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      國(guó)家衛(wèi)健委十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度要點(diǎn)
      
        
       時(shí)間：2019-05-14 07:50:01下載本文作者：會(huì)員上傳
      
      
      
      
      
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      第一篇：國(guó)家衛(wèi)健委十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度要點(diǎn)
      

      醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)
      揮重要的基礎(chǔ)性作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的一系列制度。根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度共18項(xiàng)。本要點(diǎn)是各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的基本要求。
      一、首診負(fù)責(zé)制度
      （一）定義
      指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過(guò)程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室的首診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。
      （二）基本要求
      1.明確患者在診療過(guò)程中不同階段的責(zé)任主體。
      2.保障患者診療過(guò)程中診療服務(wù)的連續(xù)性。
      3.首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。
      4.非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
      二、三級(jí)查房制度
      （一）定義
      指患者住院期間，由不同級(jí)別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者評(píng)估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動(dòng)的制度。
      （二）基本要求
      1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師查房制度。三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。
      2.遵循下級(jí)醫(yī)師服從上級(jí)醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。
      3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限。
      4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級(jí)醫(yī)師中最高級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房。
      5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護(hù)隱私、加強(qiáng)溝通、規(guī)范流程。
      6.開展護(hù)理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。
      三、會(huì)診制度
      （一）定義
      會(huì)診是指出于診療需要，由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務(wù)的活動(dòng)。規(guī)范會(huì)診行為的制度稱為會(huì)診制度。
      （二）基本要求
      1.按會(huì)診范圍，會(huì)診分為機(jī)構(gòu)內(nèi)會(huì)診和機(jī)構(gòu)外會(huì)診。機(jī)構(gòu)內(nèi)多學(xué)科會(huì)診應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療管理部門組織。
      2.按病情緊急程度，會(huì)診分為急會(huì)診和普通會(huì)診。機(jī)構(gòu)內(nèi)急會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診請(qǐng)求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成。
      3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一會(huì)診單格式及填寫規(guī)范，明確各類會(huì)診的具體流程。
      4.原則上，會(huì)診請(qǐng)求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會(huì)診，會(huì)診情況應(yīng)當(dāng)在會(huì)診單中記錄。會(huì)診意見的處置情況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄。
      5.前往或邀請(qǐng)機(jī)構(gòu)外會(huì)診，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
      四、分級(jí)護(hù)理制度
      （一）定義
      指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)別護(hù)理的制度。
      （二）基本要求
      1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家分級(jí)護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，制定本機(jī)構(gòu)分級(jí)護(hù)理制度。
      2.原則上，護(hù)理級(jí)別分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理4個(gè)級(jí)別。
      3.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級(jí)別。
      4.患者護(hù)理級(jí)別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識(shí)。
      五、值班和交接班制度
      （一）定義
      指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過(guò)值班和交接班機(jī)制保障患者診療過(guò)程連續(xù)性的制度。
      （二）基本要求
      1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責(zé)并保證常態(tài)運(yùn)行。
      2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨(dú)設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班。總值班人員需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。
      3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)當(dāng)在全院公開，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時(shí)間。
      4.當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。當(dāng)值人員不得擅自離崗，休息時(shí)應(yīng)當(dāng)在指定的地點(diǎn)休息。
      5.各級(jí)值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通。
      6.四級(jí)手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班。
      7.值班期間所有的診療活動(dòng)必須及時(shí)記入病歷。
      8.交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊(cè)記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)。
      六、疑難病例討論制度
      （一）定義
      指為盡早明確診斷或完善診療方案，對(duì)診斷或治療存在疑難問(wèn)題的病例進(jìn)行討論的制度。
      （二）基本要求
      1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒(méi)有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效、非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。
      2.疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原則上應(yīng)由科主任主持，全科人員參加。必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加。
      3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng)專冊(cè)記錄，主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。
      4.參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。
      七、急危重患者搶救制度
      （一）定義
      指為控制病情、挽救生命，對(duì)急危重患者進(jìn)行搶救并對(duì)搶救流程進(jìn)行規(guī)范的制度。
      （二）基本要求
      1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。
      2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機(jī)制，確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。建立綠色通道機(jī)制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為非本機(jī)構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。
      3.臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場(chǎng)級(jí)別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。
      4.搶救完成后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。
      八、術(shù)前討論制度
      （一）定義
      指以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實(shí)施前，醫(yī)師必須對(duì)擬實(shí)施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和處置預(yù)案等進(jìn)行討論的制度。
      （二）基本要求
      1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。
      2.術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應(yīng)當(dāng)明確本科室開展的各級(jí)手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。全科討論應(yīng)當(dāng)由科主任或其授權(quán)的副主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加?；颊呤中g(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科的會(huì)診。
      3.術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書。
      4.術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。
      九、死亡病例討論制度
      （一）定義
      指為全面梳理診療過(guò)程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗(yàn)、不斷提升診療服務(wù)水平，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過(guò)程等進(jìn)行討論的制度。
      （二）基本要求
      1.死亡病例討論原則上應(yīng)當(dāng)在患者死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢報(bào)告出具后1周內(nèi)必須再次討論。
      2.死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進(jìn)行，由科主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。
      3.死亡病例討論情況應(yīng)當(dāng)按照本機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進(jìn)行專冊(cè)記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷。
      4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)全部死亡病例進(jìn)行匯總分析，并提出持續(xù)改進(jìn)意見。
      十、查對(duì)制度
      （一）定義
      指為防止醫(yī)療差錯(cuò)，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進(jìn)行復(fù)核查對(duì)的制度。
      （二）基本要求
      1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的查對(duì)制度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識(shí)別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。
      2.每項(xiàng)醫(yī)療行為都必須查對(duì)患者身份。應(yīng)當(dāng)至少使用兩種身份查對(duì)方式，嚴(yán)禁將床號(hào)作為身份查對(duì)的標(biāo)識(shí)。為無(wú)名患者進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)，須雙人核對(duì)。用電子設(shè)備辨別患者身份時(shí)，仍需口語(yǔ)化查對(duì)。
      3.醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標(biāo)本等查對(duì)要求按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
      十一、手術(shù)安全核查制度
      （一）定義
      指在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。
      （二）基本要求
      1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程。
      2.手術(shù)安全核查過(guò)程和內(nèi)容按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
      3.手術(shù)安全核查表應(yīng)當(dāng)納入病歷。
      十二、手術(shù)分級(jí)管理制度
      （一）定義
      指為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、復(fù)雜程度、難易程度和資源消耗不同，對(duì)手術(shù)進(jìn)行分級(jí)管理的制度。
      （二）基本要求
      1.按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)。具體要求按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
      2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)管理工作制度和手術(shù)分級(jí)管理目錄。
      3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理機(jī)制，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。
      4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
      十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度
      （一）定義
      指為保障患者安全，對(duì)于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實(shí)施論證、審核、質(zhì)控、評(píng)估全流程規(guī)范管理的制度。
      （二）基本要求
      1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬開展的新技術(shù)和新項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)為安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜、能夠進(jìn)行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項(xiàng)目。
      2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項(xiàng)目臨床應(yīng)用清單并定期更新。
      3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目審批流程，所有新技術(shù)和新項(xiàng)目必須經(jīng)過(guò)本機(jī)構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會(huì)和醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意后，方可開展臨床應(yīng)用。
      4.新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并制定相應(yīng)預(yù)案。
      5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確開展新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍，并加強(qiáng)新技術(shù)和新項(xiàng)目質(zhì)量控制工作。
      6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)評(píng)估制度，對(duì)新技術(shù)和新項(xiàng)目實(shí)施全程追蹤管理和動(dòng)態(tài)評(píng)估。
      7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床研究的新技術(shù)和新項(xiàng)目按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
      十四、危急值報(bào)告制度
      （一）定義
      指對(duì)提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果建立復(fù)核、報(bào)告、記錄等管理機(jī)制，以保障患者安全的制度。
      （二）基本要求
      1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別建立住院和門急診患者危急值報(bào)告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準(zhǔn)確，傳遞及時(shí)，信息傳遞各環(huán)節(jié)無(wú)縫銜接且可追溯。
      2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定可能危及患者生命的各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。
      3.出現(xiàn)危急值時(shí)，出具檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告的部門報(bào)出前，應(yīng)當(dāng)雙人核對(duì)并簽字確認(rèn)，夜間或緊急情況下可單人雙次核對(duì)。對(duì)于需要立即重復(fù)檢查、檢驗(yàn)的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)及時(shí)復(fù)檢并核對(duì)。
      4.外送的檢驗(yàn)標(biāo)本或檢查項(xiàng)目存在危急值項(xiàng)目的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)和相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報(bào)告流程，確保臨床科室或患方能夠及時(shí)接收危急值。
      5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄、復(fù)讀、確認(rèn)危急值結(jié)果，并立即通知相關(guān)醫(yī)師。
      6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊(cè)和模板，確保危急值信息報(bào)告全流程的人員、時(shí)間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。
      十五、病歷管理制度
      （一）定義
      指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動(dòng)全過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對(duì)醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度。
      （二）基本要求
      1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評(píng)估與反饋機(jī)制。
      2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時(shí)限。
      3.實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲(chǔ)、傳輸、質(zhì)控、安全等級(jí)保護(hù)等管理制度。
      4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。
      5.鼓勵(lì)推行病歷無(wú)紙化。
      十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度
      （一）定義
      指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行分級(jí)管理的制度。
      （二）基本要求
      1.根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)三級(jí)。
      2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定建立本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，并定期調(diào)整。
      3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專家?guī)?，按照?guī)定規(guī)范特殊使用級(jí)抗菌藥物使用流程。
      4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照抗菌藥物分級(jí)管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購(gòu)、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評(píng)價(jià)的管理制度和具體操作流程。
      十七、臨床用血審核制度
      （一）定義
      指在臨床用血全過(guò)程中，對(duì)與臨床用血相關(guān)的各項(xiàng)程序和環(huán)節(jié)進(jìn)行審核和評(píng)估，以保障患者臨床用血安全的制度。
      （二）基本要求
      1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的有關(guān)規(guī)定，設(shè)立臨床用血管理委員會(huì)或工作組，制定本機(jī)構(gòu)血液預(yù)訂、接收、入庫(kù)、儲(chǔ)存、出庫(kù)、庫(kù)存預(yù)警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請(qǐng)、審核、監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估、改進(jìn)等管理制度、機(jī)制和具體流程。
      2.臨床用血審核包括但不限于用血申請(qǐng)、輸血治療知情同意、適應(yīng)證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié)，并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評(píng)估與結(jié)果應(yīng)用制度、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和處置流程。
      3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。
      十八、信息安全管理制度
      （一）定義
      指醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照信息安全管理相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息的收集、存儲(chǔ)、使用、傳輸、處理、發(fā)布等進(jìn)行全流程系統(tǒng)性保障的制度。
      （二）基本要求
      1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術(shù)保障體系，完善組織架構(gòu)，明確管理部門，落實(shí)信息安全等級(jí)保護(hù)等有關(guān)要求。
      2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息安全管理第一責(zé)任人。
      3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和應(yīng)急工作機(jī)制，制定應(yīng)急預(yù)案。
      4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保實(shí)現(xiàn)本機(jī)構(gòu)患者診療信息管理全流程的安全性、真實(shí)性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時(shí)效性、溯源性。
      5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息保護(hù)制度，使用患者診療信息應(yīng)當(dāng)遵循合法、依規(guī)、正當(dāng)、必要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機(jī)構(gòu)提供患者診療信息。
      6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立員工授權(quán)管理制度，明確員工的患者診療信息使用權(quán)限和相關(guān)責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障，因個(gè)人授權(quán)信息保管不當(dāng)造成的不良后果由被授權(quán)人承擔(dān)。
      7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)不斷提升患者診療信息安全防護(hù)水平，防止信息泄露、毀損、丟失。定期開展患者診療信息安全自查工作，建立患者診療信息系統(tǒng)安全事故責(zé)任管理、追溯機(jī)制。在發(fā)生或者可能發(fā)生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即采取補(bǔ)救措施，按照規(guī)定向有關(guān)部門報(bào)告。
      第二篇：十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度
      醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度
      xxxxxx醫(yī)院
      2017年
      十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度
      目錄
      (1)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。(2)三級(jí)醫(yī)師查房制度。(3)疑難病例討論制度。(4)會(huì)診制度。
      (5)急危重患者搶救制度。(6)手術(shù)分級(jí)分類管理制度。(7)術(shù)前討論制度。(8)死亡病例討論制度。(9)查對(duì)制度。
      (10)病歷書寫與管理制度。(11)值班與交接班制度。(12)分級(jí)護(hù)理制度。
      (13)新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度。(14)危急值報(bào)告制度。(15)抗菌藥物分級(jí)管理制度。(16)手術(shù)安全核查制度。(17)臨床用血審核制度。(18)信息安全管理制度。
      十八項(xiàng)核心制度口訣：兩診（首診、會(huì)診）三查（查對(duì)、三級(jí)醫(yī)師查房、手術(shù)安全核查）三分級(jí)（手術(shù)分級(jí)、分級(jí)護(hù)理、抗菌藥物分級(jí)），值班（值班與交接班制度）搶救（急危重患者搶救制度）危急值，病歷用血三討論（疑難病例討論、術(shù)前討論、死亡病例討論），核心技術(shù)（新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度）重信息。首診負(fù)責(zé)制度
      一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。
