第一篇：護理疑難病例討論記錄

護理疑難病例討論記錄

護理部主任：

危重患者的護理是我們護理工作的重點，為了進一步提高危重疑難病人的護理水平，今天我們在外科組織一次疑難病例討論。特邀請了相關(guān)科室的護士長進行交流，相互學(xué)習(xí)。希望通過這次交流能提高我們對危重患者的護理水平?，F(xiàn)在我們開始進行討論。護士長：

最近我們科收入一例截癱、神經(jīng)源性腸麻痹患者，病情較重，為了提高危重患者護理質(zhì)量水平，今天我們在護理部及各位護士長的支持下，進行一次疑難病例討論，請主管護士匯報病情。

主管護士病例匯報：

患者王剛，男，52歲。因乙狀結(jié)腸代膀胱擴大+雙腎輸尿管移植+膀胱造瘺術(shù)后45天，惡心嘔吐5天余，于2011-09-20因嘔吐原因待診、神經(jīng)源性腸麻痹收入我科。既往史：14年前因車禍傷及頸椎及頭部，行去骨瓣減壓+顱內(nèi)血腫清除術(shù)，因患者截癱在北京行頸椎手術(shù)，半年后在北京武警總醫(yī)院行顱骨修補術(shù)及神經(jīng)血管移植術(shù)，12年前因顱骨修補術(shù)后修補物翹起再次在我院行顱骨修補術(shù)。本次入院查體：患者神自劍突下癱瘓，有輕觸覺感，無痛溫覺。右下腹部膀胱區(qū)叩診濁音，見一雙腔引流管。入院后給予禁飲食，抗炎補液、保護胃黏膜等治療?；颊哂?011-10-21 22：16出現(xiàn)胸悶、憋氣較重不能平臥，雙肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，腹式呼吸。心率100次/分，呼吸急促，口唇無明顯紫紺，腹脹明顯，經(jīng)呼吸內(nèi)科會診考慮肺部感染，患者病情危重，通知病危。遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)測，面罩吸氧5L/分，加用白蛋白及利尿藥，頭孢哌酮鈉/他唑巴坦鈉2g 抗炎治療、奧美拉唑抑酸保護胃腸粘膜、可比特霧化吸入化痰、多索茶堿擴張支氣管，抑制哮喘、營養(yǎng)袋維持電解質(zhì)平衡。現(xiàn)患者神志清，呼吸稍急促，腹式呼吸明顯，被動體位，肢體活動受限，大小便失禁。右側(cè)髂嵴發(fā)生淺度潰瘍期壓瘡，范圍：5×6cm2 ；右髕骨外側(cè)發(fā)生炎性浸潤期壓瘡，范圍：1×2 cm2。于2011-09-23經(jīng)右頸外側(cè)行深靜脈置管。病例匯報完畢。

護士長：針對該病人有哪些護理診斷？

護士1：該患者的護理診斷如下：

1、皮膚受損，有壓瘡加重及創(chuàng)面感染的危險

2、低效型呼吸型態(tài)

3、營養(yǎng)失調(diào)

低于機體需要量

4、有深靜脈導(dǎo)管感染的危險志清，營養(yǎng)較差，被動體位，腹部膨隆，蛙狀腹，5、有造瘺口感染的危險

6、有下肢靜脈血栓形成的危險

護士長：針對這位病人，長期臥床，我們應(yīng)如何避免壓瘡的發(fā)生，以及對已發(fā)生壓瘡的部位應(yīng)采取哪些護理措施？

護士2：

1、應(yīng)用氣墊床預(yù)防。

2、勤翻身，每兩小時一次。

3、大小便后及時清理，保持清潔。

4、保持床單位清潔、平整、干燥、柔軟。

5、加強營養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素、易消化飲食。

6、已發(fā)生壓瘡部位局部消毒后給予涂抹壓瘡膏以利于早期愈合。護士長護士長護士長護士長：病人出現(xiàn)胸悶、憋氣較重，考慮肺部感染，針對此情況，我們應(yīng)該采取哪些護理措施？

護士3：

1、床頭抬高30°～50°，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物、呼吸道分泌物吸入引起肺部感染。

2、每1-2小時翻身扣背一次，鼓勵并指導(dǎo)患者進行有效的咳 嗽排痰。囑患者深呼吸，在呼氣約2/3時咳嗽。

3、痰液粘稠行霧化吸入，及時給予吸痰。

4、飲食管理

囑患者在痰多、黏稠時，一定要多飲水，多食蔬菜、水果。

5、合理使用抗菌藥物。

6、做好心理護理，增強病人的信心，使其提高自身防御能力。

護士長：

為了保證病人的營養(yǎng)，每天為病人進行胃腸外營養(yǎng)，即通過靜脈輸入三升袋，于2011-09-23在局麻下經(jīng)頸內(nèi)靜脈行深靜脈置管術(shù)，那么在深靜脈置管的護理上我們應(yīng)該注意哪些方面的內(nèi)容？ 護士護士護士護士4444：

