第一篇：醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度范文

根河市人民醫(yī)院

內(nèi)鏡科

質(zhì)量安全管理

內(nèi)鏡科質(zhì)量與安全管理小組名單

組長：陳

晟

成員：呂

強

史秀蘭

內(nèi)鏡科質(zhì)量與安全管理小組人員職責(zé)

一、貫徹落實國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度。

二、組長全面負責(zé)科室工作的安排及協(xié)調(diào)，定期召集管理小組成員召開醫(yī)療質(zhì)量與安全管理會議，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進行自查，依照醫(yī)院相關(guān)制度和要求，認真自查整改，對各環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題及時解決，出現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件必須及時上報醫(yī)教科。

三、嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，實時監(jiān)控、指導(dǎo)，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。加強全員質(zhì)量、安全教育和三基培訓(xùn)，強化質(zhì)量和安全意識，提高全員參與質(zhì)量管理和改進的能 力。

四、制定本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度和措施并監(jiān)督落實。

五、建立風(fēng)險預(yù)警機制，協(xié)調(diào)處理醫(yī)患關(guān)系。

六、定期對本科的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理進行檢查、研究，對違反相關(guān)制度的責(zé)任人進行批評教育及處理，并做好有關(guān)記錄。

內(nèi)鏡科主任工作職責(zé)

一、在院長及分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，全面負責(zé)內(nèi)鏡科的行政管理和業(yè)務(wù)工作。

二、指導(dǎo)本科室人員做好檢查前登記，檢查術(shù)前病人和器材準備情況，注意有無禁忌癥。

三、指導(dǎo)和做好內(nèi)鏡的檢查和治療工作，避免漏診或嚴重并發(fā)癥發(fā)生，以及檢查后觀察和隨訪工作。

四、及時做好資料收集工作，了解國內(nèi)外動態(tài)，新技術(shù)的開展情況，總結(jié)經(jīng)驗，及時指導(dǎo)下級醫(yī)師，做好進修和輪訓(xùn)醫(yī)師的帶教工作。

五、指導(dǎo)護士做好器材使用、消毒、維修、保養(yǎng)工作。

六、檢查和督促各項規(guī)章制度的執(zhí)行和落實情況。

七、制定符合實際的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計劃，不斷提高內(nèi)鏡科的業(yè)務(wù)水平。

八、認真做好院長及分管院長臨時交辦的其他工作。

內(nèi)鏡科醫(yī)生工作職責(zé)

一、熟悉掌握內(nèi)鏡專業(yè)知識和技術(shù)以及各項內(nèi)鏡檢查治療的適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥的處理。

二、熱情接待病人，診療前充分了解病情，閱讀有關(guān)檢查資料。

三、診療前向患者及家屬做好解釋工作，陳述利弊及可能發(fā)生的危險性，患者自愿接受并簽字，不能勉強或強行操作。

四、診療細心，操作輕柔，嚴防穿孔、出血、感染等并發(fā)癥，對疑難或可疑病例（鏡下與病理不一致、鏡下與X片不一致、本院與外院結(jié)果不一致），應(yīng)請上級醫(yī)師或其他有經(jīng)驗的醫(yī)師鏡下會診，避免漏診和誤診。診療后應(yīng)充分觀察，對可能發(fā)生意外者要留院觀察。

五、檢查治療中注意觀察病人情況，發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)立即中止檢查，及時處理。

六、檢查后應(yīng)詳細打印內(nèi)鏡報告，向病人或家屬交代病情、檢查治療后的注意事項及進一步治療的建議。認真填寫病理或細胞學(xué)檢查申請單。

七、各種登記、記錄要及時齊全，對少見特殊病例要詳細補記病史、體征，必要時隨訪。

八、密切聯(lián)系臨床，加強信息反饋，做好內(nèi)鏡診療與臨床、手術(shù)、病理

九、的追蹤隨訪。

十、愛惜儀器，正確使用儀器，落實儀器的保養(yǎng)與維護。

內(nèi)鏡科護士工作職責(zé)

在科室主任的領(lǐng)導(dǎo)下協(xié)助醫(yī)生作好檢查、內(nèi)鏡治療的術(shù)前準備、術(shù)中配合、術(shù)后的清洗消毒、消毒滅菌效果監(jiān)測、資料登記等工作。

