第一篇：醫(yī)療風險防范、控制和追溯機制

醫(yī)療風險防范、控制和追溯機制

為保護病人的合法權(quán)益及醫(yī)務人員的正當行醫(yī)權(quán)利和最大限度地減少醫(yī)療差錯事故，提高醫(yī)療質(zhì)量，適應現(xiàn)代社會對于醫(yī)療服務的要求，推動醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，并根據(jù)國務院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》，制定醫(yī)療風險防范、控制和追溯機制。我院各醫(yī)療及相關(guān)醫(yī)技科室必須嚴格執(zhí)行。防范機制

一、總則

1、醫(yī)療、醫(yī)技及相關(guān)科室必須圍繞醫(yī)療質(zhì)量保障工作建立、完善并落實各項規(guī)章制度。

2、各種搶救器械設(shè)備要處于備用狀態(tài)，可隨時投人使用。根據(jù)資源共享、特殊急救設(shè)備共用的原則，醫(yī)務科有權(quán)根據(jù)臨床急救需要進行調(diào)配。3、全體醫(yī)務人員要有大局意識，科室之間、醫(yī)護之間、臨床醫(yī)技之間、門診與急診之間、門急診與病房之間應相互配合。

4、嚴禁在患者及其家屬面前談論同行之間對診療的不同意見，嚴禁誹謗他人，抬高自己的不符合醫(yī)療道德的行為．

5、禁止在診療過程中、手術(shù)中談論無關(guān)或不利于醫(yī)療過程的話題． 6、嚴格執(zhí)行首診負責制，嚴禁推諉病人。

7、任何情況下，進修及實習醫(yī)師均不得獨自參加各種會診。

二、加強對下列重點病人的關(guān)注與溝通： 1、低收入階層的患者。

2、孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者。3、自費患者。

4、在與醫(yī)務人員接觸中已有不滿情緒者。5、預計手術(shù)等治療效果不佳或預后難以預料者。6、本人對治療期望值過高者。

7、交代病情過程中表示難以理解者，情緒偏激者。8、發(fā)生院內(nèi)感染者。

9、病情復雜，可能發(fā)生糾紛者。

10、住院預交金不足者。11、已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費者。12、需使用貴重自費藥品或材料者。13、由于交通事故有可能推諉責任者。14、經(jīng)他人介紹者。

15、患者或家屬具有一定醫(yī)學知識者。16、艾滋病患者。

三、常規(guī)要求

1、已經(jīng)出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛苗頭，科室主任必須親自過問和參與決定下一步的診治措施。主任本人或安排專人接待病人及家屬，其它人員不得隨意解釋病情。2、所有“綠色通道”在開通的同時，必須向患者或家屬講明預計醫(yī)療費用，要留有充分的余地，并且要履行知情同意，由患者簽字；意識障礙或病情危重者由家屬簽字認可。

3、各項檢查必須具有嚴格的針對性，合理安排各項檢查的程序及順序。重視對于疾病的轉(zhuǎn)歸及預后有重要指導意義的各項檢查及化驗，包括陽性結(jié)果及有鑒別診斷意義的陰性結(jié)果，應認真分析，所有資料需妥善保管。4、合理使用藥物，注意藥物的配伍禁忌和毒副作用。嚴禁濫用抗生素，三代頭抱類杭生素不得預防性使用，只有主任醫(yī)師或科主任有權(quán)決定泰能與萬古霉素的使用；禁止將奎諾酮類藥物用于18 歲以下人群。

5、重視院內(nèi)感染的預防和控制工作，充分發(fā)揮各科院內(nèi)感染監(jiān)控小組的作用，對于已經(jīng)發(fā)生的院內(nèi)感染及時報卡，不得隱瞞，服從專業(yè)人員的技術(shù)指導。

6、輸血時必須進行HIV、HCV、乙肝系列、梅毒血清抗體等檢查。輸血后的血袋交由輸血科統(tǒng)一保管七天后方可銷毀。

7、各醫(yī)技科室在關(guān)鍵部位，必須配備搶救設(shè)備，并保證隨時可用；在接到急診檢查申請后必須盡快安排。急診化驗必須在接到標本后30 分鐘內(nèi)出具結(jié)果（個別檢查項目除外）。急診患者床旁X 線檢查10 分鐘到位，30 分鐘出報告。

8、藥劑科保證藥品的正常進貨渠道及質(zhì)量，保證搶救藥品及時到位。

四、特殊要求

1、流產(chǎn)手術(shù)前必須進行B 超檢查，對疑似異位妊娠、不全流產(chǎn)更應提高警惕做相應檢查。

2、兒科對于顱內(nèi)出血及早產(chǎn)兒必須向家屬交待今后生存質(zhì)量問題。3、各手術(shù)科室必須嚴格按照診療常規(guī)，嚴格掌握手術(shù)適應癥、禁忌癥，術(shù)前向患者（家屬）盡充分告知義務。

4、介人治療使用一次性貴重耗材，醫(yī)師護士雙方簽字，并將一份條形碼貼到病歷中，一份導管室保留。

5、凡我院新開展的手術(shù)和項目，必須書面向醫(yī)務科申報，批準后用于病人。

6、涉外醫(yī)療或邀請非本院醫(yī)師必須履行正當手續(xù)。

五、病歷書寫

嚴格按照《 醫(yī)療事故處理條例》、《 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《 病歷書寫規(guī)范》 的要求進行書寫，嚴禁涂改、偽造、隱匿和銷毀病歷。

（一）住院病歷

1、病歷首頁的填寫必須按照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定及我院的實施細則進行填寫。病歷質(zhì)控醫(yī)師以及病歷質(zhì)控護士必須及時檢查病歷質(zhì)量。

2、科主任對病歷終末質(zhì)量負責，病房主治醫(yī)師對運行病歷質(zhì)量負責。3、病歷書寫者必須認真對待病案室簽發(fā)的病歷返修通知單，及時對病歷進行完善。

4、住院病歷必須在24 小時之內(nèi)完成，首次病程必須在8 小時內(nèi)完成。5、主治醫(yī)師必須在48 小時內(nèi)對新入院病人進行查房，并在病歷中體現(xiàn)查房意見。

6、急診病人入院3 天之內(nèi)、門診入院病人7 天之內(nèi)必須有主任查房，并在病歷中體現(xiàn)。

7、住院病歷的其他內(nèi)容參照我院其他有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。8、主治醫(yī)師對終末病歷的簽字必須在病人出院的同時完成。9、科主任或主任醫(yī)師的終末病歷簽字必須在病歷出院二周之內(nèi)完成。10、死亡病歷討論必須在一周之內(nèi)完成。

11、手術(shù)后首次病程必須在手術(shù)后即時完成，手術(shù)記錄在術(shù)后24 小時由術(shù)者親自書寫，特殊情況由第一助手書寫，術(shù)者應審閱記錄并簽字?！? 12、搶救記錄如未能及時書寫，須在搶救結(jié)束后6 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

13、各種檢驗報告、圖像資料必須妥善保存，不得遺失。借閱時必須登記備案，及時返還。

14、避免患者及親屬接觸、翻閱病歷，以免造成丟失和涂改以致責任不清。

（二）門診病歷

包含主訴、病史、體檢、診斷、處理等內(nèi)容。

1、保證“三次確診率”，對于兩次就診不能明確診斷的患者，必須請?？茖＜視\。

2、處方書寫必須符合規(guī)定。

3、門診病歷及檢查、圖像資料由病人保管。

4、節(jié)假日（周末）期間不得以任何理由拒絕就診及收治病人入院治療。

六、收治病人

1、病人實行急診優(yōu)先、專病專治的原則。禁止科室之間盲目搶收病人造成延誤診斷治療和醫(yī)療糾紛。

2、對于慢性病和危重病人，各科必須以病情和病人利益為出發(fā)點，不得以各自借口拒收病人。

3、凡具備空床的科室不得以任何借口拒絕接受他科借床病人。4、病人在辦理住院手續(xù)時，須簽署委托書者，由受托人負責代理病人履行在院期間的知情權(quán)及選擇權(quán)。

七、三級查房及會診：

1、查房制度是保證醫(yī)療安全，防范醫(yī)療風險的重要措施，各級醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行“三級醫(yī)師查房制度”。

2、對于普通病人，住院醫(yī)師每日查房兩次，主治醫(yī)師每日查房一次，主任（副主任）醫(yī)師每周查房一次。

3、對于重點（危重）病人，必須及時查房和巡視。

4、杜絕重術(shù)前、術(shù)中，輕術(shù)后的現(xiàn)象，對于術(shù)后病人，主刀醫(yī)生應及時

查房巡視。

5、對于危重病人和病情復雜的病例，以及具有潛在醫(yī)療糾紛的患者，必須及時報告醫(yī)務科，組織全院會診。

6、各科必須保證對急診醫(yī)師以上的技術(shù)支持。7、急會診必須在10 分鐘內(nèi)到位。

8、涉及多科室的急診搶救病人，在局部情況與全身情況治療產(chǎn)生矛盾時，及時報告并積極搶救生命，服從醫(yī)務科或院總值班的協(xié)調(diào)。

八、術(shù)前討論

1、中等以上住院擇期手術(shù)必須經(jīng)過術(shù)前討論，病歷中要有詳細記錄，術(shù)者必須參加。

2、禁止以術(shù)前討論代替三級查房。

3、同一次住院、同一疾病的二次手術(shù)或兩科以上同時上臺的術(shù)前討論必要時要通知醫(yī)務科參加。

九、病人的知情同意內(nèi)容如下：

l、目前的診斷、擬實施的檢查、治療措施、預后、并發(fā)癥、難以避免的治療矛盾、出血及麻醉意外等。門診治療中藥物的毒副作用等。

2、檢查治療有可能產(chǎn)生的不良后果以及為矯正不良后果可能采取的進一步措施，住院治療中必用藥物的毒副作用。3、手術(shù)中需留臵體內(nèi)材料。4、醫(yī)療費用的情況。

5、手術(shù)、麻醉及其他非護理性有創(chuàng)作性操作的實施。6、手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不一致的病灶。7、術(shù)中需切除術(shù)前未向患者及家屬交代的器官組織時。8、分娩方式的選擇。

