第一篇：病例討論總結(jié)

脊柱手足外科護(hù)理病歷討論程序

時間：2010年11月25日18:00 地點(diǎn)：脊柱手足外科

主持人：護(hù)理部主任、脊柱手足外科護(hù)士長 參加人員：脊柱手足外科全體護(hù)理人員 邀請：臨床各科護(hù)士長現(xiàn)場討論 記錄人：

一、病歷討論目的：護(hù)士長

1、了解頸椎骨折合并脊髓損傷的概念

2、了解頸椎骨折合并脊髓損傷的處理原則

3、應(yīng)用護(hù)理程序進(jìn)行頸椎骨折合并脊髓損傷截癱患者圍手術(shù)期的護(hù)理

二、患者的病史介紹、護(hù)理評估、輔助檢查：（活動室）

三、術(shù)前護(hù)理診斷及護(hù)理措施：（活動室）

四、術(shù)后護(hù)理診斷及護(hù)理措施：活動室）

五、術(shù)后康復(fù)知識的指導(dǎo)：（活動室）

六、各位護(hù)士長及老師討論補(bǔ)充批評指正

七、總結(jié)

2011-11-25 18:00

討論發(fā)言

1護(hù)士長：我們的護(hù)理病歷匯報完畢，請大家討論補(bǔ)充、批評、指正。我首先提出我們這次護(hù)理病歷討論的不足之處，準(zhǔn)備時間有些倉促，準(zhǔn)備不充分，評估患者過于簡單，病史介紹照抄醫(yī)生的病歷記錄，缺乏護(hù)理方面的評估。

2護(hù)士長：針對頸椎骨折合并脊髓損傷截癱患者，在病情危的情況，護(hù)理措施到位，針對患者術(shù)前術(shù)后護(hù)理問題/診斷細(xì)致，護(hù)理措施到位。護(hù)理診斷與措施里面既有專科護(hù)理知識又有基礎(chǔ)護(hù)理。3護(hù)士長：（1）針對高熱患者，告知并指導(dǎo)患者及家屬飲水量2000ml/日，溫開水。

（2）針對降溫后患者，護(hù)士應(yīng)鋪中單防止汗?jié)n污染冰毯與氣墊床，預(yù)防冰毯與氣墊床的破損，減少科室費(fèi)用及支出。

（3）針對長期留置導(dǎo)尿患者，遵醫(yī)囑給予膀胱沖洗，預(yù)防泌尿系感染，并告知指導(dǎo)病人家屬每2小時開放引流管一次，預(yù)防膀胱萎縮。李雪萍護(hù)士長：重視病人心理需要而忽視了患者家屬的心理護(hù)理，針對此類患者，由于臥床時間較長，康復(fù)后期對于患者及家屬心理問題給予針對性的指導(dǎo)。

欒曉麗護(hù)士長：（1）觀察患者的心理變化，避免使用打擊患者積極性的語言。

（2）針對患者飲食：告知并指導(dǎo)患者家屬對患者維生素C的攝入，指導(dǎo)患者家屬水果及果汁的合理使用。

病例討論總結(jié)

巴州人民醫(yī)院外科科護(hù)士長兼脊柱手足外科護(hù)士長總結(jié)：2011年11月25日巴州人民醫(yī)院脊柱手足外科收集頸椎骨折合并脊髓損傷病人病例資料后，邀請全院外科護(hù)理骨干進(jìn)行了認(rèn)真的討論，大家的主要意見基本一致，針對細(xì)節(jié)提出了各自的看法，我同意幾位護(hù)士長提出的問題，給我們平時護(hù)理工作中的薄弱環(huán)節(jié)指明了方向。針對科室年輕護(hù)士進(jìn)行?？谱o(hù)理培訓(xùn)是有必要的。我建議：大家謹(jǐn)記各位護(hù)士長的建議并應(yīng)用到臨床護(hù)理工作中，特別強(qiáng)調(diào)護(hù)理診斷和措施要有針對性，護(hù)理診斷排序合理，護(hù)理措施確保落實(shí)，做好病人及家屬的心理護(hù)理和健康宣教，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)患者早日恢復(fù)健康。

第二篇：病例討論總結(jié)

藥歷討論總結(jié)

本次病例討論總體上說已經(jīng)達(dá)到開展討論的目的。兩位病例創(chuàng)建者均基本能完整回答各位藥師的提問，并提出自己對藥歷中的疑點(diǎn)，虛心請教其余藥師，應(yīng)再接再厲。但是，準(zhǔn)備的相關(guān)資料還欠充分，對部分疑問未及時請教臨床帶教老師及主動查找文獻(xiàn)尋求答案。另外，藥學(xué)的知識面也不夠廣，對某些臨床常見問題未作了解。