一、提前準備好醫(yī)生檢診所需用品，如彎盤、口圈、干紗布、酒精紗布、注射用水、活檢鉗等；調(diào)配、檢測消毒液濃度，確保達到消毒要求。

二、正確連接電路，規(guī)范清洗消毒內(nèi)鏡，安裝內(nèi)鏡，開機備用。

三、接檢查申請單時，核對病人姓名、檢查或治療目的；了解患者是否做好了術(shù)前準備；初步了解其有無禁忌癥；向患者介紹診療可能出現(xiàn)的意外，協(xié)助患者在治療知情同意書上簽字。

四、根據(jù)診療目的備好所用器材，若為內(nèi)鏡治療病人應(yīng)準備好相應(yīng)器材，做好心理護理，消除病人緊張情緒。

五、協(xié)助病人擺好體位，胃鏡一般采用左側(cè)臥位，兩腿自然彎曲，取下假牙妥善保管。進鏡時囑病人全身放松，插入后若有惡心，囑其做深呼吸。腸鏡一般采用左側(cè)緊屈大腿側(cè)臥位進鏡，必要時變換體位。

六、術(shù)中既要協(xié)助醫(yī)生做好護鏡、扶鏡、送鏡、退鏡及活檢等工作；又要注意患者的不良，胃鏡檢查時特別要注意患者嗆咳與誤吸；腸鏡檢查時要特別注意心血管不良反應(yīng)。

七、完成一例檢查或治療后，按順序關(guān)閉主機→冷光源，分離連接器與注水瓶、吸引管，取下內(nèi)鏡，按“內(nèi)鏡清洗，消毒規(guī)范2004”進行清洗、消毒與登記，以備下一病人檢查。

八、完成全天檢查治療后按順序關(guān)閉主機→冷光源→吸引器；分離連接器與注水瓶、吸引管，取下內(nèi)鏡按《內(nèi)鏡清洗、消毒規(guī)范》進行終末清洗、消毒。把消毒好的內(nèi)鏡穩(wěn)妥的懸掛放在儲鏡柜內(nèi)，對檢查區(qū)、洗滌消毒區(qū)、清潔區(qū)進行整理。

九、關(guān)閉電腦、打印機、顯示屏，切斷電源、開紫外線消毒內(nèi)鏡科1小時、門窗安全上鎖。

十、每日監(jiān)測使用中消毒劑的有效濃度，記錄保存，低于有效濃度立即更換按，要求及時登記消毒滅菌監(jiān)測結(jié)果。內(nèi)鏡科質(zhì)量與安全管理制度

一、認真落實醫(yī)院各項規(guī)章制度，根據(jù)本科室專業(yè)特點建立健全各項規(guī)章制度并組織實施，由健全的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作小組并履行職責(zé)。

二、加強醫(yī)療質(zhì)量與安全管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

三、加強全員質(zhì)量與安全教育，牢固樹立質(zhì)量與安全意識。提高全員質(zhì)量與安全管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范與各項操作常規(guī)。

四、加強全員培訓(xùn)，加強“三基三嚴”培訓(xùn)。

五、加強內(nèi)鏡檢查與治療知情同意書的規(guī)范化使用。

六、嚴格按照操作規(guī)程完成各項診療項目。

七、嚴格按照2004版《軟式內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范》對內(nèi)鏡及其附件進行清洗消毒。

八、嚴格按照《醫(yī)療廢物管理規(guī)定》進行醫(yī)療垃圾的分類、收集、運送管理。

九、加強醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護。

十、嚴格按照內(nèi)蒙古自治區(qū)物價收費標(biāo)準進行合理收費。

十一、加強各種應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)與演練，提高突發(fā)事件的處理能 7 力。

內(nèi)鏡科質(zhì)量與安全管理年度工作計劃

一、加強學(xué)習(xí)、提高認識、認真履行職責(zé)、提高質(zhì)量與安全意識。

全科醫(yī)護人員要加強學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會《醫(yī)療事故處理條例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī)，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識，牢固樹立“質(zhì)量與安全第一”的觀點。

二、強化風(fēng)險管理，提高風(fēng)險意識，做到警鐘長鳴。

要逐步強化科室的風(fēng)險管理，強化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識，有效調(diào)動醫(yī)護人員的積極性和責(zé)任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。要經(jīng)常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。

