第一篇：4.2.4.3醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范管理制度

白沙縣人民醫(yī)院 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范管理制度

1、院長(zhǎng)是全院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作的第一責(zé)任者，主管院長(zhǎng)承擔(dān)主管業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任，各科室主任承擔(dān)所屬科室的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任。

2、醫(yī)院各科室員工均有權(quán)，也有義務(wù)提出全院、科室和崗位工作中的各種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)隱患，規(guī)避、控制、上報(bào)風(fēng)險(xiǎn)，提出改進(jìn)措施，保證醫(yī)療工作的安全和質(zhì)量。

3、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、科級(jí)質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作，通過(guò)院科兩級(jí)管理，定期對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀調(diào)查、選題、設(shè)立目標(biāo)、原因分析、制定對(duì)策、組織實(shí)施、效果檢查和持續(xù)改進(jìn)措施八大步驟開(kāi)展日常風(fēng)險(xiǎn)管理工作。

4、院科兩級(jí)各質(zhì)量與安全管理組織認(rèn)真開(kāi)展醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理專項(xiàng)整治活動(dòng)，每月結(jié)合實(shí)際工作，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素從發(fā)生概率及導(dǎo)致后果的嚴(yán)重性方面進(jìn)行討論、分析，并記錄在案。

5、科級(jí)質(zhì)量與安全管理小組每月進(jìn)行現(xiàn)有的操作規(guī)章、流程指南的學(xué)習(xí)，避免可預(yù)測(cè)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

6、科級(jí)質(zhì)量與安全管理小組每月一次或一旦發(fā)現(xiàn)新的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)因素，即時(shí)召開(kāi)專題會(huì)，查找、研討、分析并尋找有效解決方法。各科可自行解決者自行解決，若需醫(yī)院協(xié)調(diào)，則上報(bào)至門診辦公室（門診科室）或醫(yī)政科（病房科室）。在每月活動(dòng)中，查找出的風(fēng)險(xiǎn)、隱患，科內(nèi)首先提出處理意見(jiàn)，并在科內(nèi)或病區(qū)內(nèi)盡可能廣泛地征求員工的意見(jiàn)，選擇最優(yōu)方案落實(shí)，并將所采取的措施通報(bào)科內(nèi)。

7、院長(zhǎng)每半年對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)活動(dòng)記錄進(jìn)行檢查，醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)每季度對(duì)科級(jí)質(zhì)量與安全小組活動(dòng)記錄進(jìn)行檢查，并以詢問(wèn)方式了解科室員工對(duì)所記錄的已施行的改進(jìn)措施的知曉情況。檢查各種管理措施的落實(shí)情況，對(duì)其有效性、實(shí)際性及便捷性進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于不完善的措施進(jìn)一步進(jìn)行分析、整改，直至完善。協(xié)助科內(nèi)進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作，及時(shí)將有關(guān)情況上報(bào)醫(yī)院，對(duì)科內(nèi)提出問(wèn)題或意見(jiàn)24小時(shí)內(nèi)給予答復(fù)。

8、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)每半年對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行匯總、整理、分析，上報(bào)主管院長(zhǎng)，年終將全年情況進(jìn)行匯總、分析，提出下一年度的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理重點(diǎn)并制定年度工作方案。

第二篇：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范管理辦法

西安市胸科醫(yī)院 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范管理辦法

為了及時(shí)有效地識(shí)別、分析、評(píng)估、處理和監(jiān)控醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范意識(shí)和能力，保障醫(yī)療安全。依據(jù)相關(guān)衛(wèi)生管理法律法規(guī)，聯(lián)系醫(yī)院實(shí)際，制訂本辦法。

一、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)定義：

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)指衛(wèi)生技術(shù)人員在從事醫(yī)療活動(dòng)的過(guò)程中存在的對(duì)患方或醫(yī)方造成傷害的危險(xiǎn)因素。對(duì)患方是指存在于整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，可能會(huì)導(dǎo)致?lián)p害或傷殘事件的不確定性，以及可能發(fā)生的一切不安全事情。對(duì)醫(yī)院是指在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中發(fā)生醫(yī)療失誤或過(guò)失導(dǎo)致的不安全事件的風(fēng)險(xiǎn)。

二、職責(zé)分工：

科室主任為預(yù)防、監(jiān)控和處理醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的第一責(zé)任人。科室質(zhì)控小組全面負(fù)責(zé)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、質(zhì)量監(jiān)控、風(fēng)險(xiǎn)處臵、缺陷整改等工作；對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)作定期總結(jié)，跟蹤評(píng)價(jià)；醫(yī)務(wù)科是醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的管理機(jī)構(gòu)，接受科室醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警和報(bào)告，并作出相應(yīng)反應(yīng)。

三、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別：

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別是發(fā)現(xiàn)、確認(rèn)并記錄已發(fā)生或可能發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，一旦醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)得以識(shí)別，必須積極應(yīng)對(duì)，防止損害進(jìn)一步擴(kuò)大?？赡馨l(fā)生的主要風(fēng)險(xiǎn)列舉如下：

（一）臨床方面：⒈推諉、延誤救治；⒉未按規(guī)定知情告知，談話簽字不規(guī)范；⒊重點(diǎn)病人管理不到位；⒋入院一周內(nèi)仍診斷不清，病情疑難由外院轉(zhuǎn)入的病人；⒌院內(nèi)急會(huì)診未按時(shí)到達(dá)；⒍超權(quán)限、開(kāi)展診療或擅自改變集體討論診療方案；⒎各種醫(yī)療意外；⒏非計(jì)劃再次手術(shù)；⒐重大、疑難、復(fù)雜、危重等手術(shù)未經(jīng)術(shù)前討論和審批；⒑病人身份識(shí)別錯(cuò)誤或手術(shù)部門、方式錯(cuò)誤；⒒麻醉、護(hù)理、手術(shù)和各種有創(chuàng)診療的嚴(yán)重并發(fā)癥；⒓使用藥品、劑量、劑型、濃度錯(cuò)誤；

13、急救藥品、設(shè)備不能及時(shí)到位或失效；⒕無(wú)執(zhí)業(yè)資格獨(dú)立從事診療活動(dòng)。15.患者占床不出院，高額醫(yī)療費(fèi)拖欠。

（二）醫(yī)院感染方面：⒈重大、特殊的醫(yī)院感染（傳染病院內(nèi)擴(kuò)散）；⒉多重或泛耐藥菌株感染爆發(fā)；⒊消毒、隔離、預(yù)防違規(guī)。

（三）醫(yī)技方面：⒈出現(xiàn)“危急值”檢查結(jié)果；⒉醫(yī)學(xué)標(biāo)本錯(cuò)誤、缺失，不能正常檢測(cè)；⒊醫(yī)用試劑或材料不合格，保管不當(dāng)。

（四）設(shè)備藥械方面：⒈醫(yī)療儀器、設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)異常；⒉醫(yī)用器械使用不正確；⒊醫(yī)用耗材、內(nèi)臵物不合格。4.處方、醫(yī)囑（劑量、劑型、濃度、用法、禁忌癥等）錯(cuò)誤，調(diào)劑差錯(cuò)；5.嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)；

6、藥物存放不當(dāng)，效期已過(guò)。

（五）后勤保障方面：⒈供電、供氣、供水故障；⒉防滑跌未禁示或未采取措施；⒊應(yīng)急逃生通道不暢或設(shè)施失效；⒋其它不良事件。

二、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的處理：

（一）風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)信息來(lái)源于醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中自我查找的按照醫(yī)院不良事件要求及時(shí)上報(bào)。醫(yī)院各職能部門在監(jiān)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，立即現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、核實(shí)，做好記錄，及時(shí)上報(bào)主管部門。

（二）風(fēng)險(xiǎn)分析評(píng)估

各科室、各職能部門應(yīng)按照有關(guān)的規(guī)章制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定對(duì)上報(bào)或檢查掌握的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)資料進(jìn)行綜合分析及評(píng)估，嚴(yán)重的或帶有共性問(wèn)題，提交相關(guān)醫(yī)院安全委員會(huì)或院務(wù)會(huì)討論、分析和定性。

三、風(fēng)險(xiǎn)處理

發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的當(dāng)事人、科室和職能部門應(yīng)根據(jù)崗位職責(zé)，有關(guān)規(guī)章制度和規(guī)定，確定處理方式，并及時(shí)作出有效的干預(yù)和防范措施，具體處理程序如下：

（一）臨床類風(fēng)險(xiǎn)：涉及門診和臨床各科室，科主任、護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)掌握情況，當(dāng)事人或科室要及時(shí)向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部上報(bào)，并采取積極的干預(yù)措施；組織積極有效救治，盡可能彌補(bǔ)已發(fā)生的過(guò)失，盡量減少風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的損害；職能部門按相關(guān)制度進(jìn)一步處理。

（二）醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)：各臨床科室及消毒供應(yīng)室，將發(fā)生的院感風(fēng)險(xiǎn)，立即上報(bào)院感科，院感管理部門迅速查明原因，采取消毒、隔離、防護(hù)等措施，督促臨床科室及時(shí)調(diào)整抗菌藥物使用，全力救治病人，糾正、改進(jìn)消毒、隔離、滅菌等不符合情況。職能部門按相關(guān)制度進(jìn)一步處理。