9、對于女性患者需切除乳房、子宮及其附件、男性患者因接受治序?qū)ι彻δ苡绊懻摺?/p>

10、危重病人因特殊檢查需進行搬動有可能造成危險時。11、輸血、造影、介人、氣管切開、化療等。12、新生兒顱內(nèi)出血、早產(chǎn)兒今后生存質(zhì)量。、其它需患者或家屬了解的內(nèi)容均應有文字記以及患者或受權(quán)人簽字。

控制機制

一、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，啟動本機制。二、一旦發(fā)生醫(yī)療事故爭議，需立即通知上級醫(yī)生和科室主任，同時報告主管部門，白天為醫(yī)患關(guān)系辦公室（電話），夜間為總值班（電話），不得隱瞞，并積極采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的進一步損害，盡可能挽救患者生命，由護理因素導致的醫(yī)療事故爭議，除按上述送程序上報外，同時按照護理體系逐級上報。

三、由醫(yī)患關(guān)系辦公室同科主任共同查找原因。

四、由醫(yī)務科組織多科會診，參加會診人員為科主任或當班最高級別醫(yī)生。

五、科主任與醫(yī)患關(guān)系辦公室共同指定接待病人家屬的人員，由專人解釋病情。

六、由醫(yī)患關(guān)系辦公室根據(jù)患者或家屬的要求決定封存《 醫(yī)療事故處理條例》 所規(guī)定的病歷內(nèi)容。

七、疑似輸液、輸血、注射、藥物引起的不良后果，醫(yī)患關(guān)系辦公室以及患者或家屬共同在場的情況下，立即對實物進行封存，實物由醫(yī)院指定相關(guān)部門保管。

八、如患者死亡，應盡全力動員尸解，病歷上應有記錄。

九、如患者需轉(zhuǎn)科治療，各科室必須竭力協(xié)作。

十、當事科室須在24 小時內(nèi)就事實經(jīng)過寫出書面報告上報至醫(yī)患關(guān)系辦公室，并根據(jù)要求拿出初步處理意見。

十一、任何科室和個人不得私自減免患者住院費用。

十二、遇家屬或病人情緒激動，不聽勸阻或聚眾鬧事影響正常秩序者，立即通知保衛(wèi)科或派出所人員到場，按治安管理條例辦理。

追溯機制

為更好的減少風險，規(guī)避醫(yī)療糾紛，懲罰風險意識淡薄人員，制定如下風

險追溯機制。

一、事后及時查明緣由

風險消除后，相關(guān)人員（事發(fā)科室和醫(yī)患關(guān)系辦公室）應及時總結(jié)，分析原因，并提出具體整改措施。

二、及時追究主要責任人責任

根據(jù)當事人員的過錯程度，結(jié)合其平常表現(xiàn)（業(yè)務水平和相關(guān)技能掌握情況），確定其應承擔的具體責任。

三、科室必須全員討論總結(jié)

事發(fā)科室負責人應及時組織全科人員討論總結(jié)，找出根本原因，并提出下一步具體整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。

四、定期督查措施落實情況

醫(yī)患關(guān)系辦公室應根據(jù)科室的整改計劃，逐一督導整改落實，杜絕風險的再次出現(xiàn)。

本機制自公布之日起試行，由醫(yī)務科負責解釋。本機制法律及部門規(guī)章依據(jù)： 1 ．《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》 2 ．國務院《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》 3.國務院《醫(yī)療事故處理條例》 4 ．衛(wèi)生部《病歷書寫暫行規(guī)定》 5 ．衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理暫行規(guī)定》

第二篇：醫(yī)療風險防范和控制技能培訓記錄

醫(yī)療風險防范和控制技能培訓記錄

時間: 地點:四樓會議室 參加人員:全體醫(yī)務人員

內(nèi)容:醫(yī)療風險和控制技能防范培訓 授課人: 目的:

1、作好醫(yī)患糾紛的防范工作;

2、正確應對醫(yī)患糾紛與風險;

3、規(guī)避醫(yī)療風險的策略與措施;

4、建立預警機制,降低醫(yī)療風險;

5、提升糾紛防范處理的技巧與藝術(shù) 培訓背景: 發(fā)生藥物不良反應怎么辦? 患者家屬在醫(yī)院鬧事怎么辦? 小兒喂藥不當發(fā)生窒息怎么辦? 非公安、司法機構(gòu)要求復印病歷怎么辦? 醫(yī)療糾紛“私了”后患方又后悔怎么辦? 面對醫(yī)療風險,你該如何防范? 在門診、住院、出院、診斷、治療、康復等醫(yī)療行為的全過程中,醫(yī)療風險無處不在,醫(yī)務人員、患者、衛(wèi)生管理人員、患者家屬,涉及醫(yī)療行為的各類人員都可能成為醫(yī)療風險的責任人或受害者,但相對于其他高風險行業(yè),國際醫(yī)療界對于醫(yī)療風險的研究與管理起步要晚得多,而且缺乏成熟經(jīng)驗,風險一旦發(fā)生,將對醫(yī)院形象及醫(yī)務工作者信譽均可造成不良影響。古今中外,凡醫(yī)療活動都難免風險。在我國,六百萬之眾的衛(wèi)生隊伍中80%的人,在從事臨床醫(yī)療和科研工作。目前對風險的防范缺網(wǎng)絡、缺數(shù)據(jù)、缺管理。我國醫(yī)療機構(gòu)年診療人次超過20億,全國30萬個醫(yī)療機構(gòu)(其中包括1.7萬家醫(yī)院)都在從事醫(yī)療服務,不同地區(qū)、不同

機構(gòu)的醫(yī)療管理水平參差不齊,給整個體系帶來巨大風險。誰也無法推算他們每天會遭遇多少風險,然而,如何承載和化解醫(yī)療風險,卻關(guān)乎著這支隊伍和我們每個人的切身利益,關(guān)系事業(yè)的發(fā)展大計。培訓大綱: 《醫(yī)療風險防范培訓》課程內(nèi)容如下: 課程導入:醫(yī)療風險防范的24字訣 權(quán)宜之計:眾人集資防不測 高額賠償:醫(yī)生頭頂懸利劍 事出有因:斷案亟待細尺度 強制保險:瀟灑行醫(yī)好靠山 風險砥礪:鐵杵成針功夫深 護佑天使:因勢利導占先機 分析:醫(yī)療風險防范培訓案例!解析:醫(yī)療風險防范內(nèi)訓案例!案例:醫(yī)療風險防范課程案例分析!

一、縱論醫(yī)療風險

1、醫(yī)療風險的概念 廣義 狹義

2、醫(yī)療風險的特點(1)不可避免性(2)類型復雜性(3)危害嚴重性

3、醫(yī)療風險的起源(1)醫(yī)患雙方缺乏正確認識

(2)系統(tǒng)性因素導致風險發(fā)生(3)政府扮演風險管理主角

4、由醫(yī)方原因?qū)е碌娘L險(1)醫(yī)護人員風險防范意識缺乏(2)醫(yī)療技術(shù)和職業(yè)道德有待提高(3)醫(yī)院對醫(yī)療風險的管理機制落后(4)沒有建立高效持續(xù)的風險防范預警體系

5、醫(yī)療糾紛處理機制(1)自力救濟(2)社會救濟(3)公力救濟

案例:一位醫(yī)生眼中的醫(yī)療瑕疵!案例:術(shù)中打手機賠償患者五萬元 案例:推銷偽劣產(chǎn)品誰來承擔質(zhì)量責任

二、常見的醫(yī)療風險

1、猝死

2、特殊體質(zhì)

3、藥物的不良反應

4、無過錯輸血感染

5、醫(yī)療意外、并發(fā)癥

6、醫(yī)學對人體和疾病的認識了解的局限性 案例:潔凈手術(shù)室的風險管理

案例:不恰當實施保護措施醫(yī)院構(gòu)成侵權(quán) 案例:某醫(yī)院醫(yī)療風險現(xiàn)狀分析及監(jiān)管措施探討

三、醫(yī)療風險的防范

1、加強醫(yī)學倫理教育和增強法律觀念

2、加強風險管理

(1)正確認識醫(yī)療風險,規(guī)范醫(yī)療行為 案例:闌尾雖小,問題多 案例:結(jié)節(jié)不大,可要命(2)建立和健全相關(guān)制度

(3)完善病歷和有關(guān)資料保管歸檔的制度(4)尸體解剖(舉證責任倒置需要)

3、建立和完善醫(yī)療風險承擔機制(1)要投保

(2)強化醫(yī)務工作人員技術(shù)水平(3)提高服務質(zhì)量

案例:與患者溝通僅有誠心不夠!案例:如何通過服務降低醫(yī)療風險?

四、醫(yī)患溝通的技巧

1、醫(yī)患溝通有兩類

2、醫(yī)患溝通七步走 首先,與自己溝通 其次,與立法者溝通 再次,與司法者溝通 第四,與法醫(yī)鑒定人溝通 第五,與行政部門溝通 第六,與輿論界和媒體溝通 最后,與廣大患者溝通!

3、醫(yī)患溝通遵循5個原則(1)誠實信用原則(2)尊重醫(yī)學的原則(3)合理和酌情原則(4)以事實為根據(jù)的原則(5)以法律為準繩的原則 案例:對患者意見別不屑一顧!案例:防范涉醫(yī)暴力醫(yī)院有責!

五、住院醫(yī)師的醫(yī)療風險管理措施

1、加強風險預控

2、注重證據(jù)意識的培養(yǎng)

3、進行系統(tǒng)的醫(yī)療風險防控教育

4、對規(guī)范化培訓過程進行全程監(jiān)控

5、進行風險識別和應對的及時指導 案例:發(fā)現(xiàn)異常未告知醫(yī)院有責又賠償!案例:違反醫(yī)療告知程序胃部手術(shù)擅自切脾!