1、保持深靜脈置管固定，以免脫出。

2、保持深靜脈置管的通暢，要定時沖管，防止血凝塊的形成；避免導(dǎo)管扭曲、打折。

3、注意正壓封管，封管時用大于10ml的注射器，動作要快，以免時間過長造成管內(nèi)凝血。

4、每周兩次深靜脈穿刺處換藥，輸液前常消毒肝素帽；肝素帽每周更換一次。以預(yù)防導(dǎo)管性感染。護士長：患者已行膀胱造瘺術(shù)，造瘺口處接無菌引流袋持續(xù)引流，針對膀胱造瘺的病人，我們應(yīng)采取哪些護理措施？

護士5：

1、觀察瘺口周圍有無漏尿，尿袋應(yīng)定時排放，保持通暢，觀察尿液顏色，尿量的變化。

2、囑病人多飲水，每周兩次更換尿袋，以預(yù)防尿路感染。

3、造瘺口周圍皮膚容易形成皮炎，應(yīng)保持皮膚干燥，造瘺口 周圍定期清洗，用碘伏棉球擦拭。

護士長：該病人自劍突下癱瘓，對于癱瘓病人我們應(yīng)該如何護理？

護士6：

1、加強心理護理，主動與病人接觸、溝通、關(guān)心、體貼患者，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2、繼續(xù)加強皮膚護理，預(yù)防壓瘡的進一步發(fā)展。

3、做好飲食護理，給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化食物。如發(fā)生便秘，可使用開塞露塞肛，必要時戴手套挖出干結(jié)糞便，以解除病人的痛苦。大便失禁時可服收斂劑，并保持肛門皮膚清潔。

護士長：該患者長期臥床，容易形成下肢靜脈血栓，對預(yù)防靜脈血栓，我們應(yīng)該采取哪些護理措施？

護士7：

1、臥床期間定時更換體位，進行下肢肢體的被動按摩。

2、避免在同一部位，同一靜脈反復(fù)穿刺，尤其是使用刺激性藥物更要謹(jǐn)慎。

3、注意患者雙下肢有無色澤改變，水腫，和肌肉有無深壓痛，如有及時通知醫(yī)生。

4、適當(dāng)服用活血化瘀或抗凝藥物。

護理部主任：請各位護士長討論一下針對該病人我們還有哪些護理措施？

神經(jīng)內(nèi)科護士長：

1、病人發(fā)生抽搐時要專人守護，如在床上，要扶起護檔，以 防跌傷。

2、抽搐時，應(yīng)適當(dāng)保護病人，以免碰傷，但不可強按病人肢體，那樣容易發(fā)生肌肉撕裂、骨折或關(guān)節(jié)脫位。背部應(yīng)墊上衣物避免背部擦傷和椎骨骨折。

3、為防止咬傷舌頭，應(yīng)用紗布纏壓舌板（或臨時用手帕卷成條等物替代）塞入病人上、下齒之間，但要注意不要造成舌后墜，以免影響呼吸。

4、吸氧，必要時加大氧流量。

5、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜脫水藥物治療。

6、嚴(yán)密觀察病情變化：神志、瞳孔、生命體征等。

泌尿外科護士長：

1、注意造瘺口清潔干燥，每日應(yīng)清潔造瘺口。

2、引流袋一定要低于膀胱水平，以防止尿液回流膀胱造成 感染。

3、尿液引流不暢或是漏尿，發(fā)生這種情況的時候要注意造 瘺管是不是堵塞，如果堵塞及時通知醫(yī)生。每日清潔造瘺口，在造瘺口周圍涂上氧化鋅軟膏保護周圍皮膚。

胸心血管外科護士長： 長期臥床的病人，不能有效的咳嗽，氣道分泌物不能排出，容易形成墜積性肺炎。針對這樣的病人，我們要指導(dǎo)病人深呼吸，進行有效的咳嗽，指導(dǎo)病人做呼吸操，進行呼吸肌功能鍛煉如做腹式呼吸及縮唇吹氣，在病人咳嗽的全過程中進行指導(dǎo)。加強叩背振動排痰，叩背時一定注意手法正確，以指腹與大小魚際肌著力，利用腕關(guān)節(jié)的甩動力量，自胸廓邊緣向中央(由外向內(nèi))由下向上有節(jié)奏地叩擊背部。腹式呼吸：