（三）醫(yī)技部門風(fēng)險(xiǎn)：各醫(yī)技科室檢出危急值立即通知有關(guān)醫(yī)師或科室，并進(jìn)行必要的復(fù)檢核實(shí)，相關(guān)臨床科室即刻采取或調(diào)整治療措施。醫(yī)務(wù)科按危急值報(bào)告制度考核。標(biāo)本缺失、試劑缺陷上報(bào)醫(yī)務(wù)科后立即查明原因，盡力糾正；職能部門按相關(guān)制度進(jìn)一步處理。

（四）藥械部門風(fēng)險(xiǎn)：醫(yī)技、臨床各科儀器、設(shè)備、耗材不能正常使用或不合要求，向設(shè)備科報(bào)告，造成醫(yī)療影響同時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部，設(shè)備科立即查明原因，安排檢修或更換，根據(jù)不同后果按質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)處理。臨床醫(yī)生、護(hù)士或科室發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，馬上予以相應(yīng)處臵、封存殘藥或包裝瓶盒，上報(bào)臨床藥學(xué)室，并按《藥物不良反應(yīng)報(bào)告與處臵規(guī)定》處理；藥房調(diào)劑人員，發(fā)現(xiàn)處方、醫(yī)囑錯(cuò)誤，先不發(fā)藥，并通知醫(yī)生核對(duì)、糾正；藥品逾期或保存不當(dāng)，藥劑科立即撤柜、清理；職能部門按相關(guān)制度進(jìn)一步處理。

（七）后勤保障風(fēng)險(xiǎn)

各科室發(fā)生后勤保障問(wèn)題，及時(shí)通知有關(guān)部門、值班人員到場(chǎng)，檢修排除故障；如造成不良后果報(bào)告總務(wù)科，并采取措施，制止事態(tài)發(fā)展，減少損失；職能部門按相關(guān)制度進(jìn)一步處理。

四、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)重在預(yù)防，全院職工必須樹(shù)立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，自覺(jué)參與風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)和報(bào)告，一旦出現(xiàn)及時(shí)采取有效的控制措施，平時(shí)工作中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)衛(wèi)生管理法規(guī)和制度，總體要求如下：

（一）臨床、醫(yī)技科室及有關(guān)部門圍繞保障病人的醫(yī)療質(zhì)量與安全，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)建立各項(xiàng)規(guī)章制度。

（二）切實(shí)加強(qiáng)對(duì)下列重點(diǎn)患者的關(guān)注與溝通：孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者；在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者；病情復(fù)雜，預(yù)計(jì)手術(shù)等治療效果不佳，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者；本人對(duì)治療期望值過(guò)高者；需使用貴重自費(fèi)藥品和材料者；

（三）嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉病人，保證 “綠色通道”暢通

（四）嚴(yán)格醫(yī)務(wù)人員資格準(zhǔn)入，特殊崗位持證上崗。

（五）加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，認(rèn)真落實(shí)手術(shù)資格準(zhǔn)入、手術(shù)分級(jí)管理、手術(shù)安全核查制度。

（六）實(shí)施臨床路徑的單病種質(zhì)控，執(zhí)行臨床診療常規(guī)和技術(shù)準(zhǔn)備，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為。

（七）嚴(yán)格把握高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格認(rèn)定和管理。

（八）切實(shí)保障患者的權(quán)益，做好知情同意告知工作。

（九）遵循藥物使用原則，安全、合理用藥。

（十）各診療環(huán)節(jié)認(rèn)真做好核查。

（十一）各種救治設(shè)備、設(shè)施和器械要處于完好備用狀態(tài)，隨時(shí)可投入使用，特殊搶救設(shè)備，需要時(shí)服從醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部統(tǒng)一調(diào)配。

（十二）全院各科室及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)竭盡全力相互配合、共同協(xié)作，積極應(yīng)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障病人安全。

西安市胸科醫(yī)院 投訴管理制度

為進(jìn)一步加強(qiáng)投訴管理，保證各類投訴及時(shí)有效處理，現(xiàn)結(jié)合醫(yī)院工作實(shí)際，特制定投訴管理制度。

一、目的意義

患者的投訴對(duì)于醫(yī)院發(fā)現(xiàn)缺陷、堵塞漏洞、改進(jìn)服務(wù)有著非常重要的意義。認(rèn)真接待患者投拆，誠(chéng)懇接受患者批評(píng)，妥善處理投訴糾紛是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要舉措，是各科室義不容辭的責(zé)任。

二、投訴歸口管理的原則

實(shí)行“首接負(fù)責(zé)制，分管負(fù)責(zé)制”的投訴處理機(jī)制。各部門接到患者或其家屬投訴后，無(wú)論是否與本部門相關(guān)都必須熱情接待，盡力疏導(dǎo)。需要專門科室解決的，必須安排專人引領(lǐng)，禁止任何形式的推諉和回避。

三、患者投訴途徑與渠道

1、醫(yī)院投訴監(jiān)督電話、醫(yī)院網(wǎng)站、院長(zhǎng)信箱、電子郵件、信件，醫(yī)院公眾場(chǎng)所的意見(jiàn)箱，各科室意見(jiàn)箱、意見(jiàn)薄(本)、門診一站式服務(wù)中心。

2、執(zhí)行院總值班制度，實(shí)行24小時(shí)值班，接聽(tīng)電話、接待來(lái)訪、受理投訴。

3、各部門、各科室接待受理的投訴。

4、召開(kāi)病員評(píng)議醫(yī)院行風(fēng)座談會(huì)、病員訪問(wèn)等形式，聽(tīng)取病員及陪人意見(jiàn)。

5、聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員，每年召開(kāi)一次社會(huì)監(jiān)督員代表座談會(huì)議，聽(tīng)取意見(jiàn)及建議。

四、投訴歸口管理

1、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療糾紛、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)投訴、行業(yè)作風(fēng)投訴由醫(yī)務(wù)科受理。

2、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量投訴由護(hù)理部受理。

3、價(jià)格服務(wù)投訴由財(cái)務(wù)科受理。

4、窗口部門醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、糾紛投訴由門診部受理。

5、藥品質(zhì)量及藥事管理方面的投訴藥劑科受理。

6、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用耗材質(zhì)量投訴由設(shè)備科受理。

7、院內(nèi)感染方面的投訴由感染辦受理。

8、醫(yī)保、新農(nóng)合投訴由醫(yī)保辦受理。

9、后勤服務(wù)保障投訴由總務(wù)科受理。

10、節(jié)假日投訴電話由總值班受理。

五、受理投訴條件

1、投訴者必須是到我院治療或工作關(guān)系過(guò)程中，因自己的合法權(quán)益直接受到侵害的患者和合法代理人。

2、有明確的投訴者(對(duì)象)、事實(shí)根據(jù)和具體要求。

3、投訴者應(yīng)有文字材料，或本人口訴由受理部門筆錄后，投訴人簽字后作為投訴材料。電話方式投訴的，投訴人應(yīng)報(bào)出真實(shí)姓名、聯(lián)系地址、通訊方式，受理科室應(yīng)做好記錄。投訴的匿名信件和電話，按國(guó)務(wù)院《信訪工作條例》和中紀(jì)委對(duì)匿名信處理規(guī)定等有關(guān)文件精神辦理。

六、投訴處理程序

1、各科室負(fù)責(zé)人是接待處理投訴的第一責(zé)任人，應(yīng)建立群眾來(lái)信來(lái)訪投訴記錄登記本。一般投訴積極處理解決，直到患者滿意而歸；重大事項(xiàng)的投訴及時(shí)向分管領(lǐng)導(dǎo)和院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

2、對(duì)缺少憑證和情況不明的投訴，要及時(shí)通知投訴者，待補(bǔ)齊所需材料后受理。

3、投訴內(nèi)容涉及多個(gè)職能部門的，由為首的職能部門牽頭，其余部門必須無(wú)條件地配合處理，不得互相推諉扯皮，影響案情的辦理。

4、在調(diào)查核實(shí)案情時(shí)應(yīng)有兩人隨行，要認(rèn)真做好筆錄并讓調(diào)查人簽名蓋章。

5、受理投訴的部門和辦理人員要以事實(shí)為依據(jù)，以法律法規(guī)為準(zhǔn)則，公正辦案處理投訴，保護(hù)雙方當(dāng)事人的合法權(quán)益。在查清事實(shí)、分清責(zé)任的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)解處理，使投訴者和被投訴者雙方互相諒解，達(dá)成協(xié)議。

6、對(duì)投訴立案調(diào)查的投訴事件，受理部門應(yīng)在30日內(nèi)向投訴者作出書(shū)面答復(fù)，對(duì)疑難、復(fù)雜的案件最遲不能超過(guò)60日，并告知投訴人延期理由。書(shū)面答復(fù)要寫明以下內(nèi)容：調(diào)查核實(shí)過(guò)程、事實(shí)證據(jù)、責(zé)任及處理意見(jiàn)。

7、對(duì)有重大影響、疑難、復(fù)雜的案件，實(shí)行集體會(huì)審，并征詢法律顧問(wèn)的意見(jiàn)，對(duì)調(diào)解無(wú)效的案件，及時(shí)告知投訴人按法律程序處理。

8、投訴人無(wú)理取鬧，經(jīng)勸阻、批評(píng)教育無(wú)效的，或投訴人捏造事實(shí)、誣告陷害他人，應(yīng)及時(shí)告知相關(guān)部門處理。

9、投訴處理完畢后，整理與案件有關(guān)的資料，立卷歸檔，留檔備查。

五、處罰措施

有下列情形之一，造成嚴(yán)重后果的，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理：

1、受理投訴部門應(yīng)當(dāng)作為而不作為，濫用職權(quán)，或使用法律法規(guī)錯(cuò)誤或者違反法定程序，侵害投訴人合法權(quán)益的；

