第一篇：疑難危重病例討論記錄范疇及基本要求

疑難危重病例討論記錄范疇及基本要求

疑難危重病例討論范疇：入院5-7天不能確診病例；住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、院內(nèi)感染經(jīng)積極搶救仍未脫離危險、病情仍不穩(wěn)定者；病情復(fù)雜、涉及多個學(xué)科或者療效極差的疑難雜癥；病情危重需要多科協(xié)作搶救病例；涉及重大疑難手術(shù)或需再次手術(shù)治療病例；住院期間有醫(yī)療事故爭議傾向以及其它需要討論的病例 討論會記錄的基本要求：

一、討論時間：年、月、日、時、分

二、討論地點

三、主持人：姓名、職務(wù)（或職稱）

四、參加人員：人數(shù)、具體姓名、職稱

五、記錄人：姓名、職稱

六、議程

（一）主持人宣布開會，說明本例討論的內(nèi)容及目的。

（二）主管住院醫(yī)師（或主治醫(yī)師）報告病歷摘要：

1、患者床位、姓名、住院號、性別、年齡、入院日期

2、主訴、主要現(xiàn)病史、既往病史、個人史

3、陽性體征、實驗室報告、影像學(xué)及特殊檢查（內(nèi)窺鏡、血管介入診斷）結(jié)果。

4、初步臨床診斷（包括合并癥、并發(fā)癥）及診斷思路。

5、診斷治療經(jīng)過，患者對現(xiàn)行治療方案的依從性、有效性及存在問題

6、請求與會醫(yī)師解決的疑難問題何在？即討論目的是什么？

（三）上級醫(yī)師對于本例的要害部分給予補充或強調(diào)，并提出對于所提出問題的初步解決辦法或診治意見。

（四）與會人員共同閱讀相關(guān)資料如X光片，超聲片，并提問。

（五）與會醫(yī)師發(fā)言：就主管醫(yī)師提出的問題提出診治思路，要求發(fā)言醫(yī)師能夠科學(xué)分析，有理有據(jù)地提出具體診治措施，必要時可借鑒文獻或個人臨床經(jīng)驗，認真負責地予以回答主管醫(yī)師的問題。提倡爭論及學(xué)術(shù)氣氛。

記錄人應(yīng)詳細地記錄每位醫(yī)師的發(fā)言。

（六）主持人總結(jié)：綜合大家意見進行總括，提出最后的臨床診斷（包括

合并癥、并發(fā)癥），并對本例的疑難問題給予結(jié)論性的意見，補充，或修正現(xiàn)行的診斷及治療方案。選擇新的治療措施，要提出療效觀察指標，在執(zhí)行過程的注意事項，可能發(fā)生的問題，如何防范等。初步估計病程及預(yù)后。

主持人應(yīng)從理論與實踐層次深入分析本例疑難之緣由。解決疑難問題措施的依據(jù)，做為臨床啟示，指導(dǎo)下級醫(yī)師提高水平。

（七）科內(nèi)疑難討論會仍不能解決的病例應(yīng)及時上報醫(yī)務(wù)處，組織全院或請院外專家會診。

（八）主持人簽名：

記錄人簽名： 參加人員簽名：

（九）記錄日期：年

月

日

第二篇：疑難危重病例討論制度

疑難危重病例討論制度

1、疑難危重病例討論制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。疑難病例是指門診患者就診3次未確定診斷者；疑難危重病人是指住院患者入院7日未確定診斷者、涉及多臟器嚴重病理生理異常者、涉及重大手術(shù)治療者。

2、遇門診疑難病例，應(yīng)當由主治醫(yī)師以上進行診察。必要時，組織有關(guān)專家進行討論。

3、遇住院疑難危重病例，由科室主任或副主任醫(yī)師以上主持，有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

4、疑難危重病例討論，可以一科舉行，也可以多科聯(lián)合舉行.5、疑難危重病例討論前，應(yīng)當做好準備，負責主治的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，做出書面摘要，發(fā)給參加討論人員，并作發(fā)言準備。

6、科內(nèi)疑難危重病例討論由主治科室的主任或副主任醫(yī)師以上主持，負責介紹解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題，并提出分析意見。病歷由住院醫(yī)師報告，會議結(jié)束時由主持人做總結(jié)。

7、疑難危重病例討論應(yīng)有記錄，記錄包括：內(nèi)容、地點、參加人員、主持人、是否存在問題、考慮診斷和治療方案、今后應(yīng)當做那些工作、有哪些經(jīng)驗教訓(xùn)、其它注意事項等等，將討論記錄的全部或部分內(nèi)容整理后另附頁抄寫，科主任或主持人簽字后，歸入病歷。

