第一篇：關(guān)于對(duì)創(chuàng)二甲核心標(biāo)準(zhǔn)情況匯總

關(guān)于對(duì)創(chuàng)二甲核心標(biāo)準(zhǔn)情況匯總

第一部分（100分）

1.核心指標(biāo)一1.3.2（6分）科室綜合考核目標(biāo)中無(wú)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo)；無(wú)考核不得分，已建立，未實(shí)施，扣3分。

2.核心指標(biāo)二2.1.1（10分）中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥60﹪或中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例未達(dá)到60﹪，但比上年度增長(zhǎng)超過(guò)了5.0個(gè)百分點(diǎn)。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。比例未達(dá)到60﹪但比上年度增長(zhǎng)超過(guò)了5.0個(gè)百分點(diǎn)。

3.核心指標(biāo)三3.1.2（10分）臨床科室建設(shè)中醫(yī)院命名不符合規(guī)定（電腦登記中仍出現(xiàn)中醫(yī)科字樣）；醫(yī)院命名不規(guī)范不得分科室命名不規(guī)范每科室扣4分。4.核心指標(biāo)四3.9.2（6分）制定至少2個(gè)以上常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際和特色。

5.核心指標(biāo)五3.9.2（6分）采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)藬?shù)的比例≥10﹪；每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣0.5分。

6.核心指標(biāo)六3.10.2（11分）中藥飲片、中成藥、醫(yī)院制劑處方占醫(yī)院處方總數(shù)未達(dá)到60%，中藥處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)范（2012、2011）；查閱上年度的統(tǒng)計(jì)資料，并抽查核實(shí)，每低于標(biāo)準(zhǔn)一個(gè)百分點(diǎn)，扣1分

7.核心指標(biāo)七3.10.2 2012年度比2011年度中藥飲片和醫(yī)院制劑處方數(shù)/門診處方總數(shù)增長(zhǎng)百分點(diǎn)數(shù)和中藥飲片處方數(shù)/門診處方總數(shù)增長(zhǎng)百分點(diǎn)數(shù)未明確。

8.核心指標(biāo)八4.3.1（12分）科室制定至少2個(gè)本?？苾?yōu)勢(shì)病種和常見(jiàn)病種中醫(yī)診療方案。查閱兩個(gè)病種診療方案及其它相關(guān)資料。

9.核心指標(biāo)九4.3.3（10分）重點(diǎn)專科診療方案在臨床中得到應(yīng)用。所抽查的1個(gè)重點(diǎn)專科的2份運(yùn)行病歷中，執(zhí)行中醫(yī)診療方案。未執(zhí)行診療方案，每份病歷扣5分，部分執(zhí)行，酌情扣分（每份病歷最少扣1分）

10.核心指標(biāo)十5.3.1（5分）中藥藥事管理中應(yīng)有專人、專帳管理，采購(gòu)計(jì)劃、供應(yīng)商資質(zhì)評(píng)估應(yīng)準(zhǔn)備三年以上相關(guān)資料（由中藥房王主任和黨主任負(fù)責(zé)）；查閱相關(guān)資料無(wú)中藥采購(gòu)制度或供應(yīng)商資質(zhì)不符合要求的，藥品中有明令禁止購(gòu)銷的產(chǎn)品，不得分；采購(gòu)制度不完善，扣1.5分；評(píng)估記錄不完整，扣1.5分。11.核心指標(biāo)十一6.1.5（4分）各科室開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目不少于2項(xiàng)。抽查2個(gè)臨床科室，查閱相關(guān)資料并實(shí)地考核；醫(yī)院未開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，不得分；科室開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目少于2項(xiàng)，每科扣1分。

12.核心指標(biāo)十二7.8.2（18分）門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合。中藥候藥區(qū)宣傳中藥相關(guān)知識(shí)。為宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，每個(gè)科室扣5分；未使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，每個(gè)區(qū)域扣3分；未與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合，每個(gè)科扣2分；中藥候藥區(qū)未宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，扣5分，宣傳不充分，扣3分。

第二部分（17.5分）

1.核心指標(biāo)十三1.1.2（3分）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實(shí)有床位數(shù)均≥80張。查閱相關(guān)資料，不符合要求，不得分。2.核心指標(biāo)十四2.1.2（4分）在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格實(shí)行“查對(duì)制度”至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。無(wú)查對(duì)制度或未使用兩項(xiàng)項(xiàng)目核對(duì)患者身份，不得分。

3.核心指標(biāo)十五4.3.1（3分）藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。對(duì)衣物人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。通知、課件、照片等。組織不健全，人員結(jié)構(gòu)不合理，職責(zé)不明確，不得分；未開(kāi)展培訓(xùn)和考核，不得分。

4.核心指標(biāo)十六5.4.1（3分）優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃，目標(biāo)及實(shí)施方案，保障制度、激勵(lì)措施和績(jī)效考核；查閱相關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)措施的落實(shí)情況。無(wú)規(guī)劃目標(biāo)及實(shí)施方案或無(wú)保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制，不得分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1分。

5.核心指十七6.1.3（2.5分）有具備資質(zhì)專業(yè)技術(shù)人員為患者提供服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)；查閱本年度人事檔案及相關(guān)材料，抽查5名專業(yè)技術(shù)人員資料進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)校驗(yàn)。未制定衛(wèi)生技術(shù)人員相關(guān)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定，或發(fā)現(xiàn)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)，不得分；衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料不完整，扣1分。

6.核心指標(biāo)十八6.4.4（2分）急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備始終在待用狀態(tài)。實(shí)地考察。未保持在待用狀態(tài)，或無(wú)急救生命支持類監(jiān)管記錄，不得分。

第二篇：二甲綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)核心條款

★二甲綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)核心條款

一、1.1.2.1主要承擔(dān)常見(jiàn)病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作?？商峁?4小時(shí)急診診療服（★）

【C】

1.有承擔(dān)本轄區(qū)常見(jiàn)病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處臵能力。

2.急診部門獨(dú)立設(shè)臵，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。3.預(yù)防、保健、康復(fù)獨(dú)立設(shè)臵。

4.根據(jù)病源，與三級(jí)綜合醫(yī)院距離較遠(yuǎn)或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級(jí)醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的2%。

5.醫(yī)學(xué)影像可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。【B】符合“C”，并

1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的＞3%。2.且符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者≥30%。

3.醫(yī)學(xué)影像（含CT、超聲）可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)?！続】符合“B”，并

1.重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的≥5%。2.且符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者≥40%。

二、1.4.3.2編制各類應(yīng)急預(yù)案。（★）【C】

1.根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。

2.制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。

3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。

【B】符合“C”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，方便員工隨時(shí)查閱，各部門各級(jí)各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。

【A】符合“B”，并定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善。

三、1.6.4.1政府指令的受援的二級(jí)醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（★）

【C】

1、受援的二級(jí)醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃，有實(shí)施具體的方案。

2、有專人負(fù)責(zé)，對(duì)口支援工作，保證達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行。

3、相關(guān)人員熟悉實(shí)施方案的相關(guān)內(nèi)容。

【B】符合“C”，并用當(dāng)年案例證實(shí)在以下二方面能有提升：（1）承擔(dān)縣域內(nèi)居民的常見(jiàn)病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提升。

（2）開(kāi)展24小時(shí)連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務(wù)，組織建立本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)日常院前急救救治任務(wù)的能力有一定提升。

【A】符合“B”，并

1.有數(shù)據(jù)及相關(guān)案例證實(shí)受援方案取得預(yù)定目標(biāo)。

2.數(shù)據(jù)指標(biāo)顯示在嚴(yán)重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅生命需要緊急手術(shù)搶救）、急性心肌梗死（僅STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結(jié)果取得顯著進(jìn)步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢(shì)。