2、對(duì)收到或接到的投訴事項(xiàng)不按規(guī)定登記、對(duì)屬于職權(quán)范圍的投訴事項(xiàng)不受理的；

3、因投訴事件故意挑撥離間、激化矛盾的；

4、推諉、敷衍、拖延投訴事項(xiàng)辦理或者未在規(guī)定期限內(nèi)辦結(jié)投訴事項(xiàng)的；

5、將投訴人的材料或者有關(guān)情況，未經(jīng)投訴人同意外泄，或轉(zhuǎn)給被投訴的人員或部門的；

6、辦案部門或人員在處理投訴事項(xiàng)過(guò)程中，作風(fēng)粗暴，激化矛盾并造成嚴(yán)重后果的；

7、打擊報(bào)復(fù)投訴人，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

西安市胸科醫(yī)院 醫(yī)師定期考核制度

一、西安市胸科醫(yī)院醫(yī)師定期考核制度所稱醫(yī)師定期考核是指根據(jù)衛(wèi)計(jì)委《醫(yī)師定期考核管理辦法》并按照醫(yī)師執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平、工作成績(jī)和職業(yè)道德進(jìn)行的考核。

二、依法取得醫(yī)師資格，經(jīng)注冊(cè)在我醫(yī)院執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，其定期考核適用本實(shí)施辦法。考核類別分為臨床、中醫(yī)（包括中醫(yī)、民族醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合）、口腔和公共衛(wèi)生。

三、醫(yī)師定期考核原則上針對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核，特殊情況下也可針對(duì)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考核。

四、醫(yī)師定期考核應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持客觀、科學(xué)、公平、公正、公開(kāi)原則。

五、醫(yī)師定期考核，我院每年進(jìn)行一次，衛(wèi)計(jì)委每?jī)赡暌淮巍?/p>

六、醫(yī)院成立醫(yī)師定期考核委員會(huì)： 主 任 委員： 李向前 副主任委員：朱昌生 黨麗云

委 員：許 優(yōu) 茍超倫 遲 旭 毛曉輝 竇權(quán)利

張毅軍 弓顯鳳 張 毅 杜蘇豐 趙 堅(jiān) 廉娟文

雍文成 蔡署波

醫(yī)院醫(yī)師定期考核委員會(huì)下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。

七、醫(yī)院醫(yī)師定期考核委員會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)師定期考核的組織、實(shí)施和考核結(jié)果評(píng)定工作，并向市衛(wèi)計(jì)委報(bào)告考核工作情況及醫(yī)師考核結(jié)果。

八、醫(yī)院醫(yī)師定期考核委員會(huì)負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行衛(wèi)計(jì)委《醫(yī)師定期考核管理辦法》、及省市衛(wèi)計(jì)委的具體要求，負(fù)責(zé)擬定醫(yī)院醫(yī)師考核工作制度，對(duì)醫(yī)院醫(yī)師定期考核工作進(jìn)行領(lǐng)導(dǎo)、組織及檢查，保證考核工作規(guī)范進(jìn)行。醫(yī)院醫(yī)師定期考核辦公室（醫(yī)務(wù)科）執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)師定期考核委員會(huì)的指示和工作安排，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)醫(yī)院醫(yī)師定期考核工作。醫(yī)院各相關(guān)行政職能科室按照規(guī)定建立健全醫(yī)師定期考核制度，執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)師定期考核委員會(huì)的指示和工作安排，負(fù)責(zé)本部門的醫(yī)師定期考核工作。

九、醫(yī)師定期考核包括業(yè)務(wù)水平測(cè)評(píng)、工作成績(jī)和職業(yè)道德評(píng)定。

（一）、業(yè)務(wù)水平測(cè)評(píng)

1.業(yè)務(wù)水平包括：醫(yī)師對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生管理相關(guān)法律、法規(guī)、部門規(guī)章等的掌握情況，醫(yī)師應(yīng)用本專業(yè)的基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能解決實(shí)際問(wèn)題的能力，醫(yī)師學(xué)習(xí)和掌握新理論、新知識(shí)、新技術(shù)和新方法的能力，醫(yī)學(xué)文書(shū)的規(guī)范化書(shū)寫情況。

2.醫(yī)師對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生管理相關(guān)法律、法規(guī)、部門規(guī)章等的掌握情況和醫(yī)師應(yīng)用本專業(yè)的基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能解決實(shí)際問(wèn)題的能力由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織測(cè)評(píng)；醫(yī)學(xué)文書(shū)的規(guī)范化書(shū)寫情況由質(zhì)控辦負(fù)責(zé)組織測(cè)評(píng)；學(xué)習(xí)和掌握新理論、新知識(shí)、新技術(shù)和新方法的能力由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織測(cè)評(píng)；傳染病防治的掌握情況由防?？曝?fù)責(zé)組織測(cè)評(píng)；醫(yī)院感染管理和醫(yī)療廢物管理的掌握情況由控感科負(fù)責(zé)組織測(cè)評(píng)。

3.醫(yī)療衛(wèi)生管理相關(guān)法律、法規(guī)及部門規(guī)章主要包括：《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《中華人民共和**嬰保健法》、《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《病歷書(shū)寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》、《醫(yī)師定期考核管理辦法》、《放射診療管理規(guī)定》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療廣告管理辦法》、《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以及《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》等。

（二）工作成績(jī)?cè)u(píng)定

1.工作成績(jī)包括醫(yī)師執(zhí)業(yè)過(guò)程中，遵守有關(guān)規(guī)定和要求，本完成工作的數(shù)量、質(zhì)量和政府指令性工作的情況。

2.遵守有關(guān)規(guī)定和要求由人事科負(fù)責(zé)組織評(píng)定；完成工作（接診門診患者，管理住院患者，完成手術(shù)、麻醉或特殊檢查與治療，參與重大搶救，會(huì)診）的數(shù)量由醫(yī)師本人、財(cái)務(wù)科信息室及病案室提供；完成工作的質(zhì)量由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、控感科、防保科、門診辦等部門按照各自的分工分別負(fù)責(zé)組織評(píng)定；完成政府指令性工作的情況由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織評(píng)定。

（三）職業(yè)道德評(píng)定

1.職業(yè)道德包括醫(yī)師執(zhí)業(yè)中堅(jiān)持救死扶傷，以病人為中心，以及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患關(guān)系、團(tuán)結(jié)協(xié)作、依法執(zhí)業(yè)狀況等。

2.執(zhí)業(yè)中堅(jiān)持救死扶傷，以病人為中心，依法執(zhí)業(yè)狀況由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織評(píng)定；醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患關(guān)系、團(tuán)結(jié)協(xié)作由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、科教科、門診辦等部門按照各自的分工分別負(fù)責(zé)組織評(píng)定。

十、考核程序

醫(yī)師定期考核程序分為一般程序與簡(jiǎn)宜程序。符合下列條件的醫(yī)師定期考核執(zhí)行簡(jiǎn)宜程序： 1.具有5年以上執(zhí)業(yè)經(jīng)歷，考核周期內(nèi)有良好行為記錄的； 2.具有12年以上執(zhí)業(yè)經(jīng)歷，在考核周期內(nèi)無(wú)不良行為記錄的； 3.省衛(wèi)計(jì)委規(guī)定的其他情形。簡(jiǎn)宜程序：醫(yī)師本人書(shū)寫述職報(bào)告，醫(yī)院相關(guān)行政職能科室組織評(píng)議、簽署意見(jiàn)，醫(yī)院醫(yī)師定期考核委員會(huì)審核。

其余人員執(zhí)行一般程序。一般程序：醫(yī)師本人書(shū)寫述職報(bào)告，相關(guān)行政科室按照各自的職責(zé)分工分別負(fù)責(zé)相應(yīng)的測(cè)評(píng)（評(píng)定）工作，填報(bào)《西安市結(jié)核病醫(yī)院醫(yī)師定期考核表》報(bào)醫(yī)務(wù)科。

十一、考核結(jié)果：考核結(jié)果分為合格和不合格。工作成績(jī)、職業(yè)道德和業(yè)務(wù)水平中任何一項(xiàng)不能通過(guò)評(píng)定或測(cè)評(píng)的，即為不合格?？己私Y(jié)果將記入醫(yī)師《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》的“執(zhí)業(yè)記錄”欄，并錄入醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)信息庫(kù)。

醫(yī)師在考核周期內(nèi)有下列情形之一的，醫(yī)院將認(rèn)定為考核不合格： 1.在發(fā)生的醫(yī)療事故中負(fù)有完全或主要責(zé)任的； 2.未經(jīng)批準(zhǔn)，擅自在醫(yī)院以外的醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行執(zhí)業(yè)活動(dòng)的； 3.跨執(zhí)業(yè)類別進(jìn)行執(zhí)業(yè)活動(dòng)的； 4.代他人參加醫(yī)師資格考試的； 5.在醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中索要患者及其親友財(cái)物或者牟取其他不正當(dāng)利益的； 6.索要或者收受醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或其工作人員給予的回扣、提成或者謀取其他不正當(dāng)利益的； 7.通過(guò)介紹病人到其他單位檢查、治療或者購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械等收取回扣或者提成的； 8.出具虛假醫(yī)學(xué)證明文件，參與虛假醫(yī)療廣告宣傳和藥品醫(yī)療器械促銷的； 9.未按照規(guī)定執(zhí)行醫(yī)院感染控制任務(wù)，未有效實(shí)施消毒或者無(wú)害化處臵，造成疾病傳播、流行的； 10.故意泄漏傳染病人、病原攜帶者、疑似傳染病病人、密切接觸者涉及個(gè)人隱私的有關(guān)信息、資料的； 11.從事疾病預(yù)防控制的醫(yī)師未依法履行傳染病監(jiān)測(cè)、報(bào)告、調(diào)查、處理職責(zé)，造成嚴(yán)重后果的； 12.考核周期內(nèi)，有一次以上醫(yī)德考評(píng)結(jié)果為醫(yī)德較差的； 13.無(wú)正當(dāng)理由不參加考核，或者擾亂考核秩序的； 14.違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定，被行政處罰的。

