第一篇：骨科 病例分析

病例分析

1.病人，女，38歲，5年前無明顯誘因逐漸出現(xiàn)雙手指關(guān)節(jié)及手腕關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，晨起時(shí)活動(dòng)不靈活，1小時(shí)后可緩解，近一年來發(fā)現(xiàn)手開始變形。體檢：雙側(cè)指間關(guān)節(jié)腫大，壓痛明顯，X線檢查見指間關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨囊樣變；實(shí)驗(yàn)室檢查類風(fēng)濕因子陰性，血沉15mm/h。試述診斷及治療原則。

答案：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。治療原則：控制炎癥，消除關(guān)節(jié)水腫，減輕癥狀，延緩病情進(jìn)展，保持關(guān)節(jié)功能和防止畸形。

1.男性，8歲，右小腿上端疼痛10天，伴高熱、咽痛、食欲不振。有膝部扭傷史。體格檢查：體溫39.2℃，脈搏120次／分，右小腿上端紅、腫、熱，膝關(guān)節(jié)呈30°屈曲位，伸直時(shí)痛加重，X線片未見明顯異常。該病人的初步診斷是什么? 答案：該病人的初步診斷是右脛骨急性化膿性骨髓炎。發(fā)病年齡、發(fā)病部位、臨床表現(xiàn)及X線表現(xiàn)均符合這一診斷。

2.女性，9歲，8天前突發(fā)左髖劇痛，左下肢活動(dòng)受限，伴畏寒、高熱、全身不適及食欲不振，急重病容，貧血，體溫38.7℃，脈搏100次／分，左大腿近端腫脹，皮溫升高，但外觀無異常，腹股溝韌帶中點(diǎn)稍下方深壓痛，最可能的診斷是什么? 答案：最可能的診斷是左髖急性化膿性關(guān)節(jié)炎。發(fā)病年齡、發(fā)病部位、臨床表現(xiàn)及X線表現(xiàn)均符合這一診斷。

3.男性，13歲，左膝腫痛伴發(fā)熱7天，有跌傷史，初始高熱寒戰(zhàn)，體溫達(dá)到39℃，左膝腫痛，行走時(shí)痛重、拒壓，浮髕試驗(yàn)陽性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。試問最可能的診斷、最有價(jià)值的進(jìn)一步檢查，以及此時(shí)應(yīng)怎么處理? 答案：①最可能的診斷是左膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎；②最有價(jià)值的進(jìn)一步檢查是膝關(guān)節(jié)穿刺，并作革蘭氏染色涂片及膿培養(yǎng)；③及時(shí)的處理應(yīng)該是膝關(guān)節(jié)腔沖洗閉式引流

4.男性，13歲，跌倒后10天，左膝上疼痛5天，伴高熱39℃以上，寒戰(zhàn)，煩躁，膝上皮溫高、壓痛，左膝屈曲狀，浮髕試驗(yàn)陰性，X線檢查未見異常，此時(shí)行局部膿腫分層穿刺骨膜下抽出混濁液體。試問病人的診斷、應(yīng)作哪些進(jìn)一步檢查，及治療方案。答案：①診斷應(yīng)該是左股骨下端急性血源性骨髓炎；②進(jìn)一步檢查應(yīng)該是抽出液行革蘭氏染色涂片及膿培養(yǎng)；③治療方案應(yīng)該是手術(shù)開窗引流。

5.男性，14歲，突然寒戰(zhàn)、高熱3天，左膝部痛，活動(dòng)受限，發(fā)病前一周有跌傷史，浮髕試驗(yàn)陽性，左膝紅腫熱痛，心臟正常，X線片顯示左膝關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)間隙增寬。試問比較準(zhǔn)確的診斷、還需作哪些進(jìn)一步的檢查，以及其最佳治療方案? 答案：①較準(zhǔn)確的診斷是急性化膿性膝關(guān)節(jié)炎；②進(jìn)一步的檢查是膝關(guān)節(jié)穿刺抽液行革蘭氏染色涂片及膿培養(yǎng)；③最佳治療方案是膝關(guān)節(jié)切開引流。

1.男性青年人，無意中發(fā)現(xiàn)左膝內(nèi)下有一硬性腫物，觸之不痛，質(zhì)地硬，邊界清楚，X線示左脛骨上端內(nèi)側(cè)有一邊緣清楚，杵形腫塊。試述疾病的診斷要點(diǎn)與鑒別診斷和處理原則。答案：初步診斷為良性骨腫瘤，骨軟骨瘤的可能性大。應(yīng)與骨軟骨瘤惡變、異位骨化、骨化性肌炎、外傷后骨痂等疾病進(jìn)行鑒別診斷。處理原則：對(duì)于無癥狀者可以不予處理，觀察病情的變化。如果具有手術(shù)指征，則選擇手術(shù)治療。

2.病人男性，14歲，8個(gè)月前開始左上肢腫脹、持續(xù)性疼痛，夜間痛，X線片有“日光射線”形態(tài)和成骨性骨質(zhì)破壞，曾給予消炎治療2周，疼痛癥狀略有緩解，入院診斷為左肱骨上端骨腫瘤，骨肉瘤?該病人優(yōu)選的治療方案是什么? 答案：對(duì)于長骨骨肉瘤，優(yōu)選的治療方案是術(shù)前化療-根治性切除+重建-術(shù)后化療。即在術(shù)前、術(shù)后有效化療的基礎(chǔ)上采用保肢治療，可以采用根治性切除后半關(guān)節(jié)移植、大塊骨切除假體植入及局部熱療等方法保留肢體。

3.病人男性，52歲，輕微外傷后，胸背部疼痛，活動(dòng)受限，臥床休息略有好轉(zhuǎn)，夜間休息較差，伴有胸腰段束帶感，疼痛漸進(jìn)性加重2月。體重減輕5kg，X線平片顯示T10椎體骨質(zhì)破壞，呈現(xiàn)高透明區(qū)。如何考慮進(jìn)一步診斷步驟? 答案：初步考慮為轉(zhuǎn)移性骨腫瘤。診斷的步驟包括：①血液生化學(xué)檢查，包括腫瘤系列，血鈣、磷，血清堿性磷酸酶；酸性磷酸酶和尿Bence-Jones蛋白等；②全身骨掃描；③CT和MRI以確定骨腫瘤的性質(zhì)和范圍；④胸片、B超等，了解是否存在其它部位的轉(zhuǎn)移；⑤可通過手術(shù)或穿刺活檢，根據(jù)組織病理學(xué)結(jié)果，查明原發(fā)病灶。

4.女性病人，14歲，2個(gè)月前輕微外傷后出現(xiàn)左小腿酸痛，進(jìn)行性加重1周，疼痛難忍，夜間尤其明顯，伴發(fā)熱38.5℃。體格檢查：左脛骨中段膨隆，壓痛(+)，局部皮溫增高，X線片示脛骨中段骨質(zhì)破壞，骨膜呈“蔥皮”樣改變。試述診斷、鑒別診斷和處理原則。

答案：初步診斷為尤文肉瘤。但確診需要結(jié)合臨床表現(xiàn)和病理學(xué)檢查綜合分析。同時(shí)應(yīng)與化膿性骨髓炎、骨肉瘤、骨干結(jié)核、骨纖維異樣增殖癥等疾病進(jìn)行鑒別診斷。該病最有價(jià)值的檢查是病理檢查。確診后應(yīng)該采取的治療方案是放療加化療和手術(shù)(保肢或截肢)的綜合治療，先經(jīng)小劑量照射放療后，能使腫瘤迅速縮小，輔以手術(shù)或化療。定期復(fù)查隨訪，防止復(fù)發(fā)，并進(jìn)行放療和化療的強(qiáng)化治療。

1.男，40歲，煤礦工人，被煤塊砸傷腰背部，感到腰痛，伴兩下肢運(yùn)動(dòng)障礙及大小便失禁24小時(shí)入院。體檢：腹脹、腸蠕動(dòng)減慢，胸腰段有后突畸形，明顯按痛和叩痛。恥骨上平面以下感覺喪失，兩下肢運(yùn)動(dòng)喪失，但左足趾及踝部尚有主動(dòng)伸屈活動(dòng)，X線片示胸T12壓縮粉碎骨折，胸T12～L1間有移位，為進(jìn)一步了解損傷的程度、指導(dǎo)治療，最有意義的輔助檢查是什么? 答案：為進(jìn)一步了解損傷的程度、指導(dǎo)治療，最有意義的輔助檢查是CT檢查和MRI檢查。影像學(xué)檢查有助于明確診斷，確定損傷的部位、類型和移位情況。X線攝片是首選的檢查方法，但有其局限性，它不能顯示椎管內(nèi)受壓情況。凡有中柱損傷或有神經(jīng)癥狀者均須作CT檢查。CT檢查可以顯示出椎體的骨折情況、還可顯示出有無碎骨片突出于椎管內(nèi)，并可計(jì)算出椎管的前后徑與橫徑損失了多少。CT片不能顯示脊髓受損的情況，為此必要時(shí)應(yīng)作MRI檢查。在MRI片上可以看到椎體骨折出血所致的信號(hào)改變和前方的血腫，還可看到因脊髓損傷所表現(xiàn)出的異常高信號(hào)。

2.男，45歲。汽車壓傷骨盆2小時(shí)入院。查體：血壓68／30mmHg，脈搏110次／分，神志清，呼吸急促，面色蒼白，下腹部壓痛，腹肌緊張，骨盆擠壓試驗(yàn)陽性。首先應(yīng)宄的處理是什么?為排除腹腔臟器損傷，最簡單可靠的檢查是什么? 答案：首先應(yīng)做的處理是抗休克治療。為排除腹腔臟器損傷，最簡單可靠的檢查是診斷性腹腔穿刺。

3.男，34歲，馬車翻車時(shí)砸傷下腹部，查體：恥骨聯(lián)合處壓痛，擠壓試驗(yàn)陽性，膀胱脹滿，橡皮導(dǎo)尿管插入一定深度未引出尿液，導(dǎo)尿管尖端見血跡，此時(shí)應(yīng)考慮有哪些創(chuàng)傷? 答案：此時(shí)應(yīng)考慮骨盆骨折伴尿道損傷。馬車翻車時(shí)砸傷下腹部，恥骨聯(lián)合處壓痛，擠壓試驗(yàn)陽性均提示有骨盆骨折的可能。而膀胱脹滿，橡皮導(dǎo)尿管插入一定深度未引出尿液，導(dǎo)尿管尖端見血跡，則提示有尿道斷裂的可能。

