜帶的物品，接診醫(yī)生、護(hù)士簽字將詳細(xì)情況填寫《醫(yī)院流浪乞討病人危重病人醫(yī)療救治登記表》，④以上2張表格在病人收治2天內(nèi)交醫(yī)務(wù)科登記存檔，隨身攜帶物品封存，證件原件由護(hù)士長保管，復(fù)印件交醫(yī)務(wù)科保管。⑤由主管護(hù)師給食堂打電話，食堂安排患者飲食，每日標(biāo)準(zhǔn)13元。

3、其他醫(yī)院轉(zhuǎn)診：

必須經(jīng)過醫(yī)務(wù)科，并由醫(yī)務(wù)科登記上報(bào)民政局后方可轉(zhuǎn)入我院。

四、流浪乞討患者的救治要求

①、通知醫(yī)務(wù)科為患者拍照（上班時(shí)間）。

②、要求合理檢查，合理用藥，合理治療，以最合理的費(fèi)用完成對(duì)流浪乞討患者的治療。

③、救治費(fèi)用到達(dá)3000元時(shí)或住院天數(shù)到達(dá)30天，必須馬上上報(bào)醫(yī)務(wù)科專干。

五、流浪乞討患者的轉(zhuǎn)歸：

1、患者自行離院：主管醫(yī)師完善病歷，由患者簽字表述離院意愿，隨身物品證件清點(diǎn)后交還患者。

2、患者要求返回救助站：由醫(yī)務(wù)科聯(lián)系救助站，確定方式及時(shí)間后，通知臨床科室。

3、患者轉(zhuǎn)診其他醫(yī)院：由醫(yī)務(wù)科聯(lián)系確定方式及時(shí)間后，通知臨床科室。

4、患者死亡。

六、流浪乞討危重患者死亡處理流程：

1、收住科室通知醫(yī)務(wù)科（非工作時(shí)間通知總值班）。醫(yī)師完善病歷，填寫《死亡醫(yī)學(xué)證明書》（死亡時(shí)間精確到分鐘），并交醫(yī)務(wù)科?；颊唠S身物品封存，證件交出警110警官。

2、流浪乞討患者收住科室通知保衛(wèi)科報(bào)110出警，110出警后，流浪乞討患者收住科室醫(yī)師配合警官做好筆錄。出警單交醫(yī)務(wù)科。

3、護(hù)理人員對(duì)尸體必須按照規(guī)范要求進(jìn)行處理，保證遺容整潔，醫(yī)務(wù)科（非工作時(shí)間總值班）為死亡患者拍照，照片交醫(yī)務(wù)科登記存檔。

4、殯儀館運(yùn)尸車達(dá)到后，由值班醫(yī)師通知保衛(wèi)科，由保衛(wèi)科安排人員幫助殯儀館人員搬運(yùn)尸體。

七、工作要求

1、流浪乞討患者人員成分復(fù)雜，實(shí)施救治政策性強(qiáng)、工作難度大、各科室要充分認(rèn)識(shí)流浪乞討患者救治工作的重要性，切實(shí)增強(qiáng)責(zé)任，各司其職、緊密配合共同做號(hào)流浪乞討患者的救治工作。

2、各臨床科室不得以任何借口推脫，拒收流浪乞討患者，由于推脫，拒收造成的一切不良后果由相關(guān)人員負(fù)責(zé)。

3、請(qǐng)各臨床科室必須嚴(yán)格按照流程處臵流浪乞討患者，保證各項(xiàng)手續(xù)單據(jù)齊全。

西安市胸科醫(yī)院 2018年1月5日

第五篇：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范管理辦法

寧波象山港婦產(chǎn)醫(yī)院.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范管理方案

為了及時(shí)有效地識(shí)別、評(píng)估、分析、處理和監(jiān)控醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范意識(shí)和能力，保障醫(yī)療安全。依據(jù)相關(guān)衛(wèi)生管理法律法規(guī)，聯(lián)系醫(yī)院實(shí)際，制訂本方案。

一、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與監(jiān)測(cè)范圍

（一）臨床可能遇到情況

1、邊緣性疾病或涉及兩個(gè)及以上專業(yè)（科室）疾病者；

2、一日內(nèi)因同一癥狀來診兩次以上或近期因同一癥狀反復(fù)來診者；

3、兩個(gè)及以上專業(yè)（科室）醫(yī)生會(huì)診意見不一致者；

4、不配合檢查或診療者；

5、孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者；

6、家屬在治療方案的選擇上不一致；

7、對(duì)醫(yī)務(wù)人員不信任或已有不滿情緒者；

8、本人或家屬對(duì)治療期望值過高或過于要求積極治療者；

9、交代病情過程中表示難以理解者，情緒偏激者；

10、病情復(fù)雜，可能發(fā)生糾紛者；

11、住院預(yù)交金不足者，已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費(fèi)者；

12、需使用貴重自費(fèi)藥品或材料者，或醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)較多者；