十二、處罰：對(duì)考核不合格的醫(yī)師，暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)3個(gè)月至6個(gè)月，并接受培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育；暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)期滿，由醫(yī)院再次進(jìn)行考核。對(duì)考核合格者，允許其繼續(xù)執(zhí)業(yè)，但該醫(yī)師在本考核周期內(nèi)不得評(píng)優(yōu)和晉升；對(duì)考核繼續(xù)不合格的，注銷注冊(cè)，收回醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)。

十三、醫(yī)師認(rèn)為醫(yī)院的考核人員與其有利害關(guān)系，可能影響考核客觀公正的，可以在考核前向醫(yī)院申請(qǐng)回避。理由正當(dāng)?shù)模t(yī)院可予以同意。

十四、各相關(guān)科室可依據(jù)本實(shí)施辦法并結(jié)合本科室的工作情況，制定本科室的具體工作細(xì)則。

十五、本實(shí)施辦法自下發(fā)之日起執(zhí)行。

西安市胸科醫(yī)院

醫(yī)療糾紛差錯(cuò)、差錯(cuò)及事故處罰辦法

一、概念

（一）、醫(yī)療糾紛（爭(zhēng)議）：指病人及家屬對(duì)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)、服務(wù)、管理等方面的工作不滿，認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中有失誤（或差錯(cuò)），對(duì)病人出現(xiàn)的傷殘、死亡以及診療延期或痛苦增多等情況，要求追究責(zé)任或賠償損失等，在未進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定之前統(tǒng)稱醫(yī)療糾紛。

（二）、醫(yī)療差錯(cuò)：指在診療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員雖有失職行為或技術(shù)過(guò)失，但未給患者造成死亡、殘廢、或組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙的不良后果。分為嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)和一般醫(yī)療差錯(cuò)。嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)是指由于醫(yī)務(wù)人員的失職行為或技術(shù)過(guò)失，給患者造成一定痛苦，延長(zhǎng)了治療時(shí)間。一般醫(yī)療差錯(cuò)是指醫(yī)務(wù)人員雖有失職行為或技術(shù)過(guò)失，但未給患者造成痛苦。

（三）、醫(yī)療事故：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，由于過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。

根據(jù)對(duì)患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級(jí)： 一級(jí)醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；

二級(jí)醫(yī)療事故：造成患者重度殘疾、器官組織損害導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙。

三級(jí)醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙。

四級(jí)醫(yī)療事故：造成患者明顯人身?yè)p害的其他后果的。醫(yī)療差錯(cuò)及事故的直接（主要）責(zé)任人，是指其行為與患者的不良結(jié)果之間有直接的關(guān)系，并對(duì)不良后果起決定作用的人員。由復(fù)雜原因或多環(huán)節(jié)因素而產(chǎn)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故，根據(jù)相關(guān)人員在造成不良結(jié)果過(guò)程中所起的作用，確定其所負(fù)責(zé)任。

二、醫(yī)療差錯(cuò)及事故的處罰

（一）由責(zé)任原因引起者，對(duì)直接責(zé)任人按下述規(guī)定處罰。

1、一級(jí)醫(yī)療事故：全院通報(bào)批評(píng)；當(dāng)事醫(yī)生暫停1年執(zhí)業(yè)活動(dòng)；給予行政記大過(guò)。

2、二級(jí)醫(yī)療事故：全院通報(bào)批評(píng)；當(dāng)事醫(yī)生暫停半年執(zhí)業(yè)活動(dòng)；給予行政記過(guò)。

3、三級(jí)醫(yī)療事故：全院通報(bào)批評(píng)；當(dāng)事醫(yī)生暫停3個(gè)月執(zhí)業(yè)活動(dòng)；給予行政警告。

4、四級(jí)醫(yī)療事故：全院通報(bào)批評(píng)；當(dāng)事醫(yī)生暫停1月執(zhí)業(yè)活動(dòng)。

5、嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)：全院通報(bào)批評(píng)；當(dāng)年不得晉升專業(yè)技術(shù)職務(wù)。

6、一般醫(yī)療差錯(cuò)：全院通報(bào)批評(píng)。

7、對(duì)極端不負(fù)責(zé)任，致使患者死亡、殘廢或器官功能障礙，情節(jié)特別惡劣，需依法追究其刑事責(zé)任的，報(bào)請(qǐng)有關(guān)部門依法處理。

（二）、由技術(shù)原因引起的醫(yī)療差錯(cuò)及事故（院重大業(yè)務(wù)除外），按責(zé)任原因引起的醫(yī)療差錯(cuò)及事故處罰規(guī)定低一等級(jí)進(jìn)行處罰，但一般可免予行政處分。對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的（指行為人技術(shù)過(guò)失為醫(yī)療差錯(cuò)及事故發(fā)生的主要因素，但其中責(zé)任因素仍占有不可忽視的地位或差錯(cuò)及事故發(fā)生后推托責(zé)任的）也應(yīng)酌情給予行政處分。

（三）、對(duì)發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)或事故的科室（院重大業(yè)務(wù)除外），因此而發(fā)生的醫(yī)療欠費(fèi)及對(duì)患者的補(bǔ)償?shù)奶幚怼?/p>

由直接責(zé)任人、科室和醫(yī)院三方承擔(dān)。累計(jì)費(fèi)用小于10000元的，責(zé)任人承擔(dān)20%；10000-50000元的，責(zé)任人承擔(dān)20%~15%；50000-100000元的，責(zé)任人承擔(dān)15%~10%；100000元以上的，責(zé)任人承擔(dān)10%~7%。其余部分科室承擔(dān)60%（從科室獎(jiǎng)金中扣除），醫(yī)院承擔(dān)40%。

本辦法適用于臨床醫(yī)療、醫(yī)技人員。進(jìn)修人員發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)或醫(yī)療事故，退回原單位，并按相應(yīng)醫(yī)療差錯(cuò)或事故等級(jí)提出處理意見(jiàn)通知所在單位，并追究帶教老師及科室的責(zé)任，按相關(guān)規(guī)定處罰。合同制及返聘醫(yī)務(wù)人員發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)或事故，按相應(yīng)規(guī)定處罰；發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)事故及以上者，立即解除用工合同及解聘。

西安市胸科醫(yī)院醫(yī)德考評(píng)制度

為進(jìn)一步加強(qiáng)我院醫(yī)德建設(shè)，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)和技術(shù)服務(wù)水平，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律，法規(guī)和規(guī)章，規(guī)定制定我院的醫(yī)德考評(píng)制度。

１、各科室必須把醫(yī)德教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)作為目標(biāo)管理的重要內(nèi)容。每月由科室組織全科人員學(xué)習(xí)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的相關(guān)資料及先進(jìn)事跡，每季度安排全科人員參加由醫(yī)院組織的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)相關(guān)培訓(xùn)。

２、各科室認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)計(jì)委頒發(fā)的《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范》《醫(yī)務(wù)人員九不準(zhǔn)》等各類醫(yī)德醫(yī)風(fēng)相關(guān)規(guī)定或要求，對(duì)違反《醫(yī)德規(guī)范》及“九不準(zhǔn)”的個(gè)人要進(jìn)行嚴(yán)肅處理，科主任牽頭帶領(lǐng)全科人員學(xué)習(xí)九不準(zhǔn)，知曉率達(dá)到100%。

３、醫(yī)院根據(jù)醫(yī)德規(guī)范，建立醫(yī)德考核與評(píng)價(jià)制度，制定醫(yī)德考核標(biāo)準(zhǔn)及辦法，建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德檔案，并將醫(yī)德考評(píng)的結(jié)果與崗位競(jìng)聘，職稱晉升掛鉤。

4、各科室成立以科主任為組長(zhǎng)由3-5人組成的醫(yī)德考評(píng)小組，每個(gè)科室固定專人負(fù)責(zé)科室醫(yī)德考評(píng)工作的具體工作，每的科室醫(yī)德考評(píng)結(jié)果要及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

5、醫(yī)德考核以自我評(píng)價(jià)與社會(huì)評(píng)價(jià)、科室考核與上級(jí)考核、定期考核與隨時(shí)考核相結(jié)合的辦法進(jìn)行。

６、醫(yī)德考核成績(jī)優(yōu)秀者，應(yīng)給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)醫(yī)德考核成績(jī)差者，應(yīng)進(jìn)行批評(píng)教育；對(duì)于嚴(yán)重違反醫(yī)德規(guī)范，觸犯行政規(guī)章及法律者，按照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

西安市胸科醫(yī)院 2018年1月5日

西安市胸科醫(yī)院

流浪乞討患者救治管理制度

為進(jìn)一步做好我院的流浪乞討患者救治管理工作，維護(hù)我院的正常診療秩序，保障社會(huì)公益性救助，根據(jù)《西安市衛(wèi)生局關(guān)于切實(shí)做好城市流浪乞討人員中危重病人醫(yī)療救治工作的通知》特制訂本管理制度

