第一篇：醫(yī)療質(zhì)量管理制度 一

成安縣中醫(yī)院

門診處方及用藥管理制度

一、門診處方制度

(一)處方標準與處方領(lǐng)取、保管制度

1.處方標準由衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定，處方內(nèi)容主要包括前記、正文和后記。

（1）前記：包括醫(yī)療機構(gòu)名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻椖浚樽硭幤泛偷谝活惥袼幤诽幏竭€應(yīng)當包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。

（2）正文：以RP或R標示，分藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法、用量。

（3）后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專業(yè)簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。

2.處方顏色

（1）普通處方的打印紙為白色。打印后右上角標注：“普通”。（2）急診處方打印紙為淡黃色，打印后右上角標注“急診”。（3）兒科處方打印紙為淡綠色，打印后右上角標注“兒科”。（4）麻醉藥品和第一類精神藥品處方印刷紙為淡紅色，右上角標注“麻、精一”。

（5）第二類精神藥品處方印刷紙為白色，右上角標注“精二”。

3.處方格式由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一制定。4.處方領(lǐng)取與保管、銷毀：

（1）醫(yī)院使用電子處方與紙質(zhì)處方相結(jié)合的方式。（2）麻醉及精神類處方由總務(wù)倉庫統(tǒng)一印刷，由各科向總務(wù)倉庫領(lǐng)取。

（3）處方由藥劑科妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。

1（4）處方保存期滿后，經(jīng)報醫(yī)院主管院長批準、登記備案，方可銷毀。

(二)處方權(quán)與處方開具

1.經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科審批取得相應(yīng)的處方權(quán)，并蓋章、簽名留樣備案后，方可開具處方。備案表一式兩份，分別由醫(yī)務(wù)科與藥劑科保存?zhèn)洳椤?/p>

2.本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師經(jīng)麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格后方可取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)，藥師取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格。

3.醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)后，方可在本機構(gòu)開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥品處方。

4.試用期人員開具處方，應(yīng)當經(jīng)本機構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核，并簽名或加蓋專用簽章后方可有效。

5.進修醫(yī)師由本機構(gòu)對其勝任本專業(yè)工作的實際情況進行認定后授予相應(yīng)的處方權(quán)。

6.處方開具應(yīng)當符合本機構(gòu)制定的《處方評價標準》，字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當在修改處簽名并注明修改日期。

7.醫(yī)師應(yīng)當將本機構(gòu)基本用藥供應(yīng)目錄內(nèi)同類藥品相關(guān)信息告知患者。

8.除麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和兒科處方外，醫(yī)療機構(gòu)不得限制門診就診人員持處方到藥品零售企業(yè)購藥。

(三)處方調(diào)劑

1.取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員方可從事處方調(diào)劑工作。藥師簽名與蓋章式樣應(yīng)當在本醫(yī)療機構(gòu)留樣備查。

2.具有藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負責處方審核、評估、核對、發(fā)放以及安全用藥指導(dǎo)；藥士從事處方調(diào)配工作。

3.藥師應(yīng)當憑醫(yī)師處方調(diào)劑處方藥品，非經(jīng)醫(yī)師處方不得調(diào)

為提高處方質(zhì)量，促進合理用藥，根據(jù)《處方管理辦法》，醫(yī)務(wù)科、藥劑科及門診醫(yī)療質(zhì)控組要定期對門診處方以及病區(qū)醫(yī)囑進行審核、點評、反饋，并列入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核標準，對不合格處方進行公示和處罰。

1.醫(yī)院成立處方點評小組，成員由醫(yī)務(wù)科、藥劑科、門診辦公室、臨床科室等部門組成。

2.處方評價方法：

（1）門診藥房藥師在調(diào)劑過程中認真審核處方，發(fā)現(xiàn)問題及時與處方醫(yī)師聯(lián)系，每周隨機抽取一天的部分處方進行分析評價，每月定期抽查不少于5%的處方，詳細填寫衛(wèi)生部公布的《處方評價表》，并予登記。對違規(guī)用藥、不合理用藥、濫用藥物等情況，應(yīng)責令處方醫(yī)師改正。

（2）每季度對全院麻醉藥品和精神藥品處方進行抽查。（3）檢查結(jié)果及時在醫(yī)院內(nèi)進行公布。

二、處方注意事項

(一)藥學(xué)人員不得擅自修改處方，如遇缺藥或處方錯誤等特殊情況需修改處方的，要退回醫(yī)師修改簽字后才能調(diào)配。

(二)麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品處方，遵照國家特殊藥品管理辦法等規(guī)定執(zhí)行。

(三)處方一般以三日量為宜，七日量為限，對某些慢性病或特殊情況可酌情適當延長。處方當日有效，超過期限需經(jīng)醫(yī)師更改日期重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人開處方。

(四)處方內(nèi)容應(yīng)包括：醫(yī)院全稱、門診或住院號、處方編號、年月日、科別、病員姓名、性別、年齡、住址、藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量、用法用量、醫(yī)師簽字、配方人及核對人簽字，藥價，不得缺項、漏項。

(五)處方書寫要清楚，醫(yī)師如修改處方，必須在修改處簽字。(六)處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯數(shù)字書寫。藥品用量單位以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、國際單位（iu）計算；片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明

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抗菌藥物使用分線分級管理制度

為加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分級管理規(guī)定，建立抗菌藥物分線分級管理制度，明確醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，預(yù)防和糾正不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象。

一、抗菌藥物分級原則

（一）第一線藥物：抗菌譜相對較窄、療效肯定、不良反應(yīng)小、價格低廉、貨源充足的抗菌藥物，依臨床需要使用。

（二）第二線藥物：抗菌譜較廣、療效較好但不良反應(yīng)較明顯或價格較昂貴的藥物，例如第三代頭孢菌素等，應(yīng)控制使用。

（三）第三線藥物：療效獨特但毒性較大、價格昂貴、新研制上市的抗菌藥物以及一旦發(fā)生耐藥即會產(chǎn)生嚴重后果的品種，例如萬古霉素、第四代頭孢菌素、碳青霉烯類、兩性霉素B、惡唑烷酮類等，應(yīng)嚴格控制使用。

各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)院具體情況制訂一、二、三線藥物名錄，并定期調(diào)整、更新。

二、抗菌藥物分級使用管理

（一）對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療（一般為一線藥物，主治醫(yī)師及以下專業(yè)職稱可使用）。

（二）根據(jù)患者病情需要，按臨床治療用藥方案需要二線藥物治療時，由藥敏結(jié)果證實；若無，應(yīng)由高級職稱醫(yī)師簽名，無高級職稱醫(yī)師的科室須由科室主任簽名或有感染?？漆t(yī)生會診記錄。

（三）根據(jù)患者病情需要，按臨床治療用藥方案需要三線藥物治療時，應(yīng)由具有高級職稱科主任簽名或有感染專科醫(yī)生會診記錄，或有全院疑難病例討論意見，或報“合理使用抗菌藥物專家咨詢小組”批準。選用特殊使用抗菌藥物應(yīng)從嚴控制，須經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)藥事管理委員會認定、具有抗感染臨床經(jīng)驗的感染或相關(guān)

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護理交接班制度

一、目的

保證臨床醫(yī)療護理工作的連續(xù)性，預(yù)防事故的發(fā)生。

二、要求

（一）交接班要求

1.交班者在交班前應(yīng)完成本班的各項工作，按護理文書書寫規(guī)范要求做好護理記錄。

2.交班者整理及補充常規(guī)使用的物品，為下一班做好必需用品的準備。

3.交接班必須按時。接班者提前到科室，完成各種物品清點、交接并簽名，閱讀重點病人(如危重、手術(shù)、新病人)的病情記錄。4.交接班必須做到書面寫清、口頭講清、床前交清。接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交待不清，應(yīng)立即詢問。接班時如發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)由交班者負責，接班后發(fā)生問題應(yīng)由接班者負責。5.交接雙方共同巡視病房，注意查看病人的病情是否與交班相符，重病人的基礎(chǔ)護理、?？谱o理是否符合要求以及病室是否達到管理要求等。