此次討論了乳腺癌和慢性阻塞性肺疾病2個病例，從中發(fā)現(xiàn)臨床基礎(chǔ)知識是我們比較薄弱的，在以后的工作、學(xué)習(xí)中我們需加強(qiáng)這方面的知識。此外，懂得如何獲取大量有用、質(zhì)量水平高的文獻(xiàn)或資料是非常重要的，因?yàn)樗鼈円苍S就是解決問題的鑰匙，拓展新知識的工具。我們要提升自己的專業(yè)水平，除了加強(qiáng)臨床藥學(xué)實(shí)踐之外，還要懂得充分利用好這把鑰匙和工具。

經(jīng)過病例討論，我們不但要發(fā)現(xiàn)自己的長處，更要善于找到自己的不足。臨床藥學(xué)這條路很長，途中不免會遇到些荊棘、磕磕絆絆，但是堅(jiān)信在以后的工作中我們只要繼續(xù)不斷地加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、總結(jié)成敗，有那么一天，我們走在這條路上腳步會變得很輕盈，到這個時候，體現(xiàn)出來的不僅是我們本職的價值，更重要的是能夠更好地為醫(yī)生、護(hù)士以及患者等所有用藥者提供更好更合理的用藥知識。

第三篇：病例討論

【病例討論】產(chǎn)科麻醉-妊高癥，HELLP，死胎

可樂雪碧

1樓

病例

女，36歲，主因停經(jīng)35周加2天，血小板減少3月，水腫加重1周，皮膚黃染1周，血壓升高1天于2009年5月24日下午4：30收入院

現(xiàn)病史：平素月經(jīng)規(guī)律3-4/28-30天，末次月經(jīng)2008-9-20.停經(jīng)50天查尿妊娠試驗(yàn)陽性，孕期未定期孕檢，3月前因間斷刷牙輕微出血就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，發(fā)現(xiàn)血小板減少，初步診斷：

1、妊娠期貧血；

2、特發(fā)性血小板減少性紫癜，給予葉酸+VB12口服。一個月前出現(xiàn)雙下肢水腫，后逐漸加重至全身，休息后無好轉(zhuǎn)。一周前水腫加重，伴有厭食、惡心、嘔吐、乏力癥狀伴有全身皮膚黃染，自覺眼花，未予處理。今日外院產(chǎn)檢時因考慮“妊娠期高血壓疾病-重度子癇前期，HELLP綜合癥不除外”轉(zhuǎn)入我院。

既往體健，于2005年順產(chǎn)一女嬰。

查體：體溫：36.5℃，脈搏：96次/分，呼吸：24次/分，血壓：160/100mmHg，一般情況尚可，輕度貧血貌，皮膚和鞏膜輕度黃染，右前臂見一3㎝×2㎝大小瘀斑，全身淺表淋巴結(jié)未及異常腫大，雙肺（-）。腹部膨隆，呈蛙腹，移動性濁音陽性，腹壁指凹性水腫，雙下肢水腫4+。

入院查血常規(guī)（）：RBC：3.07×1012/L，HCT：0.335L/L，MCV：109.1fL，MCH：38.1Pg，PLT：31×109/L.余項(xiàng)正常；尿常規(guī)：尿蛋白（3+），凝血系列（）：凝血酶Ⅲ含量測定：26.3%（75-135%），D-二聚體含量測定：1040ug/L，余項(xiàng)正常；行肝功能檢查（因條件所限不能查生化全項(xiàng)）：GPT：982u/L，總膽：52.51mmol/L，直膽：33.7 mmol/L；間膽：18.81 mmol/L，急診生化：BUN：12.3 mmol/L，Cr：171 umol/L。腹部彩超：腹腔積液（最大深度3.2cm），雙腎損害（雙腎增大，雙腎積水），死胎。

入院診斷

1、妊娠期高血壓疾病--重度子癇前期；

2、HELLP綜合癥；

3、漿膜腔積液；

4、G2P1G35W +2；

5、胎死宮內(nèi)；

6、特發(fā)性血小板減少性紫癜。

討論

HELLP綜合征起病急驟病情危重，需立即終止妊娠去除病因，1.如何盡可能的于術(shù)前快速調(diào)整病人狀態(tài)？術(shù)前需要完善的檢查都有哪些？ 2.本病例為死胎，如為活胎，從母嬰安全的角度出發(fā)如何選擇麻醉方式及方法。3.麻醉如何管理？ 1）需采用哪些檢測手段？

2）如何保護(hù)肝腎功能及維持血流動力學(xué)穩(wěn)定？

3）如何掌握補(bǔ)液量及補(bǔ)液種類以滿足需要且預(yù)防肺水腫的發(fā)生？

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2011-07-29 回復(fù)