四、2.3.4.2對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位。（★）

【C】 1.醫(yī)院對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。

2.急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號(hào)與收費(fèi)等）責(zé)任明確，各司其職，確保患者能夠獲得連貫、及時(shí)、有效的救治。

3.急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要求?！綛】符合“C”，并

1.用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限來(lái)管理與協(xié)調(diào)各個(gè)相關(guān)科室的服務(wù)。

2.有培訓(xùn)與教育，措施落實(shí)到位。

3.職能部門知曉與履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。

【A】符合“B”，并危重癥患者來(lái)源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢(shì)明顯。

五、2.6.1.1患者及其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）

【C】

1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。

2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。

3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。【B】符合“C”，并

1.患者或近親屬、授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。

2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。

六、2.7.1.1貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（★）

【C】

1.設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長(zhǎng)接待入日制度、意見(jiàn)箱、投訴電話等。

2.設(shè)立專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。3.定期對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試，有獎(jiǎng)罰措施。

4.有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。5.有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行?！綛】符合“C”，并

1.實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處臵投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處臵機(jī)制。

2.有配臵完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。

3.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

【A】符合“B”，并

1.每季召開(kāi)一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會(huì)，各科科主任均應(yīng)參加通報(bào)會(huì)。

2.職能部門對(duì)提出持續(xù)改進(jìn)措施有成效評(píng)價(jià)的記錄。

七、3.1.2.1在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（★）

【C】

1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。

2.至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。

3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。

【B】符合“C”，并有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行查對(duì)制度，識(shí)別“患者身份”。

【A】符合“B”，并

1.各科室對(duì)本科執(zhí)行查對(duì)制度有監(jiān)管。

2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

3.1.3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

八、3.3.3.1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（★）【C】

1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。2.實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄：

（1）第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓

名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

（2）第二步：手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

（3）第三步：患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

3.手術(shù)院感風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫(xiě)。4.手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫(xiě)完整?！綛】符合“C”，并

1.制定規(guī)章制度和工作步驟來(lái)統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部

門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。2.手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率≥95%。

【A】符合“B”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

九、3.4.2.1醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（★）

【C】

1.對(duì)員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。

2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。

3.手術(shù)室等重點(diǎn)部門外科洗手操作正確率100%?！綛】符合“C”，并

1.職能部門有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

2.洗手正確率≥90%。

【A】符合“B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。

十、3.6.2.1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★）【C】

1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。

2.接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。

3.醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處臵并記錄。

【B】符合“C”，并信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語(yǔ)音或醒目的文字提示?！続】符合“B”，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處臵及時(shí)、有效。

十一、3.9.1.1主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）

【C】

1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。

2.有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。3.每百?gòu)堥_(kāi)放床位年報(bào)告≥10件。【B】符合“C”，并

1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。

2.有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。3.每百?gòu)堥_(kāi)放床位年報(bào)告≥15件。

4.醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率≥95%?！続】符合“B”，并

1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)。2.每百?gòu)堥_(kāi)放床位年報(bào)告≥20件。

3.改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。

十二、3.9.2.1有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。（★）

【C】

1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。

2.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》的規(guī)定?！綛】符合“C”，并激勵(lì)措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)。

【A】符合“B”，并醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對(duì)接。

十三、4.3.5.1對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。（★）

【C】

1.有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。

2.有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。

【B】符合“C”，并1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。2.相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。3.抽查中無(wú)一例違反相關(guān)規(guī)定的行為。

【A】符合“B”，并有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫(kù)，定期更新。

十四、4.6.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。（★）

【C】

1.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。

2.手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策等。

3.根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。

【B】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。

【A】符合“B”，并手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。

十五、4.6.8.3有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）

【C】

1.有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。

2.將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。

3.把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。

4.對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)士培訓(xùn)。【B】符合“C”，并職能部門對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改。

【A】符合“B”，并有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。

十六、4.8.2.1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。（★）

【C】

1.有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。

2.有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。3.對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估。4.有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。5.有對(duì)上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。6.工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求?！綛】符合“C”，并

1.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征≥80%。2.符合“危重程度評(píng)分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)20%。3.科室內(nèi)有定期質(zhì)量評(píng)價(jià)?！続】符合“B”，并

1.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征≥90%。2.符合“危重程度評(píng)分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)30%。3.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。

十七、4.8.4.1有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留臵導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。（★）

【C】

1.醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。2.有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時(shí)間等。

3.有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。4.有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留臵導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相

關(guān)制度及措施。

5.落實(shí)抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定。

【B】符合“C”，并科室有對(duì)抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評(píng)價(jià)及整改措施。

【A】符合“B”，并

1.有職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，有分析、評(píng)價(jià)、反饋及整改措施。2.通過(guò)運(yùn)用監(jiān)控指標(biāo)比較與分析的結(jié)果，體現(xiàn)院感控制的改進(jìn)成效。

十八、4.14.5.1抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（★）【C】

1.院長(zhǎng)是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：

（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。

（2）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實(shí)責(zé)任制。

（3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。

2.臨床科室負(fù)責(zé)人是本科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評(píng)價(jià)。

（2）設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實(shí)到人。【B】符合“C”并

1.建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。2.與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀?！続】符合“B”并

1.按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)的信息。

2.上報(bào)信息準(zhǔn)確與可追蹤溯源。

十九、4.14.5.7嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（★）

【C】

1.醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。2.藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序。3.醫(yī)師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求?！綛】符合“C”并

1.醫(yī)院對(duì)醫(yī)師和藥師開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作有記錄。

2.醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)落實(shí)到每名醫(yī)師。

3.藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實(shí)到每名藥師。

【A】符合“B”并隨機(jī)抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致≥95%。

二十、4.16.4.1病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會(huì)診制度。（★）

【C】

1.有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。

2.病理醫(yī)師進(jìn)行診斷前，核對(duì)申請(qǐng)單和切片核查是否相符。3.閱讀申請(qǐng)單上所有填寫(xiě)的內(nèi)容，對(duì)于不清楚的內(nèi)容及時(shí)聯(lián)系送檢醫(yī)師。

4.閱片時(shí)必須全面，不要遺漏病變。5.有上級(jí)醫(yī)師會(huì)診制度，并有相應(yīng)記錄。

6.因特殊原因遲發(fā)報(bào)告，應(yīng)向臨床醫(yī)師說(shuō)明遲發(fā)的原因。7.疑難病例，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。8.病理醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)出具的病理診斷報(bào)告解釋說(shuō)明。9.有科內(nèi)疑難病例會(huì)診制度，并有相應(yīng)的記錄和簽字。10.常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率≥95%?！綛】符合“C”，并 1.有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。2.常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率≥97%。

3.主管職能部門對(duì)相關(guān)制度落實(shí)有監(jiān)管，重點(diǎn)是腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量。

【A】符合“B”，并

1.常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率≥99%。

2.根據(jù)監(jiān)管結(jié)果分析，持續(xù)改進(jìn)病理診斷質(zhì)量。

二十一、4.18.5.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。（★）

【C】

1.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。（1）有計(jì)算機(jī)管理設(shè)施用于血液管理。

（2）有血液出入庫(kù)的核對(duì)領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）。

2.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測(cè)記錄。

（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識(shí)明顯。

（2）儲(chǔ)血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測(cè)與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。（5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，記錄保存完整。3.輸血器械符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。4.血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。5.一次性輸血耗材進(jìn)行無(wú)害化處理，有記錄。

【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。

【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。

二十二、4.18.5.2對(duì)血庫(kù)領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對(duì)。（★）【C】 1.按照規(guī)定的流程檢查從血庫(kù)領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無(wú)誤。（1）按規(guī)定檢查從血庫(kù)領(lǐng)取的血液必須核對(duì)已和受血者作過(guò)交叉配血試驗(yàn)的血袋，并確認(rèn)受血者是否正確。

（2）血液發(fā)出前，必須書(shū)面確認(rèn)用于輸血的血液，以及供血者和受血者的血型無(wú)誤。

（3）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見(jiàn)的任何異?，F(xiàn)象。

2.由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對(duì)。【B】符合“C”，并輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。