6.對特殊情況者，如情緒、行為異常和未請假外出的病人，應(yīng)及時與主管醫(yī)生或值班醫(yī)生聯(lián)系，并采取相應(yīng)的措施，必要時向院部匯報。除向接班護士口頭交班外，還應(yīng)做好記錄。

（二）交班方式

1.書面交班：每班書寫護理記錄單，進行交班。2.口頭交班：一般患者采取口頭交班。

3.床邊交班：與接班者共同巡視病房，重點交接危重病人及大手術(shù)者、老年與小兒患者及異常心理狀態(tài)的患者。

（三）交班內(nèi)容

1.病人動態(tài)：包括病人總?cè)藬?shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)等人數(shù)，重危病人、搶救病人、一級護理病人、大手術(shù)前后或者有特殊變化的病人及死亡等情況。

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醫(yī)療查對制度

一、醫(yī)囑查對制度

開具醫(yī)囑、處方或者各種申請單、治療單、手術(shù)單等醫(yī)療文件，應(yīng)查對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）以及相關(guān)信息資料，加以核實。

(一)處理醫(yī)囑時，應(yīng)查對醫(yī)囑是否符合書寫規(guī)范，并在確認無誤后方可執(zhí)行。

（二）各班應(yīng)查對醫(yī)囑。輸入電腦或處理醫(yī)囑者、查對者均需簽全名，每日必須總查對醫(yī)囑一次，并有記錄（尚未取消醫(yī)囑本的，每班查對新醫(yī)囑，每周總查對一次）。

（三）對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)查清后執(zhí)行。

二、服藥、注射、輸液查對制度

（一）服藥、注射、輸液須嚴格執(zhí)行三查七對。三查指備藥前查、備藥中查、備藥后查；七對指對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。

（二）備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意有無變質(zhì)，針劑有無裂痕、失效。如不符合要求或標簽不清者，不得使用。

（三）備藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。配藥時應(yīng)注意配伍禁忌。

（四）凡需做過敏試驗的藥物，在試驗前，應(yīng)詳細詢問過敏史。試驗結(jié)果應(yīng)由執(zhí)行者和復(fù)查者雙簽名。陰性者方可使用。

（五）發(fā)藥和注射時，病人如提出疑問，應(yīng)及時查清，核對無誤后執(zhí)行。

三、輸血查對制度

（一）抽血交叉配血查對制度

1.認真核對交叉配血單，病人床號、姓名、性別、年齡、病區(qū)號、住院號及原始血型。

2.抽血（交叉）時要有兩名護士（一名護士值班時，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助），一人抽血，一人核對，核對無誤后執(zhí)行。

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護理安全管理制度

一、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護理工

作的正常進行。

二、嚴格執(zhí)行查對制度，堅持醫(yī)囑班班查對，每天總查對，護士長每周總查 對一次并登記、簽名。

三、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理、專柜保管并加鎖。

四、內(nèi)服、外用藥品分開放臵、瓶簽清晰。

五、各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后及時補充；無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。

六、供應(yīng)室供應(yīng)的各種無菌物品經(jīng)檢驗合格后方可發(fā)放。

七、對于所發(fā)生的護理不良事件，科室應(yīng)及時組織討論，并上報護理部。

八、對于跌倒、壓瘡、墜床做好高危因素的評估與防范措施的落實。

九、對于發(fā)現(xiàn)有異常心理狀況的患者要加強監(jiān)護及交接班，防止意外事故的發(fā)生。

十、認真執(zhí)行突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護理預(yù)案。

十一、嚴格執(zhí)行手術(shù)確認制度與工作流程。

十二、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。

十三、認真執(zhí)行危急值報告制度。

十四、配合醫(yī)院做好安全用電、防火、防盜等安全管理工作。附件1

墜床/跌倒/壓瘡防范制度

一、病房與過道設(shè)臵安全保障措施，如床檔、手扶欄、地面防滑警示標識。

2中危導(dǎo)管——至少每班評估一次，有情況隨時評估 低危導(dǎo)管——至少每天評估一次，有情況隨時評估

（三）記錄：評估內(nèi)容應(yīng)及時記錄于導(dǎo)管評估單上，評估單上的內(nèi)容與一般護理記錄不必重復(fù)；發(fā)生導(dǎo)管滑脫、拔除各類導(dǎo)管必須及時記錄。

（四）上報要求：高危、中危導(dǎo)管發(fā)生滑脫者，24小時內(nèi)上報護理部。

三、導(dǎo)管標識

高危導(dǎo)管用紅色標識、中危導(dǎo)管用黃色標識、低危導(dǎo)管用藍色標識，一律使用黑色字體標明導(dǎo)管名稱。附件3

患者身份識別制度

一、護理人員應(yīng)嚴格執(zhí)行查對制度，急診危重及住院患者必須使用腕帶，提高對患者身份識別的準確性。

二、護理人員在執(zhí)行醫(yī)囑、實施檢查、治療、護理之前，必須認真核對和識別患者身份，應(yīng)至少同時使用兩種患者身份識別方法，禁止僅以房間號或床號作為識別的依據(jù)。

三、為患者實施任何護理操作前，實施者應(yīng)親自與患者或家屬溝通，確認患者身份，并請患者自己說出姓名，確保對患者實施正確的治療。

四、在重?；颊咿D(zhuǎn)運及轉(zhuǎn)科、全麻四類手術(shù)病人轉(zhuǎn)運時使用重危患者轉(zhuǎn)運交接單，認真識別患者身份；手術(shù)患者同時使用手術(shù)交接單，并按要求核對記錄。

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搶救工作制度

一、目的

及時、迅速、有效地搶救病人的生命，提高搶救成功率。

二、要求

（一）搶救工作在科主任、護士長領(lǐng)導(dǎo)下進行。護士長負責組織和指揮護理人員對重危病人進行搶救護理。參加人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位。

（二）如遇重大搶救，護士長應(yīng)及時向護理部匯報，并接受護理部的組織、調(diào)配和指導(dǎo)。

（三）當搶救病人的醫(yī)生尚未到達時，護理人員應(yīng)立即監(jiān)測生命體征，嚴密觀察病情，積極搶救。根據(jù)病情及時給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時立即進行心肺復(fù)蘇、止血等，并為進一步搶救作準備。

（四）搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行者必須口頭復(fù)述一遍，核對無誤后方可執(zhí)行，并將使用后的空安瓿、藥瓶或者相關(guān)包裝等物品保留備查。對病情變化、搶救經(jīng)過、搶救用藥等要詳細、及時記錄和交班，搶救后請醫(yī)生及時補開醫(yī)囑。

（五）護理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法。

（六）各護理單元應(yīng)備有搶救車，搶救車內(nèi)搶救物品、器械、藥品應(yīng)按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定放臵，標記清楚。定位、定量放臵，定人保管，檢查無誤后可用封條(或一次性鎖)封存并簽名，以保證應(yīng)急使用。啟用后必須及時補充、清點、檢查、封存。每月至少清查一次。