1、右手放在腹部肚臍，左手放在胸部。

2、吸氣時，最大限度地向外擴張腹部，胸部保持不動。

3、呼氣時，最大限度地向內(nèi)收縮腹部，胸部保持不動。

循環(huán)往復(fù)，保持每一次呼吸的節(jié)奏一致。

4、呼吸要深長而緩慢。用鼻子吸氣。

ICU護士長：

1、對氣管插管的患者我們要加強氣道管理。在吸痰前我們要用

0.45%的生理鹽水進行氣道濕化，每次濕化液量為3-5ml，然后進行膨肺吸痰，呼吸氣囊送氣時要緩慢，回氣時要快，這樣才能將氣道深部的的痰液吸凈，發(fā)現(xiàn)痰痂時要反復(fù)多次膨肺吸痰。吸痰前后均要給予2分鐘純氧吸入。

2、膨肺吸痰時護士要雙人操作，妥善固定氣管導(dǎo)管，以預(yù)防氣

管插管被過度插入或被拔出。

3、固定氣管導(dǎo)管時我們要采取雙固定，以保證氣管導(dǎo)管不被拽 出。

骨科護士長： 高位截癱病人的并發(fā)癥有：墜積性肺炎、泌尿系感染、下肢深 靜脈血栓形成、壓瘡、肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。癱瘓的肢體各關(guān)節(jié)均應(yīng)處于功能位：髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)均應(yīng)防止關(guān)節(jié)僵硬與廢用性肌肉萎縮。人體各大關(guān)節(jié)的功能位分別為：（1）肩關(guān)節(jié)：外展45°，前屈30°，外旋15°。（2）肘關(guān)節(jié)：屈曲 90°。（3）腕關(guān)節(jié)：背屈20°～30°。（4）髖關(guān)節(jié)：前屈 15°～20°，外展10°～2，外旋5°～10°。（5）膝關(guān)節(jié)：屈曲5°～10°或伸直180°。（6）踝關(guān)節(jié)：根據(jù)情況可屈曲5°～10°。在我們骨科功能鍛煉是促進骨康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。為防止出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，應(yīng)及早進行功能鍛煉，并且遵循由輕到重、由少到多、循序漸進的原則。

1、直腿抬高及股四頭肌等長收縮鍛煉。方法：直腿抬高患肢保持3～5s，重復(fù)做，直到感到疲憊，每日練習(xí)做，同時練習(xí)繃腿運動，每日2～3次，每次20～30次。

2、踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，踝屈伸及踝旋轉(zhuǎn)鍛煉。方法：活動踝部先向一側(cè)轉(zhuǎn)，再向相反方向轉(zhuǎn)，每日3～4次，每次5～6次,每次5～10min。

胸心血管外科護士長：

假如患者出現(xiàn)一側(cè)肢體明顯腫脹，或兩側(cè)肢體不對稱的腫脹時，應(yīng)首先考慮下肢靜脈血栓的可能。在下肢腫脹的同時，可見到皮下淺靜脈有擴張現(xiàn)象，與正常靜脈比較，患肢的靜脈明顯增粗，也可突起于皮膚表面。同時伴有患肢皮膚溫度的升高，皮膚顏色由白逐漸變紅再變紫。另外發(fā)生下肢靜脈血栓，特別是下肢深靜脈血栓形成常伴有明顯的疼痛,此時應(yīng)下肢制動，抬高患肢，避免上熱敷；囑病人不能隨便按摩疼痛的肢體，防止栓子脫落，引起肺動脈栓塞；囑病人戒煙及避免被動吸煙。

腫瘤科護士長：

1、如果病人外周血管好，可選擇進行PICC。

2、置管處要定時換藥，避免感染。

3、正確選擇無針接頭，接頭處要嚴(yán)格消毒。

4、正確的沖封管，避免導(dǎo)管堵塞。

5、翻身活動時，避免牽拉導(dǎo)管，以防將導(dǎo)管拽出。

護理部主任：

本次疑難病例討論內(nèi)容很豐富，主管護士匯報病情很流暢，各科護士長也提出了很多好的護理建議，讓我們學(xué)到了很多知識，受益匪淺。希望能把今天所學(xué)的知識充分利用到今后的工作中，理論聯(lián)系實際，進一步提高危重患者的護理水平。

護理疑難病例討論記錄（）

時間：2008年9月1日15：00時

科室：心內(nèi)

