第一篇：門診病歷復(fù)印告知書

門診病歷復(fù)印告知書

2010-09-03 為方便您復(fù)印病歷，避免引起不必要的法律糾紛，請您在復(fù)印病歷前務(wù)必詳細(xì)閱讀此告知書，謝謝您的配合！

1、本復(fù)印室只負(fù)責(zé)復(fù)印門診病歷，如果您需要復(fù)印住院病歷，請您到西小樓二樓北側(cè)醫(yī)務(wù)科辦理相關(guān)手續(xù)，復(fù)印地點在東樓地下一層病案室。

2、按衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號文件第四條“在醫(yī)療機構(gòu)建有門診病歷檔案的，其門診病歷由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)保管”之規(guī)定，您在我院建的門診病歷由我院門診病歷室負(fù)責(zé)保管。

3、由于您需要報銷、辦理保險、到其他醫(yī)院就診等原因需要病歷，請您復(fù)印病歷。

4、為避免法律糾紛，請您務(wù)必出示如身份證、駕駛證、護(hù)照、暫住證、戶口本等能證明您身份的有效證件。

5、如果您替別人復(fù)印病歷，請您同時出具兩人的有效證件并需持有其本人的授權(quán)委托書，否則，我們將不予辦理。

6、保險機構(gòu)復(fù)印患者病歷的，應(yīng)提供保險合同復(fù)印件、患者身份證、保險人員的工作證和介紹信。

7、公安、司法機關(guān)因辦理案件需要復(fù)印的，應(yīng)當(dāng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行人員的有效身份證明到醫(yī)務(wù)科備案后方能復(fù)印病歷。

8、按照北京市物價局文件之規(guī)定，復(fù)印病歷收取您一定的費用。

9、A4紙復(fù)印一張0.40元。請您留意北京市物價局規(guī)定。

10、在您復(fù)印完畢，請您務(wù)必索要收據(jù)，復(fù)印件上面蓋章后方能生效。

11、復(fù)印時間：周一至周五上午9：00—11：00，下午13：00—16：00。

第二篇：病歷復(fù)印告知書

病歷復(fù)印告知書

一、根據(jù)2013年版《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第17條、第18條、第19條、第20條規(guī)定，醫(yī)院為患者提供復(fù)印病歷服務(wù)?；颊咴谵k理出院手續(xù) 7 天以后，由質(zhì)控科整理歸檔完畢后，再向患者提供復(fù)印服務(wù)，體現(xiàn)醫(yī)院對患者病案資料負(fù)責(zé)任的態(tài)度。

二、申請復(fù)印病案資料時，除提供患者相關(guān)住院證明(如出院記錄、出院證、住院收據(jù)等)外，必須出具以下原始證件：

1、申請人為患者本人的，須出具本人的身份證；

2、申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者的身份證和委托書、代理人的身份證、患者和代理人的關(guān)系證明材料；

3、申請復(fù)印不滿18歲患者的病案資料，除提供上訴證件外，須出具法定監(jiān)護(hù)人的身份證、戶口薄和委托書。

4、申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的身份證，患者本人的身份證和委托書；

5、公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印病案資料的，應(yīng)當(dāng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明。

三、復(fù)印病案資料按規(guī)定收取復(fù)印工本費。

四、復(fù)印的病案資料加蓋“延安協(xié)和醫(yī)院醫(yī)療專用章”。

延安協(xié)和醫(yī)院

第三篇：病歷復(fù)印及封存告知書

病歷復(fù)印與封存告知書

各位患者：

一、病歷的復(fù)印與封存按《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版）》執(zhí)行，根據(jù)該規(guī)定第十七條，患者本人及其代理人、死亡患者近親屬及其代理人，或者行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門可以申請復(fù)印病歷資料。

二、病案室負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請。受理申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人提供有關(guān)證明材料，并對申請材料的形式進(jìn)行審核。

1、申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明;

2、申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書；

3、申請人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；

4、申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。

5、患者住院期間需要復(fù)印病歷資料的，應(yīng)請示醫(yī)教科同意，由本院醫(yī)護(hù)人員攜帶病案，到病案室按照有關(guān)規(guī)定復(fù)印。