（七）做好搶救登記及搶救后的處臵工作。

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供應(yīng)室質(zhì)量管理制度

一、嚴格遵守和執(zhí)行消毒、滅菌、隔離制度和物品保管制度。

二、供應(yīng)室人員應(yīng)熟練掌握各種器械、物品的性質(zhì)，嚴格執(zhí)行清潔、消毒、滅菌、保養(yǎng)等規(guī)則。

三、嚴格區(qū)分污染、清潔、滅菌三類物品。滅菌物品應(yīng)在專室有序安放，并保持清潔干燥。每日檢查有效日期(通常7天，霉季5天)。消毒期限已過或疑有污染的物品應(yīng)重新消毒滅菌。無菌室內(nèi)不放任何雜物，非本室工作人員不得擅自入室。進入無菌室應(yīng)洗手、更衣、換鞋。

四、各種器械包、治療包應(yīng)按操作規(guī)程包裝。所用包布要每次換洗，器械治療包兩人核對后包裝，并注明名稱、滅菌有效期，器械包裝不超過7kg，敷料包不超過5kg，無菌包體積預(yù)真空不超過30cm×30cm×50cm；下排氣不超過30cm×30cm×25cm。滅菌包內(nèi)應(yīng)有滅菌指示卡測定滅菌效果，包外應(yīng)有指示膠帶，未達到滅菌要求應(yīng)重新滅菌。盤、盒、器皿類物品應(yīng)單件包裝，若確需將不同類型的器皿包裝在一起時，要打開蓋子，所有器皿開口朝一個方向，器皿之間用吸濕毛巾隔開。不用破損包布和有孔金屬盒。

五、做好滅菌物品的清潔滅菌監(jiān)控。滅菌物品每月抽樣作細菌培養(yǎng)一次。

六、每日定時下收下送，滅菌物品與污染物品分車放臵，下送車每次使用后應(yīng)清洗、消毒，干燥備用。每季下科室核對物品帳目，并聽取意見，以便改進工作，提高供應(yīng)質(zhì)量。

七、物品的清洗應(yīng)按照規(guī)定步驟和操作程序。凡是接觸過病原微生物的物品，應(yīng)先以酶類制劑浸泡后，清洗機清洗、包裝、滅菌。管腔類器械常規(guī)處理后,應(yīng)用超聲震蕩10分鐘,高壓水槍、氣槍沖洗,專用導(dǎo)絲貫通后清洗機清洗。

八、精密、復(fù)雜器械和有機物污染較重器械必須手工清洗。

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醫(yī)院感染管理報告制度

為進一步加強醫(yī)院感染管理，提高醫(yī)療、護理質(zhì)量，防止醫(yī)院感染發(fā)生，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》和《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處臵管理規(guī)范》，制訂本報告制度。

一、醫(yī)師必須掌握醫(yī)院感染概論和醫(yī)院感染診斷標準。

二、醫(yī)師發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學(xué)檢查及藥敏實驗，查找感染源,切斷感染途徑，保護易感人群，積極治療病人，如實填寫醫(yī)院感染報告卡，并詳細記錄在住院病歷首頁。

三、臨床科室懷疑醫(yī)院感染有流行趨勢時，必須及時報告醫(yī)院感染管理科，并查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行有效的控制措施。

四、醫(yī)院感染管理科接到報告，經(jīng)調(diào)查證實，發(fā)生以下情形，應(yīng)立即報告主管院長和醫(yī)務(wù)科，并通報相關(guān)部門。

（一）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；

（二）由于醫(yī)院感染直接導(dǎo)致患者死亡；

（三）由于醫(yī)院感染導(dǎo)致3人以上人身損害后果。醫(yī)院感染管理科及時進行流行病學(xué)調(diào)查：證實流行或暴發(fā)；查找感染源、感染途徑、感染的因素；結(jié)合實驗室檢查結(jié)果，制定和組織落實有效的控制措施；及時判斷控制措施的效果，并總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施。

五、主管院長接到報告，應(yīng)于12小時內(nèi)報告當?shù)匦l(wèi)生行政部門，并及時組織相關(guān)部門，協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，從人力、物力和財力方面予以保證。

六、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進行報告。

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急診搶救室工作制度

一、實行24小時值班制，按時交接班，上崗時做到衣帽整潔、佩帶胸卡。

二、搶救室專為搶救病員設(shè)臵，其他任何情況不得占用。非參加搶救人員不得進入搶救室。

三、為確保隨時投入搶救工作，做到搶救室設(shè)備齊全，專人管理。四、一切物品實行四固定（定量、定位、定人、定期檢查）制度，搶救室物品不準任意挪用或外借。

五、藥品、器械用后均需及時整理、清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時補充，每日由專人檢查，以備再用。

六、每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。

七、無菌物品須注明滅菌日期，超過一周者重新滅菌。

八、每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。

九、搶救室工作人員必須熟練掌握各種搶救儀器的使用，遵守各種疾病搶救常規(guī)，嚴格執(zhí)行查對制度。

十、危重病人搶救時，當班醫(yī)務(wù)人員應(yīng)全力以赴、爭分奪秒。一般搶救由該科值班醫(yī)師及搶救班護士負責，特殊搶救請示醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)組織有關(guān)科室進行搶救，各級人員做到明確分工，密切合作。

十一、患者經(jīng)搶救病情穩(wěn)定后，由醫(yī)務(wù)人員送至病房或手術(shù)室，因病情不宜搬動者，留急診科繼續(xù)觀察。

十二、做搶救室相關(guān)工作登記記錄工作。

2了解病情后的理解程度。必要時應(yīng)對此作書面記錄。危重病人搬運途中應(yīng)由護士護送，必要時醫(yī)師協(xié)同護送，并同時攜帶必要的急救器械和藥品。

十三、值班人員在聯(lián)系有關(guān)科室協(xié)同搶救或聯(lián)系收住入院時，應(yīng)不放松對病員的搶救。

十四、對危及生命的嚴重創(chuàng)傷，經(jīng)緊急處理后，有關(guān)值班醫(yī)師應(yīng)盡快安排病員直接送手術(shù)室搶救，而不必強調(diào)常規(guī)的術(shù)前準備或入院手續(xù)，以免延誤搶救時機。

十五、遇重大搶救突發(fā)事件或其他特殊問題，如涉及到法律糾紛的病例，在積極救治的同時，值班醫(yī)師、護士應(yīng)及時向科主任、醫(yī)務(wù)科（白天）、總值班（夜間）匯報，并解決醫(yī)療費用、住院手續(xù)等，必要時以書面的形式向醫(yī)務(wù)科匯報、備案，也可向主管院長請示、匯報。因臨床需要，醫(yī)務(wù)科或總值班以及相關(guān)人員應(yīng)及時到現(xiàn)場進行協(xié)調(diào)處理。

十六、經(jīng)搶救病情穩(wěn)定后，由醫(yī)務(wù)人員送至病房或手術(shù)室，因病情不宜搬動者，留搶救室觀察。

十七、搶救病員完畢后，由負責醫(yī)師及護士（長）做現(xiàn)場評論和初步總結(jié)。

十八、急診自動出院的留觀病歷及死亡病歷，由值班護士整理收回后，由科室統(tǒng)一交病案室保存。自動出院病人家屬應(yīng)在病歷上簽字，值班醫(yī)師酌情書寫一份病情介紹同門診病歷一起由家屬帶出院。

成安縣中醫(yī)院

急診緊急突發(fā)事件處理制度

一、搶救流程 ：24小時開通急救綠色通道

（一）急危重癥：復(fù)蘇室搶救病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)EICU、ICU、?？撇》?、搶救室、觀察病房等。

（二）創(chuàng)傷外科：嚴重多發(fā)傷急診手術(shù)，手術(shù)后轉(zhuǎn)EICU，ICU、創(chuàng)傷外科病房或觀察室清創(chuàng)處理后留觀、創(chuàng)傷外科病房等。

