第一篇：病例討論記錄

病例討論記錄

主要用于疑難病例和臨床教學(xué)為目的的臨床病例討論記錄，可進(jìn)行病區(qū)、科內(nèi)、院內(nèi)或院外等范圍的病例討論。

1.疑難病例的討論由主管醫(yī)師接續(xù)于病程記錄之后記錄，寫出日期、時(shí)間、地點(diǎn)、參加人、主持者、報(bào)告病歷者及各個(gè)參加者的發(fā)言內(nèi)容（包括診斷、進(jìn)一步檢查項(xiàng)目及治療意見等）。記錄完畢后簽名送上級(jí)醫(yī)師審閱，審閱者也需簽全名。

2.特殊病人會(huì)診討論因工作需要向新聞界（報(bào)社、電臺(tái)、電視臺(tái)）界發(fā)送消息時(shí)，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)方可撰稿，稿件完成后必須經(jīng)科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)科及主管院領(lǐng)導(dǎo)審閱后方可外投。

3.屬重要特殊搶救或意外事故者，應(yīng)指定2人以上同時(shí)記錄，專人綜合及審閱，除病歷保留一份外，另外按需要復(fù)制若干份分別報(bào)送有關(guān)部門。每份均需有關(guān)負(fù)責(zé)人簽名。

病例討論記錄時(shí)間：20**年8月23日10Am

地點(diǎn)：小兒外科主任辦公室

參加人員：xxx（教授、主任醫(yī)師）、X X X（副主任醫(yī)師）、X >< X（副主任醫(yī)師）、XXX（主任醫(yī)師）‘xxx（住院醫(yī)師）、X XX（住院醫(yī)師）'xxx（進(jìn)修、主治醫(yī)師）xxx（進(jìn)修、住院醫(yī)師）xxx（進(jìn)修、住院醫(yī)師）'xxx（進(jìn)修、住院醫(yī)師）X x x、x x x、x xx（實(shí)習(xí)醫(yī)師）。

主持：xxx（科主任）

病歷報(bào)告人：xxx（住院醫(yī)師）

患兒xxx,男性，2.5個(gè)月，漢族，xx省xx縣籍，家住xx縣連塔鄉(xiāng)石頭溝村，20**年8月19日入院，住院號(hào)：23104

4主訴：進(jìn)行性腹脹、惡心、嘔吐，嘔吐物為所吸乳汁，無發(fā)熱、發(fā)冷，皮膚鞏膜無黃染，腹脹在嘔吐、排尿、排便后無明顯緩解，大便次數(shù)、頗色及性狀正常在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診診斷為：“消化不良”,給對(duì)癥治療（具體藥物及劑量不詳），嘔吐緩解，但腹脹未見好轉(zhuǎn)，且進(jìn)行性加重，觸摸腹部時(shí)患兒哭鬧不安，方引起家長(zhǎng)重視，遂來我院就診，門診以“腹部包塊”收入住院。

體查：T38.OC p 160次/分RIO!分W6kg,發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，皮膚粘膜無黃染，皮溫較高，全身皮膚無出血點(diǎn)、皮疹及痛斑，淺在淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱外觀無畸形，頭發(fā)黑，有光澤，分布均勻，前自2X2cmZ,無明顯ID 陷或凸起，眼瞼無充血、無水腫，鞏膜不黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射靈敏，耳、鼻、口唇、口腔無異常發(fā)現(xiàn)，頤軟、氣管居中，甲狀腺不腫大，頤靜脈不怒張，腳廓對(duì)稱，呼吸淺促，節(jié)律規(guī)整，肺叩診、聽診均正常，心率160次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及器質(zhì)性雜音，腹部高度膨隆，未見腸形及蟠動(dòng)波，腹壁靜脈不曲張，腹軟，肝、脾未們及，腹部可觸及20X 22c.之腫塊，占據(jù)整個(gè)上腹部，表面有結(jié)節(jié)感，上界不清，下界在臍下3.0cm處，觸之患兒哭鬧不安，質(zhì)中等，活動(dòng)度差，右腹股溝部腫物約 4X3cm大小，質(zhì)軟，推之可納入腹腔。腸鳴音不亢進(jìn)，未聞及氣過水聲，脊柱四肢發(fā)育及活動(dòng)如常，肛門外生殖器正常，雙側(cè)帶丸已降到陰囊。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：覓食反射、吸吮反射、握持反射存在，巴彬斯羞征、霍夫更征未引出。

實(shí)驗(yàn)檢查：HblOOg/L,WBC9.21< 1O,/L,NO.72,LO.28,尿、糞化驗(yàn)檢查均陰性。腹部B超提示：

1.腹部包塊待查（多囊性，791<74mm和8lX7lmm），與腎臟無關(guān)

2.腸道先天性畸形不排外

3.腸梗阻（部分性）

心電圖：竇性心動(dòng)過速（大致正常心電圖）

CT檢查：上腹部巨大腫物，胃明顯受壓，肝J腎、胃被推移至右下腹，腫物12X13 X 12cm3 ,CT值為4.4-138.8H,內(nèi)有不規(guī)則鈣化影，意見為：“上腹部巨大畸胎瘤”.初步診斷：