六、醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)風險預警機制

1、建立預警機制的目的

2、醫(yī)療風險存在方面(1)醫(yī)療管理方面(2)醫(yī)務人員個人因素(3)設(shè)備因素

3、醫(yī)療風險預警的實施進程(1)風險識別

(2)風險估測(3)風險評價

4、醫(yī)療風險預警的體系建立(1)成立專職專家的督導組(2)設(shè)立醫(yī)療風險預警管理人員(3)加強全員的培訓力度(4)醫(yī)療器械的維護和保養(yǎng)(5)嚴格外科手術(shù)準入制度(6)嚴格執(zhí)行入院告知制度(7)嚴格執(zhí)行制度,加大處罰力度

(8)統(tǒng)一醫(yī)護操作標準,改進系統(tǒng)制度缺陷!

5、建立預警機制的四大目標(1)安全(2)實用(3)及時(4)平等

案例:進修醫(yī)生私自手術(shù)責任誰擔? 案例:非法行醫(yī)治聾女童被定罪賠償 案例:輸液忘去止血帶老人截肢后死亡

七、醫(yī)療風險管理的五大對策

1、實現(xiàn)醫(yī)療風險信息化管理

2、推行醫(yī)療責任保險,建立第三方調(diào)解機制

3、建立健全操作性強的臨床醫(yī)療風險管理措施

4、加強醫(yī)務人員法律、法規(guī)培訓及職業(yè)道德教育

5、完善醫(yī)療風險管理組織機構(gòu),規(guī)范醫(yī)療操作流程

八、醫(yī)療風險的應對方案

1、建立醫(yī)療安全目標責任制

2、開展醫(yī)療安全教育

3、加強醫(yī)療缺陷監(jiān)控

4、嚴格實行技術(shù)準入和人員準入制度

5、加強對高風險科室(專業(yè))及急診急救工作的管理

6、加強醫(yī)院感染管理

7、加強運行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理

8、重視加強醫(yī)患溝通,重視社會溝通

9、加強醫(yī)院醫(yī)療服務信息化建設(shè) 分享:侵權(quán)責任法與醫(yī)療風險防范 討論:醫(yī)療風險防范經(jīng)典案例討論!分組:醫(yī)療風險防范培訓案例學習指南 分析:醫(yī)療風險防范學習中的八大陷阱!

九、醫(yī)療風險防范培訓總結(jié)

為了提高醫(yī)務人員法律意識和質(zhì)量意識，規(guī)范醫(yī)療行為，預防重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故的發(fā)生，改善服務態(tài)度，增強醫(yī)務人員對工作的責任感，預防醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療差錯及醫(yī)療事故，強化醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)風險防范意識與醫(yī)患溝通技巧。我院采取集中培訓與書面考試相結(jié)合的方式，共分三次對全體職工進行“醫(yī)療風險防范”培訓。

培訓重點強調(diào)了各臨床、醫(yī)技及相關(guān)科室，特別是重點科室必須圍繞“患者第一、醫(yī)療質(zhì)量第一、醫(yī)療安全第一”宗旨，完善醫(yī)療質(zhì)量保障工作，落實各項規(guī)章制度，建立健全醫(yī)療規(guī)章制度，規(guī)范醫(yī)療行為，并從強化醫(yī)院、科室管理入手，通過大量具體的案例及本院近期發(fā)生的醫(yī)療事故（糾紛），分析醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀和產(chǎn)生的原因，指出醫(yī)療事故（糾紛）的具體表現(xiàn)、防范與處理和醫(yī)療糾紛案件的賠償和適用法律等，結(jié)合具體案例強調(diào)了容易發(fā)生醫(yī)療糾紛的原因。

一、主要問題概述及原因分析

1、責任心不強，工作不認真、技術(shù)水平不高，工作疏忽大意；醫(yī)生態(tài)度生硬或冷淡，引起病人不滿；或病人叫醫(yī)生，醫(yī)生不去看病人，看過病人后不做處理或無交代和解釋，或說病

人不是我管的，等管床醫(yī)生來了再說。

2、值班醫(yī)生對在值班過程中發(fā)生的的病情變化，不在病程記錄中及時記載。對危重、疑難、診斷不明確的患者，不請示匯報，擅自做主，自以為是，或礙于面子，不好意思請上級醫(yī)師會診，從而延誤病情，或觀察不仔細，失去了最佳的搶救時機，消極等待。

3、應急能力不強，對疾病的發(fā)生、發(fā)展過程不熟悉、預后估計不充分，病情交代不夠，患者及家屬對醫(yī)療知識把握有限，對病情發(fā)展不熟悉，有些危重患者病情變化比較快，假如沒有及時將病情向患者家屬交代，很容易引起患方誤解而出現(xiàn)糾紛。

4、不重視病人的主訴，三級查房過于形式：查房時，不查體，自以為是，過分相信自己，思路狹窄，不仔細檢查病人，不認真思考，不耐心解釋病情和回答病人疑問，經(jīng)常出現(xiàn)誤診，或出現(xiàn)新的情況而束手無策。

5、交代病情無記載：病歷中反映不出上級醫(yī)師的水平，對疾病的分析如診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、處理原則、預后判斷、及可能出現(xiàn)的嚴重后果、家屬的要求和意見在病歷中不能體現(xiàn)，不能很好地保護自己。

6、基礎(chǔ)知識、專業(yè)知識、基本技能不扎實，對疾病不熟悉、病情判斷失誤，詢問病史不詳，檢查過于簡單、粗糙，過分相信儀器或?qū)嶒炇覚z查結(jié)果。自己沒有認真分析病情，對病情沒有作出正確的判斷，使病情繼續(xù)發(fā)展，延誤疾病的診治，造成問題擴大或引起醫(yī)療糾紛。

7、違反技術(shù)操作規(guī)程：例如，注射操作失誤、內(nèi)窺鏡檢查粗暴、手術(shù)違章操作，給患方造成了一定的不良后果。

8、違反規(guī)章制度：錯用藥物、錯報病情、擅離職守等，都是沒有很好地執(zhí)行醫(yī)療中的各項規(guī)章制度的結(jié)果。

9、術(shù)前預備不充分，急于手術(shù)，對疑難、復雜手術(shù)不進行術(shù)前討論，對術(shù)中可能出現(xiàn)的情況估計不足。沒有嚴格執(zhí)行告知制度，醫(yī)務人員對手術(shù)患者都能術(shù)前談話，但在手術(shù)過程中出現(xiàn)了一些術(shù)前沒有考慮到且有可能影響手術(shù)效果的問題時，部分醫(yī)務人員抱有僥幸心理，沒有及時將病情變化告知家屬，從而留下隱患或在手術(shù)臺上爭論，而患者有時是清楚的，輕易造成誤會，部分有創(chuàng)檢查時，醫(yī)務人員也沒能及時將檢查可能造成的并發(fā)癥告知家屬而引起糾紛。

10、搶救病人，應該專病專治，及時會診，會診無申請單或無記錄，會診后不關(guān)心會診結(jié)果或處理情況。

二、整改措施

事實上要妥善處理好各類醫(yī)患矛盾，維護好醫(yī)患雙方共同利益并非易事，只有了解醫(yī)患糾紛產(chǎn)生的原因，理順解決糾紛的途徑、程序，才能找到對策，處理好醫(yī)患關(guān)系，積極防范醫(yī)療風險，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。根據(jù)存在問題，提出以下整改措施，以達到持續(xù)改進的目的。

1、明確各級各類醫(yī)師職責，實行科主任、醫(yī)療組長負責制；一級對一級負責，科主任、醫(yī)療組長為醫(yī)療安全的第一責任人，要求各位醫(yī)護人員認真負責地對待每一位病人。

2、嚴格執(zhí)行各項要害性醫(yī)療制度：如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與治理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。

3、加強醫(yī)患溝通，使病人對疾病的診斷、治療、預后有大概的了解，不能盲目的治療，你自己心里有數(shù)而病人不理解，一旦出現(xiàn)效果不好，極易導致糾紛的發(fā)生。

4、嚴格手術(shù)分級治理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。嚴格執(zhí)行大、中型手術(shù)前討論制度，重點是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等，必要時可以請醫(yī)技科室一起參加。圍手術(shù)期治理措施到位，術(shù)前診斷、手術(shù)適應癥正確，術(shù)式選擇合理，患者預備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。手術(shù)查對無誤，術(shù)中

意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等幾十告知家屬或代理人等。術(shù)后，術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預防措施科學，術(shù)后觀察幾

十、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。

5、麻醉安全治理，麻醉工作程序規(guī)范。術(shù)前麻醉充分，麻醉意外處理及時、正確、輸血正確、麻醉復蘇實施全程觀察等。

6、認真執(zhí)行“合理檢查、合理用藥、合理治療”三合理規(guī)范，嚴格按照《抗生素藥物臨床應用指導原則》，堅持抗生素藥物分級使用。

7、強化法制觀念，提高自我保護意識，醫(yī)生要有一種“如臨深淵，如履薄冰”的感覺。醫(yī)務人員的醫(yī)療文書、治療情況都有著法律作用，因此，必須加強法律學習，提高自我保護意識。

8、按照《病歷書寫規(guī)范》的要求，書寫醫(yī)療文件；病歷內(nèi)容要真實完整、重點突出、條理清楚，不得隨意涂改，給自己提供證據(jù)，從而更好地保護自己。不能懶惰，病情交代了一定要在病歷上簽字，或注明，努力提高病歷書寫質(zhì)量。

9、加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，樹立良好的為患者服務的思想，提高醫(yī)療水平。由于醫(yī)療事故使患者的生命和健康受到的侵害往往是無法彌補的，并給社會、醫(yī)療單位及當事諸方面帶來不良后果及沉重的經(jīng)濟負擔。

通過培訓，提高了全院職工特別是醫(yī)務人員的醫(yī)療風險防范意識，加深了他們對《醫(yī)療風險防范》、《侵權(quán)責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《查對制度》等相關(guān)法律的認識，使全院職工了解醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因，掌握醫(yī)療糾紛防范的措施和應對技巧等。

第三篇：安全風險防范機制

安全風險防范機制

一、根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，為了降低我司經(jīng)營風險，提高抵御風險的能力，特建立我司安全風險防范機制。

二、為實現(xiàn)我司安全生產(chǎn)管理目標，促進公司的發(fā)展，創(chuàng)造更好的社會效益和經(jīng)濟效益，在大力發(fā)展生產(chǎn)的同時，必須堅持“安全第一，預防為主”的安全生產(chǎn)方針，建立和分健全風險防范機制。