醫(yī)通

2樓

手邊一篇相關(guān)文獻(xiàn)，也許對你有幫助，以下是轉(zhuǎn)貼，非原創(chuàng)。

HELLP綜合癥是以“溶血、肝酶升高、血小板減少”為特征的妊娠并發(fā)癥。發(fā)病早期常常被誤診。很多學(xué)者認(rèn)為HELLP綜合癥是子癇前期的一種，其實(shí)它是另外一個疾病。其發(fā)病機(jī)制尚不清楚。據(jù)報道，HELLP綜合癥的發(fā)病率、死亡率高達(dá)25%,故早期診斷很重要。血小板減少是HELLP綜合癥的可靠診斷指標(biāo)。D-二聚體試驗(yàn)可以幫助判斷子癇前期的患者是否發(fā)生了HELLP綜合癥。主要的治療的是支持治療，包括預(yù)防子癇，血壓高者控制血壓等。妊娠未足月者應(yīng)保守治療，已足月者應(yīng)終止妊娠。有些患者需要輸血；皮質(zhì)激素的應(yīng)用有良好的療效。比較罕見的難治型HELLP綜合癥可采取血漿析出療法。

1982年，以“溶血、肝酶升高、血小板減少”的首字母縮合成HELLP表示HELLP綜合癥。這種綜合癥以前被認(rèn)為是子癇前期的一種表現(xiàn)，但此綜合癥可以單獨(dú)發(fā)病，也可與子癇前期一起出現(xiàn)。妊娠期高血壓疾病、子癇前期和HELLP綜合癥是相關(guān)的疾病，且臨床癥狀有相似之處。因HELLP綜合癥的發(fā)病率、死亡率高，故圍產(chǎn)保健醫(yī)生應(yīng)熟悉此病以便于早期診斷。

病因與發(fā)病機(jī)制

HELLP綜合癥的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。多系統(tǒng)疾病與異常的血管緊張性、血管痙攣、凝血功能異常有關(guān)。目前，還未發(fā)現(xiàn)公認(rèn)的促使該病發(fā)生的因子。HELLP綜合癥是一些導(dǎo)致微血管內(nèi)皮損害，血小板激活的損害的最終表現(xiàn)。血小板激活后，血栓素A，5羥色胺被清除，導(dǎo)致血管痙攣、血小板凝集、聚合，進(jìn)一步形成血管內(nèi)皮損害。由此啟動一連串反應(yīng)，只有妊娠終止后才會停止。

HELLP綜合癥的溶血是一種微血管溶血性貧血。紅細(xì)胞通過存在內(nèi)皮損害和纖維蛋白沉積的小血管時變成碎片。外周血涂片可見球形紅細(xì)胞，裂紅細(xì)胞，三角細(xì)胞，多刺狀細(xì)胞。肝酶升高可能是因纖維蛋白沉積于肝竇，導(dǎo)致肝血流被阻斷造成的。肝血流中斷可導(dǎo)致門靜脈周圍組織壞死，嚴(yán)重者可發(fā)生肝內(nèi)出血，導(dǎo)致肝包膜下血腫，肝消耗性疾病及血小板破壞。

盡管一些學(xué)者推測HELLP綜合癥主要的發(fā)病過程是DIC，但大多數(shù)患者并沒有表現(xiàn)凝血功能異常。發(fā)生DIC的HELLP綜合癥患者通常病情進(jìn)展快。所有HELLP綜合癥患者可能都潛在凝血功能異常，但一般不易發(fā)現(xiàn)。

流行病學(xué)及危險因素

HELLP綜合癥的發(fā)病率占總?cè)焉飻?shù)的0.2-0.6％，而子癇前期的發(fā)病率占5-7％。4-12％的子癇前期與子癇患者會發(fā)生HELLP綜合癥。如果沒有出現(xiàn)子癇前期，則HELLP綜合癥難以早期診斷出來。HELLP綜合癥的危險因素與子癇前期的危險因素不同。見表1。HELLP綜合癥 子癇前期

初產(chǎn)婦 經(jīng)產(chǎn)婦

分娩年齡>25歲 分娩年齡45歲 白種人多見 有子癇前期家族史，缺乏基本的產(chǎn)前護(hù)理，和 糖尿病，慢性高血壓，多胎妊娠盡管11％的患者孕周小于27周，但HELLP綜合癥常見于晚期妊娠。64％的患者發(fā)生于分娩前，31％的患者發(fā)生于分娩后。產(chǎn)后48小時是發(fā)病高峰期，但臨床癥狀、體征可以直到產(chǎn)后7天才出現(xiàn)。

臨床表現(xiàn)

患者主訴癥狀不典型時，醫(yī)生難以早期診斷。大約90%患者全身不適，65％有上腹部疼痛，30％有惡心、嘔吐，31％頭痛。因HELLP綜合癥早期診斷的重要性，故凡是身體不適或晚孕期間有類似病毒感染癥狀的孕婦均應(yīng)化驗(yàn)血常規(guī)、肝功能。

HELLP綜合癥患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果可能無異常，但90％的HELLP綜合癥患者出現(xiàn)右上腹肌緊張。因正常孕婦中30%出現(xiàn)下肢水腫，故水腫并不是一個有效的標(biāo)志癥狀。HELLP綜合癥患者可出現(xiàn)輕至中度的高血壓、蛋白尿。此疾病的鑒別診斷包括妊娠合并急性脂肪肝，血小板減少性紫癜，溶血性尿毒癥。