上腹部畸胎瘤（巨大）

2.右側(cè)腹股溝料病。

提請(qǐng)討論的目的：

1.明確診斷

2.決定治療方案

xxx實(shí)習(xí)醫(yī)師：患兒出生后即出現(xiàn)腹部脹滿、嘔吐，嘔吐可能為腫物壓迫胃腸道所致不全梗阻，而腫物可能為先天性的或在出生前就已經(jīng)存在，小兒上腹部腫瘤最常見為；（1）腎母細(xì)胞瘤；（2）腹膜后畸胎瘤；（3）肝母細(xì)胞瘤，該患兒B超檢查提示為混合性腫物，與雙腎無關(guān)，可排除腎母細(xì)胞瘤。治療應(yīng)積極準(zhǔn)備手術(shù)治療，切除畸胎瘤，解除其對(duì)胃腸道的壓迫。以便改善患兒的吮奶及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

xx住院醫(yī)師：患兒腹脹、嘔吐為最突出的癥狀，體查發(fā)現(xiàn)上腹巨大包塊，質(zhì)中等，表面不光滑，活動(dòng)差，嬰兒上腹腫物除上面講過的“腎母細(xì)胞瘤”、“肝母細(xì)胞瘤”、“畸胎瘤”之外，可有“膽總管囊腫”、“肝包蟲”、“胰腺囊腫”等，B超及CT已排除“腎母細(xì)胞瘤”及“肝母細(xì)胞瘤”、“胰腺囊腫”等，“膽總管囊腫”雖可以巨大，但患兒缺乏黃疽表現(xiàn)，（即腹痛、腹部包塊、黃疽“三聯(lián)癥”），B超、CT也不支持，故應(yīng)該排除，首先考慮“腹膜后畸胎瘤”,治療方面宜早期手術(shù)，以減輕對(duì)消化道的壓迫。

xxxx住院醫(yī)師：同意以上醫(yī)師的分析，肝包蟲的可能性幾乎沒有，因包蟲病雖是我省廣泛流行的寄生蟲病之一，但患兒受感染的途徑只有胎盤，即使通過胎盤在宮內(nèi)感染，患兒才2.5個(gè)月，那么以包蟲囊腫每年平均生長(zhǎng)4cm的速度來計(jì)算，根本不可能長(zhǎng)那么大，故可不考慮。胎內(nèi)形成的多囊肝可以考慮，但CT.B超均未見肝臟有什么異常，故也可以不考慮，同意“腹膜后崎胎瘤”的診斷，患兒嘔吐時(shí)間較長(zhǎng)了，應(yīng)注意復(fù)查及糾正血清離子及酸、堿平衡紊亂，補(bǔ)足夠的液體，必須盡早手術(shù)治療。

xxx主治醫(yī)師：這樣小的嬰兒腹部巨大腫塊尚未遇見過，若無B超和CT輔助診斷，要確定診斷是十分困難的，因?yàn)橐紤]的東西很多，如“腎母細(xì)胞瘤”、“肝母細(xì)胞瘤”、“肝多發(fā)性囊腫”、“多囊腎”、“海綿腎”、“胰腺實(shí)質(zhì)性腫瘤或囊腫”、“腹膜后畸胎瘤”等，根據(jù)B超和CT檢查，首先還是應(yīng)該懷疑“腹膜后畸胎瘤”,同意大家積極準(zhǔn)備手術(shù)治療意見。

xxx主治醫(yī)師：患兒出生才2.5個(gè)月，進(jìn)行性腹脹、嘔吐，腹脹是因?yàn)楦箖?nèi)腫物逐漸長(zhǎng)大，隨之產(chǎn)生胃腸壓迫癥狀，患兒發(fā)生嘔吐，因患兒嘔吐頗繁，怕誤吸而發(fā)生化

學(xué)性肺炎，故原定的較有意義的上消化道乃至全消化道氣鋇造影不能進(jìn)行，上腹腫物除大家說過的外，還可以有“胃囊狀淋巴管瘤”、“腸系膜囊腫”等，胃囊狀淋巴管瘤我們已遇到過幾例，可以很大，多房，壁也可以鈣化，因檢查欠完備，故尚不能排除，而腸系膜囊腫活動(dòng)度一般很大，光滑，對(duì)胃腸道產(chǎn)生壓迫癥狀者較少，還是腹膜后畸胎瘤的可能性大，其次還有腹膜后神經(jīng)母細(xì)胞瘤也可有不規(guī)則鈣化，但質(zhì)地很硬且很固定，除非侵透后腹膜，腸壁漫潤(rùn)轉(zhuǎn)移，否則一般不會(huì)產(chǎn)生腸道梗阻癥狀，本人目前考慮：（1）腹膜后畸胎瘤，（2）胃多房性囊狀淋巴管瘤。因患兒嘔吐頻繁，已不能進(jìn)食，故應(yīng)在積極支持的同時(shí)盡快手術(shù)治療。

xxx醫(yī)師：以前外科接觸少，嬰幼兒更少，對(duì)小兒腹部腫瘤知之甚少，本人曾從事B超診斷工作多年，從B超分析，混合性包塊，有2個(gè)囊，分別為79 >< 74c.和81 X 71cm,有液性暗區(qū)，而CT報(bào)告有不規(guī)則鈣化，通過對(duì)上述綜合分析，畸胎瘤的可能性大，因孩子太小，癥狀較重，不能耐受更多、更復(fù)雜的檢查，加之家長(zhǎng)經(jīng)濟(jì)承受能力有限，宜盡早準(zhǔn)備手術(shù)探查。