一、組織機(jī)構(gòu)：醫(yī)院成立流浪乞討患者救治管理辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，組長(zhǎng)：許優(yōu)，組員：曹紀(jì)鴻

二、救助對(duì)象：“生活無(wú)著落的流浪乞討患者”是指是因自身無(wú)力解決食宿，無(wú)親友投靠，又不享受最低生活保障或者農(nóng)村五保供養(yǎng)，正在流浪乞討度日的人員。

三、救治流程：我院救治對(duì)象主要通過(guò)西安市急救中心、救助管理站及其他醫(yī)院轉(zhuǎn)診三條渠道來(lái)院。

1、急救中心送入：

①應(yīng)督促出診120醫(yī)師填寫，《院前院內(nèi)交接記錄單》（黃單子），內(nèi)容包括：詳細(xì)的發(fā)現(xiàn)地點(diǎn)，出診救護(hù)車車牌號(hào)，出診醫(yī)師及護(hù)理人員的姓名等信息。

②督促110出警警官填寫《110出警單》（藍(lán)單子）。

③接診醫(yī)師填寫《醫(yī)院流浪乞討病人危重病人醫(yī)療救治登記表》，查看患者有無(wú)外傷，隨身攜帶的物品，接診醫(yī)生、護(hù)士簽字。

④以上2張表格在病人收治2天內(nèi)交醫(yī)務(wù)科登記存檔，隨身攜帶物品封存，證件原件由護(hù)士長(zhǎng)保管，復(fù)印件交醫(yī)務(wù)科保管。

⑤由主管護(hù)師給食堂打電話，食堂安排患者飲食，每日標(biāo)準(zhǔn)13元。

2、救助站送入：

①救助站出具《西安市流浪乞討人員危重病人救治介紹信》，主管醫(yī)師按要求填寫。

③接診醫(yī)師查看患者有無(wú)外傷，隨身攜帶的物品，接診醫(yī)生、護(hù)士簽字將詳細(xì)情況填寫《醫(yī)院流浪乞討病人危重病人醫(yī)療救治登記表》，④以上2張表格在病人收治2天內(nèi)交醫(yī)務(wù)科登記存檔，隨身攜帶物品封存，證件原件由護(hù)士長(zhǎng)保管，復(fù)印件交醫(yī)務(wù)科保管。⑤由主管護(hù)師給食堂打電話，食堂安排患者飲食，每日標(biāo)準(zhǔn)13元。

3、其他醫(yī)院轉(zhuǎn)診：

必須經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)科，并由醫(yī)務(wù)科登記上報(bào)民政局后方可轉(zhuǎn)入我院。

四、流浪乞討患者的救治要求

①、通知醫(yī)務(wù)科為患者拍照（上班時(shí)間）。

②、要求合理檢查，合理用藥，合理治療，以最合理的費(fèi)用完成對(duì)流浪乞討患者的治療。

③、救治費(fèi)用到達(dá)3000元時(shí)或住院天數(shù)到達(dá)30天，必須馬上上報(bào)醫(yī)務(wù)科專干。

五、流浪乞討患者的轉(zhuǎn)歸：

1、患者自行離院：主管醫(yī)師完善病歷，由患者簽字表述離院意愿，隨身物品證件清點(diǎn)后交還患者。

2、患者要求返回救助站：由醫(yī)務(wù)科聯(lián)系救助站，確定方式及時(shí)間后，通知臨床科室。

3、患者轉(zhuǎn)診其他醫(yī)院：由醫(yī)務(wù)科聯(lián)系確定方式及時(shí)間后，通知臨床科室。

4、患者死亡。

六、流浪乞討危重患者死亡處理流程：

1、收住科室通知醫(yī)務(wù)科（非工作時(shí)間通知總值班）。醫(yī)師完善病歷，填寫《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》（死亡時(shí)間精確到分鐘），并交醫(yī)務(wù)科?；颊唠S身物品封存，證件交出警110警官。

2、流浪乞討患者收住科室通知保衛(wèi)科報(bào)110出警，110出警后，流浪乞討患者收住科室醫(yī)師配合警官做好筆錄。出警單交醫(yī)務(wù)科。

3、護(hù)理人員對(duì)尸體必須按照規(guī)范要求進(jìn)行處理，保證遺容整潔，醫(yī)務(wù)科（非工作時(shí)間總值班）為死亡患者拍照，照片交醫(yī)務(wù)科登記存檔。

4、殯儀館運(yùn)尸車達(dá)到后，由值班醫(yī)師通知保衛(wèi)科，由保衛(wèi)科安排人員幫助殯儀館人員搬運(yùn)尸體。

七、工作要求

1、流浪乞討患者人員成分復(fù)雜，實(shí)施救治政策性強(qiáng)、工作難度大、各科室要充分認(rèn)識(shí)流浪乞討患者救治工作的重要性，切實(shí)增強(qiáng)責(zé)任，各司其職、緊密配合共同做號(hào)流浪乞討患者的救治工作。

2、各臨床科室不得以任何借口推脫，拒收流浪乞討患者，由于推脫，拒收造成的一切不良后果由相關(guān)人員負(fù)責(zé)。

3、請(qǐng)各臨床科室必須嚴(yán)格按照流程處臵流浪乞討患者，保證各項(xiàng)手續(xù)單據(jù)齊全。

西安市胸科醫(yī)院 2018年1月5日

第三篇：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范管理辦法

寧波象山港婦產(chǎn)醫(yī)院.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范管理方案

為了及時(shí)有效地識(shí)別、評(píng)估、分析、處理和監(jiān)控醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范意識(shí)和能力，保障醫(yī)療安全。依據(jù)相關(guān)衛(wèi)生管理法律法規(guī)，聯(lián)系醫(yī)院實(shí)際，制訂本方案。

一、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與監(jiān)測(cè)范圍

（一）臨床可能遇到情況

1、邊緣性疾病或涉及兩個(gè)及以上專業(yè)（科室）疾病者；

2、一日內(nèi)因同一癥狀來(lái)診兩次以上或近期因同一癥狀反復(fù)來(lái)診者；

3、兩個(gè)及以上專業(yè)（科室）醫(yī)生會(huì)診意見(jiàn)不一致者；

4、不配合檢查或診療者；

5、孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者；

6、家屬在治療方案的選擇上不一致；

7、對(duì)醫(yī)務(wù)人員不信任或已有不滿情緒者；

8、本人或家屬對(duì)治療期望值過(guò)高或過(guò)于要求積極治療者；

9、交代病情過(guò)程中表示難以理解者，情緒偏激者；

10、病情復(fù)雜，可能發(fā)生糾紛者；

11、住院預(yù)交金不足者，已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費(fèi)者；

12、需使用貴重自費(fèi)藥品或材料者，或醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)較多者；

13、由于交通事故有可能推諉責(zé)任者；

14、診療過(guò)程中病情加重、可能或已經(jīng)出現(xiàn)并發(fā)癥或出現(xiàn)新的問(wèn)題；

15、入院一周內(nèi)仍診斷不清或治療效果不佳；

16、病情疑難、危重、急癥及其他高風(fēng)險(xiǎn)病人；或上述病人行特殊檢查和處理及轉(zhuǎn)診時(shí)。

17、預(yù)計(jì)治療效果不佳或預(yù)后難以預(yù)料者；

18、酗酒者；

19、無(wú)法提供詳實(shí)病史；

20、過(guò)于挑剔者、偏執(zhí)型人格、艾滋病、精神病、有自殺傾向患者。

（二）臨床工作中存在缺陷時(shí)

1、院內(nèi)急會(huì)診未按時(shí)到達(dá)；

2、出現(xiàn)各種醫(yī)療意外時(shí)；

3、麻醉、護(hù)理、手術(shù)和各種有創(chuàng)診療的嚴(yán)重并發(fā)癥；

4、非計(jì)劃再次手術(shù)；

5、重大、疑難、復(fù)雜、危重等手術(shù)未經(jīng)術(shù)前討論和審批；

6、病人身份識(shí)別錯(cuò)誤；

7、出現(xiàn)輸液反應(yīng)或藥物不良反應(yīng)；

8、使用藥品、劑量、劑型、濃度錯(cuò)誤；

9、急救藥品不能及時(shí)到位或失效；

10、發(fā)現(xiàn)前任醫(yī)生診療有缺陷。

（三）醫(yī)院感染

1、重大、特殊的醫(yī)院感染（傳染病院內(nèi)擴(kuò)散）；

2、多重或泛耐藥菌株感染；

3、違反消毒、隔離、預(yù)防規(guī)定。

（四）醫(yī)技部門

1、“危急值（像）范圍”檢查結(jié)果；

2、醫(yī)學(xué)標(biāo)本錯(cuò)誤、缺失，不能正常檢測(cè)；

3、醫(yī)用試劑或材料不合格，保管不當(dāng)。

4、各項(xiàng)指征與檢查結(jié)果不一致、報(bào)告單信息錯(cuò)誤或不準(zhǔn)確，報(bào)告結(jié)果漏誤診。

（五）藥劑

1、處方、醫(yī)囑（劑量、劑型、濃度、用法、配伍、禁忌癥等）錯(cuò)誤，調(diào)劑差錯(cuò)；

2、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)；

3、藥物存放不當(dāng)，效期已過(guò)。

（六）儀器、設(shè)備、器械

1、醫(yī)療儀器、設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)異常；

2、醫(yī)用器械使用不正確；

3、醫(yī)用耗材、內(nèi)置物不合格。

4、對(duì)一次性用品、低值易耗品、儀器設(shè)備使用前和使用中發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題或隱患的。