三、建立完善安全管理體系

(一)成立“安全生產(chǎn)領(lǐng)導小組”，負責全司的安全生產(chǎn)管理工作。

(二)設(shè)置專門安全管理部門，按國家有關(guān)規(guī)定，配備安全生產(chǎn)管理工作相適應的專職安全管理人員，加強對安全管理人員的教育培訓與考核，提高素質(zhì)和管理水平。

(三)制定安全生產(chǎn)條例和安全生產(chǎn)職責，明確安全生產(chǎn)職責，和各級管理人員簽訂安全生產(chǎn)責任書，層層落實安全生產(chǎn)責任。

(四)建立完善的船舶管理制度，加強對船舶的管理，建立健全船舶技術(shù)檔案，嚴格執(zhí)行“預防為主，強制維護”的規(guī)定，定期對船舶進行各級維護，嚴格執(zhí)行管理規(guī)定。

(五)建立完善的船員管理制度，加強對船員的安全和技術(shù)的教育培訓，提高船員的安全意識和技能，加強對船員的安全和業(yè)務知識的教育培訓，提高船員對應急及突發(fā)時間的處理能力。

(六)完善管理，加強與員工之間的溝通和了解，及時掌握員工的動態(tài)，收集和反饋各種安全信息，并及時處理，消除安全隱患。

(七)制定安全事故應急處理預案和事故處理規(guī)定，保障安全事故處理及時、有序和高效地進行，有效地防各種安全事故的發(fā)生，最大限度地降低事故造成的損失。(八)建立事故責任追究制，按照事故“四不放過”的原則，嚴肅追究相關(guān)責任人責任，使相關(guān)責任人得到教育，并督促其認真履行職責，共同做好安全工作。(九)制定監(jiān)督檢查制度，對重點部位、人員進行重點檢查，并及時糾正不安全因素，限期整改事故隱患。

(十)制定各種安全會議制度，及時認真分析安全生產(chǎn)形勢和研究安全生產(chǎn)中存在的安全隱患，總結(jié)安全管理經(jīng)驗，指導安全生產(chǎn)工作。

第四篇：醫(yī)療風險防范管理辦法

西安市胸科醫(yī)院 醫(yī)療風險防范管理辦法

為了及時有效地識別、分析、評估、處理和監(jiān)控醫(yī)療風險，提高醫(yī)務人員對醫(yī)療風險的防范意識和能力，保障醫(yī)療安全。依據(jù)相關(guān)衛(wèi)生管理法律法規(guī)，聯(lián)系醫(yī)院實際，制訂本辦法。

一、醫(yī)療風險定義：

醫(yī)療風險指衛(wèi)生技術(shù)人員在從事醫(yī)療活動的過程中存在的對患方或醫(yī)方造成傷害的危險因素。對患方是指存在于整個醫(yī)療服務過程中，可能會導致?lián)p害或傷殘事件的不確定性，以及可能發(fā)生的一切不安全事情。對醫(yī)院是指在醫(yī)療服務過程中發(fā)生醫(yī)療失誤或過失導致的不安全事件的風險。

二、職責分工：

科室主任為預防、監(jiān)控和處理醫(yī)療風險的第一責任人?？剖屹|(zhì)控小組全面負責醫(yī)療風險預防、風險評估、質(zhì)量監(jiān)控、風險處臵、缺陷整改等工作；對醫(yī)療風險作定期總結(jié)，跟蹤評價；醫(yī)務科是醫(yī)院醫(yī)療風險的管理機構(gòu)，接受科室醫(yī)療風險的預警和報告，并作出相應反應。

三、醫(yī)療風險識別：

醫(yī)療風險識別是發(fā)現(xiàn)、確認并記錄已發(fā)生或可能發(fā)生醫(yī)療風險，一旦醫(yī)療風險得以識別，必須積極應對，防止損害進一步擴大?？赡馨l(fā)生的主要風險列舉如下：

（一）臨床方面：⒈推諉、延誤救治；⒉未按規(guī)定知情告知，談話簽字不規(guī)范；⒊重點病人管理不到位；⒋入院一周內(nèi)仍診斷不清，病情疑難由外院轉(zhuǎn)入的病人；⒌院內(nèi)急會診未按時到達；⒍超權(quán)限、開展診療或擅自改變集體討論診療方案；⒎各種醫(yī)療意外；⒏非計劃再次手術(shù)；⒐重大、疑難、復雜、危重等手術(shù)未經(jīng)術(shù)前討論和審批；⒑病人身份識別錯誤或手術(shù)部門、方式錯誤；⒒麻醉、護理、手術(shù)和各種有創(chuàng)診療的嚴重并發(fā)癥；⒓使用藥品、劑量、劑型、濃度錯誤；

13、急救藥品、設(shè)備不能及時到位或失效；⒕無執(zhí)業(yè)資格獨立從事診療活動。15.患者占床不出院，高額醫(yī)療費拖欠。

（二）醫(yī)院感染方面：⒈重大、特殊的醫(yī)院感染（傳染病院內(nèi)擴散）；⒉多重或泛耐藥菌株感染爆發(fā)；⒊消毒、隔離、預防違規(guī)。

（三）醫(yī)技方面：⒈出現(xiàn)“危急值”檢查結(jié)果；⒉醫(yī)學標本錯誤、缺失，不能正常檢測；⒊醫(yī)用試劑或材料不合格，保管不當。

（四）設(shè)備藥械方面：⒈醫(yī)療儀器、設(shè)備運轉(zhuǎn)異常；⒉醫(yī)用器械使用不正確；⒊醫(yī)用耗材、內(nèi)臵物不合格。4.處方、醫(yī)囑（劑量、劑型、濃度、用法、禁忌癥等）錯誤，調(diào)劑差錯；5.嚴重的藥物不良反應；

6、藥物存放不當，效期已過。

（五）后勤保障方面：⒈供電、供氣、供水故障；⒉防滑跌未禁示或未采取措施；⒊應急逃生通道不暢或設(shè)施失效；⒋其它不良事件。

二、醫(yī)療風險的處理：

（一）風險報告：醫(yī)療風險信息來源于醫(yī)務人員在診療過程中自我查找的按照醫(yī)院不良事件要求及時上報。醫(yī)院各職能部門在監(jiān)查過程中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療風險，立即現(xiàn)場調(diào)查、核實，做好記錄，及時上報主管部門。

（二）風險分析評估

各科室、各職能部門應按照有關(guān)的規(guī)章制度、規(guī)范、標準和規(guī)定對上報或檢查掌握的醫(yī)療風險資料進行綜合分析及評估，嚴重的或帶有共性問題，提交相關(guān)醫(yī)院安全委員會或院務會討論、分析和定性。

三、風險處理

發(fā)生風險的當事人、科室和職能部門應根據(jù)崗位職責，有關(guān)規(guī)章制度和規(guī)定，確定處理方式，并及時作出有效的干預和防范措施，具體處理程序如下：

（一）臨床類風險：涉及門診和臨床各科室，科主任、護士長及時掌握情況，當事人或科室要及時向醫(yī)務科、護理部上報，并采取積極的干預措施；組織積極有效救治，盡可能彌補已發(fā)生的過失，盡量減少風險帶來的損害；職能部門按相關(guān)制度進一步處理。

（二）醫(yī)院感染風險：各臨床科室及消毒供應室，將發(fā)生的院感風險，立即上報院感科，院感管理部門迅速查明原因，采取消毒、隔離、防護等措施，督促臨床科室及時調(diào)整抗菌藥物使用，全力救治病人，糾正、改進消毒、隔離、滅菌等不符合情況。職能部門按相關(guān)制度進一步處理。

（三）醫(yī)技部門風險：各醫(yī)技科室檢出危急值立即通知有關(guān)醫(yī)師或科室，并進行必要的復檢核實，相關(guān)臨床科室即刻采取或調(diào)整治療措施。醫(yī)務科按危急值報告制度考核。標本缺失、試劑缺陷上報醫(yī)務科后立即查明原因，盡力糾正；職能部門按相關(guān)制度進一步處理。

（四）藥械部門風險：醫(yī)技、臨床各科儀器、設(shè)備、耗材不能正常使用或不合要求，向設(shè)備科報告，造成醫(yī)療影響同時報告醫(yī)務科或護理部，設(shè)備科立即查明原因，安排檢修或更換，根據(jù)不同后果按質(zhì)量考核標準處理。臨床醫(yī)生、護士或科室發(fā)現(xiàn)嚴重藥物不良反應，馬上予以相應處臵、封存殘藥或包裝瓶盒，上報臨床藥學室，并按《藥物不良反應報告與處臵規(guī)定》處理；藥房調(diào)劑人員，發(fā)現(xiàn)處方、醫(yī)囑錯誤，先不發(fā)藥，并通知醫(yī)生核對、糾正；藥品逾期或保存不當，藥劑科立即撤柜、清理；職能部門按相關(guān)制度進一步處理。

（七）后勤保障風險

各科室發(fā)生后勤保障問題，及時通知有關(guān)部門、值班人員到場，檢修排除故障；如造成不良后果報告總務科，并采取措施，制止事態(tài)發(fā)展，減少損失；職能部門按相關(guān)制度進一步處理。

四、醫(yī)療風險預防

醫(yī)療風險重在預防，全院職工必須樹立醫(yī)療風險防范意識，自覺參與風險監(jiān)測和報告，一旦出現(xiàn)及時采取有效的控制措施，平時工作中應嚴格執(zhí)行相關(guān)衛(wèi)生管理法規(guī)和制度，總體要求如下：

（一）臨床、醫(yī)技科室及有關(guān)部門圍繞保障病人的醫(yī)療質(zhì)量與安全，防范醫(yī)療風險建立各項規(guī)章制度。

（二）切實加強對下列重點患者的關(guān)注與溝通：孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者；在與醫(yī)務人員接觸中已有不滿情緒者；病情復雜，預計手術(shù)等治療效果不佳，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者；本人對治療期望值過高者；需使用貴重自費藥品和材料者；