因臨床表現(xiàn)各異，故HELLP綜合癥的診斷通常比發(fā)病時間延遲8天。大多患者一開始被誤診為其他疾病，如：膽囊炎、食管炎、胃炎、肝炎，特發(fā)性血小板減少。在一項(xiàng)有關(guān)HELLP綜合癥患者的回顧性綜述中，14名患者僅有2名患者的初步診斷是正確的。

診斷性檢驗(yàn)

HELLP綜合癥的三大特征是溶血、肝酶升高、血小板減少。HCT的變化一般最后出現(xiàn)。當(dāng)HCT正常，血清結(jié)合珠蛋白降低時，提示存在溶血。一般，血清轉(zhuǎn)氨酶中度升高，最高可達(dá)4000U/L。血小板最低可達(dá)6x109/L以下。當(dāng)血小板降至150 x109以下時應(yīng)引起重視。除非發(fā)生DIC，否則，凝血酶原時間（PT）、部分凝血酶時間及纖維蛋白原的量在正常范圍內(nèi)。如果一個患者的血清纖維蛋白原低于300mg/dl（3g/L），則可以認(rèn)為發(fā)生了DIC,有其他實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)異常時，更有利于診斷DIC。

蛋白尿，尿酸濃度增加是子癇前期而不是HELLP綜合癥的診斷指標(biāo)。血小板才是HELLP綜合癥最好的診斷指標(biāo)。所以，產(chǎn)前血小板下降的孕婦均應(yīng)排除是否發(fā)生了HELLP綜合癥。最近有報道，D-二聚體試驗(yàn)陽性的子癇前期患者應(yīng)高度懷疑是否發(fā)生了HELLP綜合癥，因?yàn)镈-二聚體是早期輕度凝血障礙的特異指標(biāo)，且D-二聚體早于凝血功能表現(xiàn)出異常。

分類 HELLP綜合癥有兩種分類方法。一種是根據(jù)臨床表現(xiàn)分，表現(xiàn)為溶血、肝酶升高、血小板減少其中一或兩項(xiàng)者為部分性HELLP綜合癥，三大癥狀均表現(xiàn)的為完全性HELLP綜合癥。完全性HELLP綜合癥比部分性HELLP綜合癥更容易發(fā)生DIC。完全性HELLP綜合癥應(yīng)在48小時內(nèi)終止妊娠，部分性HELLP綜合癥可保守治療。

另一種方法是按照血小板的數(shù)量分類，I級：血小板少于50x109/L;II級:(50-100)x109/L;III級:(100-150)x109/L。I級HELLP綜合癥患者的發(fā)病率、死亡率均高于II-III級HELLP綜合癥患者。

治療

HELLP綜合癥，最好的監(jiān)測指標(biāo)就是乳酸脫氫酶（LDH）和血小板。實(shí)驗(yàn)室檢查異常通常出現(xiàn)于產(chǎn)后，產(chǎn)后24-48小時是高峰。LDH出現(xiàn)回升提示病情好轉(zhuǎn)，血小板開始恢復(fù)正常。血小板與并發(fā)出血有關(guān)。當(dāng)血小板<40x109/L時，易并發(fā)出血。肝臟影像學(xué)檢查和肝臟活檢證實(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)異常與HELLP綜合癥的嚴(yán)重性無關(guān)。所以，訴右上腹疼痛，頸痛，肩痛者無論實(shí)驗(yàn)室檢查異常與否，均應(yīng)行肝臟影像學(xué)檢查，排除肝包膜下血腫及肝破裂。

早期診斷，及時治療，母胎預(yù)后較好。過去認(rèn)為一旦診斷HELLP綜合癥，就應(yīng)立即終止妊娠。近來有報道保守治療并不增加發(fā)病率和死亡率，應(yīng)結(jié)合孕婦年齡，母胎條件制定治療方案。

如果血壓在160/110mmHg以下，肝酶升高與右上腹疼痛無關(guān)，可予以保守治療。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)對于孕周小于32周的患者保守治療（休息、補(bǔ)液、嚴(yán)密觀察）可以平均延長15天妊娠時間，并不增加復(fù)發(fā)率。對胎兒，延長妊娠時間，可縮短出生后在新生兒ICU的時間，降低壞死性小腸結(jié)腸炎，呼吸窘迫綜合癥的發(fā)生。保守治療的患者應(yīng)安置在一個有新生兒ICU和圍產(chǎn)科醫(yī)生的護(hù)理單元。

過去，HELLP綜合癥患者常規(guī)以剖宮產(chǎn)終止妊娠?，F(xiàn)在認(rèn)為，重癥者，發(fā)生DIC或者孕周<30周的應(yīng)該行剖宮產(chǎn)終止妊娠。病情穩(wěn)定，宮頸條件良好，孕周大于32周的輕中度HELLP綜合癥患者可以陰道試產(chǎn)。