13、由于交通事故有可能推諉責(zé)任者；

14、診療過程中病情加重、可能或已經(jīng)出現(xiàn)并發(fā)癥或出現(xiàn)新的問題；

15、入院一周內(nèi)仍診斷不清或治療效果不佳；

16、病情疑難、危重、急癥及其他高風(fēng)險(xiǎn)病人；或上述病人行特殊檢查和處理及轉(zhuǎn)診時(shí)。

17、預(yù)計(jì)治療效果不佳或預(yù)后難以預(yù)料者；

18、酗酒者；

19、無法提供詳實(shí)病史；

20、過于挑剔者、偏執(zhí)型人格、艾滋病、精神病、有自殺傾向患者。

（二）臨床工作中存在缺陷時(shí)

1、院內(nèi)急會(huì)診未按時(shí)到達(dá)；

2、出現(xiàn)各種醫(yī)療意外時(shí)；

3、麻醉、護(hù)理、手術(shù)和各種有創(chuàng)診療的嚴(yán)重并發(fā)癥；

4、非計(jì)劃再次手術(shù)；

5、重大、疑難、復(fù)雜、危重等手術(shù)未經(jīng)術(shù)前討論和審批；

6、病人身份識(shí)別錯(cuò)誤；

7、出現(xiàn)輸液反應(yīng)或藥物不良反應(yīng)；

8、使用藥品、劑量、劑型、濃度錯(cuò)誤；

9、急救藥品不能及時(shí)到位或失效；

10、發(fā)現(xiàn)前任醫(yī)生診療有缺陷。

（三）醫(yī)院感染

1、重大、特殊的醫(yī)院感染（傳染病院內(nèi)擴(kuò)散）；

2、多重或泛耐藥菌株感染；

3、違反消毒、隔離、預(yù)防規(guī)定。

（四）醫(yī)技部門

1、“危急值（像）范圍”檢查結(jié)果；

2、醫(yī)學(xué)標(biāo)本錯(cuò)誤、缺失，不能正常檢測(cè)；

3、醫(yī)用試劑或材料不合格，保管不當(dāng)。

4、各項(xiàng)指征與檢查結(jié)果不一致、報(bào)告單信息錯(cuò)誤或不準(zhǔn)確，報(bào)告結(jié)果漏誤診。

（五）藥劑

1、處方、醫(yī)囑（劑量、劑型、濃度、用法、配伍、禁忌癥等）錯(cuò)誤，調(diào)劑差錯(cuò)；

2、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)；

3、藥物存放不當(dāng)，效期已過。

（六）儀器、設(shè)備、器械

1、醫(yī)療儀器、設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)異常；

2、醫(yī)用器械使用不正確；

3、醫(yī)用耗材、內(nèi)置物不合格。

4、對(duì)一次性用品、低值易耗品、儀器設(shè)備使用前和使用中發(fā)現(xiàn)存在問題或隱患的。

（七）醫(yī)患矛盾

1、醫(yī)療損害爭議；

2、醫(yī)療質(zhì)量投訴、醫(yī)療糾紛；

3、患者滿意率明顯下降；

4、患者占床不出院，高額醫(yī)療費(fèi)拖欠。

（八）后期保障

1、供電、供氣、供水故障；

2、防滑跌未禁示或未采取措施；

3、應(yīng)急逃生通道不暢或設(shè)施失效；

4、其它不良事件如網(wǎng)絡(luò)故障等。

二、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告與分析評(píng)估

（一）風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)信息來源于醫(yī)務(wù)人員在診療過程中自我查找、同事提醒、科室自查和醫(yī)院各職能部門對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)因素監(jiān)查，院領(lǐng)導(dǎo)查房以及患者反饋等方面。各科室、各崗位、各醫(yī)務(wù)人員對(duì)發(fā)現(xiàn)存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)情況，應(yīng)高度重視，及時(shí)采取措施規(guī)避或化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)及時(shí)報(bào)告科室領(lǐng)導(dǎo)或相關(guān)職能部門或/和分管領(lǐng)導(dǎo)或總值班（節(jié)假日、雙休日）。

（二）風(fēng)險(xiǎn)分析評(píng)估

各科室、各職能部門對(duì)上報(bào)或檢查掌握的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)資料進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)一步了解事情因由，出現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)和根源，分析可能出現(xiàn)的后果及如何化解。嚴(yán)重的或帶有共性問題，及時(shí)報(bào)告分管院領(lǐng)導(dǎo)，必要時(shí)提交醫(yī)院管理委員會(huì)討論，通報(bào)提醒其他科室。