地點：醫(yī)辦室

參加人員

支持人：

責(zé)任護士：

匯報病例：

患者主因發(fā)作性胸悶、胸痛、心悸十余年，加重伴喘息、少尿五天入院。患者于五天前受涼后自覺胸悶胸痛癥狀發(fā)作頻繁，且伴發(fā)熱、咳嗽、痰少，白色粘液性，自測體溫37.8℃，尿量減少，腹脹，無惡心、嘔吐，有雙下肢水腫，夜間睡眠不能平臥?；颊呒韧哐獕翰∈芬挥嗄?，口服洛丁新、拜新同治療。一余年前有摔傷史，肋骨骨折。入院時查體：神志清，精神差，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性羅音，雙下肢輕度水腫。心電圖示：竇律，心室率約100次/分，Ⅰ，AVL，Ⅱ，Ⅲ，AVF，T波低平，V4-6ST壓低0.05mv?；颊呷朐汉蠡炑狣-Ⅱ聚體73.5ug/ml，肺CTPA結(jié)果回報：右肺動脈主干，2肺下葉，右肺中葉，左肺上葉及段動脈內(nèi)充盈缺損，考慮雙側(cè)大面積中央為主型急性肺動脈栓塞。由于患者高齡為溶栓及什么留置什么禁忌癥，故給與大劑量抗凝治療，速碧林0.1ml/㎏皮下注射7天。應(yīng)用速碧林2天內(nèi)加用華法令3㎎1/晚口服，監(jiān)測凝血系列。囑患者臥床休息，同時什么給予患者擴冠、利尿、營養(yǎng)心肌、抗凝治療?；颊呷杂薪箲]、恐懼心理，安慰患者，對其進行心理輔導(dǎo)，診斷為：冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛，高血壓病三級，老年性心臟瓣膜病，主動脈瓣關(guān)閉不全，二尖瓣關(guān)閉不全三尖瓣關(guān)閉不全，心功能Ⅳ心衰Ⅲ度，肺感染，肺栓塞。

第二篇：2016護理疑難病例討論記錄

利辛縣人民醫(yī)院 護理疑難病例討論記錄

科別：急診科

病區(qū)：EICU

床號：E004

住院號： 姓名：

性別：

年齡：

診斷：

入院日期：

2016年6月2日

討論日期：2016年6月8日 主持者：

記錄者：

病例屬性：疑難病例 參加討論范圍：本科討論

討論目的：通過討論規(guī)范并提高我們的氣管插管患者護理水平和護理質(zhì)量。參加者：

病情摘要：任護士王若涵：

患者，李洪為、男，71歲，因反復(fù)的咳痰、喘、10余年，加重伴發(fā)熱6天，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院給予抗感染、解痙、平喘化痰及對癥支持治療，6號患者感喘憋明顯，紫紺、大汗、考慮呼衰，于10:23轉(zhuǎn)入我科，神志清、精神差、聽診雙肺呼吸音低，可聞及少量干濕性羅音，給與持續(xù)胸腔閉式引流，可見氣泡溢出，SPO290%，目前診斷：

1、右側(cè)氣胸，慢性支氣管炎（急性感染期）

2、慢性阻塞性肺氣腫

3、肺心?。?/p>

患者入我科后，6—8號期間間斷應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，8號11:00無創(chuàng)效果較差，SPO2低，痰黃粘稠，咳出困難，血氣分析示PCO262.5mmHg.醫(yī)師給予氣管插管接呼吸機輔助呼吸，插管期間PCO2一直高于正常值，應(yīng)用無創(chuàng)時效果好，17號拔除氣管插管，予鼻導(dǎo)管吸氧3L∕min PCO2上升，插管期間鎮(zhèn)靜，17—19號間斷應(yīng)

用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，19號上午轉(zhuǎn)出，早晨血氣示PCO250.7mmHg，PO255.2mmHg 電解質(zhì)比較;Na+有偏低逐漸正常得到糾正；K+ 一直偏低，最低為2.4mmol∕L血糖入科后在7—11 mmol∕波動；C反應(yīng)蛋白一直偏高，最高為10號57.95mg∕L13號52.11mg∕L從入科一直應(yīng)用頭孢哌酮舒巴坦，6—10號應(yīng)用左克（10號停）—12號追加激素，12號停激素改用萬古霉素，13號又用激素到19號。8號痰培養(yǎng)：大量煙曲霉菌用伏立康唑；體溫37—38℃12號最高38。胸片：肺氣腫合并感染（9號、12號）血凝、肝腎功正常、D二聚體0.9 mg∕L8—14號：頻發(fā)室早，遂查ECG、心肌四項BNP1218 mg∕ml暫不支持心衰，予利多卡因2mg∕min持續(xù)泵入至到19號8—19號一直予特布他林、布地奈德、異丙托溴銨一天三次霧化8—19號尿量欠佳一直持續(xù)應(yīng)用速尿7、10、13、16號四次灌腸通便8—18號：腸內(nèi)營養(yǎng)，18號嘔吐兩次停能全力改胃腸減壓至19號其他用藥：極化液、丹紅、低分子肝素鈉、胸腺肽、曲馬多（兩次）

