第一篇：腎內(nèi)科大病歷書(shū)寫(xiě)

入 院 病 歷

姓名 ×××

年齡 35歲

性別 女

職業(yè)：工人 婚否 已

民族 漢

住址×××

籍貫 江蘇省海門縣

入院日期

病史采取日期

病史陳述者 本人

主訴 面部和兩下肢浮腫二月。

現(xiàn)病史 患者于1990年7月中旬開(kāi)始，面部和兩下肢浮腫，面部浮腫以兩上瞼明顯，晨起時(shí)尤甚，兩下肢浮腫以晚間為甚，勞累時(shí)常加重。伴有腰膝酸軟、體重增加、納呆、惡心，無(wú)厭油及右季肋部疼痛。尿少色深，無(wú)血尿，無(wú)尿頻、尿急、尿痛。發(fā)病前一月內(nèi)無(wú)發(fā)熱、咽痛或關(guān)節(jié)痛。門診檢查：血壓波動(dòng)于14.7～16.0/9.3～10.7kPa(110～120/70～80mmHg)偶達(dá)18.7/12.0kPa(140/90mmHg)。無(wú)明顯貧血貌，心、肺正常，肝脾肋緣下未觸及。血紅蛋白100～120g/L，尿常規(guī)：蛋白定性+++～+++，余項(xiàng)正常。尿本周氏蛋白陰性。血尿素氮7.14mmol/L(20mg/dl)，肌酐88.4μmol/l(1mg/dl)。血漿總蛋白55g/L,，白蛋白28g/L,球蛋白27g./L,ALT28U。乙型肝炎抗原抗體系列檢測(cè)：HBsAg及HBeAg 陽(yáng)性，余項(xiàng)陰性。血清膽固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)。在本市東海醫(yī)院曾診斷“急性腎炎”，一直服用中藥，間斷服用氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯（安體舒通），但浮腫未消，并逐漸加重。發(fā)病以來(lái)睡眠欠佳，多夢(mèng)。偶有頭昏、耳鳴。排便正常。此次經(jīng)本院門診診斷“腎病綜合征”而入院。

過(guò)去史平素體質(zhì)一般。幼年曾接種牛痘苗。否認(rèn)急性肝炎、猩紅熱、肺結(jié)核、瘧疾、傷寒和菌痢史。否認(rèn)皮膚瘡癤、皮疹史。

系統(tǒng)回顧

五官器：無(wú)視力、聽(tīng)力減退史，無(wú)鼻及雙耳流膿史。近期無(wú)齒齦和咽喉痛史。

呼吸系；無(wú)咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

循環(huán)系：無(wú)心悸、氣短、發(fā)紺、夜間陣發(fā)性呼吸困難和心前區(qū)疼痛史。無(wú)水腫史。

消化系：無(wú)黃疸、腹痛、腹瀉、嘔血、黑便史。

血液系；皮膚粘膜無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑史，無(wú)骨骼疼痛、淋巴結(jié)腫大史。泌尿生殖系：無(wú)尿頻、尿急、尿痛和血尿史。

神經(jīng)精神系：無(wú)頭痛、眩暈、抽搐、癱瘓、意識(shí)障礙和精神錯(cuò)亂史。運(yùn)動(dòng)系：無(wú)關(guān)節(jié)腫痛、肌肉萎縮、震顫和運(yùn)動(dòng)受限史。

創(chuàng)傷及手術(shù)史：無(wú)。中毒及藥物等過(guò)敏史：無(wú)。個(gè)人史 生于上海市，20歲當(dāng)車工，未去過(guò)外地。無(wú)血吸蟲(chóng)疫水接觸史，無(wú)煙酒嗜好。

月經(jīng)史：16 4～5 量中等，無(wú)痛經(jīng)。末次月經(jīng)

婚姻及生產(chǎn)史：22歲結(jié)婚，曾懷1胎，足月順產(chǎn)一子，已14歲。已行絕育術(shù)。丈夫體健。家族史 父母健在。一妹及一弟均體健。子有“支氣管氣喘”史，近2年未發(fā)。