      二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診；
      三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。
      四、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。
      五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。
      三級(jí)醫(yī)師查房制度
      查房實(shí)行正（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級(jí)查房。危重者入院后當(dāng)天要有上級(jí)醫(yī)師查房；夜間病重者入院后，次日要有上級(jí)醫(yī)師查房記錄，二級(jí)醫(yī)師書寫三級(jí)醫(yī)師查房記錄，一級(jí)醫(yī)師書寫二級(jí)醫(yī)師查房記錄，查房前各級(jí)醫(yī)師對(duì)需要進(jìn)行討論診斷和治療的病例，事前應(yīng)查閱有關(guān)文獻(xiàn)資料，作好充分準(zhǔn)備，以提高查房質(zhì)量。
      1、三級(jí)醫(yī)師查房規(guī)定
      （1）每周查房1-2次，應(yīng)由二級(jí)醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加。
      3（2）解決疑難病例，審查新入院及危重病人的診療計(jì)劃，決定大手術(shù)及特殊檢查，新的治療方案及參加全科會(huì)診。
      （3）抽查醫(yī)囑、病歷（特別檢查是哪級(jí)醫(yī)師查房，記錄書寫的質(zhì)量）、護(hù)理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯(cuò)誤、指導(dǎo)實(shí)踐、不斷提高醫(yī)療水平。
      （4）利用典型、特殊病例，進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。（5）聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作及管理方面的意見，提出解決問(wèn)題的辦法或建議，以提高管理水平。
      2、二級(jí)醫(yī)師查房規(guī)定
      （1）一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二級(jí)醫(yī)師首次查房不得超過(guò)48小時(shí)。應(yīng)有本病房住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士參加。
      （2）對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查措施，了解病情變化以及療效判定。
      （3）對(duì)危重病人應(yīng)每日隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，提出有效和切實(shí)可行處理措施，必要時(shí)進(jìn)行晚查房。
      （4）對(duì)新入院病人，如一周后仍診斷不明或治療效果不好的病例，應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。
      （5）疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排上級(jí)醫(yī)師查房。
      （6）對(duì)常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。
      （7）負(fù)責(zé)修改和指導(dǎo)一級(jí)醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄，以提高書寫水平。檢查病歷、各項(xiàng)醫(yī)療記錄、診療進(jìn)度及醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，糾正錯(cuò)誤。
      4（8）檢查指導(dǎo)住院醫(yī)師工作，避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，簽發(fā)會(huì)診，特殊檢查申請(qǐng)單，審查特殊藥品處方及病歷首頁(yè)并簽字。
      （9）協(xié)助科主任決定病人的入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。（10）注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面意見，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。
      3、一級(jí)醫(yī)師查房規(guī)定
      （1）對(duì)所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡視一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)新的病情變化及時(shí)處理。
      （2）對(duì)危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。
      （3）及時(shí)修改被帶教醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄、醫(yī)療文件等。
      （4）向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點(diǎn)、手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。
      （5）檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況，病人飲食及生活情況，并主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見。
      （6）作好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病歷。疑難病例討論制度
      疑難病例：入院二周診斷不明確；住院期間實(shí)驗(yàn)室或其他輔助檢查有重要發(fā)現(xiàn)，將導(dǎo)致診斷、治療的變更；治療效果不佳；院內(nèi)感染者；疑難重大手術(shù)。
      重危病例：病情危重或病情突然發(fā)生變化者。
      1、科室進(jìn)行討論，討論會(huì)由科主任或副主任主持，病區(qū)醫(yī)師均參加。
      2、討論前，主管的住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師負(fù)責(zé)收集病例資料，住院醫(yī)師匯報(bào)病史，介紹病情和診療過(guò)程；主治醫(yī)師應(yīng)補(bǔ)充匯報(bào)病史、分析病情、提出討論目的及觀點(diǎn)；主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師結(jié)合診療規(guī)范、國(guó)內(nèi)外資料分析制定診治措施。
      3、如科室討論后診斷仍不明確，需將患者病情報(bào)告醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科根據(jù)具體情況組織全院進(jìn)行討論。
      4、全院討論時(shí)，患者所在科室將患者病情摘要送至擬參加討論的相關(guān)科室專家和醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)通知并組織討論。
      5、認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。討論經(jīng)過(guò)由經(jīng)治醫(yī)師記錄整理，經(jīng)主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師審查后，分別記入病程記錄和疑難危重討論記錄本。
      會(huì)診制度
      會(huì)診制度，是為了加強(qiáng)各科室間的醫(yī)療協(xié)作，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全；在臨床工作中，凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、疑與其它學(xué)科有關(guān)的病例，須及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。
      1、會(huì)診醫(yī)師須做到：
      （1）詳細(xì)閱讀病歷，了解患者的病情，親自診察患者，補(bǔ)充、完善必要的檢查；
      （2）會(huì)診醫(yī)師須詳細(xì)記錄會(huì)診意見，提出具體診療意見并開出本科醫(yī)囑，會(huì)診記錄包括會(huì)診意見和建議、會(huì)診醫(yī)師的科室、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等；
      （3）必須充分尊重病人的知情權(quán)，對(duì)患者需要自費(fèi)或部分自費(fèi)的藥物或醫(yī)用材料以及特殊用法須在會(huì)診意見記錄中注明，并告知 患者和患者授權(quán)代理人履行簽字手續(xù)；
      （4）對(duì)疑難病例、診斷不明確或處理有困難時(shí)，須及時(shí)請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診；
      6（5）會(huì)診過(guò)程中要嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范；（6）嚴(yán)禁會(huì)診醫(yī)師不親自查看病人電話會(huì)診。
      2、院內(nèi)會(huì)診：分為科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診（包括門診會(huì)診與病房會(huì)診（普通））、急診會(huì)診、全院會(huì)診、清院外會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診。
      （1）科內(nèi)會(huì)診：對(duì)本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動(dòng)提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)及技術(shù)人員參加，進(jìn)行會(huì)診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病例并分析診療情況，同時(shí)準(zhǔn)確，完整地做好會(huì)診記錄。
      （2）科間會(huì)診：
      門診會(huì)診：根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)專科門診者，經(jīng)治醫(yī)師必須在門診病歷上記錄患者的病史及體征，初步診斷，會(huì)診目的等。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見詳細(xì)記錄在門診病歷上，并同時(shí)簽署全名；屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師處理，不屬于本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請(qǐng)科室或再請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診。病房會(huì)診（普通）：邀請(qǐng)會(huì)診科室必須嚴(yán)格掌握會(huì)診指征，申請(qǐng)科室必須提供簡(jiǎn)要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果，以明確會(huì)診目的及要求，在會(huì)診時(shí)必須由經(jīng)治醫(yī)師陪同進(jìn)行，以便隨時(shí)介紹病情，聽取會(huì)診意見，共同研究治療方案，同時(shí)表示對(duì)被邀請(qǐng)醫(yī)師的尊敬。被邀請(qǐng)會(huì)診科室按申請(qǐng)科的要求，指定有一定臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)科專業(yè)理論及技術(shù)操作有一定能力，工作責(zé)任心強(qiáng)，態(tài)度認(rèn)真的主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師（或高年資總住院醫(yī)師）根據(jù)病情在48小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診，為保證會(huì)診質(zhì)量，以達(dá)預(yù)期會(huì)診目的及醫(yī)療安全，科室不得派住院醫(yī)師承擔(dān)會(huì)診任務(wù)（急會(huì)診例外）。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)本著對(duì)病人完全負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會(huì)診并進(jìn)行隨訪，如遇疑難問(wèn)題或病情復(fù)雜病例，立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快提出 7 具體意見，并寫會(huì)診記錄。對(duì)待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。
      （3）急診會(huì)診：對(duì)本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出急會(huì)診申請(qǐng)，并同時(shí)上報(bào)本科室上級(jí)醫(yī)師，并在申請(qǐng)單上注明“急”字。在特殊情況下，可電話邀請(qǐng)。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)迅速（10分鐘內(nèi)）到達(dá)申請(qǐng)科室進(jìn)行會(huì)診。申請(qǐng)會(huì)診和到達(dá)會(huì)診時(shí)間均應(yīng)記錄到分鐘。如遇疑難問(wèn)題或病情復(fù)雜病例，應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，以及時(shí)做出診治意見。申請(qǐng)醫(yī)師必須在場(chǎng)，配合會(huì)診及搶救工作。
      （4）院內(nèi)大會(huì)診：對(duì)危、重癥及疑難病例、特殊病例需院內(nèi)大會(huì)診的，科室向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)通知專家和主持討論，科室負(fù)責(zé)將病歷摘要送達(dá)參加會(huì)診討論的專家；邀請(qǐng)會(huì)診科室的主任或副主任須參加會(huì)診討論。
      急危重患者搶救制度
      1、急危重患者的搶救工作，一般由科主任或正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時(shí)，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或正（副）主任醫(yī)師，特殊病人或需多學(xué)科協(xié)同搶救的病人，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和主管院長(zhǎng)，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。
      2、對(duì)急危重患者嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭(zhēng)，各種記錄及時(shí)全面，對(duì)有他科病情由主診科負(fù)責(zé)邀請(qǐng)有關(guān)科室參加搶救。
      3、參加危重患者搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，堅(jiān)守崗位，要無(wú)條件服從主持搶救人員的指揮及醫(yī)囑，但對(duì)搶救病人有益的建議，可提請(qǐng)主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人。
      4、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救人員的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者；執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)頌一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。
      5、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，各班應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對(duì)病情搶救經(jīng)過(guò)及各種用藥要詳細(xì)交班，所用藥品的空安培經(jīng)二人核對(duì)方可離開，各種搶救藥品，器械用后應(yīng)及時(shí)清理，清毒，補(bǔ)充，物歸原處，以備再用。
      6、需多學(xué)科協(xié)作搶救的危重患者，原則上由醫(yī)務(wù)科或醫(yī)療副院長(zhǎng)等組織搶救工作，并指定主持搶救人員、參加多學(xué)科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科專業(yè)特長(zhǎng)，團(tuán)結(jié)協(xié)作致力于病人的搶救工作。
      7、病危、病重病人要填寫病危通知單，一式兩份，一份放入病歷中，一份交病人家屬。要及時(shí)、認(rèn)真向病人家屬講明病情及預(yù)后，填寫病情告知書，以期取得家屬的配合。
      8、因糾紛、毆斗、交通或生產(chǎn)事故、自殺、他殺等原因致傷的病員及形跡可疑的傷病員，除應(yīng)積極進(jìn)行搶救工作外，同時(shí)執(zhí)行特殊情況報(bào)告制度，在正常工作日應(yīng)向醫(yī)務(wù)科和保衛(wèi)科匯報(bào)，非工作日向醫(yī)院總值班匯報(bào)，必要時(shí)報(bào)告公安部門。
      9、不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員一般不進(jìn)入搶救現(xiàn)場(chǎng)，但須做好搶救的后勤工作。
      10、搶救工作中，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他輔科室及后勤部門，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，要給予充分的支持和保證。
      手術(shù)分級(jí)管理制度
      1、根據(jù)國(guó)務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級(jí)管理辦法》要求，根據(jù)醫(yī)院功能制度手術(shù)分級(jí)管理制度。
      2、各科室要認(rèn)真組織全科人員進(jìn)行討論，根據(jù)科室各級(jí)人員技術(shù)情況，科學(xué)界定各級(jí)人員手術(shù)范圍。
      3、科室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個(gè)人技術(shù)水平提高狀況，定期申報(bào)調(diào)整其手術(shù)范圍申請(qǐng)，由院學(xué)術(shù)委員會(huì)組織專家評(píng)議后確認(rèn)。
      所稱“手術(shù)范圍”，系指衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目?jī)?nèi)開展的手術(shù)。
      4、科室應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督落實(shí)《各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍》要求，任何科室和個(gè)人不得擅自開展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動(dòng)。
      5、若遇特殊情況（例如：急診、病情不允許、危及生命等），醫(yī)師可超范圍開展與其職、級(jí)不相稱的手術(shù)，但應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師，給予指導(dǎo)或協(xié)助診治。
      手術(shù)分級(jí)管理辦法：
      根據(jù)國(guó)務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級(jí)管理辦法》及《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度》相關(guān)要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定《醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理辦法（試行）》。
      一、手術(shù)分類
      手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)：手術(shù)指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及麻醉方法（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)：
      一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。
      二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。
      三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。
      四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。
      二、手術(shù)醫(yī)師級(jí)別
      依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的級(jí)別。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。
      1、住院醫(yī)師
      （1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。
      （2）高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。
      2、主治醫(yī)師
      （1）低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。
      （2）高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。
      3、副主任醫(yī)師：
      （1）低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。
      （2）高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。
      4、主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。
      三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限
      (一)低年資住院醫(yī)師：在高年資住院醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。
      (二)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開展二級(jí)手術(shù)。
      11(三)低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展三級(jí)手術(shù)。
      (四)高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。
      (五)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展四級(jí)手術(shù)。
      (六)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。
      (七)主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。
      (八)對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。
      （九）考慮到我院人才梯隊(duì)建設(shè)和后備力量培養(yǎng)問(wèn)題，高年資醫(yī)師（取得現(xiàn)有職稱3年以上）可在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下完成高一類手術(shù)。對(duì)無(wú)主任醫(yī)師的專業(yè)，醫(yī)院將根據(jù)副主任醫(yī)師技術(shù)水平狀況，選擇一位可以完成主任醫(yī)師手術(shù)范圍的副主任醫(yī)師承擔(dān)主任醫(yī)師工作，若選擇不出，不可超范圍開展此類手術(shù)。
      四、手術(shù)審批程序
      1．手術(shù)醫(yī)療組組長(zhǎng)由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師擔(dān)任，醫(yī)療組組長(zhǎng)按醫(yī)師級(jí)別確定組內(nèi)每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單。需要全科會(huì)診的，至少提前1天交科主任組織全科會(huì)診并審批。
      2．科主任審批全科各醫(yī)療組每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單，確保醫(yī)師級(jí)別與手術(shù)分類相對(duì)應(yīng)，簽字生效。原則上，不批準(zhǔn)越級(jí)手術(shù)。特殊情況下可以批準(zhǔn)，但必須保證有上級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)指導(dǎo)。
      3．患者選擇醫(yī)生時(shí)應(yīng)以醫(yī)療組為單位，執(zhí)行醫(yī)師分級(jí)手術(shù)制度為前提。
      五、手術(shù)審批權(quán)限
      手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的不同級(jí)別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。我院施行手寫通知單報(bào)送，科主任必須審核通過(guò)后簽字方可報(bào)送。
      常規(guī)手術(shù)：
      一級(jí)手術(shù)：科主任審批，住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報(bào)手術(shù)通知單。二級(jí)手術(shù)：科主任審批，住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報(bào)手術(shù)通知單。三級(jí)手術(shù)：科主任審批，由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報(bào)手術(shù)通知單。四級(jí)手術(shù)：科主任審批，由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報(bào)手術(shù)通知單。
      六、特殊手術(shù)審批權(quán)限
      1、資格準(zhǔn)入手術(shù)
      資格準(zhǔn)入手術(shù)是指按市級(jí)或市級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要
      專項(xiàng)手術(shù)資格認(rèn)證或授權(quán)的手術(shù)。由市級(jí)或市級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部門或其認(rèn)可的專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項(xiàng)手術(shù)資格準(zhǔn)入證書或授權(quán)證明。已取得相應(yīng)類別手術(shù)資格準(zhǔn)入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準(zhǔn)入手術(shù)的權(quán)限。
      2、高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)
      高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后，上報(bào)醫(yī)務(wù)部，按照醫(yī)院《重大、疑難、特殊病例手術(shù)報(bào)告審批制度》或《重大、疑難、新開展、特殊病例全院會(huì)診及手術(shù)報(bào)告審批管理辦法（補(bǔ)充）》相關(guān)要求，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人決定組織院內(nèi)多學(xué)科專家小組會(huì)診后提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)安排手術(shù)。
      3、急診手術(shù)
      預(yù)期手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)告醫(yī)療組組長(zhǎng)審批，必要時(shí)向科主任上報(bào)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)師暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。
      4、新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)
      （1）一般的新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任在已填寫的各種特殊手術(shù)審批單上簽署同意意見后，上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科備案并審批。
      （2）高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)由醫(yī)院上報(bào)區(qū)衛(wèi)計(jì)委審批。
      必要時(shí)由區(qū)衛(wèi)計(jì)委托指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證、并經(jīng)專家委員會(huì)評(píng)審?fù)夂蠓侥茉卺t(yī)院實(shí)施。
      5、需要向醫(yī)務(wù)科報(bào)告或?qū)徟氖中g(shù)需填寫《安定區(qū)第二人民醫(yī)院院重大、疑難、特殊病例手術(shù)報(bào)告審批單》。
      （1）該學(xué)科新開展或高難度的重大手術(shù)。（2）邀請(qǐng)?jiān)和?、?guó)內(nèi)相關(guān)專家參加的手術(shù)。（3）預(yù)知預(yù)后不良或危險(xiǎn)性很大的手術(shù)。
      （4）可能引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)或存在醫(yī)療糾紛的再次手術(shù)。（5）干部病人（省、市、校領(lǐng)導(dǎo)，省內(nèi)外知名人士）的手術(shù)。（6）可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)。
      以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)審批。