（三）嚴格執(zhí)行首診負責制，嚴禁推諉病人，保證 “綠色通道”暢通

（四）嚴格醫(yī)務人員資格準入，特殊崗位持證上崗。

（五）加強圍手術(shù)期管理，認真落實手術(shù)資格準入、手術(shù)分級管理、手術(shù)安全核查制度。

（六）實施臨床路徑的單病種質(zhì)控，執(zhí)行臨床診療常規(guī)和技術(shù)準備，規(guī)范醫(yī)務人員診療行為。

（七）嚴格把握高風險診療操作的資格認定和管理。

（八）切實保障患者的權(quán)益，做好知情同意告知工作。

（九）遵循藥物使用原則，安全、合理用藥。

（十）各診療環(huán)節(jié)認真做好核查。

（十一）各種救治設(shè)備、設(shè)施和器械要處于完好備用狀態(tài)，隨時可投入使用，特殊搶救設(shè)備，需要時服從醫(yī)務科、護理部統(tǒng)一調(diào)配。

（十二）全院各科室及醫(yī)務人員應竭盡全力相互配合、共同協(xié)作，積極應對醫(yī)療風險，保障病人安全。

西安市胸科醫(yī)院 投訴管理制度

為進一步加強投訴管理，保證各類投訴及時有效處理，現(xiàn)結(jié)合醫(yī)院工作實際，特制定投訴管理制度。

一、目的意義

患者的投訴對于醫(yī)院發(fā)現(xiàn)缺陷、堵塞漏洞、改進服務有著非常重要的意義。認真接待患者投拆，誠懇接受患者批評，妥善處理投訴糾紛是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要舉措，是各科室義不容辭的責任。

二、投訴歸口管理的原則

實行“首接負責制，分管負責制”的投訴處理機制。各部門接到患者或其家屬投訴后，無論是否與本部門相關(guān)都必須熱情接待，盡力疏導。需要專門科室解決的，必須安排專人引領(lǐng)，禁止任何形式的推諉和回避。

三、患者投訴途徑與渠道

1、醫(yī)院投訴監(jiān)督電話、醫(yī)院網(wǎng)站、院長信箱、電子郵件、信件，醫(yī)院公眾場所的意見箱，各科室意見箱、意見薄(本)、門診一站式服務中心。

2、執(zhí)行院總值班制度，實行24小時值班，接聽電話、接待來訪、受理投訴。

3、各部門、各科室接待受理的投訴。

4、召開病員評議醫(yī)院行風座談會、病員訪問等形式，聽取病員及陪人意見。

5、聘請社會監(jiān)督員，每年召開一次社會監(jiān)督員代表座談會議，聽取意見及建議。

四、投訴歸口管理

1、醫(yī)療服務質(zhì)量、醫(yī)療糾紛、醫(yī)德醫(yī)風投訴、行業(yè)作風投訴由醫(yī)務科受理。

2、護理服務質(zhì)量投訴由護理部受理。

3、價格服務投訴由財務科受理。

4、窗口部門醫(yī)療服務質(zhì)量、糾紛投訴由門診部受理。

5、藥品質(zhì)量及藥事管理方面的投訴藥劑科受理。

6、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用耗材質(zhì)量投訴由設(shè)備科受理。

7、院內(nèi)感染方面的投訴由感染辦受理。

8、醫(yī)保、新農(nóng)合投訴由醫(yī)保辦受理。

9、后勤服務保障投訴由總務科受理。

10、節(jié)假日投訴電話由總值班受理。

五、受理投訴條件

1、投訴者必須是到我院治療或工作關(guān)系過程中，因自己的合法權(quán)益直接受到侵害的患者和合法代理人。

2、有明確的投訴者(對象)、事實根據(jù)和具體要求。

3、投訴者應有文字材料，或本人口訴由受理部門筆錄后，投訴人簽字后作為投訴材料。電話方式投訴的，投訴人應報出真實姓名、聯(lián)系地址、通訊方式，受理科室應做好記錄。投訴的匿名信件和電話，按國務院《信訪工作條例》和中紀委對匿名信處理規(guī)定等有關(guān)文件精神辦理。

六、投訴處理程序

1、各科室負責人是接待處理投訴的第一責任人，應建立群眾來信來訪投訴記錄登記本。一般投訴積極處理解決，直到患者滿意而歸；重大事項的投訴及時向分管領(lǐng)導和院領(lǐng)導匯報。

2、對缺少憑證和情況不明的投訴，要及時通知投訴者，待補齊所需材料后受理。

3、投訴內(nèi)容涉及多個職能部門的，由為首的職能部門牽頭，其余部門必須無條件地配合處理，不得互相推諉扯皮，影響案情的辦理。

4、在調(diào)查核實案情時應有兩人隨行，要認真做好筆錄并讓調(diào)查人簽名蓋章。

5、受理投訴的部門和辦理人員要以事實為依據(jù)，以法律法規(guī)為準則，公正辦案處理投訴，保護雙方當事人的合法權(quán)益。在查清事實、分清責任的基礎(chǔ)上進行調(diào)解處理，使投訴者和被投訴者雙方互相諒解，達成協(xié)議。

6、對投訴立案調(diào)查的投訴事件，受理部門應在30日內(nèi)向投訴者作出書面答復，對疑難、復雜的案件最遲不能超過60日，并告知投訴人延期理由。書面答復要寫明以下內(nèi)容：調(diào)查核實過程、事實證據(jù)、責任及處理意見。

7、對有重大影響、疑難、復雜的案件，實行集體會審，并征詢法律顧問的意見，對調(diào)解無效的案件，及時告知投訴人按法律程序處理。

8、投訴人無理取鬧，經(jīng)勸阻、批評教育無效的，或投訴人捏造事實、誣告陷害他人，應及時告知相關(guān)部門處理。

9、投訴處理完畢后，整理與案件有關(guān)的資料，立卷歸檔，留檔備查。

五、處罰措施

有下列情形之一，造成嚴重后果的，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進行嚴肅處理：

1、受理投訴部門應當作為而不作為，濫用職權(quán)，或使用法律法規(guī)錯誤或者違反法定程序，侵害投訴人合法權(quán)益的；

2、對收到或接到的投訴事項不按規(guī)定登記、對屬于職權(quán)范圍的投訴事項不受理的；

3、因投訴事件故意挑撥離間、激化矛盾的；

4、推諉、敷衍、拖延投訴事項辦理或者未在規(guī)定期限內(nèi)辦結(jié)投訴事項的；

5、將投訴人的材料或者有關(guān)情況，未經(jīng)投訴人同意外泄，或轉(zhuǎn)給被投訴的人員或部門的；

6、辦案部門或人員在處理投訴事項過程中，作風粗暴，激化矛盾并造成嚴重后果的；

7、打擊報復投訴人，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

西安市胸科醫(yī)院 醫(yī)師定期考核制度

一、西安市胸科醫(yī)院醫(yī)師定期考核制度所稱醫(yī)師定期考核是指根據(jù)衛(wèi)計委《醫(yī)師定期考核管理辦法》并按照醫(yī)師執(zhí)業(yè)標準對醫(yī)師的業(yè)務水平、工作成績和職業(yè)道德進行的考核。

二、依法取得醫(yī)師資格，經(jīng)注冊在我醫(yī)院執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，其定期考核適用本實施辦法。考核類別分為臨床、中醫(yī)（包括中醫(yī)、民族醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合）、口腔和公共衛(wèi)生。

三、醫(yī)師定期考核原則上針對執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核，特殊情況下也可針對執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考核。

四、醫(yī)師定期考核應當堅持客觀、科學、公平、公正、公開原則。

五、醫(yī)師定期考核，我院每年進行一次，衛(wèi)計委每兩年一次。

六、醫(yī)院成立醫(yī)師定期考核委員會： 主 任 委員： 李向前 副主任委員：朱昌生 黨麗云

委 員：許 優(yōu) 茍超倫 遲 旭 毛曉輝 竇權(quán)利

張毅軍 弓顯鳳 張 毅 杜蘇豐 趙 堅 廉娟文

雍文成 蔡署波

醫(yī)院醫(yī)師定期考核委員會下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務科。

七、醫(yī)院醫(yī)師定期考核委員會負責醫(yī)院醫(yī)師定期考核的組織、實施和考核結(jié)果評定工作，并向市衛(wèi)計委報告考核工作情況及醫(yī)師考核結(jié)果。

八、醫(yī)院醫(yī)師定期考核委員會負責貫徹執(zhí)行衛(wèi)計委《醫(yī)師定期考核管理辦法》、及省市衛(wèi)計委的具體要求，負責擬定醫(yī)院醫(yī)師考核工作制度，對醫(yī)院醫(yī)師定期考核工作進行領(lǐng)導、組織及檢查，保證考核工作規(guī)范進行。醫(yī)院醫(yī)師定期考核辦公室（醫(yī)務科）執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)師定期考核委員會的指示和工作安排，負責協(xié)調(diào)醫(yī)院醫(yī)師定期考核工作。醫(yī)院各相關(guān)行政職能科室按照規(guī)定建立健全醫(yī)師定期考核制度，執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)師定期考核委員會的指示和工作安排，負責本部門的醫(yī)師定期考核工作。

九、醫(yī)師定期考核包括業(yè)務水平測評、工作成績和職業(yè)道德評定。

（一）、業(yè)務水平測評

1.業(yè)務水平包括：醫(yī)師對醫(yī)療衛(wèi)生管理相關(guān)法律、法規(guī)、部門規(guī)章等的掌握情況，醫(yī)師應用本專業(yè)的基本理論、基礎(chǔ)知識、基本技能解決實際問題的能力，醫(yī)師學習和掌握新理論、新知識、新技術(shù)和新方法的能力，醫(yī)學文書的規(guī)范化書寫情況。

2.醫(yī)師對醫(yī)療衛(wèi)生管理相關(guān)法律、法規(guī)、部門規(guī)章等的掌握情況和醫(yī)師應用本專業(yè)的基本理論、基礎(chǔ)知識、基本技能解決實際問題的能力由醫(yī)務科負責組織測評；醫(yī)學文書的規(guī)范化書寫情況由質(zhì)控辦負責組織測評；學習和掌握新理論、新知識、新技術(shù)和新方法的能力由醫(yī)務科負責組織測評；傳染病防治的掌握情況由防?？曝撠熃M織測評；醫(yī)院感染管理和醫(yī)療廢物管理的掌握情況由控感科負責組織測評。