三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設(shè)，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。

完善科室質(zhì)量管理小組建設(shè)，加強對醫(yī)療、院感的質(zhì)控工作。定期組織檢查，充分發(fā)揮科室質(zhì)量體系的監(jiān)督作用，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。組織要定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理會議，將安全生產(chǎn)納入會議主要議程。

四、堅持以病人為中心

認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。

臨床工作要堅持以病人為中心，做到對病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務(wù)。同時要認真執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度，通過落實制度，始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。

五、加強“三基三嚴”訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)護技術(shù)質(zhì)量。

加強醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練，重點是“三基三嚴”訓(xùn)練，即基本知識、基本理論、基本技能，嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求、嚴密的方法，加強臨床能力的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護技術(shù)質(zhì)量。

內(nèi)鏡科質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計劃

為進一步加強內(nèi)鏡室質(zhì)量與安全工作，減少并盡可能消滅差錯事故，經(jīng)內(nèi)鏡室質(zhì)量安全小組會議決定對科室人員(包括新進科人員、技師)進行有步驟、有重點、分階段的培訓(xùn)方法。質(zhì)量安全制度、診療規(guī)范、安全操作常規(guī)、一、內(nèi)鏡室質(zhì)量安全內(nèi)容培訓(xùn)：包括內(nèi)鏡室硬件設(shè)備的安全使用、輔助設(shè)備(空調(diào)、電源)的正確使用以及突然斷電后的

二、內(nèi)鏡室技術(shù)操作規(guī)范培訓(xùn)：包括基本部位的定位、序列的選擇、圖像的優(yōu)化等基本操作技能。

三、內(nèi)鏡室診斷報告規(guī)范培訓(xùn)：包括常見疾病的內(nèi)鏡室報告書寫及注意事項，完成培訓(xùn)后能勝任日常常規(guī)報告。

四、定期考核制度：完成培訓(xùn)后還需分階段進行考核。

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

濟寧市第一人民醫(yī)院

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

1.醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理作為不斷完善、持續(xù)改進的過程納入醫(yī)院的各項工作。

2.醫(yī)院建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配備專（兼）職人員，負責(zé)質(zhì)量管理工作。（1）醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進組織（如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會等）要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。（2）院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)認真履行質(zhì)量管理與改進的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其它院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)切實參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進過程；

（3）醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。

（4）臨床、醫(yī)技等科室部門成立質(zhì)量與安全管理小組，科主任任組長并全面負責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

（5）各級責(zé)任人職權(quán)和崗位職責(zé)明確，具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。

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3.院、科二級質(zhì)量管理組織根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。

（1）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案是監(jiān)督醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的全面、系統(tǒng)的危機管理的書面計劃。（2）質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。

4.健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。

（1）核心制度包括首診醫(yī)師負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、值班交接班制度、醫(yī)療技術(shù)管理制度及新技術(shù)新業(yè)務(wù)準入管理制度、手術(shù)分級管理辦法、臨床輸血管理制度及臨床用血分級審批制度等。

（2）對病歷質(zhì)量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理 5.加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標(biāo)。

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6.質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成《醫(yī)療質(zhì)量簡報》等報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。

7.建立、完善醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究的制度與質(zhì)量危機預(yù)警管理運行機制。

8.加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用《診療常規(guī)》和《標(biāo)準住院流程》指導(dǎo)對患者診療工作，逐步用《臨床路徑》規(guī)范對患者診療行為。

9.建立完整的不良事件上報及處理程序，及時發(fā)現(xiàn)缺陷，糾正錯誤，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。

10.建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評價體系。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理制度

醫(yī)療質(zhì)量管理制度

一、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，門診各部門必須以病人為中心把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，并納入門診部的各項管理工作中；

二、門診部建立醫(yī)療質(zhì)量控制管理委員會，各科室設(shè)醫(yī)療質(zhì)量控制小組，對醫(yī)療、護理、病歷、藥事、設(shè)備，醫(yī)療事故，預(yù)防保健，后勤管理，行政管理等按要求進行全面質(zhì)量控制，加強質(zhì)控工作的計劃實施，檢查和處理；