      6、外出會(huì)診手術(shù)
      本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請(qǐng)到外單位或外地手術(shù)，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)定》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)師所主持的手術(shù)不得超出其在本細(xì)則規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級(jí)別。
      七、行政管理
      1、為了確保醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)師職稱承擔(dān)的責(zé)任，實(shí)行各級(jí)醫(yī)師分級(jí)手術(shù)制度。各手術(shù)科室應(yīng)執(zhí)行各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍的規(guī)定，醫(yī)療組組長(zhǎng)或科室主任根據(jù)規(guī)定審批參加手術(shù)的術(shù)者和助手名單。手術(shù)醫(yī)師在提升手術(shù)級(jí)別時(shí)，必須由科主任及醫(yī)療組組長(zhǎng)實(shí)行具體考核，并以“分級(jí)手術(shù)變更申請(qǐng)表”上報(bào)醫(yī)務(wù)部，經(jīng)學(xué)術(shù)委員會(huì)專家審核討論，主管院長(zhǎng)審批后，簽字蓋章生效。一般每年進(jìn)行一次變更，變更后由醫(yī)務(wù)部及時(shí)下發(fā)變更通知及各類醫(yī)師手術(shù)范圍。
      2、手術(shù)按照已確定的手術(shù)人員分工進(jìn)行，不得越級(jí)手術(shù)。手術(shù)中根據(jù)病情需要擴(kuò)大手術(shù)范圍，或改變預(yù)定術(shù)式，需請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，按照醫(yī)師分級(jí)手術(shù)范圍規(guī)定進(jìn)行手術(shù)。如施行越級(jí)手術(shù)時(shí)，需經(jīng)科主任批準(zhǔn)并必須有上級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)指導(dǎo)。
      3、除正在進(jìn)行的手術(shù)術(shù)者向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示外，上級(jí)醫(yī)師不得未經(jīng)給病人會(huì)診，未參加術(shù)前討論，未辦理手術(shù)手續(xù)，而直接參加手術(shù)。
      4、新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)必須征得患者或直系家屬的知情同意，并簽署知情同意告知書。
      對(duì)違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的科室和責(zé)任人，一經(jīng)查實(shí)，將追究科室和責(zé)任人的責(zé)任；對(duì)由此而造成醫(yī)療事故的，追究科主任及相應(yīng)人員責(zé)任。
      明確各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護(hù)病人利益的有力措施，各手術(shù)科室及各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。
      術(shù)前討論制度
      一、所有住院手術(shù)病例（急診入院手術(shù)除外）均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，特殊病例應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科備案或醫(yī)務(wù)科派人參加討論。
      二、術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員組織（主持），手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員參加。重大疑難、新開展的、特殊情況的手術(shù)需上報(bào)醫(yī)務(wù)科組織多學(xué)科專家進(jìn)行討論。
      三、討論內(nèi)容：診斷和診斷依據(jù)；手術(shù)指征和手術(shù)禁忌癥；術(shù)前準(zhǔn)備，如特殊檢查、血源等；重新開展手術(shù)應(yīng)訂出手術(shù)方案；術(shù)中可能發(fā)生的困難與意外，以及防范措施；麻醉選擇；術(shù)后護(hù)理，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理；手術(shù)人員、麻醉人員及有關(guān)人員的組織和安排。一般手術(shù)也要進(jìn)行相應(yīng)討論。
      四、術(shù)前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔。死亡病例討論制度
      1、各科對(duì)每例死亡病例必須進(jìn)行詳細(xì)討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)、提高臨床診療水平。
      2、死亡病例討論必須在病人死亡后一周內(nèi)完成，尸檢病例在有病理報(bào)告后二周內(nèi)進(jìn)行。
      3、死亡病例討論必須由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持，全體醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)參加。
      4、主管醫(yī)師匯報(bào)病史；負(fù)責(zé)搶救的經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)搶救經(jīng)過(guò)，陳述死因；主治醫(yī)師補(bǔ)充診治過(guò)程，分析死因，指出可能存在的問(wèn)題；副主任、主任醫(yī)師重點(diǎn)對(duì)診斷、治療、死因和存在的不足進(jìn)行進(jìn)一步綜合分析，提出改進(jìn)措施。
      5、討論情況記入專設(shè)的《死亡病例討論本》中，要求有完整的死亡討論記錄，由科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。查對(duì)制度
      一、臨床科室
      1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)(門診號(hào))。
      2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查十對(duì)”：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法和有效期。
      3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。
      4、給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。
      5、輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度，確保輸血安全。
      二、手術(shù)室
      1、接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位(左、右)。
      2、手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。
      3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。
      4、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫病理檢驗(yàn)送檢。
      三、藥房
      1、配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。
      2、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。
      四、血庫(kù)
      1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。
      2、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶(袋)號(hào)、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。
      五、檢驗(yàn)科
      1、采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>
      2、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。
      3、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。
      4、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。
      5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。
      六、病理科
      1、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。
      2、制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。
      3、診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。
      4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。
      七、放射科
      1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。
      2、治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。
      3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。
      八、中醫(yī)康復(fù)科
      1、各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。
      2、低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。
      3、高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。
      4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。
      九、特殊檢查室(心電、腦電圖、彩超室等部門)
      1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>
      2、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。
      3、發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。
      其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。
      十、供應(yīng)室
      1、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。
      2、發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。
      3、收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。
      4、高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)。病歷書寫與管理制度
      一、病歷書寫的一般要求：
      （一）病歷書寫要認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》，應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。
      （二）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。力求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。
      （三）各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不得使用俗語(yǔ)。
      （四）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。
      （五）度量衡均用法定計(jì)量單位,書寫時(shí)一律采用國(guó)際符號(hào)。一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位，如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、毫升(ml)、千克(Kg)、克(g)、毫克(mg)等書寫。
      （六）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。
      （七）病歷的每頁(yè)均應(yīng)填寫病人姓名、住院號(hào)和頁(yè)碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號(hào)及日期。
      （八）、因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。
      （九）、對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血、自費(fèi)藥的使用及實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。
      （十）、按規(guī)定真實(shí)、客觀地完成患者評(píng)估制度相關(guān)內(nèi)容。
      二、門診病歷書寫要求
      （一）、門診病人一律建立門診病歷，患者保管。
      （二）、病歷應(yīng)使用藍(lán)色（黑色）鋼筆、圓珠筆書寫。
      （三）、病歷一律用中文填寫，力求通順、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)練、完整，字跡清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。
      （四）、醫(yī)師簽字要簽全名。
      （五）、初診病歷書寫要求： ⑴認(rèn)真逐項(xiàng)書寫首次病歷，不可漏項(xiàng)； ⑵有就診日期； ⑶有患者主訴、病史、查體； ⑷有檢查、初步診斷、處置； ⑸有醫(yī)師簽名。
      （六）、復(fù)診病歷書寫要求： ⑴有就診日期； ⑵有患者治療后自覺(jué)癥狀的主訴（簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出）、治療效果、重要檢查結(jié)果； ⑶有病情變化后的查體；有初診陽(yáng)性體征的復(fù)查； ⑷有處置、復(fù)診時(shí)間； ⑸有醫(yī)師簽名。
      （七）、有藥物過(guò)敏史者，應(yīng)在門診病歷首頁(yè)注明過(guò)敏藥物名稱。
      （八）、病歷中詳細(xì)記錄治療方案，應(yīng)有藥名、劑量、用法、數(shù)量。
      (九)、開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。
      （十）、診斷書寫要規(guī)范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑒別診斷，跨科開藥要有相應(yīng)的疾病診斷。
      三、急診病歷書寫要求：
      原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：
      （一）急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
      （二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命體征。
      （三）危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。
      （四）搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對(duì)需要即刻搶救的患者，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。
      四、住院病歷書寫要求：
      （一）書寫時(shí)間和審閱要求：
      1、新入院患者由見習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師或值班醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷（或表格病歷）?；颊咭蛲环N疾病再次或多次入住本院，應(yīng)寫再次或多次入院記錄，要求及特點(diǎn)按《病歷書寫基本規(guī)范》（試行）的規(guī)定。
      2、對(duì)入院不足24小時(shí)即出院的患者，可只書寫24小時(shí)入出院記錄。記錄應(yīng)詳細(xì)記錄主訴、入院時(shí)情況、查體、入院診斷、診治經(jīng)過(guò)、出院的理由以及患者或家屬的簽字；入院時(shí)間超過(guò)8小時(shí)的應(yīng)書寫首次病程記錄；24小時(shí)入出院記錄應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完。
      3、入院不足24小時(shí)死亡的患者，可只書寫24小時(shí)入院死亡記錄，必須詳細(xì)記錄主訴、入院時(shí)情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷，24小時(shí)入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。
      4、急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要及時(shí)書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成住院病歷。
      5、實(shí)習(xí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師等（未取得我院注冊(cè)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師）書寫的病歷，必須由本院取得注冊(cè)執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)師修改、補(bǔ)充以及審閱簽字。病區(qū)無(wú)住院醫(yī)師時(shí)，則由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)修改、補(bǔ)充和審閱簽字。上級(jí)醫(yī)師修改過(guò)多或書寫不合格者應(yīng)重寫。病歷書寫完畢其真實(shí)性必須由患者或家屬簽字確認(rèn)。
      6、住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的患者，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。階段小結(jié)原則上由住院醫(yī)師按有關(guān)格式書寫，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)審閱簽字。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。
      7、醫(yī)師變更時(shí)，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時(shí)完成接班記錄。
      8、患者轉(zhuǎn)科時(shí)，由轉(zhuǎn)出病區(qū)醫(yī)師及時(shí)書寫轉(zhuǎn)科記錄，接收病區(qū)醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成接收記錄。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者，應(yīng)及時(shí)完成接收記錄。書寫文件必須符合我院轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科規(guī)定。
      （二）病程記錄書寫要求：
      1、首次病程記錄由本院注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，在病人入院8小時(shí)內(nèi)完成。書寫內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及必要的鑒別診斷以及診療意見等。
      2、日常病程記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫；書寫時(shí)首先書寫“病程記錄”為標(biāo)題，另起一行標(biāo)明記錄日期，再另起一行記錄具體內(nèi)容。
      對(duì)病危、病重患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，每天至少2次。
      3、日常病程記錄內(nèi)容包括：
      （1）上級(jí)醫(yī)師對(duì)診斷和鑒別診斷的分析，當(dāng)前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見。
      （2）患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）。
      （3）與治療和預(yù)后有關(guān)重要化驗(yàn)結(jié)果和特檢報(bào)告，應(yīng)有確切的記錄。
      （4）重要治療的名稱、方法、療效及反應(yīng)和重要醫(yī)囑的修改及理由。
      （5）凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由。
      （6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺和床旁靜脈切開等各種有創(chuàng)診療操作經(jīng)過(guò)均按統(tǒng)一格式記錄書寫。術(shù)前一定要有告知同意書。
      23（7）胃鏡、腹腔鏡、直腸鏡、膀胱鏡等重要操作后，均應(yīng)有術(shù)后情況記錄。術(shù)前一定要有患者同意書。
      （8）患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應(yīng)有相關(guān)的記錄，并說(shuō)明拒絕的理由以及患者或其委托人（代理人）的簽字。
      （9）患者死亡后，其委托人（代理人）簽署死亡通知書后是否同意尸解，應(yīng)有相關(guān)記錄。
      （10）與患者委托人（代理人）溝通的主要內(nèi)容以及對(duì)其交待的特殊事項(xiàng)應(yīng)有記錄；手術(shù)患者應(yīng)有與患者或其委托人談話主要內(nèi)容的記錄。
      （11）手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式、手術(shù)方式和臨時(shí)決定摘除器官應(yīng)有委托代理人同意的記錄和簽字。
      （12）輸血病人輸血當(dāng)天要有病程記錄，記錄病員有無(wú)輸血反應(yīng)。（13）患者出院當(dāng)日應(yīng)有記錄，重點(diǎn)記錄患者出院時(shí)的情況。自動(dòng)出院者，應(yīng)記錄注明，并有患者或其代理人（委托人）的簽名。
      4、新入院患者48小時(shí)內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行首次查房。急診危重入院病人，24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員或科主任的查房記錄。首次查房記錄重點(diǎn)記錄主治醫(yī)師對(duì)病史、查體的補(bǔ)充以及診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，凡記錄上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容時(shí)，均應(yīng)注明查房醫(yī)師的全名及職稱，若系（副）主任醫(yī)師代理主治醫(yī)師查房的要有注明。
      5、上級(jí)醫(yī)師查房后1—2天內(nèi)，應(yīng)檢查審閱查房記錄是否完整、準(zhǔn)確并簽字。
      6、住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時(shí)，按《會(huì)診制度》規(guī)定進(jìn)行會(huì)診，同時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診記錄。
      7、患者入院時(shí)間大于一周未確診時(shí)，應(yīng)組織全科討論。入院診斷為待查、患者入院時(shí)間大于兩周未確診時(shí)，應(yīng)組織多科多專業(yè)討論。大查房和多科會(huì)診時(shí)，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫大查房記錄和多科會(huì)診記錄。在科室危重疑難病人討論記錄本中記錄每個(gè)發(fā)言醫(yī)師的分析。病歷記錄中，一律不記錄每個(gè)發(fā)言醫(yī)師的分析，而只記錄較統(tǒng)一的總結(jié)性診斷和診療措施意見。
      8、凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級(jí)醫(yī)師的查房記錄。記錄時(shí)，應(yīng)寫出查房醫(yī)師的全名和相應(yīng)職稱。
      9、危重患者搶救記錄必須反映出整個(gè)搶救過(guò)程，包括：上級(jí)醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸以及參加搶救人員的姓名和職稱等。
      10、在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法律法規(guī)征詢患者委托代理人意見后，決定是否告之患者本人。其決定意見應(yīng)當(dāng)及時(shí)記錄，并有患方委托代理人簽名認(rèn)可。
      （三）專項(xiàng)記錄書寫要求：
      1、手術(shù)患者的病歷必須書寫術(shù)前小結(jié)；患者病情較重、難度較大的中型以上手術(shù)應(yīng)書寫術(shù)前討論，術(shù)前討論由中級(jí)職稱以上的醫(yī)師主持，內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期；急診手術(shù)患者可只寫術(shù)前小結(jié)，但必須有中級(jí)職稱以上醫(yī)師查看患者的分析、診斷以及需施行手術(shù)治療指示的記錄。
      2、外科手術(shù)患者均由麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄。
      3、在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，手術(shù)醫(yī)師必須完成手術(shù)記錄，同時(shí)應(yīng)有主刀醫(yī)師的簽名。
      4、患者死亡后，由經(jīng)治醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并在一周內(nèi)完成死亡討論和死亡討論記錄。
      5、患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成書寫出院記錄。
      6、病歷首頁(yè)應(yīng)按《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病歷首頁(yè)的通知》的要求認(rèn)真填寫。首頁(yè)的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見為準(zhǔn)。
      7、病歷首頁(yè)疾病的治愈、好轉(zhuǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)，一律按照衛(wèi)生部《病種質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》填寫，危重患者搶救成功標(biāo)準(zhǔn)按照《急癥搶救標(biāo)準(zhǔn)和搶救成功標(biāo)準(zhǔn)》填寫。
      （四）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。
      （五）醫(yī)患合同書寫要求：
      1、特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等，應(yīng)由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力行為時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字。
      2、在簽署各種醫(yī)患合同時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者、患者法定代理人或委托人告之簽署該種醫(yī)患合同的目的、內(nèi)容以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，并就這些問(wèn)題與患方進(jìn)行溝通。
      3、各種醫(yī)患合同中，凡需患者填寫的內(nèi)容必須由患者簽署；需其法定代理人或委托人填寫的，則由其法定代理人或委托人簽署。
      4、具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽署者，可由他人代寫，但患者必須用右手食指在其名字處按紅色印記。
      5、不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代理人或近親屬簽署有關(guān)醫(yī)患合同。
      6、患方拒絕簽署醫(yī)患合同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在當(dāng)天病程記錄中，如實(shí)記錄拒簽時(shí)間、合同名稱及其理由。
      7、各種醫(yī)患合同中各項(xiàng)內(nèi)容，必須填寫完整、準(zhǔn)確。
      （六）檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單書寫要求：
      1、各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單的內(nèi)容包括受檢人的姓名、性別、年齡、病室、床號(hào)、住院號(hào)、檢查項(xiàng)目名稱、檢驗(yàn)結(jié)果、報(bào)告日期以及報(bào)告單編號(hào)。
      2、報(bào)告項(xiàng)目應(yīng)與送檢或申請(qǐng)檢查項(xiàng)目一致。
      3、檢驗(yàn)報(bào)告單要填寫具體的量化或定性數(shù)據(jù)或數(shù)值，同時(shí)應(yīng)有正常范圍參考值。
      4、檢驗(yàn)報(bào)告單除有報(bào)告人簽名外，應(yīng)有審核人簽名或印章。
      5、各種報(bào)告單字跡要清楚，字句通順，書寫無(wú)涂改。
      6、影像學(xué)和病理學(xué)報(bào)告結(jié)果如證據(jù)不足，原則上不報(bào)告疾病診斷，但影像和組織細(xì)胞形態(tài)學(xué)具有特異性者除外。
      7、所有檢查資料和報(bào)告結(jié)果應(yīng)有存檔，并妥善保存。
