第一篇：2018年3月份疑難危重患者病歷討論

2018年3月份疑難危重病人病例討論

時間：2018年3月30日

地點：醫(yī)生辦公室

主持人：單海娟

參加人員：呼吸內(nèi)科全體護理人員 一般資料：

患者張某某，男，37歲，于2018年3月12日以“胸痛伴胸悶20余天，加重伴呼吸困難1天”為主訴入院，來時查體：患者神志清楚精神差，自行步入病房，活動后胸悶氣喘加重，測生命體征，心律:110次/分，呼吸27次/分，血壓122/87mmHg,體重67kg。主訴20余天前開車過程中突然出現(xiàn)胸痛、胸悶，疼痛呈牽拉性，難以忍受，無放射痛，伴胸悶、氣喘，無咳嗽、咳痰、咯血、大汗等，行心電圖等檢查，未發(fā)明顯心梗改變。后就診于鄭州中心醫(yī)院，完善胸部CT、血生化等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸腔積液，肺部感染。給予“哌拉西林+依替米星”抗感染，同時引流胸腔積液，后胸痛、胸悶癥狀無明顯緩解，后更換為“萬古霉素+美羅培南”抗感染治療，后再次復(fù)查胸部CT發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸腔積液、心包積液。繼續(xù)抗感染、引流胸腔積液、心包積液，同時糾正低蛋白血癥，患者胸悶、胸痛癥狀無緩解，今為進一步治療來我院，既往無高血壓、心臟病、糖尿病、藥物過敏史，自發(fā)病來，患者神志清楚精神差，食欲正常，大小便正常，睡眠差，體重?zé)o變化。

醫(yī)療診斷： 1.胸腔積液

2心包積液

醫(yī)囑處理： 遵醫(yī)囑給予一級護理、普通飲食，暫給予抗感染類、營養(yǎng)類藥物應(yīng)用，記錄24小時出入水量。

陽性體征：

3月12日凝血四項：纖維蛋白原5.72g/L↑,D-二聚體13.77mg/L↑,NT腦鈉肽前體測定:163pg/ml↑，鈉：130mmom/L↓，氯：95mmom/L↓，鈣：2.03mmom/L↓，葡萄糖：6.43mmom/L↑。

3月13日：白蛋白：29g/L↓，降鈣素原定量：0.172ng/ml↑。

3月14日超聲提示：二尖瓣，三尖瓣，肺動脈瓣輕度反流，左室假腱索，心包積液，雙側(cè)胸腔積液。

3月16日心電圖結(jié)果示：1.竇性心動過速，2.部分導(dǎo)聯(lián)T波異常，3.QTc延長。

彩超結(jié)果示：肝內(nèi)實性占位，腹腔積液。

全腹部平掃+盆腔CT增強（64排以上）、肺動脈CT血管成像（64排以上）：1.雙側(cè)胸腔積液，心包積液，腹腔積液，盆腔積液2.雙下肺不張3.心包增厚，肝下緣與局部結(jié)腸之間異常密度影，腹腔脂肪間隙密度增高。3月17日床旁彩超：雙側(cè)胸腔積液。

血常規(guī)：白細胞:24.29×10^9/L↑,中性粒細胞:20.24×10^9/L↑，單核細胞計數(shù)：1.18×10^9/L↑，血小板：727×10^9/L↑，C反應(yīng)蛋白:244.91×mg/L↑。3月18日床旁彩超：肝實質(zhì)回聲致密增強，肝內(nèi)低回聲，腹腔積液（定位見體表）。

3月20日腹水沉渣石蠟切片：見大量淋巴細胞、單核細胞、中性粒細胞及少量嗜酸性粒細胞。

3月21日PET-CT結(jié)果：1.胃竇部胃壁走形僵直，胃壁增厚，代謝增高，周圍腸系膜密度增高，代謝增高，臨近肝包膜增厚，代謝增高，多考慮原發(fā)惡性腫瘤伴周圍腸系膜及肝包膜浸潤轉(zhuǎn)移，建議胃鏡檢查。2.左側(cè)鎖骨區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)顯影，輕度代謝多考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。以上不完全排除結(jié)核的可能性，請結(jié)合相關(guān)檢查。3.雙肺多發(fā)炎癥，多漿膜腔積液，雙側(cè)胸膜增厚。4.脂肪肝，膽囊炎。5.脾臟代謝增高，全身骨骼代謝增高，考慮反應(yīng)性改變。

