護(hù)理文書(shū)管理制度

護(hù)理文書(shū)管理制度1

一、護(hù)理文書(shū)包括體溫單、臨時(shí)醫(yī)囑單、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、住院首次護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單等。

二、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)做到客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

三、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)做到文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。

四、護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)具有法定資格的護(hù)理人員按規(guī)范書(shū)寫(xiě)，學(xué)生書(shū)寫(xiě)的.文書(shū)應(yīng)當(dāng)由老師審閱、修改并簽名。

五、高年護(hù)士有審核、修改低年護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)的責(zé)任。修改時(shí)應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原紀(jì)錄清晰、可辨。

六、搶救記錄應(yīng)當(dāng)在搶救6小時(shí)內(nèi)，由相關(guān)護(hù)士據(jù)實(shí)補(bǔ)齊，并加以注明。

七、手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束之后及時(shí)完成，按規(guī)范要求填寫(xiě)，并放入病歷夾中。

八、護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)在病人出院時(shí)歸入醫(yī)院病例中，交病案室保存。

九、制定并落實(shí)護(hù)理文書(shū)檢查考核標(biāo)準(zhǔn)及獎(jiǎng)懲細(xì)則。

十、護(hù)理文書(shū)質(zhì)控組每月對(duì)護(hù)理文書(shū)進(jìn)行抽查，并按分?jǐn)?shù)評(píng)出甲、乙、丙、三等，丙級(jí)病歷的書(shū)寫(xiě)者在評(píng)先、晉升等方面實(shí)行一票否決，并與績(jī)效考評(píng)掛鉤。

護(hù)理文書(shū)管理制度2

1、各項(xiàng)護(hù)理文件按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)書(shū)寫(xiě)，并妥善保存1年，測(cè)溫本保存3個(gè)月，以備查閱。

2、護(hù)理文件由病房護(hù)士長(zhǎng)和值班護(hù)士負(fù)責(zé)管理。

3、病區(qū)護(hù)理文件擺放有序，病歷中心各種表格均應(yīng)排列整齊，不得撕毀、涂改或丟失，用后歸還原處。

4、病人不得自行攜帶病歷出科室，出院或死亡后病歷按規(guī)定順序排列，由病案室保存。

5、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)每日檢查交班本，每周檢查各種護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

護(hù)理文書(shū)管理制度3

一、按衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《浙江省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》及有關(guān)醫(yī)療配套文件規(guī)定進(jìn)行護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)及管理。

二、護(hù)理文件包括體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑本、病室交班報(bào)告本、護(hù)理記錄單、危重病人護(hù)理記錄單及手術(shù)護(hù)理記錄單等，均按本院護(hù)理部編寫(xiě)的護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)格式要求填寫(xiě)。

三、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)必須有具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的護(hù)理人員完成，實(shí)習(xí)、進(jìn)修、試用期護(hù)士書(shū)寫(xiě)后應(yīng)有帶教老師簽字。

四、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)要求：字跡端正、清晰、無(wú)錯(cuò)別字、眉欄填齊、頁(yè)面整潔。合格率達(dá)95%以上。

五、各種醫(yī)療護(hù)理記錄表格要定點(diǎn)存放，及時(shí)補(bǔ)充;病歷中各種表格應(yīng)按順序排列整齊，不得任意撕毀、涂改或丟失，病歷用后必須歸還原處。

六、體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄等應(yīng)連同病歷隨病人出院或死亡后，按規(guī)定排列，及時(shí)送病案室保管。醫(yī)囑本的保存期限一般不少于二年，病區(qū)交班本一般不少于三年，以備查閱。

七、因搶救危重患者未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷，當(dāng)班護(hù)理人員應(yīng)在搶救工作結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明時(shí)間，執(zhí)行各項(xiàng)治療時(shí)間應(yīng)記錄到時(shí)分。

八、病人不得自行攜帶病歷出科室，外出會(huì)診或轉(zhuǎn)院時(shí)攜帶病歷摘要。

九、護(hù)理部、科室定期對(duì)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量監(jiān)控、檢查、評(píng)價(jià)、反饋，促進(jìn)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