      8、進(jìn)修醫(yī)師、見習(xí)醫(yī)師不能單獨(dú)出報(bào)告，其簽署報(bào)告結(jié)果必須有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師的復(fù)核簽字
      9、凡計(jì)算機(jī)打印的各種報(bào)告單，必須有報(bào)告人親筆簽字。醫(yī)師值班交接班制度
      1、各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室大小和床位多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班。
      2、值班醫(yī)師每日在下班前到科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，交接班時(shí)，應(yīng)巡視病房，對(duì)危重病人應(yīng)做好床旁交接。
      3、各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將新入院病人情況，危重病人的病情及處理事項(xiàng)，手術(shù)病人情況及需要特殊觀察的患者情況記入交班本，并做好口頭交班工作。
      4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病人病情變化的臨時(shí)處理，對(duì)急診入院的病人及時(shí)檢查，書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處理，參加急診手術(shù)。
      5、值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。
      6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，護(hù)理人員邀請(qǐng)查看病人時(shí)，應(yīng)立即前往巡視。如因公必須離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向及聯(lián)系方式。
      7、值班醫(yī)師在每日病房交接班晨會(huì)上，應(yīng)將病人情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師和病房全體工作人員報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人情況及尚待處理的工作。
      8、值班醫(yī)師每日需要填寫交接班記錄，重點(diǎn)記錄危重患者的病情和治療措施，以及新入院病人情況、急診入院病人檢查及處理，手術(shù)病人情況，死亡病人搶救和交班醫(yī)生交班的所有事項(xiàng)。
      9、藥房、檢驗(yàn)科、放射科、超聲科、心電學(xué)科等科室，須根據(jù)情況安排好值班，堅(jiān)守崗位，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行，并做好記錄。
      分級(jí)護(hù)理制度
      住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級(jí)并下達(dá)醫(yī)囑，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)護(hù)理及特別護(hù)理四種。
      一、特別護(hù)理(一)病情依據(jù)：
      1.病情危重、隨時(shí)需要搶救和監(jiān)護(hù)的病人。
      2.病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植等。3.各種嚴(yán)重外傷、大面積燒傷。(二)護(hù)理要求：
      1.嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征。2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。3.根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量。
      4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。
      5.保持患者的舒適和功能體位。6.實(shí)施床旁交接。二、一級(jí)護(hù)理(一)病情依據(jù)：
      1.重病、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對(duì)臥床休息、生活不能自理者。
      2.各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。
      3.癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。(二)護(hù)理要求：
      1.每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化，2.根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。
      4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。
      5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三、二級(jí)護(hù)理(一)病情依據(jù)：
      1.病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定及行骨牽引，臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。
      2.年老體弱或慢性病不宜過(guò)多活動(dòng)者。3.一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。(二)護(hù)理要求：
      1.每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化，2.根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。
      4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施。5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。四、三級(jí)護(hù)理(一)病情依據(jù)：
      1.輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段、正常孕婦等。2.各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的病人。3.可以下床活動(dòng)，生活可以自理。(二)護(hù)理要求：
      1.每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化，2.根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。4.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。新技術(shù)準(zhǔn)入制度
      一、新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。
      二、實(shí)施者提出書面申請(qǐng)，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表》，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科。
      三、醫(yī)務(wù)科組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專家進(jìn)行論證，提出意見，報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開展實(shí)施。
      四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。
      五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過(guò)程中由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問(wèn)題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測(cè)醫(yī)師完成。
      六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)科提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)務(wù)科召開學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。
      七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。
      臨床“危急值”報(bào)告制度
      為加強(qiáng)對(duì)臨床“危急值”的管理，確保將“危急值”及時(shí)報(bào)告臨床醫(yī)師，以便臨床醫(yī)師采取及時(shí)、有效的治療措施，確保病人的醫(yī)療安全，杜絕病人意外發(fā)生，特制定本制度。
      一、“危急值”是指檢驗(yàn)、檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當(dāng)出現(xiàn)這種檢驗(yàn)、檢查結(jié)果時(shí)，表明患者可能正處于危險(xiǎn)邊緣，臨床醫(yī)生如不及時(shí)處理，有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及患者安全或生命的檢查數(shù)值稱為危急值，危急值也稱為緊急值或警告值。
      二、各醫(yī)技科室（醫(yī)學(xué)影像科、B超、心電圖、內(nèi)窺鏡等）全體工作人員應(yīng)熟練掌握各種危急值項(xiàng)目的“危急值”范圍及其臨床意義，檢查出的結(jié)果為“危急值”，在確認(rèn)儀器設(shè)備正常，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師或科主任復(fù)核后，立即電話報(bào)告臨床科室，不得瞞報(bào)、漏報(bào)或延遲報(bào)告，并在《危急值結(jié)果登記本》中詳細(xì)做好相關(guān)記錄。
      三、臨床科室接到“危急值”報(bào)告后，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，搶救病人生命，確保醫(yī)療安全。
      四、具體操作程序：
      1、當(dāng)檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”時(shí)，檢查者首先要確認(rèn)儀器和檢查過(guò)程是否正常，在確認(rèn)儀器及檢查過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無(wú)誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門急診值班醫(yī)護(hù)人員，并在《檢查危急值結(jié)果登記 31 本》上詳細(xì)記錄，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。檢驗(yàn)科對(duì)原標(biāo)本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便復(fù)查。
      2、臨床科室接到“危急值”報(bào)告后，須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需立即對(duì)患者采取相應(yīng)診治措施，并于6小時(shí)內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報(bào)告結(jié)果和采取的診治措施。
      3、臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危急值”報(bào)告后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問(wèn)題，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。如復(fù)查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報(bào)告“危急值”，并在報(bào)告單上注明“已復(fù)查”。報(bào)告與接收均遵循“誰(shuí)報(bào)告（接收），誰(shuí)記錄”的原則。
      五、“危急值”報(bào)告涉及所有門、急診及病區(qū)病人，重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者。
      六、“危急值”報(bào)告科室包括：檢驗(yàn)科、放射科、CT室、超聲科、心電圖室等醫(yī)技科室。
      七、為了確保該制度能夠得到嚴(yán)格執(zhí)行，相關(guān)職能部門定期對(duì)所有與危急值報(bào)告有關(guān)的科室工作人員，包括臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括危急值數(shù)值及報(bào)告、處理流程。
      八h “危急值”報(bào)告作為科室管理評(píng)價(jià)的一項(xiàng)重要考核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)科對(duì)科室的危急值報(bào)告工作定期檢查并總結(jié)。重點(diǎn)追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報(bào)告而有所改善，提出“危急值”報(bào)告的持續(xù)改進(jìn)措施。
      抗菌藥物分級(jí)管理制度
      根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理。
      （一）分級(jí)原則
      1．非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。
      2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。
      3．特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。
      抗菌藥物分級(jí)具體見附件二抗菌藥物分級(jí)表。
      （二）分級(jí)管理
      1．“限制使用”的抗菌藥物，須由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。
      2．“特殊使用”的抗菌藥物，須經(jīng)抗感染或醫(yī)院藥事管理委員會(huì)認(rèn)定的專家會(huì)診同意后，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。
      3．臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則”，一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只 33 對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。
      4．緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關(guān)病歷記錄。
      手術(shù)安全核查制度
      一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。
      二、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。
      三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。
      四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。
      五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。
      （一）麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。
      （二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。
      （三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確 34 認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。
      （四）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。
      六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。
      七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。
      八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。
      九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。
      十、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本院手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。
      臨床用血安全管理審批制度
      一、臨床用血應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》有關(guān)規(guī)定，提倡科學(xué)合理用血，杜絕浪費(fèi)、濫用血液，確保臨床用血的質(zhì)量和安全。
      二、醫(yī)院輸血科在輸血管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，臨床用血的計(jì)劃申報(bào)，儲(chǔ)存血液，對(duì)本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，并參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研。
      三、臨床用血前，應(yīng)當(dāng)向患者及其家屬告知輸血目的，可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能，根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進(jìn)行相關(guān)項(xiàng)目的檢驗(yàn)，由醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意書并存入病歷。
      四、無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，報(bào)醫(yī)務(wù)科同意、備案，并記入病歷。
      五、臨床用血適應(yīng)癥根據(jù)《輸血技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行，臨床用血指征：Hb<100g/l,且Hcl<30%。
      六、平診臨床輸全血一次用血、備血量超過(guò)1000毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，由科室主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)科。
      急診、搶救用血經(jīng)主管醫(yī)師以上同意后可隨時(shí)申請(qǐng)，但事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。
      七、臨床用血嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，輸血時(shí)發(fā)生不良反應(yīng)，立即根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進(jìn)行處理并填寫《輸血不良反應(yīng)報(bào)告單》
      八、臨床輸血完畢后，應(yīng)將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科保存和處理。做好輸血觀察記錄。
      九、成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運(yùn)輸?shù)葍?yōu)點(diǎn)，應(yīng)積極推廣，成分輸血率應(yīng)高于90%。
      十、結(jié)合我院實(shí)際，臨床用血應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。信息安全管理制度
      一、計(jì)算機(jī)安全管理
      1、醫(yī)院計(jì)算機(jī)操作人員必須按照計(jì)算機(jī)正確的使用方法操作計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。嚴(yán)禁暴力使用計(jì)算機(jī)或蓄意破壞計(jì)算機(jī)軟硬件。
      2、未經(jīng)許可，不得擅自拆裝計(jì)算機(jī)硬件系統(tǒng)，若須拆裝，則通知信息科技術(shù)人員進(jìn)行。
      3、計(jì)算機(jī)的軟件安裝和卸載工作必須由信息科技術(shù)人員進(jìn)行。
      4、計(jì)算機(jī)的使用必須由其合法授權(quán)者使用，未經(jīng)授權(quán)不得使用。
      5、醫(yī)院計(jì)算機(jī)僅限于醫(yī)院內(nèi)部工作使用，原則上不許接入互聯(lián)網(wǎng)。因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的，需書面向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)，經(jīng)簽字批準(zhǔn)后交信息科負(fù)責(zé)接入。接入互聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)必須安裝正版的反病毒軟件。并保證反病毒軟件實(shí)時(shí)升級(jí)。
      6、醫(yī)院任何科室如發(fā)現(xiàn)或懷疑有計(jì)算機(jī)病毒侵入，應(yīng)立即斷開網(wǎng)絡(luò)，同時(shí)通知信息科技術(shù)人員負(fù)責(zé)處理。信息科應(yīng)采取措施清除，并向主管院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告?zhèn)浒浮?/p>
      7、醫(yī)院計(jì)算機(jī)內(nèi)不得安裝游戲、即時(shí)通訊等與工作無(wú)關(guān)的軟件，盡量不在院內(nèi)計(jì)算機(jī)上使用來(lái)歷不明的移動(dòng)存儲(chǔ)工具。
      網(wǎng)絡(luò)使用人員行為規(guī)范
      1、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中制作、復(fù)制、查閱和傳播國(guó)家法律、法規(guī)所禁止的信息。
      2、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中進(jìn)行國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)所禁止的活動(dòng)。
      3、未經(jīng)允許，不得擅自修改計(jì)算機(jī)中與網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的設(shè)置。
      4、未經(jīng)允許，不得私自添加、刪除與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的軟件。
      5、未經(jīng)允許，不得進(jìn)入醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)或者使用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)資源。
      6、未經(jīng)允許，不得對(duì)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)功能進(jìn)行刪除、修改或者增加。
      7、未經(jīng)允許，不得對(duì)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中存儲(chǔ)、處理或者傳輸?shù)臄?shù)據(jù)和應(yīng)用程序進(jìn)行刪除、修改或者增加。
      8、不得故意制作、傳播計(jì)算機(jī)病毒等破壞性程序。
      9、不得進(jìn)行其他危害醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全及正常運(yùn)行的活動(dòng)。
      二、網(wǎng)絡(luò)硬件的管理
      網(wǎng)絡(luò)硬件包括服務(wù)器、路由器、交換機(jī)、通信線路、不間斷供電設(shè)備、機(jī)柜、配線架、信息點(diǎn)模塊等提供網(wǎng)絡(luò)服務(wù)的設(shè)施及設(shè)備。
      1、各職能部門、各科室應(yīng)妥善保管安置在本部門的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信。
      2、不得破壞網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信線路。由于事故原因造成的網(wǎng)絡(luò)連接中斷的，應(yīng)根據(jù)其情節(jié)輕重予以處罰或賠償。
      3、未經(jīng)允許，不得中斷網(wǎng)絡(luò)設(shè)備及設(shè)施的供電線路。因生產(chǎn)原因必須停電的，應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員。
      4、不得擅自挪動(dòng)、轉(zhuǎn)移、增加、安裝、拆卸網(wǎng)絡(luò)設(shè)施及設(shè)備。特殊情況應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員，在得到允許后方可實(shí)施。
      四、軟件及信息安全
      1、計(jì)算機(jī)及外設(shè)所配軟件及驅(qū)動(dòng)程序交網(wǎng)絡(luò)管理人員保管，以便統(tǒng)一維護(hù)和管理。
      2、管理系統(tǒng)軟件由網(wǎng)絡(luò)管理人員按使用范圍進(jìn)行安裝，其他任何人不得安裝、復(fù)制、傳播此類軟件。
      3、網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息的使用權(quán)限由網(wǎng)絡(luò)管理人員按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定予以分配，任何人不得擅自超越權(quán)限使用網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息。
      4、網(wǎng)絡(luò)的使用人員應(yīng)妥善保管各自的密碼及身份認(rèn)證文件，不得將密碼及身份認(rèn)證文件交與他人使用。
      5、任何人不得將含有醫(yī)院信息的計(jì)算機(jī)或各種存儲(chǔ)介質(zhì)交與無(wú)關(guān)人員，更不得利用醫(yī)院數(shù)據(jù)信息獲取不正當(dāng)利益。
      第三篇：十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度
      十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度
      一、首診負(fù)責(zé)制度 二、三級(jí)查房制度
      三、會(huì)診制度
      四、分級(jí)護(hù)理制度
      五、值班和交接班制度
      六、疑難病例討論制度
      七、急危重患者搶救制度
      八、術(shù)前討論制度
      九、死亡病例討論制度
      十、查對(duì)制度
      十一、手術(shù)安全核查制度
      十二、手術(shù)分級(jí)管理制度
      十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度
      十四、危急值報(bào)告制度
      十五、病歷管理制度
      十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度
      十七、臨床用血審核制度
      十八、信息安全管理制度
      醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)
      醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指在診療活動(dòng)中對(duì)保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全發(fā)揮重要的基礎(chǔ)性作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的一系列制度。根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度共18項(xiàng)。本要點(diǎn)是各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的基本要求。
      一、首診負(fù)責(zé)制度
      （一）定義
      指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過(guò)程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室的首診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。
      （二）基本要求
      1.明確患者在診療過(guò)程中不同階段的責(zé)任主體。2.保障患者診療過(guò)程中診療服務(wù)的連續(xù)性。
      3.首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。4.非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。二、三級(jí)查房制度
      （一）定義
      指患者住院期間，由不同級(jí)別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者評(píng)估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動(dòng)的制度。
      （二）基本要求
      1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師查房制度。三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。
      2.遵循下級(jí)醫(yī)師服從上級(jí)醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。
      3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級(jí)醫(yī)師中最高級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房。
      5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護(hù)隱私、加強(qiáng)溝通、規(guī)范流程。
      6.開展護(hù)理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。
      三、會(huì)診制度
      （一）定義 會(huì)診是指出于診療需要，由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務(wù)的活動(dòng)。規(guī)范會(huì)診行為的制度稱為會(huì)診制度。