3.醫(yī)療衛(wèi)生管理相關(guān)法律、法規(guī)及部門規(guī)章主要包括：《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和**嬰保健法》、《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》、《醫(yī)師定期考核管理辦法》、《放射診療管理規(guī)定》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療廣告管理辦法》、《醫(yī)院管理評價指南（試行）》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》以及《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》等。

（二）工作成績評定

1.工作成績包括醫(yī)師執(zhí)業(yè)過程中，遵守有關(guān)規(guī)定和要求，本完成工作的數(shù)量、質(zhì)量和政府指令性工作的情況。

2.遵守有關(guān)規(guī)定和要求由人事科負責組織評定；完成工作（接診門診患者，管理住院患者，完成手術(shù)、麻醉或特殊檢查與治療，參與重大搶救，會診）的數(shù)量由醫(yī)師本人、財務科信息室及病案室提供；完成工作的質(zhì)量由醫(yī)務科、質(zhì)控辦、控感科、防?？?、門診辦等部門按照各自的分工分別負責組織評定；完成政府指令性工作的情況由醫(yī)務科負責組織評定。

（三）職業(yè)道德評定

1.職業(yè)道德包括醫(yī)師執(zhí)業(yè)中堅持救死扶傷，以病人為中心，以及醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)患關(guān)系、團結(jié)協(xié)作、依法執(zhí)業(yè)狀況等。

2.執(zhí)業(yè)中堅持救死扶傷，以病人為中心，依法執(zhí)業(yè)狀況由醫(yī)務科負責組織評定；醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)患關(guān)系、團結(jié)協(xié)作由醫(yī)務科、質(zhì)控科、科教科、門診辦等部門按照各自的分工分別負責組織評定。

十、考核程序

醫(yī)師定期考核程序分為一般程序與簡宜程序。符合下列條件的醫(yī)師定期考核執(zhí)行簡宜程序： 1.具有5年以上執(zhí)業(yè)經(jīng)歷，考核周期內(nèi)有良好行為記錄的； 2.具有12年以上執(zhí)業(yè)經(jīng)歷，在考核周期內(nèi)無不良行為記錄的； 3.省衛(wèi)計委規(guī)定的其他情形。簡宜程序：醫(yī)師本人書寫述職報告，醫(yī)院相關(guān)行政職能科室組織評議、簽署意見，醫(yī)院醫(yī)師定期考核委員會審核。

其余人員執(zhí)行一般程序。一般程序：醫(yī)師本人書寫述職報告，相關(guān)行政科室按照各自的職責分工分別負責相應的測評（評定）工作，填報《西安市結(jié)核病醫(yī)院醫(yī)師定期考核表》報醫(yī)務科。

十一、考核結(jié)果：考核結(jié)果分為合格和不合格。工作成績、職業(yè)道德和業(yè)務水平中任何一項不能通過評定或測評的，即為不合格?？己私Y(jié)果將記入醫(yī)師《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》的“執(zhí)業(yè)記錄”欄，并錄入醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊信息庫。

醫(yī)師在考核周期內(nèi)有下列情形之一的，醫(yī)院將認定為考核不合格： 1.在發(fā)生的醫(yī)療事故中負有完全或主要責任的； 2.未經(jīng)批準，擅自在醫(yī)院以外的醫(yī)療、預防、保健機構(gòu)進行執(zhí)業(yè)活動的； 3.跨執(zhí)業(yè)類別進行執(zhí)業(yè)活動的； 4.代他人參加醫(yī)師資格考試的； 5.在醫(yī)療服務活動中索要患者及其親友財物或者牟取其他不正當利益的； 6.索要或者收受醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或其工作人員給予的回扣、提成或者謀取其他不正當利益的； 7.通過介紹病人到其他單位檢查、治療或者購買藥品、醫(yī)療器械等收取回扣或者提成的； 8.出具虛假醫(yī)學證明文件，參與虛假醫(yī)療廣告宣傳和藥品醫(yī)療器械促銷的； 9.未按照規(guī)定執(zhí)行醫(yī)院感染控制任務，未有效實施消毒或者無害化處臵，造成疾病傳播、流行的； 10.故意泄漏傳染病人、病原攜帶者、疑似傳染病病人、密切接觸者涉及個人隱私的有關(guān)信息、資料的； 11.從事疾病預防控制的醫(yī)師未依法履行傳染病監(jiān)測、報告、調(diào)查、處理職責，造成嚴重后果的； 12.考核周期內(nèi)，有一次以上醫(yī)德考評結(jié)果為醫(yī)德較差的； 13.無正當理由不參加考核，或者擾亂考核秩序的； 14.違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定，被行政處罰的。

十二、處罰：對考核不合格的醫(yī)師，暫停執(zhí)業(yè)活動3個月至6個月，并接受培訓和繼續(xù)醫(yī)學教育；暫停執(zhí)業(yè)活動期滿，由醫(yī)院再次進行考核。對考核合格者，允許其繼續(xù)執(zhí)業(yè)，但該醫(yī)師在本考核周期內(nèi)不得評優(yōu)和晉升；對考核繼續(xù)不合格的，注銷注冊，收回醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。

十三、醫(yī)師認為醫(yī)院的考核人員與其有利害關(guān)系，可能影響考核客觀公正的，可以在考核前向醫(yī)院申請回避。理由正當?shù)?，醫(yī)院可予以同意。

十四、各相關(guān)科室可依據(jù)本實施辦法并結(jié)合本科室的工作情況，制定本科室的具體工作細則。

十五、本實施辦法自下發(fā)之日起執(zhí)行。

西安市胸科醫(yī)院

醫(yī)療糾紛差錯、差錯及事故處罰辦法

一、概念

（一）、醫(yī)療糾紛（爭議）：指病人及家屬對醫(yī)務人員技術(shù)、服務、管理等方面的工作不滿，認為醫(yī)務人員在診療過程中有失誤（或差錯），對病人出現(xiàn)的傷殘、死亡以及診療延期或痛苦增多等情況，要求追究責任或賠償損失等，在未進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定之前統(tǒng)稱醫(yī)療糾紛。

（二）、醫(yī)療差錯：指在診療活動中，醫(yī)務人員雖有失職行為或技術(shù)過失，但未給患者造成死亡、殘廢、或組織器官損傷導致功能障礙的不良后果。分為嚴重醫(yī)療差錯和一般醫(yī)療差錯。嚴重醫(yī)療差錯是指由于醫(yī)務人員的失職行為或技術(shù)過失，給患者造成一定痛苦，延長了治療時間。一般醫(yī)療差錯是指醫(yī)務人員雖有失職行為或技術(shù)過失，但未給患者造成痛苦。

（三）、醫(yī)療事故：指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，由于過失造成患者人身損害的事故。

根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級： 一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；

二級醫(yī)療事故：造成患者重度殘疾、器官組織損害導致嚴重功能障礙。

三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙。

四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。醫(yī)療差錯及事故的直接（主要）責任人，是指其行為與患者的不良結(jié)果之間有直接的關(guān)系，并對不良后果起決定作用的人員。由復雜原因或多環(huán)節(jié)因素而產(chǎn)生的醫(yī)療差錯及事故，根據(jù)相關(guān)人員在造成不良結(jié)果過程中所起的作用，確定其所負責任。

二、醫(yī)療差錯及事故的處罰

（一）由責任原因引起者，對直接責任人按下述規(guī)定處罰。

1、一級醫(yī)療事故：全院通報批評；當事醫(yī)生暫停1年執(zhí)業(yè)活動；給予行政記大過。

2、二級醫(yī)療事故：全院通報批評；當事醫(yī)生暫停半年執(zhí)業(yè)活動；給予行政記過。

3、三級醫(yī)療事故：全院通報批評；當事醫(yī)生暫停3個月執(zhí)業(yè)活動；給予行政警告。

4、四級醫(yī)療事故：全院通報批評；當事醫(yī)生暫停1月執(zhí)業(yè)活動。

5、嚴重醫(yī)療差錯：全院通報批評；當年不得晉升專業(yè)技術(shù)職務。

6、一般醫(yī)療差錯：全院通報批評。

7、對極端不負責任，致使患者死亡、殘廢或器官功能障礙，情節(jié)特別惡劣，需依法追究其刑事責任的，報請有關(guān)部門依法處理。

（二）、由技術(shù)原因引起的醫(yī)療差錯及事故（院重大業(yè)務除外），按責任原因引起的醫(yī)療差錯及事故處罰規(guī)定低一等級進行處罰，但一般可免予行政處分。對情節(jié)嚴重的（指行為人技術(shù)過失為醫(yī)療差錯及事故發(fā)生的主要因素，但其中責任因素仍占有不可忽視的地位或差錯及事故發(fā)生后推托責任的）也應酌情給予行政處分。

（三）、對發(fā)生醫(yī)療差錯或事故的科室（院重大業(yè)務除外），因此而發(fā)生的醫(yī)療欠費及對患者的補償?shù)奶幚怼?/p>

由直接責任人、科室和醫(yī)院三方承擔。累計費用小于10000元的，責任人承擔20%；10000-50000元的，責任人承擔20%~15%；50000-100000元的，責任人承擔15%~10%；100000元以上的，責任人承擔10%~7%。其余部分科室承擔60%（從科室獎金中扣除），醫(yī)院承擔40%。

本辦法適用于臨床醫(yī)療、醫(yī)技人員。進修人員發(fā)生嚴重醫(yī)療差錯或醫(yī)療事故，退回原單位，并按相應醫(yī)療差錯或事故等級提出處理意見通知所在單位，并追究帶教老師及科室的責任，按相關(guān)規(guī)定處罰。合同制及返聘醫(yī)務人員發(fā)生醫(yī)療差錯或事故，按相應規(guī)定處罰；發(fā)生嚴重醫(yī)療差錯事故及以上者，立即解除用工合同及解聘。