（三）一般急癥：處理后?？撇》?、觀察病房、輸液室等。

二、發(fā)生緊急突發(fā)事件應(yīng)急反應(yīng)：

急診值班醫(yī)師、護士應(yīng)立即向醫(yī)院總值班、醫(yī)務(wù)科以及 急診科科主任匯報，必要時直接向分管院長匯報，搶救工作按醫(yī)院規(guī)定以及急診工作制度執(zhí)行，急診科科主任負責二線值班會診搶救。急診科的醫(yī)療搶救工作服從醫(yī)務(wù)科以及醫(yī)院搶救小組的領(lǐng)導(dǎo)。

三、院外緊急外派搶救醫(yī)務(wù)人員

（一）各科室須服從醫(yī)務(wù)科或總值班（夜間）以及院級領(lǐng)導(dǎo)緊急外派搶救指令。

（二）急診搶救人員常規(guī)組成：急診內(nèi)、外科值班醫(yī)師、急診科值班護士各一名。額外人員指派由醫(yī)務(wù)科或總值班臨時決定。具體根據(jù)醫(yī)院實際情況定，醫(yī)務(wù)人員外派可由醫(yī)院統(tǒng)籌安排。醫(yī)務(wù)人員須服從醫(yī)院的統(tǒng)一安排。

（三）急診搶救人員派出時間內(nèi)值班替代由醫(yī)務(wù)科調(diào)配。急診科應(yīng)準備好緊急外派所需要的急救藥品、搶救器械。

四、其他部門配合：各有關(guān)部門要備足各類救災(zāi)物資。根據(jù)災(zāi)情，救災(zāi)物資的使用，由救災(zāi)領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)一調(diào)撥和安排。醫(yī)院要掌握各病區(qū)、病床、常用藥品、可動用醫(yī)療隊人員的數(shù)量，協(xié)調(diào)好應(yīng)急通信設(shè)備、緊急供電設(shè)備及應(yīng)急交通工具的緊急調(diào)用。

五、做好相關(guān)記錄工作及事后總結(jié)工作。

（一）麻醉前一天由專人或?qū)嵤┞樽碚叩讲》吭L視病人。

（二）詳細了解病情，進行必要的體檢，如發(fā)現(xiàn)術(shù)前準備不足，應(yīng)向手術(shù)醫(yī)師建議或補充實驗室檢查或特殊檢查項目，并商討最佳手術(shù)時機。

（三）估計病人對手術(shù)和麻醉的耐受力，進行ASA（American Society of Anesthesiologists，簡稱ASA）評級；選定麻醉方法和麻醉前用藥；開具麻醉前醫(yī)囑。

（四）向病人介紹麻醉方式及圍手術(shù)期必須注意與配合的事項，解除病人思想顧慮，使之增強信心。

（五）向病人或病人監(jiān)護人介紹病情和與麻醉有關(guān)的情況，填寫麻醉知情同意書，并辦理患者本人（或患者委托人）、監(jiān)護人簽字手續(xù)。

（六）認真填寫術(shù)前會診單。

（七）手術(shù)當天早會由會診者向全科報告會診情況，決定麻醉方法。遇有疑難危重病人，應(yīng)重點進行討論，制訂合適的麻醉實施方案，對麻醉中可能出現(xiàn)的問題提出積極的防范對策。

（八）麻醉前討論在科主任主持下認真進行，必要時向醫(yī)教科匯報備案，載入病程錄內(nèi)并通知經(jīng)管醫(yī)師。

三、術(shù)后訪視制度

（一）一般應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)對麻醉后病人進行首次隨訪，特殊病人特殊情況應(yīng)隨時加強隨訪，以了解麻醉后醫(yī)囑執(zhí)行和有關(guān)麻醉并發(fā)癥等情況。

（二）將隨訪結(jié)果詳細記錄在麻醉記錄單上，必要時在病程錄上記述。

（三）遇與麻醉有關(guān)的并發(fā)癥，應(yīng)會同經(jīng)管醫(yī)師共同處理或提出處理意見，隨訪至情況好轉(zhuǎn)。

（四）對出現(xiàn)嚴重的麻醉并發(fā)癥，必須在科內(nèi)進行討論，分析原因，提出對策，吸取教訓(xùn)，并向醫(yī)院主管部門報告。

（五）如發(fā)生麻醉意外、事故、差錯應(yīng)按醫(yī)療安全管理規(guī)定執(zhí)行。

（三）充分做好麻醉前的準備工作，不論施行何種麻醉都必須做到思想、組織、藥品、器械四落實。熟悉急救用品的位臵，熟練掌握氣管內(nèi)插管等應(yīng)急技能和心肺腦復(fù)蘇技術(shù)。

（四）凡遇危重疑難病人，上級醫(yī)師、科主任要親臨第一線，負責醫(yī)師要密切觀察病情并隨時記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

（五）嚴格查對制度，熟悉使用藥物的藥理作用、配伍禁忌，用藥須兩人核對藥名、濃度、劑量。熟練掌握麻醉機、呼吸機及各種監(jiān)護設(shè)備的使用和具備正確判斷偽差及排除故障的能力。

（六）使用易燃易爆麻醉藥品時，嚴防起火爆炸。室內(nèi)各種氣體鋼瓶要有醒目標記，用后空瓶應(yīng)移出手術(shù)間并掛牌表明。接觸病人的電器設(shè)備應(yīng)嚴防漏電。

（七）疼痛治療和術(shù)后鎮(zhèn)痛等是新開展的技術(shù)，應(yīng)加強管理。要有相應(yīng)的質(zhì)量和安全保證制度，不斷總結(jié)經(jīng)驗，確保病人的安全和治療效果。

（八）凡發(fā)生重大麻醉事故，按《醫(yī)療事故處理條例》第十四條執(zhí)行，并在24小時內(nèi)報告市麻醉質(zhì)控中心，一周內(nèi)書面報告省麻醉質(zhì)控中心。

七、業(yè)務(wù)學(xué)習制度

（一）平時以自學(xué)為主。每月定期進行小范圍講課一次，并作好記錄，包括時間、地點、主講人、參加人員名單和主要內(nèi)容等，并定期考核。

（二）使用新技術(shù)、新藥品時，應(yīng)首先通過有關(guān)部門認可，并認真組織學(xué)習，包括其藥理、適應(yīng)證、使用方法、副作用、并發(fā)癥與發(fā)生意外時的應(yīng)急措施等，同時要有書面材料。

（三）對疑難危重病例和發(fā)生麻醉并發(fā)癥意外的病例，事后應(yīng)認真組織討論，提高專業(yè)技術(shù)水平。

（四）訂閱國內(nèi)外麻醉專業(yè)雜志，對相關(guān)學(xué)科雜志也應(yīng)關(guān)注。

（五）積極參加學(xué)術(shù)活動、崗位培訓(xùn)、繼續(xù)教育、參觀學(xué)習、進修等，不斷進行知識更新。

（六）按不同職稱，規(guī)定每年撰寫論文的數(shù)量。

9后應(yīng)廢棄。

（三）藥物及液體

1.麻醉科使用的藥物大多是單劑量的，一個病人未用完的藥液，原則上應(yīng)廢棄；

2.靜脈輸液的液體及一次性使用的輸液管、針頭，輸液完畢應(yīng)廢棄；

3.二氧化碳吸收劑——堿石灰，不再有化學(xué)活性時，應(yīng)廢棄。

（四）病人及消耗品

需隔離的結(jié)核病人、乙肝病人等傳染性病人，按醫(yī)院感染質(zhì)控的規(guī)定作特殊處理，消耗品嚴格選用一次性用品。

（五）其他

物品定期作細菌培養(yǎng)或院感科培養(yǎng)后，應(yīng)把報告單粘貼在執(zhí)行記錄本內(nèi)，超標者應(yīng)分析、尋找原因并及時糾正。