HELLP綜合癥應(yīng)常規(guī)用激素治療。產(chǎn)前大劑量地塞米松10mg，靜推，1/12小時，可以有效地改善與HELLP綜合癥有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室異常指標(biāo)，延長妊娠時間，利于患者好轉(zhuǎn)，促進(jìn)胎肺成熟。產(chǎn)前使用類固醇激素治療不能改善產(chǎn)后的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，但產(chǎn)后繼續(xù)使用激素可以促進(jìn)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常。如果血小板少于100x109/L，應(yīng)持續(xù)予以皮質(zhì)類固醇激素治療，直到肝功能恢復(fù)正常，血小板大于100x109/L。

無論有無高血壓，都應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用硫酸鎂防止子癇。先予以初始劑量20％硫酸鎂4-6g，然后2g/小時，根據(jù)尿量及鎂離子濃度確定用量。注意檢查有無硫酸鎂中毒癥狀。若有鎂離子中毒，則予10％葡萄糖酸鈣10-20ml靜推解毒。

如果血壓持續(xù)超過160/110mmHg，無論是否使用了硫酸鎂，都應(yīng)降壓治療，這樣可以降低患者腦出血、胎盤早剝、子癇的發(fā)病率，目的是使舒張壓維持在90-100mmHg。最常用的降壓藥是肼屈嗪，靜推，2.5-5mg/15-20分鐘（首次劑量5mg），直到血壓控制理想。拉貝洛爾和硝苯地平對降壓有良效。硝苯地平與硫酸鎂有協(xié)同作用，故同時使用時應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。利尿劑可以減少胎盤血流量，故不能用于HELLP綜合癥的降壓。高血壓危象者可持續(xù)給予硝酸甘油或硝普鈉。

大約38-93％的患者接受輸血治療。血小板大于40x109/L，的患者發(fā)生出血的機(jī)率較小。一般患者不需要輸血，除非是血小板降至20x109/L。行剖宮產(chǎn)的患者若血小板低于50x109/L，應(yīng)予以輸血。分娩時預(yù)防性輸注血小板并不能減少產(chǎn)后出血的發(fā)生率，也不能促使血小板恢復(fù)正常。發(fā)生DIC的患者應(yīng)輸注新鮮冷凍血漿和紅細(xì)胞。

實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)出現(xiàn)異常通常發(fā)生在產(chǎn)后，并于產(chǎn)后3-4天開始恢復(fù)正常。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)嚴(yán)重異常者（如：血小板低于30x109/L，肝酶持續(xù)升高），需要反復(fù)輸血，維持產(chǎn)后72小時內(nèi)的HCT者，可采用血漿析出療法，使這些患者的血小板升高，肝酶下降。

麻醉注意事項(xiàng)

靜脈麻醉和局麻可以減輕疼痛，但不是最佳的鎮(zhèn)痛方法。關(guān)于硬膜外麻醉，看法不一。如果能成功施行，也未嘗不是一種可供選擇的麻醉方法。對于血小板大于100x109/L，凝血功能、出血時間正常者，插硬膜外導(dǎo)管一般是安全的。當(dāng)施行區(qū)域阻滯麻醉不安全時，可以選擇全身麻醉。

并發(fā)癥

HELLP綜合癥的死亡率約1.1％。1-25％的患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥：DIC，胎盤早剝，ARDS，肝、腎衰，肺水腫，包膜下血腫，肝破裂。一部分患者需輸血。胎兒發(fā)病率和死亡率為10-60％，主要取決于病情的嚴(yán)重程度，受HELLP綜合癥影響，胎兒易發(fā)生宮內(nèi)發(fā)育遲緩，呼吸窘迫綜合癥。

預(yù)后

HELLP綜合癥患者應(yīng)隨訪，在以后的妊娠中發(fā)生HELLP綜合癥的可能性為19-22％。在下一次妊娠中，有43％的可能性發(fā)生子癇前期。按血小板分級，I級HELLP綜合癥的復(fù)發(fā)率最高，通常發(fā)生第三次HELLP綜合癥的危險性大大降低?；颊哂罂诜茉兴幨前踩摹Ｔ缙诓坏湫偷淖影B前期或HELLP綜合癥患者應(yīng)篩查抗心磷脂抗體。

關(guān)于使用阿司匹林與鈣制劑預(yù)防子癇前期，爭論不一。目前，尚無阿司匹林及鈣制劑治療HELLP綜合癥的研究。盡管有人報道阿司匹林對早期重度子癇前期有效，但缺乏一個大型、雙盲、隨機(jī)、對照試驗(yàn)來證實(shí)。最近的大型研究中，阿司匹林并不能減少子癇前期的發(fā)病率，不能減少圍生期孕婦妊娠并發(fā)癥的發(fā)生。同樣，一些研究證明鈣制劑可以有效的防止高危孕婦發(fā)生子癇前期。然而，最近一個大型的多中心研究發(fā)現(xiàn)，孕期使用鈣制劑并不能預(yù)防子癇前期，對圍生期也沒有危害。2011-07-29 回復(fù)