三、門診部設(shè)立門診、科室兩極質(zhì)量管理組織，必須建立健全各項管理制度，工作制度，醫(yī)療制度，護理制度，診療常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程，并切實執(zhí)行，嚴格要求，定期檢查，考核，評估；

四、門診、科室兩級質(zhì)量管理組織須定出全年質(zhì)量控制計劃，每月召開例會，通報情況，反饋信息，完善制度，定出提高醫(yī)療質(zhì)量的措施及質(zhì)檢方案，每季度進行全院性醫(yī)療質(zhì)量管理檢查及評價，按門診部有關(guān)規(guī)定進行獎懲，不斷改進工作；

五、搞好標(biāo)準化管理，包括技術(shù)質(zhì)量的標(biāo)準化，管理考評的標(biāo)準化，醫(yī)療設(shè)備的標(biāo)準化及工作方法程序的標(biāo)準化；

六、每月召開醫(yī)療安全會議，通報病歷檢查及醫(yī)療安全情況及獎懲意見，以促進醫(yī)療質(zhì)量的提高；

七、堅持開展質(zhì)量教育和技術(shù)培訓(xùn)，加強全員“三基”“三嚴”訓(xùn)練，堅持進行醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育；

八、門診、科室兩級的質(zhì)控工作應(yīng)有完整的文字記錄資料，并由質(zhì)量管理組織定期寫出分析報告，半年有小結(jié)，全年有總結(jié)，定期逐級上報；

九、加強醫(yī)療質(zhì)量情報工作和信息的流轉(zhuǎn)反饋，質(zhì)量情報工作要求準確，及時，全面，系統(tǒng)，作到信息發(fā)送及時，流轉(zhuǎn)迅速，返回準確率高，處理及時，效果好；

十、質(zhì)量檢查結(jié)果作為評優(yōu)，獎懲，晉升等的參考依據(jù)。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理制度

醫(yī)療質(zhì)量管理制度

一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1.醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。

2.醫(yī)院要建立質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負責(zé)質(zhì)量管理工作。

（1）樹立為病人服務(wù)的思想。醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及措施應(yīng)力求為滿足病人的需要，保證醫(yī)療工作以最佳和技術(shù)狀態(tài)為病人服務(wù)。

（2）質(zhì)量管理以控制預(yù)防為主的思想。

（3）系統(tǒng)管理的思想。

（4）標(biāo)準化管理的思想。

（5）科學(xué)性與實用性統(tǒng)一的思想。

（6）對新招聘來院人員進行嚴格的崗位教育，學(xué)習(xí)各項規(guī)章制度和崗位職責(zé)教育。

3.開展全院性質(zhì)教育。每季度由院長或業(yè)務(wù)副院長在院周會上通報醫(yī)療質(zhì)量檢查情況，表揚質(zhì)量好的科室和人員，批評差的科室及個人。各科要傳達到每位職工。

4.各科要定期組織學(xué)習(xí)規(guī)章、職責(zé)及各種操作規(guī)程和專業(yè)基礎(chǔ)知識。

5.對質(zhì)量觀念弱者要進行強化教育。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度

醫(yī)院質(zhì)量管理委員會（領(lǐng)導(dǎo)小組）在院長領(lǐng)導(dǎo)下進行工作，辦事機構(gòu)在院（分級）辦公室?？剖屹|(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下進行工作。

1.醫(yī)院質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度

（1）根據(jù)醫(yī)療、護理、總務(wù)、財務(wù)等實際情況及上級要求，結(jié)合我院的實際情況，制定質(zhì)量標(biāo)準。

（2）研究提高質(zhì)量的方法和控制手段。

（3）對各科室、各部門的質(zhì)量完成情況進行考核。

（4）隨時對各種質(zhì)量進行分析，定期向院長匯報。

2.科室質(zhì)量管理小組制度：

（1）根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會制定的質(zhì)量標(biāo)準，每月統(tǒng)計本科室完成情況，上報醫(yī)院分級管理辦公室。