1圖像放大比例前后一致。評價影像質(zhì)量，分析不合格片和差級片原因，提出改進辦法。

（二）在日常診斷讀片的同時，從診斷角度，對影像質(zhì)量進行評價，發(fā)現(xiàn)圖像質(zhì)量不能滿足影像學(xué)診斷，技師與技術(shù)人員溝通，提出改進建議。

（三）根據(jù)診斷報告書寫要求，每月一次抽查診斷報告質(zhì)量。

（四）技師或醫(yī)師日常工作中發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題應(yīng)逐級報告，上級技師或醫(yī)師要及時處理。如質(zhì)量問題較多，或出現(xiàn)嚴重質(zhì)量問題，由影像質(zhì)量保證工作小組研究解決。

（五）定期進行放射診斷與手術(shù)、病理或出院診斷隨訪對比，一般每年不少于6次，統(tǒng)計影像診斷與臨床診斷的符合率，分析誤診漏診原因，不斷總結(jié)經(jīng)驗，提高診斷正確性。

四、影像質(zhì)量評價標準

（一）CR、DR影像質(zhì)量標準 1.一般要求

（1）被檢查器官和結(jié)構(gòu)在檢查范圍內(nèi)可觀察到。主要結(jié)構(gòu)、解剖結(jié)構(gòu)、解剖細節(jié)清晰辨認，影像能滿足影像診斷要求。

（2）照片中的注釋齊全、無誤，左右標志、檢查號、檢查日期、檢查醫(yī)院、被檢查者姓名、性別、年齡、圖像放大比例或比例尺等信息完整。正確放臵鉛號碼，以分辨前后位或后前位。

（3）用片統(tǒng)一，用片尺寸合理，分格規(guī)范，照射野大小控制適當。成人胸片不小于 11×14英寸，成人四肢不小于10×12英寸。

（4）圖像放大比例一致：正位片、側(cè)位片或斜位片放大比例一致。同一部位不同時間攝片放大比例一致。成人胸片用11×14英寸膠片，放大比例不小于65%。

（5）整體畫面布局美觀，影像無失真變形。（6）對輻射敏感的組織和器官應(yīng)盡可能加以屏蔽。（7）對不同檢查部位的影像質(zhì)量標準參照浙江省《放射科管理與技術(shù)規(guī)范》第五章第一節(jié)，X片影像標準。

（一）診斷報告書寫格式參照浙江省《放射科管理與技術(shù)規(guī)范》第七章第一節(jié)，診斷報告書寫常規(guī)。

（二）診斷報告質(zhì)量評價標準

1.良好的影像診斷報告：書寫格式符合《放射科管理與技術(shù)規(guī)范》第七章，診斷報告書寫規(guī)范。要求項目齊全，影像描寫如實反映影像學(xué)改變，影像描述與診斷意見一致，重點突出，條理清楚，術(shù)語準確，字跡清晰。

2.不符合影像診斷報告要求的：①影像描述與診斷意見矛盾；②書寫過于簡單；③用語不規(guī)范；④病灶主要征象未描述或描述錯誤；⑤字跡不清。

六、影像檢查過程的質(zhì)量控制

（一）放射科登記人員

核對病人姓名，性別，年齡，科室，床號，住院號，檢查目的和要求，核實收費，正確登記檢查編號，登記或?qū)⑺匈Y料輸入電腦。發(fā)放診斷報告時要再次核對。

（二）檢查技術(shù)人員

首先順序開機，檢查設(shè)備是否完好；仔細核對申請單，檢查目的和要求，目的和要求不清時主動與臨床開單醫(yī)師聯(lián)系。核對被檢部位準確無誤后進行檢查。完成檢查后觀察影像質(zhì)量是否良好，是否符合臨床申請要求和影像診斷要求。

（三）診斷醫(yī)師：

核對申請單，檢查目的和要求，核對申請單、影像資料和報告單資料是否統(tǒng)一，觀察影像質(zhì)量是否符合診斷要求，診斷報告書寫完成后應(yīng)再次檢查。

七、相關(guān)資料的記錄、保存

（一）放射科設(shè)備使用日志、設(shè)備維修情況、每周一次的室內(nèi)放射技術(shù)質(zhì)控、每月一次的診斷報告質(zhì)量抽查、日常診斷讀片、放射診斷與手術(shù)、病理或出院診斷隨訪討論應(yīng)有專門記錄本記錄或有電子文檔記錄。

（二）攝片、CT、MRI操作者要簽名。增強掃描要記錄對比

放射科各項管理制度

一、放射科組織管理制度

（一）實施放射科主任對放射科各個部門（包括普通X線診斷、CT、MRI、介入治療等）的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理。可分設(shè)副主任或組長協(xié)助科主任工作。

（二）住院醫(yī)師應(yīng)實行不同影像學(xué)方法的輪轉(zhuǎn)學(xué)習、力 求全面掌握影像學(xué)各種方法，以便發(fā)揮綜合診斷優(yōu)勢。鼓勵高年資主治醫(yī)師按人體解剖系統(tǒng)分專業(yè)深入鉆研、培養(yǎng)成某一方面的專家。技術(shù)人員實施相對固定、定期輪轉(zhuǎn)，能夠掌握放射科各種設(shè)備的操作、使用，實現(xiàn)一專多能。

（三）全面抓好科室的各項質(zhì)量管理和優(yōu)質(zhì)服務(wù)?？浦魅我婀芾砗酶鲘徫蝗藛T的工作，有計劃地安排好各級人員的專業(yè)培養(yǎng)和提高。

二、登記室管理制度

（一）根據(jù)疾病攝影要求和病人體形正確劃價，若對檢查有不明之處及時請示本科醫(yī)師或技師。

（二）嚴格核對病人姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、攝片部位和收費標準等項目，并登記記錄或?qū)⑺匈Y料輸入電腦。