體 格 檢 查

一般狀況 體溫36.4℃,脈搏78/min,呼吸18/min,血壓20.0/10.7kPa，體重43kg。發(fā)育正常，消廋，自動(dòng)體位，神志清楚，應(yīng)答切題，腎病面容。皮膚 略蒼白，彈性較差，面部及兩下肢浮腫。無(wú)皮疹、血管蛛、瘀點(diǎn)、瘀斑，無(wú)皮下結(jié)節(jié)、腫塊、潰瘍、疤痕。淋巴結(jié) 全身表淺淋巴結(jié)均未觸及。頭部 頭顱：無(wú)畸形，發(fā)黑，有光澤，無(wú)禿發(fā)、瘡癤、疤痕。眼部；眉毛無(wú)脫落，兩上瞼浮腫，無(wú)倒睫，眼球運(yùn)動(dòng)自如，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，無(wú)潰瘍和斑翳。瞳孔兩側(cè)等大同圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。調(diào)節(jié)反應(yīng)及粗測(cè)視力正常。耳部：耳廓無(wú)畸形，無(wú)牽拉痛，外耳道無(wú)分泌物，乳突無(wú)壓痛。粗測(cè)聽(tīng)力正常。鼻部：無(wú)畸形，鼻前庭無(wú)異常分泌物，通氣良好，鼻中隔無(wú)彎曲，鼻竇無(wú)壓痛。口腔：無(wú)特殊氣味，唇無(wú)發(fā)紺、皰疹，口角無(wú)糜爛。口腔粘膜無(wú)潰瘍、出血、粘膜斑及色素沉著。無(wú)齲病、缺齒。齒齦無(wú)溢血、溢膿、色素沉著。扁桃體不腫大，懸壅垂居中。咽無(wú)充血，咽后壁少許濾泡增生，咽反射存在。舌苔薄白，舌質(zhì)略白胖。頸部 對(duì)稱，運(yùn)動(dòng)自如，頸無(wú)抵抗，未見(jiàn)頸動(dòng)脈搏動(dòng)及頸靜脈怒張。氣管居中。甲狀腺不腫大，無(wú)結(jié)節(jié)、細(xì)震顫、壓痛，無(wú)血管雜音。胸部 胸廓 形狀正常，兩側(cè)對(duì)稱，肋間平坦，運(yùn)動(dòng)如常。肋弓角約90o。胸壁無(wú)腫塊及擴(kuò)張血管。兩側(cè)乳房對(duì)稱。未見(jiàn)異常。肺臟 視診：呈胸式呼吸，呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱，節(jié)律規(guī)則。觸診：語(yǔ)顫兩側(cè)對(duì)等，無(wú)胸膜摩擦感及皮下氣腫握雪感。叩診：反響正常，雙側(cè)肺下界于肩胛下角線第10肋間，呼吸移動(dòng)度5cm。聽(tīng)診：呼吸音及語(yǔ)音傳導(dǎo)兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)增強(qiáng)或減低，無(wú)干、濕羅間及胸膜摩擦音。心臟 視診：心尖搏動(dòng)在左側(cè)第5肋間鎖骨中線上，心前區(qū)無(wú)膨隆。觸診：心尖搏動(dòng)與視診同，無(wú)抬舉性沖動(dòng)，心前區(qū)無(wú)細(xì)震顫及心包摩擦感。叩診：心濁音界正常。如右表。鎖骨中線距前正中線9cm。聽(tīng)診：心率78/min,律齊，P2=A2，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音。無(wú)心包摩擦音。腹部 視診：腹壁平坦、對(duì)稱，無(wú)靜脈曲張、胃腸蠕動(dòng)波，臍部下凹。觸診：腹部柔軟，無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及包塊，異常搏勸。肝、脾、腎及膽囊均未觸及。莫菲氏征陰性。叩診：肝濁音上界于右鎖骨中線第5肋間，肝脾區(qū)均無(wú)叩擊痛。無(wú)過(guò)度反響及移動(dòng)性濁音。聽(tīng)診：腸鳴音正常，胃區(qū)無(wú)振水聲，肝、脾區(qū)無(wú)摩擦音，無(wú)血管雜音。外陰及肛門 未見(jiàn)異常。脊柱及四肢 脊柱無(wú)畸形、壓痛及叩擊痛；肋脊角無(wú)壓痛及叩擊痛。兩下肢浮腫顯著，無(wú)畸形、靜脈曲張及杵狀指、趾；肌張力及肌力正常，無(wú)肌萎縮；關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、畸形及運(yùn)動(dòng)障礙。神經(jīng)系 四肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、腹壁反射均正常，兩側(cè)對(duì)稱。巴彬斯奇征及克尼格征陰性。檢驗(yàn)

血常規(guī)：血紅蛋白100g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)531012/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)63109./L,，中性60%，淋巴35%，嗜酸4%，單核6%，尿常規(guī)：蛋白+++，尿糖陰性，鏡觀無(wú)特殊。血尿素氮 7.14mmol/L(20mg/dl)，肌酐88.4μmol/l(1mg/dl)。血漿蛋白：總蛋白55g/L,，白蛋白28g/L,球蛋白27g./L,ALT28U。HbsAg和HBeAg 陽(yáng)性（ELISA），血清膽固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)。

小結(jié) 患者女性，35歲，因面部及兩下肢浮腫2個(gè)月前入院。起病隱匿，逐漸加重，伴腰膝酸軟，體重增加，納呆，惡心及重度蛋白尿。無(wú)血尿及尿路感染刺激征。發(fā)病前一月內(nèi)無(wú)發(fā)熱、咽痛或關(guān)節(jié)痛史。過(guò)去無(wú)明確肝炎史，門診查HBsAg及HBeAg陽(yáng)性，肝功能正常。無(wú)貧血及高血壓史。入院體檢；血壓20.0/10.7kPa，體重43kg，腎病面容，無(wú)貧血貌。心肺正常，腹部平軟，肝脾不腫大，兩下肢凹陷性浮腫+++。檢驗(yàn)Hb100g/L,尿常規(guī)：蛋白+++，余陰性。BUN7.14mmol/L,Cr88.4μmol/L，血漿總蛋白55g/L,，白蛋白28g/L，球蛋白27g/L，ALT28U,HBsAg及HBeAg+，血清膽固醇12.93mmol/L。

初步診斷 1．腎病綜合征 1．腎病綜合征 系膜增殖性腎小球腎炎 2．乙型肝炎病毒攜帶狀態(tài) 2．乙型肝炎病毒攜帶狀態(tài)

診斷討論及診療計(jì)劃

（一）診斷討論 本例具有如下特點(diǎn)：1．中年女性，面部及下肢浮腫2月；病前一月內(nèi)無(wú)上呼吸道感染史，無(wú)關(guān)節(jié)痛及肝炎史； 2．收縮期血壓稍增高，面部及雙下肢凹陷性水腫，心肺正常，肝脾不大； 3．輕度貧血，血漿白蛋白明顯減少，尿素氮及肌酐不增加，總膽固醇顯著增多。4．HBsAg及HBeAg均陽(yáng)性，但ALT正常。根據(jù)浮腫伴大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高膽固醇血癥，腎病綜合征的診斷可以成立。其次，患者僅HBsAg及HBeAg陽(yáng)性，可考慮乙型肝炎病毒攜帶狀態(tài)。由于引起腎病綜合征的病因很多，而與該患者病情有關(guān)的有：