【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。

二十三、4.18.5.5有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。（★）

【C】

1.有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。

（1）監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。

（2）有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。

（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報(bào)告。

（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范。

（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：

①患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過(guò)交叉配血的血。

②查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。③肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。

④用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。（6）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。

（7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。

（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問(wèn)題時(shí)，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。

（9）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)重新進(jìn)行測(cè)試。

（10）職能部門會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為100%。

2.輸血科（血庫(kù)）應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。3.由輸血科（血庫(kù)）主任對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。

4.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。

【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。有職能部門對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。

【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。

二十四、4.19.3.2有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（★）

【C】

1.有針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃，并落實(shí)。

2.有對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定針對(duì)性的控制措施。

3.手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤。

4.重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤）。

5.有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)。

【B】符合“C”，并

1.科室落實(shí)自查情況及存在問(wèn)題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措施。

2.職能部門對(duì)科室監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)反饋，并提出整改建議。

【A】符合“B”，并

1.對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、主要部位的特殊感染控制有效。2.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)及分析，滿足臨床工作需要，對(duì)醫(yī)院決策提供支持作用，并體現(xiàn)管理的成效。

二十五、4.23.5.1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼。（★）

【C】

1.對(duì)出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。2.疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。3.有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃。【B】符合“C”，并

1.落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。2.病案科（室）定期與不定期對(duì)疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量。

【A】符合“B”，并

1.編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提高。

2.臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。3.有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。二

十六、5.3.3.1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（★）【C】

1.醫(yī)院成立由“一把手”院長(zhǎng)任組長(zhǎng)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責(zé)或措施。

2.醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點(diǎn)任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施。

3.醫(yī)院有各級(jí)關(guān)于護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干（重點(diǎn)是新護(hù)士和?？茘徫蛔o(hù)士）培訓(xùn)的工作方案或計(jì)劃。

4.有推進(jìn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。5.對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)士知曉率100%。

【B】符合“C”，并

1.改革護(hù)理分工方式，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式。2.落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理工作職責(zé)。

3.責(zé)任護(hù)士每天評(píng)估患者，掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，開(kāi)展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理。

4.每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過(guò)8個(gè)。

5.考評(píng)激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合。

6.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥50%?！続】符合“B”，并

1.實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。

2.患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度明顯提高。

二十七、6.1.3.1由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊(cè)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)。（★）

【C】

1.有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定。2.各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊(cè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋?，按照本人?zhí)業(yè)范圍開(kāi)展診療活動(dòng)。

3.具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員經(jīng)過(guò)醫(yī)院授權(quán)在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。

4.無(wú)衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。

【B】符合“C”，并

1.職能部門對(duì)全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。2.衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。3.研究生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理資料完整。

【A】符合“B”，并用信息化系統(tǒng)對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資料進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。

二十八、6.2.1.2公立醫(yī)院應(yīng)對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。（★）

【C】

1.集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)，接受職工監(jiān)督。

2.重大事項(xiàng)實(shí)施前能獲得職代會(huì)通過(guò)，并在決議中有記載。3.“三重一大”事項(xiàng)按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批，按信息公開(kāi)規(guī)定予以公示。

【B】符合“C”，并

1.多種渠道和方式公開(kāi)“三重一大”信息，職工知曉率≥80%。2.相關(guān)重大事項(xiàng)應(yīng)事前充分論證。

【A】符合“B”，并“三重一大”相關(guān)事項(xiàng)應(yīng)充分征求并尊重職工代表會(huì)的意見(jiàn)。

二十九、6.4.2.1衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘用。（★）

【C】

1.職能部門為每位衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員建立個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案，并存有個(gè)人的資質(zhì)文件（經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊(cè)證、文憑、學(xué)位、教育和培訓(xùn)等資料復(fù)印件）。

2.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員有明確的崗位職責(zé)，并具備必須的技術(shù)能力。

3.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員熟悉本人的崗位職責(zé)和履職要求。

【B】符合“C”，并

1.按照聘用周期對(duì)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)（包括業(yè)務(wù)水平、工作成績(jī)和職業(yè)道德等）進(jìn)行審核評(píng)估。

2.有高危操作項(xiàng)目（含手術(shù)與介入等）授權(quán)制度與程序。3.科室有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職考核記錄與評(píng)價(jià)?！続】符合“B”，并

1.職能部門監(jiān)管衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職情況。

2.在授權(quán)后至少每二年一次的能力與服務(wù)品質(zhì)評(píng)價(jià)與再授權(quán)，作為繼續(xù)聘用的依據(jù)。

三

十、6.8.2.1水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。（★）

【C】

1.有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，按規(guī)定持證上崗。

2.水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機(jī)房有規(guī)范的警示標(biāo)識(shí)，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，作業(yè)人員24小時(shí)值班制。

3.有日常運(yùn)行檢查、定期定級(jí)維護(hù)保養(yǎng)，且臺(tái)賬清晰。4.有明確的故障報(bào)修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時(shí)的聯(lián)系維修方式和方法。

5.有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并組織演練。

【B】符合“C”，并有節(jié)能降耗、控制成本的計(jì)劃、措施與目標(biāo)并落實(shí)到相關(guān)科室與班組。

【A】符合“B”，并

1.有根據(jù)演練效果評(píng)價(jià)和定期檢查情況的改進(jìn)措施并落實(shí)。2.后勤保障安全、有序、到位，無(wú)安全事故。3.節(jié)能降耗工作有成效。

三

十一、6.8.4.3醫(yī)療廢物處臵和污水處理符合規(guī)定。（★）【C】

1.醫(yī)療廢物處臵設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行日志。

2.污水處理系統(tǒng)設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行日志與監(jiān)測(cè)的原始記錄。

3.醫(yī)療廢物處理符合環(huán)保要求，污水處理系統(tǒng)通過(guò)環(huán)保部門評(píng)價(jià)。

【B】符合“C”，并職能部門依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行監(jiān)管?！続】符合“B”，并

1.有根據(jù)監(jiān)管情況改進(jìn)工作的具體措施并得到落實(shí)。2.無(wú)環(huán)保安全事故。

三

十二、6.8.7.1消防安全管理。（★）【C】

1.有消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急預(yù)案。

2.有消防安全管理部門，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責(zé)。

3.消防安全教育納入新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，定期（至少每年一次）進(jìn)行全院職工的消防安全教育。

4.每月至少組織一次消防安全檢查，同時(shí)根據(jù)消防安全要求，開(kāi)展檢查、季節(jié)性檢查、專項(xiàng)檢查等，有完整的檢查記錄。

5.消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。

6.加強(qiáng)消防安全重點(diǎn)部門、重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān)管記錄?！綛】符合“C”，并

1.定期（至少每年一次）進(jìn)行特殊部門的消防演練。

2.全院職工熟悉消防安全常識(shí)，掌握基本消防安全技能，知曉報(bào)警、初起火災(zāi) 的撲救方法，會(huì)使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預(yù)案疏散病人。

3.科室消防安全職責(zé)管理落實(shí)到人，每班人員有火災(zāi)時(shí)的應(yīng)急分工。

【A】符合“B”，并醫(yī)院所有部門和建筑均符合消防安全要求。三

十三、6.9.6.2用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（★）

【C】

1.有急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障緊急救援工作需要。

2.各科室急救類、生命支持類裝備時(shí)刻保持待用狀態(tài)?！綛】符合“C”，并職能部門對(duì)急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管。

【A】符合“B”，并急救類、生命支持類裝備要始終保持在待用狀態(tài)。

第三篇：創(chuàng)二甲實(shí)施方案

超聲醫(yī)學(xué)科創(chuàng)二甲實(shí)施方案

為了進(jìn)一步配合醫(yī)院創(chuàng)二甲工作，促進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量安全，提高科室人員整體素質(zhì)，提升科室管理水平和服務(wù)效率，更好地滿足廣大人民群眾超聲檢查需求，超聲醫(yī)學(xué)科根據(jù)《寶雞市第五人民醫(yī)院管理規(guī)范》和《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》文件要求，結(jié)合本科室具體情況，制訂本方案。