護(hù)理文書(shū)管理制度4

護(hù)理文書(shū)描述了病員住院的全過(guò)程,是正確分析診斷,治療和護(hù)理的第一首重要依據(jù),它直接地反映了治療及護(hù)理質(zhì)量。每位護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真、細(xì)致地觀(guān)察和了解病情,運(yùn)用醫(yī)學(xué)理論知識(shí)進(jìn)行綜合分析,及時(shí)準(zhǔn)確地為醫(yī)療、護(hù)理提供依據(jù)。為了提高我院護(hù)理文書(shū)質(zhì)量,做如下規(guī)定:

一、要求

1、護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)嚴(yán)格按照江西省《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行)》實(shí)施細(xì)則的基本要求進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。

2、進(jìn)一步提高全體護(hù)理人員對(duì)護(hù)理文書(shū)重要意義的認(rèn)識(shí),要求護(hù)士長(zhǎng)組織學(xué)習(xí),全面落實(shí)。

3、各種記錄規(guī)格項(xiàng)目符合護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)檢查內(nèi)容及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

4、記錄內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、客觀(guān),項(xiàng)目齊全,字跡工整,清晰,無(wú)錯(cuò)別字,格式正確,無(wú)漏記,統(tǒng)一用藍(lán)黑墨水書(shū)寫(xiě)。

5、書(shū)寫(xiě)要實(shí)事求是,對(duì)患者負(fù)責(zé),能提供必要的法律依據(jù)。

6、對(duì)于護(hù)理觀(guān)察病情描述時(shí),應(yīng)突出重點(diǎn),簡(jiǎn)明扼要,使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),各項(xiàng)記錄內(nèi)容與記錄時(shí)間相互對(duì)應(yīng),能客觀(guān)地反映病情變化,護(hù)理措施,執(zhí)行醫(yī)囑情況,治療和護(hù)理效果等。

7、因搶救急?；颊?未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷時(shí),護(hù)理人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以說(shuō)明。

8、每份病歷要求90分以上,全院護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率≥95%。

二、檢查方法

1、要求各科護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控小組成員,對(duì)本科室護(hù)理病歷進(jìn)行質(zhì)控檢查,每周一次,有記錄。

2、護(hù)理部組織每季度抽查歸檔病歷(每個(gè)科室10份)進(jìn)行集中檢查,檢查中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋病區(qū)護(hù)士長(zhǎng),并做好記錄,提出改進(jìn)措施。

3、每月院護(hù)理文書(shū)質(zhì)控小組到病區(qū)檢查運(yùn)行病歷抽查的結(jié)果,有記錄,評(píng)價(jià)及反饋措施。

臨床護(hù)理文書(shū)管理制度

（1）臨床護(hù)理文書(shū)管理的基本原則

1）護(hù)理部根據(jù)廣東省《臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范》中的臨床護(hù)理文書(shū)質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容修改和完善本

醫(yī)院的護(hù)理文書(shū)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，危重患者護(hù)理記錄隨時(shí)檢查，保證記錄的真實(shí)性。

2）護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理實(shí)施分級(jí)管理制度。要重視護(hù)士的書(shū)寫(xiě)和表達(dá)能力的培養(yǎng)。重視護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)過(guò)程質(zhì)量控制。護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量控制權(quán)限下放到組長(zhǎng)。高級(jí)責(zé)任護(hù)士﹑專(zhuān)科護(hù)士﹑護(hù)士長(zhǎng)要及時(shí)審查和修改下級(jí)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄。

3）護(hù)士應(yīng)熟悉首次護(hù)理記錄單﹑護(hù)理記錄單﹑專(zhuān)科護(hù)理單等各類(lèi)護(hù)理文書(shū)的使用范圍﹑使用護(hù)士層級(jí)（權(quán)限）、書(shū)寫(xiě)內(nèi)容和方法。

4）護(hù)理文書(shū)是解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議的重要證據(jù)，每個(gè)護(hù)士要重視自己的法律權(quán)利，做好住院病歷的管理。病歷車(chē)加鎖，注意防止病歷資料被偷竊﹑搶奪。

5）護(hù)理文書(shū)是解決爭(zhēng)議過(guò)程中的重要舉證材料。護(hù)理文書(shū)或記錄必須按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求嚴(yán)格管理，健全相關(guān)資料的保存制度，嚴(yán)禁任何人涂改﹑偽造﹑隱匿﹑銷(xiāo)毀﹑搶奪﹑竊取病歷。保持其準(zhǔn)確性﹑完整性﹑真實(shí)性，納入病案資料一并保存。

① 住院病歷：一般由醫(yī)院管理，患者有權(quán)復(fù)印其中客觀(guān)部分的資料，主觀(guān)部分的資料在發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，共同封存。