1．微小病變腎小球病 病者多為5歲以下小兒，成人僅占20～30%，一般無(wú)高血壓及血尿，蛋白尿呈選擇性，常伴高膽固醇血癥，腎功能幾乎都正常。對(duì)激素治療反應(yīng)好。該患者無(wú)高血壓、血尿，腎功能正常均支持這一診斷，而年齡大，則不支持。

2．腎病型慢性腎炎是成人腎病綜合征的主要原因，包括系膜增生性腎炎、局灶性腎小球硬化及膜性腎病。前者在我國(guó)較常見(jiàn)，而膜性腎病則少見(jiàn)，但國(guó)外常見(jiàn)。慢性腎炎病程中常出現(xiàn)血尿（RBC＞10/HP）、高血壓、進(jìn)行性腎功能減退。本例應(yīng)考慮系膜增殖性腎炎早期。3．此外，應(yīng)除外繼發(fā)性腎小球損害引起的腎病綜合征，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、多發(fā)性骨髓瘤常出現(xiàn)腎臟損害，但均應(yīng)有原發(fā)病的發(fā)現(xiàn)。其次，嚴(yán)重的慢性右心衰竭、縮窄性心包炎、腎靜脈血栓形成等亦可引起腎淤血致腎小球通透性增高，產(chǎn)生大量蛋白尿，出現(xiàn)腎病綜合征的表現(xiàn)。而患者無(wú)右心衰竭及引起血栓形成的病史，故不予考慮。

4．肝炎、肝硬化 肝炎罕有腎病綜合征的表現(xiàn)。肝硬化可因肝功能減退導(dǎo)致水腫，常首先出現(xiàn)腹水，并應(yīng)有肝功能損害的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，而患者HBsAg及HBeAg陽(yáng)性，故只能診斷為乙型肝炎病毒攜帶狀態(tài)。

（二）診療計(jì)劃

1．血、尿、糞常規(guī)，ESR，尿本周氏蛋白；

2．24小時(shí)尿蛋白定量，血漿蛋白，血漿蛋白電泳，血電解質(zhì)，血脂，血尿素氮Cr,ALT,Ccr； 3．乙型肝炎抗原抗體系列檢測(cè)；抗核抗體，類風(fēng)濕因子；抗O；補(bǔ)體C3,CH50，F(xiàn)DP（纖維蛋白降解產(chǎn)物），CIC（循環(huán)免疫復(fù)合物）； 4．放射性核素腎圖，IVP（靜脈腎盂造影），KUB平片，肝臟、腎臟B型超聲；

5．腎活檢；

6．病人臥床休息，直至水腫消退；高蛋白低鹽普食；

7．利悄：氫氯噻嗪50mg，早、中各一次，螺內(nèi)酯20mg，3/d；必要時(shí)速尿20mg，3/d，還可選用右旋糖酐40、甘露醇、血漿、血漿白蛋白；

8．積極預(yù)防感染；

9．糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的應(yīng)用，待腎活檢后再定。

10．中醫(yī)中藥。

第二篇：大病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)（范文模版）

大病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)模板——醫(yī)生必備

大病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)模板——醫(yī)生必備

姓名：_____ 性別：_____ 年齡：_____ 住院號(hào)：_____ 性別：_____ 工作單位：_______________年齡：_____

住址：____________________民族：_____ 入院時(shí)間：__________（精確到分，格式：2016-02-22 10:30）

婚姻：_____ 病歷采寫(xiě)時(shí)間：__________籍貫：_____ 病史陳述者：__________可靠程度：_____ 聯(lián)系電話：__________ 主訴：20字左右，癥狀及持續(xù)時(shí)間。

現(xiàn)病史：本次就診主要疾病的首次發(fā)作情況，包括它的誘因，性質(zhì)，陣發(fā)性或持續(xù)性，程度，與進(jìn)食或體位的關(guān)系，是否影響活動(dòng)，伴隨癥狀等，采用何種措施，是否緩解等。有意義的陰性體征，用藥（他人敘述的疾病或藥物名稱均應(yīng)加引號(hào)），效果。（時(shí)間不能用英文縮寫(xiě)來(lái)代替，必須用文字表述。）做過(guò)何種檢查及結(jié)果?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，食欲、大小便、精神、體力、睡眠、體重改變。

既往史：平素身體健康狀況較好，無(wú)冠心病、高血壓、糖尿病、肝炎、膽囊炎等病史，（若既往患病則要表述出年限，高血壓、糖尿病等應(yīng)寫(xiě)明極值。）無(wú)傳染病史，否認(rèn)結(jié)核接觸史，無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史，無(wú)輸血史，無(wú)外傷或手術(shù)史，預(yù)防接種史不詳，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。

系統(tǒng)回顧：

呼吸系統(tǒng)：無(wú)慢性咳嗽、咯痰、咯血史，無(wú)胸悶、呼吸困難，無(wú)發(fā)熱、盜汗，無(wú)結(jié)核患者密切接觸史。循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)心悸、氣促、發(fā)紺，無(wú)心前區(qū)疼痛，無(wú)高血壓史，無(wú)暈厥、水腫病史，無(wú)動(dòng)脈硬化，無(wú)風(fēng)濕熱病史。