4.女，30歲。自4米高處墜落摔傷1小時(shí)就診。主訴胸背部疼痛，雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)喪失。應(yīng)首先考慮的診斷是什么?此時(shí)應(yīng)首先進(jìn)行什么檢查? 答案：應(yīng)首先考慮的診斷是胸腰椎骨折，脫位并脊髓損傷。此時(shí)應(yīng)首先進(jìn)行X線攝片或CT檢查。

1.女性，24歲，胸背部疼痛伴低熱5個(gè)月，半月來雙下肢無力，近4天不能站立。體格檢查：胸8～9椎體后突，臍下感覺消失，雙下肢肌張力增高，血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞不高，血沉80mm／h，胸椎X線片示胸T8～9椎間隙狹窄，椎體相鄰緣有破壞，無明顯骨質(zhì)硬化，椎體旁有一梭形陰影。該患者最可能的診斷是什么?應(yīng)采取什么措施? 答案：該病人最可能的診斷是胸T8～9結(jié)核伴截癱。發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)及X線表現(xiàn)均符合這一診斷。而半月來雙下肢無力、近4天不能站立、臍下感覺消失、雙下肢肌張力增高，都提示已伴有截癱。應(yīng)盡快行影像學(xué)檢查以明確脊髓受壓情況，脊柱結(jié)核出現(xiàn)神經(jīng)癥狀而影像學(xué)檢查確有脊髓受壓者，原則上都應(yīng)該接受手術(shù)治療。通常主張經(jīng)前路手術(shù)，徹底去除所有致壓物質(zhì)。為維持脊柱的穩(wěn)定性，可做一期脊柱植骨融合術(shù)。如脊髓受壓過久已有變性，手術(shù)后效果往往不佳。

2.男性，28歲，左膝疼痛伴低熱1年，行走困難。體格檢查：左膝梭形腫脹，左大腿肌萎縮，左膝輕度屈曲。X線片示骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙狹窄，無明顯骨質(zhì)增生。血沉增快35mm／h，血白細(xì)胞分類不高。該患者最可能的診斷是什么? 答案：該病人最可能的診斷是左膝關(guān)節(jié)結(jié)核。發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)及X線表現(xiàn)均符合這一診斷。

3.女，45歲，腰痛2年，3周前發(fā)現(xiàn)右髂窩腫塊。X線平片示T12L1椎體破壞，診斷為胸腰椎結(jié)核伴髂窩膿腫，最佳的治療方案是什么? 答案：該病例的最佳治療方案是術(shù)前2周抗結(jié)核治療后行病灶清除術(shù)和椎體間植骨融合術(shù)，術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療。該病人有病灶清除術(shù)的指征，應(yīng)該行病灶清除術(shù)，在徹底地清除病灶后進(jìn)行椎體間植骨融合術(shù)。病灶清除術(shù)后有可能造成結(jié)核桿菌的血源性播散，為了提高手術(shù)的安全性，術(shù)前要應(yīng)用抗結(jié)核藥物2～4周。術(shù)后的抗結(jié)核治療仍不容忽視。

4.男，10歲。低熱、乏力、右髖疼痛伴活動(dòng)受限、跛行一個(gè)月余。體檢右髖4字征陽性，Thomas征陽性。X線片示右髖關(guān)節(jié)間隙變窄。該病人最可能的診斷是什么? 答案：根據(jù)發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)及X線表現(xiàn)的特點(diǎn)，該病人最可能的診斷是右髖關(guān)節(jié)結(jié)核。

1.男性，35歲，常因加重的頸肩痛而影響工作和睡眠，有時(shí)并發(fā)頭昏、耳鳴、耳痛，雙手臂常有放射痛，檢查：拇指痛、溫覺減退，牽拉試驗(yàn)陽性，肱二頭肌反射消失，你認(rèn)為最大可能的診斷是什么及治療原則。

答案：患者有頸肩痛，有時(shí)并發(fā)頭昏、耳鳴、耳痛，雙手臂常有放射痛，牽拉試驗(yàn)陽性。頸椎病的可能性較大。拇指溫覺減退，肱二頭肌反射消失，為C6神經(jīng)根受壓的神經(jīng)系統(tǒng)體征，故為頸椎病神經(jīng)根型(C6)。治療原則為：①非手術(shù)治療：頜頸帶牽引，頸托和圍領(lǐng)，推拿按摩，理療，自我保健療法，藥物治療；②手術(shù)治療：如常因頸肩痛而影響工作和睡眠，經(jīng)非手術(shù)治療無效可行手術(shù)治療。

1.女性，45歲，因車禍傷致右上臂假關(guān)節(jié)形成伴功能障礙2年收入院。入院前24個(gè)月，因車禍致右上臂肱骨中段開放性粉碎性骨折伴橈神經(jīng)斷裂，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行骨折切開復(fù)位，鋼板內(nèi)固定、神經(jīng)吻合術(shù)，其后半月出現(xiàn)傷口化膿，竇道形成，經(jīng)換藥經(jīng)久不愈。入院前12個(gè)月，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行鋼板取出術(shù)，經(jīng)換藥等處理，入院前9個(gè)月竇道封閉。體檢：右上臂假關(guān)節(jié)形成，局部無壓痛、流膿，右手伸腕、伸指功能喪失，X線片提示肱骨中段骨折未愈合，有1cm缺損，兩斷端骨髓腔封閉。請(qǐng)?zhí)岢鲈摬∪说脑\斷及治療原則。

答案：診斷為右肱骨中段陳舊性骨折內(nèi)固定術(shù)后不愈合，伴有陳舊性橈神經(jīng)損傷。治療：①行手術(shù)治療，進(jìn)行右肱骨短縮后用石膏或支架外固定；②打通骨折斷端骨髓腔使其再通并植骨內(nèi)固定或外固定；③行伸拇、伸指和伸腕功能的功能重建。

2.男性，45歲，因跌倒后左手掌者地后左肘部疼痛、腫脹、畸形2小時(shí)入院。體檢；肘后腫脹，肘后三角關(guān)系存在，上臂明顯縮短畸形。因病人不合作，未能進(jìn)行神經(jīng)及血管功能檢查。該病人可能有哪些損傷?為排除合并損傷需要著重進(jìn)行哪些物理檢查? 答案：病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鑒別要點(diǎn)：①肘關(guān)節(jié)脫位：肘后三角關(guān)系發(fā)生改變，彈性固定；②屈曲型肱骨髁上骨折：多為肘關(guān)節(jié)著地，肘后方可捫及骨折斷端。進(jìn)一步檢查：①前臂橈神經(jīng)功能檢查及正中神經(jīng)功能檢查，需作伸腕檢查橈神經(jīng)是否損傷，對(duì)掌檢查正中神經(jīng)是否損傷；②橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈檢查：了解肱動(dòng)脈是否發(fā)生危象。觀察前臂血循環(huán)、橈動(dòng)脈搏動(dòng)，了解有無橈動(dòng)脈損傷。

1.某成年男性，35歲，機(jī)器絞傷致前臂中段完全離斷4小時(shí)。試述急救及治療原則。答案：現(xiàn)場急救：止血、包扎、保存斷肢和迅速轉(zhuǎn)運(yùn)。斷肢的最佳保存方法是干燥冷藏保存法。手術(shù)原則：①徹底清創(chuàng)；②重建骨的連續(xù)性，恢復(fù)其支架作用；③修復(fù)肌腱；④修復(fù)血管，重建肢體血循環(huán)；⑤修復(fù)神經(jīng)；⑥閉合創(chuàng)口；⑦包扎固定。

1.男性，40歲，由于乘坐公共汽車，右腿擱在左大腿上，突遇車禍，向前沖撞倒地。右髖疼痛，活動(dòng)障礙。查體右下肢短縮，呈屈曲內(nèi)收、內(nèi)旋畸形。應(yīng)首先考慮怎么診斷? 答案：其診斷首先應(yīng)考慮右髖關(guān)節(jié)后脫位。從受傷時(shí)患肢的姿勢、受傷機(jī)制及臨床表現(xiàn)均提示該診斷。

2.女性，70歲，下臺(tái)階時(shí)摔傷髖部，傷后感髖部疼痛，下肢活動(dòng)受限，不能站立和行走。查體右下肢短縮3cm，右足外旋50°，髖部叩壓痛明顯，旋轉(zhuǎn)痛陽性，髖部無明顯腫脹及淤斑，該病人最可能的診斷是什么? 答案：該病人最可能的診斷是右側(cè)股骨頸骨折。老年人有摔倒受傷史，傷后感髖部疼痛，下肢活動(dòng)受限，不能站立和行走，應(yīng)懷疑病人有股骨頸骨折。檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)患肢出現(xiàn)外旋畸形，一般在45°～60°之間，可發(fā)現(xiàn)患肢短縮。傷后少有出現(xiàn)髖部腫脹及淤斑，可出現(xiàn)局部壓痛及軸向叩擊痛。

3.男37歲，右小腿被汽車壓傷3天就診。體查：右小腿嚴(yán)重腫脹畸形，足趾蒼白、發(fā)涼，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，被動(dòng)活動(dòng)足趾感劇痛。X線示右脛腓骨中段嚴(yán)重粉碎性骨折。試述最適

當(dāng)?shù)奶幚矸椒?，以及產(chǎn)生上述并發(fā)癥的主要因素是什么? 答案：①右小腿筋膜室切開減壓；②骨折端血腫及周圍軟組織水腫導(dǎo)致骨筋膜內(nèi)室壓力增高。

4.女28歲，不慎從高處跌落半小時(shí)急送醫(yī)院，查體：神清、腹痛、右股骨畸形疼痛。試述應(yīng)首先進(jìn)行哪方面檢查?若病人的一般情況尚可，應(yīng)該如何處理?若病人最后診斷是右股骨下1／3螺旋形骨折，右側(cè)坐骨支及恥骨支骨折，伴輕度移位。3天后病人腹部情況完全改善，生命體征穩(wěn)定，但右脛前動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，此時(shí)應(yīng)采取哪種治療方法? 答案：①檢查生命體征是否平穩(wěn)，查血、尿常規(guī)與腹部B超，查立位腹部平片、股骨正側(cè)位X線片；②行右下肢牽引；③在連續(xù)硬膜外麻醉下行股骨切開復(fù)位內(nèi)固定、股動(dòng)脈探查術(shù)。

5.某多發(fā)傷病人，急救時(shí)發(fā)現(xiàn)同時(shí)存在窒息、腹部內(nèi)臟脫出、股骨開放性骨折，病人血壓低，脈細(xì)速。問急救時(shí)應(yīng)首先處理哪項(xiàng)，然后再依次處理哪項(xiàng)? 答案：先搶救窒息，因其危及病人生命；同時(shí)積極抗休克；再處理開放性骨折，因股骨開放性骨折可造成大量失血和組織損傷；再處理腹腔內(nèi)臟脫出。