開往明天

3樓

今天收治了一例妊娠期急性脂肪肝AFLP的患者，回顧下幾種常見的妊娠誘發(fā)肝病的臨床特征。

1、妊娠期急性脂肪肝AFLP發(fā)病率在孕婦中為1/13000。常發(fā)生于妊娠36周，也有妊娠第28周發(fā)生者。70％患者開始的表現(xiàn)是惡心與嘔吐，多數(shù)可出現(xiàn)上腹疼痛或厭食。上述癥狀出現(xiàn)后1-2周常出現(xiàn)黃疸。不積極治療可能出現(xiàn)重型肝炎，腎功能衰竭、胰腺炎、癲癇發(fā)作、DIC、子宮出血、昏迷及死亡。AFLP特征為黃疸、肝性腦病及先兆子癇體征(50％患者有先兆子癇)。實(shí)驗(yàn)室檢測顯示白細(xì)胞升高(>15×109/L)、ALT升高(300U/L)、高膽紅素血癥，低血糖、低白蛋白及75％患者有DIC。影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)肝臟脂肪浸潤。出現(xiàn)AFLP時應(yīng)中止妊娠，有人主張癥狀輕時行期待療法，但是多數(shù)患者的病情可迅速惡化，危及孕婦與胎兒生命。分娩后1-2d，病情可繼續(xù)惡化，其后可逐漸恢復(fù)。

今天收治的那例病人也是一例先兆子癇的患者，產(chǎn)前有黃疸和肝功能異常，產(chǎn)后病情迅速加重，黃疸進(jìn)行性升高，出現(xiàn)凝血功能異常和低血糖，并且伴有腎功能損害、無尿，入室后行保肝和腎臟替代（CRRT）治療，準(zhǔn)備明天行肝臟B超檢查。

2、HELLP(溶血、肝酶升高，血小板降低綜合征)該綜合征是嚴(yán)重先兆子癇的一種并發(fā)癥。所有孕婦的發(fā)病率為0.1％～0.6％，而嚴(yán)重先兆子癇患者中為4％～12％。70％患者出現(xiàn)于妊娠的第27～36周，30％患者發(fā)生于產(chǎn)后。主要表現(xiàn)為溶血性貧血及血清乳酸脫氫酶濃度升高；血清轉(zhuǎn)氨酶升高和血小板減少(<10×103/L)。本病病死率為l-3％。主要并發(fā)癥是DIC、急性腎功能衰竭、胎盤早剝和肺水腫。胎兒病死率為10％-60％。孕婦娩出的嬰兒亦可發(fā)生血小板減少癥。再次妊娠時本病的再發(fā)生率為3％-27％。HELLP綜合征的治療是分娩。如果妊娠晚期出現(xiàn)輕度先兆子癇，為了胎兒肺發(fā)育成熟，可行期待療法。加用皮質(zhì)類固醇能促進(jìn)胎兒肺發(fā)育。分娩后72h仍有持續(xù)的血小板減少及器官功能不全的患者可以用去血漿法治療。

AFLP與HELLP綜合征有共同特征，即血清轉(zhuǎn)氨酶和血清膽紅素升高、出血和腎功能衰竭。臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果有較多相似處，治療原則也很相似（盡快終止妊娠）。HELLP綜合征是妊娠期高血壓疾病發(fā)展到較嚴(yán)重階段的并發(fā)癥之一，故也有人認(rèn)為AFLP與妊娠期高血壓疾病有內(nèi)在聯(lián)系。鑒別：大多數(shù)HELLP綜合征病人不存在低血糖征，這不僅是HELLP綜合征與AFLP之間的一個很重要的鑒別要點(diǎn)，且低血糖本身還提示肝功能衰竭和預(yù)后險惡。另外，HELLP綜合征時，僅PLT減少，余凝血指標(biāo)無明顯異常，轉(zhuǎn)氨酶升高更明顯，溶血指標(biāo)陽性。

3、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 ICP通常發(fā)生于妊娠晚期，其發(fā)病機(jī)制不明確。主要表現(xiàn)為瘙癢，夜間感覺重。20%～60％患者出現(xiàn)黃疸，表現(xiàn)為典型的阻塞性黃疸特征，患者一般無全身癥狀，分娩后迅速消退。此病多見于有該病個人史和家庭史者，口服避孕藥曾發(fā)生膽汁淤積者也多見。血清膽紅素濃度升高，但很少超過103umol/L，堿性磷酸升高為正常值的4倍，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶一般是正常的2-10倍。肝內(nèi)膽汁淤積的血清總膽汁酸也可升高10-100倍。肝內(nèi)膽汁淤積可導(dǎo)致早產(chǎn)和死產(chǎn)。產(chǎn)后出血的原因是維生素K吸收減少。最初的治療是應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和止癢劑以改善瘙癢癥狀，熊去氧膽酸有一定療效。惟一有效的方法是分娩，可以在胎兒肺發(fā)育成熟時提前中止妊娠，大部分病例在38周，少數(shù)在36周。對母親惟一遠(yuǎn)期后遺癥是患膽結(jié)石的概率稍微增加。