② 門(mén)診病歷：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建成有病歷檔案的門(mén)診患者，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，未建有病歷檔案的，由患者自己保管。

6）提供法律憑證的護(hù)理資料的復(fù)?。嚎蓮?fù)印體溫單﹑護(hù)理記錄單﹑手術(shù)專(zhuān)科護(hù)理記錄單，不可復(fù)印首次護(hù)理記錄單﹑專(zhuān)科護(hù)理單﹑交班本等。

7）各病區(qū)要妥善保管醫(yī)囑執(zhí)行單，嚴(yán)格執(zhí)行“誰(shuí)執(zhí)行誰(shuí)簽名”的規(guī)定，各種執(zhí)行單保管時(shí)間為一年，按照時(shí)間順序放置，以利于查詢(xún)。

8）各護(hù)理單元科根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)，提出修改護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)格式的要求，經(jīng)過(guò)醫(yī)院護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)和專(zhuān)科護(hù)理委員會(huì)同意并備案后，方可在臨床使用。

（2）臨床護(hù)理文書(shū)質(zhì)量的分級(jí)管理

1）臨床護(hù)理文書(shū)質(zhì)量實(shí)施分級(jí)管理。

2）臨床護(hù)理文書(shū)質(zhì)量的層級(jí)管理組織是由責(zé)任護(hù)士﹑護(hù)理組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)﹑護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)委員會(huì)和專(zhuān)科護(hù)理管理委員會(huì)及專(zhuān)科護(hù)理小組（由專(zhuān)科護(hù)士負(fù)責(zé)）共同組成的三級(jí)組織架構(gòu)。各層級(jí)對(duì)護(hù)理文書(shū)承擔(dān)不同的責(zé)任。

① 責(zé)任護(hù)士的職責(zé)是掌握患者病情，運(yùn)用醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)知識(shí)和技能，正確采取護(hù)理措施，對(duì)實(shí)際護(hù)理過(guò)程予以準(zhǔn)確及時(shí)的記錄。

② 護(hù)士長(zhǎng)﹑護(hù)士組長(zhǎng)要對(duì)患者情況及護(hù)士的工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估判斷，分析影響護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量因素是護(hù)士能力﹑支持系統(tǒng)﹑落實(shí)培訓(xùn)或其他，特別要從臨床護(hù)理的實(shí)際效果或臨床護(hù)理質(zhì)量的角度來(lái)分析和評(píng)價(jià)護(hù)理記錄。要根據(jù)護(hù)理文書(shū)出現(xiàn)的問(wèn)題，不斷審視護(hù)士對(duì)調(diào)整本專(zhuān)科核心制度的理解，調(diào)整工作流程，修改﹑補(bǔ)充及完善工作指引。

③ 醫(yī)院專(zhuān)科護(hù)理委員會(huì)要透過(guò)護(hù)理文書(shū)，了解護(hù)理核心制度落實(shí)情況，批準(zhǔn)修改﹑補(bǔ)充及完善后核心制度的實(shí)施。宏觀(guān)調(diào)控護(hù)理質(zhì)量的現(xiàn)狀，做出包括對(duì)共性的護(hù)理文書(shū)管理相關(guān)制度的種類(lèi)和內(nèi)容的調(diào)整。

3）各層級(jí)人員應(yīng)對(duì)臨床護(hù)理文書(shū)質(zhì)量進(jìn)行定期的分析﹑總結(jié)，并提出改進(jìn)的意見(jiàn)和跟進(jìn)實(shí)施效果。

4）各層級(jí)人員的職責(zé)應(yīng)在護(hù)理實(shí)施中得到良好的體現(xiàn)，并反映在相應(yīng)的護(hù)理文書(shū)上。

5）臨床護(hù)理文書(shū)由責(zé)任護(hù)士實(shí)時(shí)記錄，獨(dú)立完成，直接反映患者的病情轉(zhuǎn)歸和治療護(hù)理過(guò)程。護(hù)士記錄的質(zhì)量，取決于護(hù)理文書(shū)質(zhì)量分級(jí)管理的組織運(yùn)作及其水平和效率，取決于各級(jí)護(hù)士能否清楚掌握護(hù)理文書(shū)管理相關(guān)制度且能否有效實(shí)施，并能否得到上級(jí)護(hù)士的適時(shí)指導(dǎo)，獲得充分的培訓(xùn)和帶教。