8.男性，30歲，右大腿被木棍擊傷4小時(shí)，大腿外側(cè)局部腫脹、疼桶，觸痛明顯，運(yùn)動(dòng)正常。請(qǐng)作出診斷，并簡述早期處理措施。

答案：該傷應(yīng)診斷為右大腿外側(cè)軟組織挫傷。早期處理可用局部冷敷，制動(dòng)，口服云南白藥等。12小時(shí)后可熱敷或紅外線治療。

1.40歲男性病人，翻砂工，腰背痛3年，與氣候無關(guān)。無明顯外傷史，休息時(shí)癥狀減輕或消失，勞累時(shí)加重，彎腰活動(dòng)受限，腰部過伸或輕叩時(shí)疼痛減輕。檢查：腰部外觀及活動(dòng)范圍均尚正常，腰部兩側(cè)相當(dāng)于棘突兩旁骶棘肌處輕度肌張力增強(qiáng)及壓痛，下肢無異常。試述診斷及治療。

答案：40歲男性病人，翻砂工，有慢性損傷的職業(yè)史。無明顯外傷史，腰背痛休息時(shí)癥狀減輕或消失，勞累時(shí)加重，腰部過伸或輕叩時(shí)疼痛減輕，腰部兩側(cè)相當(dāng)于棘突兩旁骶棘肌處輕度肌張力增強(qiáng)及壓痛，故診斷為腰部慢性損傷的可能性較大。治療：①制動(dòng)：適當(dāng)休息，使用腰圍；②理療、按摩；③局部注射腎上腺皮質(zhì)激素；④非甾體抗炎藥；⑤手術(shù)治療；⑥防治結(jié)合：定時(shí)改變姿勢，訓(xùn)練腰部肌力量，注意搬抬時(shí)的姿勢。

第二篇：骨科病例討論記錄

病例討論記錄

時(shí)間：*年*月*日 地點(diǎn)：骨二科醫(yī)生辦公室 主持人：***主任

參加人員：***副主任醫(yī)師、***主治醫(yī)師、***醫(yī)師、***醫(yī)師及骨二科其他醫(yī)護(hù)人員。

討論目的：進(jìn)一步治療方案。

患者***，女，19歲，不慎被車輪絞傷右足跟急診入院。入院查體見：右足跟有一斜形長約1.5㎝*7㎝的斜形傷口，深達(dá)跟骨，跟腱，呈馬尾樣抽出斷裂，傷口邊緣不整，皮膚擦傷，傷口中度污染。入院診斷：右跟腱斷裂。入院后急診在硬外麻醉下行右跟腱清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后抗感染治療，傷口出現(xiàn)2㎝*3㎝大小，皮膚發(fā)黑壞死，針對(duì)皮膚壞死是否清創(chuàng)后會(huì)出現(xiàn)跟腱外露壞死，是否需要皮瓣修復(fù)術(shù)。

***醫(yī)師發(fā)言：右跟部挫裂，跟腱挫斷，現(xiàn)傷口出現(xiàn)皮膚壞死，需將壞死組織清除，必然導(dǎo)致跟腱外露，需行皮瓣修復(fù)術(shù)。

***主治醫(yī)師發(fā)言：創(chuàng)面清創(chuàng)后出現(xiàn)皮膚缺損，跟腱外露可行局部轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)，如腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣，小腿內(nèi)側(cè)皮瓣。

***主任發(fā)言：定于9月10日在硬外麻醉下行右足跟內(nèi)口清創(chuàng)跟腱外露，局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面術(shù)。

***醫(yī)院 *年*月*日

第三篇：骨科骨盆骨折疑難病例討論范文

骨科疑難病例討論(骨盆骨折)時(shí)間：2014年7月7日

地點(diǎn):骨科護(hù)士辦公室

主持人:~~~

參加人員：~~~~~~~~及骨科全體護(hù)理人員

護(hù)士長 ：最近我們科收治了一位骨盆骨折的患者17床馮華，患者病情較復(fù)雜，為了提高我們的護(hù)理水平，今天我們?cè)谧o(hù)理部及各位護(hù)士長的支持下，進(jìn)行一次疑難病例討論，潛在的護(hù)理問題可能預(yù)想不到，希望大家暢所欲言，發(fā)表己見，也希望各位護(hù)士長就這個(gè)病人的護(hù)理多提寶貴建議。

責(zé)任護(hù)士介紹病情：

患者馮華，女，60歲，因車禍傷及頭部及骨盆等處疼痛活動(dòng)受限半小時(shí)，于2014年06月29日17時(shí)39分收入院?；颊哂善杰囃迫氩》浚轶w：T37.0℃ P66次/分 R19次/分 BP96/63mmhg，患者老年女性，神志清，痛苦貌，于半小時(shí)前因車禍撞傷頭部及骨盆等處，傷后昏迷約1—2分鐘，醒后對(duì)受傷過程不能回憶，感傷處疼痛，頭部及左膝部皮破出血，骨盆活動(dòng)受限，無麻木，無惡心嘔吐，無胸悶憋氣，無肢體抽搐，無腹痛腹脹，無大小便失禁，舌質(zhì)淡紅、苔薄白、脈弦，既往體健，無藥物及食物過敏史，無家族遺傳病史，現(xiàn)場未做特殊處理急來診，在急診行頭部及下腹部CT檢查，示：

1、右額部皮下軟組織腫脹

2、骶骨、左側(cè)恥骨上下支多發(fā)骨折并周以骨盆骨折圍軟組織腫脹

3、恥骨聯(lián)合分離，逐以骨盆骨折收入我科行進(jìn)一步治療。

入院后給予骨科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理，清淡飲食，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低流量氧氣吸入，持續(xù)導(dǎo)尿Q2h放尿，色淡黃，密切觀察神志瞳孔、血壓、脈搏、呼吸變化，氣墊床防褥瘡治療，完善各輔助檢查，給予

抗炎補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，口服活血化瘀、止痛藥物，給予耳穴壓豆

(神門、交感、腎上腺)，以安神止痛。6月30日患者神志清、精神可，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，訴疼痛減輕，納眠可，感腹脹，無

大便，導(dǎo)尿持續(xù)通暢，量適中，色淡紅，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，血壓維持在93—115/58—65mmhg之間，持續(xù)低流量吸氧，持續(xù)氣墊床治療，雙

下肢活動(dòng)好，遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)好，7月1日患者神志清，精神可，訴疼

痛減輕，納眠可，二便調(diào)，各生命體征平穩(wěn)，選用桃紅四物湯合五苓

散加減中藥湯劑口服，以活血化瘀、行氣止痛。現(xiàn)為入院第8天，患

者神志清、精神可，雙下肢活動(dòng)好、遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)好，皮膚完好，無

破損，持續(xù)導(dǎo)尿通暢，色淡黃，大便調(diào)，納可，持續(xù)氣墊床治療，病

情穩(wěn)定。

綜觀諸證，本病屬祖國醫(yī)學(xué)骨折、筋傷之討論范疇，患者因外

傷致筋骨受損，血溢脈外，淤阻脈絡(luò)，則見腫脹；筋骨不固，骨斷不

支，則見活動(dòng)受限；舌質(zhì)淡紅、苔薄白、脈弦屬氣滯血瘀初期之征象，病位在筋骨，證屬氣滯血瘀，治宜給予復(fù)位固定，治則給予活血化瘀、消腫止痛，續(xù)筋接骨之劑治療，預(yù)后良好。

護(hù)士長：針對(duì)該病人有哪些護(hù)理診斷？

責(zé)任護(hù)士：

1、疼痛：與骨折有關(guān)

2、焦慮、恐懼：與對(duì)疾病的不了解有關(guān)

3、軀體移動(dòng)障礙：軀體疼痛有關(guān)

4、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床，局部組織受壓有關(guān)

5、便秘：與長期臥床，腸蠕動(dòng)減弱有關(guān)

6、自理缺陷：與肢體活動(dòng)受限有關(guān)

7、潛在并發(fā)癥：（足下垂、肢體血液循環(huán)障礙、泌尿系感染、肺部感

染）

護(hù)理措施：

1、疼痛的護(hù)理：（1）在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作要輕柔、準(zhǔn)確，防

止粗暴劇烈，引起或加重病人的疼痛（2）如治療護(hù)理必須移動(dòng)病人

時(shí)，應(yīng)事先向病人說明必要性，取得病人配合。在移動(dòng)過程中，對(duì)損

傷部位重點(diǎn)托扶保護(hù)，緩慢移至舒適體位，爭取一次性完成（3）可

應(yīng)用耳穴壓豆止痛，疼痛劇烈時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛劑，并觀察用藥后的反應(yīng)

2、焦慮、恐懼的護(hù)理：（1）熱情接待病人，介紹病區(qū)環(huán)境、醫(yī)務(wù)人

員，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，創(chuàng)建安靜舒適的生活環(huán)境（2）對(duì)病人進(jìn)

行有針對(duì)性的衛(wèi)生宣傳，簡單介紹病情和救治成功的病例、醫(yī)院救治的經(jīng)驗(yàn)及傷病良性轉(zhuǎn)歸的可能，使病人建立安全感。

3、軀體移動(dòng)障礙的護(hù)理：（1）協(xié)助臥床患者洗漱、進(jìn)食、排泄等（2）

移動(dòng)病人軀體時(shí)，動(dòng)作穩(wěn)、準(zhǔn)、輕，以免加重肢體損傷（3）告訴病

人疾病康復(fù)的過程，使病人心中有數(shù)，增強(qiáng)自理信心（4）指導(dǎo)患者

有效的功能鍛煉（5）指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者做力所能及的自理活動(dòng).4、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)的護(hù)理：（1）勤翻身，臥床病人每2小時(shí)

翻身1次.（2）正確實(shí)施按摩：平臥時(shí)，將手放入臀下，掌心向下向

上均可。充分感受皮膚溫度和受壓力情況，并上按摩皮膚5分鐘，每20分鐘重復(fù)一次。

（3）床褥要透氣，軟硬適中、吸水性好，可用氣墊床、床單應(yīng)為純

棉，床單保持平整、干燥、清潔、無皺折、渣屑（4）氣墊床充氣軟

硬要適度，過度充氣反而可使皮膚受壓增加。為病人更換床單時(shí)應(yīng)防

止拖、拉、拽，以防損壞皮膚.（4）溫水擦浴每天1—2次，擦洗時(shí)