      （二）基本要求
      1.按會(huì)診范圍，會(huì)診分為機(jī)構(gòu)內(nèi)會(huì)診和機(jī)構(gòu)外會(huì)診。機(jī)構(gòu)內(nèi)多學(xué)科會(huì)診應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療管理部門組織。
      2.按病情緊急程度，會(huì)診分為急會(huì)診和普通會(huì)診。機(jī)構(gòu)內(nèi)急會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診請(qǐng)求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成。
      3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一會(huì)診單格式及填寫規(guī)范，明確各類會(huì)診的具體流程。
      4.原則上，會(huì)診請(qǐng)求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會(huì)診，會(huì)診情況應(yīng)當(dāng)在會(huì)診單中記錄。會(huì)診意見的處置情況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄。
      5.前往或邀請(qǐng)機(jī)構(gòu)外會(huì)診，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
      四、分級(jí)護(hù)理制度
      （一）定義
      指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)別護(hù)理的制度。
      （二）基本要求 1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家分級(jí)護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，制定本機(jī)構(gòu)分級(jí)護(hù)理制度。
      2.原則上，護(hù)理級(jí)別分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理4個(gè)級(jí)別。
      3.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級(jí)別。
      4.患者護(hù)理級(jí)別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識(shí)。
      五、值班和交接班制度
      （一）定義
      指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過(guò)值班和交接班機(jī)制保障患者診療過(guò)程連續(xù)性的制度。
      （二）基本要求
      1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責(zé)并保證常態(tài)運(yùn)行。
      2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨(dú)設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班?？傊蛋嗳藛T需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)當(dāng)在全院公開，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時(shí)間。
      4.當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。當(dāng)值人員不得擅自離崗，休息時(shí)應(yīng)當(dāng)在指定的地點(diǎn)休息。
      5.各級(jí)值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通。
      6.四級(jí)手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班。
      7.值班期間所有的診療活動(dòng)必須及時(shí)記入病歷。
      8.交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊(cè)記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)。
      六、疑難病例討論制度
      （一）定義
      指為盡早明確診斷或完善診療方案，對(duì)診斷或治療存在疑難問(wèn)題的病例進(jìn)行討論的制度。
      （二）基本要求
      1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒(méi)有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效、非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等
      2.疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原則上應(yīng)由科主任主持，全科人員參加。必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加
      3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng)專冊(cè)記錄，主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。4.參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。
      七、急危重患者搶救制度
      （一）定義
      指為控制病情、挽救生命，對(duì)急危重患者進(jìn)行搶救并對(duì)搶救流程進(jìn)行規(guī)范的制度。
      （二）基本要求
      1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機(jī)制，確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。建立綠色通道機(jī)制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為非本機(jī)構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。
      3.臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場(chǎng)級(jí)別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。
      4.搶救完成后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。
      八、術(shù)前討論制度
      （一）定義
      指以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實(shí)施前，醫(yī)師必須對(duì)擬實(shí)施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和處置預(yù)案等進(jìn)行討論的制度。
      （二）基本要求
      1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。
      2.術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應(yīng)當(dāng)明確本科室開展的各級(jí)手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。全科討論應(yīng)當(dāng)由科主任或其授權(quán)的副主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加?；颊呤中g(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科的會(huì)診。
      3.術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書。
      4.術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。
      九、死亡病例討論制度
      （一）定義
      指為全面梳理診療過(guò)程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗(yàn)、不斷提升診療服務(wù)水平，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過(guò)程等進(jìn)行討論的制度。
      （二）基本要求
      1.死亡病例討論原則上應(yīng)當(dāng)在患者死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢報(bào)告出具后1周內(nèi)必須再次討論。
      2.死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進(jìn)行，由科主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。
      3.死亡病例討論情況應(yīng)當(dāng)按照本機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進(jìn)行專冊(cè)記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)全部死亡病例進(jìn)行匯總分析，并提出持續(xù)改進(jìn)意見。
      十、查對(duì)制度
      （一）定義
      指為防止醫(yī)療差錯(cuò)，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進(jìn)行復(fù)核查對(duì)的制度。
      （二）基本要求
      1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的查對(duì)制度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識(shí)別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。
      2.每項(xiàng)醫(yī)療行為都必須查對(duì)患者身份。應(yīng)當(dāng)至少使用兩種身份查對(duì)方式，嚴(yán)禁將床號(hào)作為身份查對(duì)的標(biāo)識(shí)。為無(wú)名患者進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)，須雙人核對(duì)。用電子設(shè)備辨別患者身份時(shí)，仍需口語(yǔ)化查對(duì)。
      3.醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標(biāo)本等查對(duì)要求按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行
      十一、手術(shù)安全核查制度
      （一）定義  指在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。
      （二）基本要求
      1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程。
      2.手術(shù)安全核查過(guò)程和內(nèi)容按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
      3.手術(shù)安全核查表應(yīng)當(dāng)納入病歷。
      十二、手術(shù)分級(jí)管理制度
      （一）定義
      指為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、復(fù)雜程度、難易程度和資源消耗不同，對(duì)手術(shù)進(jìn)行分級(jí)管理的制度。
      （二）基本要求
      1.按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)。具體要求按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
      2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)管理工作制度和手術(shù)分級(jí)管理目錄。
      3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理機(jī)制，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
      十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度
      （一）定義
      指為保障患者安全，對(duì)于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實(shí)施論證、審核、質(zhì)控、評(píng)估全流程規(guī)范管理的制度。
      （二）基本要求
      1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬開展的新技術(shù)和新項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)為安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜、能夠進(jìn)行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項(xiàng)目。
      2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項(xiàng)目臨床應(yīng)用清單并定期更新。
      3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目審批流程，所有新技術(shù)和新項(xiàng)目必須經(jīng)過(guò)本機(jī)構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會(huì)和醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意后，方可開展臨床應(yīng)用。
      4.新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并制定相應(yīng)預(yù)案。
      5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確開展新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍，并加強(qiáng)新技術(shù)和新項(xiàng)目質(zhì)量控制工作。6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)評(píng)估制度，對(duì)新技術(shù)和新項(xiàng)目實(shí)施全程追蹤管理和動(dòng)態(tài)評(píng)估。
      7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床研究的新技術(shù)和新項(xiàng)目按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
      十四、危急值報(bào)告制度
      （一）定義
      指對(duì)提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果建立復(fù)核、報(bào)告、記錄等管理機(jī)制，以保障患者安全的制度。
      （二）基本要求
      1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別建立住院和門急診患者危急值報(bào)告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準(zhǔn)確，傳遞及時(shí)，信息傳遞各環(huán)節(jié)無(wú)縫銜接且可追溯。
      2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定可能危及患者生命的各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。
      3.出現(xiàn)危急值時(shí)，出具檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告的部門報(bào)出前，應(yīng)當(dāng)雙人核對(duì)并簽字確認(rèn)，夜間或緊急情況下可單人雙次核對(duì)。對(duì)于需要立即重復(fù)檢查、檢驗(yàn)的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)及時(shí)復(fù)檢并核對(duì)。4.外送的檢驗(yàn)標(biāo)本或檢查項(xiàng)目存在危急值項(xiàng)目的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)和相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報(bào)告流程，確保臨床科室或患方能夠及時(shí)接收危急值。
      5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄、復(fù)讀、確認(rèn)危急值結(jié)果，并立即通知相關(guān)醫(yī)師。
      6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊(cè)和模板，確保危急值信息報(bào)告全流程的人員、時(shí)間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。
      十五、病歷管理制度
      （一）定義
      指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動(dòng)全過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對(duì)醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度。
      （二）基本要求
      1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評(píng)估與反饋機(jī)制。
      2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時(shí)限。3.實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲(chǔ)、傳輸、質(zhì)控、安全等級(jí)保護(hù)等管理制度。
      4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。
      5.鼓勵(lì)推行病歷無(wú)紙化。
      十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度
      （一）定義
      指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行分級(jí)管理的制度。
      （二）基本要求
      1.根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)三級(jí)。
      2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定建立本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，并定期調(diào)整。
      3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專家?guī)?，按照?guī)定規(guī)范特殊使用級(jí)抗菌藥物使用流程。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照抗菌藥物分級(jí)管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購(gòu)、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評(píng)價(jià)的管理制度和具體操作流程。
      十七、臨床用血審核制度
      （一）定義
      指在臨床用血全過(guò)程中，對(duì)與臨床用血相關(guān)的各項(xiàng)程序和環(huán)節(jié)進(jìn)行審核和評(píng)估，以保障患者臨床用血安全的制度。
      （二）基本要求
      1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的有關(guān)規(guī)定，設(shè)立臨床用血管理委員會(huì)或工作組，制定本機(jī)構(gòu)血液預(yù)訂、接收、入庫(kù)、儲(chǔ)存、出庫(kù)、庫(kù)存預(yù)警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請(qǐng)、審核、監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估、改進(jìn)等管理制度、機(jī)制和具體流程。
      2.臨床用血審核包括但不限于用血申請(qǐng)、輸血治療知情同意、適應(yīng)證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié)，并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評(píng)估與結(jié)果應(yīng)用制度、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和處置流程。
      3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。
      十八、信息安全管理制度
      （一）定義
      指醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照信息安全管理相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息的收集、存儲(chǔ)、使用、傳輸、處理、發(fā)布等進(jìn)行全流程系統(tǒng)性保障的制度。
      （二）基本要求
      1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術(shù)保障體系，完善組織架構(gòu)，明確管理部門，落實(shí)信息安全等級(jí)保護(hù)等有關(guān)要求。
      2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息安全管理第一責(zé)任人。
      3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和應(yīng)急工作機(jī)制，制定應(yīng)急預(yù)案。
      4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保實(shí)現(xiàn)本機(jī)構(gòu)患者診療信息管理全流程的安全性、真實(shí)性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時(shí)效性、溯源性。
      5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息保護(hù)制度，使用患者診療信息應(yīng)當(dāng)遵循合法、依規(guī)、正當(dāng)、必要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機(jī)構(gòu)提供患者診療信息。6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立員工授權(quán)管理制度，明確員工的患者診療信息使用權(quán)限和相關(guān)責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障，因個(gè)人授權(quán)信息保管不當(dāng)造成的不良后果由被授權(quán)人承擔(dān)。
      7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)不斷提升患者診療信息安全防護(hù)水平，防止信息泄露、毀損、丟失。定期開展患者診療信息安全自查工作，建立患者診療信息系統(tǒng)安全事故責(zé)任管理、追溯機(jī)制。在發(fā)生或者可能發(fā)生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即采取補(bǔ)救措施，按照規(guī)定向有關(guān)部門報(bào)告。
      第四篇：十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)(2018)
      關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)的通知
      發(fā)布時(shí)間： 2018-04-21
      各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生計(jì)生委：
      為進(jìn)一步貫徹落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度建設(shè)，保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，我委制定了《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》（可從國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)官網(wǎng)下載）?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
      各省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)制訂本轄區(qū)的具體細(xì)則和實(shí)施工作要求，加強(qiáng)解讀和宣貫培訓(xùn)，夯實(shí)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，筑牢醫(yī)療安全底線。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)要點(diǎn)完善本機(jī)構(gòu)核心制度、配套文件和工作流程，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)、教育和考核，確保醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度得到有效落實(shí)。
      國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)
      2018年4月18日
      （信息公開形式：主動(dòng)公開）
      醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)
      醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指在診療活動(dòng)中對(duì)保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全發(fā)揮重要的基礎(chǔ)性作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的一系列制度。根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度共18項(xiàng)。本要點(diǎn)是各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的基本要求。
      一、首診負(fù)責(zé)制度
      （一）定義
      指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過(guò)程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室的首診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。
      （二）基本要求
      1.明確患者在診療過(guò)程中不同階段的責(zé)任主體。
      2.保障患者診療過(guò)程中診療服務(wù)的連續(xù)性。
      3.首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。
      4.非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
      二、三級(jí)查房制度
      （一）定義
      指患者住院期間，由不同級(jí)別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者評(píng)估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動(dòng)的制度。
      （二）基本要求
      1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師查房制度。三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。
      2.遵循下級(jí)醫(yī)師服從上級(jí)醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。
      3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限。
      4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級(jí)醫(yī)師中最高級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房。
      5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護(hù)隱私、加強(qiáng)溝通、規(guī)范流程。
      6.開展護(hù)理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。
      三、會(huì)診制度
      （一）定義
      會(huì)診是指出于診療需要，由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務(wù)的活動(dòng)。規(guī)范會(huì)診行為的制度稱為會(huì)診制度。
      （二）基本要求
      1.按會(huì)診范圍，會(huì)診分為機(jī)構(gòu)內(nèi)會(huì)診和機(jī)構(gòu)外會(huì)診。機(jī)構(gòu)內(nèi)多學(xué)科會(huì)診應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療管理部門組織。
      2.按病情緊急程度，會(huì)診分為急會(huì)診和普通會(huì)診。機(jī)構(gòu)內(nèi)急會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診請(qǐng)求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成。