3月22日電解質(zhì)結(jié)果:鈉：117mmom/L↓，氯：79mmom/L↓，鈣：1.84mmom/L↓，葡萄糖:8.11mmom/L↑。

3月23日胃鏡檢查：1.食管正常2.慢性紅斑性全胃炎。

電解質(zhì)結(jié)果:鈉：121mmom/L↓，氯：83mmom/L↓，鈣：1.87mmom/L↓。3月28日患者轉(zhuǎn)普外科行腹腔鏡檢查。請大家討論該患者的護理診斷和護理措施。

護理診斷：

1.氣體交換受損（Gas exchange impairment)：與肺部疾患導(dǎo)致呼吸面積減少、肺順應(yīng)性降低有關(guān)

2.有感染的危險（Risk for Infection)：與機體抵抗力低、細菌感染有關(guān) 3.活動無耐力（Activity Intolerance):與機體電解質(zhì)紊亂有關(guān) 4.營養(yǎng)失調(diào)-低于機體需要量（Altered Nutrition：less Than Body Requirements)：與胸腔積液、腹水致機體過度消耗、高熱致食欲下降、攝入量不足有關(guān)

5.體溫過高（Hyperthermia）：與機體感染有關(guān) 6.非計劃拔管(Non-scheduled drawing tube)：與管道相關(guān)知識、防范認知不夠有關(guān)

7.潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、心功能衰竭、壓力性損傷等

8.睡眠狀態(tài)紊亂（SleepPattern Disturbance)：與焦慮、缺氧、胸悶等有關(guān) 9.恐懼（Fear）： 與不了解治療計劃及預(yù)感到治療對機體功能的影響和死亡威脅有關(guān)

10.焦慮（Anxiety)：缺乏相關(guān)疾病知識，對疾病預(yù)后情況的焦慮 11.知識缺乏（Knowledge Deficit)：與缺乏自我護理的知識有關(guān)

護理措施：

1.嚴密觀察病情變化，保持呼吸道通暢，監(jiān)測患者生命體征、有無胸悶胸痛發(fā)作等，加強巡視，應(yīng)警惕患者病情隨時可能加重，若發(fā)現(xiàn)患者突然失語、面色改變、呼吸停止，應(yīng)及時報告醫(yī)生采取必要的急救措施。

2.保持病室空氣新鮮，減少人員流動，環(huán)境保持整潔、安靜、舒適，室溫保持在：22-24℃，相對濕度在55-60℃為宜，抬高床頭，保持呼吸道通暢，避免受涼，保持心情愉快、睡眠充足。

3.改善營養(yǎng)情況：應(yīng)攝入優(yōu)質(zhì)高蛋白，高熱量，高維生素易消化飲食，注意飲食多樣化，營養(yǎng)豐富，多吃新鮮蔬菜和水果，避免辛辣刺激食品，預(yù)防便秘，增加機體的抵抗力。根據(jù)肝腎功能電解質(zhì)結(jié)果及時調(diào)整營養(yǎng)結(jié)構(gòu)，合理飲食，預(yù)防電解質(zhì)紊亂及出入量不平衡。

4.藥物護理：患者使用抗感染藥物為替加環(huán)素+利奈唑胺注射液（斯沃），使用時注意觀察患者的不良反應(yīng)，使用脂肪乳、氨基酸、高滲糖、氯化鉀、10%氯化鈉時注意觀察患者有無寒戰(zhàn)、心律不齊、心慌胸悶等不適，注意給藥途徑和給藥時間，監(jiān)測患者血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血等生化結(jié)果。