一、指導(dǎo)思想、縱觀全局：

以“醫(yī)院科學(xué)發(fā)展”為宗旨，以“評(píng)審細(xì)則”為指導(dǎo)，全面落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，緊密團(tuán)結(jié)醫(yī)院核心層和基礎(chǔ)層，圍繞醫(yī)院能力建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，全科動(dòng)員，提高工作效率，創(chuàng)建和諧科室，全面提升科室整體素質(zhì)。

二、目標(biāo)任務(wù)、逐步實(shí)施：

超聲醫(yī)學(xué)科創(chuàng)建二甲，全面進(jìn)取，要做到科室管理規(guī)范化、科學(xué)化、制度化，保證目標(biāo)任務(wù)一一落實(shí)，還需要很多詳細(xì)而精密的制度，同時(shí)要以督導(dǎo)為方法，以獎(jiǎng)懲為手段，力爭(zhēng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成醫(yī)院交付的各種任務(wù)。目前，我科主要解決項(xiàng)目公示、制訂方案、定崗定責(zé)以及各種制度的制訂和落實(shí)等尚不完全的問(wèn)題。

三、制訂小組、責(zé)任到人：

根據(jù)“評(píng)審細(xì)則”和醫(yī)院要求，科室成立了“質(zhì)量控制小組”，并規(guī)定了質(zhì)控小組成員職責(zé)，將責(zé)任和任務(wù)細(xì)分，達(dá)到以制度管組、以責(zé)任管人、以任務(wù)管事的目的。并且，質(zhì)控小組成員要定時(shí)向科室總負(fù)責(zé)人以書(shū)面方式匯報(bào)情況。

四、明確職責(zé)、強(qiáng)化制度：

科室各種崗位職責(zé)制訂明確，各級(jí)各類人員要仔細(xì)學(xué)習(xí)、認(rèn)真探討各種崗位職責(zé)，保證崗位職責(zé)的清楚和落實(shí)。并在崗位責(zé)任上，根據(jù)醫(yī)院要求，加強(qiáng)制度的力度和落實(shí)情況，保證科室管理和醫(yī)療質(zhì)量的安全。

五、工作要求

（一）統(tǒng)一思想 提高認(rèn)識(shí)

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院是醫(yī)院全面加強(qiáng)管理，提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量的有效舉措，對(duì)全面提升醫(yī)院整體層次和長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展有重要而深遠(yuǎn)的意義?？剖胰w職工一定要從思想和行動(dòng)上，與醫(yī)院的工作部署保持高度一致，把創(chuàng)建工作當(dāng)成頭等大事，抓好落實(shí)到位。

（二）人人參與 在崗盡責(zé)

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院工作要做到全員參與，各盡其職，注重實(shí)效，全面推進(jìn)。創(chuàng)建工作實(shí)行科主任負(fù)責(zé)?？剖腋吣曩Y醫(yī)生及科室先進(jìn)工作者要在創(chuàng)建工作中起好模范帶頭作用，要發(fā)揮無(wú)私奉獻(xiàn)精神，團(tuán)結(jié)全科職工，提升醫(yī)院品牌，提高科室質(zhì)量，為創(chuàng)二甲醫(yī)院作出貢獻(xiàn)。

（三）精心布置 狠抓落實(shí)

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院工作是我院今年最重要的中心任務(wù)之一。科室要按照醫(yī)院的統(tǒng)一安排狠抓落實(shí)，力保與本科室本專業(yè)有關(guān)的指標(biāo)徹底達(dá)標(biāo)。

（四）反復(fù)督查 失分問(wèn)責(zé)

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院工作時(shí)間緊任務(wù)重，全科職工要發(fā)揚(yáng)吃苦耐勞的精神，迎難而上，保質(zhì)保量的完成這一艱巨任務(wù)。質(zhì)控小組要反復(fù)督導(dǎo)，檢查落實(shí)情況。對(duì)于拒不執(zhí)行醫(yī)院及科室科室下達(dá)的任務(wù)，而造成的失分行為，一律按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定問(wèn)責(zé)。

六、步驟清楚、一一落實(shí)：

科室創(chuàng)二甲，必須要按照具體實(shí)施步驟、逐步完善落實(shí)。按照醫(yī)院要求，結(jié)合我科實(shí)際情況，將步驟分為以下幾個(gè)階段：

1、宣傳動(dòng)員、全科參與：從現(xiàn)在到三月底，要多次召開(kāi)科室會(huì)議，組織學(xué)習(xí)醫(yī)院及科室創(chuàng)二甲的任務(wù)及意義，充分利用各種形式，宣傳及調(diào)動(dòng)科室人員的積極性和主動(dòng)性；

2、分解任務(wù)、組織實(shí)施：因?yàn)閯?chuàng)二甲時(shí)間緊任務(wù)重，需要準(zhǔn)備的各項(xiàng)資料多，而平時(shí)工作任務(wù)也重，只能在不同時(shí)間段組織實(shí)施各種任務(wù)及準(zhǔn)備各種資料。進(jìn)一步明確工作重點(diǎn)，并將任務(wù)指標(biāo)分解到個(gè)人。以科室形式進(jìn)行學(xué)習(xí)、貫徹創(chuàng)二甲相關(guān)指示精神，并完成醫(yī)院交付的各種任務(wù)。

3、科室人員安排：

二甲組長(zhǎng)：李濤

二甲副組長(zhǎng)：李乃俠

質(zhì)控小組成員：李濤

李乃俠

呂文娟

高麗

會(huì)議記錄資料員：李娜

學(xué)習(xí)記錄資料員：蔡茜

孫翠寧

4、自查自糾、查漏補(bǔ)缺：相當(dāng)于科室創(chuàng)二甲最后階段，本階段，科室成員在負(fù)責(zé)人的帶領(lǐng)下，要對(duì)科內(nèi)所有的創(chuàng)二甲工作進(jìn)行逐條逐項(xiàng)的檢查、梳理以及評(píng)價(jià)、整改。同時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)院二甲辦對(duì)科室的創(chuàng)二甲工作進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，查漏補(bǔ)缺，保證工作質(zhì)量。

七、嚴(yán)格要求、專人負(fù)責(zé)：

創(chuàng)二甲工作時(shí)間緊、任務(wù)重，科室工作人員又要正常開(kāi)展日常工作，難免出現(xiàn)各種遺漏和疏忽，對(duì)此，必須建立相關(guān)獎(jiǎng)懲機(jī)制，保證創(chuàng)二甲工作穩(wěn)定、有序地開(kāi)展。故而，科室將創(chuàng)二甲工作作為2017年工作中的重中之重，堅(jiān)持“誰(shuí)負(fù)責(zé)、誰(shuí)完成；不完善、必追責(zé)”的工作責(zé)任制，要求全科人員在創(chuàng)二甲工作中切實(shí)履行職責(zé)、真抓實(shí)干、不走過(guò)場(chǎng)。全科人員要統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認(rèn)識(shí)、統(tǒng)一行動(dòng)，確?？剖壹搬t(yī)院創(chuàng)二甲活動(dòng)的順利進(jìn)行及圓滿通過(guò)。