消化系統(tǒng)：無(wú)腹痛、腹脹、反酸、噯氣，無(wú)嘔血、便血，無(wú)食欲不振、惡心或嘔吐史，大便正常。泌尿生殖系統(tǒng)：無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)腰痛及排尿困難，無(wú)眼瞼浮腫，無(wú)血尿，尿潴留或尿失禁史。無(wú)腎毒性藥物應(yīng)用史。

造血系統(tǒng)：無(wú)蒼白乏力、眼花、耳鳴等，皮膚黏膜無(wú)瘀點(diǎn)、紫癜，無(wú)反復(fù)鼻出血或牙齦出血。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：無(wú)畏寒、多汗、煩渴，無(wú)頭痛或視力障礙，無(wú)食欲異常、煩渴、多尿等，毛發(fā)分布均勻，第二性征無(wú)改變，性格及智力無(wú)改變。

神經(jīng)精神系統(tǒng)：無(wú)頭痛、失眠、嗜睡，無(wú)噴射性嘔吐、記憶力改變，無(wú)意識(shí)障礙、癱瘓、昏厥、痙攣，無(wú)視力障礙、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)異常，無(wú)性格改變，無(wú)狂躁、抑郁及幻覺(jué)等。肌肉骨骼系統(tǒng)：無(wú)關(guān)節(jié)腫痛，無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙，無(wú)肢體麻木，無(wú)痙攣萎縮或癱瘓史。

個(gè)人史：出生地及居住地，無(wú)疫區(qū)疫水接觸史，無(wú)特殊化學(xué)品及放射線接觸史，吸煙史，飲酒史，冶游史。月經(jīng)史：行經(jīng)天數(shù) 初潮年齡 月經(jīng)周期 末次月經(jīng)時(shí)間/絕經(jīng)年齡月經(jīng)是否規(guī)律，月經(jīng)量（中），（輕）度痛經(jīng)，是否影響日?；顒?dòng)。

婚姻史：已/未婚，結(jié)婚年齡，配偶健康狀況（死亡應(yīng)注明死因）。生育史：育子女幾人，子女健康狀況。家族史：家族中無(wú)肝炎傳染病、代謝性疾病、血友病、腫瘤等病史，無(wú)家族遺傳傾向性疾病。

體格檢查T： P： R： BP：

一般狀況：身高，體重，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，步入病室/平車入室，自主體位，表情自如，語(yǔ)言流利，無(wú)慢性病容/面容痛苦，神志清楚，步態(tài)正常/蹣跚，體型正常，查體合作。皮膚黏膜：皮膚彈性正常，皮溫可，無(wú)皮疹，未見(jiàn)皮下出血，無(wú)蜘蛛痣、肝掌，無(wú)瘢痕，無(wú)潰瘍，毛發(fā)正常。

淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部五官：

頭顱：大小正常，形狀正常，無(wú)腫塊，無(wú)壓痛。頭發(fā)正常。

眼：眉毛無(wú)脫落，睫毛無(wú)倒睫，眼瞼無(wú)水腫，上瞼無(wú)下垂。結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，瞳孔等大等圓，左3mm，右3mm。對(duì)光反射正常。

耳：耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力正常。鼻：鼻無(wú)畸形，無(wú)分泌物，鼻中隔無(wú)偏曲、無(wú)穿孔，鼻竇無(wú)壓痛。

口：口唇紅潤(rùn)，無(wú)齲齒、義齒、殘根，牙齦無(wú)腫脹，腮腺導(dǎo)管開(kāi)口無(wú)溢膿，咽無(wú)紅腫，扁桃體無(wú)腫大，舌居中，苔薄白，舌面無(wú)裂紋。頸部：頸部對(duì)稱，活動(dòng)自如，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，平臥位時(shí)，頸靜脈無(wú)充盈，肝頸靜脈回流征陰性，頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，未聞及甲狀腺血管雜音。

胸部：胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，肋間隙無(wú)增寬或變窄。呼吸頻率__次/分,節(jié)律勻齊。胸壁無(wú)靜脈曲張、皮下氣腫。

肺：

視診：胸式呼吸正常存在，節(jié)律規(guī)整，肋間隙無(wú)膨隆或凹陷。

觸診：呼吸動(dòng)度左右一致，無(wú)胸膜摩擦感，雙側(cè)觸覺(jué)語(yǔ)顫無(wú)明顯增強(qiáng)或減弱。叩診：肺部叩診為清音，肺下界位于肩胛線第8肋間，肺下界移動(dòng)度無(wú)異常。聽(tīng)診：雙肺呼吸音清晰，有/無(wú)干濕啰音，無(wú)胸膜摩擦音。語(yǔ)音傳導(dǎo)無(wú)異常。

心臟：

視診：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于胸骨左緣第5肋間，鎖骨中線內(nèi)/外__cm，范圍__cm。觸診：心尖搏動(dòng)有力，未觸及震顫，未觸及心尖區(qū)抬舉樣搏動(dòng)，未觸及心包摩擦感。叩診：心臟相對(duì)濁音界

右側(cè)（cm）肋間

左側(cè)（cm）Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ

左鎖骨中線距前正中線距離__cm。

聽(tīng)診：心音有力，心律整齊，心率__次/分，A2正常，P2正常，未聞及心音分裂，未聞及附加心音及心臟雜音。未聞及心包摩擦音。

雙側(cè)橈動(dòng)脈：搏動(dòng)良好，無(wú)奇脈，無(wú)交替脈。

周圍血管征：無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)，無(wú)槍擊音、水沖脈，無(wú)動(dòng)脈異常搏動(dòng)。腹部：腹圍__cm。