5.管道護理：患者留置有中心靜脈導(dǎo)管、胸腔引流管、腹腔引流管，各管路更換敷貼時嚴格無菌操作，防止感染；妥善固定,管道密封；保持引流通暢，及時擠壓；注意觀察與記錄管道及引流液；向患者進行健康教育，預(yù)防非計劃拔管。6.預(yù)防并發(fā)癥：患者胸腔積液、心包積液、電解質(zhì)紊亂，易誘發(fā)心律失常、心功能衰竭和呼吸衰竭，及時關(guān)注患者的主訴、生命體征、電解質(zhì)結(jié)果及檢查結(jié)果的變化，記錄24小時出入水量，密切監(jiān)測患者異常指標(biāo)，及時采取措施預(yù)防并發(fā)癥，將風(fēng)險降低。患者長期臥床，活動無耐力，間斷發(fā)熱，皮膚潮濕，為壓力性損傷高風(fēng)險患者，采取預(yù)防壓力性損傷的各項措施：定時協(xié)助患者翻身、保持皮膚干燥，加強營養(yǎng)，及時使用減壓敷料，增強患者的防范意識等。

7.做好病人的恐懼評估，加強溝通，與病人和家屬討論病情，加強心理與社會支持。

8.為病人講解疾病相關(guān)知識：使病人了解疾病檢查的進展，給予相關(guān)知識宣教。給予生活指導(dǎo)：提倡健康的生活方式，改善工作和生活環(huán)境，指導(dǎo)病人加強營養(yǎng)支持，多食高蛋白、高纖維素、易消化的飲食，改善食欲，合理安排休息和活動，保持良好的休息狀態(tài)以調(diào)整機體免疫力。

9.心理護理:關(guān)心病人，及時與患者或家屬溝通，并耐心解釋病情，講解藥物治療的必要性及效果，為患者及家屬提供治療藥物的介紹資料；幫助病人認識不良心態(tài)對疾病的影響，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，做好家屬的溝通交流工作，注意溝通方式。

討論發(fā)言：

第二篇：疑難病歷討論討論制度

疑難病歷討論討論制度

一、疑難危重病例討論是解決臨床疑難危重病人的診斷、治療難題及臨床教學(xué)的重要方法，為保證我院的疑難重癥病例討論程序化、制度化，特制定本制度。

二、病例選擇：疑難病例一般是指一周至十天未能確診或治療困難或療效不佳的患者，需組織疑難病例討論。七天內(nèi)未能確診的疑難病例應(yīng)組織科內(nèi)討論，十五天內(nèi)不能確診者，組織院內(nèi)討論，緊急情況即刻組織討論，非緊急的，在四十八小時內(nèi)組織討論。

三、各臨床科室遇有上述患者，即刻報告科主任，決定討論范圍和時間，必要時報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)專家進行院內(nèi)疑難重癥病例討論，同時也可應(yīng)患者家屬請求吸收院外專家參加。

四、討論方式和討論范圍：

1、全科病例討論：由主治醫(yī)師提出，科室主任主持，全科各級人員參加。

2、全院討論或外院專家參加的討論會，則由經(jīng)治科室主任提出，醫(yī)務(wù)科負責(zé)安排、組織，全院討論由科主任主持；必要時由分管院長或醫(yī)務(wù)科主持。

五、討論程序：由主治醫(yī)師詳細介紹病史、診療過程及各種檢查結(jié)果，經(jīng)主治醫(yī)師以病例診斷、治療為重點，陳述當(dāng)前治療方案、治療后出現(xiàn)的病情變化，進行全面的分析和介紹，提出診療過程中的困難。參加專家需對患者病歷、當(dāng)前病情進行全面分析，應(yīng)用國內(nèi)外學(xué)術(shù)理論、專業(yè)新進展及針對病情的可行性診治方案做進一步討論，最后由討論會主持者歸納總結(jié)，盡早明確診斷，形成統(tǒng)一的診療方案。

六、經(jīng)治科室討論前應(yīng)作好充分的資料準(zhǔn)備。應(yīng)先由住院醫(yī)師與主治醫(yī)師整理有關(guān)臨床資料，盡可能寫出書面摘要發(fā)到有關(guān)醫(yī)師手中，有病理報告者可邀請病理科醫(yī)師參加，報科主任決定討論具體時間與地點，并通知參加討論的有關(guān)人員。

七、專家討論對病情的分析，進一步診療方案，經(jīng)治醫(yī)生必須 認真記載在“疑難病例會診討論記錄本”中，對有爭議的學(xué)術(shù)觀點不必記載在病程記錄中（允許記錄在科室保存的《疑難病例會診討論記錄本》中）