超聲醫(yī)學(xué)科

2017年3月16日

第四篇：創(chuàng)二甲思路

創(chuàng)建二甲醫(yī)院中評(píng)審資料制作的思路：

【摘要】二甲醫(yī)院評(píng)審是衛(wèi)計(jì)委評(píng)審組對(duì)醫(yī)院總體質(zhì)量的量化評(píng)價(jià)和動(dòng)態(tài)監(jiān)管，體現(xiàn)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的評(píng)價(jià)與監(jiān)控，并形成持續(xù)改進(jìn)的良性循環(huán)的發(fā)展機(jī)制，新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審注重運(yùn)用追蹤方法學(xué)來(lái)開(kāi)展檢查，該評(píng)審理念要求科室側(cè)重在“做”的過(guò)程中體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)但無(wú)論是醫(yī)院迎評(píng)成果的表達(dá)，還是學(xué)科特色的彰顯，都需要臺(tái)帳資料的支撐臺(tái)帳資料貫穿于PDCA整個(gè)過(guò)程，資料制作和管理是二甲創(chuàng)建的基礎(chǔ)的工作，也是展示成果和持續(xù)改進(jìn)的主要方式。

“二甲”醫(yī)院創(chuàng)建是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的工作，而作為醫(yī)院等級(jí)評(píng)審重要指標(biāo)之一的二甲評(píng)審材料，是醫(yī)院各項(xiàng)工作是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求的有力證明，也直接反映了醫(yī)院的管理水平的高低。新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審注重運(yùn)用追蹤方法學(xué)來(lái)開(kāi)展檢查，該評(píng)審理念要求科室側(cè)重在“做”的過(guò)程中體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。這表面上似乎淡化了對(duì)醫(yī)院材料準(zhǔn)備的要求。然而無(wú)論是醫(yī)院迎評(píng)成果的表達(dá)，還是學(xué)科特色的彰顯，都需要臺(tái)帳資料的支撐；同時(shí)，追蹤檢查、回溯性分析的源頭也需要各種制度、規(guī)范、管理記錄等臺(tái)帳資料的佐證。此外，臺(tái)帳資料貫穿于PDCA整個(gè)過(guò)程，是可“觸摸”、“可視化”的持續(xù)改進(jìn)痕跡。因此，資料準(zhǔn)備在醫(yī)院評(píng)審中是一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。為此，構(gòu)建醫(yī)院二甲評(píng)審材料在醫(yī)院二甲創(chuàng)建中顯得尤為重要。通過(guò)反復(fù)深入學(xué)習(xí)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和要求，領(lǐng)會(huì)有關(guān)評(píng)審文件精神，查閱網(wǎng)上相關(guān)的資料，把構(gòu)建醫(yī)院二甲評(píng)審資料過(guò)程的思路作一簡(jiǎn)單的梳理。構(gòu)建醫(yī)院二甲評(píng)審資料的整體步驟和方法。

一、評(píng)審資料的主要依據(jù)

來(lái)源于衛(wèi)生部《二級(jí)綜醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2012版)》，《各科室建設(shè)與管理指南》、《各科室建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T》、《各科室急救管理辦法》、《各科室急危重癥收住標(biāo)準(zhǔn)》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士管理?xiàng)l例》、《傳染病防治法》、《輸血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管基本規(guī)定》、《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《統(tǒng)計(jì)法》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》

二、評(píng)審資料目錄的編制

主要包括各科室的基礎(chǔ)資料目錄和二甲辦公室的醫(yī)院評(píng)審資料目錄。科室的資料目錄主要為各科室提供一套操作性強(qiáng)、切實(shí)可行的收集資料索引。如臨床科室人員構(gòu)成花名冊(cè)、工作計(jì)劃、工作總結(jié)、科室培訓(xùn)計(jì)劃、實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)教學(xué)計(jì)劃、人才培養(yǎng)計(jì)劃、各種制度、崗位職責(zé)、各種流程、預(yù)案、技術(shù)水平、實(shí)施情況、制度落實(shí)的記錄、整改成效、科室有關(guān)的護(hù)理和院內(nèi)感染等?？傊?，科室目錄要求盡量基礎(chǔ)、系統(tǒng)、完整，體現(xiàn)質(zhì)量控制螺旋式上升。作為醫(yī)院評(píng)審資料目錄，按等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)C、B、A類指標(biāo)要求制定，C類指標(biāo)目錄按基礎(chǔ)指標(biāo)，B類指標(biāo)目錄按必達(dá)指標(biāo)，A類指標(biāo)經(jīng)努力可達(dá)到。目錄則分解成行政、臨床、醫(yī)技、綜合4大塊、18盒分別承裝。

三、評(píng)審資料建立和收集

由于等級(jí)醫(yī)院評(píng)審對(duì)檔案材料有細(xì)致明確的要求，以求真實(shí)、準(zhǔn)確地反映醫(yī)院工作的全貌。二甲辦對(duì)各科室上交的評(píng)審材料，要求內(nèi)容詳實(shí)完整，門類齊全。同時(shí)為保證資料的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，嚴(yán)把資料質(zhì)量關(guān)。如對(duì)科研成果、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報(bào)表、病歷、院務(wù)會(huì)議紀(jì)錄、總值班記錄等評(píng)審材料一律要求提供原件;對(duì)所有紙質(zhì)材料統(tǒng)一用A4紙，提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰，并標(biāo)明原件出處;提供照片和光盤(pán)等存儲(chǔ)介質(zhì)的，一律要求附紙質(zhì)材料并有簡(jiǎn)潔的文字說(shuō)明。將匯集的全部評(píng)審材料按檔案管理要求進(jìn)行處置，并根據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求分別進(jìn)行整理、分類、標(biāo)識(shí)和組卷。盒脊背打印對(duì)應(yīng)指標(biāo)的標(biāo)題和醫(yī)院院徽標(biāo)記，盒內(nèi)有材料目錄，并按目錄內(nèi)容逐項(xiàng)依次按序存放，使檢查人員查看資料一目了然，非常清晰。

文檔材料：1.歸檔及運(yùn)行病歷質(zhì)量。特別是重點(diǎn)病種和重點(diǎn)手術(shù)病歷，急危重、疑難、死亡病歷，醫(yī)療糾紛病歷，新技術(shù)、新業(yè)務(wù)病歷，非預(yù)期再次手術(shù)病歷，住院超過(guò)30天患者病歷，輸血病歷，單病種、臨床路徑病歷，預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物病歷，多重耐藥菌感染病歷，實(shí)施人工材料植入、置換手術(shù)病歷。2.醫(yī)療質(zhì)量及安全管理記錄本：不能流于形式，總結(jié)分析和改進(jìn)效果必須要有數(shù)據(jù)集材料支撐作為基礎(chǔ)。重點(diǎn)記錄科室管理與安全控制指標(biāo)和監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)（科室各種運(yùn)行指標(biāo)和檢測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù)不僅僅有數(shù)據(jù)資料、提倡增加表單及圖表形式說(shuō)相應(yīng)指標(biāo)的變化規(guī)律）；對(duì)科室質(zhì)量自查和檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題；針對(duì)數(shù)據(jù)指標(biāo)變化和存在問(wèn)題提出的改進(jìn)措施以及措施的落實(shí)情況改進(jìn)效果跟蹤評(píng)價(jià)。3.病歷一級(jí)質(zhì)控記錄本：內(nèi)容要真實(shí)、有內(nèi)涵，能體現(xiàn)對(duì)病歷質(zhì)量的管理和控制，杜絕流于形式。4.疑難 病例討論本：記錄本的內(nèi)容與病歷一致、相符；要求確屬疑難病例者必須討論，每月至少2例；部分科室每月不足2例者，可以用教學(xué)查房病例代替，但要注明為教學(xué)查房病例；內(nèi)容要體現(xiàn)出學(xué)術(shù)水平。