提出以下護理問題及措施：

一、焦慮

1、病人嚴(yán)重焦慮時，應(yīng)將其安置在安靜舒適的房間，避免干擾，專人看護

2、密切觀察軀體情況的變化并記錄，做好心理護理

3、向其講明激烈的情緒對身體的影響，讓病人從主觀上控制情緒反應(yīng)，注意對生命體征的嚴(yán)密監(jiān)護

4、平時運用良好的交流技巧。注意傾聽病人的主訴，允許病人有適量的精情緒宣泄，以防惡劣情緒爆發(fā)

二、活動無耐力

1、心理護理：強調(diào)堅持康復(fù)鍛煉的重要性，以取得主動配合，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心

2、生活基礎(chǔ)護理：保持室內(nèi)空氣新鮮，加強基礎(chǔ)護理，應(yīng)預(yù)防并發(fā)癥，防止受涼感冒

3、合理氧療

4、強調(diào)營養(yǎng)支持護理，高熱量、高蛋白、豐富維生素易消化食物，少時多餐，避免辛辣刺激

5、保持呼吸道通暢，正確排痰，多飲水，必要時霧化吸入，易于痰液咳出

三、氣體交換受損

1、病人絕對臥床休息，保持舒適體位，以利于呼吸

2、嚴(yán)密觀察呼吸型態(tài)的變化，如呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度及使用呼吸機的情況，密切觀察病人呼吸困難的程度，嚴(yán)密觀察患者的生命體征

3、及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢

4、按醫(yī)囑給予消炎、化痰、平喘藥及霧化吸入，促進痰液排除，以利于呼吸

5、有計劃的安排各種治療和操作時間，盡量保證病人充足的休息時間

發(fā)言記要： 1.討論

葉林紅護士長：插管期間患者一直應(yīng)用力月西鎮(zhèn)靜，停鎮(zhèn)靜拔除插管后，患者煩躁嚴(yán)重，完全不配合醫(yī)務(wù)人員，甚至聽不進去其家屬的勸導(dǎo)；治療期間其PCO2一直高于正常值，CO2潴留現(xiàn)象沒有徹底解決；患者住ICU期間可能患上ICU綜合征，這就要求其責(zé)任護士在患者清醒后一定向其解釋他身在何方，現(xiàn)在的情況，做好心理護理，避免其產(chǎn)生焦慮、不安、煩躁等情緒，并給其說明為什么其家屬不能陪他，爭取患者的理解；鎮(zhèn)靜患者在停鎮(zhèn)靜前是否可以用右米托米定過度一下，這樣是否可以避免力月西的戒斷癥狀的產(chǎn)生，希望在以后的工作中，大家多總結(jié)經(jīng)驗。下面請每一位護士發(fā)言。

劉娜：患者入科時持續(xù)胸腔閉式引流，要做好其護理，可采取以下護理措施：

1、保持密閉和無菌，并妥善固定。

2、半臥位或臥位，水封瓶應(yīng)置于患者的胸部水平60—100cm處

3、保持引流通暢，注意水柱波動，正常時4—6cm4、預(yù)防感染

5、搬動患者時雙重夾閉

6、觀察引流液的量、性狀、水柱波動并準(zhǔn)確記錄7、48小時肺復(fù)張，24小時引流量少，X胸片示肺復(fù)張即可拔管并注意是否有呼吸困難

梁爽：患者煩躁嚴(yán)重，要給患者做好適當(dāng)?shù)募s束，防墜床，約束期間要數(shù)以觀察約束部位皮膚情況；患者有腹脹，但胃腸減壓引流很少，所以要注意患者的大便情況；患者抱怨自己好幾天沒喝水吃飯了，其實一直給予胃腸營養(yǎng)，在患者可以咽水的情況下我們是

否可以滿足氣管插管病人經(jīng)口喂水，滿足患者喝水感覺。

張志強：患者全身有水腫，一直應(yīng)用利尿藥，但患者一直喊渴，雖然從胃管給其注水，患者仍不滿足，對于病人的這種情況，我認為一：我們試著經(jīng)口喂水;二:向患者做好解釋，勸其少飲水，爭取其配合。在護理患者的過程中，要保持呼吸道通暢，適時吸痰，并做好濕化。

魏孝宇：患者在6、7、814、17號PH值偏低，而在11、12、13、14、15號PH值又偏高，且K+ 一直偏高，PCO2一直偏高，存在水電解質(zhì)平衡紊亂，患者用速尿期間要避免低K+，并注意差血氣分析；患者用感染的情況，在應(yīng)用有創(chuàng)通氣時一定要注意無菌，各種有創(chuàng)操作必須嚴(yán)格無菌。