三、風(fēng)險(xiǎn)處理

即時(shí)適當(dāng)?shù)母深A(yù)與處理是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范管理的重要環(huán)節(jié)，直接影響風(fēng)險(xiǎn)控制的作用和成效，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的當(dāng)事人、科室和職能部門應(yīng)根據(jù)崗位職責(zé)，有關(guān)規(guī)章制度和規(guī)定，確定處理方式，并及時(shí)作出有效的干預(yù)和采取必要防范措施，具體處理程序如下：

（一）臨床類風(fēng)險(xiǎn) 涉及門診和臨床各科室，科主任、護(hù)士長應(yīng)及時(shí)掌握情況，必要時(shí)及時(shí)向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部上報(bào)，并采取積極的干預(yù)措施；按首次負(fù)責(zé)制等相關(guān)制度和規(guī)定處理；積極組織有效救治，盡量減少風(fēng)險(xiǎn)給病人帶來的損害；加強(qiáng)病人管理，盡可能彌補(bǔ)相應(yīng)手續(xù)和告知；及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充藥、械，并按要求正確使用等。職能部門按“醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案”標(biāo)準(zhǔn)予以考核處理。

（二）醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)

各臨床科室及消毒供應(yīng)室，將發(fā)生的院感風(fēng)險(xiǎn)，立即上報(bào)院感科，院感管理部門迅速查明原因，采取消毒、隔離、防護(hù)等措施，督促臨床科室及時(shí)調(diào)整抗菌 藥物使用，全力救治病人，糾正、改進(jìn)消毒、隔離、滅菌等不符合情況。

（三）醫(yī)技部門風(fēng)險(xiǎn)

各醫(yī)技科室檢出危急值（像）立即通知有關(guān)醫(yī)師或科室，并進(jìn)行必要的復(fù)檢核實(shí)，相關(guān)臨床科室即刻采取或調(diào)整治療措施。醫(yī)務(wù)科按危急值報(bào)告制度考核。出現(xiàn)標(biāo)本缺失、試劑缺陷、檢驗(yàn)數(shù)值與臨床表現(xiàn)不符等情況，應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，立即查明原因，盡力糾正，有關(guān)科室按 “醫(yī)技科室工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)”予以考核。

（四）藥劑風(fēng)險(xiǎn)

臨床醫(yī)生、護(hù)士或科室發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，馬上予以相應(yīng)處置、封存殘藥或包裝瓶盒，上報(bào)醫(yī)務(wù)科，并按《藥物不良反應(yīng)報(bào)告與處置規(guī)定》處理；藥房調(diào)劑人員，發(fā)現(xiàn)處方、醫(yī)囑錯(cuò)誤，先不發(fā)藥，并通知醫(yī)生核對(duì)、糾正；藥品逾期或保存不當(dāng)，藥劑科立即撤柜、清理，按“藥劑科質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)”考核。

（五）儀器、設(shè)備、耗材 醫(yī)技

臨床各科儀器、設(shè)備、耗材不能正常使用或不合要求，向設(shè)備科報(bào)告，造成醫(yī)療影響應(yīng)同時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部，設(shè)備科立即查明原因，安排檢修或更換。

（六）醫(yī)患矛盾

全院各科出現(xiàn)醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛，當(dāng)事人應(yīng)馬上向科主任或護(hù)士長報(bào)告，科室設(shè)法安撫患方情緒并及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科應(yīng)及時(shí)到達(dá)科室，了解緣由，盡量控制事態(tài)發(fā)展，做好投訴接待處理工作。對(duì)病人滿意度明顯下降的科室，醫(yī)務(wù)科應(yīng)會(huì)同科室負(fù)責(zé)人積極分析查找原因，努力加以改正。

（七）后勤保障風(fēng)險(xiǎn)

各科室發(fā)生后勤保障問題，及時(shí)通知有關(guān)部門、值班人員到場，檢修排除故障，如造成不良后果報(bào)告辦公室，并采取措施，制止事態(tài)發(fā)展，減少損失。

四、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和監(jiān)控

1、增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，立足防范為主

醫(yī)院對(duì)新員工要進(jìn)行崗前培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)科每年至少兩次對(duì)員工進(jìn)行“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療安全”警示教育?？剖覒?yīng)每季度進(jìn)行醫(yī)療安全工作分析。

2、切實(shí)做好醫(yī)療核心制度落實(shí)工作。

醫(yī)務(wù)科有針對(duì)性的對(duì)“首診負(fù)責(zé)制、圍手術(shù)期管理制度、會(huì)診制度、急診工作制度、危急重癥搶救制度、告知制度”等制度進(jìn)行檢查。凡近日三次來診門診不能確診者或一天來診兩次病情未見好轉(zhuǎn)者，均應(yīng)予以特別關(guān)注（互留聯(lián)系方式）或予以住院留觀。對(duì)急危重癥予以及時(shí)報(bào)告，對(duì)入院治療三日仍診斷不明或治療效果不佳者及時(shí)會(huì)診。