      3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一會(huì)診單格式及填寫規(guī)范，明確各類會(huì)診的具體流程。
      4.原則上，會(huì)診請(qǐng)求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會(huì)診，會(huì)診情況應(yīng)當(dāng)在會(huì)診單中記錄。會(huì)診意見的處置情況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄。
      5.前往或邀請(qǐng)機(jī)構(gòu)外會(huì)診，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
      四、分級(jí)護(hù)理制度
      （一）定義
      指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)別護(hù)理的制度。
      （二）基本要求
      1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家分級(jí)護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，制定本機(jī)構(gòu)分級(jí)護(hù)理制度。
      2.原則上，護(hù)理級(jí)別分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理4個(gè)級(jí)別。
      3.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級(jí)別。
      4.患者護(hù)理級(jí)別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識(shí)。
      五、值班和交接班制度
      （一）定義
      指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過(guò)值班和交接班機(jī)制保障患者診療過(guò)程連續(xù)性的制度。
      （二）基本要求
      1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責(zé)并保證常態(tài)運(yùn)行。
      2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨(dú)設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班。總值班人員需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。
      3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)當(dāng)在全院公開，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時(shí)間。
      4.當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。當(dāng)值人員不得擅自離崗，休息時(shí)應(yīng)當(dāng)在指定的地點(diǎn)休息。
      5.各級(jí)值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通。
      6.四級(jí)手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班。
      7.值班期間所有的診療活動(dòng)必須及時(shí)記入病歷。
      8.交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊(cè)記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)。
      六、疑難病例討論制度
      （一）定義
      指為盡早明確診斷或完善診療方案，對(duì)診斷或治療存在疑難問(wèn)題的病例進(jìn)行討論的制度。
      （二）基本要求
      1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒(méi)有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效、非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。
      2.疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原則上應(yīng)由科主任主持，全科人員參加。必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加。
      3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng)專冊(cè)記錄，主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。
      4.參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。
      七、急危重患者搶救制度
      （一）定義
      指為控制病情、挽救生命，對(duì)急危重患者進(jìn)行搶救并對(duì)搶救流程進(jìn)行規(guī)范的制度。
      （二）基本要求
      1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。
      2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機(jī)制，確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。建立綠色通道機(jī)制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為非本機(jī)構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。
      3.臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場(chǎng)級(jí)別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。
      4.搶救完成后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。
      八、術(shù)前討論制度
      （一）定義
      指以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實(shí)施前，醫(yī)師必須對(duì)擬實(shí)施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和處置預(yù)案等進(jìn)行討論的制度。
      （二）基本要求
      1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。
      2.術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應(yīng)當(dāng)明確本科室開展的各級(jí)手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。全科討論應(yīng)當(dāng)由科主任或其授權(quán)的副主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加?；颊呤中g(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科的會(huì)診。
      3.術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書。
      4.術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。
      九、死亡病例討論制度
      （一）定義
      指為全面梳理診療過(guò)程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗(yàn)、不斷提升診療服務(wù)水平，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過(guò)程等進(jìn)行討論的制度。
      （二）基本要求
      1.死亡病例討論原則上應(yīng)當(dāng)在患者死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢報(bào)告出具后1周內(nèi)必須再次討論。
      2.死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進(jìn)行，由科主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。
      3.死亡病例討論情況應(yīng)當(dāng)按照本機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進(jìn)行專冊(cè)記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷。
      4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)全部死亡病例進(jìn)行匯總分析，并提出持續(xù)改進(jìn)意見。
      十、查對(duì)制度
      （一）定義
      指為防止醫(yī)療差錯(cuò)，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進(jìn)行復(fù)核查對(duì)的制度。
      （二）基本要求
      1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的查對(duì)制度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識(shí)別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。
      2.每項(xiàng)醫(yī)療行為都必須查對(duì)患者身份。應(yīng)當(dāng)至少使用兩種身份查對(duì)方式，嚴(yán)禁將床號(hào)作為身份查對(duì)的標(biāo)識(shí)。為無(wú)名患者進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)，須雙人核對(duì)。用電子設(shè)備辨別患者身份時(shí)，仍需口語(yǔ)化查對(duì)。
      3.醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標(biāo)本等查對(duì)要求按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
      十一、手術(shù)安全核查制度
      （一）定義
      指在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。
      （二）基本要求
      1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程。
      2.手術(shù)安全核查過(guò)程和內(nèi)容按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
      3.手術(shù)安全核查表應(yīng)當(dāng)納入病歷。
      十二、手術(shù)分級(jí)管理制度
      （一）定義
      指為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、復(fù)雜程度、難易程度和資源消耗不同，對(duì)手術(shù)進(jìn)行分級(jí)管理的制度。
      （二）基本要求
      1.按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)。具體要求按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
      2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)管理工作制度和手術(shù)分級(jí)管理目錄。
      3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理機(jī)制，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。
      4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
      十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度
      （一）定義
      指為保障患者安全，對(duì)于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實(shí)施論證、審核、質(zhì)控、評(píng)估全流程規(guī)范管理的制度。
      （二）基本要求
      1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬開展的新技術(shù)和新項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)為安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜、能夠進(jìn)行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項(xiàng)目。
      2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項(xiàng)目臨床應(yīng)用清單并定期更新。
      3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目審批流程，所有新技術(shù)和新項(xiàng)目必須經(jīng)過(guò)本機(jī)構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會(huì)和醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意后，方可開展臨床應(yīng)用。
      4.新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并制定相應(yīng)預(yù)案。
      5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確開展新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍，并加強(qiáng)新技術(shù)和新項(xiàng)目質(zhì)量控制工作。
      6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)評(píng)估制度，對(duì)新技術(shù)和新項(xiàng)目實(shí)施全程追蹤管理和動(dòng)態(tài)評(píng)估。
      7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床研究的新技術(shù)和新項(xiàng)目按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
      十四、危急值報(bào)告制度
      （一）定義
      指對(duì)提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果建立復(fù)核、報(bào)告、記錄等管理機(jī)制，以保障患者安全的制度。
      （二）基本要求
      1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別建立住院和門急診患者危急值報(bào)告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準(zhǔn)確，傳遞及時(shí)，信息傳遞各環(huán)節(jié)無(wú)縫銜接且可追溯。
      2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定可能危及患者生命的各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。
      3.出現(xiàn)危急值時(shí)，出具檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告的部門報(bào)出前，應(yīng)當(dāng)雙人核對(duì)并簽字確認(rèn)，夜間或緊急情況下可單人雙次核對(duì)。對(duì)于需要立即重復(fù)檢查、檢驗(yàn)的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)及時(shí)復(fù)檢并核對(duì)。
      4.外送的檢驗(yàn)標(biāo)本或檢查項(xiàng)目存在危急值項(xiàng)目的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)和相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報(bào)告流程，確保臨床科室或患方能夠及時(shí)接收危急值。
      5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄、復(fù)讀、確認(rèn)危急值結(jié)果，并立即通知相關(guān)醫(yī)師。
      6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊(cè)和模板，確保危急值信息報(bào)告全流程的人員、時(shí)間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。
      十五、病歷管理制度
      （一）定義
      指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動(dòng)全過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對(duì)醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度。
      （二）基本要求
      1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評(píng)估與反饋機(jī)制。
      2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時(shí)限。
      3.實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲(chǔ)、傳輸、質(zhì)控、安全等級(jí)保護(hù)等管理制度。
      4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。
      5.鼓勵(lì)推行病歷無(wú)紙化。
      十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度
      （一）定義
      指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行分級(jí)管理的制度。
      （二）基本要求
      1.根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)三級(jí)。
      2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定建立本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，并定期調(diào)整。
      3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專家?guī)?，按照?guī)定規(guī)范特殊使用級(jí)抗菌藥物使用流程。
      4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照抗菌藥物分級(jí)管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購(gòu)、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評(píng)價(jià)的管理制度和具體操作流程。
      十七、臨床用血審核制度
      （一）定義
      指在臨床用血全過(guò)程中，對(duì)與臨床用血相關(guān)的各項(xiàng)程序和環(huán)節(jié)進(jìn)行審核和評(píng)估，以保障患者臨床用血安全的制度。
      （二）基本要求
      1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的有關(guān)規(guī)定，設(shè)立臨床用血管理委員會(huì)或工作組，制定本機(jī)構(gòu)血液預(yù)訂、接收、入庫(kù)、儲(chǔ)存、出庫(kù)、庫(kù)存預(yù)警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請(qǐng)、審核、監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估、改進(jìn)等管理制度、機(jī)制和具體流程。
      2.臨床用血審核包括但不限于用血申請(qǐng)、輸血治療知情同意、適應(yīng)證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié)，并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評(píng)估與結(jié)果應(yīng)用制度、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和處置流程。
      3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。
      十八、信息安全管理制度
      （一）定義
      指醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照信息安全管理相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息的收集、存儲(chǔ)、使用、傳輸、處理、發(fā)布等進(jìn)行全流程系統(tǒng)性保障的制度。
      （二）基本要求
      1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術(shù)保障體系，完善組織架構(gòu)，明確管理部門，落實(shí)信息安全等級(jí)保護(hù)等有關(guān)要求。
      2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息安全管理第一責(zé)任人。
      3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和應(yīng)急工作機(jī)制，制定應(yīng)急預(yù)案。
      4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保實(shí)現(xiàn)本機(jī)構(gòu)患者診療信息管理全流程的安全性、真實(shí)性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時(shí)效性、溯源性。
      5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息保護(hù)制度，使用患者診療信息應(yīng)當(dāng)遵循合法、依規(guī)、正當(dāng)、必要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機(jī)構(gòu)提供患者診療信息。
      6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立員工授權(quán)管理制度，明確員工的患者診療信息使用權(quán)限和相關(guān)責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障，因個(gè)人授權(quán)信息保管不當(dāng)造成的不良后果由被授權(quán)人承擔(dān)。
      7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)不斷提升患者診療信息安全防護(hù)水平，防止信息泄露、毀損、丟失。定期開展患者診療信息安全自查工作，建立患者診療信息系統(tǒng)安全事故責(zé)任管理、追溯機(jī)制。在發(fā)生或者可能發(fā)生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即采取補(bǔ)救措施，按照規(guī)定向有關(guān)部門報(bào)告。
      第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理十八項(xiàng)核心制度
      規(guī)章制度 | 醫(yī)療質(zhì)量管理十八項(xiàng)核心制度
      第1項(xiàng) 首診負(fù)責(zé)制度
      （一）患者首次就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診醫(yī)師要及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認(rèn)真書寫病歷。
      （二）診斷為非本科疾病，及時(shí)轉(zhuǎn)至其他科室診療。若屬危重?fù)尵然颊?，首診醫(yī)師必須及時(shí)搶救，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，杜絕科室間、醫(yī)師間推諉患者。
      （三）首診醫(yī)師請(qǐng)其它科室會(huì)診，必須先經(jīng)本科上級(jí)醫(yī)師查看患者并同意，被邀科室須有主治醫(yī)師及以上職稱人員參加會(huì)診。
      （四）被邀會(huì)診的科室醫(yī)師要按時(shí)會(huì)診，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度，形成書面會(huì)診意見交申請(qǐng)科室醫(yī)師。
      （五）兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見不一致時(shí)，須分別請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)成一致意見，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)主管院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科、總值班協(xié)調(diào)解決。
      （六）復(fù)合傷或涉及多科室的急、危、重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，各有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。
      （七）首診醫(yī)師對(duì)需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時(shí)由患者陪同人員辦理掛號(hào)和交費(fèi)等手續(xù)，不得因掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。
      （八）首診醫(yī)師搶救急、危、重癥患者，在患者病情穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由副主任醫(yī)師以上人員親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院。對(duì)需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的患者，須由經(jīng)治醫(yī)師(必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對(duì)病情記錄、途中風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好知情告知和妥善安排。
      （九）首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。
      （十）凡在接診、診治、搶救患者或轉(zhuǎn)院過(guò)程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉患者者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。
      第2項(xiàng) 三級(jí)查房制度
      （一）三級(jí)醫(yī)師是指科主任或主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、經(jīng)治醫(yī)師。
      （二）科主任、主任（副主任）醫(yī)師查房每周1-2次，固定時(shí)間，對(duì)急、危、重、新入院患者，必要時(shí)隨時(shí)查房。
      查房?jī)?nèi)容：解決疑難病例；審查新入院、危重患者的診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見，進(jìn)行必要的教學(xué)查房工作。
      （三）主治醫(yī)師查房每周至少2次，新入院患者必須在48小時(shí)內(nèi)完成首次查房，對(duì)急、危、重、新入院患者，必要時(shí)隨時(shí)查房。
      查房?jī)?nèi)容：對(duì)所管的患者進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對(duì)新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽患者的陳述；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。
      （四）經(jīng)治醫(yī)師查房每日2次，晨間、午后各查房1次。節(jié)假日、雙休日必須做巡視性查房。對(duì)急、危、重、新入院患者，應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任隨時(shí)查房。
      查房?jī)?nèi)容：要先重點(diǎn)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑，開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；向患者及家屬征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見，履行告知義務(wù)。
      （五）上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、X光片及所需用的檢查器具等。簡(jiǎn)要報(bào)告病歷、當(dāng)前病情，提出需要解決的問(wèn)題。
      第3項(xiàng) 會(huì)診制度
      （一）凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診，會(huì)診科室應(yīng)派主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師完成會(huì)診。
      （二）急診會(huì)診：可以電話通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，要隨叫隨到，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位，同時(shí)要帶上本?？扑仨毜膿尵戎委熂皺z查器械設(shè)備。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真書寫會(huì)診記錄，會(huì)診時(shí)間應(yīng)具體到分。