（三）為首診病人編寫新號碼，為復(fù)診病人查找老號碼或按序列編號。

（四）對申請造影檢查患者，詳細交代檢查前準備事項。

（五）堅守崗位，主動、熱情、耐心接待前來檢查的患者，有問必答，樹立放射科良好的窗口形象。

三、資料存檔保管制度

（一）X線片、X線檢查申請單、報告單、存檔光盤等資料要保存15年。影像資料要雙備份保存。

（二）X線檢查資料要有專門儲藏場地，專人負責，保證資料完整，不得遺失、破損。

（三）即時查找，明確去向。

7紅燈，備足膠片

（二）檢查、清潔洗片機和打印機各部分結(jié)構(gòu)，檢查運轉(zhuǎn)情況，包括循環(huán)、補液、顯影和干燥溫度。

（三）洗片機工作前先走廢片數(shù)張，并記錄走片時間是否正常。打印機每天工作前先Reset，確定情況正常再進行日常工作，并裝滿膠片。

（四）定期檢查、清潔暗盒有無破損、污跡，并做好記錄。

（五）暗室工作人員應(yīng)隨時關(guān)燈，非暗室工作人員無特殊情況不得入內(nèi)。

（六）下班前進行安全檢查，包括電源、水源、空調(diào)、洗片機和打印機等，并做好桌面衛(wèi)生保潔工作。

七、CT室管理制度

（一）非工作人員不得進入機房，工作期間不得在機房內(nèi)喧嘩，保持工作環(huán)境安靜。

（二）機房內(nèi)嚴禁吸煙，嚴禁吃零食，保持機房整潔。

（三）工作人員不得擅自使用機器做工作以外的病人。

（四）工作人員在工作期間應(yīng)注意安全，防止意外情況發(fā)生。

（五）維持機房溫度和濕度恒定，保證機器處于正常工作環(huán)境。

（六）工作人員應(yīng)愛護公物，托架等CT室一切附屬設(shè)備應(yīng)放在指定位臵，不得亂放。

（七）護理人員應(yīng)在每日工作結(jié)束前，對高壓注射器進行清理。

（八）技師、醫(yī)生、護理人員的工作應(yīng)遵守操作規(guī)程。

（九）隨時做好對比劑過敏反應(yīng)的搶救準備，定期檢查搶救藥品有無過期、搶救設(shè)備運行是否正常。

（十）應(yīng)定期對機器做清潔、CT值校正等日常維護工作，并做好記錄。

（十一）所有病人資料應(yīng)及時保存，防止丟失。

八、MRI室管理制度

9房間內(nèi)不得隨意游走和出入。

（八）入室人員均需戴口罩、帽子、穿白大衣、室內(nèi)套鞋套或室內(nèi)鞋。

十、綜合讀片制度

（一）設(shè)立專門的讀片室。

（二）每天上午科主任帶領(lǐng)全科醫(yī)生、進修、實習醫(yī)生進行讀片。

（三）值班醫(yī)師準備讀片內(nèi)容，挑選疑難的、典型的或具有教學(xué)意義的病例，并收集這些病例的病史及各種影像檢查信息。

（四）讀片時值班醫(yī)師匯報病史，分析影像，得出初步結(jié)論，并提出需解決的或存在的疑問，上級醫(yī)師進一步分析病例，綜合各種影像信息，相互印證，做出最終結(jié)論。

（五）記錄疑難病例討論結(jié)果。

十一、疑難讀片討論制度

（一）定期舉行疑難讀片討論或每天綜合讀片時選取疑難病例，展開科室內(nèi)討論。

（二）定期或不定期與相關(guān)科室聯(lián)合讀片。明確分工，專人負責各系統(tǒng)的讀片，準備讀片內(nèi)容并負責聯(lián)系相關(guān)科室的讀片。

（三）重大疑難介入手術(shù)病例多科室聯(lián)合讀片，制訂最佳手術(shù)方案，并報院領(lǐng)導(dǎo)批準。

（四）專人負責記錄疑難讀片結(jié)果。

十二、影像診斷手術(shù)隨訪制度

（一）明確分工專人負責各系統(tǒng)疾病的手術(shù)病例追查并作記錄，或每周安排人員負責手術(shù)病例的追查。

（二）登記疑難病例定期安排醫(yī)師進行手術(shù)或臨床隨訪。

（三）定期或不定期進行手術(shù)隨訪結(jié)果討論，每年至少6次。

（四）定期統(tǒng)計影像診斷的正確率。

十三、設(shè)備專人負責與維修保養(yǎng)制度

（一）設(shè)備專人負責制：每臺設(shè)備由專人負責維修保養(yǎng)工作。

（二）設(shè)備定期維護（每三個月進行一次）

（八）保證新風機暢通。

十五、介入診療圍手術(shù)期臨床管理制度

（一）術(shù)前準備

1.建立嚴格的病房會診制度，嚴格掌握介入診療的適 應(yīng)癥和禁忌癥。重大疑難介入手術(shù)實行主管領(lǐng)導(dǎo)審批制度。

2.對擬進行介入診療的患者，手術(shù)醫(yī)師術(shù)前制定完善的診療方案，并詳細向患者或家屬說明本次手術(shù)的目的、方法、風險，取得其同意后并簽署同意書。

3.術(shù)前1—3天作好相應(yīng)的術(shù)前檢查，如心、肺、肝、腎功能，血常規(guī)、出凝血時間，對比劑過敏試驗、備皮、腸道準備、禁食等工作。做好導(dǎo)管室器械，醫(yī)療用品的消毒、滅菌準備。做好各類急救用藥，搶救措施的準備。

（二）術(shù)中操作

1.手術(shù)過程中，介入醫(yī)師嚴格遵守各項規(guī)范化介入診療操作原則與技術(shù)，如無菌操作原則，熟練輕柔的操作技術(shù)。

2.介入診療醫(yī)師對患者術(shù)中的生命體征變化及其意義須十分了解，并掌握各類危急癥的急救用藥和搶救措施。

3.對于重大手術(shù)或有嚴重心、肺合并癥的患者實行介入診療術(shù)時應(yīng)與相關(guān)臨床專科醫(yī)師密切配合，共同完成手術(shù)。

（三）術(shù)后處理。

1.手術(shù)部位的包扎、壓迫止血。

2.24小時內(nèi)密切觀察患者生命體征的變化。

3.按法規(guī)、條例嚴格書寫相關(guān)病歷及診療護理記錄。4.針對各類疾病實施介入治療術(shù)后的常規(guī)處理。

十六、機房管理及機器操作管理制度

（一）非本科醫(yī)技人員、嚴禁操作本科X光機、CT機、MRI機、DSA機、洗片機等醫(yī)療設(shè)備及計算機。

（二）本科醫(yī)技人員必須先了解影像設(shè)備的使用常規(guī),遵守操作規(guī)程,經(jīng)培訓(xùn)合格后，方可獨立使用影像設(shè)備。

（三）進修、實習人員必須在帶教老師指導(dǎo)下，操作機器。

3患者進入機房的家屬須采取必要的防護措施。

7.放射工作者應(yīng)遵守國家相關(guān)規(guī)定建立個人健康檔案，定時參加體檢。工作中必須按規(guī)定佩帶個人輻射劑量檢測計，定時檢測并記錄入檔。禁止超劑量、長時間在輻射環(huán)境下工作。

8.放射科工作人員必須具備放射防護培訓(xùn)合格證。

成安縣中醫(yī)院

心電圖室工作制度

一、需做檢查的病員，由醫(yī)師填寫檢查申請單。須做床旁心電圖檢查者應(yīng)在申請單上注明“床旁”兩字。申請做急診心電圖者，應(yīng)由主診醫(yī)師直接與心電圖室電話聯(lián)系并急送申請單,心電圖室應(yīng)及時安排檢查。

二、常規(guī)心電圖報告于檢查當日發(fā)出，急診心電圖檢查完畢發(fā)初步口頭報告，當天發(fā)正式報告，有疑難病例，應(yīng)組織集體討論或與臨床醫(yī)師共同研究及書寫報告，必要時隨時復(fù)查。書寫報告時，應(yīng)做到對圖形分析認真，剪貼規(guī)范。

三、對申請做運動試驗、阿托品試驗、心得安試驗及食道電生理檢查的病員，應(yīng)當嚴格掌握適應(yīng)癥，檢查時須有醫(yī)師在場，密切觀察病情，并做好應(yīng)急處臵準備。

四、遵守操作規(guī)程，要求圖像基線穩(wěn)定，圖形完整，遇有特殊病例須增加導(dǎo)聯(lián)檢查。

五、各種檢查資料須歸檔統(tǒng)一保管，室內(nèi)儀器、設(shè)備指定專人管理，定期對科內(nèi)儀器進行檢查調(diào)試，并做好使用、維修記錄。

六、心電圖室應(yīng)男、女診室分開,并保持整潔，每日進行清掃和更換衛(wèi)生被服。室內(nèi)禁止吸煙，傳染病患者原則上應(yīng)專人負責檢查，并做好消毒隔離工作。

九、有計劃地組織開展人員培訓(xùn)，建立人員技術(shù)檔案，不斷提高技術(shù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。

十、制訂技術(shù)質(zhì)量管理發(fā)展計劃與工作計劃，并組織實施、定期檢查。

檢驗科生物安全制度

一、檢驗科必須按照國家、省有關(guān)生物安全實驗室管理規(guī)定要求，進行實驗室設(shè)計建造、合理配臵設(shè)備、正確使用裝備，嚴格日常工作管理，確保實驗室的生物安全。