（七）醫(yī)患矛盾

1、醫(yī)療損害爭(zhēng)議；

2、醫(yī)療質(zhì)量投訴、醫(yī)療糾紛；

3、患者滿意率明顯下降；

4、患者占床不出院，高額醫(yī)療費(fèi)拖欠。

（八）后期保障

1、供電、供氣、供水故障；

2、防滑跌未禁示或未采取措施；

3、應(yīng)急逃生通道不暢或設(shè)施失效；

4、其它不良事件如網(wǎng)絡(luò)故障等。

二、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告與分析評(píng)估

（一）風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)信息來(lái)源于醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中自我查找、同事提醒、科室自查和醫(yī)院各職能部門對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)因素監(jiān)查，院領(lǐng)導(dǎo)查房以及患者反饋等方面。各科室、各崗位、各醫(yī)務(wù)人員對(duì)發(fā)現(xiàn)存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)情況，應(yīng)高度重視，及時(shí)采取措施規(guī)避或化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)及時(shí)報(bào)告科室領(lǐng)導(dǎo)或相關(guān)職能部門或/和分管領(lǐng)導(dǎo)或總值班（節(jié)假日、雙休日）。

（二）風(fēng)險(xiǎn)分析評(píng)估

各科室、各職能部門對(duì)上報(bào)或檢查掌握的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)資料進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)一步了解事情因由，出現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)和根源，分析可能出現(xiàn)的后果及如何化解。嚴(yán)重的或帶有共性問(wèn)題，及時(shí)報(bào)告分管院領(lǐng)導(dǎo)，必要時(shí)提交醫(yī)院管理委員會(huì)討論，通報(bào)提醒其他科室。

三、風(fēng)險(xiǎn)處理

即時(shí)適當(dāng)?shù)母深A(yù)與處理是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范管理的重要環(huán)節(jié)，直接影響風(fēng)險(xiǎn)控制的作用和成效，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的當(dāng)事人、科室和職能部門應(yīng)根據(jù)崗位職責(zé)，有關(guān)規(guī)章制度和規(guī)定，確定處理方式，并及時(shí)作出有效的干預(yù)和采取必要防范措施，具體處理程序如下：

（一）臨床類風(fēng)險(xiǎn) 涉及門診和臨床各科室，科主任、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)掌握情況，必要時(shí)及時(shí)向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部上報(bào)，并采取積極的干預(yù)措施；按首次負(fù)責(zé)制等相關(guān)制度和規(guī)定處理；積極組織有效救治，盡量減少風(fēng)險(xiǎn)給病人帶來(lái)的損害；加強(qiáng)病人管理，盡可能彌補(bǔ)相應(yīng)手續(xù)和告知；及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充藥、械，并按要求正確使用等。職能部門按“醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案”標(biāo)準(zhǔn)予以考核處理。

（二）醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)

各臨床科室及消毒供應(yīng)室，將發(fā)生的院感風(fēng)險(xiǎn)，立即上報(bào)院感科，院感管理部門迅速查明原因，采取消毒、隔離、防護(hù)等措施，督促臨床科室及時(shí)調(diào)整抗菌 藥物使用，全力救治病人，糾正、改進(jìn)消毒、隔離、滅菌等不符合情況。

（三）醫(yī)技部門風(fēng)險(xiǎn)

各醫(yī)技科室檢出危急值（像）立即通知有關(guān)醫(yī)師或科室，并進(jìn)行必要的復(fù)檢核實(shí)，相關(guān)臨床科室即刻采取或調(diào)整治療措施。醫(yī)務(wù)科按危急值報(bào)告制度考核。出現(xiàn)標(biāo)本缺失、試劑缺陷、檢驗(yàn)數(shù)值與臨床表現(xiàn)不符等情況，應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，立即查明原因，盡力糾正，有關(guān)科室按 “醫(yī)技科室工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)”予以考核。

（四）藥劑風(fēng)險(xiǎn)

臨床醫(yī)生、護(hù)士或科室發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，馬上予以相應(yīng)處置、封存殘藥或包裝瓶盒，上報(bào)醫(yī)務(wù)科，并按《藥物不良反應(yīng)報(bào)告與處置規(guī)定》處理；藥房調(diào)劑人員，發(fā)現(xiàn)處方、醫(yī)囑錯(cuò)誤，先不發(fā)藥，并通知醫(yī)生核對(duì)、糾正；藥品逾期或保存不當(dāng)，藥劑科立即撤柜、清理，按“藥劑科質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)”考核。

（五）儀器、設(shè)備、耗材 醫(yī)技

臨床各科儀器、設(shè)備、耗材不能正常使用或不合要求，向設(shè)備科報(bào)告，造成醫(yī)療影響應(yīng)同時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部，設(shè)備科立即查明原因，安排檢修或更換。

（六）醫(yī)患矛盾

全院各科出現(xiàn)醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛，當(dāng)事人應(yīng)馬上向科主任或護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，科室設(shè)法安撫患方情緒并及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科應(yīng)及時(shí)到達(dá)科室，了解緣由，盡量控制事態(tài)發(fā)展，做好投訴接待處理工作。對(duì)病人滿意度明顯下降的科室，醫(yī)務(wù)科應(yīng)會(huì)同科室負(fù)責(zé)人積極分析查找原因，努力加以改正。

（七）后勤保障風(fēng)險(xiǎn)

各科室發(fā)生后勤保障問(wèn)題，及時(shí)通知有關(guān)部門、值班人員到場(chǎng)，檢修排除故障，如造成不良后果報(bào)告辦公室，并采取措施，制止事態(tài)發(fā)展，減少損失。

四、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和監(jiān)控

1、增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，立足防范為主

醫(yī)院對(duì)新員工要進(jìn)行崗前培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)科每年至少兩次對(duì)員工進(jìn)行“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療安全”警示教育?？剖覒?yīng)每季度進(jìn)行醫(yī)療安全工作分析。

2、切實(shí)做好醫(yī)療核心制度落實(shí)工作。

醫(yī)務(wù)科有針對(duì)性的對(duì)“首診負(fù)責(zé)制、圍手術(shù)期管理制度、會(huì)診制度、急診工作制度、危急重癥搶救制度、告知制度”等制度進(jìn)行檢查。凡近日三次來(lái)診門診不能確診者或一天來(lái)診兩次病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)者，均應(yīng)予以特別關(guān)注（互留聯(lián)系方式）或予以住院留觀。對(duì)急危重癥予以及時(shí)報(bào)告，對(duì)入院治療三日仍診斷不明或治療效果不佳者及時(shí)會(huì)診。

切實(shí)保障患者的權(quán)益，做好知情同意告知工作。溝通時(shí)強(qiáng)調(diào)“四種情況四說(shuō)清”，即特殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預(yù)后。

3、做好醫(yī)療文件書(shū)寫：要求內(nèi)容詳實(shí)，字跡清楚、書(shū)寫及時(shí)、保存證據(jù)。凡特殊治療均需簽署知情同意書(shū)。

4、監(jiān)控環(huán)節(jié)質(zhì)量，側(cè)重風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

切實(shí)做好“重點(diǎn)病人”管理與溝通，做好交接班及節(jié)假日、夜班等薄弱環(huán)節(jié)管理工作。加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，認(rèn)真落實(shí)手術(shù)資格準(zhǔn)入、手術(shù)分級(jí)管理、手術(shù)安全核查制度。嚴(yán)格把握高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格認(rèn)定和管理。

五、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理制度

1、院長(zhǎng)是全院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作的第一責(zé)任者，院長(zhǎng)承擔(dān)主管業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任，各科室主任承擔(dān)所屬科室的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任。

2、醫(yī)院各科室員工均有權(quán)，也有義務(wù)提出全院、科室和崗位工作中的各種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)隱患，規(guī)避、控制、上報(bào)風(fēng)險(xiǎn)，提出改進(jìn)措施，保證醫(yī)療工作的安全和質(zhì)量。

3、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、科級(jí)質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)具體管理工作，通過(guò)院科兩級(jí)管理，定期對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀通報(bào)、分析、總結(jié)和改進(jìn)。

4、醫(yī)院每月“醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)會(huì)”上要結(jié)合發(fā)生的問(wèn)題及實(shí)際案例對(duì)存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行通報(bào)、討論、分析并提出改進(jìn)意見(jiàn)。

5、科室每季度例會(huì)中，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全中存在的問(wèn)題進(jìn)行討論分析，提出整改要求。

6、院長(zhǎng)每季度對(duì)科級(jí)質(zhì)量與安全小組活動(dòng)記錄進(jìn)行檢查，并以詢問(wèn)方式了解科室員工對(duì)所記錄的已施行的改進(jìn)措施的知曉情況。檢查各種管理措施的落實(shí)情況，對(duì)其有效性、實(shí)際性及便捷性進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于不完善的措施幫助進(jìn)行分析、提出整改意見(jiàn)，直至完善，及時(shí)將有關(guān)情況在醫(yī)療質(zhì)量會(huì)議上予以通報(bào)醫(yī)院。

8、醫(yī)務(wù)科組織“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)”每半年對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行匯總、整理、分析，上報(bào)主管院長(zhǎng)，年終將全年情況進(jìn)行匯總、分析，提出下一的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理重點(diǎn)并制定工作方案。