      會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)為會(huì)診準(zhǔn)備好必要的臨床資料，并陪同檢查、介紹病情。
      （三）科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。
      （四）科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意并簽字，填寫會(huì)診申請(qǐng)單。常規(guī)會(huì)診應(yīng)邀醫(yī)師一般要在24小時(shí)內(nèi)完成，會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。如需?？茣?huì)診的輕患者，可到?？茩z查會(huì)診。
      （五）全院會(huì)診：由科主任提出，并確定會(huì)診時(shí)間，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，通知有關(guān)人員參加。會(huì)診由申請(qǐng)科室主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。
      （六）院外會(huì)診：本院一時(shí)不能明確診斷或治療上有困難的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會(huì)診。會(huì)診由申請(qǐng)科室主任主持，必要時(shí)可攜帶病歷，陪同患者到院外會(huì)診。
      （七）科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，明確提出會(huì)診意見，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。主持人進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。
      （八）門診間會(huì)診：由本專業(yè)主治醫(yī)師及以上職稱人員提出，門診辦公室負(fù)責(zé)組織，當(dāng)日完成。多種疾病、需多科治療的患者，可申請(qǐng)多學(xué)科門診會(huì)診。第4項(xiàng)
      分級(jí)護(hù)理工作制度
      （一）根據(jù)患者病情、生活自理能力決定護(hù)理分級(jí)，以醫(yī)囑形式下達(dá)并在床頭卡及住院病人一覽卡上做出標(biāo)記（特級(jí)護(hù)理紅色并標(biāo)記“特級(jí)”字樣、一級(jí)護(hù)理紅色、二級(jí)護(hù)理綠色、三級(jí)護(hù)理不標(biāo)記）。
      （二）特級(jí)護(hù)理：病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；重癥監(jiān)護(hù)患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。
      護(hù)理要點(diǎn)：嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；保持患者的舒適和功能體位；實(shí)施床旁交接班。
      （三）一級(jí)護(hù)理：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。
      護(hù)理要點(diǎn)：每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
      （四）二級(jí)護(hù)理：病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。
      護(hù)理要點(diǎn)：每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
      （五）三級(jí)護(hù)理：生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。
      護(hù)理要點(diǎn)：每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。
      （六）特級(jí)、危重、重癥監(jiān)護(hù)患者書寫危重患者護(hù)理記錄單。
      第5項(xiàng)
      值班與交接班制度
      （一）各科室每天24小時(shí)（包括休息日、節(jié)假日）必須設(shè)有值班醫(yī)師。值班醫(yī)師要堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，以確保醫(yī)療工作連續(xù)有效地進(jìn)行。
      （二）值班醫(yī)師接班后，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)當(dāng)巡視病房。危重、當(dāng)天新入院和術(shù)后患者做到床前交接，并且將交接內(nèi)容記入交班本，交接班醫(yī)師執(zhí)行雙簽字。
      （三）值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，對(duì)急診入院患者及時(shí)檢查書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。
      （四）值班醫(yī)師遇危重患者和當(dāng)天新入院患者病情變化，出現(xiàn)危急情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師處理，并通知經(jīng)治醫(yī)師。
      （五）值班醫(yī)師不得擅自離開科室，護(hù)士報(bào)告患者病情變化需要處置時(shí)，必須立即前往視診。如因工作需要暫時(shí)離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向，保持電話暢通，以便隨時(shí)聯(lián)系。
      （六）值班醫(yī)師對(duì)值班期間各種處置應(yīng)做好病程記錄，在下班前將危重、手術(shù)及新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化記錄于交班本中，并做好交班工作。
      （七）每日晨會(huì)，值班醫(yī)師將患者總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、病危人數(shù)、新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化記載于交班本中，并準(zhǔn)確敘述，危重患者的病情變化與處理重點(diǎn)敘述。對(duì)于尚未回報(bào)的輔助檢查結(jié)果應(yīng)交待給接班醫(yī)師注意查收，以免因未及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常結(jié)果而延誤了急、危、重患的診治。
      （八）接班醫(yī)師要按時(shí)到達(dá)科室接班，接班醫(yī)師未到，值班醫(yī)師不得離崗。第6項(xiàng)
      疑難病例討論制度
      （一）凡遇疑難病例、入院三天未明確診斷、治療效果不佳、病情復(fù)雜或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見病例、病情危重或者需要多科協(xié)作搶救的病例，必須進(jìn)行病例討論。盡早明確診斷，確定診療方案。
      （二）疑難病例討論由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，根據(jù)病情確定參加人員范圍，必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室、醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)參加。
      （三）經(jīng)治醫(yī)生事先做好討論準(zhǔn)備工作，將有關(guān)資料整理完善，寫出病歷摘要。
      （四）經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病例，上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充報(bào)告，提出本次討論的目的，明確討論要解決的問(wèn)題。
      （五）參加討論人員充分發(fā)表意見和建議，最后由主持人根據(jù)討論意見，對(duì)于診斷、治療和必要的檢查作概括總結(jié)。
      （六）經(jīng)治醫(yī)師要作好討論記錄，將討論內(nèi)容精煉，準(zhǔn)確地記錄病歷中，同時(shí)記錄于《疑難病例討論記錄本》中。
      第7項(xiàng)
      急危重患者搶救制度
      （一）發(fā)現(xiàn)患者病情危重，立即采取急救措施，同時(shí)通知其他醫(yī)護(hù)人員到場(chǎng)協(xié)助搶救。實(shí)行先搶救，后辦理交費(fèi)等相關(guān)手續(xù)，不得因費(fèi)用等問(wèn)題影響搶救。
      （二）醫(yī)護(hù)人員接到患者家屬呼救或其他醫(yī)護(hù)人員發(fā)出搶救的信息后，要迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，不得以任何借口拒絕、延誤搶救。
      （三）搶救由科主任、上級(jí)醫(yī)師或在場(chǎng)的年資最高的醫(yī)師主持。在搶救的同時(shí)，向家屬告知患者的危重情況，取得家屬的理解與配合，同時(shí)簽署《病危病重通知書》。
      （四）按照具體的病情，實(shí)行優(yōu)先搶救生命的原則。先做緊急的對(duì)癥處理，使病情穩(wěn)定，然后進(jìn)行病因治療。
      （五）指定專人負(fù)責(zé)記錄具體的搶救辦法及患者的病情。
      （六）護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，必須重述一次，指定專人負(fù)責(zé)記錄具體的搶救實(shí)施辦法及患者的病情。所有使用過(guò)的藥物安瓶暫時(shí)保留，搶救結(jié)束后經(jīng)兩人與記錄核對(duì)無(wú)誤后方可丟棄。
      （七）搶救結(jié)束后，在6小時(shí)內(nèi)將搶救記錄詳細(xì)書寫在病歷中，各項(xiàng)處置按實(shí)際執(zhí)行時(shí)間補(bǔ)充醫(yī)囑，時(shí)間應(yīng)精確到分鐘。
      （八）簡(jiǎn)明扼要地將搶救經(jīng)過(guò)記錄于《危重患者搶救記錄本》中。
      第8項(xiàng) 術(shù)前討論制度
      （一）對(duì)重大、疑難、新開展手術(shù)及三、四級(jí)手術(shù)和特殊情況下的二級(jí)手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。
      （二）由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，全科醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、麻醉醫(yī)師參加。根據(jù)病情也可邀請(qǐng)相關(guān)?？迫藛T參加，必要時(shí)主管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科派人參加。
      （三）討論制訂手術(shù)方案、術(shù)后觀察與護(hù)理事項(xiàng)等，如：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、麻醉方法、術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及防范措施、術(shù)后注意事項(xiàng)及護(hù)理要求等，主持人總結(jié)并明確手術(shù)方案。
      （四）經(jīng)治醫(yī)師做好討論記錄，上級(jí)醫(yī)師審閱后歸入病歷，同時(shí)將討論內(nèi)容記錄于《術(shù)前討論記錄本》中。第9項(xiàng)
      死亡病例討論制度
      （一）凡死亡病例，一般要求在患者死后一周內(nèi)進(jìn)行討論，特殊病例隨時(shí)討論，同時(shí)動(dòng)員家屬做尸體解剖，并填寫尸體解剖告知書由家屬簽字后存于病歷中。
      （二）討論由科主任主持，科室全體醫(yī)師參加，特殊情況相關(guān)科室、醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)參加。
      （三）討論由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病例，上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行補(bǔ)充，其他醫(yī)師發(fā)表分析意見，主持人對(duì)討論意見進(jìn)行總結(jié)。
      （四）討論內(nèi)容為死亡原因、病理報(bào)告、死亡診斷和治療搶救是否適當(dāng)及應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。
      （五）經(jīng)治醫(yī)師要作好書面記錄，由科主任、上級(jí)醫(yī)師審閱簽字后歸入病歷，同時(shí)記錄于《死亡病例討論記錄本》中。
      第10項(xiàng) 查對(duì)制度
      （一）臨床科室
      1、開具醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、病歷號(hào)（門診號(hào)）。
      2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期。
      3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。
      4、給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限制藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給予多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。
      5、輸血前，必須經(jīng)兩人查對(duì)交叉配血報(bào)告，無(wú)誤后方可執(zhí)行。輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。
      （二）手術(shù)室
      1、做好手術(shù)部位標(biāo)示。接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱和手術(shù)部位，做好病房與手術(shù)室之間的交接程序。
      2、每例手術(shù)患者配戴“腕帶”，其上標(biāo)明患者姓名、性別、年齡、科室、病歷號(hào)，以便查對(duì)。
      3、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，核查由麻醉醫(yī)師主持。
      （1）麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師按照《手術(shù)安全核查表》中的內(nèi)容依次提問(wèn)患者身份（姓名、性別、年齡、病歷號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位、麻醉安全檢查、患者過(guò)敏史、術(shù)前備血等內(nèi)容。手術(shù)醫(yī)師逐一回答，巡回護(hù)士對(duì)照病歷逐項(xiàng)核對(duì)并回答。
      （2）手術(shù)開始前：三方按上述方式再次核對(duì)患者身份、手術(shù)方式、手術(shù)部位，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。（3）患者離開手術(shù)室前：三方按上述方式共同核對(duì)手術(shù)名稱、清點(diǎn)手術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本、檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。
      （4）手術(shù)安全核查三方均應(yīng)為本院醫(yī)務(wù)人員，核查后確認(rèn)簽字。
      （三）藥房
      1、調(diào)劑處方時(shí)，查對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。
      2、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。
      （四）輸血科
      1、接收血標(biāo)本時(shí)
      （1）應(yīng)與送檢者共同查對(duì)配（備）血標(biāo)本、《臨床輸血申請(qǐng)單》和《臨床輸血審批單》上的相關(guān)信息,包括患者姓名、性別、年齡、病歷號(hào)、科別、床位、ABO血型和Rh(D)血型、既往輸血史和妊娠史、血標(biāo)本標(biāo)簽聯(lián)號(hào)，并檢查血標(biāo)本外觀質(zhì)量是否合格，及檢查《臨床輸血申請(qǐng)單》和《臨床輸血審批單》填寫是否規(guī)范。
      （2）查對(duì)無(wú)誤和檢查標(biāo)本合格后，雙方簽字確認(rèn)和交接。
      （3）對(duì)查對(duì)信息不符、標(biāo)本外觀質(zhì)量檢查不合格、或《臨床輸血申請(qǐng)單》和《臨床輸血審批單》填寫不規(guī)范的，輸血科應(yīng)拒收。
      2、血型鑒定前、后
      （1）應(yīng)仔細(xì)查對(duì)配（備）血標(biāo)本和《臨床輸血申請(qǐng)單》上的相關(guān)信息, 包括患者姓名、病歷號(hào)、科別、床位、標(biāo)簽聯(lián)號(hào)、ABO血型和Rh(D)血型、血標(biāo)本外觀質(zhì)量，確認(rèn)查對(duì)無(wú)誤和標(biāo)本合格后，方可進(jìn)行鑒定。（2）血型鑒定完畢并查對(duì)無(wú)誤，行“雙查雙簽”后發(fā)出血型鑒定報(bào)告。一人工作時(shí)應(yīng)重復(fù)一次。
      3、交叉配血試驗(yàn)前、后
      （1）仔細(xì)查對(duì)配（備）血標(biāo)本、《臨床輸血申請(qǐng)單》和血袋標(biāo)簽上的相關(guān)信息, 包括患者的姓名、病歷號(hào)、科別、床位、標(biāo)簽聯(lián)號(hào)、ABO血型和Rh(D)血型及血液種類、規(guī)格、血型、信息碼、失效日期等，確認(rèn)無(wú)誤后，方可進(jìn)行下一步操作。
      （2）配血前，還應(yīng)檢查血標(biāo)本和庫(kù)存血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)合格后再進(jìn)行患者和庫(kù)存血液血型復(fù)檢，血型復(fù)檢相符后，方可進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)；配血后，應(yīng)檢查配血試驗(yàn)結(jié)果，確認(rèn)無(wú)誤后，方可交發(fā)血者登記發(fā)血。（3）兩人工作時(shí)應(yīng)“雙查雙簽”，一人工作時(shí)應(yīng)重復(fù)一次。
      （4）配血后的血標(biāo)本應(yīng)保存于專用冰箱內(nèi)保存七天，以備發(fā)生輸血差錯(cuò)事故或不良反應(yīng)時(shí)可以進(jìn)行復(fù)查。
      4、發(fā)血時(shí)
      （1）發(fā)血者應(yīng)與取血者共同查對(duì)《輸血記錄單》和血袋標(biāo)簽相關(guān)信息；查對(duì)血液的血型、種類、規(guī)格、數(shù)量、信息碼、失效日期；查對(duì)交叉配血試驗(yàn)結(jié)果。
      （2）發(fā)血者應(yīng)與取血者共同檢查血液和血袋標(biāo)簽外觀質(zhì)量。（3）查對(duì)確認(rèn)無(wú)誤后，方可雙方簽字交接。
      （五）檢驗(yàn)科
      1、采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>
      2、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。
      3、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。
      4、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。
      5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。
      （六）病理科
      1、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。
      2、制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。
      3、診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。
      4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別。
      （七）醫(yī)學(xué)影像科
      1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。
      2、治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。
      3、使用造影劑時(shí)應(yīng)查對(duì)患者是否對(duì)造影劑過(guò)敏。
      4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。
      （八）理療科及針灸室
      1、各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。
      2、低頻治療時(shí)，附加查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。
      3、高頻治療時(shí)，附加檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。
      4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。
      （九）供應(yīng)室
      1、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。
      2、發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。
      3、收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。
      4、高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)。
      （十）特殊檢查室（心電圖、腦電圖、肌電圖、超聲波、腔鏡室等）
      1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。
      2、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。
      3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。
      （十一）對(duì)無(wú)法有效溝通的患者，應(yīng)當(dāng)使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)志，例如昏迷、神志不清、無(wú)自主能力的患者；“腕帶”填入的識(shí)別信息必須經(jīng)兩人核對(duì)后方可使用，若損壞需要更新時(shí)，同樣需要兩人核對(duì)。
      第11項(xiàng) 手術(shù)安全核查制度
      （一）手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方）分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。
      （二）手術(shù)患者均應(yīng)配戴腕帶標(biāo)識(shí)以便核查。
      （三）手術(shù)安全核查由麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。
      （四）實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。
      1、麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師提問(wèn)按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病歷號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。手術(shù)醫(yī)師逐一回答，巡回護(hù)士對(duì)照病歷逐項(xiàng)核對(duì)并回答。
      2、手術(shù)開始前：三方按上述方式再次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)名稱、手術(shù)部位，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。
      3、患者離開手術(shù)室前：三方按上述方式共同核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)名稱、術(shù)中用藥、輸血，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。
      4、手術(shù)安全核查三方均應(yīng)為本院醫(yī)務(wù)人員，核查確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。
      （五）手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。
      （六）術(shù)中用藥、輸血，由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查后應(yīng)用。
      （七）《手術(shù)安全核查表》歸入病歷中保管。
      （八）手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。
      （九）手術(shù)科室病房與手術(shù)室之間要建立交接制度，并嚴(yán)格按照查對(duì)制度的要求進(jìn)行逐項(xiàng)交接。
      （十）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。第12項(xiàng)
      手術(shù)分級(jí)管理制度
      （一）手術(shù)分級(jí)
      根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)：
      1、一級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的手術(shù)；
      2、二級(jí)手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；
      3、三級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；
      4、四級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的手術(shù)。
      （二）手術(shù)醫(yī)師級(jí)別
      依據(jù)醫(yī)師受聘技術(shù)職稱及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師資歷的級(jí)別。
      1、住院醫(yī)師
      低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上者。
      2、主治醫(yī)師
      低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上者。
      3、副主任醫(yī)師
      低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。
      4、主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。
      （三）各級(jí)醫(yī)師手術(shù)級(jí)別
      1、一級(jí)手術(shù)：低年資住院醫(yī)師，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下完成一級(jí)手術(shù)；高年資住院醫(yī)師，可主持一級(jí)手術(shù)。
      2、二級(jí)手術(shù)：低年資主治醫(yī)師，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下完成二級(jí)手術(shù)。高年資主治醫(yī)師，可主持二級(jí)手術(shù)。
      3、三級(jí)手術(shù)：低年資副主任醫(yī)師，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下完成三級(jí)手術(shù)；高年資副主任醫(yī)師，可主持三級(jí)手術(shù)，根據(jù)實(shí)際情況，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，完成四級(jí)手術(shù)、新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)。
      4、四級(jí)手術(shù)：主任醫(yī)師根據(jù)其實(shí)際工作能力，可主持四級(jí)手術(shù)及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)。
      5、對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須獲得相應(yīng)準(zhǔn)入資格。
      （四）手術(shù)審批權(quán)限
      常規(guī)手術(shù)：科室大主任負(fù)責(zé)審批、確定全科每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單，確保醫(yī)師級(jí)別與手術(shù)分類相對(duì)應(yīng)，簽字生效。原則上，不批準(zhǔn)越級(jí)手術(shù)。特殊情況下經(jīng)科主任同意，但必須有上級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)指導(dǎo)。特殊手術(shù)、高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)：經(jīng)科內(nèi)討論，科室大主任簽字同意，報(bào)主管院長(zhǎng)審批。
      急診手術(shù)：夜間、節(jié)假日，預(yù)期手術(shù)級(jí)別在值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可施行手術(shù)；若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)報(bào)科主任審批，并由符合資質(zhì)的上級(jí)醫(yī)師實(shí)施手術(shù)；需緊急搶救生命的情況下，且上級(jí)醫(yī)師暫時(shí)不能及時(shí)到場(chǎng)主持手術(shù)時(shí)，值班醫(yī)師在不違背上級(jí)醫(yī)師口頭指示的前提下，根據(jù)情況主持合理的搶救手術(shù)，等待上級(jí)醫(yī)師到來(lái)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。
      新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研、致殘手術(shù)：經(jīng)科內(nèi)討論，科室大主任在《重要手術(shù)審批單》上簽署意見后，報(bào)主管院長(zhǎng)審批，醫(yī)務(wù)科備案。
      第13項(xiàng)
      新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度