xxx主治醫(yī)師：患兒入院前50天就出現(xiàn)進(jìn)行性腹脹且伴嘔吐，出現(xiàn)癥狀時(shí)小兒出生25天，推測(cè)腫物在出生時(shí)就已存在。B超揭示為混合性腫物，見有不規(guī)則鈣化。這就說明畸胎瘤的可能性最大。因畸胎瘤組織來自三個(gè)胚層，可有牙齒、骨頭、毛發(fā)等，骨質(zhì)可以在x線片上顯示，因不成熟，故為不規(guī)則鈣化，腹內(nèi)鈣化還可見于胎糞性腹膜炎，胎糞從穿孔之腸管中溢于腹腔內(nèi)形成鈣化，且可使腸管粘連成團(tuán)，產(chǎn)生梗阻癥狀，也可發(fā)熱，但x線腹部平片無腸管被腫物推擠至右下腹和粘連跡象，且胎糞性腹膜炎患兒吐出為綠水，本例患兒以嘔吐吮入的乳汁為主，不像小腸完全梗阻的表現(xiàn)，所以胎糞性腸梗阻墓本可以排除，可見鈣化的還有腹膜后神經(jīng)母細(xì)胞瘤，但多見于2歲以上的小兒，且多質(zhì)硬，十分固定，一般不會(huì)到上部的中問部位，也多不發(fā)生腸道梗阻癥狀，就崎胎瘤而言，俄尾部、縱隔多見，其次為腹膜后。較少見有肝、腦、胃等部位的畸胎瘤，此例為男嬰，卵巢畸胎瘤當(dāng)然可排外。那么，最大可能為腹膜后崎胎瘤，做全消化道氣鋇造影有一定幫助，但患兒不能耐受，且有導(dǎo)致吸入性化學(xué)性肺炎之可能，故應(yīng)積極準(zhǔn)備手術(shù)探查，爭(zhēng)取完全切除和解除腸道梗阻。

xxx醫(yī)師：在墓層醫(yī)院從未見過如此小的嬰兒腹內(nèi)有這么大的腫塊，是一次很好的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，在疾病的診斷中，首先應(yīng)考慮常見病，故同意以上各位醫(yī)師的分析，畸胎瘤的可能性大，應(yīng)盡早手術(shù)治療。

xxx醫(yī)師：同意上述分析，贊成手術(shù)治療，本人在墓層醫(yī)院工作，從未遇見過，不失為一次學(xué)習(xí)良機(jī)。

xxx教授（總結(jié)）：就該嬰兒腹部腫瘤的診斷及治療，大家發(fā)表了很多很好的意見，涉及多個(gè)方面，是一次互相學(xué)習(xí)和交流的好機(jī)會(huì)，現(xiàn)談一下個(gè)人的看法，供進(jìn)一步討論和診治參考。

患兒2.5個(gè)月，入院前50天（即出生25天）。家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)患兒腹部進(jìn)行性膨隆。伴嘔吐，吐出為所吮乳汁，因無吐“綠水”史，且大便正常，故腸道本身腫瘤的可能性不大，而嘔吐等不完全性梗阻的表現(xiàn)多考慮來直外源性壓迫。體查時(shí)發(fā)現(xiàn)腹部巨大腫物，表現(xiàn)不光滑，有輕度觸痛，較為固定，嬰幼兒上腹部腫物來源較多的是：

1.肝臟：肝母細(xì)胞瘤、肝血管瘤、肝非寄生性多房性囊腫、肝包蟲囊腫和泡狀棘球鋤病、肝放線菌病、肝畸胎瘤等，上述肝臟腫物都可以很大，產(chǎn)生壓迫癥狀，中央有液化（囊性病變本身就產(chǎn)生這樣的結(jié)果），可有囊性變，多房性，但肝臟腫瘤可完全排除，因CT.B超檢查顯示肝臟正常，故可不考慮，即腫物并非來自肝臟。

2.膽道：先天性膽總管囊狀擴(kuò)張癥，嬰幼兒自發(fā)性膽道穿孔等，囊腫可以很大，產(chǎn)生十二指腸降部明顯的壓迫癥狀及其他胃腸道壓迫癥狀，我科前幾個(gè)月曾收住并手術(shù)治療3例（總共29例）。其中1/3為巨大囊腫。3月份手術(shù)治療一25天膽總管自發(fā)性破裂形成假性囊腫并其中有多隔的患兒，B超檢查結(jié)果同這例患兒相似。但那個(gè)小孩有過黃疽，與本例患兒有別。不能考慮。

3.胰腺；胰腺腫瘤，尤其是假性及真性囊腫，部位與本例患兒相似，多從胃小彎上方小網(wǎng)膜囊部位突出，可以很巨大，但B超、CT證實(shí)本例患兒胰腺正常。