三、根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版）》19至20條規(guī)定，病歷可復(fù)印內(nèi)容： 對申請人：門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料

對機構(gòu)：根據(jù)需要提供部分或全部病歷

四、查閱、咨詢、復(fù)印病案按規(guī)定收取病案資料查詢費和復(fù)印工本費。復(fù)印的病案資料加蓋病歷復(fù)印專用章。

五、根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版）》24至27條規(guī)定，當(dāng)患方要求封存病歷時，由主管醫(yī)師報科主任、醫(yī)務(wù)科、應(yīng)急辦和病案室，醫(yī)護(hù)人員帶病歷原件和患者或患者近親屬同時到病案室，在醫(yī)患雙方共同在場的情況下，按以下程序進(jìn)行封存。

1、封存前，復(fù)制一份完整病歷，并按規(guī)定收費。

2、用醫(yī)院大號信封，封存復(fù)制件。

病案管理人員在信封正頁注明住院號、病人姓名、科室、封存日期，在封口處蓋章。病房醫(yī)護(hù)人員在下面簽字認(rèn)可封存內(nèi)容，病人或其近親屬在封口處簽字或做標(biāo)記。

3、封存病歷由應(yīng)急辦保管。

4、封存病歷任何人不得私自拆封，需要時在醫(yī)患雙方同時在場的情況下拆封。

九龍坡區(qū)第一人民醫(yī)院

第四篇：門診手術(shù)告知書

大冶市同仁醫(yī)院

門（急）診手術(shù)知情同意書

醫(yī)學(xué)是一門科學(xué)，還有許多未知的領(lǐng)域，另外，患者個體差異較大，疾病的變化也各有不同，相同的診治手段有可能出現(xiàn)不同的結(jié)果，因此，任何手術(shù)都具有較高的診療風(fēng)險，有些風(fēng)險是醫(yī)務(wù)人員和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識無法預(yù)見、防范和避免的意外，有些是能夠預(yù)見但卻無法完全避免和防范的并發(fā)癥。我作為主刀醫(yī)師保證，將以良好的醫(yī)德醫(yī)術(shù)為患者手術(shù)，嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)范，密切觀察病情，及時處理、搶救，力爭將風(fēng)險降到最低限度。

一、患者信息

姓

名：

性

別：

年

齡：

地址：

門診號：

電

話：

診

斷：

二、手術(shù)中、手術(shù)后可能發(fā)生的意外情況及對策：

1、麻醉意外

2、術(shù)中、術(shù)后出血、血腫

3、損傷周圍組織器官

4、切口并發(fā)癥：感染、出血、裂開、增生瘢痕、脂肪液化

5、復(fù)發(fā)

6、因各種原因等可能再次手術(shù)或急需行擴大性手術(shù)。

7、8、以上（大寫）

項以祥告本人、家屬（或單位）代表，家屬或單位對以上情況表示完全理解，愿意承擔(dān)各項風(fēng)險，同意手術(shù)，并在本記錄單簽字為憑。意見：

簽字：

與患者關(guān)系： 手術(shù)醫(yī)師簽字：

日期：20

****年**月**日

第五篇：病歷復(fù)印規(guī)定

復(fù)印病歷規(guī)定

根據(jù)衛(wèi)生部 國家中醫(yī)藥管理局制定的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，醫(yī)療機構(gòu)受理復(fù)印或復(fù)制病歷資料申請有3種情況：患者本人或其代理人；死亡患者近親屬或其代理人；保險機構(gòu)。我院制定了相應(yīng)的規(guī)定：

患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構(gòu)要求復(fù)印病歷資料時，應(yīng)向醫(yī)院主管部門提出申請，并按照下列要求提供證明材料：

申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供有效身份證明（二代身份證）。

申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。

申請人為死亡患者近親屬人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。

申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。

申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同的復(fù)印件，承辦人員有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證

明材料；患者死亡的，應(yīng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。

公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復(fù)印病歷資料包括：門（急）病歷、住院病歷中的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、并不是報告、護(hù)理記錄、出院記錄。

申請人復(fù)印病歷資料，應(yīng)繳納工本費。

病案復(fù)印責(zé)任某某某