不可用刺激性強(qiáng)的清潔劑，不可用力擦拭，以防損傷皮膚。

5、便秘的護(hù)理：（1）注意使食物易于消化和吸收，忌辛辣食品等.既

要營養(yǎng)豐富，又要容易消化及通便，忌食山芋、糯米等易脹氣或不消

化食物，宜多吃水果、蔬菜。（2）在全身癥狀明顯的時(shí)候，應(yīng)給予

介于正常飲食和半流質(zhì)飲食之間所謂軟飯菜，供給的食物必須少含渣

滓，便于咀嚼和消化，烹調(diào)時(shí)須切碎煮軟，不宜油煎、油炸。（3）臥

床病人活動(dòng)少，腸蠕動(dòng)減弱，再加上飲水減少，就很容易引起大便秘

結(jié)，應(yīng)多飲水.。

6、自理缺陷的護(hù)理：（1）在生活上熱情關(guān)心病人，盡量滿足病人的生活要求，取得病人的信任和依賴.（2）做好病室、病床、口腔及皮膚的清潔衛(wèi)

生工作，定期為病人擦浴、洗頭、剪指甲、更換衣服床單，使病人感

到舒適.（3）對(duì)長期臥床病人，定時(shí)翻身、按摩、做好皮膚護(hù)理.（4）

注意調(diào)節(jié)飲食，加強(qiáng)營養(yǎng).（5）積極鼓勵(lì)、協(xié)助病人功能鍛煉和生活

訓(xùn)練，使其早日能夠生活自理.7、并發(fā)癥護(hù)理：（1）在膝外側(cè)墊棉墊以避免膝關(guān)節(jié)外側(cè)處受壓用足底托板或沙袋將足底墊起以保持踝關(guān)節(jié)于功能位每天主動(dòng)屈伸踝關(guān)節(jié)并做足背屈伸活動(dòng)。（2）使用壓力治療儀，加強(qiáng)下肢血液循環(huán)（3）指導(dǎo)患者多飲水防止泌尿系感染（4）指導(dǎo)患者有效咳嗽，做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，防止肺部感染

護(hù)士長：骨盆骨折多合并失血性休克，遇到此類患者應(yīng)嚴(yán)密觀察，盡早處理，應(yīng)采取哪些護(hù)理措施?

主管護(hù)師：

1、取平臥位，禁止搬動(dòng)，避免和減少加重?fù)p傷和出血

2、迅速建立兩條以上靜脈通路，快速的補(bǔ)液、補(bǔ)血，增加有效循環(huán)血量

3、迅速止血、止痛是搶救的關(guān)鍵，多數(shù)骨盆骨折的病人是失血性休克，因此，有效的止血,及時(shí)進(jìn)行骨折復(fù)位固定，可以減少骨折端的活動(dòng)，防止血管的進(jìn)一步損傷,同時(shí)可以減輕疼痛，為下步治療提供條件

4、密切觀察生命體征及時(shí)改善缺氧。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15min 觀測體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，留置導(dǎo)尿，詳細(xì)記錄，如發(fā)現(xiàn)休克征象，立即匯報(bào)醫(yī)生，配合搶救。

5、注意保暖

護(hù)士長：該患者長期臥床，容易形成下肢靜脈血栓，對(duì)預(yù)防靜脈血栓，我們?cè)搼?yīng)該采取哪些護(hù)理措施？

1、臥床期間定時(shí)進(jìn)行下肢肢體的被動(dòng)按摩。

2、避免在同一部位，同一靜脈反復(fù)穿刺，尤其是使用刺激性藥物更要謹(jǐn)慎。

3、注意患者雙下肢有無色澤改變，水腫，和肌肉有無深壓痛，如有及時(shí)通知醫(yī)生。

4、適當(dāng)服用活血化瘀或抗凝藥物。

5、可應(yīng)用壓力治療儀，促進(jìn)血液循環(huán)，防止靜脈血栓形成 護(hù)士長:下面介紹一下健康教育

護(hù)士:

1、心理護(hù)理：給予心理安慰，精神支持，減輕其焦慮恐懼

2、體位：取平臥位，并告知家屬注意保持床鋪整潔，皮膚清潔干燥，定時(shí)給患者按摩骶尾部，防止壓瘡發(fā)生

3、功能鍛煉：指導(dǎo)床上有效適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，長期臥床病人需練習(xí)深呼吸，進(jìn)行肢體的等長舒縮，每天多次，每次15—20分鐘，幫助患者活動(dòng)關(guān)節(jié)

4、預(yù)防墜積性肺炎，鼓勵(lì)有效咳嗽，深呼吸

5、防止泌尿系感染：告知患者多飲水，起到自然沖洗尿路的作用

6、安全指導(dǎo)：加好床檔，防止墜床

7、飲食指導(dǎo)：告知患者骨折早期飲食宜清淡，多食富含維生素、纖維素的食物，多飲水，從而預(yù)防便秘

護(hù)士長：最后說一下骨盆骨折詳細(xì)的功能鍛煉

1、不影響骨盆完整的骨折第2周后開始鍛煉

（1）踝泵練習(xí)：用力、緩慢、全范圍反復(fù)屈伸踝關(guān)節(jié)（2）股四頭肌等長練習(xí)，在不增加疼痛的前提下盡可能多做，可避免肌肉萎縮，同時(shí)促進(jìn)下肢血液循環(huán)（3）床外股四頭肌肌力練習(xí)：將原坐位改為仰臥位。于雙膝下墊枕以使髖微屈，雙小腿懸于床外，踝部以沙袋作為負(fù)荷，踢腿至膝伸直位，緩慢放下（4）同時(shí)強(qiáng)化上肢肌力，維持身體基本的素質(zhì)，為體位轉(zhuǎn)移和下地扶拐行走等做準(zhǔn)備

2、傷后3—4周必須醫(yī)生確定骨折開始愈合后方可練習(xí)

（1）開始輕柔的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí):必須在床上仰臥進(jìn)行，同時(shí)必須保證輕柔、緩慢、主動(dòng)動(dòng)作，不可勉強(qiáng)進(jìn)行，整個(gè)過程控制在無或微痛范圍內(nèi)，先練習(xí)髖關(guān)節(jié)屈伸，再練習(xí)內(nèi)外旋，最后練習(xí)外展內(nèi)收（2）開始直抬腿練習(xí):盡量伸直膝關(guān)節(jié)后直腿抬高至足跟離床15cm處，保持至力竭為1次（3）開始后抬腿練習(xí): 盡量伸直膝關(guān)節(jié)后直腿抬高至足尖離床5cm處，保持至力竭為1次

護(hù)士長：針對(duì)該病人我們還應(yīng)有哪些護(hù)理措施？請(qǐng)護(hù)士長們多提寶貴意見

護(hù)士長：通過今天的討論學(xué)習(xí)使我們加深了對(duì)骨盆骨折病人的護(hù)理，從而提高了我們的業(yè)務(wù)水平，為今后的工作積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)，感謝護(hù)理部及各位護(hù)士長的寶貴意見！

第四篇：外科學(xué)病例分析

病案分析

某女，65歲，因右下腹痛并自捫及包塊5小時(shí)而急診入院，伴有腹脹、嘔吐不適，既往無類似發(fā)病史。體檢：T 37．8℃，P 98次／分，R 20次／分，BPl05／70mmHg，腹部查體：腹軟，未見胃腸型蠕動(dòng)波，肝脾肋下未及，于右側(cè)腹股溝區(qū)可捫及一圓形腫塊，約4x3cm

9大小，有壓痛、界欠清，且腫塊位于腹股溝韌帶外下方。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 5.OxlO／L，N78％，尿常規(guī)正常。試述診斷及其依據(jù)，處理原則。答案要點(diǎn)：最可能的診斷是嵌頓性股疝。

依據(jù)： ①右下腹痛并自捫及包塊6小時(shí)；②有腹 脹嘔吐，類似腸梗阻表現(xiàn)；③有輕度毒性反應(yīng)或是中毒反應(yīng)，如T 37．8℃，P101次每分，細(xì)胞中性分類78％；④腹股溝區(qū)包塊位于腹股溝韌帶外下方，即股管處。

處理原則： 應(yīng)予急診手術(shù)治療，由于嵌頓時(shí)間短，局部癥狀輕，中毒反應(yīng)輕，估計(jì)疝內(nèi)容物尚未至絞窄壞死，術(shù)式為疝囊高位結(jié)扎及McVay疝修補(bǔ)術(shù)，或者采用無張力疝修補(bǔ)術(shù)。由于嵌頓時(shí)間短，未致水電解質(zhì)失衡，術(shù)前僅需做一般性處理即可

病案分析

1．45歲男性，高山滑雪時(shí)身體失去平衡，摔至雪道兩旁木護(hù)欄上，出現(xiàn)昏迷。人院后查：血壓70／30mmHg，脈搏112次／分，顏面蒼白，四肢濕冷，神志模糊。腹腔穿刺抽到不凝血。試述搶救治療原則和措施。答案要點(diǎn)：積極抗休克治療，重點(diǎn)檢查有無腦胸腹的合并傷。腹腔穿刺已證實(shí)有腹腔內(nèi)出血，在積極抗休克治療的同時(shí)盡早行剖腹探查術(shù)。剖腹探查應(yīng)先迅速控制明顯出血點(diǎn)；根據(jù)受傷情節(jié)和體征，最懷疑哪個(gè)臟器就先探查哪個(gè)臟器；凝血塊附著處一般為出血處；控制出血后按順序系統(tǒng)、有序地探查，以決定有效、適宜的術(shù)式，減輕創(chuàng)傷，縮短手術(shù)及低血壓時(shí)間。2．一中年男性不慎從飛馳的汽車上摔下，傷后自覺呼吸困難伴左季肋部疼痛，被人急送至醫(yī)院。入院后檢查：血壓80／55mmHg，脈搏108次／分，呼吸28次／分，神志清，面色蒼白、四肢濕冷；氣管向右側(cè)移位，左側(cè)胸廓飽滿，捻發(fā)音（+），并可觸及骨擦感，叩診濁音，左側(cè)呼吸音減弱，心律齊；腹部稍膨隆，腹式呼吸減弱，全腹壓痛，以左上腹為甚，伴反跳痛，肝濁音界無縮小，左腎區(qū)叩擊痛（+），移動(dòng)性濁音（+），腹穿抽出不凝血?；?yàn)檢查：Hb78g／L，WBC 13．5×109／L；尿常規(guī)：RBC30～50／HP。試述（1）此病人的診斷是什么？（2）診斷依據(jù)

（3）搶救治療原則。答案要點(diǎn)：（1）診斷

復(fù)合傷閉合性胸外傷： 肋骨骨折、血?dú)庑?/p>

閉合性腹外傷： 脾破裂、左腎挫裂傷 失血性休克

（2）診斷依據(jù)