王福星：患者的腹脹很可能與他的胃腸功能減弱有關(guān)，在補液治療的基礎(chǔ)上，可以少喂，同時可以增加保護胃黏膜、促消化的藥物。

王若涵：對于這個病人我想提出信任問題，我感覺病人對我們極度的不信任，在煩躁過后對我們表現(xiàn)的時漠視、淡然、不屑一顧，完全不聽我們解釋，不予配合。我們必須采取有效的措施，預(yù)防患者出現(xiàn)這種情況。護士長（補充）：這個問題提出的非常好，我們不能向病人輕易的許諾，比如說你明天就可以拔管了，你明天就可以轉(zhuǎn)出去了、、、、、、然而明天他的病情根本不允許給他拔管，根本轉(zhuǎn)不出去，他會認為你再騙他，產(chǎn)生抵觸情緒，不合作；為了安慰患者下一班的責(zé)任護士可能會說同樣的話，不信任在不知不覺中就產(chǎn)生了，對于這種清醒的病人，首先我們要和他進行有效的溝通，記錄一下他的問題，然后和醫(yī)生一起一一給他解決，解決不了的說明原因，我想這樣效果會好很多。

趙靜：像這種不合作的插管病人，為了防止墜床、脫管等意外，我們一定要給患者約束好，并時常觀察患者約束部位的皮膚，并讓患者明白這是為他好；患者痰培養(yǎng)示有大量的煙曲霉菌，所以要做好防護，保護自己，保護其他人，防止交叉感染。

總結(jié)：

葉林紅護士長：通過此次學(xué)習(xí)我們要認識到我們護士應(yīng)加強臨床實踐觀察，實行正確、有效的護理措施，對減少病人的痛苦、提高病人的生活質(zhì)量、避免呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生具有重要作用。

第三篇：疑難病例討論記錄專題

XX人民醫(yī)院病歷記錄

姓名：張XX 性別：男

年齡：66歲

科別：心內(nèi)科

床號：12 住院號：123456

疑難病例討論記錄

姓名： 性別： 年齡： 病區(qū)： 床號： 住院號： 討論日期： 討論地點： 主持人：（姓名、職務(wù)或職稱）參與討論人員：（姓名、專業(yè)技術(shù)職稱）討論內(nèi)容：

住院醫(yī)師：匯報病例資料：

1、患者床位、姓名、住院號、性別、年齡、入院日期

2、主訴、主要現(xiàn)病史、既往病史、個人史

3、陽性體征、實驗室報告、影像學(xué)及特殊檢查（內(nèi)窺鏡、血管介入診斷）結(jié)果。

4、初步臨床診斷（包括合并癥、并發(fā)癥）及診斷思路。

5、診斷治療經(jīng)過，患者對現(xiàn)行治療方案的依從性、有效性及存在問題

6、請求與會醫(yī)師解決的疑難問題何在？即討論目的是什么？ 上級醫(yī)師：（本例的要害部分給予補充或強調(diào)，并提出對于所提出問題的初步解決辦法或診治意見）

與會醫(yī)師分級討論：（就主管醫(yī)師提出的問題提出診治思路，要求發(fā)言醫(yī)師能夠科學(xué)分析，有理有據(jù)地提出具體診治措施，必要時可借鑒文獻或個人臨床經(jīng)驗，認真負責(zé)地予以回答主管醫(yī)師的問題。提倡爭論及學(xué)術(shù)氣氛。）記錄人應(yīng)詳細地記錄每位醫(yī)師的發(fā)言。主持人總結(jié)：綜合大家意見進行總括，提出最后的臨床診斷（包括合并癥、并發(fā)癥），并對本例的疑難問題給予結(jié)論性的意見，補充，或修正現(xiàn)行的診斷及治療方案。選擇新的治療措施，要提出療效觀察指標(biāo)，在執(zhí)行過程的注意事項，可能發(fā)生的問題，如何防范等。初步估 XX人民醫(yī)院病歷記錄

姓名：張XX 性別：男

年齡：66歲

科別：心內(nèi)科

床號：12 住院號：123456

計病程及預(yù)后。主持人應(yīng)從理論與實踐層次深入分析本例疑難之緣由。解決疑難問題措施的依據(jù)，做為臨床啟示，指導(dǎo)下級醫(yī)師提高水平。討論結(jié)果：最后的臨床診斷（包括合并癥、并發(fā)癥），對本例的疑難問題給予結(jié)論性的意見，補充，或修正現(xiàn)行的診斷及治療方案。