視診：腹部平坦，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)疝或局部隆起。

觸診：腹壁柔軟，無(wú)腹部壓痛、反跳痛，未觸及腹部腫塊。肝肋下未觸及，膽囊無(wú)壓痛，莫菲氏征陰性，脾肋下未觸及。麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛及反跳痛，輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛。

叩診：肝區(qū)無(wú)叩擊痛，腎區(qū)無(wú)叩擊痛，無(wú)移動(dòng)性濁音，胃泡鼓音區(qū)正常存在。聽(tīng)診：腸鳴音__次/分，無(wú)振水音，未聞及血管雜音。

肛門直腸：肛門直腸未檢查。外生殖器：外生殖器未檢查。

脊柱及四肢：脊柱正常，活動(dòng)自如，無(wú)壓痛和叩擊痛，四肢無(wú)異常形態(tài)，無(wú)杵狀指、趾，無(wú)靜脈曲張，無(wú)肌肉萎縮，下肢無(wú)水腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)無(wú)減弱，皮溫正常，末梢感覺(jué)正常，雙下肢未見(jiàn)色素沉著斑，關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，無(wú)紅腫及壓痛。

神經(jīng)系統(tǒng)：

生理反射：肱二頭肌、肱三頭肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。病理反射：巴氏征陰性，奧本漢姆征陰性，戈登征陰性，霍夫曼征陰性。腦膜刺激征：無(wú)頸強(qiáng)直，布氏征陰性，克氏征陰性。

?？茩z查（有則寫(xiě)沒(méi)有則不寫(xiě)）

實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：

外院檢查應(yīng)寫(xiě)明時(shí)間和地點(diǎn)，如：（2016-02-22，北京大學(xué)第三醫(yī)院）血常規(guī)：??

病歷摘要

（300字左右）患者姓名，性別，年齡，主因“ ”入院?，F(xiàn)病史概括、特點(diǎn)，體格檢查：生命體征，雙肺未聞及干濕啰音，心率__次/分，心律整齊，腹軟無(wú)壓痛，肝脾未觸及，生理反射存在，病理反射陰性。?？茩z查：? 實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查：（寫(xiě)異常值）。

初步診斷：（例如）

1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

2、高血壓3級(jí)（極高危）3、2型糖尿病

醫(yī)師簽名：___________ / ___________

第三篇：2013腎內(nèi)科工作總結(jié)

2013腎內(nèi)科工作總結(jié)

一年來(lái)，在護(hù)理部的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在各職能科室的共同指導(dǎo)幫助下，通過(guò)全科人員的共同努力，圓滿完成了醫(yī)院下達(dá)的各項(xiàng)工作任務(wù)及二甲復(fù)審工作，并且未出現(xiàn)任何醫(yī)療差錯(cuò)事故。為進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量，全面提高護(hù)理人員的整體素質(zhì)，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)，使2014年的工作取得更大的成績(jī)，現(xiàn)將2013工作總結(jié)如下：

一、加強(qiáng)政治思想學(xué)習(xí)，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)。

全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵，積極開(kāi)展“三好一滿意”活動(dòng)及二甲復(fù)審工作。在工作中拒絕商業(yè)賄賂，加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)，愛(ài)崗敬業(yè)，無(wú)私奉獻(xiàn)，牢固樹(shù)立全心全意為病人服務(wù)的宗旨，積極參加醫(yī)院組織的各種形式的培訓(xùn)班及職業(yè)道德教育，努力解決看病難、看病貴的問(wèn)題，為病人提供優(yōu)質(zhì)、快捷、全方位的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，為讓病人看病放心，花錢明白，檢查合理檢查，合理用藥，規(guī)范收費(fèi)。檢查以病人為中心，以質(zhì)量為核心，努力構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)解決，半年未發(fā)生任何醫(yī)療差錯(cuò)事故。半年來(lái)在醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理服務(wù)及科室環(huán)境等方面都有了較大的提高和改善，受到了病人及社會(huì)各界的好評(píng)。

二、認(rèn)真貫徹執(zhí)行個(gè)項(xiàng)醫(yī)療法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)各項(xiàng)工作制度。

為確保醫(yī)療安全，全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)、貫徹、執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療法規(guī)，積極參加醫(yī)院職能科室組織的各項(xiàng)醫(yī)院法規(guī)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，強(qiáng)化依法辦事，工作有章可循。嚴(yán)格遵守院內(nèi)的各項(xiàng)工作制度，加強(qiáng)勞動(dòng)紀(jì)律的管理。全科人員均能自覺(jué)遵守院內(nèi)各項(xiàng)工作制度，做到出滿勤、干滿點(diǎn)，無(wú)恥到、早退等違紀(jì)現(xiàn)象發(fā)生?？剖掖蠖鄶?shù)通知經(jīng)常加班加點(diǎn)，放棄節(jié)假日休息，不計(jì)較個(gè)人得失。廉潔行醫(yī)，無(wú)以醫(yī)謀私、損害病人利益的現(xiàn)象發(fā)生，堅(jiān)決抵制商業(yè)賄賂。

三、加強(qiáng)科室管理，超額完成全年工作任務(wù)。

定期召開(kāi)科務(wù)會(huì)，傳達(dá)院領(lǐng)導(dǎo)的各項(xiàng)工作安排及科室工作安排。質(zhì)量管理小組每周進(jìn)行一次醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量檢查，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)解決處理，確保醫(yī)療安全。

在二甲復(fù)審工作中，遵循PDCA循環(huán)原理，結(jié)合本科實(shí)際，通過(guò)質(zhì)量管理計(jì)劃的制定及組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，使本科的醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)有了極大的提高和完善。