六、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急處理預(yù)案

1、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，啟動(dòng)本預(yù)案。

2、一旦發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議，需立即通知上級(jí)醫(yī)生和科室主任，同時(shí)報(bào)告主管部門，白天為醫(yī)務(wù)科，夜間為總值班，不得隱瞞，并積極采取補(bǔ)救措施，避免或減輕對(duì)患者身體健康的進(jìn)一步損害，盡可能挽救患者生命，由護(hù)理因素導(dǎo)致的醫(yī)療事故爭(zhēng)議，除按上述送程序上報(bào)外，同時(shí)按照護(hù)理體系逐級(jí)上報(bào)。

3、由醫(yī)務(wù)科會(huì)同科主任共同查找原因。

4、科主任與醫(yī)務(wù)科共同指定接待病人家屬的人員，由專人解釋病情。

5、必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科組織多科會(huì)診，參加會(huì)診人員為科主任或當(dāng)班最高級(jí)別醫(yī)生。

6、由醫(yī)務(wù)科根據(jù)患者或家屬的要求決定封存《 侵權(quán)責(zé)任法》 所規(guī)定的病歷內(nèi)容。

7、疑似輸液、輸血、注射、藥物、植入物(或折斷)引起的不良反應(yīng)，醫(yī)務(wù)科以及患者或家屬共同在場(chǎng)的情況下，立即對(duì)實(shí)物進(jìn)行封存，實(shí)物由醫(yī)院指定相關(guān)部門保管。

8、如患者死亡，應(yīng)盡全力動(dòng)員尸解，病歷上應(yīng)有記錄。

9、如患者需轉(zhuǎn)科治療，各科室必須竭力協(xié)作。

10、當(dāng)事科室須在24 小時(shí)內(nèi)就事實(shí)經(jīng)過(guò)寫出書(shū)面報(bào)告上報(bào)至醫(yī)務(wù)科，并根據(jù)要求拿出初步處理意見(jiàn)。

11、遇家屬或病人情緒激動(dòng)，不聽(tīng)勸阻或聚眾鬧事影響正常秩序者，立即通知保衛(wèi)科或派出所人員到場(chǎng)，按治安管理?xiàng)l例辦理。

寧波象山港婦產(chǎn)醫(yī)院

2015/12/12

第四篇：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理制度

甘洛縣人民醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理制度

為保障患者健康，最大限度地減少醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的各類危險(xiǎn)因素，確保診療服務(wù)的安全性和治療的有效性。降低風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生對(duì)醫(yī)院造成的經(jīng)濟(jì)損失，降低醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理中的風(fēng)險(xiǎn)成本。積極改善服務(wù)態(tài)度、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。特制甘洛縣人民醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理制度。

一、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)定義

是指在醫(yī)療過(guò)程中可能會(huì)導(dǎo)致?lián)p失和傷殘事件的不確定性和可能發(fā)生的一切不安全事件，主要包括醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療意外、不安全事件、并發(fā)癥及由這些因素導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛等。

二、建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防范的組織機(jī)構(gòu) l.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防范團(tuán)隊(duì)

由多學(xué)科人員組成，包括醫(yī)療、護(hù)理、管理、藥劑、設(shè)備管理、后勤保障、保衛(wèi)等。

2.建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系

基于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、建立常規(guī)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)種類、確定每一類風(fēng)險(xiǎn)的具體危險(xiǎn)因素、確定分析方法、選擇醫(yī)院優(yōu)先級(jí)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件，采取有效、動(dòng)態(tài)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制措施。

三、醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)防范和控制方案

處理原則“早發(fā)現(xiàn)、早介入、早處理，重在預(yù)防” l.通過(guò)完善醫(yī)院管理制度，規(guī)范醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程。

(l)完善診療護(hù)理常規(guī)、收治標(biāo)準(zhǔn)，界定有關(guān)專業(yè)疾病收治范圍、促進(jìn)診療規(guī)范管理。

(2)加強(qiáng)圍手術(shù)期安全管理，完善手術(shù)分級(jí)管理、手術(shù)授權(quán)和再授權(quán)機(jī)制，加強(qiáng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度、重大手術(shù)審批制度、非計(jì)劃再次手術(shù)的管理，對(duì)個(gè)人技術(shù)實(shí)行準(zhǔn)入管理，提高手術(shù)科室的專業(yè)技術(shù)水平，保證手術(shù)質(zhì)量和安全管理。

(3)實(shí)施首診負(fù)責(zé)、完善急診分流制度，確保急診綠色通道的暢通，完善重危病人的轉(zhuǎn)送流程，為病人提供連貫的醫(yī)療服務(wù)。

(4)規(guī)范藥物使用流程，尤其是抗菌藥物的分級(jí)管理。(5)完善院內(nèi)感染各項(xiàng)管理制度，醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生規(guī)范管理，制定重點(diǎn)院感監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的 SOP。

(6)落實(shí)病人安全目標(biāo)各項(xiàng)制度，加強(qiáng)患者入院墜床／跌掉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、手術(shù)部位標(biāo)記、術(shù)前安全核查、病人身份確認(rèn)、高危險(xiǎn)藥品管理、危急值管理、病人安全轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院等。

(7)落實(shí)病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、出院計(jì)劃制定等制度，確保安全。(8)確保病人與醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)務(wù)人員之間溝通及時(shí)有效。2.健全臨床督導(dǎo)和審核制度，落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療核心制度(1)完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系，確保醫(yī)療管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)等全院質(zhì)量改進(jìn)體系的有效運(yùn)作。

(2)完善院科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系，加強(qiáng)職能部門與臨床、醫(yī)技輔助科室間的有效溝通與協(xié)作。

3.健全專業(yè)教育與培訓(xùn)制度

(1)完善崗前培訓(xùn)、三基培訓(xùn)制度，對(duì)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識(shí)和臨床技能進(jìn)行定期培訓(xùn)考核。

(2)職能部門定期組織各類講座、培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和控制技能的培訓(xùn)。

4.建立醫(yī)院不安全事件管理體系

完善不安全事件分類定義、明確事件范圍、建立應(yīng)急反應(yīng)程序、完善內(nèi)部外部報(bào)告系統(tǒng)、建立負(fù)面事件應(yīng)對(duì)機(jī)制以及主動(dòng)減少風(fēng)險(xiǎn)的管理體系。

(1)建設(shè)鼓勵(lì)上報(bào)的醫(yī)院文化，有利于事件早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防。(2)落實(shí)不安全事件標(biāo)準(zhǔn)上報(bào)程序，及時(shí)處理，盡可能減少其對(duì)病人和醫(yī)院造成的損失。

(3)對(duì)警訊事件進(jìn)行根本原因分析(RCA)，并根據(jù)分析結(jié)果制定整改措施，同時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)、評(píng)估措施的有效性。

(4)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的程序和流程，使用失效模式和影響分析(FMEA)方法，在回顧性分析已發(fā)生及潛在不安全事件的基礎(chǔ)上，探尋是否存在改進(jìn)流程或系統(tǒng)的可能性。

(5)完善醫(yī)療糾紛的應(yīng)急處置，避免病人傷害與醫(yī)院損失的擴(kuò)大。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)院投訴管理制度、重大醫(yī)療糾紛突發(fā)應(yīng)急處置預(yù)案等。

2016.1

第五篇：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理制度

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理制度

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是指衛(wèi)生技術(shù)人員在從事醫(yī)療活動(dòng)的過(guò)程中存在的對(duì)患方或醫(yī)方造成傷害的危險(xiǎn)因素。對(duì)患方是指存在于整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，可能會(huì)導(dǎo)致?lián)p害或傷殘事件的不確定性，以及可能發(fā)生的一切不安全事情。對(duì)醫(yī)院是指在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中發(fā)生醫(yī)療失誤或過(guò)失導(dǎo)致的不安全事件的風(fēng)險(xiǎn)。為了避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，改善醫(yī)院管理，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)文件制定本制度。

一、風(fēng)險(xiǎn)管理：

1、院長(zhǎng)是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作的第一責(zé)任人，主管院長(zhǎng)承擔(dān)主管業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任，科室主任承擔(dān)所屬科室的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任。

2、醫(yī)院?jiǎn)T工均有權(quán)，也有義務(wù)提出、規(guī)避、控制、上報(bào)全院、科室和崗位工作中的各種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)隱患。

3、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、科室質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作，通過(guò)院科兩級(jí)管理，定期對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查、原因分析、制定對(duì)策、組織實(shí)施、效果檢查和持續(xù)改進(jìn)。

4、科室質(zhì)量與安全管理小組每月一次或一旦發(fā)現(xiàn)新的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)因素，即時(shí)召開(kāi)專題會(huì)，查找、研討、分析并尋找有效解決辦法。各科能自行解決的自行解決，若需醫(yī)院協(xié)調(diào)，則上報(bào)有關(guān)職能部門。在每月活動(dòng)中，查找出的風(fēng)險(xiǎn)、隱患，科內(nèi)首先提出處理意見(jiàn)，并在科內(nèi)廣泛征求員工意見(jiàn)，選擇最優(yōu)方案落實(shí)，并將所采取措施科內(nèi)通報(bào)。

5、職能部門每季度檢查各種管理措施的落實(shí)情況，對(duì)其有效性、實(shí)際性、便捷性進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于不完善的措施進(jìn)一步進(jìn)行分析整改，直至完善。協(xié)助科室醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作，并將有關(guān)情況上報(bào)醫(yī)院。

6、每半年對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行匯總、整理、分析。年終將全年情況進(jìn)行匯總、分析，提出下一年醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理重點(diǎn)和工作方案。