閉合性胸外傷 肋骨骨折、血?dú)庑兀簹夤芟蛴覀?cè)移位，左側(cè)胸廓滿，捻發(fā)音（+），并可觸及骨擦感，叩診濁音，左側(cè)呼吸音減弱。

脾破裂：腹式呼吸減弱，全腹壓痛，以左上腹為甚，伴反跳痛，移動(dòng)性濁音（+），腹穿抽出不凝血。化驗(yàn)檢查：Hb78g／L。左腎挫裂傷：左腎區(qū)叩擊痛（+），尿常規(guī)：RBC30～50／HP。

失血性休克：血壓80／55mmHg，脈搏108次／分，面色蒼白、四冷；

（3）搶救治療原則：在積極輸血補(bǔ)液抗休克的同時(shí)行胸腔閉式引流術(shù)后急診行剖腹探查術(shù)。

【病例分析】

1． 12歲女病人，發(fā)熱(體溫38—39℃)四天，伴有咳嗽、全腹疼痛。檢查右下肺有濕羅音，全腹輕度腹脹，腹肌緊張、壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱。腹腔穿刺抽出稀薄無臭味膿汁。該病人最可能的診斷是什么?簡述治療方案。答案要點(diǎn)：診斷為肺內(nèi)感染，合并原發(fā)性腹膜炎。治療包括：采取半臥位；腹脹或嘔吐明顯者可禁食和胃腸減壓；糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂；補(bǔ)充熱量和營養(yǎng)；應(yīng)用青霉素類或頭孢菌素等抗生素；對(duì)于中毒休克癥狀重或經(jīng)保守治療腹膜炎無局限趨勢者，可考慮手術(shù)。2． 患者，男性，35歲。主因腹痛兩天入院?；颊邇商烨盁o明顯誘因感上腹部疼痛不適，呈持續(xù)性鈍痛，無放射痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物一次，當(dāng)時(shí)自行口服胃藥（具體不詳），腹痛不緩解。后腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹部，持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重，無腹脹、腹瀉，無腰痛、血尿，不發(fā)熱。今日腹痛漫延至全腹伴發(fā)熱(體溫38℃)。為進(jìn)一步治療來我院就診。既往體健，否認(rèn)外傷手術(shù)史及傳染病史。查體：急性病容，步入病室，神清合作，言語清，被動(dòng)蜷曲體位。皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大。頸部軟，氣管居中，甲狀腺不腫大；雙肺呼吸音清，無啰音，心臟各聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，肝脾肋下未及，全腹壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），以右下腹為著，未捫及包塊，雙腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音未叩出，腸音弱。神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。余（—）。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：9血常規(guī)WBC21.5╳10/L、N80%，腹部透視：腹部見數(shù)個(gè)小氣液平面。問題：

（1）此病人的診斷是什么？

（2）診斷依據(jù)？

（3）鑒別診斷？

（4）請(qǐng)你提出治療計(jì)劃？ 答案要點(diǎn)：

（1）急性彌漫性腹膜炎：急性闌尾炎穿孔。（2）診斷依據(jù)：

病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴全腹痛病史。查體：全腹壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），以右下腹為著，未捫及包塊，腸音弱。

9化驗(yàn)：血常規(guī)WBC21.5╳10/L、N80%，（3）鑒別診斷、①胃、十二指腸潰瘍急性穿孔：多有潰瘍病史，突發(fā)上腹劇痛并迅速擴(kuò)展至全腹，全腹腹膜炎，板狀腹，肝濁音界縮小或消失。腹部透視見膈下游離氣體。該病人現(xiàn)癥狀、體征以右下腹部為主，無板狀腹。膈下無游離氣體，可排除此診斷可能。

②右輸尿管結(jié)石：此病表現(xiàn)為右側(cè)腰腹痛，陣發(fā)性絞痛劇烈，伴會(huì)陰部及大腿根部放散痛，右腎區(qū)叩擊痛陽性，尿常規(guī)中有潛血或紅細(xì)胞。該病人無腰痛、血尿，腎區(qū)無叩擊痛，可除外此診斷可能。

③急性胰腺炎；多于飽餐或酒后發(fā)病，突發(fā)左上腹痛伴左腰背部放散痛，腹脹、嘔吐，上腹部可有腹膜炎體征，血、尿淀粉酶升高，B超、CT可發(fā)現(xiàn)胰腺邊緣模糊、胰周積液。此病人與胰腺炎不符。

④急性膽囊炎：多于油膩飲食后發(fā)病，右上腹陣發(fā)性絞痛，伴右肩背部放散痛，查體右上腹壓痛，可有腹膜炎體征。莫菲氏征陽性，有時(shí)捫及腫大的膽囊。B超可發(fā)現(xiàn)膽囊腫大、壁厚、周圍滲液。此病人表現(xiàn)及體征與急性膽囊炎不符，可基本除外此診斷可能。必要時(shí)查B超。

(4)治療：術(shù)前準(zhǔn)備，急診行剖腹探查闌尾切除腹腔沖洗引流術(shù)，術(shù)后抗炎補(bǔ)液營養(yǎng)支持對(duì)癥治療。

【病例分析題】

1.女性，35歲：。有近8年的空腹或夜間上腹部燒灼痛，進(jìn)食后疼痛好轉(zhuǎn)。近來自覺癥狀加重。6小時(shí)前病人進(jìn)食后突感上腹部刀割樣劇痛很快延及全腹，伴有惡心、嘔吐。體檢：腹式呼吸消失，板狀腹，全腹壓痛、反跳痛，肝濁音界消失，移動(dòng)性濁音(+)，腸鳴音消失。試述初步診斷、首選檢查方法、鑒別診斷及治療原則。

答案要點(diǎn)：該病人最可能的診斷是十二指腸潰瘍急性穿孔伴彌漫性腹膜炎。首選的檢查方法是立位腹部透視或攝片。需與急性膽囊炎、急性胰腺炎和急性闌尾炎等鑒別。該病人癥狀體征嚴(yán)重，宜行手術(shù)治療，手術(shù)應(yīng)給予積極準(zhǔn)備，包括胃腸減壓、輸液以糾正水電解質(zhì)失衡。手術(shù)以穿孔修補(bǔ)、腹腔引流為宜。

2.患者，男性，30歲。因反復(fù)上腹部不適五年，嘔吐四天入院?；颊呷朐呵拔迥隉o明顯誘因自覺上腹部燒灼樣疼痛不適，伴有返酸、噯氣，疼痛多于餐前發(fā)作，進(jìn)食后或口服抗酸藥物后腹痛可緩解，伴有夜間痛。后上腹痛反復(fù)發(fā)作，以冬春季節(jié)好發(fā)，曾在市內(nèi)某醫(yī)院就診，查上消化道鋇餐提示十二指腸球部變形，未經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療。近一年來腹痛發(fā)作較頻繁，緩解期明顯縮短。四天前進(jìn)食后感上腹脹，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為宿食，有腐敗酸臭味，無苦味，經(jīng)應(yīng)用解痙制酸藥不緩解。每次嘔吐量均較大，約為1000 ml左右，吐后上腹部飽脹稍緩解，被他人送入我院。發(fā)病來，無嘔血、黑便，不發(fā)熱，睡眠尚可。既往體健，否認(rèn)外傷手術(shù)史。無藥物過敏史。查體：血壓100/60mmHg，脈搏100次/分，營養(yǎng)不良、消瘦貧血貌，扶入病室，神清合作，言語清晰。皮膚鞏膜無黃染，皮膚彈性消失，淺表淋巴結(jié)不腫大。頸部軟，氣管居中，甲狀腺不腫大；雙肺呼吸音清，無啰音，心臟各聽診區(qū)未聞及病理性雜音。舟狀腹，上腹可見胃型及蠕動(dòng)波，上腹部壓痛（+），反跳痛（-），肌緊張（-）未及包塊，移動(dòng)性濁音（-），胃區(qū)振水音（+）腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。余（-）。實(shí)驗(yàn)

9室及輔助檢查：血常規(guī)WBC8.5╳10/L、Hb90g/L X線鋇餐檢查：胃擴(kuò)大，張力減低，24小時(shí)后胃內(nèi)仍有鋇劑存留。

問：(1).你認(rèn)為此病人的診斷是什么？

(2).有何依據(jù)？

(3).需和哪些疾病鑒別？如何鑒別？

(4).提出治療計(jì)劃？ ？（1）診斷：十二指腸球部潰瘍伴瘢痕性幽門梗阻。

（2）依據(jù)：病史：典型的餐前痛、夜間痛、餐后緩解病史；有季節(jié)性、規(guī)律性；嘔吐宿食，不含膽汁；查體：營養(yǎng)不良、消瘦貧血貌，皮膚彈性消失。舟狀腹，上腹可見胃型及蠕動(dòng)波，上腹部壓痛（+），胃區(qū)振水音（+）；輔查：血常規(guī)Hb90g/L，X線鋇餐檢查：胃擴(kuò)大，張力減低，24小時(shí)后胃內(nèi)仍有鋇劑存留。既往上消化道鋇餐提示十二指腸球部變形。透視見膈下游離氣體。

（3）十二指腸球部潰瘍須和胃潰瘍、胃癌鑒別。

瘢痕性幽門梗阻須和痙攣性幽門梗阻、十二指腸球部以下的梗阻性病變、胃幽門腫瘤所致梗阻鑒別。

①胃潰瘍：表現(xiàn)為餐后痛，進(jìn)食不緩解，反而加重疼痛，鋇餐可見胃內(nèi)龕影等。此病人表現(xiàn)與上述不符，故可基本除外該診斷。必要時(shí)查胃鏡。

②胃癌：可有非特異性的上腹部不適表現(xiàn)，一般疼痛無季節(jié)性、規(guī)律性，且病程較短。本病人疼痛有季節(jié)性、規(guī)律性，病史長達(dá)五年，X線鋇餐未見胃內(nèi)病變，不支持胃癌的診斷。③痙攣性幽門梗阻：系活動(dòng)潰瘍引起，梗阻為間歇性，應(yīng)用解痙制酸藥可緩解。此病人梗阻為持續(xù)性，應(yīng)用解痙制酸藥不緩解。故可基本除外該診斷。

④十二指腸球部以下的梗阻性病變： 胰頭癌、十二指腸腫瘤、十二指腸淤滯癥也可引起上消化道梗阻，但其嘔吐物含膽汁，與本病人明顯不同，可除外該診斷。⑤胃幽門部腫瘤所致梗阻：病程較短，胃擴(kuò)張輕。前面已于胃癌相鑒別。

（4）治療應(yīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備，包括禁食、胃腸減壓、洗胃、糾正貧血和水電解質(zhì)平衡紊亂、改善營養(yǎng)狀態(tài)。擇期行胃大部切除術(shù)解除梗阻，消除病因。 【病例分析題】

男性，25歲，腹痛2天急診入院?；颊哂?8小時(shí)前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來未進(jìn)食，亦未排便排氣，尿少，不覺發(fā)燒。三年前曾作過闌尾切除術(shù)。