4.腎臟：多囊腎、腎孟積水、Wilim's瘤等。本例患兒雖未行靜脈腎孟造影，但B超、CT顯示雙腎正常。

5.胃：胃囊狀淋巴管瘤，可以很巨大、多房性，產(chǎn)生壓迫。我院共手術(shù)治療本病3 例，其中1例《中華外科雜志》曾予以報(bào)告，本例患兒有可能，但質(zhì)地較囊狀琳巴管瘤硬些。胃平滑肌瘤或肉瘤：但患兒一般情況不是太差，入院后見嘔吐咖啡色液一次，但如此巨大的平滑肌瘤或肉瘤少見，且小兒一般情況比這要差得多；胃畸胎瘤；為畸胎瘤的少見部位。可向胃內(nèi)、胃外或呈啞鈴狀生長(zhǎng)，胃內(nèi)部分若表面粘膜破壞則可出血，胃外部分同肝、結(jié)腸等粘連，較固定，表面不光滑，活動(dòng)度變小，因畸胎瘤，質(zhì)地可稍硬，B超、CT可見混合性腫物，有不規(guī)則鈣化，本利具備這幾種條件，故為畸胎瘤的可能性大。

6.腸系膜腫物：一般光滑，活動(dòng)較大，本病例與之有別（多為腸系膜腫瘤、纖維瘤等）。

7.腹膜后腫瘤：Wilims瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、脂肪瘤、纖維瘤、畸胎瘤等。其中 Wi11ns瘤多見，但本患兒雙腎正常；神經(jīng)母細(xì)胞瘤一般硬且固定，生長(zhǎng)迅速，多見于 2-6歲小兒；脂肪瘤、纖維瘤無囊性表現(xiàn)；腹膜后畸胎瘤有可能，CT見后腹膜是正常完整的，可能性就小了。

8.胎糞性腹膜炎：可以有鈣化，但腸枯連梗阻的表現(xiàn)明顯，吐“綠水”、腸擴(kuò)張、蟠動(dòng)受限，但本例小腸被羈押在右下腹，無粘連跡象，可不考慮。

9.腸腫瘤：如此巨大者必產(chǎn)生完全性梗阻，故不能考慮。

10.胃或腸重復(fù)崎形：雖可發(fā)現(xiàn)腫物，呈淮性，但不鈣化。

綜上述：本人考慮該患兒擬診為：①胃畸胎瘤。②胃囊狀淋巴管瘤。③腹膜后畸胎瘤（可能性?。＂苡覀?cè)腹股溝斜茄。

治療宜給：

1.積極全身支持，糾正脫水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，給TpN,2.若嘔吐好轉(zhuǎn)可行上消化道氣鋇造影，觀察胃壁有無腫物（充盈缺報(bào)）等。

3.準(zhǔn)備手術(shù)治療，術(shù)中盡受設(shè)法切除腫物，因腫物和腸管粘連較緊，分破的可能性很大，故要作腸道準(zhǔn)備。

4.手術(shù)中可經(jīng)腹行右側(cè)腹股溝斜病修補(bǔ)。

5.因患兒太小、腫物巨大，有切除不掉的可能，患兒耐受出血能力差，術(shù)中分離粘連時(shí)，出血較多甚至可急性大出血，有較大的危險(xiǎn)，故一定要給家長(zhǎng)講清楚，取得諒解、配合并簽字。

6.配好足夠的血，術(shù)中要建立通暢的輸液通道。

7.術(shù)中精細(xì)操作，采用播管全麻，術(shù)后胃腸減壓保持通暢，給強(qiáng)有力的廣譜抗生素，高營(yíng)養(yǎng)（TpN）等。

8術(shù)后保持呼吸道通常，注意給吸氧、吸痰等，防止肺部感染。

記錄　xxx

第二篇：病例討論記錄格式

病例討論記錄格式范文

病例討論記錄

（一）對(duì)臨床上病清危重或診斷、治療有困難的病人應(yīng)組織病例討論。

（二騙例討論應(yīng)另開專頁書寫，標(biāo)題居中。

（三腦例討論記錄內(nèi)容：

1.病例討論的時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員（姓名及職務(wù)）及主持人。

2.經(jīng)治醫(yī)師對(duì)病清的介紹。

3.參加討論醫(yī)師發(fā)表的意見。

4主持人所作的總結(jié)

（四）病例討論示

病例討論

時(shí)間：20**年n月25日，上午9時(shí)。

地點(diǎn)：保健科辦公室。

參加人員：保健科張某某主任、消化科林某某主任、普外科劉某某主任、放射科馬某某副主任、保健科王某某醫(yī)師、肖某醫(yī)師。

主持人：張某某主任。

王某某醫(yī)師：報(bào)告病例如下（可省略不記）?；颊咄跄衬?，男，63歲，師職離休干部。因間歇性左上腹疼痛進(jìn)行性加重2 月余，劇痛向腰部放射2天，于2朋1年10月24日入院。查體：體溫38℃，血壓150/75mmHg,左上腹壓痛向背部放射，無反跳痛。按急性胰腺炎給予禁食、抑制胰腺分泌、抗生素等對(duì)癥治療，腹痛曾有所減輕。10月27日下午腹痛加重，繼續(xù)按胰腺炎治療1月余，腹痛日漸加重，并出現(xiàn)慢勝消耗性病容和阻塞勝黃疽。曾作內(nèi)鏡、CT、B超檢查，除發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張外，無其他陽性發(fā)現(xiàn)。

張某某主任：患者腹痛2月余入院，按急性胰腺炎治療1月余無效，病情呈進(jìn)行性加重，目前出現(xiàn)黃疽、惡病質(zhì)，治療效果不佳，特請(qǐng)各位主任一起討論診斷和治療問題。