八、討論內(nèi)容包括，病情分析，診斷意見，進一步檢查意見，治療方案，療效分析及預(yù)后評估。

九、病程記錄

1、討論情況應(yīng)及時摘要記入病程記錄中，可另頁書寫，也可記錄在病程記錄中，內(nèi)容包括：姓名，住院號，記錄時間，討論時間，主持人姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)，參加人姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)，討論意見，簽名等。

2、“討論意見”欄簡明扼要記錄參加討論人員的主要意見以及最終診斷，治療意見，要求集中主題，歸納討論總結(jié)性意見，討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主持人審閱并簽名。

第三篇：疑難病歷討論制度

石家莊糖尿病醫(yī)院 疑難病歷討論制度

一、疑難危重病例討論是解決臨床疑難危重病人的診斷、治療難題及臨床教學(xué)的重要方法，為保證我院的疑難重癥病例討論程序化、制度化，特制定本制度。

二、病例選擇：疑難病例一般是指五至七天未能確診或治療困難或療效不佳的患者，需組織疑難病例討論。緊急情況即刻組織討論，非緊急的，在四十八小時內(nèi)組織討論。

三、各臨床科室遇有上述患者，即刻報告科主任，決定討論范圍和時間，必要時報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織專家組進行院內(nèi)疑難重癥病例討論，同時也可應(yīng)患者家屬請求吸收院外專家參加。

四、討論方式和討論范圍：

1、全科病例討論：由主治醫(yī)師提出，科室主任主持，全科各級人員參加。

2、全院討論或外院專家參加的討論會，則由經(jīng)治科室主任提出，醫(yī)務(wù)科負責(zé)安排、組織，全院討論由科主任主持；由分管院長或醫(yī)務(wù)科主持。

五、討論程序：由主治醫(yī)師詳細介紹病史、診療過程及各種檢查結(jié)果，經(jīng)主治醫(yī)師以病例診斷、治療為重點，陳述當(dāng)前治療方案、治療后出現(xiàn)的病情變化，進行全面的分析和介紹，提出診療過程中的困難。專家組需對患者病歷、當(dāng)前病情進行全面分析，最后由討論會主持者歸納總結(jié)，盡早明確診斷，形成統(tǒng)一的診療方案。

六、主管科室討論前應(yīng)作好充分的資料準(zhǔn)備。應(yīng)先由住院醫(yī)師與主治醫(yī)師整理有關(guān)臨床資料，盡可能寫出書面摘要發(fā)到有關(guān)醫(yī)師手中，報科主任決定討論具體時間與地點，并通知參加討論的有關(guān)人員。

七、專家組討論對病情的分析，進一步診療方案，主管醫(yī)生必須認真記載在“疑難病例會診討論記錄本”中，討論內(nèi)容包括，病情分析，診斷意見，進一步檢查意見，治療方案，療效分析及預(yù)后評估。

八、病程記錄

1、討論情況應(yīng)及時摘要記入病程記錄中，可另頁書寫，也可記錄在病程記錄中，內(nèi)容包括：姓名，住院號，記錄時間，討論時間，主持人姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)，參加人姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)，討論意見，簽名等。

2、“討論意見”欄簡明扼要記錄參加討論人員的主要意見以及最終診斷，治療意見，要求集中主題，歸納討論總結(jié)性意見，討論記錄由主管醫(yī)師書寫，主持人審閱并簽名。九：專家組成員：組

長：李大鈞

副組長：蔡海云

趙海彬

成員：劉愛敏

巨現(xiàn)朝

梁晴

第四篇：疑難病歷討論制度

疑難病例討論制度

一、疑難病例討論制度是是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。疑難病例是指門診患者就診三次未確定診斷者、住院患者入院7日未確定診斷者、涉及多臟器嚴重病理生理異常者、涉及重大手術(shù)治療者。

二、遇門診疑難病例，應(yīng)當(dāng)由二級醫(yī)師以上人員進行診察。必要時，組織有關(guān)專家進行討論

三、遇住院疑難病例，由科主任或三級醫(yī)師以上人員主持，有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

四、疑難病例討論，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。

五、疑難病例討論前，應(yīng)做好準(zhǔn)備，負責(zé)主治的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，做出書面摘要，發(fā)給參加討論人員，并作發(fā)言準(zhǔn)備。