查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg，脈搏132次/分，體溫37.5℃，皮膚無黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過水音。

輔助檢查：血紅蛋白160g/L，白細(xì)胞10.6×109/L，尿常規(guī)陰性。腹部透視有多個(gè)液平面。

（1）診斷及診斷依據(jù)？

（2）鑒別診斷？

（3）進(jìn)一步檢查？

（4）治療原則？

答案：

（1）診斷及診斷依據(jù)：

診斷 急性腸梗阻（機(jī)械性，粘連性，低位）

診斷依據(jù)：急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進(jìn)；腹脹，嘔吐；停止排便與排氣：有腹部手術(shù)史：腹透有多個(gè)液平面

（2）鑒別診斷：

急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無腹瀉

輸尿管結(jié)石：持續(xù)時(shí)間不會(huì)太長，尿（-）等

其他外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等

（3）進(jìn)一步檢查：

尿常規(guī)及沉渣鏡；B 超；血酸堿度及電解質(zhì)

（4）治療原則：

禁食，胃腸減壓，抗生素；輸液，糾正脫水及酸中毒；手術(shù)治療

【病例分析題】

女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時(shí)，于2007年3月12日入院患者于入院前24小時(shí)，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服654-2等對(duì)癥治療，未見好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無膿血，體溫37-38.5℃，來我院急診，查便常規(guī)陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發(fā)熱38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來就診，查血象WBC21×109/L，急收入院。

既往體健，無肝腎病史，無結(jié)核及疫水接觸史，無藥物過敏史。月經(jīng)史13（1/27-28），末次月經(jīng)2001.2.25.查體：T38.7℃，P120次/分，BP 100/70mmHg，發(fā)育營養(yǎng)正常，全身皮膚無黃染，無出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無包塊，全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)周圍為著，無明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。輔助檢查：Hb 162g/L，WBC 24.6×109/L，中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(guī)（-），大便常規(guī)：稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。

（1）診斷及診斷依據(jù)？

（2）鑒別診斷？

（3）進(jìn)一步檢查？

（4）治療原則？ 答案：

（1）診斷及診斷依據(jù)

診斷：急性闌尾炎（化膿性）

診斷依據(jù)：轉(zhuǎn)移性右下腹痛；右下腹固定壓痛、反跳痛；發(fā)熱，白細(xì)胞增高

（2）鑒別診斷：急性胃腸炎、菌痢；尿路結(jié)石感染；急性盆腔炎

（3）進(jìn)一步檢查：復(fù)查大便常規(guī)，血常規(guī);B 超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài)

(4)治療原則;抗感染治療；開腹探查、闌尾切除術(shù)。

【病例分析題】

女性，49歲，大便次數(shù)增加、帶血3個(gè)月。3月前無明顯誘因，排便次數(shù)增多，3-6 /天，不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無明顯腹脹及惡心嘔吐。無發(fā)熱，進(jìn)食可。近來明顯乏力，體重下降約4kg.為進(jìn)一步診治收入院。既往體健，家族中無類似疾病患者。

查體：T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg一般狀況稍差，皮膚無黃染，結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺無明確病變。腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無壓痛，無肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約4×8cm2質(zhì)韌包塊，可推動(dòng)，邊界不清，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。輔助檢查：大便潛血（+），血WBC4.6×109/：，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL.（1）診斷及診斷依據(jù)？

（2）鑒別診斷？

（3）進(jìn)一步檢查？

（4）治療原則？

答案：

（1）診斷及診斷依據(jù)

診斷 結(jié)腸癌

診斷依據(jù)：排便習(xí)慣改變，便次增加；暗紅色血便，便潛血（+）；右下腹腫塊伴消瘦、乏力

（2）鑒別診斷：炎癥性腸病；回盲部結(jié)核；阿米巴痢疾

（3）進(jìn)一步檢查：鋇劑灌腸造影；結(jié)腸鏡檢；腹部B超

（4）治療原則：病理證實(shí)后行根治性手術(shù)；輔助化療

【病例分析題】

1.簡要病史：女性,50歲,腹脹伴輕度黃疸半年，大量嘔血1天。你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)問應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容 ？ 診斷：疾病：肝硬變門脈高壓，食管靜脈曲張破裂出血

答案：

問診內(nèi)容（1）現(xiàn)病史

根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 ○1嘔血的性質(zhì)、量、次數(shù) ○2是否伴有頭暈、心悸、乏力、出汗及黑便等 ○3肝炎、肝硬化病史及飲酒史，血吸蟲病史

④發(fā)病后有無食欲減退、二便顏色變化、皮膚瘙癢、體重改變 ⑤此次發(fā)病之誘因（2）診療經(jīng)過

①原有疾患(肝病)診療情況 ② 此次發(fā)病后處理經(jīng)過 ③ 是否做過上消化道造影 相關(guān)病史

(1)胃部疾病史(2)膽道疾病史(3)藥物過敏史

2.男性，57歲．左季肋部被汽車撞傷5小時(shí)，口渴、心悸、頭暈1小時(shí)。

患者5小時(shí)前被汽車撞中左季肋部，當(dāng)時(shí)疼痛劇烈，即至醫(yī)院就診。診斷為左胸肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺好轉(zhuǎn)，1小時(shí)前覺全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，口渴、煩燥。

查體：T 37.0℃，P 110次/分，Bp 92/60mmHg。神清，面色蒼白，心肺（-）左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動(dòng)性濁音(±)，腸鳴音可聞，弱?；?yàn)：Hb 80g/L，WBC 90×10/L。

要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

答案:

1、診斷及診斷依據(jù)：

(1)診斷:脾破裂，①腹腔內(nèi)出血；②左胸肋骨骨折。

（2）診斷依據(jù) ：①左季肋部外傷史，胸片證實(shí)肋骨骨折；②腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀，腹腔內(nèi)出血體征。

2、鑒別診斷：

（1）單純肋骨骨折及軟組織挫傷。（2）其他腹腔臟器損傷：肝、小腸。（3）血胸。

3、進(jìn)一步檢查：

（1）腹部B超，腹部平片。

（2）胸片。

（3）腹腔穿刺。

4、治療原則：

（1）嚴(yán)密觀察病情，防止休克，必要時(shí)輸血。

（2）開腹探查：脾切除。

（3）條件許可對(duì)縫合裂口或脾部分切除術(shù)。

3.女性,54歲,鞏膜皮膚進(jìn)行性黃染一個(gè)月,陶土色大便10天。你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)問應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容? 答案：

1、診斷：疾?。汗Ｗ栊渣S疸

2、問診內(nèi)容:（1）現(xiàn)病史

根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

① 有無肝炎接觸史，藥物中毒史 ② 是否伴有腹痛或腰背痛及發(fā)熱史 ③ 是否伴有皮膚瘙癢，尿色發(fā)黃 ④ 食欲，體重和睡眠情況（2）診療經(jīng)過

① 內(nèi)科、傳染科診療情況 ② 影像學(xué)診斷情況（3）相關(guān)病史

① 肝膽系統(tǒng)疾病史 ②胃十二指腸病史 ③藥物過敏史

【病例分析題】

1.女患者，35歲，反復(fù)發(fā)作伴右上腹痛5年，本次發(fā)病三天，伴黃疸，超聲提示膽囊內(nèi)多個(gè)強(qiáng)光團(tuán)伴聲影，移動(dòng)（+），膽總管直徑1.0CM。

1)最可能的診斷是什么？

2)若行手術(shù)治療，術(shù)式是什么？

3)若術(shù)后兩周“T”管造影發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)殘石一枚，下一步處理方法有哪些？ 答案：

1）最可能的診斷是什么？ 膽囊結(jié)石，膽總管繼發(fā)結(jié)石

2）若行手術(shù)治療，術(shù)式是什么？

膽囊切除術(shù)，膽總管探察，取石T管引流術(shù)

3）若術(shù)后兩周“T”管造影發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)殘石一枚，下一步處理方法有哪些？ 有兩種方法：

留置T管至7周以后，經(jīng)T管竇道膽道道鏡取石;可行EST切開取石。

2.女性，55歲，右上腹持續(xù)疼痛一周，加重伴發(fā)熱一天． 患者一周前進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)右上腹隱痛，未予治療，昨天中午吃煎雞蛋后上述癥狀開始加劇，疼痛向右側(cè)腰背部放射，伴惡心，未吐。發(fā)熱38度左右，無畏寒，寒戰(zhàn)。大便稀，無膿血。小便正常。

既往無心肺疾患，無肝膽病史。

查體：T 38.5℃，P 90次/分，R 18次/分,BP 120/90mmHg。急性病容，表情痛苦，皮膚鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未及腫大。心肺檢查耒見異常．腹部未見胃腸型，右上腹局限性肌緊張，右肋下可及約5cm直徑大小之包塊邊緣，觸痛，Murphy征(+)。肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音較弱。

9輔助檢查：Hb 120g/L，WBC 16．2×10/L，N 89％。

要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

答案：

（1）診斷及診斷依據(jù)： 診斷：急性膽囊炎。

診斷依據(jù)：①發(fā)作性右上腹痛，向同側(cè)腰背部放射，伴發(fā)熱。②右肋下可及壓痛之包塊，局限性肌緊張，Murphy征(+)。③WBC上升，中性粒細(xì)胞增高。（2）鑒別診斷：

①胃擴(kuò)張，胃炎或穿孔。

②肝膿腫。

③急性胰腺炎。（3）進(jìn)一步檢查：

①腹告口B超、CT。

②血尿淀粉酶，肝功能。

③腹部立位x線片。（4）治療原則：

①抗感染，利膽治療。

②開腹探查：膽囊切除術(shù)。

③對(duì)癥治療。

3．女性，44歲，右上腹痛，伴黃疸發(fā)燒2天。你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)問如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容？

答案：

（1）診斷：疾?。耗懣偣芙Y(jié)石并發(fā)感染（2）問診內(nèi)容

現(xiàn)病史

根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

① 腹痛發(fā)作情況(部位，性質(zhì)是否向右肩部放射)② 是否伴有惡心、嘔吐、皮膚瘙癢和二便顏色改變 ③ 發(fā)熱類型、程度，是否伴有寒戰(zhàn) ④ 有無肝炎接觸史，藥物中毒史 診療經(jīng)過

① 急診診治情況 ② 血尿便與黃疸有關(guān)的檢查結(jié)果 ③ 影像學(xué)診斷情況

（3）相關(guān)病史

① 肝膽系統(tǒng)疾病史

② 有無上腹部手術(shù)史 ③ 藥物過敏史

【病例分析題】

1.簡要病史：男性，56歲，鞏膜、皮膚黃染一個(gè)月

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)問應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容? 答案：