二、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別是發(fā)現(xiàn)、認(rèn)可并記錄醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的過(guò)程。識(shí)別的目的就是確定可能對(duì)患方或醫(yī)方造成傷害的事件或情況。一旦醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)得以識(shí)別，還應(yīng)對(duì)其影響范圍、潛在后果進(jìn)行識(shí)別。并采取相應(yīng)的控制措施。

三、風(fēng)險(xiǎn)分析與評(píng)估

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)被識(shí)別確認(rèn)后，要對(duì)其產(chǎn)生的原因、風(fēng)險(xiǎn)后果及其發(fā)生的可能性、影響后果和可能性的因素，進(jìn)行分析。同時(shí)還要對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制措施及其有效性進(jìn)行分析。結(jié)合醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性及潛在后果，是否演變?yōu)獒t(yī)療糾紛和嚴(yán)重程度，進(jìn)行評(píng)估，確定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的水平與等級(jí)。

四、風(fēng)險(xiǎn)人群

下列重點(diǎn)病人，是易發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的潛在人群，應(yīng)加以格外關(guān)注與溝通。

1、低收入階層患者。

2、孤寡老人或雖有子女，但家庭不和睦者。

3、自費(fèi)患者。

4、在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者。

5、預(yù)計(jì)手術(shù)等治療效果不佳或預(yù)后難以預(yù)料者。

6、對(duì)治療期望值過(guò)高者。

7、交待病情過(guò)程中表示難以理解者，情緒偏激者。

8、發(fā)生院內(nèi)感染者。

9、病情復(fù)雜，可能發(fā)生糾紛者。

10、住院預(yù)交金不足者。

11、已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費(fèi)者。

12、需使用貴重藥品或材料者。

13、由于交通事故有可能推諉責(zé)任者。

14、經(jīng)他人介紹者。

15、患者或家屬具有一定醫(yī)學(xué)知識(shí)者。

16、特殊人員。

五、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警及應(yīng)對(duì)措施

（一）預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)（下列情況應(yīng)當(dāng)預(yù)警）

1、危重病人搶救及高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)病人。

2、急、重、危病人應(yīng)作特殊檢查和處理的；轉(zhuǎn)診病人具有一定風(fēng)險(xiǎn)的。

3、麻醉、輸血、輸液、藥物使用有異常反應(yīng)的。

4、介于多學(xué)科之間，又一時(shí)難以確診的重癥患者，在執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制之后，存在一定風(fēng)險(xiǎn)的。

5、對(duì)于自知或他人的提示下，有違反規(guī)章制度或操作規(guī)范，可能發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的。

6、診療效果不滿意，如可能引起醫(yī)療爭(zhēng)議的院內(nèi)感染，操作較復(fù)雜有可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率較高，治療效果難以準(zhǔn)確判斷的。

7、臨床各項(xiàng)指征與相關(guān)檢查不一致、報(bào)告單不準(zhǔn)確、可能帶來(lái)不良后果的。

8、一次性用品、血液、血液制品、藥品材料、儀器設(shè)備使用前或使用中發(fā)現(xiàn)存在隱患的。

9、因玩忽職守、無(wú)故拖延急診、會(huì)診、搶救時(shí)間，或因操作失當(dāng)（粗暴）、不負(fù)責(zé)任、擅自做主，可能造成風(fēng)險(xiǎn)的。

10、患方認(rèn)為服務(wù)態(tài)度不好，使用刺激性語(yǔ)言或不恰當(dāng)解釋病情等引發(fā)激烈爭(zhēng)議的。

11、病情發(fā)生重大變化、死因不明或猝死、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

12、治療工作有缺陷且造成不良后果的。

（二）預(yù)警分級(jí)

根據(jù)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)演變成醫(yī)療糾紛的可能性大小和嚴(yán)重程度，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分為三級(jí)。

1、一級(jí)預(yù)警：風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重程度較輕，有演變成糾紛的可能性。預(yù)計(jì)經(jīng)科室內(nèi)解釋和協(xié)調(diào)問(wèn)題可以解決。若演變成糾紛有可能造成不良后果。

處置措施：醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)預(yù)警情況，立即報(bào)告科室負(fù)責(zé)人?？剖邑?fù)責(zé)人應(yīng)馬上了解情況，采取有效措施，提高服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，化解風(fēng)險(xiǎn)隱患。同時(shí)在科內(nèi)通報(bào)以引起每位員工的重視。

需一級(jí)預(yù)警的情況：病人正常死亡、出現(xiàn)并發(fā)癥、病情發(fā)生重大變化、病危、重大手術(shù)、創(chuàng)新手術(shù)、重大搶救、意外；醫(yī)護(hù)工作中不存在缺陷，但病人及家屬對(duì)醫(yī)院的工作有不理解或不滿的預(yù)兆（包括服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、輔助檢查、收費(fèi)等）；其他有可能演變?yōu)榧m紛可能性的情況。

2、二級(jí)預(yù)警：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重程度較重，預(yù)計(jì)經(jīng)科室內(nèi)解釋協(xié)調(diào)有可能解決。若演變成醫(yī)療糾紛可造成一定的不良后果，且處理難度較大。

處置措施：醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)預(yù)警情況，立即報(bào)告科室負(fù)責(zé)人?？剖邑?fù)責(zé)人接到預(yù)警報(bào)告后，要在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)主管職能部門備案（非班時(shí)間上報(bào)總值班）?？剖伊⒓粗贫ㄏ[患的方案、實(shí)施辦法、明確主管人，力爭(zhēng)化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)隱患，并隨時(shí)將處理情況向主管部門匯報(bào)。若患方提出爭(zhēng)議，轉(zhuǎn)為糾紛，則啟動(dòng)醫(yī)療糾紛應(yīng)急預(yù)案。

需二級(jí)預(yù)警的情況：病人死亡（或猝死）原因不明、出現(xiàn)較重的并發(fā)癥、藥品的嚴(yán)重毒副反應(yīng)、病情突然惡化等情況；醫(yī)護(hù)工作存在一定缺陷、病人及家屬有不滿的表現(xiàn)等。演變?yōu)榧m紛的可能性較大，一旦演變?yōu)榧m紛處理難度較大。

3、三級(jí)預(yù)警：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)隱患嚴(yán)重，極有可能演變?yōu)閲?yán)重的醫(yī)療糾紛，即使科室全力解釋協(xié)調(diào)，問(wèn)題仍將難以解決，風(fēng)險(xiǎn)所涉及的醫(yī)療缺陷明顯，將造成嚴(yán)重的不良后果。

處置措施：科室發(fā)現(xiàn)預(yù)警情況，立即上報(bào)科室負(fù)責(zé)人，科室負(fù)責(zé)人立即上報(bào)主管職能部門（非正常班上報(bào)總值班）。同時(shí)要積極采取措施，將風(fēng)險(xiǎn)降到最低程度。主管職能部門立即派人與科室負(fù)責(zé)人及有關(guān)人員共同討論制定處理方案，并上報(bào)主管院長(zhǎng)。在積極消除隱患的同時(shí)，爭(zhēng)取把握一旦轉(zhuǎn)為糾紛時(shí)處理的主動(dòng)權(quán)。一旦轉(zhuǎn)為糾紛，則啟動(dòng)醫(yī)療糾紛應(yīng)急預(yù)案。

需三級(jí)預(yù)警的情況：治療工作中存在明顯的缺陷導(dǎo)致病人死亡、殘疾、嚴(yán)重的并發(fā)癥；病人及家屬有極度不滿的表現(xiàn)甚至威脅，極有可能演變?yōu)獒t(yī)療糾紛。

六、風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避

1、加強(qiáng)崗位培訓(xùn)、安全教育，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。

2、落實(shí)醫(yī)患溝通制度。強(qiáng)調(diào)“四種情況四說(shuō)清”，即特殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下，特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預(yù)后。

3、認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診制度、首診負(fù)責(zé)制度、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科等核心制度。

4、醫(yī)療文件書(shū)寫做到規(guī)范、及時(shí)，妥善保管，及時(shí)提供。注意保存各種證據(jù)。

5、重視診療過(guò)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)（風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)）：診斷、治療、手術(shù)、輸液、過(guò)敏試驗(yàn)及預(yù)防接種。

6、急救藥品齊備，設(shè)備狀態(tài)良好，人員設(shè)備在位。

7、及時(shí)處理糾紛。對(duì)病人不滿和投訴，迅速做出反應(yīng)，及時(shí)協(xié)調(diào)處理，?？墒盏矫獬V訟并收到事半功倍的效果。

8、科室負(fù)責(zé)人與科室質(zhì)管小組高度負(fù)責(zé)，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控。

七、風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控：

1、二、三級(jí)預(yù)警要以書(shū)面形式進(jìn)行上報(bào)。緊急情況下先以電話方式報(bào)告，過(guò)后補(bǔ)報(bào)書(shū)面材料。

2、職能科室建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警（不良事件）登記本。

3、對(duì)發(fā)生的事件進(jìn)行確認(rèn)。

4、在對(duì)事件的處理過(guò)程中重點(diǎn)發(fā)現(xiàn)體制上、流程上、制度上的缺陷與漏洞。

5、修訂完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范管理措施。

6、制定檢查標(biāo)準(zhǔn)并進(jìn)行檢查落實(shí)。

7、管理人員職責(zé)是設(shè)計(jì)管理程序、監(jiān)測(cè)管理過(guò)程、收集分析資料、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。