腎內(nèi)科在人員少、床位少、透析機(jī)少疾病人多的情況下，克服困難，全科人員加班加點(diǎn)的工作，超額完成了上半年的各項(xiàng)工作任務(wù)，床位利用率260%，半年業(yè)務(wù)收入約650萬(wàn)元，收治住院病人500余人，血液透析達(dá)5500人次。

為保證透析病人的治療搶救及時(shí)到位，對(duì)透析機(jī)、搶救藥品、器械安排專人管理，定期保養(yǎng)，每周檢查，使搶救藥品齊備，透析機(jī)及各種器械的完好率達(dá)100%，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)

人員的培訓(xùn)，熟悉掌握各種器械的操作及一般故障的處理。

四、學(xué)習(xí)院內(nèi)感染基礎(chǔ)知識(shí)，嚴(yán)格技術(shù)操作規(guī)程。

全科人員積極參加院組織的各項(xiàng)院內(nèi)感染知識(shí)培訓(xùn)班和業(yè)務(wù)考核，科室每日進(jìn)行一次院內(nèi)感染知識(shí)學(xué)習(xí)，每季度進(jìn)行一次考試。加強(qiáng)科室醫(yī)療器械的消毒管理，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)的操作規(guī)程。

尤其在二甲復(fù)審工作中，對(duì)全科人員強(qiáng)化了院內(nèi)感染意識(shí)，對(duì)手衛(wèi)生及多重耐藥菌的感染的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行了深刻的學(xué)習(xí)及領(lǐng)會(huì)，人人掌握，人人知曉，在二甲復(fù)審工作中，受到上級(jí)專家的肯定和好評(píng)。

五、積極開(kāi)展新技術(shù)。

為提高尿毒癥患者的生存質(zhì)量，開(kāi)展了組合型人工腎、血液濾過(guò)、血液灌流、腹水回輸、血透用股靜脈置管、血透用頸內(nèi)靜脈置管、血透用動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺術(shù)。成功搶救了多名多器官衰竭、頑固性心衰、重度肝衰、中毒及難治性免疫性疾病患者。同時(shí)對(duì)部分尿毒癥患者開(kāi)展了腹膜透析治療。

在2013上半年工作中，雖然做了大量工作，取得了一定成績(jī)，但仍有不足之處：

1.對(duì)黨的工作、方針、政策領(lǐng)悟不深刻，思想保守，缺乏開(kāi)拓創(chuàng)新精神，新項(xiàng)目、新技術(shù)開(kāi)展的較少。

2.科室管理欠完善，個(gè)別醫(yī)護(hù)人員缺乏與患者的溝通，存在醫(yī)患關(guān)系不和諧的現(xiàn)象。

3.個(gè)別醫(yī)護(hù)人員無(wú)菌操作欠規(guī)范。

目前腎內(nèi)科病人多，但醫(yī)生少，床位少，透析機(jī)少，病人住院難及透析等待的矛盾突出，爭(zhēng)取下半年再進(jìn)一步縮短患者平均住院日、購(gòu)置新透析機(jī)，以改善患者住院難及透析等待的問(wèn)題。借二甲復(fù)審成功的東風(fēng)，使醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)有一個(gè)持續(xù)的改進(jìn)和提高，務(wù)實(shí)爬坡，在以后的工作中爭(zhēng)創(chuàng)一流。

腎內(nèi)科

2013-07-11

第四篇：2013腎內(nèi)科工作總結(jié)

2013年上半腎內(nèi)科工作總結(jié)

半年來(lái)，在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在各職能科室的共同指導(dǎo)幫助下，通過(guò)全科人員的共同努力，超額完成了上半年醫(yī)院下達(dá)的各項(xiàng)工作任務(wù)及二甲復(fù)審工作，并且未出現(xiàn)任何醫(yī)療差錯(cuò)事故，為進(jìn)一步提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量，全面提高醫(yī)護(hù)人員的整體素質(zhì)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)，使下半年的工作取得更大的成績(jī)，現(xiàn)將2013工作總結(jié)如下：

一、加強(qiáng)政治思想學(xué)習(xí)，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)。

全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)黨的路線、方針、政策，深刻領(lǐng)會(huì)黨的十八大精神，積極開(kāi)展“三好一滿意”活動(dòng)及二甲復(fù)審工作。在工作中拒絕商業(yè)賄賂，加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)，愛(ài)崗敬業(yè)，無(wú)私奉獻(xiàn)，牢固樹(shù)立全心全意為病人服務(wù)的宗旨，積極參加醫(yī)院組織的各種形式的培訓(xùn)班及職業(yè)道德教育，努力解決看病難、看病貴的問(wèn)題，為病人提供優(yōu)質(zhì)、快捷、全方位的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，為讓病人看病放心，花錢明白，檢查合理檢查，合理用藥，規(guī)范收費(fèi)。檢查以病人為中心，以質(zhì)量為核心，努力構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)解決，半年未發(fā)生任何醫(yī)療差錯(cuò)事故。半年來(lái)在醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理服務(wù)及科室環(huán)境等方面都有了較大的提高和改善，受到了病人及社會(huì)各界的好評(píng)。

二、認(rèn)真貫徹執(zhí)行個(gè)項(xiàng)醫(yī)療法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)各項(xiàng)工作制