5.死亡病例討論本：記錄本的內(nèi)容與病歷一致、相符；每例死亡患者必須由死亡討論；內(nèi)容要體現(xiàn)出學(xué)術(shù)水平，主持人小結(jié)要有3個(gè)重點(diǎn)內(nèi)容（診斷是否明確、診療搶救過(guò)程是否符合規(guī)范、死亡原因和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)）。6.術(shù)前討論本：記錄本的內(nèi)容與病歷一致、相符；內(nèi)容要體現(xiàn)出學(xué)術(shù)水平，主持人小結(jié)要有以下重點(diǎn)內(nèi)容（手術(shù)指征是否明確、手術(shù)方案及術(shù)中可能出現(xiàn)意外的防范、術(shù)后注意事項(xiàng)）。7.醫(yī)生交接班記錄本：交班內(nèi)容要簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出、要有針對(duì)性，表現(xiàn)出對(duì)患者的高度責(zé)任心；手術(shù)/操作的患者一定要交接手術(shù)/操作是否順利，需要嚴(yán)密注意的事項(xiàng)。出現(xiàn)意外的要具體交代。8.科研教學(xué)（含人才培養(yǎng)計(jì)劃和實(shí)施、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)）記錄本：內(nèi)容包括科研教學(xué)相關(guān)制度，科室科研立項(xiàng)、成果，發(fā)表論文，進(jìn)修學(xué)習(xí)，院內(nèi)、科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，實(shí)習(xí)、進(jìn)修教學(xué)等內(nèi)容。其中學(xué)習(xí)培訓(xùn)要涵蓋三基培訓(xùn)、診療規(guī)范培訓(xùn)、法律法規(guī)培訓(xùn)、制度職責(zé)培訓(xùn)等內(nèi)容。每位醫(yī)生的記錄內(nèi)容要和科室存檔的資料相符；院內(nèi)組織的各種學(xué)習(xí)可代替科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。各種培訓(xùn)的原始資料（培訓(xùn)課件、簽到表、考卷、考試成績(jī)、效果評(píng)價(jià)等）可另行分類保存。9.會(huì)診登記本：急危重?fù)尵鹊怯洷?、危急值登記本、醫(yī)療不良事件登記本、患者隨訪登記本、門診日志、出入院登記本科室簡(jiǎn)介、發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃和總結(jié)（年、半年、季度、月）、三基培訓(xùn)考核（每季度要有理論、技能培訓(xùn)和考核）人員資質(zhì)（科室人員名單、資格證、執(zhí)業(yè)證、專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格復(fù)印件；排班表整理和資質(zhì)審查； 醫(yī)療文書(shū)簽名的資質(zhì)審查；手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)診療操作等各種分級(jí)授權(quán)管理）的材料醫(yī)院及科室制訂的各種法律法規(guī)、制度職責(zé)、規(guī)范指南、流程、應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)等

科室各種上報(bào)材料（住院超過(guò)30天、非計(jì)劃再次手術(shù)、重大手術(shù)、外請(qǐng)會(huì)診手術(shù)、院內(nèi)感染、不良事件等）科室留存清單及資料、職能部門的各種檢查整改資料的反饋記錄、對(duì)科室醫(yī)務(wù)人員的履職情況有考評(píng)資料

四、評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)走訪、追蹤（個(gè)案追蹤系統(tǒng)追蹤）、查看（設(shè)施設(shè)備安全訪查、其他不確定檢查其中現(xiàn)場(chǎng)檢查占60——70%，資料查閱占30%-40%）、考試、模擬、演練等形式對(duì)醫(yī)院綜合實(shí)力進(jìn)行綜合評(píng)判，除去21項(xiàng)單項(xiàng)否決外，評(píng)分累加。反映醫(yī)院當(dāng)前水平，甲等醫(yī)院必須達(dá)到 ： 基本標(biāo)準(zhǔn)36條核心條款

PDCA則是醫(yī)院不斷進(jìn)步的內(nèi)在機(jī)制。體現(xiàn)在資料上則是持續(xù)改進(jìn)。其次，監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)化、數(shù)據(jù)庫(kù)羅列計(jì)數(shù)計(jì)量資料，圖表形式表達(dá)其變化趨勢(shì)，PDCA等管理工具表示其整改有成效?？茖W(xué)有效管理方法：QC 常用七大方法 1.檢查表（Worksheet)-找數(shù)據(jù)

2.魚(yú)骨圖（因果圖 Cause-Effect diagram)-追原因 3.腦力激蕩法（Brain Storming）-激創(chuàng)意 4.排列圖（Pareto)-抓重點(diǎn) 5.散布圖(Scatter)-看相關(guān) 6.直方圖（Histogram)-顯分布 7.圖表法（Statistical Chart）-收成果 評(píng)審實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)管，資料動(dòng)態(tài)追蹤。

四、評(píng)審新關(guān)注點(diǎn): 醫(yī)院系統(tǒng)管理和整體服務(wù)水平科室質(zhì)量管理的作用 質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)的使用 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的機(jī)制 資料同步顯示。

在具體工作中，我們還強(qiáng)化了以下內(nèi)容。

一、思想上有足夠重視，清楚認(rèn)識(shí)現(xiàn)狀

我院管理規(guī)范，有一整套較為完善的規(guī)章制度，各種記錄較為齊備，但起始存在問(wèn)題也不少，表現(xiàn)在記錄不及時(shí)，無(wú)內(nèi)容記錄，回顧性記錄，突擊性記錄，“編寫(xiě)”等現(xiàn)象。個(gè)別工作計(jì)劃、總結(jié)等日常工作與《細(xì)則》要求不一致，后按《細(xì)則》要求補(bǔ)充或完善。初始?xì)w檔材料不及時(shí)、不完整，在科室管理中雖然有制度職責(zé)，但在實(shí)際工作中缺乏獎(jiǎng)懲措施。各級(jí)人員對(duì)資料重視程度不夠，甚至認(rèn)為只要工作干好，資料收集、整理無(wú)關(guān)重要。還有人認(rèn)為這些工作是重復(fù)勞動(dòng)，花費(fèi)時(shí)間、精力不值得。重視程度不一樣，收集的材料質(zhì)量也不一樣。

全員努力創(chuàng)“二甲“，人人參與,高度重視，熟讀標(biāo)準(zhǔn)，堅(jiān)持“三定”：即定職責(zé)，定位置，定方案。確保在整個(gè)迎評(píng)過(guò)程中職責(zé)清晰、定位分明，整改有效；醫(yī)院將進(jìn)行“三?！保龅揭荒Ｃ?，全院性摸底檢查；二模點(diǎn)，突出重點(diǎn)，把握關(guān)鍵環(huán)節(jié)；三模優(yōu)，力爭(zhēng)取得優(yōu)異的成績(jī)。做到“三講：講整體，講依據(jù)，講分?jǐn)?shù)，確保醫(yī)院順利通過(guò)評(píng)審。要求全院做到：（1）全院職 工必須明確人人是二甲員的概念，必須參與到評(píng)審中來(lái)；（2）各科室必須認(rèn)真精讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，條文分解，責(zé)任到人，確保準(zhǔn)備好臺(tái)賬資料；（3）通過(guò)全院培訓(xùn)、全員培訓(xùn)，真正做到二甲評(píng)審思想通、認(rèn)識(shí)通、語(yǔ)言通、行為通、業(yè)務(wù)通和信息通；（4）對(duì)于在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審過(guò)程中大家的辛勤付出，醫(yī)院將在通過(guò)評(píng)審后給予全員獎(jiǎng)勵(lì)、高分獎(jiǎng)勵(lì)，而對(duì)于工作不力、消極懈怠的科室和人員，給予處罰，嚴(yán)格落實(shí)獎(jiǎng)懲措施。

二、認(rèn)真反復(fù)學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)審文件，領(lǐng)會(huì)精神要領(lǐng)準(zhǔn)備資料也有一個(gè)認(rèn)識(shí)一準(zhǔn)備一再認(rèn)識(shí)一再準(zhǔn)備的過(guò)程。標(biāo)準(zhǔn)是客觀存在，但因長(zhǎng)期管理上的差異，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的理解未必準(zhǔn)確。對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的曲解，會(huì)導(dǎo)致資料準(zhǔn)備的失誤，影響評(píng)審結(jié)果。因此必須正確領(lǐng)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)的要求，對(duì)不理解的地方，向上級(jí)醫(yī)療行政部門請(qǐng)教。要逐句逐條搞清標(biāo)準(zhǔn)的要求，使材料準(zhǔn)備的齊全，無(wú)遺漏及偏頗。