ICP和AFLP相鑒別：

1.ICP首發(fā)癥狀為瘙癢，呈持續(xù)性，白晝輕，夜間加劇，可伴有疲勞、惡心、嘔吐、食欲減退及脂肪痢。

2.黃疸：20%-50%患者可在瘙癢發(fā)生數(shù)日至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)輕度黃疸，部分病例黃疸與瘙癢同時發(fā)生，伴尿色加深，與分娩后數(shù)日內(nèi)消退。

3.血清膽汁酸升高，使ICP的特異性證據(jù)。在瘙癢癥狀出現(xiàn)或轉(zhuǎn)氨酶升高前數(shù)周血清膽酸已升高。

4.肝功能測定：AST、ALT有輕到中度升高，升至正常水平的2-10倍；部分患者血清膽紅素輕到重度升高，很少超過85.5umol/L，其中直接膽紅素占50%以上；堿性磷酸酶在ICP患者中升高水平不一。

5.ICP患者脂溶性維生素K的吸收減少，致使凝血功能異常，導(dǎo)致產(chǎn)后出血，也可發(fā)生糖、脂代謝紊亂。

6.ICP患者無發(fā)熱、急性上腹痛等肝炎的一般表現(xiàn)，如果患者出現(xiàn)劇烈嘔吐、精神癥狀或高血壓，則應(yīng)考慮為AFLP。

第四篇：病例討論

病例討論

黃：匯報病史，提出討論目的，發(fā)熱原因，進(jìn)一步檢查及治療。

呂：膿毒血癥、化膿性心包炎、金黃色葡萄球菌肺炎患者，診斷明確。患者心包引流液減少，膿液較前稀薄，血常規(guī)示血象好轉(zhuǎn)，血培養(yǎng)、心包積液培養(yǎng)、痰培養(yǎng)均為金黃色葡萄球菌，藥敏示萬古霉素為敏感藥，抗生素選擇正確且有效，目前仍有發(fā)熱，考慮療程不夠，繼續(xù)原抗生素鞏固抗感染，并復(fù)查血培養(yǎng)、心包引流液培養(yǎng)及痰培養(yǎng)，及時根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素。

吳：金黃色葡萄球菌患者，合并膿毒血癥、化膿性心包炎?；撔孕陌诪閲?yán)重并發(fā)癥，致死率高。大量心包積液發(fā)現(xiàn)后馬上行心包置管引流術(shù)，治療及時有效?；颊咝陌饕好刻旒s200-400ml，引流液濃稠，時間超過1周，考慮引流不徹底，警惕包裹性積膿、分房膿腫可能。建議心包切開引流、充分沖洗，但我院缺乏相關(guān)?？疲ㄐ耐饪疲?，建議請上級醫(yī)院?？漆t(yī)生會診，必要時轉(zhuǎn)院。游：中年糖尿病患者，目前存在金黃色葡萄球菌肺炎、膿毒血癥、化膿性心包炎、中毒性心肌炎，基礎(chǔ)疾病為高血壓病、糖尿病，診斷明確。根據(jù)血培養(yǎng)、心包引流液培養(yǎng)、痰培養(yǎng)結(jié)果，選用萬古霉素抗感染是正確、積極的。目前患者熱峰超過之前，考慮合并其它感染，例如厭氧菌、革蘭氏陰性桿菌，同意加用泰能聯(lián)合抗感染?；颊吒腥局?，病程長，結(jié)合復(fù)查血常規(guī)考慮治療有效，繼續(xù)原抗生素抗 感染。若仍發(fā)熱，且熱峰仍高，建議加用抗真菌藥。此類患者營養(yǎng)支持非常重要，盡可能加用丙種球蛋白、人血白蛋白?；撔孕陌装l(fā)病率少，缺乏經(jīng)驗(yàn)，建議請擁有心外科的上級醫(yī)院?？漆t(yī)生會診。

蓓：同意主管醫(yī)生目前診斷，治療是及時正確的?；颊吒腥緡?yán)重，目前仍反復(fù)發(fā)熱，考慮存在混合感染，支持萬古霉素聯(lián)合泰能廣譜強(qiáng)力抗致病菌?；颊呷硪话闱闆r差，警惕泌尿系感染、菌群失調(diào)等可能。若使用二聯(lián)抗生素足療程后仍有發(fā)熱，考慮合并真菌感染，有指征使用抗真菌藥物。復(fù)查床邊胸片示肺內(nèi)感染增多，右肺呈白色一片，注意合并膿胸可能，建議胸部CT進(jìn)一步檢查；且心影增大，較前無明顯改善，考慮心包引流不徹底，建議請外科會診，考慮是否行心包 切開引流。針對膿腫病變，引流最重要。