度。

為確保醫(yī)療安全，全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)、貫徹、執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療法規(guī)，積極參加醫(yī)院職能科室組織的各項(xiàng)醫(yī)院法規(guī)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，強(qiáng)化依法辦事，工作有章可循。嚴(yán)格遵守院內(nèi)的各項(xiàng)工作制度，加強(qiáng)勞動(dòng)紀(jì)律的管理。全科人員均能自覺(jué)遵守院內(nèi)各項(xiàng)工作制度，做到出滿勤、干滿點(diǎn)，無(wú)恥到、早退等違紀(jì)現(xiàn)象發(fā)生?？剖掖蠖鄶?shù)通知經(jīng)常加班加點(diǎn)，放棄節(jié)假日休息，不計(jì)較個(gè)人得失。廉潔行醫(yī)，無(wú)以醫(yī)謀私、損害病人利益的現(xiàn)象發(fā)生，堅(jiān)決抵制商業(yè)賄賂。

三、加強(qiáng)科室管理，超額完成全年工作任務(wù)。

定期召開(kāi)科務(wù)會(huì)，傳達(dá)院領(lǐng)導(dǎo)的各項(xiàng)工作安排及科室工作安排。質(zhì)量管理小組每周進(jìn)行一次醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量檢查，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)解決處理，確保醫(yī)療安全。

在二甲復(fù)審工作中，遵循PDCA循環(huán)原理，結(jié)合本科實(shí)際，通過(guò)質(zhì)量管理計(jì)劃的制定及組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，使本科的醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)有了極大的提高和完善。

腎內(nèi)科在人員少、床位少、透析機(jī)少疾病人多的情況下，克服困難，全科人員加班加點(diǎn)的工作，超額完成了上半年的各項(xiàng)工作任務(wù)，床位利用率260%，半年業(yè)務(wù)收入約650萬(wàn)元，收治住院病人500余人，血液透析達(dá)5500人次。

為保證透析病人的治療搶救及時(shí)到位，對(duì)透析機(jī)、搶救藥品、器械安排專人管理，定期保養(yǎng)，每周檢查，使搶救藥

品齊備，透析機(jī)及各種器械的完好率達(dá)100%，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，熟悉掌握各種器械的操作及一般故障的處理。

四、學(xué)習(xí)院內(nèi)感染基礎(chǔ)知識(shí)，嚴(yán)格技術(shù)操作規(guī)程。

全科人員積極參加院組織的各項(xiàng)院內(nèi)感染知識(shí)培訓(xùn)班和業(yè)務(wù)考核，科室每日進(jìn)行一次院內(nèi)感染知識(shí)學(xué)習(xí)，每季度進(jìn)行一次考試。加強(qiáng)科室醫(yī)療器械的消毒管理，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)的操作規(guī)程。

尤其在二甲復(fù)審工作中，對(duì)全科人員強(qiáng)化了院內(nèi)感染意識(shí)，對(duì)手衛(wèi)生及多重耐藥菌的感染的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行了深刻的學(xué)習(xí)及領(lǐng)會(huì)，人人掌握，人人知曉，在二甲復(fù)審工作中，受到上級(jí)專家的肯定和好評(píng)。

五、積極開(kāi)展新技術(shù)。

為提高尿毒癥患者的生存質(zhì)量，開(kāi)展了組合型人工腎、血液濾過(guò)、血液灌流、腹水回輸、血透用股靜脈置管、血透用頸內(nèi)靜脈置管、血透用動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺術(shù)。成功搶救了多名多器官衰竭、頑固性心衰、重度肝衰、中毒及難治性免疫性疾病患者。同時(shí)對(duì)部分尿毒癥患者開(kāi)展了腹膜透析治療。

在2013上半年工作中，雖然做了大量工作，取得了一定成績(jī)，但仍有不足之處：

1.對(duì)黨的工作、方針、政策領(lǐng)悟不深刻，思想保守，缺乏開(kāi)拓創(chuàng)新精神，新項(xiàng)目、新技術(shù)開(kāi)展的較少。

2.科室管理欠完善，個(gè)別醫(yī)護(hù)人員缺乏與患者的溝通，存在醫(yī)患關(guān)系不和諧的現(xiàn)象。

3.個(gè)別醫(yī)護(hù)人員無(wú)菌操作欠規(guī)范。

目前腎內(nèi)科病人多，但醫(yī)生少，床位少，透析機(jī)少，病人住院難及透析等待的矛盾突出，爭(zhēng)取下半年再進(jìn)一步縮短患者平均住院日、購(gòu)置新透析機(jī)，以改善患者住院難及透析等待的問(wèn)題。借二甲復(fù)審成功的東風(fēng)，使醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)有一個(gè)持續(xù)的改進(jìn)和提高，務(wù)實(shí)爬坡，在以后的工作中爭(zhēng)創(chuàng)一流。

腎內(nèi)科

2013-07-11

第五篇：腎內(nèi)科自我鑒定

腎內(nèi)科自我鑒定

在實(shí)習(xí)過(guò)程中，本人嚴(yán)格遵守醫(yī)院規(guī)章制度，認(rèn)真履行實(shí)習(xí)護(hù)士職責(zé)，以馬列主義毛澤東思想，鄧-小-平理論為指導(dǎo)，嚴(yán)格要求自己，尊敬師長(zhǎng)，團(tuán)結(jié)同學(xué)，關(guān)心病人，不遲到，不早退，踏實(shí)工作，努力做到護(hù)理工作規(guī)范化，技能服務(wù)優(yōu)質(zhì)化，基礎(chǔ)護(hù)理靈活化，愛(ài)心活動(dòng)經(jīng)常化，將理論與實(shí)踐相結(jié)合，并做到理論學(xué)習(xí)有計(jì)劃，有重點(diǎn)，護(hù)理工作有措施，有記錄，實(shí)習(xí)期間，始終以“愛(ài)心，細(xì)心，耐心”為基本，努力做到“眼勤，手勤，腳勤，嘴勤”，想病人之所想，急病人之所急，全心全意為患都提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，樹(shù)立了良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，腎內(nèi)科自我鑒定。