西安市胸科醫(yī)院醫(yī)德考評制度

為進一步加強我院醫(yī)德建設(shè)，提高醫(yī)務人員職業(yè)道德素質(zhì)和技術(shù)服務水平，依據(jù)國家相關(guān)法律，法規(guī)和規(guī)章，規(guī)定制定我院的醫(yī)德考評制度。

１、各科室必須把醫(yī)德教育和醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)作為目標管理的重要內(nèi)容。每月由科室組織全科人員學習醫(yī)德醫(yī)風的相關(guān)資料及先進事跡，每季度安排全科人員參加由醫(yī)院組織的醫(yī)德醫(yī)風相關(guān)培訓。

２、各科室認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)計委頒發(fā)的《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范》《醫(yī)務人員九不準》等各類醫(yī)德醫(yī)風相關(guān)規(guī)定或要求，對違反《醫(yī)德規(guī)范》及“九不準”的個人要進行嚴肅處理，科主任牽頭帶領(lǐng)全科人員學習九不準，知曉率達到100%。

３、醫(yī)院根據(jù)醫(yī)德規(guī)范，建立醫(yī)德考核與評價制度，制定醫(yī)德考核標準及辦法，建立醫(yī)務人員醫(yī)德檔案，并將醫(yī)德考評的結(jié)果與崗位競聘，職稱晉升掛鉤。

4、各科室成立以科主任為組長由3-5人組成的醫(yī)德考評小組，每個科室固定專人負責科室醫(yī)德考評工作的具體工作，每的科室醫(yī)德考評結(jié)果要及時上報醫(yī)務科。

5、醫(yī)德考核以自我評價與社會評價、科室考核與上級考核、定期考核與隨時考核相結(jié)合的辦法進行。

６、醫(yī)德考核成績優(yōu)秀者，應給予表彰和獎勵；對醫(yī)德考核成績差者，應進行批評教育；對于嚴重違反醫(yī)德規(guī)范，觸犯行政規(guī)章及法律者，按照相關(guān)規(guī)定嚴肅處理。

西安市胸科醫(yī)院 2018年1月5日

西安市胸科醫(yī)院

流浪乞討患者救治管理制度

為進一步做好我院的流浪乞討患者救治管理工作，維護我院的正常診療秩序，保障社會公益性救助，根據(jù)《西安市衛(wèi)生局關(guān)于切實做好城市流浪乞討人員中危重病人醫(yī)療救治工作的通知》特制訂本管理制度

一、組織機構(gòu)：醫(yī)院成立流浪乞討患者救治管理辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務科，組長：許優(yōu)，組員：曹紀鴻

二、救助對象：“生活無著落的流浪乞討患者”是指是因自身無力解決食宿，無親友投靠，又不享受最低生活保障或者農(nóng)村五保供養(yǎng)，正在流浪乞討度日的人員。

三、救治流程：我院救治對象主要通過西安市急救中心、救助管理站及其他醫(yī)院轉(zhuǎn)診三條渠道來院。

1、急救中心送入：

①應督促出診120醫(yī)師填寫，《院前院內(nèi)交接記錄單》（黃單子），內(nèi)容包括：詳細的發(fā)現(xiàn)地點，出診救護車車牌號，出診醫(yī)師及護理人員的姓名等信息。

②督促110出警警官填寫《110出警單》（藍單子）。

③接診醫(yī)師填寫《醫(yī)院流浪乞討病人危重病人醫(yī)療救治登記表》，查看患者有無外傷，隨身攜帶的物品，接診醫(yī)生、護士簽字。

④以上2張表格在病人收治2天內(nèi)交醫(yī)務科登記存檔，隨身攜帶物品封存，證件原件由護士長保管，復印件交醫(yī)務科保管。

⑤由主管護師給食堂打電話，食堂安排患者飲食，每日標準13元。

2、救助站送入：

①救助站出具《西安市流浪乞討人員危重病人救治介紹信》，主管醫(yī)師按要求填寫。

③接診醫(yī)師查看患者有無外傷，隨身攜帶的物品，接診醫(yī)生、護士簽字將詳細情況填寫《醫(yī)院流浪乞討病人危重病人醫(yī)療救治登記表》，④以上2張表格在病人收治2天內(nèi)交醫(yī)務科登記存檔，隨身攜帶物品封存，證件原件由護士長保管，復印件交醫(yī)務科保管。⑤由主管護師給食堂打電話，食堂安排患者飲食，每日標準13元。

3、其他醫(yī)院轉(zhuǎn)診：

必須經(jīng)過醫(yī)務科，并由醫(yī)務科登記上報民政局后方可轉(zhuǎn)入我院。

四、流浪乞討患者的救治要求

①、通知醫(yī)務科為患者拍照（上班時間）。

②、要求合理檢查，合理用藥，合理治療，以最合理的費用完成對流浪乞討患者的治療。

③、救治費用到達3000元時或住院天數(shù)到達30天，必須馬上上報醫(yī)務科專干。

五、流浪乞討患者的轉(zhuǎn)歸：

1、患者自行離院：主管醫(yī)師完善病歷，由患者簽字表述離院意愿，隨身物品證件清點后交還患者。

2、患者要求返回救助站：由醫(yī)務科聯(lián)系救助站，確定方式及時間后，通知臨床科室。

3、患者轉(zhuǎn)診其他醫(yī)院：由醫(yī)務科聯(lián)系確定方式及時間后，通知臨床科室。

4、患者死亡。

六、流浪乞討危重患者死亡處理流程：

1、收住科室通知醫(yī)務科（非工作時間通知總值班）。醫(yī)師完善病歷，填寫《死亡醫(yī)學證明書》（死亡時間精確到分鐘），并交醫(yī)務科?；颊唠S身物品封存，證件交出警110警官。

2、流浪乞討患者收住科室通知保衛(wèi)科報110出警，110出警后，流浪乞討患者收住科室醫(yī)師配合警官做好筆錄。出警單交醫(yī)務科。

3、護理人員對尸體必須按照規(guī)范要求進行處理，保證遺容整潔，醫(yī)務科（非工作時間總值班）為死亡患者拍照，照片交醫(yī)務科登記存檔。

4、殯儀館運尸車達到后，由值班醫(yī)師通知保衛(wèi)科，由保衛(wèi)科安排人員幫助殯儀館人員搬運尸體。

七、工作要求

1、流浪乞討患者人員成分復雜，實施救治政策性強、工作難度大、各科室要充分認識流浪乞討患者救治工作的重要性，切實增強責任，各司其職、緊密配合共同做號流浪乞討患者的救治工作。

2、各臨床科室不得以任何借口推脫，拒收流浪乞討患者，由于推脫，拒收造成的一切不良后果由相關(guān)人員負責。

3、請各臨床科室必須嚴格按照流程處臵流浪乞討患者，保證各項手續(xù)單據(jù)齊全。

西安市胸科醫(yī)院 2018年1月5日

第五篇：醫(yī)療風險防范管理辦法

寧波象山港婦產(chǎn)醫(yī)院.醫(yī)療風險防范管理方案

為了及時有效地識別、評估、分析、處理和監(jiān)控醫(yī)療風險，提高醫(yī)務人員對醫(yī)療風險的防范意識和能力，保障醫(yī)療安全。依據(jù)相關(guān)衛(wèi)生管理法律法規(guī)，聯(lián)系醫(yī)院實際，制訂本方案。

一、醫(yī)療風險識別與監(jiān)測范圍

（一）臨床可能遇到情況

1、邊緣性疾病或涉及兩個及以上專業(yè)（科室）疾病者；

2、一日內(nèi)因同一癥狀來診兩次以上或近期因同一癥狀反復來診者；

3、兩個及以上專業(yè)（科室）醫(yī)生會診意見不一致者；

4、不配合檢查或診療者；

5、孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者；

6、家屬在治療方案的選擇上不一致；

7、對醫(yī)務人員不信任或已有不滿情緒者；

8、本人或家屬對治療期望值過高或過于要求積極治療者；

9、交代病情過程中表示難以理解者，情緒偏激者；

10、病情復雜，可能發(fā)生糾紛者；

11、住院預交金不足者，已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費者；

12、需使用貴重自費藥品或材料者，或醫(yī)療費用個人負擔較多者；

13、由于交通事故有可能推諉責任者；

14、診療過程中病情加重、可能或已經(jīng)出現(xiàn)并發(fā)癥或出現(xiàn)新的問題；

15、入院一周內(nèi)仍診斷不清或治療效果不佳；

16、病情疑難、危重、急癥及其他高風險病人；或上述病人行特殊檢查和處理及轉(zhuǎn)診時。

17、預計治療效果不佳或預后難以預料者；

18、酗酒者；

19、無法提供詳實病史；

20、過于挑剔者、偏執(zhí)型人格、艾滋病、精神病、有自殺傾向患者。

（二）臨床工作中存在缺陷時

1、院內(nèi)急會診未按時到達；

2、出現(xiàn)各種醫(yī)療意外時；

3、麻醉、護理、手術(shù)和各種有創(chuàng)診療的嚴重并發(fā)癥；

4、非計劃再次手術(shù)；

5、重大、疑難、復雜、危重等手術(shù)未經(jīng)術(shù)前討論和審批；

6、病人身份識別錯誤；

7、出現(xiàn)輸液反應或藥物不良反應；

8、使用藥品、劑量、劑型、濃度錯誤；

9、急救藥品不能及時到位或失效；

10、發(fā)現(xiàn)前任醫(yī)生診療有缺陷。

（三）醫(yī)院感染

1、重大、特殊的醫(yī)院感染（傳染病院內(nèi)擴散）；

2、多重或泛耐藥菌株感染；

3、違反消毒、隔離、預防規(guī)定。

（四）醫(yī)技部門

1、“危急值（像）范圍”檢查結(jié)果；

2、醫(yī)學標本錯誤、缺失，不能正常檢測；

3、醫(yī)用試劑或材料不合格，保管不當。

4、各項指征與檢查結(jié)果不一致、報告單信息錯誤或不準確，報告結(jié)果漏誤診。

（五）藥劑

1、處方、醫(yī)囑（劑量、劑型、濃度、用法、配伍、禁忌癥等）錯誤，調(diào)劑差錯；

2、嚴重的藥物不良反應；

3、藥物存放不當，效期已過。

（六）儀器、設(shè)備、器械

1、醫(yī)療儀器、設(shè)備運轉(zhuǎn)異常；

2、醫(yī)用器械使用不正確；

3、醫(yī)用耗材、內(nèi)置物不合格。

4、對一次性用品、低值易耗品、儀器設(shè)備使用前和使用中發(fā)現(xiàn)存在問題或隱患的。

（七）醫(yī)患矛盾

1、醫(yī)療損害爭議；

2、醫(yī)療質(zhì)量投訴、醫(yī)療糾紛；

3、患者滿意率明顯下降；

4、患者占床不出院，高額醫(yī)療費拖欠。

（八）后期保障

1、供電、供氣、供水故障；

2、防滑跌未禁示或未采取措施；

3、應急逃生通道不暢或設(shè)施失效；

4、其它不良事件如網(wǎng)絡故障等。

二、醫(yī)療風險報告與分析評估

（一）風險報告

醫(yī)療風險信息來源于醫(yī)務人員在診療過程中自我查找、同事提醒、科室自查和醫(yī)院各職能部門對醫(yī)療風險因素監(jiān)查，院領(lǐng)導查房以及患者反饋等方面。各科室、各崗位、各醫(yī)務人員對發(fā)現(xiàn)存在的醫(yī)療風險情況，應高度重視，及時采取措施規(guī)避或化解醫(yī)療風險，必要時及時報告科室領(lǐng)導或相關(guān)職能部門或/和分管領(lǐng)導或總值班（節(jié)假日、雙休日）。