三、健全組織、明確職責(zé)

醫(yī)院成立醫(yī)院二甲辦公室和各科成立?？菩〗M。二甲辦成員全程負(fù)責(zé)全院等級(jí)醫(yī)院資料的收集、整理、分類、編排目錄、保管、利用及檔案指導(dǎo)工作。各?？菩〗M成員負(fù)責(zé)各科室的基礎(chǔ)資料的建立和收集。科室成立創(chuàng)二甲工作小組負(fù)責(zé)具體工作。

總之，醫(yī)院二甲評(píng)審資料構(gòu)建是一項(xiàng)復(fù)雜而龐大的工作，我們把準(zhǔn)備資料設(shè)為一條線，把評(píng)審的其他各項(xiàng)工作統(tǒng)領(lǐng)起來(lái)，把資料制作過(guò)程、二甲創(chuàng)建過(guò)程作為各項(xiàng)工作的推手，二甲創(chuàng)建成功作為階段性目標(biāo)，促進(jìn)科室各項(xiàng)工作的整體推進(jìn)，并出色完成醫(yī)院二甲的創(chuàng)建。

第五篇：創(chuàng)二甲工作總結(jié)

創(chuàng)“二甲”工作總結(jié)

——藥劑科工作總結(jié)

7月16日，在莊院長(zhǎng)帶領(lǐng)下，帶著圍繞創(chuàng)建三級(jí)甲等醫(yī)院，學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的目的，到樂(lè)山人民醫(yī)院進(jìn)行了參觀學(xué)習(xí)。下面就我院目前創(chuàng)建情況，通過(guò)對(duì)比，查找差距，談?wù)勎业囊稽c(diǎn)體會(huì)。

1.領(lǐng)導(dǎo)重視，組織保證。樂(lè)山醫(yī)院在創(chuàng)三甲過(guò)程中，成立創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組，院長(zhǎng)唐劉紅擔(dān)、黨委書(shū)記劉洪剛?cè)谓M長(zhǎng)，親自抓創(chuàng)建工作。醫(yī)院分為管理、醫(yī)療、護(hù)理、院感、醫(yī)技五個(gè)專業(yè)組，每一組都有一名院領(lǐng)導(dǎo)牽頭負(fù)責(zé)，抓各專業(yè)組的創(chuàng)建實(shí)施、自查整改、評(píng)審迎檢工作。目前，各種因素致使我院創(chuàng)三甲工作仍停留在準(zhǔn)備階段，組織架構(gòu)中尚未成立專業(yè)組及相應(yīng)負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)人，臨床、醫(yī)技、職能科室的創(chuàng)建工作缺乏相應(yīng)的督導(dǎo)，各科室創(chuàng)建工作進(jìn)展緩慢。為此，我院應(yīng)該在條件允許下，盡早完善組織結(jié)構(gòu)，結(jié)合自身特點(diǎn)，建立相應(yīng)的督導(dǎo)組，加快創(chuàng)建步伐。