（2）隨時對本科室的質(zhì)量進行分析，向科領(lǐng)導(dǎo)匯報。

（3）收集對質(zhì)量進行分析，向科領(lǐng)導(dǎo)匯報。

（4）收集對質(zhì)量控制手段以提高質(zhì)量方法意見和建議，并與醫(yī)院（分級管理）院辦公室聯(lián)系。

三、醫(yī)院（護理、醫(yī)技）質(zhì)量管理方案

1.全院實行在院長、業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)下的質(zhì)量管理體系，建立院科兩級質(zhì)量管理組織，建立醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會，科室建立醫(yī)療護理質(zhì)量小組，對醫(yī)療護理質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查指導(dǎo)。由業(yè)務(wù)職能科室、科主任、護士長具體負責(zé)質(zhì)量管理工作。

2.科室應(yīng)根據(jù)醫(yī)院分級管理的要求，制訂切實可行的質(zhì)量管理方案，結(jié)合崗位職責(zé)，把質(zhì)量目標(biāo)落實到人，做到人人抓質(zhì)量，講質(zhì)量，把質(zhì)量掛面了落到實處。

3.各級各類專業(yè)人員，尤其是各級干部，要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心，作為醫(yī)療臨床工作的出發(fā)點和歸宿。切實抓好醫(yī)療全過程的質(zhì)量保證措施和質(zhì)量檢查，達到質(zhì)量管理的優(yōu)化目標(biāo)。

4.開展全員性質(zhì)量教育，推行全面質(zhì)量管理。

5.醫(yī)院根據(jù)分級管理要求，制訂醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準與指標(biāo)及考核評價辦法，下發(fā)科室執(zhí)行。

6.質(zhì)量管理的重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技、教學(xué)、科研、病案、控制院內(nèi)感染等項的質(zhì)量。

7.每季度召開一次全院醫(yī)療護理質(zhì)量委員會會議，按照標(biāo)準與指標(biāo)，對各科室醫(yī)療質(zhì)量情況進行檢查、評價并研究改進措施。

8.每季度由辦公室、醫(yī)務(wù)科、護理部組織一次全院醫(yī)療質(zhì)量檢查評比，并將主要結(jié)果向院領(lǐng)導(dǎo)匯報。

9.每季度由院長或業(yè)務(wù)副院長將全院醫(yī)療情況通過院周會等方式反饋科室，通報全院。對醫(yī)療質(zhì)量好的科室和個人予以表揚鼓勵，差者進行批評教育，必要時提出改進和強化質(zhì)量管理要求。

四、醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準與指標(biāo)

1、醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準

（1）診斷質(zhì)量標(biāo)準

正確性：確診要符合診斷要點，病史、體征、實驗室及特殊檢查具有的特性，擬診要基本符合診斷要點。診斷性治療有效。

全面性：主病，并發(fā)癥，伴發(fā)癥應(yīng)依次列出；診斷疾病名稱以國際疾病分類法為準。

及時性：對急、危、重病應(yīng)力爭在24小時內(nèi)確診；疑難復(fù)雜病癥應(yīng)及時組織科內(nèi)會診，需其他科室會診要及時和書面記錄，必要時可組織全院會診或及時轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院。

（2）療效評判標(biāo)準

治愈：病人癥狀消失，器官功能恢復(fù)正常，外傷創(chuàng)口愈合。

好轉(zhuǎn)：病人癥狀減輕，器官功能較首認明顯好轉(zhuǎn)。

（3）護理質(zhì)量標(biāo)準

按照四川省印發(fā)的《醫(yī)院護理質(zhì)量標(biāo)準與常用護理技術(shù)操作規(guī)程》、《四川省及縣級以上醫(yī)院護理管理規(guī)范》和《四川省預(yù)防院內(nèi)感染的規(guī)定》的標(biāo)準評定。

（4）技術(shù)操作規(guī)程

按照國家衛(wèi)生部，四川省衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關(guān)技術(shù)操作常規(guī)與規(guī)程，以及高等醫(yī)學(xué)院校教科書和我院編印的技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行。

（5）病歷書寫標(biāo)準

按照四川省衛(wèi)生廳印發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》及我院病歷書寫制度執(zhí)行。

（6）工作質(zhì)量標(biāo)準

各項工作制度和各級各類人員崗位職責(zé)健全，并能認真執(zhí)行?；颊摺⒈驹郝毠︶t(yī)療服務(wù)的滿意程度在要求的指標(biāo)以上。

2、全院醫(yī)療質(zhì)量主要指標(biāo)