記錄者簽名： 主持人簽名：

記錄日期：

第四篇：疑難病例討論記錄

疑難病例討論記錄模板

時間：

地點： 討論主持人：x 參加討論者：x 病人姓名： 床號： 診斷：

病情摘要： 患者，男性，60歲，因“發(fā)熱1周，皮疹4天，腎性高血壓”于6月6日收住入院?；颊?月前開始服用嘌呤醇片。全身遍布皮疹，部分融合，壓之褪色，伴咽喉部粘膜糜爛出血。予頭孢唑肟針、熱毒寧針抗炎對癥處理后皮疹加重，考慮皮疹與藥物有關(guān)。予甲強龍、DXM抗炎免疫治療。雷夫諾爾濕敷。7月4日患者低熱，全身皮膚觸痛，四肢腫脹明顯。為進一步治療轉(zhuǎn)入我科。查體：神志清，精神軟，四肢軀干融合性瘀斑，背部皮膚松懈樣改變，有少量滲出。全身皮膚觸痛，四肢腫脹明顯，右頸帶入臨時血透管，局部皮膚新鮮，濕潤，左股CVC固定妥，管端血痂殘留。

更換敷貼后，左股CVC周圍表皮脫落，予紗布包扎。7月4日下午行血液透析治療，返回后，背部、雙肘部、臀部多處表皮脫落。左手心水皰予針筒抽吸?；颊呷砥つw觸痛明顯。討論目的：

對大皰松懈性皮炎的護理，特別是導(dǎo)管固定，大片表皮剝脫的處理。討論摘要：×××：該患者屬于重癥病人，要加強基礎(chǔ)護理的同時，做好感染的預(yù)防：

1、予保護性隔離，最好是單人間。避免與感染性患者接觸；

2、各項操作嚴(yán)格無菌操作；

3、被服、衣褲，包括毛巾均需高壓滅菌后使用。病室消毒每日一次?！痢痢粒号R時血透導(dǎo)管及深靜脈置管的固定不能使用黏貼性敷貼，可用無菌紗布外加繃帶固定，同時做好宣教，防止導(dǎo)管滑脫。

×××：對表皮剝脫處采用暴露療法，滲液較多時可用NS濕敷。×××：該患者還需使用氣墊床，平臥側(cè)臥交替，防受壓，加強肛周、鄰周粘膜的保護。

×××：該患者的飲食宜清淡易消化，避免辛辣刺激、堅硬粗糙之物。進食后應(yīng)漱口，保持口腔清潔，可多食水果等富含維生素食物促進上皮愈合。小結(jié)：

護理重點保護上皮，促進愈合，避免感染。全身皮膚破損處生理鹽水清洗，保持局部干燥清潔；使用氣墊床，床單消毒，平臥側(cè)臥交替，防受壓，加強肛周、鄰周粘膜的保護；口腔護理到位，NS漱口，每次飯后易可新含漱。

第五篇：疑難病例討論記錄

疑難病例討論記錄

討論時間：2013.02.16 地點：兒科醫(yī)辦室

參加人員：副主任醫(yī)師張XX；主治醫(yī)師：姚XX；住院醫(yī)師：XXX 討論內(nèi)容；兒科*床茍亞瓊1.急性喘息性支氣管肺炎 重癥，2.營養(yǎng)不良Ⅲ度病案。匯報病歷：住院醫(yī)師王彩弟。

1.患者茍XXX，女，月，因間斷痙攣性咳嗽、痰鳴3天，喘息、氣促、精神反應(yīng)差加重1天于*年*月*日*時入院。住院治療*天。

2.現(xiàn)病史：患兒于入院前3天因感冒后出現(xiàn)陣發(fā)性痙攣性咳嗽、痰鳴，精神及食欲差，病后口服“頭孢氨芐，小兒止咳化痰顆?！保ň唧w藥物劑量不詳）等治療2天，效果不佳，今日患兒咳嗽、痰鳴、喘息、氣促加重，嗜睡、精神反應(yīng)差，哺乳減少來診，發(fā)病過程中無嘔吐、腹瀉、發(fā)紺、呼吸困難及抽風(fēng)、昏迷癥狀，以“急性喘息性支氣管肺炎”收住本科。

3.既往史：無傳染病接觸史，無外傷手術(shù)史，無輸血史，無過敏史。曾因早產(chǎn)兒32周，極低出生體重兒（其母患妊高癥）在寶雞市婦幼保健院住院治療1月出院。生后50余天患肺炎再次在寶雞市婦幼保健院住院10天，本次住院前10天曾因痙攣性咳嗽以支氣管肺炎在寶雞市婦幼保健院住院治療5天好轉(zhuǎn)出院。