二、加強生物安全管理體系建設(shè)，落實管理組織機構(gòu)、工作制度制定、危害風險評估、操作人員配備及檢查監(jiān)督工作。

三、檢驗科所有參加實驗操作的相關(guān)人員都應(yīng)經(jīng)過生物安全培訓(xùn)并取得上崗資質(zhì)。

四、檢驗科應(yīng)在實驗室生物危害評估的基礎(chǔ)上建立標準操作程序，實驗操作人員須嚴格按照標準操作程序開展工作，做好個人安全防護。

五、檢驗科必須使用符合相應(yīng)生物防護水平等級的設(shè)備設(shè)施和防護用品。

六、根據(jù)相關(guān)規(guī)定要求進行設(shè)備設(shè)施、工作環(huán)境、污染狀態(tài)的消毒操作，并做好醫(yī)療廢棄物無害化處臵。

七、建立健全實驗室生物安全意外事件的應(yīng)急處臵系統(tǒng)，制訂針對意外暴露和事故等狀況的應(yīng)急預(yù)案。

臨床檢驗危急值報告制度

一、檢驗科必須建立檢驗項目危急值報告制度。

二、各醫(yī)院檢驗科結(jié)合本醫(yī)院的臨床實際，提出檢驗指標的危急值，由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科廣泛征求臨床科室意見后確定。危急值設(shè)

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量管理制度

醫(yī)療質(zhì)量管理制度

一、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，門診各部門必須以病人為中心把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，并納入門診部的各項管理工作中；

二、門診部建立醫(yī)療質(zhì)量控制管理委員會，各科室設(shè)醫(yī)療質(zhì)量控制小組，對醫(yī)療、護理、病歷、藥事、設(shè)備，醫(yī)療事故，預(yù)防保健，后勤管理，行政管理等按要求進行全面質(zhì)量控制，加強質(zhì)控工作的計劃實施，檢查和處理；

三、門診部設(shè)立門診、科室兩極質(zhì)量管理組織，必須建立健全各項管理制度，工作制度，醫(yī)療制度，護理制度，診療常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程，并切實執(zhí)行，嚴格要求，定期檢查，考核，評估；

四、門診、科室兩級質(zhì)量管理組織須定出全年質(zhì)量控制計劃，每月召開例會，通報情況，反饋信息，完善制度，定出提高醫(yī)療質(zhì)量的措施及質(zhì)檢方案，每季度進行全院性醫(yī)療質(zhì)量管理檢查及評價，按門診部有關(guān)規(guī)定進行獎懲，不斷改進工作；

五、搞好標準化管理，包括技術(shù)質(zhì)量的標準化，管理考評的標準化，醫(yī)療設(shè)備的標準化及工作方法程序的標準化；

六、每月召開醫(yī)療安全會議，通報病歷檢查及醫(yī)療安全情況及獎懲意見，以促進醫(yī)療質(zhì)量的提高；

七、堅持開展質(zhì)量教育和技術(shù)培訓(xùn)，加強全員“三基”“三嚴”訓(xùn)練，堅持進行醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育；

八、門診、科室兩級的質(zhì)控工作應(yīng)有完整的文字記錄資料，并由質(zhì)量管理組織定期寫出分析報告，半年有小結(jié)，全年有總結(jié)，定期逐級上報；

九、加強醫(yī)療質(zhì)量情報工作和信息的流轉(zhuǎn)反饋，質(zhì)量情報工作要求準確，及時，全面，系統(tǒng)，作到信息發(fā)送及時，流轉(zhuǎn)迅速，返回準確率高，處理及時，效果好；

十、質(zhì)量檢查結(jié)果作為評優(yōu)，獎懲，晉升等的參考依據(jù)。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理制度

醫(yī)療質(zhì)量管理制度

一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1.醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。

2.醫(yī)院要建立質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負責質(zhì)量管理工作。

（1）樹立為病人服務(wù)的思想。醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及措施應(yīng)力求為滿足病人的需要，保證醫(yī)療工作以最佳和技術(shù)狀態(tài)為病人服務(wù)。

（2）質(zhì)量管理以控制預(yù)防為主的思想。

（3）系統(tǒng)管理的思想。

（4）標準化管理的思想。

（5）科學(xué)性與實用性統(tǒng)一的思想。

（6）對新招聘來院人員進行嚴格的崗位教育，學(xué)習各項規(guī)章制度和崗位職責教育。

3.開展全院性質(zhì)教育。每季度由院長或業(yè)務(wù)副院長在院周會上通報醫(yī)療質(zhì)量檢查情況，表揚質(zhì)量好的科室和人員，批評差的科室及個人。各科要傳達到每位職工。

4.各科要定期組織學(xué)習規(guī)章、職責及各種操作規(guī)程和專業(yè)基礎(chǔ)知識。

5.對質(zhì)量觀念弱者要進行強化教育。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度

醫(yī)院質(zhì)量管理委員會（領(lǐng)導(dǎo)小組）在院長領(lǐng)導(dǎo)下進行工作，辦事機構(gòu)在院（分級）辦公室。科室質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下進行工作。

1.醫(yī)院質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度

（1）根據(jù)醫(yī)療、護理、總務(wù)、財務(wù)等實際情況及上級要求，結(jié)合我院的實際情況，制定質(zhì)量標準。

（2）研究提高質(zhì)量的方法和控制手段。

（3）對各科室、各部門的質(zhì)量完成情況進行考核。

（4）隨時對各種質(zhì)量進行分析，定期向院長匯報。

2.科室質(zhì)量管理小組制度：

（1）根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會制定的質(zhì)量標準，每月統(tǒng)計本科室完成情況，上報醫(yī)院分級管理辦公室。

（2）隨時對本科室的質(zhì)量進行分析，向科領(lǐng)導(dǎo)匯報。

（3）收集對質(zhì)量進行分析，向科領(lǐng)導(dǎo)匯報。

（4）收集對質(zhì)量控制手段以提高質(zhì)量方法意見和建議，并與醫(yī)院（分級管理）院辦公室聯(lián)系。

三、醫(yī)院（護理、醫(yī)技）質(zhì)量管理方案

1.全院實行在院長、業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)下的質(zhì)量管理體系，建立院科兩級質(zhì)量管理組織，建立醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會，科室建立醫(yī)療護理質(zhì)量小組，對醫(yī)療護理質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查指導(dǎo)。由業(yè)務(wù)職能科室、科主任、護士長具體負責質(zhì)量管理工作。

2.科室應(yīng)根據(jù)醫(yī)院分級管理的要求，制訂切實可行的質(zhì)量管理方案，結(jié)合崗位職責，把質(zhì)量目標落實到人，做到人人抓質(zhì)量，講質(zhì)量，把質(zhì)量掛面了落到實處。

3.各級各類專業(yè)人員，尤其是各級干部，要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心，作為醫(yī)療臨床工作的出發(fā)點和歸宿。切實抓好醫(yī)療全過程的質(zhì)量保證措施和質(zhì)量檢查，達到質(zhì)量管理的優(yōu)化目標。

4.開展全員性質(zhì)量教育，推行全面質(zhì)量管理。

5.醫(yī)院根據(jù)分級管理要求，制訂醫(yī)療質(zhì)量主要標準與指標及考核評價辦法，下發(fā)科室執(zhí)行。

6.質(zhì)量管理的重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技、教學(xué)、科研、病案、控制院內(nèi)感染等項的質(zhì)量。