在各科室的實(shí)習(xí)工作中，本人嚴(yán)格遵守科室制度，按時(shí)參加護(hù)理查房，熟悉病人病情，能正確回答帶教老師提問(wèn)，規(guī)范熟練進(jìn)行各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理操作及?？谱o(hù)理操作，正確執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)，能規(guī)范書(shū)寫(xiě)各類護(hù)理文書(shū)，及時(shí)完成交接-班記錄，并做好病人出入院評(píng)估護(hù)理和健康宣教，醫(yī)學(xué)教.育網(wǎng)搜集整理能做好各科常見(jiàn)病，多發(fā)病的護(hù)理工作，認(rèn)真執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，能做好術(shù)前準(zhǔn)備指導(dǎo)，并完成術(shù)中，術(shù)后護(hù)理及觀察，在工作中，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題能認(rèn)真分析，及時(shí)解決，能熟練進(jìn)行內(nèi)，外，婦兒及重癥監(jiān)護(hù)等各項(xiàng)護(hù)理操作，對(duì)各科室的急，危，老，重患者，能迅速熟悉病情并做出應(yīng)對(duì)，在搶救工作中，一絲不茍，有條不紊，得到了患者的信賴和好評(píng)，同時(shí)，本人積極參加各類病例討論和學(xué)術(shù)講座，不斷豐富自己的業(yè)務(wù)知識(shí)，通過(guò)學(xué)習(xí)，對(duì)整體護(hù)理技術(shù)與病房管理知識(shí)有了更全面的認(rèn)識(shí)和了解，自我鑒定《腎內(nèi)科自我鑒定》。實(shí)習(xí)這段日子讓我收獲了很多，我對(duì)自己實(shí)習(xí)期間的表現(xiàn)還是較為滿意的。這是我的自我鑒定：醫(yī)學(xué)生自我鑒定范文，發(fā)布出來(lái)給大家當(dāng)范文參考一下。

自我鑒定：

為期十個(gè)月的實(shí)習(xí)生活轉(zhuǎn)眼已經(jīng)結(jié)束,時(shí)間過(guò)得真快。實(shí)習(xí)是我們將理論轉(zhuǎn)化為能力，邁向臨床的第一步，在實(shí)習(xí)期間我受益匪淺并將終生受用，我下面對(duì)本次實(shí)習(xí)期間的表現(xiàn)進(jìn)行實(shí)習(xí)自我鑒定：

xx年xx月份我到xx市人民醫(yī)院實(shí)習(xí)，按醫(yī)院和學(xué)校的要求和規(guī)定，我分別到了急診、骨傷、內(nèi)、婦、兒、外、五官等7個(gè)科室學(xué)習(xí)，在實(shí)習(xí)期間我嚴(yán)格遵守醫(yī)院及醫(yī)院各科室的各項(xiàng)規(guī)章制度，遵紀(jì)守法，尊敬師長(zhǎng)，團(tuán)結(jié)同事，嚴(yán)格律己，做到了不遲到、不早退、不曠工及擅離工作崗位。對(duì)病人細(xì)心照顧，和藹可親。努力將理論知識(shí)結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在實(shí)習(xí)過(guò)程中我還不斷總結(jié)學(xué)習(xí)方法和臨床經(jīng)驗(yàn)，努力培養(yǎng)自己獨(dú)立思考、獨(dú)立解決問(wèn)題、獨(dú)立工作的能力，實(shí)習(xí)生活也培養(yǎng)我全心全意為人民服務(wù)的崇高思想和醫(yī)務(wù)工作者必須具備的職業(yè)素養(yǎng)，經(jīng)過(guò)將近一年的實(shí)習(xí)實(shí)踐我熟練掌握了病程記錄、會(huì)診記錄、出院記錄等所有醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě);掌握了臨床各科室的特點(diǎn)及各科室常見(jiàn)、多發(fā)病人的診治;掌握了常見(jiàn)化驗(yàn)的正常值和臨床意義及和各類危、重、急病人的緊急處理。較好地完成了各科室的學(xué)習(xí)任務(wù)，未發(fā)生任何醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療事故。

在實(shí)習(xí)醫(yī)院學(xué)習(xí)將要結(jié)束的這個(gè)時(shí)候，我對(duì)自己實(shí)習(xí)期間的表現(xiàn)還是較為滿意的，并且學(xué)校教授的理論知識(shí)和在實(shí)習(xí)醫(yī)院的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)讓我對(duì)自己未來(lái)的工作充滿了信心，更鑒定了我成為一個(gè)救死扶傷的好醫(yī)生志愿.誠(chéng)摯請(qǐng)求學(xué)校和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)給我提出寶貴的批評(píng)建議，糾正存在的錯(cuò)誤,幫助我成為一個(gè)合格的醫(yī)務(wù)工作者和社會(huì)主義建設(shè)者和接-班人。

此外，作為一名預(yù)備黨員我與實(shí)習(xí)醫(yī)院的黨支部保持聯(lián)系，在離開(kāi)了學(xué)校繼續(xù)接受黨組織的教育，時(shí)刻保持與黨中央決策思想一致,努力向黨組織靠攏，十個(gè)月的實(shí)習(xí)我踴躍參加了實(shí)習(xí)醫(yī)院及各科室組織的政治活動(dòng)努力使自己思想道德更好。