（二）風險分析評估

各科室、各職能部門對上報或檢查掌握的醫(yī)療風險資料進行評估，進一步了解事情因由，出現(xiàn)醫(yī)療風險的性質(zhì)和根源，分析可能出現(xiàn)的后果及如何化解。嚴重的或帶有共性問題，及時報告分管院領(lǐng)導，必要時提交醫(yī)院管理委員會討論，通報提醒其他科室。

三、風險處理

即時適當?shù)母深A與處理是醫(yī)療風險防范管理的重要環(huán)節(jié)，直接影響風險控制的作用和成效，發(fā)生風險的當事人、科室和職能部門應根據(jù)崗位職責，有關(guān)規(guī)章制度和規(guī)定，確定處理方式，并及時作出有效的干預和采取必要防范措施，具體處理程序如下：

（一）臨床類風險 涉及門診和臨床各科室，科主任、護士長應及時掌握情況，必要時及時向醫(yī)務科、護理部上報，并采取積極的干預措施；按首次負責制等相關(guān)制度和規(guī)定處理；積極組織有效救治，盡量減少風險給病人帶來的損害；加強病人管理，盡可能彌補相應手續(xù)和告知；及時調(diào)整補充藥、械，并按要求正確使用等。職能部門按“醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案”標準予以考核處理。

（二）醫(yī)院感染風險

各臨床科室及消毒供應室，將發(fā)生的院感風險，立即上報院感科，院感管理部門迅速查明原因，采取消毒、隔離、防護等措施，督促臨床科室及時調(diào)整抗菌 藥物使用，全力救治病人，糾正、改進消毒、隔離、滅菌等不符合情況。

（三）醫(yī)技部門風險

各醫(yī)技科室檢出危急值（像）立即通知有關(guān)醫(yī)師或科室，并進行必要的復檢核實，相關(guān)臨床科室即刻采取或調(diào)整治療措施。醫(yī)務科按危急值報告制度考核。出現(xiàn)標本缺失、試劑缺陷、檢驗數(shù)值與臨床表現(xiàn)不符等情況，應及時上報醫(yī)務科，立即查明原因，盡力糾正，有關(guān)科室按 “醫(yī)技科室工作質(zhì)量考核標準”予以考核。

（四）藥劑風險

臨床醫(yī)生、護士或科室發(fā)現(xiàn)嚴重藥物不良反應，馬上予以相應處置、封存殘藥或包裝瓶盒，上報醫(yī)務科，并按《藥物不良反應報告與處置規(guī)定》處理；藥房調(diào)劑人員，發(fā)現(xiàn)處方、醫(yī)囑錯誤，先不發(fā)藥，并通知醫(yī)生核對、糾正；藥品逾期或保存不當，藥劑科立即撤柜、清理，按“藥劑科質(zhì)控標準”考核。

（五）儀器、設(shè)備、耗材 醫(yī)技

臨床各科儀器、設(shè)備、耗材不能正常使用或不合要求，向設(shè)備科報告，造成醫(yī)療影響應同時報告醫(yī)務科或護理部，設(shè)備科立即查明原因，安排檢修或更換。

（六）醫(yī)患矛盾

全院各科出現(xiàn)醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛，當事人應馬上向科主任或護士長報告，科室設(shè)法安撫患方情緒并及時上報醫(yī)務科。醫(yī)務科應及時到達科室，了解緣由，盡量控制事態(tài)發(fā)展，做好投訴接待處理工作。對病人滿意度明顯下降的科室，醫(yī)務科應會同科室負責人積極分析查找原因，努力加以改正。

（七）后勤保障風險

各科室發(fā)生后勤保障問題，及時通知有關(guān)部門、值班人員到場，檢修排除故障，如造成不良后果報告辦公室，并采取措施，制止事態(tài)發(fā)展，減少損失。

四、醫(yī)療風險防范和監(jiān)控

1、增強風險意識，立足防范為主

醫(yī)院對新員工要進行崗前培訓。醫(yī)務科每年至少兩次對員工進行“醫(yī)療風險與醫(yī)療安全”警示教育?？剖覒考径冗M行醫(yī)療安全工作分析。

2、切實做好醫(yī)療核心制度落實工作。

醫(yī)務科有針對性的對“首診負責制、圍手術(shù)期管理制度、會診制度、急診工作制度、危急重癥搶救制度、告知制度”等制度進行檢查。凡近日三次來診門診不能確診者或一天來診兩次病情未見好轉(zhuǎn)者，均應予以特別關(guān)注（互留聯(lián)系方式）或予以住院留觀。對急危重癥予以及時報告，對入院治療三日仍診斷不明或治療效果不佳者及時會診。

切實保障患者的權(quán)益，做好知情同意告知工作。溝通時強調(diào)“四種情況四說清”，即特殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預后。

3、做好醫(yī)療文件書寫：要求內(nèi)容詳實，字跡清楚、書寫及時、保存證據(jù)。凡特殊治療均需簽署知情同意書。

4、監(jiān)控環(huán)節(jié)質(zhì)量，側(cè)重風險點

切實做好“重點病人”管理與溝通，做好交接班及節(jié)假日、夜班等薄弱環(huán)節(jié)管理工作。加強圍手術(shù)期管理，認真落實手術(shù)資格準入、手術(shù)分級管理、手術(shù)安全核查制度。嚴格把握高風險診療操作的資格認定和管理。

五、醫(yī)療風險管理制度

1、院長是全院醫(yī)療風險管理工作的第一責任者，院長承擔主管業(yè)務的風險管理責任，各科室主任承擔所屬科室的醫(yī)療風險管理責任。

2、醫(yī)院各科室員工均有權(quán)，也有義務提出全院、科室和崗位工作中的各種醫(yī)療風險隱患，規(guī)避、控制、上報風險，提出改進措施，保證醫(yī)療工作的安全和質(zhì)量。

3、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、科級質(zhì)量與安全管理小組負責醫(yī)療風險具體管理工作，通過院科兩級管理，定期對醫(yī)療風險現(xiàn)狀通報、分析、總結(jié)和改進。

4、醫(yī)院每月“醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)會”上要結(jié)合發(fā)生的問題及實際案例對存在的醫(yī)療風險進行通報、討論、分析并提出改進意見。

5、科室每季度例會中，對醫(yī)療質(zhì)量與安全中存在的問題進行討論分析，提出整改要求。

6、院長每季度對科級質(zhì)量與安全小組活動記錄進行檢查，并以詢問方式了解科室員工對所記錄的已施行的改進措施的知曉情況。檢查各種管理措施的落實情況，對其有效性、實際性及便捷性進行評估。對于不完善的措施幫助進行分析、提出整改意見，直至完善，及時將有關(guān)情況在醫(yī)療質(zhì)量會議上予以通報醫(yī)院。

8、醫(yī)務科組織“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會”每半年對檢查結(jié)果進行匯總、整理、分析，上報主管院長，年終將全年情況進行匯總、分析，提出下一的醫(yī)療風險管理重點并制定工作方案。

六、醫(yī)療風險應急處理預案

1、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，啟動本預案。

2、一旦發(fā)生醫(yī)療事故爭議，需立即通知上級醫(yī)生和科室主任，同時報告主管部門，白天為醫(yī)務科，夜間為總值班，不得隱瞞，并積極采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的進一步損害，盡可能挽救患者生命，由護理因素導致的醫(yī)療事故爭議，除按上述送程序上報外，同時按照護理體系逐級上報。

3、由醫(yī)務科會同科主任共同查找原因。

4、科主任與醫(yī)務科共同指定接待病人家屬的人員，由專人解釋病情。

5、必要時由醫(yī)務科組織多科會診，參加會診人員為科主任或當班最高級別醫(yī)生。

6、由醫(yī)務科根據(jù)患者或家屬的要求決定封存《 侵權(quán)責任法》 所規(guī)定的病歷內(nèi)容。

7、疑似輸液、輸血、注射、藥物、植入物(或折斷)引起的不良反應，醫(yī)務科以及患者或家屬共同在場的情況下，立即對實物進行封存，實物由醫(yī)院指定相關(guān)部門保管。

8、如患者死亡，應盡全力動員尸解，病歷上應有記錄。

9、如患者需轉(zhuǎn)科治療，各科室必須竭力協(xié)作。

10、當事科室須在24 小時內(nèi)就事實經(jīng)過寫出書面報告上報至醫(yī)務科，并根據(jù)要求拿出初步處理意見。

11、遇家屬或病人情緒激動，不聽勸阻或聚眾鬧事影響正常秩序者，立即通知保衛(wèi)科或派出所人員到場，按治安管理條例辦理。

寧波象山港婦產(chǎn)醫(yī)院

2015/12/12