      （一）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的概念
      凡是近年來(lái)在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢(shì)的新項(xiàng)目（即通過(guò)新手段取得的新成果），在本院尚未開展過(guò)的項(xiàng)目和尚未使用的臨床醫(yī)療、護(hù)理新手段，稱為新技術(shù)、新項(xiàng)目。
      （二）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的分級(jí)、分類
      對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目實(shí)行分級(jí)管理，分為國(guó)家級(jí)、省級(jí)、院級(jí)：
      國(guó)家級(jí)：具有國(guó)際先進(jìn)水平的新成果，在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里尚未開展的項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療、護(hù)理新業(yè)務(wù)。省級(jí)：具有國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平的新成果，在省內(nèi)尚未開展的新項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療、護(hù)理新業(yè)務(wù)。院級(jí)：具有省內(nèi)先進(jìn)水平的新成果，在本院尚未開展的新項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療、護(hù)理新業(yè)務(wù)。
      根據(jù)“醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法”，將醫(yī)療技術(shù)分為三類： 第一類醫(yī)療技術(shù):是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。
      第二類醫(yī)療技術(shù):是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。
      第三類醫(yī)療技術(shù):是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)： 1.涉及重大倫理問(wèn)題； 2.高風(fēng)險(xiǎn)；
      3.安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證； 4.需要使用稀缺資源；
      5.衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。
      （三）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)權(quán)限
      1.申請(qǐng)人資格：申報(bào)者應(yīng)具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱且經(jīng)過(guò)相關(guān)專業(yè)技能培訓(xùn)的本院醫(yī)務(wù)人員。2.院級(jí)新技術(shù)、新項(xiàng)目須由科主任簽署意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科審批、主管院長(zhǎng)審核、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)通過(guò)方可實(shí)施。
      3.省級(jí)、國(guó)家級(jí)新技術(shù)新項(xiàng)目須在履行院級(jí)新技術(shù)新項(xiàng)目審核批準(zhǔn)后，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)通過(guò)、院長(zhǎng)批準(zhǔn)、經(jīng)省衛(wèi)生計(jì)生委備案后方可實(shí)施。
      （四）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入的必備條件
      1.擬開展的新項(xiàng)目應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度。2.擬開展的新項(xiàng)目應(yīng)具有科學(xué)性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。
      3.擬開展的新項(xiàng)目所使用的醫(yī)療儀器須有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊(cè)證》和《產(chǎn)品合格證》，并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查。使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療儀器開展新項(xiàng)目，一律拒絕進(jìn)入。
      4.擬開展的新項(xiàng)目所使用的藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》和《產(chǎn)品合格證》，進(jìn)口藥品須有《進(jìn)口許可證》，并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查。使用資質(zhì)證件不齊的藥品開展新項(xiàng)目，一律不準(zhǔn)進(jìn)入。
      （五）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入程序 1.申報(bào)：申報(bào)者應(yīng)具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱的本院臨床、醫(yī)技、護(hù)理人員。新技術(shù)、新項(xiàng)目經(jīng)本科室討論通過(guò)后，認(rèn)真填寫《新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)表》，科主任審核同意簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)科。
      2.審核：醫(yī)務(wù)科對(duì)《新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)表》進(jìn)行審核合格后，報(bào)請(qǐng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)審核、評(píng)估，經(jīng)充分論證同意后，院級(jí)項(xiàng)目報(bào)主管院長(zhǎng)審批，省級(jí)、國(guó)家級(jí)項(xiàng)目報(bào)請(qǐng)主管院長(zhǎng)審批。4.審批：省級(jí)、國(guó)家級(jí)項(xiàng)目報(bào)省衛(wèi)生計(jì)生委備案后實(shí)施。
      （六）監(jiān)督管理
      1.新技術(shù)、新項(xiàng)目經(jīng)審批后按計(jì)劃實(shí)施，增加或取消新技術(shù)、新項(xiàng)目須經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)審核、院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。
      2.醫(yī)務(wù)科每年對(duì)開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目的實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，項(xiàng)目科室按規(guī)定及時(shí)報(bào)送相關(guān)數(shù)據(jù)材料。3.建立新技術(shù)、新項(xiàng)目檔案并妥善我今天跑，項(xiàng)目驗(yàn)收后，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人將技術(shù)總結(jié)報(bào)醫(yī)務(wù)科。
      第14項(xiàng) 危急值報(bào)告制度
      （一）“危急值”是指當(dāng)這種檢驗(yàn)（檢查）結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn)（檢查）信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。
      （二）制定檢驗(yàn)、檢查危急值項(xiàng)目表，一般情況下根據(jù)醫(yī)療工作實(shí)際，每年對(duì)各項(xiàng)數(shù)值進(jìn)行一次調(diào)整，特殊情況隨時(shí)調(diào)整。
      （三）各醫(yī)技科室在檢驗(yàn)、檢查中發(fā)現(xiàn)“危急值”，立即報(bào)告患者所在科室經(jīng)治醫(yī)生或值班護(hù)士，以便采取及時(shí)、有效的治療措施，保證患者安全。
      （四）臨床科室接到報(bào)告經(jīng)復(fù)述確認(rèn)后，將患者姓名、報(bào)告時(shí)間、檢驗(yàn)檢查結(jié)果、報(bào)告者、記錄者等內(nèi)容做好記錄。護(hù)士接獲報(bào)告，立即報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)做好相關(guān)內(nèi)容記錄。
      （五）臨床醫(yī)生接到“危急值”報(bào)告后，要及時(shí)識(shí)別、分析報(bào)告結(jié)果，若與臨床癥狀不符，要關(guān)注標(biāo)本的留取是否存在缺陷，必要時(shí)重新留取標(biāo)本進(jìn)行復(fù)查；如與臨床癥狀相符，在立即采取相應(yīng)措施。當(dāng)處置有困難時(shí)，報(bào)告上級(jí)醫(yī)師協(xié)助處理。
      （六）做好“危急值”報(bào)告登記和病歷記錄，規(guī)范、準(zhǔn)確、完整地記錄檢查結(jié)果、報(bào)告時(shí)間和相關(guān)處置措施。檢驗(yàn)科
      1、發(fā)現(xiàn)“危急值”時(shí)，確認(rèn)檢查儀器、設(shè)備和檢驗(yàn)過(guò)程是否正常，核查標(biāo)本是否有錯(cuò)，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，同時(shí)核對(duì)標(biāo)本信息。
      2、在確認(rèn)檢測(cè)系統(tǒng)正常情況下，立即復(fù)檢，與質(zhì)控標(biāo)本同步測(cè)定，有必要時(shí)重新采樣。
      3、復(fù)檢結(jié)果無(wú)誤后，操作者立即電話通知患者所在科室，同時(shí)在《檢驗(yàn)“危急值”報(bào)告登記本》上做好登記。其他輔助科室
      1、發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，檢查者首先要確認(rèn)儀器、設(shè)備和檢查過(guò)程是否正常，操作是否正確。
      2、如“危急值”與患者病情不相符，檢查人員須主動(dòng)、及時(shí)與臨床溝通，以保證診斷結(jié)果的真實(shí)性。
      3、在排除偽差并核實(shí)患者信息無(wú)誤后，立即將“危急值”結(jié)果報(bào)告患者所在科室。同時(shí)在《“危急值”報(bào)告登記本》上做好登記。門、急診應(yīng)答
      1、門、急診醫(yī)生接到報(bào)告后，分析報(bào)告結(jié)果與臨床癥狀相符合時(shí)，要立即采取相應(yīng)處置措施，必要時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師協(xié)助處理。
      2、做好“危急值”報(bào)告登記和各種診治措施記錄。
      3、如果患者已離開診室且無(wú)法聯(lián)絡(luò)，接診醫(yī)生要報(bào)門診辦公室（夜間、節(jié)假日?qǐng)?bào)總值班）、保衛(wèi)科協(xié)助查找。
      第15項(xiàng) 病歷管理制度
      （一）嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》，認(rèn)真、及時(shí)書寫病歷?；颊邫z驗(yàn)、檢查結(jié)果在收到報(bào)告后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷，同時(shí)做好病歷記錄。
      （二）不得隨意涂改病歷，嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
      （三）運(yùn)行病歷，無(wú)醫(yī)療操作時(shí)，病歷放在病歷車?yán)锉９?；因工作須將病歷帶離科室時(shí),應(yīng)當(dāng)由值班醫(yī)生指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。
      （四）保護(hù)患者隱私。因治療需要，履行借閱手續(xù)后可查閱患者以往住院病歷；因教學(xué)、科研需要，經(jīng)病案室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后方可查閱。
      （五）患者出院后，醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真、完整、及時(shí)填寫病案首頁(yè)信息，及時(shí)定義出院；編碼員及時(shí)、準(zhǔn)確編碼。
      （六）出院病歷一般在3個(gè)工作日內(nèi)歸檔，死亡病歷歸檔時(shí)間不超過(guò)7個(gè)工作日。
      （七）門（急）診病歷交由患者自行保管；住院病歷、急診留觀病歷，由病案室設(shè)專人每日到各科室收回，進(jìn)行登記、整理、裝訂形成病案，保存30年。
      第16項(xiàng)
      抗菌藥物分級(jí)管理制度
      根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?2009?38號(hào)）文件精神，結(jié)合我院臨床用藥實(shí)際情況，特制定《兗州九一醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度》。
      （一）抗菌藥物分級(jí)原則
      根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理。
      1、非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。
      2、限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、價(jià)格等某方面存在局限性。
      3、特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。
      （二）分級(jí)管理辦法 1.組織管理
      ⑴成立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組，對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行監(jiān)督管理。⑵成立感染性疾病臨床診治指導(dǎo)院級(jí)專家組，對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行指導(dǎo)。2.選用原則
      ⑴臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（可以在國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委網(wǎng)站“醫(yī)政醫(yī)管”欄目下載），根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”。⑵一般對(duì)輕或局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用類抗菌藥物治療。
      ⑶嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用類抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用類抗菌藥物治療。
      ⑷特殊使用類抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制，使用前必需組織院級(jí)專家組成員進(jìn)行病例討論，并提出指導(dǎo)性意見。
      ⑸外科I類切口手術(shù)和介入手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物一般選擇非限制類抗菌藥物，并按照預(yù)防用藥原則使用。3.醫(yī)師權(quán)限
      ⑴所有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師均應(yīng)參加“抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)培訓(xùn)”，并通過(guò)考試，未通過(guò)考試的無(wú)抗菌藥物處方權(quán)。
      ⑵所有具有抗菌藥物處方權(quán)的注冊(cè)臨床醫(yī)師均可開具非限制使用類抗菌藥物。
      第17項(xiàng)
      臨床用血審核制度
      （一）臨床用血申請(qǐng)
      1、嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥
      （1）內(nèi)科患者Hb<60g>、外科患者Hb<70g>，可以輸注紅細(xì)胞。
      （2）內(nèi)科患者Hb在 60-100g/L、外科患者Hb在70-100g/L之間，可以根據(jù)患者臨床癥狀決定是否輸血。
      2、履行知情同意程序
      （1）決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說(shuō)明輸血的用途、不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療知情同意書》上簽字后存入病歷。
      （2）無(wú)家屬在場(chǎng)、患者無(wú)自主意識(shí)需緊急輸血進(jìn)行救治，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師將《輸血治療知情同意書》報(bào)總值班或醫(yī)務(wù)科簽字批準(zhǔn)，并置入病歷。
      3、用血申請(qǐng)
      任何情況下輸血，均需填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》。由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫，由主治醫(yī)師以上人員核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣送交輸血科進(jìn)行備血。
      （二）臨床用血量審批及權(quán)限
      1、預(yù)計(jì)單次用血量在800毫升以內(nèi)，由主治醫(yī)師以上人員在《臨床用血申請(qǐng)單》上審簽；
      2、單次用血量在800毫升～1600毫升的，由主治醫(yī)師以上人員提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師簽字，科室主任審批簽字。
      3、單次用血量超過(guò)1600毫升的，由主治醫(yī)師以上人員提出申請(qǐng)，科室主任審核簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)科審批備案。
      4、急診搶救用血由值班醫(yī)生申請(qǐng)，在場(chǎng)最高職稱醫(yī)師審核簽字，并在病歷中詳細(xì)記錄。
      （三）標(biāo)本及血液取送
      必須由醫(yī)護(hù)人員送輸血標(biāo)本、領(lǐng)取血液并核對(duì)簽字，不得由患者或家屬送輸血標(biāo)本或領(lǐng)取血液。
      （四）血液發(fā)放與簽收
      1、配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血。取血與發(fā)血雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、病歷號(hào)、床號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血袋編號(hào)、血液品種、采血日期、有效期，儲(chǔ)存條件、外觀等準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。
      2、凡血袋有下列情形之一者，一律不得發(fā)出：（1）標(biāo)簽破損；
      （2）血袋有破損、漏血；（3）血液中有明顯凝塊；（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色；
      （5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；
      （6）未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；（7）紅細(xì)胞層呈紫紅色；（8）過(guò)期或其他須查證的情況。
      3、血液發(fā)出后不準(zhǔn)退回。
      （五）輸血前查對(duì)
      1、兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損、滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。
      2、兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)：患者姓名、性別、年齡、病歷號(hào)、科別、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，對(duì)神志清醒的患者要核對(duì)姓名，對(duì)神志不清的患者或兒童患者應(yīng)得到家屬證實(shí)確定無(wú)誤后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。
      3、取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。
      （六）患者在輸血過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)密切觀察有無(wú)輸血反應(yīng)，若有異常立即采取措施，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)處理并記載于病歷中。同時(shí)，立即通知輸血科，填寫“輸血不良反應(yīng)回報(bào)單”，將剩余血液返還輸血科保存，輸血科每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。
      （七）及時(shí)書寫臨床輸血過(guò)程記錄和輸血后評(píng)價(jià)，存于病歷中。
      第18項(xiàng)
      信息安全管理制度
      （一）、計(jì)算機(jī)安全管理
      1、醫(yī)院計(jì)算機(jī)操作人員必須按照計(jì)算機(jī)正確的使用方法操作計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。嚴(yán)禁暴力使用計(jì)算機(jī)或蓄意破壞計(jì)算機(jī)軟硬件。
      2、未經(jīng)許可，不得擅自拆裝計(jì)算機(jī)硬件系統(tǒng)，若須拆裝，則通知信息科技術(shù)人員進(jìn)行。
      3、計(jì)算機(jī)的軟件安裝和卸載工作必須由信息科技術(shù)人員進(jìn)行。
      4、計(jì)算機(jī)的使用必須由其合法授權(quán)者使用，未經(jīng)授權(quán)不得使用。
      5、醫(yī)院計(jì)算機(jī)僅限于醫(yī)院內(nèi)部工作使用，原則上不許接入互聯(lián)網(wǎng)。因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的，需書面向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)，經(jīng)簽字批準(zhǔn)后交信息科負(fù)責(zé)接入。接入互聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)必須安裝正版的反病毒軟件。并保證反病毒軟件實(shí)時(shí)升級(jí)。
      6、醫(yī)院任何科室如發(fā)現(xiàn)或懷疑有計(jì)算機(jī)病毒侵入，應(yīng)立即斷開網(wǎng)絡(luò)，同時(shí)通知信息科技術(shù)人員負(fù)責(zé)處理。信息科應(yīng)采取措施清除，并向主管院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告?zhèn)浒浮?/p>
      7、醫(yī)院計(jì)算機(jī)內(nèi)不得安裝游戲、即時(shí)通訊等與工作無(wú)關(guān)的軟件，盡量不在院內(nèi)計(jì)算機(jī)上使用來(lái)歷不明的移動(dòng)存儲(chǔ)工具。
      （二）、網(wǎng)絡(luò)使用人員行為規(guī)范
      1、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中制作、復(fù)制、查閱和傳播國(guó)家法律、法規(guī)所禁止的信息。
      2、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中進(jìn)行國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)所禁止的活動(dòng)。
      3、未經(jīng)允許，不得擅自修改計(jì)算機(jī)中與網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的設(shè)臵。
      4、未經(jīng)允許，不得私自添加、刪除與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的軟件。
      5、未經(jīng)允許，不得進(jìn)入醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)或者使用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)資源。
      6、未經(jīng)允許，不得對(duì)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)功能進(jìn)行刪除、修改或者增加。
      7、未經(jīng)允許，不得對(duì)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中存儲(chǔ)、處理或者傳輸?shù)臄?shù)據(jù)和應(yīng)用程序進(jìn)行刪除、修改或者增加。
      8、不得故意制作、傳播計(jì)算機(jī)病毒等破壞性程序。
      9、不得進(jìn)行其他危害醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全及正常運(yùn)行的活動(dòng)。
      （三）、網(wǎng)絡(luò)硬件的管理
      網(wǎng)絡(luò)硬件包括服務(wù)器、路由器、交換機(jī)、通信線路、不間斷供電設(shè)備、機(jī)柜、配線架、信息點(diǎn)模塊等提供網(wǎng)絡(luò)服務(wù)的設(shè)施及設(shè)備。
      1、各職能部門、各科室應(yīng)妥善保管安臵在本部門的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信。
      2、不得破壞網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信線路。由于事故原因造成的網(wǎng)絡(luò) 連接中斷的，應(yīng)根據(jù)其情節(jié)輕重予以處罰或賠償。
      3、未經(jīng)允許，不得中斷網(wǎng)絡(luò)設(shè)備及設(shè)施的供電線路。因生產(chǎn)原因必須停電的，應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員。
      4、不得擅自挪動(dòng)、轉(zhuǎn)移、增加、安裝、拆卸網(wǎng)絡(luò)設(shè)施及設(shè)備。特殊情況應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員，在得到允許后方可實(shí)施。
      （四）、軟件及信息安全
      1、計(jì)算機(jī)及外設(shè)所配軟件及驅(qū)動(dòng)程序交網(wǎng)絡(luò)管理人員保管，以便統(tǒng)一維護(hù)和管理。
      2、管理系統(tǒng)軟件由網(wǎng)絡(luò)管理人員按使用范圍進(jìn)行安裝，其他任何人不得安裝、復(fù)制、傳播此類軟件。
      3、網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息的使用權(quán)限由網(wǎng)絡(luò)管理人員按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定予以分配，任何人不得擅自超越權(quán)限使用網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息。
      4、網(wǎng)絡(luò)的使用人員應(yīng)妥善保管各自的密碼及身份認(rèn)證文件，不得將密碼及身份認(rèn)證文件交與他人使用。
      5、任何人不得將含有醫(yī)院信息的計(jì)算機(jī)或各種存儲(chǔ)介質(zhì)交與無(wú)關(guān)人員。更不得利用醫(yī)院數(shù)據(jù)信息獲取不正當(dāng)利益。
      如何才能記住最新的“十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度”呢？我們聽個(gè)故事吧。
      快下班收了個(gè)病人，走不了（首診負(fù)責(zé)制），病情不一般，請(qǐng)上級(jí)大夫一起看（三級(jí)查房制度），上級(jí)也覺(jué)得挺復(fù)雜，立即請(qǐng)其他科一起看（會(huì)診制度），會(huì)診專家都覺(jué)得很重，是個(gè)疑難危重病人（疑難危重病例討論制度），大家討論了一下，決定快快一起上手搶救啊（危重病人搶救制度），病情需要手術(shù)啊，誰(shuí)來(lái)做呢（手術(shù)分級(jí)管理制度）？
      怎么做呢（術(shù)前討論制度）？
      這個(gè)手術(shù)是新開展的手術(shù)哈，必須報(bào)告醫(yī)務(wù)處（新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度），常規(guī)備血（臨床用血審核制度），由于感染較重，需用高級(jí)別抗生素哈（抗菌素分級(jí)管理制度），護(hù)士妹妹打針前三查七對(duì)（查對(duì)制度），送到手術(shù)室，麻醉師、護(hù)士妹妹和術(shù)者三方一起查對(duì)一下（手術(shù)安全核查制度），護(hù)士長(zhǎng)問(wèn)，你這個(gè)病人幾級(jí)護(hù)理?。ǚ旨?jí)護(hù)理制度）？
      化驗(yàn)室?guī)涘伌螂娫拋?lái)了報(bào)告血鉀太低（危急值報(bào)告制度），病人突然呼吸、心跳停了，趕快心肺復(fù)蘇啊！肋骨骨折了馬上報(bào)告醫(yī)務(wù)處（不良事件上報(bào)制度），遺憾的是終過(guò)各種搶救，病人還是掛了，馬上組織討論（死亡病例討論制度），這個(gè)時(shí)候天光大亮，護(hù)士長(zhǎng)招呼大家來(lái)交班了（交接班制度），交完班還得趕快把病歷寫完整（病歷書寫規(guī)范和管理制度），醫(yī)患辦通知患方要求封存病歷了（病歷封存與保管制度）。
      新的一天開始了......
       
      
    
      

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