馬某某副主任：從CT掃描片看，1998年即有膽囊結(jié)石，膽囊不大；今年n月7日CT掃描見膽囊結(jié)石仍在，胰腺水腫，不能排除胰腺癌；昨日CT示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，結(jié)石較前減少，胰腺縮小，無明顯包塊。有無腹部腫瘤，從CT片上看無法斷定。

林某某主任：雖然目前各種檢查結(jié)果無法證實(shí)腫瘤的存在，但從臨床特點(diǎn)分析，有膽囊結(jié)石史3年多，從無癥狀發(fā)作，而此次發(fā)作是先出現(xiàn)上腹痛，繼而進(jìn)行性加重并向腰背部放射，夜間較白天重，而后又出現(xiàn)阻塞性黃疽、漫性消耗病容，用急性胰腺炎或結(jié)石梗阻勝黃疽難以解釋，應(yīng)考慮腫瘤的問題，但胰腺炎與腫瘤有時(shí)也很難鑒別。選擇性腹腔動(dòng)脈造影及ERCp檢查有診斷價(jià)值，但最好是手術(shù)探查，從根本上解決診斷和治療問題。

劉某某主任：按急勝胰腺炎治療病清無好轉(zhuǎn)，且逐漸加重、出現(xiàn)阻塞勝黃疽，各種檢查未能明確診斷，是手術(shù)探查的適應(yīng)證。病人的身體條件能耐受手術(shù)，應(yīng)盡早實(shí)施。手術(shù)目的：①深查，主要是明確診斷，能否達(dá)到治療目的要看病隋是否允許。如腫瘤尚未廣泛擴(kuò)散，可手術(shù)切除，或姑息手術(shù)，以維持正常的生理功能；如]泛轉(zhuǎn)移擴(kuò)散則無法手術(shù)治療；②行膽道轉(zhuǎn)流術(shù)，以解除梗阻，緩解癥狀，但不一定能根治；③如為膽結(jié)石或胰腺炎所致，可從根本上解決問題。

張某某主任：各位主任發(fā)表的意見，可歸納為：用急性胰腺炎、膽石癥解釋臨床癥狀有困難，存在腫瘤的可能勝較大。但目前所有的檢查結(jié)果都難以診斷，有必要手術(shù)探查。首先可明確診斷，條件允許可行姑息手術(shù)或根治手術(shù)。目前患者的身體狀況尚能耐受手術(shù)，應(yīng)積極采取措施，力爭(zhēng)早日手術(shù)，盡可能挽救病人生命。經(jīng)與患者家屬商量同意后即可轉(zhuǎn)外科手術(shù)。

張某某/王某某

第三篇：疑難病例討論記錄專題

XX人民醫(yī)院病歷記錄

姓名：張XX 性別：男

年齡：66歲

科別：心內(nèi)科

床號(hào)：12 住院號(hào)：123456

疑難病例討論記錄

姓名： 性別： 年齡： 病區(qū)： 床號(hào)： 住院號(hào)： 討論日期： 討論地點(diǎn)： 主持人：（姓名、職務(wù)或職稱）參與討論人員：（姓名、專業(yè)技術(shù)職稱）討論內(nèi)容：

住院醫(yī)師：匯報(bào)病例資料：

1、患者床位、姓名、住院號(hào)、性別、年齡、入院日期

2、主訴、主要現(xiàn)病史、既往病史、個(gè)人史

3、陽性體征、實(shí)驗(yàn)室報(bào)告、影像學(xué)及特殊檢查（內(nèi)窺鏡、血管介入診斷）結(jié)果。

4、初步臨床診斷（包括合并癥、并發(fā)癥）及診斷思路。

5、診斷治療經(jīng)過，患者對(duì)現(xiàn)行治療方案的依從性、有效性及存在問題

6、請(qǐng)求與會(huì)醫(yī)師解決的疑難問題何在？即討論目的是什么？ 上級(jí)醫(yī)師：（本例的要害部分給予補(bǔ)充或強(qiáng)調(diào)，并提出對(duì)于所提出問題的初步解決辦法或診治意見）

與會(huì)醫(yī)師分級(jí)討論：（就主管醫(yī)師提出的問題提出診治思路，要求發(fā)言醫(yī)師能夠科學(xué)分析，有理有據(jù)地提出具體診治措施，必要時(shí)可借鑒文獻(xiàn)或個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)真負(fù)責(zé)地予以回答主管醫(yī)師的問題。提倡爭(zhēng)論及學(xué)術(shù)氣氛。）記錄人應(yīng)詳細(xì)地記錄每位醫(yī)師的發(fā)言。主持人總結(jié)：綜合大家意見進(jìn)行總括，提出最后的臨床診斷（包括合并癥、并發(fā)癥），并對(duì)本例的疑難問題給予結(jié)論性的意見，補(bǔ)充，或修正現(xiàn)行的診斷及治療方案。選擇新的治療措施，要提出療效觀察指標(biāo)，在執(zhí)行過程的注意事項(xiàng)，可能發(fā)生的問題，如何防范等。初步估 XX人民醫(yī)院病歷記錄

姓名：張XX 性別：男

年齡：66歲

科別：心內(nèi)科

床號(hào)：12 住院號(hào)：123456

計(jì)病程及預(yù)后。主持人應(yīng)從理論與實(shí)踐層次深入分析本例疑難之緣由。解決疑難問題措施的依據(jù)，做為臨床啟示，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師提高水平。討論結(jié)果：最后的臨床診斷（包括合并癥、并發(fā)癥），對(duì)本例的疑難問題給予結(jié)論性的意見，補(bǔ)充，或修正現(xiàn)行的診斷及治療方案。