（1）診斷：疾?。汗Ｗ栊渣S疸(胰頭癌)（2）問診內(nèi)容

現(xiàn)病史

根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

① 有無肝炎接觸史，藥物中毒史 ② 是否伴有腹痛或腰背痛 ③ 是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情況 ④ 是否伴有皮膚瘙癢、二便顏色 診療經(jīng)過

① 內(nèi)科、傳染科診療情況 ② 影像學(xué)診斷情況

（3）相關(guān)病史

① 肝炎、肝硬變史 ② 膽道疾病史

③ 藥物過敏史

2.男性,45歲,飽餐后突發(fā)上腹及腰背部疼痛6小時(shí) 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)問應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容? 答案：

（1）診斷：疾病：急性胰腺炎（2）問診內(nèi)容

現(xiàn)病史

根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

① 腹痛發(fā)作情況：部位及放射部位、性質(zhì)、程度 ② 有無進(jìn)食油膩飲食或飲酒史 ③ 是否伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸、腹脹 ④ 二便情況 診療經(jīng)過

① 內(nèi)科診治過程 ② 血常規(guī)、淀粉酶檢查結(jié)果 ③ 影像學(xué)診斷情況（3）相關(guān)病史

① 膽道系統(tǒng)疾患史 ② 胃炎和潰瘍病史

③ 酒精性肝病史及藥物過敏史

【病例分析題】

45歲男性患者，摔傷后左肘部疼痛、腫脹、畸形2小時(shí)。跌倒后左手掌著地。查體：肘后腫脹，肘后=角關(guān)系存在．上臂明顯縮短畸形。因病人不合作，未能進(jìn)行神經(jīng)及血管功能檢查。試提出患者診斷及鑒別診斷?為排除合并損傷需要著重進(jìn)行哪些物理檢查? 答案：病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鑒別要點(diǎn)：①肘關(guān)節(jié)脫位：肘后三角關(guān)系發(fā)生改變，彈性固定；②屈曲型肱骨髁上骨折：多為肘關(guān)節(jié)著地，肘后方可捫及骨折斷端。進(jìn)一步檢查：①前臂橈神經(jīng)功能及正中神經(jīng)功能檢查，需作伸腕檢查橈神經(jīng)是否損傷，對(duì)掌檢查正 中神經(jīng)是否損傷；②橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈檢查：了解肱動(dòng)脈是否發(fā)生危象。觀察前臂血循環(huán)、橈動(dòng)脈搏動(dòng)，了解有無橈動(dòng)脈損傷。

【病例分析】

男性，40歲，乘坐公共汽車，右腿擱在左大腿上，突遇車禍，向前沖撞倒地。右髖疼痛，活動(dòng)障礙。體檢發(fā)現(xiàn)右下肢短縮，呈屈曲內(nèi)收、內(nèi)旋畸形。應(yīng)首先考慮何種診斷?

答案： 診斷首先應(yīng)考慮右髖關(guān)節(jié)后脫位。從受傷時(shí)患肢的姿勢、受傷機(jī)制及臨床表現(xiàn)均提示該診斷。

【病例分析】

1．35歲男性患者，人院前4小時(shí)自3m高處摔下，臀部著地，傷后胸背部痛。查體:胸背部明顯腫脹、壓痛，后突畸形，雙下肢肌力O級(jí)，為軟癱，無感覺存在，損傷平面下無反射，X線顯示T11爆裂骨折，局部后突角為31°問：患者目前脊髓損傷程度?還需要哪些檢查?主要治療方案是? 答案：分析該患者損傷平面以下無感覺、運(yùn)動(dòng)及反射存在，說明仍處于脊髓休克期，不能判斷脊髓損傷程度，只有待休克期過后才能確定。還需行CT掃描和(或)MRI檢查，確 定椎管骨折塊侵占情況及脊髓損傷情況。在此過程中因損傷未超過8小時(shí)，可用甲基強(qiáng) 的松龍治療。患者為不穩(wěn)定性脊柱骨折，需手術(shù)治療穩(wěn)定脊柱。如推管存在壓迫，當(dāng)為不 完全性脊髓損傷時(shí)需間接或直接減壓、融合固定。如確定為完全性脊髓損傷，目的是穩(wěn)定 脊柱、減壓已無很大意義。脊髓休克未過，不能正確判斷脊髓損傷程度時(shí)，手術(shù)方案按不 全損傷處理。

2．40歲女性患者，騎車時(shí)摔倒，前額著地，傷后上肢肌力為0～Ⅱ級(jí)，下肢肌力為Ⅳ級(jí)，括約肌功能正常。X線檢查無骨折，可見頸椎明顯退變，該患者的診斷是什么?還需要什么輔助檢查? 答案：頸椎過伸性頸髓損傷，脊髓中央管損傷。還要行頸椎MRI檢查明確是否有 脊髓受壓，如有則需手術(shù)減壓治療.【病例分析】

男性，40歲，腰背痛3年，與氣候無關(guān)，休息時(shí)癥狀減輕或消失，勞累時(shí)加重，彎腰活動(dòng)受限，腰部過伸或輕叩時(shí)疼痛減輕。檢查：腰部兩側(cè)相當(dāng)于棘突兩旁骶棘肌處輕度肌張 力增強(qiáng)及壓痛，下肢無異常。試述診斷及治療。

答案：男性病人，40歲，腰背痛休息時(shí)癥狀減輕或消失，勞累時(shí)加重，腰部過伸或輕叩時(shí)疼痛減輕，腰部兩側(cè)相當(dāng)于棘突兩旁骶棘肌處輕度肌張力增強(qiáng)及壓痛，故診斷為腰部慢性損傷的可能性較大。治療：①制動(dòng)：適當(dāng)休息，使用腰圍；②理療、按摩；③局部注射腎上腺皮質(zhì)激素；④非甾體抗炎藥；⑤手術(shù)治療；⑥防治結(jié)合：定時(shí)改變姿勢，訓(xùn)練腰部肌力量，注意搬抬時(shí)的姿勢。

第五篇：病例分析提示

病例分析要點(diǎn)

(一）慢性阻塞性肺疾病

老年人＋咳、痰、喘=慢性支氣管炎 桶狀胸+過清音=肺氣腫

老年患者+咳、痰、喘+桶狀胸+過清音+肺功能=COPD 慢性呼吸系統(tǒng)病史＋右心衰體征=肺心病

（二）肺炎

青壯年＋受涼＋高熱＋濕啰音＋鐵銹色樣痰=大葉性肺炎

嬰幼兒＋咳、喘＋呼吸困難體征（鼻翼扇動(dòng)＋三凹征）=支氣管肺炎

發(fā)紺＋鼻扇征(+)、三凹征(+)+兩肺可聞及喘鳴音及濕羅音+呼吸快、心率快=左心衰 肝大＋雙下肢水腫=右心衰

兒童+陣發(fā)性刺激性咳嗽+關(guān)節(jié)疼=支原體肺炎

（三）支氣管哮喘

青少年+過敏性鼻炎+發(fā)作性喘憋+滿肺哮鳴音=支氣管哮喘

（四）肺癌

中老年人+吸煙史+刺激性咳嗽（or痰中帶血）+毛刺（邊緣不整齊）=肺癌

（五）呼吸衰竭

老年患者+慢性呼吸系統(tǒng)病史＋紫紺+血?dú)?呼吸衰竭 PaO2<60mmHgⅠ型呼衰

PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHgⅡ型呼衰 pH<7.35 酸中毒 pH>7.35 堿中毒

慢性呼吸系統(tǒng)病史+意識(shí)障礙=肺性腦病

（六）結(jié)核病、肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性胸膜炎、腸結(jié)核 低熱、盜汗、乏力、體重下降=結(jié)核中毒癥狀

咳嗽、咳痰、咯血+結(jié)核中毒癥狀+抗生素治療不好轉(zhuǎn)=肺結(jié)核

胸廓膨隆+氣管偏+語顫減弱+叩濁+呼吸音減弱+心界移位+心界叩不清=胸腔積液體征 結(jié)核中毒癥狀+胸腔積液體征=胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎可能性大 胸腔積液+心包積液+腹腔積液=多漿膜腔積液 肺結(jié)核病史+心包炎體征=結(jié)核性心包炎可能性大 心包炎體征：

頸靜脈怒張+肝頸靜脈回流征陽性+肝大+心音低鈍=心包積液 心尖負(fù)性搏動(dòng)+心臟濁音界不大+心音低鈍=縮窄性心包炎 陳舊結(jié)核病灶+膀胱刺激征+腎實(shí)質(zhì)變薄并有破壞=泌尿系結(jié)核 膀胱刺激征：尿頻、尿急、尿痛

（七）胸部閉合性損傷 胸外傷+骨擦音=肋骨骨折

胸外傷+廣泛皮下氣腫（or握雪感）+氣管偏、叩鼓、呼吸音消失+高壓氣體=張力性氣胸 胸外傷+氣管移位、叩濁、呼吸音減弱+液性暗區(qū)+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔積液(血胸)

（八）高血壓病

按患者的心血管危險(xiǎn)絕對(duì)水平分層

危險(xiǎn)因素和病史 1級(jí)

SBP140-159或DBP90-99 2級(jí) SBP160-179或DBP100-109 3級(jí) SBP≥180或DBP≥110 Ⅰ：無其他危害因 低危 中危 高危 Ⅱ：1-2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 極高危 Ⅲ：≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿病 高危 高危 極高危 Ⅳ：并存臨床情況 極高危 極高危 極高危

勞力性呼吸困難+夜間憋醒+不能平臥=左心功能不全

頸靜脈充盈+肝大和肝頸靜脈反流征陽性+雙下肢水腫=右心功能不全

（九）心律失常

青中年患者+陣發(fā)性心慌+突發(fā)突止+ECG（QRS波室上型+未見明顯P波）=陣發(fā)性室上速

（十）冠心病

中老年患者+吸煙史+胸痛>30分鐘+服用硝酸甘油不緩解+ST段弓背抬高=心梗 ① V1－V6廣泛前壁心梗 ② V1－V3前間壁心梗 ③ V3－V5局限前壁心梗 ④ Ⅱ、Ⅲ、AVF下壁心梗

中老年患者+吸煙史+胸痛3－5分鐘+服用硝酸甘油緩解+ST段水平下移=心絞痛

（十一）心力衰竭

高血壓+呼吸困難(活動(dòng)后、夜間陣發(fā)、端坐呼吸)+肺部干濕啰音+左心擴(kuò)大=左心衰

水腫(踝水腫、重度水腫、四肢凹陷性水腫、體重增加)+胸腔積液+肝大、肝頸征(+)=右心衰

（十二）心臟瓣膜?。ㄐ录觾?nèi)容）主要瓣膜雜音

出現(xiàn)時(shí)期 開關(guān)瓣 雜音性質(zhì) 二狹 舒張期 開 隆隆樣 二閉 收縮期 關(guān) 吹風(fēng)樣 主狹 收縮期 開 噴射樣 主閉 舒張期 關(guān) 嘆氣樣