4.體格檢查：體溫:37℃，呼吸:38次/分，心率:140次/分，體重:.5kg。發(fā)育差，營養(yǎng)極差，神志清楚，精神反應(yīng)極差，面色蒼白，表情自然，反應(yīng)遲鈍，哭聲弱小，無脫水貌，無呼吸困難，無三凹征。皮膚顏色蒼白，彈性差，無皮疹、紫斑及黃染。淺表淋巴結(jié)未捫及。頭顱外觀無畸形，前囟未閉，大小:2cm×cm，張力不高，頭發(fā)稀疏、黃，雙上眼瞼無下垂，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑mm，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無分泌物；無乳突紅腫。唇無發(fā)紺，唇周無紫紺，咽部充血，頸軟，氣管居中，雙側(cè)呼吸動度一致，節(jié)律規(guī)則，無吸氣性三凹征。雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音及中小水泡音。心率次/分，心音低鈍，節(jié)律整齊，未聞及病理性雜音，腹部外觀平坦，臍無滲液，未見腸型及蠕動波。腹部柔軟，腹壁下脂肪厚.3cm，無壓痛、反跳痛，未捫及包塊。肝臟肋下cm，劍突下cm，脾臟肋下未捫及。腸鳴音正常，無氣過水聲、金屬聲。脊柱無畸形，活動度正常，四肢關(guān)節(jié)無紅腫，無雙下肢水腫。肢端暖，甲床紅潤。肛門無畸形，泌尿外生殖器無畸形。神經(jīng)系統(tǒng):腹壁反射正常，膝反射正常，雙側(cè)巴氏征陰性。布氏征陰性，雙側(cè)克氏征陰性。

5.輔助檢查：血常規(guī)示：WBC：11.29×109/L，HGB：126g/L，NEUT#：3.16×109/L，NEUT%：27.29%，LYMPH%：66.74%，MONO%：4.94%。心肌酶示：AST：70U/L，CK：200U/L，LDH：309U/L，CK-MB：34U/L，HBDH：278U/L。肺炎支原體（-）。尿糞常規(guī)未見明顯異常。胸部X線拍片示：支氣管肺炎。

初步診斷：1.急性喘息性支氣管肺炎 重癥2.營養(yǎng)不良Ⅲ度。入院后治療原則***效果及存在治療疑難重點問題。

討論目的；1；明確診斷；2；治療原則、主要藥物及注意事項。XXX住院醫(yī)師；根據(jù)患兒病史，間斷非痙攣性咳嗽、痰鳴、喘息、氣促，結(jié)合輔助檢查。喘息性支氣管肺炎多見于1-6個月的小嬰兒，以喘憋、三凹征和氣促為臨床特點。診斷：1.急性喘息性支氣管肺炎 重癥 2.營養(yǎng)不良Ⅲ度診斷成立。治療維持原方案，同意目前的治療。

XXX住院醫(yī)師：根據(jù)患兒出生史及病史，間斷非痙攣性咳嗽、痰鳴、喘息、氣促，結(jié)合輔助檢查，診斷：1.急性喘息性支氣管肺炎 重癥 2.營養(yǎng)不良Ⅲ度診斷成立。XX住院醫(yī)師：根據(jù)患兒間斷非痙攣性咳嗽、痰鳴、喘息、氣促。診斷成立。治療維持原方案，同意上述治療。喘息性支氣管肺炎應(yīng)與支氣管哮喘鑒別。支氣管哮喘：多見于年長兒，呈反復(fù)發(fā)作，突然出現(xiàn)喘息、呼吸困難，喘息發(fā)作可 與感染無關(guān)，也可由感染誘發(fā)，雙肺可聞及喘鳴音，多無濕性啰音，應(yīng)用支氣管擴張劑可使喘息迅速緩解。

XXX主治醫(yī)師：根據(jù)病史及體查、結(jié)合輔助檢查診斷無異議。觀察病情變化。喘息性支氣管肺炎應(yīng)與原發(fā)性肺結(jié)核鑒別。原發(fā)性肺結(jié)核：常伴有喘息，可聞及哮鳴音，可根據(jù)結(jié)核接觸史、結(jié)核中毒癥狀、結(jié)核菌素實驗和胸部X線改變予以鑒別。治療維持原方案，同意上述治療。

XXX副主任醫(yī)師：以上諸位醫(yī)師均已闡明，根據(jù)患兒病史及表現(xiàn)，診斷成立，治療全面，氨茶堿、酚妥拉明、硫酸鎂平喘，低流量吸氧。對喘息性支氣管肺炎，早產(chǎn)兒，低出生體重兒的診斷及治療以后還需要進一步學(xué)習(xí)，積極完善低出生體重兒營養(yǎng)護理，治療做到全面準(zhǔn)確到位。

*本例病歷討論無重癥肺炎特點及營養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)和今后繼續(xù)治療液體量、張力、滴速等。