記錄者簽名： 主持人簽名：

記錄日期：

第四篇：疑難病例討論記錄

疑難病例討論記錄模板

時(shí)間：

地點(diǎn)： 討論主持人：x 參加討論者：x 病人姓名： 床號(hào)： 診斷：

病情摘要： 患者，男性，60歲，因“發(fā)熱1周，皮疹4天，腎性高血壓”于6月6日收住入院。患者1月前開始服用嘌呤醇片。全身遍布皮疹，部分融合，壓之褪色，伴咽喉部粘膜糜爛出血。予頭孢唑肟針、熱毒寧針抗炎對(duì)癥處理后皮疹加重，考慮皮疹與藥物有關(guān)。予甲強(qiáng)龍、DXM抗炎免疫治療。雷夫諾爾濕敷。7月4日患者低熱，全身皮膚觸痛，四肢腫脹明顯。為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我科。查體：神志清，精神軟，四肢軀干融合性瘀斑，背部皮膚松懈樣改變，有少量滲出。全身皮膚觸痛，四肢腫脹明顯，右頸帶入臨時(shí)血透管，局部皮膚新鮮，濕潤(rùn)，左股CVC固定妥，管端血痂殘留。

更換敷貼后，左股CVC周圍表皮脫落，予紗布包扎。7月4日下午行血液透析治療，返回后，背部、雙肘部、臀部多處表皮脫落。左手心水皰予針筒抽吸?；颊呷砥つw觸痛明顯。討論目的：

對(duì)大皰松懈性皮炎的護(hù)理，特別是導(dǎo)管固定，大片表皮剝脫的處理。討論摘要：×××：該患者屬于重癥病人，要加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理的同時(shí)，做好感染的預(yù)防：

1、予保護(hù)性隔離，最好是單人間。避免與感染性患者接觸；

2、各項(xiàng)操作嚴(yán)格無菌操作；

3、被服、衣褲，包括毛巾均需高壓滅菌后使用。病室消毒每日一次?！痢痢粒号R時(shí)血透導(dǎo)管及深靜脈置管的固定不能使用黏貼性敷貼，可用無菌紗布外加繃帶固定，同時(shí)做好宣教，防止導(dǎo)管滑脫。

×××：對(duì)表皮剝脫處采用暴露療法，滲液較多時(shí)可用NS濕敷?！痢痢粒涸摶颊哌€需使用氣墊床，平臥側(cè)臥交替，防受壓，加強(qiáng)肛周、鄰周粘膜的保護(hù)。

×××：該患者的飲食宜清淡易消化，避免辛辣刺激、堅(jiān)硬粗糙之物。進(jìn)食后應(yīng)漱口，保持口腔清潔，可多食水果等富含維生素食物促進(jìn)上皮愈合。小結(jié)：

護(hù)理重點(diǎn)保護(hù)上皮，促進(jìn)愈合，避免感染。全身皮膚破損處生理鹽水清洗，保持局部干燥清潔；使用氣墊床，床單消毒，平臥側(cè)臥交替，防受壓，加強(qiáng)肛周、鄰周粘膜的保護(hù)；口腔護(hù)理到位，NS漱口，每次飯后易可新含漱。

第五篇：護(hù)理病例討論記錄.

護(hù)理病例討論記錄模板

日期：2011年 12月6 日 時(shí)間16：00 地點(diǎn)：ICU 護(hù)理站

主持人 ：***主管護(hù)師（護(hù)士長(zhǎng)）

主題：疑難病例□ 危重病例□ 重大手術(shù)病例□ 主講人： 孟繁紅 記錄人：*** 參加人員：主管護(hù)師： 護(hù) 師： 護(hù) 士： 內(nèi)容記錄：

一、主持人發(fā)言：

1、介紹病例討論目的

二、責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史：

1、簡(jiǎn)要病史：

一般資料： 床號(hào)：4 患者姓名：欒仲杰 性別：男 年齡：88 住院號(hào)： 337097 入院診斷：缺血缺氧性腦病、呼吸衰竭、意識(shí)不清待查、腦出血？

簡(jiǎn)要病例匯報(bào) ：(患者欒仲杰，男性，88歲，職業(yè)：離休干部，于2011年10月5日7:55日門診以意識(shí)不清待查、腦出血？為診斷收入院，患者家屬代訴：“發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)不清2小時(shí)伴抽搐1次，雙拳緊握，呼之不能應(yīng)答，強(qiáng)刺激無反應(yīng)，呈鼾式呼吸，牙關(guān)、雙眼緊閉，抽搐3分鐘緩解。

2、查體：T P R BP 神志，精神，陽性體征。(T ：37.2 度。P ：

128次/分。BP:178/110mmHg R 25次/分，神智不清，呈淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔直徑2毫米。對(duì)光反射遲鈍，格拉斯評(píng)分分。呼吸略促，口唇發(fā)紺，頸軟，無抵抗。雙肺下葉問及細(xì)小濕性啰音，心律128次/分，律齊。腹軟，腹壁反射消失。腸鳴音存。肌張力減弱，肌力無法測(cè)