2.創(chuàng)建辦公室職責(zé)明確，成員經(jīng)驗(yàn)豐富，分工細(xì)致。樂(lè)山醫(yī)院把創(chuàng)建辦定位為職能科室常設(shè)機(jī)構(gòu)，等級(jí)評(píng)審時(shí)全面負(fù)責(zé)醫(yī)院創(chuàng)建工作，制定創(chuàng)建實(shí)施方案及各階段工作安排;組織、指導(dǎo)各科室學(xué)習(xí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn);督查、指導(dǎo)各部門、各科室的創(chuàng)建;負(fù)責(zé)創(chuàng)建資料的收集、整理。等級(jí)評(píng)審后，與質(zhì)控科共同負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理及行政后勤質(zhì)量綜合目標(biāo)管理及考核工作，把各科室的醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)作為工作重點(diǎn)。因此，在創(chuàng)二甲、三乙醫(yī)院等級(jí)基礎(chǔ)上，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)和大量的原始資料。其次，醫(yī)院聘請(qǐng)了長(zhǎng)期負(fù)責(zé)質(zhì)控工作和有多次創(chuàng)建經(jīng)驗(yàn)的一位退休主任在創(chuàng)建辦做工作指導(dǎo)，極大提高了工作效率。相比之下，我院二甲創(chuàng)建時(shí)間距離現(xiàn)在已有 10多年，中間停頓時(shí)間長(zhǎng)。創(chuàng)建辦成立時(shí)間短，成員缺乏創(chuàng)建經(jīng)驗(yàn)，因此，創(chuàng)建辦成員要在學(xué)習(xí)中鍛煉，善于總結(jié)，不斷積累經(jīng)驗(yàn)。由于廣東省醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)終稿尚未出臺(tái)，我們?cè)谂ρ凶x評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)討論稿同時(shí)，隨時(shí)注意最終稿是否出臺(tái)并及時(shí)找出與討論稿的區(qū)別，制定切實(shí)可行的實(shí)施方案及各階段的工作計(jì)劃和安排。其次，虛心聽(tīng)取各方面意見(jiàn)，尤其對(duì)有創(chuàng)建經(jīng)驗(yàn)主任提的意見(jiàn)更要重視。多向兄弟單位及上級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)成功的創(chuàng)建經(jīng)驗(yàn)，多走捷徑，少走彎路。最后，我們還要有敏銳的神經(jīng)，及時(shí)掌握評(píng)審方面的新動(dòng)向，以便及時(shí)調(diào)整工作策略，如關(guān)于三甲醫(yī)院評(píng)審方式，是否摒棄原有的以查臺(tái)帳為主的考核方式，改為專家對(duì)醫(yī)療過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全方位的跟蹤檢查。是否重點(diǎn)考核制度建設(shè)、醫(yī)療流程、質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)、和醫(yī)療安全。總之，我們應(yīng)盡早邀請(qǐng)廣東省有豐富評(píng)審經(jīng)驗(yàn)的專家給我們介紹經(jīng)驗(yàn)和解讀標(biāo)準(zhǔn)，并長(zhǎng)期保持聯(lián)系。宣傳到位，人人重視，全員參與。樂(lè)山醫(yī)院在創(chuàng)建工作啟動(dòng)前廣泛聽(tīng)取意見(jiàn)，并經(jīng)職工代表大會(huì)通過(guò)。啟動(dòng)時(shí)，召開(kāi)全院動(dòng)員大會(huì)，深入踐行醫(yī)院“仁愛(ài)濟(jì)世、精誠(chéng)行醫(yī)”理念，要求全院職工從思想上、行動(dòng)上給予高度重視。營(yíng)銷科利用網(wǎng)站、宣傳欄、簡(jiǎn)報(bào)、及新聞媒體等形式廣泛宣傳。職能部門及科室定期召開(kāi)會(huì)議，組織科室人員學(xué)習(xí)，以“人人都是評(píng)價(jià)對(duì)象，事事都是評(píng)價(jià)重點(diǎn)”為工作指針，扎扎實(shí)實(shí)開(kāi)展創(chuàng)建工作。相比之下，目前我院存在領(lǐng)導(dǎo)層面熱，中間層面溫，基層冷現(xiàn)象。雖然通過(guò)召開(kāi)三甲會(huì)議、撰寫(xiě)簡(jiǎn)報(bào)、舉辦三甲知識(shí)學(xué)習(xí)班，職工對(duì)醫(yī)院創(chuàng)三甲有了一定的認(rèn)識(shí)，但認(rèn)真解讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的不多，有人甚至認(rèn)為創(chuàng)三甲是高不可攀的事情，盲目喪失信心。因此，醫(yī)院要進(jìn)一步加大宣傳力度，尤其是醫(yī)院動(dòng)員大會(huì)，時(shí)機(jī)成熟，盡早召開(kāi)，讓職工看到領(lǐng)導(dǎo)層的決心。醫(yī)院組織的三甲會(huì)議、學(xué)習(xí)班要有計(jì)劃性、連續(xù)性，不要讓人有忽冷忽熱的感覺(jué)。參與對(duì)象要廣泛性，真正做到人人知曉，人人參與的氛圍。科室要組織人員每周學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，提高認(rèn)識(shí)，領(lǐng)會(huì)創(chuàng)三甲重要性，增強(qiáng)信心，努力尋找差距，持續(xù)改進(jìn)。藥劑科在這方面走在前頭，科主任除了組織大家認(rèn)真解讀標(biāo)準(zhǔn)，還親自帶隊(duì)，組織骨干人員到南山醫(yī)院藥劑科學(xué)習(xí)三甲創(chuàng)建經(jīng)驗(yàn)。評(píng)審指標(biāo)分解詳細(xì)，責(zé)任落實(shí)，考核嚴(yán)格，獎(jiǎng)懲分明。樂(lè)山醫(yī)院創(chuàng)建辦把評(píng)審指標(biāo)按專業(yè)、科室要求詳細(xì)分解后，逐條落實(shí)，責(zé)任到人。堅(jiān)持誰(shuí)主管，誰(shuí)負(fù)責(zé)的責(zé)任制，科室主任為第一負(fù)責(zé)人。區(qū)別對(duì)待臨床技術(shù)指標(biāo)，通過(guò)努力可以完成的項(xiàng)目，指派專人負(fù)責(zé)，限期完成。差距較大的項(xiàng)目，把困難向職能部門上報(bào)，并列出相應(yīng)的達(dá)標(biāo)措施。職能部門除了做好自身達(dá)標(biāo)工作外，還要負(fù)責(zé)分管范圍內(nèi)科室的專業(yè)達(dá)標(biāo)情況，加強(qiáng)指導(dǎo)和幫助解決實(shí)際困難。醫(yī)院把創(chuàng)三甲列入綜合目標(biāo)管理，堅(jiān)持職能科室—支部—科室的三級(jí)考核管理。每月都有督查考核，成績(jī)?nèi)汗九琶?，考核結(jié)果嚴(yán)格按醫(yī)院獎(jiǎng)懲制度執(zhí)行，并與職工晉升掛鉤。因?yàn)槿巳擞胸?zé)，極大提高了行政部門的執(zhí)行力。相比之下，我院目前指標(biāo)雖已落實(shí)分配到科室負(fù)責(zé)人，但缺乏相應(yīng)的考核和獎(jiǎng)懲制度，科室執(zhí)行不得力，工作進(jìn)展緩慢。因此，我們很有必要學(xué)習(xí)樂(lè)山醫(yī)院的每月考核和獎(jiǎng)懲制度，職能部門更應(yīng)該負(fù)起指導(dǎo)、監(jiān)督責(zé)任。利用醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)平臺(tái)，公示科室三甲工作進(jìn)展，介紹先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和分析落后原因，責(zé)令整改。資料歸檔規(guī)范、完整，記錄詳細(xì)、真實(shí)。樂(lè)山醫(yī)院平時(shí)在工作中各科室、各部門嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)管理工作并及時(shí)記錄在案。質(zhì)控辦嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)的同時(shí)，注意各科室記錄的規(guī)范性、真實(shí)性。有了平時(shí)原始資料的積累，并在三乙創(chuàng)建、復(fù)審和醫(yī)院質(zhì)量管理年中不斷歸類完善，最終保證了三甲創(chuàng)建中資料的完整、連續(xù)和規(guī)范。相比之下，我院管理規(guī)范，有一整套較為完善的規(guī)章制度。通過(guò)“醫(yī)院管理年”活動(dòng)，醫(yī)院管理水平再上一個(gè)臺(tái)階。標(biāo)準(zhǔn)討論稿要求的各種管理內(nèi)容基本開(kāi)展，各部門也有各種資料和記錄備查，但由于平時(shí)職能部門監(jiān)督不嚴(yán)，對(duì)記錄的真實(shí)性和規(guī)范性沒(méi)有很好的督導(dǎo)，獎(jiǎng)懲力度不大，以致科室平時(shí)不注意原始資料積累，開(kāi)展工作記錄不及時(shí)，甚至有目錄無(wú)內(nèi)容記錄。為了檢查應(yīng)付過(guò)關(guān)，采用回顧性記錄，突擊性記錄，“編寫(xiě)”等現(xiàn)象嚴(yán)重。為此，我院在資料的準(zhǔn)備方面要狠下功夫。首先，思想上要認(rèn)識(shí)到資料準(zhǔn)備是醫(yī)院全員的事, 可以說(shuō)資料幾乎涉及到每一個(gè)人。例如醫(yī)護(hù)交班報(bào)告, 重病人搶救記錄，醫(yī)技科室出具的檢查報(bào)告, 甚至維修工人的記錄。因此要強(qiáng)調(diào)每一位職工都應(yīng)認(rèn)真書(shū)寫(xiě)自己的資料。只有人人負(fù)責(zé), 人人把關(guān), 才可能確保資料的完整、準(zhǔn)確。其次，資料準(zhǔn)備必須樹(shù)立正確的態(tài)度, 即以實(shí)事求是的態(tài)度進(jìn)行。假資料、假數(shù)據(jù)比沒(méi)有資料、沒(méi)有數(shù)據(jù)危害更大。如果沒(méi)有這項(xiàng)資料工作可以從頭去做、去補(bǔ)。而有了假資料, 這項(xiàng)工作就混過(guò)去了。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)必須真實(shí)準(zhǔn)確，如果原始統(tǒng)計(jì)就不真實(shí), 層層統(tǒng)計(jì)上來(lái)經(jīng)統(tǒng)計(jì)室匯總處理, 得出的結(jié)果肯定偏差很大, 既不能給領(lǐng)導(dǎo)決策提供準(zhǔn)確的依據(jù), 在評(píng)審中也難以過(guò)關(guān)。因?yàn)樵u(píng)審員都是各專業(yè)的專家, 在查資料時(shí), 是從原始資料查起, 評(píng)審員看幾項(xiàng)原始數(shù)據(jù)一計(jì)算就知道指標(biāo)的真實(shí)可靠性了。同時(shí)作假資料, 會(huì)把作風(fēng)搞壞, 這種危害比什么都嚴(yán)重。最后，強(qiáng)調(diào)科室原始資料是基礎(chǔ)，科室創(chuàng)建小組成員要認(rèn)真解讀標(biāo)準(zhǔn)討論稿，對(duì)已有資料符合標(biāo)準(zhǔn)要求的繼續(xù)保留，不完整的, 如缺時(shí)間、缺項(xiàng)目、內(nèi)容不全歸類不明確的，應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)要求分門別類整理;對(duì)開(kāi)展了工作, 無(wú)資料可查到的或記載丟失，要及時(shí)補(bǔ)漏;對(duì)沒(méi)開(kāi)展工作列為空白項(xiàng)目, 開(kāi)專題會(huì)議, 進(jìn)行專項(xiàng)研究, 建立工作程序并運(yùn)行起來(lái), 積累資料。如技術(shù)項(xiàng)目攻關(guān)、三基考核、一些特殊新項(xiàng)目指標(biāo)的建等。

總之，參觀樂(lè)山市人民醫(yī)院，不但學(xué)到了先進(jìn)的三甲創(chuàng)建經(jīng)驗(yàn)，也堅(jiān)定了我們信心。我們堅(jiān)信，通過(guò)全院職工的共同努力，醫(yī)院的面貌將煥然一新，創(chuàng)建三級(jí)甲等醫(yī)院的目標(biāo)一定能夠?qū)崿F(xiàn)。