霍：中年糖尿病、高血壓患者，出現(xiàn)金黃色葡萄球菌肺炎合并膿毒血癥、化膿性心包炎、中毒性心肌炎、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂，診斷明確。從血培養(yǎng)、心包引流液培養(yǎng)、痰培養(yǎng)結(jié)果反饋，萬古霉素為敏感藥，治療及時有效，但復(fù)查胸片示肺內(nèi)病灶增多，仍有發(fā)熱，考慮與存在混合感染、心包仍有積膿有關(guān)。故予加用泰能聯(lián)合抗感染。指示多次留取血培養(yǎng)、心包引流液培養(yǎng)、痰培養(yǎng)，及時根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素，多與檢驗(yàn)科細(xì)菌室工作人員聯(lián)系，若心包引流液及血培養(yǎng)有多種致病菌生長均應(yīng)都培養(yǎng)，并完善胸部CT?；颊咝陌饕弘m較前減少但仍多、仍粘稠，是否存在包裹性積膿或分房膿腫，建議請心外科會診，指導(dǎo)是否行心包切開引流術(shù)。患者病情危重，存在致命性并發(fā)癥，預(yù)后不佳，指示再次與其家屬交代病情及預(yù)后，必要時轉(zhuǎn)院治療。

杜：同意目前診斷。金黃色葡萄球菌肺炎患者，肺部膿腫形成早，早期可出現(xiàn)空洞，針對肺內(nèi)膿腫，應(yīng)重視健側(cè)臥位利引流?；颊叻尾扛闪_音減少，血象好轉(zhuǎn)，萬古霉素及泰能抗感染有效?；撔孕陌滓髯钪匾浯螢榭垢腥?。若引流不暢，建議手術(shù)治療、留置粗管?；颊叽嬖谥卸拘孕募⊙祝乃グl(fā)作時建議使用減輕心臟負(fù)荷藥物，加用果糖、曲美他嗪營養(yǎng)心肌細(xì)胞治療。

第五篇：病例討論

病例討論1：低血糖癥的發(fā)病機(jī)制 【討論提綱】 1．血糖的來源與去路。

2．體內(nèi)血糖的濃度是如何調(diào)節(jié)的？ 3．試分析低血糖癥發(fā)病的生化機(jī)制。4.低血糖時如何救治？

病例討論2：糖尿病的物質(zhì)代謝紊亂 【討論提綱】

1．胰島素分泌不足使糖代謝途徑有何變化？糖尿病時出現(xiàn)高血糖與糖尿的生化機(jī)制是什么？

2．糖尿病時還會引起哪些物質(zhì)代謝紊亂？試分析糖尿病時出現(xiàn)酮血癥、酮尿癥與代謝性酸中毒的生化機(jī)制。

3．1型和2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制有何不同？ 4.如何預(yù)防糖尿病。

病例討論3：急性胰腺炎的發(fā)病原因 【討論提綱】

1.慢性胰腺炎和急性胰腺炎有何區(qū)別？ 2.急性胰腺炎的發(fā)生與脂類代謝有何關(guān)系？

病例討論4：高脂蛋白血癥的發(fā)病原因 【討論提綱】

1．什么是血脂？血脂的濃度受哪些因素影響？ 2．血漿脂蛋白可分為幾種類型？功能有何不同？ 3．正常人膽固醇及三酰甘油的代謝情況如何？ 4.試分析高脂蛋白血癥的類型及其代謝紊亂情況。5.如何避免發(fā)生高脂蛋白血癥？

病例討論5：動脈粥樣硬化的病因 【討論提綱】

1.試分析引起血脂增高的外因和內(nèi)因。

2.試述動脈粥樣硬化與脂蛋白代謝紊亂的相關(guān)性。3.糖尿病、高脂血癥與動脈硬化的關(guān)系。

病例討論6：痛風(fēng)的病因和發(fā)病機(jī)制 【討論提綱】

1.試述正常人體內(nèi)嘌呤代謝的特點(diǎn)及其調(diào)節(jié)。2.試分析痛風(fēng)的病因和發(fā)病原理。3．如何預(yù)防痛風(fēng)。

病例討論7：肝昏迷的可能病因與物質(zhì)代謝的關(guān)系 【討論提綱】

1.試述體內(nèi)血氨的來源與去路。2.試述三羧酸循環(huán)特點(diǎn)及其生理意義。3.高氨血癥與氨中毒如何引起肝昏迷？ 4.蛋白質(zhì)腐敗產(chǎn)物與肝昏迷的關(guān)系。

病例討論8：甲狀腺功能亢進(jìn)癥的代謝異常 【討論提綱】

1．試述甲狀腺激素對體內(nèi)物質(zhì)代謝的重要意義。2.甲狀腺功能亢進(jìn)對肝功能有何影響。3．試分析甲狀腺功能亢進(jìn)癥的物質(zhì)代謝異常。4.試分析甲狀腺功能紊亂的生化診斷。