（1）診斷質(zhì)量指標(biāo)

五、醫(yī)療質(zhì)量教育方案

1.堅持質(zhì)量第一的指導(dǎo)思想。

2.院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，健 全切實可行的質(zhì)量管理方案。

3.質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。

4.醫(yī)院要加強對全體人員進行質(zhì)量管理教育，組織參加質(zhì)量管理活動，對新進人員上崗前教育要包括質(zhì)量教育。

5.質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。

6.醫(yī)院質(zhì)量管理的重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技病歷及控制院內(nèi)感染。各級管理人員要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心。后勤部門要為醫(yī)療第一線服務(wù)。

7.質(zhì)量的檢查結(jié)果與評價、獎懲相結(jié)合，并納入醫(yī)院評審。

六、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評價方案

1.院科兩級質(zhì)量管理小組對院科醫(yī)護、醫(yī)技質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查、評價、由院辦、醫(yī)務(wù)科組織具體實施。

2.院質(zhì)量管理委員會，每季度一次；科室、醫(yī)療護理質(zhì)量管理小組每月一次，由科主任和護士長監(jiān)督實施。

3.醫(yī)療護理、醫(yī)技質(zhì)量監(jiān)督、檢查、治療、評價按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準與指標(biāo)執(zhí)行。

4.醫(yī)療質(zhì)量檢查每月一次，由院長及業(yè)務(wù)副院長在院周會上向科主任反饋。

5.認真評價醫(yī)療質(zhì)量

（1）評價標(biāo)準：按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準，包括診斷質(zhì)量標(biāo)準、療效評判標(biāo)準、護理標(biāo)準、技術(shù)操作規(guī)程、病歷書寫標(biāo)準。

（2）評價方法：采用病例評價與統(tǒng)計指標(biāo)評價相結(jié)合的方法。病例評價主要由科室進行，由科主任、護士長掌握。

A.病例評價要按病歷質(zhì)控標(biāo)準進行，主要評價內(nèi)容包括：診斷是否正確、全面、及時；治療是否正確、及時、徹底；療效是治愈、好轉(zhuǎn)、未愈等。有無并發(fā)癥，院內(nèi)感染，醫(yī)療缺陷等。

B.醫(yī)技科評價內(nèi)容包括：整體工作質(zhì)量和每個病人報告是否及時、準確。

C.統(tǒng)計指標(biāo)評價包括：診斷質(zhì)量指標(biāo)、治療質(zhì)量指標(biāo)、工作效率與質(zhì)量指標(biāo)、醫(yī)院感染控制等醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)。

D.藥劑科要對制劑生產(chǎn)進行嚴格的質(zhì)量監(jiān)督、評價，保證制劑產(chǎn)品符合質(zhì)量要求，特別是滅菌制劑料，要嚴格把關(guān)，不允許有霉變、污染、破損、無標(biāo)簽制劑發(fā)出，對所購進藥品也應(yīng)認真進行質(zhì)檢，不購進“無三證”霉變、污染、過期等物品。

E.臨床檢驗科要開展室內(nèi)質(zhì)控與空間質(zhì)控，有條件者爭取參加市區(qū)質(zhì)控評價活動。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理制度

醫(yī)療質(zhì)量管理制度

一、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，納入醫(yī)院的各項工作。

二、建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配備專(兼)職人員，負責(zé)質(zhì)量管理工作。

1．設(shè)置的質(zhì)量管理與改進組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會，要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。

2．院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)認真履行質(zhì)量管理與改進的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其它醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)切實參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進過程。

3．醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。

4．臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人。

5．各級責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。

三、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。

1．醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能夠監(jiān)督各部門，重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機管理。

2．質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。

四、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。

1．核心制度包括首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、危急值報告管理制度、技術(shù)準入制度等。

2．對病歷質(zhì)量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理。

五、加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標(biāo)。

六、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。

七、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機預(yù)警管理的運行機制。

八、加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，應(yīng)用《診療常規(guī)》指導(dǎo)對患者診療工作，逐步用臨床路徑、單病種質(zhì)量管理規(guī)范對患者診療行為。

九、建立不以處罰為目標(biāo)的，是針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進為對象的不良事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運行機制與程序的改進工作。

十、建立與完善質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評價體系。