7.每季度召開一次全院醫(yī)療護理質(zhì)量委員會會議，按照標準與指標，對各科室醫(yī)療質(zhì)量情況進行檢查、評價并研究改進措施。

8.每季度由辦公室、醫(yī)務(wù)科、護理部組織一次全院醫(yī)療質(zhì)量檢查評比，并將主要結(jié)果向院領(lǐng)導(dǎo)匯報。

9.每季度由院長或業(yè)務(wù)副院長將全院醫(yī)療情況通過院周會等方式反饋科室，通報全院。對醫(yī)療質(zhì)量好的科室和個人予以表揚鼓勵，差者進行批評教育，必要時提出改進和強化質(zhì)量管理要求。

四、醫(yī)療質(zhì)量主要標準與指標

1、醫(yī)療質(zhì)量主要標準

（1）診斷質(zhì)量標準

正確性：確診要符合診斷要點，病史、體征、實驗室及特殊檢查具有的特性，擬診要基本符合診斷要點。診斷性治療有效。

全面性：主病，并發(fā)癥，伴發(fā)癥應(yīng)依次列出；診斷疾病名稱以國際疾病分類法為準。

及時性：對急、危、重病應(yīng)力爭在24小時內(nèi)確診；疑難復(fù)雜病癥應(yīng)及時組織科內(nèi)會診，需其他科室會診要及時和書面記錄，必要時可組織全院會診或及時轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院。

（2）療效評判標準

治愈：病人癥狀消失，器官功能恢復(fù)正常，外傷創(chuàng)口愈合。

好轉(zhuǎn)：病人癥狀減輕，器官功能較首認明顯好轉(zhuǎn)。

（3）護理質(zhì)量標準

按照四川省印發(fā)的《醫(yī)院護理質(zhì)量標準與常用護理技術(shù)操作規(guī)程》、《四川省及縣級以上醫(yī)院護理管理規(guī)范》和《四川省預(yù)防院內(nèi)感染的規(guī)定》的標準評定。

（4）技術(shù)操作規(guī)程

按照國家衛(wèi)生部，四川省衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關(guān)技術(shù)操作常規(guī)與規(guī)程，以及高等醫(yī)學(xué)院校教科書和我院編印的技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行。

（5）病歷書寫標準

按照四川省衛(wèi)生廳印發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》及我院病歷書寫制度執(zhí)行。

（6）工作質(zhì)量標準

各項工作制度和各級各類人員崗位職責健全，并能認真執(zhí)行。患者、本院職工對醫(yī)療服務(wù)的滿意程度在要求的指標以上。

2、全院醫(yī)療質(zhì)量主要指標

（1）診斷質(zhì)量指標

五、醫(yī)療質(zhì)量教育方案

1.堅持質(zhì)量第一的指導(dǎo)思想。

2.院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，健 全切實可行的質(zhì)量管理方案。

3.質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容：建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。

4.醫(yī)院要加強對全體人員進行質(zhì)量管理教育，組織參加質(zhì)量管理活動，對新進人員上崗前教育要包括質(zhì)量教育。

5.質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。

6.醫(yī)院質(zhì)量管理的重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技病歷及控制院內(nèi)感染。各級管理人員要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心。后勤部門要為醫(yī)療第一線服務(wù)。

7.質(zhì)量的檢查結(jié)果與評價、獎懲相結(jié)合，并納入醫(yī)院評審。

六、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評價方案

1.院科兩級質(zhì)量管理小組對院科醫(yī)護、醫(yī)技質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查、評價、由院辦、醫(yī)務(wù)科組織具體實施。

2.院質(zhì)量管理委員會，每季度一次；科室、醫(yī)療護理質(zhì)量管理小組每月一次，由科主任和護士長監(jiān)督實施。

3.醫(yī)療護理、醫(yī)技質(zhì)量監(jiān)督、檢查、治療、評價按醫(yī)療質(zhì)量標準與指標執(zhí)行。

4.醫(yī)療質(zhì)量檢查每月一次，由院長及業(yè)務(wù)副院長在院周會上向科主任反饋。

5.認真評價醫(yī)療質(zhì)量

（1）評價標準：按醫(yī)療質(zhì)量標準，包括診斷質(zhì)量標準、療效評判標準、護理標準、技術(shù)操作規(guī)程、病歷書寫標準。

（2）評價方法：采用病例評價與統(tǒng)計指標評價相結(jié)合的方法。病例評價主要由科室進行，由科主任、護士長掌握。

A.病例評價要按病歷質(zhì)控標準進行，主要評價內(nèi)容包括：診斷是否正確、全面、及時；治療是否正確、及時、徹底；療效是治愈、好轉(zhuǎn)、未愈等。有無并發(fā)癥，院內(nèi)感染，醫(yī)療缺陷等。

B.醫(yī)技科評價內(nèi)容包括：整體工作質(zhì)量和每個病人報告是否及時、準確。

C.統(tǒng)計指標評價包括：診斷質(zhì)量指標、治療質(zhì)量指標、工作效率與質(zhì)量指標、醫(yī)院感染控制等醫(yī)療質(zhì)量指標。

D.藥劑科要對制劑生產(chǎn)進行嚴格的質(zhì)量監(jiān)督、評價，保證制劑產(chǎn)品符合質(zhì)量要求，特別是滅菌制劑料，要嚴格把關(guān)，不允許有霉變、污染、破損、無標簽制劑發(fā)出，對所購進藥品也應(yīng)認真進行質(zhì)檢，不購進“無三證”霉變、污染、過期等物品。

E.臨床檢驗科要開展室內(nèi)質(zhì)控與空間質(zhì)控，有條件者爭取參加市區(qū)質(zhì)控評價活動。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理制度

醫(yī)療質(zhì)量管理制度

一、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，納入醫(yī)院的各項工作。

二、建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，職責明確，配備專(兼)職人員，負責質(zhì)量管理工作。

1．設(shè)置的質(zhì)量管理與改進組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會，要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。

2．院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，應(yīng)認真履行質(zhì)量管理與改進的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其它醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)切實參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進過程。

3．醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。

4．臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人。

5．各級責任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。

三、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。

1．醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能夠監(jiān)督各部門，重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機管理。

2．質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。

四、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。

1．核心制度包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、危急值報告管理制度、技術(shù)準入制度等。

2．對病歷質(zhì)量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理。

五、加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

六、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。

七、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機預(yù)警管理的運行機制。

八、加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，應(yīng)用《診療常規(guī)》指導(dǎo)對患者診療工作，逐步用臨床路徑、單病種質(zhì)量管理規(guī)范對患者診療行為。

九、建立不以處罰為目標的，是針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進為對象的不良事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運行機制與程序的改進工作。

十、建立與完善質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標體系，逐步形成結(jié)果性指標、結(jié)構(gòu)性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理制度

醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，要納入醫(yī)院的各項工作。

2、醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科兩級質(zhì)量管理組織，職責明確，配備專（兼）職人員，負責質(zhì)量管理工作。

（1）醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進組織（例如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會）要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。

（2）院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，應(yīng)當認真履行質(zhì)量管理與改進的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其它醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)當切實參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進過程；

（3）醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。

（4）臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

（5）各級責任人應(yīng)當明確自己的職權(quán)和崗位職責，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。

3、院.科兩級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。

（1）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能監(jiān)督各部門，重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機管理。

（2）質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。

4、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：

（1）核心制度包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)

范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準入制度、患者知情同意告知制度等。

（2）對病歷質(zhì)量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理。

5、加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

6、質(zhì)量管理工作應(yīng)當有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。

7、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機預(yù)警管理的運行機制。

8、加強基礎(chǔ)質(zhì)量.環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用診療常規(guī)指導(dǎo)對患者診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用臨床路徑規(guī)范對患者診療行為。

9、逐步建立不以處罰為目標的，是針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進為對象的不良事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運行機制與程序的改進工作。

10、建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標體系基礎(chǔ)上，逐步形成結(jié)果性指標、結(jié)構(gòu)性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。