例如：胸骨左緣第3肋間隙舒張期嘆氣樣雜音+毛細(xì)血管搏動(dòng)征(+)=主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

（十三）休克

出血+ P↑、Bp↓+四肢濕冷、脈壓變小=失血性休克

P>100次/分+R>20次/分+ Bp90/70mmHg+脈壓≤20mmHg=休克早期 青年+上感染癥狀+急性左心衰+心大=心肌炎 P↑、Bp↓+脈搏細(xì)速、四肢發(fā)涼=休克體征 左心衰+休克體征=心源性休克

（十四）胃食管反流病

反酸+胸骨后燒灼感+胃鏡食管下段紅色條樣糜爛帶=反流性食管炎

（十五）胃炎

飲食不潔或刺激物＋腹痛、腹脹+除外其它典型腹部疾病=急性胃炎（十六）消化性潰瘍

周期性、節(jié)律性上腹痛+嘔血、黑便=胃潰瘍（十七）潰瘍性結(jié)腸炎

膿血便+消瘦+結(jié)腸鏡示“全結(jié)腸潰瘍，多發(fā)息肉”=潰結(jié)（十八）肛門、直腸良性病變

肛門疼痛、便血+暗紫色腫物、質(zhì)硬=血栓性外痔（十九）肝硬化

中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移動(dòng)性濁音陽性=肝硬化 中年患者+上消化道出血＋肝硬化=食管胃底靜脈曲張破裂出血（二十）膽石病、膽道感染

Charcot三聯(lián)征+B超（強(qiáng)回聲光團(tuán)）=膽石癥+化膿性膽管炎+梗阻性黃疸（二十一）急性胰腺炎

暴飲暴食、慢性膽道病史+驟發(fā)劇烈上腹痛+后腰背部放射+腹膜刺激征+ WBC ↑+血鈣↓+AST↑=急性胰腺炎

胰腺炎+Grey-Turner征(左側(cè)腹青紫斑)、Cullen征(臍周青紫斑)+ 腹穿（洗肉水樣）=急性胰腺炎（出血壞死型）

（二十二）急腹癥（急性闌尾炎、異位妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫破裂、急性盆腔炎腸梗阻、消化道穿孔）

轉(zhuǎn)移性右下腹痛＋麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛+ WBC↑、N↑= 急性闌尾炎

陰道出血＋絨毛膜促性腺激素（＋）＋停經(jīng)史＋劇烈腹痛=宮外孕（異位妊娠）

潰瘍病史+劍突下突發(fā)劇痛+腹膜刺激征+膈下可見游離氣體=潰瘍穿孔(彌漫性腹膜炎)腹痛、吐、脹、閉＋香蕉/液平=腸梗阻

女性+排便后(體位變化)+突發(fā)下腹痛+張力較高的囊性腫物=卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 刮宮手術(shù)史+白帶異常+下腹痛+膿血性分泌物+宮頸舉痛(+)=急性盆腔炎

（二十三）消化系統(tǒng)腫瘤（食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、肝癌、胰腺癌）喜吃熱燙+進(jìn)行性吞咽困難+胸骨后燒灼樣疼痛+進(jìn)食哽噎感=食管或賁門癌 體重減輕+大龕影+粘膜僵硬粗糙=胃癌

體重下降+排便習(xí)慣改變+便潛血＋CEA=結(jié)腸癌

乙型病史+右上腹痛加重+體重下降+ A-FP↑+B超占位=肝癌

無痛性進(jìn)行性黃疸+體重下降+尿膽紅素陽性+腫大膽囊+肝內(nèi)膽道擴(kuò)張=梗阻性黃疸：胰頭癌可能性大

（二十四）腹部閉合性損傷（膽(助理不考)、肝、脾、腸(助理不考)、腎損傷）

右上腹外傷史+右上腹腹痛（向右肩放射）+腹膜刺激體征和移動(dòng)性濁音+血紅蛋白↓=肝破裂 左季肋部外傷史+全腹痛+腹腔內(nèi)出血=脾破裂

腹中部外傷+腹膜刺激體征+腹腔穿刺有少量淡黃色液體=腹部閉合性損傷：腸管破裂 腰部外傷+血尿=腎外傷（二十五）腹外疝

老年男性+腹壓增高+右下腹腫物（站立明顯，平臥縮?。?進(jìn)人陰囊=腹股溝斜疝

（二十六）病毒性肝炎（甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎(助理不考)發(fā)熱+黃染+肝大+肝區(qū)有壓痛和叩擊痛+尿膽紅素(+)+尿膽原(+)=黃疸原因待查：急性黃疸型肝炎可能性大

（二十七）細(xì)菌性痢疾

膿血便+里急后重+發(fā)熱=腹瀉原因待診：慢性菌痢可能性大（二十八）艾滋病

發(fā)熱、乏力、消瘦+輸血史、冶游史+抗HIV(+)=艾滋?。ǘ牛┘?、慢性腎小球腎炎

咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+(水腫眼瞼顏面)+血壓高補(bǔ)體C3↓=急性腎小球腎炎 血尿+蛋白尿+水腫+高血壓>1年=慢性腎小球腎炎（三十）尿路感染

已婚女性+發(fā)熱+膀胱刺激征=下泌尿道感染 尿路損傷史+尿路刺激癥反復(fù)發(fā)作史+腰痛、發(fā)熱+腎區(qū)叩痛+血WBC=慢性腎盂腎炎急性發(fā)作

中年女性＋腰痛＋發(fā)熱＋膿性尿、管型尿=腎盂腎炎（三十一）慢性腎衰竭（助理不考）

乏力、厭食+尿蛋白(++)、RBC(++)+Cr↑+影像學(xué)表現(xiàn)=慢性腎功能衰竭（三十二）尿路梗阻（尿路結(jié)石、前列腺增生）（助理不考）活動(dòng)后血尿＋腰部絞痛+B超/X線=輸尿管結(jié)石

老年男性+進(jìn)行性排尿困難+排尿費(fèi)力+滴瀝+直腸指檢=良性前列腺增生（三十三）貧血（缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血(助理不考)青年女性+月經(jīng)過多+小細(xì)胞低色素性貧血+血清鐵↓=缺鐵性貧血 貧血+出血+三系減少+NAP=慢性再生障礙性貧血可能性大 貧血表現(xiàn)+黃染+ Coombs試驗(yàn)(+)=自身免疫性貧血（三十四）特發(fā)性血小板減少性紫癜（助理不考）

青年女性+出血+血小板降低=血小板減少原因待查、ITP可能性大（三十五）白血病

發(fā)熱+出血+胸骨壓疼+感染+貧血+原、幼細(xì)胞=白血病 發(fā)熱+出血+全血細(xì)胞減少+早幼粒細(xì)胞=早幼粒細(xì)胞白血病

早幼粒細(xì)胞白血病+多部位出血+ PT延長+纖維蛋白原降低+FDP增高+3P試驗(yàn)陽性=DIC（三十六）甲狀腺疾病（甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺腫瘤(助理不考)怕熱多汗、性情急躁+心悸+體重下降+甲狀腺腫大+眼球突出+脈率加快，脈壓增大=甲亢 青年女性+甲狀腺腫物+ B超結(jié)節(jié)=甲狀腺腫物：甲狀腺腺瘤?甲狀腺癌待除外（三十七）糖尿病 三多一少

青少年+發(fā)病急+易酮癥酸中毒（爛蘋果味）=1 型糖尿病 中老年+發(fā)病慢+不易出現(xiàn)酮癥酸中毒=2型糖尿病（三十八）系統(tǒng)性紅斑狼瘡

女性＋蝶性紅斑＋光過敏＋口腔潰瘍＋關(guān)節(jié)炎+ANA陽性=系統(tǒng)性紅斑狼瘡（三十九）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

中老年女性+對(duì)稱性小關(guān)節(jié)+ RF陽性=類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（四十）四肢長管狀骨骨折和大關(guān)節(jié)脫位

10歲以下+手掌著地后+壓痛、擠壓痛+肘后三角正常=右肱骨髁上骨折 媽媽拉兒子=橈骨頭半脫位

公共汽車＋二郎腿=右髖關(guān)節(jié)后脫位（四十一）一氧化碳中毒

火爐＋櫻桃＋地上（老人）=一氧化碳中毒（四十二）有機(jī)磷中毒

藥瓶＋大蒜＋床上（女性）+瞳孔呈針尖+肌顫=有機(jī)磷中毒（四十三）化膿性腦膜炎（流行性腦脊髓膜炎）(助理不考)患兒+發(fā)熱+上感+前囟張力高、頸有抵抗、克氏征(+)+腦脊液=化腦（四十四）腦血管疾?。X出血、腦梗死）

老年患者+高血壓病史+急性起病+意識(shí)障礙、定位體征=腦出血

老年患者+高血壓病史+ TIA病史+偏癱+病理征+CT未見到病灶=腦梗死（四十五）閉合性顱腦損傷（急性硬膜外血腫）(助理不考)腦外傷+中間清醒期（昏迷－清醒－昏迷）＋CT梭形血腫=硬膜外血腫（四十六）婦科腫瘤（子宮肌瘤、宮頸癌、卵巢癌）(助理不考)育齡女性+月經(jīng)量多+子宮增大+貧血+超聲結(jié)節(jié)=子宮肌瘤 早婚+陰道排液、接觸性出血+宮頸贅生物+活檢=宮頸癌

老年女性+盆腔包塊+腹腔積液+CAl25=盆腔包塊，卵巢癌可能性大（四十七）小兒腹瀉

發(fā)熱+蛋花湯＋季節(jié)/日期=急性輪狀病毒腸炎 眼窩深凹陷+皮膚彈性差+無尿=重型 血鉀<3.5mmol／L=低鉀血癥

（四十八）營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病(助理不考)煩躁不安+肋膈溝+“O”形腿+血鈣↓+血磷↓+堿性磷酸酶↑=營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂?。て冢?/p>

（四十九）小兒常見發(fā)疹性疾病

患兒+突起高熱+熱退疹出+斑丘疹=幼兒急疹（五十）軟組織急性化膿性感染

外傷后+紅腫熱痛+波動(dòng)感+出膿=皮下急性蜂窩織炎

（五十一）乳房疾病（急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、乳房腫瘤）初次妊娠+乳房脹痛+發(fā)熱+WBC↑+中性粒細(xì)胞↑=急性乳房炎 急性乳房炎+浮動(dòng)感=膿腫形成