8、院級疑難危重病例討論由主治科室的主任向醫(yī)務(wù)科提出申請，將有關(guān)材料加以整理，做出書面摘要，提交醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科根據(jù)具體情況組織相關(guān)科室人員參加病歷討論，必要時分管院長參加。

死亡病例討論制度

為了規(guī)范死亡病例的討論，及時總結(jié)經(jīng)驗、汲取教訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平，特制定我院死亡病例討論制度如下：

一、病人死亡后，必須在死亡后一周內(nèi)進行死亡病例討論。

二、涉及糾紛和刑事案件的死亡病例必需在最短的時間內(nèi)完成死亡病例討論。

三、參加死亡病例討論的人員由科室負責人根據(jù)情況決定。

四、死亡病例討論程序：

1、討論前經(jīng)治醫(yī)師必須在24小時內(nèi)完成死亡記錄，死亡時間具體到分鐘。

2、討論時經(jīng)治醫(yī)師匯報病情摘要、治療經(jīng)過、死亡原因。

3、討論內(nèi)容應(yīng)包括：(1)診斷；(2)治療；(3)死亡原因；(4)應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)。

五、死亡討論記錄：

1、各科建立專用死亡討論記錄本，在進行死亡病例討論時，指定人員在死亡討論記錄本上按要求進行記錄。

2、死亡討論記錄本應(yīng)指定專人保管，未經(jīng)主管院長或醫(yī)務(wù)科同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。

3、經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)討論發(fā)言內(nèi)容進行綜合整理，經(jīng)科主任或主持人審閱簽字后，附在病歷上。術(shù)前討論制度

1、根據(jù)手術(shù)分級制度規(guī)定，二級以上手術(shù)均應(yīng)開展手術(shù)術(shù)前討論并書寫術(shù)前討論記錄。急診手術(shù)在術(shù)前或在搶救患者中會診討論，搶救記錄在搶救患者結(jié)束6小時內(nèi)補記，并予以注明原因。

2、術(shù)前討論由科主任或主（副主）任醫(yī)師主持，對將要進行的二級以上手術(shù)、有嚴重并發(fā)癥的手術(shù)、疑難手術(shù)進行討論，急診手術(shù)隨時進行討論。

3、除提交全科討論的手術(shù)外，其他手術(shù)應(yīng)在各病區(qū)或小組進行，由小組主治醫(yī)師主持。

4、術(shù)前討論時經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做到對術(shù)前討論患者準備必要、充足的材料，包括化驗、造影、CT等。有重點的介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案。必要時檢索有關(guān)資料。

5、術(shù)前討論的內(nèi)容包括：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、意外以及防范處理預(yù)案、術(shù)前準備、麻醉方式等。

6、各級醫(yī)師充分發(fā)言，提出自己的意見和見解。

7、科主任最后指導(dǎo)、完善制定出的治療方案。首次討論難以確定合適的治療方案者應(yīng)進行多次討論。

8、各級醫(yī)師必須遵守、落實科主任制定的診療方案。并將討論結(jié)果記錄于記錄本及病歷中。

9、術(shù)前談話和簽署《手術(shù)同意書》依照《病歷書寫基本規(guī)范》要求進行。

10、術(shù)前1天由各病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師填寫手術(shù)通知單并上報科主任審批后送交手術(shù)室統(tǒng)一安排手術(shù)。

第三篇：疑難、危重病例討論制度

疑難、危重病例討論制度

一、疑難、危重病例討論目的在于盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段。

二、凡入院一周仍診斷不明確或者療效較差的病例；住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致診療方案的重大改變；病情復(fù)雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾??；病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例以及科室認為必須討論的其他病例。

三、討論由各醫(yī)療組提出或者科主任指定，科主任或醫(yī)療組長主持，本科（組）醫(yī)師、護士長以及責任護士參加，必要時邀請相關(guān)科室專家參加，特殊情況也可邀請醫(yī)務(wù)科、分管院領(lǐng)導(dǎo)參加或者由醫(yī)務(wù)科組織全院性討論。進修、實習(xí)的其他醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)參加討論會。

四、討論前由經(jīng)管住院醫(yī)師將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備，必要時提前將病例資料整理提交給參加討論人員。討論時由住院醫(yī)師匯報病史，介紹病情和診療過程；主治醫(yī)師應(yīng)詳細分析病情，提出討論目的；與會者針對該案例充分發(fā)表意見和建議，主任（副主任）醫(yī)師結(jié)合國內(nèi)外醫(yī)學(xué)資料綜合分析，制訂診治方案，最后由討論會主持者歸納總結(jié)。

五、討論由經(jīng)管醫(yī)師負責記錄，整理好的記錄由主管醫(yī)師審簽后歸入病歷，同時將討論記錄記載在疑難病討論記錄本。

六、各科室應(yīng)在每周固定的時間對疑難病例組織集體討論一次，并做好相關(guān)登記。

第四篇：疑難、危重病例討論制度

疑難、危重病例討論制度

一、疑難、危重病例討論目的在于盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。進行疑難、危重病例討論是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段。