六、科內(nèi)疑難病例討論由主治科室的主任或三級醫(yī)師主持，負責(zé)介紹解答有關(guān)病情。診斷、治療等方面的問題，并提出分析意見。病歷由住院醫(yī)師報告，會議結(jié)束時由主持人做總結(jié)。

七、疑難病例討論應(yīng)有記錄，記錄內(nèi)容包括時間、地點、參加人員、主持人、時是否存在問題、考慮診斷和治療方案、今后應(yīng)當(dāng)做哪些工作、有哪些經(jīng)驗教訓(xùn)、其他注意事項等，將討論記錄的全部或部分內(nèi)容整理后另附頁抄寫，經(jīng)二級或三級以上醫(yī)師簽字后，歸入病歷。

八、院級疑難病例討論由主治科室的主任向醫(yī)務(wù)科提出申請，將有關(guān)材料加以整理，做出書面摘要，提交醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科根據(jù)具體情況組織相關(guān)科室人員參加病歷討論，必要時分管院長參加。

第五篇：疑難病歷討論制度

疑難危重病例討論制度

疑難危重病例討論目的在于盡早明確診斷，制定最佳診療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，也是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段。

一、疑難危重病例討論范疇：入院一周內(nèi)不能確診病例；住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、院內(nèi)感染經(jīng)積極搶救仍未脫離危險、病情仍不穩(wěn)定者；病情復(fù)雜、涉及多個學(xué)科或者療效極差的疑難雜癥；病情危重需要多科協(xié)作搶救病例；涉及重大疑難手術(shù)或需再次手術(shù)治療病例；住院期間有醫(yī)療事故爭議傾向以及其它需要討論的病例。

二、疑難危重病例討論，可以由一個科室舉行，也可以幾個科室聯(lián)合舉行?？剖乙呻y危重病例討論由科室定期舉行，由科主任或副主任以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，有關(guān)醫(yī)護人員盡可能參加。幾個科室聯(lián)合或院內(nèi)疑難危重病例討論由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科（質(zhì)控）同意，由醫(yī)務(wù)科（質(zhì)控）召集舉行。

三、舉行疑難危重病例討論前應(yīng)充分做好準(zhǔn)備工作。負責(zé)主治的治療組應(yīng)盡可能全面收集與患者病情相關(guān)的資料。必要時提前將有關(guān)病例資料整理形成書面病情摘要，提交給參加討論人員。討論時由經(jīng)管醫(yī)師簡明介紹病情及診療經(jīng)過。主治醫(yī)師詳細分析病情變化及目前主要的診療方案，提出本次討論的主要目的、關(guān)鍵的難點疑點及重點要解決的問題等。參加討論的人員針對該病例的病情進行全面分析，充分發(fā)表意見和建議，可應(yīng)用國內(nèi)外學(xué)術(shù)理論、專業(yè)新進展，針對病情提出可行性的診療建議。最后由主持人進行總結(jié)，盡可能明確診斷，確定進一步診療方案。討論由經(jīng)管醫(yī)師負責(zé)記錄和登記。

四、院級疑難危重病例討論由主治科室的科主任向醫(yī)務(wù)科（質(zhì)控）提出申請，并提前將有關(guān)材料加以整理，做出書面摘要，提交醫(yī)務(wù)科（質(zhì)控）。由醫(yī)務(wù)科（質(zhì)控）根據(jù)具體情況，確定會診時間，邀請相關(guān)科室人員參加病歷討論，必要時主管院長參加。若病情需要或因患者家屬請求，也可邀請院外專家參加。醫(yī)務(wù)科（質(zhì)控）和科室均要負責(zé)做好疑難危重病例討論記錄。

五、疑難危重病例討論記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、住院號、討論日期、地點、主持人、記錄員、參加討論人員的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、入院診斷、病情摘要、討論目的、參加醫(yī)師發(fā)言的重點內(nèi)容、結(jié)論性意見、記錄人和主持人簽名。經(jīng)治組醫(yī)師必須將討論內(nèi)容認真記載在科室《疑難病例討論記錄本》中。討論記錄的主要內(nèi)容整理后抄寫在病歷紙上，經(jīng)主持人簽字后，歸入病歷?！兑呻y病例討論記錄本》中討論內(nèi)容要與病歷記錄相符。