切實(shí)保障患者的權(quán)益，做好知情同意告知工作。溝通時(shí)強(qiáng)調(diào)“四種情況四說清”，即特殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預(yù)后。

3、做好醫(yī)療文件書寫：要求內(nèi)容詳實(shí)，字跡清楚、書寫及時(shí)、保存證據(jù)。凡特殊治療均需簽署知情同意書。

4、監(jiān)控環(huán)節(jié)質(zhì)量，側(cè)重風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

切實(shí)做好“重點(diǎn)病人”管理與溝通，做好交接班及節(jié)假日、夜班等薄弱環(huán)節(jié)管理工作。加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，認(rèn)真落實(shí)手術(shù)資格準(zhǔn)入、手術(shù)分級(jí)管理、手術(shù)安全核查制度。嚴(yán)格把握高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格認(rèn)定和管理。

五、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理制度

1、院長是全院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作的第一責(zé)任者，院長承擔(dān)主管業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任，各科室主任承擔(dān)所屬科室的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任。

2、醫(yī)院各科室員工均有權(quán)，也有義務(wù)提出全院、科室和崗位工作中的各種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)隱患，規(guī)避、控制、上報(bào)風(fēng)險(xiǎn)，提出改進(jìn)措施，保證醫(yī)療工作的安全和質(zhì)量。

3、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、科級(jí)質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)具體管理工作，通過院科兩級(jí)管理，定期對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀通報(bào)、分析、總結(jié)和改進(jìn)。

4、醫(yī)院每月“醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)會(huì)”上要結(jié)合發(fā)生的問題及實(shí)際案例對(duì)存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行通報(bào)、討論、分析并提出改進(jìn)意見。

5、科室每季度例會(huì)中，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全中存在的問題進(jìn)行討論分析，提出整改要求。

6、院長每季度對(duì)科級(jí)質(zhì)量與安全小組活動(dòng)記錄進(jìn)行檢查，并以詢問方式了解科室員工對(duì)所記錄的已施行的改進(jìn)措施的知曉情況。檢查各種管理措施的落實(shí)情況，對(duì)其有效性、實(shí)際性及便捷性進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于不完善的措施幫助進(jìn)行分析、提出整改意見，直至完善，及時(shí)將有關(guān)情況在醫(yī)療質(zhì)量會(huì)議上予以通報(bào)醫(yī)院。

8、醫(yī)務(wù)科組織“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)”每半年對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行匯總、整理、分析，上報(bào)主管院長，年終將全年情況進(jìn)行匯總、分析，提出下一的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理重點(diǎn)并制定工作方案。

六、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急處理預(yù)案

1、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，啟動(dòng)本預(yù)案。

2、一旦發(fā)生醫(yī)療事故爭議，需立即通知上級(jí)醫(yī)生和科室主任，同時(shí)報(bào)告主管部門，白天為醫(yī)務(wù)科，夜間為總值班，不得隱瞞，并積極采取補(bǔ)救措施，避免或減輕對(duì)患者身體健康的進(jìn)一步損害，盡可能挽救患者生命，由護(hù)理因素導(dǎo)致的醫(yī)療事故爭議，除按上述送程序上報(bào)外，同時(shí)按照護(hù)理體系逐級(jí)上報(bào)。

3、由醫(yī)務(wù)科會(huì)同科主任共同查找原因。

4、科主任與醫(yī)務(wù)科共同指定接待病人家屬的人員，由專人解釋病情。

5、必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科組織多科會(huì)診，參加會(huì)診人員為科主任或當(dāng)班最高級(jí)別醫(yī)生。

6、由醫(yī)務(wù)科根據(jù)患者或家屬的要求決定封存《 侵權(quán)責(zé)任法》 所規(guī)定的病歷內(nèi)容。

7、疑似輸液、輸血、注射、藥物、植入物(或折斷)引起的不良反應(yīng)，醫(yī)務(wù)科以及患者或家屬共同在場的情況下，立即對(duì)實(shí)物進(jìn)行封存，實(shí)物由醫(yī)院指定相關(guān)部門保管。

8、如患者死亡，應(yīng)盡全力動(dòng)員尸解，病歷上應(yīng)有記錄。

9、如患者需轉(zhuǎn)科治療，各科室必須竭力協(xié)作。

10、當(dāng)事科室須在24 小時(shí)內(nèi)就事實(shí)經(jīng)過寫出書面報(bào)告上報(bào)至醫(yī)務(wù)科，并根據(jù)要求拿出初步處理意見。

11、遇家屬或病人情緒激動(dòng)，不聽勸阻或聚眾鬧事影響正常秩序者，立即通知保衛(wèi)科或派出所人員到場，按治安管理?xiàng)l例辦理。

寧波象山港婦產(chǎn)醫(yī)院

2015/12/12