3、既往史：(無糖尿病，肝炎，食物及藥物過敏史

4、輔助檢查：頭顱、胸廓CT 檢查示：腦萎縮，陳舊性肺結(jié)核，雙下肺炎癥。

5、入院后主要醫(yī)囑：（入院后遵醫(yī)囑給予報(bào)病危。重癥監(jiān)護(hù)，心電監(jiān)護(hù)，氧氣

吸入升|？分（鼻導(dǎo)管）禁食水。治療給予降壓、脫水、抗炎、保護(hù)胃黏膜，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、化痰、補(bǔ)液對(duì)癥處理。

6、病人住院后的病情演變及治療與護(hù)理，今天是住院第幾天，病情如何？（今天是住院第三天，24小時(shí)排出尿量約1100毫升，經(jīng)治療、護(hù)理患者雙下肢浮腫減輕，地高辛0.125mgmgbidiv.心電監(jiān)測(cè)示：現(xiàn)心率由120次/分降至84次/分，仍纖顫。血壓110/70mmHg,飲食，睡眠仍差，護(hù)理問題仍存在氣體交受損換及體液潴留。）

7、護(hù)理診斷與護(hù)理措施、評(píng)價(jià)

1.焦慮、緊張：與突然發(fā)病、缺乏自理能力及疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)。護(hù)理措施：（1）向病人講解疾病的相關(guān)知識(shí)。（2）多與患者交流，鼓勵(lì)患者說出自己的想法。3.生活自理缺陷：與肢體偏癱有關(guān)

護(hù)理措施：

（1）協(xié)助做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔衛(wèi)生。（2）協(xié)助喂食、翻身、被動(dòng)活動(dòng)肢體。4.皮膚完整性受損：

護(hù)理措施：（1）每2～3小時(shí)協(xié)助翻身一次，避免骶尾部繼續(xù)受壓。（2）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩。1.潛在并發(fā)癥：尿路感染

護(hù)理措施：（1）鼓勵(lì)病人多飲水，增加尿量，以防治泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)石。（2）保持會(huì)陰部清潔、干燥。

（3）做好引流管護(hù)理，每天更換引流袋。2.潛在并發(fā)癥：便秘

護(hù)理措施：（1）多食粗纖維膳食，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。（2）用手在臍周順時(shí)針按摩，每晚1～2次，每次15～30分鐘。（3）必要時(shí)，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，、三、主持人提出討論問題 例如：1.如何預(yù)防心衰的復(fù)發(fā) 2.如何避免心臟猝死 3． 焦慮急躁情緒未緩解

四、討論記錄

問題1.護(hù)師朱 ：預(yù)防馬老師心力衰竭復(fù)發(fā)應(yīng)采取的護(hù)理措施：

心力衰竭的誘發(fā)因素：１感染２心律失常３血容量增加４體力過勞，情緒激動(dòng)５治療不當(dāng)或藥物反應(yīng)６原有心臟病加重或并發(fā)其他及疾病。但馬老師患病的時(shí)間不很長(zhǎng)，但是心力衰竭復(fù)發(fā)３次，均因活動(dòng)量增加，一周來過勞誘因出現(xiàn)心悸，氣短，癥狀加重，輕微活動(dòng)后氣喘。休息后好轉(zhuǎn)。

我們?cè)谧o(hù)理中要避發(fā)因素，應(yīng)做到１根據(jù)氣溫及時(shí)添加衣物，防止感冒，保持情緒平穩(wěn)。２床邊活動(dòng)應(yīng)制定活動(dòng)時(shí)間表，每日床邊或活動(dòng)現(xiàn)在不應(yīng)多于３０分鐘。有效睡眠時(shí)間應(yīng)在１０小時(shí)以上。３飲食還以少量多餐，避免過飽為好，飲水量根據(jù)尿量控制在１０００毫升內(nèi)/日。每日攝入鈉鹽５ｇ左右，對(duì)

于馬老師還應(yīng)該控制含鈉鹽食品的攝入，如有心慌氣短的感覺要安靜休息。４在輸液中的速度要控制在２０滴/分。及時(shí)的發(fā)現(xiàn)心力衰竭情況，早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。

護(hù)師陳 ：洋地黃類強(qiáng)苷能直接加強(qiáng)心肌收縮增加心搏血量，從而使心臟收縮末期殘余血量減少，舒張末期壓力下降，有利于緩解各器官淤血，并減慢心率。為了配合醫(yī)生正確使用洋地黃類強(qiáng)心藥，護(hù)士應(yīng)掌握：１常用洋地黃類制劑和劑量。２洋地黃類制劑的給藥方法。３洋地黃類藥物中毒反應(yīng)的觀察。４使用洋地黃類藥物的注意事項(xiàng)。５洋地黃中毒的長(zhǎng)處理。

主管護(hù)師王 ：患者應(yīng)用利尿劑后，護(hù)士應(yīng)注意觀察水腫有無消退，氣急有無好轉(zhuǎn)，尿量有無增加。記出入液量，量體重，腹圍，用大劑量強(qiáng)心劑、利尿劑可致尿量過多，血容量驟減，血壓下降，故應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓，觀察有無電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)，并及時(shí)抽血查電解質(zhì)，如 失鈉性低血癥多因利尿過多引起血容量減少，表現(xiàn)為脫水，血壓下降，尿量而比重高；稀釋性低鈉血癥又稱難治性水腫，水潴留較鈉潴留更多，表現(xiàn)為無口渴感，尿少兒比重低，低鉀血癥使心肌對(duì)洋地黃的敏感性增高，誘發(fā)洋地黃中毒；高鉀血癥與保鉀作用較強(qiáng)的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥合用時(shí)