二、凡以下病例均需進行疑難、危重病例討論：

（一）病情復(fù)雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見病例；

（二）病情危重或者需要多科室協(xié)作搶救的病例；

（三）入院三天內(nèi)未明確診斷的病例；

（四）治療效果不確切的病例；

（五）住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致診療方案重大改變的病例；

（六）科室認為必須討論的其他病例。

三、病例討論應(yīng)由科主任提出，科主任或具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，本科室醫(yī)師、護士長以及責任護士參加，必要時邀請相關(guān)科室專家參加，特殊情況可邀請職能部門、院領(lǐng)導(dǎo)參加或者由醫(yī)院組織全院性討論。進修、實習(xí)的其他醫(yī)務(wù)人員也可參加討論會。

四、討論前由主管醫(yī)師將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備，必要時提前將病例資料整理提交給參加討論人員；討論時由主管醫(yī)師簡明介紹病史、病情及診療經(jīng)過，詳細分析病情，提出開展本次討論的目的及關(guān)鍵的難點疑點等問題；參加討論的人員針對該病例充分發(fā)表意見和建議；最后由主持人進行總結(jié)，并確定進一步診療方案。

五、討論情況由主管醫(yī)師詳細記錄在病歷中，主持人進行審閱、修改并簽名。同時，主管醫(yī)師要在科室《疑難、危重病例討論記錄單》與《疑難危重病例登記表》上及時做好記錄。

六、科室每季度召開疑難、危重病例總結(jié)分析會，對本季度疑難、危重病例進行總結(jié)分析、評價，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提出整改意見，并對上季度發(fā)現(xiàn)問題的改進情況進行檢查、督導(dǎo)。

第五篇：疑難危重病例討論制度

疑難危重病例討論制度

一、臨床病例討論：是解決臨床病人的診斷、治療難題和以臨床教學(xué)為主要目的一種方法，采取定期和臨時兩種形式。定期病例討論由科室主任或副主任主持，一般每周1次；臨時病例討論則根據(jù)病區(qū)的病人情況，危重病人可隨時進行討論。各病區(qū)對確診困難或療效不確切的患者，應(yīng)在科主任或副主任醫(yī)師指導(dǎo)下盡快完善各項檢查，進行病例討論。

二、病例選擇：入院三天以上診斷不明者、診斷明確但臨床少見或在診治過程中有較重要的教學(xué)意義者、危重病人緊急搶救后療效不佳者。有完整病理資料者可舉行病理討論會。

三、討論方式和討論范圍：

(1)治療組內(nèi)討論：由經(jīng)治醫(yī)師提出，治療組副主任以上醫(yī)師主持，包括治療組的其他實習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師，多采取臨時討論形式，著重解決診斷和治療中的問題。

(2)全科病例討論：由治療組主治醫(yī)師提出，科室主任主持，全科各級人員參加。先由經(jīng)治醫(yī)師詳細介紹病史及各種檢查結(jié)果，主治醫(yī)師結(jié)合文獻，以病例診斷、治療為重點，進行較全面的分析和介紹，提出診療過程中的困難，其他有關(guān)人員按年資由低到高順序可就病例的某些方面，結(jié)合文獻作較深入的分析討論，最后形成統(tǒng)一的診療方案。(3)多學(xué)科討論或邀請外院專家參加的病例討論會，則由經(jīng)治科室主任提出，醫(yī)務(wù)科負責安排、組織，由經(jīng)治科室主任或醫(yī)務(wù)科科長主持，并報分管副院長。討論前應(yīng)作好較充分的資料準備，有病理報告者可邀請病理科醫(yī)師參加，必要時可提前將病歷摘要印發(fā)到有關(guān)醫(yī)師手中。

（4）各科臨床病例討論資料應(yīng)全部或摘要記入《疑難、危重病例討論本》中。病程記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論總結(jié)意見等。

（5）節(jié)假日或急診疑難患者應(yīng)由值班組副主任醫(yī)師主持進行疑難病例討論，做好詳細記錄，并向科主任及院總值班匯報，以明確診治方案，避免延誤病情。

四、對危重患者各治療組（或病區(qū)）在病房主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下，應(yīng)及時討論、確定治療方案，并密切監(jiān)護患者，認真觀察病情變化，及時記錄病程。

五、對危重患者在每日下午下班前，主管醫(yī)師應(yīng)向科主任匯報病情，及時發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題，調(diào)整治療方案，并在病歷中做好記錄。

六．對于特殊危重患者除以上討論外，應(yīng)及時組織全科討論及相應(yīng)科室的全院討論。