應(yīng)注意，注意事項(xiàng)：１用藥時(shí)間：利尿劑盡可能在白天給藥。、肌內(nèi)注射利尿劑以清晨，上午為宜，以免病人因排尿頻繁二影響睡眠和受涼，不利于心衰的控制。２指導(dǎo)病人在單獨(dú)用排鉀利尿劑，且用藥劑量不大時(shí)，從食物中補(bǔ)鉀即可。含鉀較高的食物有豆類食物、瘦肉、韭菜、橘子、紅棗。

主管護(hù)師范 ：護(hù)士在給病人心電圖監(jiān)護(hù)時(shí)應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)：心率，心律及血壓，血氧飽和度。若心率小于６０ 次、分，或方式傳導(dǎo)阻滯，頻發(fā)室早應(yīng)立即通知醫(yī)生，根據(jù)血壓調(diào)整硝普鈉輸液速度，使血壓維持在１１０/７０ｍｍＨｇ，減輕心臟負(fù)荷。

問題２。

主管護(hù)師徐 ：馬老師應(yīng)多次心衰，伴心律失常，心界擴(kuò)大，極易出現(xiàn)心臟猝死，這也是心血管病防治中的重要問題，我們?cè)趯?duì)馬老師護(hù)理工作中應(yīng)熟練掌握猝死急救的應(yīng)急預(yù)案；當(dāng)病人心臟驟停時(shí)，立即與醫(yī)生配合搶救１.叩擊心前區(qū)和進(jìn)行胸外按壓，通知醫(yī)師

備齊各種搶救藥物及用品。2建立靜脈通道，準(zhǔn)確迅速及時(shí)地遵醫(yī)囑給藥。3靜脈推注腎上腺素或阿托品。4心室顫動(dòng)，積極配合醫(yī)師做心電除顫。5心搏驟?；驀?yán)重心動(dòng)過緩時(shí)，根據(jù)需要積極配合醫(yī)師安置臨時(shí)心臟起搏。6吸氧：保持呼吸道通暢，必要時(shí)配合醫(yī)師行氣管插管及輔助呼吸。7腦缺氧時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，頭部科置冰袋或冰帽。8注意保暖，防止并發(fā)癥，9記錄24小時(shí)出、入水量。問題3 主管護(hù)師胡 ：馬老師對(duì)不能自理生活有焦慮情緒，應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理。慢性心功能不全病人面臨的最大難題是體力活動(dòng)受限，心功能不全的程度越重，體力活動(dòng)越受限制。直至不能從事任何體力活動(dòng)。因此，病人常常處于絕望、不安、焦慮、內(nèi)疚等心理狀態(tài)，而長(zhǎng)期活動(dòng)受限，也易使病人家屬忽略或漠視病人的病情。馬老師現(xiàn)心功能三級(jí)，心衰二度，我們應(yīng)經(jīng)常與馬老師溝通，盡量解決他的需求，及時(shí)了解心理狀態(tài)，及時(shí)檢測(cè)癥狀和心率情況，現(xiàn)在馬老師仍不適于離床活動(dòng)，科幫助其進(jìn)行被動(dòng)肢體活動(dòng)，每日三次，每次10至15 分鐘，逐漸的增強(qiáng)適

應(yīng)和應(yīng)對(duì) 力，使病人的活動(dòng)能力循序漸進(jìn)的提高，病人在自己能夠活動(dòng)的狀態(tài)下，緩解病人的焦慮心理。

五、主持人綜合意見與總結(jié)（下一步護(hù)理措施）

感謝大家對(duì)我科室該病人護(hù)理提出的問題給予寶貴意見，提高了大家的護(hù)理水平。

1.該患者屬于高齡，既往有長(zhǎng)期反復(fù)心衰后出現(xiàn)心臟增大，易猝死，大家不能輕視，應(yīng)按上述討論的護(hù)理問題密切觀察，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備，同時(shí)向患者及家屬進(jìn)行健康宣教，注意心臟猝死的危險(xiǎn)因素（性別，年齡，冠心病家族史，低密度脂蛋白膽固醇水平，高血壓，吸煙和糖尿病）積極預(yù)防。2目前微量注射泵應(yīng)用于患者對(duì)全心衰控制入液量，又保證治療有效濃度，有積極顯著的效果應(yīng)堅(jiān)持使用。3患者在應(yīng)用擴(kuò)張血管劑（特別是硝普鈉）應(yīng)對(duì)血壓嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。4利尿劑應(yīng)用的同時(shí)應(yīng)注意觀察有無電解質(zhì)紊亂，發(fā)現(xiàn)情況及時(shí)看通知醫(yī)生調(diào)整治療方案。5目前馬老師每1至2 天排便一次，可繼續(xù)應(yīng)用緩瀉藥，防止排便用力使收縮壓上升，甚至造成血管破裂，目前馬老師狀態(tài)比較好，但是還有焦慮的情緒，護(hù)士藥加強(qiáng)心理方面的護(hù)理，使患者早日康復(fù)。